Kitobni o'qish: «Атопический дерматит у взрослых: особенности психодиагностики и психоаналитической терапии»

Name: Атопический дерматит у взрослых: особенности психодиагностики и психоаналитической терапии
Author: Е. Ю. Исагулова
ISBN: 978-5-89353-611-9

Е. Ю. Исагулова

Shrift:

Е. Ю. Исагулова
Атопический дерматит у взрослых: особенности психодиагностики и психоаналитической терапии

* * *

Введение

Термин «психосоматика» имеет два греческих корня – ψυχή и σῶμα. В прежние времена считалось, что «психе» – «душа или разум», теперь к этому добавляют «поведение». «Сома» относится к «физическому организму». Уже давно стало известно, что психологические, эмоциональные факторы связаны со многими физическими заболеваниями. Традиционно мы считаем, что разум (психика) и тело (сома) разделены, но где и как они взаимодействуют? Ответом на этот вопрос в свое время послужила основная концепция психосоматической медицины, четко описанная Зигмундом Фрейдом, который использовал термин «конверсионная истерия», представляющий собой не что иное, как изменение экспрессивного поведения, то есть переход от неразрешенной эмоции к соматическому симптому. Тело и разум влияют друг на друга и работают как единое целое. Большинство болезней являются психосоматическими, они затрагивают как ум, так и тело. Каждое физическое заболевание имеет некоторый аспект психического компонента, то, как индивидуум реагирует на него и справляется с этим, значительно варьируется.

Психосоматические соотношения – одна из наиболее сложных проблем современного периода, несмотря на то, что тесная взаимосвязь психического и соматического установлена и изучается в течение нескольких веков со времен Гиппократа и Аристотеля. При своем зарождении в начале XX века психосоматическая медицина выступила против односторонних естественно-научных и органо-центрических установок. Современные исследователи утверждают биопсихологическую природу многих болезней, связывая личностно-психологические особенности с психическими расстройствами и соматической патологией. Это не означает, что этиопатогенез психосоматических заболеваний носит исключительно психический характер, необходимым является предположение об этой возможности наряду с фактором физиологических и экологических причин. Клаус Бейн Бансон указал, что в структурировании личности людей, у которых развивается рак, широко используются защитные механизмы, такие как депрессии и отрицание (Bahnson, 1966). Е. Ф. Бажин указал, что люди, которые заболели раком, ранее перенесли значительные потери или особенно болезненные разлуки (Бажин, 1980). Соответственно различают истинные психосоматозы, возникновение которых определяется психологическими факторами, и остальные заболевания, включая инфекционные, на динамику которых психологические и поведенческие факторы оказывают существенное воздействие, меняя неспецифическую резистентность организма, но не являясь первопричиной их возникновения.

Большинство болезней – многофакторные и формируются предыдущими ситуациями, воздействие которых накапливается в организме. Вся жизненная история человека указывает на обстоятельства, при которых каждый из них играет конкретную роль, что в итоге приводит к определенной клинической картине. Имеют значение гестационные и родовые состояния, патологические антецеденты, образ жизни родителей, семейная среда, физическая среда в детстве, физические и эмоциональные травматические переживания в раннем детстве, эмоции, ощущаемые в процессе лечения, травматические переживания в подростковом возрасте, в момент жизни при начале заболевания, ухудшение условий, тенденция к положительным или отрицательным мыслям, семья, социальные, сексуальные, финансовые условия, система убеждений.

В основе психосоматической патологии, как утверждают многие исследования, лежит первично-телесная реакция на конфликт. Психосоматические заболевания развиваются в ответ на конфликтное переживание с появлением узнаваемых изменений в органах, выявляется четкая связь предрасположенность – личность – ситуация. Соответствующая предрасположенность может влиять на «выбор» поражаемого органа или системы. Склонность к оптимизму или пессимизму является собственным и уникальным фактором для каждого человека, что делает заболевание особым и специфическим состоянием. В каждом процессе болезни есть биологический, психологический, эмоциональный, социальный и духовный вклад.

Существует большой спектр психосоматических дерматологических заболеваний, которые сегодня входят в область воздействия перспективного направления психоанализа и психотерапии. Связь между разумом и кожей изучалась с XIX века. За последние 40 лет создали новые области исследований, которые позволили выяснить, как эти два аспекта взаимодействуют. С психоаналитической точки зрения почти все дерматологические расстройства можно считать психодерматологическими, так как психоаналитическая концепция психосоматики основана на отсутствии органической этиологии или на реальном соматическом состоянии заболевания. Когда семь лет назад Ричард Фрид выступил на дерматологической конференции с докладом о взаимосвязи между психологическими и дерматологическими проблемами, один дерматолог из аудитории скептически отнесся к связи между разумом и телом (Fried, 2020). Затем другой дерматолог встал на защиту доктора, сказав своему коллеге, что, сказанное автором наглядно отражено на лице оппонента. Возмущение скептически настроенного дерматолога не прекращалось, но его глубокий румянец иллюстрировал влияние, которое эмоции оказывают на самый большой орган тела – кожу. Клей отмечает: простое познание того, что «я сказал или сделал что-то не так», может вызвать яркий румянец, мгновенное покраснение кожи лица. Ричард Фрид – психолог, ставший дерматологом, клиническим директором Yardley Dermatology Associates и Yardley Clinical Research Associates в Ярдли, Пенсильвания, отметил тогда: «Это довольно удивительное доказательство того, что разум и тело взаимосвязаны» (Fried, 2020).

Психические расстройства, отличающиеся полиморфизмом клинических проявлений, наблюдаются у 1/3 пациентов дерматологических клиник. По данным исследований, проведенных в Германии, около 20 % всех страдающих хроническими дерматологическими заболеваниями обнаруживают те или иные психопатологические нарушения. В среднем эпидемиологические значения сочетания дерматологической и психической патологии составляют около 30–40 %. В настоящее время область психодерматологии активно развивается зарубежными исследователями, работающими в Германии, Италии, Франции, Великобритании, США.

Возникновение психодерматологии как научной дисциплины непосредственно связано с тенденцией к интеграции, к объединению дерматологии с такими науками, как психотерапия, психология, психиатрия. Учитывая особенности течения хронических дерматозов, можно сделать вывод, что манифестация, развитие и течение заболевания непосредственно влияют на личность, самооценку, эмоционально-волевую сферу и формируют некоторые патологические поведенческие и личностные особенности, требующие глубокого изучения. Важным является психоаналитическое исследование психогенеза дерматологических расстройств, индивидуально-психофизиологических личностных характеристик, выявление особенностей психодинамики и психоаналитической психотерапии лиц, страдающих атопическим дерматитом. Выявление структурных и функциональных характеристик заболеваний кожи и особенностей психики больного может стать базой для создания коррекционных и профилактических программ интегративного методического подхода дерматологии, психотерапии и психиатрии.

Раздел I
История развития психоаналитических подходов в исследовании психосоматических заболеваний

Психосоматический аспект в психоанализе

Взгляды на связь души и тела в историческом аспекте отличались разнообразием, определенной динамикой, то есть эвристически плодотворны для определения методологических основ психосоматики (Любан-Плоцца и др., 2000). В донаучный период развития человечества преобладало мифологическое мышление, по законам которого действует бессознательное, понимание его является ключевым в преодолении или определении причин возникновения психосоматических расстройств. Мифологическое мышление отличается единством эмоционально-волевого и образного компонентов, единством реального и воображаемого (Фрейд, 1991).

Первые философские системы берут за первооснову мира тот или иной вид материи, из которой, по их мнению, состоят и душа, и тело. Вершиной античного материализма считается атомистический материализм, родоначальником которого был Демокрит. Он понимал душу как причину движения тела. Душа признавалась материальной и состояла из мельчайших подвижных атомов, рассеянных по всему организму. Демокрит говорил, что душа – это атомы огня по своей форме и активности. Душа понималась как продукт распределения атомов в теле (Шмигель, 2012). Психосоматические идеи воплотились в учении об аффекте у стоиков, которые продолжали идеи Демокрита. Стоики сочетали стремление и чувства в понятии аффекта и различали три стадии нарастания аффективного состояния как фактора возникновения соматических проблем. Так, на первой стадии под влиянием внешних воздействий наступают физиологические изменения в организме. Невольно приходит мысль о том, что произошло и как следует реагировать. Затем должен вмешаться разум (Александер, 2015).

У пифагорейцев в трактовке особенностей души в отличие от тела постепенно нарастают идеалистические тенденции. У Сократа впервые определяется душа как нечто отличное от тела. Носсрат Пезешкиан использовал в качестве эпиграфа к своей работе по психосоматике высказывание, которое связывают с именем Сократа: «Если кто-то ищет здоровья, спроси его сначала, готов ли он в дальнейшем расстаться со всеми причинами своей болезни – только тогда ты сможешь ему помочь» (Пезешкиан, 2017). Наивысшего развития идеализм в эпоху античности достиг у ученика Сократа – Платона. По мнению последнего, душа является посредником между мирами идей и чувств. Вершиной античной психологии является учение Аристотеля (ученика Платона). По мнению Аристотеля, душа является сутью тела, причиной и целью всех его действий. «Душа не может существовать без тела и не является телом. Если бы глаз был живым существом, его душой было бы зрение. Душа неотделима от органической жизни, но не материального мира в целом», – так характеризовал связь души и тела Аристотель (Шмигель, 2012). Он описывал чувства удовольствия и неудовольствия как показатели процветания или задержки в душевных и телесных функциях. Составной частью учения Аристотеля об аффектах было понятие о катарсисе (очищении), благодаря которому человек может избежать риска психосоматических расстройств.

Мыслители XVIII века искали пути понимания связей между психическими и нервными процессами в пределах отдельного организма. Утвердился психофизиологический параллелизм в его двух вариантах – материалистическом (Дэвид Гартли) и идеалистическом (Христиан Вольф). Против отождествления психики и сознания выступил Лейбниц, одним из важных нововведений которого является понятие о бессознательном. Он различал перцепцию и апперцепцию (осознание). Лейбниц доказывал: то, что существует в сознании, обусловлено не физиологическими, а бессознательными психологическими актами. Густав Теодор Фехнер определил психофизику (XIX век) как научное исследование связи между психическими и физическими процессами и сформулировал закон связи между мозгом и телом. В результате исследований Роберта Адэра, проведенных в 1970-е годы, когда возникла психонейроиммунология, западная медицина начала признавать, что разум и тело связаны между собой химическими веществами и клеточными рецепторами (Адер, 2006). К этим наблюдениям постоянно добавляются новые результаты, демонстрирующие то, что до сих пор являлось догмой аллопатической медицины: причину болезней следует искать исключительно в физической материи, на них можно влиять только материальными средствами. Энергия, разум и эмоции не учитывались в генезе или в течении болезни, а тем более в процессе исцеления и возвращения здоровья. Эмоции часто не фигурировали в психосоматических моделях, поскольку эти модели относились исключительно к психическим влияниям и особенностям личности без учета эмоций. Однако с учетом бурного развития исследований в области физиологии, чувственного восприятия, психиатрии и психоанализа в конце XIX – начале XX вв. эмоции стали занимать центральное место в этих моделях либо как часть психики, либо как способность, связывающая тело и психику. Множество исследований и доказательств того, что разум и тело образуют неделимое единство, уступили растущему интересу врачей к новым знаниям, расширив тем самым их видение и ресурсы, которые они используют в так называемой медицине разума – интегративной медицине (Бройтигам, 1999).

В 1946 году экспертный комитет Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) обозначил два разных значения термина «психосоматический». Первый подразумевает «холистический подход в медицине, переход от узкого взгляда на пораженные органы и системы к исследованию пациента в его социально-психологическом окружении», – утверждает английский психоаналитик Фрэнсис Энтони Уитлок (Whitlock, 1976). Такое значение должен был утвердить гуманистический, целостный подход к диагностике и лечению физических заболеваний. В то же время термин, применяемый в таком широком смысле, потерял свое специфическое значение. Второе, более узкое использование термина ограничивается теми заболеваниями, в которых психологические факторы предположительно играют особенную роль. Уитлок отметил парадокс, заключенный в столь разном применении термина: когда его используют для описания только определенных заболеваний, не учитывается целостный медицинский подход. Этот парадокс на сегодняшний день пока остается неразрешенным.

Понятие «психосоматический» сейчас общепринято, хотя все еще не до конца раскрыто. Можно согласиться с определением Уит-лок: психосоматическими называются состояния, «при которых эмоциональные факторы играют значимую роль в их генезе, рецидивах или потенции» (Whitlock, 1976, p. 18). Конечно, это не исключает вероятности сосуществования многих других факторов (генетических, физических, окружающей среды и пр.), влияющих на развитие определенных заболеваний. Однако выделение психосоматики в качестве отдельной области знаний остается открытым для обсуждения. Учитывая, что этот предмет исследования является междисциплинарным и разные дисциплины пытаются изучать одни и те же вопросы со своих позиций, границы и область применения психоаналитической точки зрения на него определить очень трудно. Это подтверждает Грэм Тэйлор: «На наше понимание психосоматики напрямую повлияло множество течений как внутри, так и вне психоанализа» (Тaylor, 1987, p. 40).

Для описания психосоматических феноменов используется соответствующая терминология, придающая определенный угол зрения на эти состояния. Видна ли разница между понятиями «сома» и «тело»? Когда говорят о психической репрезентации тела, а когда обращаются к самому телу? Обосновано ли такое различие? Учитывая, что эта область знаний включает в себя изучение тела и его деятельности в связи с психикой, нужно ли причислять к ней новые открытия и исследования в нейропсихоанализе? Как подчеркивает психоаналитик Маршал Эдельсон в своем исследовании нейро-психоанализа, все вопросы по психосоматике можно рассматривать как часть более широкой дискуссии, в которую входит полемика древней метафизики по проблеме «душа – тело», о монистическом и дуалистическом способах изучения индивидуума (Edelson, 1986).

Джеймс С. Гротштейн выдвинул предположение: в то время как психика – тело считаются одним неделимым целым, психика и тело «представляются подходящими и для картезианской уловки разъединения, так что ради их различения можно представлять либо одно, либо другое» (Grotstein, 1997, p. 205). Андре Грин считает, что монистический подход не обязательно подразумевает гомогенное единство и что соматическая и психическая организация различаются структурно. Представляется важным отличать понятие «сома» от понятия «тело». А. Грин считает, что «тело» связано с либидинальным телом (эротическим, агрессивным, нарциссическим), а «сома» относится к биологической организации (Green, 1998).

«Соматический» язык больше подходил бы для письменных трудов в медицине, биологии или статистике. Эта точка зрения отличается от той, которой придерживался французский психоаналитик Пьер Марти (Marty, 1968). Он придавал большое значение изменениям, произошедшим в отношении к понятию «сома», тогда как в других подходах в аналитическом дискурсе выделяют роль понятия «тело». Одни направления психоанализа описывают, как пациент приносит свою «сому», и ставят цель помочь пациенту обрести либидинальное тело – так, чтобы физический симптом мог получить смысл. Это описывает Михель Файн в работе, посвященной психосоматике (Fain, 1967). Представители других направлений психоанализа считают само собой разумеющимся, что болезнь уже вписана в либи-динальное тело и что она была и всегда будет бессознательной репрезентацией. Андре Грин утверждает: «В анализе мы всегда имеем дело с „телом“ пациента, а не с его „сомой“» (Green, 1998). Существуют некие основания для путаницы, поскольку разные аналитики могут иметь в виду разное, используя одно и то же понятие «тело».

На различия между теориями по этому предмету влияет ряд дополнительных факторов. Так, в основе разных теоретических подходов к психосоматике лежат различающиеся теории о развитии ребенка и о том, что считают «источником» психической жизни (или даже о развитии ребенка «до» возникновения психической жизни) (Мюррей, 2016). Теории о психике – соме или о соме – психике тесно связаны с теориями о раннем развитии. Другой остающийся спорным в разных теоретических подходах вопрос – связан ли приписываемый определенному физическому симптому или заболеванию смысл в том виде, в каком он проявляется в анализе, с его вероятной «каузальностью» или же этот смысл был сконструирован на знаниях, полученных из личного опыта. Так, например, Парижская школа психосоматической медицины придает особенное значение недостатку психического смысла при психосоматических заболеваниях. Эта проблема лежит в основе разных теоретических подходов, подкрепляющих аналитическую практику. Вопрос связан с представлением личностью процессов линейных или последовательных – причинных или скорее предполагаемых с «согласованностью и комплимен-тарностью между соматическими и психическими процессами», – отмечал в своей работе «Актуальные неврозы и психосоматическая медицина» Питер Хартоколлис (Hartocollis, 2003).

Различия в концептуализации роли инстинктов и влечений, репрезентаций и фантазий с телом/сомой и с органическими заболеваниями отражены в формулируемых в настоящее время вопросах психологии личности. То же самое касается и развития способности к символизации. В этой связи одним из основополагающих вопросов о психосоматических заболеваниях является следующий: имеют ли они символическое значение? Этот вопрос рассмотрел Ричард М. Готтлиб в работе «Психосоматическая медицина: расходящееся наследие Фрейда и Жане» (Gottlieb, 2003).

Традиционно в психоанализе проводилась дифференциация между психосоматикой, ипохондрией и истерией, на что указывал Зигмунд Фрейд (Фрейд, 2013). Эта дифференциация основывалась на следующих представлениях. В психосоматическом явлении можно найти действительное физическое поражение и/или физические реакции. При ипохондрии тело не поражено, хотя пациент верит в обратное. Тогда как при истерии возможно настоящее нарушение телесного функционирования, но нет органического поражения, которым можно объяснить или доказать это нарушение. Если конверсионную истерию рассматривали как поражающую, в основном произвольную иннервацию, связанную с поперечнополосатой мускулатурой, то симптомы, которые возникают в вегетативных органах (контролируемых автономной нервной системой), гораздо сложнее связать с мыслительными процессами. Разница между истерией и ипохондрией не просто основывалась на том, как поражено тело, – она содержала в себе еще и психопатологические и метапсихологи-ческие различия. Истерическую конверсию Зигмунд Фрейд и Йозеф Брейер определяли как «трансформацию психического возбуждения в хронические соматические симптомы» (Breuer, Freud, 1895), и она была тесно связана с механизмами вытеснения, сгущения и смещения. Ипохондрию Фрейд описывал как результат влияния нарциссического либидо на тело (Фрейд, 1924). Фрейд и его современники, такие как Жан Мартен Шарко, согласились, что истерия произошла среди женщин, выдвинув гипотезу о том, что истерия является продуктом эмоционального расстройства, беспокойства или некоторой другой психологической причины (Бехтерев, 1925). Они утверждали, что экстремальный психологический стресс проявляется в организме как болезнь, и Генри Модсли резюмировал эту точку зрения следующим образом: «Фрейд сказал, что выявление первичной психологической травмы излечит болезнь. Эта теория стала основой его психоаналитической практики» (Maudsley, 1871). Во второй половине ХІХ века врачи фактически считали истерию самой распространенной из функциональных нервных расстройств среди женщин. Один викторианский врач изложил возможные симптомы истерии на 75 страницах и назвал этот список неполным. В 1980 году истерия была официально переименована в «конверсионное расстройство» в связи с гипотезой о том, что пациенты преобразуют свои подсознательные тревоги в физические симптомы. Конверсионная реакция – это физическое симптоматическое выражение эмоционального конфликта, которое не вербализуется адекватно, обычно из-за чувства разочарования, вины или стыда. Этот конфликт затем символически выражается через тело без сознательной воли человека. Сами физические симптомы изменяются в зависимости от предрасположенности человека к заболеванию (Балабанова, 2006). Именно глубинная психологическая динамика определяет это расстройство, и оно обычно классифицируется под рубриками психологии или психиатрии, но это также явно психосоматическая реакция. Главной особенностью является потребность во внимании и привязанности, которая не была удовлетворена по обычным каналам и стремится к признанию через физически выраженное общение. Поскольку внутренняя стабильность отсутствует, физические симптомы могут быть изменчивыми или чередоваться между эмоциональным и физическим выражением. Конверсионные расстройства относятся к более широкому определению заболеваний, известных как «соматоформ-ные расстройства», которые включают в себя ипохондрию. Американская психиатрическая ассоциация определяет конверсионное расстройство как симптомы, которые нельзя полностью объяснить общим состоянием здоровья (среди прочих критериев) (Bucci, 2000).

В настоящее время ряд авторов все еще придерживаются концепции различий между психосоматическим заболеванием, истерией и ипохондрией, хотя иногда их различать не так легко, и многие аналитики подвергают сомнению обоснованность существования какой-либо существенной разницы между ними. Так, например, Джойс Макдугалл придерживается мнения, что такая дифференциация слишком упрощает очень сложный предмет, отмечая при этом наличие континуума в промежутке между истерией и психосоматическими феноменами (McDougall, 1980). Она предлагает теорию более общей психосоматической конверсии, согласно которой каждый симптом имеет смысл, для истерической конверсии существует отдельное место в спектре общей психосоматической конверсии. Герберт Розенфельд описал похожий механизм, лежащий в основе ипохондрических и психосоматических состояний (Rosenfeld, 1963). Можно утверждать, что различение этих трех патологических сущностей не столь очевидно, все они частично пересекаются. Нередко обнаруживается сочетание всех трех патологий.

С целью более детального обоснования значимости психоанализа в рамках психосоматической медицины необходимым является выявление взаимосвязи психиатрических и психосоматических заболеваний. Так, современная клиническая психиатрия придерживается мультидисциплинарного подхода в терапии психиатрических заболеваний. Методы данного направления, по утверждению Ян Бастиаанс, фактически не отличаются от тех, которые используются в психосоматической медицине (Бастиаанс, 2001). Существует только одно отличие, которое относится к сфере последнего направления, поскольку многие психосоматические пациенты главным образом обращаются к узким врачам-специалистам. Так, например, по поводу язвы желудка и двенадцатиперстной кишки пациента в первую очередь обследуют терапевты и гастроэнтерологи. Данного пациента, дополняет Бастиаанс, не будут исследовать в психотерапевтическом институте или в психиатрической клинике. И только если при подобного рода патологиях были выявлены психогенные факторы, тогда пациенты направляются на консультацию к психиатру или аналитику. В связи с этим важным аспектом оказания помощи этой категории пациентов является нахождение общего направления в обосновании болезни как конфликта, как психического события, как симптома неадекватного решения проблемы или как проявления напряжения, существующего в окружении пациента (Бастиаанс, 2001).

Более углубленное рассмотрение и психоаналитическое обсуждение аспекта психосоматической направленности этой группы заболеваний требует в качестве исходного пункта использование положения о том, что психосоматические реакции или заболевания чаще всего встречаются у невротиков, структурное образование личности которых предрасположено к соматизации сложных для разрешения конфликтов. В связи с этим рассмотрим более подробно специфику психосоматического реагирования личности на конфликт.

Психосоматическое реагирование личности на конфликт

Во многих психосоматических исследованиях основное внимание уделялось психодинамическим объяснительным концепциям, таким как интрапсихические конфликты типа «подход – избегание» и связанные с ними эмоции, установки, защита Эго и попытки регрессивной, невербальной коммуникации с использованием автономных нервных путей. Эти психологические концепции были связаны с определенными формами физиологической дисфункции и болезни. Исследователи психосоматики рассматривали социальную среду как источник депривации, соблазна, потери или опасности, вызывающий специфические эмоциональные реакции и сопутствующие им физиологические факторы (Дикая, 2007). Соответствующие объяснительные гипотезы вращались вокруг подавленного выражения зависимых потребностей и последующего усиления интрапсихичес-ких конфликтов из-за импульсов к выражению дезавуированных желаний и эмоций, особенно агрессии. Этот методологический подход привел к важным наблюдениям.

Так, еще в далеком прошлом во времена Древней Индии врачи были убеждены, что отрицательные эмоции являются предпосылкой большинства болезней. Древнегреческие ученые рассматривали человеческую сущность как единое целое и при лечении больных большое внимание уделяли характеру. Гиппократ считал, что проблемы со здоровьем вызваны дисбалансом различных «жидкостей» в организме человека и подчеркивал необходимость изучения психологии пациентов. Аристотель утверждал, что душа не может быть отделена от тела. Изречение Сократа гласит: «Неправильно лечить глаза, не обращая внимания на голову, лечить голову без обращения внимания на тело, лечить тело, не обращая внимания на душу» (Ильичев и др., 2015, c. 238).

В ходе развития психологии как науки на первых порах ученые-лексикографы, а позднее и психологи начали изучать определенные свойства человеческой психики, в частности, эмоции. Одним из первых исследований по этой теме явился трактат Бенедикта Спинозы «О происхождении и природе эмоций», в котором говорилось: «Я называю положительную эмоцию удовольствием, которое принадлежит как душе, так и телу, эмоция недовольства же вызывает боль или тоску» (Спиноза, 2019, c. 116) Петер Куттер отмечает: «Если вникнуть глубже в чувства больных людей, можно коснуться скрытого за симптомами витального страха, от которого люди страдают, страха, который и качественно, и количественно отличается от сигнального невротического страха и означает для пораженных им людей утрату существования или смерть» (Куттер, 1997, c. 236). Эмоциональные расстройства и психические заболевания также считались существенной частью заболеваний в китайской медицине, такие заболевания были классифицированы как расстройства Цин Чжи. Так называемые эмоции-воли – Ци-Цин: счастье, гнев, беспокойство, задумчивость, печаль, страх и желания, У Чжи: счастье, гнев, мышление, печаль и страх. Согласно древнекитайскому подходу, они играют первостепенную роль в возникновении, течении и прогнозе большинства заболеваний (Козлов, 2018).

Поскольку эмоции являются глубокими экологическими представлениями человека об окружающей среде в зависимости от восприятия, оценки и интерпретации внешней и внутренней среды, можно утверждать, что психосоматика – это экологический подход человека, погруженный во внешние и внутренние сети социальной, психологической, нейроэндокринно-иммунной системы, а также молекулярного уровня.

Целенаправленное изучение влияния психики на изменения в организме начались в общей и экспериментальной психологии в конце XIX – начале XX вв. Исследования психиатра Франца Алексан-дера и его коллеги из Чикагского института психоанализа в 1950-е и 1960-е годы дали толчок к пониманию того, что определенные черты личности и конкретные конфликты могут вызывать психосоматические заболевания, но обычно считается, что форма, которую принимает расстройство, обусловлена уязвимостью (Александер, 2015).

Александером было сформулировано понятие «психогенное органическое расстройство». Он признавал две фазы в развитии этих расстройств: во-первых, функциональное нарушение вегетативного органа, вызванное хронической и чрезмерной эмоциональной стимуляцией, и, во-вторых, постепенный переход от хронического функционального расстройства к изменениям тканей и, наконец, к необратимому органическому заболеванию (Alexander et al., 1968). Этиологические концепции были расширены, когда было признано, что нарушение функции может быть причиной изменения психической структуры. Это был самый фундаментальный пересмотр медицинского мышления, потому что он противостоял медицинскому изречению, основанному на принципе Рудольфа Вирхова, что болезнь вызвана нарушением структуры. Концепция, согласно которой нарушенная функция может вызвать нарушение структуры, встретила сильное сопротивление, потому что классическая концепция патологии рассматривала нарушенную функцию как возникающую из нарушенной структуры. Однако в конечном счете можно доказать, что многие хронические заболевания неизвестного происхождения являются примерами заболеваний, при которых длительное нарушение функции приводит к структурным изменениям. Ярким примером является токсический зоб, возникновение которого часто связано с эмоциональной травмой, сопровождающейся в конечном итоге выраженными структурными изменениями в щитовидной железе и сердечно-сосудистой системе. По существу, функциональная теория органических расстройств сводится к признанию существования не только острых внешних причинных факторов, но и хронических внутренних причин болезни. Проще говоря, многие хронические нарушения вызваны не внешними механическими или химическими факторами, или бактериями, а непрерывным функциональным напряжением, возникающим в повседневной жизни индивида в его борьбе за существование. Страх, агрессия, чувство вины и сексуальное напряжение, если их подавить, приводят к постоянным хроническим эмоциональным напряжениям, нарушающим функции вегетативных органов (Александер, 2015).

Некоторые исследователи утверждают, что симптомы конверсии продуцируются центральной нервной системой, тогда как психосоматические симптомы обычно продуцируются вегетативной и нейроэндокринной системами. По мнению Уолтера Кеннона, животные реагируют на боль, страх, голод и ярость изменениями секреции желез, а также нарушениями мышечного тонуса и сердечно-сосудистой и желудочно-кишечной систем, все под контролем вегетативной нервной системы (Сannon, 1915). Согласно Чарльзу Скотту Шеррингтону, заболевания ЦНС могут привести к регрессии функции ЦНС до более ранних уровней. Шеррингтон показал, что простая рефлекторная дуга подвергается непрерывным изменениям и даже может быть обращена вспять под влиянием центральной нервной системы (Шеррингтон, 1969). Согласно таламической теории Кеннона, разряд возбуждения в таламусе, если он передается в кору головного мозга, может вызвать глубокие эмоции. Симпатическая часть вегетативной нервной системы играет особую роль в подготовке организма к чрезвычайным ситуациям. В ситуациях, вызывающих страх и/или ярость, в организме происходят значительные изменения (угнетение слюноотделения, моторики желудка, секреции желудочных соков и перистальтики, ускорение сердцебиения, перераспределение крови в мускулатуру и повышение артериального давления), которые подготавливают организм к активной мышечной деятельности. Согласно теории гомеостаза Кен-нона, возбуждение симпатической нервной системы в сочетании с повышенной секрецией адреналина является экстренной реакцией организма. Кеннон указал на взаимосвязанные механизмы, с помощью которых организм поддерживает динамическое равновесие. Он обнаружил, что симпатическая нервная система сопротивляется давлению окружающей среды (Cannon, 1915).

С тех пор как Франс Александер придал особое значение семи психосоматическим заболеваниям, область психосоматической медицины прошла долгий путь (Александер, 2015). Хотя акцент Алек-сандера на эссенциальной гипертензии, тиреотоксикозе, бронхиальной астме, ревматоидном артрите, язвенной болезни, язвенном колите и нейродермите, возможно, был непреднамеренным, автор тем не менее установил в сознании нескольких поколений врачей, что это психосоматические заболевания, имея в виду, что другие болезни были в меньшей степени таковыми. Их отнесение к заболеваниям, при которых можно выявить психологические детерминанты, подразумевает, что данные заболевания можно лечить с помощью психотерапии. Работа Александера, возможно, более примечательна в связи с выявлением других факторов, участвующих в преципитации процессов болезни. Его дальнейшее предположение о том, что экологическое событие, способствующее возникновению болезни, вновь вызывает латентные, неразрешенные конфликты, порожденные в том числе и ранним детским опытом, остается до сих пор интригующей гипотезой.

Труднее обосновать идею о том, что характер конфликта имеет специфику для конкретного патологического процесса. Тем не менее это предположение продолжает интересовать исследователей в течение последних четырех десятилетий. Третий постулат Александера об уязвимом органе сохранился в основном из-за приспособляемости к нескольким интерпретациям. Неясно, намеревался ли Алек-сандер вложить в него только психогенное объяснение (орган, сенсибилизированный ранней психологической травмой), объяснение обусловленности развития (орган, настроенный на факторы окружающей среды), менделевской генетической конструкцией или совокупностью перечисленного (Александер, 2015).

Психосоматические расстройства, таким образом, – это расстройства, при которых психологические механизмы и поведенческие реакции играют ведущую роль. Они подчеркивают наличие у индивида глубоких психоэмоциональных проблем, влияющих на физиологические функции. Наиболее четкие объяснения этому феномену даны в трудах психоаналитиков (З. Фрейд, А. Адлер, А. Фрейд, М. Клейн, Дж. Боулби и др.). Психодинамическая интерпретация включает в себя механизм вытеснения из сознания неприемлемых мыслей, в результате которых подсознание «вырывается» в трансформированную форму посредством нарушения функций и изменений в структуре организма, органов тела. Болезненные проявления являются символическими реакциями на неприемлемую жизненную ситуацию. Важным аспектом данной проблемы является выбор органа, отражающего внутренний конфликт. Раздражение, гнев, страх, печаль и горе не просто переживаются особым образом; они вызывают изменения в функционировании мышечной системы, сердечном ритме, а также кровообращении, дыхании, желудочно-кишечном тракте и т. д. Эти явления сопровождают человека постоянно. Длительные и интенсивные негативные эмоции могут не только «исказить» личность, но и вызвать психосоматические расстройства и психосоматические заболевания.

Так, например, психосоматические расстройства рассматриваются некоторыми авторами как результат дисфункции вегетативной нервной системы, и эта вегетативная дисфункция, в свою очередь, считается связанной с различными эмоциональными конфликтами (Young, 1955). Воспоминания, панические атаки, головные боли от напряжения, мышечные боли, расстройства пищевого поведения и бессонница также являются примерами психосоматических реакций организма. Специалисты по психосоматической медицине изучают поражения или физиологические отклонения в вегетативной нервной системе и связанной с ней эндокринной системе, а также эмоциональные конфликты, которые, как считается, вызывают дисфункцию вегетативной нервной системы. Такие исследования становятся ведущими в соматической медицине XX века. Однако предположение о том, что при психосоматическом расстройстве существует вегетативная дисфункция, представляет собой имплицитное предположение, в соответствии с которым подразумевается идея структурного или функционального вегетативного дефекта. Когда нарушается психическое равновесие, то, как известно, первыми признаками отказа от стратегий приспособления являются: общий и неспецифический синдром повышенной чувствительности, раздражительности, переутомления и тревоги. Такие синдромы являются манифестациями повышенного уровня возбуждения и симптомом того, что индивид пытается восстановить равновесие. Но если быстро восстановить равновесие не удается, то возможны варианты патологических форм поведения, реакций или стратегий приспособления: психотические, психопатические, психоневротические или психосоматические реакции (Любан-Плоцца, 2000).

В основе представленной концепции лежит преобразование автономной нервной системы при психосоматических расстройствах в «истощенную» мишень. Не зная о бессознательном механизме проекции, сознательный интеллект неверно воспринимает внешнюю ситуацию. Эта ошибочная оценка ситуации затем передается подчиненным автономным центрам для соответствующего гомеостатического воздействия. По мнению Яна Бастиаанса, cозданная таким образом внутренняя среда является здоровой физиологической реакцией на неверно истолкованную ситуацию (Bastiaans, 1969).

Еще в 1940-е годы Элен Фландерс Данбар определила различия в психологической природе страха и тревоги, исследователи обратились к этой проблеме в середине ХХ века (Dunbar, 1948). Кратко ее идею можно описать следующим образом. Если человек не способен преодолеть свой страх перед чем-либо или кем-либо, он может убежать, спрятаться или попросить о помощи. А между тем причины возникновения тревоги коренятся в самом человеке. Люди часто не знают, что вызывает у них беспокойство, им нужно найти «врага» не для того, чтобы разобраться с причинами страха, а с целью получения «нервной разрядки». Если врага нет, то человек начинает «борьбу» со своим собственным телом. Подавленная агрессия приводит к самоуничтожению организма и к возникновению психосоматических заболеваний.

Изучая физиологические эффекты гнева и страха, Уолтер Кен-нон доказал, что организм реагирует на чрезвычайные ситуации специфическими адаптивными физиологическими изменениями в общей его структуре (Сannon, 1915). Соответственно, эмоциональное состояние активизирует физиологические функции, предназначенные для подготовки тела к ситуации «сигнала» на эмоции. Страх и гнев стимулируют кору надпочечников, вызывая активацию адреналина, уровень сахара интенсивно повышается, чтобы обеспечить повышенную затрату энергии. Кровяное давление и кровообращение изменяются таким образом, чтобы кровь могла поступать в органы в большем объеме и отвечать за «борьбу» организма. Одновременно анаболические и резервные функции (пищеварение, экскреция) подавляются: организм, который должен напрячь все свои силы, чтобы преодолеть чрезвычайную ситуацию, не может позволить себе процесс переваривания или поглощения пищи. Исследования Уолтера Кеннона, изучающего механизмы эмоционального влияния на функции жизненно важных внутренних органов, объяснили, в частности, влияние эмоционального стресса на возникновение хронических органических заболеваний (ibid.).

Зигмунд Фрейда никогда не употреблял термин «психосоматика», но идея преобразования эмоционального конфликта в физические функции организма, рассмотренная им и Йозефом Брейером в монографии «Исследование истерии», стала основополагающей (Breuer, Freud, 1895). Символическая интерпретация эмоций основывалась на бессознательных мотивах, которые позволяли частично объяснить определенные функциональные нарушения в различных органах и системах организма, базирующиеся на «задушенном аффекте» или «следах аффекта». Авторы доказали, что вытесненные эмоции и психологическая травма конверсии может проявляться через соматические симптомы. Фрейд подчеркивал, что это возможно только в случае «соматической комплаентности» – физиологического фактора, который важен для выбора органа (Breuer, Freud, 1895, р. 62).

Георг Гроддек пытался доказать, что эмоциональные факторы важны не только как часть симптомов конверсионной истерии, но и как часть хронических органических заболеваний. Он полагал, что все симптомы травм внутренних органов являются весьма специфическим следствием подавленных мыслей и фантазий (Grod-deck, 1917). Аналогичную точку зрения высказал Феликс Дейч, который использовал концепцию обращения, предложенную Фрейдом для объяснения всех дисфункций человеческого организма (Deutsch, 1926). Между тем вегетативная нервная система, которая осуществляет иннервацию внутренних органов, не предназначена для того, чтобы воспринимать психические состояния, в отличие от некоторых частей человеческого тела (голосовых связок и мышц лица), которые контролируются сознанием и отражают психическое состояние человека.

Гюнтер Аммон объяснил, что хронический эмоциональный стресс может вызвать разнообразие физических изменений, происходящих в виде органических заболеваний (Ammon, 1974). Так, например, негативные эмоции могут вызывать длительные сокращения и спазмы мышц органов, изменяя их кровоснабжение и вызывая частичную или даже полную атрофию. Спазмы могут привести к увеличению пищевода и гипертрофии левого желудочка с началом эссен-циальной гипертензии. Эмоциональная стимуляция эндокринных желез может повлечь за собой дистрофию тканей, как при тиреотоксикозе, вызванном психологическими факторами. Аммон предположил, что эмоции играют причинно-следственную роль в возникновении диабета, хотя он не мог клинически доказать это.

Рассматривая борьбу за тело как важный интеракционный образец, английский психоаналитик Ричард М. Готлиб писал: «Существенную роль здесь играет бессознательный процесс, суть которого в последнее время проясняется у меня при воспоминаниях о ряде случаев из собственной практики и супервизий. Речь идет о процессе «повторного усвоения» тела, отчужденного в результате отношений с матерью или другими близкими родственниками (Gottlitb, 2003). Во всяком случае именно мать изначально руководит ребенком во время беременности, а затем после физического рождения выпускает его во внешний мир. При психосоматическом рождении, как считает Маргарет Малер, мать как бы отпускает растущего ребенка «на свободу» во второй раз, давая ему тем самым возможность постепенно узнать собственное тело, научиться распоряжаться им и освоить его потенциал (Малер и др., 2014). Немецкий аналитик Эрнест Беккер в книге «Психоанализ и психосоматическая медицина» отмечает: «Ребенок, „экспроприированный“ матерью, освобождается от своей связанности и зависимости с большим трудом. Если же он все-таки сделает это, то расплатится своим чувством вины» (Becker, 1975). В других случаях освобождению препятствует «интервенция» в манере поведения матери, которая проявляет неуважение к внутреннему телесному пространству ребенка. Третий патогенный пример отношений, как отмечает Джойс Макдугалл, состоит в том, что на ребенка не обращают внимания, пренебрегают им или вообще презирают его (Макдугалл, 2013). В таком случае ребенок чувствует себя брошенным и униженным; его естественные потребности в эмоциональной поддержке и нарциссическом уважении неизбежно фрустрируются. Отдельно следует упомянуть теорию Виктора Ф. Вайцзеккера, согласно этой теории, эмоции влияют на нарушения функций организма, но в отличие от психоаналитиков он настаивал на том, что процессы и динамика соматических неврозов могут быть различны (Weizacker, 1940). Развитие любого заболевания, согласно ему, следует определенной схеме: болезнь не возникает в любое время, только во время морального, умственного или эмоционального кризиса.

Франц Александер предложил теорию интрапсихологического конфликта, влияющего на внутренние органы. Он изучил типичные психические явления, которые могли бы свидетельствовать о различных психосоматических заболеваниях, выявил и описал конфликтные ситуации модели, специфичные для определенных заболеваний. Александер считал, что эмоциональное напряжение невозможно подавить, пока автономные изменения, связанные с таким конфликтом, остаются неизменными. За этим могут последовать дистрофия тканей и необратимые органические заболевания. Александер связывал специфические психосоматические заболевания с эмоциональным конфликтом, различая истерические, конверсионные реакции и адаптивные изменения вегетативных функций организма, которые вызваны эмоциональным стрессом (Alexander, 1966). Согласно Карлу Ясперсу, психосоматические расстройства трактуются, прежде всего, как бессознательное желание «сбежать в болезнь от невыносимой реальности» (Ясперс, 2013). Швейцарский врач Георг Гроддек утверждал: «У болезни есть цель; она должна разрешить конфликт, подавить его или не допустить проникновения в сознание того, что уже подавлено» (Гроддек, 2011, c. 14).

Эмоция состоит из комбинаций поведенческих и перцептивных реакций, связанных с верхней лимбико-гипоталамо-ретикулярной системой. Они могут быть выражены несколькими способами, такими как, например, возбуждение, движение и психосоматические реакции. Существуют убедительные доказательства того, что определенные специфические эмоциональные конфликты имеют тенденцию поражать определенные внутренние органы. Например, подавленный гнев, по-видимому, имеет особое отношение к сердечно-сосудистой системе. Зависимые, ищущие помощи тенденции, по-видимому, имеют особое отношение к функциям питания. Конфликт, связанный с общением с другими людьми, по-видимому, оказывает специфическое влияние на дыхательные функции. Франц Алек-сандер связал семь психосоматических расстройств с семью различными типами личности и специфическими эмоциональными конфликтами (Alexsander et al., 1952). Например, бронхиальная астма связана со страхом ребенка потерять мать. Считается, что гипертония связана с трудностями в контроле собственной агрессивности. Артрит у женщин – это протест против родительской тирании и ограничения мышечных реакций. Язвенная болезнь отражает внутренний конфликт между потребностью быть зависимым и стремлением к независимости. Дерматологические расстройства – следствие конфликта из-за физической близости. Страх смерти вызывает тиреотоксикоз, а враждебные чувства приводят к колиту.

Другие психоаналитики продолжили работу Александера. Макс Шур утверждал, что первоначальные реакции новорожденного на раздражители носят соматический характер и что лишь постепенно ребенок учится контролировать себя (Schur, 1950). Реакция ребенка становится десоматизированной по мере того, как он учится аффективному, когнитивному и поведенческому самоконтролю в ответ на стресс. Психосоматические реакции, которые Шур предпочитал называть соматическими, представляют собой регрессии на раннюю стадию развития: это ресоматизации. Регрессии могут быть вызваны эндокринными изменениями, изменением паттернов сна и бодрствования или травматическими переживаниями.

Андре Грин изучал онкологических больных с болезнью Ходж-кинса, лейкемией и лимфомами и связывал эти заболевания с тяжелой депрессией, вызванной реальной или ожидаемой потерей любимого человека (Green, 1998). Джордж Энгель указывал на связь нарушения мозгового кровообращения, инфарктов миокарда и язвы двенадцатиперстной кишки с депрессией (Engel, 1972). Потеря самоуважения и отказ механизмов Эго могут создать состояние беспомощности и безнадежности. Когда депрессивные чувства попадают на благодатную почву уязвимости органа, созданной конституциональными или генетическими факторами, они могут вызвать тяжелое психосоматическое заболевание. Согласно Энгелю, горе так же важно, как бактерии в производстве болезней, ибо горе, вызванное реальной или угрожающей потерей объекта, влияет на функции лимбической и ретикулярной активирующих систем.

Итак, эмоциональное состояние пациента определенно оказывает значительное влияние на течение органического расстройства, но причинная связь между психологическим конфликтом и хроническим органическим заболеванием все еще не очень ясна. Традиционное различие между органическими и неорганическими нарушениями постепенно исчезает по мере накопления доказательств того, что длительные неорганические нарушения могут приводить к серьезным органическим нарушениям, связанным с определенными и отчетливыми морфологическими изменениями. Во время проведения аналитически ориентированной психотерапии у пациентов с психосоматическими расстройствами может возникнуть понимание значения соматических симптомов, если уделить пристальное внимание эмоциональным конфликтам и фантазиям пациента, а не физиологическим или психологическим механизмам. Было установлено, что изначально эти пациенты боятся признать, что они могут быть психически больными. Они предпочитают верить, что их симптомы обусловлены чисто органическим дефектом, находящимся вне их контроля. Во время психотерапии соматические симптомы заменяются основным психологическим заболеванием, от которого пациент защищался. Простых взаимнооднозначных корреляций между конкретными заболеваниями и психологическими конфликтами не существует, и соматические симптомы могут быть поняты только как выражение слияния нескольких взаимосвязанных фантазий и конфликтов каждого отдельного пациента.

Обзор психоаналитических взглядов на психоаналитическое реагирование личности

В мировой психологии проблема психического развития личности ребенка и влияния обучения и воспитания на развитие в разных направлениях и подходах имеет свои особые трактовки. Наиболее признанной и авторитетной является ее раскрытие глубинной психологией, в рамках которой процесс формирования и развития личности освещен достаточно полно, изучена роль и воздействие неосознаваемых факторов, определяющих потребности личности, ее поведение.

Основным предположением психоанализа является убеждение, что все люди обладают бессознательными мыслями, чувствами, желаниями и воспоминаниями. Касаясь вклада психоанализа, в частности З. Фрейда, Альберт Риманн пишет: «Когда кто-нибудь спрашивает, в чем, собственно, состоят совершившие переворот открытия психоанализа, я бы ответил так: в том, что психоанализ во всей широте понял, исследовал и приобщил к терапевтическому процессу становление человека. По существу, лишь после Фрейда истории болезней действительно стали заслуживать своего названия» (Riemann, 1956, p. 143).

В своей книге «Значение Фрейда для психосоматической медицины» Иоганнес Кремериус пишет об эпохальном открытии Фрейдом значения раннего детского развития, в частности влияния побуждений и потребностей на формирование характера человека (Cremerius, 1956). Одним из важнейших открытий Фрейда является осознание чрезвычайной пластичности и уязвимости раннего детства, важности ранних впечатлений, которые формируют базисную структуру личности человека.

По мнению Фрейда, внутри человека постоянно происходит таинственная война между скрытыми в глубинах психики неосознанными психическими силами и необходимостью выжить во враждебной для человека социальной среде (Фрейд, 2011). Запреты со стороны социальной среды и «цензура» сознания, сталкиваясь с неосознаваемыми влечениями, приводят к душевным травмам, подавляют энергию стремлений. Требования к Эго со стороны Ид, Супер-Эго и социума, к которому индивид должен приспособиться, вызывают огромное внутреннее напряжение. Вследствие тайной внутренней войны (главным ее двигателем являются сексуальные влечения – либидо) личность постоянно находится в состоянии конфликта с собой и социальным окружением (Фрейд, 2010). Эта энергия никуда не исчезает и вынуждена отыскивать пути выхода наружу. Вследствие столкновений и борьбы компонентов личности возникают невротические симптомы, сновидения, ложные действия (оговорки, парапраксисы и т. д.), забывание неприятного.

Зигмунд Фрейд коснулся важнейших составляющих психики человека. Вопрос о мотивах как реальном факторе регуляции поведения, динамики отношений между ее различными (осознаваемыми и неосознаваемыми) компонентами он выдвинул как первоочередный. Но мотивация толковалась как психическая энергия, которая циркулирует в организме и имеет один вектор – направленность на рассеивание и разрядку (Фрейд, 2016).

Развитие чувства реальности и способности различать собственно Я и окружающую действительность происходит постепенно. Главную роль в этом процессе играет мать, которая разумно удовлетворяет потребности ребенка. Если мать слишком заботлива – у ребенка нет необходимости развивать контакты с действительностью, если недостаточно – возникает страх перед угрожающей враждебностью мира. Основы данной теории сформулированы З. Фрейдом, а дальнейшее развитие она получила в работах М. Кляйн, В. Г. Био-на, М. Балинта, Д. В. Винникотта, О. Кернберга, В. Р. Фейрберна и многих др.

Оральная стадия развития личности, соответствующая первому году жизни, характеризуется постепенным развитием и дифференциацией чувства Я. Сначала психика младенца представлена бессознательными влечениями и инстинктами, удовлетворение которых должно быть незамедлительным, а чувство удовлетворения распространяется по всему телу ребенка. Эго изначально оформляется как инстанция, способная отложить удовольствие, а также выбрать способ достижения наслаждения и реализовать его. Позже развивается способность отказываться от непринятых в обществе влечений или способов получения удовольствия, эта функция обычно соотносится со Сверх-Я (Фрейд, 2015). В работе «Норма и патология детского развития» Анна Фрейд подробно описывает поведение и поступки инфантильной (фиксированной на оральной стадии) личности в сравнении со зрелой (Freud et al., 1968).

Следующая стадия развития объектных отношений называется депрессивной. Мелани Кляйн считает главным итогом этого периода способность ребенка справляться с тревогой, подготавливает его к противоречиям и сложностям эдипова комплекса (Кляйн, 2007). Кляйн связывает с объектными отношениями два основных типа тревоги, которые может переживать личность. Персекуторная тревога (страх преследования, боязнь враждебного отношения со стороны окружающих) развивается у людей, для которых характерна высшая параноидно-шизоидная спутанность, а депрессивная тревога (страх потери любимого объекта) свойственна тем, кто не сумел сформировать представление о позитивном и устойчивом собственном Я (преодолеть депрессивную позицию). В первом случае человек не умеет отделять позитивные черты и свойства от негативных и чувствует сильный страх того, что объект (любимая, начальник, приятель) в любую минуту может стать враждебным, агрессивным. Отношения с людьми его пугают в силу непредсказуемости их поведения. Если же субъект не уверен, что заслуживает внимания, одобрения и любви, ему трудно ответить взаимностью на симпатию другого человека (Кляйн, 2009).

Американский психоаналитик Филлис Гринакр рассматривает формирование чувства идентичности как процесс, зависящий от развития объектных отношений (Greenacre, 1966). По мнению автора, осознание собственного Я субъекта развивается через понимание того, как его представляют и оценивают другие люди. Другие авторы, например, Джозеф Сандлер, считают, что объектные отношения влияют прежде всего на формирование Супер-Эго (Sandler, 1962). Конечно, к Сверх-Я относят моральные нормы и правила, в том числе и религиозные, совесть, принципы и различные запреты, а также идеалы и ценности личности – одним словом, все, что позволяет ей отличать добро от зла (в широком смысле) и вести себя в соответствии с представлениями о плохом и хорошем, должном, допустимом и недозволенном.

Согласно теории Альфреда Адлера, ведущим мотивом деятельности человека является врожденное стремление к преобладанию, к власти (Адлер, 2002). Истоки этого стремления – чувство неполноценности, присущее каждому человеку, и стремление компенсировать свои слабости и развивать неполноценные функции. Чтобы преодолеть чувство неполноценности, человек стремится возвысить себя в глазах окружающих и в собственном представлении о себе. Структура личности, по Адлеру, формируется в раннем детстве (до 5 лет) и переживается как прототип, своеобразный зародыш «стиль жизни», который предопределяет все последующее психическое развитие. Цели жизни состоят из осознанного чувства неполноценности, попыток его преодоления и самоутверждения.

В обзоре, посвященном вкладу психоанализа в психосоматическую медицину, Де Бур пишет: «Митчерлих отстаивает точку зрения, согласно которой целостной психосоматической теории до сих пор не существует» (De Boor, 1965, р. 120). Общее патогенетическое представление о психосоматической болезни можно охарактеризовать следующим образом: «Под воздействием остающегося неразрешенным переживания конфликта мобилизуются влечения – желания, которые, однако, ведут к возникновению неприятного напряжения. Поскольку нормальный или непосредственный путь к удовлетворению прегражден Я, оно вынуждает к парциальной разрядке в компромиссном решении. Ареной компромисса является собственное тело. Физический симптом является для психоаналитика выражением болезни, его системой координат – история жизни» (De Boor, 1965, c. 140). В своем обзоре Де Бур обсуждает работы первых аналитиков, которые занимались психосоматическими проблемами (Г. Гроддека, Ф. Дойча и О. Фенихеля и аналитиков следующего поколения – Ф. Александера, Р. Р. Гринкера, С. Марголина, Л. Куби, М. Шура, Д. Уиздома и др.).

Георг Гроддек анализировал сходство динамики физических симптомов и симптомогенеза с явлением сновидения; он полагал, что органические симптомы развиваются точно так же, как при работе сновидения и работе невроза (Groddeck, 1926). Франц Алексан-дер и его ученики опубликовали в 1960-е годы важные статьи о психосоматическом развитии личности. В дальнейшем они разработали технику, позволяющую независимо от диагноза на основе психологического тестирования и интервью с пациентом предсказать, каким соматическим недугом скорее всего будет страдать больной (Alexander et al., 1966).

Джон Уиздом считает, что психосоматический пациент реагирует на «злые» интроекты (например, на интроект злой матери). В случае же истерии «злые» интроекты находят телесное выражение в истерической симптоматике (Wisdom, 1959). Ян Бастиаанс ввел модель трех секторов репрезентируемого мира (мир объектов, мир Самости и мир тела), которая позволяет точно описать различие между разными психиатрическими и психосоматическими синдромами. С помощью этой модели можно определить, что в данном синдроме является типичным или специфическим (Bastiaans, 1969).

Хотя концепция психосоматической специфичности и психосоматической диагностики личности в течение многих лет критиковалась разными учеными, представление о том, что существуют своего рода типичные или специфические ядра личности и защитные установки, придающие личности психосоматических пациентов определенный колорит и обусловливающие заболевание, так и не была опровергнута.

В заключение этого исторического обзора следует указать на то, что при обсуждении роли психоанализа главная сложность состоит в том, что не многие из специалистов пробовали систематическим образом связать данные, приобретенные ими в ходе лечения психосоматических пациентов, с приемлемой для всех моделью. Например, есть специалисты, которые тщательно обсуждают роль Сверх-Я, в то время как другие подчеркивают роль Оно или Я, изучают только проблему наличия/отсутствия вытесненных/невытесненных фантазий. Собственно говоря, нужно точно обрисовывать все нюансы; поведение в процессе общения, речь, мышление, фантазии, ощущения и чувства, равно как и преобладающие защитные механизмы, также слияния и расслоения в развитии влечений, соответствующие определенным группам психосоматических заболевших. Для этого нужны определенные модели, позволяющие провести регулярное сопоставление между разными группами.

Психоаналитические концепции происхождения психосоматических расстройств

Психосоматический симптом как результат конверсии психической энергии. Конверсионная модель Зигмунда Фрейда

Конверсионное расстройство, также называемое функционально-неврологическим симптомом, определяется как психическое заболевание, при котором симптомы и признаки, влияющие на произвольную двигательную или сенсорную функцию, не могут быть объяснены неврологическим или общим состоянием здоровья. Психологические факторы, такие как конфликты или стресс, оцениваются как связанные с дефицитом. Термин «конверсионное расстройство» был предложен Зигмундом Фрейдом, который предположил, что возникновение определенных симптомов, не объясняемых органическими заболеваниями, отражает бессознательный конфликт. Слово «преобразование» относится к замене соматического симптома подавленной идеей. Конверсионное расстройство связано с конфликтами или недавними стрессорами, и его симптомы проявляются в результате бессознательного конфликта между запрещенным желанием пациента и его совестью. Символически симптомы преобразования представляют собой частичное исполнение желания без полного осознания человеком неприемлемого желания.

Первоначально Фрейд полагал, что истерия представляет собой ряд символических репрезентаций бессознательных воспоминаний о прошлых травмах, а истерики страдают главным образом от воспоминаний. Фрейд интересовался синдромом неврастении, но более подробно он исследовал то, что назвал «неврозом тревоги» (Freud, 2020). Он детально обсуждал эти состояния с Вильгельмом Флиссом. Причиной симптомов при неврозе тревоги считалось накопленное сексуальное напряжение – «запруженное либидо», которое не разряжалось, и которое Фрейд часто связывал с последствиями мастурбации.

Для полного понимания идей Фрейда важно упомянуть его первую теорию тревоги, которую он развивал приблизительно до 1918 года и от которой никогда полностью не отказывался (Фрейд, 2007). Фрейд пытался понять истоки тревоги и их возможную взаимосвязь с сексуальностью. Он предполагал, что тревога является следствием физической аккумуляции сексуального напряжения и что невроз тревоги является «неврозом запруды», который возникает, когда предотвращается сексуальная разрядка (Фрейд, 2013). Накопленное физическое напряжение может задействовать тревогу.

В более поздних работах Фрейд связывал конверсионную истерию с механизмами защиты, главным образом с идентификацией, вытеснением и регрессией. Ментальная жизнь зарождается в организме, а физическая энергия является первоисточником всех ментальных энергий. Когда выходы ментальных энергий заблокированы, некоторое их количество высвобождается по физическим путям, таким как приступы плача, вспышки гнева, истерический смех и крики, обмороки, диарея и рвота (Breuer, Freud, 1895).

Конверсионная истерия может имитировать практически любую физическую болезнь или недостаток. У многих истериков развивается полная потеря желания есть, вступать в сексуальные отношения или вообще что-либо делать. Симптомы конверсии включают истерическую слепоту, истерические сердечные приступы и даже имитацию беременности. Истерики могут испытывать самые сильные боли почти в каждой части организма, нарушение речи и ходьбы, частичный или полный двигательный паралич, страдать лунатизмом. Тонические и клонические спазмы относятся к числу конверсионных (Фрейд, 1991). Психические симптомы истерии не менее впечатляющи. Обращенные истерики склонны к преувеличениям; их увлекают истинные или мнимые победы и поражения. У истериков иногда бывают галлюцинации, разрыв осознания себя, так называемое раздвоение личности, что является одним из классических симптомов конверсионной истерии. Список болезненных симптомов бесконечен, а между тем они не могут быть объяснены с медицинской точки зрения. Симптомы, тем не менее, присутствуют, кажутся очевидными и превращают субъекта в инвалида.

Болезненная причина развивается путем конфликтов между Эго и Супер-Эго. Невротический конфликт организуется вокруг защитных механизмов подавления и репрезентации и неприемлемого для желаний субъекта Супер-Эго, которые вытесняются в его сознании. Собственно, это и есть те самые бессознательные конфликты, которые приводят к организации истерии (Фрейд, 2010).

Таким образом, мысль, которая должна была оставаться вытесненной в бессознательном, вновь появляется видоизмененной как невротический симптом, то есть боль. Внутри истерии (то есть феномена обращения) субъект не находит способа справиться с конфликтами, что проистекает из его импульсивной амбивалентности. В этом болезненном состоянии конфликт драматизируется в психологической сфере на основе субстанциальных представлений, навязчивых идей и истерических фобий. Преобразование, следовательно, стремится повредить или даже парализовать часть тела, которая могли бы символически способствовать реализации желания субъекта. В чистом виде конверсионное расстройство предотвращает (через запрет, приостановленный Супер-Эго) любое выполнение реализации этого желания. Тело используется субъектом (в частности, бессознательное субъекта) в красноречивых выражениях – истерическом симптоме боли, а также других симптомах конверсии.

Психосоматический симптом как реакция на аффект при внутрипсихическом конфликте. Концепция агрессии Отто Кернберга

Отто Ф. Кернберг – выдающаяся фигура в области психоанализа, он выполнил исследование объектных отношений и осуществлял лечение пограничных и нарциссических пациентов. Кернберг исследовал роль агрессии в тяжелых расстройствах личности при нормальной и извращенной сексуальности, объединяя новые разработки в психоаналитической теории с результатами клинических наблюдений сильно регрессивных пациентов. В своей работе «Агрессия при расстройствах личности и перверсиях» автор придает агрессии большое значение (Kernberg, 1987). Он изучает соотношение и взаимодействие таких понятий, как ярость, агрессия и ненависть, исследуя степень влияния первичных отношений мать – дитя на формирование патологической структуры личности. Концептуальная структура Кернберга характеризуется сочетанием теории объектных отношений и психологии Эго. Он находился под влиянием теории Маргарет Малер о том, что после выхода ребенка из симбиотической фазы он вступает в процесс разделения, который заканчивается в эдиповой фазе (Малер и др., 2014). Точка зрения Кернберга совпадает с формулировкой Малер о том, что доэдипальное развитие включает постепенный процесс отделения от материнской фигуры, индивидуализации, развития чувства собственного Я и что эти вопросы влияют на развитие Эдипа.

Однако Кернберг, изучая тяжелую патологию характера, в большей степени опирается на концепцию расщепления Мелани Кляйн, чем на малеровские подфазы процесса разделения. Для Кернберга в исследовании особенностей агрессивного и либидинального влечений особое значение приобретают аффекты, определяемые им как биологически обусловленные психофизиологические паттерны, активизирующиеся в процессе развития под влиянием условий (Kernberg, 1966). Кернберг подразделяет аффекты на примитивные – ранние доэдипальные: интенсивные, глобальные и диффузные – и производные, которые представляют собой композиции простых аффектов, но уже имеющих когнитивную оценку, включающих чувства и эмоции. Кернберг считает аффекты неразделимыми составляющими влечений и ранних мотивационных систем, вместе с тем он показывает значение аффекта как сигнала влечения (Kernberg, 1976).

Важнейшее условие возникновения аффективной реакции – наличие конфликтной ситуации, чувство физического или психического препятствия на пути реализации планов, намерений. Острая психогения может оказаться неожиданным, сильным, субъективно значимым раздражителем. Фактор внезапности, «чрезвычайность» психогении для личности имеют решающее значение. При длительной психотравмирующей ситуации острая аффективная реакция возникает в результате постепенного накопления аффективных переживаний. Психическое состояние таких лиц характеризуется пониженным настроением, неврастеничной симптоматикой, появлением доминирующих идей, тесно связанных с психотравмирующей ситуацией. К факторам, которые вызывают аффективную реакцию, относятся переутомление, длительная бессонница, физическое и психическое истощение.

Согласно положению о конструктивной роли аффекта, сложившемуся в традиционной психологии, – аффективная сфера участвует в регуляции поведения и ее адаптации. Такой подход предполагает, что аффективная организация поведения проходит на разных уровнях, каждый из которых имеет свой адаптационный смысл, свой тип впечатлений, свои формы ориентирования в окружающем мире, организацию приспособительного поведения. Существуют своеобразные аффективные механизмы переживаний, трансформирующих адаптивное задание в адаптивное поведение. Аффект сопровождается глубокими нарушениями функций в организме человека, нарушает его энергетику, вызывает отклонения в нервно-психических процессах. В состоянии аффекта могут изменяться личностные установки, человек неадекватно оценивает ситуацию, остро воспринимает события, связанные с ситуацией, вызвавшей аффект (Kernberg, 1987).

Аффективное поведение оказывает влияние на объектные отношения с самого рождения, подчеркивает Кэррол Э. Изард (Izard, 1978). Роберт Эмд добавляет: основная биологическая функция прирожденных аффективных паттернов, выражающихся в поведении, общении и на уровне психофизиологии, – передать сообщение о нуждах ребенка окружающей среде (тому, кто исполняет роль матери) и, таким образом, установить общение между младенцем и матерью, с чего и начинается интрапсихическая жизнь (Emde et al., 1978).

Классическое понимание влечения через его источник, силу, цель, объект, казалось бы, могло быть универсальным. И если для сексуального влечения его характеристики определимы – топографическая и энергетическая локализация в теле, специфическая динамика отношений с объектом и т. д., то относительно агрессивности – это не так очевидно.

Известны попытки соотнести с подробно разработанной теорией психосексуальных стадий Карла Абрахама (Аbraham, 1924) концепцию психоагрессивных стадий Джеффри Пирсона (Pearson, 1940). Однако у ряда исследователей вызывает сомнение возможность рассматривать телесную локализацию агрессивности по типу эрогенных зон, усматривать наличие для агрессии особого объекта, определять ее независимость от сексуальных влечений, а также находить соотношение возбуждения – разрядки в работах Анны Фрейд (Freud, 1913). В психоэнергетической модели Вильгельма Райха накопление свободно флуктуирующей энергии в ряде телесных зон при долговременном либидо-застое способно разряжаться в виде деструктивного действия. Резервуарами деструктивного потенциала становятся зоны мышечного панциря, который мыслится как телесная репрезентация характера (Райх, 2014). Уже в данном подходе было заявлено о рассогласовании функционально-физиологических и «характерологических» проявлений психосоматических откликов. В частности, агрессивность становится функцией характерологической организации тела, а не точкой его непосредственной физиологии, фактически функцией социального тела. Согласно мнению Жака Лакана (Лакан, 1997), агрессивность необходимо рассматривать в регистре символического порядка. Агрессивность представляет собой воспроизводство символов разрушения, которыми воссоздает себя субъект, на ранних стадиях воспринявший язык и имаго собственного тела как образцы деструкции. В пределе агрессивность – это одна из форм функционирования переживаемой субъектом дискордантности в отношениях между непосредственной телесностью и образом тела.

Категория психосоматики позволяет развернуть аффект агрессивности в нескольких других. Желаемый, но недостигаемый объект символически переносится в поле субъекта, впечатывается в его телесный образ, становится элементом образа тела. Фактически образ тела с впечатанными символами потерянных объектов становится особым источником желаний, как подчеркивает Отто Ф. Кернберг, который не совпадает с непосредственно физиологическими функциями тела (Kernberg, 1966). Это противоречие постоянно разрешается в компромиссе психосоматического симптома (аутоагрессия) или внешне агрессивного поведения. Объект влечения, аспект менее всего связанный с непосредственной телесностью и врожденными особенностями субъекта, отражаясь в образе тела, конституирует специфику отношений с миром и собственным телом. В отличие от сексуальности агрессия не имеет телесной локализации, непосредственно органического источника, не характеризуется теми признаками влечений, которые первоначально представил З. Фрейд (Фрейд, 2007). Но, как уже отмечалось, агрессия может иметь в качестве собственного телесного субстрата мышечный аппарат, в том числе представленный в воображаемом и символическом регистрах. Агрессия является воспроизводством символов разрушения, которыми воссоздает себя субъект, на ранних стадиях воспринявший язык собственного тела как образ деструкции. В итоге агрессия трактуется как одна из форм функционирования переживаемой субъектом дискордантности в отношениях между непосредственной телесностью и образом тела. Именно образ тела, наделенный картой разрушительных объектов и нереализованных желаний, будучи сам по себе объектом глобального разрушения, является аккумулятором агрессивного потенциала субъекта.

Психосоматический симптом – символ нарушенного переходного пространства. Переходный объект и переходные явления в теории Дональда Винникотта

Начиная с 1945 года, после дискуссий в научных работах Дональда Вудса Винникотта формируется особый психоаналитический подход. В то время как внимание Фрейда было сосредоточено на психо-сексуальности и комплексе Эдипа, Винникотт выдвинул на первый план жизненный путь, поскольку его психоаналитические клинические результаты раскрывали значение роли ранних объектных отношений родителей и ребенка.

Как известно, ключевым вопросом психоанализа является вопрос конституирования границ внешнего и внутреннего (который никогда не может быть решен для субъекта однозначно): где в фокусе внимания находится психическая реальность и ее отношение к внешней реальности. Речь идет о двухуровневой модели «внутреннее – внешнее». По мнению Винникотта, между этими двумя уровнями существует третий уровень, промежуточная зона, называемая им «зоной отдыха», которая вписывается во взаимосвязь «внутреннее – внешнее» (Винникотт, 2015). Винникотт использовал первоначальную концепцию переходных явлений для описания промежуточной области человеческого опыта между внутренней реальностью и внешним миром. Прототипом является пример переходного объекта, первого не-я владения у ребенка. Таким образом, настоящий, обычно мягкий объект обнаруживается ребенком и используется для защиты от беспокойства. Переходный объект представляет собой настоящий парадокс в том, что он не является внутренним объектом; это владение, но не внешний объект. Это обусловлено отношениями ребенка с грудью (которая представляет всю технику материнства) и его собственного тела. Винникотт представил свою формулировку переходных явлений в Британском психоаналитическом обществе в 1951 году и опубликовал в 1952 году в статье «Переходные объекты и переходные явления». Переходный объект – понятие, целиком выведенное из клинической практики автора, где он называет переходные объекты и переходные явления универсальными и располагает их в пространстве воображения и творчества.

Винникотт сыграл важную роль в оспаривании популярных теорий того времени, в том числе того, что развитие личности заложено в инстинктивных побуждениях и детских фантазиях. Хотя он соглашался с тем, что концепция нарушенного психологического функционирования коренится в переживаниях первых месяцев жизни, он полагал, что эмоциональное развитие неразрывно связано с ранними переживаниями отношений. Винникотт предположил, что непосредственно перед родами, во время родов и в течение нескольких недель после них мать находится в состоянии «первичной материнской озабоченности»; это состояние он сравнил с временной болезнью, при которой мать находится в состоянии повышенной чувствительности к своему ребенку. Новорожденный ребенок пребывает в состоянии неинтеграции, и никакое развитие не может произойти без участия его матери. На самом деле выживание ребенка зависит от заботы матери. Ребенок не может существовать сам по себе, но, по сути, является частью отношений. Винникотт описал состояние абсолютной зависимости младенца, поскольку он не имеет возможности узнать о материнской заботе; его выживание зависит от способности матери слиться со своим ребенком и адаптироваться к нему (Winnicott, 1981).

В своей работе «Примитивное эмоциональное развитие» Вин-никотт утверждал, что матери поручено защищать своего ребенка от трудностей, которые еще не могут быть поняты младенцем (Winnicott, 1984). В процессе интеграции забота или ее отсутствие со стороны матери определяет способность ребенка к самоинтегра-ции. Винникотт полагал, что процессу интеграции способствуют два типа переживаний, а именно качество ухода за младенцем и инстинктивные переживания ребенка. Винникотт использовал термин «удерживающая среда» как в своих описаниях родительских отношений, так и клинических условий. Удержание включает в себя физический акт поддержки, кормления и ухода, а также психологический акт матери, держащей ребенка в уме. Он еще больше расширил это понятие, утверждая, что среда удержания должна включать в себя отца, который в это время поддерживает мать и тем самым позволяет ей достичь состояния первичной материнской озабоченности (Winnicott, 1955).

Иллюзия – это важный процесс, который происходит в среде взаимосвязи. Способность матери сливаться со своим ребенком и приспосабливаться к нему облегчает то, что Винникотт считал существенным состоянием, которого младенец должен достичь, чтобы заложить основы эмоционального здоровья; иллюзию всемогущества. На стадии абсолютной зависимости младенец борется с инстинктивными напряжениями, он ищет удовлетворения напряжений, не зная, что и как, и тогда, мать дает ему свою грудь. Винни-котт описал это как «теоретическую первую подачу», которая также является фактической первой подачей (ibid.). Он считал, что, хотя первое кормление прошло хорошо, в развитии ребенка это слишком ранний этап, чтобы быть эмоционально значимым, однако это устанавливает паттерн будущего контакта и хранения воспоминаний надежности. Винникотт приписывал этому теоретическому первому кормлению предоставление ребенку первой возможности для иллюзии всемогущества. При (теоретическом) первом кормлении ребенок готов творить, и мать дает ему возможность иметь иллюзию, что грудь и то, что она означает, были созданы импульсом из потребности. По мере того как интуитивные реакции матери создают у новорожденного иллюзию всемогущества, начинает появляться здоровое чувство собственного Я. Винникотт предположил, что эта иллюзия является основой способности к символизированию и играет важную роль в развитии игры и творчества. Первоначально ребенок должен, благодаря эмпатическому знанию матери, развить потребность создания своего окружения, согласно его потребностям (Winnicott, 1963).

Винникотт считал, что состояние иллюзии необходимо при формировании у ребенка понимания внутренней и внешней реальности. Младенец в иллюзии постепенно развивает способность узнавать реальность, прогрессируя от меня к не-мне и начиная принимать внутреннюю и внешнюю реальность. Винникотт считает, что младенец не может продвинуться от принципа удовольствия к принципу реальности без этого состояния иллюзии, а иллюзия не может произойти без «достаточно хорошей» матери. «Достаточно хорошая» мать – это мать, которая может приспособиться и, благодаря своей преданности, позволить ребенку разочароваться только тогда, когда он способен терпеть переживание разочарования. Винникотт утверждал, что функция матери состоит в том, чтобы позволять возникновение иллюзии, а затем постепенно обеспечивать разочарование, тем самым подготавливая ребенка к реальностям внешнего мира (Winnicott, 1967, р. 70).

Понятие феноменов переходного периода является центральным в рамках идей, которые Винникотт использует, чтобы наметить курс развития ребенка, находя себя в контексте материнской заботы, семьи и более широкого мира (Винникотт, 2015). Проявление феномена перехода Винникотт относит к возрастному диапазону от 4 до 12 месяцев. В этот период у детей нередко наблюдается особая привязанность к какому-либо предмету. Это имеет для младенца особую значимость и ценность, составляя непрерывный поток его опыта. С клинической точки зрения Винникотт описывает часто наблюдаемое у детей поведение, называя его отношением к переходному объекту, и отличает от объектного отношения. Появление переходного объекта Винникотт рассматривает сквозь первичное обладание и промежуточную зону, лежащую между субъективным и объективно воспринимаемым. Потенциальное переходное пространство начинает конструироваться в течение первого года жизни, позволяя ребенку медленно создавать свое внутреннее психическое пространство. Младенец начинает интернализировать первые следы материнских функций, с которыми на краткие сроки он может идентифицироваться, и это происходит до тех пор, пока ребенок не достигнет такой стадии развития, когда он обретет «способность быть одному в присутствии матери» (Винникотт, 2015). По мере того как младенец прогрессирует от интеграции к реализации, среда содержания адаптируется. Хотя она по-прежнему связана с физическим уходом за ребенком, психологически способность ребенка приспосабливаться к воздействиям окружающей среды диктуется качеством предоставляемого материнского ухода. Этот ежедневный уход и чуткое обращение с ребенком со стороны матери помогает ребенку достичь персонализации; что есть внутреннее и внешнее, представление тела, включенное в психическую реальность. Винникотт называет это внутренним состоянием психики в соме. Неудачи на этой стадии развития ребенка имеют значительные последствия для его психического здоровья (там же).

В отношении, которое Винникотт описывает как «первичную материнскую озабоченность», характеризующем связь матери и ее новорожденного младенца, какая-то часть матери также сливается с ребенком, так что в каком-то смысле она разделяет иллюзию младенца. Это, в свою очередь, позволяет ребенку переживать эти отношения таким же образом. Представление Винникотта о важности материнского отношения и его идеи о психосоме сильно повлияли на развитие представлений о психосоматике. Винникотт предложил новаторский способ изучения проблемы «тело – психика». Он считал неправильным представление о психике как о локализованном феномене; понятие «психика» – особый случай функционирования психосомы. Винникотт придавал огромное значение раннему развитию и взаимосвязи психики и сомы, последняя является частью представления о непрерывности существования младенца при условии, что эта непрерывность существования не нарушена. Для этого необходимо совершенное окружение, которое приспосабливается к нуждам новорожденного. Плохое окружение становится угрозой, на которую должна реагировать психосома (то есть младенец) (там же). Ранняя потребность в абсолютно хорошем окружении может тогда измениться и стать относительной, то есть просто потребностью в обычной хорошей матери.

Винникотт считал, что соматическое расстройство обладает «положительной ценностью», так как противодействует соблазнению психики разумом и вытягивает психику из разума обратно, к исходной тесной связи с сомой. Винникотт описывает, как диссоциация психика – тело разыгрывается и экстернализируется, что подчеркивает важную роль расщепления. Ян Абрам утверждает, что «при том, что симптом указывает на расщепление, которое произошло, он в то же время является признаком надежды на то, что коммуникация будет услышана» (Abram, 2007, р. 122). Винникотт отмечает, что «психосоматическое заболевание иногда является не более чем усилением психосоматической связи перед лицом опасности разорвать эту связь: разрыв этой связи приводит к разнообразным клиническим состояниям, которые получают название «деперсонализация» (Winnicott, 1955, р. 32).

Эти идеи о психосоме были в дальнейшем разработаны Ренатой Гаддини, которая под влиянием Винникотта и Малер описала роль «фантазий в теле». Винникотт определил психосоматический симптом как негатив позитива (что является тенденцией к интеграции). Вслед за ним Гаддини предположила, что психосоматический симптом является негативом развития переходного объекта. В своем описании нескольких психосоматических симптомов, таких как колики и приступы астмы у младенцев, она пришла к выводу, что они выступают в качестве защиты от ранней внезапной потери и в качестве способа обрести воссоединение с матерью (Gaddini, 1978).

Психосоматический симптом – результат нарушений в фазах развития. Концепция процессов сепарации и индивидуации Маргарет Малер

Маргарет Малер представляет группу эго-психологов, интересы которых сосредоточены на развитии психических структур, как обрисовано в общих чертах в структурной теории Зигмунда Фрейда: Я, Сверх-Я, Оно (Эго, Супер-Эго, Ид). Малер сосредоточила свои изыскания на его развитии Эго в контексте объектных отношений. В прошлом педиатр и детский аналитик, Малер, изучая нормальное развитие, стремилась понять, как развиваются внутренние представления о себе и других в контексте межличностных взаимодействий опекуна и ребенка, что приводит к интегрированному ощущению себя (Малер и др., 2014).

Понятие «разделение – индивидуация» было введено в изучение развития человека психоаналитическими исследователями, которые описали его как процесс, с помощью которого люди все больше дифференцируют себя от других, особенно от матерей и родительских фигур. Считается, что молодые люди достигают зрелости, когда они способны уравновесить чувство свободы действий и чувство общности. Этот баланс означает, что они могут оставаться привязанными к важным другим, избегая при этом смешения и слияния (единения), и обладают чувством автономности и независимости, исключающим изоляцию и отчуждение (активность). Достижение этого баланса – цель такого разделения. Разделение – индивидуация, таким образом, в основном включает в себя процесс, посредством которого индивиды созревают, развивая автономное Эго в рамках текущих отношений (там же).

Разделение – индивидуация – это фундаментальный организующий принцип человеческого роста, который имеет значение для адаптивного функционирования на протяжении всей жизни. В самом общем смысле под индивидуацией понимается процесс, «посредством которого личность все больше и больше дифференцируется от прошлого или настоящего реляционного контекста» (там же, с. 133). Зрелая дифференциация устраняет напряженность в отношениях. Что касается общения, то индивидуация требует поддержания чувства привязанности и связи с другими – детьми и родителями, наставниками и протеже, диадами дружбы, романтическими партнерами и супругами, но без слияния с ними. Действительно, степень, в которой человек ощущает себя слитым с другим, является показателем того, насколько хорошо общение отличается от слияния. Что касается свободы воли, то индивидуация требует зрелого чувства автономии и независимости, но без изоляции и отчуждения. Следовательно, целью индивидуации является способность к автономному самосознанию в контексте постоянных реляционных обязательств.

Малеровская концепция разделения – индивидуации имела ряд источников, в частности формулировки Эдит Якобсона «Я и предметный мир» (Jacobson, 1964). Хотя Малер находилась под влиянием своей работы по психопатологии «симбиотических психозов» детей, ее формальные исследования были сосредоточены на тщательном наблюдении за относительно нормальными матерями и младенцами. Разделение – индивидуация в узком смысле относится к специфическим проблемам развития раннего детства и подросткового возраста. В младенчестве этот процесс Маргарет Малер уподобляет «психологическому рождению», которое разворачивается в несколько этапов (Малер и др., 2014). В фазе дифференциации младенец становится бдительным по отношению к событиям, предметам и людям и таким образом начинает «отделяться» из симбиотической орбиты со своим воспитателем. Дифференциация продвигается в фазе практики, поскольку развитие двигательных навыков ребенка позволяет исследовать окружающую среду. Эмоциональный тон младенца – это тон удовольствия, энергии и нарциссизма, когда ребенок упивается своей двигательной автономией, хотя иногда он возвращается к воспитателю за утешением, поддержкой и «подпиткой». «В фазе сближения младенец должен разрешить растущую амбивалентность по поводу преимуществ автономного функционирования, поскольку он неизменно сталкивается с препятствиями и разочарованиями, когда родители уменьшают свой бдительный контроль за исследованиями ребенка. Аффективный тон кризиса сближения включает в себя истерики, печальные настроения и гнев, и ребенок может прибегнуть к переходным объектам и защитным механизмам («расщепление Эго» предметного мира на «хорошее» и «плохое»), чтобы справиться с новыми требованиями к зрелости эго. К 36 месяцам ребенок вступает в фазу консолидации, когда расщепленный материнский образ хорошей и плохой матери теперь консолидируется в устойчивую интрапсихическую репрезентацию, которая успокаивает ребенка в отсутствие матери, результат называется «постоянство объекта»» (Jacobson, 1964, р. 88). Подростковый возраст – это вторая фаза разделения – индивидуации. Подросток должен освободиться от ин-тернализованных представлений воспитателей, сформированных в раннем детстве, или выйти за их пределы и создать чувство собственного Я, которое было бы отчетливым и индивидуализированным, тем самым уменьшая психологическую зависимость от родительских интроектов в отношении одобрения, самоуважения и стандартов поведения. Подросток должен научиться брать на себя задачи регуляции самооценки и самоопределения. Младенческие фазы повторяются во время подростковой сепарации – индивидуации, особенно фаза сближения с ее амбивалентностью по отношению к автономии. Скорбь (по поводу утраты детских идентификаций) и всплеск нарциссизма (чтобы поддержать обедненное Эго до тех пор, пока самооценка не будет регулироваться из внутренних источников) – это аффективные реакции, которые приписываются подростковой фазе разделения – индивидуации (Малер и др., 2014).

Нарушения в процессе сепарации-индивидуации проявляются в связи с рядом клинически значимых проблем (пограничной и нарциссической личности, семейной и супружеской дисфункции, суицидальных идей и адаптации). Нарушения более низкого порядка включают переживание слияния с другим и общего отсутствия границ между собой и другими. Нарушения более высокого порядка проявляются как нетерпимость к одиночеству, использование принуждения для достижения всемогущего контроля над другими как расширение Я и дефекты в постоянстве объекта (там же).

Малер развила свои собственные формулировки процесса разделения – индивидуации, главным образом на основе взаимодействия объектных отношений и развития Эго. Каждая подфаза соединяется и перекрывается с последующей фазой. Традиционное внимание уделялось влечениям, но фокус объектных отношений был очевиден в вопросах, которые Малер выделяла как имеющие особое значение для развития на каждой подфазе. На идеи Малер оказали влияние формулировки Рене Шпица о детской улыбке и материнской реакции (Шпиц, Коблинер, 2006). Описанный им «диалог» матери и младенца был основан на первичных объектных отношениях и способствовал их развитию. Концепция базового доверия Эрика Эриксона также связана с теорией Малер, как и с теорией привязанности (Эриксон, 2019). Базовое доверие развивается из первичных объектных отношений в результате опыта опекающего человека как целостного существа, которое отвечает взаимностью на физические и эмоциональные потребности ребенка и чье лицо узнаваемо. Базовое доверие требует материнской чувствительности и явно связано как с надежной привязанностью, так и с последующим достижением постоянства себя и объекта.

Малер доказала, что во время симбиоза зеркальное отражение аффекта считалось критически важным и настроенный родитель проявлял эмпатические реакции через зрительный контакт, выражение лица и голоса, прикосновение, удержание, движение и т. д. Настроенная мать или воспитатель устанавливали и поддерживали соответствующий аффектомоторный диалог с ребенком. Это сводится к диадической модели биологической обратной связи аффектомоторных когнитивных сигналов, которые способствуют интернализации ребенком модуляции и регуляции аффекта. Социальная улыбка, диалог, базовое доверие, зеркальное отражение, материнское удержание и содержание, хотя и не были конкретно связаны с влечениями, все же были объектно-связанными переживаниями, которые получили свое место в качестве первичных агентов как в привязанности, так и в разделении – индивидуации. Обсуждаемые Малер аффекты в настоящее время считаются важными в интернализации представлений о себе и объекте, а также в качестве компонентов как этих представлений, так и межличностных отношений (Малер и др., 2014).

Представитель школы Маргарет Малер, Эрнест Кафка пишет о «гипотетичном недифференцированном состоянии», о неделимой психосоме (Kafka, 1971). В формировании Я случается осознание границ, а конкретно границ тела, как и обнаружение первого наружного объекта в своем теле, который относится и к Я, и к миру. При успешном развитии в младенчестве дифференциация репрезентаций Я и телесного Я у младенца свидетельствует не о сохраняющемся расщеплении, а о целостном представлении о Я, в котором – благодаря интеграции – телесное Я и психическое Я разделены и одновременно соединены. С помощью этой интеграции тело становится кое-чем вроде неприметного спутника, чье пребывание воспринимается естественно предполагающимся. Если формирование телесных границ в регулирующем материнском окружении нарушено, тогда различение Я, тела и внешнего объекта не получается либо остается неоконченным. В данном случае телесные чувства, боль и «душевная боль», аффективные реакции страх, боль от расставания, печаль либо ярость недостаточно дифференцируются, как и соответствующие им предпосылки, внутренние либо наружные, тело либо материнский объект. Следствием становится сохраняющаяся возможная диссоциация по принципу «места запрограммированного излома», к которому можно регрессивно вернуться в целях защиты и которое в тяжелых ситуациях всегда опять вскрывается. Телесный признак является неудавшимся выходом из фиксированной амбивалентности в отношении материнского объекта, поскольку таким образом приобретается иллюзия того, что никакой материнский объект не нужен. Конкретно с помощью тела устанавливается упрямо-агрессивная граница в отношении объекта; с другой стороны, с помощью проигрывания на телесном уровне суррогатным образом создается симбиоз между телом и Я.

Психосоматический симптом – выражение борьбы инстинктов позиций развития. Теория Мелани Кляйн

Мелани Кляйн считается одним из основателей «Теории объектных отношений», области мысли, развившейся из психодинамической теории З. Фрейда. Теория бессознательного Кляйн сфокусировалась на отношениях между матерью и младенцем и вдохновила основные концепции Школы объектных отношений в рамках психоанализа (Fairbairn, 1954). Кляйн подчеркнула важность первых 4 или 6 месяцев после рождения. Теория объектных отношений – это разновидность психоаналитической теории, в которой меньший акцент делается на биологических побуждениях (таких как идентификатор) и больше внимания на последовательных моделях межличностных отношений (например, подчеркивая близость и заботу матери). Согласно теории объектных отношений, дети усваивают не только сам объект, но и все отношения. Младенец усваивает два набора объектных отношений, позитивных и негативных, включающих представления о себе, объекте и эмоциях, которые связывают их (Кляйн, 2007).

Хотя Мелани Кляйн основывает свою теорию на концепциях З. Фрейда, она утверждает, что его предполагаемые временные рамки неверны: Супер-Эго присутствует с рождения, а эдипальный комплекс встречается на первом году жизни. Представление Фрейда о силах жизни и смерти (Эрос и Танатос) как основных человеческих побуждениях пронизывает теорию Кляйн. Основное внимание она уделяет их развитию в течение первого года жизни, однако подчеркивает, что они продолжают развиваться в течение всей жизни (Кляйн, 2009).

Бессознательные фантазии служат основой для всех будущих психических механизмов. Они определяются как примитивные интернализованные мысленные образы инстинктов и побуждений. В конечном итоге уникальные умственные и эмоциональные способности человека являются результатом взаимодействия этих фантазий с реальным опытом и возникающими эмоциями. Например, укоренившийся рефлекс новорожденного станет ментальным образом, как только он найдет сосок и начнет кормиться грудью. Повторение этой деятельности со временем формирует мысленный образ, сопровождаемый успокаивающими эмоциями. Следовательно, степень удовлетворения потребностей ребенка в значительной степени влияет на саморазвитие (Кляйн, 2009).

Мелани Кляйн расширила и развила понимание Зигмундом Фрейдом бессознательного. Анализируя детскую игру так же, как Фрейд анализировал сны, она исследовала неизведанную территорию разума младенца, обнаружив ранний эдипов комплекс и самые ранние корни Супер-Эго. Понимание Кляйн глубочайших страхов ребенка и его защиты от них позволило ей внести оригинальный теоретический вклад в психоанализ, особенно в «параноидно-шизоидную позицию» и «депрессивную позицию» (Кляйн, 2010).

Термин «параноидно-шизоидная позиция» описывает примитивное или раннее психическое состояние, в котором самость ощущается распавшейся. Это относится к совокупности тревог, защит, внутренних и внешних объектных отношений, которые характерны для самых ранних месяцев жизни младенца и продолжают изменяться в течение всей жизни. Главной характеристикой параноидально-шизоидной позиции является расщепление себя и объекта на хорошие и плохие или отсутствие интеграции между ними (Кляйн, 2007). Кляйн считает, что младенцы испытывают сильную тревогу и что это вызвано внутренним инстинктом смерти, травмой при рождении, голодом и разочарованием. Она предполагает, что у очень маленького ребенка есть элементарное, хотя и не интегрированное Эго, которое пытается справиться с переживаниями, в частности с беспокойством, используя фантазии расщепления, проекции и интроекции. Кляйн считает, что и конституциональные, и экологические факторы влияют на ход параноидно-шизоидной позиции. Центральным конституционным фактором является баланс инстинктов жизни и смерти у младенца. Центральным фактором окружающей среды становится материнство. Если развитие протекает нормально, крайняя параноидальная тревога и шизоидная защита в значительной степени прекращаются во время ранней детской параноидно-шизоидной позиции и во время проработки депрессивной позиции (Кляйн, 2009).

«Депрессивная позиция» – это психическое созвездие, которое следует за параноидно-шизоидной позицией в развитии младенца и, как считается, начинается во второй половине первого года жизни. Ребенок, достигший физической и эмоциональной зрелости, начинает интегрировать свои фрагментированные представления о своем родителе и обладает более интегрированным чувством себя. Объединение противоречивых чувств любви и ненависти, понимание ненавистного человека и любимого человека – это одно и то же, что приводит к мучительному чувству вины, а со временем – желанию исправить. Он неоднократно пересматривался и совершенствовался в течение раннего детства и периодически в течение всей жизни (там же).

Мелани Кляйн, как и Фрейд, рассматривает эдипов комплекс как центральный, но модифицирует и расширяет свои идеи в новых концепциях более ранней эдиповой ситуации (Кляйн, 2010). По мнению Кляйн, Супер-Эго начинает формироваться в начале жизни, а не с разрешения комплекса Эдипа, как теоретизировал Фрейд. Раннее Супер-Эго очень сильно, но в процессе развития становится менее суровым и более реалистичным. При патологическом развитии раннее тяжелое Супер-Эго не изменяется, а в крайних случаях ужасающие и идеализированные обезвреженные аспекты первичных объектов отделяются от эго и изгоняются в область глубокого бессознательного. Кляйн начала думать об этих обезвреженных предметных объектах как об обособленных от Супер-Эго, тогда как другие считают их формирующими ненормально разрушительное Супер-Эго. Независимо от того, входят ли они в Супер-Эго, эти крайние внутренние объекты, по мнению Кляйн и других авторов, связаны с чрезвычайными нарушениями и даже психозом (Кляйн, 2007).

В своей технике Кляйн подчеркивает концепцию переноса Фрейда, означающую сознательное, но также неосознанное выражение прошлого и настоящего опыта, отношений, мыслей, фантазий и чувств, как позитивных, так и негативных, по отношению к аналитику. Последователи Кляйн развили ее методику, во-первых, сосредоточив внимание на отношениях между аналитиком и пациентом, во-вторых, на использовании контрпереноса в качестве источника информации о пациенте. В своей теории Кляйн манифестирует идею, согласно которой психосоматический симптом является выражением борьбы интинктов позиций развития. Осознание границ своего тела происходит так же, как и обнаружение первого внешнего объекта в собственном теле, который относится и к Я, и к внешнему миру.

Психосоматический симптом как реакция на нарушенную привязанность. Теория привязанности Джона Боулби

Привязанность, определенная Джоном Боулби, – это любое поведение, которое приводит к близости к первичному опекуну, чаще всего матери. Реакция матери на поведение ребенка играет важную роль в определении того, как поведение привязанности продолжает развиваться (Боулби, 2016). Когда мать реагирует на потребности ребенка, у ребенка развивается ценностное чувство себя и других. Выражение потребности ребенком и соответствующая реакция со стороны матери создают стабильную и надежную эмоциональную связь. Эта связь становится основой, на которой держатся все остальные отношения. По мере взросления ребенка выстраиваются отношения привязанности с другими людьми.

Теоретическая концепция привязанности Боулби представляла собой весьма оригинальную и, по существу, уникальную парадигму для понимания психологического и социального развития детей, а также краткосрочных и долгосрочных последствий отказов в привязанности. Собственный взгляд Боулби на привязанность и потерю, основанный на нескольких источниках – классическом психоанализе, теории объектных отношений, практикуемой британской школой, этологии и эволюционной биологии, ни один из которых сам по себе не мог предсказать центральное место привязанности в раннем социально-эмоциональном развитии. Уникальный вклад Боулби, по-видимому, является результатом совместного воздействия нескольких факторов: среди них, прежде всего, его системный и эмпирический подход к изучению привязанности, его готовность бросить вызов существующим психоаналитическим идеям и его способность синтезировать и интегрировать исследовательские и теоретические модели из областей, не относящихся к психоанализу (прежде всего этологии) (Лоренц, 2003).

Боулби предположил, что настроенное воспитание придает значение «внутреннему миру» телесных сигналов (например, голода, сытости, полного мочевого пузыря, мыслей и эмоций). Он учит детей тому, что другие признают их потребности, и создает основы для доверия, сочувствия, понимания отношений, а также вербального и невербального общения. Предубеждения устанавливаются для последующих отношений. Привязанность дает детям «надежную базу», необходимую для обучения и общения, а также благополучие, мотивацию и условия для деятельности. Это важно для безопасности, регулирования стресса, адаптивности и устойчивости. Продолжительность детства указывает на сложность задачи и широту последствий дисфункциональной привязанности. Характерна сеть взаимосвязанных проблем, которые ведут к порочным кругам, неотъемлемой частью которых является плохая самооценка. Образцы привязанности детей в значительной степени зависят от их родителей. Трудности, связанные с привязанностями, в основном обусловлены использованием отношений, общением, осознанием «внутреннего мира», преодолением внешнего мира и регулированием стресса (Боулби, 2003).

Привязанность как ребенка, так и родителей влияет на физическое, психологическое, поведенческое и развивающее благополучие детей. При любой болезни дети ведут себя в соответствии со своими моделями привязанности, а родители реагируют на их поведение под влиянием соответствующих моделей привязанности, окраски симптомов и отношений. Привязанность является важным фактором при рассмотрении многочисленных педиатрических проблем – поведенческих проблем, плача младенцев, проблем с питанием, неспособности развиваться, плохого зрительного контакта, проблем с туалетом, несчастных случаев, инфекций, аутизма и синдрома дефицита внимания и гиперактивности.

При нарушениях привязанности в качестве симптоматики наблюдаются ярко выраженные психосоматические реакции в детском и подростковом возрасте, так что во всех случаях психосоматических расстройств рекомендуется провести диагностику привязанности, потому что ее нарушение может быть главным диагнозом, лежащим в основе остальных (Бриш, 2014).

При диагностике взрослых пациентов научные выводы теории привязанности пока еще мало учитываются. Невозможно сказать, распространяются ли выявленные у детей категории патологических привязанностей и на взрослых. Правда, в отношении некоторых категорий пациентов с пограничными расстройствами такое предположение весьма вероятно (Боулби, 2016). В работе со взрослыми пациентами следует учитывать, что в определенных жизненных ситуациях с помощью паттернов привязанности, считающихся нормальными, уже невозможно найти удовлетворительного решения возникающих проблем. Такие паттерны привязанности отличаются меньшей гибкостью по сравнению с паттерном надежной привязанности. Следует также подумать о том, что может происходить декомпенсация паттернов надежной привязанности, если их стратегии не обеспечивают психического равновесия или адаптации (Боулби,

2003). Можно предположить, что есть много клинических пациентов с признаками паттерна дезорганизованной привязанности, особенно при диссоциативных расстройства, при множественном расстройстве личности и пограничном расстройстве.

Психосоматический симптом как нарциссический поворот от неудовлетворительного внешнего объекта. Теория самости Хайнца Кохута

Хайнц Кохут в своих работах «Анализ самости» и «Восстановление самости» пишет, что так же, как физиологическое выживание требует определенной физической среды, содержащей кислород, пищу и минимум необходимого тепла, психическое выживание требует наличия определенных психологических факторов окружающей среды, включая восприимчивые, эмпатические Я-объекты (Кохут, 2002).

Если младенец или ребенок получает неправильные эмпатические ответы от первичных опекунов, он будет использовать нарциссические защиты, чтобы отогнать чувство неадекватности. Эти чувства могут возникнуть тогда, когда у ребенка нет своего архаичного грандиозного Я, отраженного родителями, или когда ребенок становится подавленным их собственной грандиозной самонадеянностью. Это приведет к остановке развития и активизации нарциссического оборонительного сооружения.

В соответствии с психологией личности Кохута построение личности высшего порядка – безупречный исход процесса развития – формируется на базе подходящих отношений между ребенком и его Я-объектами и образовано тремя главными составляющими: базисными устремлениями к власти и достижению, базисными идеализированными целями, базисными талантами и возможностями. Построение личности высшего порядка получается благодаря эмфатическим реакциям «отзеркаливающего» Я-объекта, поощряющего младенца чувствовать свое величие, показывать себя и ощущать свое совершенство, они позволяют ему сформировать интернализо-ванный родительский образ, с которым он захочет слиться. Потом мелкие, нетравматичные ошибки, которые совершает в собственном реагировании «отзеркаливающий» идеализированный Я-объект, приводят к тому, что личность и ее функции равномерно замещают Я-объект с его функциями (Кохут, 2003).

Но травматические недостатки Я-объекта, как грубый недостаток эмпатии, приводящий к тому, что мать либо иной Я-объект не выполняет функцию «отзеркаливания», вызывает разные недостатки личности. К примеру, невозможность к отзеркаливанию из-за ослабленной эмпатии разрушает удовлетворенность младенца своим архаическим Я, ведет к интроекции дефектного родительского образа и к развитию фрагментированной личности. Травма, которая была нанесена его нарциссизму, вызывает нарциссический гнев и порождает фантазии всемогущества, в итоге чего обычный в младенчестве нарциссизм вместо того, чтобы равномерно уменьшаться, будет возрастать, возмещая дефицитность Я-объекта. Кохут считал, что только после ликвидации недостатка личности может наступить структурный конфликт эдиповой фазы (Кохут, 2002).

В работе «Восстановление самости» Хайнс Кохут одновременно критикует теорию влечений и пробует примирить свои представления с традиционной фрейдовской теорией. Он изучает влечение как продукт личной дезинтеграции, подчеркивая вместе с тем, что поиск ублажения, алчность и (либо) гнев выступают на первый план лишь в вариантах тяжелой патологии (там же). Кохут вводит принцип комплементарности, в соответствии с которым подразумевается, что психология Я адресуется иной области людского опыта, дополнительной по отношению к той, что располагается в фокусе традиционной теории влечений. Он вводит метафоры «человек трагический» и «человек виноватый». «Человек виноватый», рассматриваемый в теории влечений, вытесняет содержание, в том числе влечения и кастрационную тревогу. «Человек катастрофический», который исследуется психологией Я, вытесняет структуры, то есть расщепленные и фрагментарные аспекты Я (Кохут, 2003). Кохут вводит диагностические различия между «структурными неврозами» и «расстройствами Я». Он считает, что объяснительный контекст теории влечений адекватен для структурных неврозов, когда Я уже сформировалось.

Только благодаря материнскому «зеркалу любви», в котором ребенок «видит» свое преображенное любовью отражение, он приобретает способность к интериоризации образа идеализирующей и, в свою очередь, идеализируемой матери; результатом этого процесса становится образование идеализирующих (любящих) качеств Супер-Эго, обеспечивающего поддержку самоуважения «изнутри», то есть посредством самоконтроля, самоподдержки, любви к самому себе. Забота о своем телесном Я занимает особое и чрезвычайно важное место во внутреннем мире нарцисса: ценность красоты, внешнего облика, физиологических отправлений и соматического здоровья гипертрофирована, а оценка их наличного состояния никогда не удовлетворяет (Kernberg, 1987).

Поклонение своему телесному Я и обожествление его – только одна из «частей» нарциссической самоидентичности, противоположную ее «часть» составляет аффективный комплекс хронического недовольства собой, глубокого стыда и даже ненависти к себе (Килборн, 2007). Люди с так называемыми пищевыми зависимостями испытывают навязчивое и безостановочное стремление худеть, чтобы все больше и больше соответствовать идеальным телесным размерам и контурам, никогда не испытывая полного удовлетворения от достигнутого и борясь с очередными разочарованиями погружением в бесконтрольное обжорство. При этом эталонный образ тела, внедренный в Я, превращается в «тиранию долженствования» с беспомощными самообвинениями, презрением к себе, самоистязанием, что заканчивается потерей цельности, аннигиляцией идентичности, чувством пустоты (Дороженок, 2011).

Людям с подобными заболеваниями недостает собственной системы внутренних оценок, и в полной растерянности они буквально «припадают» к чужим, как правило, заимствованным из гламурных источников представлениям и ценностям. Отсутствие во внутреннем мире репрезентаций надежного, постоянно поддерживающего материнского объекта заставляет навязчиво искать его вовне и находить суррогатное утешение в искусственных объектах симбиотической («наркотической») привязанности-зависимости, «прилипая» к которым они только и способны ощутить самих себя (Макдугалл, 2013). Им неведомы подлинно интимные отношения, в любви и сексе они прежде всего ищут подтверждения своей неординарности, превосходства над партнером, но не доверия и единения, глубокую привязанность они путают с удушающей зависимостью и бегут от нее (Kernberg, 1976).

Свои переживания нарциссы с трудом облекают в слова, значительная часть их душевной жизни протекает на вневербальном и пре-символическом уровне, в смутных, малоосознаваемых, но мощных по аффективному заряду ощущениях и «влечениях-тяготениях», а душевное неблагополучие обнаруживает себя почти исключительно под маской соматического заболевания, в ипохондрии и соматических депрессиях. Внутренняя противоречивость репрезентаций телесности (возникающая вследствие расщепления чувственного и символического уровней самосознания, а также конкретно-ситуативного мышления) обусловливает полярность эмоционального отношения к своей телесной жизни, простирающейся от горделивого эксгибиционизма и перфекционизма до своего рода телесного мазохизма, экстремизма и «аутотерроризма» (Новикова, 2007). Речь здесь идет о преувеличениях, почти карикатурных излишествах, с помощью которых нарциссическая личность пытается достичь и сохранить атрибуты телесного совершенства, а переживая неминуемый крах, садистски карает себя (Green, 1965). Таким образом, можно утверждать, что актуальный образ телесного Я нарциссических личностей исключительно сензитивен к влиянию негативного эмоционального опыта прошлого и слит с репрезентациями так называемых объектов – инфантильными образами материнской и отцовской фигур.

Психосоматический симптом – свидетельство патологической регрессии. Регрессия с позиции Паулы Хайманн

Понятие регрессии обсуждалось и анализировалось Паулой Хай-манн с соавт. в работе «Развитие в психоанализе» (Хайманн и др., 2001). Впервые термин «регрессия» стал использовался Фрейдом в различных смыслах.

Согласно Зигмунду Фрейду, регрессия – это бессознательный защитный механизм, который вызывает временный или долгосрочный возврат Эго к более ранней стадии (к обработке неприемлемых импульсов на более низком уровне). Регрессия типична для нормального детства и может быть вызвана стрессом, разочарованием или травмирующим событием. Дети обычно проявляют регрессивное поведение, чтобы сообщить о своих страданиях. Удовлетворение основной неудовлетворенной потребности ребенка обычно корректирует регрессивное поведение. Регрессия у взрослых может возникнуть в любом возрасте; это влечет за собой отступление к более ранней стадии развития (эмоционально, социально или поведенчес-ки). Отсутствие безопасности, страх и гнев могут привести к регрессу взрослого. По сути, люди возвращаются к точке своего развития, в которой они чувствуют себя в большей безопасности и в которой стресса не существует или всемогущий родитель, или другой взрослый мог бы спасти их. Регрессивное поведение может быть простым или сложным, вредным или безвредным для человека, демонстрирующего поведение, и для окружающих. Регресс становится проблематичным, когда он используется, чтобы избежать трудных ситуаций или стрессов у взрослых (там же).

Регрессия изображалась в более позитивном свете другими психологами, которые утверждали, что регрессивная тенденция индивида – это не просто рецидив инфантилизма, а попытка достичь чего-то важного (например, универсальное чувство невинности детства, чувство безопасности, взаимная любовь и доверие).

Многие психоаналитики отмечают, что поведение, связанное с регрессией, коррелирует с психологической стадией, на которой человек фиксируется. Например, человек, зацикленный на оральной стадии, может сосать ручку, есть импульсивно, рвать предметы или становиться словесно агрессивным, тогда как человек, зацикленный на анальной стадии, может быть грязным или неопрятным, а человек, зацикленный на фаллической стадии, может вернуться к физическим симптомам или до состояния истерии конверсии. Иногда регрессивный пациент может прекратить говорить и проявить все признаки, которые может показать проблемный ребенок на довер-бальной стадии. У взрослых регрессивное поведение проявляется множеством способов (там же).

Многие дети (например, когда устали, голодны или боятся) испытывают приступы гнева (выражения сильных эмоций) ежедневно, пока им не исполнится 3 или 4 года. На самом деле дошкольники с диагнозом DSM-IV (например, депрессия) демонстрировали значительно больше насилия во время истерики (с трудным восстановлением) по сравнению со здоровыми дошкольниками. Кроме того, приступы гнева являются частой причиной обращения к психологу и одними из наиболее распространенных проблем поведения в детстве. Некоторые виды поведения, связанные с истериками в детстве, включают в себя крики, плач, падение на пол, размахивание конечностями, удары ногами, бросание предметов. Истерики также могут начинаться с криков и вспышек гнева, сопровождаемых рыданиями, уходом и поиском утешения. Взрослые с приступами гнева имеют их по тем же причинам, что и дети (то есть испытывают стресс). Такие взрослые демонстрируют некоторые или все виды поведения, характерные для детей (Хайманн и др., 2001).

При определенных условиях либидо способно возвращаться к ранним стадиям развития и к «точкам фиксации», сдерживающим его движение вперед. Фрейд определяет «фиксацию» как «особенно сильную привязанность влечения к объекту»: часто фиксация «создается в очень раннем периоде развития влечения и тем кладется конец его подвижности, так как такая фиксация очень сильно сопротивляется отделению влечения от объекта» (Freud, 1915, р. 48).

Для классического взгляда на причины регрессии свойствен акцент на переполнении «запруженности» либидо. Это переполнение может возникнуть, согласно данной позиции, под действием либо внешних (фрустрация), либо внутренних факторов (фиксация, задержка развития, биологически детерминированные «приливы» либидо в период пубертации и в менопаузе). Современные исследования такого рода сдвигов в сфере эмоций, влечений, фантазий дают ценные подтверждения теорий фиксации, выработанных при анализе воспоминаний взрослых и детей старшего возраста. Эти исследования создают предпосылки для правильной оценки роли различных элементов ситуации и понимания сложного взаимодействия разнородных факторов (Хайманн и др., 2001).

Винникотт утверждает, что наиболее важным аспектом регрессии является регрессия функций Эго и объектных отношений, особенно в направлении первичного нарциссизма (Winnicott, 1955). Наиболее тщательно и систематично регрессию изучала Анна Фрейд (Фрейд A., 2016). Она утверждала, что регрессия может осуществляться во всех трех психических структурах; она может затрагивать психическое содержание так же, как и функционирование; и она может влиять на инстинктивную цель, объект репрезентации и содержание фантазий.

Важно иметь в виду, что регрессия – это не тотальное, всеобъемлющее явление. Обычно мы видим выборочные регрессии. Пациент может регрессировать только в определенных функциях Эго. Или же наблюдается сильная регрессия инстинктивных целей и относительно слабая регрессия в объектных отношениях. «Неравномерность» регрессии – очень важная концепция для клинической практики (Фрейд A., 2016).

Психосоматическая регрессия расценивается как регрессия Я на примитивный защитный уровень с агрессивными и аутодеструктивными тенденциями в виде соматизации. В процессе развития индивидуума происходит тотальное идентифицирование себя с объектом. Психосоматический больной существует, так сказать, с помощью и благодаря наличию другого человека (его «ключевой фигуры»). Отсюда становится понятным, почему потеря (вымышленная или реальная) этой «ключевой фигуры» («потеря объекта») так часто обнаруживается как провоцирующая ситуация в начале болезни или при ухудшении состояния больного (Greenson, 1965).

Для объяснения этих данных была выдвинута этиологическая гипотеза регрессии, согласно которой психосоматическое симптомо-образование является следствием травмирования аналогично трактовке невротических симптомов как следствия фиксации на травмирующем факторе с присоединяющейся регрессией на более раннюю стадию развития.

В своей книге «Базовое нарушение: терапевтические аспекты регрессии» Микаэл Балинт связал свою теорию генезиса психических и психосоматических заболеваний с техническим понятием нового начала (Балинт, 2002). Новое начало и базовое нарушение представляют собой две стороны одной монеты: новое начало – это терапевтическое понятие, базовое нарушение – понятие объясняющее. Для Балинта базовое нарушение является необходимым условием для каждого серьезного психического или психосоматического заболевания. Новое начало, по мнению Балинта, в конечном счете, относится ко всем тем процессам, которые можно наблюдать при терапевтическом уничтожении или дезактивации условий, породивших болезнь, то есть к преодолению базового нарушения. Базовое нарушение и новое начало заключают в себе теорию происхождения и лечения психических заболеваний (Thoma, 1984).

Гипотезу о дефицитарности можно обнаружить во многих психосоматических теориях, общим знаменателем которых является то, что они помещают генезис дефицитарности в раннюю доэдипо-ву фазу развития. Используя эту концепцию, мы пытаемся связать два взгляда на регрессию, то есть эгопсихологию и теорию объектных отношений. Опасность злокачественной дегенерации регрессий очень велика, поскольку они не находятся в распоряжении Эго (Kris, 1936). Александер настойчиво подчеркивает это: «Что ни произведения искусства, ни случаи излечения не являются результатом только регресса, иначе существовало бы намного больше художников и намного меньше людей с эмоциональными расстройствами» (Alexander, 1966).

Психосоматический симптом как результат повреждения структуры психического функционирования субъекта. Экономическая концепция Пьера Марти, Мишеля де М’Юзана

Оператуарная жизнь – это совокупность клинических симптомов, описанных в современной психоаналитической теории. Выделение этого круга явлений следует признать одним из самых примечательных современных психоаналитических открытий, оно по праву может считаться фундаментальным открытием в области психопатологии. История этого открытия связана с небольшой группой психоаналитиков Парижской школы, которая с начала 1950-х годов стала интересоваться психическим функционированием соматических больных. Эти романтики психоанализа – Пьер Марти, Мишель де М’Юзан, Кристиан Давид – в начале 1960-х годов создали новую психосоматическую клинику, в которой они более или менее регулярно обнаруживали особые формы психического функционирования, связанные с развитием соматизации (Marty, M’Uzan, 1994).

Оператуарная жизнь объединяет три клинических понятия: оператуарное мышление, эссенциальная депрессия и оператуарное поведение. Все психоаналитические исследования, представленные Марти и М’Юзаном, дают материал к тому, чтобы дополнить отдельными конструктами оператуарной жизни фрейдовскую метапсихо-логическую модель (Marty, M’Uzan, 1994).

Общей чертой психосоматических пациентов является их нежелание сталкиваться с эмоциональными проблемами. Как описал Александр Вольф: «Психосоматический пациент становится как будто настолько далек от действительности своего психического опыта, своих чувств и конфликтов, что он хочет думать, будто только его тело участвует в болезни. Таким образом, он отрицает всю личную ответственность за свое расстройство и предоставляет больную часть своего тела врачу, чтобы тот позаботился о ней и вылечил ее» (Wolff, 1962).

Такое отчуждение от собственного психического опыта можно изучать с разных точек зрения. Некоторые авторы объясняют его недостаточной способностью переживать и выражать конфликт посредством фантазии и психических репрезентаций (даже на примитивном уровне). Данную теорию вдохновляет представление Фрейда об «актуальных неврозах», при которых энергия либидо возвращается в тело вместо обретения психической репрезентации. Эти идеи были разработаны и получили дальнейшее развитие в школе Марти и М’Юзана (Marty, M’Uzan, 1994).

Похожую линию разрабатывали в своих работах Джон Немия и Питер Сифнеос, которые использовали термин «алекситимия» (Nemiah, Sifneos, 1970). Роберт Апфель и Питер Сифнеос охарактеризовали алекситимических пациентов как тех, которые представляют врачу бесконечное описание физических симптомов, демонстрируя поразительное отсутствие фантазий и испытывая заметные трудности в поиске подходящих слов для описания чувств (Apfel, Sifneos, 1979). Феноменологическое описание таких пациентов похоже на описания Парижской школы, однако психоаналитический подход в работах этих авторов гораздо менее разработан.

Идея Пьера Марти состоит в том, что соматическое проявление замещает конфликтную ситуацию (Marty, 1967). Марти предполагает, что психосоматическое заболевание действует как точка фиксации в движении по направлению к более общей психической и физической дезорганизации. Он назвал этот процесс «прогрессивной дезорганизацией», при которой происходит деструкция актуальной либидинальной организации у данного индивида. Эти виды дезорганизации отличаются от более общей дезорганизации, которая может быть преходящей и все-таки богатой в либидинальном потенциале (Marty, 1981). Прогрессивная дезорганизация может стать нарастающей архаической деструкцией психических функций. Она включает отмену либидинальной деятельности. Это может привести к общему декатексису всех либидинальных зон и к развитию эс-сенциальной депрессии.

Исчезают организующие психические функции (такие как идентификация, проекция, связное мышление, символизация). Этот процесс показывает, как «утверждается инстинкт смерти», и может иметь смертельный исход – в связи с тяжелым соматическим заболеванием (Marty, 1994). Прогрессивная дезорганизация может постепенно привести к смерти, но этот процесс можно ограничить стимуляцией некоторой потенциальной способности к связыванию (David, 1967). Психосоматические пациенты имеют менее «развитое» Эго по сравнению с невротическими; они не способны к фантазированию, проработке и интеграции мыслей и чувств. Эти пациенты выглядят функционирующими на уровне конкретного мышления, представляя тип мыслительного процесса, который Марти назвал «оператуарным или механическим мышлением» (pensee operatoire). Он придает большое значение тому, что система предсознательного у этих пациентов ограничена.

Отношения между пациентом и врачом тоже нельзя описать как надлежащие. Они образуют то, что Марти назвал «relation blanche» (пустые отношения) без настоящей эмоциональной вовлеченности. Все ассоциации этих пациентов связаны с материальными фактами в определенном ограниченном промежутке времени. Даже при хорошей способности к абстракции всегда не хватает ссылки на живой внутренний объект. Оператуарное мышление представляется не имеющим либидинальной ценности и демонстрирует ненадежную связь с речью (Marty, M’Uzan, 1994; Marty, 1981).

Для Марти инстинкт становится влечением, когда связывается с репрезентациями. Инстинкты поддерживают психосоматическую экономику. Экономическая точка зрения Марти связана с представлением о хорошей или бедной ментализации, которая сама по себе влияет на обратимость или необратимость соматизации (Stora, 2007). Марти учитывает наличие и влечения к жизни, и влечения к смерти, но при этом рассматривает влечение к жизни как существующее автономно; влечение же к смерти действует тогда, когда дает сбой влечение к жизни (Fain, 1967).

В последнем случае наступает регрессия к дезорганизации и деконструкции (Smadja, 2000). Излагая работу Марти, Клод Смаджа пишет: хотя Марти и придает значение влечению к смерти, он придерживается в основном монистической, а не дуалистической точки зрения, так как видит главную силу в основе психосоматической конструкции, исходящей из влечения к жизни. Смаджа считает, что такая точка зрения отличается от дуалистической концепции Фрейда о связывании и разъединении влечений к жизни и смерти. Это важный пункт, он отличает подход, которого придерживаются аналитики кляйнианской школы. Для них влечение к смерти является таким же активным, как влечение к жизни; оба влечения находятся в постоянном конфликте друг с другом.

В качестве дискуссионного пункта на тему теоретических различий, наверное, стоит отметить, что в осмыслении роли влечений для Марти так важен объект влечения. Понятие влечения представляется больше связанным с биологическим понятием инстинкта и не является частью сферы психического. Андре Грин пришел к мнению, что Марти описывал допсихические, а не психические явления (Green, 1998).

Аналитики Парижской школы и авторы, пишущие об алексити-мии, не единственные, кто считает, что недостаточная способность к символизации основана на модели дефицита. В Великобритании Роуз Эджкьюмб изучала, каким образом дети учатся говорить. Она описала процесс соматизации как основанный на недостаточной способности к символизации. И связала это с неспособностью матери пользоваться словами в отношениях с ребенком и ее склонностью реагировать по большей части физически. Эджкьюмб описала соматизацию у детей как единственное средство (с бессознательной точки зрения ребенка) коммуникации с объектом (Edgcumbe, 1984).

С точки зрения другого подхода недостаточная способность к ментализации у пациентов с психосоматическими заболеваниями была определена Питером Фонаги (Fonagy, Morgan, 1990). Хотя описания процессов соматической регрессии и психосоматического разъединения указывают на клинические и метапсихологические состояния, которые, видимо, независимы и отличны друг от друга, следует настаивать на процессуальной непрерывности этих двух состояний. Такая процессуальная непрерывность, которая соединяет эти два больших процесса, связана с параметрами времени и количества. Она отвечает также за все промежуточные формы, возникающие между этими двумя большими процессами. Как бы то ни было,

Раздел I данная схема соответствует наблюдениям Парижской школы психосоматики и основана на идее, что качество ментализации, то есть психической проработки, поддержанной либидинальными инвестициями, является лучшей защитой от смертоносных эффектов соматизации.

Bepul matn qismi tugad.

Атопический дерматит у взрослых: особенности психодиагностики и психоаналитической терапии

Е. Ю. Исагулова

3,7

3 baho

Izoh qoldirish

Parchani o`qish

105 995,03 s`om

Janrlar va teglar

Psixologiya bo’yicha ilmiy adabiyotlar

Psixosomatika

Psixoterapiya

Teri kasalliklari

Yosh cheklamasi:

16+

Litresda chiqarilgan sana:

10 sentyabr 2021

Yozilgan sana:

2021

Hajm:

370 Sahifa 1 tasvir

ISBN:

978-5-89353-611-9

Mualliflik huquqi egasi:

Когито-Центр

Yuklab olish formati:

epub, fb2, fb3, ios.epub, mobi, pdf, txt, zip

seriyasiga kiradi "Микропсихоанализ"

Seriyadagi barcha kitoblar

Kitobni o'qish: «Атопический дерматит у взрослых: особенности психодиагностики и психоаналитической терапии»

Е. Ю. Исагулова
Атопический дерматит у взрослых: особенности психодиагностики и психоаналитической терапии

* * *

Введение

Раздел I
История развития психоаналитических подходов в исследовании психосоматических заболеваний

Психосоматический аспект в психоанализе

Психосоматическое реагирование личности на конфликт

Обзор психоаналитических взглядов на психоаналитическое реагирование личности

Психоаналитические концепции происхождения психосоматических расстройств

Психосоматический симптом как результат конверсии психической энергии. Конверсионная модель Зигмунда Фрейда

Психосоматический симптом как реакция на аффект при внутрипсихическом конфликте. Концепция агрессии Отто Кернберга

Психосоматический симптом – символ нарушенного переходного пространства. Переходный объект и переходные явления в теории Дональда Винникотта

Психосоматический симптом – результат нарушений в фазах развития. Концепция процессов сепарации и индивидуации Маргарет Малер

Психосоматический симптом – выражение борьбы инстинктов позиций развития. Теория Мелани Кляйн

Психосоматический симптом как реакция на нарушенную привязанность. Теория привязанности Джона Боулби

Психосоматический симптом как нарциссический поворот от неудовлетворительного внешнего объекта. Теория самости Хайнца Кохута

Психосоматический симптом – свидетельство патологической регрессии. Регрессия с позиции Паулы Хайманн

Психосоматический симптом как результат повреждения структуры психического функционирования субъекта. Экономическая концепция Пьера Марти, Мишеля де М’Юзана

Janrlar va teglar

Ushbu kitob bilan o'qiladi

O'xshash kitoblar

Muallifning boshqa kitoblari

Kitobni o'qish: «Атопический дерматит у взрослых: особенности психодиагностики и психоаналитической терапии»

Е. Ю. ИсагуловаАтопический дерматит у взрослых: особенности психодиагностики и психоаналитической терапии

* * *

Введение

Раздел IИстория развития психоаналитических подходов в исследовании психосоматических заболеваний

Психосоматический аспект в психоанализе

Психосоматическое реагирование личности на конфликт

Обзор психоаналитических взглядов на психоаналитическое реагирование личности

Психоаналитические концепции происхождения психосоматических расстройств

Психосоматический симптом как результат конверсии психической энергии. Конверсионная модель Зигмунда Фрейда

Психосоматический симптом как реакция на аффект при внутрипсихическом конфликте. Концепция агрессии Отто Кернберга

Психосоматический симптом – символ нарушенного переходного пространства. Переходный объект и переходные явления в теории Дональда Винникотта

Психосоматический симптом – результат нарушений в фазах развития. Концепция процессов сепарации и индивидуации Маргарет Малер

Психосоматический симптом – выражение борьбы инстинктов позиций развития. Теория Мелани Кляйн

Психосоматический симптом как реакция на нарушенную привязанность. Теория привязанности Джона Боулби

Психосоматический симптом как нарциссический поворот от неудовлетворительного внешнего объекта. Теория самости Хайнца Кохута

Психосоматический симптом – свидетельство патологической регрессии. Регрессия с позиции Паулы Хайманн

Психосоматический симптом как результат повреждения структуры психического функционирования субъекта. Экономическая концепция Пьера Марти, Мишеля де М’Юзана

Janrlar va teglar

Ushbu kitob bilan o'qiladi

O'xshash kitoblar

Muallifning boshqa kitoblari

Е. Ю. Исагулова
Атопический дерматит у взрослых: особенности психодиагностики и психоаналитической терапии

Раздел I
История развития психоаналитических подходов в исследовании психосоматических заболеваний