Kitobni o'qish: «Нестандартный, или «плохой хороший» ребенок»

Рецензенты:

заведующий кафедрой неврологии с клиникой ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И. П. Павлова», Заслуженный деятель науки РФ, лауреат государственной премии Республики Молдова, академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор А. А. Скоромец,

декан факультета клинической психологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия», заслуженный деятель науки РФ, доктор психологических наук, профессор В. А. Аверин

Введение

«Нестандартный ребенок», «Непоседа Фил», «плохой хороший ребенок», «сорвиголова», «чужой среди своих», «егоза», «шалун», «с мотрочиком», «фейерверк» – это все о них, о детях с гиперактивностью. И это о них: «в полуха слушает, но все запоминает», «на лету схватывает», «сверхспособный, но…», «талантливый». Так что же это за дети?

Наверное, выражение «плохой хороший ребенок» (именно так, без запятой!), которое стало названием нашей первой книги о синдроме дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ)¹, вышедшей в 2003 году и дважды переизданной (в 2005 и 2008 годах), или «нестандартный ребенок» больше всего подходят для характеристики таких ребят [99; 104; 108].

В советское время нас поразила своей неординарностью книга Владимира Леви «Нестандартный ребенок (Искусство быть другим. Книга вторая)», автора уже нашумевших к тому времени книг «Охота за мыслью», «Я и мы», «Искусство быть собой», «Искусство быть другим». В. Леви, говоря о том, что искусство, наука и врачевание неразделимы, подчеркивает важность взаимопонимания и психологически грамотного поведения в отношениях между взрослым и ребенком. «Нестандартными» автор назвал детей, непохожих на других. В предисловии книги В. А. Лекторский пишет: «В воспитании нового человека одними благими пожеланиями и бесконечными разговорами не обойтись; оно требует углубленного знания человеческой природы на всех ее уровнях; понимания закономерностей душевного развития и общения, становления характера и индивидуальных особенностей – словом, знания реального человека и умения с ним обращаться, нового поведения. Иначе говоря: новыми людьми должны сперва стать сами воспитатели» [89].

Именно по этим причинам мы решили совместить в названии новой книги «плохой хороший» и «нестандартный», поскольку речь в ней пойдет об этой сложной, противоречивой и крайне актуальной проблеме – о синдроме дефицита (нарушения) внимания и гиперактивности и о детях, страдающих этой патологией (надеемся, что в процессе чтения станет понятным смысл выделенния этого слова).

Мы еще вернемся к материалам книги В. Леви «Нестандартный ребенок», когда в главе 8 расскажем о «Семи условиях здоровья ребенка».

У многих из нас есть дети. Их в обычной нашей жизни часто делят на хороших и плохих, т. е. послушных и не очень, капризных и покладистых, тихих и проказливых, ласковых и агрессивных. Перечень этот можно продолжать до бесконечности. Кажется, все мы любим активных и подвижных детей. Но в условиях, когда возраст родителей маленьких детей в так называемых развитых странах значительно увеличивается, им, на фоне растущих психических нагрузок, хочется тишины и покоя. После напряженного рабочего дня так хочется отдохнуть! Особенно когда тебе за сорок. А тут – чрезмерно активный, а тем более агрессивный ребенок! И возникает желание, чтобы это был не твой ребенок, и уж во всяком случае не соседский. Поэтому проблема гиперактивных детей, являясь изначально проблемой медицинской, с каждым годом все больше и больше начинает беспокоить общество в целом и каждую семью в отдельности.

Первоначально эта проблема возникла в самой развитой и самой напряженной в психическом плане стране – Соединенных Штатах Америки. Ситуация, когда престижно иметь трех-четырех детей в семье, противоречит росту эмансипации, когда женщины, забыв о своей первичной и наиважнейшей функции – функции рождения и воспитания детей, устремились в погоню за высоким социальным статусом. Лозунг «Не уступить мужчинам в любой профессии!» не только привел к появлению женщин в совершенно не свойственных их физиологии социальных структурах и видах деятельности (например, в полиции, армии, на боксерском ринге и т. п.), но и значительно повысил возраст деторождения. Обычным явлением стал возраст мам около 40, а то и за 40 лет. Лучшие отпущенные природой для деторождения годы уходили на достижение успехов в выбранной профессии, проходили в жестокой и далеко не всегда успешной конкурентной борьбе с мужчинами «за место под солнцем».

Однако общественные устои американской семьи свято соблюдались. И в 35–40 лет выходя замуж, надо было, придерживаясь традиций, родить не менее трех-четырех детей. Желательно здоровых. Высокоразвитая медицина страны старалась изо всех сил. Но природу обмануть трудно. В отличие от мужского организма, все яйцеклетки в организме женщины существуют исходно с раннего детского возраста. Поэтому все вредные внешние факторы окружающей среды действуют непрерывно и неумолимо год за годом, повреждая исходный генетический материал. Выхлопные газы машин, отходы производства, радиация, токсичные вещества, большое количество принимаемых фармакологических средств и, наконец, социальное самоотравление в виде курения табака, наркотиков (даже при одноразовой пробе!) и алкоголя – все это сказывается прежде всего на детородных функциях женского организма. И как ни старается правительство США улучшить факторы окружающей среды, например запрещая курение или применяя драконовские меры контроля за выхлопными газами автомашин, годы, неумолимые годы накапливают и суммируют даже минимальные внешние воздействия на генетический аппарат клетки, что выражается потом в минимальных дисфункциях мозга рождающихся детей.

В менее развитых, чем США, но также промышленных странах, таких, как Россия, эмансипация делает только первые, хотя и стремительные шаги и не имеет пока большого значения для здоровья растущего поколения. Однако у нас главную угрозу национальной безопасности представляют собой вредные факторы окружающей среды наряду с низкой рождаемостью. И здесь эти факторы оказывают влияние прежде всего на женский организм, вызывая в массовом количестве рождение детей с различными дизонтогениями (нарушениями нормального развития ребенка) даже у молодых матерей.

Конечно, борьба за охрану окружающей среды очень актуальна. Но здесь, в силу разных причин, предпринимаемые усилия малоэффективны. Однако мы все же можем побороться за здоровье, как за свое, так и за здоровье своих детей, настоящих или будущих. В этом должно быть заинтересовано все общество – и прежде всего родители (состоявшиеся или будущие) детей, независимо от своей специальности и социального статуса. Здоровье – дело общее.

Чтобы знать, что именно и как сохранять, надо иметь хотя бы начальные знания об основах функционирования нервной системы, прежде всего головного мозга, о тех фармакологических препаратах, которые нам и нашим детям назначают, и о механизмах их действия. Кроме того, важно знать, что такое психологические основы семейного взаимодействия, так как любая семья – это не только «основа частной собственности» (по Энгельсу), но и основная база сохранения (или разрушения) нашего здоровья, особенно детского.

С рождения каждый человек является только частью окружающей природы и остается ею в течение нескольких первых лет жизни. Затем общение с окружающей социальной средой вносит свои изменения, которые все более и более углубляются с освоением языка. Язык в начале его освоения – это кодовое обозначение предметов окружающего нас мира. В процессе знакомства с разнообразными предметами и окружающими людьми одни из них нравятся нам больше, другие – меньше. Предметы отличаются своими свойствами: мягкий – жесткий, теплый – холодный, шершавый – гладкий и т. д. Люди тоже чем-то отличаются. Правда, мы не можем точно сказать чем, просто одни из них привлекают нас больше, другие меньше, а третьи и вовсе отталкивают. Потом мы придумаем для этих отличий обобщенные названия: злой, добрый, симпатичный, неприятный и, наконец, просто хороший или плохой человек.

Процесс детализации свойств на этом, конечно же, не заканчивается. Человечество создало целую науку – психологию, специализирующуюся на описании и подробнейшем разборе многих свойств и качеств человеческой психики и, в конечном счете, – на характеристике положительных или отрицательных свойств личности в социальном контексте данной общественной формации. Последнее весьма существенно, так как довольно часто некоторые из черт личности, которые, например, при рабовладельческом строе общества считались исключительно положительными, в другой, более прогрессивной общественной формации стали считаться сугубо отрицательными.

В природе нет добра и зла, нет хорошего или плохого. Все эти категории привнесены исключительно человеком, и вероятно, это была та самая первая граница, которая отделила людей друг от друга, да и от природы. В социальном и психологическом плане деление на категории «плохой – хороший» производится, исходя из сравнения со среднестатистической «нормальной» личностью. Понятие «норма» настолько неопределенно и размыто, что его не берется определить ни один учебник психологии. Не случайно понятия нормы и здоровья являются предметом многовековых изысканий ученых и философов. Можно сказать больше: философы, занимающиеся фундаментальными проблемами и определениями бытия, еще не дали окончательное определение этого понятия, не осмыслили его как философскую категорию. Между тем понятие это стоит в одном ряду с такими категориями, как организм, органическое целое, развитие, поведение, деятельность, свобода, сущность, сложное противоречие, гармония. Ведь еще Сократ сказал: «Здоровье – не всё, но всё без здоровья – ничто». Не удивительно поэтому, что центральными понятиями медицины служат понятия здоровья и болезни.

Поскольку здоровье – категория индивидуальная и (хотя бы в тенденции!) абсолютная, а норма – понятие относительное и обобщенное, определения, увязывающие их между собой, не представляются удачными или исчерпывающими. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет здоровье так: «Состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов». Не отрицая значения социальных факторов в двойственной биосоциальной природе человека, следует подчеркнуть, что с точки зрения этого прогрессивного определения возможны некоторые парадоксальные медицинские заключения. Ведь существуют преступность, бедность, дискриминация, неравенство и другие факторы, определяющие социальное неблагополучие многих индивидов, организм которых мог бы по своим биологическим возможностям функционировать нормально. И никто не возьмется доказательно утверждать, что все эти люди неблагополучны в силу первичных отклонений в состоянии здоровья [64]!

Организм включает множество подуровней организации: системноорганный, тканевой, клеточный, субклеточный, молекулярный. Элементы организма как системы, в свою очередь, сами представляют системы. Некоторые направления в общей патологии истолковывали многоуровневость организма как соподчинение. Р. Вирхову принадлежит развернутое метафорическое истолкование организма как государства клеток.

В контексте изучения СДВГ, как и других пограничных расстройств, с нашей точки зрения, здоровье следует рассматривать как относительно совершенную и устойчивую форму жизнедеятельности, обеспечивающую экономичные оптимальные механизмы приспособления к окружающей среде и позволяющую иметь функциональный резерв, используемый для ее изменения. Учитывая роль мозаичности в работе живой многоуровневой системы, имеющей автономные программируемые элементы, не будет преувеличением сказать, что здоровье – это жизнедеятельность, минимально ограниченная в своей свободе. Под свободой в данном случае в первую очередь понимается свобода выбора способов, форм и масштабов реагирования. И это последнее крайне важно для психического здоровья человека.

Психическое здоровье – совокупность установок, качеств и функциональных способностей, которые позволяют индивиду адаптироваться к среде. Это наиболее распространенное определение, хотя выработать универсальное, приемлемое для всех определение психического здоровья вряд ли возможно, так как практически нельзя свести воедино все взгляды на этот вопрос, сложившиеся в разных человеческих сообществах и культурах. Человек, значительно отклоняющийся от стандартов своего сообщества, рискует быть признанным психически больным. В то же время представления о психической болезни различны в разных культурах и в разные времена внутри каждой культуры. Примером первого может служить тот факт, что многие племена индейцев, в отличие от большинства других американцев, считают галлюцинации нормальным явлением; пример второго – изменение отношения к гомосексуальности, которая когда-то рассматривалась как преступление, затем как психическая болезнь, а сейчас – как вариант сексуальной адаптации.

С конца XIX века, после работ З. Фрейда, а затем К. Юнга и других исследователей в психологии и психиатрии утвердилась концепция о несводимости психической жизни к сознательному опыту. На исследования психики и ее расстройств сильно повлияло фрейдистское учение о том, что наша сознательная душевная жизнь определяется неосознанными представлениями, импульсами, эмоциями и противостоящими им защитными механизмами. Это воздействие фрейдизма сохраняется и до настоящего времени. Исключение составляют так называемые бихевиоральные (поведенческие) теории психической деятельности, пользовавшиеся большим влиянием в течение нескольких десятилетий (до 1950–1960-х годов). Их сторонники отвергали концепцию о роли бессознательного в психической жизни, считая, что она не нужна для объяснения поведения.

Для проведения междисциплинарных исследований человеческого разума современная психология установила связи с другими науками – антропологией, нейробиологией, нейрохимией, кибернетикой и лингвистикой. Понятие психического здоровья часто определяется в терминах этих наук XX века. Психологов XIX века, незнакомых с подобной терминологией, в частности Фрейда, вероятно, удовлетворила бы такая формулировка современных взглядов на психическое здоровье: здоровая психика – та, которая эффективно отвечает на стимулы среды сознательными и бессознательными реакциями.

Все более популярной становится сегодня идея французского психолога XIX века П. Жане о том, что определенные психические представления недоступны нашему сознанию. Эти интуитивные представления, которые большую часть времени не осознаются.

Независимо от социального или этнического происхождения, индивид, живущий в технологическом, урбанизированном обществе, должен обладать совокупностью определенных психологических черт, обеспечивающих социальную адаптацию, т. е. успешное функционирование в этом обществе. Эти черты обычно формируются по мере более или менее упорядоченного продвижения через различные стадии развития. Для каждой из стадий характерен набор задач, с которыми человек должен справиться, и набор черт, которые он должен приобрести, чтобы лучше подготовиться к следующей стадии. Таким образом, суждение о психическом здоровье индивида должно соотноситься со стадией его развития, а также с его генетическим наследием и культурным окружением.

Стадии развития можно обобщенно представить следующим образом.

От рождения до 3 лет. Помимо элементарных навыков произвольного движения и самоконтроля, вербальных и невербальных средств выражения, ребенок должен научиться доверять миру взрослых, осознать непрерывность существования предметов и людей даже в периоды их отсутствия.

От 3 до 6 лет. В этот период возрастающей самостоятельности и инициативы ребенка формируется его способность устанавливать взаимоотношения, делиться тем, что имеет, выносить элементарные нравственные суждения, а также отождествлять себя и других с мужским или женским полом.

От 6 до 13 лет. Это относительно свободный от кризисов период, в течение которого у ребенка закрепляются ранее приобретенные навыки, начинает развиваться нравственное чувство в ходе игр и иного участия в групповой активности, возникает адаптация ко внесемейному окружению.

От 13 до 19 лет. Обычно это трудный период (в западном мире). Он сопровождается резким скачком в физическом (преимущественно половом) развитии и конфликтом, связанным с будущими ролевыми ожиданиями. Как правило, этот период начинается с почти безоговорочного следования установкам сверстников, затем переходит в фазу исследования и экспериментирования и завершается отходом от родителей и развитием собственных стиля, целей и установок.

Зрелость. В большинстве сообществ она предполагает наличие планов, связанных с браком, детьми и работой, приобретение рациональных, реалистичных установок и целей, способность отличать мысль от действия, умение заботиться о других. В инволюционном периоде, который обычно начинается с шестого десятилетия, утрата друзей и сужение возможностей может вызывать эпизоды депрессии. Однако и в этом периоде существуют источники удовлетворенности, особенно если есть внуки или стареющий человек пользуется уважением в своей среде.

Важно помнить, что психическое здоровье не означает свободу от тревоги, вины, подавленности и других отрицательных эмоций. Поскольку оно подразумевает относительную свободу от психологических проблем, здесь важна именно способность их преодолевать. Таким образом, наличие этих проблем – еще не признак болезни, однако неспособность учиться на опыте и стереотипность мышления и поведения свидетельствуют о неблагополучии в эмоциональной сфере.

Организм остается здоровым, если имеет возможность вовремя включить в ответ на ту или иную ситуацию программу адаптации, оптимально соответствующую ее специфике, и реализовать эту программу без ошибок, до конца и в минимально необходимом масштабе.

Понятие нормы в медицине позволяет определить степень интегрированности различных уровней и элементов личности, их индивидуальное своеобразие. В сфере темперамента – это сбалансированность энергетических, динамических и векторных характеристик, обеспечивающих оптимальный уровень активности и реактивности личности, устойчивую способность к рефлексии и к эмпатии. В смысловой сфере – это оценка ценностных ориентаций (убеждений, интересов, вкусов) личности и их соответствия моральным установкам и стандартам социальной среды, отсутствие (или наличие) устойчивых длительных внутриличностных конфликтных позиций.

Анализ адаптивного фактора позволяет рассматривать адаптивный потенциал личности и ее способность к внутриличностной и интерперсональной адаптации. Он включает оценку способности личности к самоконтролю и самокоррекции, т. е. умению критически относиться к своим поступкам, мыслям, чувствам и стремиться к сохранению внутренней непротиворечивости. Сюда входят также оценки спектра механизмов психической адаптации, используемых личностью, и ее устойчивости к возникновению патологических форм адаптации.

В психоневрологии существует длинный ряд симптомов и синдромов, которые характеризуют поведенческие отклонения от нормы в сторону патологии. Однако без четкого определения понятия «норма» все эти характеристики также являются относительными. Термин «симптом» в переводе с греческого означает «случай, совпадение» и толкуется как какой-либо признак патологии. Термин «синдром» переводится как «собрание, стечение» и толкуется как некоторое собрание, совокупность признаков, т. е. по отношению к предыдущему является собирательным термином (синдром состоит из совокупности симптомов, которые взаимосвязаны). В зависимости от числа входящих симптомов синдромы могут быть простыми и сложными.

Каждому психическому заболеванию соответствует определенный круг синдромов. Однако практические врачи придерживаются простого, но очень верного правила: нет болезней и синдромов, а есть больные. Психопатологические синдромы в отрыве от конкретного больного являются не более чем абстрактными понятиями.

Справедливости ради стоит отметить, что, с другой стороны, сходство в описании психических заболеваний (т. е. в описании синдромов) с древности, начиная с Библии и ранних медицинских рукописей и до наших дней, поистине удивительно. Конечно же, признаки, описанные в симптомах и синдромах, существуют и их необходимо знать, чтобы не запустить болезнь. Особенно это касается детского возраста, в котором практически любое заболевание может быть компенсировано растущим мозгом с помощью лечебных (коррекционных) мероприятий, а отсутствие своевременного лечения может перевести заболевание в хроническую фазу, излечение которой становится проблематичным.

С учетом всего сказанного, не покажется случайным, что в этой книге мы попытаемся осветить вопросы объективных методов обследования здоровья ребенка, результаты которых позволяют своевременно определить ту или иную развивающуюся патологию и назначить адекватное лечение – как в отношении выбора фармакологических средств, так и в отношении их дозировки. Грамотный выбор дозы препарата чрезвычайно важен, так как одно и то же вещество психотропного действия может помочь мозгу справиться с заболеванием, но оно же, назначенное в неверной дозе, может спровоцировать развитие другого заболевания (вспомним Гиппократа: «Всё может быть и ядом, и лекарством – зависит от дозы!»).

Итак, возвращаясь к пациентам с СДВГ, отметим: при всех их преимуществах – активности, жизнерадостности и оптимизме, остром уме и находчивости, чувстве юмора, а зачастую талантливости в изобразительном искусстве и в музыке – они страдают от того, что не могут до конца реализовать свой потенциал, отвергаются сверстниками, становятся обузой для воспитателей, преподавателей и, как это не удивительно, для близких. Их не любят! Они – изгои для социального окружения! И это – умные и талантливые дети! Не парадокс ли?

Таким образом, хотя название книги звучит несколько легкомысленно, она посвящена очень сложным вопросам здоровья (в основном психического) детей и их родителей, в ней мы расскажем о способах сохранения или укрепления здоровья и о психологических проблемах в отношениях между хорошими-плохими детьми, их хорошими-плохими родителями и педагогами. Проблемы, связанные с изучением этого синдрома, сегодня крайне актуальны. Нет, пожалуй, ни одной формы пограничных психических состояний у детей и взрослых, которая могла бы по своей актуальности соперничать с СДВГ. Причин для этого, на наш взгляд, множество. Об этом мы и хотим рассказать в книге, систематизировав имеющиеся на сегодня взгляды на эту патологию и сопоставив их с данными собственных двадцатилетних исследований.

Глава 1
Пограничные психические расстройства – баланс между здоровьем и болезнью

Пограничные психические (резидуально-неврологические) расстройства

Причины возникновения синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) и их корреляция (статистическая взаимосвязь) с развитием высших функций головного мозга в онтогенезе (периоде индивидуального развития) являются базовой информацией. Поэтому начать целесообразно с освещения понятия «пограничные психические расстройства», к которым относится и СДВГ.

Пограничные психические (резидуально-неврологические) расстройства детского возраста, к которым, помимо СДВГ, относятся заикание и другие нарушения речи, тики, энурез (ночное недержание мочи) и энкопрез (недержание кала), неврозы, являются самыми распространенными видами заболеваний.

Понятие резидуальные формы нервно-психических, или пограничных психических, расстройств используется, по мнению ведущих специалистов в этой области, для отделения их от психотических проявлений на основе общих патогенетических факторов и клинических особенностей. Трансформация (изменение формальных компонентов) отдельных психопатологических феноменов, характерных для болезненных проявлений невротического уровня, определяет многообразие клинических форм и вариантов рассматриваемых расстройств. При этом обоснованно разделение на невротические нарушения (возникшие под влиянием психогенных факторов, которые и определяют их течение и исход) и неврозоподобные расстройства в структуре психических, нервных, соматических болезней, при которых преобладающее место в возникновении и течении симптоматики принадлежит эндогенным и соматогенным факторам. И при невротических, и при неврозоподобных расстройствах имеются достаточно выраженные клинические проявления, позволяющие дифференцировать их в рамках отдельных нозологических состояний (например, гиперактивность, нарушения внимания, тики, энурез, энкопрез, заикание, нарушения сна).

Причиной резидуальных форм нервно-психических, или пограничных психических, расстройств, которые условно объединены в одну группу на основе общих этиопатогенетических факторов и особенностей их клинических проявлений, являются вредности, повреждающие мозг ребенка в перинатальном периоде развития (охватывает внутриутробное развитие плода, начиная с 28 недель беременности, период родов и первые 7 суток жизни ребенка) [72; 136; 43; 174; 176]. С. С. Мнухин относил к ним ранние органические поражения, возникавшие до полного формирования мозговых систем, т. е. до 3 лет жизни ребенка [118]. В. В. Ковалев [72], напротив, считал, что для возникновения резидуально-органических психических расстройств возрастных границ не существует и все органические поражения у детей переходят в резидуальную (остаточную) стадию [162].

Распространенность этих заболеваний, по данным разных авторов, достигает 17–25 % детей в возрасте от 3 до 11 лет в общей популяции [2; 3; 128; 85; 129], и этот процент имеет тенденцию к увеличению, что определяет актуальность проблемы исследования таких расстройств и их лечения. Не следует забывать, что резидуально-органические поражения головного мозга являются одним из наиболее важных факторов в развитии неврозов, психопатий, в возникновении эпилепсии; они нередко изменяют классическое течение шизофрении. Тенденция к увеличению доли резидуальных нервно-психических расстройств в противовес невротическим (заикание, тики, энурез, энкопрез, нарушения сна, поведенческие и эмоциональные нарушения) явно прослеживается в последние десятилетия.

Пограничные психические расстройства, в том числе и СДВГ, согласно МКБ-10² относятся к разделу «Эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте». Интересно, что в МКБ-9³ они входили в раздел «Невротические расстройства, психопатии и другие психические расстройства непсихотического характера». В более ранней классификации эти нарушения рассматривались как минимальная мозговая дисфункция (ММД) и подразделялась на:

314.0 – синдром гиперактивности;

314.2 – синдром гиперактивности с нарушением поведения; 314.1 – синдром гиперактивности с задержкой развития.

Все указанные заболевания в психиатрической и неврологической практике характеризуются широко распространенным и устойчивым термином «пограничные психические расстройства». Этот термин используется для обозначения «нерезко выраженных нарушений, граничащих с состоянием здоровья и отделяющих его от собственно патологических психических проявлений, сопровождающихся значительными отклонениями от нормы» [3, с. 9]. Пограничные расстройства объединяются в одну группу на основе ряда характерных признаков, ведущими из которых являются:

– невротический уровень психопатологических проявлений в динамике болезни;

– четкая связь расстройств с вегетативными дисфункциями и патологией сна;

– большое влияние психогенных факторов на возникновение болезни;

– выявление в большинстве случаев минимальной дисфункции мозга (МДМ) – органической составляющей, способствующей развитию болезни;

– сохранение больными критического отношения к своему состоянию.

Вместе с тем при пограничных состояниях отсутствуют психотическая симптоматика, нарастающее слабоумие и личностные изменения, характерные для эндогенных психических заболеваний (например, для шизофрении).

В исследованиях К. Ю. Ретюнского [138] у 95,4 % детей с заиканием клинически определялись признаки врожденной невропатии, представленные повышенной общей и вегетативной возбудимостью, склонностью к расстройствам пищеварения, питания, сна, терморегуляции. По своей структуре невропатический симптомокомплекс был ближе к понятию «органической или резидуальной невропатии», сопровождаясь резидуально-неврологической симптоматикой, признаками внутричерепной гипертензии с вегетососудистыми и вестибулярными нарушениями.

В дошкольном возрасте на фоне постепенного ослабления невропатической симптоматики у детей с пограничными психическими расстройствами в 81,6 % случаев нарастали астеногипердинамические проявления различной степени выраженности, обусловливающие гиперкинетическое поведение.

К ассоциированным нарушениям у таких детей были отнесены выявленные тики мимической мускулатуры (20,2 %), энурез (31,2 %), расстройства сна (34,0 %) и их различное сочетание (64,3 %). Монотонность и стойкость клинических проявлений вне зависимости от психотравмирующих факторов позволили отнести их в разряд неврозоподобных расстройств, имеющих резидуально-органическую природу.

Таким образом, нервно-психические нарушения резидуально-органического характера в дошкольном возрасте в основной группе (дети с нарушениями развития) были выявлены в 95,5 %, в контрольной группе – в 23,3 %.

В отличие от взрослых, мозг ребенка 5–7 лет находится еще в стадии интенсивного развития и завершения формирования взаимоотношений между различными структурами (как между полушариями, так и в пределах одного полушария), о чем будет рассказано более подробно в главах 3, 6 и 7. Здесь же отметим, что неравномерность формирования этих отношений, вызванная как эндогенными, так и многочисленными экзогенными факторами, приводит к появлению и угасанию за относительно короткие промежутки времени многочисленных психопатологических симптомов, которые для мозга взрослого человека, несомненно, свидетельствовали бы о серьезной патологии. Выравнивание этих взаимоотношений и устранение целого ряда достаточно серьезных структурных микропоражений мозга, полученных в перинатальном периоде развития, несомненно, говорят о широких компенсаторных способностях ЦНС ребенка.

В то же время возникает необходимость на основании полученных данных характеризовать понятие нормы и психопатологии детского возраста, что особенно важно при рассмотрении пограничных психических (резидуально-неврологических) расстройств. Конечно, поставленный вопрос требует дальнейших серьезных исследований, но уже сегодня можно, учитывая все сказанное выше, сделать некоторые заключения.

Полученные нами результаты (о них мы расскажем на страницах этой книги) позволяют подойти к определению нормы в онтогенезе как к саморегулируемому функциональному межполушарному взаимодействию. При этом мозгом самостоятельно устраняется дисбаланс в межполушарном и межструктурном взаимодействии, источником которого является как неравномерное развитие разных структур, так и микротравмы, полученные в перинатальном периоде развития.

В отличие от нормы, пограничные психические расстройства можно определить как группу функциональных состояний, при которых нарушенное главным образом из-за резидуальных поражений тех или иных структур межполушарное и межструктурное взаимодействие может быть восстановлено только путем специальных внешних воздействий, активирующих резервный потенциал мозга. При этом главное внимание в терапии указанных расстройств следует обращать на включение резервов мозга, а не на подавление проявившихся симптомов, которые служат лишь сигналом наличия дисбаланса в межструктурных и межполушарных взаимодействиях и являются одним из компенсаторных факторов.

Пограничные психические расстройства как раз и являются пограничными в той мере, в которой активизация резервов позволяет вернуть мозг в область саморегуляции нормы. Это и является, по нашему мнению, той тонкой гранью, тем балансом между здоровьем и болезнью, на которые следует обратить самое пристальное внимание: вернется ли функционирование головного мозга в область, определяемую как норма (здоровье), или, напротив, обретет патологический (болезненный) режим, зависит от тех коррекционных воздействий, которые мы определим для данного пациента.

Обобщив все полученные в наших многочисленных исследованиях данные, мы констатируем: во всех случаях пограничных психических (резидуально-неврологических) расстройств обнаруживаются в явном виде нарушения связей (по сравнению с нормой) между различными зонами коры головного мозга больного ребенка. Учитывая анамнестические данные, с большой степенью уверенности можно сделать вывод, что такие расстройства связаны с минимальной дисфункцией мозга (МДМ) ребенка, полученной в перинатальный период развития мозга (о ней будет рассказано в главе 5). Наиболее четко такие нарушения, выявленные по результатам кросскорреляционного анализа ЭЭГ (КЭЭГ), связаны с лобными отведениями, но в ряде случаев (например, при аутизме) могут быть предметом более тонкого анализа патологии межструктурного взаимодействия, на основе которого возможен индивидуальный подбор психофармакологических препаратов для направленной коррекции выявленных нарушений. Такой подход, как показывает наша лечебная практика, позволяет значительно повысить эффективность лечения (улучшить исходы) пограничных психических (резидуально-неврологических) синдромов детского возраста.

Психоаналитические гипотезы о родовой травме и психологические подходы с использованием гештальта

С точки зрения современной неврологии пестрая поведенческая симптоматика пограничных психонервных расстройств базируется на тех или иных отклонениях развития функций, связанных с первичными (ставшими впоследствии резидуальными) поражениями различных структур головного мозга. Это положение подтверждается многочисленными результатами обследований больных объективными методами, которые мы опишем в главе 4. Однако до настоящего времени распространено немало психологических гипотез, авторы которых в корне не согласны с неврологической концепцией. Несмотря на то что возникновение большинства из них относится к тому периоду времени, когда еще не существовало объективных методов исследования головного мозга, они также имеют право на существование, так как подкрепляются многочисленными положительными результатами лечения больных. На одной из таких гипотез основан широко известный метод психоанализа, разработанный Зигмундом Фрейдом и его школой.

З. Фрейд, австрийский психиатр, невропатолог и психолог, создал метод психоанализа, посредством которого до сих пор во всем мире лечат психических больных. В основу психоанализа положено глубокое проникновение в чувства и влечения человека. Слово «влечения» в понимании Фрейда можно полностью отождествить с современным понятием «эмоции», а так как влечения составляют краеугольный камень всей методики, а впоследствии – теории психоанализа, то всю теорию можно отнести к одной из самых ярких попыток расшифровки человеческих эмоций.

Влечения были определены как специфический вид функционирования головного мозга по заданным генетическим программам. Надо сказать, что как сам Фрейд, так и его ученики приводили весьма образные описания психологических процессов, и часто описания эти напоминают скорее художественный вымысел, чем серьезное научное исследование. Тем не менее это очень важно.

Итак, источником эмоций признавались врожденные биологические влечения, например сексуальные, которые фигурируют в теории под названием Оно. Оно – наперед заданное с самого рождения свойство мозга, главная его составляющая. После рождения и установления необходимых контактов с внешним миром возникают механизмы, ограничивающие эмоциональные проявления. Кроме того, в процессе взаимодействия с окружающей средой сами эмоции совершенствуются и приобретают более явную и законченную форму, т. е. ту, через которую мы и определяем их впоследствии.

В ходе дальнейшего развития формируется сознание, посредством которого индивид воспринимает внешний мир, осознает действие внешних раздражителей, реагирует на них. Посредник между внешним миром и Оно, включающий элементы сознания и ограничивающий эмоции, именуется Я. Фрейд писал: «Я олицетворяет то, что можно назвать разумом и рассудительностью в противоположность к Оно, содержащему страсти… По отношению к Оно Я подобно всаднику, который должен обуздать превосходящую силу лошади» [227 с. 193]. Сдерживание осуществляется путем вытеснения из сознания всех нежелательных для взаимодействия с окружающей социальной средой эмоций. Однако процесс этот не проходит бесследно для психики. В результате вытеснения нарушается исходная, генетически заложенная связь между некоторыми эмоциональными процессами и развитием личности, что приводит иногда к психическим расстройствам, в частности к неврозам.

Дальнейшее развитие сознания в результате взаимодействия личности с окружающим миром приводит к созданию в сознании некого образца Я, основанного на требованиях общества, его морали и других социальных взаимоотношений среды, в которой развивается личность. Такой образец назван Фрейдом Сверх-я. Взаимодействие Я и Сверх-я способно породить ряд новых эмоциональных явлений, не заложенных исходно в Оно, например угрызения совести, чувство стыда, гордости и т. д. Таким образом, в ходе развития увеличивается работа Я, которое вынуждено не только контролировать соответствие врожденных эмоций внешним обстоятельством, но и соответствие необходимой степени рассогласования между собой и Сверх-я, образцом, навязанным социальной моралью. Задача иногда оказывается непосильной. Я не справляется со своими обязанностями, что приводит либо к прорыву эмоций из Оно наружу – аффектам, истерическим припадкам, либо к развитию психических заболеваний, связанных с уходом Я от реальной действительности, что проявляется, например, галлюцинациями, расщеплением сознания и т. п.

Таким образом, психоаналитическая концепция основана на следующих положениях. Источники наших переживаний, эмоций находятся в Оно – чисто биологическом образовании, большая часть которого заложена генетически и не осознается. В процессе развития ребенка формируется система Я, являющаяся связующим звеном между окружающей средой и Оно. Я осознаваемо, включает в себя механизмы, ограничивающие проявление Оно в действиях, вытесняет нежелательные эмоции из сознания, что приводит в некоторых случаях к нарушению психики. Кроме того, окружающая социальная система формирует Сверх-я, или образ идеального Я, с которым реальное Я должно считаться и во взаимодействии с которым конструируются новые эмоции.

Эмоции во взаимодействии с Я регулируют поступки и действия человека. В самом начале развития ребенок полностью подчинен Оно. Затем развиваются психические процессы (такие, как мышление, память и т. п.), которые формируют Я, сознание и механизмы взаимодействия Я с Оно. Оно – полностью бессознательно. Я – частично осознано, частично бессознательно.

Определения «сознательный» и «бессознательный» опираются на непосредственное восприятие окружающего мира посредством органов чувств. Опыт показывает, что любое представление, в данный момент осознанное, в следующий момент может перестать осознаваться, т. е. стать бессознательным. В психоанализе различают два вида бессознательного: представление, которое описано выше, т. е. временно исчезающее из сознания, но в любой момент легко снова могущее быть осознанным, и эмоции или эмоционально окрашенные комплексы представлений, которые активно вытесняются из сознания и могут в него проникнуть только в особых состояниях, например в сновидениях.

Представления соединяются в комплексы на основе какой-либо сильной эмоции, например страха. Так, испуг вызывает в организме специфический комплекс реакций: изменения в работе сосудистой системы, сердцебиение, дрожь и т. д. Когда угрожающая обстановка устранена, комплекс перестает осознаваться, но не распадается. Сходный с одним из элементов комплекса внешний раздражитель запускает всю систему, и время от времени вся картина, обстановка, сопутствующая испугу, произвольно восстанавливается. Опять появляется учащенное сердцебиение, дрожь, и человек с трудом может справиться с испугом. Это состояние может переживаться и во сне. Например, человек, переживший землетрясение во время отпуска далеко от дома, долгое время чувствовал сердцебиение и головокружение, если мимо него по мостовой проезжал тяжелый грузовик.

Хроническое действие комплекса наблюдается как при сильных единичных переживаниях, подобных описанному выше, так и в результате длительно поддерживающейся отрицательной эмоции. У каждого из нас имеется много эмоционально окрашенных комплексов: комплекс профессиональных интересов, комплекс страстей (привязанность к азартным играм, вредным привычкам и т. п.), сексуальные комплексы и т. д. Комплексы, даже находясь в сфере бессознательного, влияют на наше мышление и поступки. Те или иные странные на первый взгляд действия личности, оговорки, описки, кошмарные сновидения могут быть результатом влияния комплексов. Задача психоанализа – выявление комплексов данной личности и расшифровка на их основании действий и поступков. Особенно большое значение такой подход имеет для выяснения вытесненных из сознания механизмами защиты психики комплексов, которые своим действием вызывают невротические реакции. Задача психоанализа – довести вытесненный комплекс до сознания и тем самым устранить его патогенную силу.

Таким образом, Фрейд относил эмоции почти целиком к области бессознательных явлений. Мы осознаем только то, что допускается в сознание, точнее, только ту часть эмоций, которая прорывается сквозь психологическую защиту. Остальная часть айсберга переживаний, эмоционально окрашенных комплексов и т. п. остается невидимой для нашего и постороннего взора, но оказывает постоянное влияние на наши мысли и поступки в любой сфере деятельности и является базой для возникновения психических расстройств.

Фрейд также был первым, кто обратил внимание на возможную роль родовой травмы как первоисточника страхов и необоснованных беспокойств в детском и зрелом возрасте. Однако более полной разработкой этой проблемы занимался его ученик Отто Ранк. В отличие от Фрейда, который считал источником развития тревоги чисто физиологические трудности, связанные с процессом рождения, Ранк считал главным источником тревоги ситуацию отделения от матери [286; 135]. В утробе матери плод чувствовал себя вполне комфортно: все потребности удовлетворялись сразу и без приложения каких-либо усилий. Лишение этого «блаженного» состояния вызывает чувство страха и неуверенности, и весь период детства можно рассматривать как стремление благополучно пережить полученную психическую травму в результате рождения. В последующих работах Ранк распространил этот вывод на всю психическую жизнь человека, которая, по его мнению, состоит из борьбы между желанием вернуть себе потерянное блаженство и страхом, вызываемым этим желанием. С его точки зрения, сон частично удовлетворяет стремление к блаженству, а содержание сновидений говорит о переживаниях, связанных с родовой травмой. Глобальные психические различия между мужчиной и женщиной Ранк объясняет различными стратегиями переживания блаженства и страха. Для женщины – это способность повторять роды в собственном теле и страх умереть во время родов. Для мужчины – это сила созидания и страх неудач в творческом процессе.

Дальнейшее развитие концепция родовой травмы получила в работах Станислава Грофа. Используя свой колоссальный опыт по исследованию психоделических состояний, вызванных применением ЛСД (диэтиламид d-лизергиновой кислоты), или сходных состояний, вызванных глубоким учащенным дыханием (так называемым холотропным дыханием), он выдвинул новую гипотезу о влиянии процесса рождения на психику человека и ее патологии [233; 234; 235]. Не отрицая опыта предыдущих психоаналитиков, он, тем не менее, считает, что «концепция Ранка о родовой травме применима к случаю, когда ребенок появился на свет при помощи кесарева сечения, а не путем физиологических родов» [233, р. 132]. Сам физиологический процесс родов оставляет, по Грофу, глубокий след в подсознании человека. Этот след фиксируется в четырех (в соответствии с этапами родовой деятельности) базовых перинатальных матрицах (БПМ).

БПМ-1 – след от пребывания в утробе матери. Если развитие плода в утробе матери происходит благополучно, то основу этой матрицы составляет идеальное состояние блаженства и покоя. БПМ-1 в жизни индивида воспроизводится в ситуациях, в которых полностью удовлетворены первоочередные потребности. Она проявляется в счастливых картинах раннего детства, влюбленности, познании красоты природы, видов искусства и т. п. Однако идеальные ситуации бывают редко, даже в утробе матери. Если плод крупный, то на поздних сроках беременности он испытывает дискомфорт от механического сжатия и перебоев в работе плаценты. Если некоторые органы матери, например почки или печень, плохо справляются со своими функциями (что тоже чаще бывает на поздних сроках), на мозг плода воздействуют вредные факторы химической и биологической природы (яды, токсины). Наконец, недостаточно серьезное отношение матери к процессу беременности, ее моральные (например, учеба, сдача экзаменов) или физические перегрузки также оказывают вредное воздействие на развитие плода. Патологические отклонения развития проявляются в ощущениях опасности, экологических катастроф, конца света и т. п. Кроме того, в этих случаях БПМ-1 может служить матрицей развития родственных психопатологических синдромов: параноидальной симптоматики, ипохондрии, истерических галлюцинаций и смешении фантазий с реальностью.

БПМ-2 – след, связанный с началом родовой деятельности, с первыми схватками. Плод периодически сжимается мышечными спазмами при закрытой шейки матки. Кровоснабжение плода периодически прерывается или значительно сокращается. Ограничивается поступление кислорода и питательных веществ. Проявление БПМ-2 связано с воспоминаниями, связанными с угрозами жизни и целостности индивида (война, травмы, операции и т. п.), с повторным переживанием тяжелых психических травм (отвержение родителями, развод родителей, смерть близких и т. п.). БПМ-2 может служить матрицей развития шизофренических психозов, эндогенной депрессии, чувства неполноценности, алкоголизма, наркомании, псориаза и язвы желудка.

БПМ-3 – след, связанный с процессом непосредственно родовой деятельности. Сокращения матки продолжаются, однако шейка матки раскрыта, и плод постепенно продвигается по родовому каналу. Продолжается ограничение притока крови к мозгу плода, вызванное спазмами матки. Кроме того, на этой стадии может наблюдаться полное пережатие пуповины (она попадает между головой плода и тазовыми костями матери) и захлестывание пуповины вокруг шеи плода, иногда многократное, что усугубляет ситуацию «удушения». БПМ-3 проявляется в воспоминаниях ситуаций, связанных с борьбой индивида за жизнь, или эпизодов игры (или спортивных состязаний) на грани жизни и смерти (драки, военные эпизоды, альпинистские эпизоды, азартные игры с большими ставками, сексуальные моменты большой напряженности и т. п.). У женщин – это воспоминания о ситуациях рождения собственного ребенка. БПМ-3 может служить матрицей развития шизофренических психозов с элементами садомазохизма, тревожной депрессии, сексуальных отклонений, невроза навязчивых состояний, тиков, заикания, психогенной астмы, истерии, мигрени и энуреза.

БПМ-4 – след, связанный с завершение процесса родовой деятельности. За пиком боли и напряжения, которые сопровождают появление ребенка на свет, наступают внезапное облегчение и покой. В воспоминаниях проявления БПМ-4 являются как бы продолжением ситуаций, связанных с БПМ-3: счастливое избавление от смертельной опасности, воспоминание о преодолении сложных жизненных препятствий или ситуаций, картины возрождающейся природы (весна, восход солнца и т. п.), повторное переживание успеха в достижении той или иной жизненной цели и т. д. БПМ-4 может служить матрицей развития шизофренических психозов (мессианский бред, воссоздание мира и т. п.), маниакальной симптоматики, женских сексуальных отклонений.

Гроф предполагает, что «переживание настоящего момента искажено частичным проникновением опыта, полученного при рождении… Эмоции и телесные ощущения, которые должны быть полным соответствием рождению, становятся в другом контексте психопатологическими симптомами. Такой человек… в определенном смысле как бы застревает в родовом канале и еще не родился» [233, р. 246]. С более подробным описанием происхождения, проявления и вторичного «лечебного» переживания БПМ можно ознакомиться по первоисточнику [233; 234].

Близкой точки зрения о влиянии родовой травмы на возникновение пограничных психических расстройств придерживается представитель новой практической школы первичной терапии А. Янов [244]. В ходе проводимой психотерапии он неоднократно замечал, что успех излечения связан с издаваемыми пациентом «примитивными» звуками, напоминающими первые крики новорожденного. В дальнейшем он преднамеренно стал вызывать такое поведение у больных и на основании полученных результатов предположил, что невроз – форма поведенческой защиты от психобиологической боли, связанной с недостаточно пережитыми в сознании травмами детства, главным образом с травмами рождения. Недостаточно отреагированная подсознательная боль воздействует на становление личности человека и задерживает его на определенном раннем уровне развития. Лечение, по Янову, должно быть направлено на преодоление этой защитной реакции путем осознанных переживаний событий, вызвавших болевые ощущения, и самой боли в ее редуцированном выражении – первичном крике и напряжении мышц.

О важном значении мышечного напряжения (мышечной «брони») в развитии психонервных расстройств говорят и другие представители практической школы [252 и др.]. Однако их подходы к лечению больше соответствуют рамкам гештальт-терапии, к рассмотрению которой мы и переходим.

Гештальт-терапия⁴ – метод, созданный Ф. Перлзом, американским психологом и психотерапевтом с докторской степенью. Датой возникновения этого метода считается 1942 год, когда увидела свет работа Ф. Перлза «Я, Голод и Агрессивность». Это метод индивидуальной и групповой психотерапии, когда в ситуации «здесь и сейчас» (в интерпретации Ф. Перлза: «здесь и как») происходит моделирование внутриличностных и межличностных конфликтов, основой которого являются осознавание, коррекция и завершение. Перлз разрабатывал гештальт-терапию, опираясь на практику психоанализа, экзистенциализм, феноменологию, восточную философию, теорию поля и теорию гештальт-психологии. Гештальт-терапия близка к гуманистической и экзистенциальной психологии.

Понятие «гештальт» лучше всего объяснять с позиций восприятия. Каждый из нас неоднократно в жизни ловил себя на том, что насвистывает или напевает какой-нибудь прилипчивый мотивчик. Возможно, это мотив вашей любимой песни. Неважно. Интересно то, что музыка кодируется нотами, т. е. набором отдельных, вполне определенных звуков. Однако свой любимый мотив вы можете узнать, даже если он будет исполнен совсем в другой тональности, т. е. другим набором звуков. Более того, вы сами напеваете мотив в совершенно невероятной, с точки зрения музыканта, тональности, но все равно он доставляет вам наслаждение. В чем же здесь дело? Дело именно в мотиве, или форме, или конфигурации, или специфической организации отдельных звуков, которую нельзя изменить без ее разрушения. Это и есть гештальт. Основной принцип гештальт-психологии в том, что никогда (кроме самых элементарных «механических» случаев) анализ составных частей не может обеспечить понимание целого, так как целое в конечном итоге определяется динамическим взаимодействием своих составляющих. Принцип полностью относится как к психологии отдельного человека или общества в целом, так и к работе головного мозга в частности. Его, кстати, можно четко проследить по результатам кросскорреляционного анализа ЭЭГ (о чем говорилось и еще будет сказано ниже): патологическое нарушение поведения напрямую связано с нарушением некоего гештальта взаимодействия базовых структур головного мозга.

Гештальт-психологи предполагают: «Если с теми людьми, с которыми человек сотрудничает, по некоторым причинам невозможно осуществить хорошие отношения, отношения гармонии, то вместо этого возникает определенный их суррогат, который изменяет психическое бытие человека… Большая область психических заболеваний, для которых до сих пор не было настоящей теории, может быть, является следствием такой основной закономерности» [33].

Человек не воспринимает вещи внешнего мира изолированными. Он организует их в процессе восприятия в определенным образом осмысленные целостности, имеющие для него важное значение. Поэтому главный тезис гештальт-терапии (в отличие от классического психоанализа Фрейда): человек мотивируется не влечениями, а незавершенными гештальтами, т. е. незаконченными ситуациями. Незавершенные гештальты вызывают избыток неизрасходованной энергии, что приводит к состоянию общего возбуждения, появлению специфических телесных ощущений и познавательной настроенности. Все это в конечном итоге приводит к появлению вполне определенного эмоционального состояния. Устойчивость личности в переживании эмоционального состояния зависит от равновесия всех трех указанных факторов и соотношения между ними [281].

По мнению одного из основателей гештальт-терапии Ф. Перлза, развитие невроза проходит 5 уровней (цит. по [1]). Первый уровень – исполнение чуждой субъекту роли (уровень «фальшивых отношений»). Мы хотим быть кем-то другим, жить согласно идеалу, навязанному нам родителями, окружающей социальной средой, обществом в целом. В результате наше «подлинное Я» и выбранная роль вступают в противоречие и борются за контроль над поведением. Второй уровень – уровень страха. Человек осознает, что играет роль, но когда он представляет последствия своего искреннего поведения, его охватывает страх. Он боится, что окружающие не примут его таким, каков он есть. Третий уровень – тупик. Если субъект прошел первые два уровня и отказался играть не свойственную ему роль, он начинает испытывать чувство пустоты и потерянности. Он теряет поддержку (возможно, временно, или ему так кажется) извне, но пока не может и не умеет использовать свои внутренние ресурсы. На четвертом уровне усугубляются переживания тупика. Человек полностью осознает, как долго он подавлял свою личность, в связи с чем развивается ощущение безысходности, ожидание чего-то страшного, ощущение смерти. И наконец, на пятом уровне достигается аутентичность личности, способность к нормальному переживанию и выражению своих эмоций. Переживание глубоких и интенсивных эмоций дает выход напряженности и открывает способность к отбору и завершению ведущих и жизненно важных гештальтов. Главная концепция терапии: «Изменение наступает тогда, когда становишься тем, кто ты есть, а не тогда, когда пытаешься стать тем, кем не являешься».

Мы недаром довольно подробно остановились на понятиях гештальт-терапии. По нашему мнению, такой подход особенно актуален для детского возраста. Чем менее длительное время субъект играет чужую роль, тем более доступен он техническим процедурам гештальт-терапии. Об этом свидетельствует успех многих детских психотерапевтов, о чем будет подробно рассказано в следующих главах книги. Кроме того, так как основной подход в гештальт-терапии основан на создании ситуаций для активного поиска пациентом значимых для него ситуаций, он прекрасно сочетается с использованием других психотерапевтических методов. Непротиворечивые и разносторонние подходы чрезвычайно важны для успеха терапии пограничных психических расстройств.

Современные нейрофизиологические гипотезы

В настоящее время наиболее перспективной нейрофизиологической гипотезой возникновения всех психонервных расстройств является концепция так называемого устойчивого патологического состояния (УПС), разработанная школой академика Н. П. Бехтеревой [15–21 и др.].

Исходной точкой становления концепции УПС стал вопрос о механизмах компенсации при поражениях мозга. Многочисленные факты говорили о том, что компенсация нарушений в онтогенезе имеет очень широкий диапазон. Достаточно сказать о наблюдаемом нормальном развитии однополушарных от рождения детей или детей с весьма значительными родовыми травмами головного мозга [143]. Однако с возрастом компенсаторные возможности мозга резко уменьшаются. Почему это происходит?

Современные нейрофизиологические данные показывают: мозг запрограммирован на большое число параллельных звеньев, предназначенных для выполнения одной и той же функции (двигательной, эмоциональной и т. п.). В процессе онтогенеза эта избыточность сокращается, что является целесообразным, так как уменьшает уровень шума в центральной нервной системе и повышает точность и экономичность ее работы. В конечном итоге в действии остаются только генетически запрограммированные, необходимые для жизнеобеспечения схемы, в терминологии Н. П. Бехтеревой – «жесткие» звенья всех мозговых систем. Утратившие свое значение схемы получили название «гибких» звеньев.

Потеряли ли гибкие звенья свои свойства полностью или только временно, оставаясь резервом? Полученные нейрофизиологические данные показали, что во многих случаях гибкие звенья сохраняют свои свойства. В связи с этим пришлось пересмотреть само понятие психонервного заболевания. Как правило, врач имеет дело с хроническим заболеванием, т. е. длительно протекающими процессами в центральной нервной системе. До начала лечения организм собственными силами в какой-то степени скомпенсировал патологический процесс, иначе исход болезни был бы летальным. Острая стадия болезни – стадия неустойчивого равновесия, борьбы организма за выживание, стадия дестабилизации в работе мозга и всех его систем. Хроническая стадия, напротив, характеризуется состоянием устойчивого равновесия, которое достигается, как правило, не за счет пораженных звеньев системы (погибшие нервные клетки, как известно, не восстанавливаются), а за счет формирования новых рабочих схем, использующих резервные гибкие звенья. Создается новая схема, частично компенсирующая патологию, иногда совершенно неприемлемым для выполнения второстепенных функций образом. Эта схема весьма устойчива и включает работу многих непораженных систем и структур центральной нервной системы. Такое состояние получило название устойчивого патологического состояния, так как в клинической практике имеют дело «прежде всего с проявлением гиперактивности этих структур, а не с проявлениями собственно поражения» [17, с. 78]. Например, такое известное заболевание, как паркинсонизм (или дрожательный паралич), возникает от первичной недостаточности структурных систем мозга, секретирующих медиатор дофамин. Уменьшение активности дофаминергической системы вызывает увеличение активности холинэргической системы, т. е. структур, секретирующих медиатор ацетилхолин. Таким образом, в патологический круг включаются совершенно непричастные к первоначальному дефекту структуры и системы компенсации, и для успешного лечения необходимо как повышение активности дофаминергических систем мозга, так и понижение гиперактивности холинэргических его структур. Приведенная схема является правилом и при других заболеваниях.

Так, одна из гипотез происхождения синдрома дефицита (нарушения) внимания и гиперактивности (СДВГ или СНВГ), выдвинутая еще в начале 1970-х годов, предполагает, что в основе дефицита внимания лежит низкий уровень возбуждения корковых структур головного мозга, особенно лобных его отделов [288]. Понижение уровня возбуждения, по мнению автора, вызвано повышением порога восприятия сенсорных стимулов всех модальностей. Поэтому для компенсации понижения возбуждения организм вынужден прибегать к своеобразной стимуляции коры головного мозга через двигательные центры, что и вызывает синдром гиперактивности. Позже Заметкиным (цит. по [263]) под эту гипотезу была подведена биохимическая база. Предполагается, что основой повышения порога восприятия корковых структур может быть снижение активности стволовой ретикулярной формации и некоторых других базальных образований, которые активируются норадреналином.

Другой исследователь, Малоне (цит. по [263]), предположил наличие двойного нейрохимического механизма: увеличение пресинаптического выброса норадреналина в правом полушарии и снижение – в левом. Такая гипотеза довольно удачно объясняет действие широко используемого для лечения СНВГ фармакологического препарата метилфенидат (methylphenidate), который, по-видимому, увеличивает выброс дофамина и снижает избыточное высвобождение норадреналина. Этим путем достигается снижение гиперактивности с одновременным увеличением внимания.

Любар (1998), обобщая данные разных исследователей, рассматривает следующий механизм нарушений при СДВГ и, возможно, некоторых других пограничных расстройств. Возбуждение передается по ретикулярной формации ствола мозга, которая получает информацию от всех сенсорных анализаторов, кроме обонятельных. Эта информация переносится на ретикулярную таламическую проекционную систему и к базальным отделам переднего мозга. Норадреналин производится в стволовом образовании (голубое пятно) locus coeruleus, имеющим связи с системами переднего мозга и другими мозговыми структурами, в том числе с мозжечком, которые заняты в программировании нисходящих импульсов моторной коры. Снижение норадренергической активности нарушает работу указанных структур, что находит отражение в ЭЭГ-паттернах, состоянии регионального мозгового метаболизма (по результатам позитронно-эмиссионной томографии) и вызванных потенциалов у пациентов с СДВГ.

Значительная часть больных с СДВГ страдает гиперкинетическим синдромом (тики разной степени выраженности), синдромом Туррета и судорожными синдромами. У них чаще возникает зависимость от химических веществ, включая алкоголь. Имеются данные, что в основе таких сочетаний лежат изменения генетического характера, локализованные в 11-й хромосоме [262; 272]. Был идентифицирован ряд аллелей, связанных с синдромом гиперактивности, которые тесно связаны с другой серией аллелей генов, ответственных за возникновение алкоголизма, депрессии и синдрома Туретта. Вся указанная констелляция описывается как ответственная за синдром дефицита подкрепления и может быть одной из причин одновременного возникновения описанных выше расстройств. Кроме того, исследованные аллели являются ответственными за дефицит дофамина в стволовых структурах мозга.

Все сказанное выше можно обобщить схематично. Основу (базу) для возникновения пограничных (и других) психических расстройств составляет совокупность неблагоприятных генетических и психологических факторов (например, памяти о родовой травме), а также первичное резидуальное поражение различных структур головного мозга, меняющее их взаимодействие. Совокупность указанных факторов приводит к общей предрасположенности к развитию заболевания, которое может инициироваться самыми разнообразными запускающими внешними факторами. Какими бы патогенными по своей силе эти факторы ни были, очевидно, что без благоприятной почвы, подготовленной существующей основой – устойчивым патологическим состоянием, они сами по себе не в состоянии вызвать патологию. Действительно, если вспомнить концепцию первичной родовой травмы, развиваемую Грофом, то практически все без исключения проходят этот путь, но лишь у нескольких процентов людей развиваются психические расстройства, не связанные в явном виде с наследственными генетическими факторами.

Внешние факторы не только запускают первичное проявление патологии, но чаще всего и усугубляют ее развитие, так как первые симптомы развивающейся болезни «замаскированы» обычной неравномерностью психического развития ребенка. Они не настораживают социальное окружение ребенка и не приводят к врачебному вмешательству. Например, первые признаки развивающегося заикания – клонические судороги речи, проявляющиеся в повторении первого слога или первой буквы слова, являются как бы продолжением нормального речевого развития или некоторым его замедлением. Ведь первые слова малыш тоже произносит по слогам! Поэтому насильственное вмешательство в развитие речи ребенка как со стороны родителей, так и со стороны неграмотных специалистов приводит к углублению патологии. В приведенном примере клонический тип судорог переходит в тоноклонический или в тонический. В некоторых ситуациях ребенок может вообще замолчать. Скрытое развитие болезни переходит в выраженную патологию.

Необходимо отметить, что приведенная схема не противоречит психологическим гипотезам о возникновении психонервных расстройств, а лишь существенно дополняет их. Мы не сторонники крайней точки зрения некоторых нейрологических школ, утверждающих, что «для всякой ненормальной мысли существует ненормальная клетка мозга» [233, р. 233]. Однако мы твердо убеждены в том, что каждый синдром свидетельствует о нарушении взаимоотношений и связей между структурами головного мозга по сравнению с заложенными в нормальной генетической программе, т. е. об образовании устойчивого патологического состояния. Данное положение не противоречит некоторым заявлениям критиков современного состояния дел в психиатрии: «…То, о чем психиатрия говорит как о четких диагностических критериях, есть стадии процесса трансформации, на которых пациент почему-либо задержался» [233, р. 236]. Именно задержкой на ранних стадиях становления взаимоотношений между ведущими структурами головного мозга объясняется, с наших позиций, развитие пограничных психических расстройств, о чем мы неоднократно говорили ранее [96; 97; 98; 105; 162; 164].

Глава 2
Основные критерии развития психики ребенка

Этапы нормального моторного и сенсорного развития ребенка с 6 месяцев до 6 лет

Как указывалось во введении, понятие нормы весьма расплывчато. Однако все-таки существуют некоторые практические критерии [Kaplan, Sadock, 1998], по которым определяются этапы нормального развития «среднестатистического» ребенка, не зависимо от его национальности и места проживания. Конечно, эти критерии неполные. Наряду с приводимыми ниже критериями родителям следует учитывать особенности контакта с ребенком, характер его игровой деятельности, наличие страхов различных предметов или в различной обстановке, а также вредные привычки. Сравнение наличной активности с приведенными оценками моторного и сенсорного развития позволит на более ранних сроках обнаружить отклонения и обратиться за помощью к специалистам. Пусть тревога будет напрасной. Здесь как раз тот случай, когда лучше перестараться, чем недоглядеть!

Итак, на сроке развития от 4 до 6 месяцев у ребенка появляется улыбка в ответ на общение. Он тянется к висящему над ним предмету, следит за его движениями и удерживает голову в равновесии. В 7 месяцев ребенок может устойчиво сидеть в своей кроватке, наклоняться вперед (придерживаясь руками), брать палец ноги в рот, тянуться одной рукой за игрушкой и хватать ее. Когда находится в положении стоя (при поддержке взрослого), активно прыгает, подражает движениям взрослого. В 10 месяцев ребенок может самостоятельно сидеть и ползать, вставать и стоять без опоры. Показывает хорошую координацию движений, подбирает парные предметы, рисует каракули, участвует в простых социальных играх типа «ладушки» или «прятки». Может самостоятельно держать в руках бутылочку и есть печенье. В 13 месяцев ребенок начинает ходить, держась за руку взрослого. Произносит первые отдельные слова (словарный запас около 10 слов). Пытается помочь родителям одеть себя. В 15 месяцев – учится ходить самостоятельно, карабкается по ступенькам, бросает предметы (игрушки) во время игры, выражает свои желания направленными жестами или голосом. В 18 месяцев ребенок может подниматься по лестнице, держась за руку взрослого, с силой бросает мяч. У него появляется хорошо координированная ходьба, стремление к самостоятельной еде. Он может построить башенку из 3–4 кубиков, носит и обнимает любимые игрушки, рисует непонятные изображения, имитирует письмо взрослых упорядоченными штрихами, а также имитирует некоторые стереотипы социального общения взрослых.

В 2 года ребенок может надевать простую одежду, быстро бегать, самостоятельно подниматься и спускаться по лестнице, строить башенку из 6–7 кубиков, выстраивать кубики в ряд (имитируя поезд). Появляются упорядоченные, направленные проявления любви и протеста. Уже заметны элементы нестандартного поведения. Возникает возможность параллельной игры в группе: играет рядом с другими детьми, но не взаимодействует с ними. Ребенок может имитировать социальные сцены, происходящие в семье. Может четко выражать свои мысли законченными предложениями из 4–6 слов.

В 3 года ребенок может кататься на трехколесном велосипеде, самостоятельно надевать ботинки, расстегивать пуговицы, самостоятельно справляться с приемом пищи. При игре в кубики строит мост, башенку из 9–10 кубиков. При рисовании копирует круг и крест. В социальном общении понимает, что нужно дождаться своей очереди.

В 4 года ребенок может участвовать в общей игре с другими детьми, чистить зубы, умываться самостоятельно и вытирать лицо полотенцем, стоять на одной ноге без поддержки 4–8 секунд, повторять 4 цифры и перечислять не менее 3 предметов, правильно указывая на них.

В 5 лет ребенок может одеваться и раздеваться самостоятельно, умеет пользоваться туалетом в дневное и ночное время, копирует квадрат, может написать несколько букв, нарисовать узнаваемого человека с головой, туловищем и конечностями, точно перечисляет не менее 10 объектов, играет в состязательные игры.

В 6 лет ребенок может завязывать шнурки на ботинках, кататься на двухколесном велосипеде, копировать ряд геометрических фигур (окружность, треугольник, квадрат), написать собственное имя, знать страну, город и адрес своего проживания.

Этапы развития интеллекта и памяти в онтогенезе

Ведущей психологической школой в Европе, которая рассматривает развитие интеллекта и памяти в онтогенезе (в процессе развития ребенка), была и остается школа Пиаже (1896–1980). Развитие этой школы прошло несколько этапов, начиная с 20-х годов XX столетия, когда малоизвестный профессор психологии Ж. Пиаже задался целью изучить путь развития интеллекта с помощью изучения развития детской речи. Он использовал как непосредственное наблюдение за поведением ребенка, так и развитый им метод так называемой клинической беседы, во время которой изучались процессы, приводящие к возникновению данного типа поведения.

Клиническая беседа – процесс весьма трудоемкий, а главное – требующий от исследователя совершенства в овладении особым видом искусства – искусства спрашивать. Тем не менее, благодаря таланту самого Пиаже и опыту, полученному им в процессе общения с собственными детьми, способ оказался чрезвычайно плодотворным. С его помощью уже через несколько лет было сделано важное открытие: на первом этапе развития речь детей имеет эгоцентрический характер. Ребенок говорит как бы сам с собой, не пытаясь передать собеседнику какую-либо информацию и не осознавая отличия собственной точки зрения на окружающий мир или события от точки зрения окружающих его людей. Наибольшего значения вербальный эгоцентризм достигает в 3 года – до 75 % от всей спонтанной речи, а затем постепенно убывает, исчезая к 7 годам [282].

Развивая свой подход дальше, Пиаже пришел к выводу об эгоцентризме как факторе познания окружающего мира. Это спонтанная стадия развития, управляющая психической активностью ребенка, но она может оставаться основой познания и для некоторых взрослых людей, «застревающих» на определенной стадии психического развития. Так, позднее психофизиологом Дж. Джейнсом было выдвинуто предположение, что таким фактором познания мира руководствовались наши ближайшие предки на стадии до развития письменности [208]. Он связывает этот факт с так называемым «бикамерным разумом» – стадией развития, на которой оба полушария головного мозга действовали как бы раздельно. Джейнс указывает, что даже герои «Илиады» действуют как дети с эгоцентрическим характером мышления, т. е. как люди с «бикамерным разумом». Они начисто лишены самоанализа, дают противоречивые обещания и совершают противоречивые с точки зрения современной логики поступки. Свою внутреннюю речь они, по-видимому, воспринимали как голос богов, так как для нее не существовало иного объяснения. Аналогичное поведение можно наблюдать у больных с некоторыми формами шизофрении или в конкретных ситуациях у больных с расщепленным мозгом.

Чтобы исследовать истоки порождения интеллекта у ребенка, Пиаже давал детям различные предметы, которыми они могли манипулировать. Непосредственным объектом исследования стала структура действий при манипулировании детей 1–2 лет этими предметами. Результаты проделанной в течение 5 лет работы привели Пиаже к выводу, что интеллект у ребенка возникает до овладения речью и интеллектуальные операции самого разного уровня подготавливаются сенсомоторным действием.

Данные описанных исследований легли в основу так называемой генетической психологии – науки, изучающей происхождение интеллекта и его индивидуальное развитие в ходе онтогенеза. Генетическая психология решает задачи динамики перехода между различными формами мыслительной деятельности, изучает структурные преобразования, связанные с различными формами умственной деятельности, выявляет причины структурных изменений. Необходимо отметить, что, согласно взглядам Пиаже, структура – это некоторая саморегулирующаяся умственная система, принципы активности которой отличны от принципов активности ее частей. Структуры складываются в онтогенезе, зависят от содержания опыта и качественно отличаются на разных стадиях развития. В отличие от этого функции частей, составляющих структуру, наследственно запрограммированы и не зависят от опыта. Соотношение между функцией составляющих частей и целой структурой поддерживает непрерывность и преемственность развития, его качественное своеобразие на каждой возрастной ступени.

Продолжая исследования на детях младшего возраста, Пиаже пришел к выводу о том, что «источник знания лежит не в объектах, не в субъекте, а во взаимодействиях – первоначально неразделимых – между субъектом и этими объектами» [283]. Так как взаимодействия с окружающими объектами имеют своим следствием структурные изменения и изменения эти происходят поэтапно, можно сделать вывод о существовании некоторых стадий развития. Подобный анализ процесса привел Пиаже к выделению стадий интеллектуального развития ребенка, что считается его крупнейшим научным достижением [90].

Согласно Пиаже, весь процесс развития интеллекта можно разбить на три периода, каждый из которых определяется формированием трех основных структур: сенсомоторных, конкретных операций и формальных операций. Структуры конкретных операций позволяют осуществлять выполнение действий в уме, но с опорой на внешние образные данные. Структуры формальных операций позволяют овладеть методами формальной логики, дедуктивными методами рассуждений. Соответствующие возрастные периоды и их фазы можно представить следующим образом.

I. Период сенсомоторного интеллекта (с рождения до 2 лет)

Подпериод А: Центрация на собственном теле. Стадии: 1. Упражнение рефлексов (с рождения до 1 мес). 2. Первые навыки и первые круговые реакции (1–4,5 мес.). 3. Координация зрения и хватания, вторичные круговые реакции (4,5–9 мес.). Подпериод Б: Объективация практического интеллекта. Стадии: 1. Дифференциация средства и цели; начало практического интеллекта (9–12 мес.). 2. Дифференциация схем действия благодаря третичным круговым реакциям; появ ление новых средств (11–18 мес.). 3. Начало интериоризации схем и решение части проблем путем дедукции (18–24 мес.).

II. Репрезентативный интеллект и конкретные операции (2–12 лет)

Подпериод А: Предоперационный интеллект. Стадии: 1. Появление символической функции; начало интериоризации схем действия (2–4 года). 2. Интуитивное мышление, опирающееся на восприятие (4,5–6 лет). 3. Интуитивное мышление, опирающееся на более расчлененные представления (5,5–8 лет).

Подпериод Б: Конкретные операции. Стадии: 1. Простые операции – классификация, сериация, взаимно-однозначное соответствие (8–10 лет). 2. Системы операций – система координат, проективные понятия (11–14 лет).

III. Репрезентативный интеллект и формальные операции (11–14 лет)

Подпериод А: Становление формальных операций. Стадия: 1. Гипотетико-дедуктивная логика и комбинаторика (11–14 лет). Подпериод Б: Достижение формальных операций. Стадия: 1. Структура «решетки» и группа четырех трансформаций.

Приведенное описание (в непосредственной трактовке Пиаже) [282] требует пояснения некоторых понятий, которые часто употребляются в психологической литературе.

Интериоризация – перенос действия в область представления.

Сериация – упорядочивание объектов действия согласно определенному плану, например расположение разновеликих палочек по порядку начиная с самой короткой и кончая самой длинной.

Понятие «круговая реакция» требует более развернутых пояснений. Этот термин был введен задолго до Пиаже для описания повторяющихся, самоподкрепляемых действий. Однако Пиаже развил его применительно к описанию своих периодов в развитии интеллекта. Первичная круговая реакция характеризуется повторением какого-либо действия только ради самого действия. Ребенок сосредоточен на собственной активности, и его совершенно не интересуют изменения во внешней среде, которые происходят (или могут произойти) под влиянием этой активности. Вторичные круговые реакции, которые появляются в возрасте старше 6 месяцев, характеризуются повторением действия ради некоторых впечатлений, появляющихся у ребенка под влиянием взаимодействия факторов внешней среды и действия. Именно с этого момента можно выделить сенсомоторный и практический интеллект, так как в данном акте про исходит разделение средства и цели: средство – действие ребенка, цель – впечатление от результата действия. Третичные круговые реакции, по сути дела, уже нельзя назвать в точности круговыми, так как выполняются действия, каждый раз в деталях отличающиеся друг от друга. Например, ребенок ударяет ложкой то по столу, за которым сидит, то по стакану, то по другой ложке, каждый раз как бы изучая эффект от этих воздействий. С научной точки зрения последовательность описанных действий можно назвать экспериментом, в котором пока отсутствует опережающее планирование. Но как часто в науке именно такого рода «внеплановые» эксперименты приводили к великим открытиям! Такие действия дают в руки ребенка широкий набор новых средств для познания окружающего мира. Его сенсомоторный интеллект начинает быстро прогрессировать, и в конце сенсомоторного периода развития (примерно к 2 годам) ребенок способен найти новые средства для достижения цели не только в области внешних (материальных) проб с предметами, но и путем мысленного комбинирования целого ряда схем действий. Наблюдается переход к решению задач с использованием представлений. Начинается выделение своего Я ребенком, отделение себя от окружающих вещей и окружающего мира. Мир начинает рассматриваться как нечто объективное и самостоятельно существующее.

Центральным механизмом развития и проявления памяти, по Пиаже, является мнемический код, посредством которого происходит кодирование и декодирование как полученной, так и генетически заложенной информации. Мнемический код развивается в процессе формирования операторных схем интеллекта. Пиаже любил повторять, что человек усваивает то, что его окружает, в соответствии со своей «умственной химией», и эти слова в свете последних исследований по биохимии памяти звучат весьма современно. Любое внешнее воздействие запечатлевается в мозгу ребенка в зависимости от структур, доминирующих в данный момент развития. Познание – динамическая составляющая взаимодействия мозга субъекта с окружающим его миром. Познать – значит всегда немного изменить реальность, с тем чтобы понять, как она на нас воздействует. С этой точки зрения речь является только частью взаимодействия объекта с внешним миром и не может определять развитие интеллекта. Наоборот, первичное сенсомоторное развитие интеллекта определяет развитие речи.

Свои выводы Пиаже подкрепил наблюдениями не только над развитием речевых и операционных систем у нормально развивающихся детей, но и над развитием речи у глухих и слепых с рождения детей. Как показали исследования, запаздывание в развитии сенсомоторных систем у двух последних групп приводит соответственно к запаздыванию развития речепроизводящих функций на 2–4 года по сравнению с нормой.

В отечественной психологии изучением развития интеллекта, памяти и речи в онтогенезе занимался выдающийся отечественный психолог Л. С. Выготский и представители его школы (А. Н. Леонтьев, А. Я. Лурия и др.). В отличие от обобщающих схем развития Пиаже, процессы развития памяти и речи поставлены в школе Выготского в более прямые и доступные обыденному пониманию отношения.

Согласно основному тезису, выдвинутому Выготским, «речь вносится извне вместе с социализацией…» [39]. С другой стороны, исторический процесс социализации сопровождается развитием опосредствованного, при помощи знаков, запоминания. Таким образом, по мнению Выготского, «проблема опосредствованного запоминания приводит к проблеме вербальной памяти» [39]. Следовательно, чтобы проследить процесс развития речевого мышления, необходимо особенно тщательно исследовать процесс развития памяти в детском возрасте.

Одним из первых к изучению этого вопроса приступил в конце 1920-х годов сотрудник Выготского, в последующем известный отечественный психолог А. Н. Леонтьев. В массовых испытаниях, в которых приняли участие несколько тысяч человек в возрасте от 4 до 20 лет, был сделан «возрастной срез» непосредственного и опосредствованного запоминания. Первая серия включала в себя запоминание 10 бессмысленных слогов, вторая – запоминание 15 слов, третья и четвертая – запоминание 15 слов при помощи дополнительных изображений. Изображения использовались испытуемым для облегчения припоминания слов, т. е. извлечение слов из памяти производилось опосредствованно, при помощи картинок.

Анализ полученных данных показал, что в возрасте 4,5 лет опосредствованное запоминание практически не развито, введение вспомогательных картинок не приводит к улучшению запоминания слов. Однако уже начиная с 6,5 лет разница между результатами второй и третьей серии становится очевидной и затем быстро растет с увеличением возраста испытуемых, достигая максимума в 10–12 лет. Леонтьев рассматривал полученные результаты как доказательство общего закона, что «развитие высших человеческих форм памяти идет через развитие запоминания с помощью внешних стимулов-знаков» [91, 1981, с. 477].

Дальнейшие исследования процессов памяти в онтогенезе проводились рядом отечественных психологов (П. И. Зинченко, А. А. Смирнов, С. Л. Рубинштейн, З. М. Истомина и др.). А. А. Смирновым был замечен интересный факт: темп запоминания бессмысленного материала очень мало растет в возрастном периоде от 6 до 14 лет. Им же было показано, что обучение приемам запоминания бессмысленного материала проходит два этапа. Вначале происходит овладение мыслительными операциями как самостоятельными действиями и уже затем, на следующем этапе, овладение мыслительными операциями как средствами или приемами запоминания. Нетрудно заметить, что в этом пункте полученные результаты подтверждают приведенную выше концепцию Пиаже: без соответствующей стадии развития операционных систем невозможен переход к следующему этапу развития интеллекта. На рубеже 12–14 лет совершается переход от второго к третьему периоду развития интеллекта – переход от конкретных операций к освоению формальных операций. На этой же стадии, согласно Леонтьеву и Смирнову, заметен скачок в запоминании бессмысленного материала (слогов), которого не было на этапе 7–12 лет.

З. М. Истоминой (1981) удалось показать, что в возрасте 3–4 лет запоминание является процессом несамостоятельным, входящим в состав определенной деятельности (сравнимо с Пиаже!), но уже в 5–6 лет «совершается переход от непроизвольной памяти к начальным этапам произвольного запоминания и припоминания».

Таким образом, результаты многолетних исследований зарубежных и отечественных психологов подтвердили справедливость основных положений Пиаже по развитию детского интеллекта и памяти.

В США наиболее распространенной теорией развития детского интеллекта (в плане социальных взаимоотношений) является теория Э. Эриксона.

Первая фаза развития, согласно Эриксону, – орально-сенсорная, или фаза доверия (от рождения до года). На этом этапе у ребенка зарождается чувство «базального доверия» или «базального недоверия». Степень развития доверия зависит от качества получаемой ребенком заботы от окружающих его людей, и прежде всего от матери: «…Матери формируют чувство доверия у своих детей… из отчетливого ощущения того, что она сама – тот человек, которому можно доверять, в том понимании слова “доверие”, которое существует в данной культуре применительно к данному стилю жизни» [223]. Чувство доверия не зависит от общего проявления родительской заботы или от количества получаемой младенцем пищи. Оно связано с постоянством узнаваемого внешнего мира и сопереживанием окружающих ребенка людей. Ненадежность, несостоятельность окружения ребенка, и прежде всего матери, отвергание ребенка служат причиной возникновения страха, социального недоверия, что проявляется в нарушениях сна, отказе от кормления и в нарушениях функционирования желудочно-кишечного тракта. Если кризис «доверие – недоверие» не разрешается в течение первого или второго года жизни, он будет возникать на всех последующих стадиях развития и, не находя выхода, станет одной из основ неустойчивости психики человека в юношеском и зрелом возрасте.

Вторая фаза развития – мышечно-анальная, или фаза автономии (от года до 2–3 лет). На этой стадии ребенок достигает определенной автономии в своих действиях и постепенно отходит от полной зависимости от родителей. Он усваивает навыки ходьбы, приема пищи, появляется связная речь. Дети начинают исследовать свое окружение, гордятся своими двигательными навыками (умением есть, одеваться и т. п.). В результате взаимодействия с окружающей средой появляются такие сложные ощущения, как стыд и сомнение (неуверенность). Чувство стыда возникает как ответная осознанная реакция на отрицательную оценку окружающими некоторых действий и поступков ребенка. Эриксон предполагает, что переживание стыда у детей имеет сходство с эмоцией гнева, направленного на самого себя. Однако во взрослом возрасте стыд – это чаще всего эмоция страха показать себя в невыгодном свете перед социальным окружением. Так как эмоция страха основная (базальная, по Фрейду) эмоция человека, то есть все основания постулировать, что и в детском возрасте чувство стыда больше связано со страхом получить наказание (в виде действий или неприятных эмоций со стороны взрослого), чем с направленным на себя гневом. Как бы то ни было, чувство стыда порождает сомнения и неуверенность в себе, особенно если родители ведут себя неадекватно: часто ругают ребенка за то, что он еще не может сделать, или раздраженно делают за него то, что он уже может сделать. Неуверенность возникает и в том случае, если родители постоянно чрезмерно опекают ребенка, остаются безразличными к его потребности исследовать окружающий мир. У ребенка появляются сомнения в своих способностях контролировать окружающий мир и владеть своими чувствами. В результате формируются такие черты характера, как неуверенность в себе, принижение своих способностей и слабоволие.

Развитие фазы автономии, по Эриксону, в значительной степени связано с фазой доверия. Чувство автономии может значительно укрепить чувство доверия. В то же время неукрепившееся чувство доверия может в большой степени затормозить появление автономии и развить неуверенность.

Третья фаза развития – локомоторно-генитальная, или фаза инициативность-вина (3–6 лет). Этот период развития ребенка – от 3 лет и до школы – Эриксон называл «возрастом игры». Развитие речи и двигательных навыков дает возможность расширения социальных контактов вне дома, со сверстниками и более старшими детьми, позволяет участвовать в сложных играх. У ребенка развивается чувство собственного Я, появляются жизненные цели и возникают задачи, требующие инициативности для разрешения. Часто дети на этой стадии отождествляют себя с близкими людьми (или, как часто теперь бывает, с телевизионными персонажами!), характер деятельности которых они понимают и высоко ценят.

Чувство вины возникает в процессе планирования достижения цели, из-за спонтанно возникающих врожденных агрессивных побуждений, несовместимых с усвоенными социальными ограничениями. Часто чувство вины вызывают родители, чрезмерно ограничивающие самостоятельность детей. Кроме того, «холодные» родители, не удовлетворяющие потребность ребенка в любви и ласке и даже наказывающие его за это, также способствуют развитию чувства вины и неуверенности в себе.

Когда ребенок испытывает чувство вины, его охватывает ощущение покинутости и собственной никчемности. Такие дети нерешительны, малоинициативны, боятся постоять за себя, им не хватает упорства и целеустремленности в решении жизненных задач. Все эти черты в более взрослом возрасте могут привести к развитию психической неуравновешенности и психических патологий.

Четвертая фаза развития – фаза латентности, или фаза трудолюбия-неполноценности (от 6 до 12 лет). Начальный школьный возраст. Осваиваются элементарные культурные навыки. Возрастают способности к логическому мышлению, самодисциплине и взаимодействию со сверстниками по предписанным социальным правилам. В культурах, где имеется письменность, детей прежде всего обучают грамоте, а не обращению с инструментарием, необходимым в жизни (как в примитивных культурах). Грамота в последующем поможет приобрести сложные умения, необходимые в самых различных профессиях. Однако этот этап таит в себе опасность разрушения трудолюбия, которое основано на интересе освоения предметов взрослого труда: «что из чего получается и как оно действует». Навязывание абстрактных, малозначимых для ребенка предметов обучения не способствует развитию интереса, не воспитывает трудолюбие и рождает чувство неполноценности, если навязываемые знания плохо усваиваются. «Развитие многих детей нарушается, когда в семейной жизни не удалось подготовить ребенка к жизни школьной или когда школьная жизнь не подтверждает надежды ранних стадий» [223, p. 249].

Чувство неполноценности возникает также и в случае, если дети видят, что личностную значимость и достоинство в обществе обеспечивает не уровень знаний (т. е. та трудовая деятельность, которая им доступна), а социально-экономическое положение (или пол, раса, религия и т. п.). Им часто трудно связать получение знаний с последующим возможным достижением высокого социально-экономического положения в жизни, особенно если в реальной действительности этого не происходит.

Нельзя не остановиться и на концепции возрастных кризисов, которую разработал Л. С. Выготский. Слово «кризис» ничего позитивного и приятного в себе не несет, более того, оно ассоциируется с проблемами, болезнями, денежными неурядицами и тому подобными неприятностями. Один мировой финансовый кризис наших дней чего стоит! И это не случайно: мало кто любит перемены. Перемены – это не только приобретения, но и потери – старого, привычного, удобного. Не являются исключением и кризисы развития. Рост, становление личности неумолимо означает отказ от прежних форм поведения, к которым привыкли не только мы, взрослые, но и наши дети. Тем не менее Л. С. Выготский ратовал за них: «Если бы кризисы не были открыты эмпирически, то их следовало бы выдумать теоретически» [38]. Он отмечал, что чисто внешние кризисы всегда характеризуются чертами, которые противоположны стабильным возрастам. Именно в этих периодах на протяжении относительно короткого времени сосредоточиваются резкие, капитальные сдвиги и смещения, изменения и переломы в личности ребенка. Психолог выделил три общие особенности таких кризисных периодов:

1 «Острый» период. Периоды, ограничивающие начало и конец кризиса от смежных возрастов, в высшей степени неотчетливы – трудно определить момент его наступления и окончания. Но в середине периода, как правило, наступает резкое обострение – своеобразная кульминация кризиса и состояние наиболее яркого отличия от устойчивых периодов жизни.

2 Трудновоспитуемость. Значительная часть детей, переживающих критические периоды, отличается трудностями в воспитании. Дети как бы выпадают из системы педагогического воздействия, которая обеспечивала нормальный ход их воспитания и обучения. В критические возрасты развитие ребенка часто сопровождается более или менее острыми конфликтами с окружающими и болезненными внутренними конфликтами.

3 Впечатление регресса. Развитие в эти периоды в отличие от устойчивых возрастов совершает скорее разрушительную, нежели созидательную работу. Прогрессивное развитие личности как бы затухает, а на первый план выступают процессы отмирания и свертывания того, что образовалось на предшествующей ступени развития.

Итак, первый возрастной кризис – кризис новорожденности, смысл которого заключается в адаптации ко внеутробной жизни. Второй – кризис первого года жизни, основным содержанием которого являются становление ходьбы и речи, развитие воли. Третий – кризис трех лет, являющийся границей между ранним и дошкольным детством (одним из наиболее трудных периодов в жизни ребенка).

Были выделены также симптомы кризиса; те, что выдвигаются на первый план, были названы первым поясом симптомов, или семизвездием кризиса трех лет. К ним были отнесены:

1 Негативизм. Все поведение ребенка идет вразрез с тем, что говорят ему взрослые: он не хочет что-нибудь делать только потому, что это предложил кто-то из взрослых.

2 Упрямство. Это такая реакция ребенка, когда он настаивает на чем-то не потому, что ему этого сильно хочется, а потому, что он этого потребовал.

3 Строптивость. В отличие от негативизма, это общий протест против привычного образа жизни, норм воспитания. Ребенок недоволен всем, что ему предлагают.

4 Своеволие, заключающееся в проявлении излишней склонности к самостоятельности, но гипертрофированной и неадекватной возможностям ребенка. Он принимает только то, что он решил и задумал сам.

5 Протест. Все поведение ребенка принимает вид протеста, что ведет к конфликтам со всеми, кто его окружает. (Л. С. Выготский: «Ребенок находится в состоянии войны с окружающими, в постоянном конфликте с ними» [38].)

6 Обесценивание. Обесценивается все то, что раньше было интересно, привычно, дорого. Любимые игрушки в этот период становятся плохими, ласковая бабушка – противной, родители – злыми. Ребенок может начать ругаться, обзываться (происходит обесценивание старых норм поведения), сломать любимую игрушку или порвать книжку (обесцениваются привязанности к дорогим прежде предметам) и т. д.

7 Деспотизм. Еще недавно ласковый, малыш в возрасте трех лет нередко превращается в самого настоящего семейного деспота. Он диктует всем окружающим нормы и правила поведения: чем его кормить, во что одевать, кому можно выходить из комнаты, а кому нельзя, что делать одним членам семьи, а что остальным. В случае если в семье есть еще дети, деспотизм начинает принимать черты обостренной ревности.

Выделяется еще один кризисный период – четвертый (об этом хорошо знают специалисты, занимающиеся лечением детей с пограничными психическими расстройствами: часто манифестация (внешние проявления) заболевания происходит именно в этом возрасте) – кризис семи лет. Кризис школьной адаптации связан с утратой ребенком непосредственности, возникновением дифференциации внутренней и внешней жизни. Это не случайно: в этом возрасте в жизнь ребенка привносится интеллектуальное начало, формирование самооценки, самолюбия, осмысления происходящего с ним.

Л. С. Выготский выделил и пятый возрастной кризис – кризис подросткового возраста (12–14 лет). Он характерен развитием подросткового негативизма, противопоставлением своего Я окружающей действительности, а также повышенной импульсивностью [39].

Критические отклонения от нормального развития в раннем возрасте

Психический дизонтогенез

В 1927 году Густав Швальбе (Schwalbe), немецкий анатом и гистолог, автор трудов по анатомии и гистологии органов чувств, кровеносной системы, скелета и нервной системы человека и млекопитающих животных, а в последние годы и антропологии, впервые употребил термин «дизонтогения» (дизонтогенез)⁵, обозначая им отклонения внутриутробного формирования структур организма от нормального развития. В отечественной дефектологии данные состояния объединяются в группу нарушений (отклонений) развития и применительно к дизонтогениям принят термин «аномалия развития».

Впоследствии термин «дизонтогения» приобрел более широкое значение. Им стали обозначать различные формы нарушений онтогенеза, включая и постнатальный, преимущественно ранний, ограниченный теми cроками развития, когда морфологические системы организма еще не достигли зрелости. В широком смысле слова, термин «дизонтогенез» – отклоняющееся от условно принятой нормы индивидуальное развитие. Психический дизонтогенез – нарушение психики в целом или ее отдельных составляющих, а также нарушение соотношения темпов и сроков развития отдельных сфер и различных компонентов внутри отдельных сфер.

Как известно, практически почти любое более или менее длительное патологическое воздействие на незрелый мозг может привести к отклонению психического развития. Его проявления будут различны в зависимости от этиологии, локализации, степени распространенности и выраженности поражения, времени его возникновения и длительности воздействия, а также от социальных условий, в которых оказался больной ребенок. Эти факторы определяют и основную модальность психического дизонтогенеза, обусловленную тем, страдают ли первично зрение, слух, моторика, интеллект, потребностно-эмоциональная сфера.

Основными типами психического дизонтогенеза являются регрессия, распад, ретардация и асинхрония психического развития.

Регрессия – возврат функций на более ранний возрастной уровень как временного, функционального характера (временная регрессия), так и стойкого, связанного с повреждением функции (стойкая регрессия). Так, например, к временной потере навыков ходьбы, опрятности может привести даже соматическое заболевание в первые годы жизни. Примером стойкого регресса может быть возврат к автономной речи вследствие потери потребностей в коммуникации, наблюдаемой при раннем детском аутизме. Склонность к регрессу более характерна для менее зрелой функции. В то же время регрессу могут быть подвержены не только функции, находящиеся в сенситивном периоде, но также и функции, уже в достаточной степени закрепленные, что наблюдается при более грубом патологическом воздействии: при шоковой психической травме, при остром начале шизофренического процесса.

Явления регресса следует дифференцировать с явлениями распада, при котором происходит не возврат функции на более ранний возрастной уровень, а ее грубая дезорганизация либо выпадение. Чем тяжелее поражение нервной системы, тем более стоек регресс и более вероятен распад.

Ретардация – запаздывание или приостановка психического развития. Различают общую (тотальную) и частичную (парциальную) психическую ретардацию. В последнем случае речь идет о запаздывании или приостановке развития отдельных психических функций, отдельных свойств личности.

Асинхрония – искаженное, диспропорциональное, дисгармоничное психическое развитие, характеризующееся выраженным опережением развития одних психических функций и свойств формирующейся личности и значительным отставанием темпа и сроков созревания других функций и свойств, что становится основой дисгармонической структуры личности и психики в целом. Асинхрония развития как в количественном, так и в качественном отношении отличается от физиологической гетерохронии развития, т. е. разновременности созревания церебральных структур и функций. Основные проявления асинхронного развития в соответствии с представлениями физиологии и психологии в виде новых качеств возникают в результате перестройки внутрисистемных отношений. Перестройка и усложнение протекают в определенной хронологической последовательности, обусловленной законом гетерохронии (разновременностью формирования различных функций с опережающим развитием одних по отношению к другим). Каждая из психических функций имеет свою «хронологическую формулу», свой цикл развития. Наблюдаются сенситивные периоды более быстрого, иногда скачкообразного развития функции и периоды относительной замедленности ее формирования.

На ранних этапах психического онтогенеза наблюдается опережающее развитие восприятия и речи при относительно замедленных темпах развития праксиса (способности к выполнению целенаправленных двигательных актов). Взаимодействие восприятия и речи является в этот период ведущей координацией психического развития в целом. Речь, по выражению Л. С. Выготского, характеризуется прежде всего гностической функцией, которая проявляется в стремлении ребенка «замеченное ощущение обозначить, сформулировать словесно» [37]. Чем сложнее психическая функция, тем больше таких факультативных координаций возникает на пути ее формирования. В патологии происходит нарушение межфункциональных связей. Временная независимость превращается в изоляцию. Изолированная функция, лишенная воздействия со стороны других психических функций, стереотипизируется, фиксируется, зацикливается в своем развитии. Изолированной может оказаться не только поврежденная, но и сохранная функция, что происходит в том случае, когда для ее дальнейшего развития необходимо координирующее воздействие со стороны нарушенной функции. Так, при тяжелых формах умственной отсталости весь моторный репертуар больного ребенка может представлять собой ритмическое раскачивание из стороны в сторону, стереотипное повторение одних и тех же актов. Подобные нарушения вызваны не столько дефектностью двигательного аппарата, сколько недоразвитием интеллектуальной и мотивационной сфер.

Ассоциативные связи в условиях органической недостаточности нервной системы характеризуются повышенной инертностью, в результате чего возникают их патологическая фиксация, трудности усложнения перехода к иерархическим связям. Явления фиксации представлены в познавательной сфере в виде различных инертных стереотипов. Инертные аффективные комплексы, в свою очередь, тормозят психическое развитие.

К основным проявлениям асинхронии относят:

– явления ретардации – незавершенность отдельных периодов развития, отсутствие инволюции более ранних форм, что характерно для олигофрении и задержки психического развития. Описаны дети с общим речевым недоразвитием, у которых наблюдалось патологически длительное сохранение автономной речи. Дальнейшее речевое развитие у этих детей происходит не в результате смены автономной речи на обычную, а внутри самой автономной речи, за счет накопления словаря автономных слов;

– явления патологической акселерации отдельных функций, например чрезвычайно раннее (до 1 года) и изолированное развитие речи при раннем детском аутизме;

– сочетание явлений патологической акселерации и ретардации психических функций, например сочетание раннего возникновения речи с выраженным недоразвитием сенсорной и моторной сфер при раннем детском аутизме.

Исследованию психического дизонтогенеза посвятил немало работ доцент кафедры нейро– и патопсихологии факультета психологии МГУ им. М. В. Ломоносова, кандидат психологических наук, основоположник нового направления психологической науки – психологии аномального развития и создатель оригинальной классификации нарушений психического развития В. В. Лебединский [88].

Классификация психического дизонтогенеза по В. В. Лебединскому:

1. Общее психическое недоразвитие.

2. Задержанное психическое развитие.

3. Поврежденное психическое развитие.

4. Дефицитарное психическое развитие.

5. Искаженное психическое развитие.

6. Дисгармоничное психическое развитие.

Общее психическое недоразвитие

Это общая стойкая задержка психического развития при наиболее ранних поражениях мозга (генетических, внутриутробных, родовых, ранних постнатальных), что обусловливает первичность и тотальность недоразвития мозговых систем. Более нарушены высшие психические функции (особенно интеллект, речь), чем элементарные (непроизвольное восприятие, память, моторика, элементарные эмоции). Наиболее типичной моделью общего психического недоразвития являются состояния олигофрении. Олигофрения (греч. oligos – малый, phren – ум) – особая форма психического недоразвития. Она выражается в стойком снижении познавательной деятельности у детей вследствие органического поражения головного мозга в перинатальный и ранний постнатальный периоды. По образному выражению французского психиатра Жанна Э.-Д. Эскироля, «олигофрен – бедняк от рождения, в то время как дементный – это разорившийся богач». В зависимости от степени интеллектуальной недостаточности у детей-олигофренов, по Лебединскому, различают три группы состояний: наиболее тяжелая – идиотия, менее тяжелая – имбецильность и относительно легкая – дебильность. Если больные с глубокой и выраженной степенью психического недоразвития нуждаются преимущественно в социальной опеке, то легкая степень недоразвития – дебильность – позволяет обучать такого ребенка по программе вспомогательной школы, проводить с ним воспитательную работу и профессиональную подготовку по несложным видам труда. В дальнейшем, по окончании вспомогательной школы подавляющее большинство умственно отсталых детей относительно благополучно адаптируются в социальной среде, в то время как субъекты с такой же или меньшей степенью интеллектуального снижения, не прошедшие специального обучения и воспитания, имеют плохую социальную адаптацию.

Об умственной отсталости мы более подробно расскажем ниже.

Задержанное психическое развитие

Это замедление темпа формирования познавательной и эмоциональной сфер с фиксацией на более ранних возрастных этапах. Может быть вызвано генетическими факторами, хроническими заболеваниями, инфекциями, интоксикацией, травмами головного мозга, психогенными факторами (неблагоприятными условиями воспитания) в период до 3-летнего возраста. Характерны парциальность, мозаичность поражения с недостаточностью отдельных корково-подкорковых функций и большей сохранностью высших регуляторных систем. Это отличает задержанное развитие от недоразвития по типу олигофрении и определяет лучший прогноз динамики развития и коррекции. Задержка психического развития (ЗПР) выражается в недостаточности общего запаса знаний, ограниченности представлений, незрелости мышления, преобладании игровых интересов над определяемыми социальной ситуацией развития, быстрой пресыщаемости в интеллектуальной деятельности, эмоциональной незрелости.

Различают:

– ЗПР конституционного происхождения (гармоничный инфантилизм);

– ЗПР на основе психического и психофизического инфантилизма, связанного с вредными воздействиями на ЦНС в период беременности и на ранних этапах жизни ребенка;

– ЗПР соматогенного происхождения;

– ЗПР психогенного происхождения.

К. С. Лебединская, детский психиатр и педагог, ученица Г. Е. Сухаревой, автор приведенной этиологической типологии ЗПР, обращает внимание на то, что ЗПР следует отличать от олигофрении и педагогической запущенности, а ЗПР психогенного происхождения лишь условно можно относить к общей группе задержек психического развития (и ее в первую очередь необходимо дифференцировать с педагогической запущенностью, что зачастую очень непросто) [87].

ЗПР имеет относительно благоприятную динамику в плане обучения и воспитания такой категории детей. Многие из них при адекватном индивидуальном подходе способны удовлетворительно осваивать программу обучения массовой школы. Однако большая часть детей с ЗПР обучается по рекомендации психолого-медико-педагогических консультаций (комиссий) по коррекционным программам в стенах массовой общеобразовательной школы. Обычно данное состояние диагностируется только в пределах до подросткового возраста. В более старшем возрасте эти состояния не диагностируются или переходят в другой вид пограничных состояний.

Поврежденное психическое развитие

Оно связано с перенесенными инфекциями, интоксикациями, травмами центральной нервной системы, наследственными дегенеративными, обменными заболеваниями мозга и отличается парциальностью расстройств. Для дифференциальной диагностики с олигофренией имеют принципиальное значение указания на первоначально правильное и своевременное развитие ребенка до того момента, когда он перенес инфекцию, интоксикацию или травму мозга (должна быть хронологическая связь психического снижения с перенесенной вредностью). В неврологическом статусе в этом случае чаще отмечаются локальные знаки (парезы, параличи, судорожные припадки).

Характерной моделью поврежденного психического развития является органическая деменция. Структура дефекта при органической деменции⁶ определяется в первую очередь фактором повреждения мозговых систем в отличие от клинико-психологической структуры олигофрении, отражающей явления недоразвития. Здесь нет тотальности, нет иерархичности нарушения психических функций, характерных для олигофрении. Наоборот, на первый план выступает парциальность расстройств. Так, это могут быть грубые локальные корковые и подкорковые нарушения (гностические расстройства, нарушения пространственного синтеза, движений, речи и т. п.), недостаточность которых иногда выражена больше, чем неспособность к отвлечению и обобщению.

Г. Е. Сухарева, исходя из специфики клинико-психологической структуры, выделяет четыре типа органической деменции у детей. Первый тип характеризуется преобладанием низкого уровня обобщения. При втором типе на передний план выступают грубые нейродинамические расстройства, резкая замедленность и плохая переключаемость мыслительных процессов, тяжелая психическая истощаемость, неспособность к напряжению. Отмечаются нарушение логического строя мышления, выраженная наклонность к персеверациям. При третьем типе органической деменции более всего выступает недостаточность побуждений к деятельности с вялостью, апатией, резким снижением активности мышления. При четвертом в центре клинико-психологической картины находят нарушения критики и целенаправленности мышления, сопровождающиеся грубыми расстройствами внимания, резкой отвлекаемостью, «полевым поведением» (случайные ситуационные требования, анэтические, асоциальные мотивы, почти полное отрешение от мира, неизбирательность в контактах). Наиболее часто встречаются два последних типа органической деменции в детском возрасте [Сухарева, 1965].

Дефицитарное психическое развитие

Оно связано с первичной недостаточностью отдельных систем: зрения, слуха, речи, опорно-двигательной (слепые и слабовидящие, глухие и слабослышащие, дети с детскими церебральными параличами), а также рядом инвалидизирующих соматических заболеваний (сердечно-сосудистой системы, например при тяжелых пороках сердца, дыхательной – при бронхиальной астме, ряде эндокринных заболеваний – диабете, ожирении и т. д.). Первичный дефект анализатора либо определенной соматической системы ведет к недоразвитию функций, связанных с ними наиболее тесно, а также к замедлению ряда других, связанных с пострадавшей опосредованно. Наиболее показательной моделью аномалий развития по дефицитарному типу является психический дизонтогенез, возникающий на почве поражений сенсорной либо моторной сферы. Важную роль здесь играют: время возникновения дефекта, степень его выраженности, наличие и своевременность коррекционного воздействия.

Общим для любого вида дефицитарного развития является своеобразие в развитии и формировании личности. Последнее может проявляться и как следствие основного дефекта, затрудняющего полноценный контакт со сверстниками и другими людьми, и как результат неправильного воспитания. Согласно Л. С. Выготскому, «…любой телесный недостаток, будь то слепота, глухота или умственная отсталость, реализуется как социально ненормальное поведение. Образуется своеобразный социальный вывих. Изменяется отношение окружающих людей по отношению к дефективному ребенку, изменяется и его отношение к окружающему миру. Основная задача коррекционной педагогики – вправить социальный вывих» [38; 39].

Искаженное психическое развитие

Имеет место сложное сочетание общего недоразвития, задержанного, поврежденного и ускоренного развития отдельных психических функций, приводящее к ряду качественно новых патологических образований, не присущих каждому из входящих в клиническую картину ввиду нарушенного развития. Искаженное развитие наблюдается при процессуальных расстройствах, например при раннем детском аутизме (РДА, или синдроме Каннера).

Дисгармоническое психическое развитие

По своей структуре оно напоминает искаженное развитие. Однако основой в данном случае является не текущий болезненный процесс, создающий на разных этапах различные искажения межфункциональных связей, а врожденная либо рано приобретенная стойкая диспропорциональность психики, преимущественно в эмоционально-волевой сфере. Моделью дисгармонического развития является ряд психопатий (конституциональные психопатии, как правило имеющие наследственное происхождение, – шизоидные, эпилептоидные, циклоидные, психастенические и в большинстве своем истерические) и отчасти – патологические формирования личности.

В заключение представим классификацию дизонтогенеза по Г. В. Козловской, профессору, заведующей отделом НИИ охраны психического здоровья РАМН, выделившей 6 основных его типов:

1) дисгармония психофизического развития – парциальная задержка и, реже, акселерация созревания;

2) дисрегулярность (неравномерность) развития – отсутствие плавности и последовательности перехода от одной ступени развития к другой (кратковременные остановки, «псевдозадержки», «скачки» развития);

3) диссоциация развития – «переслаивание» или сосуществование в психофизическом состоянии ребенка разных по степени развития функций;

4) парадоксальность развития в виде сочетания сверхчувствительности к одним раздражителям с «бесчувствием» к другим;

5) амбивалентность всех психических проявлений;

6) дефицитарность всей психической организации в целом – нивелированность всех психических реакций (эмоционально-волевых, коммуникативных, познавательных и др.) [76].

Умственная отсталость

Умственная отсталость (олигофрения, врожденное слабоумие, малоу́мие) – одно из самых тяжелых отклонений развития детей. Это «стойкое, малообратимое недоразвитие уровня психической, в первую очередь интеллектуальной, деятельности, связанное с врожденной или приобретенной до трехлетнего возраста органической патологией головного мозга. Наряду с умственной недостаточностью всегда имеет место недоразвитие эмоционально-волевой сферы, речи, моторики и всей личности в целом» [34]. Термин «олигофрения» предложил Эмиль Крепелин⁷. Олигофрению как синдром врожденного психического дефекта отличают от приобретенного слабоумия, или деменции. Слабоумие – снижение интеллекта по отношению к нормальному уровню (соответствующего возрасту), а при олигофрении интеллект взрослого человека в своем развитии так и не достигает нормального уровня. Иногда олигофрен определяется как «индивид, неспособный к независимой социальной адаптации».

Считается [251], что им страдает около 3 % живорожденных детей и около 1 % всего населения, однако подавляющая часть (85 %) пациентов имеют легкую умственную отсталость. Доля средней, тяжелой и глубокой умственной отсталости составляет соответственно 10,4 и 1 %. Соотношение мужчин и женщин колеблется от 1,5:1 до 2:1. Умеренные и тяжелые степени олигофрении равномерно представлены в различных слоях общества, легкие формы достоверно чаще наблюдаются в малообеспеченных семьях.

Умственная отсталость является результатом прежде всего разнообразных внутриутробных или натальных (во время родов) и постнатальных (с рождения до 2–3 лет) поражений мозга, а также генетических дефектов, которые приводят к общему недоразвитию психики с преобладанием интеллектуальной недостаточности. Так как само понятие интеллекта является относительным, то по поводу оценки умственной отсталости существует немало споров.

Умственная отсталость – не прогредиентный (не прогрессирующий) процесс, а следствие перенесенной болезни. Степень умственной недостаточности оценивается количественно с помощью интеллектуального коэффициента по стандартным психологическим тестам.

Помимо дифференциации олигофрений по степени снижения интеллекта, данной В. В. Лебединским, известны и другие. Есть несколько классификаций олигофрений, в частности клинико-физиологические классификации олигофрений, представленные в работах С. С. Мнухина, Д. Н. Исаева и Г. Е. Сухаревой.

В основу классификации олигофрении, разработанной Г. Е. Сухаревой, положены критерии времени поражения и особенностей патогенного воздействия. В зависимости от времени воздействия этиологического фактора все формы олигофрении Г. Е. Сухарева делит на три группы: первая группа – олигофрения эндогенной природы, обусловленная поражением генеративных клеток родителей; вторая группа – эмбрио– и фетопатии; третья группа – олигофрения, возникающая в связи с различными вредностями, действующими во время родов и в раннем детстве. Внутри каждой из названных форм Г. Е. Сухарева проводила дифференциацию в зависимости от особенностей клинической картины, включая степень глубины интеллектуального дефекта [152].

С. С. Мнухин (1961) в зависимости от состояния физиологического тонуса выделяет астеническую, стеническую и атоническую формы олигофрении. Д. Н. Исаев (1982) к этим основным формам добавляет дисфорическую форму психического недоразвития. Дальнейшая дифференциация форм этими авторами строится на основе дополнительного психопатологического деления: астеническая форма подразделяется на дислексический, диспраксический, дисмнестический, основной и брадипсихический варианты; атоническая форма включает аспонтанноапатический, акатизический и мориоподобный варианты; стеническая и дисфорическая формы олигофрении подразделяются на «уравновешенный» и «неуравновешенный» варианты [175].

В педагогическом плане наиболее приемлемой (альтернативной классификациям по степени тяжести) является качественная классификация олигофрений по М. С. Певзнер, предложенная в 1959 году и доработанная к 1979 году. В середине прошлого века традиционный подход к классификации по степени выраженности мало что давал как медицинской, так и педагогической практике. Проведенное врачомпсихиатром, психологом, дефектологом и педагогом М. С. Певзнер глубокое клиническое и психолого-педагогическое изучение этого заболевания позволило понять структуру дефекта при олигофрении, составляющей 75 % всех видов аномалий детского возраста, и разработать классификацию с учетом этиопатогенеза и качественного своеобразия аномального развития. Собственно, предложенная М. С. Певзнер в 1959 году классификация – это типология состояний, поскольку имеет прямой выход на систему медицинских и коррекционно-воспитательных мероприятий с этой категорией аномальных детей.

В частности, М. С. Певзнер выделила три формы дефекта: 1) неосложненная олигофрения; 2) олигофрения, осложненная нарушением нейродинамики, проявляющаяся тремя вариантами дефекта: с преобладанием возбуждения над торможением; с преобладанием торможения над возбуждением; с выраженной слабостью основных нервных процессов; 3) дети-олигофрены с выраженной недостаточностью лобных долей [131].

С. С. Мнухин, выдающийся детский психиатр, основатель ленинградской школы детской психиатрии, уделял много времени изучению общего психического недоразвития у детей. В 1960-е годы он также не был удовлетворен качеством классификации умственной отсталости: «…современное состояние проблемы олигофрении остается все еще далеко не удовлетворительным. Недостаточно ясными и спорными продолжают оставаться пока представления о сущности, границах и частоте олигофрении, о значении и соотношениях нарушений мышления, эмоций и воли в их картинах, о патогенезе большинства разновидностей их. Недостаточными, односторонними либо спорными представляются даже самые понятия “умственная отсталость”, “врожденное слабоумие”, “олигофрения”, “малоумие”, ибо речь идет при этом, как известно, о со стояниях, выражающихся не только в “умственном дефекте”, не только врожденных и характеризующихся количествен ной недостаточностью психики ребенка… Следствием того же обстоятельства явились также господство преимущественно количественных оценок олигофрении, широкая распространенность давно уже не удовлетворяющего исследователей подразделения их на дебильность, имбецильность и идиотию, равно как и распространенность многих попыток разграничивать олигофрении на основе каких-то “добавочных” или сопутствующих соматических расстройств – сопутствующих поражений кожи (“дермодисплатические” формы) либо костного аппарата, глаз или уклонений в размерах и конфигурации черепа, нарушений метаболизма и др.» [175].

С. С. Мнухин предложил свою классификацию: «Общим результатом нашей работы явилось заключение о целесообразности предварительного подразделения всех многообразных состояний общего психического недоразвития у детей на две обширные группы или формы – стеническую и астеническую, в рамках которых возможно и не обходимо выделение дополнительных подгрупп…» [118].

Видимо, учитывая и эти разработки, несколько позднее (в 1973 и 1979 годах) М. С. Певзнер дорабатывает свою классификацию. Исходя из клинико-этиопатогенетических принципов, ею было выделено пять основных форм:

1) неосложненная форма олигофрении без выраженных нарушений эмоционально-волевой сферы и без грубых выпадений функций анализаторов;

2) олигофрения, осложненная нарушениями нейродинамики (осложненную гидроцефалией; возбудимые и тормозные);

3) олигофрения с нарушением различных анализаторов (с локальными нарушениями слуха и речи, пространственного синтеза, двигательных систем);

4) олигофрения с психопатоподобными формами поведения (с недоразвитием переднелобных отделов головного мозга);

5) олигофрения с выраженной лобной недостаточностью (сочетающаяся с поражением подкорковых структур мозга) [35].

Несмотря на все описанные нами изыскания в этой области, по современной классификации DSM-IV (США) оценку умственной отсталости производят по тесту оценки интеллекта, в котором набранные баллы называют интеллектуальным коэффициентом – IQ. Тест оценки интеллекта является опытным. В качестве нормы заложен средний уровень интеллектуальных способностей, который в данной западноевропейской и американской культурах считается необходимым для нормальной адаптации в обществе. Точный средний уровень коэффициента принимается за 100. При этом двойное стандартное отклонение от среднего составляет 30 баллов. Лица, имеющие результаты ниже средних на величину двойного стандартного отклонения, т. е. у которых IQ = 70, считаются умственно отсталыми. До недавнего времени легкая степень умственной отсталости – дебильность – диагносцировалась при IQ = 50–70. Такая отсталость характеризуется достаточным развитием обиходной речи, способностью к усвоению специальных программ (основанных на конкретно-наглядном обучении), способностью к овладению несложными трудовыми и профессиональными навыками, а также самостоятельностью поведения в привычной обстановке. Средняя степень умственной отсталости – имбецильность – диагносцировалась при IQ = 20–49. Она характеризуется выраженной конкретностью мышления, неспособностью к образованию отвлеченных понятий, недостаточным развитием речи с аграмматизмами и косноязычием, общей моторной недостаточностью. Такие лица не могут обучаться по программам вспомогательных школ для умственно отсталых, хотя им доступны навыки самообслуживания, а иногда и элементарные трудовые навыки. Глубокая степень умственной отсталости – идиотия – диагносцировалась при IQ менее 20. Она характеризуется слабым развитием мышления и речи, слабым восприятием внешних раздражителей. Любая осмысленная деятельность, в том числе навыки самообслуживания, таким лицам недоступна, так как кроме всего прочего у них значительно недоразвиты двигательные функции.

В настоящее время, согласно DSM-IV, выделяют 4 степени умственной отсталости:

1) легкая – дебильность,

2) умеренная – имбецильность,

3) тяжелая – выраженная умственная субнормальность,

4) глубокая – глубокая умственная отсталость – идиотия.

Легкая умственная отсталость диагностируется при IQ от 50–55 до 70; умеренная умственная отсталость – при IQ от 35–40 до 50–55; выраженная умственная отсталость – при IQ от 20–25 до 35–40; глубокая умственная отсталость – при IQ ниже 20 или 25. Отмечается также ограниченность диагностической оценки умственной отсталости, основанной только на показателях IQ. Во-первых, сейчас есть веские основания считать, что коэффициент IQ ниже 50 не является научно обоснованным. Во-вторых, и это самое главное, диагностические тесты такого рода не работают в раннем детском возрасте, когда наиболее важно определить степень умственной отсталости, чтобы принять срочные меры для ее компенсации. В арсенале современной психофармакологии имеется немало средств (например, ноотропы, о которых мы поговорим ниже), которые позволяют включить дополнительные резервы мозга и тем самым значительно смягчить последствия травмы мозга и уменьшить вероятность развития тяжелых форм умственной отсталости.

Необходимо отметить, что подавляющее большинство случаев умственной отсталости связано не с отсутствием достаточных возможностей мозга, а с нарушением взаимоотношений между его структурами в результате локального поражения. Компенсаторные возможности мозга удивительны. Достаточно упомянуть тот факт, что основатель современной научной медицины Луи Пастер фактически половину сознательной жизни прожил с одним полушарием мозга (что было подтверждено при вскрытии) после того, как перенес обширный инсульт. Именно в этот период времени им было сделано одно из самых знаменитых открытий – прививка от вируса бешенства. В медицинской практике известно немало случаев, когда у детей, родившихся со значительными дефектами мозга, не наблюдалось умственной отсталости в последующем развитии [143].

С самого раннего периода развития ребенка главным признаком умственной отсталости является недоразвитие познавательных способностей, которое особенно ярко выявляется к началу школьного возраста. На ранних сроках развития наблюдается отставание в развитии двигательных реакций (ребенок поздно садится, неохотно и в более поздние сроки встает, при вставании не проявляет двигательной активности и т. п.), запаздывание в появлении первых эмоциональных реакций на внешние раздражители, чисто подражательный характер игры (повторяет игровые движения, как робот), слабый интерес к окружающей обстановке, длительное отсутствие навыков самообслуживания, отсутствие высших человеческих эмоций, таких, как сочувствие, привязанность к близким и др.

В начальном школьном возрасте ярко проявляется узко-конкретный характер мышления, трудности в обобщении, неспособность к выделению наиболее существенных признаков предметов. При глубокой умственной отсталости, как упоминалось выше, невозможно усвоение любых отвлеченных от конкретной ситуации (абстрактных) знаний. Школьное обучение вообще невозможно.

При неврологическом обследовании на самых ранних стадиях развития ребенка наблюдаются симптомы нарушения черепно-мозговой иннервации: пирамидная недостаточность, уменьшение силы и амплитуды произвольных движений (парезы), эндокринная недостаточность. Часто наблюдаются деформации лица и черепа, дефекты строения и расположения ушных раковин, аномалии строения глаз и конечностей (укорочение фаланг пальцев, сращение пальцев и др.). Наблюдаются пороки развития сердца, мочеполовых органов, желудочно-кишечного тракта, диспропорции телосложения.

Генетические факторы играют значительную роль в развитии умственной отсталости. Они связаны или с нарушением метаболизма различных веществ в организме (фенилкетонурия, болезнь Тея – Сакса и др.), или с хромосомными отклонениями (синдром Дауна, Клайнфелтера, Тернера и др.). Согласно данным ВОЗ, среди лиц, страдающих тяжелым слабоумием, у 15–18 % отмечаются хромосомные изменения [72]. Однако развивающийся и широко используемый в передовых странах метод исследования клеток амниотической жидкости на 16–18 неделе беременности или клеток хориона на еще более ранних сроках непрерывно уменьшает долю генетических факторов и является одним из важных средств профилактики умственной отсталости у детей.

Среди заболеваний, приводящих к умственной отсталости и вызванных генетическими факторами, наиболее широко распространена болезнь (синдром) Дауна. Синдром получил название в честь английского врача Джона Дауна (John Down), впервые описавшего его в 1866 году. Связь между происхождением врожденного синдрома и изменением количества хромосом была выявлена только в 1959 году французским генетиком Жеромом Леженом. Она вызвана наличием одной лишней хромосомы в 21-й паре, которая может существовать отдельно (трисомия) или наслаиваться на другую хромосому (транслокация). В последнем случае болезнь может являться наследственной. Существует четкая зависимость частоты появления болезни Дауна от возраста матери. Если у женщин в возрасте до 30 лет частота рождения ребенка с болезнью Дауна составляет 1: 600, то у женщин в возрасте от 34 лет до 41 года она увеличивается в 7 раз, т. е. с увеличением возраста матери происходит ежегодное удвоение риска [246]. От других болезнь Дауна отличается тем, что имеет ярко выраженные конституциональные признаки: небольшая голова с плоским затылком, косой разрез глаз с кожной складкой во внутреннем углу глаза, толстый язык с грубыми поперечными бороздами, небольшие, глубоко посаженные ушные раковины с плохо обозначенными контурами. Шея и пальцы короткие, мизинец искривлен. Имеются характерные изменения в рисунке кожного рельефа на ладонях: непрерывная поперечная складка ладони, наличие одной сгибательной складки на мизинце вместо двух, увеличение числа ульнарных петель и др. Умственная отсталость при болезни Дауна, по некоторым данным [72], в 75 % случаев выражается имбецильностью, в 20 % – идиотией и в 5 % – дебильностью. Интересной особенностью таких больных является относительная сохранность эмоциональной сферы даже при тяжелой степени интеллектуального недоразвития. Они в большинстве случаев послушны, ласковы и добродушны, хотя вместе с тем часто бывают раздражительны и упрямы.

При синдроме Дауна нередко наблюдается развитие болезни Альцгеймера. Болезнь Альцгеймера (сенильная деменция альцгеймеровского типа) – наиболее распространенная форма деменции, неизлечимое дегенеративное заболевание, впервые описанное в 1906 году немецким психиатром Алоисом Альцгеймером. Как правило, она обнаруживается у людей старше 65 лет, но существует и ранняя болезнь Альцгеймера – редкая форма заболевания, приводящая к атрофии коры головного мозга и ранней смертности. Специфических способов лечения болезни Дауна не существует.

Ранний детский аутизм (РДА)

Аутизм – расстройство, возникающее вследствие нарушения развития мозга и характеризующееся отклонениями в социальном взаимодействии и общении, а также ограниченным, повторяющимся поведением. Все указанные признаки появляются в возрасте до 3 лет. Родственные состояния, при которых отмечаются более мягкие признаки и симптомы, относят к расстройствам аутистического спектра.

Причины аутизма во многом связаны с генами, однако генетика заболевания сложна и в настоящий момент не ясно, что больше влияет на возникновение расстройств аутистического спектра – взаимодействие множества генов либо редко возникающие мутации. В редких случаях обнаруживается устойчивая ассоциация болезни с воздействием веществ, вызывающих врожденные дефекты. Другие предполагаемые причины спорны, в частности, не получено каких-либо научных доказательств гипотезы, связывающей аутизм с вакцинированием детей.

Аутизм входит в группу пяти первазивных расстройств развития⁸, для которых характерны обширные отклонения в социальных взаимодействиях и коммуникации, а также узость интересов и явно повторяющееся поведение. Эти симптомы не подразумевают болезненности, хрупкости либо эмоциональных нарушений. Из пяти первазивных расстройств к аутизму по признакам и возможным причинам ближе всего синдром Аспергера, синдром Ретта и детское дезинтегративное расстройство, которые имеют некоторые общие признаки с аутизмом, однако их причины различны. При несовпадении симптомов с критериями определенного заболевания ставится диагноз «неуточненное глубокое нарушение развития».

По приблизительной оценке распространенность расстройств аутистического спектра составляет 6 на 1000 человек, причем у мальчиков подобные состояния отмечаются примерно в 4 раза чаще, чем у девочек. Число людей, у которых обнаружен аутизм, резко выросло с 1980-х годов отчасти из-за изменившихся подходов к диагностике; пока неясно, повысилась ли реальная распространенность расстройства.

При аутизме отмечены изменения во многих участках мозга, но пока неясно, как именно они развиваются. Обычно родители замечают признаки расстройства в течение первых двух лет жизни ребенка. Немногим детям удается перейти к самостоятельной жизни по достижении совершеннолетия, однако некоторые добиваются успеха, более того, возникла своеобразная культура аутистичных людей, ряд представителей которой занимаются поисками лекарства, другие же считают, что аутизм – скорее особое состояние, чем болезнь.

В современных диагностических справочниках термина «аутизм» стараются избегать ввиду некоторой его неопределенности, однако вопросы терминологии до сих пор остаются дискуссионными [13]. В классификации DSM-IV это заболевание кодируется под номером 299.00 как «Аутистическое расстройство» в разделе «Расстройства младенческого, детского или подросткового возраста. Общие расстройства развития». Приводятся следующие диагностические критерии аутистического расстройства [251].

А. При наличии не менее 6 симптомов из перечисленных в рамках критериев 1, 2 и 3, не менее 2 симптомов из перечисленных в рамках критерия 1 и 1 симптома в рамках критериев 2 и 3.

1. Качественные нарушения в сфере социального взаимодействия, проявляющиеся по меньшей мере двумя симптомами из следующих:

– выраженное нарушение способности к невербальным действиям (прямой взгляд в глаза, реакции посредством мимики, позы и жестов), используемым при социальном взаимодействии;

– невозможность установить соответствующие уровню развития больного отношения со сверстниками;

– невозможность разделять удовольствие, интерес или успех с другими людьми (например, показывать, приносить или указывать предметы, представляющие интерес для ребенка);

– отсутствие социальной или эмоциональной взаимности.

2. Качественные нарушения способности к общению, проявляющиеся по меньшей мере одним симптомом из следующих:

– задержка развития или полное отсутствие речи (не сопровождаются попыткой компенсировать этот недостаток путем альтернативных способов общения – жестами или мимикой);

– у больных с неадекватной речью выраженное нарушение способности начинать или поддерживать разговор с другими людьми;

– стереотипное и повторяющееся использование речевых оборотов;

– отсутствие соответствующих уровню развития больного гибкости и спонтанности в выполнении своей роли в игре, основанной на воображении или социальной инициативе.

3. Ограниченные повторяющиеся и стереотипные модели поведения, интересов и видов деятельности, о которых свидетельствует по меньшей мере один симптом из следующих:

– всепоглощающая озабоченность одной или несколькими моделями интересов, которые не соответствуют норме ни по интенсивности, ни по направленности;

– не поддающееся изменению строгое соблюдение специфических, не функциональных рутинных действий или ритуалов;

– стереотипные, повторяющиеся ужимки (например, взмахи или скручивание рук или пальцев, сложные движения всем телом);

– устойчивая озабоченность деталями каких-либо предметов.

Б. Возникшие до 3 лет задержки развития или отклонения от нормального функционирования по меньшей мере в двух из следующих областей: социальное взаимодействие, речевое общение, символическая или связанная с воображением игра.

Необходимо отметить, что детей, больных аутизмом, значительно меньше, чем с болезнью Дауна: от 4 до 26 на 10000 детей в разных странах. Во внешнем проявлении эта болезнь в некотором роде является противоположностью болезни Дауна. Ребенок с аутизмом не только не стремиться к общению с другими детьми, но тщательно избегает его, как, впрочем, избегает и общения со взрослыми, даже самыми близкими. Ребенок погружается в мир собственных переживаний, уходит от действительности, теряет внешнюю выразительность в проявлении чувств и эмоций. Появляется четко выраженное стремление избавиться от всяких внешних воздействий, в том числе и от положительных. Такое поведение резко отличает этих больных от других с органическими поражениями мозга и умственной отсталостью. Недаром многие врачи твердо убеждены в том, что, несмотря на многочисленные научные споры по терминологии, аутизм – это вариант детской шизофрении.

Шизофрения

Шизофрения⁹ – полиморфное психическое расстройство или группа психических расстройств, для которых характерны отклонения в восприятии реальности или ее отражении. Описания шизофреноподобных симптомов встречаются уже в 2000 году до нашей эры в «Книге Сердец» – части древнего египетского папируса Эберса. Изучение древних греческих и римских источников позволяет предположить, что, вероятно, в обществах того времени были осведомлены о психотических расстройствах, однако в них не встречается описаний, которые удовлетворили бы сегодняшним критериям шизофрении. В то же время симптомы, напоминающие шизофрению, отмечены в арабских медицинских и психологических текстах, датируемых Средними веками. К примеру, в Медицинском Каноне Авиценна описывает состояние, отчасти напоминающее шизофрению, которое он именует «джунун муфрит» (тяжелое безумие) и отделяет от других форм безумия («джунун»), таких, как мания, бешенство и маниакально-депрессивный психоз [34].

Хотя общая концепция безумия существовала на протяжении тысячелетий, лишь в 1893 году шизофрения была выделена в качестве самостоятельного душевного расстройства Эмилем Крепелиным. Он впервые провел грань, разделившую психотические расстройства на то, что он тогда назвал деменцией прекокс (dеméntia praecox – буквально: «ранняя деменция»), – от развития синдрома, описанного в 1853 го ду Бенедиктом Морелем, и маниакальную депрессию. Крепелин полагал, что деменция в первую очередь является болезнью мозга, а именно формой деменции, отличной от других форм, таких, как болезнь Альцгеймера, случающихся обычно в более пожилом возрасте. Сам же термин «шизофрения», который переводится, как мы уже писали, примерно как «раскол рассудка» и трактуется как «раздвоение личности», был предложен Эйгеном Блейлером в 1908 году для демонстрации разделения функций между личностью, мышлением, памятью и восприятием.

Первые проявления ее, как правило, связаны с продуктивными симптомами (слуховые галлюцинации, параноидный или фантастический бред или дезорганизованные речь и мышление) на фоне значительной социальной дисфункции или потери работоспособности. Первые симптомы обычно возникают в начале взрослой жизни, хотя в последние десятилетия шизофрения, как говорят, «помолодела», и на сегодняшний день диагностируются детские формы этого психического страдания. Диагноз ставится на основании анализа жалоб пациента или его окружения, а также его поведения. В настоящее время не существует клинически одобренного лабораторного теста на шизофрению и, хотя активно изучаются нейробиологические механизмы заболевания, единой органической причины пока не установлено. В целом, риск заболевания, по данным разных исследований, составляет 0,4–0,6 %.

На разных возрастных этапах развития ребенка аутизм проявляется по-разному, но имеет общую особенность: распад (временный или прогрессирующий длительное время) уже достигнутых нормальных поведенческих и двигательных реакций. Так, в период развития от нескольких месяцев до 3 лет процесс болезни начинается с резкого снижения активности, жизнерадостности, угасания реакции на родных. Реакции оживления и интереса на новые раздражители заменяются безучастностью. «Большую часть времени дети проводят в бездействии, лежа, сидя, устремив безразличный взгляд в пустоту» [13, с. 34]. В год и позднее наблюдается возвращение к примитивным двигательным реакциям более раннего этапа развития: кружение, покачивание туловищем, потряхивание кистями рук и т. п. Причем эти реакции не связаны с какой-либо целенаправленной необходимой деятельностью ребенка. Возникшая ранее нормальная речь постепенно становится все более и более примитивной. Укорачиваются фразы, наблюдается повтор одних и тех же слов, выражений. Постепенно личные местоимения по отношению к себе заменяются местоимениями второго или третьего лица. Меняется тембр голоса. Со временем утрачивается коммуникативное значение речи.

Описанные регрессивные изменения происходят достаточно быстро – в течение 3–6 месяцев. Между 2 и 5 годами обычно наступает стабильность состояния, и клиническую картину составляют отсутствие контактов с родными, утрата речевых функций и стереотипные движения.

Сходное развитие процесса, в основе которого лежит распад сформированных навыков и речи, наблюдается с началом болезни и в более старшем возрасте (с 3 до 6 лет и старше). Ранее спокойные дети без видимых причин проявляют частые истерические реакции с элементами разрушительства и агрессии, часто плачут, становятся капризными и упрямыми. У них нарушается речь, внимание, развивается быстрая утомляемость при выполнении самых легких заданий. Смена заданий не повышает работоспособности. Нарушается сон: появляются страшные сновидения (черти, роботы, волки и т. п.), ухудшается засыпание (часто дети отказываются уснуть, объясняя это страхом перед своими сновидениями), сон прерывается криком и плачем. Часто появляются гиперкинезы, тики, усиливаются вегетативные симптомы (потливость, понижение температуры кожи рук и ног, побледнение лица, тошнота и др.). «Дети отказываются от общения со сверстниками, родными, погружаются в мир аутистических фантазий примитивного содержания» [13, с. 51].

Особое внимание привлекают нарушения двигательных реакций, которые во многих фрагментах сходны с нарушениями у детей при гиперактивности, подробно описанной в отдельной главе. Аутичные дети находятся в состоянии либо отрешенного покоя, либо непрерывного движения. Обычно двигательная активность состоит из непрерывной ходьбы (чаще всего по кругу) и дополняющих ее движений рук, совершенно не свойственных нормальной ходьбе: потирание руки об руку, перебирающие движения пальцами рук, переплетение пальцев в различных вариантах (иногда совершенно невообразимых и трудно повторимых), потряхивание кистями рук, вращения кистей рук. Равномерная и размеренная ходьба неожиданно сменяется ускоренной или прыжками, сопровождаемыми крыловидными взмахами рук. (Нечто подобное можно наблюдать у шаманов во время ритуальных танцев!) Движения практически невозможно прервать ни уговорами, ни угрозами, а часто даже силой. Создается впечатление, что ребенок находится в состоянии своеобразного гипнотического транса и действует как робот, управляемый неведомыми нам силами. Интересно, что некоторые дети активно двигаются в течение всего дня (а иногда и нескольких дней!), не проявляя видимых признаков утомления. В традициях христианства такие дети (и взрослые люди) характеризовались как «одержимые бесом», и подробнейшее описание их поведения в средневековых источниках почти в деталях соответствует приведенному нами выше.

Если не принять своевременных мер по реабилитации, то около 75 % детей, страдающих аутизмом, переходят в разряд умственно отсталых, причем у 50 % коэффициент IQ не достигает уровня 50, т. е. у них развивается глубокая инвалидность. Поэтому проблеме лечения аутизма во всем мире придается особое значение. Как правило, основной упор делается на поведенческие методики, которые применяются с первых проявлений патологических симптомов в поведении и нарушений речи. Однако и применению психофармакологических средств уделяется должное внимание. Мы не будем подробно останавливаться на вопросах лечения, так как они достаточно полно освещены в соответствующих руководствах [13; 287].

Алалия, дислалия, дизартрия, дисграфия, дислексия

Сам термин «алалия», теперь уже несколько устаревший, переводится как «отсутствие речи». Алалия – отсутствие или недоразвитие речи у детей при нормальном слухе и первично сохранном интеллекте, причиной которой чаще всего является повреждение речевых областей больших полушарий головного мозга при родах, а также мозговые заболевания или травмы, перенесенные ребенком в доречевой период жизни.

Тяжелые степени алалии выражаются у детей полным отсутствием речи или наличием лепетных отрывков слов; в более легких случаях наблюдаются начатки речи, характеризующиеся ограниченностью запаса слов, аграмматизмами, затруднениями в усвоении чтения и письма. Принятому разделению алалии на моторную и сенсорную в МКБ-10 соответствуют расстройства экспрессивной и импрессивной речи. Алалию следует отличать от специфического расстройства речи, которое представляет собой нарушения языка и речи при адекватном уровне интеллекта и отсутствии каких-либо других расстройств, в том числе мозговых повреждений.

Итак, это один из наиболее тяжелых дефектов речи у детей с сохраненным слухом, артикуляционным аппаратом, имеющих нормальное интеллектуальное развитие. В отличие от рассмотренного выше аутизма, алалия, как правило, возникает в ходе эволюционного развития речевых функций и не является регрессом по отношению к прежним этапам речевого развития ребенка. Причинами нарушения формирования речи в этом случае являются поражения головного мозга разного генеза (происхождения), чаще всего полученные в процессе внутриутробного развития, во время родовой деятельности или в результате осложнений после перенесенных заболеваний (менингоэнцефалит, краснуха и т. п.). Нередкими причинами являются также и травмы головы, полученные маленьким ребенком при падениях из коляски, кроватки и т. п., даже без видимых симптомов сотрясения головного мозга. Такие симптомы в младенческом возрасте, в отличие от взрослого, проявляются значительно реже. Мозг маленьких детей окружен значительным количеством ликвора (спинномозговой жидкости), поэтому последствия удара появляются прежде всего в результате гидравлической микротравмы внутри мозга и редко связаны с внешними повреждениями черепа или местом непосредственного внешнего воздействия.

Моторная алалия возникает значительно чаще и проявляется в нарушениях непосредственно экспрессивной (выразительной, высказывательной) речи, т. е. в резком снижении возможностей активного общения ребенка посредством речи, от него исходящей. При сенсорной алалии нарушается восприятие и понимание речи при сохраненном слухе, т. е. нарушена импрессивная сторона речи. При моторной алалии могут проявляться разные уровни нарушения речи – от полного ее отсутствия до развитой фразовой речи с выраженными элементами грамматического и фонематического недоразвития. Таким образом, если речь и существует, она совершенно непонятна для окружающих и может быть понята частично в контексте при подкреплении со стороны говорящего жестами и мимикой. «Ребенок не может найти правильную последовательность звуков в слове, слов во фразе» [95, с. 272]. Поэтому такая речь не может полностью выразить действия, события, желания или отразить другие мыслительные процессы ребенка, не связанные с конкретной ситуацией. Дети производят впечатления умственно отсталых, хотя и не являются таковыми на самом деле. Об этом свидетельствует понимание обращенной к ним речи, часто отражающей довольно сложные события или переживания окружающих людей. Дети адекватно реагируют на просьбы и поручения со стороны взрослых. Сами родители отзываются о таком ребенке в большинстве случаев так: «Он все понимает, только ничего не говорит». Однако тщательное обследование специалистами показывает, что это не так. У таких детей наблюдается сначала малозаметное, но потом все более прогрессирующее отставание в интеллектуальном развитии, связанное с недостаточным научением из-за проблем в понимании речи. Поэтому, если не принять своевременных мер по реабилитации и развитию речи, ребенок может попасть в разряд действительно умственно отсталых. Надо помнить, что без специальных и настойчивых мер по обучению такой дефект речи сам по себе не исчезает! Обучение должно проводиться ежедневно, желательно в специализированных логопедических учреждениях (например, логопедических детских садах), при непосредственном и активном участии родителей в домашних занятиях с ребенком. При отсутствии специализированных учреждений занятия могут проводить сами родители, предварительно проконсультировавшись у логопеда или самостоятельно освоив методики по соответствующим руководствам [95, 178 и др.]. Наилучшие результаты логопедическая работа дает в сочетании с включающими резервы головного мозга психофармакологическими воздействиями (препараты нейропротекторного действия), о чем подробнее будет сказано ниже, при рассмотрении коррекции СДВГ.

Необходимо отметить, что термином «дислалия» обозначается нарушение артикуляции отдельных или нескольких звуков, звукосочетаний или целых групп звуков, при нормальном слухе и сохранной иннервации речевого аппарата [205, c. 111]. С дислалией, как правило, успешно справляются логопеды. Важно начать постановку звуков в дошкольном возрасте. Работать необходимо ежедневно. С некоторыми звуками можно справиться и самостоятельно, после консультации с грамотным логопедом. В трудных случаях и по показаниям объективных методов обследования требуется проведение системного лечения, на фоне которого значительно облегчаются все логопедические мероприятия.

В отличие от дислалии, термином «дизартрия» обозначают нарушения произносительной стороны речи, обусловленные недостаточностью иннервации речевого аппарата. Основные проявления дизартрии: расстройство артикуляции звуков (речь нечеткая, смазанная); нарушение голосообразования; изменение темпа и ритма речи; изменение интонации.

Выше перечисленные признаки дизартрии имеют разные степени и различные комбинации в зависимости от локализации поражения в центральной или периферической нервной системе, от тяжести нарушения, от времени возникновения дефекта.

Выделяют так называемую стертую форму дизартрии. Дети со стертыми формами дизартрии не отличаются резко от сверстников. Проявляется стертая дизартрия в стойких расстройствах звукопроизношения и просодики речи, возникающих вследствие невыраженного микроорганического поражения головного мозга. Стертая дизартрия по своим проявлениям очень похожа на сложную дислалию. Чаще всего стертая дизартрия диагностируется после 5 лет. Детям, чья симптоматика соответствует стертой дизартрии, необходима консультация невролога для уточнения или подтверждения диагноза, для назначения адекватного лечения, так как при стертой дизартрии методика коррекционной работы должна быть комплексной и включать в себя и медикаментозное воздействие, и психолого-педагогическую помощь, и логопедическую работу. При данных дефектах логопеды встречаются с большими трудностями в период постановки и автоматизации звуков в речи. Дети, имеющие стертую дизартрию, нуждаются в длительной систематической индивидуальной логопедической помощи.

Письменная речь состоит из двух видов речевой деятельности – письма и чтения. Дисграфия и дислексия – это неспособность (или затрудненность) овладения письмом и чтением при сохранном интеллекте и физическом слухе. Чаще всего дислексия и дисграфия наблюдаются у ребенка одновременно, но иногда они могут встречаться изолированно. Полная неспособность читать – алексия, полная неспособность писать – аграфия. Выделяют еще и дискалькулию – специфическое расстройство счетных навыков.

Причины нарушения чтения и письма являются сходными. В зависимости от того, какая операция нарушена, выделяют разные формы дислексий и дисграфий.

Формы дислексий и дисграфий

В современной логопедии существуют несколько подходов к классификации дисграфий и дислексий. Нет общепринятой классификации, и на практике логопеды придерживаются различных взглядов на причины дефектов письма и чтения и проблем их освоения, чаще всего ориентируясь на работы тех специалистов, которые принадлежат к той же научной школе, что и они.

Наиболее часто встречаются фонематическая дислексия и дисграфия (по традиционной терминологии – акустическая). Их описывают под разными названиями практически все авторы. Детям с этой формой дисграфии трудно услышать звуковой состав слова. Они плохо ориентированы в звучании слов, звуки речи путаются, сливаются между собой в словах, и сами слова нередко сливаются друг с другом. Слышимая речь плохо воспринимается, а для правильного письма необходима тонкая слуховая дифференциация звуков, анализ всех акустических смыслоразличительных признаков звука. Проявляется фонематическая дисграфия на письме в заменах букв, соответствующих фонетически близким звукам. Ребенок пишет не то, что ему говорят, а то, что он услышал. Слово «щетка» пишется как «четка», слова «копия» и «копья» звучат и пишутся одинаково. Частая ошибка – замена гласных даже в ударном положении. Что-то ребенок понимает точно, а что-то очень приблизительно. Возникают трудности и при усвоении правил правописания, так как ребенок не слышит всех изменений звука при грамматическом изменении слов, не делает необходимых обобщений и не чувствует связи слов. Ошибки возникают и при чтении: дети путают буквы, пропускают согласные при стечении, переставляют слоги, читают по догадке.

Оптическая (зрительная) дислексия и дисграфия обусловлены неустойчивостью зрительных впечатлений и представлений. Чтобы научиться читать и писать, необходим буквенный гнозис, т. е. умение распознавать буквы. Буква отличается от любого другого рисунка прежде всего своей условностью, она никак не связана по смыслу с тем звуком, который обозначает. В истории человечества буквы приобрели такое большое значение, что в мозге, в его левом полушарии, выделилась специальная область, отвечающая за букву. Нарушение буквенного гнозиса, пространственных представлений проявляется в трудностях усвоения букв, их заменах и искажениях на письме и при чтении. Смешиваются и взаимозаменяются похожие по рисунку буквы (З – Э, Р – Ь), буквы, отличающиеся дополнительными элементами (Л – Д, З – В), буквы, состоящие из одинаковых, но различно расположенных в пространстве элементов (Н – П – И, Т – Г). Дети, которым трудно запомнить букву зрительно, могут перевернуть букву, пропустить или добавить лишний крючок. К оптическим дисграфиям относятся и зеркальные перевороты букв. Зеркальное письмо чаще встречается у левшей, которые могут прочитать, написать и скопировать букву, цифру или слово равновероятно в любом направлении.

Кинетическая (моторная) дислексия и дисграфия. Как самостоятельные, эти формы нарушения письменной речи выделяют не все авторы, однако многие отмечают нарушения движений глаз в процессе чтения (окуломоторную дислексию). Неподвижный взгляд практически не воспринимает сложное по структуре изображение. Всякое сложное восприятие осуществляется с помощью активных поисковых движений глаза. Перевод взора с буквы на букву, со слова на слово, со строки на строку имеет свои закономерности. Детям не всегда удается овладеть ими беспрепятственно. Кинетическая (моторная) дисграфия обусловлена определенными требованиями к движению руки – если они не соблюдаются, возникают характерные трудности движения руки во время письма.

Дизорфография. По поводу правомерности отнесения дизорфографии к дисграфии тоже нет единства мнений. В настоящее время это наименее изученная категория нарушений письма. Считается, что при дизорфографии у ребенка отсутствует «чутье» на орфограммы, на странице он может допустить от 15 до 60 ошибок. Ребенок не может определить, где именно нужно применить хорошо известное ему правило, не может обнаружить ошибку и тем более ее исправить. Иначе говоря, «правила знает, а применить не может». Обнаружение орфограмм и решение орфографической задачи требует владения морфологическим анализом слов, достаточного лексического запаса, способности выбирать необходимые проверочные слова по формально грамматическим признакам. Трудности в овладении орфографическими умениями отмечаются не только в начальный период обучения, но и в средних и старших классах. Наиболее частыми являются ошибки на правила, которые изучаются в начальной школе. Особый род дизорфографии представляет собой стойкая неспособность овладеть синтаксическими правилами на письме, т. е. пунктуацией. Дети с дизорфографией особенно нуждаются в логопедической помощи, без нее они часто оказываются в числе неуспевающих по всем предметам.

Вторичная (неспецифическая) дислексия и дисграфия. Все выше перечисленные виды дисграфий являются первичными, так как обусловлены нарушением одной из базисных для письменной речи предпосылок. Отличительной особенностью вторичных нарушений чтения и письма является отсутствие специфических предпосылок к ним. Такие дети легко дифференцируют фонемы, ориентируются в звуко-буквенном анализе слова, узнают сложные зрительные изображения, у них нет ограничений в движениях. В возникновении вторичных дислексий и дисграфий существенную роль играет дефицит произвольной концентрации, переключения и распределения внимания. Плохая слухоречевая память мешает запомнить прочитанный или диктуемый текст и правильно воспроизвести его. Особое значение имеет темп деятельности во время письма и чтения. Дети, которые по каким-либо причинам не успевают писать и читать в заданном темпе, торопясь выполнить задание, делают самые разнообразные ошибки. Возникает ощущение, что у них присутствуют все виды дислексий и дисграфий сразу. Однако при снижении темпа эти дети достаточно хорошо читают и пишут [95].

Детский церебральный паралич (ДЦП)

Термин «детский церебральный паралич» объединяет ряд синдромов, которые возникают в связи с повреждением мозга. ДЦП развивается в результате поражения головного и спинного мозга, от различных причин, на ранних стадиях внутриутробного развития плода и в родах.

Основным клиническим симптомом ДЦП является нарушение двигательной функции, связанной с задержкой развития и неправильным развитием статокинетических рефлексов, патологией тонуса, парезами. Помимо нарушений в центральной нервной системе в течение жизни вторично возникают нарушения в нервных и мышечных волокнах, суставах, связках, хрящах.

К основному симптому ДЦП – двигательным расстройствам – в большей части случаев присоединяются нарушения психики, речи, зрения, слуха и др. У некоторых детей наблюдается судорожный синдром.

Первое клиническое описание ДЦП было сделано Вильямом Литтлем, хирургом-ортопедом, основателем Королевского ортопедического госпиталя в Лондоне, основоположником изучения ДЦП, который в 1843 году установил прямую связь церебрального паралича с неонатальной аноксией, а через 10 лет впервые описал его клинические проявления. В течение почти 100 лет ДЦП называлось болезнью Литтля. При этом термин «детский церебральный паралич» принадлежит З. Фрейду. В 1893 году он предложил объединить все формы спастических параличей внутриутробного происхождения со сходными клиническими признаками в группу церебральных параличей.

В 1958 году на заседании VIII пересмотра ВОЗ в Оксфорде этот термин утвердили и дали определение: «детский церебральный паралич – не прогрессирующее заболевание головного мозга, поражающее его отделы, которые ведают движениями и положением тела, заболевание приобретается на ранних этапах развития головного мозга». Тем не менее до настоящего времени идут научные дискуссии по поводу этого термина, а в специальной литературе можно найти большое количество терминов для обозначения этого типа нарушений.

У детей, страдающих ДЦП, встречаются самые разнообразные нарушения: двигательные, интеллектуальные, речевые, расстройства других высших корковых функций.

Профессор П. Я. Фищенко, сотрудник Института детской ортопедии им. Г. И. Турнера, выделяет две важные особенности детского церебрального паралича (1974):

1) законченность патологического процесса и наличие остаточных явлений церебрального поражения;

2) возникновение патологического процесса на определенной стадии развития мозга, вследствие чего развитие мозга происходит с задержкой.

Эти обстоятельства, с одной стороны, создают известные особенности течения клинических синдромов, которые являются резидуальными по существу и характеризуются различной степенью восстановления функций. С другой стороны, имеется своеобразная процессуальность, которая выражается в тех или других дефектах развития пораженного мозга и по мере роста ребенка проявляется новыми патологическими симптомами.

Ведущими в клинической картине ДЦП являются двигательные нарушения. Двигательные нарушения имеют характер параличей по типу тетра-, пара– или гемипарезов, которые характеризуются центральными параличами определенных групп мышц, расстройствами координации, гиперкинезами. Двигательные нарушения часто сочетаются с речевыми и психическими расстройствами, эпилептиформными припадками. У детей с детскими параличами задержано и нарушено формирование всех двигательных функций: удержание головы, навыков сидения, стояния, ходьбы, манипулятивной деятельности.

Большие вариации в сроках развития двигательных функций связаны с формой и тяжестью заболевания, состоянием интеллекта, со временем начала проведения систематической лечебно-коррекционной работы.

В клинической практике необходимо различать следующие, наиболее часто встречающиеся формы (синдромы):

1) спастическая диплегия (синдром Литтля);

2) спастическая гемиплегия (детская церебральная гемиплегия, гемипарез);

3) двойная спастическая гемиплегия (тетраплегия);

4) атонически-астатическая форма;

5) гиперкинетическая форма.

Эмоции детей с ДЦП качественно отличаются от эмоций детей с нормальным развитием. Так как детский церебральный паралич возникает в результате раннего поражения определенных структур головного мозга, то соответственно сам механизм эмоционального реагирования изначально нарушен. И процесс развития и формирования эмоциональной сферы нарушен также. В зависимости от локализации поражения мозга (формы ДЦП) наблюдается различная картина эмоциональных проявлений, на что мы укажем, описывая формы заболевания.