Kitobni o'qish: «Подростковая анорексия. Эффективная и результативная терапия расстройств пищевого поведения»

Научный редактор канд. психол. наук Е. Первышева

© 2017, Adriano Salani Editore

© 2024, ООО «И-трейд»

Вступление

Анорексия пугает. Она страшит не только родителей, но и врачей и психотерапевтов. Те же, кто страдает от неё, напротив, не боятся её, будучи обольщёнными ею. Парадоксальным образом, жертвы анорексии так «любят» её, что почти возводят её в культ. Эта болезнь соответствует нашему времени, в котором изобилие пищи сочетается с экстремальными моделями худобы. Анорексия пугает ещё и тем, что методы лечения часто оказываются неподходящими, а иногда и вовсе контрпродуктивными. В этой книге представлены эффективные терапевтические подходы: это методы лечения, различающие типы расстройств пищевого поведения и признающие специфические особенности подростковой анорексии. Не все пациенты с анорексией имеют одинаковые симптомы. Важно уметь различать варианты расстройств и применять соответствующую стратегию, которая приведёт к изменениям. Представленная в книге модель терапии основана на клиническом опыте лечения расстройства, которое требует немедленного, эффективного и уверенного терапевтического вмешательства.

Глава 1. Самая ужасная и самая любимая психопатология

В обширной панораме психопатологий ни одна не ведёт напрямую к смерти, за исключением нервной анорексии. По данным Всемирной организации здравоохранения, нервная анорексия является второй основной причиной смерти молодых людей, уступая лишь дорожно-транспортным происшествиям. Нервная анорексия – это ужас каждого родителя; это патология, которой больше всего боятся психотерапевты, психологи и психиатры. На данный момент летальные исходы в результате этого расстройства составляют от 5 % до 18 % случаев (Gordon, 2004; Steinhausen, 2002; Steinhausen et al., 2003; Fichter, Quadflieg, Hedlund, 2008; Casiero, Frishman, 2006; Nielson et al., 1988; APA, 2014). Конечно, это не слишком обнадеживающая цифра, особенно если вспомнить, что она остаётся неизменной на протяжении нескольких десятилетий. Это означает, что, несмотря на прогресс в исследованиях, методы лечения этого психического расстройства в большинстве случаев всё ещё мало эффективны и часто не позволяют ограничить и обратить вспять его опасный ход.

Как мы подробно увидим на следующих страницах, иногда именно терапевтическое лечение усугубляет расстройство вместо того, чтобы победить его (Dalla Grave, 2015; Steinhausen, 2009; Нардонэ и др., 2016; Nardone, Selekman, 2001). Другим неутешительным фактом являются данные об эффективности терапии, измеряемые на международном уровне Американской ассоциацией расстройств пищевого поведения (ANADA): положительные результаты достигаются не более чем в 40 % случаев лечения; 45 % случаев становятся хроническими; остальные 15 %, как мы уже говорили, являются фатальными. Однако в этой мрачной ситуации есть и проблеск света: существуют методы лечения, которые составляют исключение, гарантируя гораздо более высокие показатели излечения. В некоторых случаях их эффективность в два раза выше средних показателей. Цель данной книги – распространить этот эффективный метод терапии. Ориентированная на специалистов, книга написана так, чтобы быть доступной и для широкой публики.

Одна из самых удивительных вещей, с которой сталкиваешься, попадая в мир анорексии, заключается в том, что, вопреки здравому смыслу, именно те, кто являются или могут стать её жертвой, не боятся этой опасной болезни. Она – самая «любимая» из патологий, потому что часто воспринимается как достоинство, а не как расстройство.

Чтобы убедиться в реальности этого, казалось бы, невероятного утверждения, достаточно зайти на интернет-форумы, посвященные «АНА», как ласково называют анорексию её «жрицы», и оказаться в мире шокирующего абсурда. Девушки выражают глубокую любовь к своей патологии, которую они представляют как состояние благодати и возвышенности, и обмениваются сообщениями об утончённых чувствах, вызываемых их болезнью. В конце концов, воздержание от пищи и удовольствий всегда и во всех культурах считалось способом достижения религиозного или эзотерического экстаза.

Следует также знать, что на ранних стадиях жёсткого ограничения питания и последующей потери веса происходят биологические изменения в центральной нервной системе, включая увеличение выработки эндорфинов, что вызывает состояния благодати и возбуждения, сравнимое с тем, которое возникает при употреблении кокаина. Этого достаточно, чтобы понять, насколько коварна и в то же время соблазнительна эта патология, которая рискует перерасти, как это происходит примерно в двух третях случаев, в свой худший вариант, когда пациенты вызывают рвоту после еды для поддержания низкого веса или его снижения. Затем патология видоизменяется, перерастая в неудержимое, компульсивное потребление пищи и последующее вызывание рвоты как формы экстремального удовольствия (Нардонэ и др., 2016). Действительно, девушки говорят об анорексии как о «возбуждающем тайном любовнике», «ласковом убежище», «чудесном попутчике». Именно поэтому такая парадоксальная, на первый взгляд, преданность, проявляемая по отношению к самой опасной из психических патологий, не должна нас удивлять.

Следует также учитывать немаловажную роль, которую играет «социальная желательность» заболевания, от которого всегда страдали принцессы, актрисы и другие женщины, являющиеся образцом для подражания среди юных девушек. Этот фактор стал ещё более важным в последние десятилетия благодаря влиянию, которое оказывает на молодое поколение мода. Всем очевидно, что модели, которые выходят на подиумы модных показов и фотографиями которых пестрят журналы, представляют анорексичный идеал красоты. В восьмидесятые годы супермодели демонстрировали подтянутое, а иногда даже атлетическое телосложение; однако с середины девяностых годов модели стали демонстрировать истощённое телосложение. В большинстве случаев их вес был значительно ниже нормы, а они сами часто страдали от расстройств пищевого поведения.

Правительства некоторые европейских государств, обеспокоенные этим явлением и его влиянием на здоровье молодежи, ввели запрет на показ слишком худых моделей, установив минимальный размер одежды, ниже которого не допускается демонстрация на показах мод. Однако же, эти меры оказались безрезультатными. К сожалению, надзорные органы не учли, что известные модельеры лишь уменьшили нормативы размеров, так что сейчас они ниже тех, что были в 1990-х годах.

В этой связи вспоминаются провокационные слова недавно умершего социолога Сабино Аквавивы, который, будучи внимательным наблюдателем эволюции одежды, предостерегал против «злодейского договора» между стилистами и редакторами модных журналов, которые предлагали всё более женственные модели для мужчин и всё более андрогинные модели для женщин в соответствии с проектом, выступающим за полный унисекс.

Если мы проанализируем последние изображения модной рекламы и физические характеристики тех, кто выходит на подиумы, мы, конечно, не сможем не согласиться с блестящим социологом. Тем не менее, мы считаем чрезмерным возлагать всю ответственность за экспоненциальный рост распространённости расстройств пищевого поведения в последние годы исключительно на мир моды.

Поиск вины и виноватых в любом случае не помогает найти решения, а приводит лишь к морализаторскому осуждению. Мода формирует поведение, но и на неё влияют общественные нравы. Существует взаимное и круговое влияние между тем, что предлагается в качестве нового эстетического критерия, и тем, что возникает в результате изменения обычаев и социальных стилей. Несомненно то, что реклама эстетической модели не может быть неважной и не имеющей влияния на подростков, вступающих в реальность межличностных отношений, где внешний вид, соответствующий модным тенденциям, играет важную роль, придающую уверенность в момент социального становления подростка.

Косвенное влияние на возникновение анорексии оказывает также уровень достатка и изобилие доступной пищи: не зря на протяжении всей истории человечества случаи этой патологии наблюдались только среди богатых и знатных людей, в то время как ни один голодающий никогда не заболевал анорексией. Показателен в этом отношении и мой опыт. В 1993 году ко мне приехала индийская коллега, с которой я познакомился во время учебы в Пало-Альто и которая в то время стала директором психиатрической больницы в Бомбее, ныне Мумбаи. Она хотела пройти стажировку по работе с фобическими и обсессивными расстройствами, и была удивлена, что я также работаю с анорексией. В то время в Индии было очень мало случаев этого расстройста, и они встречались только среди богатых семей. Именно поэтому коллега не посчитала анорексию важной клинической проблемой, которой стоит посвятить отдельный проект по исследованию-вмешательству. Одиннадцать лет спустя, когда Индия достигла более высокого уровня благосостояния, моя коллега вернулась в наш центр, чтобы обучиться работе по лечению анорексии и её разновидностей, потому что эпидемия этого расстройства вспыхнула и в её стране.

Благодаря этим размышлениям читатель сможет понять, в чем заключается парадокс анорексии – пугающего и привлекательного феномена. Это тяжёлая болезнь, которую принимают за высочайшее преимущество, к которому следует стремиться.

К указанному парадоксу, однако, добавляется другой, не менее удивительный для тех, кто не является экспертом в области лечения этого расстройства: профилактика анорексии через информирование не сокращает её распространение, а способствует ему. Проще говоря: чем больше говорят об анорексии, тем больше она растёт. Только подумайте, сколько телевизионных передач, ток-шоу и информационных программ для молодежи всё ещё посвящено этой теме. Подобные программы имеют успех среди аудитории, но также оказывают пагубный эпидемиологический эффект.

Вспомним случай, когда администрация Рима поручила известному фотографу провести информационную кампанию по борьбе с анорексией. Тогда по всей столице были развешаны огромные плакаты с изображением молодой анорексичной женщины, позирующей в качестве модели. Замысел состоял в том, чтобы «шокировать» молодых людей и заставить их отказаться от ограничения в еде. Результат, однако, оказался противоположным. Информационная кампания была воспринята как отличная реклама анорексичной красоты. Эта инициатива была с энтузиазмом встречена в интернет-сообществах и на страницах социальных сетей, посвященных анорексии. Более того, молодая анорексичная модель, изображенная на снимке, вскоре умерла от разрушительных последствий своей болезни, которая таким образом была выставлена напоказ. Это не означает, что мы должны молчать об анорексии. Мы должна работать с ней осторожно и компетентно, избегая рекламы, которая делает болезнь ещё более желанной, чем она есть на самом деле.

Анорексия имеет больший потенциал распространения, чем «эффект Вертера» – массовая волна подражательных самоубийств, совершённых молодыми романтиками после прочтения знаменитого романа Гёте. Это связано с тем, что девушки, вступающие во взрослую жизнь и взрослые отношения, встревожены физиологическими изменениями тела, эмоциональными и когнитивными изменениями, характерными для возраста, из-за чего они становятся лёгкой добычей всепроникающих внушений.

Глава 2. Исследование-вмешательство при анорексии

В 1993 году был начат исследовательский проект по разработке усовершенствованной терапевтической модели для работы с расстройствами пищевого поведения; фактически, предыдущий опыт работы с фобическими и обсессивными расстройствами (Вацлавик, Нардонэ, 2006; Нардонэ, 2006) дал такие важные результаты, что этот вызов в клинической области также был принят.

Системный и стратегический подход к психотерапии уже имел традиции лечения нервной анорексии (Minuchin et al., 1975; Minuchin, 1978; Haley, 1973; Selvini Palazzoli, 1963; Elkaim, 1995). Однако вскоре стало ясно, что расстройства пищевого поведения значительно эволюционировали и явно отличаются от типов патологии, наблюдавшихся в предыдущие десятилетия. Изучение научной и популярной литературы многочисленных авторов, представляющих различные теоретические и прикладные парадигмы психотерапии и психиатрии, показало их крайнюю противоречивость. Особенно обезоруживающими стали результаты терапии, которые были настолько неудовлетворительными, что наводили на мысль о необходимости взглянуть на объект нашего исследования-вмешательства с альтернативной точки зрения, отличной от той, которую разделяли наши старшие коллеги.

Это был вопрос переформулирования диагностических наблюдений и терапевтических стратегий в свете эмпирических наблюдений, полученных из непосредственного клинического опыта. В 1990-х годах критерии диагностики расстройств пищевого поведения предусматривали только две типологии: анорексия и нервная булимия. Хотя они и включали в себя подтипы, но не описывали клинические типологии, характеризующиеся рядом симптоматических форм поведения, таких как очистительные процедуры, физические упражнения, вызываемая рвота, чередование периодов ограничения пищи и обжорства. Эти формы поведения встречались в нашей работе гораздо чаще, чем лишь те две патологии, упомянутые в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам (DSM), тогда ещё четвертого издания.¹

Иными словами, официальные критерии, необходимые для установления диагноза, не учитывали фактические реалии, выявленные в ходе непосредственного клинического наблюдения. Эти критерии ограничивали многочисленные варианты расстройств пищевого поведения лишь двумя категориями, одна из которых является антиподом другой: с одной стороны, ограничение в еде как симптом, с другой – чрезмерное потребление пищи.

Первое эмпирическое экспериментальное исследование, проведенное на 192 случаях (Nardone et al., 1999, Нардонэ и др., 2016), показало, что большинство людей с диагнозом анорексии на самом деле были субъектами, которые ели и вызывали рвоту несколько раз в день; кроме того, среди тех, у кого была булимия, многие чередовали периоды ограничения в еде и периоды «восхитительного» обжорства. Выяснилось следующее: то, что раньше считалось вспомогательным симптомом, на самом деле стало настоящим самостоятельным расстройством, основанным на своеобразной форме патологического равновесия. Гипотеза об эволюции расстройств пищевого поведения в отдельные патологические структуры была подтверждена тем фактом, что они требовали совершенно иных терапевтических стратегий, чем те, которые до сих пор применялись для лечения анорексии и булимии. Это явно указывало на то, что функционирование патологии, её формирование и устойчивое существование были совершенно иными, чем у двух изначально обозначенных типов расстройств пищевого поведения.

Эмпирико-экспериментальный вывод о том, что «именно решение, которое позволяет решить проблему, объясняет ее функционирование» (Nardone, 1997; Nardone, 1998; Nardone, 2003; Nardone, Portelli, 2005; Nardone, Watzlawick, 2005; Nardone, 2009) позволил достичь двух важных результатов: один – на уровне фактических знаний об эволюции расстройств пищевого поведения; другой – на уровне формулирования инновационных терапевтических техник, способных вызвать ремиссию расстройств.

Что касается первого результата, наша работа привела к точной и строгой формулировке вариантов расстройства. Впервые в литературе мы предложили описание синдрома вызываемой рвоты (vomiting) – того, что в психиатрических руководствах всё ещё неверно называют нервной анорексией с перееданием и очистительными процедурами или нервной булимией с очистительными процедурами. Также было описано расстройство неконтролируемого пищевого поведения (binge eating), которое сегодня, двадцать лет спустя, наконец-то нашло место среди диагностических критериев DSM-5 в качестве признанной и автономной категории.

Терапевтические инновации, которые тогда были разработаны в ходе строгого клинического экспериментирования, сегодня эмпирически подтверждены (Vanderlinden, 2001; Dare, Eisler, 1997; LeGrange, 2004; LeGrange et al. 2010; Loch et al., 2010; Bool & Mitchell, 2004; Robin et al., 1994, 1999; Russell et al., 1987; NCCMH, 2004), а также используются в рамках других методов лечения, помимо предложенных в данной книге.

В 1999 году я получил письмо от одного из мэтров системной и семейной терапии, большого специалиста по лечению анорексии, доктора Мони Элкаима, чем был очень растроган. Он искренне благодарил меня за работу по расстройствам пищевого поведения, поскольку наше исследование пролило свет на ряд противоречивых аспектов этой клинической области, которые до сих пор мешали найти подходящее и эффективное лечение. В связи с этим Элкаим предложил мне курировать французское издание книги «В плену у еды», в которой было изложено наше исследование-вмешательство и его результаты.

Что касается ограничительной анорексии, важным нововведением в её лечении было изменение диктата, характерного для терапии, практиковавшейся до того времени. Речь идёт о запрете на разговоры о еде и непосредственных проблемах, испытываемых пациентами, на основе идеи об их контрпродуктивности², которая так и не была доказана. В наших наблюдениях, напротив, сразу стало очевидно, что необходимо работать с восприятием и реакциями анорексичных пациенток на еду, с их амбивалентностью между желанием и страхом, со столкновением запрета и порыва на эмоциональном уровне. Именно эта работа представляет собой фундаментальный терапевтический шаг. Отрицание желания получить удовольствие от употребления запрещённых продуктов и связанный с ним страх потерять контроль над ограничительным поведением стали основными объектами терапии.

Исходя из этого, мы начали экспериментировать с терапевтическими техниками, чтобы убедить анорексичных пациенток предаться небольшому приятному пищевому нарушению как способу обезопасить себя от потери контроля: «Если ты позволишь себе это, ты сможешь и отказаться от этого; если ты себе это не позволишь, это станет тем, от чего отказаться станет невозможно». Эта вызывающая фраза стала «неизменной» формой терапевтической коммуникации, которая, наряду с серией аргументов и реструктурирований, позволила привести пациенток с высоким уровнем сопротивления к этому маленькому, но приятному нарушению. Такой опыт обычно вызывал «эффект лавины»: крошечный снежный шарик, если его бросить правильным образом, катится, не рассыпаясь, по подходящему склону и постепенно превращается в неостановимую лавину.

В то же время мы изучали важность терапевтической работы над искажённым эстетическим восприятием пациенток. Мы использовали вызывающий эмоции образ тела, которое «прекрасно в стройности и безобразно в сухости», чтобы создать отвержение к чрезмерной потере веса. Это позволило пациенткам изменить взгляд на себя и уменьшить эффект «деформирующих увеличивающих линз», характерный для анорексического расстройства. Таким образом, даже пациентки с тяжёлой формой анорексии начинали есть и воспринимать себя всё более правильно, восстанавливая чувство удовольствия от еды и от самих себя, а также чувство собственной желанности.

И в этом случае эффективность терапии оказалась весьма воодушевляющей и превосходящей результаты, полученные при использовании других терапевтических подходов.

С тех пор тысячи пациентов со всей Италии приезжали в Ареццо, чтобы справиться с их расстройствами пищевого поведения. Постоянное расширение нашего клинического опыта позволило нам оценивать разработанные терапевтические методы и совершенствовать их применение, чтобы повысить их эффективность. Итогом нашей работы стало то, что предлагаемый в данной книге вид терапии в большинстве случаев даёт наиболее удовлетворительные результаты. Фактически, эффективность составляет более 80 %, а продолжительность лечения обычно не превышает двадцати сеансов, которые включают отсроченное наблюдение на протяжении около двух лет после излечения расстройства. Не следует недооценивать и такой аспект: исчезновение расстройства происходит в течение десяти сеансов, что занимает от трёх до шести месяцев (Nardone, Watzlawick, 2005; Castelnuovo et al., 2010; Castelnuovo et al. 2013; Gibson, 2015; Gibson et al., 2016). Улучшения можно заметить уже в первые недели лечения, что позволяет избежать значительного риска для здоровья пациентов.

Прошло 15 лет с начала нашего первого проекта по исследованию-вмешательству в отношении анорексии. Более двухсот наших коллег, живущих на разных континентах, провели лечение огромного количества пациентов с анорексией. Однако же в последнее время мы столкнулись с дальнейшей эволюцией патологии, в частности с тем, что она становится всё более ранней (данные Итальянского национального института здравоохранения) в плане возникновения и мутации в расстройства вызываемой рвоты (vomiting) и неконтролируемого пищевого поведения (binge eating), часто связанных с самоповреждающим поведением (Nardone, Selekman, 2011). Появление анорексии наблюдается в более раннем возрасте, чем прежде, и проблема усугубляется быстрее. Патология развивается в течение нескольких месяцев, с потерей 10–15 килограммов за два-три месяца и развитием других опасных симптомов, особенно рвоты. Достаточно сказать, что возраст начала заболевания сегодня составляет от 11 до 12 лет, в то время как ранее средний возраст составлял 14–15 лет. Кроме того, Итальянское общество педиатрии (2016) отмечает тревожную тенденцию к ограничению в еде уже в возрасте 8 лет, особенно у девочек. Затем переход от ограничительной фазы расстройства к компульсивной происходит гораздо быстрее, чем в прошлом. Следует отметить, что привычные этапы заболевания как бы пропускаются, и среди симптомов ограничительного расстройства питания всё чаще появляются акты самоповреждающего поведения, такие как нанесение порезов, ожоги и расцарапывание кожи до повреждений. Это означает, что подростковая анорексия стала более сложным расстройством и уже в подростковом периоде таит в себе характеристики, свойственные расстройствам пищевого поведения, имеющим продолжительное течение. Даже в международной научной литературе это специфическое расстройство отличают от анорексии взрослых, в основном из-за того, что оно требует иного терапевтического лечения (Bryant-Waugh, 2009; Hay, McDermott, 2009; LeGrange et al., 2003; Lock, 2002; Royal College of Psychiatrists, 2000).

Современная эволюция моделей семейного взаимодействия (Нардонэ и др., 2022) в сторону чрезмерной заботы и вседозволенности, характерной для динамики отношений между родителями и детьми, вызывает рост числа семей, ставших заложниками расстройства пищевого поведения собственной дочери. В подобных ситуациях наблюдается почти полная неспособность семьи справиться с проблемой; неспособность, которая в конечном итоге принимает форму амбивалентного соучастия, подпитывающего патологическое явление, а не редуцирующего его.

Требуется уделять больше внимания ранним проявлениям расстройства пищевого поведения, которые следует рассматривать не только как возможных предвестников более серьёзных расстройств, развивающихся в последующие возрастные периоды. Необходимо подходить к ним как к полноценно структурированным клиническим расстройствам, требующим специального разработанного терапевтического вмешательства. В действительности недооценка ситуации со стороны семьи или медицинских работников часто и очень быстро приводит к хронизации расстройства. Сегодня нередко можно наблюдать 18-летних молодых людей с длительным течением расстройства пищевого поведения, структурированным как настоящий патологический гомеостаз, с упорным сопротивлением терапевтическим изменениям, которое делает подростковую анорексию похожей на более известную хроническую анорексию «ветеранов» расстройства гораздо более старшего возраста.

Как уже говорилось – и это стоит повторить – возникновение и развитие патологии резко ускорилось, представляя исследователям и психотерапевтам более серьёзную картину реальности, чем это было в предыдущие десятилетия. Действительно, за очень короткое время могут создаться трагические условия. Речь идёт не только о смертности, но и о сопутствующих заболеваниях, превращении патологии в хроническое заболевание и жизни в плену нервной анорексии.

В следующих главах мы постараемся показать, что, несмотря на эти безусловно неутешительные эмпирические данные, терапевтическое решение может быть быстрым, способным в короткий срок избавить пациента от опасной симптоматики и эффективно создать психологический баланс, который предотвратит рецидивы расстройства. Это возможно при условии, что вмешательство будет направлено на взаимодействующие факторы, вовлеченные в патологию: от изменённого восприятия, которое порождает искажённые поведенческие, эмоциональные и когнитивные реакции, до взаимодействий внутри семьи, способствующих возникновению и поддержанию расстройства.

Именно для того, чтобы оценить знания и терапевтические методы лечения современной подростковой анорексии, в 2013 году мы с Камилло Лориедо провели семинар, где сравнили наши методы работы. Камилло Лориедо – один из крупнейших исследователей в области расстройств пищевого поведения, директор Центра передового опыта по лечению расстройств пищевого поведения (DCA), куда госпитализируют пациентов в состоянии угрозы жизни. И мы оба, и присутствующие на семинаре коллеги с удивлением обнаружили, что мы согласны почти во всех аспектах терапевтического лечения подростковой анорексии несмотря на то, что контекст госпитализации и амбулаторной психотерапии заметно отличаются. Первоначальные терапевтические цели и стратегии их достижения оказались не такими уж разными.

Читатель должен знать, что обычно тема расстройств пищевого поведения вызывает постоянные споры, часто весьма ожесточённые, как в теоретической части, так и в сфере практического применения. Однако же, когда целью является скорейшее избавление от расстройства, пути тех, кто реально работает с наиболее тяжёлыми случаями, как правило, сходятся, указывая на некоторые общие терапевтические факторы, необходимые для успешного лечения (Biondi, Loriedo, 20011; Vanderlinden, 2001; Nardone, 2003; Nardone, Selekman, 2011; Le Grange et al., 2010; Lock et al. 2010; Russell et al., 1987; Robin et al., 1994, 1999; Ball, Mitchell, 2004). Эти факторы, которые также подтверждены международными научными исследованиями (The Royal Austrialian and New Zeland College of Psychiatrists, 2014), были чётко обозначены и в ходе исследования-вмешательства, которое мы проводили в течение последних шести лет в отношении этой специфической патологии в Центре Стратегической Терапии в Ареццо. Предлагаем читателю рассмотреть их подробнее.

Терапевтические факторы

• Роль родителей: родители играют фундаментальную роль в терапевтическом лечении. Они должны изменить своё отношение и поведение, иногда радикально. Им нужно перестать быть «манипуляторами, которыми манипулирует их дочь», и вместо этого занять позицию, которую она не ожидала. Терапия, основанная на семейном взаимодействии (Family Based Treatment), представленная ЛаГранжем и его коллегами (2010), повторяет опыт больницы Maudsen Hospital, где родители превращались из соучастников патологии в ко-терапевтов для своей дочери. Эта терапевтическая техника доказала свою эффективность для лечения подростковой анорексии. Она включает в себя, например, такой приём: родители остаются за столом вместе с дочерью до тех пор, пока она не съест согласованное количество еды. Они не принуждают её, но при этом долгое время спокойно и решительно ожидают, пока она доест. Этот метод доказал свою высокую эффективность, став научно обоснованной техникой. На уровне коммуникации родители должны разрушить двойную ловушку, характерную для отношений с дочерью, страдающей анорексией: «Если ты меня любишь, разреши мне не есть… до самой смерти». Заменой этой ловушке становится ответ: «Даже если бы я этого хотел, я не могу это сделать. Я не могу разрешить тебе не есть, потому что в таком случае я стану ответственным за ущерб твоему здоровью или за твою смерть. Поэтому извини меня, но я должен сделать то, что мне порекомендовали». В этом случае именно дочь-манипулятор становится «заложником, которым манипулируют родители» Они, в силу своей роли, обязаны помешать ей осуществить её зловещий замысел, иначе они стали бы виновными в его осуществлении.

• Вызывание ощущений: ключевую роль играет то, что пациент «чувствует», и это важнее, чем то, что он «понимает». Такой подход предполагает работу над формированием иных чувств по отношению к еде и собственному телу вместо рациональных объяснений расстройства. Терапевт приводит пациента к желанию измениться, а не убеждает его рациональными доводами в необходимости исцеления. Он делает это с помощью приёмов суггестивной и порой гипнотической коммуникации, которые могут как создать чувство отвращения к тем формам поведения, которые подпитывают расстройство, так и усилить те, которые способствуют терапевтическим изменениям. Таким образом, восприятие и реакции субъекта трансформируются из патологических в здоровые, обходя сопротивление изменениям без борьбы с ним. Это означает преодоление чисто инструктивных и директивных техник, направленных на изменение когниций и пищевого поведения, в пользу суггестивно-убеждающих техник, нацеленных на изменение восприятия и эмоций по отношению к пище и собственному телу, и, в конечном итоге, на изменение пищевого поведения. Действительно важной характеристикой эффективного лечения подростковой анорексии является фокус на вызывании ощущений удовольствия от пугающей еды. Это достигается благодаря использованию в терапевтическом диалоге выразительных образов, пробуждающих самые глубокие, «первобытные» ощущения. Именно они становятся той отмычкой, которая взломает запечатанный сундук патологии. Необходимо говорить о продуктах, которые девушка с удовольствием ела бы, «как если бы» она не могла от них поправиться. Нужно использовать настоящие гипнотические внушения для оживления чувств, притупленных постоянным воздержанием и чрезмерной потерей веса. Известно, что ниже определённого порога веса деятельность коры головного мозга нарушается настолько сильно, что пациенты с тяжёлой формой анорексии не способны поддерживать аргументированный диалог, но продолжают реагировать на стимулы самых примитивных ощущений, таких как удовольствие и страх. Как пишет Йохан Вандерлинден (2001), гипнотические техники действительно являются проверенным и мощным терапевтическим средством для лечения расстройств пищевого поведения. Очевидно, что с этой точки зрения уравнение «еда = лекарство», которое является преобладающей коммуникативной модальностью когнитивно-поведенческих психиатрических подходов в лечении анорексии, не только не работает, но и может быть контрпродуктивным. Фактически, эта методология связана с концепцией механического питания, к которому пациенты должны привыкнуть. Даже если такой вид терапии доходит до логического завершения, мы не можем говорить об излечении, а скорее «печальной организации патологии». Пациенты, которым удается подчиниться такому питанию, на самом деле редко выходят из жёсткой обсессивной схемы контроля над едой и продолжают воспринимать еду как опасного демона, которого нужно держать взаперти в клетке медицинского подхода. Таким образом, пациенты чаще всего остаются заложниками расстройства. Более того, исследования подтверждают, что большинство пациентов, соблюдавших строгий режим питания, в конечном итоге срываются и переходят к неконтролируемому пищевому поведению (binge eating) или вызываемой рвоте (vomiting). В большинстве случаев избыток контроля приводит к потере контроля, как это происходит при всех обсессивных расстройствах (Нардонэ и др., 2016; Nardone, Valteroni, 2014). Это касается и жёстко регламентированных терапевтических программ, использующих, например, негибкие схемы питания, которые рискуют привести к полной потере контроля, и способствуют последующему возникновению развитых форм расстройства, основанных на борьбе с неизбежными эпизодами обжорства. Единственное настоящее выздоровление от расстройства пищевого поведения – это когда человек приходит в форму с чувством удовлетворения, питаясь тем, что ему нравится, и понимая, что это не только не рискованно, но и позволяет ему оставаться в равновесии, получая удовольствие и доставляя удовольствие другим (Nardone, 2007). Всё остальное – это управление патологией с риском нового симптоматического обострения.

• Госпитализация: если она проводится для использования принудительного кормления, то она должна быть только крайней мерой для спасения жизни или предотвращения серьёзных физиологических осложнений у пациентов с опасным дефицитом веса, а не стандартной процедурой, как это часто бывает. Если госпитализация признана необходимой, она в любом случае должна быть кратковременной, не более нескольких недель, чтобы избежать борьбы между принудительным кормлением и упорным сопротивлением пациентов. Часто случается, что пациенты после длительной госпитализации вновь прибегают к обычным патологическим формам или даже к более «развитым» формам расстройства, приобретённым во время пребывания в больнице. Известно много случаев, когда молодые пациенты учились у своих товарищей по больнице вызывать рвоту, совершать акты самоповреждения или употреблять анорексигенные препараты, снижающие аппетит и, как следствие, потребление пищи.

Следует помнить, что, собирая вместе молодых пациенток с анорексией, как это обычно делается в группах самопомощи или специализированных клиниках, мы рискуем создать эффект принадлежности к группе, который хорошо известен в социальной психологии, но очень мало учитывается в институциональной психиатрии. Тот факт, что вокруг анорексии создаётся сильная групповая сплочённость, лишь усиливает её привлекательность, в том числе благодаря чувству лояльности к группе. Таким образом, может создаваться своего рода секта служителей «богини» анорексии. Такая эволюция тем более вероятна, чем меньше возраст пациентов и чем менее структурировано их чувство идентичности, которое, таким образом, рискует быть сформированным именно в зависимости от причастности к расстройству, разделяемому с себе подобными. Это становится дисфункциональной предпринятой попыткой решения проблем самооценки, эмоциональных сложностей и трудностей в отношениях, типичных для подросткового возраста, но ещё более актуальных для людей, страдающих подобными расстройствами.

Однако не будем упускать из виду тот факт, что сплочённость и приверженность референтной группе также может стать важным терапевтическим ресурсом, если специалистам удастся ориентировать группу на общие терапевтические результаты, создавая своего рода команду, которая функционирует для достижения трудных целей лучше, чем отдельный человек (Loriedo, 2013). Как уже упоминалось ранее, это также требует от ведущего группы развитой способности влиять на неё в направлении исцеления, а не поддержания расстройства. Харизма психотерапевта и его способность убеждать – а точнее, приводить к убеждению в необходимости изменений – имеют в таких случаях действительно решающее значение.

На основе наблюдений, которые являются плодом внимательного и тщательного клинического экспериментирования, мы пришли к созданию специального формализированного протокола лечения подростковой анорексии. Он направлен на разрушение ригидности патологической ситуации с самой первой встречи с пациенткой и её семьей, благодаря применению определённых терапевтических стратагем, суггестивной и вызывающей ощущения коммуникации, построенной ad hoc, для каждого конкретного случая. После того, как сломан устойчивый к изменениям механизм расстройства, работа с юной пациенткой направлена на то, чтобы со временем установить стабильное равновесие, основанное на спокойном удовлетворяющем отношении к еде и собственной внешности, а также на уверенности в своих силах.

Как мы увидим более подробно, если лечение хорошо функционирует, то сразу же наблюдается разблокирование ограничения в еде или других вариантах расстройства, таких как вызываемая рвота (vomiting) или неконтролируемое пищевое поведение (binge eating). За этим следует медленное и постепенное приобретение новых функциональных модальностей восприятия себя, отношений со своим телом и с другими людьми, а также управления своими эмоциями, одновременно с восстановлением массы тела. Это сопровождается изменением дисфункциональной семейной динамики.

Отсроченное наблюдение в этих случаях длится около двух лет после фактического угасания расстройства и представляет собой самый настоящий компонент терапии, необходимый для закрепления полученных результатов и придания им устойчивого развития.

Нам нравится называть это лечение краткосрочной терапией в долгосрочной перспективе.

Глава 3. Понять расстройство

Прежде чем перейти к изложению сформулированной модели терапии, мы считаем необходимым представить обзор расстройства, выделив его характеристики, варианты и наиболее часто встречающиеся симптомы.

Чистая подростковая анорексия

Клиническая картина проявляется выраженным ограничением питания, связанным как с количеством, так и с качеством пищи. На начальных стадиях ограничение часто выдаётся за выбор в пользу идей здоровья или вегетарианства. Состояние характеризуется значительной потерей веса³, чаще всего в короткие сроки. При этом типе расстройства не наблюдается навязчивого стремления к физическим упражнениям, поскольку отвергается мускулистое строение тела: идеалом является субтильное, «нитевидное» тело. Одержимость худобой связана со страхом быть толстой. Со временем оценка себя всё больше определяется тем, что говорят весы и зеркало.

Некоторые юные девушки считают себя толстыми во всех частях тела; другие, признавая свою общую худобу, находят определённые зоны – чаще всего живот, бёдра, ягодицы и ноги – отвратительно жирными. В большинстве случаев ощущение собственного тела сопровождается глубоким стыдом и беспокойством о том, что другие могут подумать об их внешности. Многие девушки не позволяют другим людям смотреть на них или прикасаться к ним, и сами также избегают смотреть на себя; другие, напротив, постоянно проверяют свою физическую форму перед зеркалом. Почти никто из них не носит купальники, облегающую одежду или одежду, оставляющую открытыми части тела, которые считаются «слишком большими»; почти все они избегают моря или бассейна. Критично относясь к себе, эти анорексичные девушки систематически склонны переоценивать других и недооценивать себя, чувствуя собственную неполноценность на личном и социальном уровне, особенно в отношениях со сверстниками.

На уровне межличностных отношений наблюдается прогрессирующая социальная изоляция с целью избежать риска возникновения ситуаций, связанных с приёмом пищи в компании других людей, в которых может произойти потеря контроля над ограничительным поведением в отношении еды. Это поведение имеет тенденцию к радикализации вплоть до отказа принимать пищу в присутствии других людей, включая членов семьи. Парадоксальным явлением, которое удивляет неспециалистов и приводит в замешательство членов семьи, является прогрессирующее искажение восприятие собственного тела⁴, которое происходит параллельно с потерей веса. Чем больше анорексичные девушки худеют, тем толще они себя видят, как будто смотрят на себя через искажающие линзы. Искажённое самовосприятие ещё больше усиливает ограничение в еде и, в свою очередь, им усугубляется. Этот патологический порочный круг может привести к самым неблагоприятным последствиям.

Данная перцептивная и поведенческая динамика сопровождается другой, более тонкой, и потому ещё более сильной тенденцией: любая форма удовольствия переживается как состояние опасной потери контроля. Сначала это происходит только с едой, но через некоторое время анорексичные девушки стараются избегать всего, что может нарушить их «возвышенное» равновесие. В стремлении сохранить его они подавляют даже естественные эротические порывы, характерные для раннего подросткового возраста. Они, напротив, чрезвычайно внимательны ко всему, что связано с обязанностями и обязательствами – и в этом они очень конкурентоспособны. Они хотят быть лучшими в классе и лучше всех исполняющими свои обязательства; часто они доводят свою преданность учёбе до предела, исключая любую другую активность и даже сокращая сон, вплоть до физического и психического истощения. Характерным признаком поздних стадий потери веса является снижение способности концентрироваться из-за крайней степени усталости даже при простом чтении и слушании. При наиболее тяжёлых формах расстройства отказ от учёбы, которой пациентки так дорожат, становится почти неизбежным. По мере усугубления болезни когнитивные модальности становятся жёсткими, и мышление становится дихотомическим (либо чёрное, либо белое), не допускающим альтернатив. В важных для девушек областях жизни их перфекционизм приводит к тому, что они воспринимают всё, что чуть менее идеально, как своего рода провал; такой подход закрепляет их низкую самооценку и заставляет их избегать ситуаций, которые не могут быть управляемы наилучшим образом. Описанная динамика приводит к тому, что патология структурируется как жёсткий и неизменный способ восприятия действительности и реагирования на неё чрезмерно «обострёнными» мыслями и действиями.

Анорексия – это своего рода доспехи, которые надевают для самозащиты. Со временем они превращаются в тюрьму, из которой молодая девушка не может выбраться самостоятельно: спонтанные ремиссии очень редки, и, если посмотреть на них внимательнее, они показывают, что в жизни девушек произошло что-то, что терапевтическим образом нарушило жёсткий патологический баланс.

Учитывая такую сложную клиническую ситуацию, многим кажется очевидным, что терапия должна быть такой же сложной: на протяжении десятилетий этот линейный логический вывод приводил к тому, что применяемые формы лечения были иногда даже сложнее, чем сама патология, и приносили неутешительные результаты. Наш опыт показывает, что наилучшим терапевтическим решением сложной клинической проблемы является вмешательство, кажущееся внешне простым, которое направлено на немедленное разрушение закостенелых психологических схем и паттернов отношений, подпитывающих патологию.

Подростковая анорексия с чрезмерной физической активностью (exercising)

Этот вариант подросткового расстройства пищевого поведения характеризуется, помимо ограничения в еде, навязчивостью в совершении физических упражнений для сжигания калорий. Физическая нагрузка является предпринятой попыткой решения для того, чтобы избежать риска набрать вес от еды или чтобы продолжать терять его, сохраняя привычный режим питания. Иногда эта попытка применяется столько активно, что может даже преобладать над симптоматикой ограничения в еде.

Действительно, пациенты с анорексией этого типа без особого сопротивления принимают предписание по увеличению количества пищи, но сопротивляются уменьшению двигательной активности. Часто наблюдается, что они не могут стоять на месте и используют любую возможность, чтобы двигаться и сжигать калории: поднимаются и спускаются по лестнице, часами ходят без остановки, сотни раз повторяют изматывающие упражнения, особенно те, которые направлены на уменьшение живота, кажущегося им большим. Преобладающая физическая активность – аэробная. Иногда она заменяется тяжёлыми тренировками, такими как спорт на выносливость или танцы. В результате возникает картина изнурительной инвалидизирующей одержимости, которая, доходя до крайности, не позволяет человеку делать ничего, кроме как расходовать калории, двигаясь для постоянной борьбы со страхом набрать вес. Из-за избыточных тренировок часто происходят такие травмы, как повреждения коленного сустава и стопы, воспаление сухожилий, мышечные травмы, что, впрочем, не останавливает пациенток, страдающих анорексией.

В связи с этим нам вспоминается один показательный случай. Коллега из калифорнийской больницы, специализирующейся на лечении анорексии, обратился к нам с запросом на супервизию. Его пациенткой была девушка, которую госпитализировали с опасным для жизни весом в 33 килограмма. Несмотря на то, что она согласилась потреблять более 2000 калорий в день, она загадочным образом не набирала вес. Мы спросили коллегу, занималась ли девушка физическими упражнениями или использовала ли другие компенсирующие средства, такие как приём слабительных или вызывание рвоты. Он сообщил, что пациентка находилась под контролем в течение дня, и что ничего подобного обнаружено не было. Затем мы спросили, проверял ли персонал больницы, что девушка делает по ночам. Таким образом, тайна была раскрыта: выяснилось, что каждую ночь пациентка поднималась и спускалась по пожарной лестнице больницы.

Как видно из примера, в подобных случаях наблюдается упорное сопротивление в отстаивании того, что имеет для анорексичных пациенток первостепенное значение для поддержания той физической формы, которая даёт им уверенность. Хотя большинство клиницистов, придерживающихся разных моделей лечения расстройств пищевого поведения, считают чрезмерные физические нагрузки значимым, но неспецифическим симптомом, являющимся лишь проявлением желания похудеть или не набирать вес, мы, соглашаясь с некоторыми авторами (Dalla Grave, 2015), считаем, что они являются специфическим определяющим фактором в поддержании и усугублении проблемы питания, и поэтому требуют терапии, которая частично отличается от терапии классической подростковой анорексии. Также клинические данные подтверждаются результатами некоторых контролируемых исследований на животных, которые показали, как избыточная физическая активность может способствовать отказу от еды даже при изобилии пищи. Иными словами, возникает порочный круг, в котором чем выше интенсивность движения, тем меньше желание есть, что, в свою очередь, приводит к увеличению интенсивности движения благодаря биологическим механизмам.

Итак, становится ясно, что при анорексии с чрезмерной физической нагрузкой (exercising) простое восстановление адекватного питания не является излечением, а лишь улучшением патологического состояния, которое может быть достигнуто с помощью терапевтического процесса, описанного в предыдущей главе.

Подростковая анорексия с неконтролируемым пищевым поведением (binge eating)

Более двух третей пациентов с анорексией не могут соблюдать ограничения в питании и поддаются соблазну поесть, в результате чего их часто одолевает тяга к тем продуктам, которые они запрещали себе. Такие срывы разрушительно воздействуют на анорексичных пациенткок, ведь они сделали основой своего поведения способность воздерживаться от пищи, особенно от «самых вкусных» продуктов через контроль собственных «слишком человеческих импульсов». В большинстве случаев девушки находят решение в том, чтобы ещё больше ограничить потребление пищи в дни после «падения в преисподнюю» из-за потери контроля.

Но, как вскоре обнаруживают несостоявшиеся «воздерживающиеся святые», эта «разумная» стратегия восстановления контроля над едой, их демоном-искусителем, приводит к новой ловушке: чередованию ограничения в еде и эпизодов обжорства в некой извращённой последовательности, в которой переедание заставляет ещё больше ограничивать себя, что приводит к новой потере контроля над питанием. Одно поддерживается другим в идеальной патологической комплементарности. Таким образом, анорексия заражается механизмом binge eating, и возникает расстройство, характеризующееся периодами маниакального контроля над едой, за которыми следуют эпизоды неудержимого грандиозного обжорства длительностью до нескольких дней. Люди с этой формой расстройства способны съесть так много, что потом им приходится часами лежать, как змее, проглотившей крупную добычу, в ожидании, пока переварится всё это количество пищи.

В случае подростковой анорексии с binge eating, однако, ситуация в основном не превращается в полномасштабное расстройство неконтролируемого пищевого поведения, но остаётся в фазе чередования воздержания и потери контроля, которые редко бывают столь экстремальными. Однако же пациентки с ограничительной анорексией считают приступом обжорства даже простое употребление чего-то запрещённого, и стремятся восстановиться после этого приступа. Это означает, что доминирующей симптоматикой остаётся ограничение, даже если оно уже не столь успешно. Конечно, если расстройство не лечить и не преодолевать, оно чаще всего развивается и структурируется как полноценная патология binge eating или vomiting.

Следует, однако, подчеркнуть, что при успешном вмешательстве в соответствующие сроки факт того, что пациентка теряет контроль над своим ограничением в питании используется как важный рычаг в терапевтическом лечении.

Подростковая анорексия с вызываемой рвотой (vomiting)

Как уже было сказано в других работах (Нардонэ и др., 2016; Nardone, 2003; Nardone, Selekman, 2011), этот вариант представляет собой наиболее частое развитие патологии и рискует превратиться в ещё более сложное, инвалидизирующее и опасное для жизни пациента расстройство. Вызывание рвоты фактически приводит к электролитной недостаточности, которая является наиболее частой причиной смертности при расстройствах пищевого поведения.

Патологическое поведение вначале происходит от «разумного» желания компенсировать то, что съел больше, чем нужно. Следует учитывать, что для человека с ограничительной анорексией небольшой перекус или ощущение вздутия живота уже значат «съел больше, чем нужно». Как правило, при вызывании рвоты возникает ощущение «исправления» чрезмерного употребления пищи, и пациент позволяет себе нарушать строгую диету, постепенно получая от этого всё больше и больше удовольствия. Из «автора» этой схемы он становится жертвой компульсивного потребления еды и вызывания рвоты, всё более увеличивая количество пищи и частоту эпизодов обжорства с последующей рвотой. В самых тяжёлых случаях доходит до того, что человек может целыми днями налегать на еду и вызывать рвоту (Нардонэ и др., 2016; Nardone, Selekman, 2011).

Другими словами, рвота из «хорошего решения» для того, чтобы не набирать вес от еды или продолжать худеть, сохраняя питание, превращается в форму неудержимой навязчивости, потому что она приносит огромное удовлетворение, вплоть до того, что начинает восприниматься как самое возвышенное из удовольствий.

Желание предаться обжорству доходит до того, что оно занимает все мысли юных пациенток. Они начинают целенаправленно искать подходящий для обжорства момент, ради чего отказываются от общения со сверстниками и внеклассных занятий или прогуливают школу без ведома родителей. Семьи обычно пытаются сдержать частоту и интенсивность приступов, пряча еду, но вскоре обнаруживают, что ни один тайник не является надёжным, и что любая еда дома может считаться съедобной, даже замороженные продукты или сухой хлеб. Пациентки выходят из дома с намерением выбрать, что съесть и вызвать рвоту, а когда у них нет денег, они могут прибегнуть к воровству в магазинах: так поступают даже те девушки, которые обычно внимательны к потребностям других и стремятся к социально одобряемому поведению.

Описанный тип расстройства не имеет ничего общего с саморазрушительным поведением, о котором говорят различные авторы (Zerbe, 2008; Levitt et al., 2004; Waller, 1992). Речь идёт о целенаправленном поиске трансгрессивного удовольствия, которое имеет скорее разрушительный эффект, чем разрушительное намерение. Именно эта внутренняя характеристика делает его наиболее устойчивым к терапии из всех расстройств пищевого поведения.

В клинической практике наблюдаются две различные стадии расстройства:

• девушка вызывает рвоту, потому что она думает, что съела слишком много, и в этом случае рвота является средством исправления ситуации;

• девушка объедается, чтобы вызвать рвоту, и в этом случае рвота является заключительной частью приятного ритуала.

Вышесказанное может удивить читателя, но, как сказал Фрэнсис Бэкон: «Грань между отвращением и удовольствием очень тонка». Обычно первый вариант перерастает во второй в течение нескольких месяцев, если эпизоды рвоты усиливаются и становятся ежедневными. Если удаётся вмешаться на первой стадии формирования расстройства, когда ещё преобладает анорексичное восприятие, то исчезновение навязчивости, связанной со рвотой, проходит гораздо легче и требует меньших усилий как со стороны пациентки, так и терапевта. С другой стороны, если пациентка уже полностью находится во второй фазе, терапия становится похожей на ходьбу по канату как в аспекте коммуникации и отношений с этими трудно управляемыми случаями – часто это провоцирующие, соблазняющие, отказывающиеся и упрямые пациентки – так и в аспекте терапевтических приёмов, которые необходимо применить, чтобы разорвать такой жёстко структурированный порочный круг патологии.

Мы занимаемся этим видом расстройств уже более 20 лет и разработали специфическое лечение с терапевтическими вариантами, которые адаптированы к различным характеристикам как самой патологии, так и пациентов.