Kitobni o'qish: «Когда нет сил. Действенные рекомендации врача от надоевшей усталости»

В оформлении обложки использованы фрагменты работ художника Игоря Варавина

© Гладченко К. В., Корсева Е. Е., текст, 2024

© ООО «Издательство «Эксмо», 2024

Введение

Врачи не болеют, или Я раньше тоже так думала

Звон в ушах… малиновые пятна бегут по стене при движении глаз, сердце колотится. Как я буду сейчас принимать пациента?

С такой мыслью еле-еле направляюсь в кабинет к главврачу, спускаюсь по лестнице, держась за стенку…

В голове: «Полная запись, что делать? Люди уже едут! Как быть?»

А самочувствие мое такое, что не позволит ни анализировать и выставлять диагнозы, ни тем более лечить.

Мысли путаются – что же делать? Конечно же, такое состояние не дало работать мне и в тот день, и еще долгие 180 дней, далее были госпитализация, долгий разбор диагноза и длительное лечение осложнений – полгода восстановления с лекарствами, врачами, психотерапией.

К этой острой ситуации привела долго отметаемая мной же хроническая усталость! Длительное невнимание к симптомам слабости, усталости, к нарушению сна, к не тому настроению, когда говорила себе: «Соберись, ты же сильная», а надо было уже пойти сдать анализы либо заглянуть к коллегам-врачам.

И это длилось годами: шестилетний первый ребенок и две-три работы, потом подряд две беременности погодками, а я не прекращала трудиться на должности с ответственностью за большое количество людей и контролировать множество параллельных процессов.

Защитила в это время диссертацию (первый случай защиты многодетной матери – со слов профессоров-оппонентов), проводила бессонные ночи дома с малышами, после командировок занималась с дочкой-второклашкой, у которой тоже было множество вопросов и желание побыть с мамой.

Хочу отметить мой тотальный отказ признать проблему и начать ею заниматься. Да, все устают, да, это нормально при таких нагрузках, да, всем тяжело, да, у любой мамы троих – сердцебиение, снижено настроение и небольшая одышка… (Спойлер, конечно же, нет!)

И если так сильно ошибается в оценке своего состояния доктор с ученой степенью и опытом (на тот момент 15 лет в медицине), то что говорить о других, не имеющих отношения к медицине людях, которые годами игнорируют свое состояние, откладывая обследование и визит к врачам.

Усталость – это симптом, а не болезнь! Но это симптом многих патологических процессов и состояний в организме, и цель этой книги – как раз и разобраться, что к чему. В ней мы коснемся самых частых и встречающихся патологий, которые выявлялись у пациентов при жалобах именно на усталость. Разберем и ее причины, которые могут скрываться в самых разных частях организма, даже в головном мозге! Уточним информацию, как выгодна наша долгая усталость и как она приносит много денег в фармбизнес и бизнес чудо-тренингов.

Я сама прошла через это, а ведь личный пример – он самый поучительный и яркий.

Хронической усталости не существует

И это действительно так, хотя есть множество людей, испытывающих это состояние и уверенных, что это нормально. Каждый случай необъяснимой усталости – это симптом какой-то невыявленной и нелеченой патологии, вызываемой множеством причин.

Индустрия «хронической усталости» – отдельная занимательная тема. Иногда думаешь: вот если бы пациент не пропадал на сеансах випассаны, а вовремя диагностировал анемию, например, а не фантастическую пропажу энергии из чакр, то, возможно, и почка бы так не пострадала за время отсутствия лечения. Или если бы не эти горы таблеток из аптеки для бодрости, то и в печени не было бы таких изменений…

Можно рассуждать долго, а можно начать делиться в этой книге самым важным и ценным. И на 100 % знаю, что многие смогут помочь себе и родным остановить эту хворь, более того, улучшить состояние и прогнозы, и уровень качества жизни!

А еще хотелось бы, чтобы книга стала не просто набором сухих медицинских данных, а включала в себя и яркие клинические случаи пациентов и даже мой личный опыт погружения через свои проблемы по здоровью, а также опыт в определении причин хронической усталости по моим патологиям и у тысяч пациентов с разными причинами этого состояния за много лет.

Часть I
Заболевания, вызывающие состояние постоянной усталости

Глава 1
Дефицитные состояния

Витамины: какие и на что влияют – как разобраться?

Мы с вами уже немного успели разобраться в запутанной терминологии и поняли, что состояние постоянной усталости – это не отдельное таинственное заболевание, а, выражаясь клиническим языком, астения – болезненное состояние, симптом, причину которого и надо выяснять в каждом конкретном случае.

Давайте начнем с дефицитных состояний, то есть таких, при которых нехватка витаминов и микроэлементов вызывает слабость, утомляемость, формируя астенический синдром.

Необъяснимая усталость – это симптом, который подходит под недостаток почти любого витамина или микроэлемента.

Удивительно, но, несмотря на повсеместную витаминизацию и рекламу витаминов, тяжелые дефициты жизненно важных витаминов и микроэлементов постоянно встречаются в клинической практике. Связано это чаще всего с тем, что витамины и микроэлементы потребляются без особой логики в потребности: некоторые просто подсмотрели за активным коллегой и начали пить то же самое. Часто на приемах я вижу парадоксальные дефициты совместно с профицитом в одном лабораторном бланке: где-то человек перебрал, а где-то не обращал внимания на возможный дефицит. И есть еще много разных ситуаций, когда пациент что-то принимает, а лабораторный контроль и его состояние – ох как далеки до идеала.

Как так получается?

Поливитамины, которые широко рекламируются, зачастую бесполезны при дефицитах, потому что содержат рекомендованную дневную норму, но никогда не усваиваются на 100 %, причем их усвоение зависит от многих факторов. Для восполнения дефицита витаминов нужно превышать рекомендованные дневные дозы в несколько раз, то есть использовать лечебные дозы, что можно делать только под наблюдением врача. Потому что самолечение зачастую идет как минимум без эффекта, а как максимум несет за собой осложнения (от бездействия при болезни или от гипертрофированного непродуманного действия там, где это совсем и не надо было).

Излишне говорить, что к врачу по поводу витаминов обращается мало кто, хотя дефицит витаминов и микроэлементов формируется не только у каких-нибудь полярников, но и у обычных людей в нормальных условиях, особенно у бесконечно уверенных в своем сбалансированном рационе либо магическом воздействии солнца с весны по осень (зачем принимать витамин D, если оно так круто светит).

Дефицит может сформироваться в результате особенностей питания или образа жизни, может быть обусловлен генетически, может зависеть от уровня стресса или физической нагрузки, возраста и многого другого. Часто дефициты витаминов – последнее, о чем думает пациент в поисках причин плохого самочувствия и постоянной усталости, хотя именно с этого и надо начинать искать причину астении.

Поэтому путь обследования может быть долгим. Такие пациенты попадают ко мне в кабинет после многих докторов, огромного спектра инструментального контроля и при абсолютно хороших заключениях по поводу соматического здоровья. И только потом мы начинаем углубляться уже в тонкое понимание и поиски дефицитных состояний.

А теперь подробней о каждом из возможных виновников нашей усталости.

Витамин D

Возможно, пора проверить уровень уникального витамина D. Он снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний, развития гриппа, рассеянного склероза, диабета, рака толстой кишки, груди и простаты. Играет важную роль в регулировании настроения, сна и бодрствования, предотвращении депрессии, оказывает влияние на либидо и фертильность. Увеличивает поглощение кальция и фосфора и способствует минерализации костей. Дефицит витамина D может вызывать мышечные боли, слабость и необъяснимую усталость. Этот витамин также имеет решающее значение для здоровья костей.

Симптомы дефицита витамина D могут быть неопределенными – усталость и мышечные боли, слабость. В конце концов, недостаток витамина D может привести к снижению плотности костной ткани, что ведет к спонтанным переломам даже при легких травмах, когда при адекватной плотности такого бы не случилось. Причем это состояние не дает каких-то значимых проявлений вплоть до самой неприятной ситуации.

Лучший способ восполнить дефицит этого витамина в организме – проводить больше времени на солнце каждый день, но совсем не инсоляция является главным в метаболизме витамина D, а его достаточное потребление в продуктах, а при диагностике нехватки – и в лекарственной форме.

В случае жизни в малосолнечном Санкт-Петербурге логичнее употреблять богатые витамином D продукты. Он содержится в жирной рыбе, например, лососе или тунце, значительная часть суточной дозы витамина D содержится в стакане молока.

Фарида, 23 года

– Не буду сдавать анализ на витамин D… Я живу в горах, там много солнца, я работаю во дворе и ухаживаю за животными на улице, пью натуральное молоко и ем много сыра, все должно быть окей.

Эти слова я услышала от молодой девушки в парандже, на прием ее привел отец.

– Делай, что доктор говорит, мы же лечиться пришли, а не свои тут правила устанавливать!

Через день пришел ответ из лаборатории, даже не сомневалась, что будет дефицит, ведь это подсказали особенности телосложения и одежды девушки и рассказы про ее питание, но такого я в своей практике до этого не видела. Уровень витамина D равнялся двум, при норме от 30 до 100! Хуже только ноль.

Почему я рассказываю эту историю? Потому что общее заблуждение про солнце, рыбу и прочее зачастую заставляет человека жить с серьезным гиповитаминозом, а это проблемы с костями, мозгом, либидо, почками и постоянная выраженная усталость, ради которой мы тут собрались.

Да, солнечная погода помогает метаболизму витамина, который в достатке попал в организм с едой или препаратами, однако для воздействия солнца нужны открытые поверхности кожи, а если ему открыты только кисти рук и часть лица – этого совершенно недостаточно.

– Будешь ходить по двору в купальнике, – сказал взрослый мусульманин, – так и передай мужу. Ничего, здоровье важнее, да и забор повыше пусть построит…

Юмор юмором, а проведенные в южном регионе с обилием солнца исследования не показали особых преимуществ по уровню витамина D, особенно у людей, которые благодаря тем же эндемическим особенностям не доедают продуктов, им богатых (жирная рыба, мясо, масло), питаясь овощами и фруктами, в том числе из-за теплой погоды и сниженного аппетита из-за жаркого климата большую часть года. В таких случаях в рацион нужно добавлять богатые витамином D продукты.

Ольга, 41 год

– Доктор, я решила обследоваться полностью! Вообще я слежу за здоровьем очень серьезно, пью БАДы и питаюсь правильно, занимаюсь йогой. Но в последнее время стали беспокоить тревожность и небольшая сыпь на лице.

Тут я всегда прошу уточнить: что принимается, как долго и в каких дозах, кем назначено? Оказывается, чудо-поддержку разными препаратами и БАДами вместе с режимом питания пациентка получила от нутрициолога; естественно, без предварительного контроля уровня в крови были назначены далеко не поддерживающие дозы всего подряд…

В итоге имеем уровень витамина D – 167 нг/мл (при верхней границе до 100), витамин В12 – 4268 пг/мл (при верхней границе в 803), и при этом дефицит железа и цинка (почему их не было в назначениях – неясно).

Коррекция состояния, включая гипервитаминозы и дефициты, заняла около шести месяцев, после чего удалось нормализовать уровень всех важных витаминов и микроэлементов. Однако гипервитаминозы могут быть опасны так же, как и дефициты. Гипервитаминозы чреваты разными последствиями – от крапивницы и начинающегося тревожного расстройства, как у нашей пациентки, до более опасных анафилаксии и отека Квинке (отек дыхательных путей). А если случается отек – счет идет на минуты…

Причем эти реакции могут возникнуть далеко не сразу, а при сенсибилизации (накоплении) этих веществ в течение длительного времени.

В первые месяцы выполнения рекомендаций нутрициолога самочувствие у женщины было даже очень хорошим, но потом возникли проблемы. Надеюсь, что аллергическая реакция у Ольги не повторится, но теперь она точно понимает: как и кто должен назначать витамины, а главное – как их контролировать.

А на что еще витамин D влияет, кроме усталости? Обычно, узнав это на приеме, пациенты очень удивлены!

Симптомы дефицита витамина Д:

– сниженная работоспособность и выносливость;

– раздражительность;

– тревожность;

– депрессия;

– снижение зрения;

– снижение либидо;

– проблемы с зубами;

– ломота в костях;

– хрупкость ногтей;

– выпадение волос;

– частые вирусные заболевания;

– невозможность сохранять нормальный вес.

И если нужны подробности, то постараюсь перевести с медицинского языка на человеческий. Витамин D – жирорастворимый витамин, получаемый с пищей или синтезируемый в коже человека под воздействием УФ-лучей, принимающий участие в регуляции фосфорно-кальциевого обмена, врожденного и приобретенного иммунитета, противоопухолевой защиты и многих других функций организма.

Витамин D способствует всасыванию кальция в кишечнике и поддерживает необходимые уровни кальция и фосфатов в крови для обеспечения минерализации костной ткани и предотвращения повышенной ломкости костей. Он также необходим для роста костей и процесса костного ремоделирования, то есть работы остеобластов и остеокластов.

Достаточный уровень витамина D предотвращает развитие рахита у детей и сниженной плотности костей у взрослых. Вместе с кальцием витамин D также применяется для профилактики остепороза и в составе комплексного его лечения.

Согласно результатам многочисленных исследований, функции витамина D не ограничены только контролем фосфорно-кальциевого обмена – он также влияет и на другие физиологические процессы в организме, включающие программирование роста клеток, нервно-мышечную проводимость, работу иммунитета и течение воспаления. Рост и своевременная запрограммированная гибель клетки (апоптоз) тоже регулируются витамином D. Именно этим обеспечен его противоопухолевый эффект.

Недостаток питательных веществ, как правило, является результатом неадекватного их поступления с пищей, нарушения всасывания, повышенной потребности, невозможности правильного использования витамина D или повышения его разрушения. Его дефицит может возникнуть при потреблении в течение длительного времени витамина D ниже рекомендованного уровня, когда воздействие солнечного света на кожу ограничено или нарушается образование активной формы витамина D в почках, а также при недостаточном всасывании из желудочно-кишечного тракта.

Низкое содержание витамина D в большинстве продуктов питания само по себе представляет риск дефицита, развитие которого становится еще более вероятным при аллергии на продукты, содержащие большое его количество (молоко, творог, сметана, рыба), а также при вегетарианстве и непереносимости лактозы.

Основной источник витамина D – солнце.

Этот витамин образуется под действием УФ-лучей, однако имеющиеся на сегодняшний день рекомендации по уменьшению времени пребывания на солнце и обязательному применению солнцезащитных кремов, снижающих синтез витамина D в коже на 95–98 %, делают его малоэффективным.

Рахит больше распространен среди выходцев из Азии, Африки и Ближнего Востока, возможно, из-за генетических различий в метаболизме витамина D или культурных особенностей, которые уменьшают воздействие солнечных лучей на кожу.

Увеличение числа лиц с избыточной массой тела приводит к повышению распространенности дефицита витамина D, что связывают с его депонированием в подкожно-жировой клетчатке и недоступностью для центрального кровотока.

Экспертами разных стран признано, что в настоящее время физиологически обоснованными представляются значения витамина D выше 30 нг/мл. Именно такой уровень помогает подавлять избыточную секрецию паратгормона (гормона маленьких паращитовидных желез), отвечающего за крепость костей, обмен кальция в клетках и влияет на мозговую деятельность.

При гиперпаратиреозе (когда уровень паратгормона выше нормы, что часто бывает при дефицитах витамина D) возникает этот ряд нарушений: снижение плотности костной ткани, искривление позвоночника, спонтанные переломы, нарушения нервной проводимости, психические расстройства (тревожность, депрессия, психозы).

Оптимальным будет держать уровень витамина D в диапазоне 40–60 нг/мл, что снижает риски как дефицитов, так и гипервитаминозов.

Витамин D естественным образом присутствует лишь в ограниченном количестве продуктов питания, а синтез в организме человека возможен только в определенных условиях, когда ультрафиолетовые лучи солнечного света попадают на кожу. Витамин D, получаемый из продуктов питания и пищевых добавок, а также образующийся при пребывании на солнце, биологически инертен.

Институтом медицины США рекомендуется доза потребления не менее 600 МЕ витамина D для общей популяции практически здоровых лиц 18–50 лет. Она была одобрена большинством клинических рекомендаций и поддерживается в России, поскольку позволяет достичь уровня 25(OH)D более 20 нг/мл у 97 % исследуемых. Однако этот уровень не является нормой, и мы с вами понимаем, что далеко не 100 % потребляемого вещества усваиваются и попадают в кровоток.

Менее четко определена доза витамина D для достижения большинством лиц концентрации более 30 нг/мл, для чего может потребоваться прием 1500–2000 МЕ в сутки. По опыту своей 20-летней практики в медицине скажу, что эти дозы позволяют поддерживать нормальный уровень при отсутствии дефицита, но не могут являться лечебными. Но однозначно это лучше, чем ничего, поэтому все же надеюсь на ваше понимание обязательного контроля уровня витамина D.

Также важно учитывать метаболизм витамина D при некоторых заболеваниях. Например, при заболеваниях почек важно смотреть фракции витамина и осуществлять подбор адекватной коррекции не только формы Д3, но и активных метаболитов витамина D.

При заболеваниях, характеризующихся нарушением всасывания витамина D в желудке, используют формы препаратов в виде инъекций, которые идут в терапию также пациентам с тяжелыми формами дефицитов, когда необходимо справиться с проблемой быстро.

Более 100 медиков и более 300 пациентов…

На базах клиник, где я работала за годы своей практики, велось множество серьезных исследований, о нескольких из которых хочу рассказать, так как они имеют непосредственное отношению к уровню витамина D и неадекватному восприятию ситуации всеми, включая даже медработников.

В крупном диализном центре среди пациентов с ХБП хирургами-эндокринологами исследовались гиперпаратиреоз, плотность костной ткани и уровень витамина D, который очень влияет на эти параметры.

В исследовании всегда важны не только данные пациентов, но и группа сравнения, которая берется из популяции. Решено было взять всех сотрудников центра и проверить их уровень витамина D (в разных формах), эта информация была нужна, а выборка людей вполне подходила по соматическим данным и возрасту.

Каково было наше удивление после получения своих данных по уровню витамина D, даже сложно представить. Более 85 % сотрудников прогрессивного европейского центра, которые еще и медицинские работники, и следят за общим уровнем здоровья, питанием и достаточной инсоляцией, получили разгромные результаты.

У более 85 % был выявлен дефицит витамина D!

Эта ситуация произошла более пяти лет назад, и действительно, на тот момент времени анализ был достаточно дорогостоящим и не таким популярным для скрининга, но от этого проблема точно не переставала существовать.

Что касается пациентов, входящих в исследование, то ситуация была даже более благоприятной, а все объяснялось тем простым фактом, что у пациентов на диализе проводится обязательное динамическое наблюдение: уровень витамина D должен был проверяться раз в шесть месяцев, а паратгормона – раз в три месяца и, конечно, при значениях, требующих коррекции доктора, назначали нужную терапию.

Примерно похожие данные мы получили и в другом исследовании врачей-стоматологов, которые смотрели уровень плотности и минерализации зубов. Диализные пациенты не проигрывали данным в популяции и все потому, что четкий контроль и своевременная коррекция состояния дает результат даже в самых непростых ситуациях.

Забегая вперед, скажу, что второй по значимости дефицит, вызывающий слабость и хроническую усталость, – это железо, его разберем в главе про анемию.

Витамин С

Этот витамин по популярности использования в рейтинге моих пациентов – на втором месте. Любое ОРЗ, коронавирусная инфекция, просто осенне-весенняя хандра – и все растворимые таблетки или желтые горошинки сразу же в ходу. Действительно, использование этого витамина чаще несет пользу, чем вред, однако при его использовании надо учитывать многие факторы.

Витамин С, помимо основного влияния на иммунитет и сосудистую стенку, воздействует и на окислительно-восстановительные процессы, поэтому слабость и быстрая утомляемость могут быть симптомами этого дефицитного состояния.

Витамин С не синтезируется в организме, поэтому если его не хватает в рационе, дефицит возникает довольно быстро.

Витамин С отличается от всех витаминов, причем его роль часто не вполне ясна за счет того, что его влияние, скорее, не прямое, а опосредованное.

Для профилактики витаминодефицита С человеку необходимо всего 10 мг витамина в день. Ежедневная рекомендуемая доза в Великобритании составляет 30 мг, в России – 45 мг.

При потреблении большого количества овощей, фруктов, зелени вполне возможно получение такого количества витамина из питания, однако далеко не во всех регионах и не во всех семьях закрывается потребность именно из-за привычек питания.

За что же несет ответственность этот витамин?

Тирозин и аскорбиновая кислота

В исследованиях выявлено, что недостаток витамина С влияет на снижение уровня тирозина в крови за счет выведения с мочой его метаболитов. Этого не происходит при отсутствии дефицита витамина С. Достаточный уровень тирозина в крови обеспечивает нормальный аппетит, высокий уровень липидного обмена, работу надпочечников и щитовидной железы, строительство новых белковых клеток, то есть процесс регенерации, роста ногтей и волос, поддерживает уровень белкового обмена. Аскорбиновая кислота оказывает влияние на обмен железа, на уровень гемоглобина. Подробнее эта тема раскрывается в главе про анемию.

Витамин С и надпочечники

По потребности в витамине С среди всех органов лидируют надпочечники, он входит в состав их тканей. И при дефиците витамина мы можем наблюдать тяжелые структурные изменения, что несут за собой и изменения функциональной активности: влияние на симпатическую нервную систему (она отвечает за высокий обмен веществ, выносливость, мобилизацию сил организма на активность), сохраняет адреналин от окисления. При дефиците витамина С нарушаются синтез и обмен кортикостероидов.

При обширном стрессе, воспалительных процессах, охлаждении, травмах, наркозе во время операций может происходить резкое снижение уровня витамина С в надпочечниках, поэтому введение витамина в таких случаях предотвращает отрицательное влияние на надпочечники.

Уровень потребности в витамине С различный для разных людей, самая простая формула – привязать к энергетическим потребностям, на каждые 1000 ккал – 25 мг витамина, при активной физической нагрузке или в регионах Крайнего Севера она может увеличиваться на 25–45 %.

Недостаточность витамина С ведет к частой заболеваемости, более сложному протеканию разных патологий, общей слабости и недомоганию, депрессивным расстройствам, хронической усталости, снижению процессов заживления и восстановления (кровоточащие десны, боли в суставах, трудно заживающие раны). Но подбор доз препарата, несмотря на общие рекомендации, должен проходить под контролем врача, так как есть состояния, требующие внимания, – оксалаты кальция в моче, мочекаменная болезнь, напряженный фон по аллергии. Витамин С может давать и негативные проявления при таких патологиях. Уровень витамина С вполне доступно проверить в лаборатории, и я рекомендовала бы его знать при анемии, хронической усталости, ломкости сосудов, ногтей и волос.

Юлия, 51 год

В 2020 году перенесла коронавирусную инфекцию, все протекало сложно, поэтому допустить такое повторно Юлия точно не хотела, ведь ее ждут семья, дом, работа, дача, запланированный отдых. Совсем не хотелось больше болеть.

Когда Юля находилась в стационаре с коронавирусной пневмонией, доктор назначил ей витамин С в высоких дозах, что на тот момент и под контролем врача имело свои основания. Но почему пациенты продолжают после выздоровления далее принимать лекарства, не посоветовавшись с врачом, не всегда понятно. Но хотелось, конечно, как лучше.

В январе 2022 года Юлия пришла на прием к нефрологу с болями в пояснице, резями и неприятными ощущениями при мочеиспускании. При обследовании, по данным УЗИ, почки и мочевой пузырь были сплошь заполнены микролитами, в моче был тоже превышен уровень оксалатов.

Из анамнеза выяснилось, что прием витамина С бесконтрольно в дозах 500–1000 мг в сутки существовал в течение почти двух лет. Сравнив данные УЗИ 2019 года и 2022 года, найти отличия было легко даже невооруженным взглядом Юли. Мы начали терапию микролитиаза, и главной из рекомендаций было: осторожное и вдумчивое использование лекарственной терапии и исключительно по рекомендации врача.

Кальций

Про него обычно все знают. Реклама йогурта и какао, все детские книжки про это, и даже мой сын в детском саду точно покажет кости, на которые он влияет. В организме взрослого человека содержится до двух килограммов кальция!

Кальций важен для поддержания нормальной плотности костей и силы мышц, нормального функционирования нервов и клеток, профилактики преждевременного старения, он влияет на свертывающую систему крови. Любая клетка имеет кальциевые каналы, которые влияют на питание, рост, развитие и жизнедеятельность всего организма.

Признаки низкого уровня кальция включают: мышечные судороги, аномальные сердечные ритмы, ломкость костей, снижение выносливости при физической нагрузке, слабость, усталость.

А самым первым проявлением являются раздражительность и плохое настроение, именно из-за влияния на нервную проводимость.

Вы получаете достаточно минерала с творогом, молоком или йогуртом? А не теряете ли вы его усилено при потреблении кофе, курении или в менопаузу, при интенсивных тренировках или, наоборот, при малоподвижном образе жизни и жаркой погоде с потом? Нет ли заболеваний ЖКТ, которые влияют на всасывание его из пищи?

Все эти моменты нужно учесть доктору, если выявлен дефицит кальция. Нужно проверить его уровень, если можете отметить у себя хотя бы одну из этих особенностей.

Другими хорошими источниками кальция являются морепродукты, сыр, особенно выдержанный и твердый, зеленые овощи.

Проверить уровня кальция очень просто в лаборатории и смотреть надо общий и ионизированный, именно он влияет на процессы в организме.

И как мы уже успели понять, дефицитами занимается врач, назначает коррекцию препаратами только он, потому что перебор уровня кальция, превышение потребления в препаратах может привести к кальцификации сосудов, образованию камней в желчном пузыре и почках, отложению солей в суставах.

Калий

Калий – очень важный элемент. Он влияет на работу сердца, нервной системы и мышц. Достаточное количество калия в организме обеспечивается сбалансированным рационом и достаточным потреблением овощей, фруктов, злаков, орехов, зелени, специй, сухофруктов.

Достаточно быстро уровень калия в организме может снизиться из-за обезвоживания (рвота или диарея, повышенное потоотделение в жару или недостаточный прием жидкости), приема антибиотиков или диуретиков, из-за хронических состояний, например, расстройства пищеварительной системы.

Повыситься выше нормы он может при заболеваниях почек, бесконтрольном приеме препаратов, богатых калием, переборе в пище сухофруктов и сублимированных продуктов.

Признаки дефицита включают хроническую усталость, раздражительность, мышечную слабость, запоры, покалывание в конечностях, онемение, а в тяжелых случаях – изменения сердечного ритма, судороги.

Природными источниками калия являются грибы, ягоды, бананы, овощи, фасоль, горох, зелень и орехи.

Майя Ивановна, 61 год

Она давно моя пациентка, позитивная, активная, ухоженная женщина, которая успевает и внукам порадоваться, и садовый участок вести на образцово-показательном уровне, а уж какие грибы и огурчики в банках умеет закатывать – просто загляденье. И это все, несмотря на хроническую болезнь почек, которая привела к утрате функции и началу заместительной терапии.

Процедуры диализа проходят три раза в неделю, но ничего, на дачу можно и в выходные, а тут доктора и друзья-пациенты с соседних кресел такие хорошие, что она даже полюбила эти визиты в диализный центр, ведь они помогают продолжать жить.

Но стали обсуждать с Майей Ивановной, что вроде ждешь и ждешь этого дачного сезона, а только слабость нарастает, несмотря на все хорошие показатели основных лабораторных данных, особенно, когда походишь за грибами.

«А грибы-то сами едите?» – спрашиваю я, когда насчитала пульс у пациентки 46 вместо обычных 70.

– Ну конечно, как же не съесть, да сковородочку этих рыжиков, да со сметанкой…

В это время я уже молниеносно зову сестер, начиная заправлять диализный аппарат, так как ждать нельзя ни минуты, иономер тоже не порадовал, калий – 7,8. Только бы успеть, ведь один грибник не доехал в прошлом году до диализного центра, хотя жить бы ему да жить… Вот простая слабость, простые грибы, а сердце так легко может просто остановиться.

Но, к сожалению, не все пациенты на диализе знают точно весь список продуктов, перебор которых так страшен, хотя, конечно же, учим и рассказываем, но то грибок, то клубничка с шампанским проберутся.

Сниженный уровень калия почти каждый мог испытать после обезвоживания на фоне алкогольной интоксикации или при болезни или жаре. Тахикардия – его первый признак – и слабость, и усталость. Теперь знаете, что добавить в похмельный завтрак, кроме рассола и супа, на десерт пусть будут бананы с орехами, чтобы быстро восстановить уровень калия.

Натрий

Натрий не менее важен и все чаще мы слышим про ограничение соли. Действительно, его часто потребляют много, но иногда при хронической усталости и слабости можно увидеть пониженный уровень натрия, что связано с патологией надпочечников, почек или при слишком неадекватно усердной бессолевой диете.

Конечно, нужно знать его уровень и в соответствии с этим уже подбирать тип питания, чтобы не помешать натрию выполнять важные функции в работе клеток, мозга, сердца и почек.

Витамины группы В

Витамины этой группы еще называют нейровитаминами, влияние их на мозговую деятельность сложно переоценить.

Витамин B12 оказывает воздействие на продукцию ДНК, влияет на работу нейротрансмиттеров (это гормоны в головном мозге, передающие информацию между нейронами, синтезируются аминокислотами).

При дефиците витамина B12 происходит снижение памяти, внимания, возникают частые сонливость и слабость, покалывания, онемение в руках и ногах, проблемы с ходьбой и балансом, анемия, усталость, опухание, паранойя, сниженное настроение, галлюцинации. Витамином B12 богаты рыба, курица, сыры, субпродукты.

Витамины B9 и В12 участвуют в выработке красных кровяных телец и веществ, регулирующих режим сна и настроение. Когда есть недостаток этих витаминов, вы можете чувствовать себя забывчивым, слабым и апатичным, вялым, постоянно уставшим. Грибы, финики, тыква, отруби, абрикосы могут быть профилактикой нехватки В9. Подробнее с вами их разберем в главе про анемию.

Витамин В6 влияет на кроветворение, иммунитет, работу печени, состояние кожи. При недостатке этого витамина развиваются гипохромная анемия, лейкопения, повышение уровня железа из-за нарушения его использования при производстве гемоглобина, могут возникать жировой гепатоз и себорейный дерматит, дегенеративные изменения в коре головного мозга и нарушение проводимости, повышенная возбудимость и усталость. Достаточно витамина В6 можно найти в картофеле, моркови, бананах.

Из-за недостатка витамина В5 (пантотеновой кислоты) появляются сухость и шелушение кожи, выпадение волос, постоянная усталость, депрессия, возбудимость, нарушения сна. Также могут быть желудочно-кишечные расстройства, диспепсия, гастроэнтериты. Причиной дефицита является недостаток белковой и жирной пищи в рационе, витамина С. Крупы, фундук и горох содержат большое количество В5.

Витамин В3 (ниацин) также влияет на нервную проводимость, работу нейромедиаторов, а потребление продуктов, богатых триптофаном, сокращает риски развития этого гиповитаминоза: индейка, бананы, чернослив. А вот работа в жару, обилие алкоголя в рационе, беременность могут создать дефицит В3.

Для недостатка витамина В2 (рибофлавина) характерны изменения кожи, головные боли, слабость, истощение, шелушение, трещины на губах и в углах рта, светобоязнь, нарушение восприятия цветов. Недостаток витамина может вызвать анемию. Витамин В2 в достаточном количестве содержат зерновые, бобовые, все зеленые овощи.

Витамин В1 (тиамин) влияет на нервную проводимость, о его недостатке говорят раздражительность, сниженный аппетит и сон, мышечная слабость, изменения психического состояния. Провоцируют недостаток тиамина повышенное потребление алкоголя, кофе, крепкого чая, сладостей, мочегонных и слабительных. Им богаты птица, орехи, апельсины, хлеб, зелень.

Витамин В15 (пангамовая кислота), симптомами ее дефицита являются повышенная утомляемость, сухая кожа, раздражительность, нарушение гормонального статуса.

Витамины А, Е, К влияют на состояние кожи, репродуктивной системы, систему кроветворения. Снижение потребления достаточного количества жиров ведет к дефициту этих витаминов.

Витамин Е отвечает за синтез гормонов, сосудистый тонус, регенерацию клеток и тканей. При его недостатке кожа подвержена преждевременному старению, память и зрение могут ухудшиться, происходит нарушение либидо из-за недостатка выработки половых гормонов, появляются рассеянность и нервозность, слабость мышц.

Витамин РР значительно влияет на присутствие слабости, утомляемости, изменения кожи и слизистых.

Магний

Магний влияет на энергетический обмен, синтез инсулина, работу эндокринных желез, профилактику МКБ, регенерацию легочной ткани, синтез антител. Дефицит магния встречается нечасто, но может возникнуть при приеме лекарств или потреблении большого количества алкоголя.

Дефицит магния может привести к усталости, слабости, пониженному аппетиту и к нехватке выносливости.

При значительном снижении уровня приводит к онемению конечностей, судорогам, нарушениям ритма, изменениям личности, снижению уровня кальция и калия.

Магний участвует во множестве процессов нервной и сердечно-сосудистой системы, работе почек и иммунитета.

Большое количество магния содержат хлеб и крупы. Добавить его в рацион помогут тыквенные семечки, подсолнечник, хлопья, кольраби, перец и сыр.

Цинк

Цинк влияет на иммунную систему, качество сна, кожи и волос, обменные процессы. К его дефициту могут привести длительные ОРЗ, болезни ЖКТ, подростковый и младенческий возраст, высокие физические нагрузки.

Проявления дефицита цинка: слабость, утомляемость, выпадение волос, частые ОРВИ, сниженное настроение.

Только до 40 % цинка усваивается из пищи, богаты им печень, сыры, горох, индейка, утка, кедровые орехи, говядина. Однако в зерновых, бобовых, масличных культурах содержится фитиновая кислота (фитаты), которая может препятствовать усвоению цинка. Если замачивать зерно и бобовые в воде за несколько часов до приготовления либо потреблять в пророщенном виде, то количество фитатов снижается.

Селен

Селен влияет на выносливость, умственную деятельность, состояние кожи и волос, рост и развитие, работу щитовидной и поджелудочной железы, репродуктивной системы, работу суставов.

Проявлениями дефицита селена могут быть: слабость, усталость, боли в суставах, измененный уровень инсулина, ритма сердца, сниженный иммунитет.

Глава 2
Анемия

«У меня сто лет уже так, а еще у моей мамы, бабушки и прабабушки так было», – такое от пациентов слышу очень часто.

Мои доводы о XXI веке, который на дворе, о том, что голодные послевоенные времена закончились и лаборатории есть везде, срабатывают далеко не сразу. Приходится рассказывать в подробностях о страдании клетки в гипоксии, о том, как важен для сердца, мозга, почек и других органов кислород, который переносится качественно, когда есть на чем его переносить, когда достаточно в нашей крови гемоглобина, железа, трансферрина.

Логика моих рассуждений: если даже это давно происходит, то не значит, что не нужно это корректировать либо искать внятную причину анемии – тоже не сразу принимается. Только после терапии, когда уже веселее, бодрее и легче жить с нормальным гемоглобином и железом, пациенты соглашаются, что мучиться на протяжении многих лет было совсем необязательно.

Однако надо сказать, что гемоглобин довольно популярен и почти каждый знает о том, какую функцию он выполняет. Но, думаю, подробности в этой важной сфере не будут лишними.

Гемоглобин – это белок, молекула которого состоит из двух частей: небелковой – гема и белковой – глобина. Именно к белковой части прикрепляется группа – гема с атомом железа. Гемоглобин отвечает за перенос кислорода ко всем тканям организма, а также за транспорт углекислого газа в обменных процессах. Его недостаток ведет к гипоксии и нехватке самого важного элемента для работы клеток.

Именно поэтому при анемии (сниженном гемоглобине) мы так выраженно испытываем усталость, слабость, снижение активности и выносливости, не можем адекватно перенести физические нагрузки, не запоминаем информацию и с трудом принимаем решения.

Для формирования гемоглобина, таким образом, необходимо достаточное потребление белка, а также продуктов, богатых железом. Часто и первый, и второй компоненты можно найти в одном продукте: птица, мясо, субпродукты, яйца. Но для процесса кроветворения, синтеза аминокислот и кровяных телец – эритроцитов – необходимы еще несколько компонентов, например, витамин В12 помогает в процессе кроветворения вместе с фолиевой и аскорбиновой кислотой.

Именно поэтому важно при наличии сниженного гемоглобина определить: какого именно элемента не хватает больше, какой тип анемии, и после углубленного обследования принимать верные решения по оптимальной коррекции.

Подробней рассмотрим составляющие гемоглобина.

Железо

Его дефицит дает снижение сил и работоспособности, часто это одна из первых причин хронической усталости.

Без железа не сформируются эритроциты, которые доставляют кислород ко всем тканям и органам. Когда дефицит железа выражен значительно, видим и снижение уровня эритроцитов.

Такое состояние называется анемия. Проявляется в виде бледности кожи, сухости и выпадения волос, усталости.

Для профилактики анемии в вашем рационе должны быть: говядина, субпродукты, устрицы, нут, фасоль, чечевица и шпинат.

Контроль уровня железа необходим не только при анемии, при ней в любом случае смотрятся все фракции. Даже при нормальном гемоглобине может быть железодефицитное состояние, что в последующем даст снижение и уровня гемоглобина.

Потеря волос, ломкость ногтей, слабость, снижение внимания, памяти и работоспособности, хроническая усталость – вот что мы можем заметить при даже абсолютно нормальных общих показателях.

Посмотреть тогда надо поподробнее: железо сывороточное, ферритин, трансферрин, процент насыщения трансферрина и уровень витамина С (в этом случае они работают совместно и нужны друг другу).

Мария, 27 лет

– У меня анемия с детства. А еще у мамы и бабушки – это у нас семейное. Но я вышла замуж, и мы думаем о детях, муж сейчас в бизнесе, но учился в мединституте, говорит: «Не дело, иди к врачу».

Действительно, не дело, тем более для 2023 года. Бабушка в каких годах жила и росла? Было ли тогда мясо в достатке и лабораторный контроль на каждом углу, выжить бы в 1950-е послевоенные, не до жиру – анемия у всех подряд, а потом мама была подростком в 1990-х, потом трое детей подряд с 20 лет, в эти непростые годы. Не все могли есть, как надо, следить, как надо, да и здоровью не то значение, что нужно, придавалось.

А вот анализы на уровень ферритина, витаминов группы В, белка, железа Мария даже никогда не сдавала. Там полный… разгром по результатам. А главное в медицине что? Знать причину (врага), с ним подружиться – и работать.

Время работы с Машиным состоянием до нормализации всех показателей заняло не более трех месяцев, и, представляете, этот «венец малокровия» был полностью снят, и семья победно ждет пополнения. И на прием мама с бабушкой тоже записаны – работа врачам всегда найдется.

Смысл клинического примера в том, что в 2023 году даже как-то странновато жить с анемией, дефицитами, а соответственно, со слабостью, бессилием и проблемами. Согласны?

Аскорбиновая кислота и обмен железа

Многие исследования показали влияние витамина С на уровень гемоглобина. Противоанемическое действие этого витамина связано с влиянием на обмен железа, для всасывания которого в кишечник нужен переход из трехвалентного в двухвалентное с помощью витамина С. Также аскорбиновая кислота вместе с АТФ помогают обеспечить запасы железа в составе ферритина – резерва в нашем организме, находящегося в кишечнике, печени, селезенке. Именно витамин С помогает железу из крови включиться в ферритин.

Богаты витамином С многие фрукты и овощи, цитрусовые, листовые салаты. Поэтому еда по сбалансированной тарелке, где в достатке и то, и другое, может принести решение почти в 90 % дефицитных состояний по витамину С.

Очень многие пациенты признаются: «Да, не люблю я эти овощи, да, не ем я их вообще, мы же не козы…» – и прочие глупости, но тогда первый путь – проверить уровень и восполнить дефицит витаминами по необходимости.

Витамин В12

Витамин В12 (цианкоболамин) влияет на образование клеток крови за счет влияния на фолиевую кислоту, превращая ее из фолиевой в фолиновую. Это, в свою очередь, влияет на синтез пуриновых и пиримидиновых оснований, а потом на синтез аминокислот и красных кровяных телец. Поэтому оценка не только железа и белковых фракций важна при поиске причин анемии (они могут оказаться вполне приличными), а вот В12 не смотрят в рутинной практике, хотя есть даже такой вид анемии – В12-дефицитная.

Запасы этого витамина хранятся в печени, и наш организм имеет приличные адаптационные способности; согласно исследованиям, до состояния дефицита В12 можно дойти за несколько лет. Так идеально продуман организм и он так нас оберегает от проблемных состояний.

Однако почему так много пациентов при обследовании имеют этот дефицит? Некорректное питание годами может истощить до мелочей запасы продуманного организма, это именно те случаи, когда «не буду я эти овощи…», «да, печень я не ем», «мясо тоже не люблю…». Или обилие простых углеводов в рационе, что блокирует всасывание витамина С и железа.

Незнание о состоянии слизистой желудка и кишечника имеет довольно часто значение в причинах анемии. К этим выводам нередко врачи приходят после длительной, но безуспешной или с переменным успехом коррекции анемии. И пьет человек препараты, и ест хорошо и мясо, и белок, но не прирастает гемоглобин, как ни старайся.

На этапе всасывания может быть нарушена кислотность желудка, что не дает возможности для адекватного расщепления продукта. Далее состояние слизистой: воспаление, отек – это ведет к снижению поступления питательных веществ в кровь. Вроде и съедено, но не усвоено. Если вы сталкиваетесь с длительным приемом препаратов для повышения уровня железа и гемоглобина, но не удается достичь целевых значений, то визит к гастроэнтерологу не будет лишним. Состояние кишечника, его воспаление, полипы могут влиять на потерю гемоглобина, это определяется наличием гемоглобина в кале.

Александр, 32 года

Спортсмены у меня на приеме бывают часто. И это радует, так как стремление не только улучшить внешнюю форму, но и бережно обойтись со здоровьем дает еще лучшие результаты в спорте!

Обратился Александр со снижением гемоглобина до 110, редко до 120 удавалось поднять, хотя принимал регулярно железо (и дополнительно, и в спортивных добавках), даже довел его до верхней границы нормы, имел хороший уровень белка в крови. Тренер у пациента вдумчивый и требовательный, контролировал достаточное потребление белка, и тут тоже было не придраться. После приема был проверен на состояние слизистой желудка гастроскопией, осмотрен проктологами, и в анализах гемоглобина в кале не выявилось. Однако пришел низкий уровень витамина В12 – 104 (при норме 189–800).

Проанализировали и нашли причину: ранее при повышении мочевой кислоты было рекомендовано снизить потребление продуктов, богатых пуринами, они же содержат и витамин В12. Спортсмены – люди исполнительные и несколько лет подобных рекомендаций привели к этому дефициту.

Для человека с большими физическими нагрузками он являлся критичным и повлиял на продукцию эритроцитов, снизился гемоглобин, скорректировать который до целевых значений не удавалось, пока не нашли причину. И уже при комплексной коррекции удалось достигнуть успеха. В следующем контроле обязательно были рекомендованы все показатели, влияющие на уровень гемоглобина. Год уже без снижения, так как учтены все цепочки, выстраивающие хороший показатель.

Витамин В9, или фолиевая кислота

Функций у витамина В9 достаточно, чтобы понимать важность его содержания в рационе. Действует на продуцирование ДНК и РНК, именно поэтому его назначают беременным, так как процесс деления клеток напрямую влияет на здоровье ребенка, а развитие скелета, головного и спинного мозга связано с фолиевой кислотой. Факторы риска по дефициту этого витамина: курение, алкоголь, беременность, прием контрацептивов.

Также без витамина В9 снижается скорость метаболизма белков. Состояние слизистых и кожи, а также слабость и усталость могут быть признаками нехватки этого витамина. Но самой главной его функцией считается влияние на продукцию эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов. У людей с анемией при исследовании уровня этого витамина встречается снижение и дефицит до 30 % случаев.

Для взрослого человека 400 мкг в день считаются суточной потребностью. Содержится витамин В9 в бобовых, шпинате, листовых салатах, капусте, петрушке, укропе, кинзе. Много этого витамина в зерновом хлебе, гречке, овсянке, вот почему страх углеводов может сыграть неполезную шутку! Из белковых продуктов его можно найти в печени, твороге, яйцах и икре.

Глава 3
Сахар

Если у вас нет диабета, это еще ничего не значит. Нарушение толерантности к глюкозе, преддиабет. Гиперинсулинемия. Инсулинорезистентность! Высокий инсулин! Что делать? Обычно такие пугающие заключения можно сейчас услышать от обилия разных «специалистов».

Много страшилок сейчас распространено вокруг этой темы. Несмотря на обилие исследований в области сахарного диабета, все больше мифов и заблуждений его окутывают. Каждый второй бежит быстро сдавать анализы на инсулин, даже не имея проблем с весом или нарушения уровня глюкозы в крови. Каждый третий по советам друзей или коллег решает убрать углеводы из рациона или садится на кетодиету. В этой главе мы обсудим множество мифов и заблуждений о глюкозе, инсулине, питании, а также проверим связь состояния слабости и усталости с уровнем этих показателей в крови.

Для начала хотела бы коснуться понятий и определений, чтобы плавно перейти к пониманию: что зло, а что не совсем.

Что же такое сахар или глюкоза?

Глюкоза – один из распространенных источников энергии. Этот моносахарид, распадаясь, обеспечивает живых существ энергией и принимает участие в цикле Кребса, обеспечивает энергией и принимает участие в процессе метаболизма.

Глюкоза – главное звено в составе полисахаридов (крахмал, гликоген), дисахаридов (лактоза, мальтоза, сахароза), которые в процессе пищеварения расщепляются на глюкозу и другие компоненты, давая энергию для всех процессов. Содержится глюкоза во многих продуктах: фрукты, овощи, ягоды, кукуруза, злаки. Полисахариды тоже распадаются на глюкозу и фруктозу, а значит, повышают сахар.

Любой прием пищи, содержащей углеводы, повышает уровень глюкозы в крови.

В ответ на повышение глюкозы после приема пищи поджелудочная железа в норме должна выделять инсулин, поэтому наличие его в крови – это нормальное физиологическое состояние, а не страшное зло. Но выделяться у здорового человека он должен пропорционально количеству и скорости объемов потребления пищи, ее гликемическому индексу.

Гликемический индекс – показатель влияния углеводов пищи на повышение уровня сахара в крови, именно от него зависит, насколько быстро и высоко поднимется глюкоза в крови после съеденной булочки или банана. Также инсулин выделяется постоянно небольшими порциями для поддержания ровного уровня глюкозы не только после еды. Инсулин – гормон, который вырабатывается поджелудочной железой, принимает участие в метаболических процессах организма и утилизации глюкозы.

У него множество функций:

– обеспечивает поступление глюкозы внутрь клеток;

– ускоряет обмен глюкозы в цикле Кребса с высвобождением энергии;

– создает запас гликогена в печени и мышцах;

– помогает в синтезе белка;

– участвует в ионном обмене, повышает поступление в клетку натрия, калия, магния, фосфора.

А вот если инсулина нет или мало по каким-то причинам – это патологическое состояние называется сахарным диабетом. А если инсулина много, то одной из причин является превышение потребления продуктов, богатых глюкозой, либо снижение чувствительности клеток к инсулину, и его требуется все больше и больше для обменных процессов.

Как же связаны все эти показатели с постоянной вялостью и усталостью?

Исследование крови на глюкозу входит в обязательный биохимический скрининг. Часто повышение глюкозы никак не ощущается, кроме общих симптомов в виде слабости и усталости, а состояние уже давно требует поддержки эндокринологом и назначения сахароснижающей терапии. Человек месяцами может не догадываться об этом, поэтому важно своевременно проводить чек-ап, то есть комплексное обследование здоровья как минимум ежегодно.

Почему так важно знать показатели? Высокий уровень глюкозы (выше рекомендованных целевых значений) может привести к поражению сосудов, почек, сердца, потере зрения, а не только к слабости и усталости. Та самая «глюкозотоксичность», когда высокие концентрации глюкозы в крови разрушают сосудистую стенку, способствует местному воспалению и формированию бляшек, приближает риски инфаркта и инсульта в жизни того, кто не знает или не понимает необходимости нормализации уровня глюкозы в крови.

И конечно, подбирая оптимальный уровень сахара в крови пациенту, учитываем возраст и перенесенные заболевания. У молодых и спортивных уровень глюкозы, равный 7 – это не норма, а 6,5–7,5 – у пациента в возрасте 77 лет с диабетом, когда есть риск, что сахар резко может упасть, будет целевым показателем.

Хотя про диабет знают многие, но далеко не все сдают биохимический анализ крови ежегодно. Зачастую ко мне как к нефрологу первично приходят уже с измененной функцией почек, причиной которой явился уровень глюкозы, длительное время превышающий рекомендованные нормы, и абсолютное бездействие в этом направлении.

Только сегодня удивлялась пациенту, которому при выявленном повышенном сахаре в крови в течение двух лет не порекомендовали обратиться к эндокринологу. Ведь кто-то эти бланки видел – сотрудники лаборатории или участковый терапевт, – вот только пациенты пропускают эти моменты, хотя это очень важно.

Гликированный гемоглобин

Вторым показателем, который мы должны оценить при измененной глюкозе, – это гликированный гемоглобин. Он берется для того, чтобы понять: насколько изменен углеводный обмен за последние три месяца, выставить верно диагноз и выбрать стратегию коррекции состояния.

Этот показатель тоже имеет целевые значения. К ним мы стремимся, когда идет коррекция заболевания, либо на них ориентируемся, понимая, что с углеводным обменом все в порядке, если эти показатели у человека не изменены.

Кроме повышенной глюкозы в крови, состояние постоянной слабости может вызывать гипогликемия (снижение уровня сахара крови ниже нормы). Такое состояние может возникать, когда рацион у человека несбалансирован. Часто встречается при неадекватных диетах, голодании, слишком быстром снижении веса или при больших перерывах между приемами пищи, или после интенсивных физических нагрузок и отсутствия восполнения энергии, или при определенных процессах, например, беременность, воспаление, интоксикация.

Решением ситуации является баланс: и состав рациона, и определенная кратность приемов пищи, которые не позволяют резко снижаться глюкозе в крови. Еще требуется достаточное количество сложных углеводов (полисахаридов) в питании, которые постепенно переходят в моносахариды и поддерживают оптимальный сахар в крови. Состояния гипогликемии очень опасны: возможны потеря сознания или даже кома, поэтому при склонности к таким изменениям лучше побывать на консультации эндокринолога.

Нельзя сладкое

Ежедневно на приемах слышу ту или иную небылицу про пагубное влияние сахара либо, наоборот, как мозг отказывается включиться в работу без поглощенной плитки шоколада. «Ведь сахар же нужен для мозга, да, доктор?» Разберем эти удивительные сказки.

«Нельзя углеводы», – твердят на страницах соцсетей множество консультантов по фитнесу и питанию. Нельзя сладкое! Почему в последний десяток лет появился избыток такой информации? Почему еще в наши школьные и институтские годы прийти на экзамен без шоколада было дурным тоном? Почему раньше говорилось чаще о пользе глюкозы для мозга или использовали сладкое для переносимости нагрузок во время дороги, походов и спорта? Задумывались об этом?

Я не хочу оправдывать кексы, «Наполеоны» и торты, но… и делать фильм ужасов из их потребления тоже не имеет смысла. Глюкоза является таким же углеводом, как и другие, но механизмы ее метаболизма в организме нужно знать – именно это позволит потреблять сладкое в том количестве, какое не нанесет вреда. Но при этом и не будет бессмысленным, так как не принесет лишнего веса и проблем. Питаться, понимая, всегда проще, и сейчас я не об ограничениях, а о логике. За столом рука сама потянется к мясу с огурцом, а не к булке!

Но при этом странно выглядит мать ребенка, бегущая через весь ресторан с выпученными глазами, вытаскивающая из его рта кусочек торта, когда малыша угостил именинник… Увидев такое, я подумала, что это аллергия и нужно бежать в автомобиль за преднизолоном, если все так серьезно, но нет, оказался просто психический страх сахара в продуктах!

При этом не спорю: особой пользы продукты с простыми или «быстрыми» углеводами или моносахаридами практически не несут. Глюкоза из них молниеносно впитывается, инсулин выбрасывается молниеносно и приводит к ее утилизации, поэтому так быстро появляется чувство голода после сладкого завтрака или перекуса из-за снова низкой глюкозы в крови – за счет быстрого ее падения! Зачастую через пару часов уровень глюкозы становится ниже, чем был до перекуса, что и вызывает сильное желание снова поесть.

Особого вреда от сахаров нет, если потребление минимально после основного сбалансированного рациона, где вы получили все необходимые нутриенты, а сладкое не составляет основу меню. До 10 % от общей калорийности рациона можно спокойно выделить на быстрые углеводы и ни с весом, ни с поджелудочной проблем не будет.

Но если же питание выстроено только на шоколадках и булочках, как бывает нередко, к сожалению, у занятых мам и сотрудников офисов (больше и нечего в автомате взять на перекус), то первое, что получишь, – это всевозможные дефициты, далее – переедание из-за абсолютно обоснованного чувства голода, затем – набор веса и все остальные проблемы, которые приписывают именно сладостям, а надо – их количеству и неадекватности понимания.

Не поверю, что после тарелки гречки с котлетой вам понадобится целая шоколадка! Или что после мясного борща в хорошем объеме вы целиком съедите слойку «Свердловская», которую захватили по пути на работу. Она уже не понадобится – может, только небольшой кусочек для десерта, но не 200 грамм простого углевода, что с кофе можно съесть за две минуты. Только вот зачем?

В те времена, когда не демонизировали сахар, как на самом деле все было? Конфеты дома – редкость, если придут гости или кто-то угостил; их было принято приносить детям, реже – в подарок хозяевам. Торт в большой праздник пекли мама или бабушка, ларьков и магазинов с выпечкой на каждом углу не было, да и супермаркетов на каждом перекрестке с забитыми сладостями полками тоже.

Загляните в любой магазин и трезвая оценка количества полок с быстрыми углеводами может привести в легкий ужас. Это совершенно не соответствует процентному соотношению углеводов на сбалансированной тарелке, при этом отдел с овощами и фруктами будет в разы меньше. Ведь в их производство надо вложить больше, чем слепить это бесполезное кое-что из сахара.

Раньше, чтобы поесть пончиков в сахарной пудре, м-м-м-м… надо было выделить время, прокатиться девять остановок на трамвае, иногда отстоять очередь. Да и было это пару раз за год. А кто помнит очередь в ларьке за мороженым в сахарной трубочке? Да, сладкого и раньше было достаточно, но именно в правильном понимании – в виде десерта или радости.

Сейчас же потребление поменялось из-за повсеместного засилья углеводами всех магазинов, почти треть супермаркета выделена на простые углеводы: конфеты, шоколад, печенье, хлеб, выпечка, варенье, зефир, торты, мюсли и хлопья. Это очевидные места их нахождения!

А сколько скрытого сахара в еде, не задумывались? Йогурты. Да кто посмотрит, что на 330 мл йогурта – 40 грамм чистого сахара? Творожки с добавками. Я же полезное ем: творог, белок, но… сахаров до 13 грамм на 100 грамм продукта! Про мюсли и снеки к завтраку даже писать не хочу: до 70 грамм простых углеводов на 100 грамм. И почему я после завтрака такой уставший? Проснулся даже бодрее!

А ведь это заблуждение – съешь десерт на завтрак – распространено просто повсеместно! Якобы не наберешь вес после этого, однако все происходит совсем не так.

Сладкий завтрак – это высокий инсулин и низкая глюкоза, которые означают, что через час вам снова сильно захочется перекусить.

А до обеда еще долго, поэтому вы обязательно опять потянетесь за сладким. Круг замкнулся, ведь к обеду вы проголодаетесь как волк и съедите лишнее. В итоге за полдня вы уже успели съесть дневную норму и все почти в углеводах – не в нужных нутриентах для сил и энергии.

Сырники, блины со сгущенкой, французский тост, бисквит на завтрак – тот же смысл. Если любите и практикуете, то почему нет? Главное, чтобы эти блюда были дополнением к основной тарелке с белками, сложными углеводами и овощами.

Если бы можно было в идеальном мире представить магазин, который бы отражал здоровое питание и сбалансированную тарелку, то он выглядел бы так:

– 1/2 отделов: овощи, зелень и фрукты;

– 1/4 отделов: мясо, рыба, яйца и сыр;

– 1/4 отделов: крупы и зерновой хлеб;

– немного масел и орехов;

– чуть-чуть десертов.

И все эти километры полок с разномастными сладостями, никому не нужными для оптимальной жизни, образовали бы огромную свалку рядом. Им не было бы места в этом идеальном магазине.

Если проанализировать разницу премиальных и простых магазинов около дома, то первые немного стараются подобраться к образу идеального: есть отделы с белковыми продуктами (яйца, мясо, птица, рыба), а отделы овощей занимают уже весомое место. Возможно, тот, кто занимается продуктами, вдруг прочтет эту книгу и воспримет мою идею как идеальную для улучшения здоровья, создаст такой прекрасный магазин в виде здоровой тарелки, а лучше целую сеть!

Но пока этого не случилось, будем разрабатывать умный маршрут по магазинам из наличия, создавая здоровую тарелку под свои цели и особенности.

Скрытые сахара

Скрытый сахар в продуктах – это серьезная проблема, которая встает на пути правильного питания. Сюрпризы могут возникнуть там, где их совсем не ожидаешь. Кроме того, что вы уже знаете, вы научитесь проверять и пересчитывать на сахар творожки и йогурты.

Сейчас еще пополним список продуктов, скрывающих в себе глюкозу в больших количествах, хотя сладкий вкус при этом у них не выражен:

– кетчупы, соусы;

– маринованные овощи;

– рыба в маринаде;

– даже слабосоленый лосось;

– корейские овощи и мясо;

– японская кухня (суши, роллы);

– китайская, корейская кухня (вок, сладкое мясо);

– белый хлеб даже не сладкого вкуса – сплошной простой углевод.

При этом, зная всю эту ситуацию, при всей любви к ним понимаешь, что эти продукты точно не должны быть основными. Лучше, если они будут только лакомством и появляться очень редко на столе, при этом десерт тоже лучше отложить, так как положенный на день сахар вы уже съели в этих продуктах.

Вот так, вооружившись такими простыми знаниями, вы уже сможете наполнить в маркете корзину в идеальной пропорции для подачи дома этих заботливо сбалансированных тарелок себе и членам семьи. Пусть не в идеальном магазине, пока в обычном, но точно спланировав в нем правильный маршрут.

А сколько взвешивать в граммах? Сколько именно таких тарелок должно быть в день для профилактики и слабости, и усталости? Для оптимальной энергии? Мы с вами подошли к следующему мифу: нельзя перекусывать! Или сразу ко второму: нужно часто и дробно питаться!

И головы людей разрываются от различий в информациях и попыток понять, как в итоге быть: питаться интервально с перерывами – 8/16, 4/20 – или дробно и часто, организовывая застолье до шести раз в день каждые два-три часа. Что же делать для снижения веса или сохранения оптимального?

Так как оба способа являются крайностью одного и того же процесса, то рассмотрим дневной рацион с точки зрения доказательной базы. В последние пару лет многие научные исследования показали отсутствие преимуществ интервального и дробного питания с целью коррекции или сохранения оптимального веса.

При этом на эффект и достижение результата влияло только оптимальное соотношение поступления и расхода питательных веществ, а также белков, жиров, углеводов и калорий внутри рациона. А каким образом это будет употреблено в пищу, не имело значения.

Конечно, учитывать особенности и хронические патологии желудочного тракта при рационе необходимо, например, частое и дробное питание скорее логично при нарушениях работы желчного пузыря или после холецистэктомии. Таким пациентам интервальный рацион совсем не подходит, а может даже быть опасен, так как мы специально сокращаем именно объем пищи, попадающий таким режимом за раз в ЖКТ. При интервальном же питании объемы пищи будут явно больше.

Поэтому при подборе рациона и кратности приемов пищи важна оптимизация по всем индивидуальным параметрам, а не статьи и посты в соцсетях чудо-нутрициологов, не понимающих причинно-следственные связи при хронических заболеваниях.

Но это не значит, что снижать и удерживать вес невозможно при таких особенностях, наоборот, эти пациенты приучены к соблюдению рекомендаций и хорошо идут к результату, используя еще данные по количеству и составу рациона в питании.

Следующий миф, которого коснемся с вами: «Обязательно исключить глюкозу». У многих вижу это в рекомендациях на первом плане, но скажу одну важную вещь:

Глюкоза сама по себе не является врагом, но если вы употребляете ее в неадекватном количестве, то это здорово вам навредит.

И если ваш рацион выстроен по метаболическому принципу, в нем достаточно белка, сложных углеводов, клетчатки и так собирается тарелка на все приемы пищи за день, то глюкоза в большом объеме (конфеты, сладости, выпечка, прочее) уже не будет иметь такую ценность и необходимость для сытого и довольного человека, сохраняющего или снижающего вес. И даже если будет в рационе символический десерт после приема пищи, то это точно не станет такой проблемой для средних показателей.

Совершенно иначе ситуация обстоит при потреблении сахара неучетно и в больших количествах, тогда понятным получается рост всех показателей углеводного обмена, поэтому перекусы или прием пищи в виде шоколада с булочкой нам точно не подходят!

Лиана, 32 года

Обращение с пачкой исследований в сумке и жалобой на отечность и набор веса за последние пару лет. В кабинет заходит яркая симпатичная женщина, но явно переживая за свой вес, аккуратно садится на край стула.

В лабораторных бланках: инсулин – 22, глюкоза – 5,9–6,3, гликированный гемоглобин – 6,2 и, естественно, диагноз от нутрициолога – инсулинорезистентность… Объективно: вес – 86 кг, рост – 164 см, иногда отечность и даже АД – почти 140/90.

История пациентки: набор веса начался при смене работы на ответственную руководящую должность, где надо было очень активно сплачивать коллектив, общение на регулярной основе в офисе за сладостями с кофе вместо обедов, а еще и надо много работать допоздна, мало двигаться.

За полтора года – почти плюс 20 кг, множество проблем и почти диагноз.

При анализе рациона оказалось, что белок и сложные углеводы в нем почти отсутствовали: мясо же жирное, от каши набирают вес… А для снижения можно обойтись печенькой и салатиком на ужин. Кто узнает себя?

И что получается: в рационе – обилие глюкозы, что ведет к повышению инсулина и набору жировой ткани, мало белка, сложных углеводов почти нет, постоянный голод и желание поедать новые сладости. Снижены белок, гемоглобин и железо в крови, так как это все набирается из белков животного происхождения, естественно, такое будет на лабораторных бланках.

И – о чудо! Уже через 10 дней контроля показателей и питания по сбалансированному рациону с небольшим количеством обычной ходьбы после работы анализы стали приходить в норму: инсулин – 9, глюкоза – 4,8, вес на два килограмма ниже, а гликированный гемоглобин пересмотрели через три месяца – 5,1, вес к тому моменту снизился на восемь килограмм!

Еще ушла слабость, которая накрывала после обеда сладостями до жуткой сонливости, уменьшились отеки, а гемоглобин с белком выросли.

Из этого следует, что питание выстраивать важно без перекосов, хотя сама по себе глюкоза в малых количествах никакой опасности не несет.