Kitobni o'qish: «Связь «разум – тело» в терапии ПТСР. Комплексный подход к лечению психотравм»

Name: Связь «разум – тело» в терапии ПТСР. Комплексный подход к лечению психотравм
Author: Ариэль Шварц
ISBN: 978-5-04-212853-0

Ариэль Шварц

Shrift:

Посвящается
Всем стойким духом, кто справился с неподъемной тяжестью психотравмы. Врачам, которые сопереживают тем, кого жизнь проверяет на прочность. Пусть эта книга поможет всем, кто решительно встал на путь трансформации, яснее увидеть во мраке дорогу из страданий к новым возможностям.

The Complex PTSD Treatment Manual

Arielle Schwartz, PhD

This edition published by arrangement with Susan Schulman Literary Agency

* * *

Коллеги!

В книге встречается термин «телесная осознанность». Эту формулировку предлагаю считать калькой с английского и при каждом подходящем случае избегать такого обозначения. Вместо этого спешу напомнить, что у Журавлева-младшего и Тхостова уже давно, много лет назад вышла прекрасная книга «Психосемиотика телесности».

Это правильный термин. Его можно использовать как полностью, так и по частям (телесность – это и есть любые проявления тела в системах объект/субъект/пространство/знак, семиотика/невербальное).

Также обращаю ваше внимание на то, что в книге мы не делаем разницы между психологом-консультантом (у которого клиенты), и группой настоящих специалистов – это психолог клинический, психотерапевт и психиатр (у которых пациенты).¹

Отзывы на книгу «Руководство по лечению комплексного ПТСР»

Ариэль Шварц разработала практическое руководство по методам лечения ПТСР специально для практикующих специалистов! Буквально на каждой странице она объединяет новейшие теории с клинической практикой. Любая из рекомендаций в этой книге самодостаточна и может использоваться в терапии независимо от квалификации и подхода к лечению.
Янина Фишер, PhD, автор Transforming the Living Legacy of Trauma («Трансформация наследственной психотравмы»)

Книга доктора Шварц окажет неоценимую помощь и клиентам, и специалистам, работающим с тяжелым травматическим опытом… Она очень легко читается и написана доступным языком. Во время чтения создается впечатление, что ты ведешь личную беседу с доктором Шварц. На разноплановых примерах автор демонстрирует эффективность методов когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), психосоматических практик и ДПДГ-методики (десенсибилизация и переработка движением глаз) относительно цикла диагностики, разработки и контроля лечения. Кроме того, в книге приводятся записи, сделанные во время сессий, как наглядная демонстрация максимальной отдачи от разных терапевтических приемов. Эта книга внесла огромный вклад в изучение лучших методов лечения комплексного ПТСР и диссоциативного расстройства идентичности.
Джим Найп, PhD, автор «EMDR. Полное руководство. Теория и лечение комплексного ПТСР и диссоциации» (М.: Научный мир, 2020)

Ариэль Шварц снова подарила специалистам компиляцию прикладных восстановительных практик, применив свою поразительную способность излагать сложные неврологические концепции простым и понятным языком. Меня особенно восхитило, с какой чуткостью и человечностью она подходит к терапии субличностей при диссоциациях.
Это потрясающее базовое руководство по ведению сложных психотравм, которое я с удовольствием буду рекомендовать своим студентам.
доктор Джейми Марич, Институт креативной осознанности, автор EMDR Made Simple, Trauma Made Simple («Просто о ДПДГ-терапии и психотравме»)

Доктор Ариэль Шварц снова нас порадовала. Она детально описала все существующие причины комплексного ПТСР (К-ПТСР) и объяснила, как эти состояния проявляются в поведении человека и как можно подступиться к терапии. Эта книга незаменима для наблюдающих клиентов с комплексными психотравмами. Изложенные здесь основы помогут прийти к выздоровлению быстрее и легче.
Энни Брук, PhD, основатель Института Брук, автор Birth’s Hidden Legacy («Скрытое наследие рождения»)

Ариэль Шварц создала прикладную интеграцию наилучших подходов, которые сегодня может предложить стремительно развивающаяся наука о коррекции комплексного ПТСР. Это практическое руководство окажется очень полезным для начинающих специалистов, а состоявшимся профессионалам напомнит об основах мастерства. Браво!
Уилл Ван Дервир, MD, соучредитель Института интегративной психиатрии

Книга «Руководство по лечению комплексного ПТСР» должна оказаться в руках у каждого врача, который имеет дело с подобными травмами. В этом руководстве доктору Ариэль Шварц удалось искусно объединить компоненты нескольких научно подтвержденных терапевтических подходов к терапии комплексных психотравм. Она обеспечила практикующих специалистов набором инструментов и действенных методик, которые помогают клиентам лучше управлять эмоциями и межличностной сонастройкой, пережить травмирующие события и, в конце концов, вернуть смысл жизни. Сопереживание, научные методики и клиент-центрированный подход доктора Шварц к лечению К-ПТСР выделяет ее среди других специалистов в области лечения психотравм.
Дженнифер Суитон, PsyD, автор The Train Your Brain Card Deck («Колода карт для тренировки ума») и «Практики для работы с психологической травмой. 165 инструментов и материалов для эффективной терапии» (М.: Бомбора, 2023)

Книга «Руководство по лечению комплексного ПТСР» пригодится каждому специалисту, который работает с психотравмами, К-ПТСР и психосоматическими аспектами. Особенно она понравится практикам интегративной медицины. Академическая строгость изложения научных фактов умело разбавляется практическими рекомендациями и полезными упражнениями, чем читатель, вне всякого сомнения, останется доволен. Книга одинаково ценна и в качестве инструмента личностной трансформации, и в качестве учебного пособия. Доктор Шварц приглашает читателя повернуть на путь исцеления, рассказывая о различных методиках работы с психотравмами, чутко и деликатно разъясняя их суть в доступной манере. Потребности в психологической поддержке, возникающие у клиентов в современном мире, в том числе после пережитой пандемии, поражают разнообразием, поэтому эта книга станет надежным спутником каждого специалиста на долгие годы. Настоятельно рекомендую!
Айлин Наоми Раск, специалист интегративного лечения психотравм, ведущий нейропсихолог программы «Здоровый мозг» в клинике Brain & Behavior Clinic

Об авторе

Ариэль Шварц – доктор наук, клинический психолог, сертифицированный специалист II уровня по лечению комплексного посттравматического стрессового расстройства (К-ПТСР), консультант по методике EMDR (ДПДГ – десенсибилизация и переработка движениями глаз).

Ведет прием в городе Боулдер в штате Колорадо. Автор книги The Post-Traumatic Growth Guidebook («Руководство по посттравматическому росту»), также на русский язык переведены две ее книги: «ДПДГ и психология телесности» и «Терапия комплексного посттравматического стрессового расстройства. Практическое руководство» (Диалектика).

Благодарности

Любая книга – это продукт коллективного труда. Я благодарна за поддержку, которую мне оказывает любимая семья. Спасибо мужу Брюсу Файстнеру за доверие к моему проекту и за то, что предоставил мне достаточно времени, чтобы воплотить его в жизнь. Спасибо моим детям, Элиане и Иэну, за то, что вы вдохновляете своим весельем и наполняете мой мир светом. Спасибо Кэролин Шварц и Виктору Голдману за веру в меня и за то, что на вас всегда можно положиться. Вы показали мне, каково это, когда тебя любят и принимают таким, какой ты есть.

Я рассматриваю книгу как наследие, как значимый вклад в мир, который остается жить после нас. На этих страницах я собрала лучшее из своих знаний и опыта работы психологом и специалистом по лечению психологических травм. На нее меня вдохновили результаты, к которым я пришла после долгих лет личностного роста и обучения. Я благодарна мудрым учителям, авторам и целителям, чьи работы повлияли на теории и практики, которые легли в основу этой книги. Больше всего я благодарна Бетти Кэннон, чья неустанная дружеская опека сформировала мой личный и профессиональный мир, как никакая другая. Спасибо коллеге и другу Барб Майбергер за энтузиазм, с которым она поддержала дальнейшую работу над книгами. Благодаря многолетнему опыту совместного преподавания мы смогли разработать комплексную учебную программу, которая добавила целесообразности терапии субличностей в телесно-ориентированном подходе (ТОП) и EMDR-терапии. Я благодарна Джиму Найпу за то, что он предоставил мне консультацию по EMDR-методикам и поделился мудростью, накопленной за многие годы оказания помощи людям с К-ПТСР.

У истоков моей карьеры в психосоматике стояли Кристин Колдуэлл и Сьюзан Апошьян. Вы не только стали для меня первыми учителями телесно-ориентированной психотерапии в Университете Наропы, но и помогли увидеть себя в качестве преподавателя этого направления. Кроме того, моя книга опирается на фундамент из работ влиятельных исследователей проблем психосоматики. Среди них Дэниел Сигел, Пэт Огден, Кекуни Минтон, Янина Фишер, Бонни Баденох, Кэти Стил, Бессел ван дер Колк, Стивен Поргес, Аллан Шоре, Деб Дана, Бабетт Ротшильд, Франсин Шапиро, Робин Шапиро, Ричард Шварц, Джон Кабат-Зинн, Юджин Гендлин, Виктор Франкл и Ролло Мэй. Ваши книги и учения – это богатство, которое сформировало меня и мои методы.

Выражаю глубокую признательность всей команде PESI Publishing. Работать с вами – большая честь для меня! Спасибо Карсин Морс, Дженессе Джексон и Кейт Сэмпл. Как чуткие акушерки, вы помогли этой книге появиться на свет. Я чувствовала вашу поддержку на протяжение всего развития проекта.

Я искренне благодарна своим клиентам. Спасибо, что доверяете мне самое сокровенное. Вы прекрасные учителя, которые помогли мне вырасти как личности. Наконец, я благодарна всем практикующим специалистам, которые позволили мне стать их наставником и учителем. Ваше стремление служить людям и желание достичь совершенства в лечении психотравм вдохновляет меня каждый день. И эта книга тому доказательство.

Введение

Многие специалисты по психическому здоровью обучены лечению единичных травматических событий и диагностике посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Однако чаще всего наши клиенты приходят на терапию с большим опытом пребывания в условиях длительных и повторяющихся травматических ситуаций, которые начались в детстве и продолжаются во взрослой жизни, сопровождаясь целым рядом личных, семейных, общественных или культурных потерь. Этим характеризуется комплексное ПТСР (К-ПТСР) – термин, который описывает заболевание, сформировавшееся из-за последствий повторной или хронической травматизации. В некоторых случаях травмы психики такого рода начинаются в раннем детстве, когда человек переживает повторяющееся жестокое обращение или глубокое пренебрежение, но также К-ПТСР может развиться в результате постоянного социального давления, например, расовой неприязни, жизни в бедности или последствий вынужденного взросления в разрушенной войной стране.

Клиенты с К-ПТСР испытывают глубочайшие страдания и формируют свое самоощущение вокруг такого понятия, как выживание. Зачастую они описывают свою душевную боль следующим образом.

• «В детстве меня подвергали физическому насилию. Теперь у меня хронические проблемы со здоровьем и постоянные боли. Иногда мне хочется заснуть и не проснуться».

• «Дома я никогда не чувствовал себя в безопасности. На моих глазах отец что ни день избивал мать. Мое первое воспоминание в жизни о том, как отец пытается придушить ее. Тогда мне было всего три года, но забота о маме уже лежала на моих плечах».

• «С детства я привык постоянно испытывать страх и возмущение. Я не могу спокойно водить машину или ходить в магазин – все потому, что я черный. Мне приходится постоянно быть настороже, затравленно озираться по сторонам. Я понятия не имею, что значит чувствовать себя в безопасности».

• «Мои родители пережили Холокост. Я хорошо запомнил пустоту и страх в их глазах. Они потеряли все. Теперь и я чувствую себя потерянным. Иногда мне кажется, что я растворяюсь в воздухе».

• «Я росла в секте, где меня регулярно подвергали сексуальному насилию. Я смогла выжить только благодаря тому, что притворялась рьяной последовательницей господствовавшего там культа. Теперь я не знаю, где истина, кому можно доверять, и кто я вообще такая».

• «У меня было «прекрасное» детство, но на самом деле никому не хотелось тратить время на общение со мной по душам. Теперь я чувствую себя бесконечно одиноким в целом мире».

• «Все детство я боялся, что меня убьют. Теперь я вырос и потерял свою родину навсегда. Я беженец. Я не смогу вернуться домой и увидеть родных, которых оставил там. Я каждый день тревожусь за них».

Как правило, у клиентов с комплексной травмой терапия затягивается на годы. Иногда этот процесс вызывает у травмированных людей опасения, потому что предыдущие специалисты их не понимали, ставили некорректные диагнозы или возлагали на них вину за симптомы. Они посещают врача неохотно, прикрываясь искусными защитными средствами и телесным напряжением как щитом от затаившихся внутри ужаса, беспомощности и стыда. Некоторые из них научились легко ступать по краю бездны, наполненной неизбывным страданием. Они плохо спят по ночам, потому что готовы в любую минуту среагировать на угрозу, и для собственной защиты полагаются на примитивный инстинкт выживания. Другие полностью обрывают связь со своим телом и эмоциями. Благодаря этим защитным приемам в прошлом большинству клиентов с К-ПТСР удалось сохранить себе жизнь, и они не станут с легкостью сбрасывать с себя такую надежную броню.

Клиенты, которые пережили повторяющиеся травмирующие эпизоды, хорошо поднаторели в самозащите, а потому мгновенно улавливают неискренний и неестественный подход в терапии. Задача врача – сперва заслужить их доверие, а это бывает довольно нелегко, особенно если в прошлых отношениях травмированные люди пережили предательство. Тем не менее, если выполнять свою работу как положено, терапевту удастся прикоснуться к сакральному пространству клиента, стать свидетелем его душевных мук и деликатно залечить эти травмы.

Эта книга предлагает взглянуть на таких клиентов по-новому и увидеть в них неисчерпаемый запас внутренней силы. Они не «сломлены», а просто чувствуют боль и испытывают высокую потребность в эмпатии и сопереживании. Эмпатия отражает способность проникаться чувствами другого человека и вставать на его место. А неравнодушие связано с желанием быть полезным и избавить другого от страданий. Подход к лечению, предложенный в этой книге, поможет вам стать надежным спутником клиента, который разделит все тяготы на пути к исцелению доверившейся вам человеческой души. Сердце и душа, наука и искусство в терапии всегда идут рука об руку. Я надеюсь, что мое пошаговое руководство поможет вам попасть в то место, где встречаются интуиция и научно обоснованные методы лечения, чтобы искренне погрузиться в процесс межличностной трансформации. Мой подход поможет не только вашим клиентам, но позволит и специалисту вырасти над собой и измениться. Нередко бывает так, что выбор профессии, связанной с коррекцией психики, основан на собственных травмах. Многим приходилось проходить собственный путь к исцелению, потому что в детстве или на любом другом отрезке жизни мы тоже сталкивались с травмирующими событиями. Без проработки накопленные травмы мешают оказывать квалифицированную помощь клиентам. Но если острые моменты прожиты надлежащим образом, подобный жизненный опыт ложится в основу создания среды сопереживания, что мы и предлагаем своим клиентам.

В книге освещаются комплексные стратегии, различные психосоматические практики – все, что помогает эффективнее взаимодействовать с клиентами, переживающими хронические и рецидивирующие травмирующие эпизоды. Эти стратегии опираются на методы коррекции травм с учетом естественной резилентности психики (способность к восстановлению), ориентируясь на жизнестойкость и сильные стороны личности. Резилентность в таких случаях выступает как прирожденная способность человека исцеляться от травмы при наличии достаточных ресурсов и поддержки. А жизнестойкость говорит о внутреннем стремлении каждого человека к возвращению утраченной целостности за счет собственных и внешних ресурсов, поддержки. На этих страницах я собрала практики, которые сформировались из элементов реляционной терапии, психосоматических практик, когнитивно-поведенческой (КПТ) и терапии субличностей, EMDR-методик (ДПДГ), психосоматических подходов, а также комплементарной и альтернативной медицины. Книга представляет собой пошаговое руководство для лечения психотравм, объединяющее в себе ключевые особенности всех перечисленных методов лечения. Однако если какие-либо из перечисленных методов не входят в сферу вашей профессиональной компетенции, предварительно рекомендуется пройти полноценную подготовку или получить консультацию у практикующего специалиста.

Глава 1. Сперва мы определим, чем отличается К-ПТСР от традиционного ПТСР и других диагнозов, таких как расстройства настроения, личностное, тревожное или диссоциативное расстройство. Также в этой главе мы рассмотрим этиологию К-ПТСР, уделяя особое внимание социокультурному аспекту. Например, при устойчивой социальной замкнутости, которая возникла на почве дискриминации по признаку расы, этнического происхождения, пола, гендера, вероисповедания, возраста или физического здоровья, я оцениваю степень влияния детских переживаний клиента. Также в этой главе мы уделим внимание постановке диагноза, оценке симптомов, а также научимся закладывать основу безопасной среды.

Глава 2 разъясняет теорию комплексного телесно-ориентированного подхода (ТОП) – восстановление через психосоматические методики, – а также освещает научные исследования на эту тему (Wampold, 2015) с поэтапными рекомендациями по лечению К-ПТСР (Courtois & Ford, 2009; Herman, 1997; Schwartz, 2016) и нейрофизиологии восстановления после травм (van der Kolk, 2014). Я привожу примеры, почему традиционный подход к коррекции ПТСР, который целенаправленно работает с воспоминаниями о травмирующем эпизоде, может привести к неприятным последствиям при работе с К-ПТСР, и предлагаю модифицировать план лечения.

Глава 3. Здесь мы поговорим о влиянии хронического травматического стресса на нервную систему через призму поливагальной теории (Porges, 2011). Так как К-ПТСР ассоциируют с нарушением регуляции вегетативной нервной системы (ВНС), представленные в этой главе практики прежде всего затронут латентные симптомы гипер- и гиповозбудимости. Также освещаемые методики нацелены на укрепление фактора социальной вовлеченности, который призван усилить ощущение безопасности и привязанности.

Глава 4. Мы поговорим о важной роли взаимодействий в процессе коррекции комплексной травмы. Основным показателем существенных изменений психики у клиента с К-ПТСР служит качество терапевтического альянса (Pearlman & Courtois, 2005). Кроме того, сорегуляция выступает как катализатор в формировании навыка саморегуляции (Schore, 2019). Это означает, что погружение в атмосферу, где другой человек полностью понимает и безусловно принимает тебя, раскрывает в нас возможность дарить другим любовь и сопереживание. По этой причине психотерапевту необходимо изначально проработать собственные болезненные переживания, связанные с отношениями и привязанностью, так как оставшиеся без должного внимания травмы помешают продуктивной работе с клиентом. Практики сорегуляции из этой главы помогут практикующим специалистам исследовать динамику терапевтического альянса, вызывающего дискомфорт, тревожность или неуверенность в себе.

Глава 5 подчеркивается важность распознавания телесности, соматических проявлений, необходимости концентрации на физических ощущениях – тех, которые помогают терапевту и клиенту удерживаться в настоящем моменте. По аналогии с прошлой главой, данные упражнения предназначены не только для помощи клиентам, они необходимы и врачам для познания собственной телесности. Работа с сознанием через эмбодимент (работа для тела) помогает согласовать вербальные и невербальные коммуникации, что делает терапевта в глазах клиента более достойным доверия. Отталкиваясь от этого фундамента, мы можем направить клиента к развитию самоконтроля, который поможет им стать толерантнее к болезненным переживаниям и сопутствующим соматическим ощущениям.

Глава 6. В этой главе мы научимся применять терапию субличностей для лечения К-ПТСР с акцентом на симптомы диссоциации. Вы узнаете, как работать с интегративной, комплексной моделью терапии субличностей, в рамках которой вы познакомите клиента с ее основными аспектами: определить свои «я» и глубже их осознать, зафиксировать взрослое «я», отличить его от прочих, найти союзников для работы с той или иной стороной себя и восполнить недостающий опыт. Предложенные в этой главе практики предназначены для развития сопереживания, чтобы клиенту было легче обратиться внутрь себя, к болезненному опыту и бережно с ним взаимодействовать.

Глава 7 освещает взаимосвязь тела и коррекции травм в процессе коррекции с позиции психосоматики. У многих клиентов с К-ПТСР процесс развития телесности сперва сопряжен с дискомфортом, поскольку им трудно находиться здесь и сейчас со своими ощущениями либо из-за поглощающих сильных эмоций, либо, наоборот, из-за ступора и отстраненности. В соответствии с фазовым подходом к терапии психосоматическая ее часть предлагает ресурсы, из которых клиент может черпать ощущение безопасности и проживать его на физическом уровне. При наличии этих ресурсов распознавание собственной телесной семиотики подведет клиента к осознанию собственных возможностей, которые помогут ему справиться с травмами прошлого и увереннее контролировать настоящее.

Глава 8 мы сконцентрируемся на проработке воспоминаний через призму когнитивно-поведенческой и ДПДГ-терапии. В течение такого процесса необходимо умышленно вызывать воспоминание о травмирующем событии в доверительной и безопасной обстановке. Работая подобным образом, мы даем клиенту возможность лицом к лицу столкнуться с прошлым и одновременно встраиваем в это взаимодействие новую, позитивную информацию, которая снижает ощущение тревоги, сопровождающее воспоминание о травмирующей ситуации. Применительно к клиентам с К-ПТСР и симптомами диссоциации эта модель способствует привлечению позитивных ресурсов, осознанию травмирующих событий с применением когнитивной переоценки, двойной фокусировки и безопасной переработки болезненных воспоминаний.

Глава 9. Здесь мы узнаем о включении комплементарной или альтернативной медицины в процесс лечения психологической травмы. Сюда относится работа с телом, нутритивная терапия, иглорефлексотерапия и йога. В этой главе мы рассмотрим преимущества формирования команды интегративной медицины вокруг клиента, которая будет работать над последствиями травмы как на психическом, так и на физическом уровне. Оздоровительные практики из этой главы помогут вам и вашим клиентам поставить цель укрепить здоровье, устранить препятствия, которые не дают им регулярно заниматься физическими упражнениями, правильно питаться и сделать техники релаксации частью своей жизни. Кроме того, вы познакомитесь с некоторыми приемами йоги, которые сможете включить в психотерапию.

Глава 10. И, наконец, мы сконцентрируемся на завершающем этапе психологической реабилитации и поможем клиентам проработать застоявшийся внутри гнев, обиду и печаль, чтобы на их место пришла надежда на будущее. В заключительной главе мы рассмотрим такие темы, как смысл, резистентность и посттравматический рост.

Теперь, когда вы знаете, чего ожидать от этой книги, я предлагаю вам взять небольшую паузу и обдумать привычный процесс работы с клиентами. Нужна смелость, чтобы решиться на работу с людьми, пережившими травму. Находиться в этом пространстве – значит прикоснуться к человеческим страданиям, а такое взаимодействие зачастую предполагает противостояние собственным страхам и работу с собственными недолеченными душевными ранами. Консультирование травмированной личности дается нелегко, и крайне важно научиться ступать по этой нетвердой почве так, чтобы не чувствовать опосредованное влияние травмы на самих себя. После терапии вполне естественно становиться сильнее и выносливее вместе со своим клиентом.

Я допускаю, что у вас, как и у других психотерапевтов, бывали случаи, когда с одним из клиентов вы будто заходили в тупик. Казалось, что как бы вы ни старались, его состояние не меняется. Такие ситуации подрывают веру в собственные силы, однако они довольно типичны при работе с личностями, пережившими повторяющиеся травматические эпизоды, тяжелые травмы в межличностных отношениях или предательство. В такие моменты полезно иметь под рукой надежные ресурсы, которые смогут поддержать и помочь осмыслить возникшую перед вами трудную задачу. Вероятно, у вас был и такой опыт, когда вы с супервизором разбирали зашедшую в тупик ситуацию и благодаря этому меняли точку зрения на проблему, отыскивая новые способы помочь клиентам выбраться из безвыходного положения. Конечно, эта книга не заменит супервизора, но я надеюсь, что рекомендации, которые предложены на ее страницах, станут для вас надежной опорой, пока вы сопровождаете клиента на пути к его травмирующему прошлому.

В книге вы найдете психологические практики, упражнения на рефлексию и клинические рекомендации, которые мы предлагаем включать в свою работу. Кроме того, необходимые материалы можно скачать по ссылке www.pesi.com/cptsd.

1. О психологической травме и комплексном ПТСР

Рано или поздно в жизни каждого человека наступает момент, когда приходится сталкиваться с трудностями и невзгодами. Проживание травматических событий – это неотъемлемая часть человеческого опыта. Доказано, что почти девяносто процентов людей на протяжении жизни столкнутся как минимум с одним травматическим эпизодом, но большинству суждено пережить несколько таких событий (Kilpatrick et al., 2013). Разумеется, не у всех, кто пережил травму, развивается ПТСР. Многие люди демонстрируют удивительную стойкость в тяжелые времена. Тем не менее в основном способность вернуться в норму после пережитого несчастья зависит от поддержки в достаточном объеме, которая исходит от любящей семьи или доброжелательного члена общества, который беспокоится о нашем благополучии (Matheson, 2016). Например, дети более стойко переносят длительный стресс, связанный с жизнью в нищете, если в их жизни присутствует хотя бы один неравнодушный и заботливый взрослый (Haggerty et al., 1996). Возможность с кем-то поговорить по душам помогает нам проанализировать свои мысли и ощущения относительно травматического опыта, а также убедиться в собственной важности.

В противном случае, когда рядом с пострадавшим нет человека, способного с эмпатией и пониманием отнестись к его внутреннему миру, у него в разы повышается риск развития ПТСР. Например, если дети растут в обществе незаинтересованного и эмоционально отстраненного значимого взрослого, они не могут удовлетворить свои потребности в принятии, любви и понимании. Кроме того, дети, которые постоянно подвергаются насилию без возможности спастись от этого опыта, длительное время находятся в состоянии страха и беспомощности. Опыт раннего детства может привести к состоянию выученной беспомощности и неверия в собственные силы, которые не покидают личность и во взрослой жизни. Тогда приобретенный опыт подкрепляется уверенностью в том, что никакие действия не возымеют эффекта на события их жизни.

Вдобавок к детским переживаниям, которые дают толчок развитию К-ПТСР, некоторые люди получают рецидивы травм и когда взрослеют. Например, становятся жертвами домашнего насилия, длительное время находятся в плену, сталкиваются с расизмом или переживают психологическую травму беженца. Давайте, например, рассмотрим случай женщины, которая страдает от манипулятивного поведения и вербального насилия со стороны мужа. Она боится уйти от него, потому что находится в финансовой зависимости или не может в одиночку обеспечить безопасность детям, поэтому она учится справляться с исходящей от мужа угрозой день за днем, в итоге распространяя страх и недоверие к мужу далее, на всех мужчин вообще. Или возьмем мужчину, американца арабского происхождения, который после трагедии 9/11 годами был мишенью для издевок и привык бояться за свою жизнь из-за цвета кожи. Он не знает, кому может довериться и не чувствует себя дома в своей стране, несмотря на тот факт, что он родился на территории Соединенных Штатов Америки и другой родины у него нет. Повторюсь: риск развития К-ПТСР серьезно возрастает, когда у человека нет возможности избежать травмы и нет доступа к системам внешней поддержки.

В этой главе я расскажу о симптомах острого посттравматического стресса, ПТСР, вызванного разовой травмой, и К-ПТСР. Также остановлюсь на различии в диагнозах между К-ПТСР и другими расстройствами, учитывая, что эти и другие состояния бывают коморбидными. Кроме того, я расскажу о том, как создать концептуализацию клинической картины с учетом социальных и культурных факторов. Поскольку создание чувства безопасности имеет первостепенное значение для работы с травмой, в этой главе вы найдете две полезные практики, направленные на создание безопасной среды во взаимоотношениях. Они познакомят вашего клиента с концепцией «окна толерантности». Эти практики помогут расположить клиента к сотрудничеству с вами на протяжении терапии. Наконец, психотерапевты, специализирующиеся на лечении комплексных травм, смогут оценить, какое влияние способна оказывать эта работа на их собственное психическое, эмоциональное и физическое здоровье. В этой главе я освобождаю пространство для саморефлексии, которая поможет найти ресурсы для поддержки клиентов в моменты беспомощности, отчаяния, неуверенности, разочарования и переживания горечи утраты.

Острая стрессовая реакция

Сокращенно ОСР – это психологический и физиологический ответ, возникающий после травмирующего события. Во время и после чрезвычайных ситуаций большинство людей испытывают чувство растерянности, печали, страха, тревоги, паники, раздражительности, возбуждения, гнева и отчаяния. Кроме того, часто возникают физические симптомы, в том числе учащенное сердцебиение, потливость, дрожь, тошнота или головокружение. Такие реакции могут длиться неделями, и такие симптомы уже вызывают достаточно беспокойств. Также перед терапевтом возникает опасность усугубить проблему, если присоединить собственные опасения к страхам клиента по поводу его эмоций или ощущений. Поэтому важно успокоить клиента и объяснить, что эти симптомы нормальны и ожидаемы.

В последнем пересмотре МКБ (11 версия 2018 года) ВОЗ описала такое состояние, как ПТСР вместо острой стрессовой реакции в МЕБ-10, а также симптомокомплекс перенесен из раздела патологий в класс факторов, влияющих на состояние здоровья.

Это подчеркивает преходящую природу переживания эмоционального потрясения после любого острого стрессового или травматического события.

Посттравматическое стрессовое расстройство

Хотя острая реакция на стресс считается нормой, иногда физические и психологические последствия травмы могут разрастись в симптомокомплекс, сохраняясь в течение длительного времени. Как правило, это происходит, если событие ставит под угрозу выживание личности и подавляет ее способность справляться с трудностями. В этом случае травматический опыт может привести к развитию посттравматического стрессового расстройства (ПТСР).

Симптомы ПТСР делятся на три категории: повторное переживание, избегание и постоянное ощущение текущей угрозы (повышенная возбудимость). Повторные переживания навязчивых симптомов – они также называются инвазии или навязчивости – лишают клиентов способности чувствовать себя в безопасности и не дают расслабиться. Травматические события не просто напоминают о себе, они проживаются заново, словно ситуация все еще длится. Иногда эти симптомы проявляются в виде ярких образов, кошмаров или флешбэков, сопровождаясь сильными эмоциями и тревожными ощущениями. В других случаях симптомы повторного переживания связаны с превербальными событиями раннего детства, для которых не существует четких образов или воспоминаний. В сессиях клиенты могут сообщать, что их захлестывают эмоции и ощущения, причины которых неизвестны, также у них могут проявляться соматические симптомы, такие как хроническая боль и маркеры болезни, обостряющиеся во время стресса.

Симптомы избегания можно описать как определенные действия личности, которые предпринимаются, чтобы изолировать все, что напоминает о пережитой травме. Например, клиенты могут избегать некоторых ситуаций, мест, занятий или людей, которые ассоциируются у них с травматическим событием. Кроме того, они вытесняют напоминания о травме, идущие изнутри, в том числе мысли, воспоминания, эмоции и ощущения. Они даже могут отрицать тот факт, что в прошлом имели место определенные неприятные события, подавлять свои чувства или преуменьшать значимость перенесенной боли. В некоторых случаях пострадавшие обращаются к запрещенным веществам, «заедают» тревогу или слишком много тренируются, чтобы отгородиться от своей боли. Наряду с этими вариантами поведения в качестве избегающих симптомов могут выступать такие сравнительно безобидные и общепринятые занятия, как хроническая занятость, трудоголизм, длительное экранное время или гиперсомния.

Третья категория симптомов выражается в постоянном ощущении нависшей угрозы: пострадавшие сильно напуганы и демонстрируют избыточную бдительность. Человеку кажется, что он должен постоянно «быть начеку» и крайне чутко воспринимать перемены в окружающей обстановке. Они мгновенно улавливают язык тела других людей, считывают выражение лица и интонации. Кроме того, они вырабатывают специальные привычки, которые помогают им справляться с пережитыми событиями, например, войдя в кабинет, стараются расположиться ближе к выходу и/или постоянно смотрят на часы.

Кроме того, в диагностике ПТСР существует диссоциативный подтип. В отличие от традиционной диагностики, где уделяется внимание повышенной возбудимости, диссоциативный ПТСР сопровождается симптомами гиповозбудимости, диссоциацией, эмоциональной заторможенностью, деперсонализацией и дереализацией. В этом случае клиенты рассказывают, что временами теряют связь со своим телом, чувствуют, как будто оно не настоящее или окружающий мир не имеет ничего общего с реальностью. Они жалуются, что живут словно в дымке или в тумане, появление которого не обусловлено приемом лекарственных препаратов.

В отличие от сверхнастороженных личностей, клиенты с диссоциативными симптомами недостаточно реагируют на опасные ситуации или вовсе «замирают». В результате такого ступора они не предпринимают никаких действий для своей защиты, что может привести к повторной травматизации. Например, клиент не улавливает предупреждающих сигналов, которые возникают в момент угрозы, или сигналов об опасности, исходящей от романтического партнера. В итоге клиент попадает в группу риска жертв сексуального насилия или на долгое время «застревает» в абьюзивных отношениях. Более того, клиент с диссоциативными симптомами нередко с большим трудом может припомнить подробности травматических событий прошлого. В некоторых случаях внутри у таких людей формируется сложная система, где одни части сознания хранят воспоминания и эмоции, связанные с травматическим эпизодом, а другие используются для изоляции болезненных переживаний.

В целом, согласно общей тенденции, ПТСР диагностируется редко (da Silva et al., 2018). О наличии ПТСР узнают примерно от 8 до 10 процентов людей, если они обращаются за психологической помощью. По мнению же ученых, число людей, живущих с этим диагнозом, примерно на 15 процентов больше (Lewis et al., 2018). Как доказывают исследования, бо́льшая часть невыявленных ПТСР приходится на клиентов, которые получают лечение от других (не связанных с ПТСР) заболеваний. Это связано с тем, что врачи не заносят в документы информацию о пережитых клиентами травмах (Zammit et al., 2018). Вдобавок среди значительного числа клиентов распространен субклинический («подпороговый») ПТСР, который не полностью соответствует диагностическим требованиям данного расстройства. Тем не менее такие клиенты жалуются на нарушение социального или профессионального функционирования в результате психологической травмы и нуждаются в лечении симптомов для облегчения своего состояния (Franklin et al., 2018). Неудивительно, что распространенность ПТСР наиболее высока среди латиноамериканцев, афроамериканцев и американских индейцев, учитывая исторически обусловленный расизм и дискриминацию как в Соединенных Штатах Америки, так и по всему миру (APA, 2013).

К-ПТСР

В отличие от ПТСР, вызванного разовой травмой, К-ПТСР развивается в результате повторяющегося или постоянного нахождения в чрезвычайно опасной ситуации, из которой нет возможности выбраться. К-ПТСР отличается большей продолжительностью и высокой интенсивностью травматического стресса. К ситуациям, которые влекут за собой комплексную травматизацию, относятся пытки, длительное пребывание в условиях домашнего насилия, рабство, хроническая дискриминация, геноцид, неослабевающие страдания, которые испытывают беженцы, разлученные с семьей и родиной. Кроме того, К-ПТСР может появиться в результате травмы, полученной в ходе развития и становления личности. К таким травмам относится пережитое в детстве сексуальное насилие, физическое насилие, безнадзорность, домашнее насилие, взросление с родителем, который не лечил свое бесконтрольно протекающее психическое заболевание, злоупотреблял алкоголем и другими веществами.

Кроме того, дети с нарушениями обучаемости подвергаются большему риску жестокого обращения, что может повысить вероятность развития ПТСР. Например, в одном из исследований удалось выявить сильную корреляцию между дислексией и физическим насилием, причем 35 % людей сообщили о насилии, перенесенном в возрасте до 18 лет (Fuller-Thompson & Hooper, 2014). Есть предположение, что эта корреляция носит двунаправленный характер: родители, которых раздражают когнитивные различия или импульсивность ребенка, начинают жестоко обращаться с ним, и в результате хронического стресса в домашней обстановке у детей повышается риск возникновения проблем с обучением. Таким образом, можно говорить о замкнутом круге, в котором родители и дети реагируют друг на друга с усугубленной динамикой взаимной дисрегуляции.

Момент получения травмы в процессе развития и становления личности, судя по всему, тоже имеет значение. Дети проходят через ключевые периоды роста, во время которых они более восприимчивы к воздействию травмы. Один из таких периодов приходится на первые три года жизни, когда младенцы и дети ясельного возраста находятся на стадии развития привязанности. Когда мир младенца выглядит пугающим, непредсказуемым, угрожающим или не предлагает помощи и заботы, он не может сформировать надежную привязанность к значимому взрослому. В будущем этот шаткий фундамент может помешать малышу развить чувство собственного достоинства или создать значимые, здоровые отношения во взрослой жизни. Кроме того, подростки очень уязвимы для травм отношений из-за непредсказуемых физиологических изменений, сопровождающих этот период развития, и психологических задач, которые ставит процесс формирования идентичности.

Интенсивность и воздействие травмирующих событий усиливаются, когда накладывается дополнительный слой предательства (Courtois & Ford, 2009). Травма предательства возникает, когда жертву обвиняют в случившемся, когда другие вступают в союз с обидчиком или когда другие не могут защитить ее. Например, травма предательства может наступить в случае сексуального насилия в детстве, когда родитель говорит ребенку, что он сам виноват в этом, потому что был «слишком красивым» или вел себя «вызывающе». Предательство усугубляется, если другой родитель вступает в союз с насильником, веря ему вместо того, чтобы защищать ребенка. Травма предательства может также существовать в расовом или культурном контексте, когда страна и правительство не обеспечивают человеку безопасное убежище или не защищают его. Предательство предполагает бо́льшую склонность к диссоциативным симптомам.

В некоторых случаях клиенты испытывают постоянный стресс в нынешней жизни в дополнение к пережитой травме. У таких личностей взрослая жизнь отражает ту же нестабильность, которую они ощущали в результате детской травмы, и, в свою очередь, они нередко приходят на прием с повторяющимися критическими эпизодами, которые разворачиваются в настоящем времени. Например, они могут жить в условиях хронической неопределенности – без стабильного жилья, дохода или в домашнем насилии. Как, например, иммигранты, которые сталкиваются с угрозой депортации. Или как клиенты, страдающие хроническими заболеваниями, мучаясь от постоянных болей и других симптомов. Понимание ситуативного контекста имеет решающее значение для врача. В противном случае специалист может расценить это как слабость, чем вызовет у клиента чувство вины за свои симптомы.

Диагностические критерии К-ПТСР

В последнем издании МКБ (Всемирная организация здравоохранения, 2018) диагноз ПТСР включен в категорию расстройств, непосредственно связанных со стрессом. Диагностические критерии включают типичные симптомы ПТСР (повторное переживание, избегание и постоянное восприятие текущей угрозы), а также три дополнительные категории симптомов: трудности с регуляцией аффекта, негативная я-концепция и нарушения межличностных отношений (Böttche et al., 2018; McElroy et al., 2019). Давайте подробнее рассмотрим эту дополнительную подгруппу симптомов.

• Эмоциональная дисрегуляция. Хроническая травматизация часто приводит к глубокой дисрегуляции вегетативной нервной системы (ВНС). Она автономно, без сознательного участия человека, управляет такими функциями организма, как частота сердечных сокращений, артериальное давление, температура тела и дыхание. ВНС либо расходует энергию через симпатическую нервную систему (СНС), либо сохраняет ее через парасимпатическую нервную систему (ПНС). Сложные травмы связаны с дисбалансом функциональности как ПНС, так и СНС, что приводит к возникновению аффекта – паттернов эмоциональной дисрегуляции. У некоторых людей преобладает активация СНС, что приводит к состоянию гипервозбуждения, которое проявляется в виде повышенной реактивности, тревоги, эмоциональных всплесков и ярости. Такие клиенты склонны к безрассудному, импульсивному, чрезмерно рискованному или самоповреждающему поведению. Они также могут испытывать трудности с концентрацией и вниманием. У других людей, напротив, задействована сильнее ПНС, что способствует возникновению состояния гиповозбуждения, характеризующегося беспомощностью, безнадежностью, отчаянием и депрессией. Такие клиенты выглядят эмоционально оцепеневшими и страдают от сниженной способности испытывать удовольствие и положительные эмоции. В некоторых случаях состояния гипер- и гиповозбуждения перемежаются.

• Негативная я-концепция. Люди с посттравматическим стрессовым расстройством склонны к неадекватной оценке собственной значимости и с трудом формируют целостное представление о себе. Эти симптомы иногда называют изменениями в «системе личностных смыслов» клиента, которые можно определить как изменения в базовых представлениях о себе, мире и своем будущем. Когда люди не в состоянии убежать от насилия или дать отпор обидчику, они, как правило, чувствуют себя так, как будто потерпели неудачу. Их начинают сжигать чувства стыда, вины, самообвинения и отчаяния, сопровождающиеся убежденностью в том, что они допустили ошибку, бессильны, испорчены, хуже других или ничего не стоят. Кроме того, им трудно доверять другим, что заставляет их сомневаться в том факте, что другие люди способны быть хорошими, добросердечными или щедрыми. Некоторые испытывают глубокое экзистенциальное одиночество или чувство отчаяния по поводу состояния мира. В совокупности эти чувства мешают обрести ощущение смысла, цель или надежды на будущее.

• Трудности межличностных отношений. Наличие в анамнезе сложной психотравмы, особенно той, которая вызвана межличностными потрясениями, может заметно ослабить способность человека развивать доверительные отношения с другими. Страхи предательства, жестокого обращения и покинутости могут подпитывать модели избегания в отношениях или избыточную зависимость от других. Такие паттерны могут препятствовать способности формировать и поддерживать взаимность и здоровые отношения.

Хотя эти симптомы посттравматического стрессового расстройства отражают влияние травмы на психическое и эмоциональное благополучие клиентов, мы также должны учитывать глубокое воздействие травмы и на физическое здоровье. Как свидетельствует исследование «Негативный детский опыт» (ACE), люди с детской травмой особенно восприимчивы к целому ряду хронических болей и физических заболеваний (Felitti et al., 1998). В рамках исследования негативного детского опыта, которое провели Kaiser Permanente и Центры по контролю и профилактике заболеваний США, было опрошено более 17 000 клиентов. Они сообщили о неблагоприятных событиях детства, таких как жестокое обращение или отсутствие заботы, наблюдение за домашним насилием или взросление в неблагополучной семье, в которой имели место развод, психические заболевания, употребление психоактивных веществ или отбывание членом семьи тюремного срока. Было обнаружено, что негативный детский опыт прямо коррелирует с различными пагубными последствиями для психического и физического здоровья в дальнейшей жизни. В частности, наличие четырех и более баллов по шкале ACE (негативного детского опыта) значительно повышало риск развития депрессии, употребления психоактивных веществ, возникновения суицидальных наклонностей, ожирения, болезней сердца, легких, печени и онкологических заболеваний.

Диагностика К-ПТСР

Зачастую прежде К-ПТСР было трудно выявить отчасти потому, что этот диагноз только недавно был признан и дифференцирован от ПТСР и пограничного расстройства личности (Cloitre et al., 2014). Иногда поставить точный диагноз бывает трудно, поскольку симптомы К-ПТСР могут быть похожи на другие расстройства, такие как тяжелое депрессивное или биполярное расстройство, генерализованное тревожное, паническое, обсессивно-компульсивное или расстройства пищевого поведения, неспособность к обучению, синдром дефицита внимания и гиперактивности, расстройства, связанные со злоупотреблением психоактивными веществами, диссоциативные (конверсионные) и психотические расстройства.

Поэтому при выявлении К-ПТСР специалист должен уделить достаточно времени тому, чтобы тщательно изучить симптомы своего клиента и соотнести их с контекстом прошлого травматического опыта и текущих стрессогенных факторов. Часто клиентов с такими особенностями неправильно понимают, им ставят некорректный диагноз, возможно, назначают неподходящие лекарства. Травмированные люди доверяют нам заботу о себе, поэтому с самой первой встречи с ними мы должны приступить к сбору информации об их жизни и опыте. Мы должны действовать деликатно, но вместе с тем скрупулезно. В дополнение к оценке по всем шести категориям симптомов К-ПТСР мы должны обратить внимание на диссоциативные симптомы (например, деперсонализацию и дереализацию), чтобы определить, может ли иметь место коморбидное диссоциативное расстройство. Кроме того, когда клиенты испытывают длительные трудности с нарушением регуляции эмоций – особенно когда это состояние сопровождается страхом быть покинутыми, трудностями межличностного общения, подавленным чувством собственного достоинства, суицидальными мыслями и импульсивностью, – мы можем рассмотреть вероятность коморбидности.

Также при анализе сообщений клиента о перенесенных травмах важно учитывать социальные факторы, особенности развития и культурную обусловленность. Например, важно понять, рос ли клиент в бедности, имел ли доступ к надлежащему медицинскому обслуживанию или здоровому питанию. Нам необходимо выяснить, подвергались ли клиенты расовому угнетению, дискриминации, домогательствам или угрозам. Если вы работаете с беженцами, крайне важно, чтобы вы осознавали, каким именно образом этих личностей предали другие люди. Вероятно, клиенты такого типа сталкивались с отчаянной беспомощностью и бессилием, которые привели к истощению умственных и эмоциональных ресурсов. Нередко бывает, что им практически не удается сохранить ощущение того, что они являются людьми, или поверить в то, что их действия способны повлиять на ход их жизни (Ehlers, Maercker, & Boos, 2000). Такого рода переживания могут кардинально повлиять на способность человека доверять другим людям или миру в целом (Мэтисон, 2016).

Включение социального контекста, особенностей развития и культуры клиента в концептуализацию случая (репрезентация связей) помогает нам избежать непреднамеренного обвинения клиента в его симптомах. Мы должны признать, что самозащитные реакции клиента могут по-прежнему быть ему необходимы для здоровья и благополучия. Если мы ставим перед собой цель в результате лечения помочь клиенту восстановить чувство безопасности и доверия, но не исследуем его системные проблемы, мы можем нанести ему вред. Например, рассмотрим женщину, которая борется с тревожностью и нарушениями сна, но вынуждена работать в неприятных условиях – начальник преследует ее больше года. Она не может позволить себе уйти с работы, потому что в одиночку воспитывает ребенка. В этом контексте ее страх и недоверие понятны, ведь текущие проблемы находятся вне ее контроля. Если мы будем лечить ее связанные со страхом симптомы без учета контекстуальных особенностей, она неизбежно почувствует себя непонятой. Таким образом, всегда необходимо учитывать ситуационные факторы при работе с любым клиентом, который в настоящее время подвергается жестокому обращению или дискриминации, особенно когда лежащие в основе предубеждения (такие как расизм, классовость или религиозная неприязнь) никак не разрешаются в окружающем обществе или социальном контексте.

Наконец, учитывая важность использования подхода к лечению, основанного на внутренней силе и жизнестойкости, также крайне необходимо провести тщательную оценку защитных факторов. Многие люди с комплексным посттравматическим стрессовым расстройством страдали от безнадзорности, жестокого обращения или постоянного присутствия угрозы, но при этом не имели защитных факторов, которые могли бы смягчить последствия этих событий. Как упоминалось ранее, одним из наиболее важных защитных факторов при детской травме является присутствие поддерживающего человека или сообщества, которые могли бы понять, воспитать и защитить ребенка. Дополнительные защитные факторы включают участие в мероприятиях вне дома и развитие позитивных отношений со сверстниками. Клиенты также могут накапливать защитные факторы во взрослой жизни благодаря опыту, который дает им ощущение силы и успеха, а также через формирование отношений, в которых присутствует забота. Такие позитивные моменты помогают людям развивать «выученную надежную привязанность», которая связана с приобретенным ощущением безопасности. Люди могут развить это необходимое ощущение во взрослой жизни, несмотря на недостаток в детстве заботы со стороны родителей или других значимых взрослых.

Мы собираем информацию об истории болезни наших клиентов, чтобы сформировать концептуализацию случая – нарратив, который помогает понять характер преобладающих симптомов и сильных сторон личности клиента в контексте социального и культурного аспекта. Однако клиническое интервью должно проводиться в таком темпе, который не приводит клиента в смятение, поскольку поспешность в процессе сессии может ослабить его желание продолжать терапию. Нередко в работе с клиентами, страдающими комплексным посттравматическим стрессовым расстройством, приходится ждать терпеливо и деликатно, пока клиенты почувствуют себя достаточно безопасно, чтобы суметь поделиться своей болью. Случается, что некоторые клиенты предоставляют связное повествование о пережитом прошлом, но при К-ПТСР такое встречается редко. Чаще всего нам приходится прислушиваться к подсказкам, собирать фрагментарные воспоминания, рассказы о провоцирующих ситуациях или обращать внимание на тревожные симптомы, чтобы составить представление о минувших событиях. Более того, клиенты бывают не в состоянии говорить о своем стрессовом переживании как о «симптоме», потому что связанный с ним набор чувств и поведение глубоко укоренились и сплелись с их личностью. Часто от них можно услышать следующий вывод о себе: «Просто такой уж я человек».

Кроме того, подробное клиническое интервью бывает непросто провести, если у клиента есть диссоциативные симптомы. Диссоциация выступает одновременно и как встроенный физиологический механизм выживания, и как структура психологической защиты. Диссоциация помогает личности отключиться от угрожающих переживаний, создавая разделение между той частью «я», которая пытается жить «нормальной» жизнью, и той, что цепляется за воспоминания, эмоции и ощущения, связанные с травмой. Диссоциация может привести к тому, что клиент отключится от своего тяжелого переживания, начнет излишне рассуждать или будет придерживаться идеализированных описаний обидчиков. Поэтому, когда мы изучаем историю болезни клиента, нужно внимательно следить за происходящим, потому что у некоторых из них может обнаружиться склонность к утаиванию информации о симптомах. Они могут недоговаривать или слишком волноваться при ответах на вопросы, из-за чего приходят в состояние, непригодное для продолжения клинического интервью.

Например, клиент может придерживаться выдуманной или идеализированной версии своей семьи и воспоминаний о ней, чтобы избежать столкновения с реальностью жестокого обращения или безнадзорности в детстве. В других случаях от клиента можно услышать, что он чувствует, будто мир нереален, ощущает себя оторванным от собственного тела или периодически испытывает моменты «выпадения» из времени, словно оно проходит мимо. В некоторых случаях бывает трудно оценить наличие диссоциативных симптомов, потому что клиенты не хотят, чтобы их считали «сумасшедшими». Потребность казаться «нормальным» может пересилить желание говорить о своем несчастье. Однако можно заметить, что таким людям трудно припоминать недавние события. Мы должны улавливать едва заметные изменения в языке тела клиента, такие как сгорбленная поза или ослабевший голос, которые указывают на то, что он начинает отрываться от действительности и не полностью присутствует в настоящем моменте. Или, например, он может начать жаловаться на усталость, затуманенность сознания, головокружение, онемение, слабость или тошноту, но не осознавать, что испытывает симптомы диссоциации.

Важно отметить, что диссоциация может возникать как в гипер-, так и в гиповозбужденных состояниях. Вот несколько примеров диссоциации в состоянии возбуждения.

• Бегство: «Последнее, что я помню, это как терапевт спрашивала меня о детстве. Когда я пришел в себя, то уже стоял на парковке, сам не понимая, как там оказался. Я не помню, как выходил из ее офиса».

• Приступ гнева: «Я вышел из себя! Мне сказали, что я набросился на него, пытаясь задушить, но я этого не помню. Потом мне показали запись с видеокамеры, и я не мог поверить, что на ней был я».

• Затуманенность и головокружение: «Комната начинает кружиться, и я чувствую подступающую тошноту и туман в голове, но я не знаю, что именно вызвало эти ощущения».

• Сон: «Каждый раз после того, когда у меня возникает конфликт с другом, я засыпаю. Часто я часами просиживаю в кресле, превращаясь в ничто. Я просто отключаюсь».

• Обморок: «Все начинается с неприятного ощущения в животе. Видимо, в итоге я теряю сознание, а когда прихожу в себя, чувствую себя ужасно. Это так неловко».

В некоторых случаях может потребоваться несколько месяцев лечения, прежде чем вы будете готовы составить полноценную концептуализацию случая и определить связанные с ним диагнозы, особенно когда первостепенное значение имеют диссоциативные симптомы. Даже если диагноз неясен, все равно можно использовать подходы к лечению, описанные в этой книге, чтобы помочь себе глубже понять историю болезни вашего клиента, стабилизировать его текущее состояние и лечить симптомы, связанные с перенесенной травмой.

Жизненный опыт клиента и социокультурные условия его развития важны для составления полной клинической картины, но сбор данных не должен мешать установлению доверительных отношений с клиентом.

В следующем разделе вы найдете ряд рекомендованных вопросов, которые можно использовать, чтобы лучше понять ситуацию клиента, распознать симптомы, ресурсы и сильные стороны. В некоторых случаях бывает целесообразным пройтись по этим спискам вопросов вместе с клиентом во время клинического интервью. Однако нет особой клинической пользы в том, чтобы сосредотачиваться на списках вопросов при общении с клиентом, если это мешает налаживанию терапевтических отношений. Главным образом я предлагаю использовать эти вопросы в подходящей ситуации для облегчения бесед с клиентом в динамичной манере, которая поможет вам узнать больше о его жизни. Ваша основная цель состоит в разработке успешной концептуализации, основанной на информации о перенесенных травмах и сильных сторонах клиента. Уделяйте больше внимания не ситуации, а личности, которая в ней оказалась, учитывая жизненный опыт клиента и социокультурные условия его развития.

Первый набор вопросов позволяет оценить негативный детский опыт (ACE) вашего клиента, чтобы вы могли лучше понять его в контексте травмы, полученной в ходе развития и становления личности. Второй набор охватывает не только оценку ACE, поскольку включает в себя более широкий спектр травмирующих событий, касающихся развития личности, социальных и культурных факторов, которые можно отнести к разряду неблагоприятных жизненных событий. Третий набор вопросов содержит полный список нарушений, относящихся к шести категориям симптомов К-ПТСР, с дополнительным разделом, посвященным диссоциативным симптомам. Четвертый набор предлагает сосредоточиться на жизнестойкости личности как на неотъемлемом компоненте лечения, а также изучить защитные факторы, сильные стороны и ресурсы клиента. Наконец, пятый набор предлагает заняться саморефлексией, чтобы понять, как ваше собственное прошлое влияет на способность участвовать в работе с клиентами, пережившими травмы.

Вопросы для клинического интервью

Неблагоприятный детский опыт

С помощью данного списка вопросов мы исследуем предполагаемые негативные ситуации, которые произошли до 18-летия клиента. Эти вопросы разработаны на основе 10 категорий травм, определенных в исследовании негативного детского опыта (Felitti et al., 1998). Они дают представление о связи между травмой в период развития и становления личности и проблемами с психическим и физическим здоровьем взрослого клиента.

До наступления 18-летия испытывали ли вы следующее.

• Ругался ли на вас родитель или другой взрослый в семье или, может быть, оскорблял, обижал, унижал, ведя себя таким образом, что вы боялись, что вам могут причинить физическую боль?

• Толкал ли вас родитель или другой взрослый в семье или, может быть, хватал, шлепал, бросал в вас чем-либо или бил с такой силой, что доходило до физических повреждений?

• Прикасался ли к вам когда-либо взрослый или человек, по крайней мере, на пять лет старше вас с явным сексуальным подтекстом или, возможно, заставлял вас прикасаться к его телу, либо подвергал сексуальному насилию каким-либо другим способом?

• Чувствовали ли вы, что никто в вашей семье не любил вас или не считал вас важным или особенным? Чувствовали ли вы, что между членами вашей семьи не было близости или взаимной поддержки?

• Чувствовали ли вы, что вам не хватало еды или, возможно, вам приходилось носить грязную одежду, и вас некому было защитить? Бывало ли, что ваши родители находились в состоянии сильного алкогольного или наркотического опьянения, а потому не могли позаботиться о вас или отвести к врачу, если вам это было необходимо?

• Ваши родители когда-нибудь жили по отдельности или разводились?

• Вашу мать или мачеху когда-нибудь толкали, хватали, давали пощечины или, возможно, в нее чем-то швыряли? Били ли ее когда-нибудь твердыми предметами или угрожали пистолетом или ножом?

• Был ли у вас опыт совместной жизни с человеком, у которого были проблемы с выпивкой, алкоголизм или интерес к употреблению наркотиков?

• У кого-либо из членов вашей семьи была депрессия или психическое заболевание, или кто-нибудь из членов семьи когда-либо предпринимал попытки покончить с собой?

• Кто-либо из членов семьи когда-нибудь отбывал срок в тюрьме?

Суммируйте все вопросы, на которые клиент ответил «да», чтобы узнать результат по шкале неблагоприятного детского опыта.

Итог: ____

Вопросы для клинического интервью

Негативные жизненные события

С помощью этого списка вопросов мы рассмотрим негативные жизненные ситуации и травмирующие события, дополнив предыдущие десять категорий неблагоприятного детского опыта. Эти события могли произойти с клиентом как в детстве, так и на любом другом отрезке жизни. Вы можете пройтись по этим пунктам с клиентом во время клинического интервью, или если вашему клиенту покажется слишком трудным отвечать на такие вопросы, заданные напрямую, то можно обращаться к этому контрольному списку по мере того, как история жизни клиента будет раскрываться на протяжении нескольких сессий.

• Вам сообщали, что вы были результатом нежелательной беременности?

• Находились ли вы в разлуке с матерью в течение длительного периода времени после вашего появления на свет?

• Были ли какие-либо медицинские осложнения во время родов или после вашего рождения?

• Пренебрегали ли вашими медицинскими потребностями в детстве?

• Испытывала ли ваша мать послеродовую депрессию?

• Страдал ли кто-либо из ваших родителей от посттравматического стрессового расстройства?

• Были ли у кого-либо из родителей выраженные нарциссические характеристики или признаки пограничного типа личности?

• Среди членов вашей семьи были люди, которые не уважали ваши личные границы?

• Испытывали ли вы недостаток эмоциональной безопасности в своей семье?

• Существовала ли конкуренция с братьями и сестрами за ограниченное родительское внимание?

• Вы чувствовали, что вас постоянно отвергали, неправильно понимали, обесценивали или стыдили?

• Боялись ли вы смерти или серьезных физических повреждений в какой-либо момент своей жизни?

• Находились ли вы в какой-либо момент своей жизни в плену без возможности сбежать?

• Сталкивались ли вы с каким-либо нежелательным или принудительным сексуальным контактом в какой-либо период своей жизни?

• Были ли вы свидетелем серьезного ранения или смерти другого человека?

• Участвовали ли вы в боевых действиях во время военной службы?

• Становились ли вы жертвой серьезного преступления или ограбления?

• Подвергались ли вы неоднократной дискриминации, притеснениям или травле?

• Случалось ли вам становиться бездомным в какой-либо период своей жизни?

• Являетесь ли вы беженцем или вынужденно вывезены из своей страны?

• Боялись ли вы депортации или ставили под сомнение свою безопасность в стране проживания?

Вопросы для клинического интервью

Симптомы К-ПТСР

В этом обширном перечне контрольных вопросов рассматриваются нарушения, связанные с шестью категориями симптомов К-ПТСР. Также он сопровождается дополнительным разделом, посвященным диссоциативным симптомам. Как и в случае с предыдущим списком вопросов, вы можете пройтись по всем пунктам с клиентом непосредственно во время клинического интервью или использовать этот контрольный список по мере знакомства с ним на протяжении нескольких сессий.

Повторное переживание симптомов

• Возникают ли у вас яркие воспоминания (флешбэки) в виде выразительных образов, интенсивных эмоций или неприятных ощущений?

• Снятся ли вам кошмары или просыпаетесь ли вы от испуга?

• Думаете ли вы о травмирующих событиях в неподходящее время?

• Вам иногда кажется, что вы заново переживаете травмирующие события или испытываете чувство, будто они до сих пор происходят?

• Случается ли временами, что под влиянием стимулов (триггеров) вы чувствуете себя переполненным сильными эмоциями, нестабильным и тревожным (или замкнутым, беспомощным и разбитым)?

Симптомы избегания

• Держитесь ли вы подальше от людей или мест, которые напоминают вам о травмирующих событиях?

• Склонны ли вы замыкаться в себе или пребывать в добровольной изоляции?

• Употребляете ли вы алкоголь, психоактивные вещества или пищу, чтобы не чувствовать свою боль?

• Проводите ли вы иногда по нескольку часов за просмотром телевизора или за компьютерными играми?

• Вам трудно признаться себе, что с вами жестоко обращались или вами пренебрегали?

• Вы тратите львиную долю времени на заботу о других и при этом игнорируете свои потребности?

• Склонны ли вы быть перфекционистом или очень критично относиться к себе и окружающим?

• Вы сосредотачиваетесь чрезмерно на работе, чтобы не приходилось чувствовать или думать о прошлом?

Постоянное ощущение текущей угрозы

• Чувствуете ли вы повышенную бдительность или постоянно насторожены?

• Вас легко напугать?

• Вы постоянно проверяете свое окружение на наличие признаков угроз?

• Вам всегда нужно продумывать план отхода?

• Склонны ли вы ожидать худшего?

• Вы очень чувствительны к едва уловимым изменениям в языке тела и мимике других людей?

Эмоциональная дисрегуляция

• Склонны ли вы бесконтрольно плакать даже из-за незначительных повседневных трудностей?

• Требуется ли вам много времени, чтобы прийти в нормальное состояние после стрессовых событий?

• Часто ли вы сердитесь или испытываете раздражительность?

• Вам трудно контролировать свой гнев?

• Склонны ли вы испытывать тревогу или панику?

• Часто ли вы испытываете ощущение безнадежности и подавленности?

• Бывают ли моменты, когда вам кажется, что лучше было бы умереть, или, может быть, вы думаете о самоубийстве?

• Испытываете ли вы иногда желание причинить себе вред?

• Склонны ли вы проводить время с опасными людьми или находиться в сомнительных местах?

• Склонны ли вы чувствовать оцепенение и отделенность от своих эмоций?

• Чувствуете ли вы себя неспособным испытывать радость или удовольствие?

Негативная я-концепция

• Чувствуете ли вы, что слабо контролируете свою жизнь, несмотря на все усилия?

• Часто ли вы чувствуете себя бесполезным или бессильным?

• Считаете ли вы себя неудачником?

• Считаете ли вы себя надломленным?

• У вас мало надежд на будущее?

• Часто ли вы чувствуете стыд, вину или ощущаете себя недостойным?

• Чувствуете ли вы, что с вами что-то не так?

• Вам трудно найти цель или смысл в жизни?

Трудности межличностных отношений

• Чувствуете ли вы себя оторванным от других людей?

• Вы склонны избегать реального общения с другими людьми?

• Вам трудно доверять другим людям, или вы не понимаете, кому можно доверять?

• Вам трудно что-то делать самостоятельно, или вы чувствуете, что слишком сильно полагаетесь на других людей?

• Часто ли вы испытываете страх быть покинутым другими людьми?

• Вам трудно выслушивать точку зрения других людей?

• Склонны ли вы избегать конфликтов?

Диссоциативные симптомы

• Вы иногда ловите себя на том, что смотрите в пустое пространство или осознаете, что подолгу мечтаете?

• Вам трудно удерживать на чем-то внимание, или вы легко отвлекаетесь?

• Вы замечаете, что внезапно устаете, чувствуете себя где-то далеко или смотрите на мир как будто сквозь туман?

• Бывают ли моменты, когда люди, предметы или окружающий мир кажутся вам нереальными?

• Чувствуете ли вы иногда разобщенность со своим телом или эмоциональное оцепенение?

• Чувствуете ли вы, что становитесь разным человеком в разных ситуациях?

• Бывает ли иногда, что вы чувствуете, действуете или говорите, как более молодой человек?

• Испытываете ли вы трудности с запоминанием отдельных периодов своей жизни?

• Случалось ли вам когда-нибудь приезжать в какое-либо место и не знать, как вы туда попали, или находить вещи, которые вы купили, но не помнить, как вы их покупали?

Вопросы для клинического интервью

Факторы защиты, сильные стороны и ресурсы

В этом списке основное внимание уделяется сильным сторонам и защитным факторам, которые, вероятно, смягчили воздействие сложной травмы. Крайне полезно оценить положительный жизненный опыт клиента, поскольку вы можете использовать его в качестве ресурса во время лечения, когда клиент чувствует прилив интенсивных эмоций или теряет самообладание.

• Помните ли вы, что временами в детстве вы чувствовали любовь, заботу и опеку со стороны матери, отца или другого человека, который вас воспитывал?

• Помните ли вы, что рядом с вами был надежный родственник, опекун, сосед, тренер или учитель, который заботился о вашем благополучии, пока вы были маленьким?

• Есть ли в вашей жизни сейчас кто-то, кому вы можете доверять и с кем вы можете поговорить?

• Верите ли вы, что человек «сам кузнец своего счастья»?

• Считаете ли вы себя предприимчивым человеком?

• Бывали ли у вас моменты, когда вы чувствовали себя успешным или способным со всем справиться?

• Есть ли занятия, которые вам нравятся?

• Находите ли вы время, чтобы сосредоточиться на своем здоровье, следить за питанием или заниматься физическими упражнениями?

• Находите ли вы время для отдыха и релаксации, например, хорошо высыпаетесь или ходите на сеансы массажа?

• Находите ли вы время для общения с семьей, друзьями или, возможно, посещаете общественные мероприятия?

• Находите ли вы время для религиозных или духовных практик, например, чтобы прочитать молитву, помедитировать или погулять на природе?

• Вы ощущаете по отношению к будущему надежду и оптимизм?

• Есть ли у вас цели на будущее, и предпринимаете ли вы шаги для достижения своих целей?

Минутка рефлексии

Практика самосознания для психотерапевта

Учитывая высокую распространенность травматического воздействия, многим из практикующих специалистов, которые стремятся помочь своим клиентам, тоже доводилось проходить через сложные или травмирующие жизненные испытания. Как психотерапевты мы не должны сходить со своего пути исцеления, иначе мы не сможем в полной мере прочувствовать страдания наших клиентов. Очень важно заботиться о себе, пока вы помогаете другим.

Выделите несколько минут на то, чтобы поразмыслить над своим прошлым. Этот процесс поможет пролить свет на необходимость личной терапии, которая способна улучшить ваше самочувствие и лечь в основу сопереживания к трудностям, с которыми сталкиваются ваши клиенты.

• Просмотрите списки вопросов, касающиеся неблагоприятного детского опыта и негативных событий жизни. Сколько баллов вы набрали по шкале негативного детского опыта? С какими дополнительными трудностями вы сталкивались в дальнейшей жизни?

• Взгляните на список симптомов ПТСР и К-ПТСР. Запишите, какие стрессовые события вы пережили в прошлом. Продолжаете ли вы справляться с какими-то из перечисленных симптомов по сей день?

• Трудно ли вам сопереживать себе, собственным симптомам или проблемам?

• Что помогло вам справиться с жизненными трудностями? Проходили ли вы терапию? Если да, то какие терапевтические приемы помогли вам лучше понять себя и позволили вырасти?

• Просмотрите список защитных факторов, сильных сторон и ресурсов. Какие факторы жизнестойкости присутствовали у вас в детстве? Какие поддерживающие ресурсы есть в вашей жизни сейчас? Какие практики самопомощи помогают вам в трудные моменты?

Создание безопасной среды через осмысление доверия к действительности

Несмотря на то, что целостная оценка необходима для понимания всех обстоятельств истории клиента, которые тянутся из его прошлого, не всегда следует начинать именно с нее. В частности, прежде чем вы сможете сосредоточиться на сборе информации о прошлом, необходимо заложить фундамент безопасности. Чтобы это сделать, направляйте внимание клиентов на то, что происходит здесь и сейчас, предлагайте им уловить сигналы безопасности и напоминайте, что у вас предостаточно времени на совместную работу. На этом этапе уделите время тому, чтобы клиент осознал безопасность и непринужденность среды в период сессий. Это позволяет клиенту как можно быстрее получить корректирующий опыт, если он пришел с чувством тревоги, импульсивности или подавленности. Давайте подробнее рассмотрим эту ситуацию на примере работы со Сьюзен.

Когда Сьюзен впервые пришла на терапию, она казалась беспокойной и неловко ерзала, сидя на кушетке. Она говорила быстро, перескакивала с одной темы на другую. Коротко и обрывочно она рассказала о своем недавнем разрыве с парнем и о том, как он напомнил ей собственную мать, которая жестоко обращалась с ней в детстве. Она сообщила, что перестала спать и начала страдать от приступов паники. Было заметно, что она едва справляется с накатывающими эмоциями.
В ответ на ее слова я сразу же начала сосредотачиваться на поиске своего внутреннего центра. Мое дыхание стало глубже, я перевела внимание на ощущения в собственном теле. Сфокусировавшись на размеренной работе тела и ума, я смогла войти в спокойное и стабильное пространство внутри себя. Затем я спросила Сьюзен, будет ли ей комфортно принять мое предложение и сделать небольшую паузу в нашей беседе. Она согласилась, и тогда я отметила, что для меня самое главное, чтобы она чувствовала себя в безопасности, находясь со мной в одной комнате. Затем я добавила, что у нас будет достаточно времени, чтобы узнать друг друга получше. Я сделала еще несколько глубоких вдохов и пронаблюдала, что она тоже начала замедлять дыхание. Я мягко сообщила ей, что заметила, как она стала размереннее дышать во время паузы.
Опираясь на это едва заметное, но крайне важное изменение, я предложила ей осмотреть кабинет и обратить внимание на то, какие чувства у нее возникают от обстановки в комнате и моего общества. Она посмотрела на стоящее у окна растение и сказала: «Как же давно я вот так не замедлялась». Она перевела взгляд, чтобы встретиться со мной глазами. Я тепло улыбнулась в ответ и уверила ее, что с нетерпением жду возможности познакомиться с ней. Этот момент единения подействовал на меня, и я неожиданно приложила ладонь к сердцу, показывая, что меня тронул наш разговор.

Задача психотерапевта заключается в том, чтобы во время терапии оставаться в настоящем моменте и не терять связь «с землей». Наше собственное дыхание и осознанное восприятие тела служат основой для последующей работы с другими. Как только мы создадим атмосферу безопасности в наших взаимоотношениях с клиентом, мы можем приступать к сбору информации о его прошлом. В ходе работы со Сьюзен я в конечном итоге узнала, что в дополнение к эмоциональному насилию, которому она подвергалась со стороны матери, ей приходилось видеть отца, который часто бывал пьян. Как она сама говорила: «Когда он был трезв, он был любящим отцом. Но когда он выпивал, становился злым и опасным». В детстве ей часто снились кошмары, но ей не к кому было обратиться, когда становилось страшно. Теперь мы смогли с пониманием и эмпатией отнестись к ее переживаниям страха, обиды, гнева и печали, уделяя особое внимание безопасности отношений здесь и сейчас. Спонтанно поднеся руку к сердцу, я невербально, с помощью этого жеста, сообщила ей, что тронута установившейся между нами связью. Этот момент возникновения душевной связи резко контрастировал с эмоциональным насилием и пренебрежением, которые она испытывала в детстве. С помощью замедления и направления внимания на то, что происходит здесь и сейчас она смогла возместить недостающий опыт быть услышанной, увиденной и понятой без осуждения.

Как и Сьюзен, клиенты иногда приходят на терапевтическую сессию, желая поделиться историями о своем травмирующем прошлом. Можно заметить, как временами они начинают торопиться и быстро говорить, лишь бы высказать историю до конца. В результате клиенты, как правило, чувствуют эмоциональное потрясение или заново переживают травмирующий эпизод. Мы как психотерапевты также с большой вероятностью почувствуем накатывающие эмоции во время этого разговора. Используя следующую полезную практику, мы можем побудить клиентов замедлиться и сосредоточиться на настоящем моменте. С помощью простых утверждений они сориентируют внимание на непринужденности и осознанности во взаимоотношениях. Это позволит с самого начала терапии сосредоточиться на создании безопасной среды и душевной близости.

Терапевтическое упражнение

Создание безопасной среды через осмысленное доверие к реальности

Обратите внимание на то, что вы чувствуете, читая следующие утверждения, и попробуйте использовать их на сессиях с клиентами. Как и во всех остальных терапевтических практиках, предложенных в этой книге, разрешается исследовать только одно из утверждений за раз. Я предлагаю выбрать темп работы и адаптировать практику так, чтобы она соответствовала опыту вашего клиента. Попробуйте понаблюдать, как работа с этими утверждениями повышает качество присутствия в моменте, усиливая доверительность или способствуя появлению непринужденности во время ваших встреч (сессий).

• Мне важно, чтобы вы чувствовали себя в безопасности, когда делитесь со мной историей о своем прошлом. Вы не против, если я периодически буду предлагать небольшие паузы в рассказе, который вы для меня подготовили? Таким способом я помогу вам успокоиться и снизить вероятность того, что вы выйдете из кабинета в ошеломленном состоянии.

• Я хотел бы напомнить, что у вас достаточно времени и ресурсов. Нет необходимости куда-то спешить.

• Можете ли вы уделить минутку внимания ощущениям в своем теле, пока рассказываете о своем прошлом? Какие ощущения вы испытываете?

• Можете ли вы обратить внимание на эмоции, которые зарождаются внутри, пока вы делитесь историей из своего прошлого? Что вы чувствуете прямо сейчас?

• То, что вы говорите, – важно, и я хочу удостовериться, что не потеряю связь с вами и буду рядом, пока вы делитесь своим опытом. Прямо сейчас я замечаю, что … [проговорите свои наблюдения: выражение, которое вы замечаете на лице клиента, эмоции или ощущения, которые вы испытываете сами, и тому подобное].

• Обратите внимание, каково это – видеть меня прямо здесь, с вами, когда вы рассказываете о своем прошлом.

«Окно толерантности»

Многие клиенты с К-ПТСР проводят длительные периоды времени как в гипер-, так и в гиповозбужденном состоянии. То есть лечение также заключается в том, чтобы помочь клиентам распознать, когда они пребывают в «окне толерантности». Этим термином эксперт по психотравмам доктор Дэниел Сигел описывает оптимальную зону возбуждения нервной системы, когда клиенты могут эффективно справляться со своими эмоциями (Siegel, 1999). Можно сказать, что клиент находится в своем «окне», когда он осознает свое тело и дыхание, чувствует спокойствие, способен ясно мыслить и выражать целый спектр эмоций, не «застревая» в своих чувствах. Выходя за верхний предел оптимального диапазона, клиент нередко испытывает избыточную тревогу, панику, повышенную бдительность, беспокойство, раздражительность, агрессию или ярость, а также наблюдается неконтролируемая плаксивость. Напротив, когда клиент находится ниже своего «окна толерантности», он может чувствовать усталость, вялость, эмоциональное оцепенение, беспомощность, замкнутость, бесчувственность, изолированность или подавленность.

Люди, страдающие от хронической, повторяющейся травматизации, часто подолгу проводят в состоянии активности СНС или ПНС, либо поочередно впадают то в одно, то в другое состояние, практически не имеют ресурсов к саморегуляции или возможности почувствовать спокойствие и ощущение безопасности. Таким образом, многие люди в значительной степени полагаются на навыки преодоления, которые надежно сдерживают их стресс. Например, некоторые чрезмерно концентрируются на своей работе, становясь трудоголиками. Другие справляются со стрессом с помощью переедания или недоедания, курения, употребления наркотиков и алкоголя или прибегают к диссоциации. Этот процесс может создать «искусственное окно толерантности», в котором люди временно и поверхностно преодолевают стрессовое событие способом, только имитирующим безопасность, однако быстро вновь возвращаются к нестабильному состоянию (Kain & Terrell, 2018).

Поскольку многие люди с комплексным посттравматическим стрессовым расстройством не имеют ощущения внутренней безопасности, для выживания они вынуждены создавать ложное чувство защищенности. Такое псевдобезопасное поведение в прошлом позволило им функционировать, несмотря на хронический стресс. Ощущение истинной безопасности и привязанности может казаться таким людям угрожающим, поскольку для того, чтобы его испытать, требуется позволить себе быть уязвимыми рядом с другим человеком. А это часто вызывает воспоминания об отвержении или жестоком обращении. Доктор Дж. Габор Мате в своей работе придерживается сопереживания при понимании такого преодолевающего поведения (копинг) и рекомендует рассматривать его как стратегию выживания, помогающую справиться с болью от травмы (Maté, 2010).

Следующая терапевтическая методика направлена на формирование «окна толерантности» и его понимание. Упражнение поможет вам и вашим клиентам деликатно описывать различные состояния нервной системы, которые могут возникнуть во время работы с травмами. Со временем вы совместно начнете работать над обретением состояния спокойствия и ощущения причастности, подключаясь к системе социальной вовлеченности (глава 3), участвуя в совместной регуляции (глава 4) и практикуя осознанное восприятие тела (глава 5). Кроме того, с помощью упражнений из глав 6, 7 и 8 вы поможете клиентам повысить сопротивляемость к стрессовым ситуациям, расширяя «окно толерантности» в том темпе, который они способны выдержать.

Терапевтические практики

Определите свое «окно толерантности»

• «Окно толерантности» отражает способность эффективно справляться со стрессом. Можно сказать, что диапазон такого «окна» – это зона оптимального возбуждения нервной системы. Например, находясь внутри «окна толерантности», наиболее вероятно, что вы чувствуете связь с самим собой, спокойствие и безопасность. Однако бывают моменты, когда состояние выходит за пределы диапазона толерантности: либо выше, либо ниже него.

• В «окне» выше оптимального диапазона наступает гипервозбуждение. В это время вы можете испытывать:

✓ тревогу, исступление или панику;

✓ беспокойство, нервозность или суетливость;

✓ дрожь или тремор;

✓ покалывание или одышку;

✓ раздражительность;

✓ злость или ярость;

✓ вы не можете владеть собой, или вас охватывают сильные эмоции.

• В «окне» ниже оптимального диапазона наступает гиповозбуждение. В это время вы можете испытывать:

✓ усталость или апатию;

✓ эмоциональное безразличие;

✓ беспомощность или бессилие;

✓ подавленность или угнетенность;

✓ ощущение «качки», головокружение или тошноту;

✓ замкнутость, отстраненность или оцепенение.

• Возможно, вы замечали у себя склонность к одному из этих перепадов в настроении или вы попеременно входите то в состояние гипервозбуждения, то гиповозбуждения.

• Нередко люди прибегают к выученным копинг-стратегиям, которые помогают им справиться с неприятной ситуацией. К ним относятся:

✓ трудоголизм и постоянная занятость;

✓ потребность держать все под контролем или добиваться совершенства;

✓ переедание или недоедание;

✓ употребление психоактивных веществ, например, сигарет, алкоголя или наркотиков;

✓ беспорядочная сексуальная активность.

• Такое поведение прежде позволяло вам переживать боль. Оно отражает попытку сделать все возможное, чтобы справиться с невероятно тяжелой ситуацией. Однако наша совместная работа (терапевтический альянс) поможет научиться налаживать связь с самим собой и справляться с травмой прошлого, чтобы больше не зависеть от прежних реакций. Вы откроете для себя новое ощущение душевной близости и безопасности.

2. Основы комплексного подхода к лечению травмы

Требуется огромное мужество, чтобы противостоять травмирующим воспоминаниям и эмоциям. Успешное лечение зависит от сопереживания в терапевтическом альянсе и эффективных вмешательств, основанных на результатах научных исследований. В этой главе мы рассмотрим теорию интегративного (комплексного) подхода «ум-тело», которым будем пользоваться на протяжении книги. Такой подход основан на исследовании общих факторов, учитывает рекомендации поэтапного лечения комплексного посттравматического стрессового расстройства и нейрофизиологию восстановления после травм.

Общие факторы при реабилитации после психотравмы

Любой интегративный подход к терапии объединяет два или более терапевтических метода в рамках единой концептуальной структуры (Zarbo et al., 2016). Интегративные модели лечения часто опираются на общие факторы, или ключевые ингредиенты, которые лежат в основе эффективности психотерапии в целом (Wampold, 2010; Wampold & Imel, 2015). Этими общими факторами являются: терапевтический альянс, эмпатия психотерапевта, конгруэнтность (соответствие вербального невербальному) и искренность психотерапевта, сотрудничество между психотерапевтом и клиентом, постановка согласованных целей лечения, культурная адаптация методик для удовлетворения потребностей конкретного клиента и вовлечение его в лечение (Wampold, 2015). Следует отметить, что интегративный подход – это не то же самое, что эклектичная психотерапия. Эклектичность включает в себя широкий спектр техник, которые могут показаться клиенту бессвязными и сбивающими с толку. С другой стороны, интегративный подход создает ощущение сплоченности из-за его акцента на общих факторах. Как психотерапевты мы можем еще больше повысить слаженность в этом комплексном методе, заверив клиента, что в основе различных подходов к терапии лежит одна и та же цель.

Существует несколько согласующихся целей интегративной модели, представленной в этой книге, и все они имеют решающее значение для лечения К-ПТСР. Предваряя основную цель лечения, важна такая задача, как удержание клиента на терапии достаточно долго для того, чтобы найти в терапевтических отношениях способ совместной работы и согласовать понимание целей клиента (Corrigan & Hull, 2015). Как только с клиентом установятся отношения, мы должны спросить его, хотел ли бы он поработать над следующими целями лечения, связанными с симптомами сложной травмы: (1) содействовать работе механизмов эмоциональной регуляции и найти эмоциональное равновесие; (2) уменьшить выраженность симптомов избегания, в том числе диссоциации; (3) снизить частоту и интенсивность повторных переживаний и симптомов повышенного возбуждения; (4) участвовать в улучшении я-концепции и самоощущения; (5) успешно строить межличностные отношения.

В конечном счете цель интегративной модели – помочь клиентам почувствовать себя более жизнестойкими. Жизнестойкость определяется как достаточная способность справляться со стрессом и приходить в норму после трудного или травмирующего жизненного опыта (Schwartz, 2020). Жизнестойкость помогает осознать, что все мы в какой-то момент своей жизни неизбежно столкнемся с трудностями, но справимся с ними, владея навыками и инструментами, которые помогают подключаться к внутренней силе и осознанию собственных возможностей. Следует признать, что жизнестойкость лучше всего достигается и развивается в рамках поддержки и безусловного принятия партнером. Лечение комплексного посттравматического стрессового расстройства также подразумевает помощь клиентам в осознании своего прошлого и того, как оно влияет на них в настоящем. Мы помогаем им понять, как прошлое сформировало их мысли и поведение. Кроме того, мы предлагаем им направить внимание на тот факт, что эти травмирующие события прошлого уже закончились, и сосредоточиться на сигналах безопасности здесь и сейчас. Когда клиенты уверенно овладевают навыком осознанно настраиваться на настоящий момент, он дает им больше свободы выбора в отношении своих мыслей и поведения.

Некоторые клиенты годами посещают сессии и накапливают неудачный опыт. В результате они приходят в терапию с высокой степенью недоверия и цинизма. Другие сталкиваются с постоянными стрессовыми факторами, такими как расовое неравенство, дискриминация, отсутствие постоянного места жительства, бедность, наркомания, проблемы со здоровьем или потеря отношений. Сопереживание требует от нас непредвзятого отношения к каждому в контексте его уникальных социальных и культурных проблем. Интегративный подход в психотерапии позволяет нам адаптировать направленность нашей работы к потребностям каждого конкретного клиента, признавая, что не существует единого терапевтического метода, который был бы подходящим или одинаково эффективным для всех. Некоторые клиенты лучше отреагируют на когнитивный подход, в то время как другие оценят вмешательства, ориентированные на эмоции или на телесность.

Самое главное, что даже когда клиенты столкнутся с текущими стрессовыми факторами, вмешательства, предложенные в этой книге, придадут им сил справиться с новой ситуацией. Они смогут преодолевать препятствия на своем жизненном пути, восстанавливая в то же время веру в доброту человеческих взаимоотношений и укрепляя уверенность в собственной способности справляться с невзгодами.

Фазы терапии

Терапия К-ПТСР не фокусируется непосредственно на травматических воспоминаниях, а опирается на трехфазный подход, ориентированный на отношения (Herman, 1997). В первой фазе устанавливается стабильность и безопасность, вторая ориентирована на оказание помощи клиентам в постепенной проработке травмирующего опыта под присмотром специалиста, а третья фаза включает в себя интеграцию нового опыта в идентичность (самоопределение) и отношения. Зачастую именно первая фаза оказывается наиболее продолжительной и важной на протяжении всей терапии К-ПТСР.

Первая фаза комплексной терапии психотравмы подчеркивает первостепенную важность терапевтических отношений (альянса), осознанного восприятия тела и терапии субличностей. Акцент на альянс создает терапевтическую связь и устанавливает доверие благодаря ориентированию на потребности клиента и партнерство со специалистом. Без этого терапевтический альянс рискует повторить преобладающую в паре динамику «доминирование и контроль», которая в некоторых пагубных проявлениях уже встречалась в прошлых отношениях клиента. Партнерский подход рассматривает клиента как участника, играющего активную роль в собственном лечении. Такой метод побуждает клиентов развивать чувство контроля и самоэффективности по мере того, как они берут на себя ответственность за терапевтический опыт.

Партнерский подход к оказанию психологической помощи контрастирует с традиционной теоретической моделью, в которой клиент рассматривается как пассивный получатель лечения, системы убеждений клиента – как несущественные, а решение специалиста – преобладающим (Gatchel, 2004). Случается, что люди с комплексным посттравматическим стрессовым расстройством лишены внутренней схемы выстраивания доверительных отношений, потому что в прошлом их неоднократно предавали близкие люди. Работа психотерапевта заключается том, чтобы сохранять темп, гарантирующий безопасность клиента. Упор на сопереживание в альянсе в конечном итоге закладывает основу для развития у клиента заново сформированного здорового самоощущения в межличностном пространстве.

Также в первой фазе терапии основное внимание уделяется оказанию помощи клиентам в разработке стратегий преодоления (копинг) и привлечению конструктивных ресурсов, чтобы обрести стабильность через понятность чувства безопасности в теле и разуме. Частично этому способствуют вмешательства, основанные на осознанности (о них мы поговорим в главе 5), – те, что побуждают клиентов поближе познакомиться со своими умственными, эмоциональными и телесными (соматическими) переживаниями с акцентом на то, чтобы оставаться сосредоточенными на настоящем моменте. Осознанность все чаще рассматривается как ценный фактор для достижения успешных результатов терапии (Germer & Neff, 2019; Kabat-Zinn, 1990), потому как она помогает клиентам развить толерантность к неприятным эмоциям и ощущениям, а также повышает их способность к самосопереживанию и принятию.

Клиенты с комплексным ПТСР могут блокировать сочувствие по отношению к себе или сопротивляться положительным эмоциям. Например, их может терзать беспощадный внутренний критик или глубоко укоренившееся чувство собственной никчемности, которое заставляет их отвергать подпитку положительными эмоциями. Следовательно, первая фаза лечения также нацелена на способы глубже понять внутренний мир клиента с помощью терапии субличностей (Schwartz, 1997; van der Hart, Nijenhuis, & Steele, 2006). Работа с субличностями помогает клиентам полнее осознать усвоенные ранее информационные посылы, которые исходили от семьи, и устранить диссоциативные симптомы. Дети жестоких родителей, не имея возможности скрыться от повторяющегося насилия, обычно приходят к диссоциативному расколу между той частью «я», что поддерживает привязанность к взрослому, и частью, воспринимающей реальность жестокого обращения (Fisher, 2017). Такие диссоциативные симптомы часто сохраняются и после того, как человек становится взрослым, что позволяет избегать признания факта жестокого обращения. Обращение к терапии субличностей в первой фазе лечения К-ПТСР выступает в качестве действенного инструмента, который помогает клиентам разграничить себя единого от тех внутренних частей, которые настроены самокритично или причиняют себе вред. В результате этой работы они смогут поддерживать позитивное влияние и в конечном итоге смогут справиться с болезненными воспоминаниями о травмирующих событиях прошлого.

Клиенты с комплексным ПТСР могут блокировать сочувствие по отношению к себе или сопротивляться положительным эмоциям. Например, их может терзать беспощадный внутренний критик или глубоко укоренившееся чувство собственной никчемности, которое заставляет их отвергать подпитку положительными эмоциями.

Вторая фаза лечения травмы обычно подразумевает прямое воздействие на травматические воспоминания с помощью методов проработки и десенсибилизации. Однако такой подход к лечению может повторно травмировать и нанести вред клиентам с комплексным посттравматическим стрессовым расстройством, поэтому некоторые оказываются не в состоянии его вынести (Cloitre et al., 2012; Szczygiel, 2018; van Vliet et al., 2018). Учитывая это, представляется разумным подходить к этой фазе лечения с осторожностью. Необходимо учитывать готовность клиента к повторной проработке травмы и наличие у него на это ресурсов. Если мы слишком быстро откроем клиенту доступ к его тревожным воспоминаниям, эмоциям или ощущениям, то не исключен риск провокации диссоциативных симптомов или состояния потрясенности волной нахлынувших эмоций. Напротив, наша задача – развить у клиента способность переносить как позитивные, так и негативные воздействия и ощущения, прежде чем работать с травмирующими событиями. У некоторых клиентов этот процесс может занять довольно много времени, а в отдельных случаях чрезмерный акцент на безопасности может задержать лечение (de Jongh et al., 2016). Важно отметить, что мы можем уравновесить воздействие травмирующих воспоминаний, когда одновременно помогаем клиенту накапливать позитивные ресурсы и осваивать навыки регуляции эмоций (Karatzias et al., 2018). Кроме того, мы можем вселить в клиента уверенность в собственных силах через сотрудничество и открытый диалог о сроках и уместности вмешательств, ориентированных на воспоминания, чтобы он чувствовал, что существует выбор относительно того, когда приступать к переработке имеющегося крайне отягчающего опыта.

Кроме того, вторая фаза лечения сложной травмы также включает в себя сбалансированное использование нисходящей и восходящей переработки (Ogden & Minton, 2014). Нисходящие процессы вовлекают высшие мозговые центры, такие как префронтальная кора, посредством психообразования (психообразовательного обучения) и когнитивных вмешательств для регулирования эмоционального стресса. Нисходящие стратегии подразумевают следующие процессы: обсуждение травмирующих событий, выявление негативных моделей или ошибок мышления, а также развитие ресурсов, таких как позитивные убеждения или образы. В отличие от нисходящей, восходящая обработка вовлекает нижние мозговые центры: лимбическую систему и ствол головного мозга, что привлекает внимание к ощущениям и эмоциям. Через свои переживания клиент узнает, каким образом травма удерживается в теле. Стратегии восходящей обработки включают в себя сосредоточение на эмоциях и ощущениях при взаимодействии с травмирующим опытом, осознанное дыхание и определенные движения для облегчения телесного напряжения. При коррекции сложной травмы, чтобы выбрать темп терапии, мы можем использовать как нисходящие, так и восходящие стратегии. Например, клиенты, готовые к методу намеренного погружения, могут получить результат при нисходящей обработке, которая поможет им установить связь с чувством безопасности здесь и сейчас. В то же время клиенты, испытывающие трудности с телесностью, получат пользу скорее от восходящей обработки, поскольку таковая больше ориентирована на восприятие тела и эмоций.

По мере прочтения книги вы узнаете, как выполнять продуманные терапевтические вмешательства и помогать клиентам справляться с травмирующими воспоминаниями, чтобы в процессе они не испытывали эмоциональных потрясений и не замыкались в себе. Вмешательства во второй фазе терапии главным образом основаны на соматической, когнитивно-поведенческой (КПТ) и ДПДГ-терапии, поскольку они помогают клиентам работать с неприятными образами, эмоциями и ощущениями. Важно отметить, что если клиент был жертвой пренебрежения и не знал привязанности в младенчестве или раннем детстве, конкретные травматические воспоминания, подлежащие десенсибилизации, у него сформироваться не могут. Вместо этого можно воспользоваться другим методом и устранить влияние неполноценных ранних переживаний, выстраивая деликатные терапевтические отношения и помогая клиенту развивать собственные позитивные ресурсы для той части личности, которая испытала на себе безразличие или пренебрежение со стороны значимых взрослых.

Третья фаза терапии помогает клиентам сохранить позитивное самоощущение, укрепить жизнестойкость и вернуть способность с надеждой смотреть в будущее. Здесь важно не забывать, что даже к позитивным изменениям бывает сложно адаптироваться. Иногда наша задача – помочь клиентам преодолеть препятствия, чтобы интегрировать новое или формирующееся самоощущение в окружающий мир. Это бывает особенно актуально для клиентов, чье физическое здоровье подорвано в результате неразрешенного комплексного посттравматического стрессового расстройства. Результаты исследований убедительно демонстрируют, что неразрешенные потрясения, в том числе детские травмы привязанности, и такие особенности, как нарушения сна, недостаток физических упражнений, социальная изоляция и неправильное питание, могут усугубить сидящие внутри хронические боли и недомогания (Grant, 2016). Кроме того, образ жизни клиентов с давней травмой часто становится продолжением симптомов, которые словно вытягивают из них силы. Они могут считать себя «больными» людьми, а их окружение – некоторые родственники или друзья – только усугубляет искаженное самоощущение. В отдельных случаях мы должны помогать клиентам избавляться от подобных глубоко укоренившихся убеждений и моделей поведения, которые усиливают симптомы. Этот процесс может привести клиентов к продолжительному периоду подавленности, через который им тем не менее требуется пройти, поскольку они пытаются развить новое самоощущение. В это время они могут сообщать, что жизнь кажется им бессмысленной, их переполняет безмерное отчаяние, кроме того, они могут потерять веру в других людей и весь мир. Подход к лечению, учитывающий персональные внутренние ресурсы, помогает клиентам развить устойчивость, необходимую для осуществления этих сложных, но позитивных изменений, и даже позволяет им расти, отталкиваясь от сложной травмы (Schwartz, 2020).

В третьей фазе мы также помогаем клиентам стабилизировать изменения в образе жизни, которые укрепляют их новое самоощущение (Schwartz & Maiberger, 2018). Например, мы можем помочь клиентам собрать вокруг себя группу специалистов, имеющих опыт работы с комплексными психотравмами. В состав такой команды, кроме психотерапевтов, могут входить тренер по физическим упражнениям, инструктор йоги, специалист по нарушениям сна и диетолог. Кроме того, на данном этапе мы также уделяем внимание сильным сторонам клиентов, их духовной жизни, осмысленности, личным ценностям и пониманию своего существования. Наша задача – помочь клиентам развить способность испытывать положительные эмоции, укрепить уверенность в своих силах, вырасти как самостоятельная личность и научиться строить взаимодополняющие межличностные отношения. В результате мы помогаем клиентам устанавливать прочные связи, не страшась сложности и разнообразия жизненного опыта (Siegel, 2010).

1.Примечание научного редактора.

Bepul matn qismi tugad.