Kitobni o'qish: «Ваш малыш растет и меняется. Как читать сигналы ребенка от рождения до трех лет»

Name: Ваш малыш растет и меняется. Как читать сигналы ребенка от рождения до трех лет
ISBN: 978-5-04-246042-5

Джошуа Д. Спарроу, Т. Берри Бразелтон

Shrift:

* * *

Посвящается нашим семьям

Предисловие научного редактора

Книга, которая заставила меня улыбаться и спорить

Когда я читала эту книгу, во мне поднималась целая гамма эмоций.

Для начала хочу сказать, что люблю читать научно-популярные книги, потому что иногда врачи-писатели используют достаточно простую речь и доступно объясняют родителям сложные медицинские данные, и эта книга тоже из таких – просто о сложных вещах.

Я восхищалась тем, как доктор Бразелтон относится к детям. Для него новорожденный малыш – это уже Человек, со своими потребностями и правом на уважение. Доктор Бразелтон подробно описывает, как заботиться о ребенке, что ему важно, какие нужды могут удовлетворить родители. Такой гуманистический подход я встречаю редко, и он вызывает во мне волну умиления, радости и даже слезы – настолько это трогательно и, главное, правильно.

Этот контраст особенно ощутим, если вспомнить, как часто в старших поколениях детей называли «несмышленышами» и считали, что они «ничего не понимают». Здесь же ребенок – полноценная личность с первого дня жизни. И это, безусловно, вдохновляет.

Кроме эмоциональной части, мне было радостно осознавать, что за прошедшие десятилетия наши знания в медицине выросли. Многие рекомендации автора актуальны и сегодня, но есть и очень устаревшие знания: например, в вопросах аллергии мы теперь знаем гораздо больше, чем 20 лет назад. Это и есть прогресс, которому мы обязаны науке, в том числе исследованиям из США и Европы.

Однако были и моменты, которые вызвали у меня досаду и даже раздражение. Как мама, кормившая грудью, и как врач, поддерживающий женщин в этом процессе, я с трудом читала устаревшие советы по грудному вскармливанию и детскому сну. Автор, например, утверждает, что в шесть недель ребенок уже должен спать всю ночь. С точки зрения современной физиологии это невозможно для большинства младенцев. Лишь немногие дети начинают спать ночами минимум после шести месяцев – и даже тогда это скорее исключение, чем правило.

Эти рекомендации объяснили мне, откуда взялась популярность жестких «слип-тренингов» через плач и крик, и оставление проплакаться. Но сегодня мы знаем гораздо больше о том, как спят дети, особенно находящиеся на грудном вскармливании, и понимаем, что такие подходы могут быть вредны. Поэтому этот фрагмент книги я читала с внутренним сопротивлением и переписывала его так, чтобы родители не были введены в заблуждение.

И наконец, хочу отметить главное: то, что было нормой отношения к детям в Америке 30 лет назад (книга была издана в 1992 году), и сегодня остается актуальным – по крайней мере, в части отношений родителей и детей. Да, медицинские рекомендации в области, например, лактации уже изменились – мы знаем больше. Но сама любовь к ребенку, уважение к нему, умение наблюдать и слышать – все это по-прежнему бесценно. И меня до сих пор пробирает дрожь от того, что эти простые истины не теряют своей силы. Именно эта особенность в книге делает ее полезной для прочтения и взрослым и детям.

Ирина Облогина, врач-педиатр, консультант по сну, ГВ, детский нутрициолог

* * *

Авторы благодарны Фреду Фрэнсису, главному редактору издательства Da Capo Press, за руководство работой над книгой; Лиссе Уоррен, нашему агенту в Da Capo, за заботу о нас и помощь в продвижении книг; и Мерлойду Лоуренсу, нашему великолепному редактору и другу. Вы наше сокровище!

Предисловие ко второму изданию

В первом издании этой книги я представил план развития младенцев, разработанный на основе моего сорокалетнего опыта педиатрической практики в Кембридже, штат Массачусетс, и исследований в Детской больнице Бостона. С момента публикации данной работы в 1992 году о развитии маленьких детей стало известно гораздо больше, а наш мир – еще сложнее и требующим больших усилий для их воспитания. В последующие годы я сотрудничал с детским психиатром Джошуа Спарроу (которого попросил помочь мне доработать эту книгу) и другими коллегами из центра Brazelton Touchpoints в Бостоне, чтобы донести мой подход к работе с молодыми семьями до специалистов здравоохранения по всем Соединенным Штатам, от Гарлема до Пьюджет-Саунд. Сейчас многие больницы, клиники, центры по уходу за детьми, дошкольные учреждения и другие организации, обслуживающие семьи с маленькими детьми, используют мою профилактическую модель и присоединились к национальной сети из более чем семидесяти центров. Эта работа познакомила нас с самыми разнообразными семьями из практически всех штатов нашей страны. Они дали нам много информации о давлении, оказываемом на семьи сегодня, и об их сильных сторонах, на которые они полагаются, чтобы противостоять давлению.

Еще в 1990-х годах человеческая сторона медицины была разрушена экспериментом, целью которого было сократить расходы на здравоохранение. С тех пор в нашей области начали заново осознавать важность взаимоотношений и все больше и больше специалистов применяют к семьям подход «точки соприкосновения», который помогает гуманизировать их работу и сделать ее более увлекательной!

В течение многих лет семьи боролись с выдвигаемыми обществом требованиями обязательной работы обоих родителей, а также с ростом числа неполных семей. Совсем недавно определенные технологические достижения облегчили части родителям работу дома – хотя это и неоднозначное благо. На некоторых рабочих местах созданы более благоприятные условия: тихие, уединенные места для сцеживания грудного молока и гибкий график работы, позволяющий уделять время семье. (Это далеко не все, что стоило бы сделать.) Однако резкий рост сокращений персонала и распространение аутсорсинга вынуждают все большее число родителей работать без подобных льгот (или даже медицинского страхования для своих детей), в то время как нехватка доступного и высококачественного ухода за детьми никуда не делась.

Хотя мы по-прежнему недостаточно инвестируем в дошкольное образование, были достигнуты большие успехи в понимании того, как учатся маленькие дети и как развивается их мозг. С нашими появившимися знаниями возникает новое давление на родителей, в основном со стороны маркетологов, которые требуют развивать своих детей – только «правильными» способами – все раньше и раньше. Но дети узнают гораздо больше из спонтанных взаимодействий с родителями, чем из любой заранее подготовленной программы.

Тем временем прогресс в педиатрии идет быстрыми темпами и специалисты спасают все меньших по размеру недоношенных младенцев. Современные ультразвуковые исследования открывают беспрецедентные возможности для диагностики заболеваний у еще не родившихся детей, а фетальная хирургия иногда может даже устранить выявленные дефекты. Тем не менее мы по-прежнему упускаем многие возможности для профилактики, а также сталкиваемся с новыми вызовами, такими как нынешние эпидемии астмы, аутизма и ожирения. Хотя у нас по-прежнему нет лекарств от них, прогресс налицо. Однако новые методы лечения не всегда доступны для каждого ребенка, который в них нуждается.

Со времени выхода первого издания этой книги родителям, даже в так называемых развитых странах, стало труднее обещать своим детям безопасный мир. Добавившиеся к природным техногенные катастрофы и новые формы терроризма вынудили родителей – и детей – искать другие стратегии преодоления и точки опоры. Тем не менее мы можем пообещать нашим детям, что будем честны с ними, говоря о проблемах нашего мира, и что каждый из нас сделает все, что в его силах, чтобы защитить их. По мере того как мои дети становились старше, я – как и многие родители – начал понимать, что для защиты их будущего мне нужно обратить внимание на то, что я мог бы сделать и для других. В эти полные неопределенности времена мы можем дать нашим детям пример, демонстрируя – своими маленькими проявлениями щедрости – способы, которыми они тоже могут сделать все, что в их силах, чтобы помочь другим. Такие жесты убеждают подрастающее поколение в том, что они принадлежат к сообществу, которому не все равно. Мы также можем рассматривать развитие наших детей как возможность привить им самоконтроль, самоуважение и чуткость к другим. Эти навыки понадобятся им для того, чтобы быть стойкими и однажды внести свой вклад в улучшение нашего напряженного мира.

Перед лицом появившихся угроз и все большего технологического прогресса набирает обороты новая тенденция: возвращаются традиционные формы семейной близости. Например, мы признали, что предполагаемая пищевая эквивалентность и удобство молочных смесей не компенсируют всех естественных преимуществ грудного молока.

Грудное вскармливание – это не просто лучший способ питания ребенка, это одно из самых мощных природных средств укрепления связи матери и младенца.

Также начал набирать популярность совместный сон, который в прошлом был традиционной практикой. Еще один возврат к более интимным ритуалам взаимодействия родителей и младенца наметился в области приучения к туалету. «Элиминационная коммуникация» – это новый термин, обозначающий традиционную практику ношения ребенка на себе в течение большей части дня, которая позволяет родителям реагировать на физические сигналы малыша, когда ему нужно помочиться или опорожнить кишечник. Определенное время приема пищи в семье теперь также наконец возвращается, поскольку мы заново открываем важность семейных отношений для здорового воспитания, в том числе пищевого (включая профилактику детского ожирения). Эти и другие «новые» тенденции, как мне кажется, подтверждают повышенную потребность семей в восстановлении интимности перед лицом неопределенностей и в защите семейных ценностей от методов воспитания, навязываемых коммерческой культурой и требованиями, предъявляемыми работой.

Предложенная мною схема поведенческого и эмоционального развития ребенка была усовершенствована за годы исследований в Детской больнице Бостона и в других местах по всему миру. Она призвана убедить родителей в том, что они способны ориентироваться в предсказуемых скачках развития и в столь же предсказуемых проблемах с помощью ресурсов, которые могут найти внутри себя, своих сообществ и своей культуры. В отличие от критериев физического развития (например, роста, который родители с такой гордостью отмечают на дверных косяках), эта схема имеет множество измерений. Эмоциональное, поведенческое, двигательное и языковое развития происходят в своем темпе, но в то же время они влияют друг на друга. Успехам ребенка в любой из этих областей предшествуют временные спады или регрессы в той же или другой области.

Появление нового достижения может временно нарушить прогресс ребенка и стабильность всей семьи. Тем не менее каждый из таких сбоев дает родителям возможность поразмыслить, рассмотреть возможность изменения направления воспитания и расти вместе с ребенком.

Концепция «точек соприкосновения» основывается на представлении о существовании «сил перемен», которые управляют развитием ребенка. Точки соприкосновения универсальны, хотя в разных культурах они могут выражаться по-разному. Это объясняется тем, что они по большей части обусловлены предсказуемой последовательностью раннего развития мозга, особенно в первые три года жизни, на которых сосредоточена эта книга. Со времени выхода ее первого издания ученые начали подтверждать связь между изменениями поведения (и лежащим в основе развитием мозга) и регрессиями, которые я наблюдал в течение стольких лет своей практики.

Непосредственно перед всплеском быстрого роста в любой области развития на короткое время поведение ребенка как будто нарушается. Он часто регрессирует в нескольких областях. Родители теряют равновесие и начинают беспокоиться. С годами я обнаружил, что эти предсказуемые периоды регрессии могут дать мне возможность помочь родителям понять своего малыша. Точки соприкосновения становятся окном, через которое родители могут увидеть огромную энергию, подпитывающую развитие ребенка. Каждый совершенный шаг приводит к новому чувству готовности к следующему. Если рассматривать эти периоды регрессии как естественные и предсказуемые, они дают возможность глубже понять ребенка и поддержать его рост, а не замыкаться в борьбе. Специфические сильные и слабые стороны ребенка, а также темперамент – все это выходит на поверхность в такое время. Какой шанс узнать маленького человека как личность! Родители, которые достигают подобного понимания на каждом этапе регрессии, могут еще больше гордиться своим успехом в воспитании.

Когда вышло в свет первое издание этой книги, родители со всего мира захотели поделиться со мной своим опытом и рассказать о взлетах и падениях в развитии своих детей. Многие педиатры также сообщили, что могут предсказать, когда родители, скорее всего, позвонят с новым беспокойством по поводу временного регресса. «У ребенка режутся зубки или он заболел?» – волнуются они. Педиатры научились угадывать следующий звонок, который поступал через несколько недель: родители говорили, что ребенок успокоился после того, как сделал свой первый шаг или преодолел какое-то другое предсказуемое препятствие в развитии. Если бы специалист предложил это в качестве вероятного объяснения во время кризиса, родители лишний раз уверились бы в правильном выборе врача.

Голландский этолог Франс Плоидж сказал мне, что он наблюдал сходную картину скачков и регрессий роста у младенцев шимпанзе! «А что вас так удивляет? – спросил он. – Девяносто восемь процентов генов у них такие же, как у нас». В отличие от людей, самки шимпанзе не звонили педиатрам, когда у их младенцев происходил регресс. Но они часто, казалось, предсказывали эти изменения, изолируя своих детенышей от стаи до того, как самцы начинали раздражаться из-за усиленного плача. После прочтения моей книги ученые из самых разных областей заверили меня, что многие важные изменения в природе происходят именно таким образом, а дезорганизация является неизбежным предшественником реорганизации на новом и более сложном уровне.

В части 1 этой книги описаны те самые точки соприкосновения в областях поведенческого и эмоционального роста, показано, как они влияют на такие аспекты жизни ребенка, как сон, кормление, обучение туалету, двигательные достижения (например, ходьба), общение, самооценка и самоконтроль. Поднятые вопросы изложены в естественной последовательности: от дородового периода, до осмотров младенцев и ежегодных визитов к доктору ребенка старшего возраста. Вопросы родителей появляются в предсказуемое время. Их беспокойство о том, как справляться с разрушительными регрессиями, придает нашим встречам целенаправленность. Если я могу помочь взрослым понять изменения в ребенке, которые способствуют проблемному поведению, каждое обсуждение вопросов становится более ценным. Родители получают возможность принимать решения о своей роли во временных трудностях ребенка. Заботливый профессионал может использовать это время, чтобы найти подход к семье, предложить поддержку и предотвратить будущие проблемы.

В части 2 рассматриваются те специфические проблемы воспитания детей в первые годы жизни (в том числе выходящие за рамки трехлетнего возраста), которые могут препятствовать развитию. (О них читайте также в книге Brazelton and Sparrow, Touchpoints Three to Six.) «Проблемы», такие как соперничество между братьями и сестрами, плач, истерики, ночные пробуждения, страхи, ложь, эмоциональные манипуляции или ночное недержание мочи, могут непреднамеренно усиливаться, когда родители пытаются контролировать ситуации, которые на самом деле находятся во власти ребенка. Я пытаюсь показать, каким образом родители могут рассматривать эти различные виды поведения как часть борьбы ребенка за автономию и как они могут отстраниться от борьбы и таким образом свести ее на нет.

Главы части 2 написаны для родителей, которые видят, что они сами или их дети застряли в какой-то проблеме, и предназначены не только для того, чтобы помочь им избежать чрезмерного беспокойства и даже деструктивных взаимодействий, но и для того, чтобы они знали, когда нужно обратиться за помощью, если их усилия не увенчаются успехом. Эти главы не претендуют на полноту и предназначены только для того, чтобы помочь родителям отличить нормальные отклонения в поведении от проблем, требующих квалифицированной помощи.

В части 3 рассматривается, каким образом на развитие детей влияют окружающие. Любые близкие отношения – с матерями, отцами, бабушками и дедушками, друзьями, другими лицами, осуществляющими уход, и детским врачом – способствуют эмоциональному и поведенческому росту ребенка. Чем больше родители смогут развивать эти отношения, тем больше союзников будет у ребенка на пути к автономии, которой, конечно, никто из нас никогда полностью не достигает, да и не хотел бы!

По моему опыту, ни у одного ребенка развитие не проходит по непрерывному восходящему пути. Моторное, когнитивное и эмоциональное развитие – все это неровные линии, с пиками, впадинами и плато. Каждое новое задание, которому учится малыш, требует больших усилий – необходима вся энергия ребенка, а также членов его семьи. Например, когда годовалый малыш учится ходить, каждый платит определенную цену. Ребенок всю ночь ворочается с боку на бок в кроватке, полностью просыпаясь при каждом цикле легкого сна, взывая о помощи каждые три-четыре часа в течение ночи. После выхода первого издания книги ученые начали думать, что, возможно, существует веская причина, по которой младенцы так предсказуемо чаще просыпаются за несколько недель до того, как научатся ходить. Оказывается, в этот период ребенок проводит больше времени в состоянии легкого сна – и у него больше шансов проснуться, – чем в любой другой. Предполагается, что в этом состоянии мозг «записывает» воспоминания о каждом маленьком движении, которые вскоре будут преобразованы в первый шаг ребенка!

Когда годовалый малыш учится ходить, каждый член семьи платит определенную цену.

Какими бы понятными и важными для будущего ни были пробуждения ребенка посреди ночи, сон всех остальных членов семьи все равно нарушается. Первой реакцией родителей на подобную ситуацию часто является беспокойство о том, что ребенок заболел. В дневное время младенец плачет от разочарования каждый раз, когда родитель или другой член семьи проходит мимо. Когда родитель поворачивается спиной, расстроенный ребенок в отчаянии сжимается в комок. Обучение ходить дорого обходится для душевного спокойствия близких. Как только родители узнают, что проблем со здоровьем нет, следующей понятной реакцией становится раздражение. В небольшом количестве оно может даже подтолкнуть ребенка. Малыш, который наконец научился ходить, становится другим человеком, его лицо сияет триумфом. Все в семье успокаиваются. Следующий этап развития будет посвящен закреплению и обогащению этого достижения. Ребенок научится ходить, держа игрушку, поворачиваться во время ходьбы, приседать, подниматься по лестнице. На этом этапе он уже не будет таким непредсказуемо непостоянным – до следующего рывка.

Все подобные всплески и регрессии, которые им предшествуют, становятся ключевыми моментами для педиатров, заинтересованных в том, чтобы играть активную роль в жизни семьи. Родители, скорее всего, встретят регрессию ребенка с тревогой и попытаются контролировать его поведение в то самое время, когда он ищет новое чувство автономии. Это может усилить любое «девиантное» поведение и продлить его в виде привычки. Понимание этого помогает предотвратить возникновение подобных трудностей. В такие моменты я обнаруживаю, что могу предложить родителям выбор в поведении. Если их собственные стратегии закончились неудачей, они готовы искать альтернативы. Когда взрослые приходят с подобными проблемами, я сначала делюсь своими наблюдениями за поведением малыша, вещами, которые родители тоже могут заметить. Таким образом, они понимают, что мы на одной стороне. В эти моменты родители часто более открыты, чем когда-либо, и более уязвимы. Я могу использовать свои отношения с семьей, наш опыт, чтобы помочь им раскрыть их глубинные проблемы. Указывая на причину проблем и предсказуемый результат в развитии, я могу позитивно и полезно отреагировать на их опасения. Если родители смогут понять сильную потребность ребенка в установлении своего собственного автономного образа жизни, они, возможно, смогут разорвать порочный круг чрезмерной опеки и конфликтов.

Уравновешивать потребность ребенка в сдерживании и ограничениях с его потребностью в автономии не всегда рационально для родителей. Мы все, вероятно, попадаем в ситуации, которые вызывают сильные детские воспоминания или, как сказала психолог Сельма Фрайберг, «призраки из детской». Модели воспитания, усвоенные от родителей, нависают над нами, заставляя реагировать иррационально. Родители совершают ошибки не потому, что им все равно, а потому, что они слишком заботливы. Забота воскрешает проблемы из прошлого. Страсть порождает решимость, которая может вытеснить суждения. Как я указывал в своей книге The Earliest Relationship, написанной совместно с Бертраном Крамером, выводя этих призраков на свет, мы можем лишить их власти. Тогда мы как родители сможем принимать более рациональные решения о том, как справляться с тревожным поведением нашего ребенка.

Воспитание детей – это процесс проб и ошибок. Когда что-то идет не так, родители должны переосмыслить свой подход, чтобы исправить ситуацию.

Ошибки и неправильный выбор бросаются в глаза и занимают ваши мысли, а успехи – нет. Но вознаграждение от «правильного выбора» необычайно глубоко – малыш, который слушает колыбельную в ваших объятиях или гордо заявляет: «Смотри, у меня получилось!»

В последние годы мы узнаем все больше и больше о важности индивидуальных различий у детей. Как я писал в книге Infants and Mothers, темперамент младенцев, их стиль взаимодействия с миром и познания могут сильно влиять на то, как они обращают внимание на руководящие стимулы родителей и усваивают их. Темперамент также оказывает глубокое влияние на реакцию родителей на малышей с момента рождения. Хронология развития, предложенная в следующих главах, должна быть адаптирована к вашему ребенку.

Также необходимо уважать стиль общения и темперамент каждого родителя. Нельзя ожидать, что два взрослых будут одинаково реагировать на одного и того же ребенка в одно и то же время – да и не должны. Различия в темпераменте и опыте должны делать их реакции разными, если родители верны себе. Каждая ситуация требует индивидуального решения, если мы хотим, чтобы оно было «правильным выбором», то есть правильным для ребенка и каждого родителя. Однако важно отметить то, что делают родители в любой момент, может быть не столь критичным, как эмоциональная атмосфера, окружающая их действия. Это становится еще более сложным, когда родителям приходится сталкиваться с еще одной точкой зрения любого другого взрослого, который заботится о ребенке.

Большинство молодых родителей чувствуют себя неуверенно и задаются вопросом, справляются ли они со своими детьми настолько хорошо, насколько это возможно. Как педиатр, я всегда чувствовал ответственность за то, чтобы предвидеть проблемы, которые возникнут, и помогать родителям находить возможности понимать своих детей. Я хочу быть активной частью каждой семьи как уникальной системы и стараться помогать ее членам взаимодействовать друг с другом и приспосабливаться к стрессам или к каждому новому уровню обучения любого из людей, составляющих эту систему.

Когда я начал практиковать, я обнаружил, что иногда мне надоедает рутина прививок, проверок веса и роста, а также физических осмотров. Для меня самое интересное заключалось в проблемах развития, которые встречались у детей и о которых родители с глубокой озабоченностью говорили при каждом посещении. Такие трудности, как прерывистый сон, проблемы с питанием или ночное недержание мочи, занимали первое место в сознании родителей, когда они приводили здорового ребенка на обследование. Если я был готов выслушать и поделиться с ними идеями, они с готовностью и благодарностью излагали свою точку зрения на эти проблемы. Пока мы разговаривали, я следил за игрой ребенка и за тем, как он реагирует на осмотр. Благодаря многочисленным наблюдениям я научился составлять представление о темпераменте и стадии развития каждого ребенка. Я смог предсказывать родителям проблемы, которые могут возникнуть в каждой из обсуждаемых нами областей – кормление, сон, сосание пальца, приучение к туалету и так далее. Когда я начал помогать родителям понимать проблемы ребенка, наши с ними отношения углубились. Каждый визит становился все более захватывающим для меня и более полезным для них.

Педиатр может предсказать проблемы, с которыми столкнутся родители во время следующего этапа развития ребенка.

Подобный совместный опыт ценен как для родителей, так и для врача. Когда взрослые приводят ребенка на следующий осмотр, у них с педиатром есть шанс пересмотреть все сделанные ранее прогнозы. Если они оправдались, значит, выбранный путь правильный. Ошибочные предположения также показательны. Родители и врач могут изучить (1) предубеждения, которые сформировали прогнозы; (2) силу защитных механизмов семьи, за которыми могут скрываться уязвимые места и глубинные проблемы; (3) прочность отношений между врачом и семьей, которая определяет, насколько может доверять специалисту и открыто высказывать свои опасения. С каждой последующей встречей способность прогнозировать как у родителей, так и у врача будет обостряться.

Когда я обсуждаю концепцию точек соприкосновения с родителями и описываю роль, которую педиатр или семейный врач могут сыграть в объяснении регрессий и скачков развития, многие говорят, что их врачи больше заинтересованы в оценке физического роста и борьбе с болезнями. Зачастую родители чувствуют, что врачи, возможно, не хотят отвечать на их вопросы. Несмотря на достигнутый прогресс, обучение педиатров в значительной степени основано на медицинской модели с акцентом на болезни и по-прежнему нередко не помогает научиться выявлять сильные стороны ребенка и семьи. Врачи часто не проходят необходимую подготовку, чтобы суметь сотрудничать с семьями для построения прочных терапевтических отношений. К педиатрам относятся как к техническим специалистам, обращение к которым слишком дорого, за исключением самых ограниченных ролей, где требуются навыки, которыми обладают только они. В результате попыток свести искусство медицины к алгоритмам врачей учат восполнять нехватку внимания брошюрами, но родители вряд ли будут их читать. Подобный подход может сэкономить время в краткосрочной перспективе, но наиболее важные заботы и вопросы семей таким образом могут быть отодвинуты на второй план.

Во многих учреждениях семьи при каждом посещении встречаются с новым врачом, и это создает убеждение, что врачи взаимозаменяемы, а их отношения с семьей не имеют значения. Предполагалось, что это сэкономит деньги, но расходы на здравоохранение за последние годы только выросли, во многом из-за бумажной волокиты и других административных расходов этой системы.

Сила терапевтических отношений неоднократно демонстрировалась медицинскими исследованиями. С их утратой качество медицинской помощи серьезно снижается. Если учесть затраты на пренебрегаемую профилактику, пропущенные диагнозы и плохие исходы, масштабы этой упущенной возможности становятся еще более пугающими. Ни педиатры, ни родители не должны мириться с этим.

У педиатров есть уникальная возможность выслушивать молодых родителей и поддерживать рождение новых семей. Если эти отношения поощряются политикой медицинского учреждения, врачи могут использовать этот особый опыт для укрепления семей во время предсказуемых кризисов. В нашей программе в центре Brazelton Touchpoints Center в Бостоне мы пытаемся восполнить пробелы, оставленные медицинским образованием и нынешней системой здравоохранения. Мы обучаем медицинских работников пересматривать свой стиль проведения бесед, делиться наблюдениями о развитии каждого ребенка и поощрять родителей делиться чувствами, которые становятся частью процесса воспитания. Мы просим врачей подумать, действительно ли они могут в полной мере выполнять свои задачи, если не будут учитывать интересы каждой конкретной семьи.

В последние годы сфера детского развития продолжает процветать, несмотря на сокращение финансирования. Это связано с новыми исследованиям в таких областях, как раннее развитие мозга, привязанность родителей к ребенку, способности новорожденного, генетические факторы и влияние окружающей среды, а также темперамент. Подготовка педиатров часто отстает в усвоении этих достижений. Большая часть новых знаний может дать специалистам представление об уникальном развитии каждого ребенка. Когда они поделятся этими наблюдениями с родителями и попросят их рассказать о своих, это значительно укрепит отношения между сторонами. Я обнаружил, что родители, которые знают, что я понимаю их ребенка, могут простить мне всевозможные задержки или разочарования в нашей совместной работе. Они видят во мне своего союзника в создании наилучших условий для их ребенка. Они делятся своими ошибками, своими проблемами. Мы – команда.

Знание карты развития по каждому из направлений – двигательному, когнитивному и эмоциональному – делает врача «полноценным педиатром». Для тех, кто может оценить мощные универсальные силы развития нервной системы, стоящие за борьбой за первый шаг, или страстный конфликт между «да» и «нет» на втором году жизни, который приводит к вспышкам гнева, и педиатрия, и воспитание детей становятся предметом восхищения. Тогда каждое посещение доктора может стать поводом для приятного волнения от наблюдения за тем, как растет ребенок и справляется с важными задачами первых нескольких лет. Нам нужно больше педиатров, обученных понимать этот аспект своей практики и получать от него удовольствие. Благодаря нашей работе в центре Brazelton Touchpoints Center (и национальной сети медицинских, социальных и образовательных учреждений, обслуживающих семьи с маленькими детьми по всей стране), который предлагает этот тренинг, и с помощью этой книги я надеюсь поделиться радостью, накопленной мной за долгие годы заботы о родителях и детях.

Часть I
Ступени развития

Глава 1
Беременность: первая ступень

В последние несколько месяцев беременности будущие родители начинают ощущать активность малыша и реальность предстоящих масштабных изменений.

Седьмой месяц – идеальное время для первого визита к врачу, который будет ухаживать за ребенком.

К этому времени родители знают, что понадобится педиатр и защитник интересов ребенка, и стремятся поделиться своими надеждами и опасениями. На более поздних сроках беременности я замечаю, что будущие матери больше беспокоятся о быстро приближающихся родах и реже разговаривают со мной о ребенке. К восьмому месяцу отцы начнут посещать занятия по подготовке к родам. Тогда при встрече с врачом первостепенное внимание будет занимать их роль в этом процессе.

На этапе семи месяцев родители больше размышляют о ребенке. Они задаются вопросом, каким он будет. Я могу помочь раскрыть их мечты и тревоги и разделить их с ними. Это первая «точка соприкосновения» и возможность для меня наладить отношения с каждым родителем до того, как появится ребенок. Этот визит может иметь долгосрочные последствия. Когда отцы приходят ко мне в кабинет в этот период, даже на десять минут, я могу быть уверен, что 50 процентов из них будут затем присутствовать при каждом последующем посещении в течение первого года жизни ребенка. Восемьдесят процентов придут как минимум на четыре визита. Отец, который чувствует себя востребованным в кабинете педиатра, может тем самым показать свою важность для благополучия малыша. Мужчины говорят мне: «До сих пор никто по-настоящему не говорил со мной об этом. Все говорят только с моей женой. Но это и мой ребенок тоже. Когда вы попросили меня прийти и принять участие в беседе, я почувствовал, что вы это понимаете». Уязвимость отца, его жажда быть включенным в процесс делают этот визит ценной точкой соприкосновения для нас обоих.

Когда будущие мамы звонят мне, чтобы записаться на первый прием, они говорят: «Мой акушер сказал, что я должна встретиться с вами перед родами. Это действительно необходимо?» Такой вопрос часто скрывает ряд опасений. Я могу честно ответить: «Да, для нас важно встретиться до рождения ребенка. Я хочу узнать о вас и ваших проблемах заранее». «Хорошо, тогда когда мне можно прийти?» – осторожно скажет женщина. На этом этапе я выражу заинтересованность во встрече и с отцом ребенка. Если женщина будет колебаться, я просто предложу ей поговорить с мужем, прежде чем записываться на прием.

Когда будущие родители приходят вместе, отец, как правило, отходит на второй план. Поскольку я твердо убежден, что мы должны призывать отцов быть равноправными участниками ухода за своими детьми, я прошу его придвинуть свой стул к моему столу. При этом он смотрит на жену, спрашивая разрешения. Я обращаю на это внимание и пользуюсь возможностью ввести понятие «привратничество» – новое название для очень старых чувств. Все взрослые, которые заботятся о ребенке, естественно, будут соревноваться за него и могут попытаться исключить других или иметь больше права голоса, чем другие, в уходе за ребенком, таким образом выступая в роли «привратника». Чувство соперничества – естественный компонент совместного ухода. Каждый взрослый стремится выполнить что-либо для младенца более умело, чем другой. Для матери и отца это соревнование подпитывается страстной привязанностью к ребенку. Подобные чувства присутствуют и у других членов семьи. Они могут неосознанно влиять на поведение бабушек и дедушек и побуждать их критиковать новоиспеченных родителей. Врачи и медсестры также конкурируют с родителями подобным образом, когда критикуют их и не признают компетентности. Подобное делают и школьные учителя. «Привратничество» предсказуемо и представляет собой желание позаботиться о малыше.

Если конкуренция не противоречит наилучшим интересам ребенка, она может подпитывать заботу. Но, как мы увидим позже в этой книге, стремление исключить другого родителя может создать трения в семье. Например, когда молодая мать начинает кормить ребенка грудью, отцы и бабушки могут сказать: «Ребенок снова плачет! Ты уверена, что у тебя достаточно молока?» Когда новоиспеченный, ранимый отец начинает пеленать своего новорожденного ребенка, его супруга, скорее всего, скажет: «Дорогой, ты не совсем правильно делаешь», или, когда он впервые собирается дать бутылочку, она может сказать: «Держи ее так, малышу будет удобнее» – внешне безобидные замечания, но несущие в себе тревожный посыл. Если отцы собираются участвовать в воспитании, оба родителя должны быть готовы к этому соревнованию. Им нужно научиться предвидеть возможные проблемные места и обсуждать их. Это лучший известный мне способ для родителей не допустить, чтобы подобные разногласия вторгались в их отношения и сбивали ребенка с толку.

У тех, кто становится родителями впервые, возникают сомнения и вопросы: «Как мы научимся быть родителями? Должны ли мы быть такими же, как наши родители?» С этими вопросами приходит беспокойство о ребенке: «Предположим, у нас родится больной ребенок. Будет ли это наша вина? Как мы вообще сможем столкнуться с таким?» Будущим родителям часто снятся сны о различных врожденных дефектах, которые они видели или о которых слышали. Подобные сны пробуждают привязанность и помогают подготовить взрослых к возможности рождения далеко не идеального ребенка. Беременная женщина и ее супруг видят сны о трех малышах – идеальном четырехмесячном ребенке, который вознаграждает их улыбками и музыкальным воркованием; слабоумном ребенке, который меняется каждый день; и таинственном настоящем малыше, чье присутствие начинает проявляться в движениях плода.

Пренатальная диагностика

К счастью, у нас есть постоянно растущее число доступных пренатальных тестов, которые помогают выявить проблемы со здоровьем плода на ранней стадии. Например, в первом триместре мать может пройти тестирование на ВИЧ/СПИД, чтобы ее можно было вылечить и предотвратить передачу инфекции плоду. Тестирование на резус-отрицательные антитела на ранних сроках беременности также позволяет принять важные профилактические меры, спасающие жизнь. Другие тесты в первом триместре беременности включают скрининг на муковисцидоз, тест на альфа-фетопротеин (АФП – для выявления дефектов нервной трубки, таких как расщелина позвоночника) и скрининг на синдром Дауна. Когда речь идет о специфических наследственных заболеваниях, забор ворсинок хориона (CVS) может быть проведен на 9–11-й неделе, вместо того чтобы ждать амниоцентеза до 16–18 недель. Кроме того, появляется все больше и больше генетических тестов для будущих родителей в случае, если у кого-то из них в семье есть наследственное заболевание.

Конечно, решение пройти любой из этих тестов и ожидание результатов – каким бы долгим или коротким оно ни было – могут быть пугающими. Некоторые из доступных тестов дают менее чем определенные результаты, так что будущие родители все еще могут испытывать опасения по поводу здоровья своего ребенка во время дородового визита к педиатру в последнем триместре. Их тревоги может развеять ультразвуковое исследование в третьем триместре. Если по состоянию здоровья необходимо родить ребенка раньше срока, существует несколько тестов на зрелость легких плода, которые помогают определить, когда это безопасно или какая дополнительная помощь потребуется.

Подготовка к рождению

Завершающий этап беременности подготавливает родителей к кризису рождения. Попытка представить будущего ребенка – опасения, что он будет неполноценным, мечты об идеальном – мобилизует эмоциональную энергию, которая им понадобится, чтобы полюбить настоящего ребенка. Вся эта внутренняя суматоха ослабляет старые привычки, открывая родителям возможность восстановить равновесие в своей жизни и подготавливая их к неизбежным жертвам.

В короткой беседе с родителями я задаю простые вопросы, пытаясь найти скрытые чувства, которые дадут возможность лучше узнать эту семью.

– Как вы планируете рожать?

– Мы собираемся на занятия по подготовке к родам. Я хочу контролировать ситуацию настолько, насколько это возможно. Я не хочу никаких лекарств, если это в моих силах; я хочу родить естественным путем – без анестезии.

На этом этапе у будущей матери могут возникнуть вопросы о том, как лекарства и анестезия влияют на ее ребенка. Я объясняю, что схватки, по-видимому, предупреждают плод о начале родов, в то время как многие виды лекарств оказывают противоположное действие. Чем дольше можно откладывать прием лекарств, тем более бдительным и отзывчивым будет ребенок. Мать уже знает об этом, и она видит, что нас с ней объединяет общая забота о ребенке. Я надеюсь, она также видит, что я готов ответить на любые другие вопросы, которые могут возникнуть у нее по поводу схваток и родов. Я хочу, чтобы она знала, что я разделяю ее опасения и по поводу обезболивания, и я призываю обоих будущих родителей освоить техники расслабления, ритмичного дыхания, концентрации внимания и прикосновений, которым они научатся на занятиях по подготовке к родам.

Здесь может помочь будущий отец. Он может поработать с женой, чтобы освоить техники, предлагаемые на занятиях по родовспоможению, для того чтобы справиться с болями и отсрочить прием лекарств. Отцу, возможно, придется помочь матери проявить твердость в отказе от предлагаемых лекарств. Хорошо документированные исследования показывают, что присутствие кого-то, кто может активно поддерживать мать во время схваток и родоразрешения, например доулы, может сократить время родов и помочь женщине отложить прием лекарств или избежать такового, что является одной из главных целей занятий по родовспоможению.

Объясняя это, я стараюсь прислушиваться к любым признакам того, что будущие родители хотят задать дополнительные вопросы. «Как кесарево сечение, если в нем возникнет необходимость, отразится на ребенке?» «Каковы последствия эпидуральной анестезии?» «Буду ли я чувствовать себя неудачницей, если мне сделают анестезию?» Обсудив со мной эти вопросы, будущие родители смогут яснее представить себе свои цели и глубину своих страхов.

Кесарево сечение часто проводится для защиты ребенка, но его последствия для младенца еще недостаточно изучены. (Исследование, проведенное организацией Childbirth Connection, ранее известной как Maternity Center Association, предполагает, что дети, рожденные путем кесарева сечения, могут подвергаться более высокому риску респираторного дистресса при рождении, но имеют меньшую вероятность получить повреждения нервов, чем те, кто родился путем естественных родов.) В прошлом за младенцами, родившимися путем кесарева сечения без родовых схваток, наблюдали в специальной палате в течение двадцати четырех часов, поскольку ожидалось, что они будут более сонными и менее способными откашливать слизь. Если это правда (данный момент не был тщательно изучен), то это можно объяснить тем, что роды действительно пробуждают ребенка для немедленной адаптации.

Лекарства, вводимые матерям во время родов и перед кесаревым сечением, проникают через плаценту и влияют на поведение ребенка в течение нескольких дней после рождения.

По моим наблюдениям, проведенным с использованием моей шкалы оценки поведения новорожденных (NBAS), при тщательном подборе лекарств для матери младенцы, рожденные путем кесарева сечения, были менее активны в течение первого дня, чем младенцы, которые родились естественно и чьи матери не принимали обезболивающих препаратов. Но указанное различие исчезало через двадцать четыре часа, и последующее развитие ребенка ничем не отличалось.

Лекарства, принимаемые во время родов с меньшей осторожностью, могут оказывать более длительное влияние на поведение младенцев. Дети, получавшие медикаменты, в последующем будут более сонными, и их труднее разбудить. Они остаются активными в течение более коротких периодов, и их реакции на раздражители также более кратковременны. Если мать осознает эти последствия, она может компенсировать их, прилагая больше усилий для того, чтобы ее новорожденный ребенок был активен, особенно во время кормления. В противном случае мать может столкнуться с трудностями во время кормления грудью, так как ребенок будет вялым. Я призываю женщин откладывать прием лекарств как можно дольше и принимать их как можно меньше. Если возникает подобная необходимость, роженица должна знать о последствиях и планировать более энергичное взаимодействие с ребенком – во время кормлений и игр – до тех пор, пока через несколько дней действие лекарств не прекратится.

Хотя рост числа кесаревых сечений за последние несколько десятилетий является национальной проблемой, иногда эта операция может существенно изменить ситуацию к лучшему. Развитие мониторинга младенцев во время родов позволяет нам теперь видеть больше тревожных сигналов, чем раньше. В результате акушеры-гинекологи часто могут вмешаться до того, как у ребенка произойдет какое-либо повреждение головного мозга. Хотя кесарево сечение не лишено рисков и тяжелее для матери физически и психологически, цель состоит в том, чтобы защитить ребенка от черепно-мозговой травмы, вызванной слишком малым количеством кислорода (гипоксия) во время напряженного периода сокращений матки и плохого поступления кислорода из плаценты. Такая операция может предотвратить некоторые случаи церебрального паралича, хотя причин этого состояния много и только около 10 процентов связаны с недостатком кислорода во время родов. Врач должен помочь родителям понять причины проведения кесарева сечения и подготовить их к чувству разочарования и неудачи. Во время дородового визита я могу призвать родителей работать над естественными родами, но в то же время не обременять себя верой в то, что для их ребенка есть только один способ появиться на свет. (Дополнительную информацию смотрите на сайтах American College of Obstetricians and Gynecologists, International Childbirth Education Association, Lamaze International, Childbirth Connection, International Association of Parents and Professionals for Safe Alternatives in Childbirth, адреса которых вы найдете в разделе «Полезные адреса и веб-сайты», а также в книге Klaus, Marshall H. and Phyllis H. Klaus. «Your Amazing Newborn» – см. раздел «Дальнейшее чтение».)

Грудь или бутылочка

Спрашивая о кормлении ребенка, я выслушиваю аргументы, которые стоят за выбором родителей. До того, как большинство женщин начали возвращаться на работу вскоре после рождения ребенка, большая часть матерей в моей практике выбирала грудное вскармливание. Я их поддерживал, и мы обсуждали подготовку к этому процессу. Но вот уже много лет мне кажется, что все больше будущих мам, которые планируют вернуться на работу через несколько месяцев, выбирают искусственное вскармливание. Конечно, встречаются практические опасения по поводу грудного вскармливания на работе, но когда я задаю дополнительные вопросы, некоторые женщины признаются, что боятся слишком привязаться к ребенку, которого придется оставить на попечение кого-то другого. Я стараюсь помочь матерям быть открытыми со мной и с самими собой, и тогда у них получается более четко определить свои цели. Моя роль их сторонника и защитника ребенка дает им возможность спокойно обдумать свое решение. Я смогу помочь им привязаться к ребенку при любом выборе.

Я настроен в пользу грудного вскармливания из-за его преимуществ для здоровья ребенка (например, защита от инфекций, включая инфекции ушей и верхних дыхательных путей, и аллергия на молоко) и матери (более быстрое снижение веса после беременности, снижение заболеваемости раком молочной железы и яичников, а также диабетом) и его важности в укреплении отношений между матерью и младенцем. Но я могу помочь родителям, которые выбирают бутылочку или вынуждены к ней прибегнуть, превратить кормление в полезное времяпрепровождение. Грудное молоко обладает множеством преимуществ – оно идеально подходит для человеческого ребенка. Ни у одного младенца нет аллергии на грудное молоко (хотя в редких случаях ребенок будет реагировать на что-то съеденное матерью). Соотношение белков и сахаров в нем идеальное, а еще грудное молоко насыщено антителами, которые повышают уровень врожденного иммунитета. Младенцы получают иммунитет от матерей через плаценту, но он будет снижаться в течение следующих нескольких месяцев, если грудное молоко не будет поддерживать его на высоком уровне. Грудное вскармливание идеально и по другим причинам. Одна из них заключается в том, что матерям нравится близость с ребенком в момент кормления.

В грудном молоке идеальное соотношение белков и сахаров, а еще оно насыщено антителами, которые повышают уровень врожденного иммунитета.

Во время встречи я напоминаю женщинам, которые планируют кормить грудью, что вначале это может быть больно. Сосательный рефлекс у ребенка может быть удивительно сильным. Матери рассказывают мне, что первое время их грудь болит. Считается, что спазмы возникают из-за расширения молочных протоков. Я заверяю будущих мам, что после нескольких кормлений спазмы прекратятся и в результате они будут получать удовольствие от процесса.

Существуют противоречивые мнения о том, могут ли будущие мамы заранее подготовить свои соски. Будущим мамам не мешало бы купить хорошую книгу о грудном вскармливании (см. Хаггинс Кэтлин. Спутник кормящей матери. От беременности до отлучения в разделе «Дальнейшее чтение» и La Leche League International в разделе «Полезные адреса и веб-сайты»), а также проконсультироваться со своим врачом. Основываясь на своем собственном многолетнем опыте помощи матерям, я могу сказать, что у светлокожих женщин соски чаще болят и трескаются, если они заранее не укрепят их. Для этого женщине следует осторожно массировать соски между пальцами два раза в день, предварительно вымыв руки и грудь с мылом. Со временем можно тереть немного сильнее, но не доводя до боли. Лучше предотвратить появление трещин на сосках, чем потом их лечить. (Примечание: Некоторые эксперты предостерегают от стимуляции сосков у матерей, подверженных риску преждевременных родов, поскольку теоретически это может вызвать сокращения матки. Прежде чем пробовать этот метод будущей матери следует проконсультироваться со своим акушером-гинекологом.)

Хотя я понимаю озабоченность работающих женщин трудностями грудного вскармливания при возвращении на работу, все же советую им подумать об этом варианте, а не отвергать его сразу. Мы можем обсудить возможность сцеживания грудного молока во время работы, и, после того как ребенку исполнится четыре-шесть недель, отец (или другой воспитатель) сможет использовать бутылочку с материнским молоком для дополнительного кормления. Таким образом, у отца может быть возможность участвовать в уходе за малышом, а мать, вернувшись домой после тяжелого рабочего дня, сможет приложить ребенка к груди – и снова быть с ним рядом. Мы также можем обсудить страх разлуки, который сопровождает привязанность к ребенку. Таким образом, мы с родителями устанавливаем более тесные отношения. Они видят, что я хочу поддержать их выбор и их чувства к новорожденному.

Матери, которая хочет кормить грудью, я могу предложить другие практические рекомендации, например, быть готовой подождать несколько дней после родов, пока у нее появится молоко, и сначала кормить короткими периодами, чтобы помочь соскам затвердеть. Между тем я надеюсь, что во время этого первого визита женщина выскажет любые опасения по поводу своей способности кормить, а также ухаживать за ребенком во всех областях. Обсуждая кормление сейчас, мы облегчаем совместное решение проблем, которые могут возникнуть позже.

Обрезание

Я всегда задаю отцу по крайней мере один вопрос, к которому, по моему мнению, он отнесется с пониманием: «Будете ли вы делать своему ребенку обрезание, если родится мальчик?» Это верный способ привлечь внимание новоиспеченного отца. Если он спросит моего мнения, я могу рассказать о плюсах и минусах, поощряя мужчину взять на себя ответственность за это решение. Я хочу, чтобы он чувствовал, что это его выбор и что мы можем сделать так, чтобы он был лучшим для всех. Решение об обрезании должно быть личным или приниматься с учетом культуры и религиозных убеждений отца. Хотя некоторые исследования показали профилактические преимущества обрезания, такие как снижение риска инфекций мочевыводящих путей в первый год жизни и инфекций крайней плоти, которые иногда возникают у мальчиков дошкольного возраста, некоторые эксперты и организации – в частности, Американская академия педиатрии – придерживаются позиции, что имеющиеся данные не дают медицинских оснований для проведения обрезания. Иногда, впрочем, существуют показания для данной процедуры – например, слишком длинная или слишком тугая крайняя плоть, что встречается редко. Безусловно, это болезненная операция для новорожденного: обрезание может нарушить сон, ЭЭГ (электроэнцефалограмму) и модели поведения на двадцать четыре часа. Однако проведение процедуры под местной анестезией может вполне безопасно предотвратить большую часть боли и нарушений.

Обрезание должно быть семейным решением. Однако наиболее важной является роль отца в жизни сына. Возможно, это первый раз, когда он испытывает глубокое собственническое чувство по отношению к будущему ребенку. Большинство отцов хотят, чтобы их мальчики были похожи на них самих. Отец может беспокоиться, что, когда позже его маленький сын будет сравнивать себя со своим папой, разницу будет трудно объяснить. Но неизбежное сравнение размера своего пениса маленьким мальчиком с размером пениса его папы в любом случае вызовет вопросы, так что полностью избежать различий никогда не удастся. Я чувствую, что этот вопрос имеет глубокое значение для мужчины, и, делая выбор, отцу необходимо учитывать свои эмоциональные реакции. Это обсуждение и решение заставят мужчину больше думать о будущем ребенке. Если я продемонстрирую свою поддержку, будущий отец почувствует себя свободнее и позже обратится ко мне за советом.

Врач как защитник интересов ребенка и семьи

Чтобы заботиться о младенцах, нужно заботиться и об их семьях. Во время дородового визита я, скорее всего, услышу о составе семьи. Появилось много новых типов семей. Я хочу, чтобы каждая из них чувствовала мое уважение и поддержку с моей стороны.

Если мать – одиночка, в ее новой ответственной роли ей понадобится дополнительная помощь. Если она делится со мной своими опасениями, я могу заверить ее, что возьму на себя более активную роль помощника и буду готов направлять ее, когда она этого захочет.

Обычная проблема родителей-одиночек заключается в том, чтобы позволить ребенку стать независимым. На каждом этапе обретения самостоятельности, когда дети все еще уязвимы, легко подавить их стремление к собственному образу действий, уделяя им слишком много внимания и направляя слишком сильно. Все это происходит от чрезмерной опеки, которая подавляет ребенка, но матери-одиночке может понадобиться, чтобы кто-то сказал: «Отпусти своего ребенка. Позволь ему совершать ошибки. Позволь ему самому во всем разобраться. Только так у него могут появиться собственные достижения». Ни один родитель на самом деле не хочет слышать такого рода советы, поэтому я предупреждаю матерей-одиночек, что буду говорить это ради будущего ребенка и их самих. Другой проблемой здесь может стать дисциплина. Когда ребенок постоянно балуется, день может показаться одной долгой борьбой. На втором, трудном, году женщине нужно будет установить жесткие ограничения, и, возможно, для этого потребуется моя поддержка. Я призываю ее окружить себя всеми членами семьи, которые находятся поблизости. Если это невозможно, я предлагаю матери найти группу поддержки из других родителей-одиночек, которые могли бы предложить друг другу эмоциональную поддержку в случае кризиса.

Семьи, в которых оба родителя полный рабочий день вне дома, также заслуживают особого внимания во время дородового визита. Я хочу, чтобы мать и отец знали, что я буду защищать их интересы, когда они будут добиваться того, что им, как родителям, нужно на рабочем месте. Я также хочу быть уверен, что они спланировали поддержку, которая им понадобится. Как упоминалось ранее, я постараюсь помочь им освоить грудное вскармливание, если они сделают выбор в его пользу. Я хочу выяснить, сможет ли один родитель (или оба) оставаться дома достаточно долго, чтобы дать ребенку хороший старт. Есть ли поблизости бабушки и дедушки, которые могут помочь в кризисной ситуации? Каково давление на работе будущих родителей и как они будут разделять заботу о ребенке? Осознают ли они важность первых нескольких месяцев как времени для адаптации к изменившемуся образу жизни, как времени для того, чтобы мать оправилась от послеродовой депрессии и оба родителя приняли растущую ответственность перед своей новой семьей? Искали ли они ясли, которые понадобятся, когда им обоим придется вернуться на работу? Нередко резервировать место в них нужно еще до рождения ребенка.

Изучение новорожденного ребенка – его индивидуальности – потребует времени и энергии. Как защитник интересов семьи, я буду призывать родителей погрузиться в процесс адаптации к этому начальному периоду. Их собственное развитие как заботливых взрослых так же важно для будущего ребенка, как и их адаптация к потребности ребенка в них. Сегодняшние родители, которым необходимо сохранить свое рабочее место, должны все тщательно спланировать. Я хочу, чтобы они боролись за то, чтобы остаться дома с новорожденным в течение первых драгоценных месяцев. Хотя я не считаю себя вправе направлять их решения, родителям может понадобиться моя помощь в расстановке приоритетов в уходе и определении времени, когда ребенок будет нуждаться в них больше всего. Сегодня мы знаем, что первые три-четыре месяца – критический период. Могут ли родители выделить это время? Могут ли они накопить нужную сумму денег, чтобы позволить себе это? Не будет ли цена невыхода на работу слишком высокой? Им нужно принять это решение сейчас. Я желаю, чтобы больше работодателей в нашей стране ценили приверженность родителей заботе о своих семьях в этот важный период.

Будущим родителям трудно посмотреть в лицо этой проблеме, часто из-за боли разлуки, которую они могут испытать раньше времени. Нам нужно справиться с этой болью вместе, чтобы впоследствии родители могли быть свободны и вложили свою энергию в обучение привязанности к будущему ребенку. По моему опыту, помощь родителям в осознании их двойственности и склонности отрицать будущую боль разлуки, делает эти проблемы более управляемыми.

Хотя может показаться почти волшебным, что родители и врач могут установить близкие отношения за такое короткое время, это действительно так. Стремление родителей понять, что их ждет впереди, создает открытость, которая преодолевает обычные барьеры. Их уязвимость и потребность в советах, являющиеся результатом бурных внутренних изменений, делают возможным удивительный скачок в их развитии. Этот гигантский шаг к их собственной зрелости является главной темой первого контакта между родителями и будущим врачом их ребенка.

Вредные привычки и пренатальная депривация

Сегодня родители хорошо осведомлены об опасности для плода табака, алкоголя, наркотиков, многих лекарств (даже отпускаемых без рецепта), инфекций и неправильного питания. Во время первого визита я стараюсь узнать, как можно больше о любых воздействиях, чтобы гарантировать родителям, что буду оценивать ребенка с учетом этих знаний. Я также могу пообещать поделиться с ними любыми опасениями. Когда родители сообщают о своих страхах, я обычно могу развеять их сразу же или при рождении. По крайней мере, мы можем вместе работать над этим. Широко распространенная в настоящее время информация о риске табака, алкоголя и наркотиков для развивающегося плода вызывает глубокую озабоченность у многих беременных женщин и будущих отцов. Некоторые пары, возможно, подвергали плод воздействию одного из этих веществ до того, как узнали о беременности. Тогда они неизбежно будут беспокоиться о том, что критические ранние стадии развития плода, возможно, были нарушены. Но подобные воздействия обычно приводят к выкидышу на ранних сроках. Будущие родители будут успокоены, узнав, что они все еще могут значительно улучшить здоровье своего ребенка, особенно во втором и третьем триместрах, избегая употребления вредных веществ.

Сильное воздействие алкоголя, табака или наркотических средств до рождения может вызвать ряд проблем, например, повлиять на развитие мозга плода.

В результате мозг может стать меньше. Неправильное питание повышает уязвимость развивающегося плода к этим воздействиям. Хотя мозг новорожденного обладает замечательной способностью к восстановлению, это может привести к долгосрочным последствиям для его функций.

При рождении у младенцев, подвергшихся внутриутробному воздействию того или иного вещества, вызывающего привыкание, может начаться ломка. Поначалу они могут медленно реагировать на раздражители, быть недоступными и иметь трудности со сном. Когда такие дети все-таки реагируют, они могут легко переходить к плачу и метаниям и быть настолько непостоянными, что, кажется, у них нет состояния, в котором они могли бы воспринимать информацию из окружающей среды, переваривать ее и реагировать соответствующим образом. Они посылают негативные сигналы своим и без того находящимся в стрессе матерям. Таких детей может быть чрезвычайно трудно накормить и уложить спать. Их родителям нужна любая возможная помощь в уходе за этими очень сложными малышами. Позже таким детям может понадобиться дополнительная помощь для развития их способности к вниманию и обучению. Это, как мы узнали из многих исследований, может быть справедливо и для некоторых других младенцев – например, для тех, кто страдает от недостатка питательных веществ в матке из-за поврежденной плаценты.

Если мы сможем выявить младенцев, пострадавших от внутриутробной депривации или воздействия токсинов, мы сможем внедрить программу раннего вмешательства. Долгосрочные исследования, проведенные к настоящему времени, показывают, что благоприятная среда, чувствительная к легко перегружаемой нервной системе этих младенцев, часто может привести к удивительному выздоровлению. Но нам нужно начать помогать им как можно раньше.

Если я смогу установить доверительные отношения с будущими родителями во время их первого визита, они с гораздо большей вероятностью поделятся со мной любыми подобными проблемами со здоровьем, воздействием веществ или неблагоприятными событиями. Мы можем обсудить их опасения по поводу того, что они повредили ребенку. Для избавления от пагубной привычки мы можем разработать программу, которая поможет защитить ребенка.

Родители заслуживают того, чтобы знать о любых изменениях в поведении, которые могут усложнить воспитание их новорожденного ребенка. Я не согласен с тем, что нужно защищать их от подобных наблюдений. Мне кажется, что размышления о том, что ребенок может родиться неполноценным, помогает им подготовиться к любым проблемам, с которыми они столкнутся при появлении малыша. Когда я встречаюсь с родителями во время беременности, моя роль заключается в том, чтобы поощрять такого рода подготовку и как можно полнее объяснять, на что я буду обращать внимание в ребенке.

Развитие плода

Одна из моих главных целей в работе с будущими родителями – начать формировать представление об индивидуальности каждого ребенка и его поведения. Для этого я настаиваю, чтобы родители воспринимали плод как личность, и задаю им вопрос: «Есть ли у вас представление о ребенке как о личности?» Матери, которые чувствуют поведение плода, задаются вопросом, означает ли его активность то, что ребенок родится активным, и наоборот.

Действительно, существует некоторая корреляция между активностью плода и поведением ребенка. То, как плод реагирует на раздражители, может иметь большое значение. Многие родители сообщают, что малыш становится очень активным, когда они ложатся спать ночью. По-видимому, существует обратная зависимость: когда мать активна, плод, скорее всего, будет вести себя тихо. Он уже учится переключаться между спящим и бодрствующим состояниями (см. главу 2). Такая настройка на циклы отдыха и активности (еще короткие у плода) является подготовкой к ритмам, которым ребенок будет следовать позже. Собственные циклы активности и сна матери уже вовлекают плод в более длительные циклы отдыха и бодрствования. Это вовлечение отражается при рождении на циклах ребенка.

Матери нередко верят, что они влияют на будущего ребенка тем, что и как они делают. Это может вызвать у них беспокойство и подобные вопросы: «Если я буду напряжена, будет ли у меня тревожный ребенок?» Однозначного ответа на этот вопрос нет, но я отмечаю, что почти все беременные женщины испытывают некоторое напряжение и тревогу. Сильный или длительный стресс может привести к определенным гормональным изменениям у матерей (например, к повышению уровня кортизола), которые могут передаваться через плаценту. Некоторые исследования соотносят эти уровни с повышенным риском преждевременных родов. Это также может привести к ухудшению результатов тестов на поведение новорожденных. Однако плод может адаптироваться к напряжению матери и даже научиться справляться с этими стрессами, становясь тихим или более активным. Главная задача матери будет заключаться в том, чтобы приспособиться к тому, какой у нее малыш.

В последнем триместре беременности родители работают над тем, чтобы понять своего будущего ребенка. Они уделяют сознательное и бессознательное внимание движениям и поведению плода. Сегодня родители понимают, что плод может слышать и реагирует на раздражители, окружающие мать. Многие отцы разговаривают со своим ребенком и поют ему песенки в последние три месяца беременности, пытаясь сблизиться с ним перед родами. Некоторые говорят, что их новорожденные узнают звонок мобильного телефона, который они неоднократно слышали до рождения! Одна мать, пианистка, сказала мне: «Я знала, что моя дочка еще до рождения могла слышать, потому что она, казалось, танцевала в ритме моей музыки. Чего я не осознавала, так это того, что она запоминала ее. В течение последних нескольких месяцев беременности я разучивала определенную фразу из вальса Шопена. Малышка всегда казалась спокойной, когда я играла ее. Некоторое время после родов у меня не было возможности репетировать. Когда дочке было три месяца, она лежала в манеже рядом с моим пианино. Я начала играть. Пока я исполняла вальс, она лежала на спине, глядя на свой мобиль. Когда я дошла до той конкретной фразы, она перестала играть и повернулась ко мне с удивленным видом, как будто говорила: „Вот оно снова!“ Я знаю, что она узнала это место. Я была поражена. Теперь я надеюсь, что она станет музыкантом».

Плод может слышать и реагирует на раздражители, окружающие мать.

Поведение плода сложное и богато ответными реакциями. Но когда он испытывает стресс из-за недостаточного питания, токсинов или слабой плаценты, его поведение также будет отражать это, становясь ограниченным. Такой плод не будет демонстрировать те же сложные реакции на слуховые, визуальные и кинестетические сигналы (движение, изменение положения тела), что и здоровый. Нам уже некоторое время известно, что характер движений плода может помочь диагностировать стресс. Когда наблюдается слишком большая активность или плод не реагирует на движения матери, или двигается слишком мало, не реагируя на внешние раздражители, стоит начать беспокоиться. Об этих отклонениях следует сообщить акушеру-гинекологу.

Частоту сердечных сокращений плода можно измерить и на основании этого сделать выводы о наличии признаков стресса. Если плод испытывает стресс из-за слишком малого количества кислорода, частота сердечных сокращений станет медленной или слишком быстрой или может демонстрировать повторяющиеся постепенные замедления. По таким признакам акушер может определить, стоит ли будущим родителям беспокоиться. Если к концу беременности будет установлено, что стресс представляет угрозу для плода, ребенка можно родить преждевременно и ухаживать за ним, пока он продолжает развиваться вне матки. Надеемся, что, по мере того как мы узнаем больше, родители смогут быть предупреждены о некоторых других признаках опасности и станут еще лучше следить за состоянием будущего ребенка. Его движения после стресса, такого как громкий шум или яркий свет, дают нам представление о способности плода реагировать на раздражители. Но ни одна шкала оценки поведения плода еще не была достаточно протестирована. Будущая мать может узнать о состоянии бодрствования и сна своего малыша, а также о том, как они чередуются днем и ночью. В состоянии бодрствования движения плода вызываются внезапными изменениями освещения или шума. Во сне любые резкие движения являются случайными и не обязательно связаны с внешними раздражителями.

Когда в третьем триместре возникает опасение, что плод слишком неподвижен, акушер-гинеколог может научить будущую мать выполнять «подсчет толчков», чтобы отслеживать движения малыша. Иногда на 32-й неделе или позже проводятся специальные тесты, чтобы убедиться, что малоактивный плод продолжает расти.

Ученые медленно изучают удивительную сложность плода, точно так же, как ранее мы медленно изучали удивительные способностям новорожденного. Несколько исследователей во Франции и Соединенных Штатах рассматривали способность плода к обучению, в частности, на основе слуховых сообщений. Энтони Де Каспер из Университета Северной Каролины показал, что зародыши запоминают сложные песни и истории, когда они повторяются в течение последних трех месяцев беременности. Как заметила мама-музыкант из моей практики, после родов младенцы распознают знакомые звуки и реагируют на них с повышенным вниманием. У младенцев, по-видимому, действительно есть пренатальная память.

Определенные виды обучения, по-видимому, происходят в матке. В ходе нашего исследования в Детской больнице Бостона мы визуализировали плод с помощью ультразвуковых аппаратов. Мы обнаружили, что можем определить, когда он спит или бодрствует. Мы также смогли идентифицировать по крайней мере следующие четыре состояния сознания (смотрите главу 2 о таких состояниях у новорожденных).

Во время фазы медленного сна плод преимущественно спокоен. Если и есть какие-либо движения, то они проявляются в форме дискретных рывков. В этом состоянии плод не реагирует на большинство раздражителей. Во время фазы быстрого сна движения редки и они более плавные. Все еще не очень чувствительный к раздражителям плод можно разбудить, но с трудом. Периодически происходят резкие движения – удар-удар-удар одной рукой – или дыхательные движения, повторяющиеся по четыре-восемь раз.

Состояние активного бодрствования характеризуется активными движениями плода. Если плод реагирует на раздражители извне, то в ответ на них он может успокаиваться. Затем активность возобновляется. Это состояние возникает в предсказуемое время в течение дня (чаще в конце), обычно когда мать отдыхает и чувствует усталость. Родители знают, когда это произойдет, и знают, что, например, если они вечером пойдут в гости, то активный период может быть отложен до их возвращения домой. В состоянии спокойного бодрствования плод будет неактивен, как будто он прислушивается. Движения становятся более плавными и организованными. В этом состоянии будущий ребенок особенно чувствителен к внешним раздражителям. В нашем исследовании мы изучали воздействие раздражителей на шести- и семимесячный плод в состоянии спокойного и активного бодрствования. Мы использовали короткий громкий звуковой сигнал, который повторялся шесть-восемь раз на расстоянии полуметра от брюшной стенки. Это вызывало предсказуемый набор реакций у восьми изученных нами плодов. Первый звуковой сигнал заставлял плод подпрыгнуть. Второй приводил к меньшему испугу. К четвертому гудку плод переставал вздрагивать. У некоторых были дыхательные подергивания брюшной полости, но никакой другой реакции не наблюдалось. После пятого гудка плод часто подносил одну руку ко рту, иногда чтобы вставить большой или указательный палец. Затем он отворачивался от гудка, чтобы расслабиться. Больше никаких реакций. Мы сделали вывод, что плод адаптируется, привыкает к негативным раздражителям.

Затем мы трясли погремушкой рядом с животом матери. Мы думали, что звук может быть слишком тихим, чтобы плод мог его услышать. Но как только мы начинали греметь, он поворачивался в направлении погремушки, как будто ожидая повторного шума. Мы продолжали, и плод проявлял спокойное внимание. Он уже демонстрировал способность положительно реагировать на привлекательные стимулы и отворачиваться от неприятных.

Мы также испробовали серию очень сильных световых раздражителей, вспыхивающих в поле зрения каждого плода. Сначала мы определяли, в какую сторону обращен каждый плод. Первые несколько вспышек вызывали вздрагивание. Затем младенцы подносили руки ко рту и лицу. Они отворачивали голову от раздражителя, и снова все движения прекращались, как если бы они привыкли к яркому свету и погрузились в состояние сна. Затем мы использовали точечный источник света и отметили, что плод медленно двигался, поворачиваясь в его направлении, как бы фокусируясь на том месте, через которое он проходил. И снова младенцы, казалось, защищали себя от неприятных раздражителей и обращали внимание на более спокойные.

Когда один плод стал активным и казался расстроенным, мой коллега доктор Барри Лестер положил обе руки на живот матери. Он начал покачивать плод, и это успокоило его. В этот момент мать выразила мысли всех нас: «Я и не знала, что дети так рано становятся такими умными!»

Когда я рассказываю об этом исследовании будущим родителям, они делятся подобными историями. Когда я подтверждаю их наблюдения, они уделяют им больше внимания и оказывают больше доверия. Как сказала мне одна мама, «Когда я пошла на концерт Баха, дочка танцевала в такт музыке. Когда я пошла на рок-концерт, она танцевала совершенно по-другому. Она стала дикой. Я знала, что она уже может слышать. Просто вам, исследователям, потребовалось много времени, чтобы осознать то, что родители знали с самого начала».

С совершенствованием ультразвуковых технологий будущие родители получают все больше информации о своем ребенке задолго до его рождения. То, что когда-то было в основном медицинской процедурой, стало окном в будущее семьи. Тайна и сновидения уступили место раннему знакомству. Еще до появления ребенка на свет некоторые родители ловят себя на том, что говорят: «По-моему, у нее мой подбородок» или «В последний раз, когда мы ее видели, она свернулась калачиком и сосала большой палец!». В семейных фотоальбомах теперь часто появляются снимки новорожденного, сделанные до его рождения!

Новый союз

Как только будущая пара и я чувствуем себя достаточно близкими друг другу, я расспрашиваю подробнее о медицинской истории семьи. Когда родители рассказывают о болезнях или врожденных дефектах у родственников, мы понимаем, что разделяем страхи, которые неизбежно всплывут на поверхность. Если у какого-либо члена семьи есть проблема, любая заботливая беременная женщина будет опасаться за своего ребенка. Если у отца есть родитель с сердечными или хроническими заболеваниями, он обязательно задастся вопросом, будет ли такая тенденция у его малыша. Иррациональные страхи могут появиться неожиданно. Если родители расскажут мне об этом, я смогу стать частью системы защиты, которую они будут использовать, чтобы с этими страхами справиться. Если я знаю о соответствующей семейной истории и тревогах, я могу открыто обратиться к ним, когда позже буду осматривать новорожденного.

Когда мы обсудили надежды и страхи, общие для всех будущих заботливых родителей, и когда я определил свою роль заинтересованного участника, у нас установились важные первоначальные отношения. Я хочу, чтобы новоиспеченные родители заранее знали, когда и как со мной можно связаться для обычных бесед, в экстренных случаях и, конечно, для того, чтобы сообщить о рождении ребенка. В идеале педиатр захочет получить уведомление как можно скорее, чтобы осмотреть новорожденного в первые двадцать четыре часа и рассказать о состоянии ребенка обоим новоиспеченным родителям, прежде чем они выпишутся из больницы. Родителям следует спросить, как связаться с врачом в нерабочее время или по выходным или что делать, если врач недоступен. Возможно, они захотят узнать, выделяет ли их педиатр часть каждого дня для срочных посещений при симптомах, которые не следует откладывать. Многие педиатры устанавливают «часы приема звонков» в начале или конце каждого дня, чтобы родители могли позвонить по своим неотложным вопросам. Эти звонки дают мне возможность активно участвовать в адаптации семьи к новорожденному ребенку. Часто, например, я могу помочь матери решить проблемы с грудным вскармливанием или с молочными смесями.

В идеале визит во время беременности оставит у родителей и врача ощущение доверия и близости перед следующим важным этапом. Хотя эта первая встреча не должна занимать много времени, она очень ценна для новой семьи и их врача.

Глава 2
Новорожденная личность

Вторая точка соприкосновения – следующий раз, когда у меня будет возможность поучаствовать в росте новой семьи, – это волнующий момент, когда я вместе с родителями осматриваю их ребенка вскоре после рождения.

Оценка реакций новорожденного

Обследование новорожденного уже давно стало рутинной частью педиатрической помощи. Первая оценка цвета кожи, дыхания, частоты сердечных сокращений, мышечного тонуса и активности ребенка, известная как оценка по шкале Апгар, проводится сразу после рождения и определяет способность новорожденного реагировать на стресс, связанный с родами и новой средой. Как таковая она не предсказывает будущее благополучие ребенка, а в большей степени отражает то, с чем он столкнулся во время родов. Она включает в себя присвоение двух баллов за каждый из пяти пунктов теста, если показатель идеален, или одного, если не все в порядке. В результате подсчитывается общий балл (при этом десять является самым высоким результатом). Для более тщательного обследования ребенка в течение первых дней педиатр или другой специалист по новорожденным из числа персонала больницы проводит оценку физического состояния и поведения, например, реакции на кормление и уход.

Шкала оценки поведения новорожденных (NBAS), которая в настоящее время используется в больницах по всему миру, оценивает поведенческий репертуар ребенка, когда он реагирует на раздражители. То, как состояния его сознания (глубокий и чуткий сон, дремота, бдительность, суетливость и плач) влияют на его реакции – и наоборот,– показывает его способность приспосабливаться к новому окружению. С помощью нескольких коллег я разработал эту шкалу для оценки реакций и рефлексов в ходе двадцатиминутного взаимодействия с ребенком. В отличие от других медицинских тестов, при нашей оценке новорожденный рассматривается как активный участник и оценка основана на его наилучших (а не средних) показателях. Мы совершенствовали NBAS более тридцати лет и адаптировали ее для оценки недоношенных и маловесных детей, а также для отражения внутриутробного влияния на развитие плода.

Наиболее важным результатом применения NBAS стало ознакомление родителей с поведением ребенка, чтобы привлечь их внимание к способностям и удивительному разнообразию реакций, которые уже у него присутствуют. Каждый родитель беспокоится: «Все ли в порядке с моим ребенком?» Когда мы можем добиться от младенца наилучших результатов, тревоги, как правило, рассеиваются. Во многих исследованиях мы обнаружили, что новые семейные узы тоже укрепляются во время этой насыщенной, хотя и короткой встречи. Поведение новорожденного, похоже, предназначено для того, чтобы привлечь внимание родителей. Его крепкая хватка, то, как он восхитительно утыкается носом в изгиб шеи и плеча, и то, как он смотрит в лицо родителя своими испытующими глазами, – все это привлекает отца или мать, жаждущих обнять его и узнать получше.

Проводя оценку по шкале NBAS, я предпочитаю начинать со спящего ребенка, чтобы проверить его способность поддерживать состояние глубокого сна. Я стараюсь исследовать младенца в каждом из шести состояний сознания. По мере того как ребенок переходит из одного в другое, я слежу за его способностью реагировать на раздражители. Стимулы, которые я использую, включают мягкую погремушку, яркий свет, громкий колокольчик, красный мяч, а также человеческий голос и лицо.

Первым шагом, пока новорожденный еще спит, является проверка его реакции на свет, а затем на погремушку и колокольчик. Цель этого – измерить способность малыша отключаться от беспокоящих раздражителей. Мы проверяем его способность к привыканию, то есть к снижению уровня реактивности при повторном предъявлении навязчивых раздражителей. Это помогает мне узнать, сможет ли ребенок отключиться от ненужной стимуляции окружающей среды. У некоторых младенцев нервная система «сырая» из-за стресса до или во время рождения. Такие сверхчувствительные малыши не могут отгородиться от раздражителей и вынуждены реагировать на них снова и снова. Им требуется очень защищенная среда, подобная той, которая необходима недоношенным детям.

Первым стимулятором выступает яркий фонарик, который в течение двух секунд светит сквозь закрытые веки ребенка. После того как первоначальный испуг малыша проходит, я включаю свет второй, третий и даже десятый раз. Первые несколько раз ребенок будет демонстрировать реакцию, вздрагивая и двигая всем телом; его ручки и ножки будут подпрыгивать, но с каждым разом эти движения должны уменьшаться. При четвертом включении фонарика движения обычно незначительны или вообще отсутствуют. Дыхание младенца снова становится глубоким и регулярным. Его лицо смягчается. Все его тело возвращается к спокойному сну. Ребенок привыкает к свету. Затем я пробую пошуметь погремушкой примерно в двадцати пяти сантиметрах от его уха. И снова он просыпается от испуга, и все его тело может начать двигаться. Второе использование погремушки может вызвать новый сильный испуг и хныканье. Но к третьему или четвертому разу реакция, скорее всего, ослабнет, и движения будут очень слабыми. Последующее использование погремушки будет вызывать только трепетание век и гримасу, которая быстро проходит. Вскоре ребенок перестает реагировать на шум и, кажется, снова погружается в спокойный сон с глубоким дыханием. Если следом начать звенеть колокольчиком, последовательными односекундными позваниваниями, первоначально младенец может несколько раз среагировать, а затем расслабляется и погружается в успешный, глубокий сон. Он доказал свою способность поддерживать состояние сна даже в хаотичной обстановке. Ребенок, который может привыкнуть к раздражителям таким образом, обладает достаточными внутренними ресурсами.

Недоношенные дети или младенцы, находящиеся в состоянии стресса

Когда младенцы недоношены или пережили стресс в утробе матери, они не могут отключиться от повторяющихся раздражителей.

Они реагируют на каждый звон погремушкой или колокольчиком или на каждое применение фонарика. Можно наблюдать, как дорого это им обходится. Они будут хмуриться, цвет их кожи может измениться, поскольку их сердцебиение и дыхание ускоряются с каждым раздражителем. Они могут предпринимать попытки успокоиться, выгибаясь дугой или поднося руку ко рту. Если они не могут справиться с повторяющейся стимуляцией, погружаясь в сон, им, возможно, придется довести себя до состояния плача и метаний. Плач также может служить способом предотвратить стимуляции, но это тоже может дорого обойтись хрупкому ребенку (см. также главу «Недоношенность»).

Когда я обнаруживаю малыша, которому трудно отгородиться от раздражителей, я сообщаю об этом родителям и планирую некоторое время понаблюдать за ним, чтобы увидеть проявления его сопротивляемости. Если со временем он становится более опытным, проблема, возможно, была вызвана стрессом при родах, которому подвергаются многие дети, или воздействием лекарств или анестетиков, которые были даны матери при родах. Если гиперреактивность сохраняется, я беспокоюсь о том, не возникнут ли у младенца позже трудности из-за чрезмерной реакции, когда он попытается усвоить информацию из окружающей среды. Способность отключаться от неважных раздражителей необходима всем нам для того, чтобы сосредоточиться на конкретной информации, которая важна для нас. Повышенная активность может стать одним из способов, с помощью которого ребенок справляется с подавляющей перегрузкой от слишком большого количества поступающих раздражителей.

Родители гиперчувствительного ребенка способны помочь ему выработать эффективный метод отсеивания неважной информации. Они могут сократить количество раздражителей; например, устроить дома тихую комнату с приглушенным светом, говорить негромким голосом, уменьшить визуальные или тактильные воздействия, особенно во время кормления или игры с малышом. Мы даже обнаружили, что некоторые младенцы могут терпеть, когда на них смотрят, или дотрагиваются, или берут на руки – но только что-то одно. Как только ребенок успокоится, можно попробовать следующее действие. Постепенно малыш сможет принимать все три действия подряд, но тренировать это нужно в спокойной манере и с уважением к нервной системе ребенка, которая легко перегружается. Поведение младенца покажет, когда он почувствует себя плохо. Проявив терпение, родители гиперреактивного ребенка могут научить его воспринимать информацию небольшими порциями и восстанавливаться. Раннее знание потребностей своего малыша поможет взрослым адекватно реагировать на него. Со временем ребенок будет все лучше и лучше справляться сам.

После завершения этой части тестирования я начинаю осторожно раздевать ребенка, наблюдая за его реакцией на прикосновения. Я хочу понаблюдать и подсчитать, сколько времени ему требуется, чтобы перейти от сна к пробуждению. По мере того как младенец просыпается, я буду оценивать его переход в состояние полудремоты, а затем в суетливое и бодрствующее. То, как ребенок переходит из одного состояния в другое, предположительно, является показателем его темперамента. Малыш, который делает это медленно и может сохранять бдительность или состояние сна, уже демонстрирует удивительную способность управлять своим миром. Если младенец быстро переключается между состояниями, будучи не в силах оставаться ни в одном, ему понадобится тихая помощь терпеливых родителей, чтобы научиться самостоятельно контролировать ситуацию. На это потребуется время – год или больше. Педиатр может помочь таким родителям отслеживать прогресс ребенка и поддержать их в этой сложной работе. Держание малыша на руках, пеленание, поощрение сосания пальца или использование соски-пустышки могут помочь ему научиться справляться с переходами из одного состояния в другое.

Ребенок, который не может контролировать смену своих состояний, находится во власти незрелой нервной системы. Некоторые легко раздражительные новорожденные восстанавливаются после приема матерью лекарств. Как отмечалось в главе 1, у женщин, которые курят, употребляют алкоголь или подвергают своих детей воздействию запрещенных средств во время беременности, младенцы могут быть раздражительными и гипо- или гиперчувствительными по мере того, как они оправляются от воздействия этих препаратов. У новорожденных, чьи матери употребляли запрещенные вещества, также может наступить период отмены. Младенцы, чьим матерям пришлось принимать лекарства при родах, могут быть спокойными в течение первых нескольких дней, но затем становиться раздражительными. Этот период, скорее всего, будет недолгим и не отразится на характере будущего ребенка. Чтобы помочь малышу, родители могут создать спокойную обстановку, защитив его от яркого света, громких звуков и лишних контактов. Раздражительный ребенок может быть испытанием для родителей, однако им не нужно винить себя. Вместо этого им следует принять это как временный результат работы незрелой, сверхчувствительной нервной системы младенца и помочь ему постепенно научиться успокаиваться.

У женщин, которые курят, употребляют алкоголь или подвергают своих детей воздействию наркотиков во время беременности, младенцы могут быть раздражительными и гипо- или гиперчувствительными.

Как только ребенок будет раздет, я смогу оценить качество его питания. Я обращаю внимание на хороший цвет кожи и достаточный запас жира под его мягкой, слегка пушистой кожей. У новорожденного, который подвергся стрессу в матке, может быть морщинистая, шелушащаяся кожа и обеспокоенное выражение лица. Он будет выглядеть как усталый маленький старичок, как будто время, проведенное в матке, начало его утомлять. Впоследствии младенец наберет вес, его кожа улучшится, а осунувшееся личико станет пухлым, детским и красивым.

Проверка рефлексов новорожденного

Теперь, когда ребенок проснулся, я могу проверить его рефлексы. Когда младенец лежит передо мной раздетый, я наблюдаю за плавными движениями его ручек и ножек, отмечаю, сохраняется ли у него хороший цвет кожи, несмотря на то, что он не одет. В конце каждого потягивания у малыша может быть короткий период дрожания обеих ног, а руки могут испуганно сжиматься. Я поглаживаю ступни, чтобы проверить рефлексы. Когда я глажу внутреннюю поверхность подошвы, малыш обхватывает мой палец пальцами ног. Когда я поглаживаю внешнюю сторону подошвы, он разводит пальцы ног в стороны из-за рефлекса Бабинского. Я проверяю младенца на активные подергивания коленями и на мышечный тонус ног и рук.

Дав новорожденному взять по указательному пальцу в каждую руку, я медленно его приподнимаю, чтобы он сел. Когда малыш будет подниматься, голова будет отставать, но он попытается использовать мышцы шеи и плеч, чтобы попробовать поднять ее. Когда младенец сядет, его глаза откроются, как у куклы, и он может даже начать оглядываться по сторонам. (В этот момент родители ахают от восхищения.) Если голова новорожденного продолжает запрокидываться назад и он не может ее выпрямить, я дополнительно проверяю его мышечный тонус. По рефлексам, которые я проверил, я знаю, в порядке ли мышцы ребенка и сильны ли они.

Чтобы вызвать рефлекс ходьбы, я наклоняю тело ребенка вперед, держа его на одной руке, твердо ставя его ступни на кровать. Он начнет переступать сначала одной ногой, затем другой – что-то вроде медленной пробежки. Наблюдать за этим очень интересно, и это дает родителям представление о потенциале, заключенном в маленьком существе. Ничто из того, что я могу сказать, не будет столь убедительным для родителей, как эта демонстрация.

Ребенок, у которого при рождении произошло кровоизлияние в мозг или было слишком мало кислорода, может быть не в состоянии воспроизвести все эти реакции. Поэтому родители испытывают облегчение, когда могут видеть, что у малыша все получается. Если новорожденный слаб или слишком активен, мне нужно будет осмотреть его через несколько дней, чтобы убедиться, что со временем показатели улучшаются. Если к тому времени рефлексы приблизятся к норме, я не буду беспокоиться. Многие младенцы в послеродовой период ведут себя вяло, поскольку оправляются от обычного стресса, связанного с родами. Если отклонения сохраняются, мы должны искать причину, такую как подавленная нервная система, которой можно помочь. Но я хочу начать как можно раньше. Теперь мы знаем, что раннее вмешательство может существенно повлиять на то, насколько быстро ребенок поправится. С самого раннего возраста он может усвоить либо модели успеха в преодолении трудностей, либо модели неудач, которые усугубят его проблемы. Родители, которые беспокоятся о развитии своего малыша, должны пройти обследование и присоединиться к программе раннего вмешательства. Это не только помогает младенцу наилучшим образом раскрыть свой потенциал, но и обеспечивает обеспокоенным родителям поддержку и понимание, которые будут способствовать их участию в его выздоровлении.

Когда я снова положу ребенка на спину, он начнет ерзать и вздрагивать. Малыш, лежащий на животе, может устроиться поудобнее, зарывшись в пеленку. Лежа на спине, он вздрагивает и молотит ножками и ручками. Пока младенец находится в таком положении, я могу проверить важные защитные рефлексы. Если я положу ему на глаза и нос мягкую ткань, осторожно придерживая ее пальцами по обе стороны от носа, он будет дергаться. Хотя его дыхательные пути не перекрыты, новорожденный выгибает голову, поворачивая ее из стороны в сторону, чтобы сбросить ткань, а также подносит одну, а затем другую ручку к голове, проводя по лицу. Только больной ребенок не будет сопротивляться накрыванию его носа и глаз кусочком ткани. Тем не менее дыхание младенцев во время сна следует защищать, убирая из кроваток неплотное постельное белье и подушки и используя твердые матрасы. Кроме того, Американская академия педиатрии рекомендует укладывать младенцев спать на спину. Это связано с риском синдрома внезапной детской смерти (СВДС), который, по-видимому, возникает чаще, когда малыши спят на животе. Однако СВДС до сих пор до конца не изучен.

Родителям следует убрать из кроватки неплотное постельное белье и подушки.

Наклонение головы и поднятие рук, чтобы оттолкнуть ткань, являются признаками неповрежденной нервной системы доношенного ребенка. Как мы уже отмечали, если младенец слишком сильно накачан материнскими лекарствами или недоношен, все его двигательные паттерны будут заметно ослаблены. Если у него было повреждение головного мозга, его двигательная активность будет дезорганизована, и неэффективные попытки выполнить все вышеописанные действия станут сигналами того, что ребенок в беде. Мы должны начать действовать, чтобы помочь ему восстановиться!

Если вы дотрагиваетесь до новорожденного с обеих сторон его рта, проявляется поисковой рефлекс. Малыш поворачивается в направлении прикосновения, ища ртом грудь. Когда вы даете ему пососать палец, вы можете составить впечатление о его координации сосания и почувствовать по крайней мере три различных вида реакции. Передняя часть языка младенца касается той части вашего пальца, которая находится ближе всего к его рту. Задняя часть начинает массировать середину вашего пальца. Наконец, малыш начнет втягивать его кончик. У здорового, бодрого новорожденного ребенка все три механизма быстро координируются. У недоношенных детей это происходит медленнее. Медсестры знают, что такой ребенок может быть не готов сосать бутылочку, поэтому они должны кормить его через трубочку. По мере взросления малыша эти три сосательных рефлекса начинают объединяться и он может сосать грудь или бутылочку.

Сонный ребенок может быть не в состоянии координировать свое сосание, и его нужно будет разбудить, прежде чем он начнет это делать. После того как родитель разбудит новорожденного, его нужно успокоить и привести в сосредоточенное состояние. Простого взгляда ему в глаза или мягкого и уверенного разговора с ним, когда он лежит на руках у матери, может быть достаточно. Подбородок младенца, прижатый к груди матери, и нос, направленный к ее соску, дают ему важные сигналы. Скорее всего, он сам дотянется верхней губой до соска, удобно захватив его: десны малыша всегда должны соприкасаться с ареолой, а не с самим соском, чтобы избежать его травмирования. Новорожденный должен иметь возможность дышать и глотать, не причиняя матери боли. Если ей больно или ребенок не получает молока, женщина может попробовать изменить его положение. Если при этом она чувствует боль, она должна вставить палец в уголок рта младенца, чтобы ослабить хватку. И ребенку, и матери часто требуется немного потренироваться, прежде чем они найдут правильное положение.

Если в первые дни малыш слишком сонлив, чтобы начать брать сосок самостоятельно, мать может сначала погладить его по губам, а затем дать ему пососать палец. Слегка покачав его во рту, чтобы вызвать описанные реакции, а затем почувствовав, что они становятся скоординированными, родитель или медсестра поймут, что младенец готов к прикладыванию к груди. Если это не сработает, матери может быть полезно расправить ареолу так, чтобы сосок выступал между ее двумя пальцами; а затем вставить его в рот младенца, чтобы запустить механизм сосания. У консультантов по грудному вскармливанию есть много других полезных подходов. Самый сильный сосательный рефлекс находится на задней поверхности языка. Когда все три рефлекса начинают работать вместе, у матери начинает выделяться молоко и процесс идет своим чередом. После нескольких попыток малыш научится делать это сам. Описанная выше техника гарантирует, что рот ребенка будет давить на ареолу матери, а не на сам сосок. Это с меньшей вероятностью приведет к его растрескиванию и будет способствовать успешному кормлению грудью. Одна из моих коллег, педиатр Констанс Кифер, предлагает следующие шаги для успешного грудного вскармливания.

Положите ребенка в положение лежа, параллельно полу, живот к животу матери. Осторожно поднесите его лицо к соску. Дождитесь готовности малыша и нежно погладьте его по щекам, используя возникающую рефлекторную реакцию, чтобы заставить его открыть рот как можно шире. Осторожно помогите ему втянуть как можно больше ареолы. Когда губы новорожденного широко раскрыты и поджаты (как у рыбы), он готов к сосанию.

Когда я поворачиваю голову новорожденного в одну сторону, у него вырабатывается тонический шейный рефлекс – реакция, при которой тело выгибается дугой; рука, к которой повернуто лицо, вытягивается, а другая рука сгибается. Сгибание с одной стороны тела и разгибание с другой могут помочь малышу в будущем координировать свои движения, сделать их односторонними, а не симметричными. Интересно, что этот рефлекс полезен в родах. Когда ребенок поворачивает голову в ответ на схватки, у него запускается серия рефлексов извивания, которые способствуют родоразрешению, стимулируя матку матери. Позже, в младенчестве, этот же рефлекс поможет ему одной рукой дотянуться до игрушки.

Еще одна из используемых мною «игрушек» – блестящий красный мяч диаметром около пяти сантиметров. Когда я держу его примерно в 30–40 см перед глазами бодрствующего новорожденного, он медленно фиксирует на нем взгляд и следует за шаром, иногда даже вверх под углом до тридцати градусов. Он следит за ним резкими движениями глаз, медленно поворачивая голову из стороны в сторону. Это говорит мне о том, что младенец может не только видеть, но и поддерживать себя в состоянии активного внимания и реагировать соответствующей двигательной активностью. Все его лицо и тело участвуют в этом состоянии внимания к визуальному стимулу. Зрение уже стало важной составляющей жизни малыша.

Если я затем расположу свое лицо на таком же расстоянии, что и мяч, младенец станет внимательным и подвижным. Он может следить за мной. Новорожденный реагирует на человеческое лицо иначе, чем на неодушевленные предметы. Мало того, что он, вероятно, будет более интенсивно взаимодействовать с лицом, но и его собственное лицо тоже станет активным. В случае с красным мячом или погремушкой оно было статичным. Теперь же его рот и верхняя часть лица будут морщиться и медленно двигаться, как бы имитируя увиденное. В таком состоянии тревоги некоторые младенцы действительно имитируют то, что видят. Они даже откроют рот, чтобы высунуть язык, когда вы высунете свой. Это было задокументировано несколькими исследователями, особенно Эндрю Мельцоффом из Вашингтонского университета в Сиэтле. Он рассматривает это как первый признак того, что люди, находящиеся вокруг малыша, могут влиять на его поведение.

Если я начну говорить мягким голосом, интерес новорожденного к моему лицу возрастет. Часто дети могут плавно следовать за мной взад и вперед, вверх и вниз, несколько раз, прежде чем теряют интерес. Когда ребенок наблюдает за мной, его рот и лицо двигаются в такт моему голосу. Если малыш реагирует на меня и даже высовывает язык, большинство родителей приходят в восторг. Многие навыки новорожденного, и особенно его явное предпочтение человеческих лиц и голосов, наполняют их предвкушением будущего общения.

Здесь присутствует важная взаимность. Родители, по-видимому, ожидают от новорожденного того поведения, которым он обладает. Когда навыки ребенка подтверждаются, родители обретают больше уверенности в своей способности понимать своего малыша и заботиться о нем. Наши исследования показали, что после такой совместной оценки мать и отец становятся значительно более чувствительными к поведенческим сигналам своего собственного ребенка в течение одного месяца и остаются более отзывчивыми в течение первого года.

Конечно, рано или поздно во время этого осмотра ребенок, скорее всего, расстроится. Сначала это может быть просто хныканье, но если его оставляют раздетым и не держат на руках, активность начнет возрастать. Когда он двигается, он начинает вздрагивать. Это рефлекс Моро, который состоит в том, что младенец выбрасывает руки, выгибает спину, гримасничает, а затем плачет. Когда ребенку не за что ухватиться или никто не берет его на руки, он расстраивается все больше и больше. Вскоре новорожденный будет без остановки двигаться и настойчиво и требовательно плакать. Когда родители наблюдают за этим, они с трудом сдерживают себя. Они чувствуют огромное желание помочь своему малышу, как и я. На этом этапе я объясняю, что хочу посмотреть, сколько времени ребенку потребуется, чтобы успокоиться. Таким образом, мы с родителями можем научиться помогать малышу успокаиваться, когда ему это нужно.

Младенец может попытаться повернуть голову набок, поднести большой палец ко рту, пососать его и успокоиться. Если я буду говорить твердо и успокаивающе в одно ухо новорожденного, он может прекратить брыкаться и ненадолго прислушаться. Затем он может снова начать плакать, но менее настойчиво. Я кладу обе руки ему на грудь, чтобы сдержать судорожные движения. На этот раз, когда я заговорю с младенцем, он, скорее всего, успокоится. Его тело расслабится, он может поднести руку к лицу, слегка повернуть голову, возможно, засунуть один палец в рот и прислушаться к моему голосу, его лицо будет настороженным.

Если малыш не успокоится, я возьму его на руки, чтобы подержать и укачать. Если это не помогает, я могу дать ему пососать палец или соску. На каждом этапе мы узнаем, как можно утешить этого конкретного ребенка и какой вклад он внесет в самоуспокоение.

Родителям ребенка, который не может успокоиться сам или с использованием чьей-то помощи, будет трудно. Раздражительного и легко расстраивающегося малыша, возможно, потребуется пеленать (оставляя руки свободными и близко ко рту, чтобы он мог научиться сосать их), носить на руках или укачивать. Эти маневры помогают сдержать его испуг, который в противном случае привел бы его в состояние страдания. Со временем младенец научится успокаивать себя. А пока с ним нужно будет обращаться особенно мягко.

Есть и другие рефлексы, которые интересно наблюдать у младенца. Например, когда вы гладите новорожденного по щеке или кладете палец ему на ладонь, он подносит кулачок ко рту и пытается вставить палец. Это рефлекс Бабкина, или «ладонно-ротовой», который позже помогает ему сосать кулак или пальцы. Если вы поглаживаете вдоль позвоночника новорожденного сбоку, держа его под животом, он сгибается всем телом в ту сторону, которую вы поглаживаете; когда вы переключаетесь на другую сторону, он сгибается в ту – возникает рефлекс Галанта. Мы унаследовали его от наших предков-амфибий. Он также может помочь малышу протиснуться через родовые пути. При рефлексе ползания, когда новорожденного кладут на живот, он подгибает под себя ножки и начинает ползти, поднимая голову, чтобы повернуть ее и освободить от пеленки. Скорее всего, ребенок поднесет руку ко рту, чтобы пососать ее и устроиться в удобной позе.

Изучение стиля вашего ребенка

Показывая родителям реакции новорожденного на погремушку, колокольчик, красный мяч и различные виды действий, я описываю состояния, которые мы наблюдаем, и то, что они представляют с точки зрения внутренней организации ребенка. Мы ищем ключи к разгадке его стиля общения с этим новым миром. Родители, которые могут понять цикл из шести состояний, о которых мы упоминали ранее (глубокий и чуткий сон, дремота, бдительность, суетливость и плач), как способ контроля ребенком своего внутреннего и внешнего мира, уже способны понять своего младенца. Цикличность этих состояний в течение двадцати четырех часов дает представление о предсказуемом поведении, с которым столкнутся родители, ухаживая за новорожденным. Понимание того, как младенец на самом деле управляет своим окружением, внушает воспитателям и родителям уважение к его компетентности.

Основная цель изучения всех этих реакций и рефлексов состоит в том, чтобы выявить индивидуальные сильные и слабые стороны новорожденного, которые родителям необходимо будет понять, а также возможные ранние признаки его особого темперамента. Младенцы по-разному реагируют на окружающие их раздражители, на потребность во сне и на свой плач. Они различаются в том, как их можно успокоить, а также в реакциях на голод и дискомфорт, на воздействие перепадов температуры, на обращение с ними и на взаимодействие с лицами, осуществляющими уход.

Задача родителей состоит не в том, чтобы сравнивать эти характеристики с характеристиками какого-то другого ребенка, а в том, чтобы наблюдать особый стиль своего малыша и прислушиваться к нему.

Как мы видели в предыдущей главе, родители, возможно, имели представление об этом стиле еще до рождения.

Одна из частей внешнего мира, с которой ребенок уже знаком, – это звуки голосов его родителей. Если новорожденный спокоен, мы можем проверить это прямо во время посещения. Я держу голову ребенка в одной руке, ягодицы в другой, пока он смотрит в потолок. Когда я мягко разговариваю с ним, он поворачивается на мой голос и ищет его источник. Когда малыш находит мое лицо и рот, он светлеет. Затем я прошу его маму встать с другой стороны от него и посоревноваться со мной, ласково разговаривая с ним. Любой ребенок выберет женский голос, повернется к нему, найдет мамино лицо и просияет. Каждый раз, когда я это делаю, новоиспеченная мама тянется к своему малышу, чтобы крепко прижать его к себе и поговорить с ним. «Ты уже знаешь меня и мой голос, да?» – может сказать она. Эта предсказуемая, но яркая реакция новорожденного помогает укрепить их отношения.

Когда присутствуют отцы, я пробую с ними ту же процедуру. В большинстве случаев (80 процентов) ребенок поворачивается на голос своего отца, а не на мой. Если он этого не делает, я наклоняю его голову. На данном этапе мой интерес заключается не в «тестировании» новорожденного, а в укреплении связи отца с ним. Затем отец сделает то же, что и мать, – протянет малышу руку, воскликнув: «Ты меня уже узнаешь!», как будто это чудо.

Взрослые, которые пытаются привлечь внимание ребенка, автоматически повышают тональность своего голоса. Младенцы, вероятно, в материнской утробе приучаются к женскому тембру голоса своей матери и более восприимчивы к этому высокому диапазону. В каждой сенсорной модальности у ребенка будет предпочтительный диапазон. Когда вы гладите малыша медленно и нежно, вы успокаиваете его. Когда вы делаете это быстро, отрывисто, он настораживается или вздрагивает. То же самое касается зрительных реакций. Если вы двигаетесь медленно, он может следить за выражением вашего лица. Если движение слишком резкое или раздражитель находится на расстоянии более 45 см, он может только смотреть, не фокусируясь.

Многим родителям не нужны объяснения, которые помогли бы им понять удивительную сложность их новорожденного. Тем не менее совместное с профессионалом первое обследование их ребенка дает им возможность задать вопросы и снять опасения, которые у них могут возникнуть. Таким образом, когда я изучаю поведение новорожденного в присутствии родителей, моя цель двояка. С одной стороны, я хочу обратить их внимание на поразительный набор способностей, которыми наделен новорожденный. Я знаю, что мама и папа будут наблюдать за его поведением новыми глазами и воспринимать каждую реакцию как его язык общения с ними. Это подготавливает взрослых к нашей будущей совместной работе по мониторингу и воспитанию. С другой стороны, я хочу предупредить родителей о моем интересе к их реакциям и интерпретациям их ребенка. Если они смогут принять меня как активного наблюдателя и участника их совместного развития, их настороженность в отношении меня, вероятно, уменьшится. Во время будущих визитов они захотят рассказать мне о развитии малыша. Благодаря этому краткому наблюдению за новорожденным мы находим общий язык, истинную точку соприкосновения для наших будущих отношений. Позже родители позвонят мне или навестят меня, говоря: «Помните, что вы показывали мне в тот день? А теперь он делает вот это! Я знала, что вам будет интересно».

Мать, которую я не видел тридцать лет, однажды встала перед аудиторией из 1500 родителей, чтобы сказать мне, что я смотрел ее ребенка и играл с ним и она никогда этого не забудет. Далее она рассказала, что я сделал предсказание по поводу дальнейшего развития ее малыша, когда ему было всего два дня от роду. Поскольку он был очень энергичным, я предположил, что на второй год он определенно будет отвергать любую поддержку – и (сюрприз!) так оно и вышло. Спустя все эти годы женщина еще помнила, что кто-то был рядом с ней в ее работе по пониманию новорожденного ребенка.

Глава 3
Новоиспеченные родители

Новорожденный ребенок не единственный, кто сталкивается с новым миром: жизнь его матери и отца также меняется. В наши дни врачи и медсестры наконец поняли, что родители нуждаются в такой же поддержке, в такой же «материнской заботе», как и их ребенок.

Новоиспеченные мать и отец взяли на себя одну из величайших ответственностей, которые только может взять человек: ответственность за таинственного нового подопечного, которую они будут нести в течение следующих восемнадцати лет.

Как писал известный педиатр и психоаналитик Д. В. Винникотт, «Итак, вы собрали все яйца в одну корзину. Что вы собираетесь с этим делать? Наслаждайтесь тем, что другие заботятся о мире, в то время как вы производите на свет нового члена семьи. Наслаждайтесь погружением в любовь к себе, ведь ребенок – это часть вас самих».

Наряду с этим восторгом будет естественная тревога. Все родители, которые глубоко заботятся о ребенке, будут испытывать беспокойство, которое служит жизненно важной цели: мобилизует энергию, чтобы помочь родителям справиться с новой ответственностью. Беспокойство поможет им найти контакт со своим ребенком и другими людьми, которые могут их поддержать.

Однако, если тревога переполняет новоиспеченных родителей, это может затруднить им знакомство со своим ребенком или привести к депрессии. Родитель, находящийся в подобном состоянии, больше не способен реагировать на многочисленные сигналы, которые подает младенец. Почти все новоиспеченные матери чувствуют себя подавленными в первые несколько дней после родов. Они тяжело трудились, и им пришлось спуститься на землю после первоначальной эйфории. Одна из функций поддерживающего специалиста заключается в том, чтобы отличить этот естественный спад от более глубокого состояния. Первое может позволить молодой матери замедлиться и физически восстановиться после напряженных родов. Это обычное явление, нормальное и адаптивное. Последнее, известное как послеродовая депрессия, поражает примерно каждую десятую женщину и требует лечения (к счастью, существует много эффективных методов). Некоторые симптомы послеродовой депрессии – проблемы со сном, плохой или неумеренный аппетит, усталость и раздражительность – легко спутать с ожидаемым истощением в первые несколько недель после родов. Чувство грусти и обескураженности большую часть времени, или бесполезности для ребенка, или переполняющий гнев на младенца – это симптомы, которые легко распознать, и они длятся, как и другие, в течение двух недель или более. Члены семьи могут распознать проблему раньше, чем это сделает мать. Если вы обеспокоены возможностью развития у вас депрессии, обязательно поговорите со своим врачом как можно скорее и попросите направить вас к специалисту по психическому здоровью, знакомому с этим заболеванием.

На островах Гото, где я когда-то в течение нескольких лет изучал семьи, ожидается, что молодая мать будет оставаться в постели, завернутая в одеяло, в течение месяца после родов. Ее ребенок лежит рядом с ней. В течение месяца бабушки, тети и другие родственники приходят, чтобы позаботиться о женщине, покормить ее и помочь ей сходить в туалет. Она ничего не должна делать, кроме как кормить своего ребенка и выздоравливать. В это время родственники помогают молодой маме, разговаривая с ней в форме детского лепета. В ответ она отвечает им высоким голосом. В течение одного месяца она в их глазах ребенок. В этой культуре период послеродового восстановления принимается и рассматривается как нормальное явление. Возможно, в результате частота послеродовой депрессии ниже.

В Соединенных Штатах, напротив, мы ожидаем, что молодая мать быстро справится с требованиями своей новой роли полноценного родителя. Общество считает, что она привяжется к ребенку уже в родильном зале, еще прежде, чем полностью придет в себя. Вместо этого новоиспеченной матери нужно предложить выбор – оставить ребенка при себе сразу, сначала сделать небольшой перерыв, чтобы отдохнуть, или подержать ребенка на руках первые несколько минут, а затем отдохнуть. Все чаще признается важность раннего тесного контакта отцов со своими детьми, но и они тоже нуждаются в уважении к их индивидуальным реакциям, а не в давлении в эти первые драгоценные моменты.

В наши дни молодую маму редко держат в больнице достаточно долго даже для того, чтобы она восстановилась физически. Если ей сделали кесарево сечение, у нее может быть всего четыре дня на выхаживание и восстановление. Для нормальных вагинальных родов без осложнений сорок восемь часов часто являются пределом продолжительности госпитализации. (В 1996 году Конгресс принял Закон об охране здоровья новорожденных и матерей. Он запрещает страховым компаниям ограничивать оплачиваемое пребывание в больнице менее чем сорока восемью часами при вагинальных родах или менее чем девяносто шестью часами после родов путем кесарева сечения. Однако многим семьям требуется больше времени просто для того, чтобы позаботиться о медицинских потребностях ребенка и матери, не говоря уже о том, чтобы начать приспосабливаться к этому судьбоносному событию в достаточной степени, чтобы быть готовыми к выписке.) В ранней выписке подразумевается, что молодая мать должна быть готова самостоятельно справиться со своим выздоровлением и привязанностью к новорожденному, независимо от того, есть у нее поддержка или нет.

Поскольку новые родители зачастую не могут полагаться на помощь родственников и своих собственных родителей, как это делали предыдущие поколения, отец малыша может быть единственной опорой своей жены. (Матери-одиночке, не имеющей поддержки семьи, может потребоваться профессиональная помощь – если она доступна и она может себе ее позволить.) Но у отца есть своя собственная адаптация, которую он должен пережить. Если мужчина серьезно отнесся к своей роли, он будет стремиться к более глубокому участию в жизни своего ребенка, чем отцы предыдущих поколений. Но с этой возможностью приходит большая ответственность. Мужчины, которые в раннем возрасте получали ограниченную заботу от своих собственных отцов, как это слишком часто бывает, могут испытывать беспокойство и подавленность. Специалист, который осознает это, может стать основным источником поддержки. В своей собственной работе я стараюсь наладить контакт с каждым новым отцом, как в больнице, так и дома, по телефону в течение первой недели.

Привязанность

Педиатры Маршалл Клаус и Джон Кеннелл были первыми, кто описал связь, которая возникает между родителями и новорожденным, и подчеркнул важность первых нескольких дней. Они также указали на то, как в современных больницах пренебрегают потребностями молодых родителей. Чтобы усилить их близость к ребенку, специалисты рекомендовали ввести период в родильном зале, в течение которого каждый родитель мог бы прикасаться к новорожденному, держать его на руках и общаться с ним. Клаус и Кеннелл рекомендовали положить новорожденного ребенка кожа к коже на грудь матери, а затем позволить ему сосать ее грудь. Отцу было предложено подержать и осмотреть своего новорожденного малыша. Теперь отцов тоже часто приглашают прижать новорожденного к своей обнаженной коже. Их исследование показало, что такой опыт может позволить матери и отцу быстрее привязаться к новорожденному ребенку. Более поздние исследования, проведенные докторами Клаусом и Кеннеллом, а также Филлис Клаус, показали, что присутствие доулы (женщины, которая помогает матери во время схваток и при родах) может значительно сократить продолжительность и осложнения родов. Такая постоянная поддержка помогает родителям получить наилучший опыт родов и быть готовыми к воспитанию своего младенца и установлению контакта с ним (см. Klaus, Marshall H. and Phyllis H. Klaus. Your Amazing Newborn в «Дальнейшем чтении»).

Однако некоторые специалисты по родовспоможению восприняли результаты исследования слишком буквально и зашли так далеко, что начали вешать табличку на дверь палаты в больнице: «Не беспокоить – идет процесс привязывания». В такой интерпретации упускается из виду как разнообразие подходов отдельных людей и культур, так и долгосрочный характер процесса сближения. Это также ложится бременем на родителей и может без необходимости заставить их почувствовать, что они потерпели неудачу, даже не начав. В ходе моих исследований в других частях мира я обнаружил, что не все женщины хотят, чтобы новорожденный находился с ними сразу. Некоторые стремятся сначала восстановить свои силы после тяжелых родов. После этого они готовы принять новорожденного. Это заставляет меня скептически относиться к распространению практики обязательной передачи ребенка матери сразу. Мне нравится предоставлять родителям выбор, а также возможность прийти в себя и почувствовать искреннее желание побыть со своим младенцем.

Если родители перегружены, важно, чтобы, пока они знакомятся с ребенком, рядом с ними был поддерживающий человек. Это должно происходить в удобное для них время. Если мы хотим наилучшим образом провести первоначальное знакомство с новым членом семьи, нужно уважать индивидуальный выбор каждого родителя.

Случаи, когда состояние ребенка требует, чтобы его увезли в отделение интенсивной терапии, и когда у родителей нет возможности немедленно поприветствовать малыша, показали, что привязанность – это длительный процесс, а не некий волшебный момент.

Возможность сблизиться при рождении можно сравнить с влюбленностью – взращивание же любви занимает много времени и требует тяжелой работы. Даже если первое приветствие приходится отложить, родители все еще могут полностью привязаться к своему малышу. Очень важно, чтобы будущие родители и те, кто помогает им при родах, знали не только о том, что у каждой семьи свой график, но и о том, что целью является крепкая, долгосрочная привязанность.

Возможность сблизиться с младенцем при рождении можно сравнить с влюбленностью – взращивание же любви занимает много времени и требует тяжелой работы.

Какой ваш ребенок на самом деле

Когда я осматриваю новорожденного и рассказываю родителям о его поведении, мы вместе узнаем их ребенка. Мне нравится напоминать им о воображаемом младенце их мечты, о котором они говорили мне во время дородового визита. Сейчас родители пытаются подогнать этот образ под реального ребенка. Если, например, они мечтали о тихом, ласковом грудничке, а этот малыш энергичный, импульсивный и его трудно утихомирить, маме и папе предстоит много работы. Если они осознают необходимость адаптации, им, вероятно, будет легче. Их чувство разочарования может уступить место работе над пониманием этого конкретного ребенка. Если мы обсудим, что чувствуют родители, они могут увидеть во мне союзника.

«У нее твой нос». «У него глаза моего отца». «Ее голос звучит точно так же, как у тети Хэтти, когда она злится». Такие комментарии представляют собой попытки сделать из ребенка знакомого человека и определить, каким он будет. Психиатр Бертран Крамер в книге «Самые первые отношения» (англ. The Earliest Relationship), которую мы написали вместе, говорит о том, как родители должны примирить реального ребенка с воображаемым. Их попытки навесить на малыша ярлык или охарактеризовать его являются частью работы по узнаванию этого незнакомца. Подобно театральным режиссерам, взрослые подбирают малышу множество ролей – «маленькая императрица», «нытик», «завоеватель», «ангел» и так далее, – погружаясь в историю своей собственной семьи в попытке понять младенца. Если ребенок не соответствует представлениям родителей, адаптироваться будет намного сложнее, и им может понадобиться помощь.

Осмотр ребенка

Когда родители осматривают новорожденного, их внимание привлекает каждая деталь. Они часто беспокоятся о форме головки, которая может быть немного заостренной и бугристой. Головка подготавливается к родам. Она может удлиниться и уменьшиться в диаметре на несколько сантиметров. Однако через два-три дня она округлится. Это не вредит мозгу. Единственный вид опухоли, который продержится немного дольше,– это большая, мягкая, наполненная кровью припухлость с одной или другой стороны. Это называется кефалогематомой, и она рассосется через три-четыре месяца. Даже такой вид отека не свидетельствует о повреждении головного мозга. Мягкое место в верхней части головы, называемое родничком, позволяет черепу подготовиться к родам. Это важная защита.

Синяки не означают, что с ребенком неправильно обращались. Если одна сторона лица малыша опущена и не двигается, когда он морщится, это может быть связано с параличом лицевого нерва, который иногда наблюдается после использования щипцов во время родов. (Щипцы или вакуумная экстракция используются в 10–15 процентах случаев вагинальных родов.) Это состояние, скорее всего, временное и обычно проходит через несколько недель. Синяки и отеки также быстро проходят.

Глаза ребенка могут быть опухшими или раздраженными из-за глазных капель или мази с антибиотиками, которые во многих больницах прописывают всем младенцам, чтобы предотвратить инфекцию. Кроме того, большинство медицинских учреждений вводят витамин К, чтобы предотвратить кровотечение в течение первых трех месяцев, когда механизмы свертывания крови у новорожденных еще не полностью развиты. В первые двадцать четыре часа также делается прививка от гепатита В. Бедный малыш. Новый мир не так уж приветлив, поэтому новорожденный нуждается в заботе своих родителей, чтобы уравновесить все эти переживания.

Родители часто расстраиваются из-за всего этого, а также из-за игл, которые втыкают в малыша для забора крови на анализы. Хотя это кажется ужасной атакой на крошечные, нежные ножки, анализы необходимы. Ножки ребенка заживут. А анализы проводятся для выявления желтухи, а также ряда врожденных нарушений, включая гипотиреоз и фенилкетонурию, нарушение обмена веществ, которое поражает мозг ребенка, если не начать его лечить как можно скорее. (В Соединенных Штатах все новорожденные обязаны проходить скрининг на оба заболевания.) С проблемами щитовидной железы тоже можно справиться, но начинать нужно как можно раньше. Взятие крови из пяток младенцев для выявления этих и других генетических или врожденных заболеваний является важной профилактической мерой, хотя очень немногие дети получают положительный результат на какое-либо из них. В большинстве штатов перед выпиской из больницы также проводится проверка слуха новорожденных.

Многие младенцы начинают слегка желтеть на второй или третий день. Примерно 50–60 процентов здоровых новорожденных и 80 процентов недоношенных детей выглядят немного желтыми в течение первой недели, особенно между 3-м и 5-м днями. Этот вид желтухи может быть вызван распадом клеток крови плода после рождения. Результатом является повышенное количество билирубина, который незрелая печень новорожденного усваивает очень медленно. Это вещество, когда оно достигает определенного уровня в крови, придает коже желтоватый оттенок. Такая желтуха (если уровень билирубина ниже порога 12,7–12,9 мг/дл) исчезает к 10-му дню и не должна вызывать тревоги.

Жизненно важная задача для новоиспеченных родителей – научиться распознавать различный плач новорожденного. Любой плач малыша интерпретируется как призыв о помощи. Родители автоматически чувствуют, что они должны отреагировать и найти проблему, которая заставляет ребенка испытывать негативные эмоции. Однако им потребуется время, чтобы научиться интерпретировать значение плача. Существует по крайней мере шесть его различных видов: младенец может сообщать о боли, голоде, дискомфорте, усталости, скуке и необходимости снять напряжение. Поскольку мы сталкиваемся с этими видами на нашей встрече, я пытаюсь описать их родителям – их тон, уровень, продолжительность и интенсивность. Я также стараюсь помочь наблюдать за любыми усилиями ребенка по самоуспокоению, поскольку это может быть использовано позже, когда взрослые научатся реагировать на плач малыша. Когда они начнут замечать собственные попытки ребенка успокоиться и будут в состоянии различать разные виды плача, они смогут лучше понять свою роль.

Исследования показывают, что родители могут отличить плач своего собственного ребенка от плача другого новорожденного к третьему дню. К десятому-четырнадцатому дню они могут различать виды плача. Скорость, с которой учатся взрослые, может быть увеличена, если врач поделится с ними этой информацией. Вместо отчаянных попыток прекратить слезы родителям нужно научиться различать плач, чтобы они могли достичь главной цели – помочь ребенку успокоиться и восстановить контроль над собой.

Каждой семье необходимо выработать свой собственный режим переодевания, кормления, объятий, ношения и укачивания ребенка или напевания ему колыбельной. Родители постепенно узнают, что работает и когда младенцу нужно дать время успокоиться. Обучение родительству – это длительный процесс. Мы все совершаем ошибки. С самого начала я стараюсь подчеркнуть, что взрослые будут учиться на собственных ошибках. Так они узнают гораздо больше, чем из ситуаций успеха.

Ранний уход

Кормление. Существует два вида сосания: (1) непитательное сосание, которое ребенок использует, чтобы успокоить себя, и (2) питательное сосание, использующееся для кормления. Вы можете почувствовать разницу, засунув чистый палец в рот малыша. В первом типе используется передняя часть языка и что-то вроде облизывающего движения. Во втором, как мы описывали ранее, кончик языка начинает лакать, его задняя часть посасывает палец, и, наконец, происходит втягивание из задней части горла. Все три действия начинаются независимо и затем координируются в эффективном сосательном движении. Когда ребенок начинает сосать первым видом, он может быть настороже и с ним можно разговаривать. Родители могут использовать это время, чтобы пообщаться и поиграть с малышом. День ребенка должен быть более насыщенным, чем просто сон и кормление.

Что касается кормления, новоиспеченные родители часто спрашивают меня: «Как я узнаю, когда малышу хватит?» Ребенок начинает с коротких приступов постоянного сосания. Очень быстро он переходит к схеме «всплеск-пауза». Психолог Кеннет Кей и я изучали паузы, чтобы попытаться понять их значение, поскольку нам было известно, что в эти периоды младенцы, как правило, оглядываются по сторонам и прислушиваются. Во время паузы мать часто покачивает своего ребенка, затем смотрит на него сверху вниз, чтобы побудить младенца продолжать сосать, или прикасается к его щекам, разговаривая с ним. Пятьдесят процентов пауз сопровождаются материнской реакцией, а пятьдесят остаются незамеченными. Мы спросили матерей, почему они реагируют на паузы. Ответы были примерно такими: «Чтобы вернуть его к еде. Кажется, он спит или забыл о еде, а я хочу, чтобы он наелся». В нашем исследовании паузы ребенка, которые остались без материнской реакции, были значительно короче, чем замеченные. Другими словами, новорожденный, казалось, продлевал паузы, чтобы уловить социальные стимулы. Мы указываем на этот паттерн, чтобы подчеркнуть важность игр и разговоров с ребенком во время кормления.

Поскольку мы говорим о возможностях для игр, я хотел бы отметить, что пеленание и купание также могут быть важными моментами для общения. Разговоры с ребенком и поцелуи в живот – необходимые дополнения к пеленанию. Родители могут сделать это время веселым! Многие младенцы терпеть не могут, когда их раздевают перед купанием. В этом случае родители могут завернуть ребенка в пеленку после того, как разденут его, чтобы он чувствовал себя в безопасности. Затем они могут опустить малыша в теплую ванну, поддерживая голову одной рукой. Когда его тело будет погружено в воду, пеленку можно снять. Ребенок станет активным, но не расстроится. Пока малыш брыкается, взрослые могут разговаривать с ним и активно играть. Новоиспеченным родителям может понадобиться разрешение чувствовать себя достаточно свободно, чтобы играть, и поощрение, чтобы понять, что игры с ребенком так же важны для него, как и другие формы ухода.

«Как я узнаю, когда пора кормить?» Родители задаются вопросом, следовать ли расписанию или полностью полагаться на сигналы ребенка о том, что он голоден. Вот мой совет.

Плач – последний признак голода. Следите за ранними проявлениями.

Ребенок, готовый к кормлению, будет находиться в состоянии активного бодрствования, проявлять большую физическую активность, чем в другое время, или начнет посасывать, принюхиваться, мотать головой, как будто ищет грудь или бутылочку. Разумеется, также кормите малыша, когда он плачет. Вы узнаете, какой плач означает голод, а какие указывают на другие вещи, по реакции младенца на ваши попытки покормить его. Если он действительно голоден, это будет трудно не заметить. Он будет продолжать суетиться и извиваться, пока вы его не покормите. Когда вы впервые привезете новорожденного домой, следуйте его указаниям и кормите, когда, по вашему мнению, он этого захочет. Разбудите его через четыре часа, чтобы попытаться покормить, если малыш не проснется сам. Таким образом, вы начнете придерживаться графика. В течение первых двух-четырех дней вы будете кормить его по крайней мере восемь-десять раз в сутки. Позже, через неделю или две, вы станете лучше понимать его сигналы и сможете начать уговаривать его немного подождать с каждым кормлением. Примерно через две-три недели младенец должен быть в состоянии ждать два-три часа, но при этом он должен есть не менее шести раз в день. Если женщина кормит грудью, первые несколько месяцев малыш будет прикладываться к каждой груди по десять-пятнадцать минут каждые два-три часа.

Кормящие матери всегда интересуются, получает ли ребенок достаточно молока. Если он выглядит удовлетворенным после кормления, это самый надежный признак. Моча младенца должна быть прозрачной или светло-желтой, но не темной. Новорожденный мочится несколько раз в день – один мокрый подгузник каждые восемь часов в возрасте двух дней, четыре-шесть мокрых подгузников в день в возрасте трех и четырех дней и шесть-восемь мокрых подгузников далее. Кроме того, младенец должен восстановить свой вес при рождении в течение первых десяти-четырнадцати дней кормления. Все новорожденные теряют часть (от 5 до 10 процентов) своего веса при рождении в первые несколько дней – иногда до 500 граммов – в ожидании материнского молока. Грудное молоко может по-настоящему не поступать до четвертого или пятого дня. Между тем собственные запасы дополнительной ткани у младенцев, которые они отложили в конце нахождения в материнской утробе, защищают их. Молозиво опережает грудное молоко на два-четыре дня. Оно богато белком и антителами против инфекций и очень ценно.

Испражнения ребенка поначалу вызывают некоторую тревогу. Известные как меконий, они черные и липкие. Меконий состоит из продуктов распада клеток, накопленных и проглоченных за девять месяцев пребывания в матке. К третьему дню стул приобретает зеленоватый оттенок и становится слизистым. К четвертому или пятому он может стать желтым и кашицеобразным. Это первый признак того, что ребенок начинает получать молоко. Испражнения у новорожденного могут происходить при каждом кормлении или только один раз в день, хотя обычно чаще. У ребенка, находящегося на грудном вскармливании, они не пахнут. Часто они ярко-желтого или зеленого цвета. (Для получения дополнительной информации о грудном и искусственном вскармливании смотрите Children’s Hospital Boston в разделе «Дальнейшее чтение» и главу «Проблемы с кормлением».)

Младенец срыгивает и давится. Когда ребенок срыгивает или давится, вы можете беспокоиться, что он задохнется. Новорожденным очень трудно подавиться, потому что их дыхательные рефлексы хорошо развиты для поддержания чистоты дыхательных путей. Если ваш ребенок может дышать и кашляет, пытаясь прочистить дыхательные пути, оставайтесь с ним, чтобы понаблюдать, не беспокоя его. Если дыхательные пути полностью заблокированы, ребенку понадобится ваша помощь. Если малыш не может дышать или издавать звуки, не может прочистить дыхательные пути с помощью рвотных позывов или кашля или синеет, немедленно вызовите скорую помощь. Затем осторожно поддерживайте голову и шею вашего ребенка, поворачивая его лицом вниз, поддерживая подбородок рукой, а живот – вашим предплечьем. Расположите голову младенца ниже туловища. Затем тыльной стороной ладони сильно ударьте его между лопаток до пяти раз. Если это не очистит его трахею настолько, чтобы он мог дышать, осторожно переверните ребенка на спину, поддерживая голову и шею рукой так, чтобы его голова была ниже туловища. Затем, положив два или три пальца на центр его груди, чуть ниже сосков (но не на самый нижний кончик грудины), сделайте пять толчков в грудь. Если младенец все еще не может дышать, продолжайте чередовать пять ударов в спину с пятью толчками в грудь. Если он не начнет дышать и потеряет сознание, снова позвоните в скорую помощь. Но оставайтесь со своим ребенком, чтобы видеть, дышит ли он, и сделать искусственное дыхание, а затем попробовать дополнительные маневры, чтобы очистить дыхательные пути.

У всех родителей должно быть руководство по оказанию первой помощи, подобное тому, которое содержится в книге Children’s Hospital Boston (см. «Дальнейшее чтение»), где вы найдете дополнительные важные сведения о том, как справиться с удушьем у младенцев. У вас также должны быть под рукой номера экстренных служб. Тогда в чрезвычайной ситуации вам не нужно будет думать – вы сможете просто реагировать.

Если ребенок срыгивает после каждого кормления, это, вероятно, происходит потому, что он проглатывает молоко слишком быстро. Если вы слышите, как он срыгивает при каждом глотке, значит, малыш заглатывает воздух. Осторожно приподнимите младенца после кормления под углом в тридцать градусов и держите так в течение двадцати минут, позволяя силе тяжести опускать молоко вниз, а пузырькам воздуха подниматься вверх.

Ничто не приносит такой пользы, как обильная влажная отрыжка после кормления. Чтобы ребенок срыгнул, положите его к себе на плечо, нежно поглаживайте по спине, укачивая и напевая что-то протяжное. Пузырьки воздуха не причинят ребенку вреда, и он может избавиться от них с вашей помощью (к тому же младенцы не всегда заглатывают воздух при кормлении). Если вы пробовали в течение пяти-десяти минут, а ребенок не отрыгивает, оставьте его лежать на спине под углом в тридцать градусов; возможно, он срыгнет сам. Маловероятно, что пузырьки воздуха вызовут у него боль в животе.

Первая икота может показаться новоиспеченному родителю настоящим катаклизмом. Расслабьтесь. Она пройдет. Вы всегда можете дать ребенку что-нибудь пососать – грудь или, если используется бутылочка, воду или воду с сахаром (одна чайная ложка сахара на 250 мл воды). Но она все равно пройдет. Икота часто может быть признаком чрезмерного возбуждения, поэтому не усугубляйте ее.

Хотя я стараюсь никогда не навязывать родителям категоричных правил, есть один вопрос, на который я даю очень твердый ответ. Если родители спрашивают, оставлять ли ребенка с бутылочкой, мой ответ – категорически нет. Каждый ребенок заслуживает того, чтобы его держали на руках во время кормления. Общение в этот момент так же важно, как и еда.

Сон. К счастью для родителей, большая часть жизни новорожденного проходит во сне. С 1992 года Американская академия педиатрии рекомендует укладывать младенцев спать на спину. Считается, что сон на животе повышает риск развития синдрома внезапной детской смерти (СВДС). СВДС, внезапная необъяснимая смерть младенца в возрасте одного года или младше, встречается редко и в настоящее время менее чем у 1 из каждых 1000 новорожденных, отчасти благодаря успеху проводимой информационной кампании. Тем не менее это основная причина смерти детей в возрасте от одного до двенадцати месяцев в Соединенных Штатах. Причины до сих пор неясны, хотя есть свидетельства того, что риск СВДС выше, если мать курила во время беременности или младенец подвергался воздействию сигаретного дыма после рождения. Серьезной проблемой также является неплотное постельное белье, подушки и провисшие, слишком мягкие матрасы, которые могут задушить младенца или ограничить доступ свежего воздуха. Недоношенные дети и дети с низким весом при рождении также подвержены более высокому риску СВДС. Пик случаев СВДС приходится на второй и третий месяцы. Уложить ребенка спать на спине может быть непросто, но родитель может помочь ему найти удобную позу, чтобы он мог устроиться, засунув руку в рот. Активного и беспокойного младенца можно запеленать ниже пояса.

Нужно ли использовать пустышку? Некоторым детям она абсолютно необходима, чтобы успокоиться. Это младенцы, которые не могут или не хотят находить свои большие пальцы. Но преимущество большого пальца в том, что он всегда рядом. Маленький ребенок может найти его и использовать, когда захочет. Большинству новорожденных нужен способ самоуспокоения. Если малыш активен или легко возбуждается, ему, безусловно, нужен способ расслабиться. Я всегда испытываю облегчение, когда вижу ребенка, который может сам себя успокоить. Такого малыша будет легче воспитывать.

Родителям важно знать признаки перевозбуждения. Когда ребенок сильно перевозбужден, может показаться, что его глаза плывут, руки могут обмякнуть, лицо нахмуриться или он может отводить взгляд. Срыгивания и дефекации могут быть признаком стресса. Они могут возникать в неожиданное время, наряду с хныканьем, пронзительным плачем. Эти реакции являются признаками того, что ребенку требуется время для восстановления равновесия. Если вы будете пытаться успокоить малыша слишком активно, вы можете только усугубить перегрузку. Когда вы перепробовали все и это не сработало, вам, возможно, придется отступить и просто понаблюдать за ребенком. Он сам подскажет вам, что ему нужно.

Срыгивания могут быть признаком стресса.

Ребенок как учитель

Как я уже говорил, учиться воспитывать ребенка – значит учиться на ошибках, а не на успехах. Когда родители пробуют что-то новое, я говорю им: позвольте ребенку сказать вам, правы вы или нет. Если вы на правильном пути, лицо малыша будет спокойным и удовлетворенным, тело расслабленным, а реакции организованными и предсказуемыми. Когда вы на неправильном пути, младенец будет капризным. Он отвернет свое лицо от вашего, будет метаться и не сможет успокоиться. Цвет его кожи изменится либо на очень красный, либо на слегка голубой, конечности затекут, а плач может стать пронзительным и прерывистым. Возможно, вы не знаете, что делать, поэтому пробуйте делать что-то одно зараз как можно спокойнее, в том числе можете оставить ребенка одного, чтобы он перестроился. За удивительно короткое время вы поймете, что малыш пытается сказать вам своим поведением. Вы также обнаружите, что чувствуете себя более компетентным родителем.

Многие молодые мамы говорили мне: «Я бы хотела остаться здесь, в больнице, где я знаю, что мой ребенок в безопасности». Все так думают. Но вспомните обо всех недотепах на протяжении веков, которые успешно справлялись с новорожденными. Я заверяю каждую новоиспеченную маму, что она научится, что делать, при помощи своего ребенка. Медсестра или педиатр тоже могут помочь, но лучшим учителем будет ребенок, за чьим особым языком – поведением – можно наблюдать и которому можно доверять.

Недоношенные дети

Когда ребенок рождается раньше срока, родитель чувствует особенную ответственность. Матери думают, что могли бы поступить как-то по-другому. Рационально это или нет, мать чувствует, что подвергла опасности своего ребенка. Обеспокоенный отец будет переживать по-своему или может даже обвинять свою жену. С этим чувством приходит депрессия. Родители могут испытывать гнев и беспомощность: почему это произошло с нами? Что они могли сделать по-другому? Рациональный ответ не поможет.

Рождение недоношенного ребенка или ребенка, находящегося в группе риска или имеющего какие-либо отклонения в развитии, вызовет три предсказуемых защитных механизма.

• Отрицание. Родители могут отрицать, что проблема имеет значение, в то же время чувствуя, насколько хрупка такая позиция. Отрицание имеет тенденцию так или иначе искажать реальность, изображая ситуацию слишком радужной или слишком мрачной. Это помогает родителям продолжать жить, но в конечном итоге требует корректировки. Без реалистичной оценки они не смогут понять, чему должны научиться, чтобы справиться с проблемой, и как они могут помочь своему хрупкому ребенку.

• Проекция. Родители могут считать, что кто-то виноват, воображая, что этот человек вызвал проблему или каким-то образом усугубил ее. Мишенями становятся врачи, медсестры или другие ответственные лица. Их помощь принимается с подозрением, и взаимоотношения оказываются под угрозой.

• Отстраненность. Родители могут отстраниться от ребенка, который находится в группе риска, не потому, что им все равно, а потому, что им слишком больно заботиться о нем и чувствовать себя такими беспомощными (см. «Недоношенность»).

Эти реакции и защитные механизмы естественны и даже адаптивны. Их нужно принять. Те, кто заботится о родителях и новорожденных, должны понимать, что такие защитные механизмы необходимы и не обязательно должны быть деструктивными. Заботливый специалист может рассматривать их как часть попыток родителей выздороветь и наладить отношения с ребенком, который не соответствует их мечтам.

После родов все дети также проходят период выздоровления. Недоношенный ребенок или ребенок, перенесший стресс в матке, будет вести себя таким образом, который показывает его физическую хрупкость. Пока вегетативная (дыхательная и сердечно-сосудистая) система малыша оправляется от шока, вызванного необходимостью преждевременно взять управление на себя, и по мере того как нервная система созревает, ребенок будет очень уязвим к слуховым, зрительным и тактильным раздражителям. Каждое прикосновение, шум или даже изменение освещенности будут отражаться на изменении цвета его кожи, дыхания и сердечного ритма. Двигательное поведение будет отражать незрелость либо в слабом мышечном тонусе и небольшом количестве спонтанных движений, либо в нескоординированных, резких движениях, которые происходят в непредсказуемое время и после любой стимуляции. Эти движения расстраивают хрупкий организм ребенка. Младенец плохо контролирует свое состояние, и, хотя он пытается оставаться спящим, чтобы избежать подавляющих его раздражителей, он может переходить из состояния сна в кратковременное бодрствование в течение очень коротких периодов. В бодрствующем состоянии он чаще плачет, чем ведет себя спокойно, и может пытаться избегать, чтобы на него смотрели, разговаривали с ним или прикасались к нему. У испуганных родителей, жаждущих общения, такое поведение ребенка усиливает беспокойство. Они переживают, сможет ли младенец восстановиться. Это затрудняет им возможность чувствовать привязанность.

Пока ребенок выздоравливает, родители нуждаются в поддержке. Если они смогут оставаться с малышом в отделении интенсивной терапии новорожденных, со временем они научатся обращаться с ним и будут готовы ухаживать за младенцем, когда его выпишут. Врачи и медсестры могут помочь, рассказав перед выпиской об особенностях ухода. Такой ребенок может переносить только раздражители очень низкого уровня. Его можно держать на руках, укачивать или смотреть на него, но только что-то одно и очень нежно. Если вы соблюдаете низкий порог стимуляции, выздоравливающий ребенок сможет постепенно воспринимать все больше и больше.

Со временем все – двигательная и вегетативная системы, внимание – начнет демонстрировать более устойчивые реакции. По мере того как ребенок становится менее хрупким, он может начать обращать внимание на слуховые и зрительные стимулы, но все еще на низком уровне и в течение коротких периодов. Когда малыш начинает концентрироваться на красном мяче или лицах своих родителей, поворачиваться на их голоса или на погремушку, вы можете видеть, каким серьезным испытанием это является для его нервной системы. Его движения становятся более резкими, он может отвернуться от голоса, взгляд может стать несфокусированным, цвет лица может поблекнуть, а дыхание участиться. Икота, зевота, срыгивание или дефекация – все это может быть признаками стресса и перегрузки. Родителям следует понимать эти симптомы, чтобы не реагировать слишком остро.

Мы с коллегами стараемся уменьшить стимуляцию нервной системы недоношенных детей в нашей больнице. Хейди Алс, психолог, разработавшая систему «развивающего ухода» за недоношенными младенцами в отделениях интенсивной терапии новорожденных, уменьшила количество света и звуков и поощряла более деликатное обращение в яслях для недоношенных детей как в Соединенных Штатах, так и в других странах. В результате незрелые, хрупкие младенцы начинали развиваться. Они быстрее выздоравливали, быстрее набирали вес, им требовалось меньше кислорода и меньше времени в инкубаторе. Кроме того, они раньше и в лучшем состоянии выписывались домой и с меньшей вероятностью нуждались в повторной госпитализации. Доктор Алс также продемонстрировала, что внимание к этим особым потребностям помогло предотвратить или уменьшить тяжесть внутрижелудочковых кровоизлияний – серьезного, но очень распространенного диагноза у недоношенных детей, который может приводить к долгосрочным проблемам с когнитивными функциями. К сожалению, многие отделения интенсивной терапии по-прежнему не соблюдают принципы развивающего ухода. Тем не менее, когда родители включаются в процесс адаптации отделения интенсивной терапии для создания «второй матки», они будут внимательнее относиться к особым потребностям своих детей после выписки. Родители, которые продолжают создавать дома спокойную обстановку, помогут своим детям расцвести.

По мере взросления недоношенных детей или тех, кто родился в срок, но c маленьким весом, их состояние начинает улучшаться. Они становятся способны не только дольше удерживать внимание, но и более эффективно сосать. С ними можно общаться и играть все дольше и дольше. Однако для того, чтобы понять поведение недоношенного ребенка, может потребоваться больше времени, чем ожидают родители. Если взрослые постоянно сравнивают успехи своего малыша с успехами здорового ребенка, они будут чувствовать только большее беспокойство и обескураженность. Если вместо этого они смогут внимательно следить за индивидуальными поведенческими реакциями своего собственного младенца, они смогут сосредоточиться на соответствующих целях.

Ребенок с сенсорным дефицитом может извлечь пользу из ранних коррекционных программ, научившись заменять нарушенные органы чувств другими, защищаясь при этом от чрезмерной стимуляции. Слепые младенцы, например, сверхчувствительны к прикосновениям и звуку, поэтому нужно понижать голос и обращаться к ним более мягко, говоря медленно. Слепой ребенок может научиться использовать слуховые и тактильные сигналы, чтобы компенсировать свою слепоту, если эти сигналы даются ему в его собственном темпе. Если они предлагаются один за другим в виде тихих, медленных, ненавязчивых стимулов, можно понаблюдать за поведением ребенка, чтобы понять, какие из них он способен воспринять и когда. Родители ребенка с любым типом нарушений или задержкой в развитии заслуживают того, чтобы у них был квалифицированный специалист, который может подсказать им, как определить положительные реакции ребенка, показать им способы помочь ему научиться контролировать себя и указать на признаки превышения порогового значения (см. «Задержки и отклонения в развитии»).

На протяжении многих лет я с изумлением наблюдал замечательную способность младенцев оправляться от недоношенности, и я могу быть оптимистом, работая с родителями такого ребенка. Часто в головном мозге новорожденного создаются новые нейронные пути взамен поврежденных. Устойчивость молодого мозга заслуживает восхищения.

Есть две ловушки, которых родители могут научиться избегать, приспосабливаясь к хрупкому ребенку. Во-первых, беспокойство и разочарование могут привести к чрезмерной тревоге взрослых. Даже самый хрупкий, подверженный стрессу ребенок может достичь большего, научившись самостоятельно выполнять каждый шаг. Трудно перестать трястись над малышом, даже когда он не нуждается в особой защите. Предоставьте младенцу достаточно пространства и времени, чтобы он мог самостоятельно освоиться. Это сложно, но окупается по мере развития его чувства автономии и самокомпетентности.

И другой подводный камень, о котором мы уже упоминали. Хотя все новоиспеченные родители сравнивают своего ребенка с другими, родители малыша, у которого есть задержка развития, с еще большей вероятностью захотят, чтобы он был не хуже. «Когда же он наверстает упущенное и станет таким же, как другие дети его возраста?» – спрашивают меня родители. «В каком возрасте мой ребенок догонит остальных? Я так боюсь, что он будет развиваться медленнее других. Всякий раз, когда он не овладевает каким-то навыком вовремя, я боюсь, что у него повреждение мозга». Эти вопросы являются честным отражением страхов, связанных с адаптацией родителей к ребенку с задержкой развития или инвалидностью.

Родители детей с отставанием в развитии чаще пытаются сравнивать своего малыша с другими.

Индивидуальные реакции ребенка и его собственный темперамент являются лучшим противоядием от таких страхов. При каждом посещении родители должны просить врача рассказать об успехах и уровне развития младенца. Даже если вычесть месяцы, предшествующие созреванию, и недели, проведенные в больнице, каждый новый шаг может занять вдвое больше, поскольку нервной системе может потребоваться гораздо больше времени для самоорганизации. Например, хрупкому ребенку после трудного выздоровления может быть нужно больше времени для появления улыбки и речевых реакций. Когда родители знают, что, скорее всего, так будет, они могут избегать излишнего беспокойства, которое будет мешать им поддерживать ребенка в период выздоровления. Терпение, оптимистичный, чуткий подход и внимание к признакам жизнестойкости ребенка – вот правильные цели. Этого трудно достичь, и родители заслуживают всей помощи, которую могут предложить профессионалы. В каждой главе части 1 этой книги указанные возрастные уровни должны быть скорректированы для недоношенных детей или детей с задержками в развитии и в любом случае не должны восприниматься как жесткие критерии (см. «Недоношенные дети»).

Глава 4
Две-три недели

Когда родители привозят своего ребенка на осмотр на второй или третьей неделе жизни, они оба, скорее всего, измотаны. Поскольку пребывание в больнице во время родов, как правило, слишком короткое, первое посещение педиатра должно состояться до того, как ребенку исполнится три недели. В идеале визит на дом должен быть запланирован на первые десять дней, чтобы проверить наличие таких проблем, как обезвоживание, гипербилирубинемия и последствия воздействия лекарств у ребенка и послеродовая депрессия у матери – проблем, которые не проявятся во время пребывания в больнице, но которые не должны ждать трехнедельного визита. Это раннее посещение также позволяет врачу помочь с проблемами кормления – например, проверить, правильно ли ребенок прикладывается к груди. Я также хотел бы, чтобы педиатры, медсестры и другие специалисты, которые осматривают ребенка в первые дни жизни, были обучены использовать NBA для оценки поведения новорожденного. Плохие показатели ребенка по NBA могут побудить их обратить внимание на общие проблемы этого периода, а реакция матери на поведение малыша может помочь им оценить наличие послеродовой депрессии. Это еще одна возможность понаблюдать вместе с родителями за поведением ребенка и еще раз обратить их внимание на его потенциал и индивидуальность. Тогда новоиспеченные родители почувствуют уважение, заботу и станут ближе к медицинскому работнику.

Американская академия педиатрии рекомендует, чтобы все новорожденные, находящиеся на грудном вскармливании, были осмотрены педиатром или другим квалифицированным специалистом в период с третьего по пятый день после рождения и снова через две или три недели, чтобы проверить возможные проблемы со здоровьем и оказать любую поддержку и содействие, необходимые для уверенности в том, что грудное вскармливание будет успешным. (Во многих странах посещения на дому в этот период стали стандартом профилактической помощи.) Новоиспеченным родителям нужен комфорт и понимающий слушатель, поскольку они вступают в эту новую ошеломляющую роль. Иногда на этот первый визит в офис с ребенком приходят бабушка с дедушкой, другой родственник или няня. Я наблюдаю, кто несет младенца. Если это делают бабушка с дедушкой или няня, мне интересно, насколько новоиспеченные родители доверяют более опытному воспитателю и какой реальный опыт у него был в прошлом. Мне также важно увидеть, что молодую семью кто-то поддерживает.

Многие молодые мамы испытывают «послеродовую хандру». Они могут внезапно разрыдаться без видимой причины или сообщить, что борются с беспокойством и бессонницей. До 80 процентов молодых матерей чувствуют то же самое, но, к счастью, послеродовая хандра недолговечна – обычно она проходит в течение десяти дней – и не имеет длительных последствий. Это период физического восстановления после родов и нормализации гормонального баланса. Но это также может быть частью освоения новой сложной роли. Мать, которая чувствует себя подавленной, обычно усердно работает над тем, чтобы стать родителем. Часто она выглядит потрепанной, в то время как ее ребенок тщательно наряжен в нежные, непрактичные наряды и одеяльца пастельных тонов. Новоиспеченная мать будет крепко прижимать к себе малыша, будто боясь споткнуться или уронить драгоценный сверток. Если она продолжает ощущать себя подавленной, неадекватной или неспособной любить своего новорожденного ребенка более двух недель или если подобные чувства мешают уходу за младенцем, матери следует обратиться к своему педиатру за направлением к специалисту по психическому здоровью для обследования на предмет послеродовой депрессии (см. «Полезные адреса и веб-страницы»).

На первом после родов приеме новоиспеченный отец часто находится рядом с матерью и малышом. Он может помочь жене устроиться, предложив подержать ребенка. Если женщина на мгновение отдаст младенца, отец с жадностью опустит взгляд, желая, чтобы малыш проснулся и посмотрел на него. По тому, как отец обращается с новорожденным, я могу сказать, насколько активно он участвует в уходе. Матери, которые не решаются разделить заботу о ребенке, скорее неловко сядут, чем передадут его кому-нибудь. Каждый жест новоиспеченных родителей показывает, на каком этапе они находятся в процессе этой серьезной адаптации.

Пока мы разговариваем, мама после каждого предложения опускает взгляд на сверток у себя на коленях. Если ребенок начнет шевелиться, она, скорее всего, с тревогой посмотрит на меня, как бы спрашивая: «Что мне теперь делать?» Если младенец заплачет, я могу ожидать, что отец бросится на помощь. Оба начнут пытаться утешить ребенка, меняя положение тела, предлагая пустышку – если они решили ее использовать – и глядя на меня с некоторой мольбой о помощи. Последнее средство матери – попытаться кормить грудью. Возможно, мне придется предложить это. Хотя сегодня женщины менее скованны, чем когда я начинал свою практику, новая ситуация – находиться в моем кабинете и под моим пристальным вниманием – может быть пугающей. Но, прикладывая ребенка к груди, мать обычно испытывает облегчение. Некоторые отцы берут капризного малыша на руки, чтобы утешить, и стараются помочь своим женам, демонстрируя внимательное отношение к младенцу.

Я привык ожидать подобного поведения, когда новоиспеченные родители приходят ко мне. Это не признак некомпетентности, а их способность принять меня в роли заботливого «дедушки» и ослабить свою защиту.

Всем молодым родителям нужен поддерживающий человек, который сможет разобраться в их вопросах и заботах.

Я благодарен им за доверие и стараюсь показать это своим голосом и комментариями.

К трем неделям большинство родителей проделали огромную работу по адаптации к новорожденному. Было сделано много телефонных звонков между родителями и врачом или медсестрой. Но этот период обычно бывает физически и эмоционально подавляющим для матерей и отцов. Часто чем выше восторг родителей после родов, тем сильнее спад после их возвращения домой. Реальность ответственности потрясает вдумчивых родителей. «Послеродовую хандру» можно рассматривать как способ сохранить энергию после родов. Я всегда призывал родителей всеми возможными способами беречь свои ресурсы. Визиты посторонних должны быть ограничены несколькими полезными, поддерживающими людьми, исключая, на данный момент, всех доброжелателей, которые отнимают время и энергию. Если это вызывает неловкость, родители могут сказать, что педиатр попросил их не принимать посетителей в течение двух недель. Поначалу новорожденный опирается на иммунитет, переданный от матери до рождения и через ее грудное молоко. Но до тех пор, пока его иммунная система не будет полностью активна, он уязвим для микробов, поступающих от посетителей. Период, максимально свободный от внешнего давления, дает новоиспеченным родителям пространство для того, чтобы стать семьей.

Во время первого визита я очень стараюсь привлечь отца, убеждая записаться на прием в то время, когда он может прийти. В начале беседы я спрашиваю, каковы его впечатления и что он заметил в своем ребенке. После того как мужчина открылся один раз, я знаю, что он будет общаться на протяжении всего приема. Отцы стремятся быть вовлеченными. Даже если поначалу они могут казаться отстраненными и закрытыми, я обнаруживаю, что они быстро втягиваются, когда прошу их принять участие в игре, описанной в главе 2, где я прошу мать, а затем и отца поговорить со своим ребенком с одной стороны, пока я разговариваю с ним с другой. Это волшебный способ вовлечь отцов – каждый мужчина приходит в восторг, когда ребенок поворачивается на его голос, даже если я немного этому помог.

Примерно к четырем неделям новорожденные усваивают особые модели поведения для каждого родителя. Для матери конечности, движения и мимика ребенка плавны и ритмичны в ожидании их спокойного взаимодействия. При появлении отца все черты лица ребенка вытягиваются, конечности напрягаются в предвкушении, как будто новорожденный уже знает, что отец поиграет с ним. Когда я вижу, что трехнедельный младенец начинает проявлять данное узнавание, я описываю это родителям, чтобы они тоже могли наблюдать это и наслаждаться. Разные реакции на маму и папу являются волнующим признаком раннего когнитивного развития.

Отцы, которые могут взять перерыв на работе, не только учатся пеленать, кормить ребенка и играть с ним, но и помогают своим женам научиться заботиться о новом, зависимом человеке. Если опекунство со стороны матери или бабушки заставляет отца чувствовать себя отстраненным в это время, вероятность того, что он почувствует себя вовлеченным позже, может значительно снизиться. Все больше и больше отцов пользуются отпуском по уходу за ребенком, чтобы поддержать жену, познакомиться с их младенцем и раскрыть себя в качестве отца. Первые недели могут стать критическим периодом для мужчин, когда они начинают осознавать свою неоценимую роль. Фактически отцы, присутствующие во время беременности и занимающиеся своим новорожденным в первые недели, испытывают гормональные изменения – снижение уровня тестостерона и повышение пролактина, – которые усиливают их деятельность по воспитанию.

Разговаривая с родителями, узнавая о них и их адаптации, я наблюдаю за темпераментом ребенка. Новорожденный уже является уникальной личностью. Его темперамент определяет, как он спит, насколько трудно его успокоить, насколько напряженными могут стать его движения, как он пытается успокоить себя и насколько бдительным он становится, когда я осматриваю его. Всеми этими наблюдениями можно поделиться с родителями с самого начала, чтобы они знали, что я наблюдаю за тем же ребенком, с которым они живут. Как только родители это почувствуют, они будут вести себя намного увереннее и расслабленнее, когда будут обращаться ко мне за информацией и поддержкой.

Желтуха

Во время этого визита врач также должен проверить малыша на отсутствие желтухи. Когда кожа ребенка, ногтевые ложа и белки глаз приобретают желтоватый оттенок, следует назначить анализ крови для измерения уровня билирубина – продукта распада красных кровяных телец. Анализ покажет, потребуется ли фототерапия. Я не сильно беспокоюсь, когда только кожа новорожденного немного желтеет. Примерно у 30 процентов детей, находящихся на грудном вскармливании, развивается длительное повышение уровня билирубина в крови. Однако, как ни удивительно, уровень данного пигмента с большей вероятностью снижается при более частом кормлении грудью, поэтому важно не прекращать грудное вскармливание. Лишь у немногих, примерно у 1 из 200 детей, которых кормят грудью, развивается то, что иногда называют «желтухой грудного вскармливания», которая достигает пика на десятый-пятнадцатый день и проходит в период с третьей недели до третьего месяца. Считается, что это происходит, когда грудное молоко матери содержит фермент, который увеличивает всасывание билирубина в кишечнике ребенка. Если уровень этого вещества начнет подниматься выше определенного значения, педиатр порекомендует прекратить грудное вскармливание на сорок восемь часов. (Тем временем матери должны использовать молокоотсос, чтобы обеспечить продолжение выработки молока.) В результате уровень билирубина быстро упадет. Хотя при возобновлении грудного вскармливания он может снова повыситься, обычно он уже не достигает таких высоких значений. Во время первого визита ребенка с желтухой также следует проверить на наличие инфекций (особенно инфекций мочевыводящих путей) и других возможных причин желтухи.

Некоторые причины желтухи могут привести к опасно высокому уровню билирубина, и врачу необходимо будет обратить на них внимание. К ним относятся несовместимость крови матери и ребенка, которую следует проверить во время дородового визита, или дефицит фермента (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, или G6PD), который довольно распространен, особенно у лиц средиземноморского, ближневосточного и афроамериканского происхождения. Уровень билирубина может быть высоким и по многим другим причинам. Если концентрация этого вещества в крови начинает превышать определенный уровень, возникает необходимость вмешаться. Специальные лампы помогут расщепить билирубин. Глаза ребенка во время процедуры должны быть закрыты, и он должен быть раздет. Новорожденным это ужасно не нравится. Пока младенец находится под лампами, он будет нервным, его будет трудно кормить. Такое поведение со временем пройдет, и оно не представляет собой опасности для развития новорожденного.

Кормление

Родители обычно считают кормление малыша своей самой важной обязанностью.

Чем сильнее это чувство, тем меньше вероятность того, что родители признают личность своего ребенка. Во время первого визита я пытаюсь выявить поведение во время кормления, которое дает нам представление об особом темпераменте малыша, и указать на это поведение. Я стараюсь акцентировать внимание на сигналах от ребенка.

Вопрос кормления неизбежно встает перед родителями в районе второй-третьей недели. В этот период я могу ожидать потока вопросов: как часто кормить грудью, как узнать, когда ребенок голоден, или как долго кормить за один раз, а также вопросы о срыгивании или дефекации и о попытках отца дать ребенку бутылочку – особенно если ребенок находится на грудном вскармливании. Поначалу искусственное вскармливание может показаться проще, чем грудное, потому что, когда есть бутылочка, каждый родитель знает, сколько молока выпил ребенок.

Часто звонят родители, сильно обеспокоенные тем, что ребенок «выплевывает все съеденное». Я объясняю, что, если младенец ел слишком быстро, заглатывая воздух, они могут ожидать появления большого пузыря и фонтана молока. Еда, которая спускается как лифт, легко поднимается обратно. Как мы говорили ранее, научиться «пускать пузыри» – одно из главных детских достижений первых недель (о срыгивании читайте в главе 5). Часто небольшие практические рекомендации опытной мамы или педиатра приносят успех. После того как мы разберемся с практическими вопросами, родители часто переходят к более глубоким проблемам. Для кормящих матерей главной заботой будет вопрос, достаточно ли еды получает малыш. Мы обсуждаем способы, которыми они могут это определить.

Выглядит ли ребенок удовлетворенным после кормления? Спит ли малыш один-два часа между кормлениями? Часто ли ребенок мочится? (Мокрые подгузники шесть-восемь раз в день означают, что новорожденный получает достаточно жидкости.) Сколько раз у ребенка происходит дефекация? (Я предупреждаю родителей, что режим дефекации может кардинально измениться в ближайшие недели. Сначала ребенок, находящийся на грудном вскармливании, может совершать дефекацию восемь или десять раз в день, а затем может перейти на режим раз в неделю. Если стул творожистый, значит, у ребенка нет запоров. Грудное молоко усваивается почти полностью. Но картина изменится, когда ребенок начнет получать прикорм или если для дополнения или замены грудного молока будут использоваться смеси.) Вернулся ли вес, который был при рождении? (Как упоминалось ранее, младенцы теряют вес сразу после появления на свет. Обычно это 5–10 % (но может доходить до 20 %) массы тела в первые четыре-пять дней. Затем грудное молоко или молочные смеси восстанавливают водный баланс малыша и его вес возвращается. Большинство младенцев выписываются из больницы с меньшим весом, чем они имели при рождении. Переезд домой сопряжен со стрессом, и молоко у новоиспеченной матери может появиться только на пятый день. Следовательно, возможность прибавления в весе может возникнуть только на второй неделе. К третьей неделе младенцы должны снова набрать свой вес.)

Во время первого визита педиатру или медсестре важно проверить, нет ли у младенца обезвоживания. У ребенка, который не получал достаточного количества жидкости, будут запавшие глаза, сухая кожа и рот, и он может быть более раздражительным или вялым. (Смотрите также Feeding Your Child – The Brazelton Way в «Дальнейшем чтении».)

Общение

Наше обсуждение кормления подводит к важному моменту: накормить ребенка – это только половина работы. Научиться общаться с младенцем – прикасаться, держать на руках, укачивать, разговаривать и выполнять просьбы ребенка о взаимодействии и перерыве – так же важно, как и накормить его. Часто на этом этапе новоиспеченные родители бывают слишком увлечены процессом обучения кормлению. Они еще не в состоянии услышать, как я рассказываю об общении. Но я все равно поднимаю эту тему, как и при каждом последующем посещении.

Между тем у меня есть хорошая возможность понаблюдать за общением родителей с младенцем прямо в моем кабинете. Я наблюдаю за тем, чему научились взрослые и ребенок. Проясняется ли лицо малыша, когда мать или отец устанавливают с ним зрительный контакт, чтобы поговорить? Научились ли они, как держать младенца и как расположить его по отношению к своим лицам, чтобы заинтересовать? Многие родители уже поняли, как полезно помогать своему новорожденному проявлять внимание и как его продлить, и в результате они часто смотрят друг другу в глаза. За первые несколько недель мать и отец уже научились особому ритму речи и использованию мимики для привлечения и поддержания интереса своего малыша.

Картина, которую я вижу, показывает, сколько времени эта новая семья потратила на то, чтобы узнать друг друга. Многие встревоженные родители посвящают свои первые недели кормлению и сну, не оставляя времени на общение. Если я вижу доказательства этого, я ищу возможность смоделировать игру с ребенком. Я беру его на руки, держу перед собой и, слегка покачивая, привожу в состояние активного бодрствования. Затем мы общаемся медленным, нежным воркованием. Реакции ребенка привлекают внимание родителей, и они улавливают ритм, мягкий голос и легкое покачивание, необходимые для того, чтобы младенец активизировал свое внимание. Если ребенок напряжен и слишком остро реагирует, я пеленаю его и держу на руках, прежде чем попытаться общаться.

Если новорожденного кормят в моем кабинете, я стараюсь обращать внимание на ритм кормления. Как упоминалось ранее, ребенок начинает с обычных посасываний. Через тридцать секунд или более он переходит к другой схеме – всплеск сосаний, за которым следует пауза. Родителям полезно знать, что, когда они вознаграждают паузы улыбкой, прикосновением или другим социальным сигналом, ребенок продлевает их, как будто он действительно хочет социального общения. Просто еды недостаточно!

Сон и пробуждение

Следующая наиболее важная задача для ребенка в это время, которая также бросает вызов родителям, – это получить контроль над состояниями своего сознания. Читатели уже знакомы с этой темой из описания поведения плода, представленного в главе 1, и из обсуждения оценки состояния новорожденного, которое упоминалось в главе 2.

Медленный сон. В этом состоянии младенец может отгородиться от беспокоящих раздражителей из окружающей среды. Он дышит глубоко и регулярно. Его глаза плотно закрыты, и он неподвижен. Если он все же двигается, его движения незначительны, кратковременны и отрывисты. Младенец лежит, свернувшись калачиком, с поднятыми ко рту руками, все его конечности согнуты.

Быстрый сон. В этом состоянии дыхание поверхностное и нерегулярное. Время от времени младенец совершает сосательные движения, также может сосать свой палец. Новорожденный периодически извивается и может вздрогнуть один или два раза. В этом состоянии он более уязвим к внешним воздействиям. В момент пробуждения из быстрого сна ребенок будет изо всех сил пытаться погрузиться в глубокий сон.

Неопределенное состояние. Это кратковременное состояние, которое часто возникает, когда младенец просыпается или возвращается ко сну. В этот момент он ерзает и двигается рывками. Его глаза открываются и снова сонно закрываются. Он может хныкать или плакать, но не сосредоточивается на этом. Малыш пытается свернуться калачиком, но ему мешают резкие движения. Нахмуренное лицо отражает неловкие попытки, которые он предпринимает, чтобы достичь более организованного состояния – либо глубокого сна, либо состояния бодрствования.

Активное бодрствование. Ясное личико и сияющие глаза ребенка демонстрируют его открытую восприимчивость. Его движения сдержанны. Если он двигается, то плавно, и может даже достичь цели, например поднести руку ко рту или взяться за одну руку другой. Дыхание младенца приспосабливается к ситуации. При наличии возбуждающего раздражителя дыхание глубокое. При негативном раздражителе оно поверхностное и учащенное. Когда новорожденный обращает внимание на интересный шум или знакомое лицо, реакцию на это можно увидеть на лице и во всем теле. Его лицо, дыхание и поза – все выражает интерес и внимание или же желание отстраниться от подавляющего раздражителя. Родители учатся помогать малышу продлевать это замечательное состояние внимания, потому что для них это прекрасное время общения с ним. Внимательный родитель вскоре усваивает сигналы ребенка: «С меня хватит», когда он устал, или «Я хочу внимания», когда он чувствует, что его не замечают.

Суетливое, настороженное состояние. Это состояние часто следует за состоянием тревоги. Движения ребенка становятся резкими, а дыхание нерегулярным. Он отворачивается от стимуляторов, время от времени суетясь или хныча. Малыш предпринимает неэффективные попытки контролировать себя. Когда он мечется, на его лице отражается чувство беспомощности. В этом состоянии он не может контролировать свои движения, свою вегетативную систему (частоту сердечных сокращений, дыхания и так далее) или свою способность воспринимать стимулы вокруг себя. Помочь младенцу успокоиться – это задача для родителя, иначе ребенок может впасть в состояние неконтролируемого плача. Тогда свою беспомощность почувствуют уже взрослые.

Плач. Можно выделить множество различных видов плача: (1) пронзительный, звучащий болезненно плач; (2) требовательный, настойчивый плач; (3) скучающий, глухой плач; и (4) ритмичный, но не настойчивый плач, который возникает, когда ребенок устал или перегружен большим количеством раздражителей. Движения младенца во время плача судорожные, но в то же время несколько организованные, несмотря на его постоянную активность. Он может ненадолго замолчать, как будто прислушиваясь. Ребенок, скорее всего, успокоится, когда его возьмут на руки, укачают или покормят. Это состояние требует внимания родителей, и со временем они узнают, что может помочь.

То, как ребенок входит в состояние плача и выходит из него, становится предсказуемым для родителей. Стиль перехода от одного состояния к другому – один из лучших показателей темперамента малыша. Если он активен и напряжен, он будет быстро начинать плакать и успокаиваться. Если он расслаблен, он будет делать это медленно. К настоящему времени родители, вероятно, знают, что, когда ребенок находится в промежуточном, суетливом состоянии, он начнет плакать, если они будут делать определенные вещи, или успокоится, если они будут делать другие. Его состояния и то, как младенец повторяет их каждые три-четыре часа, – лучшее окно в его понимание. Первая задача новоиспеченных родителей – выучить самый важный язык новорожденного – признаки каждого состояния его сознания и способы перехода от одного к другому.

Если родители понимают этот язык, они могут мягко побудить ребенка организовывать состояния в циклы поведения. Предсказуемый паттерн уже возможен, потому что нервная система младенца созрела и потому что родители знают о нем больше. Исследования также продемонстрировали новый уровень предсказуемости реакции сердечного ритма на зрительные и слуховые стимулы у младенцев этого возраста. На этом этапе сердце ребенка бьется быстрее в ответ на отрицательный стимул и медленнее в ответ на положительный. Эти физиологические изменения связаны со скачком в развитии. К трем неделям малыш в состоянии дольше ждать между кормлениями. Он готов уделять все больше внимания своим родителям, ворковать с ними и улыбаться.

Поначалу кормление ребенка всякий раз, когда он просыпается, является наиболее подходящей реакцией со стороны родителей. Таким образом, они могут узнать, в какое время младенец голоден, какие кормления проходят успешно, а какие нет. Часто эти менее успешные кормления происходят в то время, когда ребенок не готов. Начиная с третьей или четвертой недели прием пищи можно отложить, чтобы немного поиграть. Мамы часто спрашивают: «Как мне понять, когда стоит взять паузу и поиграть?» Единственный способ узнать – попробовать. Ребенку не повредит немного подождать. Он обязательно покажет вам, когда проголодается, хныкая и роясь у вас на груди. Младенец постепенно поймет, что игровое взаимодействие может быть таким же захватывающим, как и кормление. Как только родители убедятся, что ребенок получает достаточно пищи, они могут начать растягивать состояние бодрствования малыша между кормлением и сном. У матери после двух-трехчасового перерыва выделяется больше молока, чем при кормлении каждый час, и, скорее всего, ее грудь будет лучше опадать, если между кормлениями будет перерыв.

Цель на ближайшие несколько месяцев – увеличить время бодрствования младенца до трех-четырех часов между кормлениями с продолжительным ночным сном.

У некоторых новорожденных день путается с ночью. Они бодрствуют всю ночь и спят днем. Чтобы изменить эту схему, родители могут попытаться не давать малышу спать в конце каждого цикла легкого дневного сна. Затем они могут разбудить ребенка вечером, чтобы он по-настоящему поиграл, и постепенно вводить ночное кормление все раньше и раньше. Со временем младенец начнет дольше бодрствовать каждый вечер, научится дольше спать ночью и регулярно просыпаться днем.

Корректировка циклов сна и бодрствования новорожденного – это первая попытка родителей приспособить его к новому миру и привести его ритмы в гармонию со своими собственными. Этот процесс, как известно всем опытным родителям, занимает годы, и, поскольку мы выращиваем индивидуумов, а не клонов, он, к счастью, никогда не бывает завершен.

Взгляд в будущее

Период суетливости. В возрасте от трех до двенадцати недель у большинства младенцев к концу дня начинается период суетливости. Поскольку этот этап может наступить до моей следующей встречи с семьей и поскольку это может быть одной из самых неприятных вещей, с которыми сталкиваются родители, я обязательно поднимаю эту тему во время визита, который у нас запланирован на вторую-третью неделю. Возможность предвидеть это неприятное поведение и понять его ценность для младенца избавит родителей от ненужной паники и беспокойства. Если они смогут понять потребность новорожденного суетиться в конце каждого дня в возрасте от трех до двенадцати недель, им не придется сильно переживать.

В прошлом многие из нас, педиатров, называли этот безутешный, суетливый период «коликами» и присоединялись к родителям в их усилиях остановить их. Мы пробовали седативные средства или лекарства, такие как спазмолитики, и призывали матерей носить своих детей с собой, постоянно кормить их грудью и так далее. Все это помогало временно, но не избавляло от ежедневной суеты и плача. Заинтересовавшись этой проблемой, я провел исследование, в ходе которого попросил восемьдесят матерей собрать для меня данные о том, когда и как их дети переживали «колики». Все эти нормальные младенцы, за исключением нескольких, со здоровыми родителями вели себя примерно одинаково. У них был предсказуемый период беспокойства, который начинался в конце каждого дня. В этот момент происходил циклический плач, совсем не похожий на плач от боли или голода. Когда родители брали детей на руки или кормили грудью, новорожденные останавливались, но начинали плакать снова после того, как их клали. Если их много носили на руках, это уменьшало количество плача, но не останавливало его. Непосредственно перед началом «колик» младенцы становились нервными: можно было предсказать, когда они вот-вот начнутся. После того как все заканчивалась, дети, по сообщениям родителей, спали лучше и дольше.

Всякий раз, когда определенное поведение настолько предсказуемо и широко распространено, мы можем предположить, что оно адаптивно, и посмотреть, какой цели оно служит. Я начал задаваться вопросом, служит ли эта суета организующей цели. Незрелая нервная система может воспринимать и использовать раздражители в течение дня, но, перегруженная все больше и больше, она начинает циклически сокращать периоды сна и кормления. Наконец, наступает период активности и суеты. После этого нервная система новорожденного может восстанавливаться еще в течение двадцати четырех часов. Это почти всегда предсказуемо.

После того как я объясняю это, матери часто спрашивают: «Но как я могу просто отойти в сторону и позволить ему плакать?» Мой совет состоит не в этом. Подойдите к ребенку. Попробуйте все известные вам приемы, чтобы выяснить, нужно ли ему что-нибудь. Возьмите его на руки и поносите. Покормите, приласкайте, переоденьте. Дайте малышу теплой воды. Но не будьте слишком активны. Как только вы убедите себя, что ребенок не мокрый, не испытывает боли, не голоден и не болен, либо используйте успокаивающие техники, либо оставьте его в покое. Обычные один-два часа суеты могут легко превратиться в четырех-шестичасовое испытание, если родители будут слишком беспокоиться и перегружать и без того перегруженную нервную систему чрезмерной стимуляцией.

Один отец сказал: «Я уверен: моя жена почувствует, что ребенок голоден, и будет беспокоиться, что дала ему недостаточно молока». Конечно, он прав: она так и сделает. Именно по этой причине в момент «колик» я предлагаю сначала покормить малыша. Но если он будет плохо есть, родители могут быть уверены, что это не от голода. После того как взрослые испробовали все возможности успокоить младенца, я предлагаю дать ему десять или пятнадцать минут, чтобы «выпустить пар». После этого они должны взять его на руки, чтобы напоить теплой водой: он наверняка наглотался воздуха, пока плакал. Затем нужно дать младенцу пройти еще один цикл беспокойства, после чего можно повторить тот же маневр. Данную процедуру редко нужно повторять более трех или четырех раз. После того как все закончится, ребенок, вероятно, будет казаться более организованным – он будет спать, есть и сохранять бдительность в более регулярном ритме до наступления периода суеты на следующий день.

На этом я заканчиваю обсуждение «колик». Говоря о вероятности того, что у ребенка будет этот период регулярного беспокойства каждый день, и давая родителям понять это, я надеюсь подготовить их. Когда малыш выработает этот ритмический паттерн в конце каждого дня, у них будет меньше шансов слишком остро реагировать и перегружать его. После внедрения этого профилактического подхода я обнаружил, что в моей практике младенцы плакали от одного до полутора часов, а не три часа подряд, о которых я слышал раньше. Эти результаты показывают, что обсуждение такого рода упреждающих рекомендаций очень важно.

А как насчет младенцев, которые не желают успокаиваться? Разве к ним не следует относиться серьезно? Следует. Если родители обнаружат, что этот беспокойный период становится все более продолжительным и интенсивным, несмотря на их сдержанность и все усилия, мне важно знать об этом. Я буду искать другие причины этого плача – например, легкую аллергию или заброс кислоты из желудка в пищевод, который может вызвать боль.

Сосание большого пальца и пустышки. Визит на второй-третьей неделе – подходящее время для родителей, чтобы разобраться в своих чувствах по поводу сосания большого пальца и пустышек. Я часто спрашиваю, берет ли ребенок уже большой палец в рот. Может ли он успокоить себя? Иногда мать быстро отвечает: «Я ему не позволяю. Я вынимаю палец изо рта. Если малышу нужно что-нибудь пососать, он может сосать грудь так часто, как захочет. Или я даю ему соску». Однако отец может заметить: «Я бы предпочел, чтобы он сосал свой большой палец, а не истерил». Иногда родители расходятся во мнениях по этому вопросу и спрашивают меня, что лучше.

Прежде чем изложить плюсы и минусы, я пытаюсь услышать, что сами взрослые думают о сосании большого пальца и пустышках. Некоторые рассказывают ужасные истории из детства: «Моя мать делала все, чтобы остановить ее, но моя сестра убегала и пряталась, чтобы просто пососать свой большой палец. Она сосала его, пока ей не исполнилось семь или восемь лет». Я могу на это спросить: «Есть ли причина, по которой ваша мама так сильно переживала?» Некоторые родители считают большой палец грязным или беспокоятся, что пустышка испортит зубы ребенка.

У некоторых детей, которые сосут большой палец или пустышку, могут развиться ортодонтические проблемы, но, пока не начнут расти постоянные зубы, это нестрашно. Также, по-видимому, существует меньший риск при использовании пустышки, чем большого пальца, потому что от пустышки обычно отказываются раньше, и при использовании большого пальца, чем при сосании других, потому что это оказывает меньшее давление на зубы. Иногда зубы выпрямляются сами по себе после прекращения сосания. Многим малышам с такими привычками в конечном итоге не требуется выправлять зубы, в то время как детям, которые никогда не сосали большой палец или пустышку, в более позднем возрасте все-таки нужны брекеты. Это связано с генетической склонностью к неправильному расположению зубов. По моему опыту, стоматологи обычно не начинают беспокоиться о сосании пальца, пока ребенку не исполнится пять лет. Замкнутые дети, которые сосут большую часть времени, или дети, которые продолжают интенсивно сосать после пяти-шести лет, подвергаются большему риску. Но их проблемы лежат скорее в области социализации, чем в других сферах. Конечно, в первую очередь нужно учитывать важность таких механизмов самоуспокоения для ребенка. Пустышка и палец будут в приоритете, пока другие способы (например, мягкое одеяло или колыбельная) не займут их место.

Я объясняю родителям, что сосание большого пальца – это здоровый способ самоуспокоения. Плод в утробе матери тоже сосет свой большой палец. Как отмечалось в главе 2, у новорожденного развит «ладонно-ротовой» рефлекс, или рефлекс Бабкина. Когда младенец расстроен или пытается успокоиться, он прибегает к этому как к способу самоконтроля. Похоже, что такая схема заложена в нем. С детьми, которые этим пользуются, легче жить. В некоторых исследованиях было обнаружено, что предоставление младенцам пустышек, когда они засыпают, снижает риск развития СВДС. Если родители спрашивают об относительных преимуществах больших пальцев по сравнению с пустышками, я указываю на очевидное: большой палец всегда доступен. Сказав это, я возвращаю вопрос к родителям. Предпочтения и чувства в отношении больших пальцев и пустышек имеют глубокие корни в семейной истории и культуре. «Но не будет ли он так постоянно сосать большой палец? Может, будет легче отучить от соски?» – скажут некоторые мамы и папы.

Сосание большого пальца – это здоровый способ самоуспокоения. Плод в утробе матери тоже сосет свой большой палец.

Очень немногие люди поступают в колледж, продолжая сосать большой палец или пустышку. Родители, которые препятствуют этому способу самоуспокоения и, как следствие, закрепляют его в качестве привычки, с большей вероятностью будут иметь детей, которые продолжают сосать палец или пустышку в детском саду или даже в младших классах. Если вы хотите привить ребенку образец поведения, прерывайте его в тот момент, когда ему нужно утешение. Он станет только крепче за него держаться. Это верно для многих других привычек, которые были бы преходящими, если бы взрослые не попытались их остановить. Вот почему я советую родителям как можно раньше оценить свои собственные чувства по поводу сосания большого пальца. Взрослый, который возражает против того, чтобы ребенок пользовался большим пальцем, рано или поздно обязательно даст ему об этом знать. Родителям, которым неприятно видеть, как ребенок сосет большой палец, следует подумать о пустышке. Наш мир – слишком напряженный для маленьких детей. Они, скорее всего, будут искать какое-то самоуспокоение как способ справиться со стрессами. Я рассматриваю это как очень здоровый признак компетентности, а не как постыдную привычку.

Одна мать из моей практики облекла в слова реальную проблему, лежащую в основе борьбы с большими пальцами и пустышками: «Я чувствую, что, если бы только я могла все сделать для него и сделать это правильно, ему не понадобился бы такой костыль». Привычка ребенка утешать самого себя вызывает у родителей чувство неполноценности – возможно, даже ревность. По этой причине они считают эту привычку постыдной. Один отец, услышав, как мы с его женой обсуждаем все это, посмотрел на своего ребенка, который начал суетиться. Малыш немного поворочался, захныкал, затем повернул голову набок, поднес большой палец ко рту и успокоился. «Что ж, – сказал его отец, – я думаю, он решил все за нас».

Это мудрое наблюдение отца является ответом на извечный вопрос молодых родителей: «Как я узнаю, когда я хороший родитель, а когда нет?» Единственный верный способ – наблюдать за младенцем. Только ребенок, а не врач или книга, может сказать вам, когда вы на правильном пути. Родители, которые могут объединиться с профессионалами, чтобы предвидеть сложные моменты, способны обдумать свой выбор и принять решения, которые подходят им и их ребенку.

Глава 5
Шесть-восемь недель

В следующий раз, через шесть-восемь недель после рождения ребенка, мать часто приходит одна. Когда отец сопровождает ее, я рад и воспринимаю это как свидетельство того, насколько сильно он хочет участвовать в жизни своего малыша. Позже родители, которые оба очень вовлечены в процесс воспитания, могут чередовать визиты. К настоящему времени мать, возможно, все еще находящаяся в отпуске по уходу, может выглядеть немного менее уставшей. Быть может, она принарядится для этого визита, видя в этом возможность выйти из дома. Поскольку за последние недели мы, вероятно, несколько раз общались по телефону, она может поприветствовать меня как старого друга. Как правило, первое, что женщина сделает, – это попытается показать мне, как малыш учится улыбаться и произносить звуки. Ребенок редко сразу идет на контакт, но ее усилия дают мне понять, что они наслаждаются друг другом. Если мать отдает ребенка на руки отцу, концентрируясь на обсуждении своих вопросах со мной, я узнаю кое-что о том, как они распределяют свои роли. Если мать бледна, измучена и нервничает, я должен быть готов к тому, что очень распространенная послеродовая хандра перерастет в депрессию.

Послеродовая депрессия часто начинается в первые недели и месяцы после родов. Кратковременное пребывание в больнице, всего от двадцати четырех до сорока восьми часов, заставляет многих молодых матерей чувствовать себя подавленными, им не к кому обратиться, и это может увеличить риск перерастания короткой «хандры» в послеродовую депрессию. Первая длится всего несколько дней, в то время как депрессия, от которой страдают около 10 процентов молодых матерей, длится минимум две недели. Большему риску подвергаются более пожилые или юные матери, те, чьи партнеры не оказывают им поддержки, а также матери, у которых в прошлом были психические или физические заболевания или проблемы со щитовидной железой. Раздражительный, трудный ребенок, по-видимому, также увеличивает риск депрессии у новоиспеченной матери. Некоторые женщины скрывают свои чувства, но существуют видимые симптомы, которые включают усталость, бессонницу, потерю аппетита (все это легко спутать с восстановлением после родов и адаптацией к новому ребенку), постоянную тревогу, раздражительность, эмоциональную нестабильность с внезапным плачем и, что самое серьезное, безразличие к новорожденному. Иногда мать может казаться чрезмерно озабоченной благополучием младенца, опасаясь, что она или кто-то другой причинит ребенку вред.

Любой из этих симптомов может быть пугающим как для самой матери, так и для окружающих ее людей. Однако послеродовая депрессия, скорее всего, останется незамеченной и не будет лечиться. Матерям обязательно будет стыдно за то, что они чувствуют себя несчастными в то время, когда от них ожидают счастья. Даже когда симптомы распознаются, стигматизация, связанная с психическими заболеваниями, и повсеместное отсутствие доступа к квалифицированной помощи не позволяют многим женщинам начать путь к восстановлению.

При отсутствии лечения депрессия может сохраняться месяцами или даже годами с серьезными последствиями для матери и ребенка.

Без раннего обращения к врачу послеродовую депрессию легко пропустить. Поскольку мы знаем, как выявлять и эффективно лечить подобные расстройства, наша система здравоохранения могла бы лучше поддерживать молодых родителей и создавать возможности для раннего выявления и профилактики, такие как посещение на дому.

При посещении на шестой-восьмой неделе мои цели просты. Сначала я хочу оценить развитие ребенка. Нормально ли он развивается неврологически? Набирает ли вес, как ожидалось? Нормально ли его поведение? Реагирует ли он улыбкой и звуками? Энергично ли двигает руками и ногами? Поднимет ли голову, если его положить на живот? Когда малыша сажают, держит ли он голову? Увеличивается ли время между кормлениями? Бывает ли нервный период в конце дня или младенец много плачет в другое время?

Мне также не терпится услышать опасения родителей. Если им нужна помощь с кормлениями, мы можем сосредоточиться на этом. Мне важно определить, понимают ли взрослые состояния своего малыша и то, как они чередуются днем и ночью? Могут ли отличать различный плач своего ребенка? Чувствуют ли себя более уверенно или до сих пор с трудом переживают детский плач?

Вместе с родителями я снова наблюдаю за признаками темперамента ребенка. Активен он или спокоен? Легко ли перегружается внешними раздражителями? Если да, научились ли родители помогать младенцу успокоиться? Понимают ли, как обращаться с ним, не перегружая его? Мы делимся этими наблюдениями, пока я раздеваю ребенка и осматриваю его. Родителям часто легче высказывать свои опасения и вопросы, когда я комментирую поведение младенца во время осмотра, а не когда мы сидим неподвижно лицом к лицу.

Кормление

Большинство родителей все еще беспокоятся о том, получает ли ребенок достаточно пищи. После того как я удостоверюсь, что новорожденный набирает вес надлежащим образом (примерно по 200 граммов в неделю), я могу заверить взрослых, что он хорошо питается. Его тело должно становиться упитанным, а интервалы между кормлениями увеличиваться. Если ребенка кормят грудью каждые два-три часа, пятнадцати-двадцати минут у каждой груди более чем достаточно для сосания и получения достаточного количества молока. Даже несколько минут с каждой стороны будут стимулировать выработку молока. Если младенец находится на искусственном вскармливании, его норма – 100–150 граммов примерно шесть-восемь раз в день. Около 850 граммов грудного молока или смеси в день должно быть достаточно. Более частые кормления могут потребоваться детям, которые все еще мало кушают за один раз. Младенцы, которые обильно срыгивают, могут лучше справляться с меньшим количеством и более частыми кормлениями.

Многие дети срыгивают небольшое количество молока во время и после кормления. Непереваренная жидкость обычно не причиняет младенцу никаких неудобств. Но срыгивание следует отличать от рвоты – обычно ее количество больше и она более сильная. Когда ребенка после большинства кормлений рвет большим количеством молока, что сопровождается болезненным плачем, возможной причиной является гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР). Ребенок с ГЭР также может кашлять или задыхаться после кормлений. Если сфинктер между пищеводом и желудком еще недостаточно прочен, чтобы удерживать молоко, оно будет возвращаться обратно в пищевод вместе с желудочной кислотой, которая вызывает боль. Ваш врач может порекомендовать эффективные методы лечения этого состояния, пока ваш малыш не перерастет его. Обычно это происходит к девяти месяцам, когда младенцы начинают проводить гораздо больше времени в вертикальном положении. Пока же поможет приподнимать головку ребенка во время кормления, перед отрыжкой и в течение следующих тридцати минут.

В возрасте от трех до шести недель у ребенка может проявиться редкое заболевание – пилоростеноз. У младенца с таким диагнозом – сужение в конце желудка, которое препятствует опорожнению его содержимого в тонкую кишку, вызывая обильную рвоту после каждого кормления. Может показаться, что молоко выплескивается изо рта и разлетается по комнате – «реактивная рвота». Эта проблема требует немедленного решения, поскольку серьезно нарушает питание ребенка и препятствует набору веса, но ее можно легко исправить с помощью хирургической процедуры.

Другой причиной рвоты является повышенная чувствительность к молочному белку. Рвота в больших количествах после каждой бутылочки, наряду с частыми слизистыми испражнениями между кормлениями или сухой экзематозной сыпью на лице, может быть ранним признаком непереносимости смеси. Если у ребенка проявляются какие-либо из этих симптомов, родителям, прежде чем вносить какие-либо изменения, следует сначала проконсультироваться со своим лечащим врачом. Аллергия на белок коровьего молока встречается у 0,5–7 процентов младенцев в возрасте до шести месяцев. В дополнение к рвоте чувствительность к молочному белку может вызвать диарею, кровавый стул и другие симптомы аллергической реакции. Дети, находящиеся на грудном вскармливании, не подвержены такой чувствительности (хотя иногда они могут реагировать на определенные продукты – особенно цитрусовые, ягоды, орехи и морепродукты, – которые едят их матери). Ранняя пищевая аллергия в дальнейшем может быть связана с астмой, но у детей, находящихся на грудном вскармливании, вероятность развития астмы может быть ниже. Важно выявить аллергию на молоко как можно раньше. Экземы можно избежать, если отказаться от него на ранней стадии. Существуют смеси, приготовленные из соевых продуктов. Они не содержат молока, но при этом столь же питательны. Такие смеси безопасны для младенцев, чувствительных к молоку, хотя у некоторых детей бывает аллергия и на сою. Если родители смогут избежать кормления ребенка с аллергией коровьим белком, малыш перерастет свою склонность реагировать на него. С возрастом опасность аллергической экземы и непереносимости снижается.

Прежде чем начинать прикорм в возрасте четырех-пяти месяцев, важно распознать повышенную чувствительность к молоку и принять меры. В противном случае увеличивается вероятность возникновения аллергических реакций на другие продукты. У ребенка-аллергика редко бывает непереносимость только одного пищевого продукта. Предотвращение аллергии – важная цель, особенно для семей, имеющих эту генетическую склонность. Кормящим матерям, страдающим аллергией на определенные продукты, следует избегать их употребления ради них самих, а также потому, что ребенок, возможно, унаследовал предрасположенность к этим аллергиям. (См. также «Аллергия и астма».)

К шести-восьми неделям кормления должны стать ожидаемыми и более регулярными. Грудное вскармливание теперь должно быть легким и приятным. Если отец кормит ребенка из бутылочки, для этого также может быть установлен режим, который на данный момент вряд ли повлияет на выработку грудного молока. Мать может сцеживать молоко и хранить его в холодильнике (на срок от двадцати четырех до сорока восьми часов), чтобы отец мог кормить малыша. Мужчина также может использовать одну бутылочку молочной смеси в день, что не уменьшит количество материнского молока и даст ему реальное чувство участия.

Если ребенок регулярно срыгивает, мы с родителями, без сомнения, уже обсудили это по телефону. По моим оценкам, 15 процентов нормально развивающихся младенцев в моей практике постоянно срыгивают после большинства кормлений и всякий раз, когда их берут на руки или они расстраиваются. Если такие дети набирают вес, не испытывают боли сразу после кормления и сохраняют хорошее настроение между приемами пищи, такого рода срыгивания не являются серьезной проблемой. Я пытаюсь заверить родителей, что это обычное явление и им не нужно беспокоиться. Могут помочь более медленные кормления, во время которых ребенок находится в полустоячем положении. Кормящие матери говорят мне, что их дети меньше срыгивают, когда они сами лежат рядом с ними во время кормления. После кормления младенца следует наклонить под углом тридцать градусов и в течение двадцати-тридцати минут не беспокоить. Сила тяжести поможет удержать большую часть молока. Эти маневры, как правило, уменьшают срыгивание, но они не могут устранить его. Молочные смеси издают резкий запах, а грудное молоко не пахнет. Когда я захожу в дом с таким характерным запахом, я сразу могу сказать, что там живет ребенок, находящийся на искусственном вскармливании, который склонен к срыгиванию. Пищевая сода, посыпанная на срыгиваемое, поможет нейтрализовать запах. Но, когда родители знают, что ребенок здоров и набирает вес, это не кажется концом света.

Грудное молоко или молочная смесь – это все, что нужно ребенку в этом возрасте. Однако, по данным Американской академии педиатрии, все младенцы должны начинать получать 200 МЕ витамина D в день, начиная с первых двух месяцев жизни и до тех пор, пока ребенок не начнет выпивать по крайней мере пол-литра молока в день (витаминизированное коровье молоко не рекомендуется употреблять по крайней мере до двенадцати месяцев) для обеспечения адекватного усвоения кальция и профилактики рахита. Детям, находящимся на грудном вскармливании, можно ежедневно давать капельки с витамином D, в то время как смеси должны быть уже обогащены им. Твердая пища не нужна малышу до пяти-шести месяцев, он пока не сможет ее переварить. Механизм глотания младенца также не бывает развит до этого времени: ребенок просто всасывает пищу, как будто природа не хотела, чтобы он получал твердые вещества слишком рано. Молоко – идеальная пища для младенцев. В этом возрасте может развиться повышенная чувствительность к другим продуктам, которая позже не проявится в виде аллергии. По всем этим причинам я не рекомендую твердую пищу в этом возрасте.

Ребенок, находящийся на грудном вскармливании, может опорожняться не каждый день.

Как упоминалось ранее, многие дети, получающие достаточное питание и набирающие вес, переваривают грудное молоко настолько полно, что у них происходит только одно опорожнение кишечника каждые три-восемь дней. Совсем иная ситуация с детьми, находящимися на искусственном вскармливании, у которых обычно бывает одна или несколько дефекаций в день. У детей, находящихся на грудном вскармливании, может резко изменяться режим дефекаций от одного после каждого кормления до одного в неделю.

В моей практике было двое малышей, у которых кишечник опорожнялся один раз в десять дней. При этом малыши абсолютно хорошо себя чувствовали. Если это нормальная картина, стул будет мягким.

Родители, конечно, склонны беспокоиться. Они подозревают запор и спешат использовать свечи или другие манипуляции, чтобы вызвать регулярный стул. Это совершенно не нужно и нарушает нормальный ритм. Страдающему запором ребенку некомфортно, и его стул твердый, крупный. У детей, находящихся на грудном вскармливании, стул мягкий, и в нем часто присутствует зеленоватая слизь с желчью. Хотя ребенок может плакать во время дефекации, у него нет запора. Грудное молоко – это идеальная пища, и его можно практически полностью переварить. Родители, которые знают об этом заранее, избавлены от вмешательства в нормальный режим питания ребенка.

У детей, находящихся на искусственном вскармливании, может быть стул через день. Молочные смеси никогда не усваиваются полностью. Если у такого ребенка твердый стул или более частые зеленые, слизистые, водянистые выделения, родителям следует проконсультироваться со своим лечащим врачом. (Смотрите также «Кормление ребенка – способ Бразелтона» в «Дальнейшем чтении».)

Плач

Виды плача ребенка к настоящему времени должны быть понятны большинству родителей. Плач от скуки, боли, дискомфорта, голода, усталости и для разрядки у большинства младенцев отчетливо отличается друг от друга. Новоиспеченные родители учатся улавливать эти различия, пробуя все способы утешения: кормление, переодевание, объятия, пеленание и так далее. Выяснив, что работает, они затем знают, что попробовать в следующий раз. Но они не должны удивляться, когда метод, который сработал однажды, потом не поможет. Обучение родительству – это процесс проб и ошибок.

Как мы видели в главе 4, период суеты, обычно в конце дня, это нормальное адаптивное явление для детей такого возраста. Оно помогает ребенку выпустить пар, чтобы он мог приспособиться к четырехчасовому циклу сна и бодрствования. Постепенно младенец научится более зрелым способам самоуспокоения, таким как прислушивание к голосам, наблюдение за светом, тенями или целенаправленное использование рефлекса поднятия руки ко рту, чтобы пососать палец и успокоить себя.

То, как родители учатся справляться с нормальным капризным плачем своего ребенка, может стать особенно важной точкой – испытательным периодом, в течение которого они растут как родители и приспосабливаются к определенной стадии развития новорожденного. Это также время, когда врач должен поддержать этот рост. Родители, которые могут понять различные сигналы и то, что помогает успокоить большинство плачущих, а также то, что не сработает, могут не так сильно расстраиваться, когда регулярный плач происходит в конце каждого дня. Исследования, которые я проводил на среднестатистических младенцах, показывают, что этот беспокойный плач достигает максимума в восемь недель, постепенно уменьшается в течение нескольких следующих и обычно проходит к двенадцати неделям.

Родители хотят знать, могут ли они избаловать младенца, бросаясь к нему каждый раз, когда он плачет. Они спрашивают: «Если мы будем носить ребенка на руках во время колик или много кормить, мы его избалуем?» Я заверяю их, что это не так. На самом деле я считаю, что «балование» ребенка возможно только намного позже, уже после первого года жизни. Родители должны пробовать все, что помогает, до того момента, когда поймут, что это лишь усиливает беспокойство. Затем необходимо сбавить обороты. Они должны либо носить ребенка очень тихо и невозмутимо, либо класть его, давая пройти коротким периодам беспокойства. Пяти-десяти минут должно быть достаточно. По истечении этого времени взрослые могут взять малыша на руки, чтобы успокоить, а затем снова положить.

По моему опыту, «избалованный ребенок» – это тревожный ребенок. Вы не сделаете младенца избалованным, заботясь о его потребностях. Постоянно нависая над ним и добавляя ему беспокойства, вы можете воспитать тревожного, плаксивого малыша. Вмешательство в ранние попытки младенца успокоиться самостоятельно может сделать его зависимым от вас. Но брать его на руки, чтобы поиграть, или пробовать что-то, чтобы удовлетворить его, вполне нормально. Таким образом родители и младенцы узнают друг друга. Матери и отцы общаются с ребенком каждый по-своему. Разный стиль реагирования каждого родителя может обогатить ребенка (см. главу «Плач и колики»).

Сон и пробуждение

Режим сна и кормления ребенка должен быть все более предсказуемым. Как мы уже говорили, следует увеличивать время между кормлениями, пока между ними не будет по крайней мере трехчасового перерыва. Теперь родители могут планировать день ребенка и свой собственный, ориентируясь на это более регулярное время кормления. В зависимости от веса при рождении и других факторов двухмесячные дети спят каждую ночь все дольше и дольше: по моему опыту, более крупные дети, скорее всего, спят дольше, в то время как более мелкие, возможно, менее зрелые, нуждаются в еде чаще. Я настоятельно призываю родителей младенцев этого возраста будить их и начинать день, когда им самим комфортно. Ночью родители могут поднять ребенка перед тем, как лечь спать, чтобы покормить его в последний раз.

Расписание помогает всем приспособиться к малышу. Оно не обязательно должно быть жестким и, безусловно, должно соответствовать требованиям младенца.

Но к настоящему времени он сам уже готов приспосабливаться. Он с большей вероятностью подстроится под своих родителей, если они сами этого хотят.

В дополнение к увеличению интервалов между кормлениями, которые будут происходить по мере развития нервной и пищеварительной систем, ребенок продолжает совершенствовать свои собственные способы самоуспокоения. Сосание большого пальца, возня в постели и покачивание головки – это одни из способов, которыми ребенок успокаивает себя. Покормив новорожденного на руках, затем укачав и успокоив его, родители могут положить малыша в кроватку на спину, чтобы он мог научиться засыпать самостоятельно. Они могут посидеть рядом, напевая и нежно поглаживая младенца. Если ему трудно переходить с рук на кровать (как это бывает с очень активными младенцами), кажется еще более важным как можно раньше «научить» его утешать себя по ночам. (Возможно, малыша также нужно успокоить, спеленав ниже пояса и уложив на спину. Как упоминалось ранее, укладывание ребенка спать на спине снижает риск развития СВДС (см. «Проблемы со сном»).) Пока он пытается найти свой способ самоуспокоения, родители могут мягко помочь ему найти свой большой палец, соску или удобное положение в постели. Как мы говорили в главе 4, эти модели самоуспокоения могут беспокоить некоторых родителей, но они являются важными новыми навыками для ребенка. Поощряя их, родители помогают младенцу развивать самостоятельность.

Общение

Из множества способов общения ребенка с родителями, пожалуй, ни один другой не является таким эффективным, как его улыбка. В эти первые недели родители узнают, что они должны делать, чтобы вызвать ее, а ребенок осознает, какую исключительную и прочную реакцию может вызвать этот нежный сигнал. Родители учатся обнимать новорожденного, держать его на руках, укачивать, держать под углом в тридцать градусов и нежно разговаривать с ним, с бесконечными вариациями. Но слишком сильная реакция на улыбку малыша со стороны нетерпеливого родителя может быть таким же сдерживающим фактором, как и слишком слабая. Вы можете погасить детскую улыбку, слишком бурно отреагировав на нее!

К этому времени младенец может подолгу наблюдать за лицом родителя. По мере наблюдения он будет проявлять все больший интерес, пока не расплывется в широкой улыбке, которую может продлить ответная улыбка родителя. Когда малыш радостно извивается, он может издать короткий воркующий звук. Если родитель будет подражать этому звуку, малыш перестанет двигаться и на его лице появится удивленное выражение. Он может приложить все усилия, чтобы снова заворковать. Не сумев этого сделать, младенец может разочарованно сдаться. Для меня такое разочарование свидетельствует о том, что он знает, что сделал, он понял ответ взрослого и хочет повторить это. Ребенок расстраивается, когда не может оправдать своих собственных ожиданий.

Во время второго посещения я внимательно слежу за тем, улыбаются ли родители и ребенок и общаются ли они друг с другом. Большинство взрослых захотят поговорить об этом очаровательном новом диалоге. Некоторые даже сообщают, что все остальные занятия меркнут по сравнению с этим удовольствием. «Моя проблема,– сказала одна из матерей,– в том, что я почти ничего не могу делать, кроме как смотреть на дочку и играть с ней каждую минуту, когда она просыпается». Некоторые, особенно родители, у которых после работы остается очень мало времени, будят ребенка непосредственно перед сном или перед тем, как уйти утром, чтобы поиграть с ним. Многие также сообщают, что ребенок лучше спит после такого периода игр. Поскольку мы с родителями разговариваем во время осмотра, я пользуюсь этой возможностью, чтобы указать на то, как ребенок пытается перехватить их внимание. Когда ему удается заинтересовать их, его лицо озаряется, плечи приподнимаются и он может даже повизгивать от удовольствия. Малыш знает, что у него получилось!

Новоиспеченные родители, которые хотят быть уверены, что все делают правильно, иногда спрашивают, не могут ли они «перестараться» с игрой. «Дочка такая восхитительная, когда улыбается и воркует. Я играю с ней, пока она не начнет плакать. Не слишком ли я на нее давлю?» – может спросить мама. Единственный совет, который мне нужно дать: «Нет! Получайте удовольствие». Это прекрасное время для обучения общению. Малыш может сам позаботиться о себе и дать вам понять, что с него хватит, разнервничавшись, а затем может вернуться за добавкой. Некоторые дети реагируют на перегрузку легкой дрожью или икотой. Об этом тоже не стоит беспокоиться. Новорожденные достигают точки, когда они не могут продолжать. Кажется, они хотели бы сделать больше, но не могут. Фрустрация – мощная сила для обучения, но в этом возрасте детям нужна помощь, чтобы справиться с ней.

Некоторые родители двухмесячного ребенка могут спросить: «Он уже научился плакать, чтобы требовать внимания?» Конечно, научился. У младенцев развивается ожидание, когда родители с готовностью реагируют. Взрослые могут рассматривать это как желанный признак обучения и ранней привязанности. Кто бы ни тосковал по другому человеку, который приходит, чтобы заставить вас хихикать, который поет, укачивает, обнимает и улыбается – тому, кто уже страстно влюблен в вас?

Темперамент

Во время второго посещения характерные реакции ребенка на прикосновения станут более очевидными. Я стараюсь привлечь родителей к наблюдению за действиями младенца: как он реагирует на касания, на звуки, на то, что его раздевают, и так далее. К этому возрасту тихих детей можно отличить от более энергичных, подвижных малышей. К настоящему времени проявляется определенный темперамент. Каждый из этих типов младенцев требует от родителей особого подхода. В своей книге «Младенцы и матери» (англ. Infants and Mothers) я обсуждаю эти индивидуальные различия между детьми в течение первого года жизни.

Младенцы с разным темпераментом требуют разного подхода.

По мере того как родители приспосабливаются к своему конкретному ребенку, им могут быть полезны наблюдения за его интенсивностью, порогом использования стимулов, а также за двигательным стилем и способами самоуспокоения. Если я буду внимательно наблюдать и расскажу родителям о языке ребенка, то есть о его поведении, они с большей готовностью поделятся своими вопросами. Когда мы играем с малышом, часто всплывают более глубокие проблемы.

Например, гиперчувствительный ребенок представляет собой серьезную проблему для родителей и может вызвать болезненные сомнения в их способности к воспитанию. Ребенок, который реагирует на игривые попытки вызвать улыбку или на объятия неистовой активностью и плачем, может ужасно расстраивать даже опытных родителей. Когда они пытаются поиграть с гиперчувствительным ребенком, он может выгибаться дугой, отворачивать лицо, срыгивать или опорожнять кишечник. Каждая система его крошечного организма говорит: «Я перегружена». С таким ребенком родители должны научиться тонким техникам держания на руках, пеленания и нежных игр в тихой, менее стимулирующей обстановке. С гиперчувствительным младенцем можно использовать не более одного действия зараз – либо мягко говорить, либо смотреть ему в лицо, либо нежно укачивать его, – но только что-то одно. По мере того как малыш начинает привыкать к каждому из действий, можно постепенно добавлять другое, пока, наконец, все три не будут представлены вместе и он не сможет нормально реагировать на них. Научиться одновременно воспринимать информацию из трех источников – зрение, звук и движение – является большим достижением для такого уязвимого младенца.

Иногда я могу помочь, попросив родителей понаблюдать за тем, как я обращаюсь с ребенком, уважая его очень низкий порог восприятия раздражителей. Я начинаю с того, что просто держу малыша, не глядя ему в лицо и не разговаривая с ним. Всякий раз, когда я хоть чуть-чуть пошевелюсь, он, вероятно, вздрогнет и снова застынет. Я должен подождать, пока он расслабится, затем смотрю на него. Он ненадолго застывает. Когда младенец снова начнет расслабляться, я могу тихо поговорить с ним напевным, успокаивающим тоном, пока он постепенно не расслабится и не поднимет на меня взгляд. Возможно, когда я буду говорить с ним, смотреть на него и нежно его укачивать, он начнет улыбаться или нежно ворковать. Если это удастся, я предлагаю родителям проделать те же медленные шаги здесь или дома. Я призываю их не добавлять никаких других стимулов до тех пор, пока ребенок не скажет им, что готов. Когда тело малыша напрягается, а затем расслабляется, это говорит о том, что он обрабатывает информацию, и напоминает, как трудно ему не перегружаться. Используя только один стимул зараз, родители могут постепенно научить новорожденного воспринимать окружающий мир, не закрываясь от него.

Обсуждая способы общения с гиперчувствительным ребенком, я также пытаюсь объяснить родителям, что забота и стремление к правильному воспитанию, которые показывают, какие они преданные родители, тем не менее могут быть именно теми качествами, которые перегружают такого ребенка. Если взрослые смогут увидеть его хрупкость и будут учитывать ее, адаптируя свое глубокое желание потрогать малыша и поиграть с ним, между ними постепенно может установиться новое взаимопонимание (см. также «Повышенная чувствительность и гиперактивность»).

Менее гиперчувствительный, но тихий, наблюдательный ребенок также может напугать родителей.

Его плач более спокойный, и труднее понять, что ему нужно. Он хмурится на вас всякий раз, когда вы пытаетесь дотронуться до него. Если вы говорите слишком громко, такой малыш отворачивается, как будто вы не тот, кого он хотел бы слушать. Каждая попытка достучаться до него, кажется, заканчивается неудачей. Это может заставить нетерпеливого родителя почувствовать себя отвергнутым.

Беседуя с родителями такого ребенка, я даю следующий совет: подходите к своему малышу медленно и без разговоров. Отводите взгляд от его лица, когда вы держите его. Нежно дотроньтесь до его ног и позвольте ему обхватить ваши пальцы своей рукой. Когда младенец ослабит хватку, вы можете посмотреть ему в лицо. Если он напрягается и отворачивает голову, вы поторопились. Подождите и попробуйте еще раз. Если он позволил вам посмотреть на себя, дождитесь момента, когда он снова расслабится. Затем начните тихонько ворковать с ним. Если малыш оживляется и пытается ворковать в ответ, вы можете поворковать по очереди – до тех пор, пока он не перегрузится и не отвернется. Не чувствуйте себя отвергнутым. Вместо этого осознайте, что ваш ребенок очень чувствительный. Нужно знакомить его с чем-то одним зараз. Со временем он научится справляться с раздражителями, не отстраняясь, и будет благодарен вам за деликатное отношение.

Джером Каган показал, что темперамент, по-видимому, проявляется очень рано и что сверхчувствительный младенец может вырасти застенчивым ребенком. Родители, которые уважают темперамент своего малыша, в большей мере способны помочь ему развиваться, чем те, кто пытается – конечно, безуспешно – изменить его.

Двигательные навыки

В возрасте шести-восьми недель большинство младенцев начинают в ограниченной степени контролировать свои рефлексы. Вместо вздрагиваний, которые ранее мешали попыткам двигаться, ребенок теперь может управлять своими конечностями. Он может лежать на спине, двигая руками и ногами. Если вы дотронетесь до его руки каким-нибудь предметом, это заинтересует его и рука может дернуться в сторону этого предмета. Задолго до того, как младенец сможет уверенно дотягиваться до какой-либо вещи, зачатки этого движения уже налицо. Ребенку уже удается повернуть голову в нужную сторону и сжать кулак, чтобы успокоиться. Достижение такого контроля над движениями заняло два месяца, и родители могут видеть, как малыш тренируется, лежа утром в постели.

Когда я сажаю ребенка в этом возрасте, его голова опускается лишь на короткое время. Теперь он может удерживать ее в сидячем положении в течение минуты или дольше. Когда его кладут лицом вниз, он может поднять голову, чтобы осмотреться. В положении стоя у младенца все еще присутствует рефлекс ходьбы, но вызвать его сложнее, чем при рождении. Родители могут наблюдать, как рефлексы, которые присутствовали при рождении, постепенно уходят и развивается более произвольное поведение.

Когнитивные навыки

Родители испытывают огромное волнение при появлении первых признаков разумного обучения у своих детей. К шести-восьми неделям у младенцев уже развиваются все виды ожиданий. Например, когда вы мягко покачиваете ребенка, чтобы поднять его под углом в тридцать градусов, он знает, что это положение для взаимодействия. Когда я осматриваю ребенка, мне нравится видеть, что он улыбается и издает звуки. Я хочу понаблюдать за его способностью к восьминедельному возрасту различать мать, отца и незнакомого человека.

Наблюдая за пальцами рук, ног, кистями, ступнями и выражением лица ребенка, мы можем сказать, на кого он реагирует. В присутствии матери его движения плавны и цикличны. Руки, ступни, пальцы рук и ног тянутся к ней и отводятся назад со скоростью четыре раза в минуту плавными циклами. Лицо младенца проясняется. Пока мать смотрит, ребенок осторожно отводит взгляд с интервалом в четыре раза в минуту. С отцом каждая часть тела реагирует по-другому. Тело напрягается и дергается. Лицо проясняется, брови поднимаются вверх, рот раскрывается в улыбке, а пальцы на руках и ногах вытягиваются в сторону отца, поскольку малыш ожидает от него игривого взаимодействия. Со мной, как с незнакомцем, сначала лицо ребенка прояснится. Затем он отвернется или посмотрит на меня так, как будто понял, что я незнакомец, тем же цепким, неподвижным взглядом, который он использует для неживых объектов. Таким образом, при внимательном наблюдении можно увидеть, что ребенок в возрасте от шести до восьми недель различает нас троих. Мне нравится указывать на эти тонкие различия в поведении новоиспеченным родителям, чтобы они могли научиться наблюдать за своими малышами.

В этом возрасте предметы тоже начинают интересовать больше. Источником огромного удовольствия становится мобиль, и малыш будет смотреть на него все дольше и дольше, даже стараясь подольше не засыпать для этого. В этом возрасте дети также следят за своими руками, поворачивая их снова и снова перед глазами. Таким образом они развивают зрительно-моторную координацию, которая поможет, когда примерно в четыре месяца они начнут активнее двигаться. К четырем-пяти месяцам ребенок сможет держать свою руку в поле зрения, когда будет ею действовать.

Прививки

В возрасте двух месяцев необходимо сделать прививки. Текущие рекомендации для этого возраста включают вторую прививку от гепатита В, которую можно сделать в любое время в течение второго или третьего месяца жизни ребенка (первая доза вводится при рождении), дифтерии, столбняка и коклюша, гемофильной инфекции, полиомиелита и пневмококка. (Для получения свежей информации о календаре прививок в США посетите веб-сайт Центров по контролю и профилактике заболеваний по адресу www.cdc.gov. На этом сайте также представлены схемы иммунизации для детей, делающих прививки с опозданием). Начиная с этого возраста необходимо соблюдать рекомендации календаря, чтобы быть уверенными в том, что ваш ребенок защищен настолько, насколько это возможно. Я рекомендую вам крепко прижать младенца к себе во время инъекции и быть готовыми утешить его после нее – либо покачивая, либо давая ему пососать что-нибудь успокаивающее. Реакция на уколы всегда пугающая. Лихорадка и припухлость вокруг места инъекции встречаются редко и не обязательно являются серьезной проблемой, но их следует обсудить с врачом или медсестрой. Обеспокоенность по поводу того, что ртутьсодержащий консервант тимеросал, используемый в вакцинах, мог вызывать аутизм, привела к прекращению его использования. Теперь предстоит выяснить, снизится ли в результате этого рост заболеваемости аутизмом. Хотя ртуть является известным нейротоксином, на момент написания этой книги не было доказано, что вакцины сами по себе вызывают аутизм. Но они точно имеют решающее значение для защиты детей от эпидемических вспышек других серьезных заболеваний, многие из которых приводят к инвалидности или угрожают жизни. Свежие исследования могут дать новое понимание рисков и преимуществ вакцинации, поэтому обязательно обратитесь к своему врачу за последней информацией на эту тему.

Взгляд в будущее

Планируете вернуться на работу? «Мне нужно подумать о возвращении на работу. Мой декретный отпуск заканчивается через четыре недели. Я с трудом могу себе это представить. Мне предложили побыть дома еще месяц, но я не могу позволить себе дополнительный отпуск без сохранения заработной платы. Как я смогу оставить своего ребенка? Кому я смогу его доверить?» – я почти точно услышу подобный вопрос на второй встрече. Возвращение родителей на работу поднимает много важных вопросов. Если они планируют оставить младенца с другим родственником, нам необходимо учитывать их чувства по поводу разлуки, а также понятную обеспокоенность по поводу ухода, который будет получать ребенок. Возможно, с малышом сможет сидеть отец. Если это будет другой человек, я должен в идеале встретиться с ним.

В зависимости от обстоятельств родителей, я, вероятно, порекомендую матери провести дома не менее четырех месяцев. Это даст ей возможность пережить трехмесячный период суеты и насладиться месяцем удовольствия, когда малыш улыбается и воркует. Если женщине придется делиться всеми первыми достижениями малыша с кем-то, кто ее заменяет, это ужасно тяжело для нее. Иногда родители, у которых были хорошо продуманные планы по поводу яслей или няни на дому, обнаруживают, что их чувства изменились. «Я просто не могу заставить себя думать об этом, – сказала одна мать. Каждый раз, когда я думаю о том, чтобы оставить ребенка, в голове у меня становится пусто и я чувствую себя подавленной». Родители должны сопоставить эти сильные и важные чувства с необходимостью получать две зарплаты или давлением со стороны работодателей. Это одно из самых сложных решений. Когда семья сталкивается с этим первым серьезным расставанием, это момент, который делает ее членов уязвимыми, открытыми для поддержки, которую я могу предложить по мере углубления моих отношений с ними.

В зависимости от обстоятельств матери стоит провести дома с малышом не менее четырех месяцев.

Если родители считают, что они оба должны работать полный рабочий день, я призываю их потратить время на поиск подходящих яслей. Им нужен воспитатель, который им понравится и которому они смогут доверять, и они обязательно должны понаблюдать, как этот человек общается с другими младенцами. Родителям важно подумать о том, как они будут себя чувствовать, если этот человек будет заботиться об их ребенке и делить его с ними. Я напоминаю родителям, что чем более любящим, внимательным и умелым будет воспитатель, тем более спокойными, но и более ревнивыми будут они. Мать и отец должны попытаться найти кого-то, кто позаботится и об их адаптации. Родители должны иметь возможность участвовать в принятии решений относительно своего ребенка, независимо от того, кто за ним ухаживает. В своей книге «Работа и забота» (англ. Working and Caring) я подробно рассматриваю каждый из этих вопросов.

При уходе за детьми соотношение младенцев и взрослых абсолютно критично – на одного взрослого должно приходиться не более трех младенцев. Высококачественный уход обходится дорого, но он необходим для здоровья ребенка и душевного спокойствия родителей. Не менее важна способность воспитателя понимать каждого младенца как личность и реагировать на него. Однако в хороших яслях также заботятся и о родителях. Я бы не рекомендовал ни одно место, где мать и отец не чувствуют себя желанными гостями – всегда. Трудно найти идеальных воспитателей, и родителям может потребоваться зарезервировать место за несколько месяцев вперед (см. часть 3 «Выбор ухода за детьми»).

Иногда родители спрашивают: «Как долго вы бы порекомендовали мне оставаться дома, если бы у меня был реальный выбор?» Если такой выбор представляется возможным, я предлагаю один год. Ко второму году жизни ребенок может общаться с товарищами по играм, поэтому ситуация в группе не такая стрессовая. До этого оптимальным решением было бы, чтобы один или оба родителя работали неполный рабочий день и один из них был доступен для ребенка большую часть каждого дня. Это почти так же важно для развития родителей, как и для ребенка. (См. Greenspan, Stanley. The Four-Thirds Solution в «Дальнейшем чтении».)

Если семья просто не может позволить себе такой вариант, я все равно стараюсь помочь им во всем разобраться. Если мать сможет понять, как продолжать кормить грудью, сцеживая молоко на работе, это пойдет на пользу и ей, и ребенку. Для матери замечательно иметь возможность прикладывать ребенка к груди, когда она возвращается домой. (См. Хаггинс Кэтлин, «Спутник кормящей матери» в разделе «Дальнейшее чтение»).

Матерей или отцов, которые планируют какое-то время побыть дома, я все же призываю уважать собственную потребность во времени для себя. После огромных перемен, связанных с родительством, им необходимо укрепить свои отношения и побыть вместе. Возможно, сейчас самый подходящий момент подумать о том, чтобы изредка нанимать няню и проводить некоторое время вдали от ребенка. Очень важно, чтобы родители нашли няню, которой смогут доверять.

Трудности при расставании могут стать для родителей самой большой проблемой этого периода. Ребенок может скучать по ним, но родители, несомненно, уже будут чувствовать себя потерянными без ребенка. Они нуждаются в малыше даже больше, чем он в них. Заботливым новоиспеченным родителям нужно подготовиться к этим чувствам. Уход на некоторое время может помочь в преодолении чувства потери. Уходя от младенца впервые, многие матери предпочитают возвращаться на каждое кормление. Однако при необходимости мать может сцедить молоко, чтобы оставить его няне.

Иногда мама спрашивает: «Узнает ли меня малыш, когда я вернусь с работы?» Я уверяю ее, что да. Он покажет это особыми движениями, которым они научились вместе. Это поможет матери чувствовать себя не такой отстраненной.

Во время второго визита родители часто спрашивают, могут ли они брать своего ребенка с собой, когда выходят на улицу или в офис. Я заверяю их, что могут, и упоминаю, что единственная проблема с пребыванием в местах скопления людей заключается в том, что у многих из них могут быть инфекции, которые малыш может подхватить. Рекомендуется не позволять незнакомым людям или людям с насморком обнимать младенца или наклоняться над ним, чтобы поиграть. Каждый хочет подержать маленького ребенка. Когда мы путешествовали с кем-нибудь из наших детей, все милые старушки (и некоторые джентльмены) пытались обнять малыша, а некоторые в конце концов чихали ему в лицо. Мне приходилось останавливать их, говоря, что мой ребенок находится под наблюдением из-за серьезной инфекции. После этого никто уже не хотел брать его на ручки.

Глава 6
Четыре месяца

Все многочисленные годы практики я всегда с нетерпением ждал визита малыша в четыре месяца. Родители и ребенок теперь одно целое. Узы привязанности крепко связывают их в семью. Даже новоиспеченные мать и отец, вероятно, к настоящему времени стали более уверенными в себе. Любой из них может нести ребенка, беззаботно подбрасывая его. Когда они садятся, то кладут младенца перед собой, чтобы ворковать с ним. Если малыш хочет спать, они будят его, чтобы он поиграл. Родители наблюдают за другими людьми, чтобы проверить, замечают ли те их поразительное детище и восхищаются ли им. Случайных встречных в холле потчуют последними достижениями малыша. Вполне вероятно, что друзья и коллеги уже немного подустали от этих рассказов.

Оказавшись в кабинете, оба родителя будут щекотать ребенка и ворковать с ним – все что угодно, лишь бы вызвать у него одну из восхитительных реакций, которой я смог бы насладиться. Когда я должен раздеть младенца, они нависают надо мной, чтобы убедиться, что я правильно с ним обращаюсь. Когда я делаю ему прививки, они вздрагивают и отбирают его у меня. (По состоянию на январь 2006 года Центры по контролю и профилактике заболеваний США в четырехмесячном возрасте рекомендуют вторую дозу следующих прививок: дифтерия, столбняк и коклюш, гемофильная инфекция, полиомиелит и пневмококк.) Родители малыша теперь отлично знают его и находятся на пике своей любви к нему. Все это очень хорошие новости для меня, и мне нравится наблюдать за тем, как ребенок реагирует на мать и отца. У него будет еще более явно различающееся поведение с каждым из них, чем при последнем посещении, – ровное с матерью, отрывистое и игривое с отцом. Младенец будет улыбаться мне и ворковать со мной, находясь на расстоянии, но разразится воплями, если я подойду слишком близко или наклонюсь над ним, чтобы осмотреть. Мой кабинет и я для него чужие. Это самые ранние признаки осознания незнакомца, которые достигнут пика только в семь или восемь месяцев и приходятся на период, когда ребенок совершает настоящий рывок в когнитивном развитии. Он уже оценивает меня для сравнения со знакомыми фигурами своего мира – родителями, братьями и сестрами, бабушками и дедушками или няней.

Новое страстное чувство привязанности может быть ошеломляющим для некоторых родителей. «Я не могу говорить или думать ни о чем, кроме своего ребенка. Я надоел своим друзьям, у которых нет детей. Когда я гуляю с ним, все, чего я хочу, – это показать его другим людям. Со мной что-то не так?» Я могу заверить родителей, что эта буря чувств называется «влюбленность». Они настолько влюблены в своего ребенка, что чувствуют его частью самих себя. Каждое его достижение ощущается как их собственное. С этой гордостью сочетается удивление, когда ребенок впервые справляется с новым заданием. Наблюдение за тем, как он учится, вызывает благоговейный трепет. Конечно, они поглощены малышом! Каждому, у кого когда-либо был ребенок, знакомо это чувство. С точки зрения педиатра, это лучшее, что могло случиться. Такая глубокая привязанность станет опорой для безопасного детства.

За четыре месяца произошло много событий. Семья перестроилась. К настоящему времени каждый знает свою роль. Трудная адаптация к пониманию ребенка как личности пройдена. Периоды суеты в конце дня сменяются периодом интенсивного общения. Это время, которого раньше боялись, становится самым захватывающим периодом игры. Если плач или колики все еще являются проблемой, нам нужно будет изучить основные причины (гастроэзофагеальный рефлюкс, аллергия на молочный белок, непереносимость лактозы, трудности с саморегуляцией и другие). (Обязательно проконсультируйтесь со своим педиатром!) Разделив бурный восторг родителей от их малыша, я могу услышать опасения, высказанные в отношении кормления и сна. Развитие ребенка создает для родителей возможность выбора того, как они будут выстраивать циклы кормления и сна. Я использую этот вопрос, чтобы помочь взрослым понять потребности младенца и затем сделать выбор, который поможет предотвратить проблемы с кормлением и сном.

Кормление малыша нарушается конкурирующими интересами – он хочет осмотреться и прислушаться. Ребенок не будет оставаться у груди или бутылочки. Его может даже стать трудно кормить. Родители могут беспокоиться, получает ли он достаточно пищи. Но если они смогут воспринять этот короткий период (одну-две недели) как захватывающий когнитивный всплеск интереса к окружающей среде, который конкурирует с кормлением, они будут меньше тревожиться.

Что касается сна, то сейчас крайне важно установить ритуалы, которые помогут ребенку научиться засыпать самостоятельно и спать восемь-двенадцать часов подряд, не просыпаясь. На этом этапе центральная нервная система достаточно развита, чтобы обеспечить более длительный период сна. Понимание циклов сна ребенка дает родителям возможность подтолкнуть его к самостоятельному режиму. Как мы увидим, эти новые проблемы с кормлением и сном родители и врач могут решить до того, как они появятся, предотвратив возникновение проблемного поведения.

В четыре месяца крайне важно установить ритуалы, которые помогут ребенку научиться засыпать самостоятельно и спать восемь-двенадцать часов подряд, не просыпаясь.

Кормление

Предсказуемый график снова делает возможным новый вид «нормальной» жизни для родителей. Ребенку больше не нужно самостоятельно выбирать время кормления. Его можно будить утром в соответствии с семейным расписанием. Затем родители могут планировать другие кормления каждые три-четыре часа, с перерывами на утренний и дневной сон. Обычно в этом возрасте требуется шесть кормлений грудью или из бутылочки в день. Время последнего кормления может быть установлено родителями, которые могут счесть полезным разбудить ребенка для этого непосредственно перед их собственным отходом ко сну, чтобы продлить ночной сон малыша. Если у ребенка уже установился достаточно регулярный график, взрослые поймут, когда произойдут новые изменения. Если семья не соблюдает режим, им будет сложнее разобраться с ними. По этой причине я призываю родителей подтолкнуть ребенка к установлению какого-либо устойчивого графика. Если младенец набирает вес и хорошо себя чувствует, взрослые могут быть уверены, что текущий режим ему подходит.

Мать, работающая вне дома, может несколько раз в день сцеживать молоко, чтобы принести его потом домой. Она обнаружит, что полезно иметь при себе фотографию своего ребенка. Каждый работодатель должен предоставлять кормящим матерям достаточно времени для сцеживания молока (пятнадцать-тридцать минут на каждый сеанс), а также тихое, удобное и уединенное место для этой цели и холодильник для хранения молока. Работодатели обнаружат, что кормящие матери пропускают на работе меньше дней, чем те, кто кормит своих детей смесями, поскольку младенцы, находящиеся на грудном вскармливании, лучше защищены от болезней. Мать может оставить человеку, ухаживающему за ее ребенком, молоко, сцеженное накануне. (Грудное молоко остается свежим в течение двадцати четырех – сорока восьми часов, если хранить его в холодильнике. Замороженное грудное молоко можно хранить в холодильнике в течение двадцати четырех часов после размораживания. Многие женщины считают полезным замораживать небольшое количество молока в отдельных пластиковых бутылочках или специальных пакетах. На них должна быть указана дата, чтобы их можно было использовать в течение трех месяцев.) Мать и ребенок могут насладиться тремя полноценными кормлениями – утром перед уходом, вечером, когда она вернется, и еще одним перед сном. Важно разбудить малыша для этого третьего кормления в конце дня. Ежедневный рацион кормящей матери должен составлять не менее 1800 калорий, или на 500 калорий больше в день, чем до беременности, с большим количеством фруктов, овощей, цельнозернового хлеба и круп, достаточным количеством молочных продуктов для удовлетворения возросших потребностей в кальции и белке, также следует дополнить рацион витаминами и железом. И для матери, и для ребенка замечательно, если женщина может прийти домой среди дня, чтобы покормить младенца грудью. Это «качественное времяпрепровождение»! (Дополнительную информацию о грудном вскармливании смотрите в разделе «Дальнейшее чтение».)

Меня всегда поражает, что грудь может приспосабливаться к растущим потребностям ребенка. Грудь как орган, способный адаптироваться, не имеет себе равных. В зависимости от потребностей младенца меняется не только количество грудного молока, но и относительная пропорция жиров и белков! Однако через четыре или пять месяцев я проверяю, нужны ли ребенку, находящемуся на грудном вскармливании, добавки железа, что частично зависит от рациона матери и от того, будет ли малыш примерно через месяц готов к употреблению железосодержащих твердых продуктов, таких как мясное пюре. В течение этих первых нескольких месяцев младенец более чем удвоит свой вес и вырастет на 10–13 см. После того как кормления станут регулярными, предсказуемыми, каждые три-четыре часа в течение дня, все равно будут исключения, когда ребенок захочет есть каждые два часа. Это всплески роста, когда его потребности временно не соответствуют достигнутому балансу. Принимая пищу чаще, он стимулирует грудь реагировать более насыщенным молоком и в большем количестве.

Резкий скачок в восприятии ребенком окружающего, который происходит в возрасте от четырех с половиной до пяти месяцев, будет препятствовать плавному кормлению. В этом возрасте глаза младенца способны лучше фокусироваться на больших расстояниях. Внезапно родители обнаруживают, что ребенок очарован тенью растения на стене, светом, проникающим через окно, всем, кроме груди или бутылочки у него под носом. Ребенок внезапно воспринимает виды и звуки совершенно по-новому. По мере того как каждый новый шум или зрелище отвлекают его, интерес к кормлению угасает. Зажав сосок во рту, он осматривает все вокруг. Все новое требует его внимания. Например, дети в этом возрасте приходят в восторг от новых игрушек, буквально задыхаясь от предвкушения, когда видят что-то новое. Это явление предсказуемо мешает кормлению и сну ребенка и будет беспокоить и расстраивать родителей, если они не были подготовлены. Я стараюсь помочь взрослым воспринимать эти перемены как нормальные и волнующие, как позитивный признак роста, который был ожидаем и которым они могут гордиться. Новую визуальную отвлекаемость ребенка во время кормлений можно уменьшить, просто приглушив свет. Или же каждое кормление может стать временем для новых видов игр и общения.

Еще через пару месяцев, когда вы начнете давать младенцу твердую пищу, он захочет помочь с ложкой! Ему нужно будет размазывать еду по лицу и волосам, а если вы будете держать его на руках, он размажет ее по вам! Такого рода исследования приносят ребенку такое же удовлетворение, как и кормление. Хотя это затрудняет процесс, это еще один признак роста.

В четыре месяца многие кормящие матери говорят мне, что, по их мнению, их ребенок «готов к отлучению от груди». Они могут даже начать задаваться вопросом, готов ли он к прикорму. Когда я напоминаю им, что они хотели кормить грудью в течение всего первого года, они отвечают: «Я кормила бы, но малыш больше не хочет. Всякий раз, когда я начинаю кормить его, он отстраняется и не желает оставаться у груди. Каждый звук или движение отвлекают его. Он просто не получает достаточно молока за одно кормление. Мне кажется, у меня заканчивается молоко». Кормящая мать просто не осознала новый скачок в развитии.

Матери, которые наслаждались теплой непрерывной близостью грудного вскармливания, часто чувствуют себя покинутыми в это время. Обретенная ребенком независимость и отстраненность ощущаются как дезертирство. До сих пор мать могла думать о себе и своем малыше как о едином целом. Больше этого нет. На самом деле психоаналитики, такие как Маргарет Малер, говорят, что в это время младенцы «вылупляются», происходит их «психологическое рождение». Если матери не осознают этого, они могут опечалиться и разочароваться. Им может казаться, что они теряют ту замечательную любовную связь, которая у них сложилась. Женщинам может быть трудно принять разлуку как толчок к самостоятельности ребенка. Некоторые даже снова беременеют, чтобы заполнить образовавшуюся пустоту.

Когда мне кажется, что матери испытывают подобные чувства, я могу указать на то, что ребенок не теряет интереса к груди. Просто у него появился совершенно новый набор конкурирующих интересов. Временно они важнее привычного опыта грудного вскармливания. Этот всплеск любопытства к окружающему миру длится одну-две недели. Затем малыши возвращаются к груди с новыми силами. Пока нет причин сдаваться. Вместо этого мать может адаптироваться к новому развитию событий, позволяя ребенку осматриваться и исследовать мир, и даже может дать ему игрушку, с которой он будет возиться во время кормления грудью. В это время дневные кормления могут недостаточно стимулировать выработку молока. Ребенок может быть слишком возбужден, чтобы нормально питаться в течение дня. Утром и вечером кормления должны проходить в тихой темной комнате, где мало что отвлекает. Это позволит сохранить поступление грудного молока в течение данного периода. В этот момент дети могут отдавать предпочтение твердой пище, потому что ситуация с кормлением становится более сложной и они могут быть сильно вовлечены. Кормление грудью в это время может быть слишком пассивным, а дети в этом возрасте совсем не пассивны! Тихий, склонный к сотрудничеству младенец превращается в бурю активности. Ему все более увлекательно погружаться в совершенно новый мир и узнавать о нем.

Кормления больше не являются простым делом. Отвлекающие факторы могут представлять реальную угрозу инстинкту, который есть у всех матерей. Они чувствуют, что должны накормить ребенка. Если женщины смогут понять, что стоит за рассеянностью малыша и его отказами во время кормления, они не будут чувствовать, что терпят неудачу. Поддерживать интерес ребенка к изучению мира также является жизненно важной частью воспитания. Понимание этого важного этапа развития – когнитивного всплеска в четырехмесячном возрасте – может помочь родителям избежать борьбы или принудительного кормления и предотвратить серьезные проблемы с питанием в дальнейшем.

Позже, когда появится прикорм, некоторые дети будут ждать его и требовать меньше молока.

Первая ложка рисовой каши может показаться шагом, изменяющим жизнь и разрушающим идиллический союз кормящей матери и ее ребенка.

«Мне действительно грустно, что ему нужно что-то, кроме меня, – сказала одна мать. – Было так восхитительно, что он полностью зависел от меня». При подобных ощущениях многим матерям легче сначала покормить грудью, а потом дать пищу с ложечки.

У других матерей совсем другие чувства: «Я не могу дождаться, когда начну давать прикорм. Все мои подруги уже начали, и их дети намного опережают моего». Когда я спрашиваю, что мама имеет в виду под опережением, она может ответить: «Ну, они весят больше, и им уже знакомо больше разных вкусов. Они уже научились не давиться». Мой ответ на это заключается в том, что слишком раннее введение прикорма может привести к появлению у младенца лишнего жира, а толстые дети не являются более здоровыми. (См. рекомендации Американской академии педиатрии, обсуждаемые далее в этой главе.) Кроме того, матери не следует беспокоиться о рвотных позывах: это нормальная часть обучения владению ложкой и также является причиной не спешить. Реальный вопрос для родителей заключается в том, хотят ли они воспитывать своего ребенка в духе соперничества и стремления не отставать от знакомых. Я пытаюсь поднять этот вопрос, уважая понятное желание родителей, чтобы их ребенок был «самым лучшим», самым совершенным из всех. Эта естественная часть заботы подпитывает все напряженные изменения, которые приходится вносить родителям. Но когда взрослые кажутся слишком целеустремленными, лишенными чувства юмора по поводу этого соревнования, мне нужно указать на цену этого для ребенка.

Сон

К четырем месяцам многие младенцы больше не нуждаются в ночном кормлении, а другие могут спать от позднего ночного кормления до раннего утреннего. Нервная система ребенка уже достаточно созрела для того, чтобы он мог начинать свою ночь с медленного сна и проводить в нем больше времени. Четырехмесячный малыш способен спать в течение двенадцати часов, лишь изредка ненадолго просыпаясь ночью. Восьмичасовой сон означает, что ребенок должен погружаться в глубокий сон по крайней мере дважды. Чтобы проспать двенадцать часов, он должен уметь засыпать по крайней мере три раза за ночь. Если младенец хочет спать самостоятельно, он должен каждый раз изучать способы самоуспокоения. По всем этим причинам период от четырех до пяти месяцев является решающим для родителей, когда они должны выбрать то, как будут помогать ребенку учиться спать. Чтобы малыш мог спокойно спать всю ночь, он должен быть готов несколько раз переключаться между глубоким и легким сном. Помогая родителям увидеть последствия этого, я стараюсь предотвратить проблемы со сном позже.

Эксперты по сну обнаружили, что все мы чередуем «медленный» и «быстрый» сон, переходя в состояние быстрого примерно каждые девяносто минут. Каждые три-четыре часа мы приходим в еще более активное состояние, приближающееся к пробуждению. Когда ребенок погружается в легкий, или «быстрый», сон, он, скорее всего, начинает плакать и метаться в постели. Поскольку малыш должен спать на спине, он, вероятнее всего, раскинет ручки и ножки и заплачет. Если ребенок уже переворачивается, возможно, он обнаружит, что лежание на животе мешает его чрезмерной активности. Сон на спине особенно важен в первые шесть месяцев. Однако, помимо приучения малыша спать на спине, родители мало что могут сделать, чтобы удерживать его в таком положении всю ночь, как только он научится переворачиваться. (Уберите из кроватки подушки и одеяла, убедитесь, что у ребенка твердый матрас, – это поможет снизить риск СВДС.) Когда малыш плачет и двигается, он может еще больше «завестись». Если у него есть привычка самоуспокаиваться, например, беря в рот большой палец, или если он может принять удобную позу, он снова уснет. Некоторые младенцы забиваются в угол, очевидно, в поисках давления на макушку, которое они испытывали в утробе матери. Активному, энергичному ребенку труднее успокоиться. Мечущийся, все более и более возбужденный, он быстро приходит в состояние полного бодрствования. Затем он хочет, чтобы его обняли и утешили. Младенец еще не научился успокаивать себя. Родители такого ребенка будут вынуждены вмешаться и предложить малышу утешение, в котором он нуждается, чтобы успокоиться.

Большинство младенцев могут успокоиться и уснуть. Но, если эти трех-четырехчасовые циклы заканчиваются более резко, с переходом в состояние полного бодрствования, сон ребенка, скорее всего, будет нарушен. Некоторые дети плачут как будто от боли или страха. Они могут проснуться из-за своего беспокойного, неконтролируемого поведения. Для родителей этот период является очень трудным. Они чувствуют, что должны помочь ребенку успокоиться. Кормления в 22:00, 2:00 и 6:00 утра предсказуемо основаны на этих периодах возбуждения, хотя младенцы могут и не нуждаться в пище в один из этих периодов. Однако, если родители поторопятся, они станут частью схемы возбуждения ребенка и затем должны будут быть рядом, чтобы помогать ему успокоиться каждые три-четыре часа. Если они будут каждый раз поднимать его, чтобы покормить, переодеть и уложить поудобнее, он станет зависимым от их заботы и не научится снова погружаться в глубокий сон. Понимание этих закономерностей и влияния их реакции на ребенка поможет родителям избежать порочного круга, с которым малыш может научиться справляться самостоятельно.

На этом этапе – когда родители начинают выражать свое беспокойство по поводу ночных пробуждений, а режим сна ребенка становится более зрелым – я должен сначала прояснить разницу между тем, чтобы помочь малышу научиться успокаиваться, и тем, чтобы оставить его «выплакиваться». Я не думаю, что какому-либо ребенку когда-либо нужно «выплакаться». То, что его оставляют с этой целью, ничему не учит младенца, кроме того, что родители могут бросить его, когда он в них нуждается. Задача взрослых состоит в том, чтобы научиться не вскакивать при первом же хныканье, а вместо этого разработать поддерживающий ритуал отхода ко сну, который уравновешивает потребность ребенка в успокоении при помощи родителей с растущей способностью успокаиваться самостоятельно. Когда вечером малыша укладывают спать, родители могут спеть ему или покормить его, напевая что-нибудь голосом, отличным от того, каким они делают это во время дневных кормлений, – мягче и медленнее. Затем ребенка можно уложить в кровать до того, как он полностью заснет, родитель при этом должен сесть рядом и гладить его спокойно, но уверенно. Если у малыша есть соска-пустышка или мягкая игрушка, которую он гладит и прижимает к себе, чтобы успокоиться, это может помочь ему.

Младенец, которому всегда разрешают засыпать на груди, не учится засыпать самостоятельно.

Он учится использовать для этой цели мать. В результате каждые четыре часа ночью, когда он просыпается, она нужна ему как часть его образа жизни.

Проблемы со сном часто являются сочетанием попыток ребенка научиться спать самостоятельно и трудностей родителей с тем, чтобы сделать шаг в сторону и переложить эту задачу на него (см. «Проблемы со сном»). Многие взрослые неохотно дают ребенку независимость при отходе ко сну. Я могу это понять. Но такие родители станут частью его долгосрочной модели самоутешения во время ночных пробуждений.

Работающим родителям может быть трудно расстаться с ребенком ночью, потому что их не было дома весь день. Теплый, интимный ритуал вечером и время для объятий утром перед работой могут помочь им справиться с этим чувством. Но многие работающие матери обнаруживают, что дети нужны им ночью. Мы обсуждаем эту проблему и риск того, что в дальнейшем разлучение будет становиться все более трудным для ребенка. Но решение помочь малышу научиться засыпать должно быть выбором родителей, и я поддержу их – в любом случае.

У многих родителей есть причины чувствовать себя вынужденными реагировать на беспокойство ребенка по ночам. Родителям-одиночкам может быть особенно трудно позволить своему ребенку выработать свой собственный способ успокоения. Матери, которые чувствовали себя покинутыми своими собственными родителями, захотят избежать повторения этой модели и могут счесть невозможным оставить ребенка успокаиваться самостоятельно. Женщины, которые работают полный рабочий день и переживают, что посвящают малышу слишком мало времени, или у которых в прошлом были трудности с отделением от родителей и развитием самостоятельности, могут быть не в состоянии признать готовность ребенка к раздельному сну.

Все больше и больше людей твердо верят, что вся семья должна спать вместе в «семейной кровати». На протяжении большей части истории человечества во всем мире совместный сон был очень распространен. Но если новоиспеченные родители рассматривают возможность оставить ребенка в своей постели, они должны понимать, что это на долгие годы. Открытое обсуждение этого вопроса между родителями и их лечащим врачом может предотвратить непредвиденные кризисы в дальнейшем. Подобные опасения являются предсказуемой составляющей четырехмесячного периода, когда самостоятельный сон становится возможным для ребенка. В этом возрасте можно помочь малышу научиться спать по ночам, а позже это может стать проблемой. Когда-нибудь родители захотят вытащить ребенка из своей постели, но это окажется более трудным, как только он станет зависеть от их тепла, ритмов дыхания и сердцебиения, чтобы снова заснуть. И взрослые могут начать злиться на ребенка, который по понятным причинам отказывается спать один. Предвидение таких ситуаций может предотвратить подобные конфликты в дальнейшем. (Подробнее о совместном сне и проблемах, связанных с СВДС, см. главу «Проблемы со сном».)

После того как ребенку разрешат спать в родительской кровати, его уже нельзя будет без последствий выселить, когда взрослые почувствуют, что хотят оставить свою кровать себе. Переход займет время и может оказаться намного сложнее, чем предоставление ребенку собственной кроватки с самого начала. В беседах с родителями на эту тему я помогаю им предвидеть предсказуемые моменты, когда им, возможно, снова захочется побыть в своей постели наедине, – например, когда сексуальные чувства вновь усилятся после того, как схватки, роды и появление нового ребенка уйдут в прошлое. Лучше переложить малыша в его собственную кроватку задолго до того, как это произойдет, или как можно раньше во время следующей беременности, чем столкнуться с этим, когда у ребенка появятся другие поводы считать себя обделенным родительским вниманием.

В некоторых культурах родители и дети спят вместе из-за нехватки места. В Японии традиционное размещение на кровати называется «kawa», или «река». Мать находится на одном берегу, отец – на другом, а дети посередине – это река. В семьях, где эта традиция все еще практикуется, отец уходит с кровати, когда в семье больше одного ребенка. Мать продолжает спать с детьми, пока им не исполнится пять или шесть лет. Затем они могут продолжить спать с бабушкой! В некоторых частях Африки и на юге Мексики мать и отец традиционно спали в одной кровати с ребенком до следующей беременности. Затем малыша выселяли, чтобы освободить место для следующего младенца. Мне кажется, это двойной удар по ребенку.

В культурах, где есть возможность выбора, кажется несправедливым резко выгонять ребенка из родительской постели. Решение должно приниматься заранее, с полным осознанием меняющихся плюсов и минусов совместного сна по мере роста ребенка. Родители должны проанализировать свои собственные предубеждения и взвесить долгосрочные последствия этого решения.

Прорезывание зубов

У большинства младенцев молочные зубы обычно начинают прорезываться в возрасте от шести до девяти месяцев. Существует старая поговорка, что у полугодовалого малыша каждый месяц должен быть новый зуб. На нее не следует ориентироваться. Сроки прорезывания зубов зависят от генетики, и у родителей, у которых поздно прорезались зубы, скорее всего, будут дети с такой же особенностью. Ни у одного из моих детей даже не начали прорезываться зубы, пока им не исполнился почти год. Моя мама сказала, что у меня было так же. У позднего прорезывания нет известных недостатков. Однако к двум-трем годам у детей должны быть все их молочные зубы.

Постоянные зубы начинают формироваться в деснах в младенчестве. Длительное пребывание молока и молочного сахара во рту ребенка (от четырех до восьми часов) может привести к появлению «бутылочного» кариеса, что, в свою очередь, может повлиять даже на постоянные зубы. Родители не должны оставлять своего ребенка с бутылочкой молока в кроватке!

Прорезывание зубов становится основным объяснением любого расстройства в этом возрасте. Каждый раз, когда ребенок хнычет или ерзает, – «это зубы». Обвиняя во всем зубы, родители, скорее всего, упускают другие причины подобного поведения своего малыша, например, фрустрацию из-за невозможности делать то, что он хочет. Ребенок может захотеть подвигаться или обратить на себя внимание. Скука и прочие формы дискомфорта – другие причины жалоб, которые списывают на прорезывание зубов.

Младенцев беспокоят появляющиеся зубы, потому что они похожи на инородное тело в десне. Вероятно, они ощущаются как заноза в пальце. Зуб вызывает припухлость вокруг себя. Когда ребенок сосет, давление на и без того опухшую десну усиливается. Поэтому он извивается, хнычет и отказывается есть. Определить, режутся ли у ребенка зубки, легко: если это так, он заплачет, когда вы надавите на переднюю часть его нижней десны. Если родители смогут снять первоначальную припухлость до того, как предложат малышу пососать, он сможет кушать с меньшей болью. Для этого нужно вымыть палец и растереть опухшие десны. После первого плача малышу понравится массаж. Боль вокруг нижних передних зубов, резцов, с большей вероятностью будет мешать кормлению. После прорезывания первых двух зубов ребенок привыкает к тупой боли, вызываемой другими зубами по мере их прорезывания. Боль при прорезывании зубов обычно длится не более нескольких недель. Внезапно раздается звон чашки или ложки. Ряд крошечных белых точек прорезал десну!

Общение

В четыре месяца воркование и лепет ребенка становятся неудержимыми. Родитель может ответить малышу: «Если бы я только знал, что ты говоришь!» Но часто кажется, что мы понимаем. К настоящему моменту у родителей было достаточно времени, чтобы попрактиковаться в «детском говоре», которым они общаются со своим младенцем. Некоторым такая манера разговора не нравится, или они боятся, что из-за нее ребенок не научится говорить правильно. Но особый тон, используемый только для младенца, помогает ему отличать, когда обращаются именно к нему, и отключаться, когда взрослые разговаривают друг с другом.

На пятом месяце у малышей появляются новые достижения. Они учатся плакать более осознанно, ждать, не придет ли кто-нибудь, а затем кричать во второй раз. Это большой шаг к овладению когнитивными процессами, необходимыми для осознания причинно-следственной связи. Ребенок начинает понимать, что, когда он что-то делает, происходит нечто предсказуемое.

Родители склонны винить в таком исследовательском, коммуникативном плаче прорезывание зубов, усталость или «избалованность». Каждый из этих факторов, безусловно, может сыграть свою роль. Если родители считают, что причиной жалоб их младенца являются зубы, они могут проверить это, как мы только что предложили. Если это усталость, ребенка можно успокоить, дав ему отдохнуть. Возможно, ему придется немного поплакать, прежде чем он сможет расслабиться.

Если ничего не помогает, возможно, родители стали слишком доступны и им нужно дать понять малышу, что он может попытаться ненадолго развлечь себя сам. Взрослые могут даже чувствовать, что младенец учится манипулировать ими, но для ребенка манипуляция – лишь попытка сделать все, что в его силах, чтобы получить то, что ему нужно или чего он хочет. Родители могут развесить в кроватке интересные вещи, чтобы младенец мог посмотреть на них или дотянуться до них, но ничто не заинтересует его так сильно, как они сами!

В этом возрасте еще слишком рано беспокоиться о том, что малыша можно избаловать, и гораздо важнее поощрять ребенка продолжать прилагать усилия к общению.

С развитием новой, более точной способности к общению начинается новый захватывающий диалог! Кашель, чихание, визг – все это теперь может стать целенаправленным поведением. Постепенно ребенок учится управлять звуками, производить их по своему желанию. Позже, в ходе своих экспериментов, он узнает, что если сказать «па-па-па-па-па» появится лицо отца. Когда он жалобно произносит «ма-ма-ма-ма-ма», подбегает мать. Вскоре после этого малыш поймет, как овладеть этими вокальными играми и как использовать их для привлечения окружающих его людей.

Родители могут задаться вопросом: «Как я различу, когда ребенок действительно нуждается во мне, а когда просто хочет больше внимания?» Сначала это может быть непонятно. Но когда это будет повторяться снова и снова, появятся признаки. Малыш плачет, а затем ждет ответа? Он показывает своей мимикой, что научился получать отклик? Впоследствии он может даже выглядеть самодовольным. Это очень важное достижение – ребенок научился не только ожидать реакции, но и производить ее. Для родителей это тоже станет поворотным моментом. Вместо того чтобы автоматически реагировать на плач ребенка, родители должны отстраниться, чтобы понять, когда для обучения младенца важно, чтобы они отреагировали, а когда ему нужен шанс справиться самостоятельно с минимальной реакцией с их стороны, которая означает: «Ты сейчас в порядке». В тот момент, когда взрослые чувствуют, что ими манипулируют, они должны принять решение: реагировать или нет. В большинстве случаев этот новый диалог приведет к более глубоким отношениям и новым приятным моментам; тем не менее родителям необходимо будет адаптироваться к новому балансу между способностью ребенка к общению и его потребностью самостоятельно справляться со скукой, огорчением и целым рядом других состояний.

Обучение

Обучение двигательным и когнитивным навыкам в этом возрасте неразделимы. Усилия четырех-пятимесячного ребенка тратятся на то, чтобы научиться сидеть, использовать руки для сохранения равновесия сидя, дотягиваться до предметов, класть их в рот и перекладывать из одной руки в другую. Эти действия открывают малышу новые миры. Всякий раз, когда родитель сажает ребенка, потянув его за руки, тот напрягается, как будто стараясь подняться. К пяти месяцам он будет работать так усердно, что сможет стоять. Стоя, малыш будет смотреть на взрослого снизу вверх, как бы ожидая одобрения.

Младенцам в этом возрасте не терпится начать действовать. Они ерзают в кроватке, пока родитель не усадит их на стул или на колени. Но фрустрация – мощная сила для обучения. Родители могут показать малышу, как принимать сидячее положение, но на то, чтобы он научился этому, уйдет долгий, полный разочарований месяц или около того. Взрослые могут делать все, что в их силах, чтобы помочь, но они не должны чувствовать, что обязаны постоянно находиться рядом с ребенком.

Если родители приобретают стул или качели, спинка должна быть наклонена так, чтобы ребенок не сидел слишком прямо. Он может перенапрячь спину, если долго будет сидеть, наклонившись вперед. Автоматические качалки успокаивают некоторых детей и уменьшают их фрустрацию, но я не думаю, что в них есть необходимость.

Научиться перекладывать предметы из одной руки в другую – важный шаг к тому, чтобы начать играть с ними. Четырехмесячный ребенок должен пытаться играть с вещами и учиться обращаться с ними. К пяти месяцам он обычно может передавать предмет взрослому и брать его обратно. Я бы привязал несколько игрушек на безопасную веревочку (слишком короткую, чтобы за нее можно было зацепиться, и тщательно закрепленную) поперек кроватки в качестве тренажера. Предметы должны быть доступны малышу для манипуляций и изучения. Облизывание, прикосновение и перебирание пальцами становятся для ребенка способом узнать все, что он может, о различных объектах.

Я всегда в восторге, если четырехмесячный малыш, когда я держу его на руках, изучает мое лицо. Это такой нежный жест, и он демонстрирует острое чувство исследования. Такое обучение в конечном итоге приведет к ощущению «постоянства людей» – осознанию того, что они реальны и продолжают существовать, даже когда их не видно.

Переворачивание является непредсказуемым навыком для многих младенцев. Многие здоровые дети никогда не переворачиваются. Им нравится лежать на спине или животе, и они не интересуются изменением положения тела. Полным детям нужно перевернуть слишком большой вес, и они, скорее всего, будут малоподвижны. Когда ребенок переворачивается первый раз, это может быть рефлекторной реакцией. Странная новая поза может напугать его до слез. Затем малыш может не пробовать переворачиваться снова в течение нескольких недель.

Родители, которые слышат, что другие дети уже переворачиваются, задаются вопросом, стоит ли им обучать своего ребенка этому навыку. Я не рекомендую этого делать. Нет определенного времени, подходящего для переворачивания. Это слишком индивидуально. Когда родитель спрашивает об этом, я пользуюсь возможностью обсудить причины, по которым нельзя сравнивать одного младенца с другим. Сравнения и конкуренция могут оказывать давление на взрослых, заставляя их подталкивать ребенка «догонять». Гораздо важнее настроиться на его волну и ценить его за то, что он может и хочет делать. Когда родители ценят ребенка, он также будет ценить себя. Конечно, очень трудно не сравнивать, и это один из способов узнать, чего ожидать. Но дети чувствуют, когда родители ими недовольны.

Когда ребенок все время проводит на спине, родители не понимают, как он научится ползать. Я уверяю их, что он это сделает, когда будет готов, вероятно, в семь или восемь месяцев. Если младенец лежит на животе, он уже может начать пытаться ползать, и у него укрепится спина. Поскольку малышей укладывают спать на спине, важно помогать им проводить время на животе, пока они бодрствуют. Некоторые родители неправильно поняли кампанию «Сон на спине» и не переворачивали своих детей на живот даже во время бодрствования. Результатом стали ослабленные спины, плечи и руки. Этого можно легко избежать, если класть малыша этого возраста на живот всякий раз, когда он просыпается, и родители могут находиться поблизости, чтобы присматривать за ним. Если ребенок кажется расстроенным, взрослые могут опуститься на пол на его уровне и сделать жизнь внизу интересной с помощью маленьких игр и игрушек, за которыми можно наблюдать.

Взгляд в будущее

Кормление. Исследовательское поведение, о котором мы говорили, усилится в ближайшие несколько недель, поэтому я даю родителям следующие рекомендации. Малыш захочет сам подержать бутылочку. Сначала дайте ему ее донышком вперед. Понаблюдайте, как он вопросительно смотрит на нее, затем понимает, что может повернуть, чтобы взять в рот соску. Он узнает кое-что о том, как выполнять свои собственные желания. Но вы всегда должны держать младенца, когда он ест. Время кормления – это гораздо больше, чем еда. Общение с ребенком также очень важно. Некоторые эксперты сообщают, что необходимые для пищеварения жидкости (соляная кислота в желудке и соки двенадцатиперстной кишки в тонком кишечнике) выделяются только в том случае, если ребенок приятно проводит время во время кормления.

Существует ряд синдромов, иногда вместе называемых «неспособностью к развитию», при которых ребенок может отказываться от пищи или не расти. И в некоторых случаях это может произойти, когда у ребенка нет близких отношений со своим окружением. Однако часто напряженность в отношениях возникает из-за какой-либо физической проблемы у ребенка, из-за которой его очень трудно воспитывать (например, проблемы с глотанием, тяжелый гастроэзофагеальный рефлюкс, повышенная чувствительность языка и полости рта и так далее).

В этом возрасте ребенок делает паузы во время кормления, чтобы вы могли поговорить с ним, посмотреть на него и приласкать его. Затем он возобновляет сосание с довольным выражением на лице.

В пять или шесть месяцев наступают периоды, продолжающиеся в течение недели или более, когда требуется все больше и больше кормлений. В это время следует подумать о твердой пище, так как большинству младенцев начинают требоваться добавки к молочному питанию. Американская академия педиатрии считает, что шесть месяцев – хороший возраст для начала прикорма. В некоторых культурах прикорм начинают раньше, часто в надежде, что это подтолкнет младенцев к более продолжительному ночному сну. Однако сосательный аппарат ребенка плохо приспособлен к акту глотания, по крайней мере, до четырех месяцев, а раннее введение продуктов, отличных от грудного молока, может предрасполагать к аллергии.

Если вы кормите из бутылочки, в этот период достаточно 500–700 граммов смеси. В течение первого года грудное молоко или молочные смеси по-прежнему будут важнее прочей пищи, поэтому, если после введения прикорма ребенку будет труднее сосать молоко, сократите дополнительную пищу, чтобы убедиться, что он получает достаточное количество основной еды. Вы можете кормить малыша грудью или давать ему бутылочку в темной, тихой комнате в течение нескольких дней, пока он не оправится от первоначального волнения по поводу всего, что его окружает. Таким образом он получит молоко, необходимое ему для роста и прибавки в весе. Ребенок не наберет вес, если не будет получать достаточное количество молока.

Сон. Если у ребенка установился режим отхода ко сну, родители могут ожидать, что он станет дольше стать ночью без пробуждений. Младенец по-прежнему будет засыпать, ворочаясь в постели, плача, а затем пытаясь успокоить себя. Эти способы самоуспокоения и укладывания станут еще более важными для ребенка в течение следующих двух месяцев. В день, когда малыш был чрезмерно возбужден или подвергся воздействию множества событий, он, скорее всего, проснется ночью. Ему может потребоваться несколько ночей утешения, чтобы возобновить прежний режим сна.

Время для игры. Продолжающийся всплеск когнитивной активности повлияет на каждый этап дня ребенка. Не только время кормления, но и пеленание и купание станут новыми испытаниями для родителей, а для малыша – возможностью для исследований. Он захочет повернуться в одну сторону, затем в другую, ерзая в ваших скользких от воды руках. Это требует от родителей дополнительной бдительности. Извивающийся мокрый ребенок нуждается в каждом грамме вашего внимания. Жизненно важно никогда не оставлять младенца одного на пеленальном столике или в ванночке. Всегда держите его хотя бы одной рукой. Когда он уже будет сидеть, у вас будет возможность его сидя. Обязательно обращайте внимание на то, чтобы ваш водонагреватель был настроен на температуру не ниже 50 градусов. Если ребенок случайно откроет кран с горячей водой, могут возникнуть серьезные ожоги. Один из простых способов искупать ребенка – это взять его с собой в ванну.

Родители задаются вопросом, насколько энергично нужно мыть гениталии ребенка. Мой совет: не будьте слишком активны – в этом нет необходимости. Для маленькой девочки небольшое количество выделений из влагалища является нормальным. Мытья раз в день вполне достаточно. Никогда не используйте пену для ванн или моющие средства. Они могут раздражать слизистую оболочку влагалища. В этом случае бактерии могут привести к инфекции. У младенцев обоих полов пена для ванны и моющие средства могут также вызвать сыпь и сухость. У маленьких мальчиков не следует оттягивать назад кожу на крайней плоти.

Не будьте слишком придирчивы к чистоте.

Время принятия ванны может быть прекрасным и забавным моментом, когда можно побыть рядом с ребенком (но никогда не оставляйте его в ванне без присмотра). Пеленание может стать дополнительным временем для игр и общения. При необходимости вставайте пораньше, чтобы вы могли спокойно провести время с ребенком перед уходом на работу. Запланируйте еще одно время для игр после возвращения домой в конце дня. Ваш малыш будет нервничать и суетиться, когда вы вернетесь. Он скучал по вам и весь день копил свою энергию. Но после периода разлуки вы можете прекрасно провести время вместе. Укачайте малыша и попойте ему песенки. Позвольте младенцу «поговорить» с вами о том, каким ужасным был его день без вас.

Двигательные навыки. В ближайшие два месяца малыш научится многим новым захватывающим навыкам. Когда вы поднимаете его, чтобы он встал, вы можете увидеть волнение на его лице. Пятимесячный ребенок любит вставать. Он оглядывается вокруг в поисках вашего одобрения. Даже когда вы поднимаете малыша во время плача, он успокаивается. В конце концов, его долгосрочная цель – встать на ноги и стать прямоходящим.

В ближайшие два месяца ребенок попытается освоить сидение. Сначала он будет сидеть со скругленной спинкой и с опорой на руки. В шесть месяцев у него будет более крепкая спина, но он все еще будет использовать руки для поддержания равновесия. Малыш не может и не хочет использовать руку, чтобы дотянуться до предмета, пока сидит.

Перемещение предметов и взятие их в рот будут по-прежнему оставаться жизненно важными составляющими обучения. Чтобы занять себя, младенцу понадобится всего несколько ярких кубиков или колец. Малыш также может играть одной своей рукой, перебирая ее пальцами другой.

Лежа на животе или упав из положения сидя, ребенок получит представление о передвижении. Он представит, как ползет на животе. Сначала младенец научится отталкиваться назад, подальше от своей цели. Он будет плакать от разочарования. Родителю трудно наблюдать за этими моментами. Рука, крепко прижатая к ступням ребенка, может помочь ему понять, что он может сам продвигаться вперед. В любом случае из неудачи он извлечет хороший урок. Я не могу не подчеркнуть, что ничто так сильно не подталкивает ребенка к обучению, как фрустрация. Иногда задачу может потребоваться разбить на более мелкие, более выполнимые шаги, чтобы разочарование не было подавляющим. Понаблюдайте, как малыш пробует новое задание, расстраивается, но затем наконец добивается успеха. Он будет так доволен собой, когда достигнет желаемого! Он сделал это сам. Когда родители терпеливы и могут понять стремление ребенка освоить новые навыки, они становятся союзниками малыша в его развитии, а не саботируют его внутренние стремления. Если мать или отец приходят ко мне с беспокойством по поводу фрустрации ребенка, я вижу в этом еще одну возможность для меня углубить свои отношения с каждым членом семьи.

Bepul matn qismi tugad.