Kitobni o'qish: «Стоп аритмия. Научные практики, которые помогут сердцу перестать сбиваться с ритма, а вам – жить в такт со своими желаниями»

В оформлении обложки использована иллюстрация: MarynaCh / Shutterstock / FOTODOM. Используется по лицензии от Shutterstock / FOTODOM

Во внутреннем оформлении использованы иллюстрации: anna_ku, Rama Bhakta98, munnacreativehub, Mariia Petrova / Shutterstock / FOTODOM. Используется по лицензии от Shutterstock / FOTODOM

В книге использованы иллюстрации Алены Емельяновой

© Ефимова Е. В., текст, илл., 2025

© Оформление. ООО «Издательство «Эксмо», 2025

* * *

Введение

Мои пациенты хотят жить долго и, главное, качественно

Каждый день я вижу людей, жизнь которых с появлением фибрилляции предсердий (ФП) разделилась на «до» и «после». Теперь в их предсердиях «искрит проводка», и сердце периодически, а у кого-то и постоянно, бьется неравномерно. Одни живут в тревожном ожидании очередного приступа, а другие страдают от одышки и резко снизившейся работоспособности. Но их всех объединяет желание оставаться активными, чтобы наслаждаться красками жизни. И, надо сказать, сегодня это стало вполне реальным – правда, при условии, что пациент не полагается только на врача, а сам включается в процесс и занимается своим здоровьем.

Мне посчастливилось работать в таком месте, где быстро внедряются новые знания и самые передовые технологии, – в одной из ведущих клиник Германии по лечению аритмий. Современному врачу действительно важно держать руку не только на пульсе своего пациента, но и на пульсе медицинской науки, то есть быть в курсе последних достижений в своей области – так он может предложить пациенту лучшее. И все же новых знаний и современных технологий, как оказывается, недостаточно. Как бы банально это ни звучало, но активное выполнение рекомендаций врача – незаменимая составляющая успеха лечения. И за без малого 20 лет врачебной практики я убедилась в том, что только совместные усилия работа врача и пациента – залог хорошего результата.

Подавляющее большинство тех, кого приходилось консультировать и лечить лично мне, заслуживает похвалы и уважения. Они тщательно выполняют врачебные рекомендации и работают над своим здоровьем. На моей памяти есть лишь единичные случаи, когда пациент отказывался принимать медицинские препараты, самостоятельно корректировал дозу или отменял какое-либо из назначенных лекарств, то есть нарушал выстроенную схему лечения. И это при том, что мои пациенты отнюдь не приверженцы лекарств. Они, скорее, согласятся на оперативное вмешательство в надежде на то, что в будущем это позволит избежать приема многих препаратов, чем будут годами глотать пилюли.

Однако лекарства, с приемом которых связана их жизнь, они принимают регулярно, тщательнейшим образом соблюдая график приема и дозировки, и, если это необходимо, будут принимать их пожизненно – в этом я вижу ответственность людей за свое здоровье. Они старательно занимаются профилактикой и лечением своих заболеваний под моим контролем, не рассчитывая на волшебную капельницу или курс в стационаре. И правильно делают! «Профилактические» и «укрепляющие» сердечную мышцу капельницы пока никому еще не продлили жизнь, а вот внутрибольничные инфекции, к сожалению, многим ее укоротили. Кстати, в Германии подобных форм медицинской помощи вообще нет.

Мои пациенты физически активны, любят гулять, ездить на велосипеде, занимаются еще много чем интересным и полезным для здоровья – и в результате поддерживают себя в хорошей форме до преклонных лет. Вот она самая эффективная профилактика сердечных (да и не только сердечных) болезней и защита от новых приступов фибрилляции предсердий. Активный образ жизни прекрасно дополняет традиционные методики лечения аритмии, а самое главное – помогает замедлить прогрессирование фибрилляции предсердий, и тому есть убедительные доказательства. Моя мечта – чтобы программы по здоровому образу жизни реализовывались на государственном уровне в каждой стране.

Современные клинические руководства для врачей по ведению пациентов с фибрилляцией предсердий подчеркивают особую роль пациента в принятии решений по выбору тактики лечения. Но, согласитесь, для реализации такого подхода пациент должен быть в доступной форме проинформирован о возможностях медицины в этой области. И если вы или ваши близкие тоже столкнулись с такой проблемой, то эта книга для вас.

Здесь вы узнаете о современных взглядах на фибрилляцию предсердий, о том, какие у врачей есть способы помочь пациентам с аритмией, а самое главное – о том, как можно улучшить самочувствие естественным путем, без медицинских вмешательств. Иногда будут и экскурсы в наиболее значимые исследования. Чтобы вдохновить вас на перемены, я приправила повествование примерами из моей личной врачебной практики. Хочется верить, что, добравшись до последнего абзаца книги, вы убедитесь в том, что фибрилляция предсердий не является препятствием для долгой, качественной и прекрасной жизни.

Часть 1. Фибрилляция предсердий
Что может сделать врач

Глава 1. Какой информации можно доверять

В Германии очень популярны всевозможные курсы, связанные с вопросами здоровья, ежегодно их посещают около 2,5 млн человек. Скажем, образовательные семинары для пациентов в нашем кардиоцентре из года в год собирают полные залы – в этом я убедилась на личном опыте. Многие из этих курсов пользуются государственной поддержкой и финансируются медицинскими страховыми кассами. Но насколько достоверна информация, которую предлагают на подобных курсах?

Чтобы ответить на этот вопрос, группа ученых из нескольких университетских клиник Германии проанализировала онлайн-курсы по здоровью и диетологии от 500 с лишним организаторов. В первую очередь исследователей интересовали профессионализм кураторов курса и то, насколько содержание занятий соответствовало стандартам доказательной медицины.

Выяснилось, что, во-первых, большинство подобных курсов вели люди, далекие от медицины (только 5 % имели медицинское образование, и при этом далеко не все – высшее). А во-вторых, предлагаемые методики оздоровления или даже лечения в большинстве своем не имели доказательной базы. Диетологические рекомендации не соответствовали постулатам, сформулированным немецким профессиональным обществом по питанию. Предлагаемые диеты подчас были и вовсе небезопасны для здоровья.

Позволю себе предположить, что рынок такого рода услуг в области здоровья в других странах вряд ли отличается в лучшую сторону. Русскоязычные блоги на тему здоровья, которые мне встречались, наводнены информацией о том, как «очистить сосуды» и «поддержать печень», и даже обещаниями полного излечения посредством чудо-открытий, помогающих «от всего». Иногда на таких ресурсах пишут и о лекарствах с доказанной эффективностью, но что о них пишут! Предметом оживленных дискуссий становится вред этих лекарств: дескать, «сажают печень», «добивают иммунитет», вызывают деменцию и импотенцию тоже именно они. И, безусловно, только чудо-средство или эксклюзивная авторская методика смогут спасти жизнь.

Не исключаю, что в этом море невежества и лжи встречаются действительно эффективные методики, которые имеют под собой доказательную базу. Но как неспециалисту оценить достоверность информации? Как отличить зерна от плевел, не имея фундаментальных знаний по предмету? Ведь даже для врачей это порой непростая задача.

К сожалению, далеко не каждой публикации можно доверять, в том числе и медицинской. Если заглянуть в самую крупную базу исследований Pubmed, то по одному и тому же вопросу можно найти исследования с диаметрально противоположными результатами. И тому есть несколько объяснений. Возможно, результат получился таким случайно, а может, исследование было проведено некачественно или авторы были напрямую заинтересованы в конкретных выводах и подогнали под них полученные данные. То есть сам факт присутствия того или иного исследования в базе Pubmed не гарантирует, что его выводы были сделаны грамотно, а результаты достоверны. Pubmed – ни больше, ни меньше, чем библиотека.

К счастью, оценкой доказательности результатов клинических исследований сегодня занимаются профессиональные научные сообщества. Ученые и мировые эксперты регулярно анализируют тысячи исследований, выбирая из них те, которым можно доверять. Это титанический интеллектуальный труд! Конечный результат работы экспертных групп – рекомендации по лечению заболеваний. Далее уже эти рекомендации проверяют комитеты по созданию рекомендаций и внешние эксперты. Все принятые решения прозрачны для пользователей, то есть для нас с вами. Это значит, что каждый может посмотреть первоисточники, лежащие в основе конкретной рекомендации. По мере накопления новой актуальной информации эти документы пересматривают и обновляют.

Поэтому, если мне нужно найти ответ на интересующий меня медицинский вопрос, то, чтобы не потеряться в информационном пространстве, я в первую очередь обращаюсь к официальным рекомендациям своих коллег из профессиональных сообществ.

Сегодня везде, куда ни посмотри, говорят о доказательной медицине. Причем этот термин используют не только ученые-медики, которым по роду деятельности нужно искать подтверждения своим гипотезам, но и врачи-клиницисты, то есть те, кто непосредственно лечит людей. Так что же и кому надо доказывать?

Если кратко, то термин «доказательная медицина» означает принятие врачебного решения исключительно на основании имеющихся научных доказательств его эффективности и безопасности – и никак иначе.

Существуют различные виды клинических исследований, в ходе которых получают эти доказательства, и в книге я буду о них упоминать. Клинические исследования всегда проводят с участием людей в отличие от исследований на животных или на культурах клеток и тканей. Но для начала предлагаю посмотреть, чем они отличаются друг от друга и какова тут степень доказательности.

Все исследования в медицине можно представить в виде пирамиды.

На вершине находятся одни из самых достоверных источников медицинской информации – это рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), метаанализы (статистический метод, позволяющий объединить результаты отдельных исследований) и систематические обзоры.

Иллюстрация 1. Пирамида доказательности в медицинских исследованиях

В середине пирамиды – наблюдательные исследования, это специально планируемые когортные исследования и исследования «случай-контроль».

Ближе к основанию пирамиды – описания клинических случаев, которые могут стать незаменимым источником информации, особенно если вопрос касается редких заболеваний или побочных эффектов лечения.

В самом основании пирамиды представлены источники информации, которые могут очень сильно различаться: это отдельные экспертные мнения. В медицине они не считаются надежными источниками информации даже в том случае, если сформулированы признанными авторитетами в своей области.

Если ученые хотят выяснить причинно-следственную связь между событиями (например, приемом лекарства и течением болезни), то они проводят РКИ. Сначала проводится рандомизация, то есть распределение пациентов на группы случайным образом. Далее одна из групп получает исследуемый препарат, а вторая – плацебо (пустышку) либо препарат с уже доказанной эффективностью. Заранее определяются и конечные твердые точки – исходы, по которым будут судить об эффективности лечения. В кардиологических исследованиях в качестве конечных точек берут сердечно-сосудистые события (инсульт, инфаркт, госпитализацию в стационар и смерть). Чаще всего в РКИ сравниваются два препарата или два метода лечения, иногда больше.

Важно понимать различие между РКИ и наблюдательными исследованиями. В случае наблюдательных исследований название полностью отражает их суть. За пациентами просто наблюдают в течение какого-то периода времени. Например, отслеживают влияние образа жизни, питания, факторов среды и т. п. на развитие конкретных заболеваний. Обычно такие исследования длятся несколько лет или даже десятилетий. В ходе наблюдательных исследований выявляют различные взаимосвязи, но они, в отличие от РКИ, не позволяют доказать причинно-следственную связь.

На сегодняшний день медицинское сообщество относится к РКИ, метаанализам и систематическим обзорам с гораздо большим доверием, чем к прочим видам исследований. Хотя надо сказать, что мы не пренебрегаем и данными, полученными в результате других исследований. Дело тут в том, что не всегда возможно провести РКИ, в том числе по этическим соображениям. Например, мы не можем предложить тяжелобольному пациенту участие в РКИ с группой плацебо или, предположительно, менее эффективным препаратом. В этих случаях могут быть полезными хорошо спланированные наблюдательные исследования с достаточным количеством участников.

Но исследования исследованиям рознь, и даже РКИ можно провести несколькими способами – из-за этого полученные в разных проектах данные могут быть в разной степени достоверными. Например, исследования могут быть одноцентровыми, если их проводят на базе одной клиники, и многоцентровыми, в которых принимают участие несколько медицинских центров, нередко находящихся в разных странах. Многоцентровые исследования проводят по единому протоколу разные исследователи и зачастую в разных этнических и расовых группах людей, что повышает достоверность полученных результатов и возможность перенести результаты на широкую популяцию пациентов.

Если за участниками наблюдают в режиме реального времени, такое исследование называется проспективным. В ретроспективном исследовании анализируют данные, полученные в прошлом. В этом случае сравнивают исходные данные людей, принадлежащих к двум группам, пытаясь установить, что именно могло иметь связь с исходом – наступившим заболеванием. Проспективные исследования отличаются большей полнотой данных и надежностью выводов по сравнению с ретроспективными.

Теперь вы понимаете, что анализ такой разнородной и постоянно растущей научной базы под силу только экспертам. Поэтому мы, врачи, полагаемся на их выводы и следуем их официальным рекомендациям.

Возникает закономерный вопрос: в чем же тогда заключается роль врача, если практически для любого заболевания сегодня разработаны рекомендации и алгоритмы?

Надо сказать, что модель взаимоотношений врача и пациента претерпела в последние годы значительные изменения. Это давно уже отношения не наставника и подопечного, а двух партнеров. При этом врач остается значимой фигурой и в эпоху доказательной медицины. Врач – это не просто переводчик с медицинского языка на человеческий, это тот, кто умеет использовать достижения медицинской науки и приложить свои знания лучшим образом к конкретному случаю заболевания. У опытного врача есть видение ситуации и способность оценить индивидуальные шансы на успех и риски для пациента.

Теперь, когда вы уже представляете, откуда врачи получают информацию, предлагаю поговорить о том, что сегодня известно о фибрилляции предсердий.

Откуда берется фибрилляция предсердий

Фибрилляция предсердий (ФП) – одно из самых частых нарушений ритма сердца у взрослых. Встречается она у двух-четырех (по разным данным) человек из сотни, причем чаще у мужчин. По состоянию на 2019 год в мире ФП страдали более 59 млн человек (для сравнения примерно такова численность населения Италии), и это только выявленные случаи. С возрастом, особенно после 60 лет, доля людей с фибрилляцией предсердий увеличивается, достигая максимума среди 80-летних. Этот факт имеет очевидное объяснение: по аналогии с морщинами на коже, в сердце пожилого человека происходят процессы замещения мышечной ткани на рубцовую, что создает условия для возникновения сбоя в «электрике» предсердий.

Но хуже другое – в последние десятилетия заболеваемость ФП стремительно набирает обороты! Уже к середине XXI века, по прогнозам, она вырастет как минимум в два раза.

С чем это связано? С одной стороны, стареет население земного шара – люди все чаще доживают до преклонного возраста, который сам по себе фактор риска ФП. С другой стороны, мы стали лучше диагностировать аритмию. В клиниках появилась более совершенная аппаратура, и даже сами пациенты с помощью смартфонов записывают ЭКГ и пересылают врачам в любое время суток – еще недавно такое казалось невозможным!

И все же главная причина в другом. В последние десятилетия мы наблюдаем, как молодеют многие болезни. Например, у молодых людей все чаще встречаются инсульт и инфаркт. И фибрилляция предсердий – не исключение. Виновник тому – изменившийся образ жизни. Люди часами сидят за компьютером, едят высококалорийную пищу и набирают лишние килограммы. Сегодня у многих повышен уровень глюкозы в крови, зашкаливает давление, что в комбинации с недостатком сна и высоким уровнем стресса приводит к раннему возникновению ФП.

Появление подобной аритмии в относительно молодом возрасте правильнее рассматривать как своего рода индикатор неблагополучия в организме. Да, я не оговорилась: ФП – это болезнь не одного только сердца, а всего организма. Давайте разбираться!

Глава 2. Что происходит в сердце при фибрилляции предсердий

Как следует из названия, проблема возникает именно в предсердиях, а точнее – в левом предсердии.

Когда мышечная ткань предсердия частично заменяется рубцом, он мешает возбуждению распространяться равномерно. В результате вместо единой волны возбуждения получается много отдельных очагов, что приводит к настоящему электрическому хаосу. Мышечные волокна начинают беспорядочно сокращаться с частотой около 350–600 ударов в минуту. Невозможно, скажете вы, как сердце такое выдерживает?

Иллюстрация 2. Электрический хаос в предсердиях при фибрилляции предсердий

Все дело в том, что на уровне предсердий такая частота сокращений не опасна для жизни. Но она совершенно неприемлема для желудочков, и, если бы им пришлось сокращаться с подобной частотой, то сердце сразу бы остановилось, а за ним и кровообращение. Поэтому в сердце есть механизм защиты от такой трагедии – предсердно-желудочковый узел (или атриовентрикулярный, АВ-узел). Он принимает на себя импульсы из предсердий и передает их желудочкам, а при необходимости частично «гасит скорость» – до 150–240 ударов в минуту.

Насколько быстро импульс передается с предсердий на желудочки, зависит от функционального состояния самого АВ-узла, от работы вегетативной нервной системы человека и от лекарств, которые он принимает. Частота проведения импульсов на желудочки (она же частота сокращения желудочков, или пульс) может быть нормальной (60–90/мин.), ускоренной (тахиаритмия, >90/мин.) или замедленной (брадиаритмия, <60/мин.). Из-за того, что при фибрилляции предсердий в желудочки проводятся неритмичные импульсы, сокращения желудочков и пульс также становятся нерегулярными.

Я советую своим пациентам и знакомым в возрасте старше 60 лет следить за пульсом, то есть периодически выслушивать его и считать. Научиться это делать несложно, а польза очевидна – неритмичный пульс может указывать на фибрилляцию предсердий, которая у некоторых людей проходит бессимптомно. Конечно, для постановки диагноза одного пульса недостаточно. Пульс может быть нерегулярным и при других нарушениях ритма, в частности, при экстрасистолии. Фибрилляцию предсердий нужно обязательно зарегистрировать на электрокардиограмме (ЭКГ). Однако неравномерный пульс – всегда повод обратиться к врачу.

Иллюстрация 3.1. Пример ЭКГ с нормальным синусовым ритмом

Иллюстрация 3.2. Пример ЭКГ с нерегулярным ритмом при экстрасистолии

Иллюстрация 3.3. Пример ЭКГ с ФП

К слову сказать, современные приборы, в которых, помимо измерения артериального давления, есть возможность регистрировать аритмию, указывают лишь на неритмичное сердцебиение. Однако повторяющиеся сообщения прибора об аритмии – однозначно повод для дальнейшего обследования.

Типичная картинка на ЭКГ при фибрилляции предсердий – это аномальные беспорядочные волны и постоянно меняющееся расстояние между зубцами R-R (см. илл. 3.3).

Кто в зоне риска

Судя по тому, что ученые и врачи сегодня знают о фибрилляции предсердий, это заболевание хроническое, и оно будет непрерывно прогрессировать, если не вмешиваться в процесс. В то же время известно, что развитие этого заболевания можно затормозить и на годы отправить в ремиссию (или даже вернуть на более раннюю стадию, но об этом дальше). Как раз это нам с вами и нужно. Но чтобы этого добиться, нужно знать, что именно вызывает и поддерживает приступы фибрилляции предсердий.

К сожалению, выделить одну явную причину ФП, как мы могли бы это сделать в случае, например, инфекционного заболевания, – невозможно. Еще сравнительно недавно врачей обучали (я хорошо помню эти учебники) тому, что ФП возникает в результате трех основных причин: гипертиреоза, митрального стеноза и кардиосклероза. На сегодняшний день из этих причин остался лишь гипертиреоз (избыточная активность щитовидной железы). Поэтому при впервые выявленной ФП врач всегда проверяет работу щитовидной железы. Ревматический митральный стеноз (сужение митрального клапана) уже не встречается, потому что ревматизм, вызванный стрептококком группы А, научились лечить с помощью антибиотиков. А кардиосклероз попросту перестал существовать как диагноз, поскольку стало ясно, что это понятие объединяет исходы разных заболеваний.

За эти годы мы стали намного лучше понимать природу ФП. Гипертиреоз продолжает встречаться как одна из причин ФП, но не так часто. Зато теперь мы знаем, что есть еще целый ряд состояний и нарушений в работе организма, которые приводят к развитию воспаления и фиброза в левом предсердии, где впоследствии и возникает аритмия. При фиброзе мышечная ткань предсердия постепенно замещается рубцовой тканью, что ведет к сбоям в электрике сердца, и в один прекрасный день у человека срывается ритм.

Именно поэтому главное в профилактике и лечении ФП – выявить и устранить причины воспаления и развития фиброза, то есть факторы риска. Хорошая новость заключается в том, что многие из них поддаются коррекции.

Разумеется, вы можете возразить мне: одним из определяющих факторов риска ФП является возраст. Как же скорректировать возраст? Да, время еще никому не удалось победить, а вот биологический возраст – многим. Уверена, что и в вашем окружении найдутся люди, которые выглядят, а главное, чувствуют себя гораздо моложе своего возраста (и отнюдь не благодаря косметологическим процедурам). Эти люди не знают, что такое регулярный прием лекарств, и к врачам ходят только на профилактические осмотры. Нельзя изменить только цифры в паспорте, а вот показатели биологического возраста во многом зависят от нас.

Действительно, есть такие факторы риска, на которые человек повлиять не в силах. Например, рост – замечено, что у людей высокого роста ФП встречается чаще. Или раса: риск выше всего у европеоидов – 30–40 %, несколько ниже у представителей африканской расы – около 20 % и самый низкий у азиатов – 15 %.

Но большинство факторов риска нам подвластны, потому что связаны с другими заболеваниями или образом жизни. Самые влиятельные среди них – артериальная гипертензия, малоподвижный образ жизни, повышенная масса тела, апноэ сна, заболевания сердца и перенесенные операции. Причем вклад этих факторов в общий риск развития ФП не меньше, чем у генетических особенностей. Для людей без факторов риска (хотя где сейчас таких встретишь?) вероятность возникновения ФП в течение жизни составляет примерно 20 %. И она повышается до 38 % при наличии даже одного неблагоприятного фактора.

Повышенное артериальное давление увеличивает риск ФП в 1,4–1,7 раза, в то время как сидячий образ жизни – в 2,5 раза! Даже несколько лишних килограммов повышают вероятность развития фиброза в сердце, а значит, и появления ФП. Повышенный уровень глюкозы в крови и сахарный диабет приводят к тем же результатам.

Достоверно известно, что недостаток сна сопряжен с увеличением риска всех сердечно-сосудистых заболеваний и что прерывистый, раздробленный сон способствует развитию ФП. Еще более сильное влияние на здоровье и на риск ФП оказывает апноэ – короткие паузы в дыхании во время сна.

Что касается заболеваний сердца, то здесь речь идет чаще всего о сердечной недостаточности (СН), ишемической болезни сердца (ИБС) или поражениях клапанов (пороки сердца). Последние могут быть как приобретенными, так и врожденными (например, отверстие в перегородке сердца или другие более сложные аномалии). В таком случае наилучший способ избежать или по крайней мере отсрочить развитие ФП – это своевременно лечить основное заболевание сердца.

Кто-то из читателей, быть может, подумает, что я забыла упомянуть стресс. Разве не стресс виновник всех проблем со здоровьем? И да, и нет. Действительно, длительный стресс вызывает ряд патологических процессов в организме, истощает нашу нервную систему, приводит к выгоранию, а иногда и к депрессии. Но проблема заключается не в стрессе как таковом, а в избыточной реакции нашего организма на него. Поскольку стресс (особенно хронический) вызывает в организме каскад неблагоприятных событий, в том числе выброс гормонов и провоспалительных веществ, он тоже может стать причиной развития ФП. К тому же острый стресс может спровоцировать приступ ФП и усугубить его симптомы, то есть выступить в качестве триггера. К счастью, в нашем распоряжении сегодня есть эффективные методы управления стрессом и лечения депрессии, позволяющие значительно уменьшить последствия их негативного влияния на организм.

Курение повышает риск ФП – как напрямую, так и опосредованно. Выкуренная сигарета вызывает спазм сосудов, а результатом многолетнего курения становится развитие атеросклероза и хронического обструктивного бронхита. Хронический бронхит представляет собой самостоятельный фактор риска ФП.

К негативным последствиям приводит и вдыхание загрязненного воздуха. Чаще всего с этой проблемой сталкиваются жители мегаполисов. Каждый житель Китая не понаслышке знает о мелкодисперсных взвешенных частицах PM2.5, присутствующих в воздухе. В отличие от крупных частиц, они могут преодолевать биологические барьеры и проникать в организм. Из легких они попадают непосредственно в кровь, что провоцирует возникновение легочных и сердечно-сосудистых заболеваний. Есть данные о том, что мелкодисперсные аэрополлютанты повышают риск развития ФП. Схожим действием обладают оксиды серы и диоксид азота, попадающие в воздух в результате сжигания топлива. Поэтому в зоне риска оказываются любые жители больших городов и промышленных районов.

Алкоголь оказывает прямое воздействие на сердце и может вызвать приступ ФП, а при регулярном употреблении даже в небольших дозах – значительно повысить риск развития аритмии в последующие годы. То же самое можно сказать и про вещества, вызывающие привыкание, и даже про энергетики, потребление которых в последние годы набирает обороты. По результатам анализа данных, полученных более чем от 20 млн человек, употребление производных конопли повышает риск развития ФП на 35 %, кокаина – на 61 %, амфетаминов – на 86 %.

Еще один фактор риска развития ФП – это нарушение почечной функции и хроническая почечная недостаточность. Причин поражения почек много. Но даже такие банальные вещи, как повышенное артериальное давление, длительный прием обезболивающих препаратов из группы нестероидных противовоспалительных средств и недостаточное потребление жидкости, могут негативно сказываться на работе почек.

Увы, плохо влияют на сердце и длительные интенсивные физические нагрузки. У профессиональных спортсменов они могут вызвать раннее развитие фиброза в предсердиях, и, соответственно, эпизоды фибрилляции предсердий в более молодом, чем обычно, возрасте.

Как и при многих других заболеваниях, при ФП в ряде случаев играет роль наследственность. В моей практике встречаются молодые (30–40 лет) люди с ФП, у которых в семье уже были брат или сестра с тем же диагнозом. Генетики выявили более 140 участков человеческой ДНК, в которых могут встречаться последовательности, повышающие риск ФП, и, судя по тому, что их продолжают открывать, это число еще будет расти. Кроме того, фибрилляция предсердий может развиваться у пациентов с редкими заболеваниями, обусловленными генетическими мутациями ионных каналов в клетке, так называемыми каналопатиями. В таких случаях можно увидеть ФП у молодых людей в еще более раннем возрасте.

Но даже при наличии мутации, предрасполагающей к ФП, не все потеряно. Реализация генетических предрасположенностей человека во многом зависит от образа жизни и окружающей среды. Это значит, что, даже если нам выпала неудачная карта, при правильном подходе к своему здоровью можно создать такие условия, в которых мутировавший ген себя не проявит или не окажет влияния на работу организма.

Итак, вот перечень факторов, способствующих возникновению ФП:

– мужской пол;

– высокий рост;

– возраст старше 60 лет;

– артериальная гипертензия;

– повышенная масса тела;

– малоподвижный образ жизни;

– сахарный диабет и преддиабет;

– расстройства сна, особенно апноэ сна;

– заболевания сердца и сосудов, операции на сердце;

– хронический стресс, депрессия;

– курение, загрязненный воздух;

– избыточное потребление алкоголя, веществ, вызывающих привыкание, и энергетиков;

– нарушение функции почек;

– нарушение работы щитовидной железы;

– профессиональные занятия спортом;

– генетическая предрасположенность;

– европейское происхождение.

Как проявляется фибрилляция предсердий

Каждый день на приеме я замечаю, насколько по-разному пациенты воспринимают срыв ритма. Некоторые совсем ничего не чувствуют и порой даже не понимают, зачем их направили ко мне, специалисту по аритмиям. Но, к сожалению, таких людей меньшинство. В основном пациенты рассказывают мне о том, как плохо себя чувствуют и боятся умереть.

Вот какие симптомы фибрилляции предсердий пациенты называют чаще всего:

– неритмичное учащенное сердцебиение;

– слабость и плохая переносимость физических нагрузок;

– одышка;

– повышенная потливость, особенно при нагрузке;

– частое мочеиспускание;

– боли в области сердца;

– головокружения и даже обмороки;

– внутреннее беспокойство, вплоть до страха смерти.

Разумеется, подобные жалобы могут встречаться и при других видах нарушений ритма, при некоторых заболеваниях сердца и даже у людей с абсолютно здоровым сердцем, например в случае тревожно-депрессивного расстройства и панической атаки. Нам, врачам, повторюсь, для постановки диагноза нужна снятая в момент возникших жалоб ЭКГ, которая подтвердит фибрилляцию предсердий.

Медицинской науке до сих пор неизвестно, откуда берется такая пестрая картина симптомов и жалоб. Доказательное объяснение пока есть только в отношении людей с сахарным диабетом: у них симптомы аритмии могут отсутствовать из-за поражения нервной системы. И это все, что мы знаем наверняка.

Чаще всего появление фибрилляции предсердий сильно меняет жизнь человека. Приступы обрушиваются внезапно, вырывая из привычного ритма жизни, нарушая личные планы и планы близких. Из-за страха перед очередным приступом становится невозможно планировать даже небольшие поездки.

Но важно помнить: сам по себе приступ фибрилляции предсердий не угрожает жизни. Как бы плохо ни чувствовал себя человек, у которого случился срыв ритма, в этот момент он не погибнет. Фибрилляция предсердий опасна тем, что без лечения и при наличии определенных факторов риска она может стать причиной инсульта, сердечной недостаточности, а также ранней деменции.

Что может спровоцировать срыв ритма

Мне приходилось встречать пациентов, которые приносили с собой на прием толстенные папки с графиками ритма и календарями, где черным цветом отмечены дни, когда произошел срыв. Так многие пытаются выявить закономерность и выяснить, что именно провоцирует у них приступы фибрилляции. Сразу скажу, что вычислить конкретный триггер удается нечасто, поэтому я призываю пациентов не тратить драгоценное время жизни на создание талмудов из графиков. Вместо этого имеет смысл просто внимательно понаблюдать за тем, что провоцирует срыв ритма, и тем, как часто он срывается. Это поможет врачу оценить частоту приступов и скорректировать лечение.

А триггером фибрилляции предсердий в зависимости от состояния здоровья человека могут стать самые разные привычки, вещества и заболевания.

Стресс и негативные эмоции

Избыточный выброс в кровь кортизола и адреналина, сопровождающий стрессовую реакцию, может спровоцировать приступ фибрилляции предсердий. Кстати, столь же опасны в этом смысле привычные нам способы справиться со стрессом – курение и употребление алкоголя.

Алкоголь

У некоторых пациентов даже самое малое количество алкоголя может привести к приступу аритмии. Употребление уже одной порции алкоголя у людей с ФП в два раза повышает риск рецидива (возврата) в последующие 4 часа.

Энергетики

В этих напитках кроется опасность – высокая концентрация кофеина! Многие энергетики содержат кофеин или ингредиенты, схожие с ним по фармакологическому действию. В результате суммарная доза кофеина в напитке нередко сильно превышает безопасные значения (до 400 мг в сутки для здорового взрослого человека). Передозировка кофеина, помимо психоэмоционального перевозбуждения, может привести к срыву ритма и даже к смертельному исходу.

Вещества, вызывающие привыкание

Вещества, вызывающие привыкание и зависимость, известны своим возбуждающим эффектом: они разгоняют пульс и повышают давление. Все это может спровоцировать ФП.

Расстройства сна

Плохой и недостаточный сон приводит к тому, что в кровь попадает большое количество гормонов стресса, которые провоцируют приступ фибрилляции предсердий. Кроме того, сама аритмия зачастую является причиной бессонницы, и таким образом порочный круг замыкается.

Плохой и прерывистый сон также может указывать на вероятное апноэ сна. Несмотря на частые пробуждения при апноэ, человек не помнит о кратковременных остановках дыхания на следующее утро. Поэтому такое состояние долго остается нераспознанным и не лечится. Между тем апноэ – это один из ведущих факторов риска фибрилляции предсердий, а в ряде случаев и ее триггер. Когда стенки верхних дыхательных путей спадаются, многократные попытки человека вдохнуть вызывают повышенную нагрузку на сердце, увеличивается частота сердечных сокращений и повышается артериальное давление. При этом возрастает риск срыва ритма.

Поэтому если вы замечали, что фибрилляция предсердий у вас возникает преимущественно ночью, в первую очередь надо проверить именно эту причину – апноэ сна.

Острые инфекции

Запустить фибрилляцию предсердий могут как бактериальные инфекции, так и вирусные респираторные заболевания, обычные сезонные простуды. В ответ на инфекцию в кровь выбрасывается большое количество провоспалительных веществ, что может вызвать приступ ФП. Особенно явно мы увидели взаимосвязь инфекционного заболевания с фибрилляцией предсердий во время пандемии коронавирусной инфекции. У многих людей коронавирусная инфекция стала триггером как первого в жизни приступа ФП, так и срыва ритма у пациентов «со стажем».

Гормональное влияние

Избыточная активность щитовидной железы (гипертиреоз) увеличивает риск срыва ритма. При гипертиреозе увеличивается частота сердечных сокращений (ЧСС) и повышается электрическая возбудимость предсердий, что может привести к срыву ритма. У женщин детородного возраста эпизоды фибрилляции предсердий могут быть связаны с определенными днями менструального цикла.

Интенсивные занятия спортом

Некоторые пациенты описывают четкую взаимосвязь аритмии с физическими нагрузками. Объяснение тут простое: приступ возникает из-за перегрузки предсердий. Чаще это случается у людей, которые подвергают себя высокоинтенсивным нагрузкам.

Обезвоживание организма

Потеря организмом жидкости вызывает изменение концентрации ионов в крови – прежде всего калия и натрия. Они, в свою очередь, влияют на возбуждение сердечной мышцы, поэтому обезвоживание часто становится триггером фибрилляции предсердий. К такому состоянию могут привести бесконтрольный прием определенных мочегонных препаратов (диуретиков), особенно в высоких дозировках, и увлечение БАД. Так что очередной раз напоминаю: лечиться необходимо только под контролем врача.

Тяжёлая пища

Взаимосвязь обильной и не в меру соленой пищи с фибрилляцией предсердий недостаточно изучена. Тем не менее достоверно известно, что подобная пища может вызвать приступ, причем не только у людей с заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

Многие пациенты отмечают приступы ФП после обильного приема пищи – это часто бывает у тех, кто страдает грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Воспалительные заболевания пищевода и кишечника тоже могут быть связаны с развитием фибрилляции предсердий. Поэтому лечение у гастроэнтеролога может сказаться на течении аритмии самым благоприятным образом.

Если знать про эти триггеры, то, избегая их, можно уменьшить количество приступов ФП. И все же далеко не у всех пациентов можно выделить провоцирующие факторы. В некоторых случаях состояние глубокого покоя может само спровоцировать ФП. Приступы аритмии возникают без каких-либо предвестников среди полного покоя или ночью.

Такая форма ФП называется вагусной, потому что она опосредована работой блуждающего нерва, латинское название которого – Nervus vagus. Он проводит нервные импульсы от ствола головного мозга через шею, грудную клетку и брюшную полость, как бы «блуждая» по организму, – отсюда и его название. Блуждающий нерв играет в организме роль своего рода сердечного тормоза: он снижает артериальное давление и, действуя на сердце, заставляет его биться реже, как бы принуждая к отдыху.

Но случается и так, что при излишней активности этого нерва в сердечной мышце запускаются альтернативные источники электрических сигналов, что провоцирует приступы фибрилляции предсердий. Вагусная фибрилляция предсердий чаще встречается у молодых пациентов без органических заболеваний сердца и обычно имеет пароксизмальное течение, то есть приступы проходят самостоятельно.

Важно

Если приступы у вас происходят, как правило, во время отдыха или ночью, обязательно расскажите об этом своему кардиологу. Это уточнение может быть решающим в определении тактики лечения. В частности, препараты, замедляющие сердечный ритм (а это практически все антиаритмические средства), могут даже ухудшить самочувствие. Тут нужен иной подход к лечению – мы сразу предлагаем пациенту катетерную аблацию.

Какая бывает фибрилляция предсердий

Кардиологи выделяют четыре формы ФП.

Первая – это впервые выявленная, технический диагноз, своего рода точка отсчета, с которой начинается лечение. А вот на остальных трех давайте остановимся подробнее, потому что они отражают стадии развития ФП.

Пароксизмальная – приступы самостоятельно проходят в течение недели, часто в первые двое суток. Обычно это начальная и самая легкая стадия.

Персистирующая – фибрилляция предсердий продолжается более недели, для прерывания приступа обычно требуется медицинская помощь (о том, как помогают таким больным, расскажу позже). Персистирующая форма фибрилляции предсердий – это, как правило, следствие развития заболевания, мы наблюдаем ее в то время, когда человек уже пережил множество пароксизмальных срывов ритма. Однако такой вид ФП может устанавливаться и с первого раза. В случае если синусовый ритм не восстанавливался более года, говорит о длительно персистирующей ФП. Что обычно отражает более тяжелые изменения в предсердиях. Соответственно, меньше шансы на удержание синусового ритма при начале терапии.

Постоянная – как правило, длительно существующая и часто бессимптомная форма фибрилляции предсердий. При этой форме врач и пациент обычно принимают совместное решение не бороться за восстановление правильного синусового ритма. Пациент учится жить с фибрилляцией предсердий, поддерживая свой пульс в диапазоне нормальных значений.

Классический вариант течения болезни начинается с периодически возникающих приступов, со временем они появляются чаще и длятся дольше, потом уже не проходят самостоятельно (требуется медицинское вмешательство), и в итоге фибрилляция предсердий переходит в постоянную форму. Однажды возникнув, фибрилляция предсердий будет с большой вероятностью повторяться в будущем.

Исключения составляют варианты фибрилляции предсердий, которые развились на фоне обратимых причин. Например, на фоне тяжелой инфекции, при гипертиреозе, при выраженных электролитных нарушениях, после избыточного употребления алкоголя (состояние, известное как «синдром праздничного сердца»). Устранив причину срыва ритма, мы с большой вероятностью навсегда избавим человека от этой проблемы. Но, к сожалению, случаи, когда фибрилляция предсердий возникала лишь единожды, крайне редки.

Независимо от формы аритмии, задача врача – оценить риски, которые несет человеку фибрилляция предсердий, по возможности устранить причины, которые привели к заболеванию, замедлить его прогрессирование и облегчить состояние пациента. А если получится, то даже немного откатить назад изменения в предсердиях и вернуть заболевание в более легкую стадию. Вся эта программа невыполнима без сотрудничества пациента с врачом.

Какие поломки лежат в основе фибрилляции предсердий

Здесь мы коснемся достаточно узкой темы и поговорим о том, какие патологические изменения в тканях сердца приводят к фибрилляции предсердий. Без этого будет трудно понять и выбор врача в отношении предлагаемого лечения.

Такие изменения называют «субстратом». Этот термин используют в самых различных областях, но в похожем значении. Субстрат – это то, что лежит в основе, на чем все строится. В случае с фибрилляцией предсердий – патологический процесс, который в конечном счете служит причиной срыва ритма.

При пароксизмальной форме ФП субстратом служат электрические импульсы, которые идут из впадающих в предсердие легочных вен и запускают аритмию. В меньшей степени здесь задействованы изменения ткани предсердий, хотя и они могут сыграть свою роль. В таком случае решением проблемы может стать аблация – процедура, в ходе которой участок ткани вокруг устьев легочных вен изолируют от остальной мышцы. Такой вид аблации называется изоляцией легочных вен.

Иная ситуация – при персистирующей форме фибрилляции предсердий, а это, напомню, длительно протекающая аритмия, справиться с которой невозможно без медицинской помощи. Субстратом аритмии в этом случае выступают изменения в структуре тканей предсердий. По разным причинам в сердце развивается воспаление, а потом фиброз. В результате ткань предсердия становится неоднородной, что мешает проводить электрический сигнал равномерно, и мышечные волокна начинают сокращаться хаотично.

Думаю, понятно, что процесс замещения здоровой эластичной мышечной ткани на статичную и грубую рубцовую ни к чему хорошему не ведет – нарушается сократительная функция левого предсердия, плюс возникает электрическая нестабильность предсердий. Вот почему в ряде случаев изоляция легочных вен может быть дополнена прижиганием отдельных патологических очагов в предсердиях или созданием дополнительных аблационных линий, которые будут, как крепостная стена, сдерживать распространение патологического импульса на все предсердие. Такая процедура называется модификацией субстрата.

То, что болезнь со временем прогрессирует от редких приступов до постоянной формы фибрилляции предсердий, связано как раз со структурной перестройкой тканей и усилением фиброза. О фиброзе в тканях сердца можно судить, измерив в крови человека определенные вещества-маркеры. Пока, правда, они используются в основном в научных целях и не имеют практического распространения. Перевести в практическую плоскость подобные анализы – дело недалекого будущего.

Один из таких маркеров – вещество галектин-3, которое участвует в образовании фиброзной ткани. Доказано, что пациенты, у которых фибрилляция предсердий рецидивировала после аблации, имели повышенный уровень галектина-3. Уровень галектина-3 выше, если фибрилляции предсердий у человека сопутствуют ожирение, артериальная гипертензия, повышенный уровень глюкозы в крови и т. п. Поэтому, контролируя вес, кровяное давление и другие состояния, мы можем тормозить замещение мышцы сердца непригодной рубцовой тканью.

Косвенно можно судить о структурных изменениях и фиброзе в предсердии и по результатам ультразвукового исследования сердца (ЭхоКГ): увеличение размера предсердия – признак измененной ткани.

Любой из читателей может на минутку стать специалистом по ЭхоКГ и сравнить два предсердия.

Иллюстрация 4.1 и 4.2. Камеры сердца при эхокардиографии сердца (ЭхоКГ, УЗИ)

Уверена, что вы, не глядя на подписи под картинками, догадались, на каком изображении здоровое предсердие, а где повышен риск фибрилляции.

Чем сильнее выражены изменения в предсердиях, тем ниже вероятность удержания синусового ритма в долгосрочной перспективе. Да, убрать существующие структурные изменения предсердий полностью невозможно, однако вполне реально замедлить появление новых рубцов. В этом и состоит наша с вами общая задача!

Как фибрилляция предсердий сама себя поддерживает

Звучит, возможно, странно, но в жизни происходит именно так. Беспорядочное сокращение мышечных волокон в предсердиях возникает из-за множества кольцевидных очагов возбуждения. Их называют петлями re-entry, что означает повторный вход. Повторный вход возбуждения – это явление, при котором волна возбуждения циркулирует по одному и тому же участку. При этом импульс, совершающий движения по замкнутому кругу (петле), возвращается к месту своего возникновения и вновь повторяет траекторию своего движения.

Такие очаги re-entry обычно возникают, когда рядом находятся участки миокарда с разной электрической проводимостью, например когда участки здоровой ткани с сохраненной проводимостью граничат с участками фиброза, где проводимость замедлена.

К тому же при фибрилляции предсердий нарушается обмен ионов, которые входят и выходят из сердечных клеток. Их концентрация меняется, что в свою очередь способствует дальнейшему поддержанию и индукции ФП.

Таким образом, фибрилляция предсердий порождает фибрилляцию предсердий. Что это означает на практике? Что затянувшиеся на дни и недели приступы ФП нужно прерывать как можно быстрее, это благоприятно скажется на перспективе дальнейшего удержания синусового ритма.

Глава 3. Как диагностировать фибрилляцию предсердий

В сердце человека могут возникать разные виды аритмий. Человек не может сам отличить, какая из камер его сердца сокращается в неправильном ритме – предсердие или желудочек. Поэтому самый первый шаг при подозрении на фибрилляцию предсердий – запись электрокардиограммы. Причем делать это нужно именно в тот момент, когда ощущается неритмичное сердцебиение или перебои в работе сердца. Это позволит выяснить, есть ли действительно у пациента аритмия, и если да, то какая именно.

Иногда пациент при холтеровском мониторировании (метод непрерывной записи ЭКГ) отмечает в дневнике, что ощущал в определенный момент времени нерегулярный сердечный ритм. Но потом я сверяю по времени показания датчиков с дневником, и оказывается, что аппарат зарегистрировал нормальный синусовый ритм. То есть ощущения были обманчивы, и такое случается.

Нам, врачам, прежде чем лечить человека, нужны доказательства того, что его жалобы достоверно коррелируют именно с фибрилляцией предсердий, а не с чем-то иным. То есть соответствующие показания на ЭКГ.

Приведу случай из своей практики. К нам в клинику обратился пациент, которому пять лет назад сделали катетерную аблацию. После этого он прекрасно себя чувствовал – до тех пор, пока несколько месяцев назад не стал замечать у себя эпизоды неритмичного сердцебиения. Решив, что аритмия вернулась, пациент обратился к нам для проведения повторной катетерной аблации, ведь первая процедура подарила ему пять лет полноценной жизни.

При расспросе я выяснила, что эпизоды вновь возникшего неритмичного сердцебиения ни разу не были зарегистрированы на ЭКГ. То есть были лишь ощущения пациента и его предположение, но он настаивал, что это именно вернувшаяся фибрилляция предсердий. Пациента направили на семидневное холтеровское мониторирование. И… нам удалось поймать приступ неритмичного сердцебиения, которое его беспокоило. Это была экстрасистолия, то есть совершенно другой вид нарушения ритма, который лечится иначе.

О чем это нам говорит? Во-первых, о том, что важно сопоставить жалобы пациента и объективные данные ЭКГ. И, во-вторых, о том, что диагноз «фибрилляция предсердий» не означает, что у того же человека нет никакой другой аритмии.

Впрочем, обычно пациенты со стажем по ощущениям сами четко различают фибрилляцию предсердий и экстрасистолию. В этом конкретном случае, скорее всего, за пять лет жизни с нормальным синусовым ритмом пациент просто забыл, как ощущается пароксизм, но он так настрадался раньше, что фибрилляция предсердий была первым, о чем он подумал.

Как техника помогает поймать приступ ФП

Чем реже возникают приступы и чем меньше они длятся, тем сложнее их зафиксировать на ЭКГ. К примеру, как поймать приступ, который длится всего 5–10 минут и возникает раз в месяц? Если приступы появляются в среднем хотя бы раз в неделю, то, скорее всего, достаточно будет холтеровского мониторирования ЭКГ в течение 7 дней.

Хорошее решение при редких приступах – сенсорные патчи (приклеиваются на грудную клетку) или устройства, которые включают запись по команде пациента, – портативные регистраторы, смартфоны и умные часы с функцией записи ЭКГ. Если аритмия возникает при нагрузке, имеет смысл провести пробу с физической нагрузкой и одновременной регистрацией ЭКГ – велоэргомерию (специальный велосипед) или тредмил-тест (беговая дорожка).

Поэтому врач всегда спрашивает пациента, с какой частотой и при каких обстоятельствах у него возникают приступы аритмии. Это помогает выбрать наиболее подходящий способ мониторирования сердечного ритма и ускорить начало лечения.

В ряде случаев, когда требуется длительный мониторинг сердечного ритма, прибегают к имплантации так называемых петлевых регистраторов (илл. 5.5). Петлевой регистратор (он же рекордер) представляет собой небольшое устройство, напоминающее флешку. Его имплантируют подкожно в области грудины. Процедура проводится под местной анестезией и занимает обычно не более 5–10 минут, делают ее амбулаторно, и пациент сразу уходит домой. Подобный инвазивный мониторинг обычно используют для выявления бессимптомной ФП у пациентов после инсульта и в диагностике неясных обмороков.

Целью мониторирования сердечного ритма является не только выявление фибрилляции предсердий. Вместе с этим врач рассчитывает бремя аритмии – процент ФП от общего времени мониторинга. Это важнейший независимый показатель риска того, что у пациента в будущем может возникнуть инсульт из-за фибрилляции предсердий.

В исследовании KP-RHYTHM как раз оценивали частоту тромбоэмболий в зависимости от бремени аритмии. Двухнедельное мониторирование ЭКГ проводилось с помощью патчей, передававших данные о сердечном ритме. Выяснилось, что у пациентов с аритмической нагрузкой 11 % и выше, а также суммарной продолжительностью эпизодов от 11,7 часа за период мониторинга частота тромбоэмболических осложнений была достоверно выше. При этом отмечу, что участники не принимали антикоагулянты, о необходимости которых мы поговорим позже.

ЭКГ в домашних условиях

В последние годы на рынке появилось немало устройств, которые позволяют зафиксировать нарушения сердечного ритма как врачом, так и самим пациентам вне стен медицинского учреждения.

Сначала взглянем на рынок технических новинок, которые регистрируют пульс без записи ЭКГ. Большинство подобных устройств используют метод пульсовой фотоплетизмографии, то есть оценивают параметры пульсовой волны, которые меняются при фибрилляции предсердий. Этой технологией пользуются приложения в смартфонах, у которых есть камера, чтобы снимать информацию о пульсовой волне, а также умные часы, которые измеряют частоту сердечных сокращений.

Очень привлекательна технология, основанная на фотоплетизмографии лица. Представьте: вы смотрите в камеру смартфона и на экране появляется информация о вашем сердечном ритме. Эта бесконтактная диагностика основана на том, что можно обнаружить и зафиксировать нерегулярность пульсирующего тока крови в подкожных сосудах на лице.

Но, несмотря на всю простоту вышеописанных технологий, самым надежным методом диагностики ФП по-прежнему остается ЭКГ. При этом самым распространенным исследованием является холтеровское мониторирование ЭКГ. На грудную клетку пациента крепят электроды, соединенные ЭКГ-кабелями с самим устройством. Обычно исследование проводится в течение суток, при необходимости с холтером можно ходить до недели. Устанавливают холтер в медицинском учреждении, а дальше пациент продолжает жить обычной жизнью. Для принятия душа холтер можно снять, отклеив электроды. После душа нужно будет приклеить запасные и снова подсоединить устройство.

Для более длительного мониторинга используют сенсорные патчи, которые наклеивают на грудную клетку пациента, способные записывать ЭКГ в течение нескольких недель (илл. 5.4).

Иллюстрация 5.1.

Для записи ЭКГ в домашних условиях можно использовать портативные ЭКГ регистраторы, к примеру кардиофлешка. Но, конечно, наиболее простым способом записи домашней ЭКГ являются беспроводные кардиомониторы, смартфоны и умные часы с функцией записи ЭКГ. Из собственного профессионального опыта могу сказать, что записи ЭКГ с помощью мобильных устройств – хорошее подспорье в диагностике всех видов аритмий.

Как выяснить, что пришло время записывать ЭКГ? «Опытный» пациент определяет начавшийся приступ, во-первых, по самочувствию, во-вторых, по пульсу – он становится нерегулярным. Сигнал о нерегулярном ритме сердца может подать прибор для измерения давления – на нем начинает мигать индикатор аритмии. Именно в этот момент есть смысл записать ЭКГ.

Для записи ЭКГ с помощью беспроводного кардиомонитора указательные пальцы обеих рук надо поместить на сенсорные электроды как показано на иллюстрации 5.2. Подобные устройства совместимы с большинством современных смартфонов и планшетов. Достаточно скачать приложение на ваш смартфон – и уже можно записывать ЭКГ.

Иллюстрация 5.2. Беспроводной кардиомонитор для записи ЭКГ

Умные часы с возможностью регистрации ЭКГ позволяют записать ЭКГ в одном отведении, то есть измерить разность электрических потенциалов между двумя участками тела (илл. 5.3). Для этого палец свободной руки помещается на встроенный в корпус электрод (обычно это колесико сбоку на корпусе). Второй электрод интегрирован в заднюю стенку корпуса, прилегающую к запястью руки, на которой надеты часы. Таким образом записывается ЭКГ между правой и левой руками, что соответствует первому стандартному отведению обычной ЭКГ. Сигнал ЭКГ передается по беспроводной сети на смартфон, в котором есть программа для интерпретации данных. Автоматизированные алгоритмы классифицируют ритм и выдают предположительное заключение.

Иллюстрация 5.3. Умные часы с функцией записи ЭКГ

Иллюстрация 5.4. Сенсорный патч

Иллюстрация 5.5. Имплантируемый петлевой регистратор

И все же несмотря на то, что во многих случаях алгоритмы работают очень даже неплохо, результат их анализа все равно будет предварительным и всегда должен быть подтвержден врачом. Об этом надо помнить, чтобы раньше времени не поддаваться панике.

Вот какая история произошла однажды во время моего дежурства. К нам поступила 18-летняя девушка – причем не «самоходом», а в сопровождении врача скорой помощи. Чтобы был понятен драматизм ситуации, должна пояснить, что в Германии врач скорой помощи выезжает и сопровождает пациента в клинику только в крайних случаях, когда есть реальная угроза его жизни. То есть я была готова к худшему.

А дело с девушкой было так. Вечером, читая книгу, она почувствовала неритмичное сердцебиение. У нее уже так бывало, именно по этой причине она обзавелась умными часами. Девушка сразу же записала ЭКГ, и часы сообщили, что у нее, «вероятно, фибрилляция предсердий». Это мгновенно вызвало панику у нее и у ее родных, пациентка почувствовала себя еще хуже, у нее перехватило дыхание, появились стойкое ощущение нехватки воздуха и головокружение. Родители вызвали скорую. И хотя на записанной врачом скорой помощи ЭКГ не было никаких намеков на ФП, учитывая жалобы пациентки (и ее реально плохое самочувствие), девушку доставили к нам в кардиоцентр.

Вслед за скорой приехали родители, которые, к счастью, сделали распечатку той самой ЭКГ, записанной умными часами. На ЭКГ регистрировалась частая предсердная экстрасистолия – преждевременные сокращения предсердий, которые не представляют угрозы для жизни. То есть алгоритм часов неверно определил тип аритмии, чем поверг всю семью в состояние серьезного стресса, а у девушки вызвал паническую атаку, так что нам действительно пришлось оказать ей медицинскую помощь.

Большинство применяемых сегодня портативных устройств записывают ЭКГ только в одном отведении. Поэтому велика вероятность, что какие-нибудь артефакты (шумы) приведут к неверной трактовке записанного. Артефакты регистрируют, если человек двигается или даже просто меняет положение тела. Поэтому, записывая ЭКГ с помощью подобных устройств, старайтесь избегать лишних движений – даже тремор (дрожание) рук приводит к шумам на записи.

Приборы для регистрации работы сердца сегодня широко доступны. Их можно купить в супермаркете, заказать в интернет-магазине. Но надо понимать, что, несмотря на рекламу открывающихся возможностей, не все из предлагаемых устройств клинически апробированы, а значит, стопроцентно полагаться на них нельзя.

В таблице приведены примеры устройств с возможной длительностью мониторирования.

Таблица 1. Устройства для диагностики фибрилляции предсердий

Важно

Выбор устройства для регистрации аритмии зависит от частоты и продолжительности приступов. Пациентам с редкими и непродолжительными эпизодами подойдут устройства с активацией «по требованию» в момент приступа или устройства длительного мониторирования сердечного ритма. Записанная с помощью данных устройств ЭКГ требует перепроверки врачом в медицинском учреждении.

Скрининг на фибрилляцию предсердий. Всем ли нужен?

Многие люди живут с фибрилляцией предсердий и не знают об этом. В таких случаях ее важно вовремя обнаружить и начать лечение. И здесь нам не обойтись без скрининга.

Для начала о самом понятии «скрининг». Слово происходит от латинского «scrinum» – сито, экран. В процессе прицельного обследования определенных групп населения необходимо «просеять» здоровых и выявить заболевших до того, как у них появились симптомы.

Насколько это актуально, можно понять на следующем примере. У людей, имеющих высокий риск тромбоэмболических осложнений (мы считаем его по шкале CHA₂DS₂-VASc), наличие фибрилляции предсердий станет решающим аргументом в пользу начала терапии антикоагулянтами. Почему? Потому что фибрилляция предсердий сама по себе достоверно повышает риск тромбоэмболии мозга, то есть инсульта.

Однако, как вы уже знаете, существует бессимптомная форма фибрилляции предсердий. Вот почему, согласно действующим европейским рекомендациям по фибрилляции предсердий от 2024 года, периодическую оценку сердечного ритма (имеется в виду запись ЭКГ) с целью выявления аритмии рекомендуется проводить всем людям ≥65 лет при посещении лечебного учреждения. Тем же, кому больше 75 лет, а также людям ≥ 65 лет с повышенным риском тромбоэмболических осложнений, рекомендовано регулярно проходить холтеровское мониторирование ЭКГ. Правда, как часто, рекомендации нам не сообщают. Ясное дело: чем чаще, тем лучше.

Пожилым людям может быть тяжело и неудобно обращаться в медицинское учреждение для записи ЭКГ. И здесь снова могут помочь мобильные устройства. Скрининг, осуществляемый с их помощью, гораздо чаще выявляет фибрилляцию предсердий, чем это происходит на приеме у врача, который периодически записывает ЭКГ.

В свою очередь, последние американские рекомендации от 2023 года советуют проводить именно скрининг ФП в группах высокого риска, а не массовый скрининг. Существует более 20 различных шкал, позволяющих выявить людей, которым угрожает развитие ФП (например, С₂HEST, CHARGE-AF и др.).

Особенно тщательно отслеживать возможную фибрилляцию предсердий необходимо тем, кто перенес ишемический инсульт или транзиторную ишемическую атаку. В этом случае рекомендуется длительный мониторинг ЭКГ на протяжении не менее 72 часов. В ряде случаев пациенту имплантируют упомянутый выше петлевой регистратор. Это устройство обеспечивает непрерывный мониторинг ЭКГ на протяжении всего срока службы батареи, равного примерно 3 годам.

В 2015 году в авторитетном медицинском журнале The Lancet был опубликован обзор 50 исследований, авторы которых проводили такой диагностический поиск фибрилляции предсердий у пациентов после инсульта. Аритмия была обнаружена у каждого четвертого! В таких случаях для предотвращения повторного инсульта назначают антикоагулянты. Немного позже в другом метаанализе было показано, что частота случаев повторного инсульта может быть на 55 % снижена после длительного мониторинга ЭКГ и соответствующей коррекции терапии при обнаружении ФП. Не приложив усилий по выявлению бессимптомной фибрилляции предсердий, разве могли бы мы рассчитывать на шанс спасти жизнь пациента?

Какие обследования нужны при фибрилляции предсердий

В попытках найти причину аритмии многие пациенты обследуют себя с ног до головы и сдают весь спектр анализов крови, который предлагают платные лаборатории. Увы, все это в 99 % случаев как минимум бесполезная трата денег, нервов и времени. При худшем исходе человека могут «залечить». Поэтому всегда советую сохранять спокойствие и здравомыслие. Обычно при обследовании пациентов с ФП достаточно нескольких стандартных исследований:

– общий и биохимический анализ крови (гормоны щитовидной железы, почек и печени, уровень электролитов крови);

– ЭКГ в 12 отведениях – чтобы не пропустить возможные нарушения проводимости, признаки ишемии или изменения, позволяющие заподозрить заболевание сердца;

– трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) – чтобы оценить размер и функции камер сердца, особенно левого желудочка и левого предсердия, состояние клапанного аппарата;

– мониторирование ЭКГ по Холтеру или более длительные варианты мониторирования – чтобы определить бремя фибрилляции предсердий, среднесуточную ЧСС (частоту сердечных сокращений) или возможные паузы в работе сердца.

Если понадобится дополнительная информация, врач может назначить еще исследования.

Нагрузочная проба – неинвазивный метод оценки коронарного кровотока (кровоснабжения самого сердца) при нагрузке. Существуют различные виды нагрузочных проб: велоэргомерия, тредмил-тест, стресс-эхокардиграфия, сцинтиграфия миокарда, стресс-МРТ. Врач выберет наиболее подходящую.

Коронарография – метод инвазивного исследования артерий сердца, к нему прибегают при подозрении на значимые сужения коронарных сосудов (сосудов сердца). Путем пункции артерий в паховой области или на запястье в аорту проводят катетер, через который в устья коронарных артерий вводят контрастное вещество. Это позволяет оценить просвет коронарных артерий и наличие в них сужений (стенозов).

Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца. Оба метода позволяют провести послойное исследование сердца. Преимущества МРТ – отсутствие рентгеновского излучения и более точная оценка структуры тканей сердца – врач может увидеть отек, рубцовые изменения и фиброз.

Определение маркеров сердечной недостаточности в крови (BNP/NT-proBNP) проводят при подозрении на сердечную недостаточность.

Чреспищеводную эхокардиографию сердца (ЧПЭхоКГ) выполняют с целью исключения тромбов. ЧПЭхоКГ необходима перед восстановлением ритма или аблацией у пациентов, которые вообще не принимали антикоагулянты или принимали их в недостаточной дозе и нерегулярно. Исследование напоминает гастроскопию. Зонд с ультразвуковым датчиком на конце вводят через ротовую полость в пищевод и проводят до уровня сердца.

Казалось бы, причем здесь пищевод, если мы ищем тромб в сердце? Ответ прост. Левое предсердие – излюбленное место для тромбов при фибрилляции предсердий – своей задней стенкой буквально прикасается к пищеводу. Поэтому только из пищевода можно хорошо рассмотреть левое предсердие, особенно его ушко, где может спрятаться тромб.

Глава 4. Чем опасна фибрилляция предсердий

I. Инсульт

На первый взгляд может быть непонятно, что связывает инсульт и фибрилляцию предсердий. Однако статистика неумолимо доказывает нам, что связь между ними есть. Примерно треть всех ишемических инсультов связана с ФП. У людей, которые не лечат фибрилляцию предсердий, инсульт случается в пять (!) раз чаще. При этом риск инсульта не зависит ни от выраженности симптомов фибрилляции предсердий, ни от того, в какой форме протекает аритмия. Давайте разбираться, почему.

Как фибрилляция связана с инсультом

При фибрилляции предсердий мышечные волокна предсердий сокращаются хаотично, причем в высоком темпе. Скорость тока крови при этом, наоборот, замедляется. Вместо того чтобы планомерно поступать в желудочки, как это происходит во время правильной ритмичной работы сердца, кровь задерживается в предсердиях на более длительный срок.

Между тем, если посмотреть на анатомию левого предсердия, мы увидим так называемое ушко. Этот небольшой мешочек из той же мышечной ткани, часто имеющий перетяжки и изгибы, – идеальное место для образования тромба в условиях замедленного кровотока.

Иллюстрация 6. Механизм тромбоэмболического инсульта при ФП

Дальше, при худшем варианте развития событий, этот тромб отрывается и с током крови через аорту попадает в головной мозг. Перекрытие тромбом просвета артерии, снабжающей кровью головной мозг, приводит к инсульту. Тромбоэмболические инсульты – одни из самых тяжелых, с высокой вероятностью инвалидизации и смерти.

Можно ли предотвратить катастрофу? Конечно, если человек своевременно обратится за медицинской помощью и начнет лечение антикоагулянтами (кроверазжижающими препаратами). К сожалению, далеко не все пациенты, кому показаны антикоагулянты, получают такое лечение. Иногда люди не принимают лекарства по причине собственной беспечности. Однако есть и те, кто впервые узнает о том, что у них есть фибрилляция предсердий, только при госпитализации по поводу инсульта. Вот в чем коварство аритмии! Согласно статистике, она протекает бессимптомно у 20–30 человек из 100.

Первое, с чего начинают лечение после выявления ФП, – оценивают риск тромбоэмболических осложнений, чтобы понять, нужны ли пациенту антикоагулянты. Для каждого человека риск индивидуален и зависит от ряда факторов, в первую очередь – от сопутствующих заболеваний. В 2010 году была утверждена шкала риска CHA₂DS₂-VASc, которой сейчас пользуются врачи во всем мире.

Каждый из вас может подсчитать свои баллы и оценить свои риски. Уже при 1 балле у мужчин и 2 баллах у женщин следует обсудить с врачом назначение кроверазжижающих препаратов. В определенных ситуациях при невысоком риске от длительного приема антикоагулянтов можно воздержаться. Однако уже начиная с 2 баллов у мужчин и 3 баллов у женщин антикоагулянты назначают для постоянного приема без всяких оговорок.

Таблица 2. Шкала риска CHA₂DS₂-VASc

В то время как данная книга готовилась к выходу в свет, были опубликованы новые европейские рекомендации по фибрилляции предсердий 2024 года. Одним из нововведений стало удаление женского пола из шкалы CHA₂DS₂-VASc, что весьма упрощает ее применение. Теперь шкала называется CHA₂DS₂-VA и уже при 1 балле необходимо рассматривать прием антикоагулянтов.

Важно

Оценивать риск тромбоэмболий надо не однократно, а периодически. Это особенно важно для пациентов с низким риском, кто не принимает антикоагулянты постоянно. Со временем у каждого из нас могут появиться новые дополнительные факторы риска, которые изменят картину. Важно не пропустить момент, когда прием антикоагулянтов станет жизненно необходимым.

Когда речь идет о таком тяжелом заболевании, как инсульт, думаю, любому из нас хотелось бы иметь больше уверенности в том, что трагедию удастся предупредить. Так вот, прием антикоагулянтов при ФП позволяет снизить риск инсульта на 64 %. Согласитесь, весьма обнадеживающие данные!

Но пойдем дальше. Показания к терапии антикоагулянтами не зависят от того, возникает ли фибрилляция предсердий эпизодически или присутствует постоянно. Инсульт может случиться у человека, страдающего пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, не в момент приступа, а при обычном синусовом ритме. Потому что дело тут не только в нарушении ритма сердца. А еще и в изменениях в мышечной ткани предсердий.

Фиброз сердечной мышцы, расширение полости левого предсердия и нарушение его механической функции объединяют в отдельное заболевание – предсердную (кардио)миопатию. Ученые сходятся во мнении, что предсердная кардиомиопатия сама по себе способствует тромбообразованию в предсердиях и может стать причиной инсульта, даже когда сердце бьется ровно (то есть при синусовом ритме).

Развитию предсердной кардиомиопатии способствуют артериальная гипертензия, ожирение, апноэ сна, злоупотребление алкоголем. Поэтому следующий важный шаг на пути к снижению риска инсульта заключается в активном и целенаправленном устранении всех этих факторов риска.

Группа польских коллег исследовала, что приводит к инсульту у пациентов с фибрилляцией предсердий, уже принимающих антикоагулянты (такое, как мы видим, тоже бывает). Так вот, у всех пациентов этой вроде бы дисциплинированной группы обнаруживался один или несколько из следующих факторов риска: сахарный диабет, гиперлипидемия, артериальная гипертензия, ИБС (ишемическая болезнь сердца), курение. Все перечисленные состояния оказывают провоспалительное и проатерогенное действие. Такие факторы, как возраст и женский пол, также повышали риск инсульта. Но если на них мы повлиять не в силах, то остальные факторы риска можем и должны успешно контролировать.

Антикоагулянты

Теперь поговорим о лекарствах, которые позволяют предупредить образование тромбов. Есть препараты для инъекционного введения (внутривенного и подкожного), но их применяют в условиях стационара, мы же разберем таблетированные формы антикоагулянтов. Их разделяют на две группы в соответствии с механизмом подавления свертывающей системы крови:

– антагонисты витамина К;

– «новые», или прямые антикоагулянты.

Антагонисты витамина К

Препараты первой группы препятствуют синтезу в печени зависимых от витамина К белковых факторов свертывания и тем самым ослабляют функцию свертывания крови. Представителями этой группы являются варфарин и фенпрокумон (более известен под торговыми названиями Маркумар и Фалитром). И хотя препараты этой группы сегодня все реже применяют для лечения фибрилляции предсердий, из-за своей доступности в ряде стран они остаются популярными.

Старейший среди таблетированных антикоагулянтов – это варфарин, впервые его одобрили для использования у людей в США в 1954 году. Это препарат с долгой историей.

В 1920-е годы на севере США и в южных регионах Канады случился падеж крупного рогатого скота. Озабоченные фермеры привлекли к решению проблемы ветеринаров и исследователей. Выяснилось, что виной всему был испорченный клевер. В обычном клевере содержится кумарин, который придает ему сладкий запах и горький вкус. Но если на клевере вырастает плесень, то она превращает кумарин в соединение с кроверазжижающим эффектом. Так что коровы, наевшись плесневелой травы, попросту умирали от кровотечений.

Ученые синтезировали искусственные аналоги этой субстанции и обнаружили, что некоторые из них оказывают смертельное действие на мышей и крыс. Тогда их решили использовать в качестве крысиного яда – в те времена грызуны были настоящей напастью. Заодно ученые не оставляли идею использовать производные кумарина в качестве средства против тромбов и у человека. Самое первое клиническое испытание на людях было инициировано в 1941 году в госпитале штата Висконсин и в клинике Мэйо. С тех пор препарат под названием варфарин спас не одну тысячу жизней.

Сейчас препараты этой группы являются единственными разрешенными для пациентов с протезированными механическими клапанами и при так называемой клапанной фибрилляции предсердий, например при стенозе митрального клапана.

Фиксированной дозы для этих препаратов нет, ее нужно подбирать. Об их эффективности судят, определяя показатель МНО (международное нормализованное отношение) – он отражает, насколько у конкретного человека кровь сворачивается быстрее или медленнее нормы. МНО у человека с фибрилляцией предсердий должно быть в пределах 2,0–3,0. При значениях меньше 2,0 кровь недостаточно разжижена и сохраняется риск тромбоза. При значениях выше 3,0, наоборот, возрастает риск кровотечений. Если доза подобрана, то достаточно контролировать МНО один-два раза в месяц: сдать анализ в лаборатории или определить его в домашних условиях с помощью портативного прибора-коагулометра.

Приемлемым считается, если МНО выходит за рамки целевых значений в трех измерениях из десяти. Но, разумеется, чем меньше отклонений от целевых значений, тем лучше пациент защищен от инсульта, и тем меньше у него риск кровотечений. Однако в ряде случаев не удается держать МНО в целевом диапазоне, тогда врач переводит пациента на антикоагулянты другой группы. Скачки показателей МНО – это серьезная ситуация. Приведу пример из своей практики, который как нельзя лучше показывает, насколько важно вовремя увидеть эти скачки и принять соответствующие меры.

Одна моя пациентка поступила в приемный покой с фибрилляцией предсердий и признаками сердечной декомпенсации: одышкой и отеками. Пациентка принимала фалитром, каждые две недели контролировала у семейного врача показатели МНО и прилежно заносила значения в карту пациента. Именно благодаря ее прилежности мы смогли увидеть, что значения МНО в последние 3 месяца колебались с размахом от 1,6 до 3,6. Перед восстановлением ритма мы провели пациентке чреспищеводную ЭхоКГ, которая выявила огромных размеров тромб в левом предсердии. Оценить масштаб возможной, но, к большому счастью, не случившейся катастрофы вы можете, посмотрев на распечатку исследования (илл. 7).

Иллюстрация 7. Тромб в ушке левого предсердия

Через две недели специального лечения нам удалось добиться практически полного растворения тромба, и мы глубоко выдохнули всем коллективом. Но одна мысль о том, что даже небольшая часть этого тромба могла бы оторваться и уплыть в сосуды головного мозга, до сих пор вызывает у меня ощущение мурашек по коже.

Риск инсульта при приеме антагонистов витамина К составляет чуть более 1,5 % в год. Что же касается риска кровотечений, то результаты исследований не столь благополучны: есть достоверные данные о риске от 2,4 до 8,1 % в год.

Для препаратов этой группы, к счастью, есть антагонисты, которые нейтрализуют их действие на систему свертывания крови. В случае кровотечений и при передозировке варфарина можно сделать инъекцию витамина К₁ или принять внутрь его жидкую форму и тем самым вернуть назад активность свертывающей системы крови. Безусловно, только по назначению и под строгим контролем врача.

Действие варфарина начинается через два-три дня после приема первой дозы и может сохраняться до семи дней после его отмены. Это важно учитывать при временной отмене препарата в случае оперативных вмешательств.

Надо упомянуть еще об одном аспекте, связанном с препаратами этой группы. Принимая антагонисты витамина К, нужно быть внимательным в отношении продуктов питания с высоким содержанием витамина К, которые также могут влиять на систему свертывания крови, ослабляя действие препарата и меняя показатель МНО. Я не рекомендую пациентам полностью исключать эти продукты из рациона, потому что многие из них составляют основу здорового питания. Но очень важно постараться приучить себя употреблять их изо дня в день в одинаковом количестве, избегая колебаний как в меньшую сторону, так и в большую.

Продукты с высоким содержанием витамина К:

– брокколи;

– брюссельская капуста;

– зеленый лук;

– капуста;

– листовая зелень;

– киви;

– нут;

– чечевица;

– латук;

– зелень горчицы;

– оливковое масло;

– шпинат;

– зеленый чай.

Прямые антикоагулянты

Сегодня при лечении фибрилляции предсердий предпочтение отдается «новым» препаратам, так называемым прямым оральным антикоагулянтам (ПОАК). Прямыми их называют из-за их механизма действия – не через печень, а непосредственно на факторы свертывания крови. Эти препараты не уступают варфарину по эффективности, но более безопасны и однозначно более удобны в приеме. К этой группе относятся:

– ингибитор тромбина – дабигатран (Прадакса),

– ингибиторы фактора свертывания Xa: апиксабан (Эликвис), эдоксабан (Ликсиана) и ривароксабан (Ксарелто).

Препараты этой группы называют новыми скорее по инерции – многие из них применяют уже более десяти лет. В современной практике терапия ПОАК входит в стандарт лечения ФП в качестве терапии первой линии.

В первые годы после выхода ПОАК на рынок пациенты относились к ним скептически. Основным аргументом на тот момент было отсутствие антидотов, то есть веществ, которые могли бы прекратить или ослабить действие новых антикоагулянтов. В настоящее время для трех субстанций (дабигатран, ривароксабан и апиксабан) антидоты уже зарегистрированы, тестируется антидот для эдоксабана. Хотя справедливости ради надо сказать, что сейчас антидоты есть даже не в каждом кардиоцентре регионального значения, что уж говорить о районных больницах. К счастью, при приеме ПОАК кровотечения случаются значительно реже, чем при приеме варфарина. И даже если это происходит, врачи умеют справляться с такими кровотечениями.

Действие ПОАК начинается уже через 2–4 часа после приема и заканчивается через несколько часов после отмены. Это опять же важно знать, если планируется какое-либо хирургическое вмешательство.

Прием ПОАК не требует регулярного контроля показателей свертываемости крови или диетических ограничений, что является большим преимуществом. Более того, ПОАК обладают защитным эффектом в отношении почек. В отличие от варфарина, они способны замедлять прогрессирование острого и хронического повреждения почек.

Какой антикоагулянт выбрать

Выбор любого препарата определяется его эффективностью и безопасностью и только потом уже удобством применения. Большинство опубликованных рандомизированных контролируемых исследований сравнивали прямые пероральные антикоагулянты с варфарином. Именно поэтому накопилось достаточно доказательств того, что ПОАК более эффективны и безопасны. Остается лишь решить, какой из них выбрать.

По эффективности все ПОАК сопоставимы между собой. Есть небольшие отличия по частоте кровотечений. Данные двух последних метаанализов свидетельствуют о том, что при приеме апиксабана риск кровотечений меньше, поэтому он предпочтителен для пациентов с высоким риском кровотечений.

Эффективную и безопасную дозу прямых антикоагулянтов может определить только врач. Доза большинства используемых сегодня препаратов подбирают индивидуально и зависит от состояния почечной функции пациента. Ни в коем случае нельзя заниматься самолечением. При неправильно подобранной дозе антикоагулянты могут быть причиной серьезных осложнений. Поэтому в большинстве стран мира антикоагулянты можно купить только по рецепту врача.

Кровотечения. Кто в зоне риска?

В распоряжении врачей сегодня есть несколько шкал оценки риска развития кровотечений. Но все эти шкалы, надо признать, используют редко. И все потому, что даже повышенный риск развития кровотечений не является основанием для отказа от антикоагулянтов при значимом риске инсульта.

Гораздо большее практическое значение имеют те факторы риска кровотечений, на которые может повлиять в первую очередь сам пациент.

Самые частые кровотечения при приеме ПОАК – это желудочно-кишечные. В группе риска – пациенты с язвенной болезнью и те, у кого ранее желудочно-кишечное кровотечение уже случалось. Добавим сюда тех, кто регулярно принимает нестероидные противовоспалительные препараты и кортикостероиды. В таких случаях, если пациенту необходимо назначить антикоагулянты, то одновременно назначают препараты для профилактики заболеваний ЖКТ из группы ингибиторов протонной помпы – пантопразол, эзомепразол и т. п.

По некоторым данным, пожилой возраст сам по себе также повышает вероятность желудочно-кишечных кровотечений. Но мы знаем, как снизить этот риск. В одном исследовании врачи проанализировали медицинские карты пациентов из базы данных медицинской страховки Medicare – более чем полутора миллиона пожилых людей (средний возраст – 76 лет), которые начали лечение ПОАК. Те из них, кто принимал ингибиторы протонной помпы, достоверно реже были госпитализированы по поводу желудочно-кишечных кровотечений.

Хотя не все так гладко, как хотелось бы. Прием препаратов этой группы несет с собой повышенный риск кишечной инфекции, вызванной Clostridium difficile, а длительный прием (больше года) увеличивает риск остеопоротических переломов и может привести к дефициту магния и витамина В₁₂. Поэтому при длительном приеме необходимо находиться под врачебным контролем. Особую осторожность следует соблюдать пациентам, принимающим антагонисты витамина К, – у них такое сочетание препаратов может вызвать повышение значений МНО.

Замечено, что серьезные кровотечения на фоне приема антикоагулянтов помогают диагностировать онкологические заболевания. Да, именно так! Согласно данным ретроспективного испанского регистра¹ CardioCHUVI-AF, почти у каждого десятого пациента с развившимся на фоне приема ПОАК кровотечением в ходе последующей диагностики была обнаружена онкопатология. Чаще это были онкологические заболевания желудочно-кишечного тракта, мочеполовой и бронхолегочной систем. Получается, что кровотечение способствовало более раннему выявлению опухоли, что всегда благо для пациента. Как говорится, не было бы счастья, да несчастье помогло.

Важно

Наличие небольших подкожных гематом (синяков), десневых, носовых или геморроидальных кровотечений, более длительного, чем обычно, кровотечения после порезов или более продолжительных менструальных кровотечений обычно НЕ является основанием для отмены ПОАК. Все эти состояния являются поводом для проверки – правильно ли подобрана доза ПОАК. Чаще всего устранение проблемы на местном уровне, будь то прижигание сосудов в носу, санация полости рта или перевязка геморроидальных узлов, позволяет решить проблему повторяющихся кровотечений.

Как снизить риск кровотечений

И все-таки мы должны стремиться максимально снизить риск кровотечений. Давайте суммируем, что следует знать и делать пациенту, принимающему антикоагулянты:

– регулярно обследоваться у врача и контролировать показатели почечной функции;

– пациентам, принимающим антагонисты витамина К (маркумар, варфарин и т. п.), – поддерживать МНО на уровне 2,0–3,0. Как минимум две трети всех значений должны находиться в данном диапазоне, в идеале все значения;

– ПОАК следует принимать регулярно и в индивидуально подобранной дозе.

Всем пациентам, принимающих антикоагулянты, рекомендовано:

– контролировать артериальное давление и поддерживать его в пределах рекомендуемых значений;

– по возможности отказаться от длительного приема нестероидных противовоспалительных средств. Если вам по какому-то поводу показан длительный (более недели) прием НПВС, обсудите с врачом, назначившим препарат, альтернативный вариант лечения;

– свести до минимума или полностью отказаться от употребления алкоголя;

– избегать травматичных видов спорта или профессиональной занятости, связанной с травмоопасностью;

– пожилым пациентам имеет смысл обсудить с врачом возможность назначения ингибиторов протонной помпы.

Как пить антикоагулянты

Прерывать прием антикоагулянтов нельзя! Главным условием эффективной защиты от инсульта при приеме антикоагулянтов является именно постоянство. Перерыв в терапии ПОАК или ее отмена у пациента с фибрилляцией предсердий ведет к повышению риска тромбоэмболических осложнений. Речь идет о пациентах, которым показан длительный (пожизненный) прием антикоагулянтов. А их – большинство.

Обратимся к статистике. Риск возникновения тромбоэмболий на фоне приема ПОАК составляет 1,7 %, временная отмена ПОАК повышает его до 6,2 %, а прекращение лечения – до 25,6 %. Именно поэтому даже при плановых оперативных вмешательствах (удаление зуба или полипов в толстом кишечнике и т. п.) рекомендуется как можно быстрее вернуться к приему ПОАК. Нередко прием ПОАК можно начать в тот же самый день после проведения процедуры. Обговорите этот вопрос с врачом заранее, еще перед планируемой операцией.

Нужно ли принимать антикоагулянты при редких приступах ФП? Этот вопрос часто задают пациенты. Так вот, показание к длительному приему антикоагулянтов не зависит ни от формы ФП, ни от частоты приступов, ни от факта проведения аблации. Показание к длительному приему антикоагулянтов зависит только от индивидуального риска тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2-VASc.

Что делать, если забыл принять антикоагулянт? Совершенно нормальный вопрос. Забыть принять таблетку может даже самый ответственный и понимающий важность лечения человек. Тактика в этом случае зависит от двух факторов: насколько пациент уверен, что забыл принять препарат, и какова схема приема (один или два раза в сутки).

Если человек уверен, что пропустил дозу препарата двукратного приема (Эликвис, Прадакса), действует правило шести часов:

– если с момента пропущенной дозы прошло менее 6 часов, то таблетку все же следует принять;

– если же прошло более 6 часов, то пропущенную дозу принимать не нужно, а надо принять следующую по расписанию дозу.

В случае с препаратом однократного приема (Ксарелто, Ликсиана) действует правило 12 часов:

– если с момента пропущенной дозы прошло менее 12 часов, то таблетку следует принять;

– если же прошло более 12 часов, то пропущенную дозу принимать не нужно, а надо принять следующую по расписанию дозу.

Если же нет абсолютной уверенности, что человек забыл принять таблетку, то в случае с препаратами двукратного приема забытую дозу лучше вообще не принимать, а принять следующую по расписанию дозу. В случае же с препаратами для однократного приема лучше забытую дозу все же принять.

Что делать, если прием антикоагулянтов невозможен? Такие ситуации встречаются довольно редко.

Абсолютными противопоказаниями к приему антикоагулянтов являются недавно случившееся кровоизлияние в мозг, кровотечение, которое происходит в настоящий момент, и крайне низкий уровень тромбоцитов крови. Последняя стадия почечной недостаточности или непереносимость антикоагулянтов также сопряжены со сложностями проведения такой терапии. Но решение все же есть!

В таких случаях закрывают ушко левого предсердия. Именно оно чаще всего является местом образования тромбов: до 90 % всех тромбов, образующихся в левом предсердии, возникают именно там. И логично было бы предположить, что, если выключить ушко левого предсердия из кровотока так, чтобы кровь в него не поступала и не застаивалась, то можно решить вопрос образования в нем тромбов. Так был создан окклюдер – устройство, которое имплантируется в устье ушка и закрывает вход в него по принципу пробки. Он представляет собой металлическую сеточку, напоминающую зонтик.

На иллюстрации можно рассмотреть, как окклюдер закрывает ушко левого предсердия.

Окклюдер доставляется к сердцу с помощью катетера, вводимого через бедренные сосуды в паховой области. Потом прокалывается межпредсердная перегородка, по проводнику окклюдер проходит в левое предсердие и устанавливается в устье ушка. После установки окклюдера катетер из тела человека удаляется.

Иллюстрация 8. Закрытие ушка левого предсердия окклюдером

На рынке сегодня представлены разные виды окклюдеров, например Watchman, Amplatzer и другие. Они различаются формой, но действуют одинаково – исключают ушко левого предсердия из кровотока. Процедура имплантации окклюдера, к сожалению, может сопровождаться осложнениями: иногда происходят неполное закрытие ушка левого предсердия, смещение устройства, а также (в крайне редких случаях) на поверхности самого окклюдера могут образоваться тромбы.

Если пациент с фибрилляцией предсердий подвергается открытой операции на сердце (например, при аортокоронарном шунтировании или при протезировании клапанов), часто одномоментно выполняется резекция или «клипирование» ушка левого предсердия с помощью устройства AtriClip. Суть этой технологии также в «выключении» из кровотока ушка левого предсердия путем наложения на него клипсы.

Про аспирин

Аспирин не является антикоагулянтом и не рекомендуется в целях профилактики тромбоэмболических осложнений при фибрилляции предсердий. Да, еще несколько лет назад пациентам с низким тромбоэмболическим риском аспирин назначали. Но накопленный объем данных заставил врачей пересмотреть эту практику. Согласно современным представлениям, аспирин недостаточно защищает от инсульта при фибрилляции предсердий, но при этом повышает риск кровотечений.

Безусловно, аспирин имеет свои показания в кардиологии, он может быть назначен в комбинации с другими кроверазжижающими препаратами после инфаркта миокарда и стентирования сосудов, но не в нашем случае!

II. Сердечная недостаточность

Серьезное осложнение фибрилляции предсердий, которого мы, врачи, опасаемся, – это сердечная недостаточность. К сожалению, это опасное состояние, связанное с нарушением сократительной функции сердца, развивается у 20–30 % людей с фибрилляцией предсердий. Сердечная недостаточность ухудшает качество жизни и влечет за собой сокращение ее продолжительности.

Как правило, сердечная недостаточность может развиться при персистирующей форме фибрилляции предсердий с тахиаритмией. Напомню: при этой форме аритмии приступ длится более семи дней и в большинстве случаев не проходит без медицинской помощи. Что же происходит в это время с сердечной мышцей?

Все мы знаем, что сердце выполняет в организме функцию насоса. Сокращаясь, оно выталкивает кровь в артерии, которые разносят ее по телу, питая ткани. Основной толчок дают желудочки. Наполнение желудочков кровью из предсердий происходит в тот момент, когда они расслабляются, то есть в диастолу. В норме диастола длится дольше, чем систола (сокращение), когда кровь из желудочков выбрасывается в аорту.

При фибрилляции предсердий желудочки реагируют на хаотичные сокращения в предсердиях и сами начинают сокращаться часто и неравномерно, так что времени на наполнение их кровью просто не хватает. В результате сердце выбрасывает в аорту меньше крови, чем обычно. Если сердцу приходится длительное время быстро сокращаться, то начинает страдать его сократительная функция. Такое состояние называется тахикардиомиопатией. Хорошая новость заключается в том, что в большинстве случаев тахикардиомиопатия обратима. То есть после восстановления ритма сердца сократительная функция левого желудочка в течение нескольких недель приходит в норму.

Если же ритм долго не восстанавливать или хотя бы не затормозить сердце медикаментозно, то работающая на износ сердечная мышца начинает сокращаться все хуже. При этом камеры сердца переполняются кровью и начинают расширяться. В аорту выбрасывается все меньше крови, а значит, меньше крови поступает и к органам. Развивается сердечная недостаточность, которая уже очень трудно поддается лечению.

Инсульт и сердечная недостаточность – самые серьезные осложнения фибрилляции предсердий. Именно эти два состояния обусловливают повышенную смертность у наших пациентов. Фибрилляция предсердий вдвое повышает риск смерти у женщин и в полтора раза у мужчин. Естественно, наибольшему риску подвержены пожилые люди.

К сожалению, многие не осознают, насколько серьезны последствия такой аритмии. Моя задача как врача – совместно с пациентом определить оптимальную стратегию лечения фибрилляции предсердий и объяснить необходимость приема препаратов, которые максимально снизят возможные риски фибрилляции предсердий. Но сделать это порой очень трудно, ведь перечисленные риски (тот же инсульт или ранняя смерть) неосязаемы. Ритм восстановился, и, слава Богу, все прошло, – так думают многие и перестают принимать лекарства. Но если пациенты доверяют научным исследованиям (так, как им доверяю я), то должны отнестись к происходящему со всей серьезностью и по мере сил и возможностей принять участие в борьбе за собственное здоровье.

III. Низкое качество жизни

Ухудшение общего самочувствия – это как раз то проявление фибрилляции предсердий, которое человек может явственно ощущать и которое очень сильно портит ему жизнь. Снижение ее качества происходит у 60 % людей, страдающих аритмией. Хуже всего чувствуют себя женщины, более молодые пациенты и люди с другими сопутствующими заболеваниями.

На что жалуются мои пациенты? На плохую переносимость физических нагрузок, снижение работоспособности. У многих нарушается сон, возникают тревожные и депрессивные расстройства. Из-за страха перед очередным приступом они отказываются от поездок и перелетов, ведь приступ может застигнуть их в пути и вдали от врачебной помощи. При этом фибрилляция предсердий ограничивает в возможностях не только самого больного, но и членов его семьи, а порой и коллег.

Нам, врачам, известно, что фибрилляция предсердий не представляет непосредственной угрозы для жизни, но многие пациенты ее воспринимают именно так.

IV. Когнитивные расстройства и деменция

По результатам крупного метаанализа 16 исследований с общим количеством участников в 2,4 млн человек оказалось, что наличие ФП повышает риск деменции почти в полтора раза. В чем тут дело?

Так же, как фибрилляция предсердий является фактором риска инсульта, она может стать причиной микроинсультов, которые протекают незаметно для человека. В одном популяционном исследовании у пожилых людей с ФП на МРТ головного мозга более чем в три раза чаще обнаруживались «немые» ишемические очаги, чем у людей без ФП. Однако деменция может возникать при фибрилляции предсердий и в отсутствие макро- и микроинсультов.

При анализе проспективного регистра, включающего данные 37 тыс. пациентов, показано, что наличие фибрилляции предсердий в течение 5 лет повышает риск развития всех типов деменции, включая самую известную ее форму – болезнь Альцгеймера. Причем хуже всего обстояли дела в возрастной группе до 70 лет. Заметим, далеко не в самом преклонном возрасте!

В другом крупном популяционном исследовании ученых из Кореи, включавшем 162 тыс. участников и длившемся 10 лет, показано, что выявленная в этот период наблюдения фибрилляция предсердий повышала риск развития деменции на 50 %. Повышенный риск деменции отмечался как в возрастной группе 70 лет и старше, так и у людей младше 70 лет. Но авторы этого исследования приготовили для нас и хорошую новость – у тех людей, кто принимал антикоагулянты, риск развития деменции был на 40 % ниже по сравнению с теми, кто их не принимал.

V. Депрессия

Мы до сих пор не знаем, способствует ли фибрилляция предсердий развитию депрессии или наоборот – депрессия повышает риск развития аритмии подобно тому, как она, например, повышает риск инфаркта. Вопрос о том, какое из этих состояний первично, а какое вторично, остается предметом научных дебатов.

Большинство ученых все же полагают, что основными причинами депрессии являются высокое бремя фибрилляции предсердий и снижение качества жизни. Нет сомнений и в том, что депрессия обостряет восприятие пациентом каждого срыва ритма. По итогам двух исследований, проведенных немецкой междисциплинарной исследовательской сетью по улучшению терапии ФП – AFNET, замечено, что пациенты с депрессией тяжелее ощущали те же самые симптомы, что и пациенты без депрессии, и это никак не зависело от формы ФП (пароксизмальной или персистирующей).

Хотя надо признать, что в последние годы появляется все больше подтверждений тому, что депрессия и сама может вызывать фибрилляцию предсердий. В частности, при наблюдении за более чем 37 тыс. пациентов в течение 8 лет выявлен повышенный риск аритмии у людей с легкой и умеренной депрессией. Но каков именно механизм развития ФП при депрессии, пока точно неизвестно.

Более того, депрессия ухудшает и результаты лечения аритмии. Согласно итогам метаанализа 7 когортных исследований с участием 1 тыс. пациентов, перенесших катетерную аблацию, депрессия повлияла на рецидив ФП.

Важно

Что делать, если вы заподозрили у себя или у своего близкого депрессию? Оценить состояние поможет опросник PHQ-2.

Как часто на протяжении последних двух недель вы отмечали любые из следующих симптомов?

1. Снижение интереса к повседневной деятельности

Не отмечал(а) – 0

Несколько дней – 1

Более половины этого срока – 2

Почти каждый день – 3

2. Снижение настроения, подавленность или безнадежность

Не отмечал(а) – 0

Несколько дней – 1

Более половины этого срока – 2

Почти каждый день – 3

Если набрано 3 и более баллов, то вероятность депрессии довольно велика. В качестве следующего шага можно заполнить более развернутый опросник PHQ-9, его можно попросить у своего врача или найти в интернете. Мы используем опросник PHQ-9 в качестве скринингового инструмента для выявления депрессии у наших пациентов.

Если вы набрали 3 и более баллов по опроснику PHQ-2 и 10 баллов по опроснику PHQ-9, необходимо обратиться за помощью к специалисту. Я рекомендую выбирать специалистов с профильным образованием и клиническим опытом работы. Психика человека необыкновенно сложна, ее диагностику и уж тем более коррекцию следует доверять только профессионалам.

Глава 5. Лечение фибрилляции предсердий

Когда я еще только задумывалась над написанием книги, заголовок пришел в голову сразу. Стоп, аритмия! Но реально ли это? Я хотела бы внести ясность в свои обещания.

Избавить человека от фибрилляции предсердий навсегда невозможно, это могут обещать лишь шарлатаны. Но вот затормозить прогрессирование аритмии и выиграть много лет полноценной жизни – возможно абсолютно точно! Медицинские технологии развиваются очень быстро, арсенал врача-аритмолога постоянно пополняется, и нам есть что предложить пациентам. К тому же я все чаще вижу дисциплинированных пациентов, которые готовы вникать в проблему, четко выполнять рекомендации и сотрудничать. И все это приводит к желаемой цели.

Прежде чем мы углубимся в дальнейшее изучение возможностей медицины, я хотела бы обратить ваше внимание на один важный аспект. В действующих европейских и американских рекомендациях по лечению фибрилляции предсердий решающую роль в принятии решения о методе лечения отводят самому пациенту. Это означает, что задача врача – проинформировать его о плюсах и минусах каждой из стратегий лечения и затем уже с учетом предпочтений пациента принять решение о будущей терапии. Основанием для такого, казалось бы, странного для медицины подхода служит тот факт, что сама по себе фибрилляция предсердий не является жизнеугрожающим нарушением ритма сердца. А значит, у пациента есть время вникнуть в информацию от врача, взвесить все «за» и «против», выбрать свой путь, и, самое главное, не перекладывать на врача ответственность за свое здоровье.

Итак, передо мной пациент с фибрилляцией предсердий. Мы уже определили для него риск тромбоэмболических осложнений и решили, нужны ли ему антикоагулянты.

Теперь мы выясняем основное заболевание и состояния, которые стали причиной аритмии. По возможности лечим именно его, а пациенту рекомендуем безотлагательно скорректировать образ жизни, оставить в прошлом все вредные привычки, которые также могли способствовать развитию фибрилляции предсердий. В ряде случаев уже одно только следование правилам здорового образа жизни стабилизирует сердечный ритм!

Наша заключительная задача – улучшить самочувствие пациента, то есть повысить качество жизни и предупредить развитие возможных осложнений аритмии. Для достижения цели мы можем воспользоваться одной из двух стратегий. Это:

– Контроль ритма (восстановление синусового ритма и его удержание),

– Контроль частоты сердечных сокращений (фибрилляция предсердий остается, при этом пульс поддерживается в пределах нормальных значений).

Пока нет однозначных данных о том, какая из стратегий достоверно улучшает прогноз и увеличивает продолжительность жизни пациента. Исключение составляют пациенты с сердечной недостаточностью. Многоцентровое РКИ под названием CASTLE и его преемник CASTLE-HTx показали, что у таких пациентов при контроле ритма с помощью аблации достоверно снижаются смертность и число госпитализаций.

И тем не менее есть данные в пользу того, что в долгосрочной перспективе более правильной стратегией является удержание синусового ритма и у пациентов без сердечной недостаточности. Так, по данным одного метаанализа 10 исследований, стратегия поддержания синусового ритма с помощью антиаритмических препаратов достоверно снижала общую смертность пациентов младше 65 лет. Схожие результаты получены и в более старшей группе пациентов: среди людей с фибрилляцией предсердий в возрасте 66 лет и старше, входящих в канадский регистр, также замечено снижение смертности при удержании синусового ритма на протяжении пяти лет и дольше.

В многоцентровом исследовании CABANA по сравнению эффективности антиаритмической терапии и катетерной аблации удержание синусового ритма (независимо от метода) было ассоциировано со снижением общей смертности.

В немецком исследовании EAST AFFNET 4 участники, перенесшие инсульт или ТИА (транзиторную ишемическую атаку), а также те, кто имел как минимум два фактора риска (возраст старше 65 лет, диабет, артериальную гипертензию, ИБС, сердечную недостаточность или гипертрофию левого желудочка), выигрывали от удержания синусового ритма в течение пяти лет. Они на 21 % реже умирали от сердечно-сосудистых катастроф или попадали в больницу с инсультом, инфарктом и сердечной недостаточностью.

Полагаю, что не за горами тот день, когда контроль ритма станет первоочередной тактикой лечения также и у пациентов без выраженных симптомов.

Стратегия номер 1: контроль ритма

Необходимость контроля ритма зависит от того, насколько тяжело пациент переносит симптомы фибрилляции предсердий, и от сократительной функции его сердца. Обычно для определения выраженности симптомов аритмии кардиологи пользуются шкалой, которую предложила европейская ассоциация сердечного ритма EHRA. В тех случаях, когда тяжесть симптомов показывает соответствие EHRA II и выше, мы принимаем решение в пользу контроля ритма.

Таблица 3. Классификация симптомов, связанных с фибрилляцией предсердий, согласно модифицированной шкале EHRA

Может быть и так, что пациент живет с фибрилляцией предсердий и никак ее не чувствует. Аритмия не нарушает его жизнедеятельность, он хорошо переносит физические нагрузки, не отмечает при этом одышки. В таком случае выраженность симптомов соответствует EHRA I, и ориентироваться врач будет по сократительной функции сердца. Она определяется на ультразвуковом исследовании сердца (ЭхоКГ). Если сократительная функция сердца у пациента снижена, то, невзирая на хорошую переносимость пациентом фибрилляции предсердий, имеет смысл бороться за синусовый ритм.

Но если при хорошей переносимости аритмии мы видим нормальную сократительную функцию сердца, особенно у пожилых пациентов, то вполне оправдана стратегия контроля частоты сердечных сокращений. В этом случае надо следить, чтобы пульс оставался в пределах нормы (60–80 ударов в минуту).

В жизни бывают и другие ситуации. Немало пациентов с персистирующей фибрилляцией предсердий, как бы это странно ни звучало, привыкают к своему состоянию и к повышенной утомляемости. А восстановление правильного ритма они воспринимают буквально как второе рождение! Рассказывают о небывалом приливе сил, о том, какое давно забытое удовольствие они получают даже от самых простых физических нагрузок. Именно поэтому в нашей клинике практически каждому пациенту при впервые выявленной ФП предлагается как минимум одна попытка восстановления ритма – чтобы сравнить самочувствие при фибрилляции предсердий и без нее. Если пациент отмечает значительное улучшение самочувствия при синусовом ритме, то мы идем по пути контроля ритма, то есть стараемся на как можно более долгий срок удержать правильный ритм.