Kitobni o'qish: «Записки гинеколога: о женских болезнях от эрозии до эндометриоза, о том, как перестать ходить к гинекологу «как на работу» и наконец-то вылечиться»

© Лубнин Д., 2021

© Оформление. ООО «Издательство «Эксмо», 2021

* * *

Мой путь

Я думаю, прежде чем вы начнете читать мои путевые заметки, вам может быть интересно узнать о моем пути в медицине, чтобы понимать, на чем основываются мои знания и рекомендации. Уже после первого курса медицинского университета я устроился санитаром в отделение патологической анатомии одной из старейших московских клиник, которая сокращенно называется МОНИКИ (Московский областной научно-исследовательский клинический институт). В мои обязанности входило обеспечение помощи при проведении вскрытий, подготовка биопсийного материала для врачей и еще много различной санитарской деятельности. В результате мне удавалось видеть, как на самом деле вживую, а не на картинках выглядят различные заболевания. МОНИКИ – огромная клиника, в которой встречалась самая разнообразная патология, поэтому большинство болезней, которые мы в последующем проходили в универе, я видел в реальности, а не просто читал описание о них в учебнике.

Я проработал там 5 лет, и это был огромный и бесценный опыт, который дал мне понимание основ патологического процесса. Пневмония, опухоль, инсульт, инфаркт, метастаз не были для меня просто словами из учебника – я видел их глазами, а потом рассматривал под микроскопом, видел, как патанатомы ставят диагнозы и разбирают танатогенез (развитие патологических процессов, приведших к летальному исходу). Все это как нельзя лучше формирует клиническое мышление, так как на примере реальных историй ты видишь, как на самом деле протекает заболевание и какие бывают необычные реакции организма. Уже с 3 курса я стал периодически дежурить в гинекологическом отделении обычной городской больницы и углубился в изучение одной из самых распространенных женских опухолей – миомы матки. Меня изначально поразило, что именно из-за этого заболевания выполняется самое большое количество операций в гинекологии, и чаще это были радикальные операции – женщинам удаляли матку. Знание английского языка и доступ к интернету (в то время было сложно с этим) позволили мне читать много современной медицинской литературы, которой в России тогда совсем не было.

После окончания Университета в ординатуре я работал в ЦКБ МПС («РЖД»), где был организован центр лечения миомы матки. Мы много оперировали, там же начали проводить первые эмболизации маточных артерий (2002 г.) – органосохраняющий метод лечения миомы матки. Так как эмболизации для лечения миомы матки до этого не проводились в России, никакого опыта у нас не было. Я читал что-то в зарубежной литературе и пытался все это реализовывать на практике. За время работы в нашем центре лечения миомы матки было много тяжелых пациентов, сложных клинических случаев. В 2005 году, обобщив свой опыт, я защитил первую в России диссертацию, посвященную эмболизации маточных артерий. В то же время я получил специальность врача УЗИ. Все, что я видел при проведении УЗИ, в последующем я мог оценивать на операциях этих же пациентов, что позволило мне калибровать глаз и точнее ставить диагнозы.

Далее из-за сложившихся обстоятельств мне пришлось уйти из клиники и поработать в нескольких крупных гинекологических отделениях. Потом я целый год проработал в клинике ЭКО и освоил профессию репродуктолога. Сам проводил ЭКО, но в последующем решил, что это не мое. Далее я начал работать в гинекологическом отделении Перинатального медицинского центра на Севастопольском проспекте, входящем в группу компаний «Мать и дитя», где мы внедрили с нуля метод эмболизации маточных артерий. Проработав там несколько лет, я перешел в Европейскую клинику, где и работаю по настоящий момент.

Вот уже более 20 лет я занимаюсь гинекологией. На этом пути мне пришлось сталкиваться с довольно сложными и разнообразными гинекологическими патологиями, изучать с нуля и внедрять новый метод лечения (ЭМА), участвовать во множестве операций и реабилитировать пациенток, заниматься репродуктологией. Также у меня был опыт участия в международных клинических исследованиях лекарственного препарата, проводившегося по стандартам GCP. В результате я не стал хирургом (понял, что это не мое), но зато знаю все нюансы хирургического лечения и не ангажирован в принятии решения о выборе метода лечения. Не стал репродуктологом, но знаю все детали и нюансы ЭКО изнутри (сам делал пункции и переносы, проводил стимуляции). Сейчас я занимаюсь консультативной работой и участвую в эмболизации маточных артерий (как лечащий врач).

Все мои знания и мой многолетний и разнообразный опыт позволяют мне объективно оценивать клиническую ситуацию, легко понимать, что скрывается за выписками из стационаров, описаниями операций, гистологическими заключениями. То есть все, что может быть в гинекологии, для меня не просто строчка из учебника, а реальные случаи из практики. Как говорится, чего я только не видел… кого в наших отделениях только не оперировали… При этом это не только практический опыт, я продолжаю постоянно читать зарубежную литературу и следить за самой актуальной информацией. Таким образом, все, о чем я пишу, – это не переписка учебников, не скудные представления о гинекологии, полученные на консультативном приеме в поликлинике, а мой боевой опыт, полученный за более чем 20 лет активной работы во всех направлениях гинекологии с тысячами самых разных пациенток, многие из которых имели сложную запущенную патологию. Надеюсь, все, о чем я написал, позволит вам понять меня лучше как врача, обладающего большим практическим опытом. Это важно, так как писателей от медицины становится все больше, а опровергать их творчество становится все труднее.

Про шейку матки

Шейка-кормилица

В большинстве медицинских специальностей есть свой орган-кормилец или часть органа. Например, у урологов это простата, у гастроэнтерологов – желудок. Для большинства гинекологов таким органом является шейка матки. Ждут гинекологи, когда созреет девушка до своего первого полового акта и придет на осмотр показывать свою доступную теперь осмотру шейку. И понеслась жара в Ташкент: «Ну что ж, эрозия у тебя, да какая большая… начнем, пожалуй». Анализ на ИППП, посев из влагалища, цитологический мазок с шейки матки, анализ на ВПЧ, кольпоскопия. Вот она, золотая жила. На несколько лет лечения ее может хватить. И вся эта история ложится на плечи довольно юной барышни в 17–18 лет. Вложив свой первый капитал в лечение шейки матки, женщина получает взамен шейку с прижженной эрозией (зато она теперь розовая, гладкая и нравится гинекологу), пролеченный ВПЧ и рекомендацию никуда не пропадать и появляться для осмотра каждые полгода, а то всё вернется.

Проходят годы, за ними – роды, и вот приходит наша героиня на прием показаться, а тут на тебе – опять шейка гинекологу не нравится, опять, говорит, эрозия на ней, надо всё по новой: сдавать, лечиться, прижигать. Второй капитал плавно переходит в фонд помощи несчастным шейкам. И думаете, на этом всё заканчивается? Нет, на шейке ведь еще какие-то кисты находят, которые обязательно надо удалить, шейка может иметь рубцовые изменения – никуда не годится. Ну и как же без белых пятен на шейке при кольпоскопии – любимый аттракцион гинекологов. Зрелищно, убедительно, прибыльно. Короче, мажь «Люголем» шейку и твори добро.

Понимаете, где-то в недрах вашего естества живет себе шейка матки, которую вы никогда вживую не видели, разве что пальцем прикасались. И вот с этой вашей шейкой реально творят что на душу придется, а вы, ведомые страхом и неведением, соглашаетесь.

Во всех этих действиях присутствуют то какая-то несуразная избыточность, то, наоборот, недопустимое попустительство. Поэтому решил вам написать «Кодекс охраны шейки матки». Он основан на данных международных рекомендаций и российских требованиях Минздрава, которые ничем не отличаются от принятых во всем мире. Врачи должны знать эти рекомендации как «Отче наш», однако часть их даже не читали, часть не знают, что они существуют, но все пользуются тем, что эти рекомендации не знаете вы.

Кодекс охраны шейки матки

1. Впервые увидеть шейку матки можно после начала половой жизни. Чаще всего она будет не нравиться гинекологу, так как на ней якобы есть эрозия и нужно проводить обследование и лечение. Это неверно. «Эрозией» называют расположенный на поверхности шейки цилиндрический эпителий, выстилающий ее канал. Это нормальный этап дозревания шейки, который может занимать годы после начала половой жизни. Это не болезнь, этот эпителий не надо прижигать. Видимый стык двух эпителиев на поверхности шейки позволяет следить за возможными изменениями и вовремя принимать меры. Прижигание эрозии – проявление врачебной самодеятельности, можно даже сказать – вредительство. В результате этот стык эпителиев уходит глубоко в канал, что существенно затрудняет диагностику, и в этом случае можно пропустить изменения. Есть только две ситуации, когда требуется прижигать эрозию. Кровянистые выделения после полового акта (из-за поверхностных сосудов на цилиндрическом эпителии) и обильные ежедневные слизистые выделения, которые мешают повседневной жизни. Всё, больше поводов нет. Хороший тест на грамотность врача – он никогда не будет произносить фразу: «У вас эрозия». Он может сказать, что у вас есть эктопия на шейке, ничего страшного, главное – это результат цитологии.

2. Главным и, по сути, основным показателем здоровья шейки матки является результат цитологического исследования клеток ее эпителия. Согласно международным рекомендациям и рекомендациям Минздрава этот цитологический мазок с шейки матки надо сдавать с 21 года до 69 лет 1 раз в три года, не чаще. Оптимально сдавать жидкостную цитологию. Этот вид цитологического исследования точнее обычной цитологии. В 30 лет цитологический анализ дополняется анализом на ВПЧ высокого онкогенного риска. Если ВПЧ нет, наблюдение можно продолжить с той же частотой – 1 раз в три года. Если положительный – 1 раз в год. Есть разные взгляды на вопрос – сдавать ли анализ на ВПЧ до 30 лет? До 30 лет анализ на ВПЧ сдается только при наличии изменений в цитологическом мазке. Предполагается, что до 30 лет ВПЧ самостоятельно исчезает у 90–92 % женщин. Есть мнение, что сочетание цитологического мазка с анализом на ВПЧ улучшает диагностику, однако при нормальной цитологии знание того, что у вас есть онкогенный ВПЧ, может ввести вас в уныние, притом что ВПЧ никак не лечится. Поэтому компромиссом может быть анализ на ВПЧ в 25 лет: если его у вас его нет – вернуться к цитологии 1 раз в 3 года, а если есть – переходить на ежегодную цитологию до 30 лет и там уже повторять анализ на ВПЧ. Суть всех этих действий – дождаться естественного ухода ВПЧ из вашего организма, напомню, что это произойдет у 90–92 %. Любые другие схемы прохождения цитологического мазка являются персональным творчеством врачей или бессмысленными требованиями диспансеризаций. Все процессы на шейке развиваются очень медленно, могут быть временными, обратимыми изменениями. Именно поэтому не следует часто брать анализы. Это как каждые 10 минут проверять готовность пирога, который должен выпекаться 40 минут. Очевидно, что во время промежуточных оценок он будет недостаточно пропеченнымJ

3. Кисты шейки матки, лейкоплакия, рубцовая деформация шейки и все остальные чудеса, которые видит врач на шейке (за исключением полипа цервикального канала и элонгации шейки), следует игнорировать – это неопасные изменения, в лечении они не нуждаются, на жизнь, любовь и беременность они не влияют.

4. Кольпоскопия – это поисковый метод, который всегда следует за результатом цитологического исследования. Его суть – найти, где конкретно на шейке матки располагаются атипические клетки, которые были выявлены при цитологическом исследовании. То есть очевидно, что если в цитологии атипических клеток нет, искать нечего. Конечно, есть исключения. Медицина сложная и неточная наука, но важно помнить, что интерпретировать данные кольпоскопии можно только через результаты цитологии. При кольпоскопии можно обнаружить изменения, значение которых может прояснить только цитология, так как эти изменения выглядят одинаково. К примеру, ацетобелый эпителий, нежная мозаика или нежная пунктуация могут в норме отражать физиологический процесс трансформации эпителия и легкую дисплазию. Самый любимый аттракцион гинекологов – белые пятна на шейке – можно вообще игнорировать. Эти белые пятна бывают в норме и ничего не значат. Эта окраска сейчас в основном применятся только для хирургической разметки шейки перед операцией.

5. Что делать? Перестать доверять заботу о своем драгоценном здоровье врачам. Во как! Да, именно так, ибо я постоянно слышу на приеме: что-то взяли, я не знаю что и не помню когда, но сказали, что вроде нормально, но анализа у меня нет и т. п. Сами следим за регулярностью цитологического исследования. Сдаем только жидкостную цитологию лучше всего в независимых лабораториях. В 25 лет можете дополнительно сделать анализ на ВПЧ высокого онкогенного риска. В 30 лет анализ на ВПЧ обязательный. Далее действуем в зависимости от результата. Подробные алгоритмы действий при различных заключениях цитологии – в моей книге «В зоне риска». Полагаться на цитологии при диспансеризации или в ЖК не стоит, там качество может сильно хромать.

«Док, а зачем нам всё это?» Для того, чтобы не пропустить изменения, которые могут привести к раку шейки матки – очень плохому раку. Он себя никак не проявляет, пока не достигнет стадии, когда лечение, по сути, уже малоперспективно. Летальность от такого рака более 50 %, средний возраст – 45–50 лет. В странах, где такой цитологический скрининг организован государством, удалось снизить частоту этого рака до 3–4 случаев на 100 тыс. В нашей стране – 14–15 случаев на 100 тыс. и ежегодно этот показатель растет.

Подробнее об этой проблеме увлекательно написано в моей книге «В зоне риска». Друзья, никто, кроме вас, не позаботится о вашем здоровье, любите себя и оберегайте себя. Следите сами за регулярным цитологическим исследованием и не поддавайтесь на провокации врачей, желающих сделать с вашей шейкой всё что угодно, кроме того, что на самом деле нужно.

Как читать цитологический мазок?

Напоминаю, с 21 года до 65 лет вам необходимо сдавать цитологический мазок с шейки матки, чтобы не пропустить изменения (дисплазию), которые могут привести к раку шейки матки. После 30 лет дополнительно сдается анализ на ВПЧ. До 30 лет анализ на ВПЧ рутинно сдавать не надо, только при выявлении изменений в цитологии.

Существуют два типа цитологического мазка.

Самый частый вариант – врач берет материал с шейки матки и размазывает его по стеклу, как масло по хлебу.

Другой вариант – материал забирается специальной щеткой, которая погружается в контейнер с фиксатором. В лаборатории клетки автоматически отмываются и наносятся на стекло тонким слоем в одну клетку аккуратным кружком под окуляр микроскопа. Этот вариант называется «жидкостная цитология», и очевидно, что стоит отдавать предпочтение именно такому способу проверки состояния своей шейки матки.

Поэтому лучше всего самостоятельно организовывать этот анализ, по возможности обращаясь в частные лаборатории, так как в государственных клиниках преимущественно берут простую цитологию.

Не всем заключениям цитологии стоит доверять. Вот критерии, по которым стоит оценивать документ.

Указание, насколько адекватно взят мазок, – если материала было недостаточно, заключение может быть недостоверным.

Присутствуют ли в материале все изучаемые типы клеток: клетки цилиндрического эпителия, многослойного плоского, а также метапластического (могут описать как клетки переходной зоны). Должны быть описаны все типы клеток. Если какие-то клетки не описаны, значит, они не попали в материал, а это снижает достоверность исследования. В описании клеток (если в заключении «не норма») должны присутствовать указания на то, как эти клетки изменены, чтобы обосновать заключение. К примеру, правильно описать внешний вид клеток, их ядер, хроматина – на этом основании указать, что есть дисплазия. Часто можно встретить фразу «с фокусами тяжелой дисплазии», без расшифровки. Возможно, врач прав и ему просто лень описывать увиденное, но всё же в такой ситуации стоит сомневаться в заключении.

Наличие признаков воспаления – оценивается наличие лейкоцитов и флоры. Не всегда повышение количества лейкоцитов указывает на наличие воспаления. При указании на наличие воспаления стоит сделать мазок на флору и «Флороценоз».

Заключение должно оформляться согласно классификации Bethesda, то есть с использованием следующих сокращений: NILM (норма); ASC-US (ASC-H) (сомнительное); LSIL (легкая дисплазия); HSIL (тяжелая дисплазия); CIS (карцинома in situ); AGC (атипия цилиндрического эпителия). Данные заключения может дополнять оценка по классификации Папаниколау – (1–2 классы – норма, более высокие классы – признаки дисплазии). В заключении могут присутствовать уточнения согласно еще одной классификации. CIN-1 – легкая дисплазия; CIN-2 – средней тяжести; CIN-3 – тяжелая. Оптимальная классификация для цитологического заключения – Bethesda.

Каким не должно быть заключение: просто печать «атипические клетки не выявлены»; без описания всего перечисленного, сразу заключение, к примеру: «картина тяжелой дисплазии» или «CIN 3» и т. п., бланк, на котором просто подчеркнуты фразы.

Скрининг рака шейки матки – это гарантия вашей защищенности от этого рака, так как при хорошем качестве цитологических исследований заболеть раком невозможно. Проявите заботу о себе, сдавайте раз в три года только качественную жидкостную цитологию. Подробнее о скрининге, расшифровке анализов и, главное, о том, что делать в той или иной ситуации, читайте в моей книге «В зоне риска».

Белые пятна на шейке

В российской самобытной безграмотно-агрессивной гинекологии есть такой часто исполняемый аттракцион: покрасить шейку «Люголем» и довести пациентку до слез. Тыкая пальцем в экран, гинеколог указывает на белые неокрашенные пятна на шейке и утверждает, что это признаки болезни и может развиться рак. Поэтому надо срочно брать анализы, делать биопсию и лечить ВПЧ. Давайте разберемся с этим.

«Раствор Люголя» – это йод в водном растворе йодида калия, короче – разведенный йод. Как и с уксусом, реакция клеток шейки матки на раствор «Люголя» замечена была случайно – «Люголь» использовали в качестве антисептика для влагалища. Впервые изменение окраски шейки в ответ на «Люголь» описал Шиллер в 1933 году, увидевший в этом феномене возможность для ранней диагностики рака шейки матки. Он предположил, что все участки, которые не окрашиваются йодом, скорее всего, соответствуют предраковым изменениям. Однако почивал на лаврах он недолго, после того как Папаникалау придумал цитологический метод и начал внедрять его в практику, стало ясно, что существенной диагностической ценности у пробы с «Люголем» нет. Дело в том, что в норме и довольно часто на шейке могут быть участки, не окрашиваемые йодом, и в них нет никакой патологии.

Суть окраски раствором «Люголя» в следующем – в клетках зрелого многослойного эпителия содержится гликоген, который вступает в реакцию с йодом, окрашивая шейку в темно-коричневый цвет. Цилиндрический эпителий гликоген не содержит, поэтому не окрашивается. Метапластический эпителий в переходной зоне не может полноценно окраситься, так как он незрелый и в нем нет достаточного количества гликогена. Самые различные причины, не имеющие отношения к вирусу папилломы человека, могут приводить к тому, что участок шейки матки не окрашивается «Люголем». Это и воспаление, и процесс заживления после травмы или операции, атрофия, гормональные изменения. К примеру, у женщин после менопаузы даже нормальный эпителий плохо прокрашивается «Люголем», так как в результате отсутствие гормонов слизистая оболочка становится тонкой, атрофичной, в эпителии из четырех слоев остаются только два, в них практически нет гликогена.

Все кольпоскопические диагнозы преимущественно ставятся на основании окраски шейки раствором уксуса. Лишь небольшие нюансы добавляются при нанесении «Люголя». Зачем же тогда нужна эта окраска?

Окраска «Люголем» в основном нужна для разметки шейки матки перед проведением хирургического лечения в объеме конизации или эксцизии, чтобы определить границы поражения. Йод-негативная зона, то есть то, что не окрашивается йодом, соответствует тем местам, где есть изменения при окраске уксусом. Разметка уксусом не такая яркая и информативная, кроме этого, она быстро исчезает, а йодная окраска держится очень долго. Вот и все основные задачи окраски «Люголем».

И теперь самое интересное – как же применяют окраску «Люголем» у нас в стране часть недобросовестных докторов? Они просто устраивают примитивное шоу для пациентов, показывая на экране кольпоскопа шейку с неокрашенными пятнами и утверждая, что это поражение шейки вирусом папилломы человека. Такая картинка на самом деле довольно зрелищная, неокрашенные желтоватые пятна пугающее убедительно смотрятся на коричнево-черной шейке, подчеркивая свою патологическую сущность. Собственно, часть докторов, проводя кольпоскопию, ограничиваются только пробой с «Люголем» – на самом деле чего мучиться – мазнул, проявились пятна – вот тебе и диагноз. Вот так в 1933 году и живем… Шиллер, чьим именем названа эта проба, был бы очень рад. Надеюсь, теперь, когда вам доктор покажет коричневую шейку с пятнами и начнет рассказывать про страшное, вы не станете принимать это близко к сердцу и просто смените врача.

Запомните – кольпоскопия проводится только ПОСЛЕ получения результатов жидкостной цитологии, так как цель кольпоскопии – локализовать место, где располагаются атипические клетки, выявленные при цитологии. Если в цитологии такие клетки не обнаружены, искать, собственно, нечего.

Лейкоплакия

Довольно регулярно в комментариях и вопросах речь заходит о лейкоплакии. Этим образованием шейки матки пугают женщин похлеще, чем эрозией. Еще бы, лейкоплакия выглядит довольно подозрительно в глазах врача с хаотичным напылением знаний о медицине на тревожно-мнительную кору головного мозга. Отрывочные знания тем и отличаются от фундаментальных, что не опираются на понимание сути процесса. Вот поэтому и нервничает доктор-недоучка, увидев на шейке белые возвышающиеся над поверхностью плотные плоские образования или пленочки, коими и является лейкоплакия. Слышал он где-то, что белые плотные пятна на шейке могут быть дисплазией, которая в рак переходит, вот теперь на всё белое на шейке «от греха подальше» и бросается. Да и пациентку в тонус приводит, дабы видела она, что онкологическая настороженность у него на высоте. Посмеялись над ретивыми докторами и хватит, давайте разберемся, что же это за зверь такой «лейкоплакия». Как всегда, всё довольно просто. В норме у многослойного плоского эпителия, которым покрыта снаружи шейка матки, 4 слоя и нет на поверхности 5-го слоя, ороговевающего, состоящего из чешуек. Такой слой есть на нашей коже, и чем он толще, тем грубее наша кожа. Лейкоплакия – это локальное появление чешуйчатого слоя на эпителии, где этого слоя в норме быть не должно, поэтому и выглядит он как белая пленочка различной толщины. Достоверно никто не знает, почему она возникает, но предполагают, что это может быть результат механической травмы. Лейкоплакия совершенно неопасна и не требует лечения, но под лейкоплакией может скрываться измененный участок, недоступный обзору из-за плотности поверхностных чешуек. Поэтому при наличии лейкоплакии всегда требуется проводить биопсию. Если биопсия показывает, что это простая лейкоплакия (слова паракератоз, гиперкератоз – нормальное описание лейкоплакии и не имеют отношения к онкологии) – всё, ничего больше делать не надо, удалять ее не надо – живем дальше и радуемся жизни, не забывая, конечно, 1 раз в три года сдавать жидкостную цитологию и после 30 лет дополнительно делать анализ на ВПЧ. Другими словами, лейкоплакия, по сути, – небольшой натоптыш или мозоль на шейке матки, совершенно неопасна, не требует лечения и ни к чему опасному не приведет, НО, при первичном ее обнаружении надо обязательно сделать биопсию, чтобы доказать, что это простая лейкоплакия и под ней ничего не скрывается.

Прививка от рака

Если я вас спрошу: «Вы хотели бы защитить себя и своих детей хотя бы от одного рака?» Очевидно, все ответят «да». А если для этого надо сделать прививку? «А? Что? Какую прививку? Вы, это, ручонки свои со шприцем попридержите… Мы это, еще не давали согласия, давайте-давайте, себе там сначала кольните и подождите сто лет, а мы это, посмотрим, что у вас, как, и может быть, кошке уколем эту вашу прививку». Мракобесие – неотъемлемый элемент любого человеческого сообщества: оно было, есть и будет всегда, меняется лишь процент людей, этому мракобесию подверженный. Благо для создания коллективного иммунитета и искоренения инфекции не нужно прививать всех людей без исключения, поэтому оспу вроде победили и полиомиелит, кажется, отступил. Ну и антипри довольны, они же не прививались, а беда обошла их стороной. Так как вирус антипри неизлечим, их даже не убеждает смерть одного ребенка от менингита сделать прививку от этого менингита другому, спорить с ними не будем, а переубеждать и подавно. Поэтому далее повествование пойдет лишь для тех, кто к вакцинации относится нормально, ну и для колеблющихся. Итак, у нас есть единственный пока рак, о котором мы знаем всё. Почему он случается, как вовремя выявить его неопасные стадии и полностью их вылечить, но при этом от этого рака продолжают умирать сотни тысяч женщин во всем мире, находясь в самом расцвете сил. Речь пойдет о раке шейки матки.

Рак шейки матки вызывает вирус папилломы человека, точнее его онкогенные типы. Онкогенных типов вируса только 13, два из них наиболее активные – это 16 и 18 типы, они ответственны за 70–75 % всех случаев рака. На 31, 33, 45, 52, 58 типы приходится еще 20 % раков.

Несмотря на то что презерватив на 70 % защищает от заражения ВПЧ, большинство живущих половой жизнью заражаются. Однако у 90–92 % людей иммунная система справляется с вирусом, то есть для большинства этот вирус не проблема. Т. е. 8–10 % инфицированных, у кого иммунитет не справился, имеют риск развития злокачественных заболеваний. В этом вирусу могут помочь и дополнительные факторы (курение, частые беременности, ИППП, множество партнеров, редкое использование презерватива и т. д.).

ВПЧ не лечится медикаментозно – это надо запомнить. Если врач выписывает вам средства от ВПЧ или иммуномодуляторы, помогающие победить ВПЧ, он или неуч, или шарлатан, третьего не дано. Собственно, ни одна крупная фармкомпания не создает и не создала препаратов от ВПЧ, так как этот вирус самостоятельно проходит у большинства, а в перспективе он вообще должен исчезнуть из человеческой популяции. Главная мысль, которую вам надо уловить: нас вообще изначально не интересует факт наличия ВПЧ, эта информация второстепенна и лишь дополняет другую, более важную – каково состояние клеток шейки матки? Поэтому в основе скрининга рака шейки матки лежит жидкостная цитология 1 раз в три года с 21 года, а анализ на ВПЧ необходим лишь в 30 лет для того, чтобы понять, ушел ли у вас этот вирус или нет и как вас дальше наблюдать – раз в три года или ежегодно. (До 30 лет анализ на ВПЧ сдается в случае отличного от нормы результата цитологии).

Несмотря на то что проблема ВПЧ – это проблема всего 8–10 % инфицированных, хотелось бы, чтобы этой проблемы вообще не существовало, так как рак шейки матки довольно «злой» – выживаемость менее 50 %, а средний возраст – 40–50 лет, когда только жить и жить.

Проблему решили. Были созданы три вакцины «Церварикс» (от двух видов ВПЧ – 16 и 18) и «Гардасил 4» (кроме 16, 18, добавили 6 и 11 типы, которые вызывают кондиломы). Созданная в 2015 году «Гардасил 9» (от 9 онкогенных типов ВПЧ) в нашей заботящейся в первую очередь о людях стране недоступна.

В состав вакцин входит белок внешней оболочки вируса, то есть кусочек его скафандра, в котором вирус путешествует между клетками и который он отбрасывает, забираясь в клетку. То есть в вакцине вируса нет. В ответ на кусочек скафандра формируются защитные антитела. Таким образом, когда отряд вирусов в своих скафандрах подлетит к границам вашего тела, натравленные на его скафандр антитела уничтожат вирус на подступах и вы будете спасены от заражения. Думаю, только человек с богатой фантазией может представить теперь, как эта вакцина может приводить к бесплодию и другим осложнениям. Обе эти вакцины («Церварикс» и «Гардасил») активно используются с 2006 года, и за это время несколько специальных международных организаций при ВОЗ независимо показали, что они безопасны. Но в то же время есть международные организации «Антипри», которые уже выпустили несколько толстых книг с подробным разоблачением этих и других вакцин, где детально выстроена очередная теория заговора бигфармы уничтожить и стерилизовать человечество. Да, без шизофренической графомании мир был бы скучен.

Эффективность вакцин в отношении профилактики заражения заявленными типами вирусов составляет 94 %. В то же время защитный эффект вакцины распространяется и на ряд других онкогенных типов, но в меньшей степени. Для примера, защитный эффект «Церварикса» на 31 тип – 77 %; на 33 тип – 43 %; на 45 тип – 79 %. У «Гардасила» подобный дополнительный защитный эффект тоже есть, но вполовину меньше (46, 29 и 8 % соответственно) Это связано с разными адъювантами (иммуностимулирующие компоненты, входят в состав любой вакцины), в «Цервариксе» они сильнее.

Очевидно, прививку надо делать до заражения. Вы же не делаете прививку от гриппа, болея гриппом. Поэтому наибольшая эффективность прививок от ВПЧ достигается в возрасте 9-14 лет. Кроме этого, показано, что в молодом возрасте создается хороший иммунитет с высоким титром антител, а с возрастом этот эффект уменьшается. У инфицированных ВПЧ вакцины также эффективны, но только в отношении защиты от других типов вируса, не тех, которыми уже произошло заражение, но эта эффективность в разы меньше. Важно – вакцина от ВПЧ не способна вылечить от вируса и даже не способна помочь быстрее избавиться от него. С подростками всё понятно – вакцинировать надо обязательно! Это эффективно, безопасно и оправдано. К примеру, в Австралии, где вакцинация от ВПЧ – это строгая государственная программа для всех подростков обоего пола, согласно математической модели вирус будет побежден в течение ближайших 20 лет за счет создания коллективного иммунитета.

Не очень понятно, надо ли вакцинировать женщин более старшего возраста и после лечения дисплазии? Вакцины «Гардасил» и «Церварикс» согласно инструкции рекомендуется применять до 26 лет, «Гардасил 9» – до 46 лет, при этом не проводя предварительного анализа на наличие ВПЧ. С одной стороны, подобные рекомендации связаны с уменьшением эффективности вакцины с возрастом, то есть чем старше становится человек, тем меньше образуется защитных антител в ответ на введение вакцины. С другой стороны, надо помнить, что в западной медицине есть такое понятие, как экономическая целесообразность (cost-effectiveness). Это значит, что деньги, потраченные на прививку более старшего населения, не позволяют снизить расходы на лечение диспалазии (предраковые изменения клеток шейки матки в результате инфицирования ВПЧ) и рака шейки матки в будущем у этих женщин. То есть у части женщин подобная прививка будет эффективна, но в общей популяции это несущественно. Поэтому вопрос о необходимости прививаться в более старшем возрасте и после лечения дисплазии путем эксцизии или конизации решается индивидуально и по желанию конкретной пациентки.

В отношении ВПЧ известно, что естественно перенесенная инфекция оставляет меньше антител по сравнению с количеством антител, вызванных вакцинированием. Из-за этого возможно повторное заражение, как возможно повторное заражение и после исчезновения ВПЧ в результате хирургического лечения. Но, видимо, это встречается не так часто и еще реже приводит к повторному развитию дисплазии, что нет рекомендаций прививать всех подряд после лечения и делать прививку всем подряд, у кого нет ВПЧ. Вот именно так я бы ответил на самый частый вопрос о прививке от ВПЧ: в подростковом возрасте девочкам делать обязательно, мальчикам – по желанию. После 26 лет и после лечения дисплазии – по желанию. Защитный эффект, возможно, будет, но вот каким он будет и защитит ли это вас от инфицирования, точно неизвестно. Часто от женщин поступает такой вопрос: сделали эксцизию или конизацию, согласно контрольным анализам ВПЧ нет, но у мужа ВПЧ остался – что делать в этой ситуации? «Он же может меня повторно заразить». Согласно сравнительным исследованиям, в данной ситуации инфицированность партнера не увеличивает вероятность рецидива дисплазии. Видимо, после хирургического лечения всё же формируется иммунитет к тем типам вируса, которые вызвали эту дисплазию, или срабатывают другие, непонятные до сих пор механизмы.