Kitobni o'qish: «Почему мы болеем? Какая скрытая причина лежит в основе большинства хронических заболеваний и как с ней бороться»

Посвящается Шерил, Самаре, Элизабет и Эшер

Перевод с английского выполнил Олег Белошеев по изданию: Benjamin Bikman, PhD. Why We Get Sick: The Hidden Epidemic at the Root of Most Chronic Disease―and How to Fight It. – BenBella Books, Inc., Dallas, TX.

Данная книга предназначена для использования исключительно в информационных целях и никоим образом не может служить заменой профессиональным рекомендациям медицинских работников. Автор и издатель категорически отказываются от любой ответственности, возникающей прямо или косвенно в результате использования любой информации, содержащейся в этой книге. Если вы подозреваете у себя какую-либо медицинскую проблему, мы настоятельно рекомендуем вам обратиться за квалифицированной медицинской помощью. Упоминание в данной книге каких-либо продуктов не означает, что автор или издатель рекомендует эти продукты.

© 2020 by Benjamin Bikman Published by arrangement with BenBella Books, Inc., and Folio Literary Management, LLC.

© Перевод, оформление, издание на русском языке. ООО «Попурри», 2022

Чтение статей о состоянии здоровья населения развитых стран вызывает гнетущее впечатление. Болезни сердца, диабет, нейродегенеративные заболевания, такие как болезнь Паркинсона и Альцгеймера… наступают со всех сторон. Мы знаем о них больше, чем когда-либо прежде, но все равно остаемся практически беззащитными и бессильными перед ними. А что, если пусковым механизмом всех этих разнородных недугов является одно физиологическое состояние – повышенные уровни инсулина? В книге «Почему мы болеем?» Бенджамин Бикман раскрывает первопричину заболеваний, поражающих современное общество, и предлагает четкую дорожную карту, которая поможет вам восстановить или сохранить здоровье.

Робб Вулф, автор бестселлеров о здоровом питании

Пришло время сделать термин «инсулинорезистентность» частью общеупотребительной лексики. К сожалению, очень многие люди до сих пор ничего не знают об этом широко распространенном болезненном состоянии, вызывающем тяжелые последствия, и книга «Почему мы болеем?» поможет решить эту давно назревшую проблему.

Доктор Асим Малхотра, кардиолог, профессор доказательной медицины

Тщательно подготовленная и содержащая документальные доказательства книга «Почему мы болеем?» является всеобъемлющим и незаменимым учебником по инсулинорезистентности и ее влиянию практически на каждую систему организма. Если вы хотите понять, что лежит в основе большинства болезней, поражающих индустриальный мир прямо сейчас, и как их лечить, эта книга для вас. Очень рекомендую!

Майкл Идз, доктор медицины, соавтор бестселлера «Могучая сила белков» (Protein Power)

Инсулинорезистентность лежит в основе почти всех хронических заболеваний, с которыми мы сегодня боремся, и в конечном итоге обходится нам в несметные миллиарды долларов расходов на здравоохранение, не говоря о неописуемом количестве человеческих страданий. Профессор Бен Бикман убедительно объясняет, какую роль играет инсулинорезистентность в развитии заболеваний, как она воздействует на наш организм и, самое главное, как от нее избавиться. Каждое его утверждение подкрепляется ссылками на данные научных исследований, и, несмотря на изобилие медицинских терминов, эта книга доступна самому широкому кругу читателей и чрезвычайно увлекательна.

Шон Бейкер, доктор медицины, автор книги «Карнивор-диета» (The Carnivore diet) и CEO компании MeatRx.com

Доходчиво излагая суть науки о человеческом метаболизме, профессор Бикман предоставляет неоспоримые доказательства того, что сегодня инсулинорезистентность стала главным врагом нашего здоровья. Его всестороннее исследование не оставляет неперевернутым ни одного камня и содержит ценную информацию для всех, кто стремится сбросить лишний вес, оптимизировать работу мозга, предотвратить заболевания сердечно-сосудистой системы, снизить риск рака или исцелиться от бесплодия. Лишь очень немногие авторы обладают опытом и способностью сопоставлять факты настолько убедительно, чтобы вызвать доверие у медицинских работников, ученых и научно подкованной общественности. Эта книга, снабженная кропотливо подобранными ссылками, будет служить всем нам чрезвычайно ценным ресурсом на протяжении многих лет.

Джорджия Эде, доктор медицины, специалист в области пищевой психиатрии

Предисловие

За последнее столетие медицинская наука значительно продвинулась вперед. В 1900 году в первую тройку болезней-убийц входили легочные инфекции (пневмония или грипп), туберкулез и желудочно-кишечные инфекции. Так что если бы в 1900 году вы спросили: «Почему мы болеем?» – в подавляющем большинстве случаев виновниками оказались бы инфекционные заболевания. Но теперь ситуация изменилась. Благодаря улучшению санитарных условий, соблюдению личной гигиены и применению чудодейственных лекарств, таких как антибиотики и противовирусные препараты, инфекции убивают уже не так много американцев.

Поэтому сегодня ответ на вопрос «Почему мы болеем?» будет совсем другим. Пять из семи первых мест в списке причин смерти занимают болезни, связанные с хроническими нарушениями метаболизма (сердечно-сосудистые заболевания, рак, расстройства мозгового кровообращения, болезнь Альцгеймера и диабет)¹. В последние несколько десятилетий распространенность всех этих грозных недугов неуклонно растет. Но почему? Вы скоро узнаете, что у многих из них есть одна общая первопричина: инсулинорезистентность и гиперинсулинемия (то есть переизбыток инсулина в крови). Но погодите, разве это не две причины? Нет, это одно и то же, как две стороны одной монеты. Разница лишь в том, как вы на них смотрите.

Как практикующий нефролог, я знаю, что самой распространенной причиной болезней почек является диабет 2-го типа. Всего за 30 лет количество людей с диагностированным диабетом выросло в четыре раза, и мне приходится быть свидетелем его разрушительного воздействия. Оно отражается не только на состоянии почек. У больных диабетом 2-го типа резко повышается риск сердечно-сосудистых заболеваний, инсульта, рака, слепоты, повреждений нервной системы, необратимых поражений конечностей и хронических инфекций.

Все хронические заболевания обусловлены сочетанием разных причин, но мы знаем, что одним из главных условий развития диабета 2-го типа становится так называемое прототипическое состояние гиперинсулинемии и инсулинорезистентности. И наша неспособность понять коренные причины диабета означает, что нынешний подход к его диагностике и лечению совершенно неверен. У пациентов диагностируют диабет 2-го типа лишь тогда, когда уровень глюкозы в крови выходит из-под контроля. Но причины этой болезни – избыточный вес тела и повышенная резистентность к инсулину – появляются задолго до постановки диагноза. В книге «Почему мы болеем?» доктор Бенджамин Бикман предлагает обратить особое внимание на инсулин, поскольку резистентность к этому гормону является одним из предвестников диабета и способствует развитию многих других болезненных состояний. Автор демонстрирует связи между инсулинорезистентностью и множеством проблем с головой, сердцем, кровеносными сосудами и внутренними органами, объясняет причины неуклонного роста хронических заболеваний и показывает, как можно с этим справиться. Именно здесь опыт Бена как профессора, ученого и автора проявляется в полном блеске.

Впервые мы познакомились с доктором Беном Бикманом на международной конференции по питанию. Я предоставил информацию о клинических эффектах интервального голодания при лечении ожирения и диабета 2-го типа как болезней, вызванных гиперинсулинемией. Бен рассказал о молекулярных процессах, лежащих в основе синтеза инсулина, и о его влиянии на здоровье и болезни. То, что я наблюдал в клинических условиях, Бен изучал в своей научной лаборатории, и его объяснения многих метаболических улучшений, которые я наблюдал у своих пациентов, произвели на меня сильнейшее впечатление. Он наделен редким сочетанием компетентности и красноречия. Досконально разбирается во всем, что связано с инсулином, и способен в простой и доступной форме передавать свои знания широкой аудитории. С тех пор я прослушал еще несколько лекций Бена и всегда уходил воодушевленным, узнав много нового для себя. Бен обладает быстрым, как лазер, умом, способным проникнуть прямо в суть проблемы, не запутавшись в хитросплетении отвлекающих факторов. И в блестящей книге «Почему мы болеем?» он передает свои знания обычным людям.

В своих книгах «Код ожирения» и «Код диабета» я рассказывал, что заставляет нас набирать вес и как это связано с диабетом 2-го типа, уделяя особое внимание роли инсулина и того, что происходит, когда у нас его слишком много. В книге «Почему мы болеем?» Бен рассматривает аналогичный вопрос, но в более широком контексте, показывая, что инсулин становится причиной развития хронических заболеваний. Масштаб его проекта огромен, но, как ни странно, значительная часть его сводится к тому, что он называет «скромным гормоном поджелудочной железы». Бен собрал материалы невероятного количества исследований, чтобы нарисовать четкую картину деятельности этого гормона и ее далеко идущих последствий во всех частях нашего организма – когда мы находимся в добром здравии и когда болеем.

К сожалению, инсулин играет ключевую роль в развитии поразительно широкого спектра недугов, от мигрени до жировой болезни печени, повышенного кровяного давления и деменции. Бен приводит результаты научных исследований, которые связывают эти, казалось бы, разнородные проблемы со здоровьем и, в частности, с состоянием инсулинорезистентности. Как показывает недавнее исследование, это состояние получило слишком широкое распространение. Резистентностью к инсулину страдают до 85 % взрослых американцев, а во многих других странах ситуация может быть и хуже².

Книга «Почему мы болеем?» не ограничивается тем, что просто бьет тревогу по поводу этого опасного состояния, которому уделяется слишком мало внимания. Хотя последствия инсулинорезистентности, если ее не лечить, могут оказаться ужасными, она вовсе необязательно должна становиться пожизненным приговором. Существуют научно обоснованные подходы, позволяющие обратить это состояние вспять или предотвратить его появление. И ни один из этих подходов не требует приема дополнительных лекарств или проведения хирургических операций. Вместо этого оптимальным решением может стать сочетание правильного питания и здорового образа жизни.

В отличие от массы авторов, призывающих уменьшить калорийность рациона и начать бегать трусцой, Бен уводит нас далеко за пределы не оправдавшего надежд подхода «меньше ешьте, больше двигайтесь», основанного на сжигании калорий, к более тонкой концепции, основанной на физиологической роли инсулина. Его новаторская стратегия направлена на восстановление здоровых уровней инсулина путем проведения простых, но действенных изменений в питании и образе жизни. Хотя некоторые из приводимых Беном данных согласуются с традиционной медицинской практикой, он доказывает, что резистентность к инсулину в значительной степени является результатом решений, которые мы принимаем каждый день. Вот почему наши повседневные привычки, которые обычно становятся причинами проблемы, можно с помощью нескольких полезных и нетрадиционных приемов превратить в эффективное средство ее решения.

Да, инсулинорезистентность можно назвать «эпидемией, о которой вы, возможно, никогда не слышали». Но если мы хотим обуздать растущие темпы распространения ожирения, диабета, болезни Альцгеймера, заболеваний сердца и многих других недугов, сейчас самое время уделить надлежащее внимание инсулину… и признать, что ключ к хорошему здоровью уже находится в ваших руках.

Доктор Джейсон Фанг

Введение

Мы болеем. Во всем мире мы боремся с заболеваниями, которые когда-то были очень редкими, и во многих случаях проигрываем эту борьбу. Каждый год примерно 10 миллионов человек на планете умирают от рака, почти 20 миллионов – от болезней сердца. Еще 50 миллионов страдают болезнью Альцгеймера, и почти полмиллиарда из нас больны диабетом.

Помимо неуклонного распространения этих смертоносных заболеваний, наблюдается тенденция к росту менее опасных болезненных состояний. Как показывает статистика, примерно у 40 % взрослых в мире имеется избыточный вес или ожирение. Кроме того, почти у половины мужчин старше 45 лет содержание тестостерона значительно ниже оптимальных уровней, а примерно 10 % женщин сталкиваются с нарушениями менструального цикла или страдают бесплодием.

Несмотря на отсутствие очевидной связи, у всех этих и многих других расстройств есть общая черта: одной из причин появления проблемы в той или иной степени является наличие инсулинорезистентности. Весьма вероятно, что она есть и у вас. Согласно недавним оценкам, ее распространенность среди взрослых граждан США может достигать 85 %¹. В Мексике, Китае и Индии она, возможно, уже поразила половину взрослого населения, а в Европе и Канаде – более одной трети. Предположительно в такой же степени эта проблема присутствует на островах Тихого океана, в Северной Африке и на Ближнем Востоке.

Как видите, инсулинорезистентность является самым распространенным нарушением здоровья во всем мире и с каждым годом поражает все больше людей, как взрослых, так и детей. Тем не менее большинство из нас не знакомы с термином «инсулинорезистентность», а если и слышали о нем, то не понимают его значения. Кстати, будучи специалистом в области биомедицины и профессором, я сам практически ничего не знал об этом состоянии, пока не занялся его изучением.

Как я стал экспертом по болезни, о которой никогда не слышал

Если у вас возник вопрос, почему вам мало что известно об этом состоянии, несмотря на столь широкую степень его распространенности, вы не одиноки. Мне тоже почти ничего не было известно о нем, до тех пор пока профессиональные академические интересы не подтолкнули меня в этом направлении. Поначалу я не собирался посвящать себя изучению инсулинорезистентности, но мои интересы быстро начали смещаться.

В начале 2000-х, так же как и сегодня, очень много внимания уделялось проблеме ожирения. Прочитав одну научную статью о том, как жировая ткань секретирует гормоны, которые попадают затем в систему кровообращения и воздействуют на все остальные части тела, я заинтересовался этим явлением и решил узнать о нем побольше. В то время темой моих исследований были способы адаптации мышц к физическим нагрузкам, но эта публикация заставила меня задуматься над тем, может ли наш организм адаптироваться к ожирению. А почему бы и нет? Способности человеческого тела поразительны, и оно может функционировать даже в таких нездоровых условиях, как ожирение. (К сожалению, как вы вскоре узнаете, не всякая адаптация полезна.) В других опубликованных материалах я стал находить множество убедительных свидетельств того, что по мере набора лишнего жира организм приобретает резистентность к инсулину и начинает все слабее реагировать на воздействие этого гормона.

Когда в ходе последипломных исследований я дошел до выяснения причин возникновения инсулинорезистентности, мне было совершенно непонятно, каким образом это состояние вызывает другие заболевания. Прозрение наступило лишь после того, как я стал профессором университета.

Первой дисциплиной, которую мне поручили преподавать, был курс патофизиологии, призванный объяснить старшекурсникам, как работают системы нашего организма, когда мы болеем или травмированы. Темой моих научных исследований было изучение причин инсулинорезистентности. Однако я не предполагал, что это состояние может быть связано с хроническими заболеваниями, за исключением тех случаев, когда оно становится предвестником диабета 2-го типа или косвенно способствует развитию болезней сердца.

Занимаясь разработкой лекций для курса, я использовал свои сильные стороны, стараясь в каждом подходящем случае акцентировать внимание на резистентности к инсулину. И тогда у меня открылись глаза. В частности, я помню, как готовил лекцию о сердечно-сосудистых заболеваниях – ведущей причине смертности в мире – и был ошеломлен, когда обнаружил несметное количество научных публикаций, описывающих множество разных способов, посредством которых инсулинорезистентность вызывает повышение кровяного давления и уровней холестерина, формирование артериальных бляшек и много чего еще. Связь была совершенно прямой, а не косвенной!

Я принялся отыскивать любые свидетельства причастности инсулинорезистентности к другим болезням и обнаружил, что она участвует в развитии почти каждого хронического заболевания. (Как вы увидите далее, особенно явно ее воздействие проявляется в хронических состояниях, вызванных диетой с высоким содержанием переработанных и искусственных продуктов.)

Это означало, что инсулинорезистентность способна вызывать множество недугов, помимо диабета. До сих пор я даже не подозревал об этом, тем не менее меня считали экспертом по инсулинорезистентности!

Обескураженный скудностью своих познаний, я был в равной степени поражен такой же неосведомленностью большинства других ученых и врачей. И если специалисты в области биомедицины не предполагали, что инсулинорезистентность является одной из причин многих наиболее распространенных хронических заболеваний, то обычные люди вообще почти ничего об этом не знали. Я долго задавался вопросом, почему резистентность к инсулину так редко упоминается в дискуссиях на тему здоровья. Но со временем понял, что для осознания всей грандиозности этой проблемы нужно проштудировать тысячи научных журналов и публикаций, разобраться в запутанной терминологии и суметь сопоставить все факты. Еще труднее было бы применить это знание на практике. Неудивительно, что опасность инсулинорезистентности смогли признать лишь очень немногие специалисты.

В последнее время, когда проблема обозначилась более явно, я стал получать приглашения обсудить результаты моих исследований. И с тех пор активно использую любые возможности распространять информацию о них по всему миру, выступая с публичными лекциями, участвуя в дискуссиях на YouTube и в беседах на подкастах. Однако никаких объемов устных выступлений не хватает, чтобы высказать все, что я хочу сообщить по этой теме. Вот почему и появилась эта книга.

Моя главная цель – поднять завесу тайны, окружающую науку об инсулинорезистентности, чтобы каждый мог понять, что это такое и чем это опасно. Я хочу вооружить вас полученной из надежных авторитетных источников информацией о том, как инсулинорезистентность можно предотвратить и даже обратить вспять. И намерен рассказать вам, как предотвратить ее с помощью простых изменений образа жизни, не прибегая к рецептурным медпрепаратам.

Данные исследований, на которые я опираюсь в этой книге, были получены и опубликованы сотнями различных лабораторий и больниц по всему миру, которые изучали этот вопрос на протяжении столетия. Этот массив доказательств обеспечивает мне достаточную свободу действий как автору и ученому: все, что написано в этой книге, не основано на моем мнении, а опирается на опубликованные, рецензируемые научные данные. (Так что если вы сочтете какие-либо из этих выводов недостоверными, то, боюсь, вам придется самостоятельно заняться сбором первичных данных.)

Откуда мне знать, есть ли она у меня?

Как я уже упоминал, многие медицинские работники не знают, насколько широко распространена инсулинорезистентность, какие проблемы она может вызывать и, что самое главное, как ее выявить. Даже если ваш врач никогда не заводил с вами разговоров о ней, это не означает, что вы вне опасности.

Чтобы получить общее представление о степени риска, которому вы себя подвергаете, предлагаю вам ответить на приведенные ниже вопросы составленного мною теста на инсулинорезистентность.

• У вас вокруг талии больше жира, чем хотелось бы?

• Ваше кровяное давление повышено?

• У вас в роду были случаи сердечных заболеваний?

• У вас высокий уровень триглицеридов в крови?

• Ваш организм удерживает лишнюю воду?

• У вас есть пятна темного цвета на коже или небольшие бугорки (папилломы) на шее, в подмышках или в других местах?

• Имеются ли у вас родственники с инсулинорезистентностью или диабетом 2-го типа?

• Страдаете ли вы синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) (касается женщин) или эректильной дисфункцией (касается мужчин)?

Все эти вопросы помогают выявить наличие той или иной степени инсулинорезистентности. Если вы ответили «да» на один из них, это означает, что она может у вас быть. Если вы ответили «да» на любые два вопроса (или больше), значит, вы определенно страдаете ею. В обоих случаях эта книга для вас. Прочтите ее – и вы получите полное представление о самом распространенном расстройстве здоровья в мире, узнаете, в чем его причины, почему вам следует обратить на него особое внимание и как можно с ним справиться. Пришло время взглянуть на ваше здоровье с другой стороны, оценить риск заболевания и решить потенциальные проблемы, сосредоточившись на инсулине.

Как читать эту книгу

Чтобы в полной мере оценить достоинства этой книги, вам нужно вспомнить три причины, по которым я ее написал:

1. помочь людям познакомиться с инсулинорезистентностью – самым распространенным расстройством здоровья в мире;

2. предоставить информацию о связи инсулинорезистентности с хроническими заболеваниями;

3. объяснить, как с ней справиться.

В соответствии с этими целями книга разделена на три части. Часть I «Проблема: что такое инсулинорезистентность и почему она так важна?» содержит описания инсулинорезистентности и многих болезней, которые она может вызвать. Если вы уже достаточно много знаете о связи инсулинорезистентности с многочисленными хроническими заболеваниями и вас интересуют причины ее возникновения, перейдите к части II «Причины: что делает нас резистентными к инсулину?». А если вы уже хорошо знакомы с причинами и последствиями инсулинорезистентности и горите желанием изучить и понять научные обоснования самой лучшей диетологической стратегии решения этой проблемы, начните читать с части III «Решение: как нам бороться с инсулинорезистентностью?».

Конечно, большинству читателей, даже тем, кто думает, что знает, в чем суть инсулинорезистентности и почему она так важна, я бы рекомендовал начать с самого начала. Обещаю, что многое из того, чего вы не знаете об инсулинорезистентности, вас удивит.

Учитывая количество болезней, ассоциирующихся с инсулинорезистентностью, я посвятил значительную часть этой книги объяснению того, как это состояние может сделать нас очень больными. Многие из болезней, которые мы рассмотрим, а именно диабет 2-го типа, сердечно-сосудистые заболевания, болезнь Альцгеймера и некоторые виды рака, не поддаются лечению средствами современной медицины. Поэтому иногда у вас будет возникать ощущение, что вы читаете книгу ужасов. Но не отчаивайтесь. Несмотря на способность инсулинорезистентности вызывать множество серьезных хронических заболеваний, это состояние можно предотвратить и даже обратить вспять, и мы подробно рассмотрим, как это сделать. Конечно, многое из того, что вы здесь прочтете, может вас напугать, но все же у этой книги счастливый конец: мы дадим этой напасти достойный отпор. Возьмем на вооружение научно обоснованные решения – и победа будет за нами.

Часть I
Проблема: что такое инсулинорезистентность и почему она так важна?

Глава 1
Что такое инсулинорезистентность?

Инсулинорезистентность – это эпидемия, о которой вы, возможно, никогда не слышали.

Многие из нас ничего не знают об инсулинорезистентности, и степень нашего неведения обратно пропорциональна масштабам ее распространения: научно установлено, что она есть у половины взрослых американцев и примерно у каждого третьего жителя США¹. По некоторым оценкам, среди людей старшего возраста эта цифра подскакивает до 88 %².

Особенно сильное беспокойство вызывает тенденция ее роста в будущем, и не думайте, что эта проблема ограничена географическими рамками. Общемировая картина выглядит еще более мрачной: 80 % людей с инсулинорезистентностью живут в развивающихся странах, а в Китае и Индии она присутствует у половины всех взрослых. Тем не менее эта тенденция отнюдь не нова. По данным Международной диабетической федерации, за последние тридцать лет число случаев инсулинорезистентности в мире удвоилось. По всей видимости, менее чем за два последующих десятилетия эта цифра вырастет еще в два раза.

В прежние времена инсулинорезистентность считалась уделом имеющих высокий достаток (поэтому мне нравится называть ее «чумой преуспевания») или состоянием, которое возникало преимущественно у зажиточных пожилых людей. Однако в последнее время все изменилось: согласно официальным сообщениям, случаи резистентности к инсулину выявляются у четырехлетних малышей (в Северной Америке количество таких детей достигает 10 %³). А по общему количеству людей с этим состоянием страны с низкими уровнями доходов уже обогнали страны с высокими доходами⁴.

В довершение ко всему подавляющее большинство имеющих инсулинорезистентность не знают, что она у них есть, и никогда о ней не слышали. Поэтому, когда дело доходит до борьбы с ростом глобальных темпов распространения этой болезни, у нас возникает дополнительный вопрос: как донести до людей важность и серьезность проблемы?

Текущее и прогнозируемое число случаев диабета по регионам (в миллионах)

Источник данных: Международная диабетическая федерация⁵

Топ-10 стран по количеству взрослых с диабетом в 2019 году

Источник данных: Международная диабетическая федерация⁶

Познакомьтесь: инсулин

Прежде чем мы обратимся к теме резистентности к инсулину, дадим определение инсулину. В представлении многих людей инсулин – лишь одно из лекарств для больных диабетом. На самом деле это гормон, который естественным образом производит наш организм (если мы не страдаем диабетом 1-го типа, о чем будет рассказано позже).

Как и большинство гормонов, инсулин – это белок, который вырабатывается в одной части тела, разносится по кровеносным сосудам и воздействует на другие области организма. Инсулин производится в поджелудочной железе, и одной из его главных функций является регуляция уровней глюкозы в крови. С поступлением в пищеварительный тракт пищи повышается содержание глюкозы, тогда поджелудочная железа высвобождает инсулин, который «открывает двери» для доставки глюкозы из кровеносной системы в различные части тела, такие как мозг, сердце, мышцы и жировая ткань. Однако инсулин не ограничивается выполнением этой задачи и оказывает воздействие на все клетки всех тканей организма. Это неслыханно широкая сфера контроля для гормонов, которые обычно влияют на работу только одного или нескольких органов. В отличие от них, тяжелая рука инсулина дотягивается до каждой клетки.

Многочисленные функции инсулина

Конкретная форма влияния инсулина зависит от типа клетки. Например, когда этот гормон прикрепляется к клетке печени, такая клетка производит жир (среди прочего); когда инсулин связывается с мышечной клеткой, эта клетка вырабатывает новые белки (помимо прочего). Инсулин отвечает за то, как каждая клетка в теле, от мозга до пальцев ног, использует энергию и изменяет свои размеры, а также влияет на выработку других гормонов и даже определяет, должны клетки жить или умереть. Общей формой воздействия инсулина на все виды клеток является стимулирование процесса создания больших молекул из маленьких. Этот процесс называется биосинтезом или анаболизмом. Инсулин – анаболический гормон.

Как видите, инсулин чрезвычайно важен (если он работает). Проблема, которой посвящена эта книга, заключается в том, что, когда этот гормон не работает надлежащим образом, у человека возникает состояние инсулинорезистентности.

Определение резистентности к инсулину

Проще говоря, резистентность к инсулину – это пониженная восприимчивость клеток к данному гормону. Когда клетка перестает реагировать на инсулин, что может быть вызвано различными состояниями (рассмотрим их позже), она становится инсулинорезистентной. В конечном счете, когда резистентность к инсулину начинает проявлять большинство клеток тела, инсулинорезистентным становится весь организм.

В этом состоянии некоторым клеткам для проявления такой же реакции, как прежде, требуется большее количество инсулина. Вот почему ключевой характеристикой инсулинорезистентности является то, что, невзирая на повышенное содержание инсулина в крови, этот гормон зачастую работает не так хорошо, как раньше.

Как уже упоминалось, одной из главных функций инсулина является регуляция глюкозы в крови. Поскольку постоянно повышенные уровни глюкозы опасны и даже потенциально смертельны, организму требуется инсулин, чтобы выводить глюкозу из крови, снижая ее уровень до нормального. Но когда наступает состояние инсулинорезистентности, то эффективность этого процесса резко падает, что может привести к повышению концентрации глюкозы в крови, так называемой гипергликемии, являющейся основным признаком диабета. Однако мы забегаем вперед; инсулинорезистентность может возникнуть задолго до того, как у человека разовьется диабет 2-го типа. (Описание различий между диабетом 1-го и 2-го типов см. в следующем разделе.)

«ГЛЮКОЗА КРОВИ» ИЛИ «САХАР КРОВИ»?

Термин «сахар крови» слишком расплывчат, но технически точен, поскольку сахарами можно назвать все простые углеводы. Чаще всего так называют сахарозу (то есть столовый сахар или кукурузный сироп с высоким содержанием фруктозы), сложное вещество, состоящее из молекул глюкозы и фруктозы. Но это не тот сахар, который мы имеем в виду, когда говорим о «сахаре крови». Более точным термином является глюкоза – неизменяемая конечная форма углеводов, которую мы усваиваем после того, как они перевариваются.

Инсулин почти всегда рассматривается в контексте глюкозы, что не совсем справедливо, если учесть сотни (тысячи?) задач, которые этот гормон выполняет в организме. Когда в здоровом теле содержание глюкозы крови в пределах нормы, инсулин, как правило, тоже соответствует норме. Однако при развитии инсулинорезистентности уровни инсулина по отношению к глюкозе оказываются выше ожидаемых. В общепринятой «истории» о связи инсулинорезистентности с диабетом главным героем считается глюкоза, но на самом деле она лишь один из персонажей второго плана. Другими словами, глюкоза – это показатель состава крови, который мы обычно используем для диагностики и мониторинга диабета, хотя вместо этого нам следует уделить первоочередное внимание уровням инсулина.

Чем объяснить такую ошибку в определении приоритета? Главным виновником, наверное, следует считать устаревшую глюкозоцентричную парадигму, которая до сих пор определяет отношение ученых к инсулинорезистентности и диабету 2-го типа.

Почему слишком много внимания уделяется глюкозе, а не инсулину

Исторически сложилось так, что инсулинорезистентность является одной из причин диабета 2-го типа, поэтому ее причислили к семейству заболеваний под общим латинским названием diabetes mellitus, или сахарный диабет.

Первым письменным свидетельством существования этого семейства считается дошедший до нас древнеегипетский медицинский папирус, в котором более 3 тысяч лет назад была описана болезнь, при которой у людей «выделялось слишком много мочи». Некоторое время спустя индийские врачи заметили, что моча некоторых больных привлекала насекомых, словно мед. (Собственно говоря, именно этот симптом отражен в слове mellitus – медово-сладкий.)

Греческое слово diabetes, означающее «проходить насквозь», было использовано в названии болезни, чтобы подчеркнуть чрезмерное количество мочи, образующейся у пациентов. Во всех случаях врачи отмечали один общий момент: избыточное выделение мочи сопровождалось потерей веса. Сейчас это может показаться забавным, но в те времена врачи объясняли данный факт расплавлением человеческой плоти, превращавшейся в мочу.

Эти врачи древности, так же как и те, кто пришел им на смену, описывали сахарный диабет 1-го типа. Только в пятом веке н. э. индийские врачи выявили две разновидности этой болезни, одна из которых ассоциируется с молодым возрастом и потерей веса (современные доктора называют ее диабетом 1-го типа), а другая – с более зрелым возрастом и избыточной массой тела (диабет 2-го типа). Тем не менее оба типа идентифицируются по избыточному количеству глюкозы в моче. Более точные методы диагностики отсутствовали, поэтому определяли болезнь по глюкозе, которая вызывала основной наблюдаемый симптом – полиурию, или выделение слишком большого количества мочи.

Однако при этом врачи игнорировали другую, более актуальную часть проблемы – инсулин. И хотя у диабета 1-го и 2-го типов есть общий симптом – избыток глюкозы, когда дело доходит до инсулина, их сходство заканчивается. В то время как причиной диабета 1-го типа является слишком малое количество (или полное отсутствие) инсулина, развитие диабета 2-го типа становится результатом его переизбытка.

MODY: ВЫГЛЯДИТ КАК 1-й ТИП, ОЩУЩАЕТСЯ КАК 1-й ТИП, НО НЕ ЯВЛЯЕТСЯ 1-м ТИПОМ

Есть ли у вас диабет 1-го типа? А у ваших братьев или сестер? У родителей? У тети или дяди? У бабушек и дедушек? Даже если диабетом 1-го типа страдают ваши родственники, у вас его может и не быть. Генетически унаследованный диабет 1-го типа встречается редко. Попросите врача взять у вас анализ крови на антитела к островковым клеткам поджелудочной железы (GADA, IA-2A, ICA и т. д.), который является основным методом диагностики сахарного диабета 1-го типа. Если результат окажется отрицательным, это может означать, что у вас есть MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young), или сахарный диабет зрелого типа у молодых (ужасное название).

В отличие от диабета 1-го типа, диабет типа MODY – это группа наследственных заболеваний, обусловленных мутациями генов, отвечающих за производство инсулина. Важно отметить, что, в отличие от истинного диабета 1-го типа, MODY не приводит к потере продуцирующих инсулин бета-клеток (β-клеток) поджелудочной железы. У пациентов с MODY все β-клетки на месте, но не работают должным образом.

Из-за недостатка инсулина у пациента проявляются выраженные симптомы диабета 1-го типа, такие как гипергликемия, потеря веса, полиурия и чувство слабости, жажды и голода. Важно отметить, что если больных диабетом 1-го типа нужно лечить инсулином, то пациентам с MODY, в зависимости от конкретного мутировавшего гена, можно назначать пероральные препараты, а в некоторых случаях достаточно простого изменения образа жизни.

Короче говоря, история диабета 1-го типа в вашей семье может оказаться вовсе не связанной с диабетом 1-го типа.

Этот переизбыток инсулина есть не что иное, как результат инсулинорезистентности, но из-за тесной связи с диабетом 2-го типа он тоже оказался «завернутым» в оболочку глюкозоцентричной парадигмы.

В давние времена врачи не имели доступа к современным технологиям и методам скрининга, и поэтому им приходилось фокусироваться на том, что они могли наблюдать. Но зачем же продолжать сосредотачиваться на глюкозе в наши дни?

С научной точки зрения глюкозу легче измерить, чем инсулин. Требуется лишь ватная палочка или простейший глюкометр, и эта технология существует уже около 100 лет. Что касается измерения инсулина, то его молекулярная структура и особенности метаболизма значительно затрудняют процесс. Метод точной оценки его содержания был разработан лишь в конце 1950-х и требовал использования радиоактивных материалов. (Это открытие сочли революционным, и доктор Розалин Ялоу получила за него Нобелевскую премию.) Сегодня процедура стала проще, но все же остается не очень простой и не очень дешевой.

Короче говоря, несмотря на то что теперь у нас есть способы измерения инсулина, они появились слишком поздно. Мы уже привыкли связывать диабет с глюкозой и разработали для этой болезни диагностические показатели, основанные исключительно на глюкозе. Если вы загуглите «глюкоза при диабете», поисковик выдаст множество сообщений о том, что показатели концентрации глюкозы в крови, необходимые для диагностики диабета 1-го и 2-го типов, одинаковы (глюкоза крови натощак ≥ 126 мг/дл). Это должно показаться странным, если учесть, настолько различны эти заболевания. По сути, кроме избытка глюкозы, у диабета 1-го и 2-го типов нет ничего общего. Это совершенно разные заболевания, и симптомы тоже разные. Попробуйте загуглить «инсулин при диабете», и вы найдете массу информации о лечебном применении инсулина, но почти ничего о концентрации инсулина в крови при диабете. Даже мне, профессиональному ученому, который специализируется на изучении этого состояния, трудно найти консенсус в вопросе уровней инсулина при разных типах диабета.

Все это интересно, но не объясняет, почему у такого огромного количества людей не диагностируется инсулинорезистентность. В конце концов, если мы можем выявить диабет 2-го типа на основании уровней глюкозы, то почему не определяем резистентность к инсулину (которую часто называют преддиабетом)? Прежде всего причина в том, что инсулинорезистентность не обязательно сопровождается состоянием гипергликемии. Другими словами, кто-то может быть резистентным к инсулину, но иметь совершенно нормальные уровни глюкозы в крови. Но какой показатель не будет нормальным при инсулинорезистентности? Вы уже догадались: содержание инсулина. Если вы страдаете инсулинорезистентностью, ваши уровни инсулина будут превышать норму. Конечно, проблема заключается не только в отсутствии консенсуса в отношении «слишком большого» содержания инсулина в крови, но и в том, как измерить концентрацию инсулина. К сожалению, этот показатель не определяется в ходе стандартных анализов, которые заказывают большинство врачей.

Вот почему возможен сценарий, при котором резистентность к инсулину неуклонно повышается, но инсулин все еще работает достаточно хорошо, чтобы удерживать уровни глюкозы в пределах нормы. Такая ситуация может тянуться даже десятилетиями. Поскольку мы приучены считать проблемой глюкозу, у нас не будет оснований насторожиться до тех пор, пока резистентность к инсулину не повысится настолько, что, независимо от количества производимого человеком инсулина, его будет недостаточно, чтобы контролировать уровень глюкозы в крови. И лишь после этого (возможно, спустя годы с момента появления проблемы) мы заметим, что больны.

К сожалению, развитие науки привело нас к нынешней плачевной ситуации. Больше всего меня удручает тот факт, что из-за нашего неправильного подхода к инсулинорезистентности это состояние слишком часто остается невыявленным. Возможно, если бы инсулин легче поддавался измерению, мы не стали бы объединять такие разные болезни, как диабет 1-го и 2-го типов, и смогли бы создать систему их более ранней диагностики. Остается надеяться, что данные множества исследований наконец заставят нас осознать, что инсулин является гораздо лучшим предиктором диабета 2-го типа, чем глюкоза, и может предсказать возникновение этой проблемы на 20 лет раньше⁷.

Прежде чем двигаться дальше, следует уточнить несколько моментов.

Во-первых, как уже упоминалось, инсулинорезистентность повышает риск развития диабета 2-го типа. Это верно, но данная формулировка требует пояснения. Диабет 2-го типа и инсулинорезистентность – это одно и то же. То есть диабет 2-го типа – это резистентность к инсулину, которая достигла такой степени, что тело потеряло способность удерживать уровень глюкозы в крови ниже клинически значимого показателя 126 мг/дл. Мы знаем об этом уже почти 100 лет. Впервые эту идею высказал австрийский эндокринолог Вильгельм Фальта в 1931 году⁸. Когда вы слышите, как кто-то говорит об опасностях диабета, можно заменить слово «диабет» на «инсулинорезистентность», высказывание сразу станет более точным. Например, в семейном анамнезе вашей соседки нет диабета, но зато у нее есть долгая семейная история инсулинорезистентности.

Во-вторых, инсулинорезистентность тождественна состоянию гиперинсулинемиии. Другими словами, у человека с инсулинорезистентностью концентрация инсулина в крови превышает норму. (Этот момент станет особенно релевантным, когда мы перейдем к обсуждению печальных последствий длительного пребывания в таком состоянии.)

Напомню, что сама по себе инсулинорезистентность не убивает; она лишь становится надежным транспортным средством, способным ускорить ваше приближение к смерти, вызывая другие опасные для жизни состояния. Это означает, что многие проблемы со здоровьем, которые на первый взгляд кажутся разнородными, можно решить путем устранения их общей первопричины.

Дело в том, что инсулинорезистентность причастна к развитию поразительного количества чрезвычайно тяжелых хронических заболеваний, включая проблемы с головой, сердцем, кровеносными сосудами и репродуктивными органами. Когда это состояние не лечат, оно становится чем-то гораздо более серьезным, чем простое неудобство. Большинство людей с инсулинорезистентностью в конечном итоге умирают от болезней сердца или остальных сердечно-сосудистых нарушений; многие другие становятся жертвами болезни Альцгеймера, рака молочной или предстательной железы либо каких-нибудь иных смертельных заболеваний.

Без понимания того, как инсулинорезистентность вызывает эти расстройства, невозможно в полной мере осознать, насколько инсулин важен для нашего здоровья. Вот почему мы посвятим следующие главы рассмотрению функций инсулина в организме и того, как инсулинорезистентность приводит к развитию смертоносных недугов. Пристегнитесь – дорога будет ухабистой.

Глава 2
Здоровье сердца

Болезни сердца являются ведущей причиной смертности в мире, и на их долю приходится более 30 % случаев летального исхода, обусловленных заболеваниями. Вполне естественно, что смертоносность заболеваний сердца вызывает множество дискуссий об их причинах. В список виновников обычно включаются курение, алкоголь, пищевой холестерин, сидячий образ жизни и ожирение. Гораздо меньше внимания уделяется инсулинорезистентности. Некоторые специалисты считают ее одним из слагаемых первопричины, достаточно печальным. Это и есть первопричина: инсулинорезистентность и сердечно-сосудистые заболевания практически неразделимы.

Выдающийся врач и ученый Джозеф Крафт, посвятивший свою плодотворную карьеру изучению инсулинорезистентности, говорил: «Если у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями не выявлен диабет [то есть инсулинорезистентность], значит, они просто не прошли надлежащую диагностику»¹. Там, где вы находите одно, обязательно присутствует другое². Эта связь настолько сильна, что данной теме полностью посвящены несколько ежемесячных биомедицинских журналов.

Когда сегодня мы говорим «болезни сердца», то не имеем в виду конкретные заболевания. Болезни сердца и сердечно-сосудистые заболевания – это обобщающие термины для различных состояний, оказывающих пагубное воздействие на наше сердце и кровеносные сосуды. Следовательно, в семейство болезней сердца могут входить повышенное кровяное давление, утолщение сердечной мышцы, бляшки в кровеносных сосудах и другие состояния. Некоторые из них мы рассмотрим в этой главе.

Гипертензия

Чрезмерно высокое кровяное давление резко увеличивает вероятность развития болезней сердца. Когда давление в кровеносных сосудах повышается, сердцу приходится прикладывать больше усилий, чтобы обеспечить надлежащее снабжение кровью всего организма. Сердце не может выдерживать такое напряжение слишком долго. Если это состояние игнорировать, оно в конечном итоге приведет к сердечной недостаточности.

Связь между инсулинорезистентностью и повышенным кровяным давлением не вызывает сомнений. Ее существование однозначно подтверждается тем, что почти у всех страдающих гипертензией понижена чувствительность к инсулину³. Для медицинских работников в этом нет ничего нового. Но надо знать, что эти состояния не просто связаны; мы начинаем понимать, что резистентность к инсулину и высокие уровни инсулина становятся непосредственной причиной повышенного кровяного давления.

Это чрезвычайно важно, потому что подавляющее большинство людей, у которых развивается резистентность к инсулину, не подозревают об этом. Вот почему диагноз «гипертензия» может стать для человека первым свидетельством наличия у него инсулинорезистентности.

Тем не менее, если вам поставили диагноз «повышенное кровяное давление», в этом есть положительный момент. Да, связь между инсулинорезистентностью и гипертензией сильна, но это также означает, что снижение резистентности к инсулину обычно сопровождается быстрыми улучшениями кровяного давления у пациентов.

Как инсулинорезистентность повышает кровяное давление

С годами мы пришли к пониманию того, что инсулинорезистентность и сопутствующая ей гиперинсулинемия совместными усилиями вызывают хроническое повышение кровяного давления. Давайте посмотрим поближе⁴.

Удержание соли и воды

Одним из способов, которыми инсулин повышает кровяное давление, является его воздействие на гормон альдостерон. Этот довольно редко обсуждаемый гормон играет важную роль в состоянии здоровья сердца. Альдостерон вырабатывается надпочечниками и помогает регулировать баланс соли и воды в организме. Входящие в состав соли натрий и хлор являются сильными электролитами, которые обеспечивают надлежащее функционирование всех клеток тела. Альдостерон подает почкам команду удерживать натрий и реабсорбировать его в кровь, чтобы он не выводился с мочой. Следовательно, если надпочечники будут вбрасывать в кровь больше альдостерона, организм станет удерживать в крови больше натрия, а туда, где содержится натрий, направляется вода. Увеличение количества воды приведет к значительному увеличению объема крови, а значит, и к повышению кровяного давления.

Инсулин естественным образом повышает уровень альдостерона в организме. Поэтому если ваше тело будет производить слишком много инсулина, что обычно происходит в состоянии инсулинорезистентности, то и показатель альдостерона повысится, а следовательно, увеличится объем крови, что ведет к опасному повышению кровяного давления. Возможно, это самое лучшее описание поразительно тесной связи между инсулинорезистентностью и гипертензией. (Это также объясняет, почему углеводы не только увеличивают выработку инсулина сильнее, чем другие питательные вещества, но и существенно повышают кровяное давление⁵, тогда как пищевые жиры не вызывают никакого эффекта⁶. Подробнее о пищевых факторах мы расскажем в части II.)

ВЫ ЧУВСТВИТЕЛЬНЫ К СОЛИ?

У одних людей чрезмерное потребление соли может стать причиной развития гипертензии, но другие могут солить все подряд без подобных последствий. Гипертензия, которая возникает из-за злоупотребления солью, называется солечувствительной гипертензией.

Когда пищевая соль поступает в здоровый организм, он чувствует, что содержание соли повышается, и «выключает альдостерон», чтобы почки могли выводить соль и воду. Это обеспечивает нормальное кровяное давление. Однако у человека в состоянии инсулинорезистентности уровни альдостерона искусственно повышены. Когда он потребляет соль, почки удерживают ее, а не выводят вместе с водой. Со временем это приводит к накоплению воды, которая увеличивает объем крови и повышает кровяное давление⁷.

Утолщение стенок кровеносных сосудов

Чрезмерное количество инсулина вызывает утолщение стенок кровеносных сосудов, что тоже приводит к повышению кровяного давления.

Стенки кровеносных сосудов состоят из нескольких слоев. Внутренний слой выстлан эндотелиальными клетками, или эндотелием. Поскольку инсулин – анаболический гормон, он стимулирует рост всех клеток, включая эндотелиальные. Это здоровая и естественная реакция. Однако, если в крови слишком много инсулина, степень воздействия инсулина возрастает: клетки стенок сосудов растут ускоренными темпами, эндотелий становится толще, а просвет сосудов сужается.

Представьте садовый шланг, по которому течет вода: если стенки шланга начнут утолщаться, напор внутри шланга повысится. Именно это и происходит в кровеносных сосудах, поскольку избыток инсулина чрезмерно стимулирует рост эндотелия.

Кровеносные сосуды теряют способность расширяться

Вернемся к примеру со шлангом. Если увеличить его диаметр, то вода, вместо того чтобы вырываться стремительной струей, будет течь медленнее, с меньшим напором. Просвет кровеносных сосудов расширяется под воздействием мощного сосудорасширяющего средства, оксида азота (NO). Это вещество, которое вырабатывают клетки эндотелия, помогает мышечному слою стенки сосуда расслабиться. Точно так же, как в случае со шлангом, по мере увеличения диаметра сосуда давление внутри него резко снижается. Кровяное давление падает настолько быстро и значительно, что мы уже давно используем оксид азота в виде таблетированного препарата нитроглицерина, чтобы предотвратить или устранить боль в груди посредством быстрого расширения кровеносных сосудов в сердце и усиления кровотока. Оксид азота настолько важен для здоровья сердечно-сосудистой системы, что ученые, которые выяснили его роль в регуляции сосудистого тонуса, были удостоены Нобелевской премии.

Инсулин активирует производство оксида азота в эндотелиальных клетках. Когда инсулин проходит по сети кровеносных сосудов, пронизывающих определенную часть тела, он подает клеткам эндотелия команду вырабатывать оксид азота, который заставляет сосуды расширяться, усиливая приток крови к этим областям⁸. Возможно, таким способом инсулин регулирует поступление питательных веществ в различные ткани. Например, увеличивая приток крови к мышцам, этот гормон помогает им получать больше питательных веществ и кислорода.

В отличие от рассмотренных выше сердечно-сосудистых проблем, связанных с тем, что резистентность к инсулину вызывает гиперинсулинемию и резко активизирует производство альдостерона и рост эндотелия, в случае с оксидом азота проблема заключается в том, что повышенная концентрация инсулина не может так же резко стимулировать выработку оксида азота в эндотелиальных клетках, поскольку в условиях постоянного переизбытка инсулина клетки эндотелия постепенно становятся менее восприимчивыми к его способности повышать производство оксида азота. Вот почему воздействие инсулина, который раньше достаточно эффективно увеличивал диаметр кровеносных сосудов и снижал кровяное давление, неуклонно слабеет, и кровяное давление остается повышенным.

Кровеносные сосуды сужаются

Симпатическая нервная система регулирует бессознательные действия нашего тела, включая частоту и силу сердечных сокращений, дыхание, работу кровеносных сосудов, потовых желез и многое другое. Кроме того, она отвечает за подготовку организма к активным действиям, которую принято называть реакцией «сражайся или беги», а именно производит «заливку насоса перед пуском», чтобы мы смогли в полной мере использовать свой физический потенциал. Частью этой реакции является повышение кровяного давления. Нас приучили считать, что повышенное кровяное давление вредит здоровью, но в тех случаях, когда возможность выжить зависит от способности человека сражаться или убегать, оно может оказаться чрезвычайно полезным, поскольку усиливает приток крови (со всеми содержащимися в ней питательными веществами и кислородом) к различным тканям тела, особенно к мышцам.

Интересно отметить, что инсулин может запускать этот процесс даже при отсутствии ощутимой угрозы, хотя и едва заметно. Однако, когда резистентность к инсулину приводит к чрезмерному повышению его концентрации, мы становимся гиперактивными: организм активирует реакцию «сражайся или беги» до такой степени, что кровяное давление повышается и остается высоким до тех пор, пока инсулин не вернется к норме.

Нарушение липидного состава крови

Липиды – это жиры или жироподобные вещества, присутствующие в нашей крови и тканях. Тело запасает жиры в качестве источника энергии, а затем – при необходимости – расщепляет их на жирные кислоты и сжигает так же, как глюкозу. Дислипидемия – это состояние, при котором в крови содержится аномальное количество липидов. Обычно это означает, что их в крови слишком много, но также может служить сигналом того, что уровни различных липидов не соответствуют норме.

Основными видами липидов считаются триглицериды (ТГ) и два вида носителей холестерина: липопротеины низкой плотности (ЛПНП) и липопротеины высокой плотности (ЛПВП). Чаще всего врачи фокусируют внимание на холестерине и руководствуются догматической убежденностью в том, что холестерин ЛПВП является «хорошим», а холестерин ЛПНП – «плохим». Невзирая на наличие данных, подтверждающих этот вывод⁹, результаты очень многих исследований свидетельствуют об обратном¹⁰. Во всяком случае наукой собрано слишком мало неоспоримых доказательств того, что холестерин ЛПНП настолько смертоносен, как считалось раньше. Возможной причиной этого несоответствия может быть методика его измерения.

Вопреки обобщающему понятию низкой плотности, размеры и плотность холестерина ЛПНП могут быть разными. Измерять их становится все проще. Нам известно, что для прогнозирования сердечных заболеваний лучше всего подходит классификация ЛПНП по паттернам размера и плотности. Ученые выделяют два паттерна (А и В), которые представляют противоположные концы спектра: к паттерну А относят молекулы ЛПНП большего размера и меньшей плотности, а к паттерну В – молекулы ЛПНП меньшего размера и большей плотности. Чтобы холестерин смог вызвать болезнь, его носитель должен перейти из крови в стенку кровеносного сосуда. Разумеется, мелкому и более плотному липопротеину сделать это легче, чем крупному.

Если вам трудно это понять, давайте воспользуемся аналогией. Представьте, что вы стоите на мосту над рекой. В левой руке держите пляжный мяч (ЛПНП А), в правой – мячик для гольфа (ЛПНП В). Что произойдет, если бросить оба мяча в воду? Менее плотный пляжный мяч поплывет по поверхности воды, в то время как плотный мяч для гольфа опустится на глубину и под воздействием течения будет двигаться вперед, отскакивая от дна (это хорошо известно любому игроку в гольф). Аналогичным образом ведут себя в кровеносных сосудах ЛПНП А и В, причем ЛПНП А соприкасаются со стенками сосудов реже, чем ЛПНП В. Тут следует отметить, что ЛПНП могут сбрасывать переносимые ими жиры и холестерин лишь тогда, когда они сталкиваются со стенкой кровеносного сосуда. Поэтому неудивительно, что ЛПНП паттерна В значительно чаще вызывают сердечно-сосудистые осложнения, чем ЛПНП паттерна А¹¹.

На данный момент измерение размеров ЛПНП все еще не производится в ходе стандартного анализа крови. Если вы недавно сдавали анализ на холестерин, то, возможно, помните, что в липидном профиле были указаны только три основных вида липидов: ТГ, ЛПНП и ЛПВП. Однако мы можем использовать два из этих трех показателей для точного определения размеров ЛПНП (если хотите, можете назвать это методом бедняков). Разделив уровень триглицеридов в мг/дл на уровень ЛПВП в мг/дл (ТГ/ЛПВП), мы получим соотношение, которое удивительно точно предсказывает размер ЛПНП. Если оно окажется низким (например, ~<2,0), значит, в крови преобладают крупные, плавучие частицы ЛПНП (ЛПНП А). А если соотношение получится высоким (~>2,0), значит, в крови преобладают мелкие, плотные частицы ЛПНП В¹². Поскольку показатели ТГ и ЛПВП определяются практически в каждом анализе крови, это означает, что мы можем легко получить представление о преобладающем паттерне наших ЛПНП, не прибегая к специальному анализу.

Но при чем тут инсулинорезистентность? Инсулин заставляет печень (где производится почти весь холестерин) вырабатывать больше ЛПНП паттерна В. Поскольку усиление резистентности к инсулину приводит к неуклонному повышению уровней этого гормона, печень начинает производить все больше ЛПНП паттерна В¹³. Говоря простым языком, связь дислипидемии с высоким кровяным давлением обусловлена накоплением липидов в стенках кровеносных сосудов и последующим формированием атеросклеротических бляшек, уменьшающих диаметр сосудов. (На самом деле процесс немного сложнее, как мы увидим в следующем разделе.)

СТАТИНЫ

Статины являются одним из наиболее часто применяемых лекарств. Они используются для снижения уровней холестерина, а следовательно, для снижения риска развития болезней сердца. У людей с известными генетическими дефектами, которые повышают содержание холестерина до очень высоких уровней (такими, к примеру, как семейная гиперхолестеринемия), этот эффект действительно имеет место¹⁴. Однако статины приносят мало пользы тем людям, которые не страдают такими заболеваниями и никогда не испытывали сердечных приступов, но входят в группу высокого риска по показателям обычных липидных маркеров крови, таких как уровни ЛПНП¹⁵. Возможно, дело в том, что воздействие статинов на холестерин ЛПНП повышает соотношение паттерна В к паттерну А¹⁶.

Независимо от их воздействия на холестерин, статины вызывают побочные эффекты, связанные с резистентностью к инсулину: у женщин, принимающих статины в период постменопаузы, риск развития диабета 2-го типа может возрасти до 50 %¹⁷. Мы получаем все более ясное представление о том, как статины вызывают резистентность к инсулину. Статины могут провоцировать повреждения мышечной ткани¹⁸, кроме того, они блокируют реакцию клеток на инсулин и способствуют высвобождению гормонов, которые повышают уровни глюкозы в крови (заставляя тело вырабатывать больше инсулина, чтобы уменьшить содержание глюкозы)¹⁹.

Атеросклероз

Атеросклероз является самым важным процессом в развитии сердечно-сосудистых заболеваний²⁰. Наш страх перед холестерином основан на убежденности в том, что он приводит к атеросклерозу, процессу, в ходе которого кровеносные сосуды затвердевают и сужаются (как упоминалось выше)²¹. Но давайте поговорим об этом подробнее.

Как отмечалось в предыдущем разделе, чтобы холестерин стал патогенным фактором, он должен попасть в стенку кровеносного сосуда. Однако сами по себе отложения холестерина в эндотелии не становятся причиной болезни. Когда холестерин и жиры проникают в эндотелий, они не представляют опасности и не вызывают никаких негативных реакций. Дело в том, что клетки, которые выстилают кровеносные сосуды, так же как и все другие клетки тела, нуждаются в холестерине и жирах, чтобы исправно функционировать. Тем не менее липиды не могут оставаться доброкачественными слишком долго. В определенных условиях холестерин и жиры становятся вредными для здоровья.

Это происходит, когда жиры и/или холестерин подвергаются окислению в результате сильного оксидативного стресса. В ходе этой реакции белые кровяные клетки иммунной системы, называемые макрофагами, поглощают окисленные липиды, чтобы они не смогли окислить другие части клеток. (Macrophage в переводе с греческого означает «большой пожиратель», и это название точно характеризует деятельность этих клеток: они проглатывают и переваривают патогены, чужеродные вещества и клеточный мусор.) Со временем макрофаги переполняются окисленными жирами или холестерином. Перенасыщенные липидами клетки называют пенистыми, потому что под микроскопом они похожи на комочки пены. Затем эти пенистые клетки начинают подавать сигналы бедствия, высвобождая белки, которые притягивают к месту схватки свежие силы клеток-пожирателей (этот процесс называется воспалительной реакцией или ответом). Со временем новоприбывшие макрофаги тоже становятся пенистыми клетками, усугубляя проблему. В конце концов скопление пенистых клеток и липидов формирует ядро атеросклеротической бляшки.

Рискуя усложнить проблему (поскольку раньше все внимание фокусировалось на холестерине), мы считаем обоснованной (и справедливой) идею возложить часть вины на нехолестериновые жиры и в первую очередь на линолевую кислоту (полиненасыщенный жир, который входит в состав многих растительных масел, таких как соевое). Этот жир легче всего подвергается окислению (гораздо легче, чем холестерин) и, судя по всему, является главным виновником проблемы²². Дело в том, что причиной окисления холестерина часто становится его тесная связь с линолевой кислотой²³. Иначе говоря, нейтральный холестерин окисляется потому, что ему приходится возить на себе окисленную линолевую кислоту, словно проказливого ребенка. Тем не менее даже тут проявляется влияние инсулинорезистентности.

Резистентность к инсулину является одним из важных факторов риска атеросклероза²⁴. Вероятно, это связано с тем, что она стимулирует две основные переменные, которые участвуют в развитии этого заболевания. Мы уже обсуждали одну из них: роль инсулина в повышении уровней ЛПНП паттерна В, способных переносить проблемные жиры типа линолевой кислоты. Другой переменной является оксидативный (окислительный) стресс²⁵. Далее мы увидим, что процесс идет в обоих направлениях и что оксидативный стресс, в свою очередь, усиливает резистентность к инсулину.

Воспаление

Различные индикаторы воспаления, особенно С-реактивный белок, предсказывают сердечно-сосудистые нарушения с большей точностью, чем уровни холестерина²⁶. Следует отметить, что в организме чувствительных к инсулину людей (с нормальными уровнями инсулина) этот гормон оказывает противовоспалительное действие²⁷, а у инсулинорезистентных, наоборот, активирует воспалительные процессы²⁸.

Это очень важно. Раскрытие значения инсулинорезистентности в возникновении воспалительных процессов позволяет включить ее в список первопричин сердечных заболеваний, ведь она ведет войну с кровеносными сосудами, делая все, чтобы способствовать развитию атеросклероза. Сначала инсулинорезистентность способствует повышению кровяного давления, вследствие чего увеличивается вероятность повреждения кровеносных сосудов. Затем она стимулирует отложение липидов в стенках кровеносных сосудов. И в конечном итоге усиливает воспаление, способствуя заполнению кровеносных сосудов макрофагами, которые со временем перенасыщаются окисленными липидами и превращаются в пенистые клетки. В совокупности эти события, каждое из которых стимулируется инсулинорезистентностью, приводят к формированию атеросклеротических бляшек. Вот почему неудивительно, что инсулин может напрямую приводить к образованию пенистых клеток в кровеносных сосудах²⁹.

Кардиомиопатия

Отдельная категория сердечно-сосудистых расстройств связана с поражениями сердечной мышцы, или миокарда. При кардиомиопатии мышцы сердца теряют способность генерировать достаточно силы, чтобы прокачивать кровь по бесчисленным сосудам. Существует несколько видов кардиомиопатии, но все они обычно классифицируются по таким структурным изменениям в сердце, как:

• дилатационная кардиомиопатия, при которой сердце «раздувается»;

• гипертрофическая кардиомиопатия, при которой сердечная мышца становится слишком толстой и препятствует адекватному наполнению сердца кровью;

• рестриктивная кардиомиопатия, при которой сердечная мышца покрывается рубцами и становится жесткой.

В совокупности эти кардиомиопатии иногда называют сердечной недостаточностью неишемической этиологии, подчеркивая тот факт, что причиной нарушения работы сердца не является затруднение кровотока (как при атеросклерозе или инфаркте).

Из этих трех основных видов инсулинорезистентность заметнее всего ассоциируется с дилатационной кардиомиопатией, или ДКМП³⁰. Основным видом топлива для клеток сердечной мышцы служит глюкоза. При ДКМП сердечная мышца (миокард) растягивается и истончается, постепенно утрачивая способность нормально сокращаться и полноценно перекачивать кровь. Со временем работоспособность миокарда начинает все сильнее зависеть от глюкозы. Однако инсулинорезистентность ослабляет способность сердца усваивать и использовать глюкозу, и это нарушение метаболизма становится причиной того, что сердце начинает страдать от относительной нехватки энергии и питательных веществ³¹.

Несмотря на отсутствие такого же количества доказательств, как в случае с ДКМП, некоторые исследования показывают, что инсулинорезистентность может играть определенную роль в развитии гипертрофической кардиомиопатии³². (Тут тоже нет ничего особенно удивительного, правда?) Весьма вероятно, что хроническое повышение уровней инсулина стимулирует рост миокарда, делая его слишком толстым, чтобы позволять камерам желудочков сердца полностью наполняться кровью.

Надеюсь, вы уже поняли, к чему я веду: в то время как мы обвиняем другие факторы, у болезней сердца нет ни одной более значимой переменной, чем резистентность к инсулину. Любые успешные усилия по снижению повышенного риска развития заболеваний сердца должны быть направлены на борьбу именно с этой проблемой. Когда мы признаем ведущую роль инсулинорезистентности, у нас появится возможность приступить к устранению первопричин, а не симптомов сердечно-сосудистых заболеваний (на что нацелены все современные медицинские препараты). Как бы ни старались медики всего мира остановить распространение этих болезней, чем дольше мы будем оставлять инсулинорезистентность без внимания, тем сильнее будет усугубляться проблема.

Глава 3
Мозг и неврологические нарушения

Всего 20 лет назад учебники медицины называли мозг органом, который не реагирует на инсулин. Как меняются времена! С тех пор было проведено множество прорывных исследований в этой области. Теперь мы точно знаем, что инсулин регулирует многие процессы в мозгу, и совершаем все больше и больше открытий, которые показывают, как инсулинорезистентность угрожает здоровью мозга.

Так же как у всех клеток тела, у клеток мозга есть инсулиновые рецепторы. Клетки чувствуют инсулин и реагируют на него, что помогает им функционировать. Инсулин побуждает мозг усваивать глюкозу в качестве топлива¹ и помогает клеткам мозга расти и выживать². Кроме того, этот гормон играет определенную роль в регулировании нашего аппетита и в том, как мы используем энергию: когда мозг ощущает повышение уровней инсулина в организме (это всегда происходит после приема пищи), аппетит слабеет. В число дополнительных функций инсулина в мозгу также входит воздействие на работу репродуктивных гормонов (об этом мы поговорим позже)³.

Помимо прочего, инсулин играет важную роль в обучении и формировании памяти⁴. В ходе одного замечательного исследования на крысах была изучена экспериментальная модель диабета 1-го типа, при которой эти животные не вырабатывали инсулин. Крысы с диабетом 1-го типа не могли выучить лабиринт так же быстро, как крысы контрольной группы, способные производить нормальное количество инсулина. Однако после получения инсулина у животных с диабетом значительно улучшились показатели обучаемости и памяти⁵.

Все это указывает на важную роль инсулина в нормальном функционировании мозга. Проблемы возникают, когда у вас слишком много инсулина или когда мозг не реагирует на инсулин⁶, то есть обретает резистентность к инсулину⁷. Было бы очень приятно думать, что резистентными к инсулину могут становиться лишь некоторые ткани, такие как мышцы или печень. Однако исследователи все больше убеждаются в том, что мозг становится инсулинорезистентным одновременно со всеми остальными тканями. Кроме того, нормальная чувствительность к инсулину необходима мозгу для сохранения его здоровой структуры. Длительная резистентность к инсулину изменяет физическое состояние мозга. Недавнее исследование показало, что после каждых 10 лет, проведенных в состоянии инсулинорезистентности, мозг человека выглядит на два года старше, чем мозг такого же человека, сохранившего чувствительность к инсулину⁸. Нарушается и нормальное функционирование мозга. Ослабление реакции на инсулин может привести нас к перееданию и набору избыточного веса. Кроме того, оно может негативно сказаться на скорости обучения и повредить долговременной памяти⁹. Эта связь между инсулином и мозгом имеет важное значение для нашего здоровья и умения вести самостоятельную жизнь.

Помимо прочего, инсулинорезистентность может причинять серьезный вред физиологии мозга, повышая риск развития тяжелых мозговых нарушений. В этой главе мы рассмотрим связь между инсулином и заболеваниями головного мозга и центральной нервной системы, начиная с самого распространенного – болезни Альцгеймера.

Новое понимание болезни Альцгеймера

Нам уже известно, какую важную роль инсулинорезистентность играет в тяжелых заболеваниях мозга, но еще предстоит многое узнать о деменции. Термин «деменция» означает слабоумие и характеризует потерю памяти и умственных способностей, что значительно ухудшает качество повседневной жизни. В числе различных расстройств, сопровождающихся деменцией, самым распространенным является болезнь Альцгеймера.

Мы все еще не полностью понимаем причины и природу болезни Альцгеймера, и наша неспособность предотвращать или вылечивать ее привела к тому, что она быстро стала самым распространенным неврологическим расстройством, на долю которого приходится до 80 % всех случаев деменции и от которого страдают примерно 30 миллионов человек во всем мире¹⁰. Если нынешние тенденции сохранятся, это число будет удваиваться каждые 20 лет¹¹. Несмотря на распространенность этой болезни, мы все еще слабо представляем, как ее диагностировать, лечить и предотвращать. Наше понимание настолько расплывчато, что поставить точный диагноз позволяет лишь препарирование мозга после смерти пациента. Однако значительный вклад, который инсулинорезистентность вносит в болезнь Альцгеймера, становится все более очевидным: он настолько релевантен, что теперь у этой болезни появилось новое название: диабет 3-го типа¹².

Следует отметить, что о связи болезни Альцгеймера с инсулинорезистентностью врачи и ученые знают уже несколько десятилетий, хотя поначалу пытались объяснить ее тем, что пациенты с болезнью Альцгеймера ведут относительно малоподвижный образ жизни. Другими словами, специалисты в области биомедицины считали, что у людей, страдающих болезнью Альцгеймера, инсулинорезистентность развивается потому, что они не могут выходить на улицу и заниматься физическими упражнениями. Однако дополнительные исследования пациентов на ранней стадии болезни Альцгеймера показали, что у них уровень физической активности и стиль жизни были такими же, как у здоровых людей, но при этом они были более резистентными к инсулину. По мере накопления доказательств игнорировать эту связь становится все труднее.

Болезнь Альцгеймера – это сложное нейродегенеративное заболевание, вызываемое механизмами, о которых мы еще ничего не знаем. Однако исследователи ранних стадий этого недуга пришли к консенсусу по поводу того, что его главными признаками являются скопления бляшек и нейрофибриллярных клубков в мозгу.

Согласно предложенной ими теории, при болезни Альцгеймера в мозговой ткани формируются бляшки, состоящие из бета-амилоидного пептида (Aβ). Амилоиды – это частицы белка, которые производит нормально функционирующий организм. Слипаясь в кластеры, именуемые бляшками, они могут нарушать нормальную работу мозга, ухудшая память, двигательные функции и способность к обучению.

Эти амилоидные бляшки весьма вредны, и у здорового тела есть встроенные механизмы, которые помогают предотвращать их формирование. Наиболее известным профилактическим средством является аполипопротеин Е (ApoE), выполняющий в организме множество функций. В мозгу он занимается доставкой необходимого нейронам холестерина и способствует разрушению амилоидных бляшек… когда работает надлежащим образом. Существуют три формы аполипопротеина Е, которые кодируются тремя основными вариантами (аллелями) гена ApoE, и примерно у 15 % всех людей этим занимается аллель ApoE4, неспособный решать задачу разрушения бляшек с надлежащей эффективностью. Когда возраст носителей ApoE4 достигает середины восьмого десятка лет, их предрасположенность к развитию болезни Альцгеймера возрастает примерно в 10–30 раз¹³. Вот почему исследователи факторов риска болезни Альцгеймера обычно считают наличие ApoE4 наиболее значимой переменной. Например, группа финских ученых провела исследование факторов риска болезни Альцгеймера среди широких слоев населения¹⁴. Неудивительно, что наиболее значимой переменной у людей с болезнью Альцгеймера оказалось наличие аллеля ApoE4 (для тех читателей, которые придают особое значение силе статистики, отмечу, что уровень значимости этого фактора составил р = 0,0001). В число других значимых переменных вошли возраст (р = 0,005) и уровень образования (р = 0,002; это вторичное преимущество посещения школы, хотя вполне может быть результатом привычки поддерживать разум в активном состоянии и часто подвергать его испытаниям)¹⁵. А что дальше? Следующей наиболее статистически значимой переменной оказалась не гипертензия (р = 0,31), не инсульт в анамнезе (р = 0,59) и не курение (р = 0,47). Это был показатель инсулина натощак (р = 0,0005). Оказывается, эта величина имеет более сильную статистическую значимость, чем ваш возраст! Следует особо отметить, что в данном исследовании статистическая значимость каждого маркера инсулинорезистентности в развитии болезни Альцгеймера была подтверждена результатами других анализов, включая измерение уровней глюкозы и инсулина в крови.

Инсулин может вносить непосредственный вклад в агрегацию амилоидных бляшек. В ходе одного исследования ученые вводили инсулин здоровым взрослым людям. И обнаружили, что искусственно вызванное резкое повышение уровней инсулина увеличивает количество амилоидных бляшек в спинномозговой жидкости, особенно это касается людей старшего возраста¹⁶. Но одного лишь формирования амилоидных бляшек может оказаться недостаточно, чтобы повысить риск болезни Альцгеймера. Важное значение имеет место их расположения. При болезни Альцгеймера бляшки Aβ накапливаются в промежутках между нервами, а не в самих нервах головного мозга. Ученые установили, что инсулин действительно стимулирует высвобождение Aβ из мозговых нервов¹⁷, чем способствует их агрегации вокруг клеток мозга и между ними.

Еще одним ключевым фактором развития болезни Альцгеймера считается формирование нейрофибриллярных клубков, состоящих из специального тау-белка, который отвечает за сохранение нормальной структуры нервов. При первых же признаках болезни Альцгеймера тау-белок становится гиперактивным и буйным, словно неугомонный ребенок. Вместо того чтобы исправно выполнять свою работу и содержать структуру нервов в полном порядке, тау-белок начинает скручивать нервы в нейрофибриллярные клубки.

Даже здесь дело не обходится без инсулина. Когда инсулиновая сигнализация в мозгу работает в нормальном режиме, она подавляет чрезмерную активность тау-белка¹⁸. А когда она нарушается (что происходит в состоянии инсулинорезистентности), тау-белок становится гиперактивным и начинает создавать нейрофибриллярные клубки¹⁹.

Перед лицом таких доказательств, подтверждающих роль амилоидных бляшек и нейрофибриллярных клубков, трудно поверить, что может существовать альтернативная теория, объясняющая происхождение болезни. Но в ходе недавнего исследования были обнаружены бляшки и клубки в мозгу пожилых людей, у которых не было никаких признаков деменции²⁰, и это означает, что происходит что-то еще, в связи с чем необходимо взглянуть на проблему с другой стороны.

Альтернативная теория существует, и она сфокусирована на изменениях мозгового метаболизма. (Как вы уже наверняка догадались, инсулин и тут играет немаловажную роль.)

Мозг нуждается в огромном количестве энергии. Когда тело находится в состоянии покоя, ткани мозга сохраняют высокий уровень метаболической активности (в несколько раз выше, чем в мышцах), и поэтому мозг очень чувствителен к любым перебоям в энергоснабжении. Его можно сравнить с мощным двигателем, который начинает глохнуть, когда нарушается подача топлива. Человек, который плотно поел, пребывает в состоянии сытости, и его мозг получает 100 % энергии из глюкозы, но когда человек голоден, то мозгу достается из этого источника менее половины необходимой энергии (остальную поставляют так называемые кетоны, о которых мы поговорим позже)²¹. В типичной западной диете частота приемов пищи (через каждые несколько часов) и выбираемые нами продукты питания (зачастую это продукты глубокой переработки) создают постоянное ощущение сытости. Наш организм привыкает полностью полагаться на глюкозу, и это становится причиной серьезной проблемы. Неспособность мозга получать достаточное количество глюкозы является одной из характерных черт болезни Альцгеймера. Так же как и в случае с мышцами, инсулин облегчает поступление глюкозы в мозг. Однако по мере того, как мозг становится все более резистентным к инсулину, его способность получать достаточное количество глюкозы для удовлетворения своих энергетических потребностей неуклонно слабеет²². Подобно машине, у которой кончается бензин, мозг начинает работать с перебоями. Этот феномен известен как гипометаболизм глюкозы, и чем сильнее он развивается у человека, тем быстрее возникают клинические проявления болезни Альцгеймера. Начинается дегенеративный процесс: снижение чувствительности мозга к инсулину →→ уменьшение количества поглощаемой мозгом глюкозы → уменьшение энергоснабжения мозга → нарушение функций мозга.

Пугающие темпы распространения болезни Альцгеймера заставляют нас уделять ей все больше внимания. В то время как старая теория, возлагающая вину на бляшки и нейрофибриллярные клубки, вызывает все больше сомнений, новые открытия в области метаболической природы данной болезни, включая ключевую роль инсулина, позволяют находить более эффективные подходы к ее выявлению и лечению. Однако на этом рассмотрение воздействия инсулинорезистентности на мозг и нервную систему не заканчивается. Она принимает активное участие в развитии других форм деменции.

Сосудистая деменция

Сосудистая форма деменции является второй по распространенности после болезни Альцгеймера. Их симптомы очень похожи, но причиной сосудистой деменции является недостаточное кровоснабжение мозга. Эти два расстройства взаимосвязаны: скопления амилоидных бляшек в мозгу могут повреждать кровеносные сосуды. Если теория бляшек и нейрофибриллярных клубков верна, значит, болезнь Альцгеймера может способствовать развитию сосудистой деменции²³.

Вспомните, что мы говорили ранее о сердечно-сосудистых нарушениях. Поскольку инсулинорезистентность оказывает сильное воздействие на функцию кровеносных сосудов, между инсулинорезистентностью и сосудистой деменцией может существовать такая же тесная связь. Например, результаты известного исследования старения «Гонолулу – Азия», в ходе которого более 20 лет велось наблюдение за почти 10 тысячами мужчин старшего возраста, показали, что у участников, страдающих инсулинорезистентностью, риск развития сосудистой деменции оказался примерно в два раза выше, чем у испытуемых с нормальной чувствительностью к инсулину²⁴. Вероятно, причиной этого стало сочетание факторов, которые мы обсуждали в главе 2 в связи с повышенным кровяным давлением (изменение выработки оксида азота, утолщение стенок кровеносных сосудов и т. д.). Каким бы ни был реальный механизм, полученные данные доказывают, что сердечно-сосудистые осложнения, связанные с резистентностью к инсулину, не только создают проблемы с сердцем, но и могут привести к сосудистой деменции.

Болезнь Паркинсона

Болезнь Паркинсона – это хроническое дегенеративное заболевание нервной системы, которое наиболее очевидно проявляется в изменении способности пациентов контролировать движения тела. Помимо моторных симптомов, таких как замедленные движения, онемение конечностей и тремор, оно может приводить к другим проблемам, таким как депрессия, нарушения сна, усталость и когнитивные изменения. Хотя ежегодно болезнь Паркинсона диагностируется примерно у 60 тысяч человек, мы плохо понимаем ее причины, соответственно у нас нет никаких способов ее предотвратить или вылечить.

По мере прогрессирования болезни Паркинсона у большинства пациентов развивается деменция. Характерной чертой этой формы деменции является агрегация в мозгу белков, именуемых тельцами Леви. Однако еще более критичной является гибель нейронов, производящих дофамин. Болезнь Паркинсона развивается в той части мозга, которая называется черной субстанцией, структурой среднего мозга, которая контролирует моторные функции и так называемую систему вознаграждения. Ее клетки производят дофамин, а когда они начинают умирать, потеря дофамина вызывает проблемы с движениями.

Известно, что инсулин стимулирует выработку дофамина в мозгу²⁵, и это указывает на прямую причинно-следственную связь между инсулином и болезнью Паркинсона. Кроме того, одно исследование показало, что при снижении уровней инсулина у крыс количество дофаминовых рецепторов в их мозгу увеличилось на 35 %²⁶, а в ходе исследования на людях было установлено, что у участников с самой высокой резистентностью к инсулину объемы производимого в мозгу дофамина оказались самыми низкими²⁷.

Вопреки общепринятому мнению о том, что инсулинорезистентность вызывает проблему с дофамином, в последнее время появляются свидетельства обратного²⁸. Иначе говоря, некоторые исследования свидетельствуют, что не резистентность к инсулину приводит к изменению количества дофаминовых рецепторов, а изменение концентрации дофамина становится причиной изменения чувствительности к инсулину.

Эксперименты на грызунах и людях показывают, что улучшение работы дофаминовой сигнальной системы способствует улучшению метаболической функции, тогда как ослабление дофаминовой регуляции ухудшает метаболизм и даже может стать причиной резистентности к инсулину. Особый интерес вызывают данные исследований на людях. У пациентов, которых лечили антипсихотическими препаратами, блокирующими дофаминовые рецепторы, развивалась инсулинорезистентность и появлялся избыточный вес. По некоторым оценкам, до 40 % пациентов, получающих антипсихотики на протяжении пяти лет, могут заболеть диабетом 2-го типа²⁹. После прекращения приема этих препаратов резистентность к инсулину исчезает в течение нескольких недель³⁰.

Между инсулином и болезнью Паркинсона существует очевидная связь. До 30 % пациентов с болезнью Паркинсона страдают диабетом 2-го типа, а до 80 % могут иметь инсулинорезистентность (или преддиабет)³¹.

БОЛЕЗНЬ ХАНТИНГТОНА

Существует очень мало достоверных данных, свидетельствующих о причинной взаимосвязи между резистентностью к инсулину и болезнью Хантингтона. Тем не менее я считаю, что это заболевание заслуживает упоминания, поскольку у пациентов с болезнью Хантингтона вероятность наличия резистентности к инсулину гораздо выше, чем у здоровых людей, несмотря на сходство многих других показателей (возраст, состав тканей тела и т. д.)³². В ходе одного тщательно контролируемого исследования было установлено, что у пациентов с болезнью Хантингтона симптомы инсулинорезистентности встречаются почти в 10 раз чаще, чем в контрольной группе³³.

Болезнь Хантингтона развивается вследствие мутации гена хантингтина, который со временем приводит к разрушительному повреждению мышц и разума. Исследования болезни Хантингтона проводятся на грызунах с искусственно измененной ДНК, в состав которой вводится человеческий ген хантингтин. Любопытно отметить, что через нескольких недель у этих мышей, наряду с развитием болезни Хантингтона, появляется резистентность к инсулину³⁴.

Мигреневые головные боли

Мигрень входит в число наиболее распространенных неврологических расстройств и поражает примерно 18 % взрослых американцев. Исследование, проведенное с участием женщин среднего возраста, показало, что те из них, у кого была выявлена резистентность к инсулину, испытывали регулярные приступы мигрени в два раза чаще³⁵. Исследование мужчин и женщин продемонстрировало, что у тех, кто страдал мигренью, уровень инсулина был значительно выше, чем у тех, кто не был ей подвержен³⁶. В то же время при лечении инсулин-сенсибилизирующим препаратом более чем у половины группы из 32 человек, страдавших мигренями, наблюдалось значительное снижение частоты приступов³⁷.

Так же как и в случае с болезнью Альцгеймера, проблема мигрени отчасти может быть связана со сценарием «пустого бензобака», при котором мозг не получает достаточного количества топлива³⁸. Когда инсулин не работает, глюкоза не может попасть в мозг.

Нейропатия

Теперь, когда мы получили представление о воздействии инсулинорезистентности на функционирование мозга, важно запомнить, что мозг – это пучок нервов, которые поддерживают связь с нервами, пронизывающими все тело. Нервы, расположенные за пределами мозга, подвержены инсулинорезистентности точно так же, как нервы в мозгу. Признаки повреждения нервов при диабете, такие как ощущение жжения и покалывания в конечностях, особенно в ногах, настолько часто ассоциируются с диабетом 2-го типа, что считаются одними из его основных симптомов. Это состояние диабетической нейропатии долгое время считалось следствием гипергликемии – главного критерия для постановки диагноза диабета 2-го типа. Однако недавние открытия ставят эту теорию под сомнение. Несмотря на очевидную связь гипергликемии с нейропатией, проблема, похоже, возникает раньше, чем начинают изменяться уровни глюкозы в крови, и поэтому ее виновником является не глюкоза, а что-то иное. Как вы уже догадались, это все та же резистентность к инсулину. Подобно любым другим клеткам тела, нервы реагируют на инсулин, который определяет, как они должны получать и использовать энергию. Когда нервы становятся резистентными к инсулину, они теряют способность нормально функционировать, что приводит к нейропатии³⁹.

Теперь мы знаем, что инсулин имеет непосредственное отношение к большинству хронических заболеваний мозга. Поскольку этому органу требуется много энергии, он нуждается в качественном топливе. Когда мозг становится резистентным к инсулину, его доступ к этому топливу ограничивается. Проблема возникает задолго до наступления болезни. Мы только начинаем разбираться в широком спектре ролей, которые инсулин играет в работе мозга и центральной нервной системы. Нам уже известно, что он влияет на аппетит, помогает с памятью, регулирует дофамин и выполняет множество других функций. Как бы то ни было, одно можно сказать точно: здоровому мозгу требуется нормальная чувствительность к инсулину.

Расстройства мозга и нервной системы входят в число самых серьезных проблем со здоровьем. Потеря способности управлять своим телом – это ужасающая перспектива. Однако признание роли, которую инсулинорезистентность играет в развитии этих недугов, предоставляет нам возможность разработать совершенно новый подход к выявлению данных расстройств и найти способы, которые позволят замедлять их прогрессирование или даже предотвращать появление.

Глава 4
Репродуктивное здоровье

Надеюсь, в отличие от моего ребенка-подростка, вы позволите мне свободно обсуждать секс и его восхитительные нюансы. Конечно, ради сохранения вида люди, как и все другие организмы, размножаются. У некоторых из нас это получается весьма неплохо (спросите моих родителей – у меня 12 братьев и сестер), в то время как другие могут испытывать душевные страдания, которые обычно вызывает бесплодие. В число важнейших компонентов репродуктивного здоровья входят половые гормоны, которые производятся половыми железами (семенниками у мужчин, яичниками у женщин) при известном участии головного мозга. Мозг взаимодействует с половыми железами, так называемыми гонадами, чтобы правильно организовать многочисленные события, которые должны произойти в жизни мужчин и женщин, дабы процесс размножения оказался успешным. Однако вы можете удивиться, узнав, какую важную роль в этом процессе играет скромный гормон поджелудочной железы.

Связь между инсулинорезистентностью и нарушениями репродуктивной функции может оказаться самой неожиданной из всех, что мы рассматриваем. Большинству людей трудно представить, что в процессе размножения инсулин играет какую-либо роль, которая к тому же может быть довольно существенной. Тем не менее этот гормон абсолютно необходим для нормального воспроизводства себе подобных, и об этом свидетельствует простая, но тесная связь между метаболическими и репродуктивными функциями. В конце концов, размножение весьма рискованный бизнес! Например, крайне неразумно производить на свет потомство в такое опасное время, как период голода. Инсулин выступает в роли сигнальной системы, которая сообщает мозгу, является ли окружающая среда безопасной с точки зрения метаболизма. Нормальный уровень инсулина говорит, что потенциальные будущие родители здоровы и достаточно хорошо питаются, чтобы вырастить зародыш и выкормить новорожденного.

Совершенно ясно, что инсулин необходим для здорового размножения. Эксперименты на грызунах показывают, что недостаток инсулина негативно сказывается на функциях мозга и гонад, препятствуя репродуктивным процессам¹. Но избыток инсулина ничуть не лучше его нехватки. (Как вы помните, инсулинорезистентность почти всегда сопровождается состоянием гиперинсулинемии: пытаясь усилить действие инсулина, поджелудочная железа резко увеличивает объемы производимого инсулина.) Инсулинорезистентные мужчины² и женщины³ предрасположены к бесплодию намного сильнее, чем их чувствительные к инсулину сверстники. Кроме того, резистентные к инсулину дети больше подвержены аномальным изменениям в период полового созревания⁴.

Изучение конкретных причин этого явления крайне интересно и позволяет понять тонкие механизмы регуляции фертильности и воздействия метаболических процессов на репродуктивные функции. В данной главе мы рассмотрим множество сексуальных и репродуктивных осложнений, которые могут проявиться, когда у мужчин, женщин и детей возникают проблемы с инсулином.

Инсулин и репродуктивное здоровье женщин

Репродуктивные процессы у женщин довольно сложны. На протяжении всего менструального цикла в организме происходит ряд гормональных изменений, которые приводят к развитию и окончательному высвобождению яйцеклетки. Этот процесс называется овуляцией и обычно происходит каждый месяц. Если женщина беременеет, в объем ее репродуктивных функций включаются развитие и поддержание жизнеспособности растущего плода. И даже после рождения ребенка в организме продолжают происходить изменения, включая производство грудного молока и другие сдвиги, воздействующие на репродуктивную функцию.

У женщин процесс размножения включает значительные изменения и рост, что требует много энергии. Возможно, по этим причинам фертильность и репродуктивное здоровье у женщин намного теснее связаны с инсулином и инсулинорезистентностью, чем у мужчин.

Прежде чем мы перейдем к патологическим аспектам действия инсулина и репродуктивным расстройствам у женщин, я должен обратить ваше внимание на интересную – и совершенно нормальную – связь между инсулином и беременностью. Инсулин посылает сигнал роста, запуская анаболические процессы, чтобы увеличить размер наших клеток, а иногда даже их количество. Телу беременной нужно расти, и инсулин оказывает ему в этом необходимое содействие. Способствует росту плаценты⁵, помогает тканям молочных желез развиваться в процессе подготовки к лактации⁶ и даже прилагает усилия к тому, чтобы обеспечить будущую мать достаточным количеством энергии на весь период беременности, стимулируя склонность ее тела к накоплению жира. Чтобы облегчить эту задачу, в начале беременности увеличивается количество рецепторов инсулина в жировых тканях (после рождения ребенка оно возвращается к норме)7. Благодаря такому повышению чувствительности жировой ткани к инсулину во время беременности организм матери наращивает запасы жира быстрее, чем в другие периоды жизни.

Беременность относится к числу тех редких случаев, когда инсулинорезистентность кажется нормальным и даже полезным состоянием. Да, беременность вызывает естественное повышение резистентности к инсулину. В конце беременности у среднестатистической здоровой женщины чувствительность к инсулину становится примерно вдвое меньше, чем в ее начале⁸. В данной ситуации инсулинорезистентность полезна! Для нее даже придуман специальный термин «физиологическая инсулинорезистентность», означающий, что у снижения чувствительности к инсулину есть позитивная цель. По мере того как тело беременной женщины становится резистентным к инсулину, уровни этого гормона повышаются и стимулируют рост тканей, включая плаценту (хотя столь же вероятно, что организм будущей матери становится инсулинорезистентным в результате повышения уровней инсулина, о которых будет рассказано далее).

Повышенные уровни инсулина во время беременности полезны не только для беременной. Еще важнее то, что инсулин помогает стимулировать рост и развитие плода⁹. Другими словами, повышенный инсулин подготавливает тело будущей матери к оптимальному вынашиванию беременности и одновременно посылает плоду жизненно важный сигнал роста.

Итак, мы выяснили, что инсулинорезистентность является естественным явлением во время беременности. Но следует отметить, что она может вызывать и негативные последствия для репродуктивного здоровья женщин, включая проблемы с фертильностью, синдром поликистозных яичников, гестационный диабет, преэклампсию и многое другое.

Гестационный диабет

Наиболее очевидным репродуктивным расстройством у женщин, связанным с инсулинорезистентностью, является гестационный сахарный диабет. Он возникает, когда во время беременности резистентность женщины к инсулину становится настолько высокой, что имеющегося у нее инсулина не хватает для поддержания нормальных уровней глюкозы в крови. В этот момент физиологическая инсулинорезистентность становится патологической. Тонкая грань между этими двумя состояниями определяется способностью контролировать глюкозу.

Гестационный диабет может возникнуть у любой беременной женщины, хотя наиболее релевантными факторами риска считаются обычные факторы инсулинорезистентности. Подробным рассмотрением факторов риска мы займемся в части II, но в случае с гестационным диабетом в их число входят вес тела до беременности, возраст, семейная история диабета и этническая принадлежность (самому высокому риску подвергаются женщины азиатского, латиноамериканского и ближневосточного происхождения; у представительниц всех этих этнических групп наблюдается повышенный риск инсулинорезистентности)¹⁰.

К сожалению, даже если у женщин до беременности не было признаков инсулинорезистентности или диабета 2-го типа, развитие гестационного диабета повышает вероятность возникновения у них диабета 2-го типа в более позднем возрасте. В среднем у таких женщин риск диабета 2-го типа в семь раз выше по сравнению теми, у кого во время беременности не было гестационного диабета¹¹.

Преэклампсия

Особенно сильная инсулинорезистентность во время беременности, которая обычно проявляется в форме гестационного диабета, повышает риск развития преэклампсии, одного из самых летальных осложнений беременности. Это опасное нарушение функций почек. Женщины, у которых на ранних сроках беременности появляется резко выраженная инсулинорезистентность, во второй половине беременности подвергаются особенно высокому риску возникновения преэклампсии¹².

Связь между преэклампсией и резистентностью к инсулину не вполне понятна, но весьма вероятно, что определенную роль тут играют некоторые проблемы с кровяным давлением, включая активацию симпатической нервной системы и снижение производства оксида азота¹³ (которые мы обсуждали в главе 2).

Как бы то ни было, негативное воздействие инсулинорезистентности на кровяное давление существенно ослабляет приток крови к тканям организма матери, включая плаценту¹⁴. Когда последняя не получает достаточного количества крови, она производит сигнальный белок, фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), необходимый ей самой и всему остальному телу. VEGF стимулирует формирование кровеносных сосудов, и, высвобождая его, плацента пытается увеличить количество крови, которую она получает¹⁵. При здоровой беременности все так и происходит: плацента нуждается в большем количестве крови, и VEGF помогает ее доставлять. Но в состоянии преэклампсии плацента по неизвестной причине увеличивает производство другого белка, растворимого рецептора VEGF, который связывает VEGF и не дает ему работать. Таким образом, даже если плацента производит VEGF, его действие полностью блокируется.

Этот сценарий вредит не только плаценте (не позволяя ей создавать новые кровеносные сосуды), но и крайне негативно сказывается на работе почек, которым тоже требуется произведенный плацентой VEGF. Этот белок помогает им успешно справляться со своей главной и исключительно важной для здоровья задачей фильтрации крови. Когда почки не получают достаточного количества VEGF, их фильтрационная функция нарушается, соответственно в крови начинают накапливаться токсины и избыточная вода. Увеличение объема крови вследствие избытка воды является основной причиной повышения кровяного давления (как мы видели в главе 2). Но еще более опасным оказывается непосредственное воздействие токсинов на мозг, потенциально способное привести к судорогам и смерти. Помимо этого, дефицит VEGF становится причиной проницаемости почек, позволяющей белкам из крови попадать в мочу. Вот почему у женщин, страдающих преэклампсией, мы производим мониторинг не только кровяного давления, но и количества белка в моче (как показателя здоровья почек).

Если преэклампсию не выявить на ранней стадии и не лечить, она может привести к развитию у матери печеночной или почечной недостаточности и будущих проблем с сердцем. Для плода сокращение притока крови к плаценте означает, что он будет получать меньше пищи и кислорода, в результате чего вес ребенка при рождении может оказаться меньше нормального. Единственным действенным методом лечения преэклампсии считается извлечение плаценты вместе с плодом, как только он будет достаточно развит, чтобы выжить после появления на свет. Это означает, что для защиты здоровья матери приходится искусственно вызывать преждевременные роды или проводить кесарево сечение.

Младенцы с очень низким и чересчур высоким весом

Рождение ребенка с чрезмерным или недостаточным весом может быть чревато серьезными последствиями в последующей жизни, а наличие у матери гиперинсулинемии и резистентности к инсулину оказывает поразительно сильное воздействие на вес новорожденного.

Прежде чем мы продолжим, следует уточнить, что, говоря о весе новорожденных, я не имею в виду естественные различия, обусловленные семейной наследственностью. Речь идет о ситуации, когда с учетом всех обстоятельств вес младенца оказывается меньше или больше ожидаемого.

Метаболическое здоровье матери тесно связано с состоянием здоровья младенца. Некоторые из самых убедительных доказательств этой связи можно найти в материалах ретроспективного исследования здоровья детей, выношенных во время голода зимой 1944 года в Нидерландах¹⁶. Ученые смогли оценить воздействие голода на этих детей в зависимости от того, в какой период беременности их матери голодали. В частности, у детей, чьи матери страдали от голода в начале беременности, предрасположенность к ожирению в последующей жизни оказалась намного выше обычной. Важно отметить, что полученные результаты не были связаны с весом малышей в момент рождения. (Как мы увидим в последующих главах, ожирение и инсулинорезистентность взаимосвязаны очень тесно.)

Для беременных с резко выраженной инсулинорезистентностью (как при гестационном диабете и/или синдроме поликистозных яичников, подробнее о котором мы поговорим позже) самым распространенным результатом является рождение ребенка с весом, превышающим норму. Когда плод находится в среде, насыщенной инсулином и, возможно, глюкозой, он развивается лучше, чем в обычных условиях. Это может показаться благом, но в долгосрочной перспективе чревато негативными последствиями. У таких детей примерно на 40 % выше вероятность развития ожирения и появления метаболических осложнений в подростковом и более позднем возрасте¹⁷.

На другом конце спектра находятся младенцы, чей вес при рождении ниже нормального или ожидаемого (что часто происходит, когда у матери развивается преэклампсия¹⁸). Было бы заманчиво предположить, что любой ребенок, родившийся с очень высоким весом, предрасположен к ожирению и инсулинорезистентности гораздо сильнее, чем ребенок с нормальным весом, не говоря уже о детях с низким весом при рождении (НВР). Но все не так просто.

Хотя у младенцев, родившихся с высоким весом, в более позднем детстве действительно возникает повышенная предрасположенность к ожирению и инсулинорезистентности¹⁹, на самом деле этот риск выше у детей с НВР. Как ни парадоксально, но в дальнейшей жизни и у тех, и у других ожирение и нарушения метаболизма наблюдаются чаще, чем у детей с нормальным весом при рождении. Метаболические осложнения НВР особенно хорошо задокументированы в Великобритании, где исследователи постоянно отмечают, что дети, появившиеся на свет худыми, не остаются такими надолго²⁰. Да, это правда, что у младенцев, чей вес при рождении недотягивает до нормы, выявлена самая высокая вероятность развития ожирения и инсулинорезистентности²¹. Эта тенденция нередко начинает проявляться уже в четыре года, когда ребенок часто догоняет и начинает перегонять сверстников с нормальным весом, хотя это может произойти и позже, в подростковом возрасте, и продлиться до старости²². Отчасти этот эффект может быть связан с физическим стрессом при появлении на свет детей с НВР и неоднозначными событиями, сопровождающими процесс родоразрешения²³ (связь стресса с инсулинорезистентностью мы обсудим на с. 131–132).

А КАК ЖЕ ПАПА?

В подавляющем большинстве исследований, посвященных неонатальным метаболическим осложнениям, акцент делается на уровнях инсулина у матери и ее метаболическом здоровье. Немногочисленные научные работы, посвященные уровням инсулина у отца и его метаболическому здоровью, дают противоречивые результаты²⁴. Однако ученые, которые отслеживают и анализируют не только вес при рождении, но и другие метаболические параметры потомства, включая резистентность к инсулину, поддерживают идею о том, что резистентность отца к инсулину тоже имеет значение. Ее наличие вполне может стать еще одной чертой, которую унаследует ребенок²⁵.

Нехватка грудного молока

Независимо от какого-либо влияния на развитие ребенка и здоровье матери, материнская инсулинорезистентность может оказывать воздействие на способность женщины кормить грудью. Исследование, проведенное в 2000 году среди матерей, страдающих гестационным диабетом, показало, что у участниц с наиболее высокой резистентностью к инсулину количество вырабатываемого молока самое низкое²⁶.

Любопытный факт: проблемы с кормлением грудью указывают на то, что организм матери не может применить встроенный механизм снижения инсулинорезистентности. Грудное вскармливание является эффективным методом повышения постнатальной чувствительности матери к инсулину²⁷. Следовательно, наличие резистентности к инсулину может затруднить использование естественного способа обращения вспять физиологической инсулинорезистентности, возникшей во время беременности.

Синдром поликистозных яичников

СПКЯ – самая распространенная причина женского бесплодия. По данным Всемирной организации здравоохранения, от него страдает 116 миллионов женщин во всем мире. Как следует из названия, в яичниках формируется множество мелких кист, в результате чего яичники становятся очень болезненными и увеличиваются в несколько раз по сравнению с нормальным размером. Первопричиной СПКЯ становится переизбыток инсулина, который является неотъемлемым фактором этой болезни.

Репродуктивную систему женщин можно сравнить с гормональным симфоническим оркестром. В первой фазе менструального цикла, когда уровни эстрогенов в организме женщины минимальны, специальный отдел головного мозга, гипоталамус, посылает в мозговой придаток, гипофиз, сигнал на высвобождение фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), который подает нескольким фолликулам в яичниках команду сформировать зрелые яйцеклетки. Один из фолликулов становится доминантным. В фазе созревания фолликулов резко увеличивается количество выделяемых яичниками эстрогенов, сообщающих гипоталамусу и гипофизу, что одна из яйцеклеток готова к высвобождению. Гипофиз секретирует лютеотропный гормон (ЛГ), массовый выброс которого вызывает разрыв фолликула и выход зрелой яйцеклетки из яичника. Эта фаза называется овуляцией. После овуляции остальные развивающиеся яйцеклетки получают гормональный сигнал, который вызывает их деградацию, а затем они исчезают из яичников.

Вы все поняли? Я предупреждал, что этот процесс, позволяющий одной яйцеклетке стать доминантной и овулировать, управляется колебаниями уровней специфических гормонов, а потому он довольно сложный. Если согласованность гормональных волн нарушается, возникают проблемы.

Но при чем тут инсулин? Дело в том, что яичники реагируют на инсулин так же, как любые другие ткани. Возможно, одной из самых неожиданных реакций становится сокращение производства эстрогенов. Все эстрогены когда-то были андрогенами, но в процессе их производства фермент ароматаза превращает андрогены (мужские гормоны), такие как тестостерон, в эстрогены (женские гормоны). (Между прочим, этот процесс происходит и у мужчин, и у женщин.) Но слишком большое количество инсулина подавляет ароматазу. Когда воздействие этого фермента слабеет, превращение андрогенов в эстрогены затрудняется, объемы выработки эстрогенов снижаются, уровни андрогенов подскакивают выше нормы.

Эстрогены выполняют в теле человека бесчисленное множество функций. Одной из их главных ролей в женском организме является участие в менструальном цикле. Как мы только что видели, производство эстрогенов резко возрастает в середине цикла. Пиковые уровни эстрогенов подают мозгу сигнал увеличить выработку ЛГ, что приводит к овуляции и последующей деградации других развивающихся яйцеклеток. Когда резистентность к инсулину препятствует скачку эстрогенов в середине цикла, овуляция не происходит, яйцеклетки в яичниках сохраняются и накапливаются.

Помимо воздействия на эстрогены, инсулин может напрямую влиять на мозг, блокируя нормальное производство ЛГ. Выработка ЛГ обычно происходит волнообразно: периоды увеличения и уменьшения производства чередуются. По-видимому, инсулин нарушает этот режим и тем самым оказывает негативное воздействие на способность к зачатию.

Взаимодействие инсулина с половыми гормонами выходит за рамки проблем с фертильностью. У пациенток с СПКЯ снижаются объемы преобразования андрогенов в эстрогены, что приводит к повышению уровней андрогенов. Высокие концентрации андрогенов могут стимулировать рост грубых волос на лице и теле женщин или привести к облысению по мужскому типу. И наконец, высокое содержание инсулина само по себе, независимо от половых гормонов, часто вызывает так называемый черный акантоз (появление темных пятен на коже, см. в главе 6), который является одним из характерных симптомов СПКЯ.

Проблемы с лечением бесплодия

Как вы могли догадаться, учитывая разнообразие репродуктивных нарушений, вызываемых резистентностью к инсулину, многие инсулинорезистентные женщины в конечном итоге обращаются за лечением бесплодия.

Прежде чем мы поговорим о лечении, следует отметить, что чувствительность к инсулину оказывает прямое положительное влияние на фертильность женщин. Снижение уровней инсулина и повышение чувствительности к нему, достигнутое в результате избавления от лишнего веса или применения инсулин-сенсибилизирующих препаратов, способствует естественной овуляции, без использования каких-либо препаратов, стимулирующих фертильность²⁸.

Одним из наиболее распространенных средств восстановления женской фертильности является лечение кломифеном, который индуцирует овуляцию. Однако резистентные к инсулину женщины с СПКЯ слабо реагируют на этот препарат, так что врачам приходится увеличивать его дозировку, а это может привести к негативным побочным эффектам²⁹. Вот почему для женщин с СПКЯ самым надежным прогнозным показателем реакции на кломифен является измерение уровня инсулина в крови. Чем он ниже, тем сильнее реакция.

Если репродуктивная система женщины – это симфонический оркестр гормонов, то его дирижером является инсулин. Именно он указывает гормонам фертильности, таким как эстрогены, ФСГ и ЛГ, в каких фазах менструального цикла им следует совершать переход от аномального крещендо к декрещендо. Когда женщины научатся держать под контролем свои уровни инсулина, они сумеют наладить согласованную работу гормонов фертильности, тогда и самые распространенные формы бесплодия просто исчезнут, словно плохие песни.