Kitobni o'qish: «Федиатрия-2. Как не залечить ребенка»

© Фёдор Катасонов, 2023–2026

© Виктор Меламед, иллюстрация на обложке, 2026

© ООО «Издательство «Эксмо», 2026

Individuum ®

* * *

Одна из главных обязанностей врача – научить людей не принимать лекарства

Сэр Уильям Ослер, великий канадский врач¹

Введение

Когда мы слышим слово «лечение», первой или второй ассоциацией в голове возникают лекарства – снадобья, отвары, микстуры, порошки, таблетки, капсулы и уколы. Что-то, что вводится внутрь организма, чтобы побороть болезнь. Что-то, без чего он как будто бы не справится.

Наши тела, хотя и защищены на эпическом уровне, действительно иногда не справляются с болезнями, и тогда лекарства необходимы. Однако чаще это происходит, когда организм уже ослаблен и подточен не самым здоровым образом жизни, короче говоря, – во взрослом и пожилом возрасте. Редкий человек 40+ лет, вроде меня сегодня, не имеет постоянно принимаемого препарата. Лекарства от кислотности желудка, ингаляторы от астмы, антидепрессанты, гормоны, статины или гипотензивные – почти у каждого что-то найдется.

Но дети устроены по-другому. Большинство детских болезней не требует медикаментозного (то есть лекарственного) лечения. Они проходят сами собой, а точнее, их одолевает защитная система организма – способность к иммунному ответу и регенерации (естественное выздоровление). Больше того, даже если эти болезни активно лечить, они не пройдут быстрее, то есть лечение не только не нужно, но и в принципе бесполезно. А всякое лечение – это воздействие на организм с непредсказуемым эффектом. Оно может иметь побочные² эффекты и вызывать аллергию, а некоторые виды лекарств могут приводить и к другим нежелательным последствиям, например, к антибиотикорезистентности или привыканию. А если препарат бесполезен и его применение имеет риски, то его можно просто назвать опасным. Таким образом, неадекватное применение лекарств в педиатрии подвергает детей опасности. Именно поэтому написана эта книжка. Она поможет определить, требуется ли назначение лекарства в принципе, а если требуется, то какие препараты сейчас применяют, а от каких стоит отказаться совсем.

Первая часть объясняет общие принципы и предлагает новаторский метод определения родителями необходимости назначенного лечения. Вторая – это мини-энциклопедия по лечению детских болезней, такая база знаний, помогающая пользоваться этим методом.

Во второй части я не рассматриваю болезни во всей их красе. Вы можете встретить в настоящей энциклопедии такие разделы: этиология (причина), патогенез (механизм развития), эпидемиология (распространенность и исходы), классификация, симптомы и клинические проявления, особенности течения, диагностика, прогноз, лечение и профилактика. Я же рассматриваю только те аспекты, которые важны для принятия решения о лечении в домашних условиях. Все, что не влияет на лечение, а также все, что касается лечения в больнице – не предмет этой книги.

В ней я касаюсь самых частых лекарств, прописываемых здоровым в целом детям. Большая доля действительно нужных лекарств, которыми лечат более редкие или хронические заболевания, останется вне обсуждения, потому что их, во-первых, слишком много, а во-вторых, при лечении сложных болезней лучше довериться специалисту, а не тонкой книжке для родителей.

Важно сказать, что эта книга не о том, как прожить без лекарств вообще, лечась травами, гомеопатией, солнышком или молитвой. Лекарства очень нужны, когда они на самом деле нужны. К счастью, в детской медицине это скорее исключение, чем правило.

Разумеется, с развитием фармакологии будут возникать новые эффективные лекарства, будут также уточняться данные об уже существующих. Что ж, в таком случае мы постараемся и этот текст держать на острие и перевыпускать, если существующие представления станут не актуальны.

Лекарства, чтобы вам легче было их узнать, я буду обозначать как ртм (распространенная торговая марка). Чаще всего я буду употреблять международные непатентованные наименования (МНН), но далеко не все из них известны публике, в отличие от брендов, под которыми их продают. Например: будесонид (ртм Пульмикорт) – здесь будесонид это МНН, общее для всего мира, а Пульмикорт – бренд, наиболее популярный в бСССР³.

Тем, кто не читал мою предыдущую книгу для родителей «Федиатрия. Что делать, если у вас ребенок»⁴, я очень советую прочитать ее тоже. Обе книжки дополняют друг друга, хотя некоторые мысли в них пересекаются.

Часть I
Общее понимание: лечить или не лечить?

Глава 1. Когда нужно и когда не нужно лечить?

Вот удивительный факт: подавляющее число случаев обращения к педиатру не требует медикаментозного лечения. Этот факт трудно принимается многими родителями, особенно воспитанными в том духе, что от любой болезни есть таблетка и ее надо обязательно дать. В самом деле, отношение к медицине в обществе в целом вполне религиозное или даже суеверное. Это совершенно неудивительно, ведь большинство людей понятия не имеет об устройстве и работе человеческого тела (а в некоторых странах даже большинство врачей). Там, где неизвестность, как издавна повелось, «живут драконы», то есть что-то непонятное и страшное. Это страшное надо как-то укротить, успокоить. И тогда появляются специальные люди, которые берут на себя ответственность за это страшное. «Мы знаем, – говорят, – этих драконов, и нашли у них слабые места в панцирях». Эти люди – врачи. Проблема в том, что долгое время они нас обманывали.

Бо́льшую часть своей истории медицина была вполне ритуальной. Выполни определенные действия (заклинания, молитвы или кровопускания – не важно), дай определенные снадобья (зелья, хлеб и вино или микстуру из трав – не важно), обеспечь определенные условия (обкуренную целебными травами лежанку, альков или санаторий на водах – не важно), и болезнь пройдет. К сожалению, врачеватели пронесли свою славу носителей тайного знания до нынешнего времени, что стало основой патерналистских отношений в медицине. Это такой тип взаимодействия, при котором врач (якобы носитель знания) говорит, что нужно делать пациенту, а пациент его слушается. Напоминает религию, не так ли? Этот тип отношений, мягко говоря, не оптимален для достижения здоровья. Он не способствует достаточному контакту пациента с врачом, позволяющему полноценно и хорошо обсудить лечение. В результате такого подхода пациент остается неуслышанным, его истинные потребности часто не удовлетворены, его приверженность лечению снижается, а врач недополучает обратной связи, чтобы скорректировать лечение, которое не помогает или не подходит. Все это влияет на исход скорее негативно.

Почему же этот подход до сих пор царит во многих местах планеты? Причин очень много. Главная из них – отсутствие санитарной грамотности (это официальный термин ВОЗ⁵), то есть отсутствие знаний и понимания того, как работает человеческое тело в норме и в болезни. Именно повышением санитарной грамотности занимаемся мы с моими пишущими коллегами, поскольку известно, что ее уровень напрямую коррелирует с уровнем общественного здоровья. Итак, обыватели мало знают о своем теле, но это полбеды, потому что часто они даже не хотят знать. Они отдают свое тело во власть врача так же, как свою машину – во власть автомеханика, не желая разбираться в деталях. Но ценность нашего здоровья куда выше ценности машины. Вряд ли они предполагают, что автомобиль прослужит им 70–80 лет. К нему позволительно относиться проще.

Часто за этим стоит инфантилизм, который проявляется в желании переложить ответственность за себя или своего ребенка на внешнюю силу, например, врача или раввина. Видите, я опять намекаю на религию, потому что, на мой взгляд, медицина должна быть максимально близка к науке, а не к религии. В том смысле, что медицина не может строиться на мифах и сакральном знании. Ей нужны доказательства. Но об этом чуть позже.

Итак, невежество (сознательное или невольное) пациента рождает ощущение, что знание есть у врача (что далеко не всегда так). Оно же порождает суеверное отношение к болезни – в первую очередь, что с ней надо как-то специально бороться, и от каждой напасти есть своя таблетка. И на этом процветает патерналистская медицина, где врач – субъект, начальник, а пациент – объект, подчиненный. Это приводит к снижению эффективности лечения по причинам, которые я только что описал. Кроме того, это вообще-то нездоровые отношения.

Современная альтернатива – партнерские отношения между врачом и пациентом. Они более эффективны, потому что возвращают субъектность пациенту: лучше учитывают его потребности, облегчают обратную связь с врачом, большое внимание уделяют не «приведению к норме»⁶, а качеству жизни. Они повышают приверженность лечению за счет большего понимания со стороны пациента, позволяют лучше разделять суррогатные цели (устранение симптома или нормализацию лабораторных показателей) и истинные (улучшение качества жизни и работоспособности).

Однако партнерские отношения требуют больше труда, больше включенности и понимания. Многих это отталкивает, потому что они живут сиюминутными целями и не рассматривают собственное здоровье и здоровье своих детей стратегически. Но исследования показывают, что партнерский подход улучшает удовлетворенность пациентов и положительно влияет на здоровье. Повышение санитарной грамотности, которое происходит в том числе в партнерских отношениях с врачом, – верный фактор улучшения здоровья.

К сожалению, только лишь партнерские отношения – тоже не панацея. Специалисты, практикующие гомеопатию (одну из самых изученных областей псевдомедицины, эффективность которой по многочисленным исследованиям не превышает плацебо, что означает полную несостоятельность), как раз часто заводят партнерские отношения с пациентами. Это объясняет ее популярность, особенно в странах, где врачи малодоступны и практикуют патерналистский подход (например, в Германии или России). Ясно, что гомеопаты хорошо помогают там, где помощь вообще не нужна или достаточно разговора и успокоения: других рабочих инструментов у них нет. А там, где нужна клиническая эффективность, сам по себе партнерский подход недостаточен. Нужна еще научная база.

И тут, помимо борьбы между патерналистами и партнерами, мы окунаемся еще в одну битву – медицина «сакрального знания» против медицины доказательств. Вы можете удивиться, как много медицинских советов основано на словах авторитетов и личном опыте, а не на мировой базе фактических знаний, которые были многократно проверены и кристаллизированы в медицинские руководства. Правившая тысячелетиями медицина «сакрального знания» (а по сути – магия) в XX веке наконец начала отмирать, уступая доказательной медицине, основанной не на предположениях и личных заблуждениях, а на математической оценке исходов того или иного лечения.

Если кратко, доказательная медицина позволяет нам получать не гипотетическую, а приближенную к фактической картину исходов любого вмешательства. То есть врачи могут назначать лечение из гипотезы, например, что иммуномодуляторы помогают иммунной системе бороться с инфекцией (и это гипотеза годная, в конце концов, в пробирках наблюдали хорошие эффекты), а могут из знания, что ни в одном качественном исследовании на больших группах пациентов иммуномодуляторы никакого значимого эффекта не показали. Разумеется, вторые окажут более адекватную помощь пациенту, потому что исходят не из того, что должно помочь, а из того, что реально помогает. Узнать это наверняка мы можем только подсчетом очень больших чисел. Ни один врач сам по себе не может полагаться на свой опыт в этом, поскольку а) субъективен в оценке, б) никогда не наберет столько пациентов, чтобы сделать достоверный вывод.

Именно с помощью математики (а точнее статистических методов) больших данных (от тысяч до сотен тысяч пациентов) можно с определенной уверенностью доказать (не)эффективность и (не)безопасность любого вмешательства – лекарств, операций, молитвы, изменения образа жизни или диеты, даже абсолютного ничегонеделания. Чем больше индивидуальных переменных и меньше стандартизации – как, например, в психотерапии, – тем сложнее подсчитать реальную эффективность. Но в медицине доказательность работает неплохо, спасая множество людей.

Подробнее об этом (с картинками) вы можете прочитать в моей книге «Федиатрия. Что делать, если у васребенок»⁷, а также в книгах «0,05» Петра Талантова⁸ и «Ни кошелька, ни жизни» Сингха и Эрнста⁹. Совсем коротко я рассказываю историю докмеда в 10 эпизоде 1 сезона подкаста «Почему мы еще живы».

Доказательная медицина позволяет увеличивать эффективность лечения и выбирать более оптимальные вмешательства. При этом главная ее заслуга (по крайней мере, в педиатрии) – признание множества распространенных практик неэффективными или даже вредными. Это значит, что как бы мы ни верили в силу таблеток, ритуалов и практик, как бы нам ни казалось даже, что они работают, мы достаточно твердо знаем, что во многих случаях они не улучшают течение болезни, не ускоряют выздоровление, а часто даже несут разного рода опасности. Узнать об этом доказательным врачам помогают огромные массивы данных по применению этих таблеток, ритуалов и практик. Благодаря им мы понимаем, что с высокой вероятностью поможет и не навредит, а что – наоборот. И нам даже не важно¹⁰, как оно работает, – мы смотрим на результат.

Конечно, мы хотим знать, почему оно работает, но можем помогать пациенту годами и даже десятилетиями, не зная точно, какой именно механизм делает наше вмешательство полезным. Почти всю историю медицины осознавание эффекта всегда предшествовало пониманию механизма действия. Только в последние десятилетия лекарства ищут, исходя из знаний о тонких механизмах развития болезни, а раньше подбирали эмпирически, то есть путем проб и ошибок.

Разумеется, пересмотр устоявшихся практик вызывает противодействие по разным причинам. Многим врачам известие, что малышей с ОРВИ не надо лечить отхаркивающими средствами, рушит картину мира. А картина мира – это очень ригидная, негибкая вещь, она не любит грубых вмешательств. Фарминдустрии также было бы неприятно потерять большие куски рынка – например, препараты «против простуды». Отказ от лишних анализов не понравится частным лабораториям. Отказ от ненужных операций может поломать планы нечистоплотного хирурга на собственную яхту. Да и сами пациенты часто требуют: «Доктор, дайте таблетку!», причем если не себе, то детям: «Ну не могу же я сидеть сложа руки, когда ему плохо!» Короче говоря, на врача, который хочет придерживаться только строго доказанных методов и не назначает лишних анализов, исследований и таблеток, оказывается серьезное общественное давление. Но несмотря на это, как и во все времена, истина находила себе дорогу даже под большим давлением, и все больше родителей доверяют телу своего ребенка борьбу с болезнью, не вмешиваясь без необходимости.

Излишняямедикализация¹¹ детского здоровья равна излишней медикализации жизни вообще. Лет до сорока взрослые, у которых есть дети, значительно реже посещают медицинские учреждения из-засвоегоздоровья¹²: чаще они обращаются к врачам по поводу здоровья детей. То есть педиатрия – более существенная часть жизни родителя, чем взрослая медицина. А детские анализы, консультации и лекарства – существенная часть трат на здоровье. Избавление от лишних назначений помогает сберечь ресурсы семьи.

Но главное – оно помогает сберечь здоровье. Не просто так мы бьемся с необоснованными диагностическими и лечебными назначениями. Каждое вмешательство в работу организма несет свои риски. Мы понимаем: совершенно безвредных препаратов нет. Важно, чтобы польза¹³ превышала эти риски, причем в большинстве случаев превышала значительно. Это достижимо для многих препаратов: у некоторых, например у вакцин, польза может превышать риски на несколько порядков.

Однако для многих видов вмешательств доказано отсутствие какой бы то ни было пользы. Это означает, что какие бы ни были риски от этого вмешательства, баланс риска и пользы на 100 % смещен в сторону риска. Бывают и другие ситуации: например, риска практически нет, а польза немного есть, но она не превышает эффект плацебо¹⁴. (Именно так «работает» гомеопатия, в ней нет действующего вещества, поэтому почти нет рисков.) В таком случае вмешательство может быть оправдано, но тогда его легко заменить другим. Например, известно, что мед, варенье и декстрометорфан одинаково малоэффективны при кашле у детей (не выше эффекта плацебо), но все трое эффективнее бездействия. Мы можем их использовать, если нам очень хочется полечить малыша, но зачем использовать для этого препарат, который имеет немало побочных эффектов, когда можно использовать безопасный мед, а если у ребенка аллергия – то варенье или другой вязкий сироп?

Однако чаще всего в медицине применяется вовсе не варенье. К сожалению. Ненужные препараты имеют побочные эффекты, могут вызывать аллергические реакции, усугублять течение болезни или плохо друг с другом взаимодействовать. Кроме того, их прием детьми может быть сопряжен с насилием со стороны взрослых. Ненужные анализы и исследования – это опять насилие, траты и тьма ложно установленных диагнозов, а за ними всё по кругу – ненужные лекарства, процедуры, операции…

А еще неприятно, когда это становится привычкой. Ребенок, с детства залеченный по любому поводу, привыкает решать проблемы таблетками. Никогда в жизни не проверяя, на самом ли деле они ему нужны, человек может избыточно лечиться всю жизнь, в лучшем случае без эффекта, но и, вполне возможно, подрывая здоровье. А потом будет так же залечивать своих детей. Из самых добрых намерений.

Есть ли из этого выход? Конечно, есть. Пока мы ждем повышения осведомленности от наших врачей, мы можем многое познать самостоятельно. Например, довольно простые принципы назначения лекарств. Это не сакральное знание, оно доступно любому человеку, и если вы не станете после обладания этим знанием врачами (к нему прилагается миллион и еще два вагона нюансов), то у вас хотя бы появится инструмент для проверки назначений вашего педиатра¹⁵.

Глава 2. Чем же опасно излишнее лечение?

Прежде чем перейти к самой важной главе – о том, как понять, нужно ли то лечение, которое назначил вашему ребенку врач, – хочется немного остановиться на рисках.

Я писал выше, что врачи бесконечно оценивают риски – это один из главных медицинских навыков. И решаясь на какое-то вмешательство, мы сопоставляем его риски и риски невмешательства. То есть какие-то (иногда очень небольшие) риски есть всегда.

Медицина вообще не безвредна. Но это не значит, что альтернативные варианты – вроде натуропатии или гомеопатии – безвреднее. Любое воздействие на организм с целью лечения связано с рисками, и далеко не все они уравновешиваются пользой.

Итак, вот краткий список того, чем может быть опасно лечение, когда в нем нет потребности:

1. Побочные эффекты – это первое, что приходит в голову. Однако здесь хочется чуть подправить народную терминологию – некоторые из этих эффектов вовсе не побочные; они обусловлены самым прямым действием препарата. Просто для одних органов оно благоприятное, а для других – нет. Поэтому правильнее их называть нежелательными явлениями при приеме препарата. Часто это самые настоящие симптомы или даже полноценные состояния, например, боль в животе или абузусные¹⁶ головные боли при хроническом приеме обезболивающих препаратов. Но эти явления не всегда приводят к медицинской проблеме, иногда – к психологической или косметической, например, от некоторых препаратов может повышаться раздражительность или сонливость, а от препаратов железа чернеют зубы. Гормонофобия возникла в обществе, скорее всего, из-за того, что длительный системный прием стероидных гормонов заметно меняет внешность. А внешность для людей важна даже на подсознательном уровне, по ее изменениям во многом определяют здоровье и нездоровье.

Но даже если нежелательные явления незаметны невооруженным глазом, они могут вносить лепту в развитие долгосрочных состояний. Кроме того, нераспознанные нежелательные эффекты препарата могут быть расценены как симптомы заболевания, в результате чего врач назначит еще больше ненужного лечения. В итоге формируется так называемый фармакологический каскад, когда нежелательный эффект каждого нового назначения стимулирует назначать еще один препарат. Таких историй куда больше, чем вам кажется. Особенно часто они встречаются у хронически больных людей и пожилых, которые получают множество лекарств – все со своими нежелательными эффектами. Отличить в этом случае лекарственный эффект от патологии действительно бывает трудно и требует врачебной смелости¹⁷.

2. Привыкание/зависимость – к сожалению, даже в педиатрии есть препараты, которые могут вызвать зависимость тем или иным способом. Бесконтрольное избыточное применение сосудосуживающих приводит к тяжелому смыканию стенок носа, который без этих препаратов уже не раскрывается. Обезболивающие могут вызывать головные боли, требующие новых обезболивающих (см. сноску ранее). Все психиатрические препараты при систематическом применении вызывают биохимическую зависимость¹⁸. Некоторые лекарства вызывают не зависимость, а привыкание: то есть эффективность дозы снижается, и ее надо поднимать. Избыточное лечение провоцирует эти процессы на пустом месте.

3. Индивидуальная непереносимость – здесь имеется в виду не аллергия (об этом далее), а любые другие эффекты, которые возникают у конкретного человека при приеме конкретного препарата. Действие препарата может вызывать разнообразный дискомфорт (например, рвотные позывы или головную боль), а значит, скорее вредить, если только оно не жизненно важно.

4. Аллергия – это иммунная реакция, которая может случиться на любое вещество, и в этом смысле натуропатические препараты могут быть куда опаснее чистых химических фармсредств. Аллергия может развиваться как на действующее вещество, так и на добавки, например, ароматизатор или краситель в сиропе. Лекарственная аллергия может развиться у любого человека, даже если в целом он аллергиями не страдает.

5. Несовместимость разных лекарств между собой или с пищей – когда ребенок получает много препаратов, их нежелательные явления могут усиливаться и могут возникать новые эффекты. Так же бывает, что и пища несовместима с препаратами: самый частый пример это грейпфрут, который нельзя есть с целым рядом лекарств. Но и обычное молоко может ослабить действие препаратов железа, например. А прием любых препаратов вместе с сорбентами может полностью устранить любую активность этих препаратов.

6. Формирование резистентности к лечению – здесь речь уже не о привыкании человеческого организма к препарату, а о возникновении защиты у нашей микрофлоры против лекарств, которые ее убивают – в первую очередь, антибиотиков. Про антибиотикорезистентность я подробнее пишу в I главе второй части книги.

7. Стресс от приема лекарств – иногда перевешивает всю их пользу (а в некоторых случаях насильственное лечение даже может нанести травму). Особенно это касается маленьких детей и лечения неопасных болезней, вроде умеренной ОРВИ. Стресс от впихивания сиропа или свечки, от закапывания в нос, а тем более от уколов наносит больше вреда (как для здоровья, так и для отношений), чем лихорадка или временно забитый нос.

8. Формирование «паттерна больного ребенка» – частое лечение разными препаратами и легкость их применения могут создать у ребенка два сильных впечатления. Первое – «я – болезненный», то есть какой-то особенный, требующий специального отношения, слабый. Это влияет на дальнейшую самооценку. Второе – «любая проблема решается таблеткой» (отваром/клизмой/любым другим воздействием). То есть вместо того, чтобы рассчитывать на свой организм (и беречь его) или заниматься чем-то реально полезным, но трудным (психотерапия, физическая реабилитация и прочие немедикаментозные практики), человек считает, что на все есть «волшебная таблетка», которую можно выпить – и все пройдет. Это не то, чему стоит учить ребенка. Поиск коротких путей там, где их нет (невозможно выздороветь за час или реабилитироваться за день), может перенестись и на другие области жизни.

9. Опасная беспечность – ну и наконец самое неочевидное следствие приема лекарств: ощущение активного лечения, когда на самом деле оно не приносит пользы. Многие родители не любят врачей, которые назначают мало лекарств. Отчасти это следствие того самого «паттерна больного ребенка», которым страдают сами родители. Отчасти это невыносимость сидеть сложа руки, когда ребенок страдает. Обе причины – внутренние родительские, они не имеют отношения ни к ребенку, ни к его болезни. Однако у этого есть и обратная сторона: получив назначения, родители чувствуют, что ребенок в безопасности, тогда как лечение может не только быть неэффективным, но и затруднять дальнейшую диагностику и отсрочивать действительно нужное лечение. Самые простые примеры затруднения диагностики – нанесение гормонального крема на кожу до осмотра сыпи врачом или назначение антибиотиков до взятия анализа на посев. Пример отсрочки лечения – назначение гомеопатии или других «альтернативных» средств при реальной угрозе здоровью.

В общем, вреда от избыточного лечения немало, и поэтому относиться легко к этой проблеме не получается. Значит, все-таки, придется разбираться, проверять врача и иногда отказываться от выполнения назначений. Этим и займемся.

Глава 3. Как понять, верно ли назначение?

Для начала важно понимать, что все лекарства назначаются по показаниям и при отсутствии противопоказаний. Термины это привычные, но не вполне обычные для русского языка: кроме медицины нигде не применяются. Поэтому поясню: показания включают в себя состояния (диагнозы, в том числе тяжесть течения), при которых лекарство разрешено, и возраст, когда его можно употреблять.

Иногда в показаниях пишут, какого рода эффект мы можем ожидать:

– симптоматический: снятие симптомов;

– патогенетический: блокировка патологических механизмов развития болезни;

– этиотропный: воздействие на причину болезни.

Последние два часто не пишут, зато, когда видишь честную фразу «для симптоматического лечения», сразу должно быть понятно, что этот препарат не ускоряет выздоровление, не бережет от осложнений и госпитализации, не блокирует распространение болезни, если она заразная. Такие препараты очень важны, потому что они нацелены на улучшение качества жизни. Снятие симптома улучшает самочувствие, а это одна из наших главных целей, особенно у детей. Из этого важно усвоить, что если ребенка симптомы не беспокоят, то показаний к лечению симптоматическими средствами нет. То есть наличие ОРВИ само по себе – не повод назначать капли в нос, если нос дышит, жаропонижающее, если ребенок переносит лихорадку хорошо, антигистаминный препарат, если ничего не отекает и нечешется¹⁹.

Противопоказания – это условия, когда препарат принимать нельзя. Тут куда больший разброс возможных ограничений, например: возраст, беременность или лактация, сопутствующие заболевания, прием других препаратов, отсутствие или снижение функции каких-то внутренних органов и даже генетические особенности.

Казалось бы, формула проста:

Назначение = Показания – Противопоказания

Почти так и есть, но тогда зачем вообще нужны доктора для лечения? Поставили диагноз – и можно по инструкции начинать. Конечно, в жизни все гораздо сложнее, да и выбор препаратов с одинаковыми показаниями огромен. Поэтому надо ввести еще две важные переменные.

Первая из них – это потребность, то есть принципиальная необходимость вмешательства в процесс естественного выздоровления. Поскольку мы уже выяснили, чем опасно чрезмерное назначение лекарств, определить потребность очень важно. Долго думая над всеми видами медицинских вмешательств, я взял на себя смелость выделить всего три легальные причины для вмешательства в здоровье человека: угроза, страдание и неполноценность.

Угроза – это существование реального риска того, что, если мы не вмешаемся, ситуация станет хуже: случатся необратимые процессы, осложнение, хронизация или смерть. Это пространство высоких рисков, которые надо уметь отличать от страхов. Оценка рисков в медицине – очень важный этап принятия решений, и на сегодня существует много инструментов, которые помогают это делать. Некоторые риски каждый раз оценивать не надо – они заложены в протоколы лечения, рекомендации и руководства. То есть, читая в руководстве, что в такой-то ситуации необходимо назначить такое-то вмешательство, доктор понимает: риски этой ситуации уже посчитаны, и, исходя из них, препарат потребен. Другие риски доктор оценивает сам, потому что ни один протокол не может учесть все ситуации, которые могут произойти с каждым пациентом. Например, возраст или состояние пациента в ряде случаев останавливают доктора от назначения вмешательства, которое тому вроде бы нужно. Кроме того, в современной медицине важно учитывать желания самого пациента, и доктор может совместно с ним принять решение не начинать лечение. В медицине, к которой мы стремимся, пациент – не объект и не подчиненный, а субъект, который сам принимает окончательные решения, даже если они против всех протоколов.

Как же определить угрозу родителям? Для этого существуют не очень обширные списки «красных флагов» – симптомов, требующих незамедлительного обращения к врачу. После этого угрозу определяет врач. И здесь есть, конечно, пространство для ловушки: врач может запугать родителя, чтобы добиться большей послушности. До сих пор фразы «у вас может быть пневмония», «он может умереть», «если не полечить, будут осложнения» и т. д. звучат несравненно чаще, чем реально случаются такие угрозы. От плохого врача эта книжка не защитит, к сожалению, но она подскажет, какие вопросы надо задавать врачу, чтобы убедиться, что угроза действительно есть. Еще более надежный вариант – искать современных молодых врачей, читающих по-английски. Разумеется, это проще делать в частных клиниках, если на это есть ресурсы.

Страдание – это снижение качества жизни: боль, зуд, жжение, дискомфорт, лихорадка, любой мучающий симптом. Кроме того, сюда можно отнести множество психологических симптомов: депрессия, бессонница, снижение самооценки, снижение концентрации и так далее. Это относится ко всем возрастам, но в большей степени к детям. Взрослый сам решит, как ему поступать с качеством жизни, а вот ребенка по умолчанию не надо оставлять в страдании. Кроме того, при многих заболеваниях это вообще единственный критерий для лечения. То есть если у заболевания нет симптомов, которые мешают жить, очень часто правильным будет не вмешиваться. Причина вмешательства – не заболевание само по себе, а только страдание, которое оно причиняет. Разумеется, как я уже сказал, это не касается состояний, которые помимо страдания несут угрозу.

Неполноценность – это ощущение пациента несоответствия какому-то важному для него образу. Оно приводит к потребности в улучшении, которую удовлетворяют любые виды косметических вмешательств. Мне видится, что неполноценность – адекватная причина для вмешательства только у взрослых. Конечно, бывает, что неполноценность приносит страдания самому ребенку, например в случае школьного буллинга из-за внешности. Но довольно часто эта неполноценность существует только в головах родителей, и ребенок ее не ощущает. Это в основном родинки, гемангиомы, контагиозный моллюск, папилломы и бородавки. И здесь у меня позиция очень четкая: никакой родительский невроз не может оправдать выполнение над ребенком ненужной манипуляции. Возможно, когда ребенок подрастет, этот самый элемент внешности, который раздражает родителя, станет модным или еще почему-то важным. Зачем мы без запроса ребенка этого лишаем?

Короче, в педиатрии неполноценность мы уберем²⁰, и останется только два критерия.

Как оценивать потребность? Все показатели в моей формуле бинарные, то есть могут быть 0 (нет) или 1 (есть). Если есть хотя бы один из легальных поводов вмешаться – угроза или страдание, – мы оцениваем потребность как 1, а если нет ни одной, то как 0. Тогда формула выглядит так:

Назначение = (Показания – Противопоказания) × Потребность

Если потребность равна нулю (нет ни угрозы, ни страдания), то назначение равно нулю (то есть ничего назначать не надо).

Но и этого недостаточно! Есть ситуации, когда потребность есть, показания сходятся с диагнозом, противопоказаний у ребенка нет, а препарат все равно назначать не надо.

Тут проще привести пример. Если вы заглянете в инструкцию одного из самых популярных российских препаратов «от ОРВИ», то увидите:

Показания:

• профилактика и лечение гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций у взрослых и детей от 3 лет;

• лечение герпеса у взрослых.

Противопоказания:

• повышенная чувствительность к компонентам препарата;

• дефицит лактазы, непереносимость лактозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция;

• беременность;

• период грудного вскармливания;

• возраст до 3 лет.

Представьте, что у вас есть этот препарат и есть ребенок 7 лет, который страдает от ОРВИ: у него сопли, кашель, лихорадка и головная боль, например. Потребность есть, показания есть, противопоказаний нет. А назначать все равно не надо, ведь это известный «фуфломицин» – то есть препарат, не имеющий доказанной эффективности и/или безопасности. Пациент, принимающий этот препарат, становится жертвой обмана фармкомпании и некомпетентности врача. В лучшем случае этот препарат не поможет, в худшем – навредит.

Для того, чтобы довести формулу до состояния, когда мы с помощью нее можем принять адекватное решение, надо добавить еще одну переменную – доказанную эффективность и безопасность. Это громоздко, поэтому я назову ее просто полезность. Самый легкий и грубый способ проверки этого параметра – поиск лекарства в «Расстрельном спискепрепаратов»²¹. Если препарат в нем содержится, он сразу получает 0 и обнуляет всю формулу, то есть назначение не требуется. Если его нет, то дальше вам помогут интернет или вторая часть этой книги, в которой я расскажу, какие препараты сегодня применяются при определенных заболеваниях, а какие – нет. Какие параметры позволяют сразу вычеркнуть препараты, а насчет чего надо поспрашивать врача.

Итак, окончательная и готовая к использованию формула выглядит так:

Назначение = (Показания – Противопоказания) × Потребность × Полезность

Кстати, а что значит (Показания – Противопоказания)? Как это посчитать для формулы? Напомню, все показатели бинарны: есть показания/противопоказания – 1, нет показаний/противопоказаний – 0.

У этого уравнения всего три решения. Если назначение равно 1, оно нужно (даем ребенку лекарство); если 0 – нет; а если -1, то оно по определению в этой ситуации не показано (в обоих случаях не даем).

Давайте разберем, как это применять на практике.

Если у нас есть показания (1), нет противопоказаний (0), есть потребность (1), мы знаем, что препарат полезный (1), то:

Назначение = (1–0) × 1 × 1 = 1, то есть нужно давать

И это единственный вариант решения уравнения, при котором назначение нужно! Во всех остальных случаях от вмешательства лучше воздержаться.

Если у нас есть показания (1), есть противопоказания (1), есть потребность (1) и препарат полезный (1), то:

Назначение = (1–1) × 1 × 1 = 0, то есть не нужно давать

Если нет показаний (0), но есть противопоказания (1), то назначение автоматически становится отрицательным:

Назначение = (0–1) × 1 × 1 = –1, то есть давать нельзя

Другие варианты, уверен, вы сможете проверить сами. Например, вы сами можете вычислить оправдано ли назначение, если полезность доказана, показания есть, противопоказаний нет и потребности тоже нет (напомню, это значит, что нет угрозы и ребенок не страдает).

Назначение = (… – …) × … × … = …, то есть ……………… давать

Я надеюсь, что все это выглядит не очень сложно. Чуть позже я попробую представить эту придуманную мной формулу в виде алгоритма, если цифры и знаки математических операций усыпляют вас или вызывают нервный тик.

Глава 4. А важен ли диагноз?

Если вы достаточно внимательно прочитали предыдущую главу, то могли подметить еще одно поле неопределенности для родителя: как определить показания? Обычно это диагнозы или состояния, а значит, для определения показаний нужна диагностика.

Это действительно так. Диагноз – важный фактор лечения, на качество которого родители, как будто, не могут повлиять. Ведь именно в этом и состоит отличие врача от обывателя: врач умеет диагностировать. По крайней мере, так думают пациенты.

Насколько хорошо врачи умеют диагностировать и всегда ли нужна точная диагностика – спорныйвопрос²². Я думаю, что не очень хорошо и не всегда нужна, но это, действительно, предмет для обсуждения, и я не могу здесь привести какие-то общепринятые выводы. Но есть и некоторые опорные точки, которыми хочется поделиться.

Применительно к лечению мы можем видеть два типа неверных решений:

– диагноз поставлен неверно, и из-за этого лечение не соответствует реальной проблеме;

– диагноз поставлен верно, но назначенное лечение ему не соответствует (из-за нехватки или неактуальности знаний врача либо отсутствия препарата или по другим причинам).

Обратите внимание, что я подразумеваю здесь вроде бы ясную мысль, что лечение должно соответствовать диагнозу. Но значит ли это, что перед назначением лечения диагноз уже должен стоять?

И да, и нет.

Есть в медицине практика, когда лечение само становится диагностикой. Такое применение лекарств называется ex juvantibus (читается «экс ювантибус» = «из того, что помогает»), то есть диагностика причин болезни, исходя из того, что против нее эффективно. Такая практика, хотя и считается многими врачами последним прибежищем диагноста, на самом деле довольно распространена. Например, когда врачи хотят помочь определить характер сыпи – а выбор чаще всего между аллергической и инфекционной, – они могут предложить родителям на пробу антигистаминный препарат, эффект от которого склонит врачебную мысль в сторону аллергии. Еще один пример – назначение суспензии эзомепразола (ртм²³ Нексиум) при подозрении на гастроэзофагеальный рефлюкс у детей.

К сожалению, нередко ex juvantibus по факту назначаются антибиотики, что противоречит правилам их рационального использования. Как это выглядит: врач не уверен, что у ребенка бактериальная инфекция (единственное, помимо использования в хирургии, показание для антибиотиков у детей), но все равно назначает антибиотик. Быстрое улучшение показывает врачу его правоту. Или нет? Разберемся в следующей главе.

А пока вернемся к куда более частой истории: когда лечение назначается после установления диагноза. И тут придется чуть-чуть разобраться, что такое диагноз.

Значение этого термина так размыто, что можно даже говорить о целом семействе понятий. Широкое понимание диагноза – это определение сути состояния, в котором находится человек. Сюда может входить определение причин (этиологии), области поражения (местное или общее, то есть генерализованное), расположения (локализации), характера, формы, степени тяжести, сопутствующих недостаточностей, осложнений и сопутствующих состояний (других диагнозов). В узких областях есть еще разные уточнения, например, резистентность (нечувствительность) к лечению и другие.

Иногда знать диагноз во всей его полноте и точности критически важно. В частности, уточнение генетики некоторых видов опухолей позволяет делать радикально разный прогноз: при одной мутации есть лечение, при другой нет. Для этого мы залезаем в диагностику достаточно глубоко.

Однако в рутинной педиатрии чаще всего суперточный диагноз не нужен. Например, довольно зонтичный диагноз ОРВИ, включающий в себя сотни более точных диагнозов, нам совершенно достаточен. Мы можем описать область поражения – например, фарингит (воспаление глотки), а можем уточнить возбудителя – например, вирус, а можем даже узнать штамм этого вируса. В большинстве случаев последние два анализа практического значения не имеют: их выполнение дорого и неприятно ребенку, и они никак не влияют на лечение. Определение видов вирусов может иметь только эпидемиологический или академический смысл, то есть не должно проводиться вне исследований.

Итак, нам нужна та точность диагноза, которая влияет на лечение. Если уточнение диагноза не влияет на лечение, чаще всего выполнять его не нужно.

У диагноза есть и вторая функция – прогностическая, то есть точность диагноза может влиять на прогноз. Однако прогноз сам по себе никогда не точен, и поэтому предпринимать чрезмерные диагностические усилия ради небольшого уточнения вероятности в большинстве случаев неоправданно.

Таким образом, в реальной клинической практике диагноз может оставаться довольно размытым. Иногда точный диагноз был бы нам кстати, но никакой срочности в его определении нет. Это опять же связано с тем, что наши первичные лечебные действия не зависят от точного диагноза. Например, когда у ребенка возникает рвота, самые частые гастроэнтерологические причины – это желудочно-кишечная инфекция, диспепсия (несварение) или пищевое отравление²⁴. Это совершенно разные состояния с разными причинами, механизмом действия и прогнозом по срокам. Однако наши действия во всех трех случаях одинаковы – любовь, выпаивание и наблюдение. Дальше жизнь покажет: если со рвотой все вышло, ребенку полегчало и ситуация завершилась – скорее всего это несварение, если он помучился подольше, даже однократно поднялась температура, а потом случился понос, но за пару дней человек ожил – скорее всего отравление, ну а если залихорадил, а потом еще и частая диарея настигла – наверняка кишечная инфекция, скорее всего вирусная.

В этой ситуации более точный диагноз формируется уже по ходу наблюдения и лечебных действий (регидратации, жаропонижения) и обычно не имеет большого значения для выздоровления²⁵. Зато он может помочь эпидемиологически. Например, инфекция требует изоляции (в отличие от несварения и отравления)²⁶.

Однако эта ситуация показывает, что для назначения адекватного лечения и помощи пациенту точный диагноз не обязателен.

Интересно, что и в списке показаний в инструкции к препарату диагнозы тоже могут быть размытыми. Там может быть зонтичный диагноз «ОРВИ» – в нем есть достаточная информация о том, что поражена дыхательная система, что причина – какой-то вирус, но никакой конкретики. А может быть топический (по месту поражения), например, «ринит» или «фарингит» – значит, для лечения не важно, какой он природы. А может быть синдромальный (по совокупности симптомов), например, «боль в животе» (у такого диагноза даже есть свой код в МКБ²⁷). Все эти диагнозы – неполные, но они вполне достаточны для понимания, что делать.

Итак, для определения показаний точный диагноз часто не нужен. Однако есть лекарства, показания к которым так конкретны, что мы должны удовлетворить это конкретное требование. Самый частый пример – это антибиотики. Показанием к лечению антибиотиками служит бактериальная инфекция. Другими словами, одного понимания, что перед нами инфекция, недостаточно, чтобы назначить такое лечение. Мы должны доказать, что она бактериальная. Из этого следует, что если у нас нет таких доказательств, то мы не должны назначать антибиотик²⁸.

Именно поэтому по умолчанию родителям важно спрашивать диагноз у врача. Диагноз – это самый простой способ проверить адекватность назначений. Даже если он звучит размыто, он должен точно совпадать с показаниями, иначе лечение неоправданно²⁹. Мы можем получить диагноз в виде кода из МКБ или в виде стройного описания, включающего название болезни, ее форму, тяжесть и все остальные параметры, но часто мы услышим от врача, что «это больше всего похоже на…» или «вероятнее всего это…» Если врачу достаточно этих сведений, он уже расскажет, что делать дальше. Если нет, то он предпримет дополнительные диагностические усилия, потому что выбор действий зависит от более точного диагноза.

Неверное лечение может быть назначено при неверном диагнозе (либо отсутствии диагноза) или при верном диагнозе. Поэтому вопрос о диагнозе врачу лучше задать. Если вы доверяете диагнозу, у вас есть возможность проверить врача, сопоставив диагноз и лечение (и в этом вам поможет вторая часть книги или открытые медицинские источники на английском языке). Если вы не доверяете диагнозу, возможности по проверке ограничены вашими знаниями о разных болезнях, но вы всегда имеете право задать врачу вопрос, на основании чего он поставил этот диагноз. Ответ может быть разным, как и сами врачи, но я уверен, что родитель должен стремиться к пониманию того, что происходит с ребенком, поэтому я рекомендую не довольствоваться непонятными ответами, а запрашивать полноценного разъяснения. И если вы чувствуете, что врач «плавает» в объяснениях или они неубедительны, то лучше поискать еще одно мнение.

Глава 5. Какие вопросы полезно задать врачу?

Чтобы быть уверенными в назначениях врача, стоит задать ему несколько вопросов, которые помогут собрать сведения для формулы, которую я на ваших глазах изобрел парой глав раньше.

Вот эти вопросы:

1. Что с моим ребенком? (Какой вы предполагаете/ставите диагноз?) – Как вы уже могли понять, диагноз не обязан быть окончательным и точным, если и показания размыты. Но если показания специфичны, диагноз должен быть достаточно точным.

2. Как вы это поняли? (На каком основании вы поставили такой диагноз?) – Тут важно, что у каждого диагноза есть критерии, и доктору должно быть легко на них опираться. К сожалению (или к счастью), родители этих критериев не знают, однако можно заподозрить, что что-то не так, если они тоже звучат очень размыто. Например: «уже долго болеет», «мне не нравится, как выглядит», «чтобы не села бактерия»³⁰. С критериями самых частых диагнозов поможет вторая часть книги.

3. Как вы поняли, что эта инфекция бактериальная? (Я выделяю этот вопрос, потому что, если часто мы можем оставить диагноз непроясненным до конца, то в том, что инфекция бактериальная, лучше убедиться максимально твердо.) – Здесь вам тоже пригодится знание критериев.

4. Зачем столько лекарств? (Если список препаратов больше трех.) – Одновременное назначение множества лекарств (условно, больше пяти, но зависит от области медицины) называется полипрагмазией. Она всегда подозрительна, потому что встречается на порядки чаще, чем в этом есть потребность, и врачам рекомендовано ее по возможности избегать.

5. Зачем нужно это лекарство? (Это надо спрашивать о каждом лекарстве, которое вам назначают.) – Важно понимать цели каждого назначения, потому что надо оценить его адекватность. Если цели отвечают потребностям ребенка (помните? – это устранение угрозы или улучшение качества жизни), то назначение, вероятно, адекватно, а если нет – например, лечение симптома, который ребенка не беспокоит, – то, вероятно, неадекватно. Если цели нереалистичны – например, лечение ОРВИ противовирусными и иммуномодуляторами, то лучше поискать второе мнение.

6. Можем ли мы подождать с этим препаратом? – Если да, то, вероятно, он вообще не нужен. Если нет, то полезно послушать аргументацию доктора, она тоже может подсказать, насколько это лечение на самом деле необходимо и в каких случаях его надо начинать.

7. Как дается лекарство: по схеме или по жалобам? – Это важный вопрос, потому что иногда лекарства, которые надо давать по жалобам, назначают регулярно (хотя бывает и обратное). Многие препараты можно принимать только при определенных симптомах и нет повода пить по схеме. И у родителя, и у ребенка должно быть право выбора, если речь идет о лекарствах, которые не влияют на течение болезни, а только убирают симптомы.

8. Как понять, работает ли препарат? (И что делать, если он не работает?) – Многие лекарства принимаются только из-за их непосредственного эффекта. Если его нет, то ждать, что он возникнет, часто бессмысленно. Спазмолитики и пеногасители, которые не помогают от колик, не надо продолжать. Также современные руководства не рекомендуют продолжать антибиотик, если за двое-трое суток вы не увидели явного улучшения: его надо отменить за ненадобностью или поменять за неэффективностью.

9. Как отменять препарат: по схеме или по клинической ситуации? – Это тоже важный вопрос, потому что схемы многих препаратов условны. У нас есть протоколы лечения, но нередко сроки в них произвольные. Откуда бактерия знает, что в неделе 7 дней, а на руках у человека по 5 пальцев? Вы, вероятно, удивитесь, но это и есть глубинные причины того, что курс антибиотиков чаще всего длится 5, 7 или 10 дней.

Я не призываю выучить эти вопросы и задавать по порядку, как на допросе. Они больше нужны, чтобы повернуть мышление в правильную сторону. Не стоит позволять врачу делать назначения просто так, по рутинной схеме. Задавая подобные вопросы, родитель повышает и свою осознанность, и осознанность доктора.

Разумеется, к ситуации полезно подходить гибко. Нет смысла пытать врача деталями, когда речь о банальных проблемах. Если доктор грамотный, то и потребности такой у вас не будет. Но если он назначает чрезмерное количество препаратов, то он сам себя загоняет в ловушку. Придется теперь уделить время и объяснить.

Глава 6. Алгоритм принятия решения о лекарственном лечении ребенка

Напомню формулу:

Назначение = (Показания – Противопоказания) × Потребность × Полезность

Все параметры бинарны, то есть могут быть или 0 (нет) или 1 (есть). Эта формула рассчитывается для каждого назначения в отдельности. Давайте посмотрим, как мы можем эту формулу заполнить.

Сначала нам надо понять, есть ли диагноз и правдоподобен ли он. Если есть и в целом совпадает с критериями, которые приведены во второй части книги, то можно переходить дальше. Если нет или неправдоподобен, то мы или уточняем, какие у доктора гипотезы, на основании которых он назначает лечение, или ищем второе мнение.

Дальше мы смотрим, есть ли потребность в лечении вообще. Сам по себе диагноз далеко не всегда означает, что надо лечить. Значит, нам надо уточнить у врача, есть ли угроза – то есть риски. Есть ли страдание – то есть как минимум дискомфорт, – мы можем определить сами, смотря на ребенка и слушая его. Если ни угрозы, ни страдания нет, мы смело ставим вместо слова потребность ноль, то есть лечить этим препаратом не надо. Если что-то из этого есть, ставим 1.

Если лечение все же нужно (потребность = 1), то надо понять, не фуфло ли назначенный препарат. В этом вам помогут как упомянутый «Расстрельный список», так и вторая часть книги. Если препарат полезный, то вместо слова полезность мы тоже ставим 1. Если нашелся в стоп-списках, то 0.

Дальше мы смотрим, есть ли в показаниях к препарату установленный диагноз (состояние). Поскольку препарата у вас физически еще нет, вы гуглите инструкцию в интернете. Если диагноз (состояние) есть в списке показаний, то вместо слова показания мы ставим 1.

В этой же инструкции мы смотрим противопоказания. Если ваш ребенок подпадает под них, вместо слова противопоказания ставим 1, если нет – 0.

Все! Можем считать формулу. Напомню: 1 – препарат нужен, 0 – не нужен, –1 – нет даже показаний.

Ясно, что один раз научившись решать эту формулу, вам не надо будет держать в голове цифры – поняв принцип, вы сможете делать эту работу в уме без всяких формул, пользуясь только здравым смыслом.

Если же цифры для вас – вовсе не друзья, то, как и обещал, я нарисовал примерную схему, в которой нет ни одной цифры, а принцип тот же.

Глава 7. Что дальше?

Вы своими глазами в прямом эфире наблюдали рождение нового метода определения необходимости лекарственного лечения в домашних условиях. Он примерно отражает клиническое мышление, которое формируется у практического врача, но я не знаю попыток перенести это мышление из головы терапевта в голову пациента. Надеюсь, что моя попытка алгоритмизации окажется практически полезной и применимой.

Тем не менее, я не могу в полной мере оценить способность человека без медицинского образования следовать этому алгоритму. Именно для его поддержки написана вторая часть книги, которая должна послужить необходимой и достаточной базой знаний для принятия решений по этому алгоритму. Использовать метод могут помочь также достоверные источники информации, которые вы найдете в приложении. Они могут быть более актуальны, потому что постоянно обновляются, однако в этой книге я сделал выжимку из существующих сведений, которая максимально приближена именно к практическому принятию решений.

Я очень жажду получить от вас полноценную обратную связь³¹: помог ли алгоритм, где были сложности, где темные пятна, которые неясно, чем закрыть. На основании обратной связи я буду корректировать и дополнять этот метод. Я верю, что он поможет сберечь здоровье детям и немного снизить зависимость родителей от экспертизы случайного врача, в ведении которого оказался их ребенок.

Кроме того, я надеюсь, что эта книжка будет полезна начинающим врачам. Им требуется значительно больше знаний, чтобы принимать решения, и для этого они будут читать совсем другую литературу. Но как начальный гайд по клиническому мышлению и как определенный угол зрения эта книжка может стать хорошим пособием. Жду фидбека и от вас, коллеги.

Не желая посвящать этому целый раздел, хочу здесь же высказать благодарности людям, без которых «Федиатрии 2» не было бы: своему главному партнеру Ксюше Чудиновой, товарищу-педиатру и медицинскому редактору этой книги Саше Сиволобову, Полине Ткачевой из Бомборы, нежному редактору Ане Захаровой, Максиму Балабину (за точные и лаконичные иллюстрации) и Алексею Киселеву из Индивидуума, Вите Меламеду за чудесную обложку, своим читателям и пациентам, с которыми я нахожусь в ежедневном контакте, а также людям, объединенным не только тем, что я отношусь к ним с любовью и уважением, но и статусом иноагентов, которым в России их наделило Министерство юстиции, – Митю Алешковского и Бориса Зимина – без их помощи мне было бы гораздо труднее найти возможность написать эту книгу.