Kitobni o'qish: «Воспоминания тела. Психофизиология и терапия психологической травмы»

Name: Воспоминания тела. Психофизиология и терапия психологической травмы
Author: Бабетта Ротшильд
ISBN: 978-5-04-190235-3

Бабетта Ротшильд

Shrift:

* * *

Посвящается Марджи

Слова благодарности

Любой сложный проект – в данном случае написание книги на профессиональную тему – нельзя реализовать без помощи, вдохновения и советов со стороны. Невозможно упомянуть по отдельности всех тех, кто встретился мне за двадцать восемь лет моего пути в психотерапии и внес в него свой вклад. Поэтому я хотела бы поблагодарить каждого из моих учителей, всех терапевтов, супервайзеров и исследователей, которые помогли мне сформировать мои взгляды и выразить их в ясной и доступной форме. Тех, кто больше всего повлиял на мои воззрения относительно теории травмы и путей ее излечения, вы найдете в ссылках, которые я даю непосредственно на страницах данной книги. Тем не менее я хотела бы особо отметить Лисбет Марчер и ее коллег из Датского института бодинамики, Питера Левина и Бессела ван дер Колка. Они оказали глубокое влияние на эволюцию идей, изложенных на этих страницах. Я также хотела бы выразить свою благодарность многочисленным стажерам, студентам и клиентам, которые внесли свой вклад, малый или большой, в содержание этой книги. Я многому научилась – и продолжаю учиться – у тех, кого мне посчастливилось обучать и лечить.

Я хотела бы выразить особую благодарность Карен Берман, Дэнни Брому, Элисон Фримен, Майклу Гэвину, Дэвиду Гриллу, Джону Мэю, Ивонн Паркинс, Джине Росс и Симе Джулиар Стэнли за их жесткие критические замечания по поводу рукописи книги. Кроме того, я хочу поблагодарить Карин Райнс, пишущую на темы естественных и медико-биологических наук, за то, что она была таким замечательным «тренером» на протяжении всего этого проекта. Ее знание писательского дела, а также сверхъестественное чутье, когда нужно подбадривать, а когда упрекать, были бесценны.

Я считаю себя очень удачливым автором, поскольку моим издателем является Norton Professional Books. Я читала множество благодарственных отзывов моему редактору Сьюзан Манро, а теперь на опыте знаю, о чем все говорили. В дополнение к тому, что она квалифицированный и терпеливый редактор, обладающий непревзойденным чувством юмора, ее знание моей темы и соответствующей профессиональной литературы явились для меня неоценимым преимуществом. На самом деле все мои контакты с сотрудниками WW. Norton по обе стороны Атлантики служили для меня источником вдохновения. Благодаря каждому из них написание этой книги превратилось в удовольствие.

Введение

Данная книга является дополнением к уже существующим книгам по теории и лечению травмы и посттравматических стрессовых расстройств, а также к уже известным методам исцеления травмы. Я надеюсь, что она не только предложит иной взгляд на понимание и лечение травмированного тела, но и внесет свою лепту в уже устоявшиеся знания и методики лечения травмированного разума. Психотерапевты, работающие с клиентами, перенесшими травму, обнаружат, что теория, принципы и методы, представленные на этих страницах, полностью соответствуют и применимы к тем моделям терапии, которым они уже обучены. Кроме того, они, безусловно, увидят, что представленная здесь информация может быть легко использована и адаптирована и не требует отказа от предпочтительных для них принципов или методов лечения.

Наводя мосты

Это произведение задумано как книга, наводящая мосты. Я надеюсь тем самым преодолеть по крайней мере две глубокие пропасти в понимании травмы. Первый мост перекрывает разрыв между теорией, разработанной учеными, особенно в области нейробиологии, и клинической практикой психотерапевтов, непосредственно работающих с травмированными индивидуумами и группами. Второй мост призван соединить традиционную вербальную психотерапию и телесно-ориентированную психотерапию.

Бреши между традиционной психотерапией и телесной психотерапией, между теорией и практикой, разумом и телом уже давно внушают мне беспокойство. Я все чаще обнаруживаю, что посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) настоятельно требует устранения этих пробелов. Даже самые консервативные терапевты и исследователи признают, что ПТСР представляет собой не просто психологическое состояние, а расстройство с важными соматическими составляющими. Более того, все профессионалы, работающие с посттравматическим стрессовым расстройством, чувствуют потребность в расширении своей теоретической базы и практического инструментария. И психотерапевты, и специалисты в области телесно-ориентированной психотерапии вынуждены уделять внимание нейробиологической теории, учитывать и лечить соматические симптомы. Телесно-ориентированные психотерапевты, в свою очередь, вынуждены искать способы работать без прикосновений к клиенту и усиливать вербальную интеграцию. Что касается ученых-исследователей, то они стоят перед задачей установления актуальных связей между теорией и практикой. Я надеюсь, что эта книга внесет свой вклад в преодоление обозначенных пробелов и решение необходимых задач.

Наука против практики

«Ширится пропасть между лабораторией и кушеткой», – гласил заголовок статьи в разделе «Женское здоровье» газеты New York Times от 21 июня 1998 года (Tavris, 1998). Большинство психотерапевтов знало об этом, но многие из моих коллег были удивлены, столкнувшись с подобной критикой в печати, и многие из специалистов были этим оскорблены. Автор статьи, Кэрол Таврис, утверждала, что «понятие „психологическая наука“ – это оксюморон». Она критиковала практиков за то, что те обращали слишком мало внимания на науку, уделяя больше внимания технике, нежели теории. Большинство профессионалов, с которыми я разговаривала, были согласны с Кэрол Таврис в том, что научная теория обычно слишком далека от практики, чтобы как-то влиять на то, что происходит, когда они находятся один на один с клиентом. Однако, на мой взгляд, этот разрыв между ученым и практиком носит скорее семантический, нежели принципиальный характер. Язык научной литературы часто сложен для чтения и понимания, и потому его трудно перевести на язык практики, хотя многое из того, что предлагается учеными, чрезвычайно актуально.

В данной книге я постаралась изложить научную теорию в легкодоступной форме так, чтобы ее можно было без труда внедрить в практику. Тем самым я надеюсь сократить пропасть между ученым-нейробиологом или исследователем поведения, изучающими феномен травмы, и психотерапевтом, работающим непосредственно с клиентом, пережившим травму.

Теория – это самый ценный инструмент психотерапевта, работающего с травмой, поскольку понимание механизмов травмы, предлагаемое психологической, нейробиологической и психобиологической наукой, значительно облегчает процесс лечения. Чем шире теоретическая база терапевта, тем меньше он будет зависеть от техник и методик, заученных наизусть. Глубокое понимание неврологических и физиологических основ реакции на травму и развития ПТСР позволяет на месте разработать и/или адаптировать методики, которые будут действенны для конкретного клиента, пережившего конкретную травму. Кроме того, теоретическая база поможет психотерапевтам применять методы, освоенные ими в различных дисциплинах, выбирая и совершенствуя те из них, которые имеют больше шансов на успех в данной уникальной ситуации. Психотерапевт, хорошо разбирающийся в теории, способен адаптировать терапию под клиента, а не предполагать, что клиент «подстроится» под метод терапии.

Психотерапия vs телесная психотерапия

Я надеюсь также, что эта книга наведет мосты между терапевтами-практиками в области традиционной вербальной психотерапии и специалистами в области телесно-ориентированной психотерапии. Я считаю, что эти две профессиональные группы могут многое предложить друг другу в лечении травмы и ПТСР. Первым стимулом для преодоления этой пропасти явилась для меня основополагающая статья Бессела ван дер Колка «Тело ведет счет» (The Body Keeps the Score) в журнале Harvard Review of Psychiatry (van der Kolk, 1994). Именно в этой работе я впервые обнаружила, что современное течение психиатрии признает связь между разумом и телом. Кроме того, несомненным источником вдохновения для меня стала книга Антонио Дамасио «Ошибка Декарта» (Descartes’ Error, 1994). В этом новаторском исследовании изложены теоретические неврологические основы связи разума и тела. Обе эти работы сформировали базу моего понимания психофизических, нейробиологических взаимоотношений между умом и телом. Кроме того, недавние работы Перри, Полларда, Блейкли, Бейкера и Виджиланте (1995), Шора (1994, 1996), Сигела (1996, 1999), ван дер Колка (1998) и других о детской привязанности, развитии мозга и системах памяти имеет огромное значение для нашего понимания того, как травма способна настолько негативно повлиять на нервную систему, что у человека может развиться посттравматическое стрессовое расстройство.

Преодоление разрыва между вербальной и телесной психотерапией дает возможность использовать лучшие ресурсы от обеих, вместо того чтобы выбирать между ними. Комплексная терапия травмы должна принимать в расчет и использовать инструменты для выявления, понимания и лечения последствий травмы, которые работают как для ума, так и для тела. При этом речь, безусловно, играет здесь немаловажную роль. Соматические нарушения, вызванные травмой, требуют определенного языкового стиля, чтобы осмыслить их, понять значение и устранить их воздействие. При исцелении травмы крайне важно уделять внимание как телу, так и разуму; одно без другого просто невозможно.

Для работы с телом прикосновения не обязательны

Работа с телом и прикосновение к телу не являются и не должны быть синонимами, когда речь идет о психотерапии, в том числе о телесно-ориентированной. Есть много способов работать с клиентом на физическом уровне, используя важные аспекты мышечной, поведенческой и сенсорной информации, без нарушения телесной неприкосновенности.

Есть много причин, по которым лучше не использовать прикосновение как часть психотерапевтического или телесно-ориентированного психотерапевтического лечения. Помимо очевидных опасений по поводу возможного переноса, существует вопрос уважения границ клиента, особенно в отношении тех, кто подвергся физическому или сексуальному насилию. В равной степени заслуживают внимания личные предпочтения клиента и личные приоритеты терапевта. Кроме того, многие страховки от врачебной ошибки не включают в себя методы лечения, использующие прикосновение, и лицензионные комиссии большинства штатов США запрещают это. Не поймите меня неправильно. Я не максималистка. В некоторых случаях, я думаю, разумное прикосновение, по обоюдному согласию клиента и терапевта, может быть полезным, однако в этой книге я сосредоточусь на техниках работы с телом, которые не включают в себя физических касаний, поскольку именно такие техники, на мой взгляд, лучше всего подходят для работы с клиентами, которые пережили травматическое событие.

По вопросу дискуссий о ложных воспоминаниях

Данная книга не о ложных воспоминаниях, и я не делаю в ней никаких заявлений по поводу существующих противоречий по этому вопросу и не стремлюсь их разрешить. Однако, поскольку данное исследование затрагивает темы памяти и травмы, я не могу не высказать свое мнение по этому сложному и взрывоопасному вопросу.

Мое мнение носит инклюзивный характер: я считаю, что ранние воспоминания о травме иногда могут быть восстановлены с относительной точностью, и я также в равной степени убеждена, что порой ложные воспоминания могут быть непреднамеренно созданы или поощрены как психотерапевтом, так и клиентом. Я была свидетелем таких примеров как с клиентами, так и со стажерами, друзьями, членами семьи и даже с собой.

Соматическая память, которой отводится главное место в этой книге, на мой взгляд, не более и не менее надежна, чем любая другая форма памяти, о чем я расскажу подробно в дальнейшем. Соматические воспоминания могут быть непрерывными, но они точно так же могут «забываться», как и воспоминания когнитивные. Они точно так же могут быть искажены, поскольку именно разум интерпретирует и истолковывает – в случае травмы неверно – послание тела. Кроме того, разум испытывает на себе множество различных влияний, которые со временем могут изменить точность воспоминания.

Хотя я не предлагаю никаких решений обозначенного противоречия, я надеюсь, что моя книга окажется полезной в двух следующих аспектах: 1) заставит психотерапевта быть более внимательным и осторожным в отношении риска ложных воспоминаний и 2) предложит инструменты для выявления, понимания и интеграции действительных телесных воспоминаний.

Международное общество по изучению травматического стресса уже несколько лет пытается найти решение по данной дискуссии. В 1998 году она опубликовала монографию по данному вопросу «Воспоминания при детской травме» (Childhood Trauma Remembered, ISTSS, 1998). Эта краткая публикация подходит к рассмотрению вопроса взвешенно, и я настоятельно рекомендую ее к прочтению.

Как построена эта книга

Книга состоит из двух основных разделов. Часть I, Теория, дает теоретические основы для понимания того, как человеческий разум и тело обрабатывают, записывают и запоминают травмирующие события, а также что может препятствовать или способствовать этому. В нее включены современные и наиболее убедительные данные из области нейробиологии и психобиологии, а также научные теории, которые выдержали испытание временем. Во второй части, Практика, представлены стратегии оказания помощи как травмированному телу, так и травмированному разуму. В ней предлагаются бесконтактные методики, помогающие людям, пережившим травму, разобраться в своих соматических симптомах и облегчить их. Предлагаемые методики совместимы и применимы в любой модели психотерапии, нацеленной на работу с людьми, пережившими травму.

Отступление

Изучение механизмов травмы, посттравматического стрессового расстройства и памяти развивается такими быстрыми темпами, что за ним невозможно угнаться. Иногда между научными группами возникают серьезные разногласия. Вопросы о том, что вызывает и что лечит ПТСР, а также как функционируют системы памяти, являются предметом широких дискуссий. Теории, поддерживаемые исследованиями одной группы, оспариваются другой, и наоборот. Не нам судить, хорошо это или плохо, однако, по крайней мере, в вопросах травмы и памяти наука, похоже, придерживается вполне определенного мнения. В связи с этим в книге вы найдете мои рассуждения, основанные на порой противоречащих друг другу теориях. На этих страницах вы не встретите однозначных истин, потому что таких еще просто не существует. Однако я надеюсь, что вы почерпнете для себя много полезного, что заставит вас задуматься и позволит составить уже свое собственное мнение.

Невролог Антонио Дамасио красноречиво высказывает аналогичные мысли в своем введении к «Ошибке Декарта». Я считаю, что его слова заслуживают того, чтобы их здесь привести: «Я скептически отношусь к научной презумпции объективности и определенности. Мне трудно воспринимать научные результаты, особенно в нейробиологии, как нечто иное, нежели чем ориентировочные апроксимации, которыми можно наслаждаться некоторое время и отбрасывать, как только станут доступны более точные описания» (1994, стр. xviii).

Эта книга короткая и минималистичная, поскольку я хочу, чтобы у всех, кому интересно, было время на ее изучение. Вы найдете здесь понятные теории и применимые методы, которые будут полезны многим, хотя и не всем, вашим клиентам – то, что я считаю лучшими из (как сказал бы Дамасио) существующих на данный момент апроксимаций.

Часть I
Теория

1
Что такое посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)
Влияние травмы на тело и ум

Если верно то, что в основе расстройств наших травмированных пациентов лежит их неспособность анализировать происходящее, когда они повторно испытывают физические ощущения пережитой в прошлом травмы, и эти ощущения вызывают интенсивные эмоции, которые пациент не в состоянии модулировать, тогда наша терапия должна состоять в том, чтобы помогать человеку, оставаясь в своем теле, понимать эти телесные ощущения. И разумеется, это не похоже на какую-либо из традиционных психотерапий, которой нас всех когда-то учили.
Бессел ван дер Колк (1998)

В качестве иллюстрации того, что тело помнит травматические переживания, я привожу рассказ «Чарли и собака»¹. Он разбит на несколько частей: в первой рассказывается о травматическом событии, пережитом Чарли, и связанных с ним соматических и психологических симптомах. В последующих главах даются подробные описания тех методов и техник, которые помогли Чарли преодолеть последствия травматического инцидента. Кроме того, ссылки на историю Чарли будут пронизывать весь текст книги, формируя общую нить, соединяющую теоретические и практические элементы нарратива.

Чарли и собака. Часть I

Несколько лет назад Чарли совершал воскресную прогулку и в приятном расположении духа ехал на велосипеде по проселочной дороге. Внезапно его настрой изменился: за ним вдогонку, с яростным лаем, бросилась большая собака. Сердцебиение Чарли участилось, во рту пересохло, а в ногах внезапно появились сила и мощь, которых он не знал никогда прежде. Он крутил педали все быстрее и быстрее, но собака не отставала и держась с ним наравне. В конце концов собака догнала Чарли и укусила его за правое бедро. Когда Чарли упал с велосипеда, собака продолжала лаять, наскакивая на него. Чарли потерял сознание. К счастью, он упал в людном месте, и несколько человек бросились ему на помощь, прогнали собаку и вызвали скорую помощь. Нога Чарли зажила быстро, чего нельзя было сказать о его психике и нервной системе. Один только вид любой собаки, даже запертой в доме, за дверью, окном и забором, заставлял Чарли покрываться холодным потом, у него пересыхало во рту, и он падал в обморок. После того случая он держался подальше от всех собак, даже от домашних питомцев своих друзей. Завидев собаку, будь то на тротуаре или за забором, он переходил на другую сторону улицы. Разумеется, он никогда даже не пытался погладить животное или заговорить с ним. Время шло, и жизнь Чарли, в его постоянных попытках избежать любых контактов с собаками, становилась все более ограниченной и неполноценной.

Однажды во время занятий в реабилитационном центре Чарли неожиданно столкнулся со своим худшим страхом. Он сидел, удобно устроившись на подушке, и слушал лекцию, сосредоточившись на лекторе (который стоял слева от него) и не обращая никакого внимания на свое окружение. Без ведома Чарли к группе присоединился пес-талисман центра по имени Рафф. Пес тихо подошел с правой стороны от Чарли (вне поля его зрения), лег и осторожно положил голову на правую ногу Чарли в надежде, что его погладят. Чарли, почувствовав тяжесть на правой ноге, посмотрел вниз и краем глаза заметил Раффа. Он тут же замер, почувствовав панику. Во рту у Чарли пересохло, сердцебиение участилось, а конечности одеревенели до такой степени, что он был совершенно не в состоянии двигаться. Он едва мог говорить.

Реакция Чарли на Раффа шла не только из его головы. На рациональном уровне Чарли помнил, что на него однажды напала собака, и он знал, что боится собак. Он также понимал, что пес не нападал и не собирался нападать на него. Но все его рациональные мысли, казалось, не имели никакого влияния на его нервную систему. Тело Чарли отреагировало так, как будто на него снова напали или собирались напасть. Его буквально парализовало. Что произошло в мозгу и теле Чарли, вызвав такую экстремальную реакцию при отсутствии реальной угрозы? Почему Чарли не мог пошевелиться или оттолкнуть собаку? Почему у него по-прежнему пересыхало во рту и выступал холодный пот при одном только виде собаки, даже когда та была на значительном расстоянии и заперта? Что можно было сделать, чтобы прекратить эти экстремальные реакции на собак? Ответы на эти вопросы и составляют содержание данной книги.

Исходные постулаты

Травма – это психофизическое переживание, даже если травматическое событие не причиняет прямого телесного вреда. То, что травматические события наносят ущерб как телу, так и психике, является хорошо задокументированным и согласованным выводом психиатрического сообщества, что официально удостоверено в четвертом издании Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам Американской психиатрической ассоциации (DSM-IV). В списке симптомов посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) в качестве основных указаны «постоянные симптомы повышенного возбуждения» со стороны вегетативной нервной системы (ВНС) (APA, 1994). Тем не менее, несмотря на множество исследований и публикаций по нейробиологии и психобиологии стресса, травмы и ПТСР, у психотерапевтов до сих пор было довольно мало инструментов для исцеления травмированного тела, равно как и травмированной психики. Что касается тела, то здесь основное внимание, как правило, уделялось симптомам тревожности при ПТСР, возникающим в результате адаптации, и необходимости фармакологического вмешательства. Использование самого тела в качестве возможного ресурса при лечении травмы изучалось редко. Соматическая память была признана отдельным явлением (van der Kolk, 1994), однако при этом появилось лишь небольшое количество научно обоснованных теорий и стратегий для ее выявления и использования в терапевтическом процессе.

В понимании того, как мозг и тело обрабатывают, запоминают и сохраняют травмирующие события, лежит множество ключей к исцелению травмированного тела и психики. В некоторых случаях в борьбе с последствиями травмы эффективными могут быть прямые соматические вмешательства, если они используются в качестве дополнения к существующим методам лечения травмы. Кроме того, различные соматические методы могут применяться с целью стабилизировать темпоритм терапевтического процесса, делая его более устойчивым. Внимание к соматической стороне травмы не требует от психотерапевта изменения его подхода или фокуса терапии. Предлагаемые здесь методики могут быть использованы или адаптированы в рамках существующих моделей психотерапии травмы, расширяя и улучшая то, что уже применяется в их контексте.

Симптоматика ПТСР

Посттравматическое стрессовое расстройство нарушает нормальную жизнедеятельность человека, влияя на его способности удовлетворять базовые повседневные потребности и выполнять самые простые задачи. При ПТСР травматическое событие не формируется в воспоминание и не откладывается в памяти, как другие жизненные события. Травма продолжает вторгаться в жизнь своих жертв в виде визуальной, слуховой и/или иной соматической реальности. Снова и снова людям приходится переживать те опасные события, ментально и телесно реагируя так, словно они все еще происходят. ПТСР – это сложное психобиологическое состояние. Оно обычно возникает в результате переживаний, связанных с опасностью для жизни, когда психологические и соматические стрессовые реакции сохраняются на протяжении длительного времени после того, как само травматическое событие уже прошло.

Существует ошибочное мнение, что ПТСР развивается у любого человека, пережившего травматическое событие. Это не соответствует истине. Результаты исследований могут варьироваться, но в целом они подтверждают, что ПТСР развивается лишь у части тех, кто столкнулся с подобными инцидентами, – около 20 % (Breslau, Davis, Andreski, & Peterson, 1991; Elliott, 1997; Kulka et al., 1990). Каковы особенности людей, не развивших ПТСР при сходном опыте, все еще остается темой дискуссий, однако можно увидеть вполне определенные закономерности. Неклинические факторы, которые опосредуют травматический стресс, по всей видимости, включают в себя: подготовку к ожидаемому стрессу (насколько это возможно), успешные реакции «бей или беги», особенности истории развития человека, систему убеждений, предыдущий опыт, внутренние ресурсы и поддержку (со стороны семьи, сообщества, социальных сетей).

В истории психологии ПТСР является относительно новой диагностической категорией. Впервые она появилась в 1980 году, в третьем издании признанного авторитетного руководства по психологии и психодиагностике «Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам», (DSM-III; APA, 1980). Тогда понятие того, что может вызвать ПТСР, было довольно ограниченным: ПТСР определялось как результат опыта, который любой счел бы травмирующим. У такого определения было по крайней мере два уязвимых момента: оно не оставляло места для индивидуального восприятия или переживания события и позволяло ошибочно предполагать, что в результате такого события посттравматическое стрессовое расстройство разовьется у каждого. Принятое в настоящее время определение, пересмотренное в DSM-IV (APA, 1994), гораздо шире. Это определение учитывает, что ПТСР может развиться у человека в ответ на три типа событий: (1) инциденты, которые представляют или воспринимаются как угрожающие собственной жизни или физической неприкосновенности; (2) когда человек становится свидетелем актов насилия по отношению к другим или (3) слышит о насилии или неожиданной или насильственной смерти близких людей. События, которые могут квалифицироваться как травмирующие как для взрослых, так и для детей, согласно DSM-IV, включают в себя: боевые действия, сексуальное и физическое насилие, взятие в заложники или заключение в тюрьму, терроризм, пытки, природные и техногенные катастрофы, несчастные случаи и диагноз опасного для жизни заболевания. Кроме того, DSM-IV отмечает, что ПТСР может развиться у детей, которые подверглись сексуальному домогательству, даже если это не опасно для жизни. В нем, кроме того, уточняется: «Расстройство может быть особенно тяжелым или длительным, когда источником стресса является человеческий фактор (например, пытки, изнасилования)» (APA, 1994, с. 424).

Симптомы, которые относят к ПТСР, включают в себя: (1) повторное переживание события в различных сенсорных формах (флешбэки), (2) избегание напоминаний о травме и (3) хроническое повышенное возбуждение вегетативной нервной системы (ВНС). DSM-IV признает, что такие симптомы являются нормальными, если они проявляются непосредственно после травматического события. ПТСР может впервые диагностироваться, когда указанные симптомы длятся более одного месяца и сочетаются с нарушением нормального функционирования человека в таких областях, как работа или социальные отношения.

В основе ПТСР лежит соматическое расстройство, при котором люди испытывают многие из тех же пугающих телесных симптомов, которые были характерны для чрезмерного возбуждения ВНС, испытанного ими во время травматического инцидента (как это было с Чарли): учащенное сердцебиение, холодный пот, учащенное дыхание, гипервозбудимость, сверхбдительность и гипертрофированная реакция испуга (нервозность). При хроническом течении эти симптомы могут привести к нарушениям сна, потере аппетита, сексуальной дисфункции и трудностям с концентрацией внимания, которые являются дополнительными признаками ПТСР. DSM-IV признает, что симптомы ПТСР могут вызываться как внешними, так и внутренними напоминаниями о травмирующем событии, и предупреждает, что одни соматические симптомы могут сами по себе вызвать реакцию ПТСР. ПТСР может породить весьма порочный круг.

Чем отличаются стресс, травматический стресс, ПТС и ПТСР

Ганс Селье определил стресс как «неспецифическую реакцию на любое требование извне» (Selye, 1984, с. 74). Обычно рассматриваемый как реакция на негативный опыт, стресс, тем не менее, может быть результатом переживания желаемого позитивного опыта, такого как брак, переезд, смена работы и отъезд из дома на учебу в колледж.

Крайняя форма стресса – это, разумеется, стресс, вызванный травматическим инцидентом, – травматический стресс. Посттравматический стресс (ПТС) – это травматический стресс, который сохраняется после травматического инцидента (Rothschild, 1995a). Термин «посттравматическое стрессовое расстройство» (ПТСР) может применяться только тогда, когда посттравматический стресс накапливается до такой степени, что вызывает симптомы, описанные в DSM-IV. Посттравматическое стрессовое расстройство подразумевает высокий уровень повседневных функциональных нарушений. Хотя подтвержденной статистики нет, можно догадаться, что существует также значительное число людей, переживших травму и имеющих ПТС, которые оказались между двух огней – они не оправились полностью от своих травм, но тем не менее не развили в себе дисфункциональные симптомы, характерные для ПТСР. Для таких людей психотерапия травмы также будет полезна. (Уровень беспокойства Чарли типичен для ПТС. Это привело к ограничению в одной области его жизни – избеганию собак, – но в остальной части своей жизни он функционировал нормально.)

Выживание и нервная система

Возбуждение, а следовательно, и травматическое гипервозбуждение находится в зоне ответственности лимбической системы, которая располагается в центральной части мозга между стволом и корой головного мозга. Данная часть мозга регулирует поведение, связанное с выживанием, и отвечает за выражение эмоций. В первую очередь ее функции связаны с задачами выживания: питанием, половым размножением и инстинктивными защитными рефлексами «бей или беги». Она также участвует в обработке воспоминаний.

Лимбическая система тесно связана с вегетативной нервной системой (ВНС). Она оценивает ситуацию и посылает сигнал ВНС – дать телу отдохнуть или привести его в боевую готовность. ВНС играет важную роль в управлении работой гладких мышц и других внутренних органов: сердца и системы кровообращения, почек, легких, кишечника, мочевого пузыря, кишечника, зрачков. Две ее ветви, симпатическая нервная система (СНС) и парасимпатическая нервная система (ПНС), обычно функционируют в равновесии друг с другом: когда одна активируется, другая подавляется. Возбуждение СНС происходит в первую очередь при состояниях напряжения и стресса, как положительного, так и отрицательного. Возбуждение ПНС приходится на состояния покоя и расслабления.

Лимбическая система реагирует на экстремальную травматическую угрозу, выделяя гормоны, которые приказывают организму подготовиться к защитным действиям (см. рис. 1.1, с. 31). После восприятия угрозы миндалевидное тело подает сигнал тревоги гипоталамусу (оба входят в структуру лимбической системы), который, в свою очередь, активирует две системы: (1) СНС и (2) высвобождение кортикотропин-рилизинг-гормона (КРГ). Эти две системы продолжают действовать, каждая самостоятельно, но подчиненные единой задаче. СНС активирует надпочечники для высвобождения адреналина и норадреналина, необходимые для мобилизации организма для борьбы или бегства. Дыхание и частота сердечных сокращений учащаются, что должно увеличить количество кислорода в крови, при этом кровь перенаправляется от кожи к мышцам для обеспечения быстроты движения. (В случае Чарли учащенное дыхание и приток крови к ногам позволили ему крутить педали быстрее и проехать дальше, чем обычно.) В это же время другая система, КРГ, активирует шишковидную железу для высвобождения адренокортикотропного гормона (АКТГ), который также активирует надпочечники, на этот раз для высвобождения гидрокортизона (кортизола). Как только травматический инцидент закончится и/или борьба или бегство будут успешно совершены и завершены, кортизол остановит экстренные реакции и выработку адреналина/норадреналина, помогая восстановить гомеостаз организма.

Эта система называется ГГН-осью (гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось). Причина, по которой важно работать с травмой, заключается в том, что при ПТСР в ГГН-системе происходит сбой. Рэйчел Йегуда (Yehuda et al., 1990) впервые обнаружила, что у людей с ПТСР надпочечники не выделяют достаточного количества кортизола, чтобы остановить реакцию экстренного реагирования (см. рис. 1.2, с. 32). Несколько исследований показали, что у людей с ПТСР уровень кортизола ниже, чем у контрольной группы, даже если в контрольную группу входили люди с другими психологическими проблемами, такими как депрессия (Bauer, Priebe, & Graf, 1994; Yehuda et al., 1990, 1995; Yehuda, Teicher, Levengood, Trestman, & Siever, 1996). Один из выводов, который можно сделать из этих данных, заключается в том, что на химическом уровне хроническая реакция тревоги, типичная для ПТСР, обусловлена дефицитом выработки кортизола. Однако неизвестно, является ли это чисто биологическим процессом или на него влияет восприятие лимбической системы. В то время как низкий уровень кортизола при ПТСР убедительно доказан, причина этого все еще остается неясной.

Отдельный интерес в отношении ГГН-оси и значения кортизола представляет реакция оцепенения в случае травматической угрозы. Когда смерть кажется неизбежной, побег невозможен или травматическая угроза затягивается, лимбическая система может, помимо всего, одновременно активировать и ПНС, вызывая состояние оцепенения, называемое тонической неподвижностью – так, мышь притворяется мертвой, когда ее ловит кошка, или олень застывает в свете фар (Gallup & Maser, 1977). Логично предположить, что химическая картина, вызывающая оцепенение, должна быть связана с ГГН-осью, но это еще не изучено.

Реакции нервной системы – бей/беги/замри – являются автоматическими защитными стратегиями выживания. Они похожи на рефлексы в том смысле, что они мгновенны, но механизмы, лежащие в основе этих реакций, гораздо сложнее. Если лимбическая система посчитает, что для бегства достаточно сил, времени и пространства, тогда тело бросится бежать. Если лимбическая система решит, что бежать времени нет, но достаточно сил, чтобы обороняться, тогда тело вступит в бой. Если лимбическая система понимает, что нет ни времени, ни сил для борьбы или бегства и смерть кажется неминуемой, тогда тело впадет в оцепенение. В этом состоянии жертва попадает в измененную реальность. Время замедляется, нет ни страха, ни боли. В этом состоянии, если происходит причинение вреда или приходит смерть, боль ощущается не так сильно. Люди, выжившие после падения с большой высоты или после жестокой схватки с диким животным, сообщают именно о такой реакции. Кроме того, реакция оцепенения может увеличить шансы на выживание. Нападающий человек или зверь может потерять интерес к мертвой добыче, как кошка теряет интерес к безжизненной мыши.

(Чарли потерял сознание во время нападения собаки, а когда позже столкнулся с собакой, его парализовало. И то и другое является формой реакции оцепенения.)

Важно понимать, что эти реакции лимбической системы/ВНС являются мгновенными и инстинктивными реакциями на предполагаемую угрозу. Они не выбираются путем вдумчивого рассмотрения. Многие из тех людей, кто перенес травму, испытывают сильное чувство вины и стыд за то, что впали в оцепенение, «замерли» и не смогли ничего сделать для защиты себя или других – оказать сопротивление или убежать. В таких случаях понимание того, что оцепенение – это мгновенная автоматическая реакция, часто облегчает трудный процесс самопрощения.

Рис. 1.1. Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая (ГГН) ось

Рис. 1.2. Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая (ГГН) ось

Защитная реакция на память об угрозе

Когда лимбическая система активирует ВНС, чтобы противостоять угрозе при травмирующем событии, это нормальная, здоровая, адаптивная реакция выживания. Когда ВНС продолжает хронически возбуждаться несмотря на то, что угроза миновала, – это ПТСР. Травмирующее событие, вместо того чтобы занять свое место в прошлом, остается свободно плавать во времени, часто непрошено вторгаясь в восприятие текущей реальности, как если бы оно происходило сейчас. (На Чарли больше никогда не нападала собака. Однако каждый раз, когда он видел одну из них, его тело и ум реагировали так, как будто на него снова нападали или собирались напасть.)

В лимбической системе есть две взаимосвязанные области, которые играют центральную роль в сохранении воспоминаний: гиппокамп и миндалевидное тело. За последние несколько лет появилось много исследований, которые указывают на то, что эти две части мозга непосредственно отвечают за запись, категоризацию, хранение и последующее воспоминание травмирующих событий (Nadel & Jacobs, 1996; van der Kolk, 1994, и другие). Известно, что миндалевидное тело способствует обработке сильно заряженных эмоциональных воспоминаний, таких как страх и ужас, проявляя активность как во время самого травмирующего инцидента, так и во время воспоминания о нем. При этом гиппокамп, в свою очередь, придает событию временной и пространственный контекст, помещая наши воспоминания в надлежащую перспективу и соответствующее место на временной шкале нашей жизни. Обработка данных в гиппокампе дает событиям начало, середину и конец. Это очень важно в связи с ПТСР, поскольку одной из его особенностей является ощущение того, что травмирующий инцидент еще не закончен. Исследования показали, что активность гиппокампа во время травматической угрозы часто подавляется; его обычная функция обработки и сохранения в памяти происходящего события становится недоступной (Nadel & Jacobs, 1996; van der Kolk, 1994, и другие). Когда это происходит, у травмирующего события нет возможности занять надлежащее место на временной шкале переживающего его человека, и оно продолжает вторгаться в настоящее. Восприятие события как завершившегося, а жертвы как выжившей – отсутствует. Этот механизм лежит в основе типичного для ПТСР симптома, получившего название «флешбэк», означающего повторные переживания травмы в уме и/или теле.

Диссоциация, оцепенение и ПТСР

Удивительно, но диссоциация, или разделение сознания, как симптом ПТСР не упоминается ни в DSM-III, ни в DSM-IV, хотя признается симптомом острого стрессового расстройства (APA, 1994). Набирает силу дискуссия о том, является ли ПТСР на самом деле диссоциативным, а не тревожным расстройством, как оно классифицируется в настоящее время (Brett, 1996). Этот вопрос обсуждался и в Международном обществе по изучению травматического стресса (Wahlberg, van der Kolk, Brett & Marmar, 1996). Никто на самом деле точно не знает, что такое диссоциация и как она возникает, хотя существует множество предположений. По-видимому, мы можем говорить здесь об определенных сходных между собой формах расщепленного сознания. При этом разброс варьируется от чего-то простого, как, например, забыть, зачем вы шли на кухню, до экстремальных форм в виде диссоциативного расстройства личности (ранее называвшегося множественным расстройством личности). Диссоциации, описанные людьми с ПТСР, во время переживания ими травматического события (событий), – измененное чувство времени, снижение чувства боли, отсутствие страха – весьма схожи с состояниями, которые описывают те, кто отреагировал на травматическую угрозу оцепенением. Потребуется провести дополнительные исследования, прежде чем мы узнаем, является ли реакция оцепенения формой диссоциации.

Поскольку наиболее тяжелые последствия ПТСР возникают в результате диссоциации, понимание механизма их возникновения и течения чрезвычайно важно. Хотя диссоциация, несомненно, является инстинктивной реакцией, нацеленной на спасение человека от страданий – и с этим она справляется очень хорошо, – она требует высокой цены взамен. В настоящее время исследования феномена диссоциации идут по нескольким направлениям. При этом многие ученые полагают, что диссоциация во время травматического события (перитравматическая диссоциация) указывает на высокую вероятность развития ПТСР (Bremner et al., 1992; Classen, Koopman, & Spiegel, 1993; Marmar et al., 1996).

Последствия травмы и ПТСР

Последствия травмы и ПТСР сильно зависят от возраста жертвы, характера травмы, реакции на травму и поддержки, которую жертва получила (или не получила) после нее. В целом люди с ПТСР страдают от снижения качества жизни вследствие навязчивых симптомов, ограничивающих их функциональные способности. Периоды гиперактивности у них зачастую чередуются с периодами полного упадка сил, поскольку их организм страдает от последствий травматического гипервозбуждения ВНС. Кроме того, внезапно могут возникнуть напоминания о перенесенной травме, вызывая мгновенную панику. Они начинают бояться не только самой травмы, но и своих собственных реакций на нее. Сигналы тела, которые когда-то служили источником важной информации, воспринимаются как опасные. Например, ускорение сердечного ритма, которое может указывать на перенапряжение или, наоборот, радостное возбуждение, теперь само по себе может стать сигналом опасности, поскольку напоминает об ускоренном сердечном ритме в ответ на травму и, следовательно, воспринимается как связанное с ней. Способность различать опасное и безопасное снижается, и тогда многие вещи в окружающей среде, а иногда и все, начинают восприниматься как опасные. Когда количество ежедневных раздражителей, напоминающих о травме, становится чрезмерным, это может привести к активации реакции оцепенения или диссоциации, как если бы травма происходила в настоящем. Это может превратиться в порочный круг. В конце концов, жертва ПТСР может стать крайне замкнутой, боясь выходить из дома или находиться среди людей. (Как упоминалось ранее, у Чарли был ПТС, а не ПТСР. Тем не менее каждая новая встреча с собакой делала его все более ограниченным в своих реакциях, и угроза развития посттравматического стрессового расстройства была весьма вероятна.)

Как происходит, что разум становится настолько перегружен, что больше не способен полностью обработать травмирующее событие и оставить его в прошлом? В следующих главах мы постараемся найти ответы на данный вопрос.

2
Развитие, память и мозг

Во многих случаях люди, пережившие травмирующие события, способны обрабатывать их без долгосрочных последствий. Они способны вспоминать и рассказывать события, которые с ними произошли, осмысливать произошедшее, испытывать эмоции, соответствующие их воспоминаниям, и осознавать, что инцидент остался в их прошлом.

У людей, все еще страдающих от пережитой травмы, а также у людей с ПТС и ПТСР память о травмирующих событиях устроена иначе. Обычно она подпадает под одну из двух категорий. Одни будут помнить травмирующие события в точных деталях и способны описать то, что произошло так, как если бы смотрели видеоповтор. У таких людей ПТС или ПТСР сохраняется вследствие того, что они не способны осмыслить события или какой-либо их аспект. Они все еще могут переживать сильные эмоции и/или испытывать телесные ощущения, которые на первый взгляд кажутся не связанными с травмой, которую они перенесли. (Примером может служить память Чарли о нападении собаки. Он помнил подробности вплоть до того момента, когда потерял сознание, но продолжал чувствовать опасность всякий раз, когда оказывался рядом с собакой, какой бы безобидной та ни была.) Или они могут чувствовать, что их телесные ощущения и/или эмоции притуплены, жаловаться на ощущение безжизненности и отстраненности от реальности. Другая категория помнит мало из случившихся травмирующих событий, если вообще помнит о них, но такие люди часто страдают от физических ощущений и эмоциональных реакций, которые кажутся не связанными с текущим жизненным контекстом. Вне зависимости от того, помнят они травму или нет, для людей с ПТС и ПТСР стоит огромного труда осознать, что она осталась в прошлом и опасность миновала.

Понимание того, как развивается мозг, даст нам возможность увидеть, что скрывается за искажениями памяти.

Как развивается мозг

Мозг новорожденного ни в коей мере нельзя назвать сформировавшимся органом. Напротив – при рождении мозг является одним из самых незрелых органов тела. Здесь уместно провести параллель с новым компьютером, оснащенным базовой операционной системой, которая включает в себя все, что требуется для будущего освоения информации, программирования, хранения файлов, развития и расширения, но пока может выполнять только базовые системные требования.

Человеческий мозг по своему строению и организации по большей части пластичен и податлив – поддается программированию и перепрограммированию. Он очень чувствителен к внешним воздействиям. На самом деле, чем организованней и сложней структура мозга, тем выше его пластичность (Perry, Pollard, Blakley, Baker, & Vigilante, 1995). Кора головного мозга – самая сложная, а также самая гибкая и легко поддающаяся влиянию структура. Ствол головного мозга – наименее сложная и наименее послушная его структура. Восприимчивость мозга к влиянию и изменениям необходима для роста и развития. Без способности нашего мозга адаптироваться и изменяться было бы невозможно чему-либо научиться. Рост, развитие и перемены необходимы для здоровья и выживания. Оставаясь адаптивно гибким на протяжении всей жизни, способность мозга к изменениям, тем не менее, с возрастом понижается. И, конечно же, первые дни, месяцы и годы жизни имеют решающее значение для формирования основ более поздних способностей и талантов, а также психологических дефицитов личности.

То, как мозг первично организует себя, зависит от взаимодействия младенца с окружающей средой. То, как этот орган далее растет, развивается и перестраивается, зависит от последующего опыта, с которым ребенок сталкивается в течение своей жизни. Поскольку не бывает двух одинаковых жизненных опытов, даже у однояйцевых близнецов, именно пластичность мозга определяет уникальность каждого из нас. Признание того, что мозг является гибкой, пластичной структурой и поддается влиянию, имеет решающее значение для понимания того, как развиваются такие дисфункциональные эмоциональные паттерны, как ПТСР, и каким образом их можно изменить.

Начало жизни

Мозг младенца снабжен инстинктами и рефлексами, необходимыми для его существования: сердцебиение, дыхательный рефлекс, способность принимать и переваривать пищу (рефлексы поиска, сосания и глотания; пищеварение и дефекация), а также извлекать выгоду из контакта (сенсорные пути, хватательные рефлексы) и т. д. Однако для обеспечения выживания младенца этой базовой мозговой системы недостаточно. Ребенку нужен более зрелый человек (так называемый ответственный опекун; обычно, но не всегда, это его мать), чтобы заботиться о нем и защищать его. Более того, многие считают, что именно взаимодействие между ребенком и опекуном определяет нормальное развитие мозга и нервной системы.

Все это не ново. Каждый аспект выживания младенца зависит от его опекуна. Если родители и воспитатели способны удовлетворить как эмоциональные, так и физические потребности младенцев, то из них вырастают малыши, дети, подростки и взрослые с широким спектром внутренних и внешних ресурсов. Постепенно взрослея, они научаются брать на себя заботу о своих собственных потребностях и делают это адаптивными и конструктивными способами. Дети, о которых хорошо заботятся, становятся уверенными взрослыми, способными выдерживать удары, которые наносит им жизнь. Их мозг способен обрабатывать и интегрировать как положительный, так и отрицательный опыт, добавляя полученные адаптивные знания в свой репертуар поведенческих стратегий и жизненных установок.

С другой стороны, дети, которых воспитывали родители и опекуны, неспособные удовлетворить значительную часть детских потребностей, рискуют вырасти во взрослых, которым не хватает стойкости и которым трудно адаптироваться к различным жизненным обстоятельствам. Способность их мозга обрабатывать жизненный опыт может быть снижена. Им сложнее осмыслять происходящие события, особенно те, которые вызывают стресс, они более уязвимы к психологическим расстройствам и патологиям, включая наркоманию, депрессию и посттравматическое стрессовое расстройство (Schore, 1994).

Растет количество исследований, которые указывают на решающее значение здоровых связей и привязанностей в первые дни жизни (Schore, 1994; Siegel, 1999; van der Kolk, 1998). Отношения привязанности стимулируют развитие мозга, что, в свою очередь, расширяет способности человека справляться с эмоциональными проблемами на протяжении дальнейшей жизни. Наука, наконец, догоняет родителей и психотерапевтов, которые всегда знали это, хотя и не могли сказать, почему и как. В настоящее время считается, что забота и участливое взаимодействие между опекуном и младенцем имеет большое значение для здорового эмоционального развития, поскольку такие отношения сами по себе стимулируют нормальное созревание мозга и нервной системы.

Несколько базовых положений

Далее я предлагаю вам очень краткий обзор того, как развивается мозг. В последующих главах эти основы будут рассмотрены более подробно. Здесь материал будет дан в том объеме, который необходим для понимания влияния особенностей развития мозга на обработку травматических инцидентов.

Мозг – это центр управления нервной системой. Он регулирует температуру тела, сообщает нам, когда пора искать пищу, управляет всеми функциями, связанными с приемом пищи и пищеварением. Он заставляет наше сердце биться, вдыхать и выдыхать. Без мозга продолжение рода было бы невозможно и человеческий вид вымер бы. Кроме того, мозг, подобно компьютеру, обрабатывает информацию, которую получает посредством всех сенсорных проводящих путей тела: зрения (включая написанные слова), слуха (включая произнесенные слова), вкуса, осязания, обоняния, проприоцепции (мышечного чувства, которое дает нам ощущение положения частей собственного тела относительно друг друга и в пространстве) и вестибулярного чувства (которое дает нам понимание верха).

Средства коммуникации нервной системы

Термин синапс (см. рис. 2.1, с. 42) обозначает место контакта между двумя нервными клетками (нейронами). Именно в этом месте сигнал или информация от одного нейрона передается следующему, подобно тому, как через промежуток проскакивает искра. Передача информации от одной клетки к другой может осуществляться либо с помощью электрического импульса, либо с помощью химического нейромедиатора (нейротрансмиттера), который передается от одной клетки к другой. Адреналин и норадреналин являются примерами таких нейротрансмиттеров. Эти гормоны выделяются в ответ на травматический стресс (см. «Выживание и нервная система» в главе 1): адреналин синтезируется мозговым веществом надпочечников, норадреналин – нервными клетками симпатической нервной системы в задней части гипоталамуса, мозговом веществе надпочечников, а также некоторых других частях тела. Выброс достаточного количества норадреналина приводит организм в состояние готовности к борьбе или бегству.

Синапсы, связывая друг с другом популяции нейронов, образуют цепочки и целые сети, позволяющие мозгу и телу производить сложные действия. Каждая нейронная цепочка дает один-единственный результат: сокращение мышцы, воспоминание образа, моргание глаза, ощущение бабочек в животе, один удар сердца, вздох удивления. Комбинации нейронных цепочек дают более сложные результаты: ходьба, разговор, решение математической задачи, понимание написанного абзаца, запоминание деталей фильма, осознание того, что вам холодно, с последующим включением отопления. Вся информация, поступающая в тело и мозг через органы чувств, осознается и регистрируется с помощью дискретных наборов нейронов и синапсов, и каждый рефлекс, поведение, эмоция или мысль генерируются с помощью дискретных наборов нейронов и синапсов. Все переживания кодируются, записываются и вспоминаются через синапсы.

Рис. 2.1. Синапс

Мозг регулирует все процессы и поведение организма с помощью синапсов, которые связывают между собой эфферентные нервные волокна (мозг → тело). Аналогичным образом тело сообщает мозгу о своем внутреннем состоянии и положении в пространстве через синапсы, связывающие афферентные нервные волокна (тело → мозг). Кроме того, благодаря определенным конфигурациям нейронов и синапсов отдельные мысли связываются в концепции или привязываются к конкретным событиям. Когда мы говорим о когнитивной памяти, то связь нервов посредством синапсов происходит непосредственно внутри мозга. Соматическая память требует, чтобы синапсы обеспечили связь сенсорных нервов с мозгом, где они и будут зарегистрированы.

Однако последовательность синапсов не является фиксированной. Она подвержена влиянию и может быть изменена. Новое знание и новый навык достигаются за счет создания новых цепочек синаптических связей или адаптации существующих. Забывание (например, как что-то сделать) является результатом «неиспользования» сформированных синаптических связей – как говорится, «используй – или потеряешь». Точно так же изменение синаптических связей может приводить к искажению воспоминаний.

Отделы головного мозга

Представить себе, как выглядит мозг, легко. Сожмите правую руку в кулак, держа ее вертикально. Ваше правое запястье будет представлять собой ствол мозга, ваш кулак – средний мозг и лимбическую систему. Теперь накройте левой рукой правый кулак. Это кора головного мозга, внешняя его оболочка.

Ствол головного мозга, называемый иногда рептильным мозгом, регулирует основные функции организма, такие как частота сердечных сокращений и дыхание. Чтобы младенец выжил, эта область мозга должна быть полностью зрелой и сформировавшейся уже при его рождении.

Лимбическая система – это средоточие инстинктов выживания и рефлексов. В нее входит, в том числе, гипоталамус, который отвечает за поддержание температуры тела, а также за уровень питательных веществ и воды в организме, отдых и равновесие. Лимбическая система также регулирует вегетативную нервную систему, опосредуя гладкомышечные и висцеральные реакции на стресс и расслабление, включая сексуальное возбуждение и оргазм, а также травматические стрессовые реакции борьбы, бегства и оцепенения. Две другие области лимбической системы, гиппокамп и миндалевидное тело, особенно важны для понимания того, как работает травматическая память. И гиппокамп, и миндалевидное тело состоят из двух долей, по одной в каждой половине мозга. Обе структуры являются неотъемлемой частью обработки информации, передаваемой от тела к коре головного мозга.

Миндалевидное тело обрабатывает и отвечает за хранение эмоций и реакций на эмоционально заряженные события. Гиппокамп обрабатывает данные, необходимые для осмысления этих переживаний в рамках личной временной шкалы человека (например, «Когда в моей жизни это произошло?»), а также последовательности самого опыта (например, «Что произошло сначала? Что было потом?» и т. д.). Неврологи Надел и Зола-Морган (Nadel & Zola-Morgan, 1984) обнаружили, что миндалевидное тело при рождении уже является полностью зрелой структурой, а гиппокамп созревает позже, между вторым и третьим годами жизни. Понимание разницы в сроках созревания, а также функций этих двух структур дает нам одно из объяснений феномена детской, или инфантильной, амнезии – того факта, что мы обычно на сознательном уровне не помним период своего младенчества. Младенческие переживания, преодолевая путь к месту своего хранения в коре головного мозга, обрабатываются в миндалевидном теле. Миндалевидное тело сохраняет эмоциональное и сенсорное содержание этих переживаний. Функция гиппокампа еще недоступна, поэтому результирующая память о младенческом опыте будет включать в себя эмоции и физические ощущения без контекста или последовательности произошедшего.

Данное мнение является вероятным объяснением того, почему позже в жизни мы не можем получить доступ к своим детским переживаниям в том виде, который мы обычно называем «воспоминаниями» (Nadel & Zola-Morgan, 1984).

Зрелое и адекватное функционирование миндалевидного тела и гиппокампа необходимо для надлежащей обработки жизненных событий, особенно стрессовых, хотя во время травматического события это не всегда возможно. По мере повышения уровня стресса могут выделяться гормоны, подавляющие активность гиппокампа, при этом миндалевидное тело остается незатронутым. Возможно, что длительная секреция кортизола при травме именно таким образом влияет на гиппокамп (Gunnar & Barr, 1998), и, соответственно, именно этим могут объясняться возможные искажения воспоминаний, связанных с посттравматическим стрессовым расстройством. Некоторые люди, страдающие ПТСР, вспоминают свои травматические переживания как крайне тревожные эмоциональные или сенсорные состояния, лишенные временного и пространственного контекста, что как раз указывает на влияние гиппокампа. Размер гиппокампа был предметом недавних исследований, посвященных ПТСР. В нескольких исследованиях делается вывод о том, что размер гиппокампа у перенесших ПТСР меньше, чем у населения в целом (среди прочих: Bremner et al., 1997; Rauch, Shin, Wahlen, & Pitman, 1998; Schuff et al., 1997). Однако надо сказать, что данные исследования не определяли, уменьшился ли гиппокамп у людей с ПТСР из-за подавления активности гиппокампа гормонами стресса или у этих людей гиппокамп был меньше изначально. Во всяком случае, похоже, что уменьшенный размер гиппокампа может мешать мозгу обрабатывать стрессовые жизненные события.

Таламус также является частью среднего мозга; две его части примыкают к лимбической системе. Это промежуточный центр сенсорной информации, поступающей из всех точек тела на пути к коре головного мозга.

Поверх примитивных структур мозга располагается кора головного мозга, которая отвечает за все высшие психические функции, включая речь, мышление, а также семантическую и процедурную память. В настоящее время мы наблюдаем большой интерес к изучению функций обработки информации корой правого и левого полушария головного мозга и их взаимосвязи с лимбической системой. Кора правого полушария головного мозга играет большую роль в хранении сенсорной информации. При этом миндалевидное тело – это лимбическая структура, через которую сенсорная информация направляется к коре правого полушария головного мозга. В свою очередь, кора левого полушария головного мозга, по-видимому, имеет более тесные отношения с гиппокампом. Более того, есть основания полагать, что обработка информации при этом зависит от использования речи. Бессел ван дер Колк (van der Kolk, McFarlane, & Weisaeth, 1996) обнаружил, что активность в зоне Брока, которая является левой кортикальной структурой, ответственной за выработку речи, во время травматического инцидента также подавляется (как и гиппокамп). Он описывает то, что определяет как «безмолвный ужас» травмы. Мы все сталкивались с тем, что не находили слов или забывали то, что собирались сказать. При стрессе эта проблема возрастает, иногда в крайней степени. (В случае Чарли, в своем паническом состоянии он все еще мог говорить, однако речевой аппарат был настолько подавлен, что он едва мог произносить слова.)

Виды взаимодействий и их влияние на развитие мозга

Алан Шор (1994) и Брюс Перри (Perry et al., 1995) предложили свои неврологические модели для понимания важности детской привязанности в обработке стрессовых переживаний на протяжении всей жизни человека. Согласно обеим моделям, ответственный опекун, в дополнение к удовлетворению основных потребностей младенца, играет решающую роль в оказании помощи младенцу в регулировании порой очень высоких уровней стимуляции. Здоровая привязанность между младенцем и опекуном позволяет младенцу в конечном счете развить способность к саморегуляции при столкновении как с положительными, так и с отрицательными стимулами. Перри и его коллеги (Perry et al., 1995) далее предполагают, что положительный ранний опыт имеет решающее значение для оптимальной организации и развития определенных областей мозга.

Можно сказать, что новорожденный младенец представляет собой набор примитивных сенсорных рецепторов. В течение девяти месяцев плод находится в амниотической жидкости матери и изолирован от внешней среды. Хотя внутриутробные сенсорные стимулы существуют, они ослаблены. При рождении новорожденный плохо подготовлен к внезапному потоку раздражителей. Внезапно он переносится в среду, полную новых и интенсивных ощущений осязания, звука, вкуса, зрения, запаха, холода, тепла и боли. В ответ на этот первый поток раздражителей младенец издает свой первый крик. Но когда его кладут на живот матери, новорожденный, слыша ее знакомый (хотя и ранее приглушенный) голос, чувствуя ее любящие прикосновения, возможно даже вдыхая ее знакомый запах, быстро успокаивается. Это первый опыт младенца в регулировании стимулов, опосредованный его главным опекуном. Мать ребенка (обычно) в одно мгновение способна вмешаться и подавить непреодолимый поток множества новых раздражителей, успокаивая ребенка. В идеале так продолжается на протяжении всего младенчества. Когда ребенок расстроен, присутствие опекуна успокаивает его.

Сначала опекун помогает ребенку регулировать его реакцию на раздражители, в том числе на дискомфорт от голода, жажды, сырости, холода, боли и т. д. Постепенно он также помогает ребенку регулировать свои эмоциональные реакции: разочарование, гнев, одиночество, страх и возбуждение. Поначалу большая часть процесса регулирования происходит с помощью прикосновения и звука. Однако, как описывает Шор (Schore, 1996), довольно скоро после рождения у опекуна и младенца развивается модель взаимодействия, которая начинает играть центральную роль в процессе регуляции аффекта. Они учатся стимулировать друг друга через контакт лицом к лицу, что позволяет младенцу постепенно привыкать ко все большей и большей степени стимуляции и возбуждения.

Шор считает, что все эти взаимодействия между опекуном и младенцем – связь и привязанность, расстройство и регулирование, стимул и настройка – опосредуются правым полушарием головного мозга. Во младенчестве кора правого полушария развивается быстрее, чем левая, при этом, как уже указывалось ранее, гиппокамп, связанный с левым полушарием мозга, все еще не развит (Schore, 1996).

К концу первого года жизни ребенка отношения между ним и его основным опекуном резко меняются. Младенец делает свои первые шаги на пути превращения в малыша – он ползает, пытается вставать и, в конечном счете, встает на ножки и ходит, тем самым развивая и обретая большую независимость и возможности для взаимодействия с окружающей средой. Одновременно меняется и роль опекуна: теперь вместо стопроцентной заботы, одобрения и успокоения он берет на себя функции регулятора социализации, который устанавливает границы, говорит «нет», а иногда даже может не одобрять и/или причинять боль. То, как опекун и ребенок будут справляться с этой сменой ролей, зависит по крайней мере от трех факторов: прочности привязанности, способности опекуна продолжать любить несмотря на то, что он сердится на плохое поведение ребенка, и способности опекуна устанавливать и поддерживать сбалансированные и последовательные границы. Примерно в это же время начинается период ускоренного роста коры левого полушария головного мозга, который продолжается по мере развития речи и других ее функций. Тем временем в лимбической системе происходит созревание гиппокампа, повышая способность ребенка осмысливать свое окружение. Если начало жизни малыша базировалось на надежной привязанности, а затем на рациональном, последовательном установлении ограничений, то он начнет использовать свои растущие языковые навыки для описания событий и осмысления своих эмоциональных и сенсорных переживаний.

Травма в свете развития мозга

Почему некоторые люди легче переживают травмирующие события, чем другие? Шор (1996), Ван дер Колк (1987, 1998), Сигел (1999), Де Беллис и коллеги (1999), Перри и коллеги (1995) и другие утверждают, что предрасположенность к психологическим нарушениям, в том числе к ПТСР, нужно искать в стрессовых событиях на ранних этапах жизни человека. Ими могут быть: пренебрежение, физическое и сексуальное насилие, разрушение уз привязанности, а также отдельные травматические инциденты (госпитализация, смерть родителя, автомобильная авария и т. д.). Существует предположение, что люди, перенесшие раннюю травму и/или не имевшие в детстве здоровой привязанности, обладают ограниченными способностями в регуляции стресса и последующем осмыслении травматических переживаний. У некоторых возможна сниженная активность гиппокампа: либо потому, что у нее не было возможности развиться полностью (дефицит привязанности), либо потому, что она была подавлена (травматические события), – что также ограничивает способность человека справляться со стрессом (Gunnar & Barr, 1998). В таких случаях более поздние травматические переживания могут запоминаться человеком только как сильно заряженные эмоции и телесные ощущения. Кроме того, может случиться так, что механизмы выживания, такие как диссоциация или оцепенение, стали настолько привычными, что более адаптивные стратегии либо так и не развились, либо были исключены из репертуара стратегий выживания человека.

Зрелый мозг и травма

Даже если младенчество и детство прошли хорошо, даже идеально, подросток или взрослый могут столкнуться с травматическим событием, настолько ошеломляющим, что это приведет к ПТС или ПТСР. Некоторые из наиболее убедительных доказательств этого получены в ходе исследований, проведенных среди выживших жертв холокоста, после Второй мировой войны поселившихся в Норвегии. Как и другие скандинавские страны, Норвегия сыграла важную роль в переселении и возвращении к нормальной жизни тысяч выживших в немецких концентрационных лагерях. Помимо удовлетворения основных потребностей в медицинской помощи, питании и чистых, безопасных жилых помещениях норвежцы оказывали и необходимую психиатрическую поддержку. До Второй мировой войны норвежские психиатры, наравне со своими европейскими и американскими коллегами, полагали, что психические заболевания развиваются из-за проблем, пережитых в детстве. Поскольку среди выживших жертв концлагерей симптомы психических заболеваний были достаточно распространены, норвежские психиатры ожидали услышать истории детства, пронизанные кризисами и проблемами. Как же они были удивлены, когда обнаружили, что большинство выживших говорили о своем счастливом детстве в сплоченных семьях, где царили любовь и поддержка. Чем могло быть вызвано такое несоответствие? В конце концов психиатры были вынуждены согласиться с убедительными доказательствами того, что «хронические психические заболевания могут развиться у людей, у которых было гармоничное детство, но которые подверглись сильному физическому и психологическому стрессу» (Malt & Weisaeth, 1989, с. 7). Таким образом, последствия холокоста обусловили резкий поворот в том, как психиатрия стала рассматривать воздействие экстремального стресса на взрослых. (История Чарли и здесь может послужить иллюстрацией, поскольку его травма сформировалась, когда он был достаточно взрослым. После нападения собаки у него развился ПТС, и поскольку его жизнь становилась все более ограниченной в связи с возникшей симптоматикой, он был на пути к ПТСР. Реакция Чарли не была вызвана более ранней травмой или проблемами в процессе развития.)

Обнадеживающие выводы для психотерапии

Младенчество отнюдь не единственный шанс, который дан человеку для формирования здоровой привязанности. Младенец, перенесший раннюю травму, не обязательно обречен на наличие дисфункциональных расстройств. Так, многие из тех детей, что были лишены нормальных отношений в ранние годы своей жизни, в значительной степени компенсируют это позже, в более взрослые годы, формируя их с лучшим другом, любимым учителем, добрым соседом. И, разумеется, многие подростки и взрослые находят исцеление в зрелых любовных отношениях. Для многих такие отношения во многом восполняют то, что люди упустили или пережили в детстве. А кто-то находит необходимую устойчивость внутри психотерапевтических отношений. (Роль динамической психотерапии и телесно-ориентированной психотерапии в компенсации раннего дефицита внимания и в исцелении ранних и серьезных травм будет рассмотрена в главе 5.)

Созревание мозга обеспечивает возможность для приобретения необходимых навыков и ресурсов, включая извлечение и применение уроков, вынесенных из жизненных обстоятельств. То, как мозг обрабатывает и запоминает травматические инциденты, будет определять, разовьется у человека ПТСР или нет. Качество привязанности ребенка к своему опекуну является важной, хотя и не единственной переменной, участвующей в здоровом развитии и формировании мозга. В следующем разделе мы рассмотрим виды памяти, а также их взаимосвязь с мозгом и развитием ПТСР.

Что такое память?

Мы встретились в девять.
Нет, в восемь это было.
Пришел я в девять ровно.
О нет, ты опоздал.
Я помню хорошо…
Джиджи

Исследование памяти – систем памяти и функций памяти – весьма обширная и набирающая обороты область науки. Особый интерес к ней возник в 1960-х годах, а с 1990-х годов и до сих пор эти исследования не сбавляют своего устойчивого, динамичного темпа. Одной из причин такого повышенного интереса является спор о травматических воспоминаниях.

Память: основные постулаты

В целом, память – это запись, хранение и воспроизведение информации, получаемой из внутренней и внешней среды. Все органы чувств отвечают за то, как мы воспринимаем мир. Мозг обрабатывает восприятие и сохраняет его в виде мыслей, эмоций, образов, ощущений и поведенческих импульсов. Когда эти сохраненные элементы вызываются из памяти, это называется воспоминанием. Чтобы какая-то часть информации стала воспоминанием, она должна пройти по крайней мере три основных этапа: кодирование – то есть процесс записи или запечатления информации в мозге; хранение в памяти, при этом важно, как и как долго хранится эта информация; и извлечение из памяти сохраненной информации для возвращения ее в сознание. На самом деле процесс запоминания мозгом очень похож на компьютерную память. Написание слов на экране кодирует информацию в компьютере. Но это временно, пока информация не сохранена в файле, что сродни сохранению в памяти. После сохранения в файле эта информация остается бездействующей до тех пор, пока не будет извлечена путем повторного открытия файла («воспоминание»). Как и в случае с воспоминанием в мозге, сохраненный компьютерный файл иногда бывает трудно переместить.

Некоторые виды информации имеют больше вероятности сохраниться в отличие от других. Чем выше значимость и эмоциональный заряд – как положительный, так и отрицательный, – тем больше вероятность того, что такая информация (или событие, состоящее из нескольких частей информации) будет сохранена (Schacter, 1996).

Долговременная и кратковременная память

Всего каких-то сорок лет назад считалось, что память означает лишь одно: помним мы что-то или нет. То, что мы сейчас называем долговременной памятью, было единственно признанным явлением. Когда память подводила, это называлось забыванием или, в экстремальных случаях, амнезией. Считалось, что наши переживания запечатлеваются в коре головного мозга, как на видеокассете, а память была воспроизведением этого видео. Эта теория к тому же была подтверждена исследованиями стимуляции мозга, проведенными Уайлдером Пенфилдом. Эти хорошо известные эксперименты увлекательны, однако вводят в заблуждение. Проводя эксперименты на пациентах с эпилепсией, Пенфилд произвольно стимулировал области височной доли мозга и записывал «воспоминания» пациентов (Penfield & Perot, 1963). Некоторые из них поразительно подробно описывали свои сенсорные образы. Однако Пенфилда раскритиковали за его «открытие». Оказалось, что во время прямой стимуляции мозга так называемые «воспоминания» возникали у менее чем 10 % его пациентов, при этом подлинность ни одного из них не была подтверждена: не было никакого способа отличить настоящее воспоминание от вызванной галлюцинации (Squire, 1987).

Примерно в 1960 году ученые предположили наличие двух разных систем памяти: долговременной памяти и новой категории, названной кратковременной памятью. При этом в то время не существовало теории о том, где именно в мозге находится каждый из данных видов памяти или какие системы мозга отвечают за них. Однако было ясно, что за кратковременную память отвечает система мозга, отличная от той, которая отвечает за долговременную память. Так родилась концепция множественных систем памяти, существующих в мозге, которая в настоящее время принята за норму (Nadel, 1994; Schacter, 1996).

Кратковременная память задействуется при запоминании телефонного номера от момента, как вы его увидели на бумаге или услышали, до момента, как вы его набрали, при запоминании ответов на тесты во время зубрежки в ночь перед экзаменом или лица вашего официанта, когда вы сели за столик в кафе. Такие вещи обычно быстро ускользают из памяти, точно так же, как и слова, написанные на экране компьютера, быстро теряются, если они не сохранены в файле. И это, скорее всего, хорошо, поскольку не дает мозгу засоряться обилием ненужной информации: нет необходимости помнить десять лет каждый ужин в ресторане, каждый рекламный звонок и прочее. К сожалению, с возрастом эта кратковременная память часто начинает ослабевать: «Что я только что хотел сделать?», «Это слово вертелось у меня на языке…»

Долговременная память – это именно то, что подразумевает ее название. То есть те элементы информации, которые хранятся постоянно – независимо от того, вызываются они когда-либо в сознании как воспоминание или нет.

Однако память – это намного больше, чем просто продолжительное хранение того или иного элемента информации. Какие части сохраняются в памяти, где они хранятся, как мозг их сохраняет, – ответы на все эти вопросы необходимы для дальнейшего понимания того, что такое память.

Имплицитная и эксплицитная память

В конце 1980-х – начале 1990-х годов идея множественных систем памяти получила широкое признание. Важным открытием того времени стали два новых вида памяти: эксплицитная и имплицитная. Эти две самостоятельные системы памяти отличает друг от друга то, какой тип информации в них хранится и как она извлекается. В таблице 2.1 представлены различия между эксплицитной и имплицитной системами памяти.

Эксплицитная память

Эксплицитная память – это то, что мы обычно имеем в виду, когда используем термин «память». Иногда ее называют декларативной памятью, и она состоит из фактов, концепций и идей. Когда человек сознательно думает о чем-то и описывает это словами – либо вслух, либо в уме, – он пользуется эксплицитной памятью. Эксплицитная память зависит от устной или письменной речи, то есть слов; речь необходима как для хранения, так и для извлечения эксплицитных воспоминаний.

Таблица 2.1. Виды памяти.

Данная таблица сходна с таблицей, предложенной в работе Ховдестада и Кристьянсена (Hovdestad and Kristiansen, 1996, c. 133).

Мнение, идея, история, факты дела, рассказ о воскресном обеде у бабушки – все это примеры элементов информации, которые будут сохраняться в эксплицитной памяти. Однако эксплицитная память – это не просто факты; она включает в себя также запоминание действий, требующих обдумывания и пошагового следования, например, при решении математического уравнения или выпечке торта. Именно эксплицитная память позволяет рассказывать историю своей жизни, описывать события, облекать переживания в слова, выстраивать хронологию, извлекать смысл.

Эксплицитная память о травмирующем событии (или любом событии, если на то пошло) предполагает способность вспомнить и пересказать событие как связный нарратив. Другой аспект эксплицитной памяти – хронологическое размещение события в соответствующем слоте истории жизни человека. В настоящее время существует предположение, что некоторые случаи ПТСР могут быть частично вызваны тем, что воспоминание о травмирующем событии каким-то образом оказалось исключенным из эксплицитного хранения.

Имплицитная память

Эксплицитная память зависит от речи, имплицитная память обходится без нее. Эксплицитная память включает в себя факты, описания и действия, основанные на мышлении; имплицитная память заключает в себе рутинные и автоматические действия, а также бессознательные состояния. Имплицитная память хранит бессознательные действия до тех пор, пока они не станут сознательными, переходя в эксплицитную память, которая облекает в слова или придает смысл запомнившейся операции, эмоции, ощущению и прочее.

Имплицитная память, изначально называемая процедурной или недекларативной, связана с хранением и воспроизведением заученных действий и моделей поведения. Без имплицитной процедурной памяти выполнение некоторых задач было бы в лучшем случае трудоемким, в худшем – невозможным. Хорошим примером здесь может послужить езда на велосипеде. Имплицитная память позволяет ездить на велосипеде, не думая об этом. Хотя у человека может присутствовать эксплицитное воспоминание о том времени, когда он учился кататься на велосипеде – в котором зачастую присутствуют мама или папа, держащиеся за сиденье и бегущие рядом, – обычно при езде на велосипеде человек не использует эксплицитную нарративную память. Если бы при этом человек полагался исключительно на эксплицитную память, ему было бы необходимо выстроить нарратив, а затем следовать ему шаг за шагом, как в рецепте:

Я стою справа от велосипеда, лицом к нему. Я берусь руками за руль. Затем, стоя правой ногой на земле, я заношу левую ногу над велосипедом, неловко приземляюсь левой ягодицей на сиденье; велосипед наклоняется вправо. Я продолжаю держаться за руль обеими руками и отталкиваюсь от земли правой ногой. Одновременно я переношу свой вес в области ягодиц влево, чтобы они оказались по центру сиденья. Я быстро нажимаю на левую педаль, толкая ее вперед и вниз. Когда я это делаю, правая педаль, на которой стоит моя правая нога, движется назад и вверх. Когда она достигает верхнего положения, я жму на правую педаль правой ногой, толкаю ее вперед и вниз. Я продолжаю поочередно нажимать на каждую педаль вперед и вниз. Велосипед движется вперед. Я сижу на сиденье, держусь прямо, контролируя равновесие, держа голову прямо и позволяя бедрам двигаться из стороны в сторону…

Никто не будет ездить на велосипеде, опираясь на такой эксплицитный нарратив. Они так никогда никуда не доберутся. Очевидно, что эксплицитное воспоминание подобной процедуры – процесс весьма затратный и трудоемкий. Так что имплицитная память, безусловно, имеет множество преимуществ. Однако, когда дело доходит до воспоминаний о травмирующих событиях, имплицитные воспоминания, не связанные с эксплицитными воспоминаниями, могут доставлять проблемы. Дело в том, что травматические события легче фиксируются в имплицитной памяти, поскольку миндалевидное тело не поддается воздействию гормонов стресса, которые подавляют активность гиппокампа. Вне зависимости от того, насколько велико возбуждение, миндалевидное тело продолжает полноценно функционировать. В некоторых случаях тревожные эмоции, тревожные ощущения в теле и сбивающие с толку поведенческие импульсы могут существовать в имплицитной памяти без доступа к информации о контексте, в котором они возникли, или о том, что они означают.

Обусловленная память

Имплицитная память включает в себя поведение, усвоенное с помощью классической выработки условного рефлекса (классическое обусловливание, КО) или с помощью оперантного обусловливания (OО). Эти теории могут быть вам знакомы, поскольку их обычно преподают на курсах базовой психологии. Указанные виды обусловливания, какое-то одно или сразу оба, могут определять реакции на травму у людей с ПТС и ПТСР.

Классическое обусловливание

Классическое обусловливание, открытое Иваном Павловым, заключается в сопряжении известного стимула с новым условным стимулом (УС), чтобы вызвать новое поведение, называемое условным рефлексом (УР). В знаменитом эксперименте Павлова он научил голодную собаку выдавать физиологическую реакцию на колокольчик, как если бы это была еда. Он несколько раз звонил в колокольчик (УС) непосредственно перед тем, как подать собаке еду. Разумеется, это вызывало у собаки слюноотделение – нормальная реакция (Р) при виде и запахе пищи. Данная последовательность была повторена много раз. В конце концов колокольчик стал ассоциироваться у собаки с едой. Затем Павлов убрал раздражитель в виде пищи и только позвонил в колокольчик. И снова у собаки выделилась слюна (УР). Больше не было необходимости давать собаке пищу, чтобы вызвать теперь уже условную реакцию (Павлов, 1927/1960). То, что когда-то было нормальной реакцией на раздражитель в виде пищи, стало условной реакцией на звонок:

колокольчик → пища → слюноотделение

становится:

колокольчик → слюноотделение

Классическая обусловленность особенно актуальна, когда мы говорим о ПТСР. Вполне вероятно, что именно этот процесс является тем механизмом, что лежит в основе феномена так называемых травматических триггеров. Проще говоря, во время травматического события могут сформироваться сигналы, которые в дальнейшем будут ассоциироваться с травмой, и в дальнейшем эти сигналы могут вызывать аналогичную реакцию (УР). Например, если женщина была изнасилована мужчиной в красной рубашке (УС) и при этом испытала ужас (Р), она может позже, увидев красный цвет (УС), очень испугаться (УР). Если в ее мозге было записано достаточно информации об эпизоде изнасилования, она может установить связь своих ощущений с ним и тем самым уменьшить степень своей реакции: «Да, понятно – красный цвет пугает меня, потому что он напоминает мне о том времени, когда меня изнасиловали». Однако, даже если она не помнит какое-то количество информации из травмирующего эпизода, реакция все равно может проявиться. Это одно из следствий классически обусловленной имплицитной памяти: наличие автоматических реакций в отсутствие когнитивного, фактографического мышления. В случае перенесенной травмы реакции обычно очень неприятные и стрессогенные. Триггеры (в данном случае красный цвет) часто вызывают довольно интенсивную реакцию. При этом человек не знает о ее причине до тех пор, пока не установит связь с событием, изначально вызвавшим ее, – будь то спонтанно или с помощью психотерапии.

Еще одна проблема, связанная с феноменом триггеров, заключается в том, что их может быть очень трудно отследить. Классическое обусловливание может создавать целые цепочки обусловленных стимулов таким образом, что индивидуальный триггер (УС) может находиться на расстоянии нескольких событий от исходного сценария стимул – реакция. Так, собаку, которая научилась выделять слюну при звуке колокольчика, можно научить выделять слюну при мигающем свете, просто подключив колокольчик к свету (второй УС). То же самое может произойти после приведенного выше случая изнасилования. Позже та же самая женщина идет по улице мимо магазина тканей, витрина которого вся задрапирована красным материалом (первый УС). В нескольких шагах от магазина ее сердце начинает учащенно биться (УР), и она чувствует головокружение. Она не знает, что с ней происходит, и ее беспокойство перерастает в приступ паники. Если ее сознание не выдает ей подсказки о том, чем именно вызвана паника, она может найти свое объяснение, которое имеет для нее смысл, и прийти к выводу (сознательно или бессознательно), что на этой улице есть что-то небезопасное. Позже она может избегать прогулок по этой улице (второй УС). Если этот паттерн продолжится без коррекции, у нее в конечном счете может возникать приступ паники от выхода на любую улицу (третий УС), а затем развиться агорафобия, когда она будет не в состоянии вообще выходить на улицу, неизвестно почему. Это, конечно, не единственное объяснение агорафобии, но очень правдоподобный сценарий того, как она может развиться. Классически обусловленные ассоциированные кластеры травматических триггеров будут все больше ограничивать жизненный потенциал человека, усугубляя поведенческие паттерны избегания и ухудшая его состояние. (Чарли распространил свой страх перед определенным типом собаки, которая напала на него [УС], на всех собак [второй УС] – независимо от того, как они выглядели [большие/маленькие] или как они вели себя [агрессивные/добродушные]. Его жизнь стала ограниченной, поскольку вид любой собаки, даже на расстоянии или на поводке, заставлял его сердце учащенно биться, а кожу покрывал холодный пот.)

Память в отсутствие памяти. Классическое обусловливание помогает прояснить, как можно реагировать на напоминание о травмирующем событии без воспоминания об этом событии. Один интересный случай на заре психологии дает нам простую, но увлекательную демонстрацию этого.

Одна из пациенток французского врача начала XX века Эдуарда Клапареда не могла создавать новые воспоминания вследствие повреждения мозга. Каждый раз, когда доктор встречался с ней, это было так, словно они увиделись впервые. Она не помнила его, даже если в последний раз видела его всего несколько минут назад. Заинтересовавшись этим, доктор Клапаред придумал эксперимент. Однажды он вошел в смотровую, как обычно протягивая руку для приветствия; однако в этот раз он спрятал в ладони гвоздь. И как обычно, она пожала его руку, но тут же отдернула ее, почувствовав неожиданную боль. Когда врач впоследствии встретился с пациенткой, она отказалась пожать ему руку, но не смогла сказать почему (Claparede, 1911/1951).

Знакомство с теорией систем памяти дает нам понимание этого, казалось бы, феноменального явления. Пациентка Клапареда в действительности была способна создавать новые воспоминания, просто не эксплицитные. Вследствие классического обусловливания ранее нейтральное поведение (рукопожатие) стало сочетаться с условным стимулом (боль), вызывая условную реакцию (шараханье из-за страха боли). Потребовался всего один раз, чтобы сформировать реакцию. В следующий раз, когда появился врач, пациентка отказалась пожать ему руку (условная реакция). Ее имплицитная система памяти была полностью дееспособна. Ее рука помнила болезненный укол, и ее рука помнила, как она отпрянула. И не хотела испытать это снова. Пациентка запомнила доктора, хотя и не в том обычном смысле, какой мы вкладываем в понятия «узнавание» и «память».

Оперантное обусловливание

Оперантное обусловливание, которое впервые стало нам известно из работ Б. Ф. Скиннера, подразумевает формирование поведения с помощью причинно-следственной системы положительного и/или отрицательного подкрепления. Модификация поведения основана на оперантном обусловливании. В типичном эксперименте по методике Скиннера птицу учат нажимать клювом на педаль, чтобы получить пищу. Птица получает вознаграждение в виде нескольких зерен каждый раз, когда выполняет желаемое действие, в данном случае клюет педаль. В конце концов такое поведение становится автоматическим. То, что начинается как случайное событие – когда птица первый раз случайно нажимает на педаль, – быстро формирует ассоциацию и усваивается благодаря вознаграждению в виде пищи. Затем птица может намеренно нажимать на педаль, когда ей захочется еще зерна.

случайное действие → награда → обусловленное поведение → награда

Именно с помощью этого метода животных-актеров обучают выполнять, казалось бы, невыполнимые задачи. Желаемое поведение, такое как поворот по часовой стрелке, разбивается на небольшие шаги, при этом каждый шаг вознаграждается: сначала поворот ноги, затем поворот головы, затем полуоборот всего тела и т. д. (Skinner, 1961).

Оперантное обусловливание лежит в основе формирования всех видов поведения, сознательного и бессознательного, во всех сферах жизни. Поведение, которое является предпочтительным и, следовательно, вознаграждается (положительное подкрепление), учащается. Поведение, которое нежелательно и, следовательно, наказывается (негативное подкрепление), снижается по частоте или вообще исчезает. У людей оперантное обусловливание является общим механизмом формирования поведения детей, друзей, коллег, супругов – всех. Как только поведение сформировалось, процесс, который способствовал его формированию, исчезает из осознания (если он вообще был осознанным), и сформированное результирующее поведение остается в виде имплицитной памяти. Многие модели поведения и привычки были впервые сформированы оперантным обусловливанием – например, когда мы учимся говорить «пожалуйста» и «спасибо». Похвала, удовольствие, появившийся контакт усилят поведенческую модель; неодобрение, боль и отчуждение приведут к ее угасанию.

Травматические инциденты также могут формировать поведение посредством оперантного обусловливания. Когда это происходит, могут развиться адаптивные реакции на стресс. Например, трудности человека с выступлениями перед публикой могут уходить своими корнями в детство, когда решительная, уверенная речь вызывала жесткие ответные действия. Когда естественные побуждения к уверенной речи ассоциируются с наказанием, они угасают. Такой человек, столкнувшись с ситуацией необходимости публичного выступления – или выступления на деловой встрече, – может испытать приступ тревоги или паники с соответствующими симптомами: учащенное сердцебиение, холодный пот, затрудненное дыхание и т. д.

Когда травматический инцидент повторяется, как в случае физического или домашнего насилия, инцеста или издевательств, ментальные, эмоциональные и поведенческие стратегии адаптации могут стать привычными, закрывая возможность использования других вариантов реагирования даже в менее стрессовых обстоятельствах. Те, кто подвергался домогательствам или избиениям в детстве или подростковом возрасте, позже могут оказаться уязвимыми для сексуального и иных видов насилия, поскольку их естественные импульсы к самозащите и протесту (физическому и словесному) были в свое время подавлены. Ожидание оскорбительного обращения со стороны других или собственные неудачные попытки противостояния могут упорно сохраняться в человеке, несмотря на дальнейшие неопровержимые доказательства того, что это больше не так. Поведение и убеждения, обусловленные травматическим событием, по всей видимости, обладают большей устойчивостью, чем те, что продиктованы меньшей степенью стресса. Даже одного случая неудачной или жестоко подавленной стратегии выживания во время травмирующих обстоятельств может быть достаточно, чтобы исключить это поведение из стратегий выживания человека.

Из позитивного можно сказать, что оперантное обусловливание может работать и в обратном направлении. Когда стратегии, используемые для противодействия травмирующей угрозе, оказываются успешными, они закрепляются и с большей вероятностью будут использованы снова. Иногда это называют прививкой от стресса.

Воспоминания, обусловленные состоянием

Воспоминания, зависящие от состояния, – еще одно важное явление, связанное с травматической памятью. Когда текущее внутреннее состояние воспроизводит внутренний порядок, сформированный во время пережитого события, это может спонтанно активировать детали, настроения и другие состояния, связанные с этим событием. Данная теория нередко применялась к процессу обучения, доказывая, что информация, усвоенная во время определенных состояний, вызванных различными наркотическими веществами или алкоголем, лучше вспоминается при тех же условиях, то есть под воздействием того же вещества (Eich, 1980; Reus, Weingartner, & Post, 1979). Один наглядный пример – студенты колледжа, которые пытались использовать этот феномен в своих интересах в надежде увеличить свои шансы на успешную сдачу экзаменов. Их стратегия состояла в том, чтобы улучшить запоминание сложного материала, поедая шоколад во время подготовки, а затем съедая шоколад во время сдачи экзаменов. Однако неизвестно, определялся ли успех (как сообщали студенты) этой стратегии внутренним состоянием, вызванным повышенным уровнем сахара в крови и стимулятором в виде какао, или же психологическими ассоциациями с шоколадом. И, разумеется, нельзя отрицать, что все это было просто сфабрикованным оправданием студентов-сладкоежек.

Воспоминание, обусловленное состоянием, может случиться непроизвольно. Нередко травма активируется внутренним состоянием (учащенное сердцебиение или дыхание, особое эмоциональное настроение и т. д.), которое напоминает первоначальную реакцию на травму. Кроме того, этот процесс может быть запущен множеством классически обусловленных внешних триггеров: цветом, образом, вкусом, осязанием, запахом и т. д. Он также может быть вызван физическими действиями, нервным возбуждением или сексуальным возбуждением. Все, что напоминает о реакции на травму, будет являться возможным катализатором.

Кроме того, обусловленное состоянием воспоминание может вызываться положением тела. Это не обсуждалось в соответствующей литературе, однако является логическим продолжением этой теории и готовой областью для исследований. Обратная связь от постуральных проприоцептивных нервов может обладать такой же способностью к воспроизведению воспоминаний, что и проприоцептивные нервы внутренних ощущений, которые задействуются при воспоминаниях, обусловленных состоянием под воздействием наркотиков или алкоголя (о проприоцепции больше рассказывается в следующей главе). Если попросить клиента восстановить свою позу до и во время травмирующего инцидента, он в процессе часто вспоминает ранее скрытые детали события. Однако подобную технику следует применять с осторожностью, поскольку она может легко вызвать больше воспоминаний, чем клиент готов выдержать в данный момент (см. главу 5). Воспоминание, обусловленное положением тела, может быть вызвано невольно. Так, например, ребенок, подвергшийся физическому насилию, либо замирает, либо кричит, когда кто-то непреднамеренно перекидывает его через колено во время игры. (Травматическое воспоминание Чарли было вызвано ощущением давления на его правую ногу и видом Раффа, которого он заметил правым глазом – то есть повторением двух состояний во время нападения собаки. Прикосновение и схожий вид активировали воспоминания, обусловленные состоянием, и соответствующие реакции.)

Память и ПТСР

ПТСР представляет собой расстройство системы памяти. Люди с ПТСР не в состоянии связать свои симптомы с контекстом событий, которые они пережили. Они страдают от триггеров, обусловленных их состоянием, и/или других классически обусловленных ассоциаций, связанных с перенесенной травмой. Их травматические переживания свободно плавают во времени, не находя своего завершения и места в личной истории.

Понимание соматической стороны воспоминаний может дать ключ к пониманию особенностей памяти при ПТС и ПТСР. Это и будет темой нашей следующей главы.

1.В целях конфиденциальности и защиты частной жизни вся идентифицирующая информация была изменена в каждом примере кейса или записи сеанса, на протяжении всей книги. По той же причине многие из представленных здесь кейсов на самом деле составлены из нескольких кейсов, в каждом из примеров сохранены лишь основные принципы и направленность проведенной терапии.

Bepul matn qismi tugad.