Kitobni o'qish: «Если вам трудно дышать. Панические атаки, вызванные ощущением нехватки воздуха, и их лечение»

Научный редактор канд. психол. наук Е. Первышева

© 2020, Adriano Salani Editore

© 2024-25, ООО «И-трейд»

Введение.
Самая естественная – и самая страшная из всех смертей

Страх! Это наследие дикой жизни, которого ни одно животное не может избежать.

Джек Лондон. Белый Клык

Конечно, нет ничего удивительного в том, что среди различных форм панических атак, связанных со страхом смерти, наиболее часто встречается та, которая выражается в ощущении нехватки воздуха вплоть до полной асфиксии. Поступление в организм меньшего количества воздуха служит красноречивым предупреждением о риске смерти или возможности обморока с сопутствующей ему неминуемой опасной потерей сознания.

Патологоанатомы обращают внимание, что у трупа человека, умершего от удушья, задохнувшегося или утонувшего, в состоянии трупного окоченения сохраняется выражение сильнейшей паники, предшествующей потере сознания. Не случайно одна из самых мучительных пыток, придуманных человеком с целью выпытать информацию, в том числе секретную, заключается в том, что на лицо и нос подвергаемого пытке льют воду, при этом сам он обездвижен, а его голова откинута назад.

Ощущения, что наше горло с силой сжато, достаточно для того, чтобы испытать сильную эмоцию страха и жизненно необходимую потребность как можно скорее выйти из этого состояния. В конце концов, жажда жизни с самого начала и до самого конца проявляется через процесс нашего дыхания, поэтому вполне нормально, что нарушение дыхания так пугает нас и вызывает панику в её наиболее тяжелой форме. Кроме этого, для асфиксии, в отличие, например, от возникающего внезапно инфаркта, характерны учащающиеся вдохи, в результате чего субъект до последнего осознает, что происходит, и его страх растет все больше, превращаясь в неудержимую панику.

Принимая во внимание, что сам страх того, что человек не может дышать, является причиной, вероятно, наиболее стремительно приводящей к панической реакции, тем не менее, следует отметить, что эта реакция сама по себе является причиной ощущения нехватки воздуха. То есть паническая атака, часто вызванная другими причинами, запускает реакцию затрудненного дыхания и «воздушного голода» или одышки. Во время панической атаки физиологическая реакция тревоги как активатора организма действительно проявляется значительно сильнее пороговых показателей её функциональности, вплоть до того, что она становится дисфункциональной и изменяет наши физиологические параметры, вызывая пугающее ощущение потери контроля над жизненно важными функциями и, прежде всего, над дыханием.

Вся медицинская литература, касающаяся как одышки, так и гипервентиляции, называет чрезмерно повышенную тревогу и состояние паники психогенными факторами, оказывающими значительное влияние на клиническое проявление этих нарушений. В диагностических классификациях рассматривается такое явление, как «психогенная одышка», которая, так же как гипервентиляция, характеризуется «воздушным голодом» и свойственна как хроническому генерализованному тревожному расстройству, так и острым паническим атакам.

Таким образом, клинические данные подчеркивают взаимную зависимость между физиологией дыхания и психологическими реакциями, связанными с восприятием страха и связанными с ним механизмами активации защитных реакций. Но в отличие от эмоционального и функционального реагирования на реальную угрозу, немотивированная тревога порождает дисфункциональное реагирование, поскольку именно защитная попытка получить как можно больше воздуха, как это ни парадоксально, вызывает эффект одышки. Действительно, если мы вдыхаем больше, чем нужно, и в ускоренном темпе, то дыхательный процесс нарушается, в легкие поступает избыточное количество воздуха, который препятствует выходу того, который поступил ранее. Нарушение процесса дыхания блокирует движение воздуха, создается противодействие между воздухом, который человеку естественным образом необходимо выдохнуть, и воздухом, который с усилием вдыхается; таким образом, возникает своего рода «короткое замыкание дыхательного процесса». Отсюда чувство удушья, головокружение и постуральные боли – симптомы, которые еще больше усиливают страх, заставляющий того, кто его испытывает, теперь уже в состоянии паники делать вдохи все чаще и чаще – и так до тех пор, пока он не упадет в обморок. Именно потеря чувств, как это ни парадоксально, позволяет организму, вышедшему из-под контроля испуганного сознания, восстановить дыхательный процесс. В тот момент, когда человек приходит в себя, он чувствует себя опустошенным физически, но еще больше – будучи погруженным в бездну психогенной одышки и паники, которую она вызывает, – напуганным психологически, ведь, как писал Овидий, «потерпевший кораблекрушение и тихой воды страшится».

Глава 1.
Механизм паники от самоиндуцированного удушья

Страх боли приводит нас к еще более сильной боли.

Эпикур

Как мы показали во введении, механизм процесса дыхания и механизм страха находятся в круговой причинно-следственной связи и взаимно влияют друг на друга, что обусловливает психофизиологическую эскалацию, проявляющуюся в панике и настоящей одышке.

Это означает, что в отличие от других форм фобий, скажем, таких как страх потерять контроль и совершить безрассудные действия (например, выброситься из окна или убить собственного ребенка), перерастающий в паническую атаку без каких-либо изменений на органическом уровне, в рассматриваемом случае физиология и психологическое состояние тревожности являются «соучастниками преступления». То есть причиной эскалации психофизиологических реакций, нарушающих спонтанный процесс дыхания, могут быть как воображаемый страх, так и реальное затруднение дыхания; это провоцирует ощущение воздушного голода, побуждая человека увеличивать количество вдохов вплоть до кризиса одышки, вызванной гипервентиляцией.

Однако этот формирующийся коварный дисфункциональный механизм не является прямым следствием ни нарушения дыхания, ни страха, представляя собой реакцию на оба эти нежелательные ощущения. Именно попытка решить проблему за счет более интенсивных вдохов, совершаемых в ускоренном ритме, вызывает парадоксальный эффект одышки и ощущение удушья. Со стратегической точки зрения мы имеем дело с неуспешной попыткой решения возникшей проблемы, приводящей к её усугублению вплоть до вызова крайне тяжелых последствий.

Как утверждал Олдос Хаксли: «Реальность – это не то, что с нами происходит, а то, что мы делаем с тем, что с нами происходит». И действительно страх, вызванный ощущением нехватки воздуха, заставляет нас реагировать «рационально» и пытаться вдохнуть побольше так же, как и ощущение нарушения дыхания, которое может вызвать страх удушья, побуждает нас, чтобы получить больше воздуха, делать глубокие вдохи, что кажется нам «вполне логичным», и, таким образом, справиться с проблемой.

Такое решение на деле дает парадоксальный эффект: проблема не решается, а усугубляется; сторонники здравого смысла и рационального мышления будут считать этот способ решения определенно «глупым», поскольку очевидно, что если слишком сильно заталкивать воздух в легкие, не позволяя выходить воздуху, уже находящемуся внутри, то мы вызовем одышку, которая, в свою очередь, создаст ощущение удушья и настоящую асфиксию.

Однако сторонники здравого смысла забывают, что, когда мы имеем дело с глубоко укоренившимся древним страхом, реакция организма носит экстренный характер и активируется незамедлительно, задолго до того, как это дойдет до осознания.

К тому времени, когда включается сознание, парадоксальный механизм уже активирован, в результате этого у человека развивается паника, и усугубляется ощущение удушья от уже имеющейся одышки. Таким образом, сознание не в силах ни предотвратить, ни остановить этот дисфункциональный процесс, начавшийся намного раньше, чем наш разум позволит это осознать.

Современная нейробиология реконструировала, что именно происходит, когда человек охвачен паникой. Так, в 2003 году группа исследователей из Национального института здравоохранения США (англ. National Institute of Health) показала с помощью компьютерной томографии процессы, сопутствующие превращению страха в панику (Nardone, 2003). Возникающее противоречивое явление представляет собой немедленную реакцию, реализуемую за тысячные доли секунды, на состояние тревоги, которая активируется старейшими областями нашего мозга, ответственными за борьбу с опасностью, в ответ на угрожающий стимул.

Одновременно с этим гораздо более медленная активация происходит в более современных областях мозга, в результате чего запускаются когнитивные процессы, направленные на восприятие явления, в отношении которого центрами древней части мозга без участия сознания уже активирована защитная реакция. Таким образом, сознание сталкивается не столько с первоначальным угрожающим стимулом, сколько с уже начавшейся борьбой между инстинктом выживания и внезапной агрессией, воспринятой как таковая самыми примитивными механизмами активации страха.

На сегодняшний день нам известно, что сознание имеет очень мало возможностей контролировать умственные процессы. Как продемонстрировал американский нейробиолог Джозеф Леду (2002), кора головного мозга имеет мало власти над палеоэнцефалом, древнейшей частью мозга, в то время как последняя оказывает на кору головного мозга значительное влияние. Другими словами, именно восприятие и эмоции определяют наши непосредственные реакции, происходящие вне контроля сознания, в немалой степени и потому, что оно начинает обрабатывать их только тогда, когда они уже имеют место (Nardone, 2003). Очевидно, что этот факт противоречит когнитивным теориям, согласно которым наши действия должны целенаправленно управляться сознанием.

Это объясняет спонтанную активацию реакции выживания у человека в случае угрозы его естественному дыхательному процессу; таким образом, если человек ощущает нехватку воздуха, он стремится вдохнуть его побольше, что в конечном итоге может привести к тому, что человек сам парадоксальным образом вызовет у себя асфиксию и панику.

Понимание вредоносного механизма, приводящего к панической атаке, связанной с тем, что человек боится, что не сможет дышать и умрет от удушья, позволяет нам определить ряд важных факторов, которые будут полезны как для осуществления эффективной и быстрой терапии, так и для понимания механизмов возникновения нарушений работы дыхательной системы, таких как хроническая гипервентиляция и другие дисфункции, оказывающие воздействие на работу всего организма.

Этим вопросам мы посвятим следующую главу, а сейчас мы считаем важным пролить свет на то, что, учитывая выявленную динамику явления, может быть функциональным и нефункциональным для терапии. Далее, в третьей главе, мы рассмотрим терапевтические методы, специально разработанные и доказавшие свою эффективность при работе с пациентами с данной психопатологией.

Типичные ошибки в диагностике и лечении

Первый вывод, сделанный в ходе изучения рассматриваемой проблемы, состоит в том, что её решение должно в обязательном порядке включать восстановление естественного здорового дыхания, без одышки и гипервентиляции и, следовательно, ощущения асфиксии. Хотя это и звучит банально, но при лечении психогенных патологий специалисты слишком часто сосредотачиваются на психике, «забывая» или «недооценивая» здоровую физиологию организма.

Несмотря на то, что сегодня медицинское и психологическое сообщества полностью согласны с тем, что нет ничего физиологического, что не было бы также и психологическим, и наоборот, традиционные психотерапевтические вмешательства все же уделяют намного больше внимания психическому, чем физиологии. Однако верно и обратное, и паника от самоиндуцированной асфиксии может сводиться только к физиологии, ориентируя терапию исключительно на различные методы лечения дыхательных путей или на фармакологическую терапию, направленную на преодоление физиологической дисфункции, а не на очевидно сложную системную динамику.

Как уже было показано, инстинктивный механизм восприятия/эмоции/страха может либо вызвать «нехватку воздуха», которая провоцирует одышку, либо быть её результатом, значительно усиливающим её выраженность. Иными словами, даже психиатрическая терапия на основе применения анксиолитиков и антидепрессантов хотя и позволяет снизить уровень тревоги, не является эффективной для устранения страха, испытываемого из-за нехватки воздуха. Но самое главное, она не способна оказать никакого влияния на «механику вдоха», являющуюся дисфункциональной реакцией организма, которую он активирует с целью выживания в ответ на восприятие угрозы удушья.

Как мы подробно разберем позже, этот шаг требует настоящей перестройки дыхательного процесса с помощью специальных упражнений в сочетании с необходимым количеством суггестивных техник, благодаря которым выполнение этих упражнений станет возможным.

Одной из наиболее частых терапевтических ошибок, в том числе при правильно поставленном диагнозе, является подход, основанный на объяснении пациенту механизма патологии и прямых указаниях, касающихся лечения. Мы имеем в виду психологическую терапию, основанную на когнитивных аспектах, предполагающую объяснение пациенту особенностей его проблемы и побуждение его добровольно изменить собственные дисфункциональные психофизиологические реакции. Это равносильно утверждению, что субъект, вопреки тому, что было продемонстрировано, может сознательно контролировать свои реакции, вызываемые деятельностью его древней части мозга.

Неслучайно в сфере психологии чрезвычайно стоек миф о том, что главное место на Олимпе управления нашими действиями и мыслями занимают сознание и познавательные процессы, несмотря на бесчисленные научные доказательства того, что более 80 % нашей физиологической и психологической деятельности происходит без участия сознания (LeDoux, 2002; Koch, 2012). Даже эмпирические данные, получаемые в ходе клинической практики и показывающие неэффективность сознательных усилий по отношению ко всем психопатологиям с компульсивной симптоматикой, то есть таким психопатологиям, при которых реакции субъекта не опосредованы сознательным контролем, как, например, в случае паники и обсессивно-компульсивного расстройства, не способны пошатнуть этот теоретический подход, лежащий в основе большинства форм психотерапии (Nardone, Salvini, 2013).

Чисто философская идея о том, что познать что-то означает научиться этим управлять, настолько глубоко укоренилась в западной культуре, что стала восприниматься, как бесспорный математический постулат; пагубные последствия этого убеждения, постоянно опровергаемого фактами (Nardone, 2017), можно обнаружить в любой области человеческой деятельности, но особую опасность они представляют в рамках тех дисциплин, которые касаются решения проблем и сохранения здоровья людей, то есть психологии и медицины.

Иллюзия возможности сознательного контроля над всеми функциями нашего организма всегда была очень привлекательной для человека и подталкивала его к разработке стратегий и методов умственного контроля над своими реакциями. Хотя это и принесло важные плоды для повышения уровня производительности в таких областях, как спорт, искусство, управление, науки и так далее, но в сфере работы с патологиями, и особенно психологического характера, это приводит к обратным результам.

И даже в области науки о производительности показатели повышаются за счет того, чему было дано определение «обученное бессознательное» (Nardone, Bartoli, 2019), а именно за счет обучения тому, как усилить свои способности действовать в состоянии «перформативного транса», представляющего собой такое психическое состояние, при котором субъекту путем длительного обучения удается высвободить все свои ресурсы благодаря блокировке процессов сознательного контроля (Nardone, Bartoli, 2019; Нардонэ, Бартоли «Как выйти за пределы своих возможностей»).

Однако, вернемся к феномену самоиндуцированного ощущения удушья от «воздушного голода» и совершения человеком усиленных вдохов в ускоренном ритме, что провоцирует одышку. Четкого осознания происходящего недостаточно, чтобы блокировать эскалацию дисфункциональных процессов, во-первых, потому что осознание, как мы уже подчеркивали, приходит с запозданием по сравнению с реакциями, активированными деятельностью древнейшей части мозга, а, во-вторых, потому что наиболее молодая часть мозга не способна деактивировать то, что активировано его древней частью, что прекрасно демонстрируют исследования нейробиологов. И, наконец, как хорошо известно из исследований панических атак и их терапии (Nardone, 2016), попытка сознательного контроля над панической атакой вместо того, чтобы уменьшить ее, в конечном итоге, наоборот, её усиливает (Nardone, 1993, 2003).

И диагностика, и лечение панического расстройства, вызванного самоиндуцированной одышкой или, как её определяют в медицине, тревожной или психогенной одышкой, должны учитывать динамику взаимного влияния между физиологическими и психологическими явлениями, таким образом, чтобы достигнуть цели преодоления расстройства на обоих уровнях. Действительно, работа только с одним из этих двух аспектов данной патологии приводит к частичным результатам и, в конечном итоге, субъект снова увязает в инвалидизирующем расстройстве. Итак, чтобы терапевтическое вмешательство было эффективным, оно должно воздействовать одновременно и на умственную психологическую ловушку (Nardone, 2013; Психологические ловушки), и на физиологические механизмы дыхания, то есть включать в себя одновременно и психологическую терапию, и восстановление дыхательного процесса.

Глава 2.
Лечение паники, вызванной самоиндуцированной одышкой

Мы не осмеливаемся на многие вещи, потому что они трудные, но они трудные именно потому, что мы не осмеливаемся сделать их.

Сенека

Диагностическое переопределение

Первым шагом в терапии «воздушного голода» и следующего за ним механизма, приводящего к «созданию» паники из-за самоиндуцированной асфиксии, несомненно, является четкое и точное определение её особенностей во время первой беседы терапевта с пациентом. Обычно такие пациенты приходят на терапию, имея состояние тревоги, превышающее порог функциональности, и постоянный страх перед удушьем, при этом они совершенно не отдают себе отчета, что они сами создают ситуацию, жертвами которой себя ощущают. Поэтому помочь им обнаружить эту коварную ловушку, в которую они угодили, – это не только диагностический этап работы, но и начало самой терапии.

Психотерапевт-эксперт в процессе диагностики помогает пациенту осознать, как функционирует наводящее на него страх расстройство с помощью дискриминирующих вопросов¹, перемежающихся кратким перефразированием² для усиления эффекта произведенного открытия.

Например: «Вы испытываете чувство пугающей нехватки воздуха постоянно или только тогда, когда контролируете свое дыхание?». А также: «Когда вы чувствуете, что вам не хватает воздуха, вы пытаетесь увеличить его количество, вдыхая, или пытаетесь расслабиться?». Или: «Когда вы дышите глубже и чаще, вы чувствуете, что одышка исчезает или усиливается?». Обычно ответы пациента, страдающего этим расстройством, показывают, что ощущение нехватки воздуха резко возрастает, когда он начинает прислушиваться к своему дыханию и контролировать его, и это заставляет его пытаться вдохнуть еще больше, но чем больше он вдыхает, тем больше ему не хватает воздуха.

«Хорошо, если я правильно понял, вы ощущаете дискомфорт, когда сознательно или неосознанно стремитесь контролировать свое дыхание для того, чтобы успокоить себя, что все в порядке», – продолжает психотерапевт. «И, ощущая нехватку воздуха, вы пытаетесь дышать чаще и глубже, чтобы компенсировать недостаток воздуха. Но вам это не удается, наоборот, ваше дыхание становится более затрудненным и так вплоть до ощущения удушья».

Как видит читатель, таким образом пациента подводят к тому, чтобы он обнаружил и осознал, какой парадоксальный эффект вызывает его реакция на первоначальное ощущение дискомфорта, а именно, что его реакция не только не уменьшает, но и усугубляет его дискомфорт. Количество вопросов, которые необходимо задать, и перефразирований, которые нужно произвести, зависит от того, насколько субъект отзывается на реструктурирование его восприятия этого пугающего его явления; важной целью на этом этапе клинического интервью является изменение его взгляда на механизмы расстройства.

Как только первый шаг исследования-вмешательства выполнен, мы переходим к четкой демонстрации правильного функционирования дыхательного процесса; наша цель состоит в том, чтобы пациент осознал, что это его тревожные попытки вздохнуть провоцируют у него нарушение дыхания.

Как правило, пациенты отвечают, что они хорошо понимают механизм, но не могут действовать иначе, так как охватывающая их паника заставляет их отчаянно пытаться вдохнуть побольше воздуха, и в итоге они не могут остановить эту немедленную реакцию. На это опытный психотерапевт отвечает, что, конечно, в этом нет их вины, так как такая реакция является компонентом, присущим расстройству, но, добавляет он, с помощью терапии можно изменить реакцию, в том числе и быстро, если точно следовать инструкциям, которые он даст.

Описанные нами действия терапевта имеют целью привести пациента посредством серии «суггестивных эффектов открытия», за которыми следует точная демонстрация сути явления, к созданию у него эмоционального отвержения и «терапевтического страха» в отношении дисфункционального механизма. Цель состоит в том, чтобы повысить комплаенс, то есть приверженность пациента терапии, а также убедить его в том, что он имеет дело с опытным специалистом, способным помочь ему решить его проблему; это имеет важнейшее значение для усиления «эффекта ожидания», особенно у пациентов с фобическим расстройством, и повышает терапевтический потенциал любого вида лечения (Milanese R., Milanese S., 2015).

Суггестивное предписание

Из отчетов пациентов очевидно, что их желание контролировать дисфункциональное явление, заключающееся в парадоксальной компульсивной реакции на недостаток воздуха, «действует» как если бы мы поливали водой дождевик. Действительно, только с помощью сознательного усилия невозможно противостоять этому явлению, поэтому необходимо такое средство, которое было бы способно создать конкретный опыт, отличающийся от того, что переживает пациент каждый раз, когда чувствует страх задохнуться.

С этой целью разработано следующее суггестивное предписание: «Смотрите, для того чтобы изменить ситуацию, мы должны приступить к своеобразному процессу восстановления правильного и естественного дыхания. Вы будете должны выполнять постоянно ежедневные упражнения, которые вы сейчас сделаете здесь вместе со мной. Хорошо. Когда у вас будет следующий день рождения? Сколько свечей будет на вашем торте? А теперь представьте себе свой следующий день рождения и тот момент, когда вы задуваете свечи на торте… Хорошо. А теперь задуйте их… Здесь, сейчас, передо мной».

Чаще всего дыхание у пациентов в такой ситуации слабое, так как они вдыхают слишком сильно и не могут так же сильно выдохнуть. Терапевт мягко на это указывает: «Задувая свечи вы затушили пять свечей… Если хотите справиться, вдыхайте меньше и легче, а затем выдыхайте сильно (часто терапевт показывает, как это нужно сделать). Вот увидите, что вы потушите намного больше свечей…»

После нескольких неудачных попыток всем пациентам удается произвести сильный продолжительный выдох, и в этот момент их заставляют сконцентрироваться на полученных ощущениях: «Хорошо… А теперь сконцентрируйте ваше внимание на ощущениях, которые возникают в результате обучения тому, что вы делаете… на ощущении расслабления плеч и тела, ощущении полного освобождения легких и сокращения с усилиями нижней части живота».

Очень важно добиться того, чтобы пациент испытал эти ощущения, поскольку ему будет необходимо воспроизводить это упражнение между сеансами, так как именно конкретный опыт, корректирующий его дисфункциональный способ дыхания, оказывает не только воздействие на уровне физиологии, но и мощное влияние на психологическое восприятие им того, что происходит.

После того, как эта задача, имеющая важнейшее значение для терапевтических целей, будет успешно выполнена, пациенту дается предписание выполнять это упражнение каждый день: «Итак, с этого момента и до нашей следующей встречи вы должны будете каждый день и каждый час, то есть ровно в восемь часов, затем в девять часов, в десять часов и так далее проводить ритуал задувания свечей, всегда делая это по пять раз и все больше совершенствуя свое умение делать сильный и долгий выдох… Таким образом, вы заново научитесь правильному дыханию, а ваш разум будет получать приятные ощущения от того, что этот процесс происходит правильным и здоровым образом».

Даже читатель, не разбирающийся во внушении, понимает, что предписание представляет собой своего рода опыт, вызванный эмпирическим внушением посредством гипнотического языка. Это делается для того, чтобы обойти сопротивление пациента встретиться с тем, что его пугает, что типично для страдающих от паники, и позволить ему испытать определенные ощущения, альтернативные тем, которые вызывает его обычное дисфункциональное поведение.

Более того, такой способ действия, как на уровне суггестивного языка, так и на уровне непосредственного конкретного опыта, значительно повышает комплаенс пациента, то есть соблюдение им предписаний терапевта, которым он должен следовать в своей повседневной жизни. Это является непременным условием эффективности терапевтического вмешательства. Фактически терапевтическая цель состоит в том, чтобы быстро устранить паническую реакцию и «постепенно» откорректировать дисфункциональный процесс дыхания пациента из-за страха задохнуться. Положительные изменения, начинающиеся с изменения, которое превращается в форму обучения посредством повторяющихся упражнений, пока дыхание пациента не станет естественным и здоровым.

С этой целью предписание должно выполняться в течение некоторого времени, при этом интервалы постепенно увеличиваются: от выполнения упражнения каждый час пациент переходит к выполнению по одному разу каждые два, три или четыре часа. Выполнение предписания может быть полностью прекращено, когда человек, столкнувшись со страхом задохнуться от недостатка воздуха, сможет избежать чрезмерного вдыхания воздуха, вместо этого интенсивно выдыхая и легко вдыхая, что в результате приведет к избавлению от страха и ощущения, что ему не хватает воздуха.

Терапия занимает несколько месяцев, не дольше, хотя, конечно, её продолжительность зависит от того, как на нее реагирует каждый отдельный пациент. Однако в большинстве случаев требуется не более десяти сеансов, которые проводятся с определенными интервалами, увеличивающимися по мере достижения терапевтической эффективности.

Говоря терминами биопсихологии, в первую очередь необходимо разрушить нездоровый гомеостаз, проявляющийся в сформировавшейся реакции паники, возникающей в результате самоиндуцированной одышки, после чего мы должны создать новый здоровый гомеостаз, который будет сохраняться с течением времени (Nardone, Balbi, 2008; Пересечь море). Так как полученные таким образом терапевтические изменения редко осложняются рецидивом расстройства, а результаты терапии с течением времени сохраняются и укрепляется, то такую терапию можно считать эффективной. Именно это наш коллега и великий психотерапевт Джеффри Зейг называет «быстрым, но устойчивым во времени изменением» (Loriedo, Zeig, Nardone, 2011).

Анализ техники: стратагемы, гипнотический язык и повторение упражнений

Чтобы лучше понять процесс терапевтических изменений, необходимо остановиться на анализе стратегии терапии, рассмотрев её основные компоненты: логику терапевтического действия, используемые типы коммуникации, сам процесс в его последовательной реализации.

Логика подразумевает специфику техник, направленных на достижение конкретных целей, а целью является создание возможности для пациента прожить «эмоциональный корректирующий опыт» (Alexander, French, 1946; Watzlawick, 1990; Nardone, Milanese, 2018), то есть пережить реальные события, отличные от его патологического опыта. Другими словами дать субъекту ощущения и восприятие свободы, контроля и управления его расстройством, переживаемым до этого как неизбежной приговор.

Удивительно, но все теоретические и практические подходы в психотерапии, в том числе антагонистические друг другу, сходятся в том, что именно эмоциональный корректирующий опыт является ключом к психологическим терапевтическим изменениям (Nardone, Salvini, 2013). Таким образом, в случае панической одышки цель терапевтической техники состоит в том, чтобы дать субъекту почувствовать способность предотвратить и устранить пугающий его процесс усиливающихся психофизиологических реакций, приводящих к ощущению удушья.

С этой целью мы обращаемся к стратагеме создания с помощью воображения связи между процессом дыхания и счастливым повторяющимся событием в жизни каждого (празднованием его дня рождения), которая позволяет легко и мгновенно вызывать у него приятные ассоциации. Это психофизиологическое упражнение способно помочь пациенту восстановить здоровое ощущение правильного дыхания и связанного с ним хорошего самочувствия, а также успокоить его с психологической точки зрения (интенсивный и продолжительный выдох расслабляет физически и успокаивает психологически). Этот опыт легко воспроизводится и полностью находится под контролем человека.

Как мы видим, такая терапия помогает пациенту овладеть навыками контроля над собственными реакциями, которые до терапии воспринимались как совершенно неуправляемые. Кроме того, поскольку патология затрагивает как психологическую, так и физиологическую сферы, достоинством подобного типа терапевтического вмешательства является работа с обеими этими сферами. Ритуализация терапевтического опыта за счет его регулярного повторения постепенно разрушает патологический механизм расстройства, заменяя его на здоровый.

Терапевтическая коммуникация

Парадокс изменений заключается в том, что чем больше человек их желает, тем сильнее его сопротивление им (Watzlawick et al., 1974; Nardone, Milanese, 2018; Стратегическое изменение). Из-за этой амбивалентности стремлений, которую пациенты проявляют бессознательно и которая часто не принимается во внимание, терапевтическим процессом так непросто управлять. Эта противоречивая динамика была обнаружена еще в самом начале возникновения психотерапевтической работы, и для её преодоления уже тогда прибегали к языку убеждения³. Софист Антифонт, которого мы можем считать первым психотерапевтом в истории (V в. до н. э.), открыл настоящую психологическую клинику, где, вооружившись техниками риторики, помогал людям преодолевать их трудности. Филострат так пишет о нем в своем трактате «Жизни софистов»: «Он читал лекции об устранении боли и утверждал, что никто не сможет привести пример таких ужасных страданий, от которых он бы не смог избавить человека». Антифонт даже составил руководство по своей терапевтической практике, которое Плутарх назвал «Искусство не страдать», но которое, к сожалению, на сегодняшний день утрачено.

В тот же исторический период Гиппократ, первый великий врач, внук самого известного среди софистов, Горгия, если испытывал затруднения с тем, чтобы убедить пациентов следовать его назначениям, обращался за помощью к своему дяде, который благодаря своей удивительной способности к убеждению справлялся даже с самыми сложными случаями, превращая пациентов в соратников на пути к исцелению. Сам Гиппократ, давая определение эффективной терапии, говорит, что исцелять могут только «прикосновение, лекарство, слово».

Всю историю терапии, и не только в сфере психологии, известна убеждающая сила коммуникации, и даже сегодня, во времена самых передовых технологий, хорошо известно, что комплаенс, то есть приверженность пациента назначенному лечению, почти полностью зависит от того, «как» врач с ним общается (Milanese R., Milanese S., 2015). Конечно, это также относится и к рассматриваемому нами случаю, когда нам необходимо настроить пациентов на совместную работу и следование предложенному лечению, осуществляемому с помощью суггестивной техники для восстановления дыхательного процесса, когда дисфункциональная реакция на тревогу, вызванную чувством асфиксии, повторяясь, трансформировалась в патологическую.

О силе слов и жестов известно с древности, и мы снова и снова убеждаемся в этом. Об этом говорил и Зигмунд Фрейд, основатель самой длительной по продолжительности психотерапии, и Стив де Шейзер, создатель одной из самых краткосрочных терапий, который, ссылаясь на Библию, подчеркивал магическую силу слов. На сегодняшний день мы можем найти сотни научных текстов и публикаций, демонстрирующих этот факт, но несмотря на это, как и в непосредственно самой сфере медицины, так и в различных отраслях психологии это явление недооценивается и считается сомнительным. Вспомним, например, такой феномен, как «эффект плацебо»⁴, который хотя и оказывает дополнительную помощь в любой терапии, тщательно избегается исследователями, далекими от клинической практики, и рассматривается только в рамках процедуры сравнения с другими средствами терапии для оценки их эффективности. Точно так же подавляющее большинство форм психотерапии используют рациональный язык и изъявительное наклонение, избегая суггестивного языка из «этических»⁵ принципов.

В противовес этому в краткосрочной стратегической психотерапии (Watzlawick et al., 1969, 1974; de Shazer, 1982; Nardone, Watzlawick, 1990, 1997, 2005), напротив, суггестивно-гипнотическая коммуникация и перформативные языковые средства соответствуют логике терапии и повышают содействие (комплаенс) пациента.

В случае лечения самоиндуцированной одышки успешная коммуникация, помогающая настроить человека на тщательное соблюдение указаний терапевта и выполнение его предписаний, является ключом к успешной терапии. Мы на практике убедились, что предоставление пациенту инструкций в явных и прямых формулировках, без элементов внушения, значительно снижает соблюдение им указаний терапевта и, следовательно, минимизирует его содействие (комплаенс). Поэтому мы прибегаем к суггестивно-гипнотической формулировке предписания, которая показала свою эффективность для повышения комплаенса, а также для создания обладающего большой терапевтической силой эффекта ожидания, который, как отлично знают исследователи терапевтической эффективности, представляет собой один из наиболее влиятельных факторов в психотерапии.

В случае лечения самоиндуцированной одышки наибольшую эффективность показывает терапевтическая коммуникация, которой присущ однозначно предписывающий язык⁶ при финальной формулировке предписания или которая осуществляется посредством невербальных средств коммуникации, таких как постоянный зрительный контакт и движения рук и головы в соответствии с изменениями тона голоса и ритма речи, который должен быть замедлен и четок.

Во время диагностического диалога суггестивная коммуникация представляет собой чередование описательного языка и языка, апеллирующего к ощущениям, что позволяет понять функционирование расстройства, имеющего парадоксальный характер, и одновременно с этим вызвать у пациента терапевтический страх в отношении процессов, с помощью которых он вызывает у себя одышку. Эти цели достигаются с помощью вопросов – сперва дискриминирующих, затем ориентирующих и, наконец, вопросов с иллюзией альтернативы, перемежающихся апеллирующими к ощущениям перефразированиями с использованием аналогий (Nardone, Salvini 2004). Таким образом, в терапии используется стратегический диалог, построенный специально для лечения данной патологии и заставляющий субъекта осознать неизбежность изменений.

Терапевт должен разъяснить пациенту, как функционирует его расстройство, которое он сам же и создает, и подвести его к пониманию, как именно можно изменить ситуацию и решить проблему. При этом терапевт заставляет пациента почувствовать страх и отвержение к тому, как он до этого момента действовал, будучи убежденным, что его действия правильны и необходимы.

Таким образом, терапевтический диалог и предписания представляют собой квинтэссенцию техник гипнотерапии без транса (Nardone, Watzlawick, 1990; Nardone, 2020).