Kitobni o'qish: «Фасция и миофасциальный синдром. Новые возможности лечения хронических болей и мигрени»

Посвящается Пьеру и Марианне

dr. Danièle Ranoux

FASCIAS – LES CONNAÎTRE POUR MIEUX LES SOIGNER

Copyright © Guy Trédaniel Éditeur, 2025,

Published by permission of the Proprietor and Literary Agent Cristina Prepelita Chiarasini

© Озерская Н.И., перевод на русский язык, 2026

© ООО «Издательство «Эксмо», 2026

Введение

Препарировать человеческое тело – значит разрушать его красоту; однако именно благодаря этому препарированию наука приходит к познанию гармонии более высокого порядка, которую поверхностный взгляд вряд ли смог бы разглядеть.

Эрнест Ренан «Будущее науки»

Эта книга явилась результатом моей практической работы в качестве невролога, включая исследования, которые я проводила по изучению ботулотоксина – вещества, расслабляющего мускулатуру, применяемого при различных типах болей. И то, что я наблюдала эмпирическим путем, работая со своими пациентами, не находило объяснений в классических книгах по медицине, неврологии или анатомии. Как, например, объяснить тот факт, что для лечения мышечных болей подкожная инъекция ботулотоксина оказывается более эффективной, чем инъекция непосредственно в мышцу? Можно даже делать уколы в зоны, полностью лишенные мышц. Например, в череп. На какие же структуры мы в таком случае воздействуем? Какова их связь с мышцей? Как объяснить тот факт, что, когда мы лечим некоторые виды головных болей, вместе с ними могут исчезнуть и головокружения, и ассоциируемый с ними шум в ушах? Иногда оказывалось, что места уколов совпадали с точками акупунктуры. И, таким образом, я, как всем известный господин Журден, становилась иглотерапевтом, сама того не зная. И, наконец, почему пациенты, страдающие от хронических головных болей, подвержены более частому возникновению у них любмалгий, чем остальные люди? Это установленный факт[1], который не имеет никакого удовлетворительного научного объяснения. По мере чтения книг и проводимых мною собственных исследований я обратила внимание на концепцию фасции, то есть ткани, которая обеспечивает непрерывность и единство всего организма.

Есть ли анатомическая и функциональная непрерывность между головой и нижней частью спины? Все это и было началом моего путешествия в terra incognita фасций.

Когда я обучалась медицине (и до сих пор дело обстоит так же), мы знали только «верхушку айсберга» – «толстые» фасции. В учебнике анатомии Грея (Gray’s Anatomy), которая в США является одной из наиболее часто цитируемых книг по человеческой анатомии (и это было задолго до того, как ее название было заимствовано одним популярным сериалом, в котором речь идет о жизни начинающего врача Мередит Грей), фасции определяются как «массы соединительной ткани, достаточно большие, чтобы их можно было увидеть невооруженным глазом». Например, широкая фасция бедра, расположенная на ноге сбоку, пояснично-грудная фасция в нижней части спины или подошвенная фасция на стопе. Медицине хорошо известны эти фасции, потому что в них могут возникать конкретные заболевания, например, подошвенный фасциит. Хирурги тоже хорошо их знают, используя их в качестве ориентиров во время операций или трансплантатов для восстановления поврежденных тканей. Кроме того, эти знания жизненно необходимы анестезиологам для проведения местной и регионарной анестезии (блокад).

Айсберг фасций

Остальные фасции, которые не всегда видны невооруженным глазом, составляют подводную, скрытую и самую важную часть айсберга. Это висцеральные фасции, расположенные вокруг и внутри органов, и глубокие (мышечные) фасции, которые и являются объектом описания в этой книге.

Речь идет о тканях, которые проникают в самую глубь мышечной массы, которые окружают мышцы и объединяют их между собой, образуя эластичную и одновременно вязкую сеть в трех измерениях. Таким образом, миофасциальная система состоит из мышц и фасциальной сети, которая их пронизывает, окружает и обеспечивает тем самым их неразрывность.

Пробелы в знаниях о фасциях по большей части связаны с тем, что на протяжении веков информацию об анатомии человека получали при препарировании мертвых тел. Когда препарируют труп, снимают кожу вместе с важной фасцией, то есть с подкожной фасцией. Затем сразу переходят к изучению самой мышцы, полностью очищая ее от окружающих фасций и тем самым игнорируя колоссальный пласт важной информации.

И только на рубеже XVIII и XIX столетий пробудился интерес ученых к фасциям. В своем «Трактате о мембранах в целом и различных мембранах в частности» (1800) Мари-Франсуа-Ксавье Биша признавал: «До настоящего времени мембраны не были объектом особого интереса и исследования со стороны анатомов». Говоря о фиброзных мембранах («Мы видим, как они распространяются <…> в пустотах между мышцами»), он указывал именно на то, что позже будет названо мышечными фасциями. Так родилось анатомическое понятие фасции. И тогда думали, что их роль сводится к приданию формы мышце и к ее поддержанию. Все становится понятно, если взглянуть на слово fascia: в переводе с латыни оно означает «повязка, полоска». То есть главной структурой в мышце является мышечная ткань, которая, сокращаясь, порождает мышечную силу, а фасции – это структура, заполняющая пространство вокруг мышцы и поддерживающая ее. Огромное большинство медиков придерживалось этого мнения, потому что именно этому учили их на медицинских факультетах институтов.

Пришлось ждать еще чуть более века, чтобы проявился более детальный интерес к функциям фасций и их структуре. И здесь нужно отдать должное остеопатам: именно они, а не врачи в конце XIX века заинтересовались миофасциальной системой. На протяжении XX-го они разработали множество техник и видов мануальной терапии.

Классическая официальная медицина далеко не сразу обратила внимание на проблему фасций. Но всему свое время. Многие анатомы проявляют недюжинный интерес к фасциям, и среди них профессор Карла Стекко, хирург-ортопед из Падуи, профессор анатомии, автор атласа фасций, на который отныне многие ссылаются[2]. Он вышел в свет в 2015 году. Да, фасциология – очень молодая наука. Новые методы исследований, такие как трехмерная МРТ, позволяют визуализировать самые глубокие фасции. Исследователи направляют на них свои электронные микроскопы с целью детального изучения их структуры. И, разумеется, находят то, что ищут. И благодаря этому нам становится понятнее микроскопическое строение фасций, их роль в движении, чувствительности и единстве организма. Мы все больше узнаем о роли фасций в генезе множества заболеваний, в частности, сопровождающихся сильными болями, которым до настоящего момента не было удовлетворительных объяснений и которые теперь мы называем миофасциальными синдромами. И их значение достаточно велико, поскольку заболевания миофасциального происхождения представляют 80 % всех обращений пациентов в центры по лечению хронических болей[3].

Существуют, таким образом, реальные научные и медицинские знания относительно глубоких фасций, но они разбросаны по разнообразным научным публикациям в различных областях медицины: по гистологии, анатомии, физиологии, биохимии, эмбриологии, остеопатии[4, 5], и в силу этого они малодоступны. И моя задача в этой книге – собрать воедино и представить все эти знания таким образом, чтобы они были понятны всем – как врачам, так и широкой публике. Эта книга является также плодом моих исследований и медицинских наблюдений в течение 15 лет, которые позволили мне проиллюстрировать ее клиническими примерами, в которых пациенты могут узнать себя.

Итак, приглашаю вас вместе со мной в это чарующее путешествие, которое в корне изменило мою каждодневную практику и изменит, я надеюсь, точку зрения специалистов в отношении реально страдающих пациентов, которым так и не был поставлен диагноз, поскольку их симптомы не вписывались в стандартные рамки.

Итак, вперед, навстречу изумительному миру фасций!

Доктор Даниэль Рану

N.B.: Номенклатура фасций еще не полностью согласована, поскольку фасциология – это новая наука. Первый международный конгресс по фасциологии проходил в 2007 году. Но так как она опирается на солидные научные данные, я приняла решение в своей работе использовать номенклатуру профессора Карлы Стекко.

Первая остановка. Завораживающие фасции

До чего же они прекрасны, эти фасции, когда хорошо функционируют! И тогда их переполняет жизнь. К тому же они на загляденье красивы, и вы сами в этом убедитесь: в них есть бриллианты – вода в изобилии – настоящая сверкающая сеть, и даже звездные туманности…

1. Фасции живые, и они хотят пить

Человеческое тело состоит из четырех типов биологической ткани: эпителиальная ткань (из нее состоит и кожа), нервная ткань, мышечная ткань и соединительная ткань. Она-то составляет 80 % человеческого тела. Она как многофункциональный швейцарский нож нашего организма, поскольку состоит из таких разнородных структур, как кости, хрящи, кровеносные сосуды, кровь и фасции.

По определению фасции образованы соединительной тканью, тремя базовыми элементами которой являются клетки, волокна и основное вещество, представляющее собой аморфный гель, окружающий клетки и волокна. Но нам будет полезнее рассматривать отдельно клетки и внеклеточный матрикс (волокна + основное вещество). В зависимости от того, где расположена фасция и какова ее функция, различается и соотношение клеток и матрикса, которое делает структуру более или менее гелеобразной или жидкой, более или менее волокнистой.

Клетки

Клетки – самые маленькие функциональные единицы нашего организма. И каждая клетка – это живая единица, содержащая в своем ядре ДНК, то есть генетическое наследие индивидуума. Фасции тоже живые, поскольку они сформированы по большей части клетками, и было бы неправильно сводить их функцию только к наполняющей или поддерживающей за счет более или менее ее волокнистого строения. Аналогично волосяная луковица и ложе ногтя содержат клетки, которые их и производят, и они живые, в отличие от волос или ногтей.

Клетка-королева фасций – фибробласт. Фибробласты являются своего рода «заводами», постоянно производящими волокна и элементы внеклеточного матрикса, который окружает ее, причем состав элементов строго определяется ситуацией. В случае поломок «завод» срочно увеличивает темпы производства, чтобы осуществить починку тканей. Фибробласт – это также очистительная станция. Он производит фермент класса протеаз, способный разрушать коллаген и ремоделировать внеклеточный матрикс. И, таким образом, фибробласт играет первостепенную роль – это центральная единица, драгоценный элемент фасций, который следует защищать во что бы то ни стало. Фибробласт обладает цитоскелетом (или эндоскелетом), состоящим из белка актина (который выдерживает растяжение), и микротрубочек (которые выдерживают сжатие). Совершенство природы не перестает меня восхищать. Остальные клетки, соседи фибробластов, называются фасциацитами, и их главная роль – синтез гиалуроновой кислоты[6].

Фибробласт

Внеклеточный матрикс

Судя по названию, внеклеточный матрикс состоит из неклеточных элементов фасции, то есть он состоит из волокон и основного вещества.

Волокна, из которых он состоит, бывают двух типов. Волокна коллагена сообщают тканям гибкость и главным образом сопротивляемость к растяжению. В зависимости от их назначения, толщины, веса различают множество типов коллагена. Среди них тип I является самым плотным, он способен выдерживать значительное растяжение. Тип III – это коллаген восстановления, который вырабатывается при повреждении фасции. И именно эту способность сопротивляться растяжению используют врачи и эстетические хирурги, когда вводят в ткани коллаген, чтобы сделать их более упругими. И наоборот, волокна эластина хорошо растяжимы, но, естественно, не до бесконечности. Таким образом, во избежание разрыва волокна эластина и коллагена вплетены друг в друга, и прочность волокон коллагена уравновешивается растяжимостью волокон эластина. Итак, в зависимости от процентного содержания волокон эластина и коллагена ткань является более или менее растяжимой и прочной.

Основное вещество – это более или менее желеобразная субстанция, состоящая главным образом из мириад протеинов и гликозаминогликанов, преобладающим из которых является гиалуроновая кислота. Полагают, что количество гиалуроновой кислоты у человека весом в 70 кг доходит до 15 граммов. И самое большое ее количество содержится в коже и суставах. Однако те несколько граммов, которые содержатся в фасциях, имеют важнейшее значение.

Гиалуроновая кислота представляет собой спиралеобразные цепи, которые могут достигать дюжины микронов. Они вплетаются в коллагеновые волокна и притягивают гликозаминогликаны, занимая большие объемы. Эти переплетения формируют пустоты или отверстия, в которых располагаются фибробласты.

Эти агрегаты гиалуроновой кислоты заряжены отрицательно и, в соответствии с законами химии, притягивают к себе молекулы воды, заряженные положительно. Они действуют, как настоящие губки, способные притянуть количество воды, в 10 000 раз превосходящее объем их молекулы. И когда в эксперименте на фасцию оказывают давление, из нее вытекает вода, как из губки, которую сжимают[7]. Можно сказать, что молекулы гиалуроновой кислоты представляют собой волокна губки, а поры – отверстия в ней. Присутствие гиалуроновой кислоты в фасции объясняет ее вязкость и липкость (желеобразность).

Срок жизни гиалуроновой кислоты невелик – от двух до четырех дней. И поэтому фибробласты вынуждены трудиться активно и постоянно, чтобы поддерживать оптимальное количество гиалуроновой кислоты, то есть чтобы обеспечить необходимый уровень гидратации внеклеточного матрикса. Эта система позволяет максимально быстро и в реальном времени реагировать на локальные потребности тела.

Идеи, разработанные относительно гидратации фасций

«Нужно много пить, чтобы обеспечить нормальное состояние наших фасций». Разумеется, нужно пить! И гидратация фасций необходима для их хорошего функционирования. Но общее потребление воды мало влияет на гидратацию фасций. И даже если вы будете пить по 4 литра воды в день, ваши фасции не будут наилучшим образом напитаны этой самой водой. И в действительности лучший способ гидратации фасций – это их правильное «использование». То есть их правильная мобилизация, растягивание, без тяжелых силовых упражнений.

Может быть, вам когда-то и говорили: «Я заставлю циркулировать воду ваших фасций». Но вода фасций не является маленьким ручейком, который течет от головы до ног. Эта вода не является свободной, она является пленницей сети гликозаминогликанов и волокон, а также удерживается мощной связью между отрицательным и положительным зарядом.

Роль внеклеточного матрикса

Внеклеточный матрикс носит правильное имя: именно он является кормильцем фибробластов. Он доставляет кислород и питательные вещества по мельчайшим сосудам до клеток соединительной ткани, давая возможность заводам-фибробластам нормально функционировать. Чтобы питательные вещества могли свободно в них циркулировать, необходимо, чтобы матрикс был достаточно текучим и не слишком волокнистым.

Другая не менее важная роль внеклеточного матрикса – формирование смазывающего геля, обеспечивающее возможность скольжения волокон между собой и слоев волокон друг по другу. Это является крайне важным в случае глубоких фасций. Все глубокие фасции имеют приблизительно одну и ту же структуру: два или три слоя волокон, а между слоями – тонкие прослойки соединительной ткани (приблизительно как заварной крем между коржами в «Наполеоне»). Эта возможность скольжения между слоями необходима для нормального функционирования фасций. Но если волокон слишком много и/или гиалуроновая кислота плохого качества, скольжение может быть нарушено.

Соединительная ткань, расположенная между слоями волокон, – это особый вид соединительной ткани, а именно – рыхлая: волокна в ней немногочисленны, распределены неравномерно и без специфической пространственной ориентации. Большое количество гиалуроновой кислоты придает ей великолепные смазочные свойства, которые облегчают скольжение между волокнистыми слоями и помогают избежать трения, что является залогом хорошего функционирования фасций. Глубокие фасции непрерывны, как мы вскоре увидим, поэтому и рыхлая соединительная ткань также непрерывна и ее можно рассматривать как связующее «звено» всей глубокой миофасциальной системы.

Резюме

Итак, любая фасция состоит из триады: клетки – волокна – основное вещество. Два последних элемента составляют внеклеточный матрикс. Наличие клеток делает фасцию живой тканью; волокна придают ей прочность и эластичность; гиалуроновая кислота обеспечивает насыщение водой (гидратацию). Внеклеточный матрикс, состоящий из волокон и гиалуроновой кислоты, обеспечивает клеткам питание, смазку и защиту.

Наконец, матрикс выступает в роли главного защитника фибробластов. Волокна предохраняют их от внешних агрессоров (напряжение, натяжение, стрессы), играя роль щита и обеспечивая механическую защиту. И чем больше волокон (например, в сухожилии), тем лучше защищены его клетки. Что касается гиалуроновой кислоты, ее молекулы скапливаются вокруг клетки, формируя водную преграду, защищающую клетку от внешней агрессии. И лучшей иллюстрацией защитной роли гиалуроновой кислоты является Вартонов студень, который заполняет пространство вокруг пуповины и двух артерий пупочной вены. Это соединительная ткань, базу которой составляет основное вещество (аморфный гель). Оно образует нечто вроде желеобразного матраса, который окутывает собой эти сосуды, жизненно важные для плода. И полное отсутствие Вартонова студня (редкое, к счастью, заболевание) чаще всего приводит к гибели плода.

2. Сеть фасций

Но не нужно думать, что все эти элементы плавают, как рыбы в воде, свободно и беспорядочно. На самом деле они не могут должным образом функционировать, если они не поддерживают связь друг с другом, обеспечивая структурное и функциональное единство, обмен и передачу информации. Как во Всемирной паутине. И это действительно так. И в отсутствие связи между клетками и матриксом клетки умирают. И тогда мы говорим об «аноикисе», или клеточной гибели (от греческого слова anoikis, что буквально означает «без дома»).

Волокна связаны между собой

Волокна коллагена переплетаются между собой посредством протеинов, в частности, фибронектина, который также имеет вид длинных волокон. Они участвуют в движении клеток, протягивая их сквозь внеклеточный матрикс, как волоком тянут баржу вдоль берега.

Клетки и волокна обмениваются информацией

Эта связь позволяет взаимодействовать внешней среде со внутренней средой клетки, то есть внеклеточному матриксу – с самой интимной частью клетки, с ее ядром. Главным элементом этой связи является протеин, носящий название интегрин, который проникает сквозь мембрану клетки. К его внешней части прикрепляются волокна матрикса. Со стороны клетки интегрин соединен с волокнами актина, которые умеют сокращаться. Далее волокна актина цепляются, как рыболовный крючок, за мембрану ядра, содержащего генетическое наследие клетки – ДНК. Функционирование этой цепи кажется сшитым на живую нитку, но на самом деле оно вызывает восхищение.

Интегрин не является инертным инструментом (крючком), предназначенным для прочного сцепления. Это улавливатель, который воспринимает одновременно напряжение волокон матрикса (за пределами клетки) и напряжение волокон актина (внутри клетки). Таким образом, интегрин контролирует местное напряжение фасции.

С одной стороны, клетки постоянно получают информацию об уровне жесткости матрикса. Для этого актин «надавливает» на интегрин, чтобы проверить уровень сопротивляемости матрикса. Все это напоминает кошку, которая использует осязательные волоски на своих усах для исследования окружающей местности.

С другой стороны, в случае чрезмерного напряжения фасции, а следовательно, и внеклеточного матрикса, волокна начинают «тянуть» за интегрин и через него – за ядро клетки, которая получает информацию о том, что матрикс находится в состоянии напряжения.

Благодаря этой замечательной системе клетка постоянно получает информацию о степени напряженности окружающего матрикса. Ей необходимо перевести механический сигнал (не поддающийся расшифровке клеткой) в пригодный к использованию биохимический сигнал. Это есть механотрансдукция. Механизм, с помощью которого клетки преобразуют механический стимул в электрохимическую активность. Очень схематично данный процесс можно представить следующим образом: в случае напряжения фасции крючок актина захватывает мембрану ядра, что запускает производство копий частей ДНК, молекулы РНК, то есть матричные мРНК. ДНК – это дирижер оркестра клеточного «завода», мРНК – его подвижная рука. Эти молекулы, попадая в цитоплазму клетки, управляют синтезом элементов матрикса – волокон и гиалуроновой кислоты, факторов роста, веществ, позволяющих изменить поведение клетки (ее перемещение или деление). И все это осуществляется в точном соответствии с полученным сигналом.

Клетки разговаривают друг с другом

В рыхлой соединительной ткани фибробласты находятся в связи друг с другом, формируя непрерывную сеть в трех измерениях от одного до другого конца фасции – своего рода звездную туманность.

Обычный способ коммуникации между фибробластами – щелевой контакт: цитоплазма одной клетки напрямую сообщается с цитоплазмой другой через поры, образованные белками-коннексинами. Такой тип связи обеспечивает прохождение малых молекул (мессенджеров), несущих информацию, и чрезвычайно быструю передачу информации на большие расстояния.

На эту сеть фибробластов накладывается еще одна – суперсеть из клеток, называемых телоцитами[9].

Эти клетки, о которых мы до настоящего момента лишь упоминали, были открыты в фасциях пятнадцать лет назад. Они обладают очень характерными длинными ответвлениями (телоподами), которые могут присоединяться к телоподам других телоцитов, а также к другим типам клеток, таким как фибробласты. Их размер – от нескольких десятков до нескольких сотен микрон, что намного превосходит размер фибробластов, не превышающий двадцати микрон. Для сравнения, толщина волоса – от 50 до 100 микрон. В силу своего очень большого размера они играют важнейшую роль в ультрабыстрой передаче информации фасциям. Они как скоростной поезд («TGV» – 320 км/час), в то время как фибробласты – пригородная электричка (что тоже неплохо!).

Итак, информация, полученная фибробластом через интегрин, может быстро распространяться на большие расстояния по сетям фибробластов и телоцитов, а также с помощью щелевых контактов. И все это можно сравнить с зацепкой на чулке, которая моментально образует дорожку из спущенных петель вдоль ноги. И, вероятно, эта внутрифасциальная связь может распространяться на все человеческое тело с головы до пят.

Биоэлектричество

Некоторые ученые считают, что внутрифасциальная коммуникация может иметь другую природу. Среди них Альберт Сент-Дьердьи, биохимик, удостоенный Нобелевской премии (1937 год), который, помимо многих других работ, проводил исследования в области квантовой физики – физики бесконечно малых величин – в биохимии. Можно сравнить организацию внеклеточного матрикса с жидким кристаллом, поскольку его волокна, – в частности, коллаген – имеют свойства полупроводников. В результате изменения формы и напряжения жидкого кристалла, которым является внеклеточный матрикс, может вырабатываться электрический ток, называемый пьезоэлектрическим (от греческого слова piezo – «сжимать»), распространяющий информацию в форме электрических сигналов. И это не просто плод воображения: исследователи обнаружили электрическое поле в хряще – более плотном типе соединительной ткани[11]. Данная гипотеза не должна приводить к эзотерическим трактовкам природы фасций – они в этом не нуждаются! И даже если подобный электрический ток существует (сейчас это только теория), нам неизвестна его роль.

Резюме

В каждой фасции составляющие ее элементы объединены в единое целое благодаря сцепкам: волокно-волокно, клетка-волокно и клетка-клетка. Подобная организация позволяет передавать механическую информацию клеткам, с которыми нет непосредственного контакта. Фибробласты играют ведущую роль в этом процессе, поскольку они определяют степень напряжения матрикса и делают эту информацию понятной для клеточного ядра, а кроме того, синтезируют элементы, необходимые для ликвидации нарушений, возникших в случае изменения напряжения. Определенно, фибробласты – настоящие сокровища фасций.

И эта четко организованная система служит для обнаружения, а в дальнейшем – коррекции чрезмерного напряжения фасции, обеспечивая гармоничное движение.

3. Напряжены или не напряжены? Вот в чем вопрос…

Всем фасциям свойственно некоторое базовое напряжение. Оно уменьшается при отдыхе, но полностью не исчезает даже во время самого глубокого сна. Этот базальный тонус способствует поддержанию стабильного положения тела.

Пример «полио»

Острый полиомиелит («полио») – это тяжелое вирусное заболевание, которое вызывает дегенеративные изменения мышечных волокон в пораженной зоне. Мышца в таком случае теряет мышечные волокна, сохраняются только фасции. И фибробласты являются единственными живыми клетками. И однако такие пациенты могут стоять и передвигаться, хотя и с использованием вспомогательных средств. Частично это обусловлено компенсацией со стороны других мышц, но также и базовым тонусом фасций. В этом контексте метафора «скелет из фасций» подходит как нельзя лучше.

Но это еще не все. Долгое время спустя после острого периода заболевания, иногда десятилетия спустя, может развиться «постполиомиелитический синдром». Пациент, находившийся в стабильном состоянии, адаптированный к недугу (инвалидности), вдруг начинает испытывать признаки ухудшения: уменьшение двигательных возможностей, усталость, мышечные боли… Выдвигалось множество гипотез, касающихся этого состояния, но ни одной убедительной так и не появилось[12]. И даже не упоминалось о том, что фасции могут быть причиной ухудшения, хотя на протяжении десятилетий именно они буквально поддерживали пациента. И нельзя ли предположить, что после десятилетий безупречной службы они ослабели, перестали справляться с задачами (прогрессивная деградация внеклеточного матрикса, гипоксия фибробластов и сокращение фиброзного скелета)? Может быть, именно они ответственны за появление этого синдрома?¹

Ежедневная жизнь фасции заключается в перманентном сопровождении бесконечных сокращений и расслаблений мышечных волокон. Как интендантская служба, фасция следует за ними по пятам: растягивается, укорачивается, возвращается к своему базовому напряжению, и все это в отношении таких сложных движений, как ходьба или игра на пианино. Фасции должны в любой момент регулировать степень напряжения, чтобы добиться гармоничного движения. Поскольку любое движение – это дело не только центральной нервной системы, то для того, чтобы это движение осуществлялось нормально, нужно, чтобы все хорошо функционировало в центральной нервной системе, в периферических нервах и мышечных волокнах. Но если фасции не способны регулировать собственное напряжение, мышечные волокна не смогут корректно выполнить свою работу, что бы ни делала при этом нервная система. Это напоминает руку, которую пытаются силой втиснуть в слишком узкую перчатку. Пальцы (мышечные волокна) не могут полностью войти в эту перчатку (фасция). Так мы объясняем двигательные нарушения, наблюдаемые при миофасциальном синдроме. И это революция в нашем понимании движения.

Чтобы изменить напряжение фасции, фибробласт должен получить информацию о степени напряжения матрикса. И, разумеется, наш замечательный интегрин, который, как бдительный часовой, всегда на посту, берет на себя эту обязанность. И если необходимо, чтобы фасция растянулась, матрикс должен также растянуться.

И с этой целью волокна коллагена и клетки «выстраиваются» в направлении растяжения. Фибробласты, когда они вытягиваются, выделяют больше коллагена, чтобы укрепить ткань, создавая что-то вроде защитного щита вокруг них. Когда напряжение уменьшается, то есть когда мышца расслабляется, все возвращается к нормальному состоянию. Внимание: когда напряжение сохраняется, то волокна накапливаются, и в этом случае развивается фиброз.

У человека преклонных лет эта система функционирует не столь хорошо. Образуется меньше волокон коллагена, фибробласт постепенно утрачивает свою способность растягиваться, у него «помятый» вид, а его «завод» производит меньше волокон и больше молекул, расщепляющих коллаген. Это один из фактов, объясняющих снижение тонуса зрелой кожи.

К тому же фибробласт обладает способностью к ремоделированию. Когда фасция растягивается в ходе нормального функционирования мышц, фибробласты способны расплющиться, как тесто, и таким образом уменьшить напряжение фасции. Это быстрый процесс, он занимает несколько минут, обеспечивая высокую скорость реагирования.

Все это активные процессы, демонстрирующие, что фасция – не инертная ткань, эластичность которой обеспечивается только большим или меньшим количеством волокон эластина. Фасция – это живая, а не просто эластичная, ткань.

Резюме

В мышце есть четкое разделение обязанностей: мышечные волокна сокращаются и расслабляются, а фасции обеспечивают это движение, бесконечно изменяя степень своего напряжения благодаря изменениям во внеклеточном матриксе.

И именно эта способность фасции реагировать посредством работы фибробластов на изменение степени натяжения обеспечивает ей гибкость, необходимую для плавности движения. Худший враг фасций – повышение их натяжения, которое может застопорить эту прекрасную и слаженную механику.

4. Гениальность фасций

Удивительно, что все модификации внеклеточного матрикса и передача механической информации внутрь фасций происходят абсолютно без участия центральной нервной системы.

Английский физиолог Чарльз Шеррингтон отмечал по поводу парамеции (инфузории-туфельки) – одноклеточного организма, живущего в пресной воде, которого многие из нас наблюдали в микроскоп во время уроков естественной истории, – следующее: «Парамеция, состоящая всего лишь из одной клетки, грациозно плавает, способна избегать хищников, находит еду, партнеров и воспроизводится. Есть у нее нервы? Никаких следов. Но вполне возможно, что клеточная структура, ее цитоскелет выполняют их функции». Таким образом, парамеция дает нам понять, что клетка, лишенная нервной системы, может выполнять сложные акты, обеспечивать себе выживание, чувствовать, реагировать. И даже более того: организмы примитивнее туфельки, поскольку лишены ядра (прокариоты), могут двигаться, чувствовать различные стимулы окружающей среды (свет, например) и выдавать соответствующую реакцию на них, как если бы в клетку был встроен микрокомпьютер. И фибробласты фасций ведут себя так же, как парамеции.

А гениальность фасций заключается в их способности передавать максимально быстро механическую информацию (а также ноцицептивную, далее мы это увидим) на большие расстояния без какого-либо участия нервной системы, причем человек совершенно этого не осознает.

Вторая остановка. Многослойность фасций

В этом путешествии в глубину фасций нас встретят и зачарованные гроты, и приливы с отливами, а еще звезды.

Фасции образуют множество слоев под нашей кожей. Кожа (эпидермис и дерма) покрывает человеческое тело, защищая его от внешних воздействий. Далее идет подкожная фасция (гиподерма), за которой следует самый глубокий слой – слой мышечных фасций. И главная их особенность заключается в том, что этот «слоеный пирог» непрерывен по всему человеческому телу. И если вы это поняли, значит, вы все (или почти все) знаете о фасциях.

И первый, кто выявил многослойность фасций, не был врачом. Это был гениальный Леонардо да Винчи. У короля Англии имеется в его личной коллекции рисунок гения, представляющий слои фасций на черепе. Для полноты понимания этой многослойности художник изобразил в углу листа… луковицу[14].

5. Подкожная фасция – наша вторая кожа

Представьте: наше тело полностью покрыто подкожной фасцией, словно тончайшей рубашкой, которая дублирует кожу изнутри. Как вторая кожа. И точно так же, как у нас есть только одна кожа, у нас есть только одна подкожная фасция. В подкожном слое, также именуемом гиподермой, параллельно поверхности кожи проходит поверхностная фасция (fascia superficialis).

Человек – такое же животное, как и остальные

Поверхностная фасция – это своего рода очень тонкая мембрана, которая проходит в составе подкожной фасции параллельно коже. Непрерывность кожи не вызывает сомнений, поскольку кожа доступна взгляду, а непрерывность поверхностной фасции (ПФ) уже не столь очевидна. Но эту непрерывность удалось подтвердить с помощью трехмерной МРТ (15).

Поверхностная фасция у человека является рудиментом panniculus carnosus (что в переводе с латыни означает «мышечная подкожная пластинка») – тонкого слоя мышечной ткани, расположенного непосредственно под кожей и присутствующего у большинства млекопитающих. Уровень развития panniculus carnosus зависит от вида животного, и она (эта ткань) позволяет животному приводить кожу в движение, например, для того чтобы прогнать насекомое, стряхнуть воду с шерсти или в случае опасности[16].

Подкожная фасция окружает вены и артерии, осуществляя их защиту. Она также играет важную роль в передаче нервных импульсов. Она содержит болевые клетки (глиальные ноцицептивные клетки, передающие болевые сигналы), нервные окончания которых образуют в эпидермисе звездообразную непрерывную сеть[17]. Эти «звезды» осуществляют невероятно быструю передачу болевых сигналов от клетки к клетке вдоль кожи. И это еще одна иллюстрация гениальности фасций, которая заключается в автономной способности передавать информацию внутри самой фасции.

Ретинакулы

Внутри подкожной фасции существуют разрастания, разветвления (ретинакулы), которые образуют сеть в трех измерениях, соединяя кожу с глубокими фасциями. Эти разрастания иногда называют «связками кожи», что много говорит об их силе: они обеспечивают мощное сцепление кожи с глубокими структурами и нижележащими мышцами. Таким образом, они позволяют ограничивать движение кожи. Если бы не было ретинакул, кожа жила бы своей жизнью, следуя законам гравитации, сползая вниз и образуя складки. Впрочем, когда ретинакулярная система деградирует с возрастом, кожа сморщивается, и появляются морщины.

Эти ретинакулы осуществляют натяжение (напряжение), которое не является однородным, но которое следует по определенным линиям – по линиям Лангера (массажным линиям). Эти условные линии кожи полезны для хирургов, которым нужно выполнять разрезы на коже: если направлять разрез параллельно этим линиям, то шрам будет меньше, а эстетический результат – лучше².

Подкожный жир

Он содержится в ячейках, сформированных сетью ретинакул, в противоположность висцеральному жиру. Его роль – служить подушкой, облегчающей скольжение подкожной фасции по поверхности глубоких фаций. Подкожный жир составляет 50 % от общей массы жира, находящегося в теле. А его основная роль – накопление энергии (небольшой набор веса зимой!), а также «эффект защитной подушки», о котором мы уже упоминали. Кроме того, он позволяет обеспечить термическую изоляцию, которая работает тем лучше, чем толще слой (как стекловата, которой защищают любую конструкцию, например, от холода). А еще он обеспечивает поддержание нормальной температуры тела. И, наконец, главное – подкожный жир сегодня рассматривается как эндокринный орган. Он вырабатывает ряд веществ (адипокины, лептин, провоспалительные факторы), которые участвуют в регуляции аппетита, метаболизма углеводов и жиров и могут участвовать в воспалительных реакциях.

Поэзия фасций

Существование фасциальной ткани между гиподермой и сухожилием было открыто доктором Жан-Клодом Гимберто. Он ввел под гиподерму эндоскоп, оборудованный камерой с 25-кратным увеличением. И так мы смогли наблюдать скрытую от нас жизнь фасции. Эти образы захватывающей поэтичности можно увидеть в интернете, и они демонстрируют невероятную пластичность всей системы, ее глубоко динамичную реальность[18]. Мы входим в пространство, похожее на грот, в котором волокна можно представить как сталактиты или сталагмиты, идущие во всех направлениях. Эти волокна состоят из коллагена, а также из эластина, и их размер очень разнится. Пространства между этими волокнами – микровакуоли – неравномерны как по размеру (от нескольких микрон до нескольких десятков микрон), так и по форме (псевдогеометрической, многогранной). И, как в любом гроте, повсюду мы видим воду – она везде, и ее капли стекают вдоль всех этих образований.

Вакуоли наполнены очень водянистым гелем, образующим подушку, которая смягчает удары и сопротивляется сжатию. А когда мы натягиваем кожу, картина кардинально меняется: волокна вытягиваются, прикрепляются к другим, и создается впечатление, что вакуоли лопаются, как мыльные пузыри, и тут же формируются заново рядом, в чарующем балете, цель которого – постоянная регенерация ткани.

Роль этой ткани – осуществлять оптимальное скольжение подкожной фасции по первым глубоким фасциям, которые окружают мышцу.

Это совершенная система, нерушимость ее слаженности, несмотря на хрупкость ее составляющих, удивительна. И потребуется серьезный прямой или непрямой удар (например, во время ДТП на большой скорости), чтобы она разрушилась без возможности самостоятельного восстановления. Тогда между подкожной фасцией и мышечными фасциями образуется зазор, и они больше не соединяются друг с другом. Это синдром Мореля-Лавалле, лечение которого чрезвычайно сложно. Продолжая свой путь под гиподермой, эндоскоп Жан-Клода Гимберто достиг первой из глубоких фасций – эпимизия, который выглядит как «сверкающее зеркало»[19].

Подкожная фасция непрерывна, как и все остальные фасции. Далее мы рассмотрим непрерывность различных слоев фасции на уровне головы, шеи, спины и поясничной области, поскольку именно эти области представляют для нас интерес с точки зрения патологий, рассматриваемых в четвертой части.

Непрерывность подкожной фасции

Подкожная фасция черепа называется galea capitus («сухожильный шлем»). Она очень компактна и представляет собой «шапку» на своде черепа (galea по-гречески означает «шлем»). Она богата кровеносными сосудами, поэтому раны волосистой части головы кровоточат так обильно. Подкожная фасция черепа продолжается кзади подкожной фасцией шеи, а затем спины и так далее вдоль всего тела.

Убрав подкожную фасцию точно так же, как сняли «первую» кожу, мы увидим второй слой – слой глубоких фасций

6. Непрерывность глубоких фасций

Глубокие фасции – это фасции, которые взаимодействуют непосредственно с мышцами. Достаточно привести одну цифру, чтобы понять их значимость: половину клеток мышечной ткани составляют вовсе не мышечные клетки (или волокна). Эта другая половина сформирована клетками фасций.

Когда вы смотрите на срез мяса, вы видите белые пленки – часть фасций мышцы. Остальные слишком тонкие, чтобы увидеть их невооруженным глазом – это эндомизий, окружающий каждое волокно, и перимизий, объединяющий мышечные волокна в пучок. Роль этих минифасций заключается главным образом в питании мышечного волокна и в создании условий для скольжения мышечных волокон относительно друг к друга.

На следующем структурном уровне эпимизий окружает мышечные пучки, задавая форму и объем самой мышцы. Еще более крупные, видимые невооруженным глазом апоневротические фасции – это толстые фиброзные оболочки, которые покрывают группы мышц и удерживают их на месте. Однако существуют апоневротические фасции, которые не покрывают мышцы, а образуют широкие «фасциальные листы», выполняющие роль плоского сухожилия, связывающего несколько мышц. Примером тому служит пояснично-грудная фасция. Но непрерывность фасций на этом не заканчивается: большие мышечные фасции связаны с большими фасциями соседних мышц или фасциальными листами и так далее.

Анатомическая непрерывность является главной чертой глубоких фасций. Она фундаментально важна, так как позволяет выполнять важнейшую функцию фасции – передавать усилия для обеспечения гармоничного движения.

Передача силовых усилий во благо

Сначала была мышца. Честь и хвала мышцам – ведь сокращаются именно мышечные волокна. Фасции же берут на себя активное обеспечение этого движения, а это, как мы убедились, весьма сложный и важный процесс. Мышечное сокращение управляется центральной нервной системой (ЦНС), которая, для того чтобы сделать движение более отточенным и оптимальным, отдает приказы другим мышцам, так называемым мышцам-синергистам, которые также сокращаются. Синергистами являются именно те мышцы, которые функционируют одновременно, чтобы совершить данное движение. Например, сгибание руки в локтевом суставе выполняют три мышцы-синергиста (бицепс, плечевая и плечелучевая мышцы).

Фасции также участвуют в этом движении. Существуют участки тела, в которых несколько мышц наслоены, как блины. Фасции одной мышцы соединены с фасциями другой пластинкой эпимизия, или перегородкой. Усилие первой мышцы передается через перегородку второй мышце без какого-либо дополнительного мышечного сокращения. Полагают, что эпимизий способен передавать до 30–40 % силы мышечного сокращения. Иными словами, без фасций терялось бы от 30 до 40 % мышечной силы. Тратить меньше ресурсов, чтобы сокращаться эффективнее, – настоящая система энергосбережения, созданная природой задолго до появления самого этого термина.

…И во зло

Фасции передают любые механические силы, независимо от того, являются они патологическими или нормальными. Таким образом, из-за анатомической непрерывности глубоких фасций патологическое напряжение будет распространяться дальше по всей их длине. Распространяясь сверху вниз (см. схему на с. 46), напряжение из фасций головы может передаваться на фасцию трапециевидной мышцы, затем – на пояснично-грудную фасцию и в конечном итоге – на ягодичную фасцию. Именно этим и объясняется, почему у пациента, на протяжении долгих лет страдающего головными болями, могут появиться боли в области спины, поясницы и даже вдоль седалищного нерва. Можно наблюдать и обратное явление: все начинается с болей в пояснице, на смену которой приходит постоянная боль в спине, потом в шее, а затем боль перемещается в область головы. Эта хронологическая последовательность смены симптомов весьма характерна. И если это понимать, то, воздействуя на фасции, мы сделаем лечение пациента более эффективным. Кроме того, это позволяет нам ответить на часто задаваемый пациентами вопрос:

«Доктор, а не кажется ли вам странным, что все мои боли всегда возникают с одной и той же стороны?!»

«Все началось с мигрени, которая, как нарочно, возникала чаще всего с правой стороны, затем появились боли в шее, потом в пояснице, и всегда с правой стороны». До того, как я заинтересовалась мышечными фасциями, я часто отвечала (или малодушно думала): «Ну что ж, справа или слева – с какой-то стороны они в любом случае возникли бы!» Мои воспоминания о выпускном классе школы должны были подсказать мне, что этот расчет вероятностей был неверным и что случайность в этой истории решает далеко не все. Именно из-за структурного и функционального единства тканей, из-за анатомической непрерывности фасций правосторонняя головная боль может быть связана с дальнейшим возникновением болей в шее и пояснице с той же стороны.

Непрерывность глубоких фасций

Глубокие фасции черепа прочно прикрепляются к его своду, переходя ниже в фасцию трапециевидной мышцы. Та, в свою очередь, продолжается в пояснично-грудную фасцию, формирующую большой треугольник, вершина которого вплетается в фасцию трапециевидной мышцы, а основание крепится к задней части подвздошного гребня.

Миофасциальные линии

Анализировать двигательную функцию изолированно, мышца за мышцей, бессмысленно, потому что такой подход не дает полноты картины. Нужно исследовать ее в группах мышц, как мы убедились на примере мышц-синергистов. Но чтобы увидеть еще более полную картину, нужно изучать не только группы мышц, но и фасции – с учетом миофасциальных линий (или миофасциальных меридианов, в соответствии с терминологией Майерса, остеопата, который разработал эту концепцию[4]). Но не следует их путать с акупунктурными меридианами, даже если существует некоторое совпадение между этими двумя понятиями, как мы скоро увидим. Термин «миофасциальная линия» (или «цепь») обозначает континуум, сформированный мышечными пластами и апоневрозами, которые совместно приводятся в действие изменением положения тела или при возникновении специфического напряжения[4]». Говоря другими словами, это единая сеть связанных фасциями мышц, вдоль которой и передается мышечная сила.

Среди этих линий нас особенно интересует поверхностная задняя линия. Это целостная миофасциальная система, объединяющая сверху вниз фасции бровей, потом – глубокие фасции черепа, мышцы, выпрямляющие позвоночник (они расположены по обе стороны позвоночного столба и удерживают его в прямом положении), затем – фасции вокруг крестца, мышцы задней поверхности бедра и голени, а также ахиллово сухожилие. И эта линия заканчивается подошвенным апоневрозом. То есть она идет с головы до ног.

Почему об этой линии стало известно всего около двадцати лет назад, хотя вскрытия (препарирование) практикуются веками? Ответ очень простой: потому что мы ее и не искали. Философия вскрытия на протяжении всех столетий практики препарирования трупов заключалась в том, чтобы описать, насколько это возможно, структуру органа, мышцы, выявить связи с соседними структурами, но о нахождении этих непрерывностей тогда и речи не было. Обнаружить эту непрерывность смогли только анатомы-фасциологи.

Эта линия – больше, чем просто анатомический элемент. Было продемонстрировано в ходе экспериментов, что мышечное усилие может передаваться сразу на несколько сегментов этой линии[20]. Обоснованность этих выводов наглядно подтверждают истории двух пациенток.

Боль в спине

У этой пациентки было два болезненных места: одно – на спине слева, рядом с позвоночником, появившееся у нее пятнадцать лет тому назад, и, начиная с подросткового возраста, хроническая боль в копчике, вызванная частыми падениями с лошади. Можно было подумать, что эта страстная наездница садилась на лошадь именно для того, чтобы с нее свалиться! Нажимая с левой стороны на копчик, мы вызывали боль, которая шла от копчика к болевой точке на спине. Нет никакого сомнения в том, что эта коммуникация – фасциальной природы, то есть она шла вдоль задней поверхностной линии. А болезненная точка на спине, по всей видимости, – более позднее осложнение падения на копчик.

Мадам LSP

Эта 45-летняя пациентка страдала от головных болей с правой стороны, появившихся после операции hallux valgus (шишка на стопе возле большого пальца), которую она сделала несколько лет тому назад. Все началось с болей в трапециевидной мышце, за которыми последовала головная боль, в частности, интенсивная боль во внутреннем углу правого глаза. Связь с операцией не казалась очевидной, а лечение было безрезультатным. Вернувшись к ее истории, мы узнали, что 17 лет тому назад (дата была абсолютно точной, поскольку она тогда была беременной вторым ребенком) она тяжело упала на копчик (хотела сесть на биде, но промахнулась, села на край, а потом рухнула всей тяжестью тела на пол на копчик). В течение десяти лет она не могла ездить на велосипеде, и до сегодняшнего дня она не могла оставаться в положении сидя больше часа, поскольку ощущала сильную боль «до слез». Продолжая опрос, мы выяснили, что у нее имеются две болезненные точки справа от позвоночника в грудном и шейном отделах. Эти болевые точки шли точно вдоль поверхностной задней линии (поэтому мы и присвоили ей имя «мадам LSP» – Ligne superficielle postérieur – поверхностная задняя линия): копчик, перивертебральные фасции на спине и на шее с иррадиацией в глаз. И только когда мы провели терапию ботулотоксином во всех этих зонах, включая копчик, пациентке наконец стало лучше.

Этот второй пример – очень характерный случай миофасциальной патологии: у пациентки есть и факторы риска (в данном случае – интенсивная игра на скрипке с четырех лет), и мнимое начало, скрывающее истинный момент развития нарушений (все началось с тяжелой травмы копчика, а вовсе не с операции на стопе), и гениальное свойство самих фасций – ведь их перестройка на всем протяжении от копчика до шейного отдела протекала абсолютно бессимптомно. И мадам LSP по праву носит свое имя.

Резюме

Все глубокие фасциальные структуры непрерывны в пределах одной мышцы. Единая фасциальная сеть тянется от мышцы к мышце, объединяет все мышечные группы тела. Образуя целостную структуру, фасции реализуют свою главную функцию – беспрепятственно передают мышечное усилие далеко за пределы самой мышцы. Эта система может работать как во благо, так и во вред: с одной стороны, она перераспределяет здоровые усилия для создания идеального движения, с другой – она способна распространять патологическое напряжение фасции и постепенно расширять границы патологической зоны.

Мы знаем, что человеческое тело состоит из различных взаимосвязанных сетей: венозная сеть, сеть артерий, нервная сеть, не говоря уж о костном скелете, – все элементы которого объединены в одно целое. Нам придется привыкнуть смотреть на свой организм через призму еще одной непрерывной структуры – миофасциальной сети.

7. Линии слияния между подкожной и глубокими фасциями

Существуют линии, где подкожные фасции сливаются с глубокими фасциями, и это происходит, в частности, в области костных выступов. Эти линии являются постоянными у человека и обладают силой, которую Франсуа-Ксавье Биша наглядно продемонстрировал на примере одной из них – linea alba («белой линии» в переводе с латыни), используя средства исследования своей эпохи (конец XVIII века). Она всем известна, эта вертикальная линия на животе, которая иногда темнеет во время беременности, становясь linea nigra («черной линией»). Биша под сильным давлением закачал воздух под кожу, то есть между подкожной фасцией и глубокой фасцией, отметив, что воздух не смог проникнуть на другую сторону тела, и доказав тем самым, насколько прочна зона слияния.

Эти линии не нарушают целостность фасций, а выполняют роль своеобразных ограничителей. Можно предположить, что смысл подобной организации заключается в том, чтобы избежать распространения чрезмерного напряжения за пределы области какой-либо фасции. Возникающее избыточное напряжение, подобно набегающей на берег волне, с силой бьется об эти разграничительные линии. Именно поэтому при миофасциальных синдромах они могут быть болезненными. Однако при слишком сильном напряжении этот барьер срабатывает не всегда, и тогда оно способно «перехлестнуть» через эти линии, подобно мощному океанскому приливу.

Именно так происходит при критическом перенапряжении пояснично-грудной фасции: натяжение переходит на ягодичную фасцию, провоцируя люмбалгию и боли по ходу седалищного нерва (ишиалгию).

Линии слияния

Непрерывное полотно фасций в этой области разделено своеобразными знаками препинания – тремя линиями слияния глубоких фасций с подкожной. Начиная сверху вниз, это будут верхняя выйная (затылочная) линия, нижний край фасции трапециевидной мышцы и задняя часть подвздошного гребня.

8. Фасции – это орган

Мышечные фасции представляют собой живую систему, которая не ограничена какой-то одной частью тела или одной мышцей. Они живут своей скрытой жизнью, при этом «оставаясь в тени»: внутрифасциальная передача механической информации происходит независимо от центральной нервной системы – именно это я и назвала «гением фасций». А сеть глиальных ноцицептивных клеток в подкожной фасции обеспечивает проведение болевых сигналов по ходу кожи.

Однако миофасциальная система подсоединена к центральной нервной системе. Она даже является для нее основным информатором. Она способна воспринимать через свои рецепторы проприоцептивную и ноцицептивную информацию, которая передается в спинной, а затем в головной мозг, где информация декодируется.

Проприоцептивный орган

Проприоцепция – абсолютно необходимая для организма функция. Благодаря ей организм в любой момент распознает положение разных сегментов тела, мышц, не прибегая к использованию зрительной функции. Благодаря проприоцепции мы можем, например, ходить, не глядя себе постоянно под ноги. И наоборот, без проприоцепции – или при ее нарушении – нарушается способность к передвижению и сохранению равновесия.

Проприоцепция основана на сборе большого количества информации, поступающей от рецепторов, способных различать растяжение, сжатие или вибрацию в коже, мышцах и фасциях. Затем сигналы передаются в центральную нервную систему и обрабатываются ею. Например, если вы теряете равновесие и рискуете упасть, проприоцептивные рецепторы сразу же сигнализируют об этом мозгу, который делает все возможное, чтобы изменить положение и избежать падения. Но это, как всем известно, срабатывает не всегда.

Эти рецепторы присущи не только миофасциальной системе, они повсюду присутствуют в организме. Зато миофасциальная система обладает свойственной только ей проприоцептивной структурой – нервно-мышечными веретенами. Нервно-мышечные веретена – маленькие органы, расположенные в поперечно-полосатых мышцах, заключенные в капсулы из фасциальной ткани. Они с абсолютной точностью и в режиме реального времени фиксируют положение мышц в пространстве и скорость их сокращения, передавая эти данные в центральную нервную систему. Их нормальное функционирование зависит от нормальной работы глубоких фасций. И действительно, если эпимизий или перимизий уплотняются, – например, из-за фиброза, – возникает механическое препятствие для растягивания веретен. В результате информация, поступающая в центральную нервную систему, окажется искаженной, а ответная реакция мозга – не соответствующей реальной ситуации. Это еще одна причина двигательных расстройств при миофасциальных синдромах – в дополнение к тем нарушениям, которые возникают из-за несоответствия между мышечными волокнами («пальцем») и потерявшей эластичность фасцией («перчаткой»).

Орган ноцицепции

Ноцицепция – это посприятие боли посредством рецепторов, которые называются ноцицепторами. Они присутствуют во всех тканях и органах.

Как и другие органы, фасции богаты этими рецепторами, чем и объясняется их способность становиться источником боли. Это свойство фасций долгое время вызывало споры, но получило обоснование в недавних исследованиях[21]. Полагают, что фасции взрослого человека содержат 250 миллионов нервных окончаний, отвечающих за общую чувствительность и восприятие боли.

Не мышечные волокна являются источником боли в мышце, а фасции

Мышечные клетки генерируют мышечную силу. Перед ними не стоит другой задачи, и она, естественно, главная. Но если в мышце ощущается боль, то не мышечное волокно является источником боли, а фасции. И точно так же, когда болит голова, источником боли никогда не бывают сами нейроны (они полностью лишены болевой иннервации) – болят мозговые оболочки, чрезвычайно богатые болевыми рецепторами.

Миофасциальная система – это орган или нет?

Словари дают такое определение органу: «четко ограниченная часть тела живого существа, выполняющая свойственные ей функции».

Миофасциальная система не имеет четких контуров, как у таких, например, органов, как печень, сердце или почки. Однако даже если она кажется «рассредоточенной» по телу, она представляет собой живое единство, объединяющее всю совокупность мышц и фасций. Попробуем представить, что наше тело освободили от всех его органов, а мышцы – от мышечных клеток. Что остается? Волокнисто-клеточный каркас. А его форма? Ни много ни мало – форма человеческого тела.

Функции, присущие только миофасциальной системе, нам известны. Жировой компонент подкожной фасции сегодня рассматривается как эндокринная железа, участвующая в регуляции аппетита и обмене веществ.

Система глубоких фасций играет важнейшую роль в обеспечении чувствительности и восприятии боли во всем теле, а также в передаче силовых усилий от одной мышцы к другой.

Миофасциальная система во всей своей целостности (фасции подкожные + фасции глубокие) должна рассматриваться как единый орган. И как любой орган – печень, почки, сердце – она может выйти из строя и заболеть. И в таком случае мы говорим о миофасциальном синдроме.

Резюме

Фасции, которые неслышно, невидимо, но постоянно сопровождают сокращение и расслабление мышечных волокон, хотя сами не сокращаются, играют ведущую роль в функции движения.

Обратная сторона медали – их дисфункция может привести к нарушению моторных функций. Фиброзированные фасции менее растяжимы и в силу этого могут мешать нормальному сокращению мышечных волокон, они могут сдавливать волокна нервно-мышечных веретен и посылать искаженную проприоцептивную информацию в нервную систему. Кроме того, повреждение фасций нарушает привлечение мышц-синергистов, обеспечивающих гармонию и плавность движений.

Однако паралича-то при этом нет. Мышечные волокна в целом нормальны, как и их иннервация. И здесь речь идет о революции в нашем представлении о моторике.

Итак, фасции уязвимы, как и любой другой орган. Подобно тому как болезнь почек называют нефропатией, а болезнь сердца – кардиопатией, патология миофасциального органа – это миофасциальный синдром.

Третья остановка. Темная сторона фасций

Ситуация осложняется. Будьте готовы увидеть очаги возгорания и столкнуться с коварным врагом. И в бой пойдет тяжелая артиллерия. Вы увидите «созвездия» болевых точек, шейный платок, «арбуз на зубочистке»… И одну-единственную песчинку.

Фасции

Глубокие фасции для нас незаменимы, ведь без них мы не способны нормально двигаться. И, как это часто бывает, мы осознаем их существование лишь тогда, когда в их работе происходит сбой. Комплекс симптомов, связанных с нарушением их функций, называется миофасциальным синдромом.

9. Джанет Тревел. Пионерка

Концепцией миофасциального синдрома мы обязаны Джанет Тревел. Она родилась в 1901 году в Нью-Йорке, в 1926-м получила профессию врача, став лучшей выпускницей в своем курсе, что в те времена было почти подвигом для женщины. Изначально она занялась кардиологией и пульмонологией, но вскоре переключилась на изучение мышечно-скелетной боли, продолжая дело своего отца. Она приобрела известность благодаря тому, что была личным врачом Джона Фитцджеральда Кеннеди, страдавшего такими сильными болями в пояснице, что он вынужден был передвигаться с помощью двух тростей. Она настолько облегчила его состояние, что он смог представить свою кандидатуру на президентских выборах, которые выиграл. И это указывает как минимум на обоснованность ее подхода к миофасциальным нарушениям, если не на справедливость всей совокупности ее теорий. Она продолжала работать до самой смерти в 1997 году, дожив до почтенного 96-летнего возраста.

Согласно теории Джанет Тревел, всему виной, вероятно, является гиперактивность нервно-мышечного соединения – соединения между нервом и мышцей. И все заканчивается тем, что мышца, в конце концов, не может расслабиться, создавая тем самым локальные контрактуры внутри мышечных волокон, так называемые триггерные точки (точки, вызывающие боль). Она посвятила всю свою жизнь титаническому труду: определила и описала для каждой мышцы человеческого тела, на основе наблюдений за своими пациентами, триггерные точки и составила топографию болей, возникающих в результате пальпации этих точек или стимуляции иглой. Ее трудолюбию, ее эрудиции можно позавидовать: ведь, кроме того, она опубликовала два огромных атласа – два «кирпича», в которых была продемонстрирована самая частая иррадиация болей для каждой отдельно взятой мышцы. Эти данные остаются и по сей день весьма ценными и очень полезными для диагностики миофасциального синдрома.

Впоследствии работы других исследователей несколько потеснили первоначальную теорию Джанет Тревел, указывая, например, на то, что роль фасций в развитии миофасциальных синдромов довольно долго оставалась недооцененной. Но стоит заметить, что в двух книгах Джанет Тревел, где выражение «миофасциальный синдром» встречается чуть ли не на каждой странице, слово «фасция» не фигурирует даже в предметном указателе.