Вся правда о лекарствах. Мировой заговор фармкомпаний

Несмотря на изобилие автоматизированных систем для распространения знания, большей частью мы продолжаем полагаться на системы, выработанные веками, подобные научным журналам, которые по-прежнему используются для публикации отчетов о результатах клинических исследований. Часто если вы спросите врачей, знают ли они о том, что одно конкретное лечение лучше при определенных медицинских условиях, они скажут вам, что, конечно, да, и назовут его. Но если вы спросите, откуда они это знают, ответ может вас испугать.Врачи могут говорить: мы это проходили в медицинском университете; именно это использует врач из соседнего кабинета; именно это прописывал местный консультант в письмах пациентам, о которых мы говорим; мне сказал об этом фармацевт-консультант; я усвоил это на обучении два года назад; думаю, я об этом читал в какой-то статье; я помню это из руководства, которое когда-то просмотрел; именно это рекомендуют местные директивы по прописыванию лекарств; об этом говорится в испытании, о котором я читал; я это всегда использую и т. д.В реальности врачи не могут прочесть все научные статьи, относящиеся к их работе, и это не просто мое мнение или даже стенания о кипе собственнолично прочитанного. Существуют десятки тысяч научных журналов и миллионы научных медицинских газет, и каждый день их выпускают всё больше и больше. В одном недавнем исследовании пытались оценить, сколько времени уйдет на освоение этой информации. Исследователи собирали все научные газеты, опубликованные за один месяц, что было релевантным общей практике. Если затратить всего по несколько минут на каждую, они оценили, что врачу потребуется 600 часов, чтобы бегло просмотреть их все.Это около 29 часов в день, что, конечно, невозможно.Итак, врачи не будут знать обо всех испытаниях, не будут думать о каждом варианте лечения, относящемся к их сфере, не будут щепетильно проверять каждый описанный методологический трюк. Они будут «срезать углы», и этими «срезанными углами» можно воспользоваться.Чтобы увидеть, насколько плохо врачи справляются с назначением лечения, мы можем взглянуть на национальные образцы прописывания лекарств. Министерство здравоохранения тратит порядка 10 миллиардов фунтов в год на лекарства. Вы знаете на сегодняшний день, что многие лекарства на рынке являются соглашательскими, и они нисколько не лучше лекарств, которые дублируют, и зачастую брендовые соглашательские лекарства можно заменить равно эффективными лекарствами того же класса, которые достаточно давно на рынке, чтобы не быть более запатентованными.В 2010 году команда ученых проанализировала 10 самых прописываемых классов лекарств и подсчитала, что, как минимум, 1 миллиард фунтов тратится каждый год впустую докторами, использующими брендированные соглашательские лекарства в ситуациях, где равным образом подошли бы эффективные непатентованные лекарства.[...]Сейчас давайте посмотрим на решение врача с позиций компании-производителя лекарств. Вы хотите, чтобы врач прописывал ваш продукт, и вы сделаете все возможное, чтобы это произошло. Вы можете подать это под соусом «повышение осведомленности о нашем продукте» или «помощь доктору в принятии решения», но в реальности это желание продать. Итак, вы будете рекламировать свое новое лекарство в медицинских журналах, указывая выгоды, но преуменьшая риски и уклоняясь от нелестных сравнений. Вы отправите продавцов-консультантов по этому лекарству лично встречаться с врачами и обсуждать достоинства вашего препарата. Они предложат подарки, обеды и наладят личные отношения, которые позже могут оказаться взаимовыгодными.Но проблема лежит еще глубже. Врачам требуется непрерывное обучение: они занимаются практикой в течение десятилетий с момента выпуска из университета, и если смотреть с высоты сегодняшнего дня, медицина изменилась до неузнаваемости, скажем, с 1970-х, а это как раз то время, когда проходили обучение ныне практикующие доктора. Это образование дорогостоящее, и государство не имеет желания платить, поэтому фармацевтические компании проплачивают беседы, обучение, обучающие материалы, заседания конференций, отзывы раскрученных экспертов, которые предпочитают это лекарство. Все это процветает, несмотря на опубликованные научные факты о том, что фармацевтические компании тщательно взращивают посредством селективных публикаций лестные результаты и скрывают конструктивные дефекты, чтобы создать красивый портрет своего продукта. Но это не единственный инструмент, доступный компаниям для влияния на начинку журналов. Они платят профессиональным писателям, чтобы те писали в научные журналы, выдерживая их собственные коммерческие спецификации, а затем ищут ученых, которые под этим подписываются. Это действует как скрытая реклама и способствует появлению большего количества публикаций по данному лекарству. Там также восхваляют резюме благосклонно настроенных экспертов и помогают докторам, «дружащим» с компанией, получать славу и внешнюю независимость, за что нужно благодарить университетскую корреспонденцию.Все это выглядит весьма дорогостоящим, и действительно является дорогостоящим: фактически, индустрия фармацевтики, в целом, тратит в два раза больше на маркетинг и продвижение, чем на исследования и развитие. На первый взгляд это выглядит чем-то из ряда вон выходящим, и имеет смысл поразмышлять об этом с разных контекстов. Например, когда фармацевтическая компания отказывает развивающейся стране в доступном новом лекарстве от СПИДа, причина кроется – говорит компания – в том, что нужны деньги с продаж, чтобы спонсировать исследования и разработки новых лекарств против СПИДа на будущее. Если исследования и разработки являются крупицей издержек компании и она тратит в два раза больше на продвижение, этот аргумент не может быть убедительным.Масштаб этих трат сам по себе изумителен, если поставить его в контекст того, что мы все ожидаем от медицины, основанной на фактах: назначение для своих пациентов лучших лекарств. Потому что если вы отойдете от тщательно воспитанной индустрией веры в то, что эта маркетинговая деятельность абсолютно нормальна, и перестанете думать о лекарствах как о товаре потребления, подобном одежде или косметике, вы внезапно осознаете, что маркетинг лекарств существует только по одной причине. В медицине индивидуальность бренда является иррелевантной, и существует фактический объективный ответ на вопрос, будет ли одно лекарство с наибольшей вероятностью облегчать боль и страдания пациента и продлевать ему жизнь. Следовательно, маркетинг существует только по одной причине: воздействовать на принятие решения, основанного на фактах.Это очень мощный механизм, к примеру, в США на медицинский маркетинг ежегодно тратится 60 миллиардов долларов.И, что впечатляет больше всего, эти деньги берутся не из воздуха: спонсирование полностью происходит из кошелька народа или из выплат пациентов в медицинские страховые компании. Около четверти денег, полученных фармацевтическими компаниями за лекарства, которые они продают, вкладываются в рекламную деятельность, которая, как мы увидим, имеет доказуемое влияние врачей, выписывающих рецепты. Итак, мы покупаем продукцию с огромной переплатой, чтобы покрыть рекламный бюджет компаний, и затем деньги тратятся на искажение научных данных клинической практики...

Идея о том, что депрессия вызвана низким уровнем серотонина в мозгу, в наши дни глубоко укоренилась в народном фольклоре, а люди вообще без нейробиологичекой подготовки будут повседневно включать фразы об этом в обычное обсуждение своего настроения, просто чтобы «поднять уровень серотонина». Многие люди также «знают» о том, как работают антидепрессанты: депрессия вызвана низким уровнем серотонина, поэтому вам нужны лекарства, повышающие уровень серотонина в вашем мозгу, подобно антидепрессантам СИОЗС, которые являются «селективными ингибиторами обратного захвата серотонина». Но эта теория не верна. «Серотониновая гипотеза» депрессии, как ее называют, всегда была нестабильной, и в настоящее время имеется множество противоречивых фактов. Я не собираюсь здесь читать лекцию на эту тему, но в качестве краткой иллюстрации: есть лекарство, называемое тианептин – это селективный усилитель обратного захвата серотонина, не ингибитор, который должен снижать уровень серотонина, – однако исследование показывает, что это лекарство также является довольно эффективным от депрессии.Но в поп-культуре зависимость депрессии от серотонина является доказанной, потому что эту теорию очень эффективно продвинули на рынок. В рекламах лекарств и учебных материалах вы можете увидеть, как все просто и незамысловато проработано, поскольку это абсолютно логично: депрессия вызвана слишком малым количеством серотонина, следовательно, наша таблетка, повышающая уровень серотонина, исправит ситуацию. Эта простая точка зрения является привлекательной, даже несмотря на то что научный мир мало ее поддерживает. Как недавно было сказано о депрессии в одной из газет в США: «Это не личный дефицит, но что-то, что нужно рассматривать как химический дисбаланс».Это убеждение не появилось спонтанно из ниоткуда: его бережно лелеяли и поддерживали. Недавняя реклама пароксетина от компании GSK гласит: «Если вы испытываете эти симптомы депрессии почти каждый день, как минимум в течение двух недель, винить в этом следует химический дисбаланс». А в руководстве пациенту для препарата СИОЗС от компании Pfizer написано: «Золофт может помочь вам скорректировать химический дисбаланс серотонина в мозгу». Аналогичные заявления можно найти в рекламе во всем мире, и направлена она не только на взрослых пациентов, но и на детей. Одну из выставок человеческого мозга спонсировала компания Pfizer, началась эта выставка в Смитсоновском институте в Вашингтоне, а затем отправилась в тур по США. Половина из нас столкнется с «дисфункцией мозга» на том или ином этапе жизни, и там с энтузиазмом поясняют: «Химический дисбаланс мозга – часто вовлекающий нейротрансмиттер серотонин – почти наверняка будет иметь к этому отношение».В 2008 году двое ученых из США написали выдающийся научный доклад о том, что произошло, когда они связались с журналистами, распространяющими эту идею, чтобы выяснить, смогут ли они подтвердить свои утверждения. В ответ их либо игнорировали, либо пытались от них отделаться, либо им направлялись не имеющие отношения к вопросу научные документы, в которых ничего не говорилось о серотонине и депрессии. «Эта цитата приписывалась практикующей медсестре психиатрии, – говорилось в одной виньетке. – Автор не отвечал на имейлы, а электронная почта медсестры не работала».В одной заметке New York Times обсуждался основатель химической теории депрессии: «В передовой статье, которую он опубликовал в 1965 году, предполагалось, что природный химический дисбаланс в мозгу должен влиять на перемены настроения, что можно скорректировать с помощью фармацевтики. Эта гипотеза подтвердилась». Когда ученые начали расследование, «имейлы [отправленные журналисту] с запросом ссылок в подтверждение его заявления остались без ответа». В статье в газете The Times под заголовком «На горизонте появились персонализированные лекарства от депрессии» цитировали профессора: «Некоторые депрессивные пациенты, имеющие ненормально низкий уровень серотонина, чувствительны к СИОЗС, что отчасти облегчает депрессию, наполняя мозг серотонином». В подтверждение журналист приложил научный документ на совершенно другую тему.Энергичное продвижение фармацевтическими компаниями гипотезы, объясняющей депрессию нехваткой серотонина, является частью более широкого процесса, названного «торговля болезнями», или «медикализация», где используются расширенные диагностические категории, встречаются целые новые диагнозы и патология приписывается стандартному человеческому опыту. И все это можно лечить таблетками. Одной простой иллюстрацией всего этого является недавнее распространение «проверочных списков», позволяющих людям поставить себе диагноз в зависимости от определенных условий. В 2010 году, например, популярный веб-сайт WebMD выпустил новый тест: «Оцените свой риск подхватить депрессию: грозит ли она вам?» Эта акция спонсировалась компанией Eli Lilly, производителем антидепрессанта дулоксетина, и об этом было должным образом заявлено на странице, хотя это ничуть не уменьшило абсурдности того, что последовало.Тест состоял из десяти вопросов, таких как: «Большую часть времени я чувствую грусть или у меня подавленное настроение»; «Почти весь день я ощущаю усталость»; «У меня проблемы с концентрацией»; «Я ощущаю свою бесполезность или безнадежность»; «Я ловлю себя на том, что много думаю о смерти» и т. д. Если вы ответили «нет» на все вопросы этого теста и затем нажали «Submit», ответ был ясен: «Вы рискуете быть подверженным большой депрессии».Это не является значимым инструментом диагностики, ни в каком понимании этого слова. Это не повышает степень информированности общества. Это маркетинговый материал, маскирующийся под информацию для пациента, и, с моей точки зрения, он наносит очевидный вред, потому что способствует самодиагностике людей в сфере проблем, которых они не имеют, и, в конечном счете, поиску лекарств, которые не принесут никакой пользы. Но это общепринятая практика: посредством проверочных тестов на депрессию, социальной фобии, предменструального дисфорического расстройства и так далее компании могут превратить людей, ощущающих дискомфорт, в потребителей, намеревающихся приобрести их продукт.[..]Итак, торговля болезнями, или медикализация, – социальный процесс, когда фармацевтические компании расширяют границы диагнозов, стремясь увеличить свой рынок и продать идею о том, что сложная социальная или личная проблемы являются заболеваниями на молекулярном уровне, чтобы продавать эти «молекулы» в таблетках, позволяющие все уладить. Иногда торговля болезнями ощущается как нечто оскорбительное; но иногда такие маркетинговые игры принимаются обществом, потому что эти таблетки все же могут принести некоторую пользу. Позвольте мне ознакомить вас с моими переменчивыми мыслями.Нет сомнений в том, что маркетинг имеет влияние на прием этих лекарств, или в том, что компании пытаются использовать механизмы, приносящие им выгоду и расширяющие рынок. Мы видели уже довольно многое, судя по тестам на проверку депрессии и по истории с серотонином. Психиатрия, конечно, больше всего подвержена таким инструментам маркетинга, но проблемы перетекают и на другие области медицины (вспомним о «гиперактивном мочевом пузыре» и др.). С моей точки зрения, этот процесс достигает своей кульминации в рекламе кломикалма: «первого препарата, одобренного для лечения сепарационной тревожности у собак».Взятые на вооружение заболевания существовали и прежде, но их игнорировали, не использовали до тех пор, пока в этом не появилось нужды. Социальная фобия, например, существует как минимум сотню лет, и могу поспорить, что описанная Гиппократом деструктивная скромность в 400 году до Рождества Христова тоже довольно хорошо подходит под это определение: «Из-за застенчивости, подозрительности и робости его не увидят за границей… Он не смеет появляться в компании из страха, что с ним будут дурно обращаться, что он опозорится, зайдет слишком далеко в жестах и речи или заболеет; он думает, что все за ним наблюдают».В целом людей, подверженных этой проблеме, было не так много: в 1980-х годах была зафиксирована заболеваемость 1–2 %; но через 10 лет ее оценивали уже в 13 %. В 1999 году препарат пароксетин был лицензирован и выпущен на рынок как средство для лечения социальной фобии, и компания GSK провела рекламную кампанию стоимостью 90 миллионов долларов («Представьте, если бы у вас была аллергия на людей»). Хорошо ли это, когда студенты, испытывающие стресс, могут преуспеть, представляя презентации в своих классах? Думаю, да. Хочется ли мне достичь этого с помощью таблетки? Я полагаю, это зависит от того, насколько эффективна эта таблетка и есть ли у нее побочные эффекты. Хорошо ли это, если многие скромные люди подумают, что они больны? Ну, это может усилить негативные установки или улучшить самооценку. Это очень сложные вопросы, с прибылью и убытком по обе стороны уравнения.Похожая ситуация возникла при разработке лекарств против эректильной дисфункции, таких как «Виагра», благодаря агрессивным кампаниям. Подобная проблема не воспринималась врачами достаточно серьезно, пока не появилась таблетка, способная лечить это состояние. Полагаю, я бы предпочел, чтобы пациентам предлагали терапию «фокусировкой ощущений» до таблетки, повышающей эрекцию. Более того, я бы предпочел, чтобы такая практика была введена еще задолго до изобретения «Виагры», но, видите ли, работа врачей-сексологов не была достаточно пленительной для того, чтобы повысить информированность населения настолько, насколько это сделала промышленность с оборотом в 600 миллиардов долларов.Суть в том, что мы не должны уходить от вопроса, полагая, что деструктивная скромность или разочарование в своей сексуальной силе не являются проблемами. Но, хотя бы для своей коллективной самооценки, нам действительно нужна информированность о том, что существуют завуалированные рекламные процессы, компании, ведущие подковерные игры, манипулирующие этими новыми культурными надстройками.Вероятно, самой полной иллюстрацией этого явления можно считать женскую половую дисфункцию. Это заболевание привлекло к себе взгляды фармацевтической промышленности в 1990-х годах, когда подыскивались способы продажи лекарств, подобных «Виагре» для женщин, и мы можем отследить пик продаж, а затем незначительное падение в течение последующих 10 лет.В начале – как обычно – масштаб проблемы был сильно раздут посредством долгой череды исследований и конференций, проводимых людьми, которым платила фармацевтическая индустрия. Когда приводят количество женщин, страдающих сексуальной дисфункцией, чаще всего ссылаются на цифру от 1999 года: около 43 % всех женщин имеют проблемы, связанные с половым влечением. Это исследование было опубликовано в журнале Американской медицинской ассоциации (JAMA), одном из самых влиятельных изданий в мире. Там рассматривались данные тестирования, при котором задавались вопросы о таких вещах, как недостаточное сексуальное желание, маленькое количество смазки, тревога по поводу полового акта и т. д. Если женщина отвечала «да» на любой из этих вопросов, на нее навешивался ярлык человека, страдающего половой дисфункцией. Чтобы избежать сомнений по поводу влияния этой публикации, озвучим следующие цифры: на настоящий момент – солнечный мартовский вечер 2012 года – на нее сослались 1691 раз. Это выдающееся количество ссылок.Сначала авторы исследования не упоминали о своей финансовой заинтересованности. Шесть месяцев спустя, после критики в газете New York Times, два или три автора заявили, что являлись консультантами и советниками компании Pfizer. В то время компания торопилась выпустить «виагру для женщин» на рынок, и она много бы заработала на пациентках с ярлыком сексуальных проблем. Эд Ломанн, главный автор статьи, где была заявлена цифра в 43 %, казалось, был одержим этим разоблачением и давал гораздо более четкие пояснения в своей последующей работе. Это разумный шаг, поскольку, мне кажется, если твоя модель утверждает, что почти половина всех женщин в мире имеет сексуальные расстройства, проблема заключена в твоей модели, а не в женщинах, которых ты описываешь.Есть ли какой-либо смысл в такой сумасшедше большой цифре? В последующем постарались лучше разобраться в этой проблеме. В исследовании 2007 года, например, сравниваются методы измерения распространенности этой проблемы на 400 женщинах, пациентках клиники врачей общей практики (уже группа людей, с более явными проблемами, чем население в целом, но мы, тем не менее, продолжим). Грубо прикидывая симптомы и поведение, характерные для этих женщин, и затем, сравнивая их со списком симптомов в диагностическом руководстве ВОЗ «ICD-10» (что служит только ориентиром, а не библией диагностики или контрольным листом), исследователи обнаружили, что 38 % пациенток имели диагноз сексуальной дисфункции. Но если ограничиться – что гораздо разумнее – женщинами, осознающими, что у них имеется такая проблема, то показатель упадет до 18 %. А если ввести еще больше ограничений – что вновь разумно, – то есть отобрать тех, кто считает эту проблему средней или острой, останется показатель всего 6 %.

[..]Мир «непрерывного медицинского образования» для врачей, как мы вскоре увидим, сосредоточивается в основном на тайной рекламной деятельности. Одной из ясных иллюстраций того, как бесплатный тренинг для врачей можно использовать для изменения медицинской практики, является онлайн ресурс femalesexualdysfunctiononline.org.

На этом веб-сайте были обучающие ресурсы по женской сексуальной дисфункции, помогающие докторам выявить пациенток, которым лечение пойдет на пользу, а спонсором была компания Procter & Gamble, которая в то время разрабатывала тестостероновые пластыри, надеясь продать их под видом лекарства для увеличения женского либидо, и планировала маркетинговый прорыв в 100 миллионов долларов для повышения уровня информированности на эту тему.Обучающая программа на femalesexualdysfunctiononline.org

была аккредитована Американской медицинской ассоциацией, как это часто бывает, но у меня вызывает тревогу не то, о чем на этом сайте говорится, а то, о чем там умалчивается: потому что сейчас там вообще нет информации. Компания Procter & Gamble не смогла получить лицензию на продажу тестостероновых пластырей для повышения женского либидо, поэтому эта ценная аккредитованная обучающая программа для врачей полностью «выпала» из Интернета. Если мы полагаем, что женская сексуальная дисфункция действительно является серьезной медицинской проблемой, поражающей большое количество женщин, тогда этот бесплатный учебный материал является, несомненно, ценным ресурсом. Если мы полагаем, что фармацевтическая индустрия создает такие ресурсы для улучшения образования врачей, без попытки оказывать на них влияние, как там заявляют, тогда мы, безусловно, по-прежнему, желали бы видеть эти материалы онлайн (поскольку стоимость поддержки веб-сайта ничтожно мала в сравнении с огромной суммой, потраченной на его создание). Вместо этого – когда ожидание заработать денег не оправдалось – эти образовательные ресурсы попросту исчезли. Суть этой истории повторится и далее в этой главе: информации, продающей препараты, дается платформа; информация, не продающая ничего, базируется на платформе, созданной ей самой.Это вовсе не значит, что компания Procter & Gamble не приложила все усилия для лицензирования продукта, и он имел кое-какой успех в Евросоюзе. Законодатели в области медицины знают всё о «назначении не по показаниям». Они знают, что, когда препарат одобряется только по одному узкому показанию или для одной небольшой группы людей, это формальное предупреждение на практике можно проигнорировать, поскольку врачи более широко прописывают это лекарство.Иногда законодатели пытаются это предотвратить. Итак, в Евросоюзе тестостероновые пластыри были одобрены для лечения слабого либидо, но только для женщин, у которых сексуальные проблемы были диагностированы в результате хирургически вызванной менопаузы (говоря иными словами, их яичники и матка были удалены из-за рака или чего-то аналогичного). Естественно, эти пластыри сейчас применяются «не по показаниям» женщинами, у которых в анамнезе не было хирургического вмешательства. Изначально госорганы, предвидя такой поворот событий, отказывались вообще лицензировать продукт против женской сексуальной дисфункции, ссылаясь на тревогу по поводу использования препарата «не по назначению».Вероятно, это хороший момент для упоминания о фактах, подтверждающих, что даже после хирургического вмешательства тестостероновый пластырь дает очень слабый эффект. Это стало ясно после двух исследований на «идеальных» пациентках, показывающих предельные выгоды в сравнении с массовым эффектом плацебо, с частыми побочными эффектами (иногда очевидно необратимыми) и отсутствием долгосрочных данных по безопасности.Итак, медикализация представляет собой смешанную картину. Мы можем легко найти новые лекарства для лечения того, что раньше никогда не считали медицинской проблемой, и они могут разными способами улучшить качество жизни. Также можно организовать интересное обсуждение о месте лекарств в ряду медицинских и рекреационных препаратов. Но эти возможные преимущества могут дорого обойтись. Понятно, что в медицине деньги диктуют нам, в какую сторону смотреть, и мы упускаем так много интересного – сложные личностные, психологические и социальные причины сексуальных проблем – и фокусируемся на различных механизмах и таблетках. Также мы можем понести искусственные затраты при медикализации повседневной жизни и продвижении упрощенных молекулярных механических моделей индивидуальности. Это относится и к моделям, ориентированным на нуль: когда мы изобретаем соблазнительные новые нормы сексуального поведения, мы рискуем тем, что вполне нормальные люди будут чувствовать себя неполноценными.Но самый большой риск заключается в том, что мы не замечаем, как наши модели индивидуальности и критерии нормы незаметно выстраиваются при помощи индустрии с оборотом в 600 миллиардов долларов.