Kitobni o'qish: «Научно-обоснованная практика в когнитивно-поведенческой терапии»

Об авторах

Дебора Добсон – PhD, психолог, ведущий частную практику в Калгари (Альберта, Канада), внештатный преподаватель факультета психологии Университета Калгари. Руководила отделением клинической подготовки в рамках программы ординатуры по клинической психологии в Калгари. В 2014 году запустила первую программу сертификации по когнитивно-поведенческой терапии в Западной Канаде. Доктор Добсон состояла в совете директоров Канадской ассоциации когнитивных и поведенческих терапий с 2010 по 2016 год и получила Governor General’s Caring Canadian Award за активное участие в работе в Канадской ассоциации психического здоровья по региону Калгари. Профессиональные интересы Деборы распространяются на расширение доступа к эмпирически обоснованным формам лечения, клиническую подготовку и супервизии, а также КПТ тревожных расстройств.

Кейт Добсон – PhD, профессор факультета психологии Университета Калгари, а также эксперт программы Opening Minds Канадской комиссии по психическому здоровью, прежде всего по вопросам снижения стигмы на рабочих местах. Его исследования направлены на изучение когнитивных моделей и КПТ депрессии. Доктор Добсон опубликовал около 230 статей и глав, 13 книг, выпустил 2 DVD и один DVD-сериал. В прошлом – президент Канадской психологической ассоциации, Академии когнитивной терапии и Международной ассоциации когнитивной терапии. Среди прочих доктор Добсон удостоен награды за вклад в психологическую науку, а также получил от Канадской психологической ассоциации премию имени Дональда О. Хебба за вклад в развитие психологической науки.

Предисловие Д. В. Ковпака

Книга, которую вы сейчас читаете, особенно знаменательна для нашей Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии. Она описывает богатый арсенал диагностических и лечебных методик когнитивноповеденческой терапии в качестве научно обоснованного направления психотерапии. Книга будет полезна для получения структурированного представления о теории и практике когнитивно-поведенческой терапии (КПТ). Ее авторы являются одними из лидеров современной когнитивно-поведенческой терапии и экспертами мирового уровня, имеют уникальную подготовку и многолетнюю практику. Поэтому даже опытные коллеги найдут здесь много важных и полезных элементов, техник, методик и алгоритмов. Это долгожданное издание станет для нас одним из базовых и одновременно фундаментальных руководств для квалифицированной подготовки и сертификации специалистов в области когнитивно-поведенческой терапии, а для многих – настольным пособием и удобным путеводителем по современной и доказательной психотерапии.

В каждой главе этой книги качественно и доступно раскрывается важная практическая тема, приводятся наглядные примеры и иллюстративный разбор кейсов. Авторы пошагово познакомят вас с ведущими принципами и факторами КПТ, ее целями, задачами и этапами, техническим инструментарием и межличностным взаимодействием. Диагностика и процесс оценки, интеграция материала клиента и шаги концептуализации кейса содержат ценнейший материал о тестах, шкалах и интервью, с примерами полуструктурированного и структурированного вариантов, наблюдении и самомониторинге. Введение в терапию, выстраивание рабочего альянса и терапевтических отношений сопровождаются примером психотерапевтического контракта. Специфика постановки целей и планирования терапии, поведенческих и когнитивных техник – от поведенческой активации и экспозиции до тренингов навыков и решения проблем, от анализа когнитивных искажений до когнитивной реструктуризации и изменений убеждений, работы с мотивацией и «сопротивлением». Структура первой и последующих сессий, а также курса в целом, подробности и научное обоснование психообразования, повышение эффективности выполнения домашних заданий, профилактики рецидивов и процесса завершения терапии, а также прочие важные элементы КПТ будут полезны для детального изучения специалистам любого уровня подготовки. Особенно интересными «изюминками» для многих терапевтов будут протокол работы с бессонницей (CBT-I – протокол КПТ-Инсомнии), навыки заботы о себе, подробное описание формирования навыков решения проблем, преодоление избегания и содержательное изложение экспозиции – от ее научного обоснования до технических нюансов, методы сбора негативных автоматических мыслей и интервенции, на них направленные, работа с атрибуциями, убеждениями и схемами, а также проработка альтернатив. Отдельное внимание Добсоны уделили сложностям, типично возникающим в ходе терапии, и работе с рисками, дав подробные и полезные рекомендации, обратив внимание также на проблемы и кризисы самого психотерапевта – от «синдрома самозванца» до профессионального выгорания. А завершили этот монументальный труд глобальными перспективами и обзором современных тенденций и профессиональной литературы.

Профессор Кейт Добсон является президентом канадской Ассоциации когнитивно-поведенческой терапии, экс-президентом Академии когнитивной терапии (2009–2010) и действующим президентом Всемирной конфедерации когнитивно-поведенческой терапии (с 2019 года). Он награжден множеством премий: в 2013 году получил премию имени Дональда О. Хебба «За выдающийся вклад в канадскую психологию как науку» и «За выдающийся вклад в интернационализацию психологии», в 2017 году – премию от канадской психологической ассоциации. В 2013 году ему была вручена ежегодная премия Института когнитивных исследований Аарона Т. Бека «За выдающийся вклад в когнитивноповеденческую терапию».

К моменту выхода русскоязычного перевода данного издания доктор Добсон опубликовал 270 статей, 74 главы и 17 книг. Эти научные произведения пользуются популярностью во всем мире. Публикации профессора Добсона относятся к числу часто цитируемых и считаются наиболее авторитетными в области КПТ депрессии. Например, по данным Google scholar, метаанализ КПТ для депрессии содержит на сегодняшний день 1258 его цитат.

В дополнение к результатам исследований доктор Добсон изучил механизм, с помощью которого КПТ производит эффект в процессе лечения депрессии. В своей работе он рассматривал изменения внимания как центральную особенность обработки информации у депрессивных пациентов в ходе КПТ. Две его статьи на эту тему, одна из которых была посвящена обработке информации и когнитивной организации при депрессии (опубликована в журнале Abnormal Psychology в 2001 году, 203 цитирования), а вторая – предикторам исхода лечения пациентов (опубликована в журнале Clinical Psychology Review в 2002 году, 190 цитат), оказали сильное влияние на содержание руководств в области изучения медиаторов и модераторов эффектов КПТ.

Несколько публикаций Кейта С. Добсона были связаны с оценкой психометрических свойств важнейших инструментов оценки КПТ и лечения депрессии. Профессор Добсон возглавил работу по оценке «пересмотренной шкалы депрессии Бека», которая была признана наиболее психометрически обоснованной краткой оценкой депрессии у пациентов, опубликованной в престижном научном журнале Psychological Assessment (на сегодняшний день 1549 цитат). В настоящее время это один из самых популярных инструментов среди профессионалов во всем мире для диагностики депрессии.

Профессор Добсон получил большое количество наград от независимых профессиональных организаций и учебных заведений из Канады (Психологическая ассоциация Британской Колумбии, Канадская психологическая ассоциация, Ассоциация психологов Альберты), США (Институт когнитивных исследований Аарона Т. Бека) и всего мира (Боливийское общество научной психологии, Латиноамериканская ассоциация поведенческого анализа и модификации, Российская ассоциация когнитивно-поведенческой психотерапии). Эти награды вкупе с регулярными просьбами о проведении тренингов на профессиональных мероприятиях по всему миру являются наглядным свидетельством того, насколько высоко оценена его научная и практическая работа, как она значима для клинических психологов и психотерапевтов и востребована профессионалами во всем мире. Доктор Добсон подготовил большое количество материалов и текстов, которые стали основой учебных программ КПТ по всему миру. Интеллектуальные усилия доктора Добсона были направлены на создание важных ресурсов и методологической базы для подготовки специалистов, в том числе в последние годы и в России. По приглашению Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии Кейт С. Добсон приезжал в нашу страну в 2018 году: он принял активное участие в качестве хедлайнера CBTFORUM-2018 и провел незабываемые и насыщенные практико-ориентированные семинары в Санкт-Петербурге и Москве.

Дебора Добсон, супруга Кейта, является очень опытным клиническим психологом с большим стажем практической, исследовательской и преподавательской работы, а также адъюнкт-профессором Университета Калгари (Канада). В 2014 году она организовала первую программу сертификации по когнитивно-поведенческой терапии в Западной Канаде. В 2020 году Кейт должен был приехать к нам снова и вместе с Деборой провести ряд обучающих семинаров, но вследствие закрытия границ из-за пандемии коронавируса этот визит был отложен, а специалисты из России и других стран принимают сейчас участие в интенсивном курсе по подготовке когнитивно-поведенческих терапевтов в режиме онлайн, организованном профессорами и супругами Добсонами совместно с Ассоциацией когнитивно-поведенческой психотерапии.

Супруги Добсоны – удивительно гармоничные, интеллигентные и чуткие люди, любящая, дружная и творческая семейная пара, воспитавшая замечательных талантливых детей. Им в их насыщенной жизни удается поддерживать баланс разных ее сфер, уделяя время и большой науке, и преподаванию, и карьере, и социальной активности, и близким, и отдыху в той мере, чтобы получать от них и силы, и поддержку, и самореализацию, и вдохновение.

Дмитрий Викторович Ковпак, врач-психотерапевт, кандидат медицинских наук, доцент кафедры психотерапии, медицинской психологии и сексологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова, председатель Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии, вице-президент Российской психотерапевтической ассоциации член Координационного совета Санкт-Петербургского психологического общества, член Исполнительного совета международной ассоциации когнитивной психотерапии (IACP board member), член Международного консультативного комитета Института Бека (Member of the Beck Institute International Advisory Committee). Официальный амбассадор города Санкт-Петербурга.

Предисловие

В системах здравоохранения по всему миру все чаще делают упор на доказательные практики, продвигаются методы лечения с доказанной эффективностью. Специалистам в сфере психического здоровья также надо использовать целесообразные и эффективные методы. Организации, финансируемые из государственного бюджета, часто сталкиваются с ограничениями спектра и объема услуг, которые они способны предложить клиентам; частные компании стараются контролировать затраты с целью максимально увеличить прибыль своих акционеров. И в обоих случаях ценится возможность выявить и применить эффективные и ограниченные по срокам формы лечения, вследствие чего именно таким подходам отдается предпочтение при разработке современных практических руководств.

Поскольку когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) доказала свою целесообразность и эффективность, данное направление фигурирует в практических руководствах из области психического здоровья в контексте работы с разными проблемами. Многие студенты и практикующие специалисты стремятся пройти обучение КПТ и найти практическое применение результатам исследований эффекта и процессов психотерапии. Как реализовать доказательный метод в клинической практике? Какие ее аспекты подкрепляются результатами работы ученых? И где проходит граница научного знания: в каких сферах поведение специалиста должно определяться его клиническим опытом и этическими соображениями? Мы стремились ответить на эти вопросы во втором издании книги «Научно обоснованная практика в когнитивно-поведенческой терапии», построив мост между исследованиями и практикой, а также осветить инновации и открытия в данном секторе.

Хотя множество публикаций посвящены КПТ, лишь незначительный их процент освещает это психотерапевтическое направление одновременно с точки зрения практики и с позиции науки, а также учитывает системы, в которые оно вписано. Обычно внимание направлено на проблематику, диагностические условия и/или специализированные типы терапии. В итоге мы все лучше разбираемся в том, какие интервенции лучше применять в работе с какими проблемами – однако еще относительно мало публикаций, которыми мог бы руководствоваться клинический специалист, посвящают трансдиагностическому применению КПТ. А ведь в формах применения когнитивно-поведенческой терапии для разных состояний много общего. В данной книге описаны эти общие факторы процессов оценки, интервенций и консультирования. Последние годы многие аспекты КПТ стали так популярны, что автоматически воспринимаются наиболее эффективными. В данной книге мы разберем их эмпирические основания. А кроме того, выделим области, где научные исследования явно не успевают за практикой, чтобы информировать практикующих специалистов и одновременно способствовать проведению исследований, которые ответили бы на важные вопросы. Мы также рассмотрим некоторые мифы, связанные с когнитивно-поведенческой терапией, и изложим свою позицию относительно них.

Эта книга будет особенно полезна специалистам, которые только открывают для себя КПТ, в том числе студентам вузов и практикантам на курсах клинической и консультативной психологии, ординаторам в психиатрии, другим обучающимся и начинающим специалистам. Судя по обратной связи, которую мы получили после публикации первого издания, даже опытные психотерапевты находят в ней полезное подтверж дение собственным предположениям и идеи для пополнения практического репертуара. Мы стремились сделать данный текст максимально практико-ориентированным, подчеркивая при этом связь клинической практики с качественными доказательствами, имеющимися на данный момент в распоряжении ученых.

Мы постарались интегрировать самые качественные результаты научных исследований в реалии клинической практики, четко и реалистично оценивая возможности когнитивно-поведенческой терапии. В каждой главе раскрывается практическая тема, приводятся примеры и выполнен разбор кейсов. Чтобы проиллюстрировать конкретные концепции и техники, мы постоянно делаем отсылки к работе с клиентами. В качестве иллюстрации к применению КПТ с момента диагностической оценки состояния клиента до завершения терапии мы разбираем кейс аллегорического Стивена. Ни один из описанных в книге случаев не является точным воспроизведением ситуации реального человека; каждый представляет собой переработанный и синтезированный выдуманный образ, основанный на работе с реальными клиентами. Так как в обычной жизни случаи многих клиентов не похожи на примеры из учебников и психотерапевты в своей практике неизменно сталкиваются с разными сложностями, мы обсудим наиболее распространенные из них, предложим способы с ними справиться.

В отличие от большинства глав этой книги, ориентированных преимущественно на практику, в последней главе мы дистанцируемся от применения КПТ в индивидуальной работе, чтобы оценить контекстуальные вопросы, связанные с этим психотерапевтическим направлением, а также коснемся исследований результатов терапии. Практикующим специалистам порой сложно найти время и силы на изучение научных работ, поэтому мы предлагаем обобщенный анализ соответствующих публикаций и обзор главных, метааналитических исследований, опубликованных с момента выхода первого издания этого текста.

Любая книга в большей или меньшей степени отражает опыт своих авторов. Эта книга исключением не является. На собственном пути профессионального развития и обучения мы ориентировались на модель ученого-практика; для нас важны и научные, и практические аспекты КПТ. Данная книга посвящена когнитивно-поведенческой терапии взрослых пациентов, потому что именно в этой области работаем и лучше всего разбираемся мы сами. Можно сказать, что авторы книги дополняют друг друга: у одного внимание направлено на академические и исследовательские аспекты вопроса, у другого – более обширный набор практических профессиональных навыков. Тем не менее оба участвовали в исследованиях, проводили мастер-классы и супервизии, читали курсы, вели клиентов, работали в системе здравоохранения и образования. Так что и общий опыт существенный. Еще хочется отметить, что мы – дипломанты Академии когнитивной терапии (www.academyofct.org), а значит, наши терапевтические модели разработаны с упором на данную сферу. Однако книгу мы писали, придерживаясь более широких взглядов и касаясь вопросов, связанных с более общими процессами психотерапии, которые не часто затрагивают авторы изданий о КПТ.

Ни одна книга не выходит в свет усилиями одного человека. Поэтому мы хотим назвать тех, кто сыграл роль в нашей жизни и поддерживал нас в профессиональном развитии. Наиболее сильное влияние на обоих и каждого в отдельности оказали: Аарон Бек, Джудит Бек, Брайан Шоу, Нил Джекобсон, Стив Холлон, Зиндел Сигал, Джон Тиздейл, Дэвид Дозуа, Боб Лихи, Лесли Сокол, Роберт Дерубис, Керри Мазэстил, Гейл Белшер, Барб Бэкс-Дермотт, Чери Питерсон, Дэвид Ходжкинс, Дженнифер Гэренджер, Джеймс Ньювенхуис, Нина Джозефовитц, Франк Датиллио и Ник Казантис. Нам довелось работать со многими очень талантливыми магистрантами, аспирантами, интернами и ординаторами. Вместе с ними мы пережили взлеты и падения, некоторые из них внесли свой важный вклад в развитие когнитивно-поведенческой практики. Второе издание этой книги вышло благодаря Джиму Неджетту – старшему издателю The Guilford Press, и мы говорим ему персональное спасибо за поддержку и помощь. Также выражаем признательность другим сотрудникам издательства, особенно Джейн Кейслар. И хотим подчеркнуть, как важна для нас любовь и поддержка наших детей, Кита и Обри, Бет и Саймона, а также наших внучек, Александры и Клементины. Наконец, мы надеемся, что книга внесет вклад в развитие данного психотерапевтического направления и в конце концов принесет пользу клиентам. Наша работа основывается на желании помогать людям, столкнувшимся с психическими проблемами, и мы надеемся, что книга станет достойным пополнением библиотеки по когнитивноповеденческой терапии.

Глава 1
Введение и контекст когнитивно-поведенческих интервенций

КПТ представляет собой одну из разнообразных моделей психотерапии. В последние годы она привлекла к себе внимание благодаря убедительной доказательной базе и тому, что удачно вписалась в реалии систем здравоохранения по всему миру. В этой главе мы разберем ряд принципов когнитивно-поведенческой терапии, обсудим исторический контекст и современное состояние, а также развитие и продвижение данного направления. Сформулируем, почему, на наш взгляд, КПТ отвечает актуальным социальным и культурным требованиям в сфере психического здоровья. Наконец, опишем общее содержание и подход, согласно которому организованы следующие главы.

Существуют многочисленные доказательства того, что когнитивноповеденческая терапия – эффективный метод работы со взрослыми людьми, имеющими психические проблемы. В последнее время интерес к этому подходу резко вырос. В 2015 году поисковый запрос по ключевым словам «когнитивно-поведенческая терапия» в базе данных PsycINFO показал почти экспоненциальный рост исследований в этой сфере с 1980 по 2014 год (рис. 1.1). За это время было опубликовано множество книг, посвященных как исследованиям КПТ, так и ее практическому применению. У подхода сформировалась крепкая доказательная база, и многие специалисты сферы здравоохранения по всему миру стали делать упор на доказательные практики в процессе повышения квалификации.

Учитывая, какую активную поддержку уже имеет когнитивно-поведенческая терапия и как много обучающих материалов по ней выпущено, что побудило нас написать еще одну книгу на данную тему, и без того широко освещенную в академической и популярной литературе? Как и многие коллеги (Goodheart, Kazdin, & Sternberg, 2006; Layard & Clark, 2014), мы убеждены: движение по соединяющему науку и практику мосту должно стать гораздо более интенсивным. Однако основная масса выпускаемых книг имеет научную либо сугубо практическую направленность, и лишь в немногих изданиях их пытаются объединить. И хотя система ценностей, на которых выстроена когнитивно-поведенческая модель, предполагает активное использование результатов научных исследований в работе с клиентами, большинству практикующих специалистов трудно отслеживать обновления исследовательской литературы во всех интересующих сферах. Если вы на собственном опыте прочувствовали уровень занятости практика, наверняка задавались вопросом, где найти время для полноценного мониторинга текущих публикаций. Мы постарались привести новое издание этой книги в соответствие с актуальной литературой, указать на важные изменения и расширить мост, ведущий в сторону доказательной практики.

Итак, мы внесли свой вклад в укрепление связи между наукой и практикой в надежде, что наши усилия будут полезными. Мы, авторы этой книги, оказались в уникальной позиции, так как имеем возможность поделиться опытом с обеих сторон КПТ. Надеемся, вам удастся применить информацию об эмпирических результатах и методах в своей работе; что она окажется полезной при взаимодействии не только с клиентами, но и с системами, в рамках которых существует ваша практика. Чтобы предлагать клиентам оптимальные формы помощи, желательно уметь трансформировать искусство и мастерство психотерапии в научное поле и разбираться в результатах эмпирических исследований.

Доказательная практика предполагает наличие фундамента научной литературы, но клинические наблюдения являются не менее важной частью ее основания. Поэтому наша главная цель – связать науку и практику в двустороннем формате. Там, где это возможно, мы представим доступную научную доказательную базу относительно применения когнитивно-поведенческой терапии для решения разных проблем в различных условиях. Мы также обратим внимание на сферы клинической практики, где необходимая доказательная база до сих пор не сформирована. Надеемся, что заинтересованные читатели и будущие исследователи со временем восполнят этот дефицит. Так как практика использования КПТ распространяется все шире, крайне важно адаптировать данную модель под разные культуры, проблемы и демографические группы в рамках местных сообществ.

Вторая цель этого издания – выделить уже описанные в литературе принципы когнитивно-поведенческих интервенций и дать практическое руководство по их применению в разнообразных контекстах. На данный момент существует множество руководств по когнитивно-поведенческой терапии, однако они часто созданы для специфических категорий из Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам 5-го издания (DSM-5), разработанного Американской психиатрической ассоциацией (АРА) и опубликованного в 2013 году. Обычно такие руководства скрупулезно готовятся и тестируются на тщательно отобранных выборках клиентов в специализированных клиниках. Однако у когнитивно-поведенческих интервенций для разных расстройств есть много общих элементов. Кроме того, на практике большинство клиентов стремятся решить сразу несколько проблем или справиться с коморбидными расстройствами, при работе с которыми предлагаемые в руководствах интервенции оказываются не слишком эффективными.

Что делать, если клиент демонстрирует проявления сразу нескольких расстройств, с какой проблемы начинать психотерапевтическую работу? Как поступить клиническому специалисту, если клиент решает отказаться от работы над какой-либо из диагностированных проблем? Кроме того, сложности возникают и с субклиническими или недиагностируемыми проблемами вроде низкой самооценки, проблем со сном, адаптацией и межличностным взаимодействием. Проблему могут представлять и некоторые условия жизни клиента: бедность, недоступность услуг здравоохранения, насилие в семье. Наконец, хотя диагноз может дать клиническому специалисту необходимое понимание ряда симптомов, самого клиента могут беспокоить другие, не связанные с ними аспекты жизни, например сложности в межличностных отношениях и движении по карьерной лестнице.

Учитывая данные соображения, мы предлагаем более широкий взгляд на когнитивно-поведенческую терапию, не привязанный к конкретному диагнозу или набору проблем. Хотя постановка диагноза может быть шагом, необходимым с административной точки зрения, или являться условием для получения клиентом бесплатной помощи, диагноз – не критически важный фактор ни для когнитивно-поведенческой оценки, ни для концептуализации случая. На самом деле, в одних условиях использование диагностических категорий может быть широко распространено, в других – вообще не практиковаться, что тоже порой усложняет применение существующих руководств. Ведь большинство практикующих психотерапевтов работают не в специализированных клиниках, а большинство клиентов обращаются за помощью в решении сразу нескольких проблем.

Ряд элементов используется в КПТ для проработки разных проблем, и клиническим специалистам полезно их освоить, научиться адаптировать для применения в сложных ситуациях или со сложными клиентами. Именно поэтому мы придерживаемся более широкого взгляда на проблемы ментального здоровья и надеемся, что наше понимание и описание ключевых черт когнитивно-поведенческой терапии в работе со взрослыми принесет пользу многим клиническим специалистам. Эта книга в первую очередь посвящена индивидуальной работе со взрослыми. Мы понимаем, какие результаты можно получить в групповой, парной, семейной КПТ, и отдаем себе отчет в том, что некоторые условия делают индивидуальную психотерапию недоступной. И все же когнитивно-поведенческий подход прежде всего предполагает индивидуальное взаимодействие.

В этой книге собраны рекомендации для когнитивно-поведенческих психотерапевтов, работающих с типичными клиентами в разных условиях. Речь идет о клиентах с тревогой, депрессией, проблемами в отношениях и трудностями в адаптации к изменениям и сложностями жизни. Это могут быть люди, злоупотребляющие психоактивными веществами, имеющие другие разрушительные привычки или просто ведущие несбалансированный образ жизни. Они могут испытывать трудности в процессе принятия решений, связанных с близкими отношениями, профессиональной деятельностью или рождением детей. Жаловаться на неудовлетворенность работой или ощущение отсутствия счастья в жизни. Они наверняка будут часто волноваться и искать облегчения от навалившихся забот. Вполне вероятно, у них обнаружится определенный багаж из неудачных попыток самостоятельного решения проблем, поэтому они, скорее всего, будут испуганы, тревожны и/или разочарованы. Все эти проблемы клиенты приносят на психотерапию, а когнитивно-поведенческие интервенции помогают эффективно справляться со многими из них. Важно, чтобы специалист сохранял в работе гибкость, помогающую клиентам достигать максимальных результатов и получать удовлетворение от совместной деятельности. Поэтому у данной книги есть еще одна цель – помочь специалистам научиться оценивать и понимать проблемы клиентов с помощью концептуализации клинического случая, а также принимать решения по выбору подходящих интервенций.

Наконец, важно учитывать контекст. Любые проблемы возникают у человека в контексте его жизни и социальных систем, в рамках которых он выстраивает взаимодействие с другими. В свою очередь, наша практика тоже осуществляется в условиях определенного контекста или системы, которая является важнейшим фактором, непосредственно влияющим на психотерапию. Финансовые ограничения в системах здравоохранения могут склонять чашу весов таким образом, что предпочтение будет отдаваться краткосрочному лечению – даже для клиентов с тяжелыми проблемами. Если система здравоохранения оказывается ориентирована на сокращение или устранение стационарного лечения, стандартом становится амбулаторная форма работы с пациентами. Если система не поддерживает когнитивно-поведенческие интервенции, вероятность того, что специалисты будут их использовать, значительно снижается.

Без сомнения, эпоха и культура, в рамках которых мы практикуем, влияют на отношение к психотерапии в обществе. Ведь неслучайно КПТ возникла в контексте западной культуры, в той ее части, где очевидна позитивная ориентация в сторону науки, вера в логический позитивизм и способность науки решить большинство проблем человечества. Поэтому важно не просто понимать, как история обучения клиента привела к формированию его сильных сторон и слабостей, но и осознавать исторический и культурный контекст психотерапии как явления. Историю когнитивно-поведенческой терапии преподносят по-разному (например, Dobson & Dozois, 2010), так что мы призываем заинтересованных читателей рассмотреть поставленные вопросы и в исторической перспективе. Ниже мы дадим краткое описание принципов КПТ, а затем рассмотрим некоторые социальные и культурные факторы, повлиявшие на ее развитие и продолжающие воздействовать на практику каждого из нас.

Принципы когнитивно-поведенческой терапии

Многих психотерапевтов интересуют вопросы взаимоотношения разных подходов, в том числе связи между когнитивно-поведенческой терапией, когнитивной терапией; терапией, сфокусированной на решении; рационально-эмоциональной (поведенческой) терапией; интерперсональной когнитивной терапией; диалектической поведенческой терапией; терапией принятия и ответственности, схематерапией и другими вариациями названий, ассоциирующихся с когнитивно-поведенческим направлением. В данном кратком обзоре (соответствует изложенному в Dobson & Dozois, 2010) мы выделяем следующие базовые утверждения или принципы, которые свойственны всем формам психотерапии, относящимся к когнитивно-поведенческой группе:

1. Гипотеза доступности предполагает, что содержание и процесс мышления познаваем и может быть оценен. Мысли нельзя назвать бессознательными, предсознательными или по какой-либо причине не доступными осознанию. Когнитивно-поведенческие подходы скорее поддерживают идею о том, что при наличии достаточной тренировки и развитии внимания люди способны научиться осознавать собственный мыслительный процесс.

2. Гипотеза медиации предполагает, что мысли являются своего рода посредниками между эмоциональными и поведенческими реакциями на разные ситуации, в которых мы оказываемся. Когнитивно-поведенческая модель не поддерживает идею о том, что люди эмоционально реагируют на ситуацию или прибегают к какому-либо поведению, не задействуя когнитивные процессы. В рамках этой модели принято считать, что наши толкования ситуации и мысли о ней представляют собой важнейший фактор, определяющий возникающие в данной ситуации чувства. Когниции, или мысли влияют и на поведенческие паттерны в разных ситуациях. Так, мы ощущаем тревогу, когда считаем ситуацию опасной. Если у нас возникает мысль об угрозе, повышается вероятность того, что в дальнейшем мы будем пытаться избегать подобных ситуаций или быстрее из них выходить. Эти мысли, а также соответствующие им эмоциональные и поведенческие реакции могут со временем становиться автоматическими. Теоретики когнитивно-поведенческой модели считают, что даже в ситуациях, когда эмоциональные и поведенческие реакции кажутся рефлексивными, элемент когнитивного посредничества (медиации) между событием и типичной реакцией на подобные ситуации присутствует.

3. Гипотеза изменений, вытекающая из предыдущих двух, предполагает: раз когниции познаваемы и выполняют медиативную функцию между нашими реакциями на ситуации, мы может преднамеренно менять формы реагирования на события и сделать свое поведение более функциональным и адаптивным – если разберемся в собственных эмоциональных и поведенческих реакциях. Мы можем научиться систематически применять когнитивные стратегии, помогающие добиваться поставленных перед собой жизненных целей.

Кроме перечисленных выше принципов, когнитивно-поведенческие подходы опираются на философскую концепцию реализма (Dobson & Dozois, 2010; Held, 1995). Хотя в этом отношении в рамках когнитивно-поведенческой парадигмы взгляды специалистов могут различаться, в общем и целом все придерживаются гипотезы реализма о том, что реальный мир или объективная реальность существует независимо от того, осознаем мы их или нет. Поэтому считается, что человек может больше узнавать о мире и лучше функционировать в его контексте. Иными словами, гипотеза реализма предполагает, что индикаторами психического здоровья являются более точная оценка мира и, как следствие, адаптация к его требованиям. Если же мы неверно воспринимаем ситуацию, наши действия не будут соответствовать социальной среде. В результате повысится вероятность получить негативные эмоциональные и социальные последствия. Конечно, полностью познать окружающий мир невозможно. Культурная, социальная и личная история человека влияет на систему его убеждений и привычный образ мыслей о себе и мире. Значит, в какой-то степени все мы в результате будем представлять себе среду не точно. Тем не менее сторонники когнитивно-поведенческой модели считают, что человек, в своих представлениях искажающий реальность или неспособный интерпретировать ситуации в их истинном значении, вероятнее всего столкнется с бóльшим количеством трудностей, чем тот, кто оценивает происходящее более реалистично.

Когнитивно-поведенческая модель оценивает не только точность относящихся к ситуации мыслей, но и их полезность. Мы понимаем, что паттерны мышления, в том числе общие представления, предположения, глубинные убеждения и схемы (подробнее эти термины будут раскрыты в главе 10), постепенно формируются на основе опыта, полученного в социальной среде. Эти глубинные убеждения влияют на наше отношение к миру и на то, как мы с ним взаимодействуем. Более того, так как когнитивные паттерны потенциально способны сокращать разнообразие ситуаций, в которые мы сами себя направляем и в которых способны себя представить, данные паттерны предрасполагают нас к определенному образу мыслей, со временем превращающемуся в самореализующиеся пророчества. Таким образом, глубинные убеждения влияют не только на воспоминания о прошлом опыте, но и на то, как мы будем развиваться и что станем делать в будущем. Можно сказать, что люди в буквальном смысле создают свою реальность, а потом сами же на нее реагируют.

Актуальный контекст: где мы находимся сейчас

Для КПТ развитие доказательной медицины и доказательной психотерапии, в частности, оказалось полезным (Goodheart et al., 2006; Layard & Clark, 2014). В 1990-х годах родилось движение за выявление методов лечения, эффективность которых подтверждалась бы эмпирическими исследованиями (Chambless & Ollendick, 2001). В сфере психического здоровья также росла необходимость обращаться к доказательным методам психотерапии и вводить их в клиническую практику. Так, стандарты резидентуры по психиатрии Американской психиатрической ассоциации, а также стандарты Американской и Канадской психологических ассоциаций при обучении клинических психологов и психологов-консультантов предполагают, что студенты должны как минимум соприкоснуться с методами лечения, имеющими доказательную базу.

Направления психотерапии, обладающие доказательной базой, и доказательные практики редко возникают в окончательном виде. В одной из публикаций (Dozois et al., 2014; рис. 1.2) описана эволюция, которую часто проходят теории и исходные идеи, касающиеся применения конкретного подхода к конкретной клинической проблеме, – эволюция, которая всегда сопровождается разбором клинических случаев и открытыми исследованиями разрабатываемой терапевтической модели. В случае, если первые исследования окажутся успешными, за ними последуют другие, более формальные. Они, в свою очередь, будут воспроизведены независимыми исследователями для выстраивания крепкой научной базы, собранной как в лабораторных, так и в более реалистичных клинических условиях. Наконец, когда количество высококачественных исследований станет достаточным, метаанализы и синтезы опубликованных работ позволят сделать обобщающие выводы о клинической ценности нового подхода. После чего (в идеале) можно будет проанализировать прямые затраты и возможности компенсации издержек на применение этого подхода. В течение всего процесса должен вестись диалог между исследователями и практиками, в котором каждая группа может озвучить свои соображения.

Когнитивно-поведенческая психотерапия использовалась для лечения широкого спектра расстройств и проработки разных проблем. Через клинические руководства и профессиональную литературу она распространилась среди представителей сообщества специалистов, работающих в сфере психического здоровья, и постепенно становится более доступной для широкого круга читателей благодаря тематическим публикациям и сайтам (например, www.academyofct.org). Все больше людей узнают о доказательной психотерапии, обращаются за психотерапевтической помощью (McHugh, Whitton, Peckham, Wedge & Otto, 2013) и называют КПТ предпочтительным подходом к лечению (Layard & Clark, 2014). Мы, как клинические специалисты, ценящие доказательность методов, должны относиться к этой тенденции осторожно – чтобы не получилось, что популярность метода затмит доказательства его эффективности (см. главу 13). На сегодняшний день в западном обществе запрос на когнитивно-поведенческие интервенции превышает количество доступных специалистов и услуг. Во многих странах мира наблюдается острая нехватка квалифицированных когнитивно-поведенческих психотерапевтов по отношению к спросу на такие услуги и их потенциальную ценность для общества.

Рассмотрим депрессию. По данным национального опроса на тему здоровья и использования наркотических веществ, проведенного в 2012 году Управлением службы лечения наркотической зависимости и психических расстройств, около 6,9 % взрослого населения ежегодно сталкивается с депрессией. В 2014 году население США составляло около 319 млн человек, и 6,9 % от этого числа – примерно 22 млн случаев клинической депрессии. В клинических исследования КПТ депрессии часто используются протоколы лечения, рассчитанные на 20 сессий. Если бы такие протоколы применялись для лечения всех случаев депрессии, понадобилось бы примерно 440 миллионов сессий! Причем в данном примере мы коснулись только ситуации с депрессией, хотя в совокупности показатели распространенности психических расстройств, поддающихся лечению, намного выше. Даже беглая оценка предлагающих психотерапевтическую помощь систем и соответствующих программ демонстрирует и без того очевидную истину: такое количество сессий КПТ невозможно обеспечить всем нуждающимся.

В разных системах здравоохранения вопрос несоответствия спроса и предложения на когнитивно-поведенческую психотерапию пытаются решить по-разному. Некоторые (например, Национальная служба здравоохранения Великобритании) рекомендуют ступенчатый подход, когда пациентам в нетяжелых состояниях предлагают минимальные интервенции (D. M. Clark et al., 2009). К числу таковых относятся библиотерапия, психообразование и группы когнитивно-поведенческой самопомощи. Одна из целей этих подходов – расширение базы доступных населению ресурсов. Большинство клинических специалистов, работающих в условиях высокой загруженности, ищут способы сделать психотерапию более доступной клиентам; этой цели служат разнообразные группы самопомощи и общественные программы. Кроме того, расцвела индустрия телемедицины, благодаря которой мобильные и интернет-технологии сделали КПТ доступной людям, проживающим в отдаленных и сельских регионах, а также клиентам, не имеющим доступа к классическим формам оказания психологической помощи (Andersson, 2010; Green & Iverson, 2009; Hadjistavropoulos et al., 2011).

Что происходит в системах, предоставляющих психотерапевтические услуги, если принять во внимание очевидный дисбаланс спроса и предложения на КПТ? Рост спроса стал поводом для включения большего количества доказательных практик в учебные программы, посвященные психическому здоровью. Вероятно, со временем число организаций, использующих доказанно эффективные методы психотерапевтической помощи, будет расти. Пока можно отметить развитие рынка постдипломного образования с выдачей сертификатов о повышении квалификации, а также рост количества публикуемых руководств и иных форм обучения для работающих специалистов-практиков. Многие используют эти доступные возможности.

Еще одна позитивная тенденция связана с тем, что все больше организаций включают КПТ в список своих услуг. Когнитивно-поведенческую психотерапию сегодня можно пройти в разных форматах – от частной практики отдельных специалистов до амбулаторных отделений, специа лизированных и высокоспециализированных клиник и районных программ. В частности, КПТ включена в США в спектр услуг, предлагаемых организациями здравоохранения. Безусловно, эти изменения связаны с краткосрочностью данного направления терапии и относительно низкой стоимостью по сравнению с альтернативными подходами. Кроме того, важную роль играют относительно более высокие показатели успешности применения КПТ, по сравнению с другими, обычно более долгосрочными практиками. Выздоровление и, как следствие, возвращение функциональности клиента наступает быстрее, а это снижает и затраты на услуги системы здравоохранения.

Тем не менее у метода есть не только упомянутые положительные черты: применение когнитивно-поведенческой терапии связано и с рядом трудностей. Многие практические специалисты хотели бы получить дополнительную подготовку и супервизии, уметь декларировать свои компетенции когнитивно-поведенческого психотерапевта. В каком случае клинический специалист может заявить, что является специалистом в КПТ? Отсутствие «золотого стандарта» в сфере подготовки КПТ-специалистов приводит к возникновению вариативности качества предлагаемых психотерапевтических услуг; под брендом «КПТ» в разных условиях могут предлагаться очень разные услуги. Так, известно, что некоторые клинические специалисты используют техники КПТ в контексте других типов лечения или применяют гибридный подход. Консультанты внедряют когнитивно-поведенческие методики, проводя основную работу в других направлениях, или используют отдельные техники в контексте «эклектической» практики, не проводя при этом когнитивно-поведенческой концептуализации. Одно из распространенных заблуждений о КПТ заключается в том, что она основана на техниках, которые легко изучить и быстро внедрить в практику. Некоторые специалисты убеждены, что клинический опыт дает им право на свое усмотрение выбирать отдельные элементы из руководств по когнитивно-поведенческой терапии, отказываясь от использования полноценной программы лечения. Ниже в этой книге мы подробно изложим свою позицию, которая заключается в следующем: если доказательная форма лечения определенного расстройства найдена и воплощена в форме соответствующего руководства и если клиницист работает с клиентом, столкнувшимся с соответствующей проблемой, он должен больше следовать рекомендациям и меньше полагаться на свой клинический опыт (кроме ситуаций, когда у него есть веские основания действовать иначе). В целом использование отдельных методов или техник КПТ без применения когнитивно-поведенческого подхода к лечению в целом не представляется нам полезным.

Еще один недостаток резко возросшего интереса к когнитивноповеденческому направлению со стороны широкой общественности заключается в том, что специалистам хочется применять КПТ в том числе для работы с состояниями, в отношении которых доказательств ее эффективности мало, а то и нет. Несложно понять, почему так происходит: клинические специалисты стараются сделать все возможное для смягчения дистресса клиентов, а доказанно эффективных подходов к работе с конкретной проблемой может попросту не существовать. Тем не менее, когда психотерапия применяется в сфере, для которой до сих пор не разработаны руководства и не проверялась эффективность воздействия, отсутствие желаемых результатов может быть воспринято как доказательство ущербности психотерапевтической модели. Слишком рьяное применение принципов когнитивно-поведенческой психотерапии в сферах, где вероятность ее эффективности ниже, – настоящий вызов для приверженцев метода, репутация которого в долгосрочной перспективе от такого рвения лишь страдает.

Не стоит забывать, что доказательная база для многих форм когнитивно-поведенческой терапии сформирована в исследовательских клиниках. Такие клиники позволяют создать идеальные условия для первичной проверки клинической эффективности лечения. Однако испытуемые для проводимых исследований проходят жесткий отбор. Кроме того, строго контролируется работа психотерапевтов, а участникам исследований доступны дополнительные сервисы. Однако к специалистам, работающим в обычных клиниках и ведущим частную практику, часто обращаются люди, которые обеспокоены сразу несколькими проблемами, а значит, вряд ли прошли бы систему отбора испытуемых для исследования. Поэтому работа с ними обычно идет тяжелее, чем лечение в исследовательских клиниках. Учитывая данное обстоятельство, сложно удивляться, что в условиях обычных клиник результаты психотерапии не такие высокие, как при исследованиях. Поэтому, даже несмотря на доказанную клиническую ценность КТП, условия работы в конкретной клинике могут отличаться от условий, в которых данное направление разрабатывалось и развивалось. Иными словами, нужно прикладывать отдельные значительные усилия к качественному распространению когнитивно-поведенческой терапии – из научных лабораторий в реальные психотерапевтические кабинеты (см. McHugh & Barlow, 2010, 2012), чтобы максимально увеличить шансы клиентов получить от терапии такие же результаты, как и в клинических исследованиях.

Эти рассуждения возвращают нас к мотивам, побудившим написать эту книгу. Мы постарались составить обзор эффективных форм лечения и помочь читателям понять, как работать с психическими проблемами, используя когнитивно-поведенческие принципы в практической деятельности и ориентируясь на доказательные практики.

Социальные и культурные факторы в практике КПТ

Психотерапевтические направления не развиваются в вакууме. Наоборот, они неразрывно связаны с убеждениями и практиками, существующими в обществе на момент зарождения метода. Когнитивно-поведенческая терапия – не исключение; она тоже развивалась в контексте определенных социальных и культурных тенденций. КПТ-терапевтам важно понимать этот контекст, чтобы успешно идентифицировать проблемы, с которыми предстоит работать, и решать их с учетом социальной и культурной среды. Краткий обзор данных факторов помогает понять и ограничения КПТ, выделить ситуации, когда нужно отклониться от стандартной практики с целью удовлетворить потребности клиента. Если психодинамическая терапия выросла в социальном и экономическом климате конца XIX и ценностей начала XX века, то когнитивно-поведенческая психотерапия является в первую очередь продуктом западных ценностей нашего времени.

Хотя семья и социальные связи ценятся в западном обществе, основной упор мы делаем на индивидуальности, независимости, личном выборе, а также способности человека определять свое будущее и управлять им. Многие представители западных культур убеждены, что могут контролировать многие аспекты своей жизни, а то и большую их часть. Принято считать, что такое ощущение собственного контроля делает людей более ответственными за свое физическое и психическое здоровье. В то же время ощущение необходимости такого контроля заставляет тех, кто чувствует себя беспомощными, ощущать и дефицит ресурсов, узость доступных вариантов, что приводит к возникновению негативного аффекта и тревоги.

В обществах, где много внимания уделяется индивидуализму, люди в состоянии дистресса чаще склонны к социальной изоляции. Члены семьи и социальных групп, коллеги как бы ощущают меньшую ответственность за заботу о потребностях страдающего человека. Следовательно, в таких обществах проще почувствовать себя изолированными, отвергнутыми. И вместо того, чтобы обратиться за удовлетворением своих потребностей к ближайшему окружению, люди идут к психотерапевтам; особенно если считают, что это позволит обрести необходимые навыки для самостоятельного удовлетворения эмоциональных и социальных нужд. Создатели КПТ и их последователи-практики высоко оценивают важность целеполагания, выбора, осуществления конкретных действий, а также реалистичной оценки происходящего. Эти аспекты когнитивно-поведенческой терапии делают ее идеальной для общества, которое ее породило.

Кроме того, мы живем в эпоху технологий: доступная информация лавиной накрывает человека. Один из побочных эффектов информационного потока – некоторая демистификация психотерапии. Клиентам, которые с технологиями на «ты», доступны международные журналы и университетские библиотеки, где легко найти актуальные и заслуживающие доверия данные об эффективности тех или иных форм лечения. Многие клиенты приходят с багажом информации о самостоятельно диагностированных у себя же расстройствах и запрашивают конкретные формы помощи. Однако, к сожалению, в интернете с благими намерениями часто размещают информацию, которая оказывается ложной. Нередко люди предварительно изучают вопрос и читают посвященную ему литературу, поэтому обращаются к специалисту по психическому здоровью с запросом именно на КПТ.

Чем доступнее информация, тем более открытым становится мир для людей с психическими проблемами и тем слабее эффект стигматизации. Многие организации вроде американского Национального альянса по психическим заболеваниям (National Alliance on Mental Illness), Канадской ассоциации психического здоровья и Новозеландского министерства здравоохранения спонсируют кампании повышения осведомленности. Результаты опросов, посвященных ее уровню, иногда поражают. Так, в канадской провинции Альберта около 85 % людей, случайно попавших в список участников проведенного в 2006 году телефонного опроса, сумели по стандартизированному описанию точно определить у человека признаки депрессии (Wang, 2007). Хотя стигма до сих пор существует, авторы того же исследования выявили 10-процентное увеличение осведомленности о депрессии среди населения Австралии за последнее десятилетие (Wang, 2007).

Кроме усиления общественной осведомленности, наблюдается тенденция к повышению уровня социальной приемлемости обращения за лечением психических проблем. В популярных журналах публикуют опросы, посвященные удовлетворенности психотерапией. Уже вполне нормальным является обращение за психотерапевтическими услугами; все больше общественных деятелей позволяют себе открыто говорить о своих психологических расстройствах. Элтон Джон, Брук Шилдс, Джейн Поли, Кэтрин Зета-Джонс, Дж. К. Роулинг – это далеко не полный список знаменитостей, решившихся на смелый поступок. Люди, вдохновленные примером кумиров, тоже обращаются за практико-ориентированной и эффективной помощью, когнитивно-поведенческой терапией в частности.

Еще один смежный вопрос – сдерживание расходов в сфере здравоохранения. Затраты на здравоохранение в большинстве развитых стран за последние несколько десятилетий по ряду причин резко выросли; среди прочего данная тенденция связана с развитием технологий и старением населения. Сдерживание расходов мотивирует на использование краткосрочных практико-ориентированных форм лечения. Сочетание увеличения спроса на психотерапевтическую помощь и более открытого обсуждения темы психического здоровья, а также недостаточной доступности необходимого лечения, привело к резкому росту популярности краткосрочных интервенций и ограничению продолжительности или доступа к психотерапевтическим услугам. Представители систем здравоохранения, управляющие больницами, организации медицинского обеспечения и страховые компании регулярно отслеживают важные с экономической точки зрения показатели типа продолжительности пребывания в больнице, количества сессий, уровня удовлетворенности клиента и результата лечения. Большинство систем отчитываются за итоги лечения, которые почти всегда интерпретируются в контексте стоимости оказанных услуг. Системы, устроенные сложнее, при сравнении эффективности услуг учитывают преимущества, компенсирующие издержки (например, когда речь идет о выборе амбулаторного лечения или госпитализации; фармако- или психотерапии). Все эти факторы вносят свою лепту в востребованность КПТ, которая относительно дешева, позволяет систематически измерять и оценивать полученные результаты, снижает риск рецидива, а зачастую и необходимость использования более дорогостоящих или инвазивных терапевтических альтернатив.

Упор на экономические факторы влияет на исследования и развитие КПТ, а также на формы ее применения. По большому счету деньги на исследования выделяются в соответствии с интересами общественности или частных лиц. Доступность фондов развития, а также исследований, проводимых за счет государственного бюджета, снижается, все чаще финансирование из этих источников выделяется на работы, ориентированные на решение общественных проблем, социальных задач и трудностей в системах здравоохранения. Параллельно со снижением числа исследований, проводимых за счет бюджета, все большее влияния в научной среде приобретают группы лоббистов, частные фонды и исследовательские агентства. И так как получающие финансирование исследования и проекты чаще всего посвящены краткосрочным доказательным интервенциям, резко активизировались исследования когнитивно-поведенческих теорий и терапий.

Наконец, важным фактором, способствовавшим развитию данного направления, можно считать постоянно ускоряющееся общество, в котором время всегда ограничено, а в почете – эффективность и практичность. Именно социальное давление заставляет фокусироваться на практикоориентированных краткосрочных методах решения проблем. Многие люди жалуются на постоянное ощущение нехватки времени и с годами усиливающийся стресс. В большинстве семей, живущих в Северной Америке, на жизнь зарабатывают двое, а значит, у трудоспособного населения часто нет времени на элементарную заботу о себе и иные виды деятельности, связанные с удовлетворением личных интересов. Все выше потребность в быстрых, разумных, практичных, доступных и относительно недорогих формах психологической помощи. Все эти характеристики свойственны когнитивно-поведенческой терапии.

Выводы

Доказательная база когнитивно-поведенческой терапии за последние 20 лет существенно расширилась, все больше людей узнают об этом направлении и возможностях, которые оно открывает. Организации, выделяющие средства на оказание психотерапевтических услуг (системы здравоохранения, частные страховые компании, фонды), узнают о возможностях достижения позитивных и измеримых результатов с помощью психотерапии и активно стремятся ее использовать. Если два типа психотерапии показывают примерно одинаковую эффективность, но один из них предполагает меньшие временные и финансовые затраты, большинство людей предпочтет более быстрое и дешевое предложение.

Почему каждый специалист должен принимать во внимание данные факторы? Это контекст нашей работы, который дополняется влиянием системы, в рамках которой работа осуществляется. База знаний о КПТ стремительно растет, как и клиентский спрос на нее; а вот ее доступность как услуги здравоохранения явно не успевает за остальными тенденциями. Перед следующим поколением исследователей, менеджеров системы здравоохранения и клинических специалистов встает задача – понять, как распространить эффективные формы работы с психическими проблемами, сделать их доступными для максимально возможного числа нуждающихся в них людей. Приведенные выше наблюдения позволяют сделать вывод, что КПТ оказалась подходящим типом психологического воздействия для текущего исторического периода. Можно сказать, что КПТ – терапия, время которой наступило.

В следующих главах собраны рекомендации, основанные на последних научных данных, которые вы сможете применять в собственной практике. Мы обсудим общие элементы, свойственные разным направлениям психотерапии, КПТ в частности, и дадим советы, которыми можно руководствоваться при описании и оценке клиентских случаев; разберем главные поведенческие, когнитивные и сфокусированные на схемах интервенции. Многие специалисты испытывают трудности на завершающем этапе работы с клиентом, поэтому мы отдельно обсудим завершение терапии и коснемся темы предотвращения рецидивов. В практике могут возникать и постоянно возникают сложные ситуации, для которых будут предложены разные способы разрешения.

Даже занимаясь распространением практики КПТ, нужно критически оценивать ее компоненты и сохранять открытость по отношению к другим эффективным подходам. Да, когнитивно-поведенческая терапия показала свою эффективность в клинических исследованиях, по сравнению с контрольной группой испытуемых в листе ожидания и фармакотерапией. Однако никто не даст гарантий, что этот подход обязательно сработает в вашей практике. Мы, психотерапевты, должны сохранить в себе не только гуманность (McWilliams, 2005), но и скромность, любознательность к разным элементам КПТ.

Глава 2
Оценка в когнитивно-поведенческой терапии

В этой главе мы разберем процесс оценки в КПТ и опишем инструменты, которые можно использовать на практике. Также представим имеющуюся доказательную базу, связанную с принятием клинических решений, соответствующих общей цели данного текста – укреплению моста между наукой и практикой. Хотя опубликовано множество работ, посвященных детальному разбору психологической и психиатрической оценки, мало где рассматриваются важные аспекты воплощения этих процессов в деятельности специалистов. Еще меньше источников выделяют инструменты, полезные клиническим специалистам, работающим в когнитивно-поведенческой парадигме.

Доказательные практики подразумевают использование доказанно эффективных форм диагностики и лечения. Существует ряд исчерпывающих учебников по психологической оценке (например, Antony & Barlow, 2010; Groth-Marnat, 2009). Эти книги – хорошие источники информации, необходимой для решения концептуальных вопросов, которые возникают при оценке состояния клиента, а также в процессе поиска соответствующих ресурсов для психодиагностики и психометрии. Большинство специалистов имеют обширный опыт использования DSM-5 (APA, 2013), знают главные принципы и приемы проведения диагностического интервью. Значительная часть психологов обучается грамотно организовывать процесс психологической оценки, в том числе проводить и интерпретировать психологические тесты. Хорошая концептуализация и план работы в КПТ основаны на валидной и обоснованной диагностике. Потому что базой любой доказательной терапии является доказательная диагностика. Эта глава посвящена оценке, проводимой с целью начать когнитивно-поведенческую терапию; другие возможные цели оценивания или диагностики в контексте иных психотерапевтических школ не затронуты. Также будет рассмотрена оценка прогресса по ходу психотерапии и на момент ее завершения.

К целям оценки в КПТ относятся: сбор информации о симптомах и жалобах, с которыми клиент приходит на первую сессию; определение его сильных сторон и проблемных зон, которые он готов выделить на этапе планирования лечения; сбор контекстуальной информации о проблемах клиента и его жизни. Проводя оценку, также важно знакомить клиента с когнитивно-поведенческой моделью и вовлекать его в выполнение первых терапевтических шагов. Первое интервью – важнейший этап формирования раппорта с клиентом, совместного формулирования списка проблем и разработки когнитивно-поведенческой концептуализации. Некоторые называют диагностический процесс «истоком» формулирования концептуализации (Brown & Clark, 2015). В этой главе мы разберем методы и стратегии оценки состояния клиентов в когнитивно-поведенческой практике. Но прежде чем перейти к обсуждению процесса такой оценки, коротко разберем его доказательную базу, особенно в КПТ.

Нужно знать доказательную базу: эмпирически обоснованное оценивание

Любое лечение начинается с диагностики или оценки состояния клиента. Хотя можно найти публикации, посвященные теме эмпирически обоснованного оценивания, эта область на данный момент исследована меньше, чем доказательные подходы непосредственно к лечению (Hunsley & Elliott, 2015). Что удивительно, учитывая длительную историю психометрических исследований оценки. Говоря об эмпирически обоснованном оценивании, мы подразумеваем не только надежность и валидность интервью, самоотчетов и других форм сбора информации о клиенте, но и более качественное принятие клинических решений специалистом и такие практические аспекты, как стоимость и сложность их воплощения (Hunsley & Mash, 2005). Некоторые исследователи (Meyer and colleagues, 2001; Hunsle, 2002) разделяют психологическое тестирование и психологическую оценку. Психологическая оценка – это более широкий процесс; зачастую в нем используются разные источники информации, которая в дальнейшем интегрируется с целью интерпретировать происходящее с клиентом и принять клиническое решение. Поэтому диагностические тесты играют важную роль в процессе оценивания, но не являются единственной составляющей эмпирически обоснованной психологической оценки.

Рабочая группа по изучению психологической оценки (Meyer at al., 2001) пришла к выводу, что специалисты, которые полагаются исключительно на интервьюирование, склонны неточно и недостаточно глубоко оценивать состояние клиента. Также следует отметить, что работа группы не была сосредоточена на когнитивно-поведенческой терапии. Среди сделанных ею выводов стоит выделить следующий: коэффициент прогностической валидности разнообразных психологических тестов был высоким (сопоставим и даже выше этого показателя у медицинских тестов). Иными словами, психологические тесты способны помочь в формулировании более точных прогнозов относительно клиентов.

Некоторые исследователи (Hunsley and Mash, 2005) выделяют не только диагностическую полезность эмпирически обоснованной оценки, но и ее ценность в процессе лечения. Диагностической полезностью называют степень, в которой полученные во время оценки данные помогают сформулировать диагноз, терапевтической полезностью (Hayes, Nelson, Jarrett, 1987) – степень вклада оценки в позитивный итог терапии. Нельсон-Грей (Nelson-Gray, 2003) также поднимала вопрос терапевтической полезности психологической оценки. Описывая стандартизированное диагностическое интервью, она подчеркнула, что, хотя инкрементная валидность этих инструментов должна исследоваться в контексте результатов терапии, фактически такие исследования до сих пор не проводились. Поэтому Нельсон-Грей считает: большинство клинических специалистов ставят своим клиентам диагнозы, однако этот процесс полезен скорее для выбора формы лечения, чем для прогнозирования результатов. Исследований диагностической полезности тоже довольно мало. А те, что имеются, обычно посвящены применению стандартизированного диагностического интервью и стандартизированной оценке результатов для клиентов, проходящих одно лечение. Нестандартизированные интервью и другие инструменты вроде функционального анализа, к сожалению, остаются в стороне. Однако негибкое использование диагноза в качестве основы лечения в клинической практике маловероятно, потому исследования диагностического процесса тоже проводятся редко.

Функциональный анализ, в отличие от диагностической оценки, традиционно используется для формулировки связей между поведенческой оценкой и собственно лечением. В традиционном поведенческом функциональном анализе в процессе оценивания выделяются присущие среде переменные, которые, предположительно, управляют целевым или проблемным поведением; затем именно они становятся объектом изменения в ходе терапии. Терапевтическая полезность функционального анализа была продемонстрирована в нескольких исследованиях, касавшихся, в частности, работы с более тяжелыми состояниями (например, Carr & Durand, 1985).

Диагностика в когнитивной терапии ориентирована на изучение информации о внутренних процессах клиента (мыслях, образах, убеждениях), которые связаны с диагнозом или проблемным поведением (Brown & Clark, 2015). При таком оценивании важно соблюдать точность (может ли клиент назвать свои реальные мысли?) и доступность (может ли клиент осознать, о чем думает?). Некоторые исследователи полагают, что развитие сферы когнитивной клинической оценки «едва теплится» (Brown, Clark, 2015). Зачастую клиентам не удается сразу верно описать типичные для себя мысли и образы; многие путают когниции с аффектом. Недостаточно широко используются методы оценки образов (Hales et al., 2015). Однако авторы, поднимающие эту тему, настаивают на важной роли данного компонента процесса диагностики. Огромное количество характеристик, которые нужно исследовать практикующему специалисту, заставляют его слишком полагаться на клиническое интервью и в результате формировать в некотором роде наивное отношение к самоотчетам клиентов, предполагающее их точность.

Подводя итог, можно сказать, что движение в сторону доказательной диагностики лишь зарождается. Ахенбах (Achenbach, 2005) сравнивал продвижение доказательных методов лечения без внимания к доказательным методам диагностики с выстраиванием прекрасного здания без фундамента. Важно обращать внимание на инициативы в применении доказательной оценки состояния клиентов, особенно после того, как будут разработаны соответствующие руководства и рекомендации. Некоторые исследователи (Hunsley and Elliott, 2015) предполагают, что доказательная психодиагностика естественным образом впишется в когнитивно-поведенческую терапию, отчасти благодаря упору, который делается в КПТ на эмпирические измерения и результат. В идеале доказательная диагностика с использованием ориентированных под конкретные состояния подходов будет легко и без препятствий переходить в доказательное лечение (Hunsley & Elliott, 2015). Мы надеемся, что в будущем когнитивно-поведенческая практика позволит напрямую связывать результаты изначальной оценки состояния клиента с результатами терапии.

Инструменты когнитивно-поведенческой оценки

Для целей психологической диагностики разработано много тестов, инструментов и измерительных материалов. Порой трудно отслеживать актуальные публикации в полном объеме, чтобы выбирать для собственной практики самые полезные и эмпирически проверенные средства и методы. Важно использовать в процессе оценки инструменты, соответствующие когнитивно-поведенческой модели, а не предназначенные для других целей. Так, психологический тест, оценивающий черты личности, вряд ли пригодится, если эти черты не являются главной мишенью будущих интервенций. Масштабные исследования симптомов, которые можно провести, например, с помощью Опросника выраженности психопатологической симптоматики (Symptom Checklist-90–R; Derogatis, 1994) или Многоосевого клинического опросника Миллона (Millon Clinical Multiaxial Inventory; Millon, Millon, Davis, & Grossman, 2009), позволяют выявить дистресс и симптомы в разных сферах жизни клиента; однако и они не всегда способны обогатить результат когнитивно-поведенческой оценки, проведенной с помощью составления простого Списка проблем.

Чтобы добиться максимальной валидности оценивания, полезно использовать разные методики и способы измерения. Желательно следить за тем, чтобы у всех используемых методов были качественные психометрические характеристики и чтобы каждый из них привносил новую информацию. Большое количество измерений не гарантирует увеличение валидности! В некоторых условиях когнитивно-поведенческое оценивание может начинаться с диагностического интервью, но успешное планирование лечения основывается на более полной оценке когнитивных и поведенческих переменных. В рамках некоторых подходов и в некоторых условиях диагностическое интервью вовсе не нужно. Например, если клинический специалист использует функциональный анализ, диагноз как таковой может не иметь для него важности. Тем не менее большинство специалистов по результатам оценки обычно формулируют и диагноз, и когнитивно-поведенческую концептуализацию. Существует несколько справочников по эмпирически обоснованным диагностическим инструментам для разных типов проблем с тревогой (Antony, Orsillo, & Roemer, 2001), депрессией (Nezu, Ronan, Meadows, & McClure, 2000) и злостью (Ronan, Dreer, Maurelli, Ronan, & Gerhart, 2014). Инструменты, попавшие в эти пособия, имеют обоснованные психометрические характеристики, легкодоступны для использования на практике и разработаны в контексте когнитивно-поведенческой модели. В то же время, поскольку большинство из них появились на свет в исследовательских институтах, их терапевтическая полезность и применимость в разных клинических условиях или с разными группами людей изучалась не всегда. Ниже мы рассмотрим некоторые из этих инструментов: те, которые чаще всего применяются в КПТ и считаются надежными с психометрической точки зрения.

Интервью

Процесс оценки почти всегда начинается с интервью. Для них разработано множество структурированных и полуструктурированных форматов, некоторые из них надо покупать. Целью большинства структурированных интервью является определение диагноза клиента, а не формулирование проблем, на которых ему (или ей) хотелось бы сосредоточиться в ходе психотерапии. Среди диагностических интервью можно назвать Стандартизированное (структурированное) клиническое интервью DSM-IV (Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders; SCID; First, Spitzer, Gibbon, & Williams, 1997) и Набор интервью для диагностики тревожных расстройств DSM-5 (Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-5; ADIS-5; Brown & Barlow, 2014). Структурированные интервью разработаны и для других сфер: например, 5-е издание Индекса тяжести зависимости (Addictions Severity Index-5th Edition; McLellan et al., 1992). Стоит отметить, что некоторые диагностические интервью на момент написания книги перерабатывались с целью достичь соответствия с критериями DSM-5 и поэтому не были доступны.

К диагностическим инструментам относятся разнообразные интервью, от полуструктурированных до жестко структурированных. Пожалуй, ADIS-5 эффективнее всего выявляет актуальные для КПТ ситуации и реакции, особенно когда главной проблемой является тревога или расстройство настроения. В этих интервью перечислены пугающие ситуации, свойственные разным тревожным расстройствам. Набор поможет не просто определиться с диагнозом, но и начать выстраивать концептуализацию проблемы. Шкала первичной оценки психических расстройств (PRIME-MD) была разработана как скрининговый инструмент для выявления потенциальных психиатрических проблем врачами общей практики. Это хорошее диагностическое средство, использование которого требует всего 10–20 минут.

Чтобы успешно проводить структурированные и полуструктурированные интервью, нужно пройти длительное обучение. Кроме того, эти инструменты не всегда оказываются практичными и полезными в конкретной клинической ситуации. В большинстве своем они фокусируются на постановке диагноза, к тому же разрабатывались для исследовательских целей и используются преимущественно в научных исследованиях. Диагностические интервью выстраиваются вокруг симптомов и их развития; обычно они надежны и валидны с позиции соответствия свойственных клиентам симптомов диагностическим критериям DSM-5. Такие интервью действительно полезны для достижения диагностических целей, но хуже справляются со сбором информации, необходимой на начальных этапах КПТ, поскольку это не является их целью. Они не помогут выявить мыслительные паттерны и для функционального анализа поведения вряд ли будут полезны. Если в вашей практике определение формального диагноза играет важную роль, подумайте, как включить сугубо диагностические вопросы в общий процесс оценки терапевтического случая (см. рис. 2.1). Чтобы определить, подходит ли клиенту КПТ, и начать выстраивать концептуализацию проблем, нужна дополнительная информация, а не только определение диагноза.

Как говорилось выше, для начала когнитивно-поведенческой терапии, кроме диагностической оценки клиента, необходимо собрать существенный объем дополнительной информации. Она требуется для понимания беспокоящих человека проблем в контексте когнитивноповеденческой концептуализации. Сбор такой информации обычно стартует на первом интервью, хотя оценивание продолжается по ходу терапии и должно рассматриваться скорее как бессрочный, а не статичный процесс. С нашей точки зрения, полноценная оценка, необходимая для начала когнитивно-поведенческой терапии, должна обеспечивать сбор следующей информации:

• Специалисту следует определить проблему, которая привела клиента в терапию именно сейчас. Главная проблема клиента может оказаться связана с диагнозом, но составление Списка проблем не равноценно перечислению симптомов, характерных для определенного диагноза (если клиент вообще его имеет). Например, клиентка с симптомами панического расстройства может быть безработной и переживать серьезные трудности в браке. К числу беспокоящих проблем может относиться избегание ситуаций, когда надо покинуть дом, пассивный стиль общения, бессонница и сложности в воспитании ребенка. В ее Списке проблем могут оказаться и финансовые неурядицы, и семейные конфликты, сами по себе не являющиеся симптомами панического расстройства.

• Необходимо получить представление о триггерах (предшествующих событиях) и последствиях проблем. Процесс сбора такой информации предполагает подробные расспросы интервьюера, который старается выявить предшествующие возникновению проблемы или вызвавшие ее события, неконструктивные формы поведения и эмоции. В вопросах стоит придерживаться максимально конкретных формулировок, например:

«Какие ситуации заставляют вас чувствовать ________?»

«Пожалуйста, подробно опишите каждую такую ситуацию».

«Попробуйте закрыть глаза и представить себе ситуацию: что вы видите?»

«Опишите изменения настроения на протяжении своего обычного дня».

«Конкретно опишите, что произошло с вами вчера, а также изменения настроения в течение дня».

«С кем вы чувствуете себя хуже/лучше всего?»

«Что произошло после того, как ваше настроение ухудшилось?»

«Как вы отреагировали на это изменение настроения?»

«Что случилось после?»

Эти вопросы помогут интервьюеру составить своего рода карту проблем, а также получить представление о триггерах и последствиях взаимодействия с ними в повседневной жизни клиента. Цель данных вопросов – составить карту функциональных отношений между клиентом и многочисленными событиями его жизни.

• Реакции клиента на симптомы, которые он(а) испытывает. В этих реакциях полезно различать аффект (чувства или эмоции, а также физиологические реакции), когниции (мысли, идеи и образы) и поведение (непосредственно действия или склонность к совершению определенных действий). С одной стороны, некоторые клиенты способны различать чувства, мысли и эмоции, что помогает им быстрее сориентироваться в когнитивно-поведенческой терапевтической модели. С другой стороны, если отслеживать чувства и действия (равно как и отсутствие действий) клиентам относительно несложно, то «поймать» мысли многим нелегко. Таким людям полезно предложить вспомнить о конкретной, случившейся с ними недавно сложной ситуации – это поможет замедлить мыслительный процесс и уделить должное внимание собственным реакциям во всех трех областях.

Кроме того, на первом интервью допустимо конструировать гипотетические ситуации. Это позволяет узнать, насколько у клиентов развито образное мышление, а также предположить, какими могли быть их реакции. Некоторым поначалу сложно отличать мысли от чувств, но на образы все реагируют сразу. Кому-то для адекватного описания своего состояния недостает эмоционального словарного запаса – таким клиентам полезно объяснять, как разговаривать о чувствах. Им также можно выдавать списки описывающих чувства слов, которые помогут научиться различать мысли и эмоции. Помогая клиенту разобраться в этих отличиях в ходе первого интервью, терапевт ориентирует его на когнитивно-поведенческую модель психотерапии. Обращайте внимание на особенности клиента в процессе: кому-то легче описывать свои реакции с помощью образов, а не вербальных формулировок.

• Актуальные паттерны использования копинг-стратегий и приближения-избегания. Копинг-стратегии бывают позитивными (например, попытки разрешить проблемную ситуацию или обсудить возникший конфликт) и негативными (например, избегание или использование психоактивных веществ вроде алкоголя и наркотиков). Чтобы оценить паттерны приближения-избегания, нужно понять, как клиент справляется со своими симптомами и проблемами. Например, тревожная клиентка может выбирать очевидные способы избегания: держаться подальше от ситуаций, в которых испытывала тревогу раньше. Однако формы поведения могут выбираться и менее очевидные. Так, тревожные клиенты иногда пассивно себя ведут или избегают конфликтов, клиенты с депрессией – отказываются от общения; не уверенные в себе – избегают ситуаций, в которых нужно бросить себе вызов. Избегание может принимать и форму охранительного поведения (действий, направленных на повышение «безопасности»), избегания негативных эмоций, защиты себя от возбуждения (например, избегание физических упражнений или воодушевленных состояний), сведения стимуляции к минимуму, компульсивных перепроверок или обращения к другим людям за успокоением в пугающих ситуациях. Для выявления таких паттернов клиническому специалисту полезно проявлять чувствительность и осознанность, а также уметь корректно задавать правильные вопросы.

• Недостаток навыков, знаний и т. п. У некоторых клиентов знаний и навыков достаточно, но они боятся их применять. Даже если складывается впечатление, что клиенту недостает каких-либо навыков, важно разделять этот дефицит и дистресс, связанный с их применением. Например, может показаться, что у подавленной и склонной к избеганию клиентки недостаточно социальных навыков, хотя она может уметь выстраивать социальные взаимодействия. Однако это умение не удается продемонстрировать из-за пониженного настроения и тревожного избегания. Обязательно надо обращать внимание на то, что не нехватка навыков не всегда обусловлена психологическими причинами. Так, необходимо выяснить, насколько компетентным водителем является клиент, обратившийся с жалобой на боязнь выезжать на скоростное шоссе. Если социально тревожный клиент слишком медленно говорит или часто запинается, имеет смысл проверить его слух.

• Одной из авторов этой книги (Д. Д.) доводилось работать с социально тревожными клиентами, которые из-за тревоги в подростковом возрасте перевелись на домашнее обучение. Одним из последствий такого решения могла стать реальная нехватка социальных навыков в области взаимодействия со сверстниками. Следовательно, у некоторых клиентов может обнаружиться недостаток навыков, а у других его не будет. Наша практика показывает, что многие семьи характеризуются социальным, эмоциональным или интеллектуальным дефицитом. Так, клиенту с низкой самооценкой и опытом переживания насилия может недоставать информации о социальных отношениях: в частности, о том, какое поведение считается нормальным и ненормальным по отношению к членам семьи. Другой клиент, у которого в двадцатилетнем возрасте было диагностировано психотическое расстройство, может не иметь в достаточной степени развитых навыков, необходимых для независимой жизни. А еще одному клиенту, выросшему в образованной и высокоинтеллектуальной семье, может недоставать эмоциональной осознанности или опыта социальных взаимодействий; такому человеку в формате учебной или академической коммуникации будет комфортнее, чем в повседневном взаимодействии или общении со сверстниками. В таких случаях в план терапии следует включать просветительский компонент и отработку практических навыков с целью научить клиента в будущем успешно разрешать проблемы, актуальные для него сейчас.

• Имеющаяся социальная поддержка, проблемы в семье, межличностной и сексуальной сфере. Ни для кого не секрет, что, если социальная поддержка способна облегчать проблемы, трудности в семейных, межличностных и сексуальных отношениях способны, наоборот, ухудшить ситуацию. В этой сфере мы работаем, как и в любой другой: открыто задаем клиенту необходимые вопросы. Например, можно спросить: «Если бы у вас возникла серьезная проблема, к кому бы вы обратились за помощью?», «Если бы посреди ночи вы попали в чрезвычайную ситуацию, кому бы позвонили?», «С кем из членов семьи у вас самые близкие отношения?», «У кого вы скорее всего попросили бы одолжить денег?», «Как часто вы проводите время с ______?», «Как часто вы разговариваете с ______?», «Есть ли в вашем окружении человек, с которым вы часто ссоритесь?» и «Есть ли у вас переживания или беспокойство, связанное с темой секса?».

• Другие актуальные проблемы. Вне зависимости от того, с какой проблемой клиент приходит, полезно узнать у него, с какими сложностями он сталкивается в жизни – не всем удается связать актуальные неурядицы с другими, более привычными процессами. Кроме того, важно уточнить, сталкивался ли клиент с распространенными психологическими трудностями: тревогой, подавленностью, чувством безнадежности и суицидальными состояниями. Если человек живет не один, нужно исключить психологическое, сексуальное и любые другие формы насилия в доме. Важно собрать информацию о состоянии здоровья, особенно о хронических или продолжающихся длительное время заболеваниях; узнать, употребляет ли клиент алкоголь или наркотики, а также рецептурные лекарства или безрецептурные психоактивные вещества (с целью оценить наличие злоупотреблений или зависимостей). С каждым нужно обсудить формы поведения, которые потенциально могут трансформироваться в зависимые: азартные игры, в том числе онлайн, просмотр порнографии и т. п. Наконец, следует обсудить и такие практические вопросы, как положение дел клиента с работой и финансами, наличие проблем с законом и т. п.

• Процесс развития и особенности течения проблемных состояний. После того как вы получите представление обо всем спектре трудностей клиента, нужно составить историю их развития. Практика показывает, что составлять подробную хронику для каждой проблемы не требуется, однако это имеет смысл проделать с главными сложностями. В некоторых случаях удается выяснить, что возникновение симптомов провоцируют определенные события. Клиенту стоит задать следующие вопросы: «Что происходило в вашей жизни, когда у вас начались проблемы?», «Как вы считаете, связаны ли эти события и ваша проблема?» и «Что вы можете рассказать о том, как ваша проблема развивалась?». Ответы клиентов помогут понять, есть ли у них сформированное представление о происходящем и насколько оно согласуется с моделью когнитивно-поведенческих интервенций. Некоторые люди приходят с уверенностью, что причиной депрессивных симптомов может быть «биохимический дисбаланс» или что зависимость представляет собой «болезнь». Для успешной работы с ними вам может понадобиться несколько их переориентировать в соответствии с когнитивно-поведенческой парадигмой. Если же клиенты сразу в том или ином виде формулируют идею о том, что их проблемы возникли в результате сочетания личностной уязвимости и определенных стрессоров, не упустите возможность указать, насколько данный образ мыслей сочетается с вашим подходом к психотерапии.

• История лечения, в том числе прежние самостоятельные попытки справиться с проблемой; более ранние обращения за профессиональной помощью (медикаментозной и психотерапевтической); имеющиеся у клиента знания о его проблеме; результаты предыдущего лечения. Полезно спросить, как часто клиент обращался за лечением, какую помощь получал и насколько она была эффективной, кто ее оказывал (или оказывает: иногда нужно связаться с другими врачами, у которых клиент наблюдается, чтобы координировать терапевтический процесс). Стоит оценить эффективность способов, которые клиент уже использует для самостоятельного решения проблем. Некоторые люди действуют проактивно и разумно, уже до обращения к психотерапевту достигают существенных успехов. Вся эта информация позволит понять, как клиент(ка) представляет себе свою проблему, оценить его (или ее) способность справляться и находить решения, а также получить представление о том, что он(а) делает в случаях, когда найденные решения оказываются успешными или безуспешными.

На рис. 2.1 приведен пример структурированного интервью с конкретной последовательностью возможных вопросов. Такое интервью легко адаптировать под использование в разных практиках и с разными группами людей. Для достижения конкретных целей можно добавлять вопросы. Интервью не заменит диагностическую оценку, но его может оказаться достаточно для обоснования применения многих когнитивно-поведенческих практик, не требующих установления подробного и точного диагноза. В табл. 2.1 дан список дополнительных вопросов, которые можно включить в полуструктурированное интервью. В табл. 2.2 дан краткий список вопросов, которые могут оказаться полезными при проведении интервью обоих типов. У многих специалистов возникают своего рода «слепые пятна» вокруг тем, спрашивать о которых им некомфортно. Задавая такие вопросы, старайтесь сохранять прямоту и конкретику.

Вашу практику может обогатить приобретение одного или двух структурированных интервью с целью их адаптации под проблемы, с которыми к вам чаще всего обращаются. Хотя надежность и валидность интервью, скорее всего, несколько пострадает от адаптации, она позволит провести более полную и клинически обоснованную оценку, чем неструктурированное интервью. Кроме того, результат проведения такого интервью получается более практичным и коротким, по сравнению с развернутыми версиями, что проще и удобнее, в том числе для клиентов. Мы рекомендуем иметь под рукой копию полуструктурированного когнитивно-поведенческого интервью (например, версии, изображенной на рис. 2.1) в ходе проведения первой психологической оценки нового клиента. Если к вам часто обращаются люди с похожими проблемами, адаптируйте это интервью под популярный запрос, перечислив и типичные ситуации, с которыми сталкиваются ваши клиенты. Многие специалисты объединяют диагностическую и когнитивноповеденческую оценку в одном интервью – несмотря на очевидные различия, у них много общего.

Таблица 2.1. Самые популярные вопросы для полуструктурированного интервью

Таблица 2.1. (продолжение)

Таблица 2.1. (окончание)

Таблица 2.2. Вопросы, которые могут подойти для любых интервью

Самоотчеты

На сегодняшний день разработано множество тестовых форм для самоотчетов, но особенно полезные для когнитивно-поведенческого консультирования делятся на две группы – тесты для оценки симптомов и тесты для оценки когнитивных и поведенческих характеристик. Многие из них разрабатывались скорее в исследовательских целях, а не для клинической практики.

Существует масса полезных средств для измерения тяжести симптомов, часть которых широко используется в клинической практике. Из такого разнообразия порой сложно выбрать одно, наиболее подходящее для решения конкретных задач. На данный момент опубликованы три очень полезных и полных обзора, где описаны эмпирически проверенные инструменты для работы со взрослыми клиентами, имеющими тревожные (Antony et al., 2001) и депрессивные расстройства (Nezu et al., 2000), а также сложности с выражением гнева (Ronan et al., 2014). Кроме того, есть подробный обзор (Antony & Barlow, 2010) подходов к оценке в процессе работы с другими психологическими проблемами. Исчерпывающий список психологических тестов для всех сфер, а также отсылки к актуальным исследованиям по теме можно найти в 19-м выпуске психодиагностического ежегодника (The Nineteenth Mental Measurements Yearbook; Carlson, Geisinger, & Jonson, 2014).

Некоторые инструменты, описанные в этих работах, находятся в свободном доступе. Бесплатные полезные материалы можно найти на сайте www.phqscreeners.com, в том числе Опросник состояния здоровья-9 (PHQ-9), позволяющий быстро провести скрининг депрессии, и Опросник ГТР-7 (GAD-7). Некоторые инструменты, например Опросник тревоги Бека-II (BAI; A. T. Beck & Steer, 1993) и Опросник депрессии Бека (BDI–II; A. T. Beck, Steer, & Brown, 1996), необходимо покупать у компаний, обладающих правами на их публикацию. Более подробную информацию о некоторых из подобных инструментов можно найти на сайте www.harcourtassessment.com.

Полезно иметь под рукой сразу несколько эмпирически проверенных инструментов для работы с проблемами, с которыми к вам чаще всего обращаются. К наиболее распространенным инструментам для измерения тревоги можно отнести Шкалу тревоги Бека (BAI; A. T. Beck & Steer, 1993) и Шкалу тревоги Спилбергера (STAI; Spielberger, Gorsuch, Lushene, Vagg, & Jacobs, 1983). К более специфическим инструментам для оценки степени выраженности симптомов, свойственных конкретным расстройствам, относятся, например, Шкала Йеля-Брауна для обсессивно-компульсивного расстройства (Y-BOCS; Goodman et al., 1989a, 1989b) и Шкала для социальной фобии (Mattick & Clarke, 1998). Среди полезных инструментов для работы с депрессией стоит назвать Опросник депрессии Бека (BDI–II; A. T. Beck et al., 1996) и Опросник безнадежности Бека (BHS; A. T. Beck & Steer, 1988). Все эти инструменты подходят для многократного исполь зования, в том числе отслеживания результатов лечения. Хотя некоторые из них нужно покупать в коммерческих центрах, многие выложены в интернете и доступны для свободного использования (см. Antony and colleagues, 2001; Nezu and colleagues, 2000; Ronan and colleagues, 2014).

Хотя упомянутые выше опросники созданы в первую очередь для оценки симптомов и могут использоваться, чтобы отслеживать изменения симптоматики в ходе терапии, также полезно применять когнитивные и поведенческие инструменты. Например, Опросник мобильности для диагностики агорафобии (Mobility Inventory for Agoraphobia; Chambless, Caputo, Gracely, Jasin, & Williams, 1985) – простая в использовании и не требующая много времени шкала, с помощью которой можно оценить способность клиентов выбираться из дома и уровень мобильности за его пределами. Опросник страха (Fear Questionnaire; Marks & Mathews, 1979) – старый, но полезный инструмент, позволяющий оценить сразу несколько типов фобий, а также степени избегания клиентом разных ситуаций и стимулов. Шкала когнитивно-поведенческого избегания (The Cognitive-Behavioral Avoidance Scale; Ottenbreit & Dobson, 2004) может использоваться для оценки склонности клиентов избегать социальных и несоциальных ситуаций. Большинство из этих инструментов подходят для многократного использования в процессе лечения и после его завершения.

Несмотря на то что специалистам доступно большое количество инструментов для психологической оценки, используют их довольно редко (Hunsley & Elliott, 2015). Третье издание Опросника схем Янга (Young Schema Questionnaire – 3 ^rd Edition) есть на сайте www.schematherapy.com. Данный тест позволяет проводить полноценную оценку схем, которые могут присутствовать у клиента и лежать в основе многих симптомов. Более подробно оценка глубинных убеждений будет рассмотрена в главе 10.

Наблюдение

Клинический специалист учится наблюдать за клиентом с первого телефонного звонка или первой встречи. Собрать нужную информацию помогает внимательное отслеживание вербальных и невербальных навыков общения, а также содержания и невербальных аспектов реакций на вопросы и психологические инструменты, используемые в процессе оценки. Поведение клиента на этапе оценки можно считать «образцом» его поведения в обычной жизни и других обстоятельствах. Поэтому полезно записывать свои наблюдения, а также фразы и выражения, которые клиент произносит по ходу интервью или сразу после. Еще важно отмечать, сколько времени ему требуется для заполнения опросников, какие ремарки он делает в процессе, что и как комментирует. Например, склонный к перфекционизму человек может потратить больше времени на заполнение опросников. Кроме того, стоит присмотреться к тому, как клиент ведет себя, ожидая приема, и какие невербальные сигналы подает, отвечая на вопросы; замечать выражение его лица и эмоциональные реакции во время интервью, наличие склонности к избеганию визуального контакта и реакцию на юмор. Особое внимание следует обратить на признаки дискомфорта и избегания. Некоторым клиентам сложно говорить именно о тех проблемах, которые для них наиболее важны.

Кроме навыков наблюдения, можно использовать средства для оценки дефицита навыков и межличностных сложностей, например, в ходе оценки – Опросник межличностных проблем (Inventory of Interpersonal Problems; Horowitz, Rosenberg, Baer, Ureno, & Villasenor, 1988). Мы призываем не забывать о таких инструментах, как таймер (для измерения продолжительности разных форм поведения), счетчик (для подсчета их частоты), одностороннее зеркало (чтобы за сессиями могли наблюдать другие специалисты или студенты), а также записывающих средств для аудио или видеосъемки интервью, которые можно пересматривать после сессии. Эти записи помогают оценивать надежность изменений и дополняют поведенческие опросники. Естественно, сначала интервьюер должен получить устное и письменное согласие клиента на запись сессий.

Более формальное наблюдение можно проводить в контексте оценки поведенческих навыков или избегания. Например, полезно иметь под рукой копии описания стандартных ситуаций для разыгрывания по ролям и оценки коммуникативных навыков. Тесты на поведенческое избегание можно заполнять для оценки наличия изолированных или социальных фобий. Так, если клиент сообщит о неспособности завести беседу с авторитетным лицом, разыграйте данную ситуацию по ролям и оцените его действия. Спрашивайте у клиента, какие эмоциональные реакции и автоматические мысли возникают у него по ходу диагностических ролевых игр.

Самомониторинг

«Самомониторинг предполагает систематическое наблюдение за собой и письменное фиксирование случаев наличия (отсутствия) определенных ситуаций или форм поведения» (Haynes, 1984, р. 381). Разработаны многочисленные методы самомониторинга. Имеет смысл применять их после некоторой индивидуализации процедуры под клиента с конкретными проблемами, выявленными в процессе психологической оценки. Полезно иметь под рукой несколько разных стандартизированных форм для самомониторинга и уже в ходе оценивания адаптировать их под контекст сложностей. К числу наиболее распространенных форм для самомониторинга относятся Расписание поведенческой активности, куда клиент в течение недели записывает свои действия; Журнал панических атак, Дневник дисфункциональных мыслей, Форма отслеживания частоты проявления разных форм поведения (выдирания волос, пищевых привычек, курения, употребления алкоголя, ссор или ситуаций, в которых клиент инициировал общение с другими людьми). Обычно стандартизированные формы модифицируются в соответствии с индивидуальными особенностями. Например, клиенту с трихотилломанией стоит предложить отслеживать количество волос, вырванных в результате воздействия на него разных триггерных ситуаций; количество времени, проведенного за выдиранием волос, и других важных в контексте ситуации действий, совершаемых в разное время в течение дня. Лучше заранее приготовить легко модифицируемые образцы таких форм. Для эффективной организации самомониторинга часто нужна креативность. В решении данной задачи помогут следующие методы: свободная запись происходящего, адаптированные стандартные формы, а также приложения для смартфонов для исследования взаимозависимости между триггерными ситуациями, настроениями и мыслями. Выясните, какую форму самонаблюдения клиент считает предпочтительной, и учтите его пожелания – это повысит вероятность того, что он справится с поставленной задачей и будет следовать намеченному плану. Одна из авторов этой книги (Д. Д.) предлагала клиентам отслеживать изменения настроения и формы поведения с помощью приложения MoodKit (доступен только для продуктов Apple).

Дополнительные источники информации

Семья и другие важные для клиента люди

Зачастую оказывается полезным сбор дополнительный информации от членов семьи и других людей, играющих в жизни клиента важную роль, особенно если они живут с ним в одном пространстве и могли наблюдать изменения его состояния на протяжении длительного времени. Конечно, сначала нужно получить согласие самого клиента на любое обсуждение его ситуации с другими людьми. Более того, дополнительные интервью с третьими лицами, вероятно, лучше проводить в присутствии клиента. Это позволит понаблюдать за его реакциями в ходе разговора и увидеть паттерны взаимодействия между всеми присутствующими. В некоторых ситуациях (особенно при работе с людьми, которые обратились к вам с проблемами профессионального характера) бывает полезно поговорить с работодателем клиента, его непосредственным начальником/супервизором или коллегой – опять же с согласия клиента и в его присутствии, если возможно. Для получения взгляда с другой стороны на информацию, которая ранее обсуждалась с клиентом, в ходе бесед с важными для него людьми легко использовать полуструктурированное интервью. Конечно, такие разговоры занимают много времени, они не всегда оправданны в случае краткосрочной терапии и иных ограничений.

Ранее собранные документы

Анализ информации, собранной другими специалистами в ходе психологической оценки, документы о диагнозах, предложенных формах лечения и полученных рекомендациях могут оказаться весьма полезны – если удастся получить доступ к таким данным. Иногда клиентам сложно вспомнить подробности, некоторые даже утверждают, что проходили определенный тип лечения, хотя доказательств их слов не найти. Анализ сохранившихся документов о лечении позволит прояснить ситуацию, избежать повторного проведения аналогичных процедур в ходе психологического оценивания, а также даст возможность оценить траекторию развития хронических проблем клиента. К документам, которые можно рассмотреть в этом контексте, относятся: отчет о пройденной ранее психологической или психиатрической оценке; записи из клиник, больниц или учебных заведений; документы о трудоустройстве. В некоторых случаях можно рассматривать и записи, сделанные клиентом, например заметки, дневники, результаты самомониторинга.

Дополнительные факторы при подборе инструментов для оценки

В процессе оценки диагностических инструментов важно учитывать не только эмпирический статус, но и стоимость их использования, доступность для терапевта и клиента, легкость проведения, языковые навыки клиента и читабельность материалов. В большинстве своем достойные и психометрически чувствительные инструменты используются редко, так как они слишком объемны, скучны при выполнении и сложны в процессе обработки. Если клиент выражает недовольство из-за использования того или иного инструмента или если механизм его работы остается непонятен, под угрозой оказывается точность полученных результатов. Поэтому, выбирая инструмент, важно учитывать способности клиента к чтению, его языковые навыки и культурные особенности. Кроме того, важно понимать, насколько использование инструмента приемлемо в контексте системы, где вы работаете. В идеале, если не только вы, но и ваши коллеги будут использовать одинаковые или сходные инструменты. Так в будущем данные можно проанализировать для выявления общих паттернов и оценки результатов работы. Зачастую отдельные инструменты используются активнее, если их применение с энтузиазмом воспринимает группа практических специалистов.

Оценка как длительный процесс: отслеживание прогресса

Все клинические специалисты так или иначе оценивают состояние каждого клиента на момент обращения. Гораздо реже проводится оценка прогресса в ходе терапии и ее результата после завершения. Многие организации делают упор на исходную оценку и игнорируют ее на следующих этапах. Однако последовательный мониторинг прогресса клиента – критически важный компонент доказательной практики (Ionita & Fitzpatrick, 2014). Исследования показывают, что специалисты стабильно переоценивают результаты психотерапии и далеко не всегда замечают недостаточный прогресс и даже регресс клиента. В то же время терапевтический процесс оказывается более эффективным, и клиенты добиваются больших позитивных результатов, когда психотерапевты регулярно собирают обратную связь с помощью специальных инструментов мониторинга результатов (Boswell, Kraus, Miller, & Lambert, 2015).

Так как в когнитивно-поведенческой терапии оценка является скорее длительным, нежели разовым или статичным процессом, надо принимать во внимание возможность многократного использования некоторых диагностических инструментов. Такие инструменты обычно имеют короткую форму и выстраиваются вокруг конкретных трудностей, на которые направлена психотерапия. Важным фактором при выборе является чувствительность к изменениям – ведь некоторые из них оценивают лишь те переменные, для изменения которых требуется длительное время (например, черты личности или глубинные убеждения). Средства оценки, которые можно использовать многократно, ориентированы на оценку прогресса клиента и результат терапии; дают полезную обратную связь как клиническому специалисту, так и клиенту. Оверингтон и Айонита (Overington and Ionita, 2012) вы деляют три основные плоскости для проведения такой оценки: симптомы, общее благосостояние клиента и его повседневное функционирование.

Разные формы регулярной оценки полезны не только для отслеживания результатов – они способны влиять и на процесс психотерапии. Подробным обсуждением этого вопроса мы займемся в других главах, а пока рассмотрим возможные формы такой оценки.

Оценка на сессии

Зачастую оценка состояния клиента на сессии проходит неформально. Например, в конце первой или следующих сессий можно обсудить реакцию клиента на первое диагностическое интервью. В частности, допустимо предложить ему устно или письменно охарактеризовать разные переживания и идеи («Оцените свою злость по шкале от 0 до 10», «Насколько сильно вы доверяете этой мысли, от 0 % до 100 %» или «Оцените силу тревоги, которую у вас вызвало заполнение Субъективной шкалы дистресса»). Полезно применять шкалы для оценки объективных симптомов, например PHQ-9 и GAD-7, на каждой сессии или один раз за несколько встреч. Мы считаем, что нужно просить клиента комментировать и прямо оценивать степень удовлетворенности каждой сессией. Ведь компетентное применение когнитивной терапии предполагает получение обратной связи после каждой встречи со специалистом.

Периодическая переоценка целей

Цели психотерапии, сформулированные на первой сессии, полезно регулярно пересматривать (например, каждые шесть сессий). Такая оценка бывает как формальной, так и неформальной. Например, можно использовать Шкалу достижения целей (Goal Attainment Scaling, GAS; Hurn, Kneebone, & Cropley, 2006; Kiresuk, Stelmachers, & Schultz, 1982), которая предполагает формулирование проблемы или проблем клиента на первой сессии и дальнейшую оценку степени их выраженности (например, от 0 % до 100 %). Исходную оценку можно сравнить с результатами, полученными на следующих сессиях. Это позволит понять, насколько эффективна терапия в контексте снижения тяжести означенных состояний. Также надо отметить, что шкала GAS может использоваться для оценки достижения любых конкретных целей терапии; периодическая переоценка результата в процентах позволит отслеживать улучшения, достигнутые в процессе лечения. И, вероятно, даже повлияет на принятие решения о прекращении или продолжении работы.

Средства периодической оценки результатов

Использование инструментов для оценки симптомов, а также поведенческих и когнитивных проявлений может оказаться полезным на определенных этапах психотерапии; например, после 6-й, 10-й и 15-й сессии (выбор времени их применения зависит от общей продолжительности психотерапии). К средствам оценки эффективности можно отнести записи, сделанные клиентом в процессе самомониторинга, или любые другие оценки, которые можно переработать и представить в форме графика обратной связи от клиента. В своей практике мы обычно демонстрируем результаты повторных оценок непосредственно клиенту (кроме случаев, когда есть веские причины этого не делать). Такая обратная связь стимулирует обсуждение скорости изменений; сложностей, мешающих достижению успеха; необходимости продолжать работу. Это совместный процесс, предполагающий активное участие клиента: его субъективное восприятие изменений можно сопоставить с результатами более формальной оценки или обсудить его соображения о том, почему психотерапия приносит или не приносит желаемых результатов. Обычно данные, наглядно демонстрирующие улучшения, выполняют для клиента роль своеобразного подкрепления. Оверингтон и Айонита (Overington and Ionita, 2012) предлагают целый ряд пантеоретических по природе шкал для отслеживания прогресса, которые можно применять по ходу работы в любых психотерапевтических подходах. Некоторые из них размещены на сайте www.coreims.co.uk. Там же опубликованы инструменты для мониторинга прогресса на каждой сессии, оценки эффективности достижения целей и терапевтического альянса.

Завершение психотерапии и последующая оценка

Прогресс в продвижении к поставленным терапевтическим целям принято оценивать на начальных этапах лечения и в процессе. Тем не менее более чем уместно переоценивать проблемы, приведшие клиента в психотерапию, и обсуждать ресурсы или формы терапии, которые могут понадобиться ему для получения необходимой помощи в дальнейшем. Обратная связь по результатам любых пройденных тестов обычно оказывается полезной для клиента, подкрепляет его стремление измениться. Зачастую люди удивляются, когда видят, какого прогресса удалось достичь. Вы можете предложить клиенту своего рода резюме результатов, выполненных на разных этапах терапии. Если это уместно и если клиент даст согласие, можно отправить копию результатов оценки его семейному врачу либо другим помогающим специалистам, которые с ним работают. Хотя в психотерапии оценка состояния после завершения лечения практикуется, пожалуй, реже, чем следовало бы (подробнее см. главу 11), ее можно проводить. Например, вы можете позвонить клиенту или отправить ему на электронную почту чек-лист для проверки симптомов и т. п.

В следующей главе мы поговорим об интеграции результатов оценки и составлении Списка проблем в исходной концептуализации случая. А также рассмотрим формы представления результатов оценки клиентам и обсудим, кто может направлять к нам клиентов и какие сторонние лица – привлекаться к лечению.

Глава 3
Интеграция и концептуализация

О концептуализации нужно помнить на протяжении всего процесса оценки, а начинать ее разработку – сразу после его завершения. Концептуализация случая предполагает понимание, интеграцию и четкое формулирование полученной информации в виде последовательного и структурированного набора гипотез об особенностях конкретного клиента и его (ее) проблемах. В идеале гипотезы должны не только описывать взаимозависимость актуальных для клиента трудностей, но и представлять отношения между глубинными убеждениями, автоматическими мыслями и возникающими на их основе эмоциональными реакциями, а также формами поведения. Результатом концептуализации должно стать планирование дальнейших интервенций – формирование представления о том, какие из них скорее всего придется использовать и в каком порядке. Завершение концептуализации осуществляется вместе с клиентом.

Процесс оценки описывался как исток формулировки психотерапевтического случая или, иными словами, концептуализации (Key & Bieling, 2015), а она, в свою очередь, напрямую связана с процессом лечения. Персонс (Persons, 1989) определяла концептуализацию как набор гипотез, раскрывающих предполагаемую природу сложностей, лежащих в основе проблем клиента. Кьюкен, Падески и Дадли (Kuyken, Padesky, & Dudley, 2009) – как «процесс, в котором психотерапевт и клиент вместе работают над описанием и объяснением сложностей, которые клиент принес в терапию. Первостепенной функцией концептуализации является направление терапевтического процесса в сторону избавления клиента от страдания и формирования его психологической устой чивости» (с. 3). Формулирование целей и составление плана дальнейшей работы естественным образом, логически вытекает из концептуализации. Кьюкен, Фозерджилл, Мьюза и Чедвик (Kuyken, Fothergill, Musa, & Chadwick, 2005) назвали когнитивную концептуализацию сердцем доказательной практики в КПТ. Исчерпывающая психологическая оценка, проведенная с использованием надежных и валидных инструментов (в том числе полуструктурированного когнитивно-поведенческого интервью), дает всю необходимую информацию для составления концептуализации. В этой главе мы обсудим доказательную базу, собранную по данной теме, а затем поговорим о том, как составить Список проблем и создать исходную концептуализацию; как работать вместе с клиентом, формулировать первые психотерапевтические цели и соответствующий им план работы.

Концептуализация случая

История

Клиническая концептуализация случая – широкое понятие, которое используется в разных типах индивидуализированной или идеографической психотерапии, в том числе когнитивно-поведенческой. Концептуализация является основополагающим инструментом буквально во всех психотерапиях (Eells, 2007), позволяющим сформулировать, как проведенная оценка выразится в интервенциях, реализуя теоретические принципы психотерапевтического подхода на практике. Концептуализация случая помогает отбирать и применять в контексте решения проблем, присущих конкретному клиенту, наиболее подходящие, теоретически подкрепленные интервенции с убедительной доказательной базой. Она позволяет расставлять приоритеты, определять последовательность и продолжительность тех или иных интервенций, а также предсказывать трудности, которые могут возникнуть в процессе психотерапии. В качественной концептуализации учитываются сильные стороны и индивидуальные особенности клиентов, позволяющие достичь максимального эффекта психотерапии.

Многих интересует, предполагается ли в КПТ разработка индивидуальных концептуализаций для каждого клиента, или клинические руководства можно одинаково успешно применять в сходных случаях, если описанное лечение прошло эмпирическую проверку. Мы полагаем, что чем сложнее случай клиента, тем важнее для него индивидуальная концептуализация (Key & Bieling, 2015), хотя эмпирической проверке данное утверждение не подвергалось.

Во многих исследованиях исходная психологическая оценка используется для проверки соответствия конкретного клиента диагностическим критериям, интересующим исследователей, а также его не соответствия критериям исключения. Хотя такая оценка позволяет клиенту получить необходимую помощь, она далеко не всегда помогает клиническому специалисту в планировании разных аспектов психотерапии. Если же клиент проходит отбор и становится участником исследования, исходные клинические интервью дают специалисту информацию, необходимую для концептуализации случая и планирования соответствующих ей интервенций. Классический тому пример есть в первом крупном руководстве по КПТ – книге «Когнитивная терапия депрессии» (А. Бек, А. Раш, Б. Шо, Г. Эмери, 2003). Руководство описывает стандартный подход, используемый во многих исследованиях КПТ депрессии. В то же время там описан широкий спектр разнообразных интервенций. Порядок отбора тех из них, которые нужны при работе с конкретным клиентом, зависит от идеографической концептуализации случая.

Концептуализация являлась основой КПТ с момента ее возникновения; с тех пор разработано множество разных вариантов возможных концептуализаций (например, Frank & Davidson, 2014; Kuyken et al., 2009; Nezu, Nezu, & Lombardo, 2004). Среди чаще всего обсуждаемых методов концептуализации фигурируют разработки Персонс (Persons, 1989), Дж. Бек (J. S. Beck, 2011), а также Кьюкена и коллег (Kuyken and colleagues, 2009). Подробнее эти методы будут описаны далее. Кроме того, в КПТ можно применять другие типы концептуализации, в том числе поведенческую или функционально-аналитическую (Haynes & O’Brien, 2000; Martell, Addis, & Jacobson, 2001), а также интерперсональную (Mumma & Smith, 2001). Поведенческая концептуализация сосредоточена на описании вариаций поведения в разных ситуациях, а не их стабильности; интерперсональная концептуализация рассматривает прежде всего причинно-следственные связи между когнициями клиента и повторяющимися интерперсональными паттернами.

Вы как клинический специалист наверняка работаете с разными людьми в разных состояниях и вряд ли имеете возможность проводить такой же жесткий отбор, как исследователи. В клинической практике вы обязаны составлять план лечения, отвечающий уникальным потребностям клиентов. Независимо от того, какая концептуализация применяется в исследованиях результатов психотерапии, в большинстве клинических случаев вам придется использовать более индивидуализированный подход к ее формулированию. Ведь случаи ваших реальных клиентов, скорее всего, будут сложнее, а список проблем – обширнее, чем у среднестатистических участников исследований. Эти сложности и возможность столкновения с коморбидными состояниями определяют необходимость тщательной оценки, формулировки подробной концептуализации и ответственного планирования со стороны психотерапевта. Именно поэтому когнитивно-поведенческим специалистам нужно развивать навыки разработки и практического применения качественной концептуализации случая.

Доказательная база

На этапе концептуализации случая клинический специалист собирает воедино результаты оценки, формулирует выводы и интерпретирует представленные факты. Таким образом, концептуализация представляет собой своеобразный акведук, соединяющий описательные результаты оценки с непосредственным планом лечения. Специалисту надо обобщить фактическую и описательную информацию, сформулировать набор гипотез в отношении взаимодействия между этими данными и историей развития клиента, его актуальными обстоятельствами, свойственными ему мыслями и убеждениями – чтобы по результатам анализа выбрать конкретные интервенции. Именно на данном этапе зарождается большинство ошибок. Учитывая, что концептуализация играет центральную роль в психотерапии, поражает, как мало исследований посвящают этой теме.

Билинг и Кьюкен (Bieling & Kuyken, 2003) задались вопросом: «Когнитивная концептуализация случая – скорее наука или искусство?» Среди небольшого числа исследований по теме в двух работах Персонс и коллег (Persons & Bertagnolli, 1999; Persons, Mooney, & Padesky, 1995) обнаружилось следующее: когда практикующих специалистов просили рассмотреть определенный набор клинических случаев, им удавалось идентифицировать 60–70 % очевидно дезадаптивных форм поведения (например, при формулировании Списка проблем). Однако прийти к согласию относительно глубинных убеждений или отношений, приводящих к предпочтению именно таких форм поведения, оказалось намного сложнее. С другой стороны, Хаархофф, Флетт и Гибсон (Haarhoff, Flett & Gibson, 2011) обнаружили, что молодые специалисты лишь в 30 % случаев могли прийти к согласию о том, какие трудности клиента должны попасть в Список проблем. Исследователи пришли к выводу, что большинство участников эксперимента смогли «достаточно хорошо» понять фундаментальные компоненты концептуализации, но упустили другие важные факторы, в частности, роль терапевтических отношений, черт личности клиентов и интерперсональных факторов, которые могли повлиять на планирование и результат терапии.

Билинг и Кьюкен (Bieling & Kuyken, 2003) также предположили, что большая надежность оценок достигается в случае описательных, а не додуманных или интерпретативных компонентов концептуализации. Тем не менее, по мнению исследователей, надежность концептуализации можно повысить за счет дальнейшего обучения и использования более систематизированных, структурированных подходов к ее формулированию. В поддержку этого предположения Кьюкен и коллеги (Kuyken et al., 2005) провели дополнительное обучение концептуализации для посещавших их мастер-классы практических специалистов, а затем оценили надежность и качество выполненных ими заданий. В качестве ориентира для сравнения использовалась форма концептуализации, предложенная Дж. Бек. В результате выяснилось, что участники исследования приходили к согласию как в отношении описательных характеристик, так и применительно к теоретически подразумеваемым компонентам концептуализации (хотя их надежность была ниже). Прохождение обучения и получение аккредитации в когнитивно-поведенческой организации были связаны с более высоким качеством выполнения заданий. В целом можно заключить, что надежность концептуализаций повышается по мере обучения и практики специалиста. Выводы данного исследования подтвердились и в работе Кендъелика и Элльс (Kendjelic & Eells, 2007), продемонстрировавших, что качество общей концептуализации можно увеличить с помощью соответствующего обучения. Элльс с коллегами (Eells et al., 2011) сравнили концептуализации опытных и молодых специалистов и продемонстрировали, что первые обычно используют более обоснованную аргументацию, выбирают более подходящие стратегии решения проблем, демонстрируют более качественное логическое мышление, а также с большей вероятностью рекомендуют прохождение дополнительных процедур оценки. Аналогичные результаты в исследовании 2011 года описали Хаархофф и коллеги (Haarhoff et al., 2011).

Таким образом, опубликованные на данный момент исследования, посвященные изучению концептуализации, позволяют сделать вывод: хотя ее основные информационные аспекты довольно легко собрать, клиническим специалистам сложнее прийти к согласию по поводу предполагаемых отношений между данными элементами. Эти выводы не вызывают удивления, если учесть, что в каждом случае учитываются демографические данные, измеряемые симптомы и наблюдаемое поведение. В то же время другие важные компоненты концептуализации имеют причинно-следственные связи с факторами, которые нельзя измерить с помощью надежных и валидных инструментов, а значит, их выявление связано с клиническим опытом специалиста и его субъективной оценкой ситуации. На данный момент не достигнут консенсус в отношении того, какие методы развития навыка концептуализации случая оптимальны.

Хотя мы еще недостаточно хорошо понимаем, как эффективнее обучать когнитивно-поведенческой концептуализации, судя по всему, есть способы повышения ее надежности. К ним относится, например, метод центральной темы конфликтных отношений (CCRT), описанный в руководстве Люборски и Критс-Кристофа (Luborsky & Crits-Christoph, 1998), пусть и в контексте психодинамической терапии. Согласно данному методу, выявление центральных тем в конфликтах, возникающих в отношениях, может производиться путем построения логических выводов из описания своих отношений самим клиентом. Для характеристики этих центральных тем (сконструированных согласно психодинамической теории) был разработан метод систематического оценивания. Исследования показывают, что оценивающие специалисты, особенно опытные и использующие в работе систематический подход, с высокой степенью надежности выявляли в них одни и те же темы. Также обозначилась умеренная связь между этими темами и изменениями симптомов, достигнутыми в ходе краткосрочной психодинамической терапии. Таким образом, CCRT соответствует критериям надежности и валидности, и его использование связано с улучшением психотерапевтических результатов. Использование данного метода при разработке концептуализации способно привести к улучшению результатов терапии, так как позволит специалисту эффективнее подбирать интервенции и укреплять терапевтические отношения (Bieling & Kuyken, 2003).

Хаархофф с коллегами (Haarhoff et al., 2011) разработали структурированный подход, способный увеличить надежность составления концептуализации практическими специалистами и предполагающий использование их Шкалы для оценки концептуализации случая в КПТ. Таким образом, можно заключить, что доказательная база есть у применения не только описательных компонентов концептуализации. Однако история использования когнитивно-поведенческой концептуализации не так обширна, как история применения метода CCRT, а значит, исследователи и практики КПТ могут почерпнуть необходимые знания из других областей.

На данный момент опубликовано мало исследований, в которых оценивалась бы валидность и терапевтическая полезность когнитивноповеденческой концептуализации. Мумма (Mumma, 2004) разработал процесс, который можно использовать для валидизации использования концептуализации в работе с отдельными клиентами; тем не менее это сложный процесс, который существенно зависит от вовлеченности клиента, представляющего большую часть используемых в концептуализации данных. К сожалению, хотя крайне важно индивидуализировать терапию под уникальные нужды каждого, судя по всему, до сих пор неизвестно, как концептуализация связана с результатами психотерапии. В то же время сразу несколько исследований демонстрируют, что при работе с клиентами, имеющими тяжелые расстройства поведения, терапевтическую полезность можно увеличить благодаря функционально-аналитической оценке, которая также предполагает составление функционально-аналитической концептуализации. Скорее всего, такие результаты связаны с тем, что функциональный анализ предполагает меньшее количество выводов (например, Carr & Durand, 1985), по сравнению с более сложными концептуализациями.

По результатам сразу нескольких исследований можно заключить, что при работе с распространенными рутинными клиническими проблемами более высокие результаты связаны с использованием скорее структурированных и основанных на использовании руководств подходов, а не индивидуализированной терапии (Kuyken et al., 2005). Вероятно, будущие исследования подтвердят эффективность использования идеографической концептуализации, особенно при работе с клиентами, для которых характерны более сложные или многочисленные проблемы. Эту идею подкрепляют результаты одного натуралистического исследования итогов психотерапии (Persons, Roberts, Zalecki, & Brechwald, 2006), где основанная на концептуализации когнитивно-поведенческая психотерапия применялась при работе с тревожно-депрессивными клиентами. Такой подход позволил достичь существенных улучшений. К сожалению, дизайн исследования не предполагал сравнения этих результатов с эффектом КПТ, основанной на другом типе концептуализации либо вовсе не использующей концептуализацию. Кьюкен и коллеги пишут (Kuyken et al., 2005): «Для ответа на основополагающие вопросы о том, связана ли концептуализация с улучшением результатов терапии вследствие повышения успешности подбора интервенций, как было продемонстрировано в психодинамической терапии, нужно продолжить исследования в когнитивно-поведенческом направлении» (с. 1200).

Билинг и Кьюкен (Bieling & Kuyken, 2003) пришли к заключению: чтобы считать когнитивно-поведенческую концептуализацию случая действительно полезной, нужно понять, отвечает ли она на следующие вопросы:

1. Имеет ли концептуализация прогностическую валидность?

2. Приводит ли использование концептуализации к достижению более существенных результатов терапии?

3. Улучшает ли концептуализация качество терапевтического альянса?

4. Следуют ли клинические специалисты концептуализации после ее формулировки?

По большому счету ответы на эти вопросы до сих пор не получены.

Какие выводы может сделать для себя когнитивно-поведенческий специалист? Исследования результатов терапии показывают: использование концептуализации приносит плоды, а значит, даже несмотря на недостаток исследований, есть основания полагать, что формулировка качественной концептуализации является важной составляющей хорошей психотерапевтической помощи. Некоторые специалисты придают огромное значение индивидуализации подхода к терапии и стараются принимать во внимание широкий спектр разнообразных переменных, позволяющих понять клиентов и их взаимодействия с окружающим миром. Вот несколько практических советов, сформулированных на основе актуальных разработок в данной области:

• Используйте наиболее надежные и валидные инструменты для проведения психологической оценки (см. главу 2).

• Когда возможно, делайте упор на использование описательных и объективных данных.

• В концептуализации обязательно учитывайте контекстуальные, личностные и межличностные факторы (это особенно актуально теперь, когда DSM-5 не требует мультиосевой диагностики).

• Ограничьте спектр и количество выводов, основанных на доступной информации.

• В процессе разработки концептуализации используйте последовательный и структурированный подход.

• Возвращайтесь к концептуализации и совершенствуйте ее по мере появления новых данных.

• Будьте готовы рассмотреть альтернативные гипотезы.

• Проверяйте свои гипотезы по мере продвижения психотерапии; будьте особенно открыты новой информации, противоречащей вашей концептуализации.

• Просите обратную связь по концептуализации от клиента или людей, которые хорошо его знают.

• Если клиент обратился к вам с простой и однозначной проблемой, отдавайте предпочтение подходу, основанному на использовании руководств и неинтенсивной терапии. В противном случае у вас может возникнуть соблазн «чрезмерно усложнить» проблему клиента и использовать более идиографическое, но не более эффективное лечение.

Сара недавно закончила преддокторскую стажировку, которая включала в себя супервизию в рамках групп содействия интерперсональной терапии и психодинамической терапии для клиентов, переживших насилие в детстве. Прежде чем начать работу в крупной частной практике в центре города, Сара хотела развить навыки когнитивно-поведенческой терапии. Она была очевидно компетентным специалистом с хорошо развитыми навыками общения и теплым, эмпатическим стилем работы. Сара начала работать с клиенткой по имени Дора, которая переживала эмоционально тяжелый период – жаловалась на панические симптомы и появившуюся склонность к избеганию выхода из дома. Женщина взяла длительный отпуск на работе, и члены ее семьи начали беспокоиться о возможных финансовых трудностях. Причину сложившейся ситуации Дора видела в своей семейной истории, где среди прочего, вероятно, было пренебрежение и даже насилие. Сара провела исчерпывающую психологическую оценку, использовав в том числе несколько инструментов для оценивания выраженности беспокоящих симптомов, избегания, а также свойственных клиентке мыслей и убеждений. Также она получила от Доры разрешение поговорить с ее мужем, чтобы составить более полное представление о сложившейся ситуации и оценить степень напряженности в браке. В концептуализации Сары было сразу несколько гипотез, в том числе предположение о связи избегания с чувством собственной неполноценности и стыдом, которые испытывала Дора. В рекомендации по лечению она включила интервенции, не являвшиеся когнитивноповеденческими, так как в их применении считала себя компетентной благодаря пройденному обучению.

На супервизии Сара убедительно обосновала данные рекомендации. Супервизор согласился с ее логикой и посчитал вынесенные предположения рациональными. Они договорились, что на следующей сессии Сара представит клиентке свои гипотезы и опишет возможные интервенции, а также предложит поведенческие стратегии, которые можно начать применять сразу. На сессии клиентку заинтересовали предложения; в целом Дора была согласна с тем, какие механизмы и факторы, связанные с семейной историей и убеждениями об отношениях, могли привести к текущему положению вещей. Тем не менее, слегка смущаясь, клиентка спросила: «А как вся эта информация поможет мне найти силы, чтобы выйти из дома и вернуться на работу?» Тогда Сара описала и рассказала ей о модели когнитивно-поведенческой терапии, выстроенной преимущественно вокруг экспозиции. Дору этот подход очень заинтересовал, и они сразу сформулировали несколько поведенческих целей, а также договорились о необходимости проводить часть работы по экспозиции самостоятельно между сессиями.

Через несколько недель Сара снова встретилась со своим супервизором и сообщила, что ситуация Доры развивается хорошо: клиентка регулярно выходит из дома и даже отводит детей в школу, благодаря чему чувствует себе увереннее и уже начинает думать о возвращении на работу на неполный день. Ее отношения с мужем тоже улучшились, отчасти потому, что общая обстановка в доме стала более спокойной. Сара и Дора планировали дальше работать вместе, чтобы завершить полноценную экспозиционную терапию. Хотя Доре действительно было бы интересно разобраться с глубинными причинами возникшей проблемы, ее мотивация для посещения психотерапии ослабла, потому что в целом она чувствовала себя намного лучше, тревога значительно ослабла, панические симптомы исчезли. Так как раньше Сара никогда не проводила экспозиционную терапию in vivo, она была удивлена тому, каких изменений удалось достичь Доре всего за несколько сессий. Тем не менее на супервизии Сара озвучила свое беспокойство о возможном риске того, что панические атаки Доры и другие проблемы вернутся, если клиентка не проработает глубинные проблемы с межличностным взаимодействием.

Концептуализация шаг за шагом

Ниже мы опишем процесс концептуализации случая в когнитивно-поведенческой практике. Он состоит из трех шагов: составление Списка проблем, разработка исходной концептуализации, обсуждение концептуализации с клиентом и оценка результатов.

Шаг 1. Составление Списка проблем

Обычно клиенты приходят на первую встречу с желанием рассказать о своих проблемах. Спектр озвучиваемых проблем очень широк: это может быть общее ощущение несчастья, симптомы конкретного расстройства, стрессоры, отношения с другими людьми, связанные с самим собой чувства, деструктивные формы поведения, внешние события или ситуации, которые не удается контролировать. Клиенты представляют свои трудности так, чтобы их было легко сразу трансформировать в полноценный Список проблем. Некоторым сложно рассказывать четко и кратко. Поэтому на первой сессии не всегда получается составить всеобъемлющий перечень проблем, которым в дальнейшем можно руководствоваться при выборе интервенций. Одна из причин проведения как можно более тщательной психологической оценки связана с перспективой его составления.

Персонс (1989) рекомендует делать Список проблем обширным и максимально конкретным. Составляя его по ходу интервью, помогите клиенту перечислить все основные проблемы, подтолкнувшие его обратиться за психотерапевтической помощью. В то же время категоризируйте проблемы, разбивая их на группы. Если будете проводить когнитивно-поведенческую оценку, следуя собранным в главе 2 рекомендациям, скорее всего, сумеете провести категоризирование сразу после этапа оценки. Следует помнить, что клиенты могут не осознавать или просто не озвучивать некоторые свои проблемы. Поэтому нужно внимательно наблюдать за происходящим на сессии и задавать наводящие вопросы. Так, к вам может обратиться клиент со слаборазвитыми социальными навыками или высокой выраженностью тревоги, которому сложно четко сформулировать какую-либо из проблем в ходе интервью. Неочевидные сложности можно обнаружить, наблюдая за его реакциями в процессе оценки, а также задавая ему конкретные вопросы. Когнитивно-поведенческая концептуализация помогает предположить наличие у клиента не названных прямо сложностей. Так, он может описывать паттерн в отношениях, основанный на уверенности в собственной недостойности, не осознавая само это убеждение. Обратив внимание на вероятность существования его у клиента в ходе оценки, вы можете положительно повлиять на итог оценки и дальнейший подбор интервенций.

После составления полноценного Списка проблем следует определиться с приоритетами. У слишком длинных и подробных списков есть недостатки: они могут производить удручающее впечатление как на клиента, так и на психотерапевта. Кроме того, сложности могут возникнуть с выделением первостепенных и второстепенных трудностей. Слишком обширный перечень проблем может сместить фокус терапевтической работы. Поэтому, просто спрашивая клиента: «Что вас беспокоит?», – вы рискуете получить слишком пространный список жалоб; причем часть озвученных трудностей может оказаться клиенту неподвластной или трудносопоставимой с терапевтическими целями. Например, клиент может озвучить следующую проблему: «Я слишком стеснительный». Ее нужно переформулировать с ориентацией на возможные цели психотерапии: недостаток друзей, слабая социальная поддержка или убеждение в том, что «другие меня отвергнут». Как только клиент озвучит новую проблему, следует определиться, реально ли ее скорректировать и какие интервенции для этого использовать.

В список приоритетных вопросов стоит внести одну-две проблемы, которые можно быстро решить с помощью определенных интервенций, ведь успехи на ранних этапах психотерапии помогут вовлечь клиента в терапевтический процесс. Например, предложите клиенту, который среди прочего упомянул трудности в осуществлении важного выбора, в качестве первой интервенции отработать навыки решения проблем. Успешное разрешение волнующего вопроса укрепит его мотивацию к продолжению терапии, уверенность в себе и доверие к когнитивноповеденческой модели.

Помещать ли диагноз клиента в Список проблем? Мы считаем, что нет. Проблема и диагноз – разные вещи. Поэтому мы не рекомендуем включать в Список ни диагноз, ни описание симптомов (пример бланка концептуализации приведен на рис. 3.1). В некоторых системах наличие формального диагноза является необходимым условием для получения доступа к лечению. И хотя снятие диагноза может стать одним из результатов психотерапии, клиенты приходят к психотерапевтам не за этим – они хотят получить помощь в решении функциональных проблем, с которыми сталкиваются в жизни. Поэтому в контексте списка актуальных сложностей клиента диагноз указывать необязательно, а иногда и неуместно. Кроме того, клиенты, которые обращаются к ведущим частную практику специалистам, зачастую не имеют диагноза; тем не менее их сложности разрешимы с помощью психотерапии.

С учетом вышесказанного нужно отметить, что бывают ситуации, когда клиент приходит на первую сессию, уже включив диагноз в свой личный список проблем. Кроме того, многие материалы по КПТ так или иначе ориентированы на конкретные диагностические категории из DSM-5, и клиенты могут самостоятельно изучить эту информацию. Некоторые обращаются к психотерапевту после постановки диагноза, и тогда диагноз становится частью их самопрезентации в терапии. Тем не менее в когнитивно-поведенческой модели диагноз является результатом, следствием глубинных убеждений, мыслей и приверженности определенным формам поведения. Постановка диагноза может иметь и неблагоприятные последствия, например в форме учащения избегающего поведения или изменения убеждений, связанных с уверенностью в своих силах. Поэтому, хотя диагнозы необходимо принимать во внимание и в некоторых случаях они оказываются критически важным аспектом концептуализации, – так бывает далеко не всегда.

Обычно мы включаем в Список проблем связанные с диагнозом актуальные факторы, но не сам диагноз. Например, 36-летняя клиентка, которая описывала симптомы, соответствовавшие критериям как генерализованного тревожного расстройства, так и большого депрессивного расстройства, может в жизни сталкиваться с проблемами, являющимися одновременно причиной и следствием симптомов тревоги. Это могут быть, например, трудности в выполнении повседневных задач, связанных с работой, заботой о ребенке и семейными обязательствами. Кроме того, клиентка может ощущать неуверенность в своих силах, прокручивать в голове негативные мысли о себе, в качестве основной копинг-стратегии использовать избегание, а также придерживаться проблемных привычек, связанных со сном. В работе с ней на начальном этапе концептуализации полезно составить два списка: один будет связан с симптомами ее потенциальных диагнозов, другой – с функциональными сложностями, возникающими на данном жизненном этапе. Тогда Список симптомов поможет сформулировать диагноз, а Список проблем станет своего рода направляющей процесса концептуализации. Интервенции, ориентированные на помощь клиентам в решении функциональных проблем, почти всегда приводят к соразмерному облегчению симптомов. И клиент, проблемы которого разрешены, вероятно, перестанет отвечать требованиям диагностических руководств. По большому счету главной целью когнитивно-поведенческой терапии является подбор интервенций на уровне проблем, а не диагнозов.

Шаг 2. Разработка исходной концептуализации случая

Представленная на рис. 3.1 форма используется для формулирования концептуализации. Опыт показывает, что на первом интервью трудно собрать всю необходимую для заполнения этой формы информацию. Поэтому мы рекомендуем начинать ее заполнение с самого начала процесса оценки – с учетом того, что для составления полноценной концептуализации может потребоваться несколько сессий.

В процессе оценки, составления Списка проблем и определения диагноза (если это практикуется в системе, в рамках которой ведется прием) вы соберете о клиенте существенное количество информации, а также будете взаимодействовать с ним в ходе одного или нескольких интервью. При составлении концептуализации принимайте во внимание возможные предшествующие события, активирующие ситуации и триггеры, которые могли способствовать возникновению проблем, приведших клиента к психотерапевту. На этапе оценки полезно составить схему, описывающую взаимодействие между разными жизненными событиями, глубинными убеждениями и актуальными мыслями, эмоциями и формами поведения (рис. 3.2).

В концептуализацию попадают глубинные убеждения, которые формулируются на основе рассказов клиента, результатов опросников, а также ваших предположений. Рабочие гипотезы формулируются для объяснения причин формирования конкретных проблем у конкретного человека в конкретный период времени и основываются на сложном взаимодействии убеждений, предшествующих событий, поведенческого репертуара и постепенного изменения этих факторов. Рабочую гипотезу можно считать предварительной; следовательно, она может меняться по мере сбора дополнительных данных, как любая экспериментальная гипотеза.

Важно принимать во внимание препятствия и барьеры, способные помешать психотерапевтическому процессу, – равно как и факторы, которые ему способствуют. Так, к возможным препятствиям относятся практические сложности: финансовые ограничения, не позволяющие выполнять определенные типы домашних заданий; отсутствие доступа к транспортным средствам или дошкольным учреждениям; индивидуальные особенности клиента (например, ограниченный психологический кругозор или сложности в вербальном самовыражении). Некоторым людям нелегко дается выполнение домашних заданий. Информацию о возможных препятствиях можно черпать не только из результатов опросников, но и из наблюдения за поведением клиента в процессе выполнения заданий на сессии (например, клиенту, который тратит удивительно много времени на заполнение опросников, может быть свойственен перфекционизм или трудности с чтением). Препятствия нужно идентифицировать и с целью минимизировать их негативное влияние на терапевтической процесс, и для поиска возможных решений в будущем. Не менее важно подумать о факторах, способных стимулировать психотерапию. Они могут быть разными от высокой и мотивирующей на изменения степени дистресса до интереса к когнитивно-поведенческому подходу, высокого уровня мотивации, прежнему успешному опыту получения психотерапевтической помощи или поддержки со стороны членов семьи. В процессе психотерапии мы чаще сосредоточиваемся на проблемах и трудностях, поэтому иногда полезно делать упор на сильные стороны клиентов, их умение проявлять устойчивость в определенных ситуациях и на другие факторы, способные помочь в процессе изменений. К сильным сторонам клиента относятся также добросовестность, решительность и самоуважение.

Так как истоки возникновения проблем относятся к прежнему опыту клиента, информация о них зачастую носит гипотетический характер. Ведь все, что вы знаете об истории развития клиента, основано на его воспоминаниях и интерпретациях, связанных с семьей, социальными отношениями и другими переживаниями. Обычно мы принимаем такие данные «к сведению» (особенно на начальных этапах психотерапии). То есть информация о прошлом воспринимается как шанс объяснить причины возникновения проблем, который клиент сам для себя нашел. Однако судить о том, насколько данная модель адекватна и полноценна, можно лишь после того, как вы лучше узнаете клиента и оцените выраженность означенных проблем по ходу психотерапии. Тем не менее мы рекомендуем учитывать биологические, психологические и социальные факторы, связанные с прошлым клиента, – проблемы могут развиваться разными путями.

Триша – клиентка в возрасте 21 года, обратившаяся к психотерапевту с жалобами на проблемное пищевое поведение (компульсивное переедание и последующее применение слабительных), а также продолжительную депрессию, из-за которых девушка сильно страдала. Она также испытывала трудности в межличностных отношениях: напряжение в семье росло, а взаимодействий с ограниченным кругом друзей становилось все меньше. После оценки психотерапевт составил следующий исходный Список проблем:

• Проблемы, о которых сообщила клиентка:

– проблемы с пищевым поведением (нервная булимия);

– депрессия;

– стресс и тревога;

– социальная изоляция.

• Проблемы, скорее всего лежащие в основе текущих сложностей, которые необходимо затронуть в ходе терапии:

– перфекционизм;

– дисфункции семейных отношений;

– избегание;

– ограничения в развитии социальных навыков.

• Проблемы, которые могут лежать в основе текущих сложностей и которые можно затронуть в ходе терапии:

– прежние отношения в семье; правила семьи;

– дисфункциональная я-концепция;

– проблемы в процессе развития, связанные с самоопределением.

Шаг 3. Обсуждение концептуализации с клиентом и оценка результатов

Обсуждение с клиентом

Обсуждение концептуализации – критически важный шаг в контексте вовлечения клиента в терапевтический процесс. И хотя на данный момент проведено слишком мало исследований, которые позволили бы судить о его влиянии на терапевтический альянс, клинический опыт показывает: такое влияние есть, и оно сильное. Когнитивно-поведенческая терапия основана на сотрудничестве, что делает обсуждение в буквальном смысле необходимым.

Обычно имеет смысл придерживаться максимальной прозрачности в контексте обсуждения вашего подхода к концептуализации с клиентом. Однако форма, которую вы выберете для донесения информации конкретному человеку, должна варьироваться в соответствии с его (или ее) индивидуальными особенностями. Несколько советов, которые помогут выстроить обсуждение концептуализации:

• Сообщайте главную информацию, при этом старайтесь не перегружать клиента и не сбивать его с толку. Получая обратную связь по процессу оценки, многие клиенты испытывают тревогу, а значит, не сумеют запомнить подробности о результатах опросников или слишком сложные объяснения. Поэтому старайтесь чаще делать паузы, предлагая клиентам задавать вопросы, если им что-то непонятно.

• Используйте простой, понятный клиенту язык: предпочтительнее говорить «мысли», а не «когниции»; «чувства», а не «аффек т». Где возможно, приводите примеры из опыта самого клиента.

• Цитируйте конкретные слова клиента, записанные в процессе оценки, особенно те из них, которые связаны с глубинными убеждениями.

• Просите клиента периодически давать вам обратную связь – это позволит проверить точность фактических аспектов концептуализации. Хотя вам может казаться, что вы хорошо представляете себе ситуацию, имеет смысл получать тому подтверждение непосредственно у клиента. Перепроверка фактов еще больше вовлечет его в терапевтический процесс, укрепит уверенность в уважительном отношении с вашей стороны и настроит на более плотное сотрудничество.

• Обсудив фактические аспекты концептуализации, выносите на обсуждение свои гипотезы – возникшие у вас «возможные объяснения» и «предположения». В процессе такого обсуждения старайтесь демонстрировать любознательность, а не уверенно о чем-либо заявлять.

• Когда можно, возвращайтесь к раскрытию ситуации клиента в контексте когнитивно-поведенческой модели. Помните: представить исходную концептуализацию можно по-разному, и лучшим подходом будет тот, что подходит конкретному клиенту. Дж. Бек (J. S. Beck, 1995) предлагает относительно сложную форму когнитивной концептуализации, которую можно использовать в работе с клиентами, имеющими опыт КПТ или демонстрирующими особую сообразительность. Подумайте, как еще представить клиенту информацию. Например, один из нас (К. Д.) предпочитает использовать более схематичные модели отображения информации (диаграммы; см. рис. 3.2) вместо простого текста.

• Вы можете предложить клиенту забрать домой краткий конспект или схематическое изображение концептуализации и обдумать его в качестве домашнего задания. Некоторые предпочитают сохранять фотографию схемы на смартфон. Если вы в процессе объяснения используете интерактивные доски, можно распечатывать изображенную на них информацию. В процессе обсуждения обязательно подчеркивайте, что это не финальная концептуализация, вы будете вместе совершенствовать ее и дополнять.

• Нормализация реакций клиента на сложные обстоятельства способствует укреплению терапевтического альянса и облегчению его состояния. Можно использовать утверждения вроде: «Похоже, у вас нормальная реакция на ненормальные обстоятельства». Такие объяснения будут особенно уместны в работе с клиентами, столкнувшимися с сильным стрессом или сложными обстоятельствами (в том числе финансовыми трудностями и конфликтами в семье). Возможно, клиент пережил потерю. Включая в концептуализацию такие контекстуальные факторы, вы способствуете нормализации реакций клиента и помогаете ему испытать облегчение; благо сделать это несложно. Тем не менее не стоит использовать откровенно ложные нормализующие утверждения или озвучивать то, во что вы сами не верите. Неискренность в данном вопросе скорее сформирует у клиента ощущение снисходительного отношения с вашей стороны и тем самым подорвет терапевтический альянс.

• Просите клиента давать вам обратную связь, озвучивать вопросы, дополнять концептуализацию. Стимулируйте его участвовать в процессе, придерживайтесь принципа сотрудничества. Добиться этого обычно помогают фразы в духе: «Хотя я разбираюсь в когнитивно-поведенческой терапии, вы являетесь главным экспертом по самому себе».

• На этапе завершения обсуждения концептуализации предложите клиенту пересказать ее своими словами. Это позволит получить представление о том, насколько хорошо он понял то, что вы только что обсудили. Клиент, в свою очередь, сможет обратить внимание на отдельные компоненты концептуализации, прояснить непонятное или даже выразить несогласие с какими-либо идеями и предположениями. Полезно создавать атмосферу любознательности и открытости к вопросам и обсуждению, подкрепляя дух сотрудничества в психотерапии.

Обсуждение с другими специалистами

После завершения оценки и обсуждения результатов с клиентом важно передать некоторую информацию другим специалистам, работающим с клиентом. Если вы работаете в интердисциплинарной команде, это могут быть ваши коллеги, участвующие в комплексном лечении клиента. Если работаете в организации медицинского обеспечения, вам может потребоваться представить информацию о клиенте администрации или представителям страховой компании. Если ведете частную практику, может понадобиться передать информацию специалисту, который направил клиента к вам (например, семейному врачу) или другим лицам. Ситуация каждого человека уникальна, степень взаимодействия с другими специалистами тоже различается; тем не менее полезно составить в уме список людей, с которыми необходимо связаться для обсуждения результатов оценки.

Ваше общение может осуществляться в письменной и устной форме – выбор зависит от природы взаимоотношений с другим специалистом. Информацию можно представлять подробно или кратко – в зависимости от того, что нужно знать другому специалисту. Безусловно, передача информации другим людям осуществляется только с письменного согласия клиента (исключение – случаи, когда клиент может навредить себе и другим).

Вот некоторые моменты, которые следует учитывать, когда вы сообщаете о результатах своей оценки:

• Со специалистами, работающими в одной с вами модели, можно общаться напрямую. Такой обмен информацией осуществляется исключительно по служебной необходимости: например, когда вы консультируетесь у коллег или проходите у них супервизию. Обычно в ходе такого общения не указывается информация, позволяющая каким бы то ни было образом идентифицировать клиента. Тем не менее обсуждение клиентских случаев стимулирует профессиональное развитие и помогает собирать новые идеи и взгляды на проблемы. Взаимодействие с коллегами также позволяет получать оценку вашей концептуализации и плана терапии от независимых экспертов.

• Обсуждение с коллегами из вашего учреждения (например, работающими с вами в одной программе амбулаторного наблюдения или стационарного лечения), особенно с теми из них, кто руководствуется другой психотерапевтической моделью или является специалистом в иной сфере, может быть одновременно сложным и стимулирующим. Многие когнитивно-поведенческие специалисты работают в команде с другими профессионалами, вовлеченным в лечение клиента: в том числе с медработниками, медсестрами психиатрических отделений, эрготерапевтами. Редко случается, что все специалисты соглашаются с проведением всех выбранных интервенций, а значит, набор предлагаемых клиенту мер может обсуждаться и пересматриваться. Обсуждая свои терапевтические планы на совещаниях, старайтесь проявлять уважение к коллегам, сохраняя уверенность в своих действиях. Относитесь к совещаниям как к возможности подчеркнуть наличие эмпирически обоснованных когнитивно-поведенческих интервенций. Полезно при этом иметь в виду распространенные мифы о КПТ и уметь их мягко оспаривать (например, см. врезку «Мифы о когнитивно-поведенческой терапии»).

• Будьте готовы к тому, что кто-то не согласится с вашей концептуализацией или аспектами плана лечения (и не забудьте порадоваться, если этого не произойдет), – тогда вам придется представить убедительное обоснование выбранной стратегии. Развивайте уверенность в своих действиях и демонстрируйте ее. Собирайте ресурсы, на которые можно ссылаться для подкрепления вашей позиции (в том числе доказательную базу и практические руководства). Другим будет сложно вступать в споры о форме терапии, доказавшей свою эффективность и построенную вокруг интересов клиента. Дебаты в коллективах, представители которых имеют разнообразную подготовку и, как следствие, разные мнения, могут оказать стимулирующий эффект на участников обсуждения и помочь найти лучший подход к работе с клиентом. Тем не менее это возможно лишь в том случае, если участники обсуждения относятся друг к другу с уважением и руководствуются планами, созданными в интересах клиента. Например, в нашей практике встречались когнитивно-поведенческие психотерапевты, которые слишком сосредотачивались на интрапсихических аспектах проблем клиентов, уделяя недостаточно внимания функциональным сложностям, связанным с влиянием среды и социальным взаимодействием.

МИФЫ О КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

«КПТ построена вокруг руководств и протоколов: она ригидна, слишком структурирована и не принимает во внимание индивидуальные потребности отдельных клиентов».

Мифы и искаженные убеждения о когнитивно-поведенческой терапии встречаются довольно часто. В некоторой степени это связано с мыслительными искажениями, к использованию которых склонны все. Среди критики, звучащей в адрес КПТ, нередко можно услышать недовольство по поводу использования единых руководств для всех клиентов, состояние которых отвечает критериями определенного диагноза. КПТ, основанную на концептуализации кейса, можно назвать скорее гибкой и идеографической, чем ригидной и слишком структурированной. В частности, ей приписывают «гибкость в рамках точного воспроизведения предписаний» (Frank & Davidson, 2014). Основополагающей частью подхода является концептуальная когнитивноповеденческая модель, на которой логически выстраиваются отдельные стратегии и инструменты. Клинические специалисты, использующие когнитивно-поведенческие стратегии в рамках других теоретических и концептуальных подходов, практикуют не КПТ. Ситуацию клиента они интерпретируют в соответствии с исходной теоретической моделью или применяют эклектическую (смешанную) модель. Например, специалисты, прошедшие подготовку в других моделях, могут включать в свои терапевтические планы когнитивно-поведенческие стратегии вроде тренинга коммуникативных навыков. Тем не менее центральным элементом когнитивно-поведенческой терапии является определенная теоретическая интерпретация проблемных ситуаций. Следовательно, если тренинг коммуникативных навыков осуществляется в контексте другой теоретической модели, он не относится к КПТ. Хотя индивидуальная когнитивно-поведенческая терапия обычно предусматривает концептуализацию клинического случая и во многие руководства данный этап включен, существуют практики, ориентированные больше на инструкции, а значит, предполагающие меньшую гибкость и в меньшей степени учитывающие индивидуальные особенности клиентов. К таким практикам, в частности, относится групповая психотерапия, по определению не предполагающая индивидуальной работы. В когнитивноповеденческих группах потребности отдельных клиентов не так очевидны, а ограниченное время взаимодействия не позволяет сосредоточиться на обсуждении ситуации каждого участника. Но даже в такой форме работы клиентам рекомендуется адаптировать предлагаемые методы под свои уникальные обстоятельства. Более того, несмотря на обвинения в ригидности, групповая и основанная на протоколах терапия дает отличные результаты. Ограниченное количество исследований показывает, что использование индивидуализированной концептуализации случая повышает терапевтическую полезность и дает больший эффект по сравнению с практикой, основанной исключительно на руководствах.

В общем и целом можно сказать, что руководства по эмпирически обоснованным когнитивно-поведенческим интервенциям характеризуются высокой вариативностью: в одних многое оставлено на усмотрение консультирующего специалиста, в других для каждой сессии разработаны планы, которым нужно четко следовать. Более структурированные и основанные на руководствах формы психотерапии не всегда предполагают составление индивидуальной концептуализации. Тем не менее руководства по КПТ основаны на теоретической концептуализации клинических проблем, наиболее распространенных в означенной группе клиентов, и предлагают интервенции, которые с высокой степенью вероятности позволят достичь существенных психотерапевтических результатов.

• Подумайте о том, каких специалистов включить в план лечения. Специалист по рекреационной терапии или диетолог способны внести важное дополнение в терапевтический процесс, помогая клиентам осваивать практики заботы о себе, поведенческой активации и экспозиции (например, тревожному клиенту нужно позвонить специалисту и договориться о приеме или посетить публичное место). Так, работая в программе дневного стационара, одна из авторов этой книги (Д. Д.) часто организовывала связанные с экспозицией практики для тревожных клиентов. В частности, клиентам группы по преодолению социальной тревожности предлагали выступить в роли официантов на торжественном завтраке для клиентов и персонала клиники. Нужно отдавать себе отчет в том, что подобные формы работы требуют от специалиста тщательного планирования и сотрудничества с коллегами. Включая других людей в план лечения, вы должны быть уверены, что они поймут, зачем это делается и что от них требуется, и не станут невольно препятствовать реализации вашего терапевтического плана. Например, кто-то может из благих побуждений выполнить задание за клиента, чтобы снизить его тревогу, тем самым препятствуя терапевтическим изменениям. В то же время сотрудники социальных центров могут стать отличным источником расширения лечения, если клиент сумеет к ним обратиться. Например, местная некоммерческая организация по поддержанию психического здоровья населения организовала тренинговую программу пошаговой экспозиции для людей, которые боялись пользоваться общественным транспортом и не умели ориентироваться в городе. Подобные занятия очень полезны, особенно для избегающих и тревожных клиентов, в том числе не способных самостоятельно добраться на встречу с вами.

• В некоторых учреждениях требуются формальная оценка состояния клиента и оформление отчетов о приеме. Эти документы позволяют передать результаты оценки и концептуализации семейному врачу клиента или специалистам в сфере психического здоровья, которые направили его к вам, а также информировать других специалистов о когнитивно-поведенческой терапии. На рис. 3.3 представлен пример отчета о когнитивно-поведенческой оценке клиента, обратившегося на прием с депрессией и другими жалобами. Такой формат позволяет полноценно описывать проблему и согласуется со схемой составления концептуализации на рис. 3.1.

Рис. 3.3. Результаты исходной оценки, представленные в формате КПТ-отчета. Адаптировано из материалов подгруппы когнитивной терапии в рамках амбулаторной программы поддержания психического здоровья (Калгари, Канада). Такой формат отчета не является универсальным и может потребовать адаптации под конкретные клинические условия. Приведено с разрешения доктора Керри Мазерсилл, супервизора подгруппы

• Имеет смысл включать в отчеты раздел «Важные исследования клинических результатов». Такое дополнение поможет получателям информации оценить значение использования доказательной психотерапевтической практики и в то же время стимулирует автора изучать публикации актуальных исследований об эффективности психотерапии в работе с разными проблемами. Примеры короткой формы представления результатов исследований об эффективности психотерапии для разных диагнозов приведены на рис. 3.4. Конечно, эти данные нужно обновлять по мере публикации новых исследований. Важно также подчеркивать возможные отличия ваших клиентов и людей, попавших в выборки участников исследований. Обычно шаблоны для создания таких отчетов включают в себя действительно много информации, и в некоторых клинических условиях с большой нагрузкой их модификация может оказаться необходимой.

Приведенный в данной главе шаблон и пример отчета легко «индивидуализировать» под конкретную практику. Если вы работаете с большим количеством клиентов, нередко возникает соблазн отказаться от заполнения формальной концептуализации; кроме того, время специалиста может расходоваться на решение других профессиональных задач. К тому же многие склоняются к тому, что концептуализация случая нужна только в работе со сложными клиентами, а в более простых ситуациях ее прописывать необязательно. Чтобы не поддаться соблазну и не пропустить данный этап работы, можно предусмотрительно прикладывать форму для заполнения концептуализации к материалам по каждому клиенту: так она всегда будет под рукой. Периодически возвращайтесь к ней и пересматривайте ее.

Бо – опытный когнитивно-поведенческий психотерапевт, ведет практику в рамках финансируемой из бюджета программы поддержания психического здоровья населения. Он только что закончил исходную оценку и концептуализацию случая нового клиента по имени Роджер. По старой привычке Бо расписал результаты оценки и вложил в карточку клиента копию отчета (где среди прочего содержался абзац про доказательную базу КПТ). Получив на то письменное согласие Роберта, Бо отправил копию документа его семейному врачу, по направлению которого клиент и обратился. Бо также составил примерную концептуализацию и закрепил ее на внутренней стороне обложки папки, чтобы документ было легко найти и, если нужно, скорректировать.

Так как проблемы Роджера во многом касались отношений с женой, Бо указал на это клиенту и использовал схематическую форму концептуализации, чтобы объяснить свою позицию. Бо предположил, что в будущем в какой-то момент может оказаться полезным обсуждение этой концептуализации с женой Роджера, а также ее приглашение на одну-две информационные сессии. Роджер согласился вернуться к обсуждению этого вопроса в дальнейшем.

Глава 4
Выстраивание альянса и планирование как подготовка почвы для когнитивно-поведенческой терапии

Когда этап психологической оценки пройден и концептуализация клинического случая составлена, самое время обсудить с клиентом цели терапии. Вы уже проверили, насколько верен поставленный диагноз, и дали клиенту обратную связь по результатам психологической оценки. Позитивный терапевтический альянс зародился. Если вам повезло, вам удалось найти время на изучение последних данных о результатах эмпирических исследований и вы знаете, какие современные формы психотерапии считаются более эффективными для работы с проблемами конкретного клиента, пришедшего на терапию. Что дальше? Как превратить надежды клиента в терапевтические цели? В этой главе мы обсудим значение терапевтического альянса и способы, помогающие устанавливать с клиентами отношения, основанные на сотрудничестве. Кроме того, мы назовем шаги, которые нужно предпринять для планирования лечения и постановки целей, чтобы усилить терапевтический контракт и мотивацию клиента.

Многие книги, учебные программы и мастер-классы сосредоточены на оценке состояния клиента и разработке концептуализации. Гораздо меньше времени уделяется тому, что происходит в психотерапии после нескольких первых сессий. «Что дальше?» – этот вопрос волнует многих начинающих психотерапевтов, у которых пока не сформировано четкое представление о действиях, следующих за более структурированными и разграниченными первыми этапами терапевтического процесса. Клиенты, попадающие в психотерапию, обычно проходят оценочное интервью, многие в результате получают диагноз. А другие аспекты психологической помощи доступны не всем. Многие не понимают, почему приходится снова и снова пересказывать свою историю, не получая рекомендаций. К первым шагам, которые необходимо сделать после оценки и составления концептуализации, относятся следующие: планирование терапии, постановка целей, создание терапевтического контракта, а также работа с амбивалентным отношением клиента к изменениям. Хотя примерные цели прописываются на этапе концептуализации, их нужно дорабатывать в течение нескольких первых сессий; это касается и выбора метода, который будет использован для достижения поставленных целей. И в основе каждого шага лежит терапевтический альянс, основанный на сотрудничестве.

Сильный терапевтический альянс – ключ к успеху любой психотерапии. В самых крайних случаях клиент, который ощущает дискомфорт в обществе специалиста или испытывает неуважительное отношение к себе, может просто перестать ходить на сессии. Позитивный альянс – двигатель сложных терапевтических изменений. В первой части этой главы мы коротко изучим факторы, связанные с межличностными отношениями в контексте когнитивно-поведенческих интервенций. На ранних этапах лечения терапевтические отношения лишь зарождаются, клиент часто испытывает дискомфорт, а доверие к специалисту может быть не полным.

Рассмотрим ряд общих факторов, влияющих на когнитивно-поведенческие интервенции, в частности развитие терапевтического альянса для содействия изменениям, а также некоторые из вариантов, в которых эти факторы отличаются при таком подходе. Обсудив факторы, связанные с терапевтическими отношениями, перейдем к планированию лечения и постановке целей.

Отношения в когнитивно-поведенческой терапии

Терапевтические отношения – один из главных компонентов психотерапии; на протяжении многих лет их активно исследовали. Целевая рабочая группа Американской психологической ассоциации подготовила большой обзор публикаций по этой теме (Norcross, 2002; Norcross & Lambert, 2011a, 2011b). В контексте когнитивноповеденческой терапии данный вопрос неоднократно рассматривался в статьях и книгах (e.g., Kazantzis, Cronin, Dattilio, & Dobson, 2013; Kazantzis, Dattilio, & Dobson, в печати). О роли терапевтических отношений идут жаркие споры. Одни утверждают, что именно этот фактор ответственен за большую часть терапевтических изменений; другие называют его «необходимым, но недостаточным» для достижения прогресса (A. T. Beck et al., 1979). Хорват, Дел Ре, Флюкигер и Саймондс (Horvath, Del Re, Flückiger, & Symonds, 2011) провели метаанализ исследований терапевтических отношений в контексте разных подходов и выявили умеренные, но надежные отношения между альянсом и результатом психотерапии – независимо от модели психотерапии. КПТ критикуют за недостаточное внимание к межличностным факторам – этот вопрос мы подробно рассмотрим в разделе «Мифы о когнитивно-поведенческой терапии».

Терапевтический альянс – важнейший элемент совместного эмпиризма, и оба эти явления играют ведущую роль в эффективной когнитивно-поведенческой терапии. Для создания крепкого терапевтического альянса требуется ряд факторов, значимость которых подтверждена эмпирическими исследованиями: это тепло, эмпатия, безусловное положительное отношение и уважение к клиенту (см. Castonguay & Beutler, 2006). Более подробный разбор эмпирически выделенных факторов, связанных с межличностными отношениями в КПТ, представлен в главе 13. Понимание внутренней реальности клиента, демонстрация тепла и заботы о его благополучии, создание рабочего альянса на основе сотрудничества необходимы для успешной когнитивно-поведенческой терапии. Рабочим альянсом называют согласие между клиентом и специалистом относительно терапевтических целей и задач, выполнение которых позволит этих целей достичь, а также формирование связи между терапевтом и клиентом (Borden, 1979).

Ниже будут рассмотрены формы применения данных принципов в отношениях, формирующихся по ходу КПТ. Мы предполагаем, что у читателей книги есть опыт обучения, прохождения супервизий и практического использования навыков формирования терапевтического альянса с клиентами. Поэтому не разбираем терапевтические факторы, которые являются общими для всех форм психотерапии, и не говорим о том, как развивать терапевтические отношения в целом; вместо этого сосредоточимся на особенностях когнитивно-поведенческой модели.

Роль психотерапевта

Клиенты хотят, чтобы работающие с ними специалисты были экспертами в оказании психотерапевтических услуг и вели себя профессионально (что подразумевает, среди прочего, наличие четких профессиональных границ и отличных навыков общения). К когнитивно-поведенческим психотерапевтам предъявляется ряд требований относительно межличностного взаимодействия, в которых нужно соблюдать баланс, сохраняя чувствительность к потребностям клиентов и их возможным эмоциональным реакциям, равно как и к собственным реакциям, автоматическим мыслям о клиентах, сессии и психотерапии в целом.

МИФЫ О КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

«Когнитивно-поведенческие специалисты обычно не используют межличностные процессы (например, эмпатию или самораскрытие) в терапии, поэтому кажутся равнодушными и “техничными”. В КПТ терапевтические отношения не важны».

Обычно КПТ строится вокруг облегчения симптоматики клиентов через когнитивные и/или поведенческие изменения. Иными словами, внимание сосредоточено на результате, а не на процессе терапии. Или даже так: в КПТ терапевтические процессы всегда на службе клинических результатов. Более того, в публикациях, посвященных результатам психотерапии, часто большее внимание уделяется аспектам лечения, «характерным для отдельных направлений», в то время как важность «неспецифических» общих факторов занижается. В исследованиях упор делается на техники (например, поведенческую активацию или когнитивную реструктуризацию), а не на связанные с отношениями факторы, которые позволили достичь терапевтических изменений. В результате неспецифические факторы (например, терапевтический альянс, ожидания клиентов и терапевтов, продолжительность и формат лечения) скорее контролируются, а не изучаются напрямую. В результате возникают мифы, которые распространяются и в клинической практике, и в теоретической литературе: представления о том, что эти факторы эквиваленты независимо от психотерапевтических школ или что в КПТ они не используются, а значит, терапевтический альянс и другие общетерапевтические факторы в когнитивно-поведенческой работе менее важны, чем в любой другой. Следовательно, появляется допущение, что когнитивно-поведенческая работа скорее представляет собой применение техник и обучение клиента, чем выстраивание отношений с ним.

Однако почти во всех книгах по когнитивно-поведенческой терапии подчеркивается важность терапевтических отношений (альянса) в достижении результатов. Это касается и первой публикации А. Бека с коллегами (1979), где перечислены «необходимые, но не достаточные для достижения оптимального терапевтического результата характеристики» специалиста: теплота, уместная эмпатия и искренность (с. 45). Кроме того, публикуются работы, в которых освещены вопросы выстраивания отношений с клиентами в более сложных случаях (J. S. Beck, 2005), работы с сопротивлением в КПТ (Leahy, 2001), разработки межличностной модели в когнитивной терапии (Safran & Segal, 1990). Считается, что чем больше у клиента межличностных проблем, тем сильнее должен быть упор на психотерапевтические отношения (например, Young, Klosko & Weishaar, 2003).

Основываясь на большом обзоре результатов исследований поведения психотерапевтов и клиентов в КПТ, Кейджсерс, Шаап и Худин (Keijsers, Schaap & Hoogduin, 2000) пришли к заключению, что когнитивно-поведенческие специалисты используют межличностные навыки в том же объеме, что и представители других теоретических направлений. Так, не выявлено существенных различий в частоте использования самораскрытия терапевта – по сравнению с инсайт-ориентированной терапией; как и связи между самораскрытием и результатами. Более того, «терапевтические отношения в КПТ [когнитивно-поведенческой терапии] характеризуются более активной и директивной позицией терапевта, а также более высоким уровнем эмоциональной поддержки, по сравнению с направлениями, ориентированным на инсайт» (с. 284–285). Говарт и коллеги (Horvath et al., 2011) также провели несколько исследований, в ходе которых пришли к заключению о существовании надежной связи между терапевтическим альянсом и результатами психотерапии. При этом первое исследование показало, что (негативные) факторы, связанные с отношениями, в большей степени помогают предсказать преждевременное прекращение психотерапии, нежели ее конечный результат. Многие клиенты, прошедшие терапию в необходимом объеме, предоставляют информацию об удовлетворенности работавшими с ними специалистами и терапевтическим альянсом. Крейгхед, Шитс, Бьйорнсон и Арнарсон (Craighead, Sheets, Bjornsson & Arnarson, 2005) утверждают: споры вокруг специфичности и неспецифичности факторов эффективности психотерапии, затрагивающие в том числе тему терапевтического альянса, являются отличным примером дихотомического мышления по А. Беку: «Установление преимущества не равно установлению специфичности» (p. 190). Авторы указывают, что сильный терапевтический альянс является одним из основополагающих ингредиентов во всех психотерапевтических направлениях, а также что неспецифические и специфические переменные неразрывно связаны. Так, шкалы, измеряющие компетентность, обычно оценивают неспецифические факторы. Например, Шкала когнитивной терапии (см. приложение А) включает в себя шесть пунктов, связанных с общими терапевтическими навыками, а также пять более специфичных для данного направления навыков (Young & Beck, 1980). Следовательно, компетентность КПТ-специалиста предполагает наличие у него развитых неспецифических навыков – понимания, эмпатии, теплоты и искренности, – а также умения реагировать на вербальную и невербальную обратную связь клиента.

Голдфрид, Буркелл и Ойбанкс-Картер (Goldfried, Burckell & Eubanks-Carter, 2003) утверждали, что самораскрытие является эффективным инструментом для укрепления альянса и стимуляции изменений в КПТ. При этом особенных отличий в частоте использования самораскрытия среди когнитивно-поведенческих специалистов и представителей подходов, ориентированных на инсайт, замечено не было. Вопреки мифам, на данный момент нет данных, которые подтверждали бы, что когнитивно-поведенческие специалисты техничны, холодны или поверхностны в работе (Keijsers et al., 2000).

«Экспертность» и «равенство»

Вы – эксперт в ряде вопросов: когнитивно-поведенческом подходе, оценке нормального и ненормального психологического функционирования, конкретных расстройствах и сложностях. В начале терапии мягко демонстрируйте свою экспертную позицию: опишите области своих компетенций и опыта. Если клиент задаст относящийся к лечению вопрос, отвечайте на него максимально полно. Если не можете сразу дать интересующую клиента информацию о расстройстве или психотерапии, можно честно ему об этом сообщить и, если возможно, собрать необходимые данные, вынести их на обсуждение на следующей сессии. Ведь экспертность в какой-либо области не делает экспертом в отношении состояния конкретного человека. Сам клиент тоже наверняка является экспертом в каких-то областях, не имеющих отношения к лечению; признание этого позволяет выстраивать равные отношения между двумя специалистами, обладающими разными навыками и вместе решающими определенные проблемы. Такое взаимодействие способствует активному вовлечению клиента в терапевтический процесс.

Отношения между когнитивно-поведенческим психотерапевтом и клиентом не могут быть полностью равными, потому что клиент обращается к специалисту за экспертной, профессиональной помощью. Вы должны понимать, что многие будут считать вас влиятельным человеком – и ваша роль в терапевтическом процессе действительно будет предполагать больше влияния, особенно в ситуациях, когда клиент переживает негативные эмоции или чувствует себя уязвимым. Выражаться это будет по-разному, в том числе через форму его обращения к вам (например, «доктор» или по имени), обстановку во время сессий (офис или общественный центр) и оплату вашей работы.

Как эксперт вы в том числе решаете задачи просвещения клиента. Чтобы эффективно представлять другим новую информацию, важно быть хорошим учителем. К важным педагогическим качествам относится умение ясно выражать свои мысли на языке клиента. Не нужно говорить снисходительно или использовать слова, которые клиент вряд ли поймет. Некоторые люди воспринимают обращение к научным материалам как проявление уважения; для других подобная информация избыточна. Поэтому всегда нужно сохранять чувствительность по отношению к клиенту и в своих психообразовательных инициативах учитывать его уровень понимания, образования, потребности и интересы. Клиенту, имеющему степень магистра или кандидата наук, будет полезен один тип материалов для самостоятельного изучения; клиенту, который не закончил старшую школу, – другой. Не стоит ориентироваться на свои догадки о том, какие источники информации доступны клиенту: лучше уточнять это напрямую. Старайтесь чаще оценивать уровень понимания клиентом материалов и упражнений, которые обсуждаете.

«Копинг» и «мастерство»

Зачастую психотерапевты подспудно или открыто становятся для клиентов своего рода ролевыми моделями. Например, на сессиях часто используются ролевые игры и другие упражнения, предполагающие разные виды моделирования поведения. Тем не менее во время коммуникативных практик, отработки иных навыков никто не ждет от вас экспертности во всем. Скорее наоборот: «идеальность» психотерапевта может негативно влиять на клиентов, которым в присутствии большого и всезнающего мастера будет неловко самим пытаться что-то менять в своем поведении. Следовательно, клиенты часто узнают больше от модели совладания, чем от модели мастерства. Клиентов скорее ободрит, если они увидят, что и терапевт может допускать ошибки, признавать их и делать все для поиска более эффективных форм поведения. Консультанты – тоже люди, осознание данного факта способно дополнительно обнадежить клиента. Иногда при выполнении практических упражнений уместно специально допускать ошибки, давая клиентам возможность предложить способы их решения. Клиент, способный дать вам обратную связь о ваших действиях на сессии, чувствует себя достаточно комфортно; поэтому важно не занимать оборонительную позицию по отношению к его комментариям. Умение учиться на собственных ошибках, менять свое поведение и смотреть на собственные действия со стороны – важные качества, которые полезно моделировать для клиента. Если же вы сами даете ему обратную связь или что-то предлагаете, подавайте это как мнение для размышлений, а не четкую установку. Подталкивайте клиента к получению взгляда со стороны от людей, которым он доверяет и которых уважает. Так ваше мнение станет одним из множества других, в то же время вы дадите клиенту пример эмпиризма или стремления получать дополнительные знания и информацию.

Самораскрытие

Самораскрытие может эффективно использоваться в КПТ (см. врезку «Мифы о когнитивно-поведенческой терапии» в этой главе). К нему относятся разные типы коммуникации, которые можно условно разделить на раскрытие контента и раскрытие процесса. Раскрытие контента – это ответы на вопросы клиента (например, «Сколько вам лет?», «Есть ли у вас дети?»). Здесь полезно руководствоваться следующим правилом: отвечать лишь на те вопросы, на которые отвечать комфортно, а в противном случае говорить: «Мне неудобно отвечать на этот вопрос». Мы рекомендуем не сопровождать данное утверждение комментариями, намекающими на то, что со стороны клиента спрашивать подобное неуместно, равно как не стоит отвечать вопросом на вопрос («Почему вас это интересует?»).

Стоит принимать во внимание и считаться с желанием клиента проверить ваш опыт и авторитетность или просто поддержать вежливую беседу. Вашей ответственностью являются ясные ответы на вопросы, связанные с вашим образованием, подготовкой и опытом. Со стороны клиента естественно интересоваться личностью терапевта; рассказывая что-то о себе, вы помогаете ему сформировать отношение к вам как к нормальному человеку. На самом деле едва ли возможно не делиться никакой информацией. Клиенты обращают внимание на оформление вашего кабинета, книги на полках и даже на то, как вы одеваетесь и укладываете волосы! Многие еще до обращения ищут информацию о психологах в интернете и приходят на первую консультацию с уже сформированным мнением о вас, о котором вы можете не подозревать.

Кроме того, в некоторых случаях уместно рассказывать о проблемах, с которыми вам доводилось сталкиваться и которые удалось преодолеть. В самораскрытии следует руководствоваться принципом полезности для терапевтического процесса: нужно действовать в интересах клиента. Если вы рассказываете о личной проблеме, она должна быть решенной, чтобы клиент не начал переживать за вас. Поэтому обдумывайте цели самораскрытия. Послужит ли оно нормализации переживаний клиента? Поможет ли ему (или ей) увидеть в вас живого человека, который тоже время от времени сталкивается с проблемами и использует когнитивно-поведенческие стратегии для их решения? Используете ли вы сами в жизни методы, которые предлагаете клиентам на сессиях? Например, если вы использовали принципы экспозиции на себе, избавившись от страха пауков перед поездкой в жаркие страны, рассказ об этом опыте (если он, конечно, принес желаемые результаты) может оказаться полезным для клиента.

Самораскрытие, ориентированное на процесс, предполагает, что терапевт озвучивает собственные автоматические мысли или описывает эмоциональные реакции – особенно в работе с клиентами, трудности которых связаны с межличностным взаимодействием. Для некоторых людей такое самораскрытие буквально бесценно – так редко они получают честную обратную связь от других. Например, клиент, поведение которого кажется агрессивным и злым, может переживать отвержение, и отвергающие не объяснят ему, в чем дело. Ваша обратная связь будет очень полезна таким клиентам, в том числе в ситуации, если вы опишете собственные мысли и эмоции, возникающие по ходу сессии. Аналогичным образом упоминание возникшего ощущения грусти или волнения в ответ на слова клиента может быть для него очень важным. Делясь своими автоматическими мыслями, вы помогаете ему лучше понять динамику межличностных отношений. А кроме того, моделируете навык, который, вероятно, в дальнейшем предложите развивать в обычной жизни. Практикуя самораскрытие, необходимо подчеркивать, что это пример реакции на действия клиента, но ни в коем случае не единственно возможная форма обратной связи. Обязательно берите на себя ответственность за собственные реакции; вы не можете говорить, как на действия клиента среагируют люди «в общем». Подталкивайте его к получению такой информации от других людей – тех, кому он доверяет.