Kitobni o'qish: «Справочник акушера-гинеколога»

Предисловие

Здоровье женщины имеет значение не только для нее самой, от него зависит благополучие и счастье близких, в первую очередь детей. Оно отражается на целой популяции и, в конечном итоге, на демографической ситуации в стране. Сложится ли семейная жизнь и будут ли в семье дети, зачастую зависит от женщины и состояния ее здоровья. К сожалению, об этих вопросах люди задумываются тогда, когда уже возникают проблемы. Сохранить здоровье возможно для многих, если вовремя подумать о себе. И это проще, чем восстанавливать его. Иметь представления о своем организме, физиологических процессах, происходящих в нем, важно для любого человека, особенно современной женщины. В задачу всех гинекологов и акушеров, а также медсестер входит популяризация медицинских знаний по профилактике заболеваний женских половых органов, подготовке к беременности и родам, вопросам контрацепции. Однако ни один специалист не сможет сделать женщину здоровой, если она сама о себе не позаботится.

В этом справочнике собрана основная информация о женском организме и происходящих с ним изменениях на протяжении всей жизни. Он написан профессионалами и может использоваться как с ознакомительной, так и практической целью. Знания женской анатомии и физиологии необходимы не только медицинским работникам, но и самим женщинам, особенно воспитывающим девочек-подростков. Не имея представления о собственном организме, сложно рассказать подрастающей дочке о менструациях и контрацепции, своевременно выявить отклонения в половом развитии или помочь в решении психологических проблем.

Представленные в книге гинекологические заболевания и сексуальные расстройства занимают значительное место среди всех патологий, выявляемых у женщин. Авторы рассмотрели причины, клиническую картину, диагностику и методы лечения наиболее часто встречающихся патологий у женщин, в том числе при беременности и родах. Особое внимание в книге уделяется здоровью женщины в период беременности – правильному питанию и физической активности, которые способствуют рождению здорового ребенка, а также подготовке к грудному вскармливанию. Рассматриваются и актуальные для многих темы бесплодия и возможных путей решения проблемы.

Часть I
Особенности женского организма

Строение половых органов

Женские половые органы подразделяются на наружные и внутренние. Вульва (vulva) – видимые (наружные) половые органы, которые спереди ограничены лобком, сзади – заднепроходным отверстием, а по бокам – паховыми складками.

Лобок (mons pubis) – самая нижняя часть передней брюшной стенки, расположенная над лобковым сочленением, состоящая из подкожно-жировой клетчатки и покрытой волосами кожи. Верхняя граница волосяного покрова лобка у женщин, как правило, горизонтальная, книзу лобок переходит в большие половые губы. К внутренним половым органам относятся влагалище, матка и маточные трубы, а также яичники.

Наружные половые органы

Наружные половые органы – это органы, расположенные вне полости малого таза и доступные для непосредственного осмотра. Условной границей между наружными и внутренними половыми органами является девственная плева.

Большие половые губы (labia majora pudendi) – две большие кожные складки, покрытые волосами, содержащие жировую ткань, потовые и сальные железы. Большие половые губы идут от лобка и сходятся позади преддверия влагалища, где они образуют заднюю спайку, пространство между ними называется половой щелью. В толще больших половых губ сзади расположены большие железы преддверия влагалища (бартолиновы железы).

Малые половые губы (labia minora pudendi) – две тонкие кожные складки, расположенные внутрь от больших половых губ, начинаются от клитора, а сзади сливаются с большими половыми губами. Кожный покров малых половых губ напоминает слизистую оболочку, лишен волосяных фолликулов и жировой ткани, богат эластическими волокнами, венозной сетью и нервными окончаниями.

Клитор (clitoris) – непарный орган, являющийся аналогом мужского полового члена. Он образован двумя пещеристыми телами (ножками), которые сливаются под симфизом и образуют тело клитора (corpus clitoridis) с выраженной головкой (glans clitoridis). Клитор содержит множество нервов и нервных окончаний.

Позади от клитора расположено наружное отверстие мочеиспускательного канала, а за последним находится вход во влагалище (ostium vaginae).

Девственная плева (hymen) – соединительнотканная перегородка, частично прикрывающая вход во влагалище, которая может иметь различную форму: кольцевидную, решетчатую, полулунную и лопастную. При первом половом акте девственная плева надрывается, а в родах разрывается окончательно.

Преддверие влагалища (vestibulum vaginae) – пространство между малыми половыми губами, ограниченное спереди клитором, сзади – задней спайкой. В преддверии влагалища находятся наружные отверстия мочеиспускательного канала, парауретральных ходов, выводные протоки больших желез преддверия влагалища, а в центре – вход во влагалище.

Внутренние половые органы

Влагалище (лат. – vagina, греч. – colpos) – растяжимый мышечно-фиброзный полый орган длиной 8—10 см, начинается от преддверия влагалища, верхним краем охватывает шейку матки, имеет направление вверх и кзади. В обычном состоянии стенки влагалища соприкасаются друг с другом, и влагалище не зияет, а на поперечном срезе имеет вид щели. Влагалищная часть шейки матки свободно свисает в полость влагалища, вокруг нее стенки влагалища образуют свод, в котором различают переднюю и заднюю части.

В стенке влагалища различают три слоя – слизистую, мышечную и адвентициальную оболочки. Желез в слизистой оболочке влагалища нет. Эпителий слизистой влагалища является многослойным плоским, лежит на собственной пластине. В подслизистой оболочке проходят кровеносные сосуды. Вены влагалища образуют венозные сплетения по боковым стенкам, которые соединяются с венами наружных половых органов и венозными сплетениями других органов малого таза.

Матка (лат. – uterus, греч. – metra, hystera) – непарный полый мышечный орган, расположенный в полости малого таза между мочевым пузырем спереди и прямой кишкой сзади. Она имеет форму груши, уплощенной спереди назад. Длина матки в норме составляет 6–7,5 см, из которых на шейку приходится 2,5–3 см. В матке различают дно, тело и шейку.

Дно матки (fundus uteri) – верхняя часть органа, выступающая выше места вхождения маточных труб и переходящая книзу в тело матки. Тело матки (corpus uteri) имеет треугольную форму, сужается книзу и переходит в округленную часть – шейку матки (cervix uteri). Место перехода тела матки в шейку носит название перешейка (isthmus uteri). В шейке матки различают две части: верхнюю – надвлагалищную и нижнюю – влагалищную. У нерожавших женщин шейка матки имеет, как правило, коническую форму, а у рожавших – цилиндрическую.

Внутри шейки матки проходит цервикальный (шеечный) канал, имеющий внутренний зев на уровне перешейка матки, и наружный зев, которым он открывается во влагалище. Наружный зев у нерожавших женщин округлый, у рожавших – поперечно-овальный. Наружный зев шейки матки образован передней и задней губами (labia anterius et posterius).

Стенка матки отличается значительной толщиной, а ее полость (cаvitas uteri) имеет на разрезе во фронтальной плоскости форму треугольника, основание которого обращено к дну матки, а вершина направлена вниз. Верхние углы полости матки сужаются в виде воронкообразных углублений, в которые открываются маточные отверстия труб. Матка имеет переднюю и заднюю поверхности. Передняя поверхность обращена к мочевому пузырю (facies vesicalis), а задняя – к прямой кишке (facies rectalis). С боков матки эти поверхности переходят в края матки – левый и правый.

Стенка матки состоит из:

✓ серозной оболочки, или периметрия (tunica serosa s. perimetrium);

✓ мышечной облочки, или миометрия (tunica muscularis s. myometrium);

✓ слизистой оболочки, или эндометрия (tunica mucosa s. endometrium).

Поверхностный слой представлен серозной оболочкой (tunica serosa), которую называют также периметрием.

Это листок брюшины, покрывающий матку. Подсерозная основа имеется только в области шейки матки.

Средний слой стенки матки – мышечная оболочка (tunica musculаris), или миометрий – наиболее толстый слой стенки матки, состоящий из переплетающихся пучков гладкой мышечной ткани и эластических волокон. Мышцы переплетаются в различных направлениях (продольном, поперечном и косом). Подслизистого слоя в стенке матки нет.

Слизистая оболочка (tunica mucosa), или эндометрий, образует внутренний слой стенки матки, толщина которой достигает 3 мм. В слизистой оболочке матки различают базальный и функциональный слои. Слизистая оболочка выстлана однослойным призматическим эпителием. В ней залегают простые трубчатые маточные железы (glandulae uterinae).

Брюшина покрывает матку на большей части ее поверхности. Спереди она закрывает матку до уровня перешейка, далее переходит на заднюю поверхность мочевого пузыря, образуя пузырно-маточное углубление (excavatio vesicouterina). Сзади брюшина покрывает тело матки, спускается на уровень шейки матки и свода влагалища и переходит на прямую кишку, образуя прямокишечно-маточное углубление (excavatio rectouterina) – дугласово пространство.

Листки брюшины с передней и задней поверхностей матки отходят в стороны, покрывая крупные сосуды матки, проходящие по ее боковым поверхностям. Затем они соединяются с образованием широких маточных связок (lig. latum uteri). В толще широкой связки матки по свободному ее краю вверху проходит маточная труба, ниже сзади находится собственная связка яичника (lig. ovarii proprium). В основании широкой связки в параметрии проходят мочеточник и маточная артерия, расположены маточное и влагалищное венозные и нервные сплетения.

Участок широкой связки, прилежащий к маточной трубе, называют брыжейкой маточной трубы (mesosalpinx).

Несколько ниже прикрепления к матке собственной связки яичника от переднебоковой поверхности матки отходит круглая связка матки (lig. teres uteri), содержащая мышечные пучки. Она располагается между листками широкой связки матки, направляется вниз и кпереди, к глубокому отверстию пахового канала, проходит через канал и разветвляется в виде отдельных фиброзных пучков в клетчатке лобка. К задней поверхности широкой маточной связки прикреплен своим брыжеечным краем яичник. Участок широкой связки матки, прилежащий к яичнику, называют брыжейкой яичника (mesovаrium).

В основании широких связок матки между ее шейкой и стенками таза залегают пучки фиброзных волокон и мышечных клеток, которые образуют кардинальные связки матки (ligg. cardinalia). Своими нижними краями они соединяются с фасцией мочеполовой диафрагмы и фиксируют матку в боковых направлениях.

Древнеегипетский папирус (почти 2000 лет до н. э.), найденный в Кахуне, содержит знания из области гинекологии и акушерства. Врачи того времени лечили воспалительные заболевания половых органов и молочных желез.

Положение матки в полости малого таза в значительной степени меняется в зависимости от состояния соседних органов. При опорожненном мочевом пузыре дно матки направлено вперед, а сама она наклонена вперед (anteversio). Наклоняясь вперед, тело матки образует с шейкой угол, открытый кпереди – изгиб матки кпереди (anteflexio). Иногда матка наклонена назад (retroversio) или изогнута кзади (retroflexio).

Кровоснабжение матки осуществляется за счет маточных артерий, артерий круглых маточных связок и ветвей яичниковой артерии. Венозный отток от матки происходит по венам, образующим маточное сплетение.

Маточная труба (tuba uterina, греч. salpinx) – парный орган, который предназначен для оплодотворения яйцеклетки и проведения ее в полость матки. Маточные трубы расположены по обеим сторонам матки и простираются от ее трубных углов почти горизонтально по направлению к яичникам.

Трубы представляют собой протоки цилиндрической формы, одним концом открывающиеся в полость матки, а другим – сообщающиеся с брюшной полостью. Располагаются маточные трубы в верхнем крае широкой маточной связки, которая образует для них брыжейку (mesosalpinx). Длина маточной трубы составляет в среднем 10–12 см, ширина – 0,5 см, просвет варьирует на разных участках от 2 до 4 мм.

В маточной трубе различают несколько отделов: воронку (infundibulum), ампулярную часть (ampula tubae uterinae), перешеек (isthmus) и маточную, интерстициальную часть (pars uterina). Наружный конец – воронка маточной трубы – открывается в брюшную полость посредством брюшного отверстия маточной трубы (ostium abdominale), окаймленного большим количеством остроконечных выростов – бахромок трубы (fimbriae tubae). Одна из бахромок имеет большую длину и достигает яичника – яичниковая бахромка (fimbria ovarica).

Воронка переходит в расширенную ампулярную часть, на которую приходится основная часть всей длины маточной трубы. Ампула маточной трубы имеет изогнутый ход и самый широкий просвет. Медиальнее (ближе к матке) расположен короткий и более прямой участок маточной трубы – перешеек, или участок трубы с самым узким просветом. Он продолжается в интерстициальную часть маточной трубы, залегающую в стенке матки. Эта часть открывается в полость матки маточным отверстием трубы (ostium uterinum tubae).

Стенка маточной трубы сверху и с боков покрыта брюшиной широкой маточной связки, под которой есть подсерозная основа (tela subserosa). Мышечная оболочка (tunica muscularis) представлена гладкомышечными волокнами, образующими два слоя: наружный – с продольно расположенными мышечными пучками, и внутренний – из циркулярно-ориентированных мышечных пучков. Под мышечной оболочкой находится самый внутренний слой стенки маточной трубы – слизистая оболочка (tunica mucosa), которая образует продольные трубные складки, увеличивающиеся по направлению к брюшному концу трубы. Слизистая оболочка маточной трубы образована однослойным цилиндрическим реснитчатым эпителием, мерцание ресничек направлено к ее маточному концу.

Кровоснабжение маточных труб осуществляется из rr. Tubaria – ветвей маточной артерии.

Яичник (ovarium) – парная женская половая железа, в которой происходят созревание яйцеклеток и образование женских половых гормонов. Яичник представляет собой образование овоидной формы, несколько уплощенное в переднезаднем направлении, размеры которого достигают следующих показателей: длина 2,5–3 см, ширина 1,5–2 см, толщина 1–2 см.

В яичнике различают две поверхности (медиальную (facies medialis), обращенную в полость малого таза, и латеральную (facies lateralis), прилежащую к стенке малого таза), два края (брыжеечный (margo mesovaricus), которым яичник прикрепляется к заднему листку широкой маточной связки, и задний, свободный (margo liber)) и два конца (трубный и маточный (extremitas tubaria et uterina)). Брыжейка яичника служит местом вхождения кровеносных и лимфатических сосудов и нервов из широкой связки матки в ворота яичника (hilus ovarii). Трубный конец яичника укреплен поддерживающей связкой яичника (lig. suspensorium ovarii), которая фиксирует яичник к боковой поверхности таза. Маточный конец яичника соединен с боковой поверхностью матки посредством собственной связки яичника (lig. proprium ovarii), проходящей внутри широкой маточной связки.

Яичник лишь частично покрыт брюшиной, а его поверхность покрыта кубическим однослойным зародышевым эпителием, под которым располагается белочная оболочка. В паренхиме яичника различают корковый слой (cortex ovarii) и мозговое вещество (medulla ovarii). Более плотный корковый слой содержит соединительную ткань, в которой располагаются первичные яичниковые фолликулы (folliculi ovarici primarii) и зрелые яичниковые фолликулы – граафовы пузырьки (folliculi ovarici vesiculosi).

Зрелый яичниковый фолликул имеет до 1 см в диаметре. Стенка созревшего фолликула представляет собой оболочку, состоящую из двух слоев: наружного, образованного плотной соединительной тканью (theca externa), и внутреннего, содержащего кровеносные, лимфатические капилляры и клетки интерстиция (theca intеrna). К внутренней оболочке прилежит зернистый слой (stratum granulosum).

В одном месте гранулезные клетки уплотняются и образуют яйценосный холмик, в котором залегает яйцеклетка. Полость зрелого фолликула заполнена жидкостью. Яйцеклетка в фолликуле окружена прозрачной зоной (zona pellucida) и лучистым венцом (corona radiata) из фолликулярных клеток. В процессе созревания фолликул перемещается к поверхности яичника, во время овуляции его стенка разрывается, и содержимое поступает в брюшную полость, где захватывается бахромками маточной трубы.

Если оплодотворения яйцеклетки в маточной трубе не происходит, то на месте лопнувшего фолликула в яичнике формируется железа внутренней секреции – желтое тело менструальное (corpus luteum menstruationis), которое в дальнейшем подвергается атрофии и замещается соединительной тканью с образованием белого тела. Если оплодотворение яйцеклетки произошло, то формируется желтое тело беременности (corpus luteum graviditis), которое становится крупным и существует в течение всего срока беременности. В дальнейшем оно также атрофируется и превращается в белое тело.

На месте лопнувших фолликулов на поверхности яичника остаются небольшие углубления и рубчики, количество которых с возрастом увеличивается.

Мозговое вещество яичника образовано рыхлой соединительной тканью, в которой залегают в большом количестве кровеносные и лимфатические сосуды, нервы.

Придатки яичников (epoophoron) – сеть поперечных канальцев и продольный проток, расположенные между листками брыжейки маточной трубы, яичником и концом маточной трубы. Околояичниковый придаток (paroophoron) – незначительных размеров узелок желтоватого цвета, который также залегает в брыжейке маточной трубы, возле трубного конца яичника. Везикулярные придатки (appendices vesiculosae), или стебельчатые гидратиды, имеют вид пузырьков, непостоянных, подвешенных на длинных ножках, наполненных прозрачной жидкостью.

Все придатки яичников представляют собой рудиментарные образования, остатки первичной почки и ее протока.

Яичник получает питание из яичниковой артерии (a. ovarica) и яичниковой ветви маточной артерии (r. ovaricus). Кровь оттекает от яичника по vv. оvaricae.

Женский таз

Костный таз является вместилищем для внутренних половых органов, мочевого пузыря, прямой кишки и окружающих тканей, а также выполняет важнейшую функцию в качестве прочной основы родового канала, по которому проходит рождающийся плод. Таз состоит из четырех костей: двух безымянных (или тазовых), крестца и копчика, прочно соединенных между собой посредством хрящевых прослоек и связочного аппарата.

Таз претерпевает значительные изменения в процессе роста и развития женского организма. У новорожденной девочки крестец узкий и прямой, расположен вертикально, его мыс не определяется, вход в таз имеет овальную форму, отмечается сужение размеров таза в плоскости выхода. В процессе роста и развития женского организма костный таз постепенно меняет свои объем и форму. На это оказывают влияние генетические факторы, условия внешней среды, физическая активность ребенка. Происходит увеличение поперечных и некоторое уменьшение переднезадних размеров таза, крестец немного изгибается и его мыс начинает выступать во вход в таз. Верхушка крестца при этом удерживается в прежнем положении за счет крестцово-остистых и крестцово-бугристых связок. Таким образом формируется изгиб крестца – крестцовая впадина.

Существуют некоторые отличия женского костного таза от мужского:

✓ кости женского таза более тонкие, гладкие и менее массивные;

✓ женский таз ниже, шире и больше в объеме;

✓ крестец у женщин шире и не так сильно вогнут, как в мужском тазу;

✓ крестцовый мыс у женщин выступает вперед меньше, чем у мужчин;

✓ симфиз женского таза короче и шире;

✓ вход в малый таз у женщины больше, его форма поперечно-овальная, с выемкой в области мыса крестца;

✓ полость малого таза у женщин обширнее, напоминает по форме цилиндр, изогнутый кпереди; мужской таз воронкообразно сужается книзу;

✓ выход женского таза шире потому, что расстояние между седалищными буграми больше, лонный угол шире, чем у мужчин; копчик выдается кпереди меньше, чем в мужском тазу.

Таким образом, женский таз имеет больший объем и ширину, но меньшую глубину, чем мужской. Эти физиологические особенности определены природой для облегчения процесса родов.

Процесс формирования костного таза может быть нарушен, причинами чего служат различные заболевания, неправильное питание матери во время беременности, неблагоприятные условия жизни ребенка, особенно в период полового созревания.

Тазовая (безымянная) кость (os coxae s. innominatum) становится монолитным образованием после 18 лет, а до этого возраста она представляет собой объединение трех костей – подвздошной (os ileum), лонной (os pubis) и седалищной (os ischii), – соединенных хрящами.

Подвздошная кость состоит из двух частей – крыла и тела. Границей между ними на внутренней поверхности служит дугообразная линия (linea arcuata). Тело представляет собой нижнюю утолщенную часть подвздошной кости, участвует в образовании вертлужной впадины. Крыло подвздошной кости – это широкая и плоская костная пластина, внутренняя поверхность которой вогнутая, а наружная выпуклая. Свободный утолщенный верхний край образует гребень подвздошной кости (crista illiaca). В передней его части есть выступ – передняя верхняя подвздошная ость (spina iliaca anterior superior), ниже которой располагается другой выступ – передняя нижняя ость (spina iliaca anterior inferior).

ИНТЕРЕСНО

Согласно историческим источникам (папирус из Кахуна), древнеегипетские врачи умели выявлять беременность на ранних стадиях и использовали противозачаточные средства.

В месте соединения подвздошной кости с лонной костью спереди имеется возвышение – подвздошно-лонный бугорок (tuberculum iliopubicum). Между первыми двумя передними остями находится малая подвздошная вырезка (incisura iliaca minor), между передненижней остью и подвздошно-лонным бугорком – большая подвздошная вырезка (incisura iliaca major). В задней части гребня также определяются два выступа – задние верхняя и нижняя ости (spinae iliacae posteriora superior et inferior). Непосредственно под задненижней остью находится большая седалищная вырезка (incisura ischiadica major), оканчивающаяся острым выступом – седалищной остью (spina ischiadica). Книзу от нее расположена малая седалищная вырезка (incisura ischiadica minor).

Седалищная кость (os ischii) состоит из тела и ветвей: верхней и нижней. Тело седалищной кости также участвует в образовании вертлужной впадины. Верхняя ветвь идет от тела седалищной кости книзу и заканчивается массивным седалищным бугром (tuber ischiadicum). Нижняя ветвь седалищной кости направлена кпереди и кверху и соединяется с нижней ветвью лонной кости.

Лонная (лобковая) кость (os pubis) входит в состав передней стенки таза и состоит из тела и двух ветвей: верхней (горизонтальной) и нижней (нисходящей). Тело лонной кости тоже участвует в образовании вертлужной впадины, нижняя ветвь этой же кости соединяется с соответствующей ветвью седалищной кости. На горизонтальной ветви лонной кости (по ее верхнему краю) проходит острый гребень, который спереди заканчивается лонным бугорком (tuberculum pubicum).

Верхние и нижние ветви обеих лонных костей спереди соединяются друг с другом посредством малоподвижного лонного сочленения – симфиза (symphisis). Между лонными костями в симфизе находится промежуточный хрящ, в котором нередко обнаруживается небольшая щелевидная полость, обладающая способностью увеличиваться при беременности и родах. Ветви лонной и седалищной костей при соединении образуют довольно большое запирательное отверстие (foramen obturatorium).

Крестец (os sacrum) состоит из 5–6 сросшихся позвонков. Крестцовая кость имеет вид усеченного конуса за счет того, что размеры позвонков книзу уменьшаются. Позвонки соединены между собой хрящевыми сочленениями. На месте соединения I крестцового и V поясничного позвонков на передней поверхности крестца образуется выступ – крестцовый мыс (promontorium), который вдается во вход в таз.

Передняя поверхность крестца вогнутая (она образует крестцовую впадину), а задняя – выпуклая. Крестцовая кость соединяется с подвздошными костями посредством плотных хрящевых прослоек – крестцово-подвздошных сочленений (articulationes sacroiliacae). Верхушка крестца соединяется с основанием копчиковой кости посредством подвижного крестцово-копчикового сочленения (articulatio sacrococcygea), что позволяет копчику отклоняться кзади на 1–2 см.

Копчик (os coccygeum) состоит из 4–5 сросшихся между собой недоразвитых позвонков и представляет небольшую кость, сужающуюся книзу.

Сочленения между всеми костями, образующими тазовую кость, неподвижны или тугоподвижны, но во время беременности они размягчаются, хрящи и связки становятся растяжимыми. Это дает возможность для некоторой подвижности тазовых костей относительно друг друга и, соответственно, увеличения размеров таза.

Из связочного аппарата таза наибольшее практическое значение имеют две связки: крестцово-бугристая (lig. sacrotuberosum), которая идет от крестцовой и копчиковой костей к седалищным буграм, и крестцово-остистая связка (lig. sacrospinosum), направляющаяся от свободного края крестца и I копчикового позвонка к седалищной ости подвздошной кости. Эти связки ограничивают большое и малое седалищные отверстия (foramenа ischiadici majus et minus).

Тазовое дно при родах имеет особое значение: растягиваясь, оно включается в образование родового канала и способствует рождению плода. Мышцы и фасции, формирующие тазовое дно, расположены в поперечном направлении и образуют при этом три слоя, закрывающих выход из малого таза.

Под кожей и подкожной клетчаткой области наружных половых органов залегает поверхностная фасция промежности (fascia perinei superficialis). Она образует влагалище для наружного слоя мышц тазового дна, сухожилия которых сливаются в прочном фиброзном образовании – в сухожильном центре промежности (centrum tendineum perinei).

Наружная мышца, сжимающая заднепроходное отверстие (m. sphincter ani externus), – непарная мышца, мощные пучки которой циркулярно окружают конечный отрезок прямой кишки. Сухожилия наружного сфинктера заднего прохода прочно вплетаются в сухожильный центр промежности, а сзади – в заднепроходно-копчиковую связку (lig. anococcygeum).

Луковично-пещеристая мышца (m. bulbocavernosus) – парная мышца, которая расположена по обеим сторонам входа во влагалище, прикрывая луковицу преддверия влагалища и большую железу преддверия влагалища. Луковично-пещеристая мышца начинается в задних отделах мочеполового треугольника, прикрепляется своими пучками к клитору, ее волокна также переходят в наружный сфинктер заднего прохода, вместе с которым образуют фигуру, напоминающую восьмерку.

Поверхностная поперечная мышца промежности (m. transversus perinei superficialis) – парная мышца, которая берет начало от внутренней поверхности седалищного бугра, направляется к срединной линии тела и переплетается в сухожильном центре промежности с такой же мышцей другой стороны.

Седалищно-пещеристая мышца (m. ischiocavernosus) – парная мышца, начинающаяся от внутренней поверхности седалищного бугра, обходящая ножку клитора и прикрепляющаяся к его белочной оболочке.

Мышцы второго слоя тазового дна составляют мочеполовую диафрагму (diaphragma urogenitale), которая представляет собой фасциально-мышечную пластину, расположенную в передней части дна малого таза между нижними ветвями лобковых и седалищных костей. Мышцы, образующие мочеполовую диафрагму, являются запирающим аппаратом для двух органов, проходящих через нее: мочеиспускательного канала и влагалища.

Кпереди от мочеиспускательного канала передняя часть мочеполовой диафрагмы не достигает лонного сращения и образует поперечную связку промежности (lig. transversum perinei). Между фасциальными листками находится глубокое пространство промежности, где заложены пучки двух мышц: передней – мочеполовой сфинктер (m. sphincter urogenitalis) и задней – глубокая поперечная мышца промежности (m. transversus perinei profundus).

Третий, самый глубокий слой мышц составляет диафрагму таза (diaphragma pelvis), которая образована из мышцы, поднимающей заднепроходное отверстие (m. levator ani), и фасций.

Мышца, поднимающая заднепроходное отверстие – парная треугольная мышца, состоящая из трех мышц. Лобково-копчиковая мышца (m. pubococcygeus) охватывает половую щель с проходящими через нее органами и довольно часто повреждается во время родов. Подвздошно-копчиковая мышца (m. iliococcygeus) составляет среднюю часть мышцы, поднимающей заднепроходное отверстие. Седалищно-копчиковая мышца (m. ischiococcygeus) составляет заднюю часть купола. Основания всех этих мышц прикреплены спереди к внутренней поверхности лонного сочленения и к горизонтальной ветви лобковой кости, с боков – к сухожильной дуге (arcus tendineus), сзади – к седалищной кости.

Мышца, поднимающая задний проход, образует вместе с фасциями воронку, нисходящую к заднепроходному отверстию.

Сокращения мышц брюшной стенки и мышц тазового дна происходят одновременно, притом с одинаковой силой, поэтому при повышении внутрибрюшного давления силе мышц брюшного пресса и диафрагме противостоит сила мышц тазового дна, благодаря чему не происходит опущения или даже выпадения тазовых органов через половую щель.

Таз подразделяется на два отдела: большой и малый. Граница между ними проходит через верхний край лонного сочленения и лонных костей спереди, дугообразные (безымянные) линии по бокам, и крестцовый мыс сзади. Эти образования ограничивают вход в малый таз.

Большой таз ограничен по бокам крыльями подвздошных костей, сзади – IV и V поясничными позвонками, спереди – нижней частью передней брюшной стенки, костных стенок спереди нет. Объем большого таза значительно превышает объем малого таза и может меняться в связи с сокращением или расслаблением мышц брюшного пресса. Значение большого таза в акушерстве определяется тем, что он доступен для исследования, достаточно точно определены его размеры, на основании которых судят о размерах малого таза, недоступного непосредственному измерению.

Полость малого таза со всех сторон (за малым исключением) ограничена малоподатливыми костными стенками, поэтому такое большое значение имеют форма и размеры малого таза, которые и определяют особенности процесса родов. При резком сужении и деформациях таза роды через естественные родовые пути становятся невозможными.

Задняя стенка малого таза образована крестцовой и копчиковой костями, боковые – седалищными костями, передняя – лонными костями и симфизом. Верхний отдел малого таза представляет собой сплошное неподвижное костное кольцо. В нижнем отделе имеются запирательные отверстия и седалищные вырезки, ограниченные двумя парами связок (крестцово-остистые и крестцово-бугристые).

Полостью малого таза называют пространство, ограниченное костными стенками таза, а сверху и снизу – плоскостями входа и выхода таза. Она имеет вид цилиндра, усеченного и наклоненного вперед так, что спереди он почти в три раза ниже, чем сзади. В связи с такой особенностью полость малого таза подразделяется на отделы, которые имеют неодинаковую форму и размеры и отграничиваются воображаемыми плоскостями, проходящими через ориентиры на внутренней поверхности малого таза.

ИНТЕРЕСНО

Врачи древней Месопотамии для лечения гинекологических заболеваний применяли в основном лекарственные растения, их масла, а также воду и серебро.

В малом тазу различают следующие отделы: вход, полость и выход. В полости малого таза выделяют широкую и узкую части. Соответственно в малом тазу различают четыре классические плоскости: I – плоскость входа в таз, II – плоскость широкой части полости малого таза, III – плоскость узкой части полости малого таза, IV – плоскость выхода из малого таза.

Плоскость входа в малый таз имеет следующие границы: спереди – верхний край симфиза и верхневнутренний край лонных костей, по бокам – дугообразные линии подвздошной кости, сзади – крестцовый мыс. Плоскость входа малого таза имеет почкообразную форму или форму поперечно расположенного овала с выемкой, соответствующей крестцовому мысу. В ней различают три размера: прямой, поперечный и два косых.

Прямой размер плоскости входа в малый таз представляет собой расстояние от верхневнутреннего края симфиза до крестцового мыса и составляет 11 см. Его также называют акушерской, или истинной, конъюгатой (conjugata vera). В плоскости входа в малый таз различают еще анатомическую конъюгату – расстояние от верхнего края лонного симфиза до крестцового мыса; величина анатомической конъюгаты – 11,5 см.

Поперечный размер – это расстояние между наиболее отдаленными точками дугообразных линий подвздошных костей, которое составляет 13–13,5 см. Этот размер пересекает истинную конъюгату эксцентрично, ближе к крестцовому мысу.

Косых размеров плоскости входа в малый таз два: правый и левый. Они равны 12–12,5 см и представляют собой расстояния от крестцово-подвздошного сочленения одной стороны до подвздошно-лонного бугорка подвздошной кости другой стороны.

Плоскость широкой части полости малого таза имеет следующие границы: спереди – середина внутренней поверхности лонного симфиза, по бокам – середина пластинок, закрывающих вертлужные впадины, сзади – сочленение между II и III крестцовыми позвонками. В широкой части полости таза различают два размера: прямой и поперечный.

Прямой размер широкой части полости малого таза представляет собой расстояние от середины соединения II и III крестцовых позвонков до середины внутренней поверхности лонного симфиза. В норме его величина равна 12,5 см.

Поперечный размер широкой части полости малого таза – расстояние между наиболее отдаленными точками пластинок вертлужных областей той и другой стороны, равное 12,5 см. Косые размеры в широкой части полости таза не выделяют или выделяют условно (по 13 см) в связи с тем, что в этом месте таз не образует сплошного костного кольца.

Плоскость узкой части полости малого таза имеет следующие границы: спереди – нижний край лонного сочленения, по бокам – седалищные ости подвздошных костей, сзади – крестцово-копчиковое сочленение. В плоскости узкой части полости малого таза также различают два размера: прямой и поперечный.

Прямой размер определяется от нижнего края лонного симфиза к крестцово-копчиковому сочленению и равняется 11,5 см. Поперечный размер – расстояние между наиболее отдаленными точками внутренних поверхностей седалищных остей подвздошных костей, равное 10,5 см.

Плоскость выхода из малого таза ограничена спереди нижним краем лонной дуги, по бокам – внутренними поверхностями седалищных бугров, а сзади – верхушкой копчика. В плоскости выхода малого таза различают следующие размеры.

Прямой размер – это расстояние между нижним краем лонного симфиза и верхушкой копчика, составляющее 9 см. Этот размер благодаря подвижности копчика при прохождении плода по родовому каналу может увеличиваться на 1,5–2 см и достигать 11 см. Поперечный размер выхода малого таза представляет собой расстояние между наиболее отдаленными точками внутренних поверхностей седалищных бугров. В норме его величина составляет 11 см.

Таким образом, во входе в малый таз наибольшим размером является поперечный. В широкой части полости малого таза прямой и поперечный размеры приблизительно равны; наибольшим размером является условный косой размер. В узкой части полости малого таза и в плоскости выхода из малого таза прямые размеры больше поперечных.

Представленная система плоскостей, считающаяся классической, была разработана основоположниками русского акушерства, в частности А. Я. Крассовским. Помимо этой системы была разработана система параллельных плоскостей (по Годжи) малого таза, которая активно применяется в акушерской практике.

Первая, или верхняя, плоскость малого таза (терминальная) проходит через верхний край лонного симфиза и пограничную (терминальную) линию.

Вторая плоскость, главная, проходит параллельно первой на уровне нижнего края лонного симфиза. Головка плода, пройдя через эту плоскость, в дальнейшем не встречает значительных препятствий на своем пути, поскольку сплошное костное кольцо остается позади.

Третья плоскость малого таза – спинальная, проходит параллельно первой и второй через ости седалищных костей.

Четвертая – плоскость выхода малого таза, проходит через верхушку копчика параллельно первой, второй и третьей плоскостям и представляет собой дно (диафрагму) малого таза.

Все прямые размеры классических плоскостей малого таза спереди отходят от лонного симфиза, а сзади граничат с различными точками крестца и копчика. Поскольку лонный симфиз короче, чем крестец с копчиком, плоскости таза сходятся по направлению кпереди (к лонному симфизу) и веерообразно расходятся кзади. Линия, соединяющая середины всех прямых размеров полости малого таза, называется проводной осью таза. В полости малого таза она изогнута соответственно вогнутости внутренней поверхности крестца и определяет направление продвижения плода по родовому каналу.

Угол наклона таза – это угол между плоскостью входа в малый таз и горизонтальной плоскостью. Величина угла наклона таза варьируется в зависимости от положения тела женщины, перемещения центра тяжести.

Малый угол наклона таза благоприятен для течения родов, так как не препятствует фиксированию головки плода в плоскости входа в малый таз и продвижению плода по родовому каналу. Большой угол наклона малого таза может создавать препятствие для фиксации головки плода в плоскости входа в малый таз. При этом появляется опасность возникновения неправильного вставления головки плода. В такой ситуации в родах могут наблюдаться повреждения мягких тканей влагалища и промежности.

Угол наклона таза при положении женщины стоя может быть различным в зависимости от ее телосложения и колеблется в пределах 45–55°. Так, он может быть уменьшен, если женщина, лежащая на спине, сильно притянет к животу бедра, что приводит к приподниманию лона. Или же его можно увеличить, если подложить под поясницу валикообразную жесткую подушку, что приведет к отклонению лона вниз. Уменьшения угла наклона таза можно достичь, придав женщине полусидячее положение, на корточках.

Менструальный цикл и связанные с ним изменения в организме

Репродуктивная (половая) система вместе с гипоталамусом и гипофизом в головном мозге представляют собой функциональный механизм, включающий центральные и периферические звенья и работающий по принципу обратной связи. Менструальный цикл является одним из проявлений циклических изменений в организме женщины, затрагивающих половую, сердечно-сосудистую, эндокринную и другие системы.

Продолжительность одного менструального цикла определяют от первого дня наступившей менструации до первого дня следующей. У большинства женщин длительность менструального цикла составляет 26–29 дней, но бывают более короткие циклы – 23–25 дней, и более длинные – 30–35 дней.

Женская репродуктивная система образована по иерархическому принципу. В ней выделяют 5 уровней регуляции.

I уровень – органы и ткани-мишени, т. е. место приложения действия половых гормонов. К ним относятся половые органы, молочные железы, волосяные фолликулы, кожа, кости, жировая ткань. Стероидные половые гормоны (эстрадиол, прогестерон, тестостерон) взаимодействуют с ядерными рецепторами клеток органов-мишеней и регулируют таким способом их деятельность. К регуляторам I уровня относится также внутриклеточный медиатор – цАМФ (аденозинмонофосфат циклический), регулирующий клеточный обмен в органах и тканях-мишенях, а также простагландины, действие которых осуществляется через систему цАМФ.

Из всех органов-мишеней наиболее выраженные циклические изменения происходят в слизистой оболочке матки – эндометрии. Под влиянием половых гормонов в нем наблюдается последовательная смена нескольких фаз: фазы пролиферации, фазы секреции и фазы кровотечения (менструации). Фаза пролиферации (фолликулиновая) имеет место с 5-го по 14-й день менструального цикла. В эту фазу под влиянием постоянно нарастающей в организме концентрации эстрадиола происходит разрастание желез, стромы и сосудов. На ранней (5—7-й дни менструального цикла) и средней (8—10-й дни менструального цикла) стадиях фазы пролиферации железы эндометрия имеют вид прямых или немного извитых трубочек, спиральные артерии мало извиты. В поздней стадии фазы пролиферации (11—14-й дни менструального цикла) железы эндометрия извиваются, приобретают штопорообразный ход, просвет их расширяется, спиральные артерии также становятся извитыми, достигают поверхности эндометрия. К концу фазы пролиферации толщина функционального слоя эндометрия составляет 4–5 мм.

Под влиянием гормона желтого тела (прогестерона) в эндометрии начинается фаза секреции (лютеиновая), которая продолжается в среднем 14 дней. В эту фазу эпителий желез начинает вырабатывать секрет, содержащий кислые гликозаминогликаны, гликопротеиды, гликоген.

Железы эндометрия становятся более извитыми, просвет их расширен. В них выявляются крупные субнуклеарные вакуоли, оттесняющие ядро к центру клетки, в них определяется гликоген. В средней стадии фазы секреции (19—23-й дни менструального цикла) функциональный слой эндометрия достигает 8—10 мм и отчетливо разделяется на два слоя.

ИНТЕРЕСНО

В Китае для лечения гинекологических заболеваний и по сей день используют традиционные методы рефлекторного воздействия на организм – точечный массаж и иглоукалывание.

Глубокий (губчатый, спонгиозный) слой, граничащий с базальным, содержит большое количество сильно извитых желез и небольшое количество стромы, а поверхностный плотный (компактный) слой содержит преимущественно соединительнотканные клетки. Максимальный уровень секреции желез наблюдается в 20—21-й дни менструального цикла, когда в эндометрии определяется наибольшее количество протеолитических и фибринолитических ферментов и возникают децидуальноподобные превращения. Спиральные артерии резко извиты, в них обнаруживаются участки расширения с истонченными стенками, они образуют «клубки».

Если оплодотворения яйцеклетки не было и в среднюю стадию фазы секреции не произошло имплантации плодного яйца в матку, то на поздней стадии этой фазы начинается обратное развитие желтого тела со снижением продукции им прогестерона. В связи с этим в эндометрии начинаются дегенеративные изменения: уменьшение высоты эндометрия, сморщивание стромы его функционального слоя, усиление складчатости стенок желез. На 26—27-й день менструального цикла уже обнаруживаются очаговые кровоизлияния в строму – такое состояние называется анатомической менструацией и опережает наступление клинической менструации примерно на сутки.

Фаза кровотечения (менструация) включает стадии десквамации и регенерации эндометрия. В стадию десквамации (отторжения) в эндометрии прогрессивно нарастают трофические (связанные с питанием) нарушения, которые начались еще в позднюю стадию фазы секреции. Спазм кровеносных сосудов способствует омертвению и отторжению поверхностного (функционального) слоя эндометрия. Затем наступает расширение кровеносных сосудов, что сопровождается усиленным притоком крови к эндометрию и разрывом их стенки. Функциональный слой эндометрия подвергается ферментативному распаду и отторжению вместе с содержимым маточных желез и кровью из вскрывшихся сосудов. Регенерация (восстановление) эндометрия начинается на 3—4-й день менструального цикла после полного отторжения омертвевших тканей. Источником регенерации служат ткани базального слоя эндометрия, краевые отделы желез. В норме слизистая оболочки матки восстанавливается на 4-й день менструального цикла;

II уровень регуляции – яичники. В яичниках происходят созревание фолликулов с яйцеклетками и образование половых гормонов. На протяжении одного менструального цикла имеется один доминантный фолликул, который проходит в своем развитии определенные этапы. Примордиальный (первичный) фолликул содержит яйцеклетку, окруженную клетками фолликулярного эпителия в один слой. По мере созревания фолликула она увеличивается в размере, клетки фолликулярного эпителия разрастаются, образуя вокруг яйцеклетки зернистую оболочку – гранулезу, а также секретируют фолликулярную жидкость, заполняющую полость фолликула.

Эта жидкость оттесняет яйцеклетку к периферии фолликула. В фолликуле образуется яйценосный холмик, где яйцеклетка окружена 20–50 рядами клеток гранулезы и стекловидной оболочкой. Соединительно-тканная оболочка зреющего фолликула постепенно подразделяется на два слоя – наружный и внутренний. Как только эти слои формируются, фолликул становится зрелым. Фолликулярная жидкость зрелого фолликула накапливает большое количество эстрадиола и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). Истончение и разрыв стенки фолликула с созревшей яйцеклеткой, т. е. овуляция, осуществляются при участии лютеинизирующего гормона (ЛГ), простагландинов, коллагеназы и протеолитических ферментов, а также окситоцина и релаксина. На месте разорвавшегося фолликула в яичнике формируется желтое тело, в котором происходит синтез прогестерона и эстрогенов клетками внутренней оболочки и гранулезы, и андрогенов – клетками наружной оболочки.

Источником для синтеза стероидных гормонов в организме является холестерол. В синтезе половых гормонов участвуют фолликулостимулирующий, лютеинизирующий гормоны и ароматазные ферментные системы, под влиянием которых из андрогенов образуются эстрогены. В процессе обратного развития желтого тела, если не произошло оплодотворения яйцеклетки, участвуют простагландины и окситоцин, секретируемый яичником;

III уровень – аденогипофиз. В передней доле гипофиза секретируются гонадотропные гормоны: фолликулостимулирующий, лютеинизирующий, пролактин. Кроме того, там же образуются и другие тропные гормоны, регулирующие активность ряда периферических эндокринных желез (кора надпочечников и щитовидная железа). ФСГ стимулирует в яичнике рост фолликула, разрастание гранулезных клеток, ЛГ стимулирует синтез андрогенов, прогестерона, ФСГ и ЛГ способствуют овуляции. Основная биологическая роль пролактина – рост молочных желез и регуляция лактации. В больших концентрациях пролактин тормозит созревание фолликулов и образование половых гормонов в яичниках;

IV уровень – гипофизотропная зона гипоталамуса, к которой относят вентромедиальные, дорсомедиальные и аркуатные ядра. В этой зоне гипоталамуса синтезируются гонадотропин-рилизинг факторы, способствующие секреции гонадотропинов передней долей гипофиза. Секреция гонадотропин-рилизинг-гормонов происходит в определенном пульсирующем, так называемом цирхоральном ритме с частотой примерно 1 раз в час.

Цирхоральная секреция устанавливается в период полового созревания. Наибольшая величина секреции гонадотропин-рилизинг-гормонов в гипоталамусе имеет место в преовуляторный период, когда концентрация эстрадиола в организме максимальна. В раннюю фолликулиновую и лютеиновую фазы менструального цикла уровень секреции рилизинг-гормонов значительно меньше при таком же ритме цирхоральной импульсации. За выделение пролактина аденогипофизом отвечают дофаминергические структуры гипоталамуса, при этом дофамин тормозит выброс пролактина;

V уровень – надгипоталамические церебральные структуры. Импульсы от экстеро- и интерорецепторов в организме передаются через систему нейротрансмиттеров в нейросекреторные ядра гипоталамуса. Роль синаптических нейротрансмиттеров выполняют биогенные амины – норадреналин, серотонин; морфиноподобные соединения – эндорфины и энкефалины (90 %). При изменениях процессов синтеза и потребления нейротрансмиттеров в нейронах головного мозга возникают нарушения менструального цикла.

Циклические изменения в организме женщины не ограничиваются системой «гипоталамус – гипофиз – яичники – матка». Изменения соответственно фазам менструального цикла наблюдаются и в других половых органах, сердечно-сосудистой, центральной, нервной системах.

В слизистой оболочке шейки матки в фолликулиновую фазу менструального цикла наблюдаются рост клеток и увеличение секреции муцина железами в канале шейки матки. Эстрогены стимулируют эту секрецию. Изменяются также и физико-химические свойства шеечной слизи – содержание воды, фосфолипидов, гликозаминогликанов, а также кислотность.

Эпителий слизистой оболочки влагалища в фолликулиновую фазу менструального цикла разрастается и постепенно изменяется, а в лютеиновую фазу наблюдается его отторжение.

В молочной железе под действием эстрогенов развивается система канальцев, ее дольки расширяются, а под влиянием прогестерона образуется большое количество мелких долек, окруженных соединительной тканью, что субъективно ощущается женщиной (набухание молочных желез).

С древних времен женщины более привержены медицине, чем мужчины, ведь именно они занимались когда-то сбором растительных плодов, а в последствии и лекарственных трав.

Со стороны центральной нервной системы в I фазе менструального цикла наблюдается преобладание тонуса парасимпатической, а во II фазе – симпатической вегетативной нервной системы, во время менструации нередко отмечается преобладание тормозных реакций. В предменструальный период у ряда женщин возможны повышенная утомляемость, раздражительность, сонливость. При нормальном менструальном цикле эти изменения не выходят за пределы физиологических колебаний и не нарушают трудоспособность женщины.

Сердечно-сосудистая система: в I фазе менструального цикла тонус кровеносных сосудов несколько повышен, капилляры более сужены, чем во II фазу. Циклическим колебаниям подвержен морфологический и биохимический состав крови: максимальное содержание гемоглобина и эритроцитов отмечается в 1-й день менструального цикла, минимальное – к концу II фазы менструального цикла. Меняется и содержание микроэлементов в крови.

Климакс

В жизни каждой женщины существует три психологически важных, кардинальных события, определяющих всю ее жизнь, также известных, как три «эм»: менструация, материнство и менопауза.

Основное предназначение женщины – рождение ребенка. Оно связано с огромной нагрузкой на женский организм. Беременность, вынашивание плода, физиологическая нагрузка при родах, энергетические затраты в период лактации – все это требует колоссальной отдачи организма.

После рождения ребенок нуждается в родительском уходе и заботе в течение долгого времени. На плечи матери ложится основная нагрузка, как в первые годы жизни ребенка, так и в последующие. Видимо, именно поэтому способность к рождению ребенка у женщины, в отличие от других жизненно важных функций (таких, как пищеварение, кровообращение, дыхание и др.), сохраняется в течение довольно короткого времени – от полового созревания до прекращения менструаций (менопаузы), который называется детородным периодом. Этот период контролируется основными женскими половыми гормонами – эстрогеном и прогестероном.

Эстроген отвечает за половое созревание, превращая тело девочки в тело сформировавшейся женщины. Вместе с прогестероном он готовит организм женщины к оплодотворению, беременности и родам.

После того как период полового созревания закончился, в организме, в том числе в яичниках, начинают происходить циклические ежемесячные процессы, называемые менструальным циклом.

В фолликулах яичников, представляющих собой маленькие, наполненные жидкостью мешочки, созревает яйцеклетка, которая во время овуляции выходит в брюшную полость, а затем по маточным трубам попадает в полость матки.

Одновременно под действием прогестерона и эстрогена матка готовится удержать оплодотворенную яйцеклетку. Стенка матки становится толстой и рыхлой, наращивая дополнительные ткани. Если оплодотворения яйцеклетки не произошло, то прогестерон стимулирует отслойку измененного внутреннего слоя матки (эндометрия) во время следующего менструального цикла. Все эти изменения происходят в детородный период.

Процесс угасания детородной и менструальной функции занимает несколько лет и называется климактерическим (переходным) периодом. Один период постепенно сменяется другим, давая организму время на адаптацию.

Полное прекращение менструаций (менопауза) возникает в результате утраты яичниками фолликулярной функции (способности яйцеклеток к созреванию). Климактерическим называют период, предшествующий менопаузе и продолжающийся в среднем около 1 года после прекращения менструаций. Сегодня можно встретить определение менопаузы только как времени прихода последней менструации, время же, предшествующее ему, называют «пременопауза», а время, следующее за менопаузой, – «постменопауза».

Половые гормоны (прогестерон и эстроген) влияют на работу всех органов и систем организма женщины, начиная с момента полового созревания до периода менопаузы. Именно поэтому снижение уровня половых гормонов приводит к тотальному изменению работы всего организма женщин. О наступлении периода менопаузы можно судить только после того, как менструации отсутствовали в течение, как минимум, одного года.

Менопауза наступает, когда яичники прекращают функционировать и в результате этого значительно снижается уровень прогестерона и эстрогена в организме. Количество вырабатываемого яичниками эстрогена начинает уменьшаться примерно в 40-летнем возрасте. На протяжении последующих 10 лет менструации постепенно перестают быть регулярными, изменяется характер выделений при них (от скудных до обильных кровотечений). Критическое падение уровня эстрогена в организме приводит к полному прекращению менструаций (менопаузе). Возраст наступления менопаузы обычно связан с наследственностью и передается по женской линии от матерей к девочкам.

Поздний климакс (после 55 лет) преимущественно развивается у женщин, у которых в результате различных причин имеются застойные явления в органах малого таза или при фибромиоме матки. Если менструации закончились у женщины до 40 лет, то в этом случае говорят о преждевременной менопаузе (синонимы: синдром истощенных яичников, гипергонадотропная аменорея, преждевременная яичниковая недостаточность). В медицинской литературе имеются данные о наступлении менопаузы в 35–40 лет и даже в 13-летнем возрасте.

Продолжительность менопаузы у разных женщин различна. В некоторых случаях происходит внезапное и необратимое прекращение ежемесячных менструаций, а иногда процесс перехода от нормальной работы яичников к полной менопаузе проходит через промежуточный период, во время которого уровень половых гормонов в организме колеблется, постепенно снижаясь в течение нескольких лет. Изредка снижение гормональной активности яичников останавливается на одном уровне, не развиваясь до полной менопаузы.

Причиной преждевременной аменореи является гибель фолликулов, которая может проявляться как прекращением ранее имевшихся менструаций (вторичная аменорея), так и отсутствием менструаций вообще (первичная аменорея). Менопауза может быть естественной или ятрогенной, возникшей вследствие воздействия на яичники извне (хирургическое, химическое или радиоактивное медицинское вмешательство). Однако независимо от причины, вызвавшей преждевременную менопаузу, психологические последствия для женщин одинаково трудны.

Преждевременная менопауза встречается довольно редко. По данным разных исследователей, ее частота составляет от 1 до 10 % у всей женской популяции планеты. Различия в данных зависят от разных критериев, определяющих наличие преждевременной менопаузы: одни ученые считают ранней менопаузу в 40–45 лет, другие – у женщин до 40 лет.

Чаще всего преждевременная менопауза является необратимой, однако известно несколько случаев спонтанного выздоровления. Причинами наступления преждевременной менопаузы могут быть различные внутренние факторы: аутоиммунные процессы (выработка антител к половым гормонам), вирусные инфекции, генетические (хромосомные аномалии) и факторы внешней среды (химические токсины).

В качестве возможной причины развития преждевременной менопаузы описана также психологическая теория. Воздействие хронического стресса приводит к повреждению желез внутренней секреции, нарушению работы гипоталамуса и может изменить работу иммунной системы в организме. Особенности культурного, социального и материального положения женщины значительно влияют на развитие психологических причин раннего возникновения менопаузы.

Менопауза у женщин в 98 % случаев развивается к 50–52 годам. Примерно 1 % женщин достигает менопаузы к 60 годам, и около 1 % – до 40 лет.

Исследования, проведенные в Индии в 1980-х гг., показали, что преждевременной менопаузе более подвержены женщины из бедных населенных пунктов. Также имело значение различие в образе жизни, пищевом рационе и количестве рожденных детей.

Исследования индейских женщин мексиканских племен и женщин греческих сел выявили, что менопауза у них наступает в возрасте около 35–45 лет, а в 7 % случаев – в 30–35 лет, причем отношение к ранней менопаузе в этих этнических группах различно.

Основные проявления климактерического периода можно разделить на ранние и отдаленные. Ранние симптомы в свою очередь делятся в зависимости от влияния на те или иные органы и системы организма (кровеносные сосуды, кожу, кости, половые органы).

Сосудистые симптомы включают ночную потливость, ощущение прилива крови к лицу, голове. В климактерический период кожа женщины увядает, становится сухой и тонкой. Среди мочеполовых симптомов выделяют частые мочеиспускания, болезненность во время полового акта. Психологические проблемы включают бессонницу, усталость, снижение полового влечения, раздражительность и депрессию.

К отдаленным симптомам менопаузы относятся остеопороз, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда.

Сначала у женщин появляются аменорея, потливость, «приливы» и ощущения жара, перепады настроения, затем проблемы с мочеиспусканием и сухость влагалища и, наконец, обменные нарушения – заболевания сердечно-сосудистой системы, остеопороз и дегенеративные заболевания центральной нервной системы (например, болезнь Альцгеймера).

Причины отсутствия менструаций могут быть различными: резкая потеря веса, беременность, гормональные нарушения, поэтому необходимо обратиться к гинекологу, чтобы определить свое состояние. Помимо этого, существуют подрастающие дети, стареющие и болеющие родители, общественное мнение, считающее менопаузу началом старости… Во время климакса женщина находится в постоянном психологическом стрессе. Все это приводит к развитию психовегетативных нарушений (перепадов настроения, депрессии, нарушений сна).

Падение уровня эстрогена в организме вызывает изменение биохимических процессов головного мозга, в результате чего происходит сбой в терморегуляции. Механизм такого сбоя аналогичен сбою в работе домашнего терморегулятора, который ошибочно определяет, что вам холодно, и переходит на режим отопления. Сигналы, идущие из центральной нервной системы к кровеносным сосудам в коже, заставляют их сжиматься, при этом температура тела повышается, и вы чувствуете тепло. Но так как в действительности вам холодно не было, кровеносные сосуды рефлекторно расширяются, что вызывает прилив крови к лицу и верхней части туловища. При этом вы ощущаете приливы крови (жар) и происходит обильное потоотделение. «Приливы» в виде жара и потливость начинаются, как правило, сразу после наступления менопаузы и продолжаются в среднем 1–1,5 года.

Индивидуальные различия в терморегуляции обусловливают разное восприятие приливов – от ощущения незначительного тепла, сопровождаемого выделением нескольких капелек пота, до жара и обильного потоотделения вулканической силы. Женщина просыпается ночью в поту, бежит в ванную, возвращается, снова и снова испытывает волны приливов и жара. В результате возникает постоянное чувство усталости, которое не позволяет сосредоточиться на работе днем. Внешние проявления приливов вызывают чувство дискомфорта, безразличие к окружающему миру, раздражительность, уход в себя. Настроение меняется несколько раз за день, грустное кажется трагедией, а веселость преувеличена. Теряется возможность контролировать свои эмоции.

«Приливы» сильно снижают качество жизни за счет влияния на поведение, настроение, социальную жизнь и карьеру. Женщины становятся замкнутыми (особенно если они работают в мужском коллективе) и часто обращаются к врачу именно из-за возникновения тяжелых «приливов». Нарушения сна (раннее пробуждение, затрудненное засыпание, бессонница) также обусловлены этим проявлением климакса. Приливы усиливаются, и частота их возрастает на фоне стресса. Употребление большого количества кофе также может их спровоцировать. Не пытайтесь контролировать то, что не можете контролировать. Тем самым вы только ухудшите свое состояние. Больше пользы будет, если вы просто расслабитесь, оставите на время свои дела, сядете и дадите приливу прокатиться над вами подобно волне.

Несмотря на то, что при приливах польза от витаминов C, группы B, биофлавоноидов научно не доказана, многие женщины отмечают улучшение самочувствия после их применения. Здоровые некурящие женщины для облегчения состояния могут принимать противозачаточные пилюли, содержащие низкую дозировку эстрогена, или противозачаточное средство «депопровера». Они предназначены специально для женщин преклимактерического периода и оказывают мало побочных действий. Эти пилюли устраняют ранние признаки климакса, облегчают приливы, одновременно сохраняя регулярность менструального цикла и предохраняя от нежелательной беременности. Перед применением обязательно следует проконсультироваться у врача, так как возможно развитие таких побочных эффектов, как неприятные ощущения в молочных железах, увеличение массы тела, задержка воды в организме, депрессия и др.

Кроме того, противозачаточные пилюли, содержащие низкое количество эстрогена, снижают вероятность развития рака яичников и матки, а также предотвращают возникновение кист яичников, болезненных менструальных периодов (дисменореи) и фиброзных мастопатий.

Если вы относитесь к тем женщинам, менопауза у которых проходит с обычными симптомами, наиболее вероятным и легким из них будут приливы. Правильно подобранное лечение облегчает состояние уже на 3—4-й неделе. Очевидно, что раздражительность, которая появляется у некоторых женщин во время менопаузы, обусловлена ухудшением сна и обильным потоотделением по ночам. Однако настоящей причиной рассеянности, раздражительности, перепадов настроения и прочих эмоциональных нарушений является все тот же низкий уровень эстрогенов в организме.

Безусловно, психоэмоциональные расстройства во время менопаузы достаточно неприятны, однако они не требуют специального лечения сильнодействующими лекарственными препаратами. Надо помнить, что депрессия как психическое заболевание развивается очень редко, и не стоит путать его с беспричинной тоской, усталостью, нежеланием работать, подавленностью и пр. После окончания менопаузы все психоэмоциональные нарушения у женщин проходят, а стресс, беспокойство и раздражительность у них встречаются одинаково часто по сравнению с женщинами детородного возраста. Депрессия как психическое заболевание во время менопаузы может развиться только в том случае, если к этому были предпосылки в пременопаузе.

Если у вас частые и интенсивные «приливы», делайте записи об их дате, времени, длительности и интенсивности. Отмечайте обстоятельства, предшествующие им (что вы ели, пили, делали). Это поможет выработать правильную линию поведения для их профилактики.

К счастью, перепады настроения, раздражительность, хандра – явления временные, сохраняющиеся короткое время и с ними легко справиться. Кстати, исследования американских ученых последних лет доказали, что во время менопаузы память и сообразительность у женщин не ухудшаются. Напротив, с возрастом отмечаются пусть и небольшие, но значимые улучшения показателей этих процессов.

Аномалии, пороки развития и расположения половых органов

Аномалия – это отклонение развития органа от нормы, не вызывающее существенного нарушения его функций. Грубые нарушения в строении органа или полное отсутствие органа относятся к порокам развития и приводят к нарушению функции органа или организма в целом.

Причинами аномалий и пороков развития половых органов являются:

✓ воздействие вредных факторов (интоксикации, высокие и низкие температуры, химические и радиоактивные вещества, алкоголизм, табакокурение, наркомания, токсикомания родителей и др.) на организм эмбриона;

✓ хромосомные и генные мутации;

✓ отягощенная наследственность;

✓ возраст родителей старше 35 лет.

Все аномалии и пороки развития половых органов делятся на три группы:

✓ с отсутствием менструации и невозможностью половой жизни (при аплазии матки и влагалища);

✓ с нарушением оттока менструальной крови (полным или частичным) и образованием гематокольпоса, гематометры;

✓ без нарушения оттока менструальной крови.

Аномалии и пороки развития внутренних половых органов, существующие без нарушения оттока менструальной крови, протекают бессимптомно и длительно не диагностируются у женщин, не живущих половой жизнью. Основными проявлениями этих пороков являются затруднения при половой жизни, бесплодие или привычное невынашивание беременности.

При наличии порока, препятствующего оттоку менструальной крови, патология проявляется в период полового созревания девочки в начале менструации. Отмечаются аменорея, периодические боли внизу живота. При ректальном исследовании отмечается наличие тугоэластического образования в малом тазу.

Аномалии и пороки развития влагалища

Аплазия влагалища – полное отсутствие органа. Она относится к врожденным порокам формирования влагалища. Причиной ее возникновения является нарушение развития каудальных отделов мюллеровых (парамезонефральных) протоков. Наряду с отсутствием влагалища, при этой патологии отмечается недоразвитость других органов половой системы (яичников, маточных труб и матки). Проявляется эта патология, помимо отсутствия влагалища, определяемого при гинекологическом обследовании, аменореей, невозможностью половой жизни.

Лечение аплазии влагалища хирургическое. Производят создание искусственного влагалища из участков рядом расположенных органов и тканей: кожного лоскута малых половых губ, участка сигмовидной кишки, брюшины малого таза. При наличии противопоказаний к хирургическому лечению применяют бескровный кольпопоэз – при помощи специального аппарата (кольпоэлонгатора) производят постепенное растяжение кожи преддверия влагалища (в течение 20 дней).

Атрезия влагалища – отсутствие естественного отверстия в девственной плеве девочки. Аномалия может быть полной или частичной. При атрезии влагалища в верхней части отсутствуют своды влагалища, шейка матки располагается в клетчатке таза. При аналогичной патологии в средней или нижней части влагалища происходит скопление менструальной крови выше (в том числе в полости матки с образованием гематометры). Отмечаются аменорея, периодически возникающие боли внизу живота и пояснице. Диагноз подтверждается с помощью ультразвукового и гинекологического исследований, зондированием влагалища.

Лечение патологии хирургическое.

Атрезия девственной плевы – заращение девственной плевы. Выявляется в период полового созревания, с началом менструаций, когда в результате отсутствия условий для оттока менструальной крови из влагалища происходит формирование гематокольпоса. Заполненное кровью влагалище имеет шаровидную форму, над ним при ректальном исследовании определяется плотная матка небольших размеров. При гинекологическом осмотре определяются отсутствие отверстия в девственной плеве, ее синюшный цвет и набухание. Скопление крови во влагалище проявляется отсутствием менструации (ложная аменорея), болями внизу живота и пояснице. Если препятствие оттоку крови не устраняется, формируются гематометра и гематосальпинкс.

Лечение заключается в выполнении крестообразного разреза девственной плевы.

Дополнительное замкнутое влагалище располагается в одном из сводов основного влагалища и определяется в виде тугоэластического образования. Дополнительное влагалище сообщается с каналом шейки матки, откуда во время менструации в него поступает менструальная кровь, иногда в большом количестве (в этом случае во время менструации отмечаются скудные кровянистые выделения из половых путей). В результате отсутствия оттока крови происходит нагноение содержимого дополнительного влагалища, что сопровождается появлением гноевидных выделений из половых путей.

Лечение заключается в опорожнении полости и иссечении стенок дополнительного влагалища.

Срединная продольная перегородка влагалища может быть различной протяженности и часто делит влагалище на две неравные части.

Хирургическое лечение проводят только в том случае, если перегородка во влагалище препятствует нормальной половой жизни.

Аномалии и пороки развития матки

Существуют следующие аномалии и пороки развития матки: удвоение матки, шейки матки и влагалища (uterus didelphus); однорогая матка с нормально развитым влагалищем (uterus unicornus versus, vagina simplex); двурогая матка с двумя шейками и нормальным влагалищем (uterus bicornis bucalis, vagina simplex); однорогая матка со вторым рудиментарным рогом и нормальным влагалищем (uterus unicornis cum cornu rudimentario, vagina simplex), полная перегородка тела и шейки матки (uterus septus); неполная перегородка тела матки (uterus subseptus).

Один из редких пороков развития женских половых органов возникает при синдроме Рокитанского – Кюст-нера. В этом случае отмечается частичная или полная аплазия матки и влагалища в сочетании с нормально развитыми маточными трубами и яичниками. При отсутствии препятствия оттоку менструальной крови порок развития матки не лечат. При одностороннем нарушении оттока менструальной крови проводят хирургическое лечение, направленное на удаление дополнительного влагалища и функционирующего рога матки. При наличии внутриматочной перегородки или двурогой матки, являющихся причиной бесплодия, назначают соответствующую операцию.

Аномалии положения матки

В норме у здоровой женщины в репродуктивном периоде жизни, не беременной и не кормящей грудью, при нахождении ее в вертикальном положении при опорожненных мочевом пузыре и прямой кишке матка располагается в центре полости малого таза, на одинаковом удалении от крестца, лобкового симфиза и боковых стенок малого таза. Матка находится в положении anteversio-anteflexio – ее дно не выступает выше плоскости входа в малый таз и обращено кверху и кпереди, влагалищная часть шейки матки – кзади и книзу, между телом и шейкой матки образуется тупой угол, открытый кпереди.

Стойкое неправильное положение внутренних половых органов возникает вследствие наличия у женщины воспалительных процессов, опухолевых образований, спаечного процесса в малом тазу, аномалий и пороков развития половых органов, а также травм в области таза.

Перегиб матки кпереди (hyperanteflexio uteri) от срединной оси тела. При этом состоянии отмечается чрезмерный перегиб матки кпереди, вследствие чего между ее телом и шейкой образуется острый угол (менее 70°).

Основными причинами возникновения этого состояния являются воспалительные процессы половых органов и других органов малого таза, половой инфантилизм. Патология сопровождается нарушениями менструального цикла (олигоменорея, гипоменорея, опсоменорея, альгодисменорея), бесплодием.

Диагноз ставят на основании гинекологического осмотра – определяются резко отклоненная кпереди нормальных размеров матка, уплощение влагалищных сводов.

Лечение этой патологии заключается в устранении ее причины. При выраженных болевых ощущениях во время менструации назначают ненаркотические анальгетики, спазмолитики, противовоспалительные препараты.

ИНТЕРЕСНО

Прародителями гинекологии считаются древнегреческие врачеватели Книдской школы. Они проводили влагалищное обследование, выполняли манипуляции на шейке матки (расширяли ее канал с помощью инструмента), вводили лекарства в маточную полость и др.

Отклонение тела матки кзади от срединной оси тела (retroflexio uteri). При этом между телом и шейкой матки образуется угол, открытый кзади. Выделяют фиксированную и подвижную ретрофлексию матки. Причиной фиксированной ретрофлексии матки является спаечный процесс в малом тазу, возникающий в результате воспалительного заболевания или эндометриоза. Подвижная ретрофлексия матки наблюдается при снижении тонуса поддерживающего, подвешивающего и закрепляющего аппарата матки при астеническом телосложении женщины (тонком костном скелете, удлиненной грудной клетке, опущении внутренних органов), инфантилизме, после родов, как следствие резкого похудения (при тяжелых заболеваниях, нерациональном питании).

Наличие подвижной ретрофлексии матки, как правило, протекает без клинических проявлений. Фиксированная ретрофлексия матки не имеет специфических клинических проявлений. Больную, как правило, беспокоят жалобы, характерные для заболевания, являющегося причиной неправильного положения матки (воспалительного процесса или эндометриоза). Длительно существующая ретрофлексия матки нередко приводит к опущению половых органов (вследствие постоянного давления петель кишечника на переднюю поверхность матки). При вагинальном осмотре отмечается отклонение тела матки кзади, шейка матки расположена кпереди.

При подвижной ретрофлексии матка легко приводится в нормальное положение при бимануальном исследовании. Попытки вернуть в нормальное положение матку, находящуюся в фиксированной ретрофлексии, приводят к возникновению резких болей и нередко к нарушению функций тазовых органов.

Лечение проводят при наличии у больной жалоб на нарушения менструального цикла, болей в крестце и нижних отделах живота, при половом акте. При наличии эндометриоза показано специфическое лечение (см. соответствующую главу). Если причиной ретрофлексии матки стал воспалительный процесс в малом тазу, то назначают терапию, направленную на устранение его последствий. При этой патологии применяют гинекологический массаж, физиотерапию, гимнастику, витаминотерапию, санаторно-курортное лечение.

Нарушения полового развития

Период полового созревания у девочек начинается в 10–13 лет и продолжается до 16–17 лет. В это время активно развивается женский организм, появляются вторичные половые признаки, устанавливается менструальный цикл, появляется способность к зачатию и возможность деторождения.

Задержка полового развития

Задержка полового развития (ЗПР) – это отсутствие вторичных половых признаков (оволосения лобка и увеличения молочных желез) к 13 годам и отсутствие менструаций или редкие нерегулярные менструации к 15 годам.

Причины ЗПР разнообразны. Так, она может быть связана с заболеваниями органов, регулирующих наступление полового созревания организма, а именно некоторых отделов головного мозга (гипофиза и гипоталамуса) и яичников.

ЗПР может быть следствием перенесенного менингита, энцефалита, травм и операций на головном мозге, тяжелых инфекционных и опухолевых заболеваний или стать одним из проявлений некоторых наследственных или врожденных нарушений строения головного мозга. Также она возможна при нарушениях обмена веществ (например, сахарном диабете), тяжелых болезнях сердца, печени, почек, при ожирении, а также голодании, в том числе вынужденном, когда здоровые девочки-подростки начинают чересчур увлекаться низкокалорийными диетами, безосновательно приписывая себе лишний вес.

ЗПР может возникать из-за стрессов, сопровождающих переутомление или конфликтные ситуации. Тревожное ожидание девушкой первой менструации, сравнение себя с подругами, у которых менструальный цикл уже установился, еще больше усугубляют ситуацию. В этом случае могут помочь беседа с мамой или обращение к психотерапевту, ведь небольшая задержка срока первой менструации может быть просто вариантом нормы.

Задержка полового развития может быть связана с нарушениями работы яичников. Для этого типа ЗПР характерно значительное несоответствие физического и полового развития возрасту девушки. Это более редкая патология, которая может быть связана с недоразвитием внутренних половых органов из-за хромосомных аномалий и может проявляться в нескольких поколениях.

Иногда ЗПР вызвана недоразвитием внутренних половых органов по причине неблагоприятных факторов, действовавших на мать этой девочки во время беременности. К таким неблагоприятным воздействиям относятся радиоактивное облучение, контакт с вредными химическими веществами, прием некоторых лекарственных препаратов и др.

Итак, поводом обращения к гинекологу должны послужить отсутствие у девочки первой менструации к 15 годам, отсутствие вторичных половых признаков (увеличения груди, оволосения лобка) к 13 годам, отсутствие менструаций спустя 3 года после появления вторичных половых признаков и несоответствие веса и роста девочки ее возрасту.

Гинеколог может направить ребенка к другим специалистам (невропатологу, эндокринологу, генетику) для выяснения причины задержки полового развития. Лечение этого состояния зависит от его причины.

Преждевременное половое развитие

Преждевременное половое развитие (ППР) – это наступление полового созревания у девочек до 8 лет и у мальчиков до 10 лет. Его причинами, как правило, являются нарушения работы желез внутренней секреции, отвечающих за половое созревание.

Врачи выделяют несколько типов ППР:

✓ изосексуальное, когда половое созревание соответствует полу ребенка;

✓ гетеросексуальное, когда появляются вторичные половые признаки противоположного пола.

Также выделяют истинное и ложное ППР.

При изосексуальном преждевременном половом развитии у девочки появляются вторичные признаки женского пола, появление которых связано с изменениями в отделах головного мозга, отвечающих за половое созревание, – в гипофизе и гипоталамусе. Частыми причинами этих изменений являются повреждения головного мозга во время беременности и родов матери девочки. Их могут вызвать токсикоз беременности, асфиксия в родах, родовая травма, недоношенность. В течение первого года жизни свое неблагоприятное влияние на организм девочки могут оказать инфекции, особенно менингит и энцефалит, отравления, опухоли мозга.

ППР этого типа может протекать в полной или неполной форме. Для полной формы ППР характерно появление в раннем возрасте всех вторичных половых признаков (увеличение молочных желез, оволосение на лобке, фигура женского типа) и менструаций. При этом половое развитие девочки происходит в обычной последовательности, но очень рано и быстрыми темпами. Для таких детей характерен очень быстрый рост. К 10 годам они могут вырасти до 150–155 см, но затем рост полностью прекращается. При этом конечности кажутся слишком короткими по сравнению с туловищем.

Неполная форма ППР характеризуется тем, что у девочки появляются вторичные половые признаки до 8 лет, но менструации не наступают. Они появляются к 10–11 годам, т. е. почти к обычному сроку.

Ложное преждевременное половое развитие связано с заболеваниями яичников, такими, как опухоли и фолликулярные кисты. Эта форма ППР начинает проявляться появлением кровянистых выделений из влагалища, похожих на менструацию, при полном отсутствии вторичных половых признаков. После излечения заболевания яичников эти явления исчезают. При появлении у девочки признаков ППР необходима консультация детского гинеколога, а лечение этого состояния зависит от его причины.

Гетеросексуальный тип преждевременного полового развития встречается очень редко и характеризуется появлением у девочки признаков мужского пола. Это состояние связано с избыточным образованием в организме мужских половых гормонов – андрогенов, поэтому заболевание часто называют адреногенитальным синдромом. Он проявляется тем, что к 10 годам у девочки появляются волосы на верхней губе и подбородке, интенсивно растут волосы на груди и животе, фигура напоминает мужскую, с широкими плечами и узкими бедрами, клитор может значительно увеличиваться в размерах и напоминать пенис.

Своевременное обращение к врачу может полностью исправить ситуацию. Применение гормональных препаратов приведет к появлению женских вторичных половых признаков и наступлению менструаций, а в дальнейшем – к нормальной беременности и родам.

Очень редко у девочек после 16 лет нет ни вторичных половых признаков, ни менструаций. Такое состояние называют отсутствием полового развития. Оно может возникать при удалении яичников у девочки до 10 лет или редких врожденных пороках развития, частота которых составляет 1 случай на 10–12 тыс. новорожденных.

К истинному ППР относят очень редко встречающуюся конституциональную форму ППР. Причины ее неясны, так как никаких нарушений в строении и работе головного мозга не обнаруживается. Эта особенность организма передается по наследству по женской линии. Описаны случаи, когда в нескольких поколениях подряд женщины стремительно созревали к 9—10 годам, а уже в 15–20 лет теряли способность к деторождению.

Гермафродитизм

Этому заболеванию присуще наличие как мужских, так и женских половых органов. Причинами являются генетическая мутация, нарушения в системе хромосом, когда участок мужской Y-хромосомы перемещается на женскую Х-хромосому. Как наследуется этот порок развития, неизвестно.

Основное проявление гермафродитизма – это двойственность строения половых органов. В основном встречается вариант, когда половые органы развиты по мужскому типу с расщеплением мошонки. Возможно наличие и яичников, и яичек, либо так называемого овотестиса, когда ткани яичка и яичника присутствуют в одном органе. Причем яичко располагается в мошонке или паховом канале, а яичник – в брюшной полости. Чем больше ткани в яичке, тем вероятнее, что оно опустится в мошонку. Могут наблюдаться спонтанные менструации.

При исследовании содержимого яичек обнаруживается, что в них не происходит образование сперматозоидов, а вот строение яичников нормальное. Лечение гермафродитизма чаще хирургическое, в зависимости от того, какие половые железы доминируют в организме, какие возможности имеются для пластики половых органов, а также избрания гражданского пола пациентом. При необходимости проводят гормональную коррекцию.

Влияние вредных привычек на женский организм

В настоящее время вредные привычки часто приобретаются уже в подростковом возрасте. Многие дети 10–12 лет уже пробовали курить и употреблять спиртные напитки. Курение и алкоголь вызывают тяжелые заболевания у взрослых, а молодому растущему организму вообще наносят непоправимый ущерб. Курение и злоупотребление алкоголем девушками вредит не только им самим, но и их будущему потомству.

В подростковом возрасте, как правило, начинают курить, поддавшись уговорам друзей, желая доказать себе и другим свою «взрослость» или подражая кому-то, а начав, не могут расстаться с пагубной привычкой. Заядлые курильщики объясняют свое увлечение тем, что никотин возбуждает нервную систему. Это приводит якобы к улучшению самочувствия и повышению умственных способностей. При этом никотин вызывает спазм мелких кровеносных сосудов, повышает артериальное давление и частоту дыхания, что вредит организму.

Ученые подсчитали, что каждая выкуренная сигарета сокращает жизнь курильщика на 5–6 мин. Человек, выкуривающий около 10 сигарет в день, сознательно сокращает свою жизнь на 6 лет. Но очень скоро одной сигареты становится мало для достижения желаемого эффекта, количество выкуриваемого за день табака непрерывно увеличивается, и дурная привычка превращается в манию. Никотин проникает в слизистую оболочку матки, отравляя ее, и сужая кровеносные сосуды, ухудшая кровообращение в ней, поэтому беременность и роды у курящих женщин почти всегда осложняются кислородным голоданием плода, задержкой его развития, нарушениями родовой деятельности, пороками развития и различными заболеваниями у ребенка.

Табачный дым вызывает постоянный спазм сосудов головного мозга, сердца, ног, способствуя развитию атеросклероза, инфарктов, инсультов. Содержащиеся в нем смолы из легких поступают в кровь, а затем выводятся из организма с мочой, повышая риск развития у курильщика рака мочевого пузыря. Кроме того, компоненты табачного дыма оседают на стенках бронхов, вызывая хронический бронхит – бич всех курильщиков.

Огромный вред здоровью наносит так называемое пассивное курение, когда человек сам не курит, но вдыхает дым курящего рядом. Табачный дым раздражает нервную и дыхательную системы пассивного курильщика, провоцируя развитие болезней органов дыхания, вплоть до бронхиальной астмы и онкологических заболеваний.

Курение отрицательно сказывается и на внешности курильщика. Особенно это заметно у женщин. Цвет лица становится нездоровым, кожа быстро теряет эластичность, появляются морщины, против которых неэффективны никакие косметические процедуры, зубы и ногти становятся желтыми. Поэтому, прежде чем начать курить, стоит хорошо подумать, нужно ли тратить деньги на то, чтобы потерять красоту и здоровье.

Проблема алкоголизма стоит сейчас в России очень остро, причем часто эта болезнь встречается и в подростковом возрасте. Алкоголь провоцирует многие заболевания. В момент приема он проходит по пищеводу в желудок, буквально выжигая на своем пути клетки слизистой оболочки. Сразу же возникает после всасывания алкоголя огромная нагрузка на печень, которая воспринимает его как яд и стремится обезвредить и вывести из организма. Алкоголь попадает в кровь и разносится ко всем органам человека, а симптомы похмелья – нестерпимая головная боль, тошнота, рвота, повышенная чувствительность к звукам и свету – это не что иное, как проявления отравления и отека головного мозга.

У женщин алкоголь вызывает более ранние и тяжелые последствия, чем у мужчин. Учитывая то, что яйцеклетки, которые в будущем могут быть оплодотворены, заложены в яичниках с рождения и в течение жизни не обновляются, повреждающее действие на них алкоголя может привести к рождению детей с тяжелыми заболеваниями и пороками развития. Пристрастие к алкоголю постепенно ведет человека вниз по наклонной плоскости. Вчерашнее благополучие сменяется нищетой, моральной и умственной деградацией. Все интересы, цели и желания затмевает одна потребность – выпить. Конечно, сложно отказаться от спиртных напитков вообще, особенно если есть достойный повод, но нельзя увлекаться и забывать о последствиях.

Часть II
Женские болезни

Обследование

Микроскопия урогенитальных мазков

Наиболее часто этот метод используют в гинекологической практике для диагностики заболеваний женской половой сферы. Показателем здоровья женщины является мазок на «степень чистоты» влагалища. Первая и вторая степень чистоты считаются нормой, третья и четвертая – патологией.

Исследование мазков на микрофлору

Это исследование определяет микрофлору влагалища. Взятие мазка осуществляется со слизистой оболочки мочеиспускательного канала, влагалища и канала шейки матки на предметное стекло. В течение нескольких часов мазок высушивают и направляют в лабораторию, где проводят его окрашивание специальными веществами, а затем исследование под микроскопом.

В норме в мазке определяются палочковая микрофлора, единичные лейкоциты. При воспалительном процессе в нем присутствуют кокковая флора, большое количество лейкоцитов (воспалительных клеток). Появление так называемых ключевых клеток свидетельствует о заболеваниях, передаваемых половым путем. Обнаружение трихомонад свидетельствует о трихомонозе, гонококков – гонореи. Однако диагноз гонореи должен быть подтвержден бактериологическим посевом соскоба со слизистой на специальные питательные среды. Очень часто в мазках даже здоровых женщин обнаруживаются нити мицелия дрожжевого грибка – кандидоз, или молочница.

Для подготовки к анализу за 2 дня до него необходимо исключить половую жизнь, применение вагинальных свечей или мазей. В день исследования нельзя проводить туалет половых органов и мочиться за 2–3 ч до анализа. Взятие мазков во время менструации не проводится. Процедура взятия мазка безболезненна.

Исследование мазков на гормональный фон

Результат исследования мазка на гормональный фон зависит от фазы менструального цикла, так как количество определенных женских половых гормонов (эстрогенов и прогестеронов) изменяется в течение него. По результатам мазка (состоянию влагалищного и шеечного эпителия) определяются физиологические изменения и гормональные нарушения в организме.

Цитологическое исследование мазков

Это исследование позволяет выявить атипичные клетки и рекомендуется всем женщинам после 20 лет. Его нужно проводить не реже 1 раза в год. Цитологическое исследование мазков позволяет своевременно диагностировать фоновые и предраковые изменения в половых органах. Не рекомендуется делать забор материала на исследование во время менструации и при наличии воспалительного процесса в организме.

Бактериологическое исследование

Бактериологические исследования применяют для обнаружения различных возбудителей инфекционных заболеваний с определением их чувствительности к антибиотикам. Для проведения исследования в качестве материала используют различные биологические жидкости организма (кровь, моча, желчь, грудное молоко, спинномозговая жидкость, кал, соскобы из мочеиспускательного канала, влагалища, шейки матки).

Бактериологический посев на различные питательные среды микробной флоры человека позволяет правильно поставить диагноз и подобрать лекарственные препараты для эффективного лечения.

Для того чтобы получить достоверный результат бактериологического анализа, необходимо придерживаться основных правил подготовки к нему.

1. Исключить прием любых антибактериальных препаратов за 2 недели до исследования.

2. При самостоятельном сборе материала необходимо иметь стерильную посуду с крышкой, предварительно провести гигиенические процедуры (туалет наружных половых органов при сборе мочи и т. п.).

3. Доставить материал в лабораторию в течение 2 ч.

Оценить результаты анализа может только лечащий врач. При этом необходимо учитывать возраст, пол, сопутствующие заболевания, характер питания пациента, прием лекарственных препаратов, подверженность интоксикации (алкогольной, наркотической и т. п.). Важны результаты не только отдельного анализа, но всего комплекса обследований пациента.

Лаборатория, проводящая исследования биологического материала, должна указывать пределы нормальных величин определяемых параметров и единицы их измерения, поскольку в зависимости от возможностей (оборудования, квалификации кадров и т. д.) применяют различные диагностические методики, реактивы, тест-системы.

ИНТЕРЕСНО

Главный принцип медицины, сформулированный врачом Древней Греции Гиппократом, – «Не навреди!» Всегда нужно взвешивать риск и пользу для пациента от медицинского вмешательства.

Кольпоскопия

Кольпоскопией называется диагностический метод, который используется для исследования шейки матки. Процедура проводится при помощи специального устройства – кольпоскопа, который, фактически, представляет собой микроскоп с небольшим увеличением. При помощи кольпоскопии можно не только увидеть малейшие нарушения структуры шейки, но и оценить состояние стенок влагалища и половых губ.

Продолжительность исследования составляет от 10 до 20 мин. Подготовка к нему состоит лишь в проведении ежедневных гигиенических процедур. Женщина находится на гинекологическом кресле, для визуализации шейки вводится гинекологическое зеркало. Врач устанавливает кольпоскоп в удобном для него положении и проводит первичный осмотр шейки матки, оценивая ее структуру при увеличении примерно в 40 раз. Это носит название простой кольпоскопии. При необходимости простая кольпоскопия может переходить в расширенную – когда специалист проводит более подробный осмотр с проведением различных тестов: нанесением на слизистую оболочку красителей и возможным взятием кусочка ткани на исследование. Как правило, в качестве красителей используют слабые растворы уксусной кислоты и йода в глицерине. В частности, при помощи них можно обнаружить эрозию шейки матки: в ее зоне слизистая не прокрашивается йодом.

Для проведения исследования нужны показания, всем его не проводят. Во-первых, кольпоскопия показана женщинам, у которых в семье было несколько случаев злокачественных образований шейки матки и наружных половых органов. Они должны регулярно проходить обследование, чтобы вовремя застать патологические изменения, если таковые возникнут. Кроме того, кольпоскопия может стать продолжением обычного гинекологического осмотра, если врач заметил на шейке матки образования сомнительного происхождения и возникла необходимость диагностики между простой эрозией и метаплазией (изменением клеток в сторону злокачественного) эпителия. Исследование применяют у пациенток, которые уже прошли курс лечения после заболевания шейки матки, и специалисты должны точно определить, не осталось ли на ней нездоровых участков. Наконец, кольпоскопия может быть проведена по желанию женщины, если она регулярно проходит профилактическое медицинское обследование.

Сама процедура абсолютно безболезненна и может проводиться в любое время, за исключением периода менструации. Наиболее оптимальный период для кольпоскопии – сразу после окончания месячных либо перед тем, как они начнутся. В это время все изменения заметны лучше всего.

Для того чтобы поставить точный диагноз, специалист ориентируется на внешние характеристики слизистой, которые он получает при осмотре. Он оценивает ее цвет, выраженность сосудистого рисунка, наличие участков, отличающихся по внешнему виду. Отличить патологические очаги различного происхождения он может, оценивая их структуру, четкость границ, зоны расположения на шейке и, конечно же, результаты биопсии. Для проведения биопсии на исследование берется небольшой фрагмент слизистой. Эта процедура либо не вызывает никаких ощущений, либо сопровождается очень небольшим дискомфортом. После взятия биопсии в течение нескольких часов могут быть едва заметные мажущие кровянистые выделения.

Материал, взятый на биопсию, оценивается врачом-цитологом. После цитологии специалист может почти со стопроцентной вероятностью определить природу заболевания.

Гистероскопия

Гистероскопия – метод, позволяющий осмотреть с помощью гистероскопа (с увеличением в 50 раз) слизистую оболочку матки с целью выявления полипов, гиперплазии, рака, внутриматочных сращений и иной патологии, а также произвести удаление мелких новообразований.

Подготовка женщины к исследованию заключается в предварительном лечении воспалительных заболеваний влагалища, туалете наружных половых органов. Перед проведением исследования необходимо сделать очистительную клизму и опорожнить мочевой пузырь. Гистероскоп вводят в полость матки после расширения шеечного канала. Процедура болезненная, поэтому производится с предварительным обезболиванием.

Гистеросальпингография

Гистеросальпингография – один из основных методов диагностики трубного бесплодия, позволяющий оценить размеры и рельеф слизистой оболочки матки, проходимость и функциональное состояние маточных труб, установить степень выраженности спаечного процесса в матке и маточных трубах.

Подготовка заключается в исследовании влагалищных мазков под микроскопом для исключения воспаления внутренних половых органов. При проведении процедуры женщина находится на гинекологическом кресле. В канал шейки матки вводят зонд (катетер), через который полость матки и маточные трубы заполняют рентгеноконтрастным веществом. В это время производят серию рентгеновских снимков.

Компьютерная томография

Компьютерная томография (КТ) – метод рентгеновского исследования, предназначенный для получения изображения поперечных срезов определенной части тела. Метод может применяться как средство неотложной диагностики, а также для уточнения диагноза в сложных случаях. Сквозь тело человека пропускают ионизированное излучение. Многочисленные датчики регистрируют, насколько изменились параметры луча при прохождении им разных отрезков пути – кожи головы, костей черепа и т. д.

Все данные поступают в компьютер, который на их основе моделирует изображение в виде послойных срезов (за 40 с современный компьютер воспроизводит их более 100). Таким образом исследуют практически все тело, в том числе органы малого таза. Можно диагностировать кровоизлияния, опухоли, сосудистые тромбы, абсцессы, переломы костей и др.

Побочные эффекты компьютерной томографии: иногда возникает аллергическая реакция на рентгеноконтрастные вещества, при участии которых проводится исследование, в частности на соединения йода. Поэтому лучше сразу сообщить врачу, нет ли у вас какой-нибудь аллергии или дисфункции щитовидной железы, в последнем случае препараты йода противопоказаны. КТ не рекомендуется беременным женщинам, кормящим матерям, младенцам, а также при некоторых заболеваниях.

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование, или УЗИ – один из наиболее известных методов диагностики, который с успехом используют не только в акушерстве и гинекологии, но и во многих других сферах медицины. При помощи этого довольно точного и безопасного метода врач получает о пациенте такие сведения, которые при внешнем осмотре зафиксировать невозможно.

В гинекологии УЗИ может проводиться при помощи разных видов датчиков: через брюшную стенку, влагалище или (что используется довольно редко) через прямую кишку. Датчик излучает ультразвуковые волны и получает их обратно в отраженном виде. Органы с различной плотностью по-разному отражают УЗ-сигналы, что и позволяет получить видимую картинку. Сведения передаются в компьютер и выводятся на экран. При помощи специальных программ врач может проводить измерение величины органа или образования в нем, изучать структуру тканей и т. д.

Если УЗИ проводится через живот, исследование, как правило, требует подготовки. За час до его проведения женщина должна выпить литр воды, чтобы прийти к врачу с наполненным мочевым пузырем. Жидкость в пузыре облегчает проведение эхосигнала, что делает исследование более информативным. Некоторые современные аппараты отличаются настолько высокой точностью, что не требуют подготовки. Перед проведением УЗИ органов малого таза следует контролировать работу кишечника: если у пациентки многодневный запор или повышено газообразование, это может мешать – увеличенные в объеме петли кишечника и включения газа затрудняют визуализацию. Поэтому, если такая проблема существует, за 2–3 дня до процедуры начинают принимать небольшие дозы мягких слабительных или активированный уголь, который уменьшает газообразование. Следует предостеречь пациенток от проведения клизмы: некачественно выполненная процедура лишь ухудшит результаты.

Трансабдоминальное (через брюшную стенку) исследование проводится в кабинете УЗИ-диагностики. Женщина освобождает живот и ложится на кушетку. Специалист наносит на датчик гель, улучшающий проведение УЗ-сигнала, и приступает к исследованию, которое обычно продолжается не более 15 мин. Если сведений, полученных при этом виде исследования, недостаточно, то прибегают к трансвагинальной (через влагалище) диагностике. Для нее используется уже другой датчик. Пациентка также находится на кушетке, застеленной пеленкой, в положении лежа, нижняя часть тела свободна от одежды, ноги согнуты, колени слегка разведены. На датчик надевается презерватив, на который наносится гель. Датчик вводится во влагалище и продвигается к его задней стенке, ближе к внутренним половым органам, чтобы оценить состояние матки и яичников. Трансвагинальное УЗИ часто требуется при диагностике беременности ранних сроков. Через брюшную стенку можно увидеть факт наличия плодного яйца в матке, но если оно прикреплено к передней или задней стенке, для того чтобы посмотреть, насколько прочно оно имплантировано, необходимо использовать трансвагинальный датчик. При помощи него можно установить отслойку и вовремя начать лечебные мероприятия. Смена датчика также бывает полезна, когда у пациентки повышенная масса тела и большой слой жировой клетчатки мешает рассмотреть органы. Перед трансвагинальным исследованием, напротив, требуется опорожненный мочевой пузырь. Процедура не приносит каких-то неприятных ощущений и дискомфорта, она совершенно безболезненна.

В гинекологии реже всего используют трансректальное исследование – когда датчик вводят через прямую кишку. Это бывает необходимо в спорных диагностических случаях, а также тогда, когда другие датчики дают слишком мало информации. Перед процедурой необходимо опорожнить мочевой пузырь. Никаких других подготовительных мер не требуется.

Во время УЗИ органов малого таза можно оценить структуру матки, маточных труб и яичников. Во время беременности ультразвуковое исследование позволяет установить состояние плода.

Специалист в состоянии определить размеры матки, толщину ее стенки, наличие каких-то образований в каждом из трех ее слоев, например, фибромиом или включений эндометрия. Кроме этого, по результатам процедуры можно говорить об особенностях расположения органа. Так, в норме она может располагаться ровно, быть отклоненной немного вперед или назад. Кроме этого, врач оценивает ее форму и замечает аномалии развития.

Шейке матки при УЗИ обычно уделяется небольшое внимание, однако во время исследования удается заметить такие нарушения, как кистозные образования, полипы и т. д.

Диагностика состояния яичников очень важна. По структуре и четкости границ врач может делать выводы о наличии воспаления – хронического или острого сальпингоофорита. Существует такое нарушение, как поликистоз яичников, когда в них образуется большое количество жидкостных включений. Заболевание приводит к бесплодию, поэтому его точная диагностика, которую дает ультразвуковое исследование, очень важна для своевременного лечения. При помощи УЗИ в яичниках можно установить факт наличия доброкачественной или злокачественной опухоли, одиночных кист, кистом, очагов эндометриоза. У здоровых женщин во время ультразвукового исследования определяют фазу менструального цикла. Это бывает важно при планировании беременности, когда надо установить время овуляции. У беременных на ранних сроках врач обязательно обращает внимание на состояние желтого тела – особого образования, которое остается в яичнике на месте оплодотворенной яйцеклетки и в первые недели вынашивания выделяет гормон прогестерон, сохраняющий плодное яйцо. При недоразвитии желтого тела, его кистах у женщины есть угроза выкидыша, что создает необходимость для дополнительного приема гормонов.

С маткой яичники соединяются при помощи маточных труб. Их состояние тоже можно увидеть по результатам УЗИ, хотя в норме их видимость очень плохая. Если трубы видны, специалист может косвенно говорить о воспалительном процессе в придатках и плохой проходимости труб. Кроме того, при помощи осмотра труб можно установить внематочную беременность – опасное состояние, способное осложниться разрывом трубы и кровотечением и требующее операции.

Современной гинекологии было бы очень трудно обойтись без ультразвукового исследования. УЗИ способно решить множество диагностических проблем и иногда буквально спасти жизнь женщине или еще не родившемуся ребенку. До того, как этот метод вошел в медицинскую практику, врачам порой оставалось только догадываться о том, что происходит с той или иной пациенткой. Исследование проводится как при подозрении на заболевание, так и в профилактических целях. Если раз в год проходить эту процедуру, можно вовремя зафиксировать признаки какого-то неблагополучия.

В акушерстве и гинекологии кровь может браться не только с диагностической целью. Например, у беременных возможно проводить профилактику гестозов при помощи крови мужа. Из нее извлекают лейкоциты и вводят их женщине. Иммунная система реагирует на это и помогает организму приспособиться к беременности.

Для проведения УЗИ существуют оптимальные временные рамки. Как несложно догадаться, в период менструации исследование малополезно: жидкость и отторгаемые участки слизистой мешают хорошей визуализации. А вот после месячных, в первую половину цикла, видимость оптимальная: яичники и матка находятся в спокойном состоянии. В это время признаки заболевания легко отличить от варианта нормы.

Биопсия

Биопсия – взятие участка ткани живого организма на границе нормы и патологии для гистологического исследования – исследования тонкого среза ткани из пораженного участка под микроскопом, позволяющего окончательно и наиболее точно установить диагноз. Это самая распространенная и необходимая (особенно при онкологических заболеваниях) процедура. Биопсия совместно с другими инструментальными методами исследования позволяет определить характер патологического процесса (доброкачественный или злокачественный), объем хирургического вмешательства и его необходимость, особенности течения заболевания. В некоторых случаях во время биопсии полностью удаляют патологическое образование (удаление полипа).

Используя современные технологии, материал для исследования можно взять из любого органа или ткани. В зависимости от места его взятия используют различные инструменты: специальные щипцы при эндоскопических исследованиях, иглы и шприцы или скальпели.

При эндоскопических исследованиях процедура забора материала для исследования занимает несколько секунд и почти безболезненна.

Для исследования глубоких слоев ткани различных органов проводят пункционную биопсию. Специальную толстую иглу вводят глубоко в ткань, после чего пунктат (содержимое иглы) отправляют на исследование. Эта процедура болезненна, а потому проводят ее под местным обезболиванием.

С помощью иглы проводят аспирационную биопсию (отсасывание содержимого из органа или полости), взятый материал отправляют на дальнейшее гистологическое исследование.

При подготовке к исследованию за 3 дня до процедуры нужно исключить прием лекарственных препаратов, содействующих кровотечению (ацетилсалициловой кислоты, антикоагулянтов), противовоспалительных средств.

При проведении биопсии могут возникнуть осложнения: кровотечение, инфицирование, развитие воспалительного процесса.

Результат гистологического исследования получают через 10–14 дней.

Маммография

Маммография – рентгенологическое исследование внутренней структуры молочных желез, выполняемое с помощью специального аппарата – маммографа. Это самый информативный, доступный и безопасный метод исследования молочных желез, который позволяет выявить любую их патологию, включая опухоли на самых ранних этапах развития даже в тех случаях, когда их еще невозможно найти при врачебном осмотре. В настоящее время регулярное выполнение маммографии рекомендуется начинать после 40 лет. Необходимо выполнять маммографию женщинам в возрасте 40–49 лет каждые 1–2 года, в возрастной группе старше 50 лет – ежегодно.

Исследование проводят на 7—10-й дни менструального цикла, у женщин в период менопаузы – в любой день. Во время исследования молочную железу помещают и немного сдавливают между пластин маммографа для снижения дозы облучения, однако это может вызвать кратковременные (до 1 мин) неприятные ощущения.

Исследование крови

Кровь – это универсальная биологическая среда, индивидуальная для каждого человека. Она не только дает жизнь, но и накапливает в себе все сведения о своем обладателе. Если тщательно изучить кровь конкретного человека, можно не только установить его личность, но и проследить историю здоровья: увидеть, чем он болел, от каких заболеваний был вакцинирован, каково состояние разных видов его обмена веществ, а также той или иной системы органов. Кровь – это источник огромного количества информации, и именно поэтому ее анализы столь необходимы в медицинской практике. В том, что касается вопросов женского здоровья, наиболее важны несколько видов тестов: общий, анализ на гормоны, инфекции и т. д.

Общий анализ крови

Для того чтобы сдать кровь на общий анализ, требуется определенная, но недолгая подготовка. Анализ проводят в утренние часы и натощак. Последнее необходимо потому, что после еды состав крови несколько меняется. В частности, происходит увеличение числа лейкоцитов, что можно принять, например, за воспалительное заболевание. От последнего приема пищи и до взятия образца крови должно пройти не менее 12 ч.

Кровь на общий анализ могут брать из вены и из пальца. Информативнее второй вариант, так как для исследования ценнее капиллярная кровь. Процедура выглядит следующим образом. Медсестра процедурного кабинета обрабатывает кончик безымянного пальца левой руки спиртовой салфеткой или ватным шариком, смоченным раствором антисептика. Левую руку выбирают не потому, что там какая-то особая кровь, а из соображений удобства: большинство людей правши и реже используют левую руку, поэтому заживающая ранка не причинит им неудобств. После обеззараживания кожи из индивидуальной стерильной упаковки извлекают скарификатор – тонкую металлическую пластинку с заострением – и делают точечный укол в подушечку пальца. Первую каплю крови снимают кусочком ваты, так как в ней много клеток кожи, бесполезных для исследования. Следующую каплю наносят на предметное стекло и равномерно распределяют по нему – на этом стекле будут считать число кровяных клеток. Следующую небольшую порцию выпускают в обычную лабораторную пробирку. Еще несколько капель собирают в тонкую пробирку, которую медсестра перед использованием промывает раствором, препятствующим свертыванию. По содержимому этой емкости будут определять скорость оседания эритроцитов. После окончания процедуры на ранку кладут спиртовую салфетку, после чего пациент может быть свободен.

Если кровь берут из вены, процесс выглядит несколько иначе. Пациент усаживается на стол и кладет руку на столик, чтобы она была примерно на уровне сердца. Под локоть иногда подкладывают жесткую подушечку, чтобы рука была разогнута, а медсестре и больному было удобнее. Руку освобождают от рукава выше локтя и накладывают на плечо жгут. После этого пациента просят несколько раз сжать и разжать кулак, чтобы усилить приток крови к поверхностным венам. Они от этого становятся более контрастными и более доступными. В это время медсестра готовит все необходимое и оценивает качество вен, выбирая место для введения иглы. Затем кожу локтевого сгиба обрабатывают спиртом, в вену вводят иглу. Если доступ правильный, в павильоне иглы (так называется ее прозрачная пластиковая часть, соединяющаяся со шприцем) появляется кровь. Аккуратно потягивая на себя поршень, сестра забирает необходимое количество крови. После этого она ослабляет жгут, извлекает иглу и кладет на место укола ватный шарик или салфетку со спиртом. Полученный образец выпускают в пробирку с раствором, препятствующим свертыванию. После этого пациенту рекомендуют 3–5 мин посидеть в процедурной с согнутой рукой, пока не прекратится кровотечение. Шарики с кровью выбрасываются здесь же, в специально предназначенную емкость. Чтобы на коже не осталось синяков, вату надо плотно прижимать к коже и отнимать ее только спустя 3–5 мин, не раньше, иначе часть крови, не успевшей свернуться, вытекает под кожу и оставляет следы в виде гематом.

Несколько лет назад появились очень удобные вакуумные системы для забора крови. В вену вводится иголка, к ней присоединяется индивидуальная пробирка, которая вытягивает кровь самостоятельно. Таким образом, медсестре не приходится тянуть поршень шприца, и процедура осуществляется гораздо быстрее.

Если для общего анализа крови образец берется из пальца, его определяют при помощи микроскопа и специальных реакций (отстаивание образца в течение часа для определения скорости оседания эритроцитов). В другом случае, при исследовании венозной крови, используют цитометры: сложные электронные устройства, в основе работы которых лежит использование низкочастотного лазера. Он самостоятельно может подсчитывать количество эритроцитов, лейкоцитов и других клеток. Наиболее современные аппараты способны за короткое время параллельно проводить анализ пятидесяти образцов крови.

Общий анализ оценивает такие показатели, как количество эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, уровень гемоглобина, гематокрит, лейкоцитарную формулу и скорость оседания эритроцитов. Что же из этого может оказаться полезным для врача-гинеколога?

Уровень эритроцитов в норме составляет у женщин 3,7–4,7 Ѕ 10¹² в 1 л, а гемоглобин находится в пределах 120–140 г/л. Если эти показатели (или один из них) уменьшаются, можно говорить об анемии. Анемия возникает, например, при таких заболеваниях, как фиброаденома матки, дисфункциональные маточные кровотечения, а также во время беременности.

При воспалительных заболеваниях происходит активация иммунной системы, в результате чего в крови повышается уровень лейкоцитов (в норме 4–9 Ѕ 10⁹ в 1 л) и скорость оседания эритроцитов (2—15 мм/ч). Кроме этого, при таких нарушениях происходит увеличение образования новых лейкоцитов, из-за чего возникает так называемое смещение лейкоцитарной формулы влево:

увеличивается количество молодых клеток и уменьшается старых.

Исследование свертывающей системы крови

Для проведения этого анализа используют венозную кровь. В ней определяют несколько параметров, по которым врач может судить о сниженной, повышенной или нормальной способности к свертыванию. Оцениваются такие показатели, как фибриноген (норма 2–4 мг/л), АЧТВ (ассоциированное частичное тромбопластиновое время, норма 25–35 с), протромбиновое время (15–25 с), МНО (международное нормализованное отношение, нормы варьируют в зависимости от многих факторов). При необходимости могут исследоваться и другие составляющие, более подробно отражающие нужную информацию.

Анализ крови на гормоны

Как правило, при гинекологических заболеваниях необходимы анализы на мужские и женские половые гормоны. В женском организме содержатся те и другие, а также несколько десятков промежуточных продуктов их метаболизма. Чаще всего возникает необходимость анализа на фолликулостимулирующий, лютенизирующий гормоны, прогестерон, эстрадиол, пролактин, тестостерон. Все они выполняют в организме свою функцию, и при подозрении на определенное гормональное нарушение гинеколог может отправить больную сдать кровь на тот или иной показатель. Выполнять такие анализы без назначения врача не стоит: во-первых, для этого существуют определенные показания, во-вторых, подобные тесты нужно проводить только в определенные дни цикла, которые укажет специалист. Кровь сдается из вены, в утренние часы, минимум через 8 ч после последнего приема пищи.

Анализ крови на инфекции

В ряде случаев возникает необходимость диагностики инфекций не по симптомам или другим признакам, а по состоянию крови. Любые микробы, проникающие в организм, вызывают появление антител, причем состав этих антител может меняться в зависимости от того, свежее это заболевание или перенесенное. На основе обнаружения этих антител и создана методика определения следов инфекций в крови, которая называется иммунофлюоресцентным анализом (ИФА). При помощи него можно определить такие заболевания, как краснуху, герпес, хламидиоз, микоплазмоз, трихомониаз, уреаплазмоз. Отдельно проводят диагностику на наличие ВИЧ-инфекции и сифилиса. Другие виды анализа направлены на выявление в крови самих микробов или их частиц – антигенов. Так определяются, например, вирусные гепатиты.

При постановке на учет беременные сдают комплексный анализ крови на инфекции, который называется TORCH. Каждая буква означает определенное заболевание: Т – токсоплазмоз, R – краснуха (rubeola), С – цитомегаловирус, H – герпес, О (others) – хламидиоз.

ИФА можно проводить при любых сроках заболевания, тогда как исследование крови на сифилис может показать результаты только спустя 2 недели после возможного заражения. Анализ на ВИЧ проводится сразу после предполагаемого заражения, а затем спустя 2 месяца. Если врач получает положительную реакцию на сифилис или ВИЧ, анализ повторяют еще раз для исключения ложноположительного результата.

Исследование мочи

В гинекологии важны два вида анализа мочи – общий и анализ на 17-кетостероиды.

Общий анализ мочи

Для общего анализа необходима первая утренняя моча. Ее сбор проводят после гигиенической обработки промежности и берут только среднюю порцию – в первой и последней может быть большое количество эпителиальных клеток, которые помешают правильной интерпретации результатов.

В основном общий анализ мочи важен для диагностики инфекций мочевыводящих путей. При наличии признаков воспаления в ней обнаруживают большое количество лейкоцитов (норма 0–3 в поле зрения), клеток эпителия (норма – единичные клетки или небольшое количество), иногда – эритроциты (0–3 в поле зрения) и белок (у здоровых в моче не определяется).

Анализ на 17-кетостероиды

Для этого анализа моча собирается в течение суток. Затем из общего количества берут 50 мл и отправляют в лабораторию. 17-кетостероиды – это продукт обмена тестостерона. Он важен при подозрении на гормональные расстройства: гиперандрогению, некоторые формы бесплодия. В зависимости от методики определения, нормы могут различаться.

Нарушения менструального цикла

Нормальный менструальный цикл характеризуется интервалом между менструациями 28 дней (±2 дня). Вариантом нормы является менструальный цикл с индивидуальной постоянной продолжительностью от 22 до 35 дней. Нормальные продолжительность менструального кровотечения от 3 до 7 дней и объем кровопотери 20–60 мл (3–4 гигиенические прокладки в день). Изменение любого из этих параметров должно послужить поводом для обращения к врачу.

Нарушения менструального цикла могут проявляться в виде:

✓ отсутствия менструаций (аменореи);

✓ изменения интервалов между менструациями (более 35 дней или менее 21 дня);

✓ усиления интенсивности выделений (более 80 мл);

✓ изменения длительности менструального кровотечения (более 7 или менее 3 дней);

✓ дисфункциональных маточных кровотечений;

✓ болезненных менструаций (альгодисменореи);

✓ ациклических (беспорядочных) менструаций.

Ювенильное маточное кровотечение

Ювенильные маточные кровотечения – это маточные кровотечения, возникающие у девочек-подростков в период становления менструальной функции.

Причины. Они возникают в связи с колебаниями гормонального фона в организме, без сопутствующих заболеваний или пороков развития половых органов. Появлению ювенильных кровотечений способствуют физические и эмоциональные перегрузки, нерациональное питание, инфекционные заболевания. Чаще они возникают в зимне-весенний период, когда организм страдает от гиповитаминоза (недостатка витаминов в пище, особенно витамина C и группы B).

Клиническая картина. Ювенильному маточному кровотечению чаще предшествует задержка очередной менструации на 1,5–6 месяцев, реже оно возникает спустя 14–16 дней после начала предыдущей менструации.

Выделение крови из половых путей сопровождается другими симптомами, выраженность которых зависит от степени кровопотери. Как правило, ювенильное маточное кровотечение, особенно длительное и обильное, сопровождается слабостью, учащенным сердцебиением, бледностью кожи и слизистых оболочек, отсутствием аппетита, головокружением и головными болями. Артериальное давление снижается, пульс становится слабого наполнения и напряжения. Само кровотечение не является очередной менструацией, а возникает в промежутках между ними и длится, как правило, дольше недели. Его осложнением является анемия, иногда достаточно выраженная.

Диагностика. Диагноз ювенильного маточного кровотечения врач ставит на основании жалоб больной, данных ее осмотра, результатов анализов крови с определением количества эритроцитов и гемоглобина, мазков из влагалища. Для того чтобы отличить это состояние от других заболеваний со сходными симптомами, проводят ультразвуковое и гинекологическое исследование матки и ее придатков через влагалище или прямую кишку.

ИНТЕРЕСНО

В Древнегреческих мифах многое связано с медициной. Например, за врачевание отвечал Гефест, Артемида покровительствовала рожающим женщинам, а Гермес для спасения жизни Вакха произвел кесарево сечение.

Лечение заключается в остановке кровотечения и предупреждении его возможного повторения. Методы остановки кровотечения зависят от состояния больной. Если оно удовлетворительное или средней тяжести, то для прекращения кровотечения назначают препараты, повышающие свертываемость крови (викасол, хлорид кальция) и гормональные препараты типа оральных контрацептивов. Возникшую анемию лечат железосодержащими средствами, витамином C. Для восстановления кровопотери рекомендуется обильное питье. Если крови потеряно много, и состояние больной тяжелое, то проводят выскабливание слизистой оболочки матки. Кровопотерю восстанавливают переливанием кровезамещающих жидкостей, введением препаратов железа, аскорбиновой кислоты.

Предупреждение повторного маточного кровотечения заключается в урегулировании менструального цикла. Для этого врач подбирает оральный контрацептив с низким содержанием гормонов. Эффективны физиотерапия, в том числе иглорефлексотерапия. Кроме того, для нормализации менструального цикла имеют значение регулярная физическая нагрузка, правильное питание с ограничением потребления жирного и сладкого и достаточным поступлением в организм витаминов и растительной пищи. Проводят лечение очагов хронической инфекции в организме (кариеса, тонзиллита, синусита). В некоторых случаях необходимы консультация и наблюдение детского гинеколога, педиатра, эндокринолога.

Альгодисменорея

Болезненные менструации, или альгодисменорея, проявляются болями различного характера внизу живота, а также в области крестца и поясницы. Они сопровождаются другими симптомами, возникающими во время менструации. Это явление очень распространено, болезненные менструации наблюдаются более чем у половины всех женщин молодого возраста, но у 10 % из них боли настолько сильны, что приводят к снижению трудоспособности.

Причины. Альгодисменорея в зависимости от вызвавших ее причин может быть первичной и вторичной. Для молодых девушек характерна первичная форма, называемая также функциональной, т. е. она не связана с болезнями или пороками развития половых органов.

Причины возникновения первичной альгодисменореи до конца не ясны. Считается, что «виновниками» этого состояния являются вырабатываемые в организме вещества – простагландины. Они вызывают сокращения стенки матки во время менструации, которые и сопровождаются болью внизу живота, а также другими неприятными проявлениями.

У женщин более старшего возраста альгодисменорея носит вторичный характер и возникает в связи с гинекологическими заболеваниями, такими, как эндометриоз, хронические воспалительные заболевания придатков матки.

Клиническая картина. Боли начинают беспокоить девушку спустя 1–1,5 года после первых менструаций, когда менструальная функция организма уже установилась. Чаще они носят острый схваткообразный характер, реже бывают тупыми, ноющими. Боли начинаются в первый день менструации, совпадают с началом кровянистых выделений или появляются за несколько часов до них. Они возникают в нижних отделах живота, могут распространяться в область крестца, поясницы, на внутреннюю поверхность бедер. Нередко альгодисменорея сопровождается слабостью, разбитостью, тошнотой, головной болью. Могут появиться рвота, запоры или жидкий стул. Эти симптомы продолжаются от нескольких часов до суток и более.

Диагностика. Диагноз основывается на жалобах пациентки.

Лечение. В основе лечения первичной альгодисменореи лежит применение лекарственных препаратов, снижающих выработку простагландинов. Для этого врач назначает пациентке такие средства, как бутадион, индометацин и др. Их необходимо принимать на протяжении 2–3 менструальных циклов, начиная за 2–3 дня до появления кровянистых выделений и до первого дня менструации.

При болезненных менструациях полезно применение витаминов (особенно E) в первые 3 дня менструального цикла. При сильных болях помогают спазмолитики (дротаверина гидрохлорид, папаверина гидрохлорид и др.).

При первичной альгодисменорее во второй половине менструального цикла следует избегать больших физических и эмоциональных нагрузок. Необходим полноценный ночной сон, благотворно действуют на организм регулярные умеренные физические нагрузки. Если само ожидание болей во время менструации лишает покоя и душевного равновесия, можно принимать легкие успокоительные средства, лучше растительного происхождения (настойку валерианы, пустырника).

Живущим регулярной половой жизнью женщинам поможет прием некоторых оральных контрацептивов, однако правильно подобрать препарат может только врач-гинеколог.

Кроме лекарственных препаратов, в лечении первичной альгодисменореи эффективны физиопроцедуры (например, электрофорез новокаина на область солнечного сплетения), иглорефлексотерапия.

Дисфункциональные маточные кровотечения

Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) могут возникать в пубертатном, детородном и климактерическом возрасте. Все они делятся на овуляторные и ановуляторные, циклические и нециклические.

Причины. Дисфункцинальные маточные кровотечения возникают при нарушении работы органов, обеспечивающих регуляцию менструального цикла (яичников, гипофиза, гипоталамуса).

Клиническая картина. Овуляторные ДМК возникают, как правило, у женщин детородного возраста и являются циклическими. Овуляторные дисфункциональные маточные кровотечения связаны с удлинением или, наоборот, с укорочением фаз менструального цикла. Поэтому и менструации наступают с интервалом более 35 или менее 21 дня.

Появление ановуляторных ДМК более характерно для девушек подросткового возраста с неустоявшейся менструальной функцией и женщин в период климакса. Они чаще не являются циклическими. Ановуляторные ДМК связывают с изменениями работы фолликулов яичников, которые перестают выделять зрелые яйцеклетки, поэтому для ановуляторных ДМК характерны частые небольшие кровотечения, возникающие без видимой периодичности.

Диагностика. Овуляторные ДМК диагностируются на основании измерения базальной температуры (в прямой кишке) и наблюдения за изменениями характера слизи из канала шейки матки, а также определения изменений содержания в крови половых гормонов в зависимости от фазы менструального цикла.

Диагностические методы при ановуляторных ДМК те же, что и для овуляторных ДМК. Проводят также ультразвуковое исследование матки и ее придатков, микроскопическое исследование эндометрия.

Лечение. Лечение ДМК начинают с его остановки путем выскабливания матки и назначения половых гормонов. У юных девушек выскабливание матки не проводят. Применяют также лекарственные препараты, повышающие свертываемость крови и вызывающие сокращения мышц матки. При больших кровопотерях внутривенно вводят специальные кровезаменяющие растворы.

После остановки кровотечения специально подобранной гормональной терапией восстанавливают правильное соотношение гормонов в женском организме и нормализуют менструальный цикл для предупреждения повторных кровотечений.

Аменорея

Аменорея – это отсутствие менструаций в течение 6 и более месяцев подряд после установления регулярной менструальной функции. Она может быть первичной и вторичной.

Причины. Первичная аменорея проявляется тем, что к возрасту 17–18 лет у девушки ни разу не было менструации. При этом она может быть ложной и истинной.

Ложная аменорея чаще возникает при заращении влагалища или девственной плевы. Истинная аменорея связана с нарушениями в системе регуляции работы яичников и может возникать не только при заболеваниях, но и в норме (например, до наступления полового созревания, в период беременности и кормления грудью и во время климакса).

Вторичная аменорея появляется вследствие заболеваний тех отделов нервной системы, которые регулируют функцию яичников.

ИНТЕРЕСНО

В Древнеримском государстве большое значение придавалось родовспоможению, и в 615–672 гг. до н. э. был издан указ, на основании которого всем умершим при беременности женщинам делали кесарево сечение.

Клиническая картина. При ложной аменорее менструации есть, но кровь не выделяется и скапливается во влагалище или матке. Истинная аменорея проявляется отсутствием менструаций. Вторичная аменорея проявляется прекращением менструаций после их установления.

Диагностика. Проводят гинекологический осмотр, ультразвуковое исследование внутренних половых органов, исследование урогенитальных мазков, определяют уровень гормонов, влияющих на работу яичников, в крови.

Лечение. Ложную аменорею лечат хирургическим путем: девственную плеву рассекают, влагалище расширяют. В случае истинной аменореи при необходимости проводят лечение, направленное на восстановление менструального цикла. При вторичной аменорее необходимо, прежде всего, лечение фонового заболевания.

Предменструальный синдром

Предменструальный синдром (ПМС) – это совокупность нарушений работы различных систем женского организма, возникающих за несколько дней до менструации и исчезающих, как правило, с ее наступлением.

Частота встречаемости ПМС, по данным разных исследований, составляет 30–70 %. Причем в молодом возрасте это состояние встречается реже, чем в зрелом.

Причины. Причины возникновения предменструального синдрома до конца не выяснены. Считается, что ему больше подвержены женщины, имеющие хронические заболевания, профессиональные вредности, испытывающие постоянную умственную нагрузку, а также перенесшие аборт, перевязку маточных труб, нарушения в течение беременности и родов, инфекционные заболевания.

Существуют теории, согласно которым ПМС является следствием нарушений водно-солевого обмена, гиповитаминоза A, B, недостатка в организме магния, кальция, цинка, 6 а также проявлением генетической предрасположенности.

Клиническая картина. Большинство женщин накануне менструации испытывают некоторый дискомфорт.

У одних эти ощущения длятся несколько часов и не доставляют значительного беспокойства, у других продолжаются несколько дней и нарушают самочувствие и трудоспособность.

Различают 3 варианта течения ПМС:

✓ симптомы ПМС с годами остаются неизменными, появляются во второй половине менструального цикла и с наступлением менструации полностью исчезают;

✓ симптомы ПМС с годами усиливаются, исчезают только после прекращения менструации;

✓ симптомы ПМС с годами усиливаются, присоединяются новые, проходят только спустя несколько дней после окончания менструации или же сохраняются постоянно.

Признаки ПМС обычно появляются у женщины за 7—14 дней до начала менструации. ПМС может проявляться нарушениями работы разных систем организма, чаще наблюдаются дисфункция желудочно-кишечного тракта, нервно-психические нарушения, отеки.

Изменения работы нервной системы возникают в виде повышенной утомляемости, нарушений ритма сна (таких, как сонливость днем и бессонница ночью), головных болей, головокружения, нарушения внимания, невозможности сосредоточиться, резкой смены настроения, плаксивости, обидчивости, раздражительности.

Возможны прибавка в весе (до нескольких килограммов), отеки на ногах, лице, болезненное увеличение молочных желез. Могут возникнуть тошнота, рвота, запоры, повышенное газообразование в кишечнике. Иногда женщины отмечают судороги в икроножных мышцах, боли в различных группах мышц без видимых причин, чувство онемения, «ползание мурашек». У многих появляется ноющая боль внизу живота или в поясничной области. Реже встречаются жалобы на повышение температуры тела, появление на коже зудящей сыпи, приступы сердцебиения.

У многих в этот период повышается аппетит, отмечается повышенная чувствительность к некоторым запахам, изменяются пищевые пристрастия, в душных помещениях или при большом скоплении людей возникают обморочные состояния. Могут обостряться хронические заболевания, снижается устойчивость к инфекционным заболеваниям. Об истинном ПМС можно говорить только в том случае, когда одни и те же симптомы появляются в определенное время менструального цикла.

Диагностика. Диагноз основывается на жалобах пациентки. Если симптомы ПМС появляются регулярно и нарушают нормальное течение жизни, необходимо обратиться к врачам-специалистам: гинекологу, эндокринологу, невропатологу.

Лечение. В легких случаях течения ПМС достаточно небольшого изменения образа жизни, и проявления заболевания полностью исчезают. Регулярные физические нагрузки, полноценный отдых и сбалансированное питание с достаточным количеством белка и растительной клетчатки и ограничением поваренной соли, крепкого кофе и алкоголя позволяют добиться полного выздоровления.

В более тяжелых случаях в зависимости от состояния женщины врач назначает прием витаминных комплексов, успокоительных и мочегонных средств, обезболивающих препаратов. Иногда в лечении применяют гормональные средства.

Неспецифические воспалительные заболевания половых органов

Вульвит

Вульвит – это воспаление женских наружных половых органов. Заболевание может быть острым и хроническим.

Причины. Причинами вульвита могут стать повреждения наружных половых органов (например, при расчесывании при зуде), травмы. При этом на кожу попадают болезнетворные микроорганизмы, вызывающие воспаление. Вульвит нередко возникает у женщин со сниженной функцией яичников.

Клиническая картина. При остром вульвите появляются отек и покраснение наружных половых органов, редко всей паховой области, отмечаются гнойные выделения желтоватого или белого цвета из половой щели, иногда увеличиваются паховые лимфатические узлы. Женщины жалуются на зуд и жжение в области наружных половых органов. При хронической форме заболевания эти симптомы выражены в меньшей степени, но при ослаблении защитных сил организма (переохлаждении, инфекционных заболеваниях) могут становиться интенсивнее.

Диагностика. Диагноз ставят на основании жалоб больной и данных гинекологического осмотра. Выделения из половых органов высевают на специальные питательные среды для точного определения возбудителя.

Лечение. Лечение при острой форме заболевания начинают с соблюдения постельного режима, воздержания от половой жизни, 2–3 раза в день проводят туалет наружных половых органов теплым бледно-розовым раствором перманганата калия, 2–3 %-ным раствором борной кислоты.

Назначение лекарственных препаратов определяется видом возбудителя и осуществляется врачом-гинекологом. Если вульвит вызвали кандидозные грибки, назначают противогрибковые препараты в виде кремов или свечей. При бактериальных вульвитах используют антибиотики.

Бартолинит

Бартолинит – это воспаление больших желез преддверия влагалища (бартолиниевых желез), похожих на клубочки и имеющих выводные протоки, наружные отверстия которых выходят на поверхность больших половых губ.

Причины. Возбудители проникают в ткань, вызывая инфекционное воспаление выводного протока или самой бартолиниевой железы.

Клиническая картина. Воспаление выводного протока бартолиниевой железы (каналикулит) мало влияет на общее самочувствие женщины. При осмотре на внутренней поверхности большой половой губы отмечается уплотнение красного цвета. При надавливании из выводного протока выделяется капелька гноя. Закупорка выводного протока вызывает более тяжелую форму заболевания – развитие псевдоабсцесса или истинного абсцесса бартолиниевой железы.

При псевдоабсцессе женщина жалуется на общую слабость, повышение температуры тела до 37–38 °C, боль в области наружных половых органов. На внутренней поверхности большой половой губы появляются отек и покраснение, резко болезненные при касании. Образующийся гнойник (псевдоабсцесс) постепенно начинает увеличиваться в размерах, распространяясь на малую половую губу и закрывая вход во влагалище. Появляются и усиливаются сильные боли при ходьбе.

При проникновении болезнетворных микробов в железу или окружающие ткани происходит развитие истинного абсцесса бартолиниевой железы. При этом температура тела значительно повышается (до 39–40 °C), появляются озноб, резкие боли в области наружных половых органов не только при движении, но и в покое. Самопроизвольное его вскрытие вызывает улучшение самочувствия, однако через некоторое время абсцесс образуется снова.

ИНТЕРЕСНО

Основоположником акушерства и педиатрии в Древнем Риме считается Соран из Эфесса. Он оставил после себя множество письменных трудов, относящихся к этим сферам медицины.

Диагностика. При обследовании наружных половых органов определяется гнойник на внутренней стороне большой половой губы.

Лечение. Лечение каналикулита заключается в применении антибиотиков, обезболивающих, жаропонижающих средств, которые назначает только врач. На ранних стадиях заболевания применяют теплые сидячие ванночки с раствором перманганата калия. Местно используют ихтиоловую мазь, мазь Вишневского. После улучшения состояния проводят физиопроцедуры (ультравысокочастотную терапию, ультрафиолетовое облучение).

При формировании гнойника показано хирургическое лечение. После обезболивания абсцесс вскрывают и опорожняют от гноя.

Вагиноз

Вагиноз – это общий инфекционный невоспалительный синдром, связанный с дисбактериозом влагалища. При нем во влагалище усиленно размножается условно-болезнетворная микрофлора (гарднереллы и др.). Бактериальный вагиноз встречается у женщин в 25–80 % случаев, в 50 % случаев заболевание протекает бессимптомно.

Причины. Нарушение иммунитета, внутривлагалищное применение некоторых лекарственных препаратов, снижение функции яичников, нарушение правил личной гигиены. Причиной вагиноза могут быть частые спринцевания влагалища, незащищенные половые контакты.

Клиническая картина. При бактериальном дисбактериозе женщины жалуются на обильные выделения из половых путей беловатого или сероватого цвета с неприятным запахом, зуд, расстройства мочеиспускания (учащение, болезненность).

Диагностика. Проводят микроскопию мазка из влагалища, окрашенного по Граму, бактериологическое исследование соскоба из влагалища. Выполняют аминотест, при положительном результате появляется запах гнилой рыбы, что отмечается при вагинозе, вызванном гарднереллами.

Лечение. Лечение бактериального вагиноза проводят в 2 этапа:

✓ на первом этапе используют антибактериальные препараты с воздействием на анаэробную микрофлору. К ним относятся препараты для внутреннего применения: метронидазол (по 500 мг 2 раза в день, в течение 7 дней); орнидазол (по 500 мг 2 раза в день, в течение 5 дней). Местно назначают клиндамицин (в виде 2 %-ного крема по 5 г 1 раз на ночь, в течение 3–6 дней); метронидазол (в виде 1 %-ного геля по 5 г 2 раза в день, в течение 5 дней) в сочетании с миконазолом (по 1 влагалищной таблетке на ночь, в течение 10 дней); повидон-йод (по 1 свече 2 раза в день, в течение 7 дней);

✓ на следующем этапе назначают эубиотики (препараты с живыми лакто- и бифидобактериями) для восстановления нормальной среды влагалища.

Контроль эффективности лечения проводят через 7—10 дней после его окончания. Положительным результатом считается восстановление нормальной среды влагалища.

Кандидоз влагалища

Вагинальный кандидоз – инфекционное заболевание влагалища.

Причины. Кандидоз влагалища вызван дрожжеподобными грибками рода Candida. В последние годы они все чаще выступают причиной заболеваний различных органов и систем.

Вагинальный кандидоз составляет до 30 % всех инфекционных заболеваний влагалища. У 75 % женщин в течение жизни отмечен один эпизод этого заболевания, у 45 % – повторные эпизоды заболевания, у 15–20 % женщин частота эпизодов кандидоза достигает 4 и более раз в год.

Пути распространения кандидоза: половой и бытовой (реже). Факторы, способствующие возникновению кандидоза, подразделяются на внутренние и внешние. Внутренние факторы снижают сопротивляемость организма к инфекции (сахарный диабет и др.), внешние – способствуют проникновению или размножению инфекции во влагалище, например, в последнем случае длительный прием антибиотиков.

Выделяют следующие клинические формы кандидоза влагалища:

✓ кандидоносительство;

✓ острый кандидоз вагинальный;

✓ хронический кандидоз вагинальный.

Клиническая картина. При кандидоносительстве жалобы у пациентки отсутствуют. При острой форме заболевания отмечаются обильные выделения из половых путей (белые, густые, хлопьевидные, творожистые, водянистые, с нерезким кисловатым запахом). Жалобы на зуд и жжение в области вульвы, усиливающиеся при ходьбе, ночью и связанные с этим бессонница, невроз. При осмотре наблюдаются покраснение, отек, высыпания на вульве и слизистой оболочке влагалища. Иногда происходит задержка мочи.

При хронической форме заболевания отмечается меньшая распространенность поражений кожи и слизистых. Симптомы кандидоза выявляются только при осмотре влагалища.

Диагностика. Проводят микроскопическое и бактериологическое исследование вагинального отделяемого и кольпоскопию.

Лечение. Показано применение противогрибковых препаратов (препараты полиенового ряда – нистатин, натамицин, леворин; препараты имидазолового ряда – кетоконазол, клотримазол, бутоконазол, миконазол, эконазол, омоконазол; препараты триазолового ряда – флуконазол, интраконазол). Иногда используют другие средства (препараты йода).

В качестве местных процедур применяют фитотерапию (для ванночек применяют растворы и настои гвоздики, ромашки аптечной, барбариса).

Эндоцервицит

Эндоцервицит – это воспаление слизистой оболочки канала шейки матки (цервикального канала). Протекает заболевание в острой или хронической форме.

Причины. Воспалительный процесс может быть вызван различными бактериями, вирусами и грибками, которые попадают в канал шейки матки при травмах (во время родов, абортов, хирургических вмешательств) или гинекологических заболеваниях.

При отсутствии лечения заболевание приводит к развитию эрозии шейки матки и хроническому цервициту.

Клиническая картина. При острой форме эндоцервицита основной жалобой больных являются слизистогнойные или гнойные выделения из влагалища, которые иногда могут сопровождаться тянущей болью внизу живота или в пояснице.

Диагностика. Для диагностики проводят осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах, кольпоскопию. Урогенитальные мазки исследуют под микроскопом для выявления признаков воспаления, атипичных клеток и бактерий.

Лечение. В острой стадии заболевания врач назначает антибиотики. Местное лечение (спринцевания влагалища, ванночки с лекарственными препаратами) применяют после стихания острых симптомов заболевания и только по назначению гинеколога, иначе возможно распространение воспаления в полость и на придатки матки, что грозит серьезными осложнениями.

Эндометрит

Эндометрит – это воспаление слизистой оболочки матки.

Причины. Причинами развития эндометрита могут послужить диагностическое или лечебное (аборт) выскабливание матки, осложненные роды, использование внутриматочных спиралей как средства контрацепции. Иногда эндометрит протекает в острой форме, которая при неправильном или недостаточном лечении может перейти в хроническую. Кроме того, хронизации эндометрита способствуют повторные выскабливания матки, реакция организма на шовный материал после кесарева сечения, нарушение сроков нахождения в матке внутриматочной спирали.

Клиническая картина. Эндометрит чаще начинается остро через несколько дней после родов или выскабливания матки с повышения температуры тела до 38–39 °C, появления озноба, болей в нижних отделах живота и паховых областях, жидких гнойных выделений с неприятным гнилостным запахом. Со слизистой оболочки воспаление может распространяться на мышечный слой матки и далее на окружающие этот орган ткани.

Хронический эндометрит, как правило, проявляется тем, что менструации становятся более длительными и обильными, иногда появляются кровотечения в период между ними. Больные жалуются на постоянные боли внизу живота и в пояснице, слизисто-гнойные выделения. Воспалительные изменения стенки матки при хроническом эндометрите вызывают нарушения прикрепления оплодотворенной яйцеклетки и приводят к выкидышам, становящимся привычными, в случае наступления беременности.

Диагностика. Диагноз острого эндометрита основывается на жалобах больной, данных гинекологического обследования, посева, бактериологического и микроскопического исследования выделений из матки для определения возбудителя и данных ультразвукового исследования половых органов. В анализе крови выявляются признаки острого воспалительного процесса в организме: повышение количества лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

Диагностика хронического эндометрита основывается на тех же исследованиях, окончательный диагноз ставят после гистологического подтверждения заболевания (проводят исследование под микроскопом кусочка слизистой оболочки матки).

ИНТЕРЕСНО

Соран из Эфеса развивал родовспоможение в Древнем Риме и обучал этому повивальных бабок. Он отверг некоторые грубые вмешательства при родовспоможении и разработал свои методы, которые используют на протяжении множества веков.

Лечение. Лечение острой формы эндометрита заключается в соблюдении постельного режима и применении антибиотиков. Антибактериальный препарат и его дозу назначает только врач-гинеколог. В зависимости от конкретного возбудителя эндометрита применяют пенициллины, макролиды, цефалоспорины и другие группы антибактериальных препаратов. Заниматься самолечением при этом заболевании очень опасно. Кроме этого, назначают антигистаминные средства, витаминные комплексы.

Показано обильное питье, в более тяжелых случаях внутривенно вводят растворы, снимающие воспалительную интоксикацию (физиологический раствор, раствор глюкозы и др.). При правильном и своевременном лечении заболевание длится 7—10 дней и заканчивается выздоровлением.

Хронический эндометрит лечат комплексно с применением физиопроцедур (ультразвуковой терапии, электрофореза, радоновых ванн, аппликаций озокерита, грязелечения). Назначают антигистаминные и общеукрепляющие средства. Полость матки промывают растворами антисептиков. При сопутствующем снижении функции яичников назначают гормональные средства для ее восстановления.

Сальпингоофорит

Сальпингоофорит – воспаление придатков матки (яичников и маточных труб). Это наиболее часто встречающееся воспалительное заболевание половых органов, которое по своему течению может быть острым, подострым и хроническим.

Причины. При распространении инфекции из влагалища, полости матки либо из кишечника возникает воспаление маточной трубы (сальпингит). Затем оно переходит на яичник, и развивается сальпингоофорит. При этом в маточной трубе может скапливаться жидкость (гидросальпинкс) или гной (пиосальпинкс).

Клиническая картина. Острый сальпингоофорит начинается внезапно, с резких болей внизу живота и в пояснице, повышения температуры тела, появления озноба. Могут возникнуть нарушения мочеиспускания, тошнота, даже рвота. В крови выявляется значительное повышение количества лейкоцитов и СОЭ. Если воспаляются придатки матки справа, то симптомы напоминают острый аппендицит.

Иногда признаки заболевания незначительны, в то время как в придатках матки развивается выраженное нагноение. В целом степень выраженности симптомов заболевания зависит от его возбудителя и площади распространения инфекционно-воспалительного процесса.

Хронический сальпингоофорит может протекать бессимптомно, обостряясь при переутомлении, переохлаждении, острых респираторно-вирусных инфекциях. Его признаки при обострении сходны с таковыми при острой форме заболевания. Хронический сальпингоофорит при отсутствии лечения нередко приводит к бесплодию.

Диагностика. Диагноз ставят по совокупности данных о течении и симптомах заболевания, результатов гинекологического исследования, данных лабораторных методов исследования (общий анализ крови, микроскопия и бактериологический анализ урогенитальных мазков) и ультразвукового исследования матки и ее придатков.

Лечение. Лечение острого сальпингоофорита проводят только в стационаре. Пациенткам назначают строгий постельный режим, рекомендуют легкоусвояемую пищу, обильное питье. Для устранения воспаления используют антибиотики с учетом чувствительности к ним возбудителя. До получения результатов о виде микроорганизма назначают антибактериальные препараты широкого спектра действия. Их вводят внутримышечно, в тяжелых случаях – внутривенно. Воспалительную интоксикацию снимают внутривенным введением растворов глюкозы, натрия хлорида (0,9 %-ного), реополиглюкина. Назначают также антигистаминные, витаминные, жаропонижающие препараты.

При подостром течении сальпингоофорита показаны мероприятия, повышающие защитные силы организма: прием поливитаминов, проведение физиопроцедур (таких, как ультрафиолетовое облучение крови, электрофорез), рекомендуется антибиотикотерапия. Эти меры позволяют вылечить заболевание, предотвратить его переход в хроническую форму и развитие осложнений.

Хронический сальпингоофорит лечат в условиях женской консультации. Антибиотики при этой форме заболевания практически не используют. Назначают нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, бутадион), а также иммунокорректоры (Т-активин, левамизол, продигиозан и др.) и биостимуляторы (жидкий экстракт алоэ, стекловидное тело и др.), которые усиливают защитные силы организма. Применяют различную физиотерапию (ультразвук, диадинамические токи, электрофорез лекарственных препаратов), а также массаж, лечебную гимнастику. При снижении функции яичников назначают гормональные препараты, корригирующие ее.

Параметрит

Параметрит – воспаление околоматочной клетчатки, расположенной в малом тазу.

Причины. Возникновение параметрита связано с инфекцией. Возбудителями заболевания чаще всего становятся стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, анаэробные микроорганизмы, различные ассоциации микроорганизмов. В число способствующих развитию заболевания факторов входят переохлаждение и оперативное вмешательство. Распространение инфекции может проходить восходящим и нисходящим путем.

В клиническом течении параметрита различают 3 стадии:

✓ инфильтративную;

✓ экссудативную;

✓ уплотненного экссудата.

В зависимости от расположения воспалительного процесса различают параметрит:

✓ передний;

✓ задний;

✓ боковой.

Клиническая картина. Появляются сильные боли внизу живота с распространением в область крестца и прямой кишки. Отмечаются повышение температуры тела до 38–39 °C, озноб; учащение пульса. Возможны нарушение актов мочеиспускания и опорожнения кишечника. Жалобы на ухудшение общего состояния, головную боль, нарушение сна, тошноту, сухость во рту.

Диагностика. При параметрите проводят лабораторные исследования (общий анализ крови) и ультразвуковые исследования органов малого таза. Ректороманоскопию назначают при необходимости.

Лечение. Необходимо соблюдать строгий постельный режим, в инфильтративной стадии параметрита с целью ограничения воспалительного процесса применяют холод на низ живота.

Антибиотикотерапию проводят с учетом чувствительности микроорганизмов к препаратам. Общеукрепляющая терапия включает витамины, иммуностимуляторы, а десенсибилизирующая – антигистаминные препараты. Для рассасывания и предотвращения образования спаек в малом тазу используют биостимуляторы – стекловидное тело, жидкий экстракт алоэ и др. В фазе рассасывания воспаления применяют тепловые, световые и электро-процедуры.

Заболевания, передающиеся половым путем

Трихомоноз

Трихомоноз – это одна из инфекций, передающихся половым путем.

Причины. Возбудителем является влагалищная трихомонада, относящаяся к группе простейших. Она, как правило, поражает слизистую оболочку влагалища, реже – мочеиспускательного канала и мочевого пузыря, очень редко – внутренние половые органы.

Трихомоноз является самым распространенным ЗППП (заболеванием, передающимся половым путем).

Заражение здорового человека может произойти непосредственно при половом акте. Также возможно заражение ребенка через выделения от больной матери (например, при пользовании общим постельным бельем, полотенцем). Новорожденные дети могут заразиться во время родов, проходя по инфицированным родовым путям.

Иммунитет при трихомонозе не формируется, поэтому возможно повторное заражение.

Клиническая картина. Первые симптомы заболевания появляются в период от 3–5 до 30 дней с момента заражения. Возникает воспалительный процесс – трихомонозный кольпит, который может протекать в острой или хронической форме. При острой форме заболевания женщины жалуются на обильные пенистые выделения из половых путей зеленоватого или желтоватого цвета с неприятным запахом, зуд и жжение во влагалище и промежности. Постоянный, довольно интенсивный зуд заставляет больных расчесывать область промежности – кожу малых и больших половых губ. Через поврежденные покровы могут проникать возбудители других инфекционных заболеваний и вызывать нагноение.

При некоторых формах трихомонозного кольпита на стенках влагалища появляются участки с расширенными кровеносными сосудами, которые во время прикосновения (например, при гинекологическом исследовании или половом акте) кровоточат.

При хронической форме заболевания отмечаются только небольшие выделения из влагалища или же симптомы заболевания отсутствуют вообще. Однако при обострениях, возникающих при снижении защитных сил организма, появляются все перечисленные признаки острой формы заболевания.

Диагностика. Диагноз при острой форме заболевания ставят на основании данных гинекологического осмотра, когда врач отмечает покраснение и следы расчесов на малых и больших половых губах, отек и покраснение стенки влагалища, наличие характерных пенистых выделений. Диагноз подтверждается микроскопическим исследованием мазков из влагалища.

Лечение. Необходимо одновременное лечение обоих половых партнеров и отказ от половой жизни на этот период. Для лечения трихомоноза используют такие медикаментозные средства, как: метронидазол, тинидазол, а также комбинированные препараты на основе тернидазола (в них входят нистатин, преднизолон, неомицина сульфат и растительные масла). Прием лекарств врач назначает по специальной схеме (внутрь и вагинально). Качество проведенного лечения оценивают на протяжении 2–3 менструальных циклов. Для этого на 1—3-й день после менструации из влагалища берут мазки для исследования на трихомоноз. Трехкратное отсутствие в мазках возбудителя свидетельствует о выздоровлении.

Хламидиоз

Хламидиоз – часто встречающаяся инфекция мочеполовых органов, передаваемая половым путем. У гинекологических больных частота хламидийной инфекции составляет почти 40 %.

Причины. Вызывается хламидиями, занимающими промежуточное положение между бактериями и вирусами.

Пути передачи инфекции: контактный (половой, бытовое заражение) и вертикальный (антенатальный – внутриутробный; интранатальный— во время родов).

Различают урогенитальный хламидиоз:

✓ свежий (неосложненный хламидиоз нижних отделов мочеполовой системы);

✓ хронический (длительно текущий, рецидивирующий хламидиоз верхних отделов мочеполового тракта).

Встречаются хламидийное поражение нижнего отдела мочеполовых путей и восходящая хламидийная инфекция – эндометрит, сальпингит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит.

Пути распространения восходящей хламидийной инфекции в организме:

✓ каналикулярно: через канал шейки матки, полость матки, маточные трубы, на брюшину и органы брюшной полости;

✓ с током лимфы;

✓ с током крови;

✓ со спермой;

✓ при введении внутриматочной спирали и проведении других медицинских манипуляций.

Скрытый период хламидиоза составляет 2–3 недели.

Клиническая картина. Проявления заболевания определяются местом поражения. В зависимости от поражения хламидиями конкретного органа появляются признаки уретрита (4–5 % заболевших), бартолинита, вагинита, эндоцервицита. Часто хламидиоз протекает бессимптомно.

Осложнения хламидиоза: непроходимость маточных труб; бесплодие; внематочная беременность; спаечный процесс в малом тазу; невынашивание беременности.

Диагностика. Диагноз ставится на данных опроса пациента, клинической картины, результатов лабораторного и инструментального обследования. Проводят бактериологический и цитологический анализ урогенитальных мазков, а также используют метод полимеразной цепной реакции для их исследования. Для выявления скрытой хламидий-ной инфекции проводят серологический анализ крови.

Лечение амбулаторное, для обоих половых партнеров. На время лечения запрещаются половая жизнь, физические и психические перегрузки, прием острой пищи и алкоголя.

Рекомендуемые антибактериальные препараты: азитромицин (1 г однократно), джозамицин (по 500 мг 2 раза в день, в течение 7 дней), доксициклин (по 100 мг 2 раза в сутки, в течение 7 дней), кларитромицин (по 250 мг 2 раза в день, в течение 7 дней), офлоксацин (по 200 мг 2 раза в день, в течение 7 дней), рокситромицин (по 150 мг 2 раза в день, в течение 7 дней).

Во время беременности лечение проводят только во втором и третьем триместрах такими препаратами, как: джозамицин (по 500 мг 2 раза в день, в течение 7—10 дней), эритромицин (по 500 мг 4 раза в день, в течение 7—10 дней), спирамицин (по 3000000 ЕД 3 раза в день, в течение 10 дней).

Скрытый хламидиоз является частой причиной нарушения развития и гибели эмбриона (замершая беременность) и приводит к самопроизвольному прерыванию беременности (выкидышу).

С целью профилактики кандидоза, при применении антибактериальных препаратов рекомендуется принимать: флуконазол, нистатин, натамицин, кетоконазол.

Во время лечения хронического хламидиоза назначают иммуномодулирующие препараты и ферменты.

Для восстановления нормальной микрофлоры влагалища используют лактобактерии и бифидобактерии.

Контрольное обследование проводят через 3 недели после окончания лечения и в дальнейшем повторно в течение 3 менструальных циклов (ежемесячно, за 2–3 дня до менструации или сразу после нее).

Критериями излеченности являются отрицательные результаты лабораторных исследований, отсутствие клинических симптомов заболевания.

Микоплазмоз

Урогенитальный микоплазмоз обнаруживают у 5— 15 % здоровых женщин.

Причины. Заболевание вызывается микоплазмами – бактериоподобными микроорганизмами, не имеющими клеточной оболочки.

По клиническому течению различают:

✓ свежий урогенитальный микоплазмоз: острый, подострый, вялотекущий;

✓ хронический урогенитальный микоплазмоз;

✓ носительство микоплазм.

В зависимости от пораженного органа выделяют микоплазменные: уретрит, кольпит, эндоцервицит, эндометрит, сальпингит.

Клиническая картина. Клинические признаки урогенитального микоплазмоза неспецифичны. Женщины жалуются на незначительный зуд и жжение в области половых органов, расстройства мочеиспускания. Отмечаются признаки вагинита (70–80 %), эндоцервицита (50–60 %).

Диагностика. Проводят бактериологический и иммунологические анализы урогенитальных мазков. Кроме того, биологический материал исследуют методом полимеразной цепной реакции.

Лечение. Лечение микоплазмоза заключается в назначении антибиотиков на срок 10–14 дней: доксициклина (по 0,1 г – 2 раза в день), тетрациклина (по 0,5 г – 4 раза в день), метациклина гидрохлорида (по 0,3 г – 4 раза в день), эритромицина (по 0,5 г – 4 раза в день), рокситромицина (по 0,15 г – 2 раза в день), джозамицина (по 0,5 г – 2 раза в день), кларитромицина (по 0,25 г – 2 раза в день), спирамицина (по 3000000 ЕД – 3 раза в день), мидекамицина (по 0,4 г – 3 раза в день), рифампицина (по 0,15 г – 4 раза в день), офлоксацина (по 0,4 г – 2 раза в день).

Антибактериальную терапию необходимо проводить на фоне приема системных ферментных препаратов. Для улучшения функции желудочно-кишечного тракта необходимо применять препараты с лакто- и бифидобактериями.

Эффективность лечения оценивают через 3–4 недели после его окончания по отсутствию микоплазм в мазках и восстановлению микрофлоры влагалища.

Герпес

Герпес – это одна из самых распространенных вирусных инфекций, которая выявляется у 90 % людей.

Причины. Заболевание вызывает вирус герпеса. Выделяют два типа вируса простого герпеса (ВПГ): ВПГ-1 – преимущественно поражает кожу рук, туловища и слизистую оболочку губ, носа, глаз; ВПГ-2 – поражает половые органы. Однако в последнее время увеличилась частота генитального герпеса, вызванного ВПГ-1, что скорее всего связано с изменением сексуального поведения населения. Генитальный герпес (поражение половых органов) чаще всего передается половым путем.

Пути передачи инфекции:

✓ заражение происходит при половом контакте с партнером, имеющим клинически выраженную или бессимптомную герпетическую инфекцию. Входными воротами служат неповрежденные слизистые и поврежденная кожа. После первичного заражения происходит размножение вируса в месте проникновения, а потом он перемещается в организме по нервному стволу или распространяется гематогенным путем;

✓ не исключен путь передачи герпеса при орально-генитальных контактах;

✓ самозаражение возможно тогда, когда сам больной переносит вирус из очага инфекции на не зараженные части тела;

✓ бытовой путь передачи (встречается крайне редко);

✓ возможно инфицирование плода во время беременности, что может привести к прерыванию беременности, уродствам плода и его гибели.

ВПГ может длительно находиться в коже, слизистых оболочках и секрете половых органов. Под влиянием неблагоприятных факторов (стрессы, гормональные нарушения, различного рода облучения, тяжелые заболевания, переохлаждение, переутомление) у человека происходит снижение иммунитета, и как результат – активация вируса.

Генитальный герпес по клинико-морфологической классификации подразделяют на 4 типа:

✓ первый клинический эпизод первичного генитального герпеса;

✓ первый клинический эпизод при существующем генитальном герпесе;

✓ рецидивирующий генитальный герпес;

✓ бессимптомный (атипичный) генитальный герпес.

Клиническая картина. Первый клинический эпизод первичного генитального герпеса. Возникает в случае, если у женщины никогда не было контакта с больными, страдающими заболеваниями, вызванными вирусами простого герпеса 1 типа, т. е. в крови нет антител к ВПГ-1. Примерно через 3–9 суток после полового контакта с инфицированным партнером в области наружных половых органов появляются сгруппированные болезненные пузырьки, содержимое которых затем нагнаивается. После их вскрытия образуются язвы, окантованные сероватыми корочками. Нарушается общее состояние, появляются головная боль, лихорадка. Чаще всего поражается преддверие влагалища, устье мочеиспускательного канала, половые губы, канал шейки матки, промежность, перианальная область, бедра и ягодицы. При первичном генитальном герпесе у женщины появляются жалобы на учащенное мочеиспускание, боль, зуд, выделения из мочеиспускательного канала, повышение температуры тела, озноб, недомогание, увеличение лимфатических узлов в паховой области. Без лечения продолжительность первого эпизода заболевания составляет 2–3 недели.

Первый клинический эпизод при существующей герпетической инфекции встречается у женщин с антителами в крови к одному из типов ВПГ. Наиболее распространенный вариант – инфицирование ВПГ-2 человека, уже имеющего антитела к ВПГ-1.

Рецидивирующий генитальный герпес наблюдается в 50–70 % случаев. Частота рецидивов – от одного раза в 2–3 года до ежемесячных обострений. Предвестниками рецидива заболевания являются болезненность в месте будущих высыпаний, слабость, головная боль, быстрая утомляемость. Далее появляются симптомы общей интоксикации, пузырьковые высыпания и происходит их раннее вскрытие с образованием эрозий, выраженной болью, зудом, жжением и отечностью тканей, увеличением лимфатических узлов (паховый лимфаденит) на стороне поражения.

Выделяют три типа течения рецидивирующего генитального герпеса:

✓ аритмичный тип заболевания характеризуется колебаниями периодов благополучия в организме (ремиссия) от 2–3 недель до 4–5 месяцев. При этом большое число клинических проявлений наблюдается при обострении после длительных ремиссий. И наоборот, после одинаковых перерывов частые рецидивы заболевания характеризуются мало выраженными клиническими симптомами;

✓ монотонный тип заболевания – частые рецидивы с малоизменяющимися по срокам ремиссиями, например, менструальный герпес. Он характеризуется упорным течением и плохо поддается лечению;

✓ стихающий тип заболевания – самый благоприятный вариант. Для него характерны длительные ремиссии и незначительная интенсивность клинических проявлений при обострении.

И острый, и хронический рецидивирующий генитальный герпес может сочетаться с герпетической инфекцией других органов – поражением кожи, глаз, полости рта. Каждая из них в той или иной мере начинает влиять друг на друга. Так, после возникновения генитального герпеса высыпания на других участках тела прекращаются. Клинические признаки первичного генитального герпеса у большого числа женщин, у которых раньше наблюдались герпетические высыпания на губах, щеках, носят умеренный характер. Высыпания на теле предшествуют, как правило, генитальному герпесу, и могут долго существовать самостоятельно.

Атипичные формы генитального герпеса характеризуются стертым течением, при этом поражаются не только наружные половые органы и кожа, но и матка с придатками. Наблюдают у пациенток с неполноценным специфическим противогерпетическим иммунитетом или системным иммунодефицитом. В 50–70 % случаев генитальный герпес протекает атипично не только во время рецидивов заболевания, но и при первом эпизоде. Основными симптомами атипичных форм генитального герпеса являются:

✓ обильные, без запаха выделения из половых путей, не поддающиеся традиционной антибактериальной терапии;

✓ болезненность наружных половых органов;

✓ тазовый ганглионеврит;

✓ рецидивирующие фоновые заболевания шейки матки;

✓ – кондиломы вульвы.

Если при типичных формах генитального герпеса всегда бывают характерные высыпания, то при атипичной форме появляются только эритематозные высыпания (покраснения).

В зависимости от поражения тех или иных органов выделяют три стадии генитального герпеса:

✓ 1 стадия – поражение герпесом наружных половых органов;

✓ 2 стадия – поражение влагалища, шейки матки и мочеиспускательного канала;

✓ 3 стадия – поражение матки, ее придатков, мочевого пузыря.

У значительного числа женщин при герпесе появляются нервно-психические нарушения: подавленное настроение, головная боль, раздражительность, сонливость. Первые признаки поражения нервной ткани замечаются за несколько часов или дней до появления основных герпетических высыпаний и выражаются в виде зуда, жжения и боли. Эти ощущения возникают из-за движения вируса по ходу периферических нервов: бедренного, седалищного и т. д.

Диагностика. Для диагностики данного заболевания делают соскобы со слизистой оболочки мочеиспускательного канала, влагалища, канала шейки матки, эндометрия. Их и биологические жидкости и секреты организма (кровь, слизь, мочу, слезную жидкость) подвергают анализу. Используют вирусологические методы и проводят полимеразную цепную реакцию для обнаружения и определения типа вирусов простого герпеса в исследуемом материале. Выполняют иммунологические анализы – обнаружение антигенов ВПГ, антител к ним в сыворотке крови.

Полимеразная цепная реакция позволяет выявить в исследуемом материале даже единичный фрагмент наследственного материала возбудителя. Это высокоточный метод диагностики. Однако с его помощью невозможно отличить острую инфекцию (свежую) от хронической или уже перенесенной.

При диагностике герпеса необходимо помнить, что:

✓ для уменьшения вероятности недостоверного отрицательного результата необходимо исследовать большое число образцов биологического материала от одного пациента;

✓ при подозрении на герпетическую инфекцию необходимо проводить неоднократные вирусологические исследования;

✓ частота выделения вируса у женщин зависит от фазы менструального цикла, выделение вируса в 70 % случаев происходит в начале менструального цикла.

Лечение направлено на подавление размножения ВПГ в организме человека в период обострения заболевания; формирование адекватного иммунного ответа и его длительное сохранение; уменьшение частоты и тяжести обострений заболевания.

Принципы лечения также определяют частота и степень тяжести обострений; наличие психосоциальных проблем у пациента; риск передачи инфекции половым партнерам. При герпесе обязательны противовирусная и иммунотерапия.

Противовирусная терапия проводится во всех случаях заболевания генитальным герпесом. Объем лечения зависит от клинической формы, тяжести течения и стадии инфекционного процесса. Во время его обострения проводят эпизодическую терапию в течение 5 дней: ацикловир (по 200 мг – 5 раз в день), валацикловир (по 500 мг – 2 раза в день) или фамцикловир (по 250 мг – 2 раза в день).

Женщинам с частыми и тяжело протекающими рецидивами генитального герпеса (более 6 раз в год), с нездоровыми психосексуальными и психоэмоциональными реакциями на рецидивы заболевания, а также с целью профилактики, когда один из партнеров не инфицирован генитальным герпесом и у него отсутствуют в крови антитела к ВПГ, также рекомендуют противовирусные препараты. Назначают длительно ацикловир (по 200 мг – 4 раза в день или по 400 мг – 2 раза в день), валацикловир (по 500 мг —2 раза в день).

Противовирусные препараты принимаются ежедневно, длительно – от 4–6 месяцев до 1–2 лет и более.

При клинико-иммунологической ремиссии заболевания рекомендуется защита организма иммуномодуляторами. Для этого применяют:

циклоферон (1 раз в сутки по 2–4 таблетки через день, в течение 10 дней), интерферон α-2 (по одной свече 1–2 раза в день, в течение 10 дней) и другие препараты на основе интерферона или препараты, стимулирующие выработку собственного интерферона в организме.

Женщинам при тяжелом течении беременности, при невынашивании беременности и обнаружении в крови аутоиммунных маркеров рекомендуется комбинированная терапия с использованием противовирусных препаратов и иммуноглобулинов:

✓ специфический противогерпетический иммуноглобулин вводят внутримышечно 1 раз в 3–5 дней, всего 6 инъекций;

✓ иммуноглобулин человеческий нормальный – вводят внутривенно капельно через день, всего 3 раза.

Дозировку иммуноглобулинов назначают строго индивидуально.

Женщинам на период лечения рекомендуется воздержаться от половой жизни до полного заживления очагов поражения герпесом. Во время половых контактов использование презервативов обязательно.

Критерием излеченности является уменьшение частоты рецидивов генитального герпеса и их продолжительности.

Остроконечные кондиломы

Остроконечные кондиломы – разрастания в виде бородавок на коже, чаще в области наружных половых органов.

Причины. Заболевание развивается вследствие инфицирования вирусом папилломы человека (ВПЧ). Передается оно половым путем.

Клиническая картина. Остроконечные кондиломы бывают единичные и множественные, а иногда они образуют целые конгломераты (напоминают по виду цветную капусту). Разрастаются на коже промежности и в области заднего прохода, создавая неудобства женщине, так как при трении могут кровоточить, а при инфицировании – изъязвляться.

Диагностика. Остроконечные кондиломы выявляют при осмотре. Делают микроскопию соскоба тканей на подозрительных участках. Наличие ВПЧ в организме выявляют с помощью полимеразной цепной реакции и обнаружения антител к нему в крови.

Лечение. Выполняют химическое прижигание остроконечных кондилом препаратами резорцина (раствором или мазью), растворами ферезола, поликрезулена и др. Для профилактики ожогов кожу вокруг кондилом смазывают вазелином или кремом. При отсутствии эффекта от лечения или при множественных кондиломах используют хирургический метод их удаления (диатермокоагуляция, криодеструкция, лазеровапоризация).

Гонорея

Гонорея – это заболевание, передающееся половым путем, вызываемое специфическим возбудителем. Оно занимает второе место по частоте встречаемости после трихомоноза.

Причины. Возбудителем гонореи является гонококк. Заражение им происходит от больного человека при незащищенном половом акте. Реже встречается бытовой путь заражения – через общее белье, полотенце. Новорожденные дети заражаются от больной матери во время родов при прохождении по инфицированным половым путям или же внутриутробно.

К гонорее нижнего отдела мочеполовой системы относят гонорейные уретрит, вульвовагинит, эндоцервицит, а также проктит (поражение соответственно мочеиспускательного канала, влагалища, канала шейки матки и прямой кишки). При гонорее верхнего отдела мочеполовой системы (восходящей гонорее) поражаются внутренние половые органы: слизистая оболочка матки (эндометрит), маточные трубы (сальпингит) или же возбудитель выходит в малый таз (пельвиоперитонит). Также выделяют различные типы течения заболевания (острый, подострый и хронический). Симптомы заболевания появляются в период от 3–7 суток до 2–3 недель с момента заражения.

Клиническая картина. Гонорейный уретрит. Симптомы воспаления появляются через 3–5 дней – 3 недели после заражения. Больные жалуются на дискомфорт в области мочеиспускательного канала, боль и жжение при мочеиспускании. Из мочеиспускательного канала появляются гнойные выделения. Однако все эти изменения у женщин достаточно быстро и бесследно проходят.

Гонорейные вульвовагинит и эндоцервицит. Это самые частые формы острой гонореи. Проявляются болью в нижней части живота, слизисто-гнойными выделениями из шеечного канала и влагалища. Часто сочетаются с гонорейным уретритом.

Гонорейный проктит. Заболевание возникает из-за того, что выделения из половых органов, содержащие возбудитель, затекают в прямую кишку. Больных беспокоят боль и жжение в заднем проходе, ложные болезненные позывы к опорожнению кишечника.

Гонорейный эндометрит. Для него характерны более серьезные симптомы, чем при гонорее нижнего отдела мочеполовых органов. При этой форме заболевания отмечаются повышение температуры тела до 38–39 °C, схваткообразные боли внизу живота, отдающие в крестец и поясницу, могут быть тошнота и рвота. Из половых органов появляются жидкие гнойные выделения, иногда с примесью крови. Хронической форме эндометрита свойственно появление длительных и обильных менструаций, иногда – кровотечений в период между ними.

Гонорейный сальпингит (сальпингоофорит). Эта форма заболевания развивается при распространении инфекции из полости матки вверх, на маточные трубы, а затем на яичники (сальпингоофорит). Обычно гонорейный сальпингоофорит характеризуется двусторонним поражением внутренних половых органов.

Заболевание проявляется выраженным повышением температуры тела, сопровождающимся ознобами и болями внизу живота. В маточных трубах постепенно, особенно при хронических формах сальпингоофорита, образуются спайки, приводящие к бесплодию.

Гонорейный пельвиоперитонит. Это конечный этап восходящего распространения гонорейной инфекции, когда возникает воспаление в полости малого таза, за пределами внутренних половых органов. Температура тела при этом повышается до 39 °C и выше, появляются сильные ознобы, интенсивные боли в нижних отделах живота. Постепенно присоединяются тошнота, рвота, задержка стула и вздутие живота. Это состояние требует немедленной госпитализации больной в гинекологический стационар.

ВНИМАНИЕ!

В настоящее время гонорея протекает отлично от классических форм этого заболевания. Широкое распространение приобретают стертые и бессимптомные формы гонореи, более часто возникают рецидивы хронического заболевания, гонококки становятся устойчивыми к действию антибиотиков.

Диагностика. Диагноз ставят на основании характерных жалоб, а также данных микроскопического исследования мазков из мест распространения гонорейной инфекции (мочеиспускательного канала, влагалища, шейки матки и др.).

Диагноз гонорейный проктит ставится при микроскопическом исследовании вод, которыми промывают прямую кишку.

Лечение. Лечение гонореи проводят в кожно-венерологических стационарах. На весь этот период больным необходимо отказаться от половой жизни.

Основной группой лекарственных средств для лечения этой инфекции являются антибиотики, относящиеся к пенициллинам, цефалоспоринам, макролидам, в сочетании с метронидазолом или его производными.

Антибиотик подбирает врач для каждого конкретного случая. Применяют также антигистаминные средства, витамины. При тяжелых формах гонореи со значительным повышением температуры тела внутривенно вводят растворы, снижающие интоксикацию (глюкозо-солевые растворы, гемодез и др.).

При некоторых формах заболевания проводят также местное лечение. Например, при гонорейном уретрите мочеиспускательный канал промывают раствором перманганата калия. При гонорейном эндоцервиците делают влагалищные ванночки с антисептическими препаратами. При гонорейном проктите лекарственные препараты вводят в прямую кишку (лекарственные клизмы).

Качество лечения проверяют в течение 3 последующих менструальных циклов, исследуя урогенитальные мазки, взятые на 2—4-й день после менструации. Трехкратный отрицательный результат исследований позволяет говорить о выздоровлении.

Сифилис

Сифилис – это заболевание, передающееся, как правило, половым путем.

Причины. Возбудителем сифилиса является бледная трепонема. Заражение в большинстве случаев происходит от больного человека при половом контакте. Гораздо реже отмечается бытовой путь заражения сифилисом через общее белье, постель, предметы личной гигиены. Возможно заражение ребенка в утробе больной сифилисом матери. Заболеть сифилисом можно при переливании крови от больного донора. Однако на все пути заражения, кроме полового, приходится очень небольшой процент, так как возбудителю сифилиса для роста и размножения необходимы постоянная влажность и температура окружающей среды около 37 °C.

Клиническая картина. С момента заражения проходит около 3–4 недель, прежде чем появляются первые симптомы заболевания. Спустя этот промежуток времени на месте проникновения в организм бледной трепонемы возникают характерные изменения, называемые твердым шанкром. Он выглядит как язва округлой или овальной формы с гладкой поверхностью и слегка приподнятыми над уровнем здоровой кожи плотными краями, безболезненная при касании. Со дна язвы отделяется небольшое количество прозрачной жидкости. Размеры твердого шанкра составляют от нескольких миллиметров до 2–3 см, редко более. Чаще твердый шанкр образуется в области больших и малых половых губ, в области заднего прохода или в полости рта. Через 7—10 дней увеличиваются паховые лимфатические узлы. Они становятся плотными на ощупь, но безболезненными.

С момента появления твердого шанкра проходит 6–8 недель, и у больных начинает повышаться температура тела, появляются боли в костях и головные боли, преимущественно по ночам. На коже и слизистых оболочках появляется сыпь. Элементы ее представляют собой красноватые пятна диаметром около 0,5 см, не возвышающиеся над поверхностью здоровой кожи и не зудящие. Иногда они могут превращаться в узелки. Такие же узелки диаметром до 1 см появляются на наружных половых органах. Их поверхность постоянно влажная и содержит огромное количество возбудителя сифилиса, поэтому больные очень заразны. Постепенно эти узелки увеличиваются в размерах и превращаются в так называемые широкие кондиломы. На их поверхности также содержится большое количество бледных трепонем. При длительном отсутствии лечения возбудитель сифилиса поражает центральную нервную систему.

Диагностика. Отделяемое из твердого шанкра и соскобы с сыпных элементов на коже исследуют под микроскопом – выявляют бледных трепонем. С помощью иммунологических анализов крови при поражении центральной нервной системы, спинномозговой жидкости также выявляют наличие этого возбудителя в организме.

Лечение. Для лечения сифилиса больная госпитализируется в кожно-венерологический стационар. В первую очередь необходимо применение антибиотиков (производных пенициллина) по специальным схемам. Если удается выявить полового партнера – источника заражения сифилисом, то одновременно лечат и его. В последнее время заболеваемость сифилисом заметно возросла, поэтому при половых контактах, особенно при случайных, не стоит пренебрегать презервативом.

ВИЧ-инфекция

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека. Он может находиться в организме человека бессимптомно в виде ВИЧ-инфекции или приводит к развитию СПИДа (синдром приобретенного иммунодефицита).

Причины. Возбудитель поражает в первую очередь иммунную систему, снижая сопротивляемость организма к действию многих неблагоприятных факторов.

Заражение происходит от больного человека или вирусоносителя, преимущественно при незащищенном половом контакте. Реже встречаются заражение ВИЧ при переливании крови от инфицированного донора, профессиональное заражение у врачей, контактирующих с кровью больных (хирургов, патологоанатомов, лаборантов), внутриутробное заражение плода от больной матери.

Передача через слюну при поцелуе маловероятна. Заражение бытовым путем и при укусах насекомых практически невозможно, поскольку вирус очень чувствителен к изменениям температуры и влажности окружающей среды и мгновенно погибает вне организма человека.

Клиническая картина. С момента проникновения возбудителя в организм может пройти до нескольких десятков лет, прежде чем появятся первые симптомы ВИЧ-инфекции. Часто в скрытом периоде единственным признаком болезни служит беспричинное, казалось бы, увеличение лимфатических узлов различных групп. С течением времени вирус настолько ослабляет иммунную систему, что заразившегося начинают одолевать различные болезни, но среди них нет ни одной, которая была бы свойственна только СПИДу. У больных повышается температура тела, периодически возникают поносы, лимфатические узлы увеличены, отмечаются различные поражения кожи. Иногда эти проявления почти полностью исчезают, и человек чувствует себя практически здоровым. Такое состояние длится несколько лет, после чего развивается собственно СПИД.

У человека появляются выраженные и плохо поддающиеся обычному лечению заболевания той или иной системы органов. В большинстве случаев СПИД проявляется поражением нервной системы: снижением памяти, изменением характера и прогрессирующим слабоумием. У многих развиваются опухолевые заболевания, чаще – опухоли крови. Характерным признаком СПИДа является так называемая саркома Капоши – быстро прогрессирующее злокачественное онкологическое заболевание. Иногда в большей степени страдает кожа, поражаемая тяжелыми формами герпеса, кандидоза, гнойными инфекциями.

Диагностика. При иммунологическом исследовании крови выявляют антитела к ВИЧ. В течение первых 3 месяцев после заражения они не обнаруживаются. В некоторых случаях антитела к ВИЧ в крови определяются только через 6 месяцев после инфицирования.

Лечение. Полностью вылечить ВИЧ-инфекцию и СПИД нельзя. Однако современные лекарственные препараты поддерживают иммунную систему, ведутся разработки новых лекарственных средств против ВИЧ. Продолжительность жизни больных при своевременном обращении за медицинской помощью и соблюдении плана лечения практически не отличается от таковой у ВИЧ-отрицательных людей.

Новообразования половых органов

Поликистоз яичников

Поликистоз яичников – это изменение структуры и функции яичников в связи с обменными нарушениями в организме.

Причины. Существуют 2 патогенетических варианта болезни поликистозных яичников (БПКЯ):

БПКЯ в сочетании с ожирением (встречается в половине случаев). Ожирение приводит к формированию гиперинсулинизма (вследствие нечувствительности тканей организма к инсулину он накапливается в крови). Инсулин непосредственно и через повышенное образование инсулиноподобного фактора роста (ИПФР-1) активизирует образование в клетках и строме яичников андрогенов и ингибина, угнетающего созревание фолликулов в яичниках. Кроме того, под влиянием инсулина снижается уровень глобулинов, связывающих половые гормоны, что приводит к повышению концентрации в крови свободного (активного) тестостерона. Инсулин также активизирует ферменты жировых клеток, отвечающие за превращение андрогенов в эстрогены, что в сочетании с повышенным уровнем андрогенов обеспечивает повышение уровня эстрогенов в организме при БПКЯ.

БПКЯ при нормальной массе тела. Пусковым механизмом для развития этого варианта БПКЯ служит нарушение цирхорального ритма выделения рилизинггормона гипоталамусом, воздействующего на выработку лютеинизирующего гормона яичниками, что наблюдается с периода полового созревания (пубертатного периода). Следствием этого является повышение выработки яичниками ЛГ. Изменяется соотношение ЛГ: ФСГ (до 3: 1) (характерный для БПКЯ признак). Повышенное образование ЛГ приводит к повышенному синтезу андрогенов в тека-клетках и строме яичников. Кроме того, при этой форме БПКЯ отмечается повышенное образование гормона роста, который через стимуляцию образования ИПФР-1 также стимулирует синтез андрогенов в яичниках.

В обоих случаях происходит повышенное образование андрогенов в яичниках женщины. Это в свою очередь приводит к кистозной атрезии фолликулов, ановуляции, морфологическим изменениям в яичниках, нарушениям менструального цикла, бесплодию, гипертрихозу. Для любого типа БПКЯ характерно развитие заболевания с пубертатного периода.

Клиническая картина. Отмечается первичное бесплодие, нарушения менструального цикла: скудные и короткие менструации, ациклические кровотечения, начиная с первой менструации. Нередки гиперпластические процессы в эндометрии. Чаще, чем в популяции, формируется аденокарцинома тела матки (БПКЯ – предрасполагающий фактор для формирования этой опухоли). Ожирение (в 50 % случаев) при БПКЯ характеризуется равномерным распределением жировой ткани. Гипертрихоз – усиление роста волос на теле и лице (как правило, выражен нерезко), формируется в период полового развития.

Диагностика. Двустороннее увеличение яичников, их плотная консистенция выявляются при пальпации в ходе гинекологического осмотра. Ультразвуковая картина БПКЯ: яичники увеличены (оба) – один из размеров каждого достигает 5–6 см, увеличена плотность стромы яичников, в ткани яичников определяются фолликулярные кисты диаметром до 8 мм, количество кист – до 10 штук в каждом яичнике.

Ранее поликистоз яичников назывался синдромом Штейна – Левенталя, по имени американских гинекологов, которые заметили улучшение функции яичников и возможность наступления беременности у женщин с этой патологией после клиновидного иссечения яичников.

Лапароскопическая картина БПКЯ (при эндоскопическом осмотре брюшной полости): капсула яичников гладкая, белесоватая, перламутровая, на ее поверхности видны древовидные сосуды, фолликулярные кисты не просвечивают через утолщенную капсулу.

Гормональные исследования: определяются концентрации в крови ЛГ и ФСГ – отмечается увеличение их соотношения в пользу ЛГ. Определяется повышение содержания тестостерона в крови и 17-кетостероидов в моче. Дексаметазоновая проба слабо положительная (после введения дексаметазона отмечается снижение тестостерона и 17-кетостероидов в крови не более чем на 20 %), что указывает на яичниковую природу избыточного содержания в крови андрогенов.

Лечение. Лечение БПКЯ должно проводиться даже при отсутствии жалоб, учитывая склонность к формированию гиперпластических процессов в эндометрии и повышенный риск развития аденокарциномы.

Одновременно с медикаментозной терапией необходимо проводить мероприятия, направленные на нормализацию массы тела (диетотерапию, занятия спортом, вести подвижный образ жизни).

С целью стимуляции овуляции применяют препарат кломифен, который, блокируя эстрогеновые рецепторы гипоталамуса, приводит к повышенному выбросу рилизинг-гормона, что активизирует образование ЛГ и ФСГ. Выброс ФСГ приводит к овуляции. Применение кломифена должно происходить под контролем ультразвукового исследования яичников, тестов функциональной диагностики. Иногда для стимуляции овуляции применяют препарат ФСГ (урофоллитропин) в течение 5–7 дней с последующим введением препарата хорионического гонадотропина человека. Третьим вариантом стимуляции овуляции является применение препарата рилизинггормона ЛГ в пульсирующем цирхоральном режиме. В этом случае зафиксировано максимальное количество наступивших беременностей (около 90 %).

Для нормализации соотношения гонадотропных гормонов, профилактики гиперпластических процессов в эндометрии, уменьшения гипертрихоза применяют комбинированные эстрогенно-гестагенные оральные контрацептивы (по контрацептивной схеме) в течение 8 месяцев. Рекомендуются контрацептивные препараты с антиандрогенным действием. Для уменьшения гипертрихоза назначают препарат спиронолактон.

Хирургическое лечение заключается в клиновидной резекции яичников с удалением от 1/2 до 2/3 их ткани. Проводят электрокаутеризацию и термокаутеризацию (прижигание) яичников во время лапароскопии.

После хирургического лечения на 3–5 лет восстанавливается овуляторный характер менструальных циклов. По истечении этого времени устанавливается стойкая ановуляция. При отсутствии выраженного эффекта от хирургического лечения (сохраняющаяся ановуляция или недостаточность второй фазы менструального цикла) после него проводится стимуляция овуляции кломифеном.

Доброкачественные опухоли наружных половых органов

Доброкачественные опухоли половых органов отличаются от злокачественных медленным ростом, наличием отграничивающей их от остальных тканей капсулы, отсутствием нарушений работы всего организма. Тем не менее, в любой момент доброкачественная опухоль может начать перерождаться в злокачественную, поэтому их не стоит оставлять без внимания и лучше всего удалять.

Причины. Чаще всего доброкачественные опухоли развиваются при эндокринных (гормональных) нарушениях в организме. Связаны они также с наследственностью и воздействием неблагоприятных факторов внешней среды (ультрафиолетовое облучение, химические вещества и др.), а также вирусной инфекцией.

Клиническая картина. Доброкачественная опухоль может появиться в любом отделе половой системы практически из любых органов и клеток, что дает ей соответствующее название.

Папиллома формируется из слоя ткани, покрывающего наружные половые губы (эпителий). Она может быть в виде одиночного выроста или множественных разрастаний по типу цветной капусты, имеет тонкую ножку или располагается на широком основании. Цвет опухоли белесоватый или коричневатый.

Липома происходит из жировых клеток. Чаще располагается в области больших половых губ и лобка. Имеет, как правило, округлую форму. На ощупь она мягкая, подвижная.

Фиброма состоит из волокон соединительной ткани. Имеет различную консистенцию, может быть достаточно плотной. Как правило, она округлой формы, располагается на ножке или на широком основании.

Миома – это опухоль из мышечных волокон, как из гладких, так и из поперечно-полосатых. На ощупь плотная, подвижная, часто располагается в толще большой половой губы.

Гемангиома развивается из элементов кровеносных сосудов. Часто располагается в области больших половых губ, имеет вид узла красного или синюшного цвета, выступающего над поверхностью кожи.

Доброкачественные опухоли наружных половых органов, как правило, не доставляют женщине неудобств, кроме дискомфорта эстетического характера. Исключение составляет гемангиома, которая при повреждении может кровоточить. Тем не менее, для предупреждения злокачественного перерождения доброкачественные опухоли удаляют хирургическим путем.

Диагностика. Доброкачественные опухоли наружных половых органов выявляются пациентом или при гинекологическом осмотре. Для уточнения их доброкачественности и природы проводят гистологическое исследование соскоба или биопсийного материала.

Лечение. Если опухоль располагается на ножке (папиллома, фиброма), то ножку пережимают и пересекают. Если же новообразование расположено в толще ткани, над ним делают разрез и вылущивают опухоль, вынимают ее из капсулы, а разрез ушивают. В настоящее время для удаления доброкачественных опухолей чаще используют методы криодеструкции (разрушение опухоли замораживанием жидким азотом), электрокоагуляции (разрушение опухоли электрическим током).

Доброкачественные опухоли влагалища

Доброкачественные опухоли влагалища встречаются сравнительно редко. Как и доброкачественные опухоли наружных половых органов, они могут формироваться из любого типа клеток, образующих стенки влагалища. Чаще встречаются миома, фиброма и фибромиома влагалища, образованные соответственно мышечными и соединительно-тканными волокнами, бывают и смешанные формы.

Причины. Аналогичны причинам доброкачественных опухолей наружных половых органов.

Клиническая картина. Как правило, эти новообразования ничем себя не проявляют. Обнаруживаются случайно, обычно при профосмотрах. Доброкачественные опухоли больших размеров препятствуют нормальному проведению полового акта, реже могут нагнаиваться, и тогда появляются признаки воспаления: повышение температуры тела, слабость, боли во влагалище, слизистогнойные выделения из половых путей. Редко опухоль достигает настолько больших размеров, что начинает сдавливать прямую кишку или мочевой пузырь. Это проявляется запорами или нарушениями мочеиспускания в виде его учащения или неполного опорожнения мочевого пузыря.

Диагностика. При выявлении опухоли влагалища в ходе гинекологического осмотра назначают гистологическое исследование биопсийного материала.

Лечение. Лечение доброкачественных опухолей влагалища аналогично таковому при доброкачественных новообразованиях наружных половых органов.

Эрозия шейки матки

Выделяют истинную эрозию и псевдоэрозию шейки матки. Истинная эрозия представляет собой дефект эпителия на влагалищной части шейки матки. Псевдоэрозия шейки матки (эктопия) представляет собой смещение цилиндрического эпителия, который в норме находится выше, на влагалищную часть шейки матки. Выделяют приобретенную и врожденную псевдоэрозию.

Причины. Чаще всего истинная эрозия развивается в результате воспалительных процессов, которые приводят к отмиранию наружного слоя эпителия шейки матки, который в результате механической травмы слущивается с подлежащей мембраны в кислой среде влагалища. При этом частично сохраняется нижележащий слой клеток эпителия шейки матки, что обеспечивает высокий процент заживления эрозии.

Возникновению приобретенной псевдоэрозии способствуют воспалительные, механические и гормональные факторы. Чаще всего она возникает у женщин с нарушением менструального цикла.

Развитие врожденной псевдоэрозии связано с воздействием материнских гормонов на организм девочки в периоде внутриутробного развития. Некоторые специалисты рассматривают врожденную псевдоэрозию как вариант физиологической нормы.

Клиническая картина. Женщины с эрозией шейки матки, как правило, не предъявляют никаких жалоб. Иногда их могут беспокоить бели и кровянистые выделения при половом акте.

Диагностика. Устанавливается диагноз эрозии шейки матки при гинекологическом осмотре. Для отличения истинной эрозии от псевдоэрозии необходимо исследовать соскоб с пораженного участка шейки матки. Дополнительным методом исследования является кольпоскопия.

ИНТЕРЕСНО

Первые русские учебники по хирургическим гинекологии и акушерству были составлены известным хирургом А. А. Китером («Руководство к изучению акушерской науки» и «Руководство к изучению женских болезней» в 1857–1858 гг.).

Лечение. Тактика лечения выбирается в зависимости от причин, вызвавших эрозию шейки матки. Для лечения используют местно тампоны с метилурациловой или солкосериловой мазью, синтомициновой эмульсией, а также с облепиховым маслом. Химическая коагуляция (прижигание) эрозии осуществляется раствором поликрезулена, процедуры проводятся через день в течение 2 недель.

При неэффективности такого лечения применяют хирургические методы: диатермокоагуляцию (прижигание электрическим током), криодеструкцию (разрушение жидким азотом), лазеровапоризацию.

Диатермокоагуляция – использование в целях лечения электрического тока высокой частоты. В зависимости от размера эрозии применяют различные электроды: иглообразные, петлеобразные, в виде лопаточек и др. Диатермокоагуляция проводится сразу после менструации. Перед это манипуляцией обязательны обследование на степень чистоты влагалища (исследуют мазки на микрофлору) и общий анализ крови. После операции на месте прижигания образуется струп серого цвета, который отпадает на 7—8-й день (при этом могут появиться мажущие кровянистые выделения), после чего происходит процесс заживления раневой поверхности (эпителизация).

В послеоперационном периоде для быстрого отторжения струпа проводят обработку шейки матки раствором перманганата калия ежедневно или через день. После отторжения струпа для скорейшего заживления слизистой используют мазевые тампоны.

Осложнением диатермокоагуляции является образование рубцов на шейке матки, кист (при закупорке желез), появление эрозии вновь (рецидив).

Криодеструкция и лазеровапоризация – безболезненные, нетравматичные, доступные, недорогие методы лечения эрозии шейки матки. Преимущества их состоят в том, что они не дают таких грозных осложнений, как диатермокоагуляция, а после операции происходит быстрое заживление раневой поверхности. Однако эти методы лечения нельзя применять в том случае, если эрозия шейки матки глубокая или больших размеров.

Криодеструкция – лечение жидким азотом (температура –196 °C). Метод основан на замораживании измененного участка шейки матки в течение короткого промежутка времени, с образованием беловатого струпа, который отпадает на 5—6-й день. Для контактного холодового воздействия на ткани используют аппликаторы различного размера и формы. После манипуляции в течение несколько дней наблюдаются обильные жидкие выделения из половых путей. В этот период проводят обработку шейки матки раствором перманганата калия (подсушивание).

Лазеровапоризация – метод лечения с помощью СО2-лазера, под контролем кольпоскопии (при этом достигается увеличение поверхности шейки матки в 15–20 раз). В зависимости от размера патологического очага, выбирают мощность излучения лазера и глубину испарения. СО2 – лазер дает свечение в виде красного пятна, которое при помощи особой насадки направляется и перемещается, оказывая лечебное воздействие на эрозированные участки шейки матки. Проводится манипуляция на 5— 7-й день менструального цикла. Заживление слизистой шейки матки происходит в течение месяца.

Рекомендациями для женщин после лечения эрозии являются: ограничение физической нагрузки в первые недели, отказ от половой жизни в течение 1 месяца, соблюдение правил личной гигиены, регулярные посещения врача.

При обширных эрозиях лечение повторяют после нескольких менструальных циклов. После хирургического лечения эрозии шейки матки женщина должна наблюдаться у врача-гинеколога в течение 6 месяцев.

Полипы шейки матки

Полипы шейки матки встречаются достаточно часто по сравнению с другими опухолевыми заболеваниями женских половых органов. Они представляют собой одиночные или множественные образования округлой формы, располагающиеся, как правило, на тонкой ножке. Чаще они растут в просвет канала шейки матки (цервикального канала).

Причины. Основными причинами образования полипов шейки матки являются гормональные нарушения в организме, а также воспалительные заболевания и травмы шейки матки.

Клиническая картина. Неизмененные полипы могут никак не проявляться. Однако при их повреждении или нагноении появляются слизисто-гнойные выделения из половых путей, иногда с примесью крови, повышается температура тела, возникают тянущие боли внизу живота.

Диагностика. Выявить полипы шейки матки можно при гинекологическом осмотре, кольпоскопии, гистероскопии. Полипы подвергают гистологическому исследованию.

Лечение. Проводится только хирургическое лечение. Полип захватывают специальным инструментом, его ножку перекручивают и отсекают, а основание коагулируют. Иногда полип разрушают жидким азотом.

Эндометриоз

Эндометриоз – это заболевание, характеризующееся развитием ткани, сходной по строению и функции с внутренним слоем стенки матки (эндометрием) за пределами нормального расположения эндометрия, т. е. в более глубоких слоях матки и в различных органах.

Причины. Причина заболевания до конца не выяснена, но замечено, что эндометриоз чаще возникает при нарушениях в организме гормонального и иммунного статуса.

Эндометриоз шейки матки может появиться после неправильно проведенного лечения эрозии шейки матки, после родов, осложнившихся разрывом шейки матки, хирургических вмешательств.

Выявлены факторы риска развития эндометриоза, к которым относятся наследственная предрасположенность, нарушения менструального цикла, частые аборты и диагностические выскабливания матки, длительное использование внутриматочной спирали.

По своим свойствам заболевание сходно с опухолевыми процессами (отмечаются неограниченный рост ткани, возникновение новых очагов в отдаленных органах). Однако по сравнению с онкологическими заболеваниями, клетки в очагах эндометриоза не отличаются по строению от нормальных клеток слизистой оболочки матки. Беременность, заканчивающаяся родами, способствует снижению активности заболевания. Прерывание беременности приводит к обострению эндометриоза.

Эндометриоз разделяют на генитальный и экстрагенитальный (внеполовой). Его симптомы в каждом отдельном случае определяются его месторасположением, формой и площадью очагов патологического разрастания эндометрия.

Генитальный эндометриоз поражает любые отделы внутренних и наружных половых органов: тело и шейку матки, маточные трубы, яичники, влагалище. Экстрагенитальный эндометриоз может поражать кишечник, органы мочевыводящей системы, кожу, легкие, диафрагму, мозг, глаза и др.

Клиническая картина. К основным симптомам генитального эндометриоза относятся нарушения менструального цикла, боли внизу живота и в поясничной области, болезненность при половом акте, бесплодие, нарушение мочеиспускания и опорожнения кишечника, повышенное газообразование в кишечнике.

К основным признакам наиболее часто встречающихся форм этого заболевания (аденомиоза, эндометриоза шейки матки) относятся:

✓ боли внизу живота или в пояснице тянущего или ноющего характера, возникающие перед или во время менструации;

✓ более длительные и обильные менструации; до или после менструации иногда отмечаются скудные кровянистые выделения;

✓ бесплодие, что связано с нарушением гормональной функции яичников, образованием спаек в маточных трубах, нарушением нормального строения слизистой оболочки матки.

Аденомиоз. Характеризуется разрастанием эндометрия в мышечном слое стенки матки. Это самая распространенная форма генитального эндометриоза (до 90 %).

Характерными признаками аденомиоза являются длительные и (или) обильные болезненные менструации, ведущие к анемии (малокровию), боли внизу живота накануне или в первые дни менструации, увеличение перед менструацией размеров матки. При некоторых формах эндометриоза эти симптомы сопровождаются повышением температуры тела, головными болями, тошнотой и рвотой, потерей сознания.

Аденомиоз нередко сочетается с миомой матки, опухолями яичников, хроническим сальпингоофоритом. Он может также сочетаться с другими формами эндометриоза.

Диагностика. Для диагностики аденомиоза, кроме жалоб больной, учитывают данные рентгенографии, гистероскопии (осмотра полости матки с помощью специальных инструментов), ультразвукового исследования.

Эндометриоз шейки матки. В последнее время заметно возросла частота заболевания.

Боли при этой форме заболевания отсутствуют. Характерны лишь скудные кровянистые выделения до и после менструации, а также небольшие кровотечения при половом акте, при прикосновении к шейке матки при гинекологическом исследовании.

Диагностика. Диагноз ставят на основании осмотра шейки матки, данных кольпоскопии, а также гистологического исследования кусочка ткани шейки матки и соскобов с ее поверхности и из шеечного канала.

Эндометриоз маточных труб. Сам по себе эндометриоз маточных труб встречается достаточно редко. Гораздо чаще он сочетается с другими формами генитального эндометриоза.

Этой форме заболевания свойственны ноющие тянущие боли в нижних отделах живота, отдающие в крестец или поясницу и усиливающиеся накануне или во время менструации. Параллельно отмечаются длительные и обильные менструации при аденомиозе, мажущие кровянистые выделения до и после менструации при эндометриозе шейки матки.

Диагностика. Для установления диагноза проводят лапароскопию (через небольшой разрез на передней брюшной стенке внизу живота вводят специальный оптический инструмент, позволяющий осмотреть пораженную маточную трубу снаружи) и гистеросальпингографию (в полость матки и маточных труб вводят рентгеноконтрастное вещество, а затем делают рентгенограмму).

ВНИМАНИЕ!

Эндометриоз может в любом возрасте переродиться в злокачественную опухоль. Поэтому его лечение должно быть своевременным и комплексным.

Эндометриоз яичников. Симптомы заболевания могут быть различными. Как правило, преобладает болевой синдром, который проявляется постоянными тянущими болями, резко усиливающимися накануне и во время менструации, распространяющимися в область крестца, поясницу, прямую кишку. Это заставляет врачей «скорой помощи» подозревать у больной острый аппендицит, внематочную беременность или другое заболевание, сопровождающееся такой интенсивной болью.

Острая боль нередко сопровождается выраженной слабостью, рвотой, головокружением, иногда потерей сознания. Могут возникать также нарушения работы кишечника и мочевыводящей системы, проявляющиеся запорамивздутием живота при повышенном газообразовании в кишечнике, нарушениями мочеиспускания. Часто у больных этой формой эндометриоза отмечаются скудные выделения темной крови из влагалища до или после менструации.

Иногда могут наблюдаться небольшое повышение температуры тела до 37–37,7 °C, увеличение в крови количества лейкоцитов и повышение СОЭ, умеренные тянущие боли внизу живота. Женщины с такой формой эндометриоза порой долго и безуспешно лечатся от воспалительного заболевания половых органов.

Диагностика. Диагноз эндометриоза яичников подтверждается данными гинекологического и ультразвукового обследования, лапароскопии.

Ретроцервикальный эндометриоз. Это форма эндометриоза, при которой очаги поражения располагаются в шейке матки за пределами ее канала. Чаще заболевание возникает у женщин в возрасте 30–40 лет. Характерной жалобой являются интенсивные боли «стреляющего» типа, которые отдают в промежность, прямую кишку, наружные половые органы. Эти боли усиливаются при половом акте и во время опорожнения кишечника. Менструации очень болезненны, сопровождаются слабостью, головокружением, тошнотой, рвотой, иногда потерей сознания. Некоторые больные жалуются на запоры, возникающие за несколько дней до менструации. С течением времени запоры усиливаются, становятся почти постоянными, периодически могут возникать поносы со слизью и примесью крови в каловых массах, характерны ложные болезненные позывы к опорожнению кишечника.

Одновременно нарушается работа многих систем организма, в первую очередь нервной, что проявляется раздражительностью, подавленным настроением, расстройствами сна, снижением аппетита, частыми головными болями, головокружениями. Изменяется работа щитовидной железы, нарушается слаженная работа желудка, кишечника и желчного пузыря.

Диагностика. Основным методом диагностики этого заболевания является микроскопическое исследование кусочка ткани из очага эндометриоза.

Эндометриоз влагалища встречается сравнительно редко. Он может иногда сочетаться с эндометриозом шейки матки. Больные жалуются на боли во влагалище, которые могут распространяться на прямую кишку. При половом акте или гинекологическом исследовании может возникать небольшое кровотечение.

Диагностика. Диагноз ставится после гинекологического осмотра.

Эндометриоз кишечника. Очаги эндометрия могут возникнуть в любом отделе кишечника, однако чаще поражаются прямая и сигмовидная кишки. Как правило, эндометриоз распространяется на кишечник из очагов, находящихся внутри шейки матки или позади нее.

Больные жалуются на тупые ноющие боли в животе, почти постоянные, сопровождающиеся тошнотой. Боли могут распространяться по всему животу или всегда возникать в определенной его точке. Иногда болям сопутствуют урчание в животе, повышенное газообразование в кишечнике, жидкий стул. С течением времени при отсутствии лечения боли в животе постепенно усиливаются, поносы сменяются запорами, вздутием живота, появляются симптомы частичной кишечной непроходимости. Обострение заболевания происходит во время менструации.

Лечение. Оно должно быть комплексным и сочетать в себе консервативную терапию и хирургическое вмешательство. Больным назначают курсами гормональные препараты, снижающие функцию яичников, поскольку они вырабатывают эстрогены, способствующие прогрессированию заболевания. Важным моментом лечения эндометриоза кишечника является повышение защитных сил организма. С этой целью пациенткам назначают иммуномодуляторы (например, левамизол). Боль снимают спазмолитиками и обезболивающими средствами (используют дротаверина гидрохлорид, метамизол натрия). Нарушения функции нервной системы корректируют седативными средствами и транквилизаторами.

Хирургическое лечение эндометриоза любого органа заключается в удалении патологических очагов или всего пораженного органа. Причем в настоящее время очаги эндометриоза удаляют не только скальпелем, но и используя более тонкие и щадящие методы воздействия, такие как электрокоагуляция, ультразвуковая, лазерная терапия.

После хирургического лечения восстанавливают трудоспособность больных, нормализуют их психику, а также развившиеся при эндометриозе нарушения работы различных органов. Для этого проводят физиопроцедуры, рефлексотерапию, санаторно-курортное лечение.

Миома матки

Миома матки – самое распространенное доброкачественное гормонозависимое заболевание у женщин. Частота ее возникновения, по данным различных исследований, достигает 18–20 %, т. е. миома встречается почти у каждой пятой женщины, в основном после 40 лет.

Причины. Возникновение миомы матки связано с гормональными нарушениями в организме женщины. Ее появлению также способствуют воспалительные заболевания женской половой сферы, особенно передаваемые половым путем (гонорея, трихомоноз, хламидиоз и др.), осложненные роды и аборты, различные внутриматочные вмешательства (диагностическое выскабливание, внутриматочные спирали).

Клиническая картина. Проявления миомы матки различны и зависят преимущественно от длительности заболевания, от возраста женщины, места расположения опухолевого процесса, различных сопутствующих заболеваний и размеров опухоли. Основными симптомами миомы матки являются:

✓ обильные менструации, иногда со сгустками крови и слизи, межменструальные маточные кровотечения;

✓ при больших размерах опухоли возникает давление на соседние органы, появляется боль, возможны учащенное мочеиспускание, запоры;

✓ боль может возникать и при перекруте ножки или омертвении опухоли.

В климактерическом периоде при прекращении менструаций нередко наблюдается обратное развитие опухоли вплоть до ее полного исчезновения. При опухолях больших размеров увеличивается живот как при беременности.

Осложнением миомы матки может быть кровотечение и, как следствие, малокровие (анемия), часто наблюдается бесплодие или невынашивание беременности. Самое грозное осложнение – злокачественное перерождение миомы.

Диагностика. При гинекологическом исследовании наблюдается увеличение размеров матки, ее поверхность становится узловатой или уплотненной. Ультразвуковое исследование проводят с определением положения, размеров матки и яичников, наличия образований в области внутренних половых органов, их расположения и размеров. При нем обнаруживаются миоматозные узлы, которые располагаются в мышечной оболочке матки (интерстициальные узлы), ближе к слизистой (подслизистые узлы) или к серозной (наружной) оболочкам (подсерозные узлы). В 3–4 % случаев миоматозные узлы располагаются в шейке матке – так называемая шеечная миома. Узлы опухоли могут иметь ножку. Особая форма подслизистых узлов – это так называемые «рождающиеся» узлы, которые растут в полость матки, а иногда выходят наружу, во влагалище («рождаются»).

Увеличение матки при миоме оценивается соответственно срокам беременности в неделях.

Ультразвуковое исследование половых органов проводится в одни и те же дни менструального цикла в динамике (несколько раз). Этот метод диагностики опухолей женских половых органов самый распространенный, достоверный, безопасный, доступный, не вызывающий лучевой нагрузки на организм. Для проведения ультразвукового исследования необходим наполненный мочевой пузырь, который служит средой для прохождения ультразвука. Перед исследованием женщине необходимо выпить до 1–1,5 л жидкости. Для обеспечения контакта ультразвукового датчика с кожей используют специальный гель. При исследовании вагинальным датчиком особой подготовки не проводится.

Гистероскопия – осмотр полости матки с помощью оптического прибора гистероскопа с увеличением в 20 раз. Это исследование приравнивается к оперативному вмешательству, проводится под общим наркозом и требует предоперационной подготовки, которая заключается в очищении кишечника, опорожнении мочевого пузыря, обработке наружных половых органов.

Рентгенологическими способами выявления миомы матки являются метросальпингография, компьютерная томография, пневмопельвиография. Для диагностики миомы матки наиболее часто используют пневмопельвиографию. Выполняется несколько рентгеновских снимков после предварительного введения в брюшную полость больной газа (кислорода) для лучшего обзора. По снимкам определяют положение, размеры и форму матки.

Компьютерная томография позволяет получить серию послойных снимков (толщина слоя от 2 до 10 см) и провести более детальную диагностику опухоли. Недостатком рентгеновских методов исследования является высокая лучевая нагрузка на организм.

Лечение. Лечение миомы матки строго индивидуально и зависит от темпов роста и формы опухоли, наличия нарушения функций соседних органов и сопутствующих заболеваний. На сегодняшний день наиболее распространенными методами лечения миомы матки являются консервативный и хирургический, а также их сочетание.

Консервативное лечение включает диетотерапию, медикаментозную (гормональную) терапию, физиотерапию и др. Медикаментозное лечение проводится с момента установления диагноза при бессимптомном течении заболевания, и направлено оно на остановку роста опухоли и устранение гормональных нарушений в организме. Длится до полного исчезновения опухоли или до наступления климактерического периода, при котором происходит обратное развитие миомы матки в связи со снижением уровня женских половых гормонов (эстрогенов) в организме.

А. А. Китер, один из учеников выдающегося русского хирурга Н. И. Пирогова, впервые в России в 1846 г. выполнил надвлагалищное удаление матки. В мировом опыте это была вторая подобная операция.

Диетотерапия с ограничением потребления жиров и углеводов позволяет нормализовать нарушенный обмен веществ. Витамины А, С и Е, группы В способствуют повышению защитных сил организма.

Перед проведением гормональной терапии назначают раздельное диагностическое выскабливание матки, в том числе канала шейки матки с последующим гистологическим исследованием полученного материала. Выскабливание проводят на 3—5-й день менструального цикла. Гормональная терапия с применением гестагенов (прогестерон дидрогестерон, норэтистерон, 17-оксипрогестерона капронат и др.) назначается с 5-го по 25-й день менструального цикла, она проводится в течение 3 месяцев. Доза лекарственного препарата подбирается индивидуально.

Критериями эффективности консервативного лечения являются: нормализация менструального цикла, уменьшение кровопотери во время менструации, отсутствие роста опухоли. При положительных результатах лечение необходимо продолжить.

Немедикаментозное консервативное лечение включает в себя не только физиотерапию, но и санаторно-курортное лечение, а также фитотерапию.

При миоме матки применяют следующие физиотерапевтические методы: гальванизацию «воротниковой зоны», эндоназальный электрофорез витамина В₁, электрофорез меди в первую фазу (с 1-го по 15-й день) менструального цикла, электрофорез цинка во вторую фазу (с 16-го по 28-й день) менструального цикла, электростимуляцию шейки матки. Определенную методику лечения или комплекс физиотерапевтических процедур с учетом показаний и противопоказаний подбирает врач-физиотерапевт каждой пациентке индивидуально по рекомендациям лечащего врача-гинеколога.

Бальнеотерапия – это водолечение. Женщинам с миомой матки показаны радоновые ванны, которые нормализуют менструальный цикл, оказывают кровоостанавливающее действие, способствуют остановке роста опухоли.

Санаторно-курортное лечение рекомендуется женщинам с небольшими по размеру миоматозными узлами и при отсутствии противопоказаний для его проведения.

Фитотерапия широко применяется в комплексном лечении миомы матки. Рекомендуются сборы лекарственных трав в виде настоев и отваров: крапивы, подорожника, тысячелистника, водяного перца, пастушьей сумки, спорыша, зверобоя и др.

Правильное и своевременное лечение помогает уменьшить размеры миомы и улучшить качество жизни женщины.

Одним из хирургических методов лечения, широко применяемым в настоящее время, является эмболизация (закупорка) маточных артерий, питающих миому, при этом нарушается кровоснабжение опухоли и происходит ее обратное развитие. На коже в паховой области проводится небольшой разрез, через который пропускают катетер и вводят его в маточную артерию, затем по нему вводят мельчайшие частицы желатиновой губки, закупоривающие просвет сосуда. Процедуру выполняют под визуальным контролем (рентгеноскопия). После проведения эмболизации маточной артерии необходимо в течение нескольких дней наблюдение за больной, так как могут появиться боли внизу живота, повышение температуры тела и др., что требует симптоматического лечения.

При неэффективности консервативного лечения чаще применяют такой хирургический метод лечения, как удаление миомы матки. В зависимости от возраста женщины и состояния ее здоровья, определяется объем и способ оперативного вмешательства. Операция проводится под наркозом. Удаление (вылущивание) только миоматозного узла (миомэктомия) возможно в том случае, если он единичный. При расположении опухоли под слизистой оболочкой матки проводится гистероскопическая миомэктомия, при расположении опухоли под наружной оболочкой матки – лапароскопическая миомэктомия, при других расположениях – абдоминальная миомэктомия (полостная операция).

Удаление матки (надвлагалищная ампутация или экстирпация) при сохранении ее придатков или вместе с придатками выполняют при множественных миоматозных узлах, при больших размерах миомы, а также когда женщина не планирует беременность в будущем и органосохраняющая операция нецелесообразна.

Показаниями к хирургическому лечению миомы матки являются: быстрый рост опухоли (увеличение ее размеров на несколько недель беременности в течение года); размеры опухоли, соответствующие размерам матки при сроке беременности более 14 недель; увеличение опухоли у женщин в климактерическом периоде; кровотечение из половых путей при отсутствии эффекта от проводимого лечения и др.

Значительно снижает частоту возникновения миомы матки применение в течение длительного времени гормональных контрацептивов (противозачаточных таблеток). Однако следует предупредить о том, что применять их без назначения врача опасно, так как существует множество противопоказаний для их использования, а также побочных эффектов от их применения. Различные внутриматочные вмешательства следует проводить только после тщательного обследования женщины, а для предупреждения инфекционных осложнений назначать антибиотики перед и после оперативного вмешательства. Для своевременного выявления заболевания необходимо ежегодно обследоваться у врача- гинеколога.

Доброкачественные опухоли яичников

Фолликулярная киста образуется из фолликула яичника – своеобразной полости, в которой созревает яйцеклетка. Киста имеет вид гладкого шаровидного образования, частично выступающего над поверхностью яичника и заполненного прозрачной жидкостью. Она может самопроизвольно подвергаться обратному развитию и бесследно исчезать.

Причины. Нарушения регуляции функции яичников гипофизом и гипоталамусом, другие эндокринные нарушения в организме.

Клиническая картина. В большинстве случаев это новообразование клинически никак не проявляется. Иногда могут возникать ноющие боли в нижних отделах живота.

Диагностика. При гинекологическом осмотре пальпаторно выявляют увеличение яичника при кисте. С помощью ультразвукового исследования определяется киста и ее характеристики.

Лечение. Если заболевание женщину беспокоит, лечение начинают с применения гормональных препаратов, регулирующих работу яичников и витаминов в зависимости от фазы менструального цикла. Если консервативная терапия оказывается неэффективной, больную направляют на хирургическую операцию.

Киста желтого тела. В яичнике на месте лопнувшего фолликула, после выхода яйцеклетки, образуется желтое тело. Если оплодотворения яйцеклетки не происходит и беременность не наступает, то образуется желтое тело. В норме оно затем рассасывается. Если этого не происходит, то из него образуется киста с кровянистым содержимым.

Причины. Развитие кисты желтого тела связано с гормональными нарушениями и воспалительными заболеваниями яичников.

Клиническая картина. Киста желтого тела, в отличие от фолликулярной, имеет довольно характерные клинические проявления. Больные жалуются на задержку менструаций, увеличение и болезненность молочных желез, слабость, иногда головокружение и легкую тошноту.

Диагностика. Гинеколог при обследовании отмечает некоторое увеличение матки и характерные изменения половых органов. Проводится ультразвуковое исследование.

Лечение. Иногда кисты желтого тела могут самостоятельно исчезать, и тогда лечения не требуется. Но при сохранении кисты на протяжении 2–3 менструальных циклов необходимо ее удаление хирургическим путем.

Злокачественные опухоли

Согласно данным статистики, количество людей с онкологическими заболеваниями, в том числе злокачественными опухолями половых органов, неумолимо увеличивается год от года. Злокачественная опухоль может располагаться в различных органах половой системы: в вульве, влагалище, яичнике, матке и ее шейке. Наиболее часто встречаются рак матки и рак яичника.

Любая опухоль – это результат неконтролируемого размножения каких-либо клеток организма, но если доброкачественная опухоль очень часто остается незаметной и не причиняет особого вреда организму, то злокачественная напоминает бомбу замедленного действия. Она растет гораздо быстрее, чем доброкачественная, забирая значительную часть питательных веществ и витаминов. Постепенно все слои органа оказываются пораженными опухолью. Более того, клетки многих видов опухолей непрочно связаны между собой. Они могут отрываться и с током крови или лимфы разноситься по всему организму. Эти клетки обладают необыкновенной живучестью. Осев в лимфатическом узле или в любом другом органе, такая клетка дает начало новой опухоли (метастазу), и постепенно, если не проводить никакого лечения, рак распространяется по всему организму.

Многие пациенты при подозрении на опухоль откладывают визит к врачу из-за боязни услышать диагноз «рак». Лучше смело обратитесь к врачу, развейте сомнения или пройдите курс лечения. Современная медицина при своевременной диагностике позволяет лечить, продлевать жизнь и улучшать ее качество при подобных заболеваниях.

Выделяют четыре стадии развития рака. Первая стадия – небольшая (до 2 см в диаметре) опухоль, не выходящая за пределы органа, метастазов нет. Вторая – размеры опухоли превышают 2 см в диаметре, есть один метастаз в рядом расположенном лимфатическом узле.

Третья – опухоль начинает прорастать в окружающие ткани, имеется несколько метастазов в рядом расположенных лимфатических узлах. Четвертая – опухоль переходит на соседние органы, метастазы распространяются по всему организму.

При описании опухоли используют от 3 до 6 индексов.

Первый индекс – Т. Отражает размер опухоли: Т₁ – до 2 см; Т₂ – 2–5 см; Т₃ – 5—10 см; Т₄ – более 10 см.

Второй индекс – М. Отражает наличие метастазов: МХ – метастазы не найдены; М₁ – метастазы есть, но их можно удалить; М₂ – метастазы есть, и их нельзя удалить.

Третий индекс – N. Касается увеличенных лимфоузлов: N_x – увеличенные лимфоузлы не найдены; N₁ – увеличенные лимфоузлы есть, но их можно удалить; N₂ – увеличенные лимфоузлы есть, и их нельзя удалить.

Эти три индекса используются обязательно. Кроме них, введены еще три дополнительных индекса.

Индекс Р – прорастание слоев стенки органа (касается только полых органов): Р1 – опухоль только слизистой оболочки; Р2 – опухоль прорастает в мышечный слой; Р3 – опухоль выходит на серозную оболочку.

Индекс R – форма роста опухоли (в ткани или в просвет полых органов);

Индекс G – степень злокачественности (насколько клетки опухоли дифференцируются).

Причины злокачественных опухолей. Доказано, что некоторые факторы внешней среды способны вызывать развитие онкологических заболеваний. Это и радиация, и ультрафиолетовое облучение в чрезмерных дозах, и некоторые химические вещества, и вирусы.

Риск развития злокачественной опухоли повышается, если женщина курит, злоупотребляет алкоголем, страдает от хронических заболеваний, таких, как сахарный диабет или атеросклероз. Кроме того, если среди родственников имеется рак, риск его развития также повышается.

Злокачественная опухоль никогда не возникает в здоровых тканях и органах. Ей всегда будут предшествовать какие-либо изменения – предраковые состояния. К ним относятся эрозия и псевдоэрозия шейки матки, а также доброкачественные опухоли половых органов, в том числе и миома матки. Однако появление у женщины этих изменений еще не говорит о том, что у нее разовьется рак. Это лишь повод для повышенного внимания к состоянию здоровья и более частых проверок у врача-гинеколога. Более чем в 2/3 случаев ни эрозия шейки матки, ни миома матки не приводят к развитию злокачественной опухоли.

Рак матки может поражать как шейку, так и тело этого органа. Эта патология чаще всего развивается у женщин старше 40 лет.

Причины. Риск развития рака матки повышается при раннем начале половой жизни, ранних родах, после перенесения венерических заболеваний, при большом количестве половых партнеров, курении, сахарном диабете и т. д.

Клиническая картина. Наиболее распространенные признаки рака матки – выделения из влагалища (бели) и кровотечения. Выделения могут быть различные по внешнему виду: слизистые, водянистые, с примесью крови (в этом случае они напоминают мясные помои). Если опухоль распадается, бели могут иметь неприятный гнилостный запах.

Межменструальные кровотечения также должны насторожить женщину. Даже выделение небольшого количества крови в неурочное время, в том числе и в менопаузе, не говоря уже о сильных маточных кровотечениях, могут быть признаком опухоли. Если раком поражена шейка матки, то кровотечения могут появляться после полового акта, спринцевания влагалища или подъема тяжестей.

Признаки, общие для любых онкологических заболеваний, – снижение иммунитета, истощение организма и другие нарушения – при раке матки появляются очень поздно.

Диагностика. На начальных стадиях рака опухоль ничем не проявляет себя, и обнаружить ее можно только при специальном обследовании (цитологический анализ урогенитальных мазков, биопсия). Лишь после того, как опухоль достигает больших размеров, ее можно обнаружить при гинекологическом осмотре, а признаки заболевания появляются, когда она начинает постепенно распадаться. К тому времени обычно уже имеются метастазы в рядом расположенные лимфатические узлы (тазовые и паховые) и в соседние органы: влагалище, прямую кишку, околоматочную клетчатку и т. д.

Рак яичника может развиться как у девочек, так и у пожилых женщин. Различают три разновидности рака яичника: первичный, вторичный и метастатический.

Причины. Первичный рак – это опухоль, возникшая сама по себе, при неизмененных яичниках. Вторичный рак появляется на месте кист или доброкачественных опухолей яичника. Причиной метастатического рака служит занос клеток опухоли из других органов, чаще всего из желудка.

Клиническая картина. Менструальный цикл, как правило, не нарушается. Только при сильном разрастании опухоли, когда она начинает давить на рядом расположенные органы, появляются чувство распирания в нижней части живота, запоры или затрудненное мочеиспускание. Кроме того, очень часто такая опухоль нарушает отток крови по венам, что становится причиной отеков ног, усиливающихся к вечеру.

Боль при раке яичника возникает довольно редко. Причиной ее появления, как правило, служит сильное сдавливание рядом расположенных органов или перекручивание ножки опухоли, если она имеет форму гриба. В последнем случае боль настолько сильна, что приводит к тошноте, рвоте и даже потере сознания. Если опухоль представляет собой кисту – мешочек, наполненный жидкостью, она может разорваться, став причиной перитонита или же распространения таких кист по всей брюшной полости.

Некоторые разновидности злокачественных опухолей яичника вырабатывают половые гормоны: эстрогены (женские половые гормоны) или андрогены (мужские половые гормоны). Повышенная выработка эстрогенов может привести к более раннему половому созреванию у девочек или же к восстановлению менструаций у женщин в менопаузе. Если же вырабатывается большое количество андрогенов, у женщины прекращаются менструации, уменьшается размер груди, начинают расти волосы на лице (усы и борода) и теле.

Диагностика. В большинстве случаев злокачественные опухоли яичника никак не проявляют себя. Их можно обнаружить, только если они достаточно больших размеров, во время гинекологического осмотра или при ультразвуковом исследовании.

Лечение злокачественных опухолей. В арсенале современной медицины есть методы и средства, позволяющие справиться с опухолью. Они эффективны, если заболевание обнаружено на ранних стадиях.

Если опухоль небольших размеров, не распространилась по всему органу и за его пределами, ее можно удалить хирургическим путем. Этот способ лечения используют, как правило, только на ранних стадиях развития рака. При опухолях матки и яичников полностью удаляют матку с придатками, а при необходимости также ближайшие лимфатические узлы. Такой способ лечения позволяет практически полностью убрать опухолевые клетки из организма, что останавливает дальнейшее развитие рака.

К консервативным способам лечения относятся химиотерапия, гормонотерапия и облучение. Главная цель их – остановить размножение клеток опухоли, чтобы избежать дальнейшего ее разрастания и уничтожить ее. Опухоль – это скопление бесконтрольно, постоянно делящихся клеток. А клетки в стадии деления, в том числе раковые, всегда более чувствительны к любым воздействиям (химия, радиация), чем покоящиеся клетки. Это лечение имеет множество побочных эффектов, поскольку чаще воздействие лечебных факторов затрагивает и другие, неизмененные клетки организма, например, кроветворные в красном костном мозге (они тоже часто делятся), но спасает жизнь больному.

Химиотерапия позволяет остановить рост злокачественной опухоли с помощью особых химических веществ – цитостатиков. Их существует довольно много, что помогает врачу выбрать наиболее подходящую комбинацию лекарственных препаратов. У химиопрепаратов достаточно побочных эффектов: снижение иммунитета, нарушение работы половых органов и печени, выпадение волос и т. д.

Гормонотерапия действуют не на все типы опухолей, однако это один из наиболее простых способов лечения. Она успешно применяется при раке матки, особенно на ранних стадиях.

Лучевая терапия особенно сильно действует на постоянно делящиеся клетки, препятствуя их размножению, именно поэтому ее используют для лечения онкологических заболеваний. К сожалению, как и химиотерапия, облучение действует не только на клетки опухоли, но и на другие. Из-за довольно большого количества осложнений лучевую терапию редко используют как самостоятельный метод лечения. Чаще всего опухоль облучают перед операцией, чтобы лучше различить ее границы. Кроме того, при запущенных формах рака матки, когда заболевание распространяется на влагалище и околоматочные ткани (параметрий), также используют лучевую терапию.

Неотложные состояния

К неотложным состояниям в гинекологии относят:

1) кровотечения при:

✓ неполном аборте;

✓ трубной беременности;

✓ апоплексии яичника (разрыв персистирующего фолликула, располагающегося рядом с кровеносным сосудом, разрыв кисты желтого тела);

2) осложнения опухолей половых органов:

✓ перекрут ножки опухоли (кисты или кистомы яичника);

✓ разрыв капсулы опухоли;

✓ омертвение (некроз) фиброматозных узлов и кровоизлияния в них;

3) воспалительные заболевания:

✓ пиосальпинкс (гнойное воспаление маточной трубы);

✓ пиоварум (гнойное воспаление яичника);

✓ тубоовариальная опухоль (опухоль воспалительного происхождения, исходящая из маточной трубы и яичника, под общей капсулой накапливается гнойное содержимое);

✓ пельвиоперитонит;

✓ перитонит;

4) заболевания других органов:

✓ острый аппендицит;

✓ непроходимость кишечника вследствие спаечной болезни и опухоли;

5) осложнения, возникшие после перенесенных оперативных вмешательств:

✓ кровотечения из операционной раны (вследствие асептического воспаления, ослабления лигатуры, из неушитого кровеносного сосуда);

✓ инфекционные осложнения (абсцессы, воспалительные процессы, сепсис).

ИНТЕРЕСНО

Открытие в 1926 г. первого в мире Института гематологии и переливания крови в Москве привело к значительному повышению эффективности лечения кровотечений в акушерстве и гинекологии, относящихся к неотложным состояниям.

Особенности клинической картины неотложных состояний в гинекологии:

✓ они возникают среди полного здоровья (острое начало) или вследствие осложнения хронического заболевания, о котором женщина не знала.

✓ внутренние половые органы расположены в непосредственной близости с другими органами малого и большого таза, поэтому медицинская помощь должна оказываться гинекологом совместно со смежными специалистами (хирургом, урологом, терапевтом).

✓ основными симптомами неотложных состояний в гинекологии являются боль, напряжение мышц передней брюшной стенки, признаки раздражения брюшины, кровотечение (внутреннее или наружное), обморочное состояние, тошнота, рвота, падение артериального давления (шок, коллапс).

Принципы лечения неотложных состояний:

✓ минимальный объем времени на этап приема больной в стационар;

✓ перед операцией необходимо определить группу и резус-принадлежность крови;

✓ сразу производят катетеризацию центральной вены;

✓ одновременно проводят анестезиологические и реанимационные мероприятия;

✓ инфузионную терапию начинают с нормализации микроциркуляции и восполнения кровопотери. Затем продолжают введение белковых препаратов, электролитов, декстранов. Инфузионная терапия не прекращается и в послеоперационном периоде: производятся коррекция объема циркулирующей крови (восполнение кровопотери), кислотно-щелочного и электролитного состояния, нормализация свертывающей способности крови;

✓ необходимо перед операцией опорожнить желудок;

✓ производится динамический контроль за состоянием свертывающей и противосвертывающей систем крови и их коррекция препаратами фибриногена, плазмой крови;

✓ доступ к брюшной полости осуществляют путем нижнесрединной лапаротомии – к ее достоинствам относятся быстрота выполнения, максимальный обзор, доступность для исследования и манипуляций на большинстве органов брюшной полости. Косметические разрезы более травматичны, чаще образуются гематомы;

✓ при наличии гнойного разлитого перитонита после удаления гнойных образований проводят широкое дренирование брюшной полости и боковых каналов;

✓ во время операции обязательно проводят ревизию органов брюшной полости, особенно при удалении кисты или кистомы (решается вопрос о доброкачественности ново-образовательного процесса) – осматривают кишечник, печень, желудок, малый таз;

✓ перед ушиванием брюшной стенки обязательно производят счет использованных салфеток и инструментов.

Изменение положения внутренних половых органов

Изменение положения внутренних половых органов происходит на фоне различных заболеваний и может привести к осложнениям, тяжелым последствиям. Выявляется эта патология при гинекологическом осмотре, ультразвуковом и рентгенологическом исследовании.

Поворот и перекручивание матки вокруг продольной оси при фиксированной шейке матки.

Причины. Наблюдается при одностороннем воспалении крестцово-маточных связок, приводящем к их укорочению, при наличии опухолевого процесса в малом тазу (опухоль располагается кзади и сбоку от матки). Причиной этого состояния являются односторонние объемные образования яичника (киста, кистома) или подбрюшинно расположенная миома матки.

Лечение заключается в устранении причинного фактора.

Элевация матки – смещение матки вверх.

Причины. Возможна физиологическая элевация матки при полном мочевом пузыре и прямой кишке. Причиной патологической элевации матки являются объемные образования придатков матки, гематомы и другие патологические процессы в малом тазу.

Лечение – устранение основного заболевания.

Опущение и выпадение внутренних половых органов – такое положение матки, при котором шейка матки располагается ниже спинальной плоскости, проведенной через ости седалищных костей. Выпадение внутренних половых органов может быть частичное (из половой щели видна только шейка матки) и полное (матка выходит полностью).

Причины. К патологии приводит травматизация мышц промежности и тазовой диафрагмы в родах (особенно если промежность при разрывах не ушивают или она заживает вторичным натяжением), частые роды; слабость мышц промежности, не связанная с родами, возникающая у женщин с астеническим телосложением, пониженным питанием, занимающихся тяжелым физическим трудом, при упорных хронических запорах, при половом инфантилизме, резком похудении. Причиной выпадения внутренних половых органов могут быть атрофия тканей в пожилом и старческом возрасте. Часто опущение и выпадение матки возникают у женщин с ретрофлексией матки. При опущении матки происходит опущение стенок влагалища, при ее выпадении – их выворот. Опущение и выворот стенок влагалища приводят к опущению и выпадению тесно связанных с ними мочевого пузыря (цистоцеле) и прямой кишки (ректоцеле).

Классификация выпадения внутренних половых органов по Малиновскому:

I степень – опущение половых органов – отмечается опущение матки, наружный зев ее шейки находится ниже спинальной плоскости, стенки влагалища доходят до входа во влагалище.

II степень – неполное выпадение половых органов – шейка матки выходит за пределы половой щели, а тело матки располагается выше.

III степень – полное выпадение половых органов – вся матка располагается ниже половой щели.

Клиническая картина. Беспокоят болевые ощущения, чувство тяжести внизу живота, ощущение инородного тела во влагалище, нарушение опорожнения кишечника и мочеиспускания, недержание мочи и газов, усиливающиеся при кашле, чиханье, подъеме тяжестей. При выпадении половых органов на их слизистой оболочке появляются пролежни, трещины, трофические язвы, присоединяется инфекция, которая может распространяться на мочевыводящую систему. Выпавшая матка имеет синюшный цвет, она отечна (из-за нарушения крово- и лимфообращения, легко вправляется при горизонтальном положении больной.

Лечение. При опущении матки применяют диетотерапию, витаминотерапию, лечебную гимнастику, водные процедуры. Женщина переводится с тяжелой работы на более легкую. При частичном и полном выпадении внутренних половых органов проводят хирургическое лечение – фиксацию органов.

Проблемы воспроизведения потомства и их решение

Бесплодие

Бесплодным считается брак, при котором беременность не наступает в течение 2 лет регулярной половой жизни без применения контрацептивных средств.

Бесплодие бывает как женским, так и мужским, причем частота их встречаемости практически равна.

Женское бесплодие может возникать в силу разных причин, и в связи с этим выделяют несколько его форм: трубно-перитонеальное, эндокринное, иммунологическое и связанное с анатомическими особенностями половых органов.

Трубное бесплодие встречается почти в половине случаев.

Причины. Его причинами служат перенесенные воспалительные заболевания яичников и маточных труб (сальпингит, сальпингоофорит), которые приводят к образованию спаек. Спайки вызывают сращение стенок маточных труб, что препятствует выходу яйцеклетки в полость матки и ее оплодотворению сперматозоидом. В настоящее время воспалительные заболевания придатков матки зачастую протекают скрыто, без выраженных симптомов, незаметно для женщины. Очень часто спайки в маточных трубах образуются после перенесенной гонореи.

ВНИМАНИЕ!

К бесплодию нередко приводят искусственные аборты, особенно неоднократные. Выскабливание внутренней оболочки матки в области впадения в нее маточных труб приводит иногда к формированию в этом месте спаек.

Перенесенные хирургические вмешательства на органах малого таза зачастую приводят к образованию массивных спаек.

Гормональные изменения в организме могут привести к нарушению перистальтики маточных труб – волнообразных движений стенок маточных труб, ускоряющих продвижение яйцеклетки в полость матки. Поэтому яйцеклетка просто не успевает встретиться со сперматозоидом и погибает.

Трубное бесплодие могут вызывать новообразования, которые сдавливают маточные трубы снаружи. К ним относятся опухоли матки и яичников, кишечника. К развитию этой формы бесплодия часто приводит эндометриоз. Очень редко непроходимость маточных труб бывает врожденной.

Диагностика. Существует несколько методов для определения проходимости маточных труб. К ним относят гидротубацию – введение в маточную трубу под давлением какой-либо лекарственной жидкости, хромогидротубацию – введение в этот орган красящих веществ. Более точным методом диагностики трубного бесплодия является метросальпингография – введение в маточную трубу рентгеноконтрастных препаратов с последующим рентгеновским исследованием. Оптимальным методом диагностики этой патологии является эндоскопия, когда через небольшой разрез внизу живота вводится специальный инструмент (эндоскоп), позволяющий точно определить расположение и протяженность спаечного процесса в маточной трубе. При этом возможны неотложное исправление некоторых дефектов и восстановление проходимости маточной трубы. Однако для эндоскопии имеются определенные противопоказания, в том числе тяжелые заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем, острые инфекционные заболевания, сахарный диабет и др.

Лечение. Медикаментозная терапия включает назначение противовоспалительных средств, антибиотиков и препаратов, повышающих иммунитет. Местно вводят вещества, которые расплавляют спайки (трипсин, лидазу и др.). Используют в лечении физиотерапию (ультразвук, диатермию, электрофорез, бальнеотерапию— лечебные ванны).

Если перечисленные методы лечения неэффективны, показано хирургическое лечение. После операции проводят медикаментозную и физиотерапию.

Эндокринное бесплодие. Этот тип бесплодия связан с гормональными изменениями в организме, которые нарушают процессы овуляции, оплодотворение яйцеклетки и прикрепление плодного яйца к стенке матки.

Причины. Основной причиной этого типа бесплодия является отсутствие овуляции, связанное с нарушением работы органов, регулирующих функцию яичников. Таким образом, яйцеклетка не созревает, поэтому зачатие невозможно.

Следует настороженно относиться к длительному (до 17–18 лет) ненаступлению у девушек менструаций (истинная аменорея). Вызывают опасения также редкие, скудные или короткие менструации. Эти признаки могут свидетельствовать о наличии у больной хромосомных заболеваний (синдрома Шерешевского – Тернера, адреногенитального синдрома и др.). Кроме невозможности забеременеть, они часто проявляются внешними признаками (такими, как высокий рост, мужской тип телосложения, повышенное оволосение на лице и теле).

Привести к бесплодию может также воздействие на эндокринные железы неблагоприятных факторов в допубертатном (предподростковом) возрасте (например, тяжелых инфекционных заболеваний, интоксикаций, ионизирующего излучения и т. п.). Эндокринное бесплодие вызывают нарушения функции щитовидной железы, нервно-психические изменения и другие патологические процессы.

На способность женщины к зачатию ребенка влияют неблагоприятные факторы современной цивилизации, постоянные стрессовые ситуации. Они вызывают в организме нарушения нервных процессов и работы эндокринных желез, ответственных за наступление беременности. Непрерывно существующее эмоциональное напряжение влечет за собой и постоянное ожидание новых стрессовых ситуаций, подрывает уверенность женщины в благополучном зачатии и течении беременности. Менструальный цикл нарушается, возникают признаки предменструального синдрома (ПМС), изменяется характер менструаций (они становятся болезненными, скудными, редкими), и не каждой менструации предшествует выход из яичника зрелой яйцеклетки, способной к оплодотворению. В итоге формируется бесплодие.

Диагностика. Кроме традиционных методов диагностики (жалобы больной, история жизни женщины, гинекологический осмотр), используют специальные тесты для определения функции эндокринных желез.

Для определения функции яичников изучают уровень половых гормонов в крови и моче, исследуют под микроскопом кусочки слизистой оболочки матки, поскольку при нормальной работе яичников ее строение подвергается изменениям в зависимости от фазы менструального цикла. На протяжении нескольких менструальных циклов исследуют базальную температуру, шеечную слизь, уровень половых гормонов в крови. Это позволяет сделать вывод о наличии или отсутствии у женщины овуляции.

В зависимости от предположительной причины бесплодия, исследуют содержание гормонов надпочечников, щитовидной железы, гипофиза и гипоталамуса, прямо или косвенно регулирующих работу яичников, в крови. «Увидеть» яичники позволяют ультразвуковые и эндоскопические методы исследований. Иногда правильная диагностика и лечение фоновых заболеваний, явившихся причиной бесплодия, позволяют восстановить детородную способность женщины.

Лечение. Лечение эндокринного бесплодия зависит от его причин. В случае, если выявлена недостаточная выработка гормонов той или иной эндокринной железой, назначают заместительную терапию соответствующими гормональными препаратами. Дозы лекарственных препаратов врач подбирает индивидуально для каждой больной. Кроме того, широко применяют физиотерапевтические процедуры: электрофорез лекарственных средств, диатермию, иглорефлексотерапию, лазерную терапию.

Иммунологическое бесплодие – оно является не до конца изученной проблемой.

Причины. Одной из возможных причин развития у женщин иммунологического бесплодия служит выработка во влагалище, канале шейки матки или эндометрии особых соединений – антител, действие которых направлено против сперматозоидов. Эти антитела повреждают их, делая неполноценными, неспособными к оплодотворению яйцеклетки. Образование антител вызывают имеющиеся в сперме другие, чужеродные для женского организма вещества – антигены. Причины выработки антител до конца не изучены.

Если женщина перенесла половую инфекцию либо ей проводились выскабливание матки, установка внутриматочной спирали или гинекологическая операция, то ее организм начинает вырабатывать антитела как защитный фактор, на случай повторного «вторжения извне».

Но не только антитела могут оказывать повреждающее действие на сперматозоиды. Организм защищается от чужеродных частиц (к которым причисляются и сперматозоиды) путем их поглощения во влагалище и полости матки специальными клетками, усилением сокращений матки для выброса спермы обратно во внешнюю среду или разрушением зародыша, если он все же образовался. Следует помнить о том, что антитела к сперматозоидам способны вырабатываться и в мужском организме, поскольку любой организм направлен на уничтожение чужеродных ему частиц. Антитела в большом количестве производятся организмом в реабилитационный период после травм, хирургических операций или инфекционных заболеваний. Попадая в сперму, они вызывают склеивание сперматозоидов между собой, что препятствует их продвижению к яйцеклетке и оплодотворению.

Диагностика. Методы определения иммунологического бесплодия основаны на выявлении антител против сперматозоидов в крови женщин и мужчин, в цервикальной (шеечной) слизи и сперме.

Лечение. Оно заключается в подавлении чрезмерной активности иммунной системы путем назначения больному гормональных препаратов – глюкокортикостероидов, либо небольшими дозами в течение 2–3 месяцев, либо очень высокими на протяжении 7 дней. В период лечения иммунологического бесплодия партнерам рекомендуется пользоваться презервативами в течение 6— 12 месяцев.

Методы репродукции человека

Если перечисленные методы лечения бесплодия длительное время не дают результатов, можно прибегнуть к современным радикальным методам зачатия, среди которых наиболее популярны экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и суррогатное материнство.

ЭКО – основная возможность иметь детей даже в том случае, если оба супруга бесплодны. Этот метод зачатия у женщин эффективен даже при удалении или полной непроходимости обеих маточных труб или отсутствии яичников. Если у мужчины недостаточно спермы или сперматозоидов в ней, это тоже не является препятствием для экстракорпорального оплодотворения. В этом случае сперму получают путем специальной небольшой операции.

В России метод ЭКО недостаточно распространен, что связано с его высокой стоимостью и проведением в ограниченном числе лечебных учреждений.

Перед применением ЭКО оба супруга должны пройти тщательное медицинское обследование на наличие возможных инфекций. Женщинам проводят ультразвуковое исследование внутренних половых органов, мужчинам делают спермограмму для определения состава спермы. Если у кого-то из супругов в роду отмечались наследственные заболевания, супружескую пару направляют на медико-генетическую консультацию.

После обследования приступают непосредственно к экстракорпоральному оплодотворению. Для этого в течение некоторого времени женщина под контролем врача принимает специальные гормоны, которые вызывают созревание в яичнике не одной, а сразу нескольких яйцеклеток. Потом под наркозом и контролем ультразвукового исследования женщине делают пункцию (прокол) яичника и получают эти зрелые яйцеклетки.

Затем у мужчины берут сперму. Если ее мало или в ней недостаточно (для естественного оплодотворения) сперматозоидов, то под наркозом ему также делают пункцию яичка и забирают сперматозоиды искусственным путем.

После этого в эмбрионологических лабораториях в специальном растворе яйцеклетку и сперматозоид соединяют. Обычно для этого берут сразу несколько яйцеклеток, чтобы увеличить вероятность оплодотворения при первой же попытке. Образовавшиеся при слиянии яйцеклеток и сперматозоидов эмбрионы подращивают в растворе в течение 2–4 суток, одновременно их тщательно изучают на возможное наличие грубых пороков в развитии и наследственных заболеваний. Затем 2–3 эмбриона через специальный эластический катетер вводят в полость матки. Оставшиеся эмбрионы хранят в специальных условиях.

После этой процедуры женщина может уйти домой и заниматься своими повседневными делами, избегая лишь значительных эмоциональных и физических нагрузок. Каждые 3 дня она должна приходить к врачу для определения в крови уровня гормонов, характерных для беременности. Через 12 дней проводится тест на беременность.

При первой процедуре ЭКО беременность наступает не всегда, поэтому она рассматривается лишь как первая попытка. Некоторым парам проводят более 10 процедур ЭКО, прежде чем наступает долгожданная беременность. Для повторных попыток часто используют оставшиеся после первой эмбрионы.

Роды при ЭКО проходят так же, как и в обычных условиях. Родившиеся дети ничем не отличаются от детей, зачатых естественным путем.

Суррогатное материнство. Принципы экстракорпорального оплодотворения применяют и в суррогатном материнстве, когда женщина сама по тем или иным причинам не может выносить ребенка. «Классическое» суррогатное материнство заключается в том, что эмбрион, образованный яйцеклеткой и сперматозоидом бездетной пары, вводится в матку другой женщине – суррогатной матери, которая вынашивает ребенка. Яйцеклетка или сперматозоид могут быть и донорскими. Супружеская пара ищет суррогатную мать среди родственников или же на платной основе среди других женщин. В случае платного суррогатного материнства женщина соглашается выносить и родить чужого ребенка за определенную сумму, между ней и бездетной супружеской парой заключается договор. Однако здесь затрагиваются сложные вопросы медицинской биоэтики, юридическая сторона суррогатного материнства в настоящее время слаба, поэтому не так уж редки случаи, когда суррогатная мать отказывается отдать рожденного ею чужого ребенка.

Суррогатная мать должна быть молодой здоровой женщиной до 35 лет, социально благополучной. Желательно, чтобы она была замужем и имела не менее двух детей, что предположительно поможет ей легче расстаться с рожденным ребенком. Супружеские пары с высоким уровнем доходов могут обратиться к зарубежным базам данных о суррогатных матерях, что позволит им получить желанного младенца с гораздо меньшим риском.