Kitobni o'qish: «Желанный ребенок: Что делать, если не получается. Мифы и правда об ЭКО, бесплодии и репродуктивном здоровье»
Редактор: Юлиана Пшениснова
Главный редактор: Сергей Турко
Руководитель проекта: Елена Кунина
Арт-директор: Юрий Буга
Дизайн обложки: Денис Изотов
Корректоры: Мария Стимбирис, Татьяна Редькина
Верстка: Максим Поташкин
Иллюстрации: Марина Бесфамильная, Shutterstock, Dreamstine
Все права защищены. Данная электронная книга предназначена исключительно для частного использования в личных (некоммерческих) целях. Электронная книга, ее части, фрагменты и элементы, включая текст, изображения и иное, не подлежат копированию и любому другому использованию без разрешения правообладателя. В частности, запрещено такое использование, в результате которого электронная книга, ее часть, фрагмент или элемент станут доступными ограниченному или неопределенному кругу лиц, в том числе посредством сети интернет, независимо от того, будет предоставляться доступ за плату или безвозмездно.
Копирование, воспроизведение и иное использование электронной книги, ее частей, фрагментов и элементов, выходящее за пределы частного использования в личных (некоммерческих) целях, без согласия правообладателя является незаконным и влечет уголовную, административную и гражданскую ответственность.
© Младова Е.С., 2024
© ООО «Альпина Паблишер», 2024
* * *
Предисловие
«Доктор, у кого-нибудь из ваших пациентов было то же самое?»
Этот вопрос я слышу на приеме чаще всего, практически каждый день (чуть реже фирменное: «Не выпадет ли эмбрион после переноса в матку?», и на третьем месте: «После ЭКО точно родится нормальный ребенок?»). Я отношусь к подобным вопросам спокойно: консультирование пациентов – такая же часть моей работы, как назначение препаратов, выполнение УЗИ и собственно перенос эмбрионов в полость матки.
В медицине есть понятие «равный консультант». Так называют человека, который столкнулся с аналогичным заболеванием, преодолел его и охотно делится своим опытом с другими пациентами. Равных консультантов много, например, в онкологии, а вот в области вспомогательных репродуктивных технологий – мало, по нескольким причинам. Успешно родившие женщины заняты коликами у младенцев, налаживанием грудного вскармливания и проблемой недосыпания; беременные опасаются рассказывать об успехе, чтобы «не сглазить», ну а потерпевшие неудачу едва ли смогут ободрить. Отчасти функцию равных консультантов выполняют форумы и чаты, но общение там может быть токсичным: в нашем обществе репродуктивное давление все еще велико, и вместо слов поддержки зачастую можно получить примерно следующее: «Что же вы так затянули?» или «Попробуйте пиявок, мне помогло!». В итоге источником авторитетной информации и «группой поддержки» становится врач. Хотя сама я не сталкивалась с репродуктивными трудностями, через мой кабинет прошли тысячи пациентов с самыми разными историями. Желая помочь тем, кто прямо сейчас борется с бесплодием, я записала случаи из практики, постаралась ответить на частые вопросы об ЭКО, развеять мифы и избавить общество от стереотипов на эту тему.
Я всегда говорю пациентам: одинаковых историй болезни не бывает, но есть типичные. Именно их я привожу в этой книге, кое-где ретушируя узнаваемые детали и изменяя имена, чтобы соблюсти врачебную тайну. Кроме того, я часто ссылаюсь на статистические данные и гайдлайны – рекомендации по лечению того или иного заболевания. Один-два случая в современной медицине имеют мало значения, в отличие от обобщенных данных по тысячам, десяткам тысяч пациентов. Основываясь на результатах исследований, мы можем выбирать тактику лечения и отвечать на извечный вопрос: «Ну когда же все получится?..»
Научные знания и профессиональная «насмотренность» обычно позволяют довольно точно предсказать путь пациента в клинике ЭКО. Но порой ни опыт, ни технологии не помогают: бьешься, бьешься – ничего не получается. Пациенты в таких ситуациях переживают боль, гнев и разочарование, врач – тревогу, неуверенность и досаду. Об этом тоже важно говорить, ведь репродуктолог – не равнодушный и дистанцировавшийся персонаж, а партнер по решению репродуктивных задач. И в конце концов, просто человек.
Я хочу, чтобы эта книга стала опорой для людей, которые ждут своего ребенка – месяц, год, 10 или 15 лет; чтобы она избавила от ощущения одиночества перед лицом репродуктивных трудностей. И конечно, стала источником знаний о том, как происходит зачатие, каковы этапы ЭКО, какие репродуктивные технологии можно ожидать в скором будущем, как повысить шансы на успех и стоит ли обращаться к альтернативным методам лечения.
Е. Младова
Введение
После шести лет учебы на факультете фундаментальной медицины (ФФМ) МГУ им. М. В. Ломоносова пришло время поступать в ординатуру. Тогда, в 2003 г., как раз объявили об открытии ординатуры по профилю «Акушерство и гинекология» в Центре планирования семьи и репродукции (ЦПСиР). На программу приняли меня и еще двух выпускниц ФФМ, и мы с энтузиазмом приступили к учебе. А через три недели нам сообщили: «Оформление документов затягивается. Вас перевели на кафедру фармакологии». Что?! Какая еще фармакология?.. Мы отправились к руководству факультета с нотой протеста – и нас услышали. Это был первый – и главный – в жизни момент, когда внутренний компас меня не подвел и определил профессиональный путь.
Второй раз мой компас сработал через несколько месяцев. В отделении ЭКО сразу трое из четырех врачей-репродуктологов ушли в декретный отпуск. (Позже я узнала о «дежурной» шутке репродуктологов для таких случаев: «Нарушили технику безопасности на рабочем месте».) Руководство ЦПСиР объявило набор сотрудников. Я откликнулась, меня приняли, и через неделю я поняла: отделение ЭКО – это мое место. Сошлось все: созидательная, наполненная смыслом работа, руководство в лице Марка Аркадьевича Курцера1 и моего непосредственного наставника Елены Геннадьевны Лебедевой, идеальное соотношение разных видов деятельности – общение с пациентами, операции, исследования.
После ординатуры я осталась работать в отделении ЭКО. Помню одну из своих первых пациенток – «Любу из Люберец», как она сама себя называла. Затем уже и все наше отделение говорило: «Елена Сергеевна, Люба из Люберец подошла, ждет вызова на прием».
27-летняя Люба приехала, как нетрудно догадаться, из подмосковных Люберец. Пациент понятный, показания к ЭКО очевидные, ответ на стимуляцию яичников отличный. В пятницу мы сделали забор яйцеклеток, а на понедельник уже был назначен перенос эмбрионов. Помню, я сильно переживала: как женщина чувствует себя после непростой процедуры, придет ли в клинику? Люба приехала, и мы выполнили перенос двух эмбрионов. Все получилось с первого раза – наступила беременность. Потом был предновогодний осмотр, на котором увидели одно плодное яйцо в полости матки (признак маточной беременности), – ура, можно отмечать праздники!
Женщина решила встать на учет по беременности в родных Люберцах, и на какое-то время мы потеряли друг друга из виду. Вдруг в начале февраля Люба присылает мне сообщение по электронной почте: «Есть угроза прерывания беременности, лежу в больнице». Однако беременность развивается, мы выдыхаем. И вот накануне 8 Марта женщина приехала навестить наше отделение. На тот момент срок беременности был уже 11 недель. Открывается дверь кабинета, и бледная Люба буквально падает мне на руки, теряя сознание. В голове проносится: «Кровотечение». Но почему, откуда? «Доктора, скорее позовите доктора!» – хочется кричать мне, молодому врачу. Мы быстро делаем УЗИ и видим… два эмбриона, а не один! Первый – в матке, живой и здоровый, а второй – в маточной трубе, которая уже начинает разрываться. Тут уже действительно пришлось бежать за бригадой врачей: наркоз, срочное удаление трубы, в которой развилась беременность. Второй эмбрион, в матке, остался жив, и Люба успешно родила сына. Недавно он отметил совершеннолетие.
Спустя почти 20 лет я понимаю: сегодня путь Любы был бы куда более спокойным и предсказуемым. Во-первых, без неприятных ощущений от стимуляции яичников, ведь препараты теперь действуют мягче; во-вторых, не пришлось бы переносить два эмбриона и рисковать здоровьем пациентки, потому что с 2010-х гг. мировое медицинское сообщество единогласно утверждает: лучше переносить один эмбрион. Да, вероятность зачатия в этом случае чуть ниже, зато шансы на своевременное рождение ребенка и сохранение материнского здоровья значительно выше2.
За годы моей работы произошла огромная трансформация технологии ЭКО, которая стала гораздо более бережной по отношению к пациентам. Однако в массовом сознании вокруг этой процедуры остается множество страхов и мифов родом как раз оттуда – из 1990-х и начала 2000-х гг. Их мы и будем планомерно разбирать в этой книге, чтобы снять напряжение вокруг данной темы.
Глава 1. Основные понятия
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) за 2023 г., каждый шестой человек в мире сталкивается с репродуктивными трудностями – это 17,5 % взрослого населения планеты3. Бесплодием называют ситуацию, когда беременность не наступает в течение года регулярной половой жизни без контрацепции. При этом для женщин старше 35 лет достаточно полугода неудачных попыток забеременеть, чтобы говорить о таком диагнозе.
Исторически бесплодие принято считать женской проблемой: вплоть до эпохи Возрождения неспособность пары родить ребенка объяснялась «неплодородной почвой», неправильным телосложением женщины, тугостью матки (привет от Гиппократа) и другими невероятными причинами. Лишь в XVI в. медик Филип Барроу начал говорить о плохом качестве спермы и «вялой потенции» у мужчин как о возможной причине незачатия. Но в массовом сознании проблема до сих пор воспринимается как чисто женская. На самом деле соотношение примерно следующее: треть случаев приходится на женский фактор, треть – на мужской, еще треть – на сочетание обоих факторов4. На приеме я всегда говорю пациентам: «Не надо разбираться, кто виноват, бесплодие – всегда проблема пары, даже если есть одна очевидная причина. В процессе зачатия участвуют двое, и ответственность за результат лежит на обоих».
ВОЗ выделяет восемь причин бесплодия – по четыре на мужчину и женщину. Причем эти причины могут комбинироваться и переплетаться как угодно. С точки зрения логики врачи должны распутать этот узел, найти и решить проблему. Однако есть патологии, которые устранить нельзя: отсутствие маточных труб или яйцеклеток в яичниках у женщин, пороки развития семявыносящих путей или полное отсутствие сперматозоидов у мужчин. Иногда варианты лечения есть, но ни один из них не дает результата. Иной раз причину бесплодия установить вообще не удается – это так называемое бесплодие неясного генеза. Во всех этих случаях на помощь приходят врачи-репродуктологи. В отличие от многих других специалистов, мы ставим перед собой цель не столько вылечить пациента, сколько получить результат – рождение ребенка. При этом неустранимое препятствие для естественного зачатия может остаться.
Рис. 1. Врач-репродуктолог работает на результат, его задача – преодолеть препятствие к рождению ребенка
Есть расхожее убеждение, что вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) ограничиваются только экстракорпоральным оплодотворением (ЭКО). На самом деле к ним относятся также донорство яйцеклеток и спермы, суррогатное материнство, заморозка половых клеток, преимплантационное генетическое тестирование эмбриона и другие технологии. Но расцвет ВРТ начался, безусловно, с ЭКО.
В 1978 г. два британца – биолог Роберт Эдвардс и гинеколог Патрик Стептоу – «родили» первого в мире ребенка с помощью экстракорпорального оплодотворения (биологическими родителями, конечно, были другие люди, но лавры достались ученым). Новорожденную девочку назвали Луиза Джой Браун, сейчас она жива и растит двух сыновей, зачатых естественным путем. А Эдвардс и Стептоу получили всемирное научное признание и Нобелевскую премию за вклад в развитие метода ЭКО5. Чтобы понять, насколько значимо достижение этих двух ученых, надо разобраться в физиологии зачатия – естественного и in vitro, то есть в лабораторных условиях.
Что происходит при естественном зачатии
Исходные составляющие
■ Яичники, в одном из которых к середине менструального цикла созревает яйцеклетка (чаще всего одна). Пока что яйцеклетка находится в фолликуле – «мешочке» диаметром 2 см, наполненном жидкостью.
■ Сперматозоид, который в команде с 80 млн6 своих собратьев попадает во влагалище женщины во время полового акта.
Этапы естественного зачатия
Шаг 1. В день овуляции под действием лютеинизирующего гормона происходит мощнейшая химическая реакция, которая «разъедает» стенку фолликула, после чего яйцеклетка выходит в брюшную полость. Ее тут же подхватывают «щупальца» маточной трубы (фимбрии), и яйцеклетка начинает двигаться в сторону матки.
Шаг 2. Навстречу яйцеклетке устремляется армия сперматозоидов. Со скоростью 3 мм/с они движутся к маточным трубам. В одной из них находится яйцеклетка, которая посылает химические сигналы.
Шаг 3. Несколько сотен самых быстрых сперматозоидов достигают яйцеклетки и окружают ее. Каждый работает как бур, головки впрыскивают ферменты в оболочку яйцеклетки. Наконец победитель проникает внутрь. В считаные секунды поверхность яйцеклетки меняет структуру и становится плотной. Больше ни один сперматозоид проникнуть через нее не сможет7.
Шаг 4. Ядра половых клеток сливаются, и формируется уникальный ДНК-код будущего человека. Новая структура – теперь она называется зиготой – продолжает двигаться по маточной трубе в сторону матки, попутно делясь и увеличиваясь в размерах.
Шаг 5. Через пять–семь дней после оплодотворения зародыш по своей структуре похож на ягоду малины размером с кончик иголки. Часть клеток в дальнейшем будет формировать эмбрион, часть – плаценту. Если все идет хорошо, эта «ягода» – бластоциста – доходит до полости матки. Там все готово к встрече: эндометрий толстым махровым слоем выстилает стенки матки. Начинается процесс имплантации эмбриона.
