Kitobni o'qish: «Анализы. Что означают результаты исследований»

© Звонков А.Л., текст, 2022

© Шварц Е.Д., иллюстрации, 2022

© Оформление. ООО «Издательство «Эксмо», 2022

* * *

Предисловие к 2-му изданию

…Я бы в медики пошел,

пусть меня научат¹.

На протяжении многих лет я отвечаю на различные вопросы о болезнях, здоровье, в том числе об анализах и лечении². Все они касаются различных проблем в организме или тактики медиков. В частности, именно этим я занимаюсь сейчас в журналах, на радио и телевидении, до этого несколько лет координировал вопросы посетителей интернет-конференции на сайте одной частной московской клиники. Надо сказать, что вопросы попадались самые разные. Чтобы на них ответить, приходилось перечитывать справочники, копаться в интернете или обращаться к друзьям – врачам других специальностей.

Однажды мне довелось составлять рецепты блюд, когда предложили консультировать приложение к газете «Народный совет» – «Готовим дома» и надо было подобрать диеты для больных или людей различных профессий. Ничего удивительного здесь нет, ведь многих интересует, как нужно питаться при том или ином заболевании. Меню здоровых сильно отличается от меню больных людей. Но на тему питания мы поговорим отдельно, оставим ее для другой книги.

Мне давно хотелось собрать все вопросы-ответы и издать их, но понимал, что, вероятнее всего, получится «каша», которая в результате будет непонятна и неинтересна читателю. Вот и ограничился объяснением значений анализов и их разновидностями.

Надеюсь, что книга «Анализы» окажется полезной в первую очередь людям без медицинского образования, но ищущим ответы на свои вопросы.

Прошли годы

Фраза, больше подходящая к эпическому роману. Но эта книга не роман, просто можно проанализировать, а что изменилось в жизни? Адресовал я книгу читателю – не медику, который хочет взаимодействовать с лечащим врачом, а после проведенных медицинских реформ оказалось, что многим нашим гражданам взаимодействовать вообще уже не с кем. Нет врачей. Дефицит кадров, особенно специалистов узкого профиля, стал огромен. Если в крупных мегаполисах их еще можно найти в государственных медицинских учреждениях, то в районных центрах это большая редкость. Сколько времени займет решение кадрового дефицита в России? Я не знаю. Пока все, что вижу, напоминает «Тришкин кафтан», вплоть до призыва вернуться к работе медикам-пенсионерам.

Книги, просвещающие читателя, обучающие тактике и пониманию различных процессов, как нормальных, так и патологических, могут только направить его к правильным поступкам, но не должны оказаться чем-то вроде самолечебника и самодиагностического справочника.

Все, на что я рассчитываю, – это объяснить кое-какие термины, значения показателей крови и прочих параметров организма для общей эрудиции и адекватного реагирования на состояния, если кто-то в близком окружении читавшего заболеет или пожалуется на какие-то дискомфортные изменения в организме.

Вполне закономерно, что книга «Анализы. Как самостоятельно понимать результаты исследований» пришлась по душе студентам-медикам. Этого я ожидал. Сам был студентом и мучился с пониманием терминологии, оценкой различных физиологических параметров. Нынешние студенты больше сидят в интернете и оттуда черпают справочную информацию, нежели читают книги.

За почти семь лет после публикации первого издания «Анализы и диагнозы. Это как же понимать?» многое изменилось в мире и стране. Например, ВОЗ приняла Международную классификацию болезней в 11-й редакции, а МОК³ решил, что половая принадлежность спортсмена, данная природой, не имеет значения, и если мужчина себя идентифицирует как женщину, то вполне обоснованно может соревноваться с женщинами, и никто не вправе пригласить его на осмотр к гинекологу, дабы убедиться, что он действительно – она, и взять анализ на уровень тестостерона тоже нельзя.

Не скажу, что жить стало легче, но как-то немного веселее. Правда, это смех сквозь слезы.

Неизменными, к счастью, остались анализы и нормы их показателей. Для женщин и мужчин сохранились свои нормы. Ведь как себя ни позиционируй в обществе – природа однажды уже решила, кому кем быть, и все остальное – от лукавого. Поэтому странно мужчине удивляться, что его параметры не подходят под женские нормы и наоборот.

В 2020 году мир получил сильный удар природы – пандемию вируса COVID-19. Болезнь, пришедшая из китайского Уханя, обошла планету несколько раз, изменяясь и заражая всех, кто попадался ей на пути. Год ушел на создание вакцин, но, как оказалось, спасти человечество пока не удается. И отчасти в этом оно виновато само. Беспечность и глупость меньшинства, которое составляет несколько процентов населения городов, стали одной из причин распространения вируса, несмотря на активную, даже агрессивную кампанию по вакцинации.

Когда появились вакцины, вместе с ними в человеческом обществе начали циркулировать разные вредоносные слухи и мнения людей, далеких от медицины. Начались рассуждения об иммунитете, порой настолько абсурдные, что я почувствовал настоятельную потребность максимально просто объяснить в новом издании книги, что такое иммунитет, как он работает, что такое анализ-иммунограмма, какие бывают вакцины и в чем их смысл, опасность и важность вакцинации. Несмотря на простоту моих объяснений, я все равно чувствовал, что читатель увидит: иммунитет на самом деле совсем не прост, он многопланов и имеет несколько структур, решающих различные задачи. Чтобы читатели начали понимать, как работает иммунная система, я выделил наиболее важные механизмы, опустив, например, такой, как тканевая несовместимость при пересадке органов и тканей. Сейчас я работаю над большой книгой с условным названием «Книга о крови», в которой постараюсь подробнее разобрать строение иммунитета и его работу.

Люди очень легковерны и падки на всякие слухи и глупости. Мы отобрали наиболее часто встречающиеся аргументы противников вакцинации, и я постарался ответить на них в контексте текущей пандемии и важности вакцинации. Потому в книге появились главы об иммунитете и коронавирусе на злобу дня.

Однажды меня спросили, зачем я таким простым языком пишу? Чтобы вы поняли, я зашел на сайт «Медунивер» и взял один абзац из статьи о коронавирусах, по теме нынешнего дня:

«Ограниченную репродукцию вируса гриппа птиц в нижнем отделе респираторного тракта обезьян контролировали шесть генов, кодирующих внутренние белки вируса. Аттенуированный фенотип реассортанта вируса гриппа А птица – человек оказался стабильным в течение пяти пассажей на обезьянах. Однако инфекция реассортантом индуцировала незначительную резистентность обезьян к последующему их контрольному заражению вирулентным вирусом гриппа А человека».

Если вы не медик, но очень хотите понять, что вообще творится с этими вирусами, – вот этот, выше приведенный, фрагмент вам понятен или нужно перевести на человеческий язык и кое-что объяснить?⁴

Полагаю все-таки последнее.

1. Как понимать результаты анализов?

Вы пришли в поликлинику. Зачем? Не важно. Скажем, для ежегодного обследования (диспансеризации). Рутинное дело. И врач говорит: «Сдайте-ка, голубчик, кровь, мочу и сделайте рентген грудной клетки». В общем, ничего необычного. Вы вручили медсестре баночку с мочой и бесстрашно пожертвовали палец для взятия крови. Спустя день-два вы заглянули за ответом или получили его на сайте «Госуслуги» – и вот уже держите бланк с циферками. Таблицу, в которой напротив разных параметров указаны числа. Приносите бланк доктору, он, мельком глянув, говорит: «Все нормально…» – и подписывает что-то в карту. Теперь можно забыть о том, что вы всего сутки назад с трепетом в сердце ждали, когда стилет пронзит безымянный палец и рубиновая капля упадет на предметное стеклышко или заполнит градуированные трубочки.

Но для чего все это надо было? Что означают цифры на бланке? Насколько важен тот или иной анализ? Ведь, судя по реакции врача, это сущая ерунда. Даже непонятно, зачем он просил его сделать?

Вот и давайте разберемся по пунктам.

Клинический анализ крови

Так что же узнал врач, взглянув на результаты анализа крови? Кстати, медики делят кровь на красную и белую. Эритроциты, гемоглобин, цветовой показатель, ретикулоциты и тромбоциты относятся к красной, а лейкоциты, нейтрофилы, лимфоциты – к белой. Несмотря на кажущуюся малозначительность, на самом деле общий клинический анализ крови очень информативен. Давайте разберем по пунктам.

Нормы показателей крови у мужчин и женщин немного отличаются. Это связано с физиологическими особенностями организма, и в частности с «критическими днями», с различиями в эндокринной системе, с тем, что система воспроизводства у женщин ориентирована на двоих (на период беременности), тогда как мужчина – индивидуалист.

Гемоглобин (Hb) указывает на общее количество в крови вещества – переносчика О₂ и СО₂ в миллиграмм-процентах (мг%). Его недостаток называется анемией, избыток – гипергемоглобинемией. Этот показатель начал исследоваться одним из первых, и сам по себе он отражает главную – газотранспортную – функцию крови.

Эритроциты (Э) – клетки, переносящие кислород. В процессе эволюции они потеряли ядро за ненадобностью (размножаться не планируют). Поэтому клетками их считают по традиции: при сотворении эритроцитов ядро было, но затем оно исчезает, чтобы освободить место для гемоглобина. Недостаток эритроцитов также называется анемией (как и недостаток гемоглобина), избыток – эритремией, или эритроцитозом.

Цветовой показатель (ЦП)⁵ – отношение числа эритроцитов к количеству гемоглобина. В сочетании с показателями Hb и Э помогает устанавливать вероятные причины анемии. Так, если ЦП < 0,85 при Hb и Э тоже ниже нормы, это дает основания предположить недостаток железа, необходимого для кроветворения.

А если ЦП > 1,05 при Hb и Э ниже нормы, это позволяет предположить, что не хватает витамина В₁₂, который крайне важен для синтеза гемоглобина.

Современные результаты, подготовленные автоматами, дают показатели: среднее содержание гемоглобина в эритроците (ниже нормы – мало железа), средний размер эритроцитов (маленькие – недостаток железа) и много гемоглобина в эритроците, сами клетки больше нормы – но их число ниже нормы – вероятно, недостаток В₁₂ и фолиевой кислоты.

Ретикулоциты (Рц) измеряются только в том случае, если врач отметит при назначении анализа, что хочет знать их количество. Рц – это молодые эритроциты (с остаточными ядрами в виде сетки – ретикулума). Их наличие указывает на то, что при лечении анемии получен ответ от костного мозга и лечение подобрано верно. Этот показатель удорожает анализ, потому что выполняется не автоматически, а вручную врачом-лаборантом.

Тромбоциты (Тц) – кровяные пластинки. Их традиционно называют клетками – citus, хотя они таковыми не являются, так как даже в процессе сотворения не имели ядра. Тц – важнейший элемент свертывания крови, содержат тромбопластин и фактор роста, благодаря которому рана заживает быстрее. Красная кровь отвечает за перенос кислорода. Снижение ее параметров приводит к недостатку кислорода в тканях. Синтез красной крови регулируется почками (в них вырабатывается эритропоэтин).

Тромбоциты хранят в себе белок тромбопластин и важный компонент – фактор роста. Если необходимо срочно остановить кровотечение, они взрываются и выбрасывают его в кровь (поближе к месту ранения). Недостаток Тц намекает на возможную повышенную кровоточивость, угрозу развития кровотечений, избыток – на склонность к тромбозам. И то и другое плохо. Норма колеблется от 180 тыс. до 320 тыс. Тц обычно живут в организме не дольше двух недель, а вне организма – даже при помешивании и в обогащенной глюкозой, АТФ и кислородом среде – не дольше 5 дней. Тц постоянно образуются и постоянно потребляются. Их число сильно зависит от того, в каком состоянии человек сдавал анализ: нервничал, бежал или поднимался по лестнице, курил накануне вечером или принимал алкоголь, болеет или здоров.

Допускается отклонение от нормы на 10 %, потому что это очень эластичный показатель, который значительно меняется в течение дня. Настораживать должно отклонение, превышающее 10 %, особенно если при повторных анализах оно сохраняется. Например, в первом анализе – 320 тыс., через неделю – 250, а еще через неделю – 180: можно встревожиться, тромбоциты снижаются, и надо выяснять из-за чего. А если анализ качнулся 320–250 – 380, то, вероятно, это было ситуативное снижение именно в тот день или ошибка счетчика.

Теперь рассмотрим показатели, относящиеся к белой крови.

Лейкоциты (Л) – клетки иммунной системы. Норма Л – 5–9 тыс. на 1 мкл. Их повышение свидетельствует о том, что в организме протекает воспалительный процесс. Если клиническая картина не подтверждает наличие воспаления, стоит переделать анализ или тщательнее поискать воспаление. Пониженное число лейкоцитов указывает на анемию (подавление работы костного мозга в сочетании со снижением показателей красной крови дает основание предположить гипопластическую анемию) и часто бывает вызвано химическим (лекарственным) или физическим (электромагнитным либо лучевым) поражением костного мозга. Нейтрофилы (Нф) относятся к лейкоцитам – фагоцитарной системе иммунитета, их число в процентах обычно колеблется от 50 до 75 %. Нейтрофилы – клетки-воины. Живут до шести-восьми дней и занимаются охраной «границ» – слизистых оболочек. Подразделяются на два типа: сегментоядерные – ветераны, опытные бойцы с бациллами и палочкоядерные – новобранцы, свежесинтезированные, малоопытные и слабенькие. В норме первых в 10 раз больше, чем вторых. Увеличение числа палочкоядерных нейтрофилов говорит о том, что есть воспаление, иммунная система очень напряжена и выпускает на поле боя недозрелые клетки. Чаще всего такая картина наблюдается при затяжных воспалительных состояниях (хрониосепсисе)⁶, когда инфекция уже обнаруживается в крови.

Лимфоциты (Лц) – клетки иммунной системы. В процентах их число колеблется от 25 до 45 %. Если провести аналогию с человеческим обществом, то их можно сравнить с офицерским составом, который включает и «вершителей», и «исполнителей». Но в общем анализе учитываются все лимфоциты, без разделения на типы. Чтобы разобраться в них подробнее, нужно делать иммунологический анализ⁷, более трудоемкий и дорогой; его обработка занимает до 3–7 дней⁸.

Уменьшение или увеличение числа Лц указывает на активность специфического «чисто конкретного» иммунитета. В частности, снижение говорит об ослаблении этой функции, о рассогласовании связей между клетками иммунной системы и костным мозгом. А вот повышение уровня Лц (с одновременным снижением сегментоядерных (СЯ) и палочкоядерных (ПЯ) нейтрофилов) косвенно указывает, что в организме «хулиганит» вирусная инфекция.

Эозинофилы, базофилы – лейкоциты «военные химики». Они вырабатывают, хранят и выбрасывают в ткани и межклеточное пространство особые ядохимикаты – биологически активные вещества, которые участвуют в развитии воспаления или аллергической реакции.

Повышение эозинофилов и базофилов указывает или на хронический аллергический процесс, или на паразитоз (наличие гельминтов, амеб, лямблий в желудочно-кишечном тракте).

СОЭ (скорость оседания эритроцитов) – единственный функциональный показатель, отражающий активность воспалительного или аутоиммунного процесса в организме (раньше его называли РОЭ – реакция оседания эритроцитов). Он зависит от концентрации в крови особых веществ, поступающих в нее из очагов воспаления. Эти вещества усиливают слипание (адгезию) клеток (Э, Лц, Тц). Они постоянно присутствуют в организме в незначительном количестве, а при попадании различных инфекций их становится больше. В норме СОЭ для мужчин не должно превышать 10 мм/час, для женщин – 15 мм/час.

Чтобы удерживать вязкость крови в норме, имеет смысл постоянно принимать самый популярный и простой дезагрегант⁹ – аспирин (ацетилсалициловая кислота), «Тромбо АСС», «Кардиомагнил», которые уменьшают слипание клеток крови. Кроме них, неплохо показали себя клопидогрел («Зилт») и курантил, а при угрозе тромбозов рекомендуют принимать непрямые антикоагулянты – ксарелто или эликвис.

К любому анализу добавляются комментарии. Термины «анизоцитоз», «пойкилоцитоз», «токсогенная зернистость» указывают на постоянное воздействие различных токсинов (что может объясняться и лекарственной терапией, например слишком долгим приемом антибиотиков, химиопрепаратов, анальгетиков) и, по сути, отражают наличие искаженных, поврежденных, измененных клеток костного мозга как в красной, так и в белой крови.

Появление в анализе телец Жоли и колец Кебота, «бластных форм» указывает на возможные патологические процессы в костном мозге, связанные с вероятным развитием онкозаболеваний крови.

Само по себе обнаружение этих структур еще ни о чем не говорит, кроме того, что требуются перепроверка и более детальное обследование крови, пункция и мазок костного мозга, лейкоцитов.

По результатам ОАК врач может понять: есть ли анемия и какого она происхождения; есть ли воспалительный процесс и какого рода возбудитель (бактерии или вирусы); есть ли нарушение иммунитета и нужно ли его изучить детально; есть ли онкологический процесс или системное заболевание, а значит – нужно ли проводить углубленное исследование, иногда сопряженное с вредностями (ионизирующее излучение, контрастные вещества и т. п.). По результатам ОАК можно заподозрить наличие аллергии или паразитарного заражения.

Анализ крови может подтвердить догадки врача по результату осмотра, но никогда не должен их опровергать! Если клиническая картина: жалобы, анамнез и данные осмотра – не подтверждается результатами анализа, это означает одно: для начала нужно переделать анализ! Вторым шагом должен стать совместный осмотр с другим врачом или консилиум.

Клинический анализ мочи

Количество. Кто-то ухмыльнется: «Ничего себе параметр!» Но это важно: если в анализе сдано 100 мл, вероятнее всего, мочеиспускание свободное, достаточное по объему и человек наполнил емкость без проблем. А если он принес всего 10 мл – скорее всего, больше сдать не получилось. И это уже должно насторожить – а почему так мало? Нормальное мочеиспускание обычно дает от 100–200 мл.

Цвет. Привыкли, что моча всегда желтая? Действительно, нормальный цвет – соломенно-желтый. Но она бывает и светлая, как вода, и бурая, и темно-коричневая, и красная. Окраска, а точнее ее отклонение от нормы, указывает на проблемы в мочевыводящих путях и почках. Коричневый, ореховый цвет намекает на заболевание печени и избыток в моче желчных пигментов (билирубина), бурый – на воспаление мочевого пузыря (цистит), особенно если имеется боль при мочеиспускании, а мочи в анализе мало. Красный свидетельствует о попадании в мочу крови. Отчего? Тут несколько причин – от камушка в лоханке, который повредил слизистую, до воспаления или распада опухоли.

Прозрачность. В норме моча должна быть прозрачной, мутность указывает на наличие примесей. Каких? Это скажет отдельное исследование. Для общего анализа главное – прозрачная моча или мутная.

Три рассмотренных параметра начали исследовать раньше всего – можно сказать, с древнейших времен. Еще до изобретения микроскопа и специальных реактивов. Если мочи достаточно много, она светло-желтая и прозрачная, вероятнее всего, почки работают нормально и с мочевыделением проблем нет. Любые отклонения говорят о наличии проблем. Детальным исследованием и постановкой диагноза пусть займутся специалисты. Вам же – если вы вдруг столкнетесь с необходимостью самостоятельно обследовать больного – хватит и этой «троицы», чтобы понять, есть ли серьезные нарушения в работе выделительной системы.

Относительная плотность (удельный вес). Для этого требуется специальный прибор – урометр – вот зачем нужно больше мочи¹⁰! Это показатель насыщенности мочи солями, белком, сахаром и кислотами, то есть веществами, которые должны или не должны присутствовать в ней.

Ясное дело: чем моча ближе по составу к воде, тем плотность ниже, а чем сильнее она напоминает бульон или сироп – тем выше.

Норма: 1010–1035.

Данный параметр указывает на состав воды в организме, на фильтрационную способность почек и на реабсорбцию (обратное всасывание нужных веществ из мочи). Он не сообщает, что имеется в моче, а лишь говорит, какова моча по плотности. По степени информативности это довольно средний показатель, который без углубленного изучения состава не имеет большого значения. Ну, жидкая моча или, наоборот, плотная – и что дальше? За счет чего она такая? Вот что важно. В общем, если параметры выходят за пределы, плохо. Но если они нормальные, это еще ничего не значит. Человек может тяжело болеть, но ОП будет оставаться в пределах нормы.

Важно также определять анализ в утренней моче, натощак, а не взятой в течение дня, когда пациент уже пил и ел. В течение дня моча обычно имеет более низкую плотность, даже ниже нормы, а за ночь в мочевом пузыре она частично концентрируется, потому всегда плотнее дневной, когда человек не спит, а много пьет и ест.

Реакция. Для ее определения нужен реактив – лакмус, точнее лакмусовая бумажка. Если она окрашивается синим, моча щелочная, если краснеет – кислая, если остается светло-розовой – нейтральная. Для чего это надо знать? Кислотность мочи отражает содержание органических кислот в крови. И хотя по составу моча далека от крови, в норме она должна быть кислой. Если нейтральная или щелочная – значит, что-то в организме неладно. Так, если моча стала щелочной, скорее всего, имеется воспалительный процесс, причем не локальный, а весьма объемный, который приводит к интоксикации. Некоторое время после перенесенного инфекционного заболевания моча сохраняет щелочную реакцию. Но если человек вроде бы давно выздоровел, а моча все никак не «покислеет», это должно насторожить. Видно, интоксикация не прекратилась, где-то имеется достаточно значимый очаг хронической инфекции. Аналогичная ситуация наблюдается и у онкологических больных. Раковая опухоль – источник интоксикации.

Белок. Этот показатель обнаруживается при помощи специальных реактивов и имеет количественное значение. Белка в моче быть не должно. Когда кровь проходит через почки и фильтруется, образуется первичная моча, по составу близкая к плазме крови, – в ней белок еще есть. Но после окончательной обработки (реабсорбции) образуется вторичная моча. Так вот, белок из первичной мочи должен уходить полностью. И если он все-таки остался, это говорит о том, что:

• в почках нарушен механизм реабсорбции и белок не поступает обратно в кровь;

• в почках или мочевыделительном участке имеется воспалительный процесс и белок попадает в мочу со слизистых оболочек лоханки, мочеточника или мочевого пузыря;

• посуда, в которую собрали мочу, была грязной (или в нее плюнули: в слюне тоже есть белок). Белок частенько оказывается в женских анализах из-за неряшливости.

В норме может быть до 0,033 % белка (как артефакт). Но если нет никаких клинических признаков, которые давали бы основание для появления белка в моче (к ним относятся обильная мясная пища накануне, большие физические нагрузки, долгое нахождение в неудобной позе – стояние на коленях), то анализ стоит переделать. Белок в моче указывает на почечную недостаточность, а высокое его содержание – на то, что он теряется из крови.

Нельзя оставлять без внимания показатель от 0,1 и выше, ведь это означает, что с каждым литром мочи человек теряет до 1 г белка. А это очень много! Если обнаружился высокий уровень белка в моче, стоит обратить внимание на наличие отеков. Если кожа нормальная и нет никаких намеков на характерные безбелковые отеки, вероятнее всего, анализ ошибочный или ситуация ухудшилась только сейчас и отеки появятся в ближайшем будущем.

Не стоит слепо верить результатам анализов. Всегда сопоставляйте их с жалобами, клиникой, другими показателями. Не стесняйтесь сомневаться в верности данных. Лаборанты тоже люди – они могут и ошибиться, и перепутать реактивы, и допустить описку. В автоматические анализаторы может залезть компьютерный вирус и испортить все цифры. Анализы могут перепутать, наконец¹¹.

Глюкоза. Раньше писали «сахар». Глюкоза – моносахарид, который всегда есть в крови; норма – от 3,3 до 6,6¹² ммоль/л. Но в моче глюкозы быть не должно. Вообще. Существует специальный почечный порог: если концентрация сахара в крови не превышает 10 ммоль/л, то он не попадает в мочу¹³. Но если такой уровень будет держаться долго, то глюкоза просочится, профильтруется в мочу. Таким образом, в анализе должна быть цифра 0. Наличие глюкозы в моче недвусмысленно сообщает о наличии сахарного диабета. Кстати, встарь мочу даже пробовали: нет ли сладкого привкуса? Умные, опытные врачи выставляли блюдечко с мочой на окно и наблюдали за мухами и муравьями. Или брали два куска кожи и смазывали мочой, потом складывали и ждали. Если кожа склеилась – значит, сахар есть. И только в XX веке научились определять его концентрацию с помощью реактивов.

Кетоновые тела. Раньше писали проще и понятнее: «ацетон». Но все же в моче не совсем ацетон, а так называемые обломки жирных кислот – кетоны. Они тоже указывают на диабет и, что еще важнее, на развитие очень серьезного состояния – кетоацидоза. Тяжелой интоксикации. Если человек болен диабетом и получает инсулин, наличие кетоновых тел в моче говорит, что инсулина мало – нужно добавить. То есть надо брать ноги в руки и мчаться к эндокринологу. Не стыдно даже скорую вызвать. Потому что присутствие кетонов намекает, что уже недалеко и до диабетической (кетоацидотической) комы. А могут ли кетоновые тела появиться без диабета? Да. Например, после сильного запоя или продолжительного голодания, к которому нередко прибегают полные люди. Распад алкоголя и жира всегда сопровождается выбросом кетоновых тел в кровь и появлением их в моче. Так что, если в моче есть кетоны и при этом нет глюкозы, следует задуматься. Возможно, в анализ вкралась ошибка. Или человек, сдавший его, много пил алкоголя или голодал накануне.

Наличие невысокой концентрации кетонов¹⁴ в крови при ограничении в питании называется кетозом и считается нормальной реакцией на нехватку в пище углеводов и распад собственных тканевых жиров.

Реакция на кровь. Вы можете подумать: «Неужели так не видно?» Порой не видно. В отдельных случаях примеси крови настолько незначительны, что не изменяют окраску мочи. Чтобы их выявить, требуется специальный реактив, который уловит следы гемоглобина и железа. В норме, как вы понимаете, крови в моче быть не должно. Если же она есть, нужно в первую очередь внимательно обследовать почки. Отчего появляется кровь в моче? Из-за камня в почке или опухоли. Обычно то и другое обнаруживают благодаря УЗИ. Но бывает и наоборот: сначала человек сдал анализ, и лаборант отметил реакцию на кровь. Это прозрачный намек: бегом на УЗИ, компьютерную томограмму или МРТ!

Билирубин, уробилиноиды, желчные кислоты. Эти три показателя однозначно сообщают, что есть проблемы с печенью: гепатит, цирроз, опухоль, желчнокаменная болезнь с механической желтухой, эхинококк. Все, что может привести к разрушению клеток печени и снижению ее работоспособности.

Обычно данные показатели не обнаруживаются у цветущих, здоровых людей, а лишь подтверждают тяжесть течения заболевания у печеночных больных.

Индикан. Очень забавный параметр. Далеко не все врачи и лаборанты знают, зачем он нужен. Индикан указывает на высокую концентрацию в крови индола – вещества, которое образуется при гниении белка, протеинов. Индикан может появиться в моче у обжоры, который слопал целого быка. Или у человека, фактически гниющего изнутри. В общем, это устаревший параметр, который не имеет существенного значения для диагностики. Он сохранился на бланке как анахронизм, в современных результатах «от автомата» его нет.

Теперь переворачиваем бланк и видим результат микроскопического исследования мочи и ее осадка.

Эпителий. Наличие в моче эпителия свидетельствует о воспалении. Тип эпителия указывает на место воспаления: плоский соответствует мочеточнику, переходный – мочевому пузырю, почечный – почке (что ясно из названия). Единицы в поле зрения допустимы в норме.

Лейкоциты. Воспаление без этих клеток не обходится. При острых процессах их много, при хронических и вялотекущих – мало. Единицы в поле зрения – норма.

Эритроциты. Это, как вы помните, клетки красной крови. В норме их в моче быть не должно, хотя иногда они могут появляться в единичном числе, и это не патология. Но когда эритроцитов много, следует обратить внимание на их количество и внешний вид. Если они измененные, значит, пришли сверху, из почки, и моча успела их уже изрядно потравить и обесцветить. А вот если неизмененные – кровушка свеженькая, вероятнее всего из мочеточника, мочевого пузыря или даже уретры. Так как моча своими кислыми соединениями на них повлиять не успела.

Что делать? Думаю, срочно обратиться к урологу. Сами-то вы вряд ли справитесь с кровотечением, а неизмененные эритроциты и в большом количестве указывают именно на это.

Цилиндры. Вот уж над чем вам не стоит ломать голову.

В норме их нет, не должно быть. При заболеваниях почек цилиндры указывают на распространенность воспаления и поражения. Пожалуй, подробнее растолковывать ни к чему. Этот показатель важен специалистам. Сами по себе при здоровых почках цилиндры не появятся. Если нет никаких признаков воспаления, а цилиндры почему-то отмечены, переделайте анализ: вероятно, запись ошибочна. А если признаков нет, а цилиндры все-таки есть, то нужно насторожиться и очень тщательно исследовать почки – нельзя исключить опухоль или скрытое, бессимптомное воспаление, случайно обнаруженное, обычно при диспансеризации или профосмотре¹⁵.

Слизь. Тоже свидетельствует о воспалении, в том числе недавно перенесенном. Характерна для цистита и уретрита.

Слизь вырабатывается эпителием и служит для смачивания. Если мочеточник и мочевой пузырь и так все время смочены, то уретру смачивать стоит, чтоб не слиплась. Это шутка… отчасти. Бокаловидные клетки в основном имеются в эпителии мочеиспускательного канала, и после любого уретрита они еще долго выделяют слизь. Ситуация похожа на ту, что происходит в носу при простуде. Неслучайно ведь народ называет уретрит¹⁶ «мужским насморком».

Соли. В моче содержится три вида солей: ураты (соли мочевой кислоты); фосфаты (соли ортофосфорной кислоты); оксолаты (соли щавелевой кислоты). Их наличие косвенно намекает на состав камней, обнаруженных в почках при проведении ультразвукового или рентгеновского исследования. Но не всегда. Как показывает практика, бывает, что солей много одних, а камень совсем другой. Причина проста. Соли – параметр нынешний. То есть сегодня в моче больше одних, а, допустим, через неделю – других. Частенько это зависит от еды и питья. В то же время образование камня связано не столько с пищей, сколько с нарушением минерального обмена в организме. И хотя логика указывает на явную связь между видом солей и составом камней, в реальности это не факт.

Бактерии. Что это за показатель, может быть непонятно только тому, кто вообще не знает такого слова. Незначительное число бактерий (единицы в поле зрения) в норме допустимо, хотя и нежелательно. Такой вариант характерен скорее для женщин, чем для мужчин. Если бактерий много или они «сплошь в поле зрения», то это не моча, а гной. И тогда воспалительных явлений просто не может не быть. Считается, что в норме моча стерильна. А значит, присутствие в ней любых бактерий говорит либо о заносе извне (грязная посуда, руки не мыты), либо о нарушении элементарной гигиены мочевыводящих путей.

Три следующих анализа мочи я описываю лишь потому, что они были разработаны и послужили весьма достойно врачам нескольких поколений «старой школы». Может быть, кто-то где-то их по-прежнему назначает, а значит, может возникнуть вопрос: а как их понимать?

Анализ мочи по Нечипоренко¹⁷

Однажды уролог и онколог Александр Захарович Нечипоренко¹⁸, исследуя мочу пациентов, обратил внимание, что она какая-то «неравномерная» – каждый день разная. И в одной из своих работ¹⁹ он предложил, чтобы все пациенты сдавали мочу одинаковым образом: в одно время – утром (после сна) – первые и последние несколько миллилитров сливали в унитаз (мужчинам это проще), а среднюю порцию мочи направляли прямо в стерильную посуду. Думаю, читатель, прочитав методику сбора мочи, пожал плечами и сказал про себя: «А я всегда примерно так и сдаю».

В чем смысл такого анализа? Дело в том, что Нечипоренко, занимаясь воспалениями почек и почечных лоханок (пиелонефритами), отрабатывал методику поиска скрытых воспалений мочевыделительной системы (я о них уже писал выше). И его интересовала моча из средней порции, то есть не содержащая ни смыва из уретры (там живут свои бациллы), ни осадка из мочевого пузыря.

Особенность этого анализа еще и в том, что все элементы, обнаруженные в моче, подсчитываются по особой методике (напоминающей подсчет элементов крови). И нормы их содержания отличаются от аналогичных норм для обычного анализа мочи.

Например, то, что там подсчитывается в «единицах в поле зрения», тут имеет значения от 1000 и больше.

Итак, что ищет лаборант в анализе мочи, собранной по Нечипоренко?

Лейкоциты. До 2000 в 1 мл – норма, больше – воспаление.

Эритроциты. До 1000 в 1 мл – норма, если больше – серьезное воспаление с кровотечением.

Цилиндры (Ц). Норма: менее 20 гиалиновых цилиндров в 1 мл. Обнаружение любых других видов является патологией. Этот показатель нуждается в пояснении. Повышение количества гиалиновых цилиндров указывает на воспаление в почечной лоханке – пиелит; в сочетании с лейкоцитами – на гнойный (бактериальный) пиелит; а если в этой компании обнаруживаются в изрядном количестве эритроциты (измененные и неизмененные), то уж стопроцентно – на острый гнойный пиелонефрит. Последний может развиться сам по себе («стрельнула» инфекция из какого-нибудь очага, например из миндалин при хроническом тонзиллите или из кариесной гранулемы зуба, или при мочекаменной болезни (тут все очевидно: больной от почечной колики без рулетки высоту потолков измеряет, по стенам бегает, как Человек-паук, мочи у него мало, и она цвета мясных помоев), или вследствие восходящей инфекции (у женщин часто бывает переход от острого или хронического цистита к пиелонефриту).

Наличие любых других цилиндров (помимо гиалиновых): зернистых, восковидных, эритроцитных и эпителиальных – говорит о серьезных патологических процессах, развивающихся в почках. Если лаборант укажет «ед. в п. зр.», советую анализ переделать. Если же надпись «ед. в п. зр.» или особенно «много» повторится – поспешите к урологу или нефрологу. А если цилиндров окажется больше чем «много» – обратитесь к врачу немедленно.

Проба трех стаканов²⁰

Не думайте, что этот анализ имеет отношение к уринотерапии. Он назначается, если анализ «по Нечипоренко» обнаружил и подтвердил наличие воспаления в почках.

Как правильно собрать мочу для трехстаканной пробы?

1. Воздержитесь от мочеиспускания в течение пяти часов.

2. Подмойте теплой водой (без мыла!) наружные половые органы.

3. Соберите мочу в три емкости: в первую – примерно 1/5 от общего объема мочеиспускания, во вторую – 3/5, в последнюю – 1/5.

4. Еще теплую мочу как можно скорее отправьте в лабораторию для исследования²¹.

Что обнаружится в этих трех стаканах? И что, собственно, ищется?

Повышение уровня лейкоцитов в 1-й порции мочи при нормальном анализе во 2-й и 3-й свидетельствует о воспалении в мочеиспускательном канале. Оно может быть вызвано любым инфекционным агентом.

Повышение уровня лейкоцитов в 3-й порции при нормальных показателях в 1-й и 2-й свидетельствует о простатите.

Повышенный уровень лейкоцитов во всех трех порциях говорит о наличии воспаления в почках (пиелонефрит) или мочевом пузыре (цистит).

Повышение лейкоцитов в 1-й и 3-й порциях при норме во 2-й указывает на высокую вероятность сочетанного воспаления простаты и уретры (простатит + уретрит).

Анализ мочи по Зимницкому²²

Завершая разговор о видах исследования мочи, расскажу еще об одном анализе. Когда врачу очень хочется оценить, как у больного в целом работают почки, назначается проба по Зимницкому²³, проще говоря «суточная моча». Тогда медсестра, словно официант, выставляет на тумбочке восемь бутылок, ласково приговаривая: «И чтобы все завтра утречком были полные!»

Утреннюю порцию пациент сдает как обычно или мочится в унитаз, а вот начиная со второй старательно заполняет все емкости, как уж у него получается. В придачу к бутылочкам понадобятся часы и блокнот, поскольку пациент должен не просто собирать «бесценную влагу», но и записывать, когда он ходил в туалет и сколько в течение дня потребил жидкости (количество капельниц врач сам узнает). В отличие от трехстаканной пробы эту мочу нужно хранить в холодильнике (естественно, не там, где лежат продукты). Вообще, желательно опорожнять мочевой пузырь в очередную емкость не когда хочется, а в определенное время; на бутылях даже проставлены рекомендованные часы: 9:00, 12:00, 15:00, 18:00, 21:00, 24:00, 03:00, 06:00. Если в указанный час моча не пошла, бутылка остается пустой, о чем делается запись. Главная задача анализа – определить концентрацию веществ, растворенных в моче. Мы все замечаем, что в течение суток моча может отличаться по цвету и запаху. Объем мочи при мочеиспусканиях, равно как и их частота, также бывает разным. Измерив плотность мочи, врач получает возможность определить общую концентрацию веществ в ней. Нормальной считается плотность, равная 1005–1035 г/л. Ее повышение свидетельствует об увеличении растворенных в моче органических веществ, снижение – об уменьшении.

Нормы анализа:

• общий объем суточной мочи – 1500–2000 мл;

• отношение потребленной жидкости к объему выделенной мочи (суточный диурез) – 65–80 %;

• объем дневной мочи – ⅔, ночной – ⅓;

• показатель плотности мочи в одной или нескольких бутылках – более 1020 г/л;

• показатель общей средней плотности суточной мочи (после смешивания всех восьми проб) – менее 1035 г/л.

Результаты пробы по Зимницкому позволяют подтвердить такие диагнозы, как сахарный диабет, пиелонефрит, почечная недостаточность²⁴.

Биохимический анализ крови

До последних десятилетий это исследование в основном делали в больничных условиях. А я застал еще ту пору, когда посмотреть подробную «биохимию» у больного было невозможно – довольствовались лишь некоторыми параметрами. Многие этапы исследования сейчас устарели: например, сулемовая и тимоловая пробы в наши дни не проводятся. И наоборот, холестерин анализируется более подробно, чем раньше. О чем говорят результаты биохимии крови?

Общий белок

Название говорит само за себя. Анализ показывает количество общего белка (ОБ), растворенного в плазме крови. Надо сказать, что белки разделяются на альбумины и глобулины (они получили название благодаря своей форме, которую принимают под действием реактивов во время исследования). Таким образом, общий белок представляет собой сумму альбуминов и глобулинов. Но так как в бланке анализов нет параметра «глобулины», он получается как бы методом исключения, остатка, т. е. вычитанием глобулинов из общего белка обнаруженных альбуминов. Чтобы впоследствии уже не возвращаться к глобулинам – кратко объясню, что это такое и имеют ли они диагностическое значение. Нормальный показатель ОБ: 50–85 мг%²⁵, или 6–8 г на литр плазмы (в пересчете на цельную кровь концентрация белка колеблется от 3,5 до 5 %)²⁶. Недостаток ОБ в крови указывает на ряд проблем, из которых на первом месте – истощение на фоне голодания, на втором – тяжелая онкология, на третьем – эндокринные заболевания надпочечников, при которых синтезируется мало собственных кортикостероидных гормонов (кортизола) или нарушена функция гипофиза (это железа в головном мозге, которая управляет практически всей эндокринной системой). На четвертое место можно поставить почечную недостаточность²⁷, при которой белок теряется с мочой. Избыток белка – гиперпротеинемия – развивается по разным причинам. Например, вследствие системных заболеваний, сопровождающихся нарушением белкового обмена.

Если причина избытка ОБ неочевидна и пациент ни на что не жалуется, то нужно или пересмотреть анализ, или тщательно обследовать человека, чтобы выявить скрытые врожденные или приобретенные системные заболевания.

Глобулины

Лишний ОБ может возникать из-за глобулинов, которых существует четыре типа:

альфа-1 – 2–2,5 мг%;

альфа-2 – 1,5–5 мг%;

бета – 2–4 мг%;

гамма – 9–11 мг%.

Эти названия глобулины получили в ходе «древнего» исследования (которое еще в 1980-е было довольно популярным) – электрофореза белковых фракций. Сейчас он считается устаревшим и клинического значения не имеет, а раньше биохимические лаборатории гордились наличием жутко дорогого анализатора ЭФБ.

Общее значение глобулинов в норме – 15–23 мг%.

Что такое глобулины? Для начала буквально пару слов скажу об альбуминах: это строительный материал для клеток. Иначе говоря, это хранилище и динамический запас необходимых аминокислот, из которых клетки строят и ремонтируют себя, из которых состоят ферменты, антитела, различные биологически активные вещества – БАВ (или БАФ²⁸). А глобулины – все остальные белки. В частности, антитела²⁹ (специфические и неспецифические), вырабатываемые клетками иммунной системы. Кроме них, к глобулинам относятся вещества, прямо или косвенно участвующие в воспалении (этот процесс все время идет в разных местах организма). Они так и называются – медиаторами воспаления.

Еще один представитель этого вида белков, являющийся посредником в иммунных реакциях, – комплемент³⁰ (не комплимент). Его роль в работе иммунитета весьма значительна. Помимо этих белков, есть и другие, назовем их абсанинами и преципитинами³¹ – по типу реакций, благодаря которым их обнаружили (эти белки обнаруживали при воспалении и даже считали признаком какого-либо особого заболевания, например сифилиса). Зная количество ОБ и альбумина, можно понять, сколько процентов осталось глобулинам. Ненадолго займемся арифметикой: если количество общего белка – 75 мг%, альбумина – 40 мг%, значит, на долю глобулинов приходится аж 35 % от общего объема, а это много. Увидев такие цифры и сопоставив их с жалобами, состоянием пациента, результатами других анализов, врач должен сделать вывод о протекающем в организме серьезном воспалительном либо опухолевом процессе. Вот так незаметно мы и перешли ко второму параметру «биохимии» крови, который отражен на бланке.

Альбумин

Норма – 35–55 мг% (г/л). Как я уже говорил, альбумин – это хранилище аминокислот, из которого клетки берут нужные им «кирпичики». Мы получаем альбумин из пищи – в основном из животных и частично из растительных белков, которые поступают в организм с пищей, всасываются в кишечнике, превращаются в транспортную форму в печени и в таком виде циркулируют в плазме крови. Альбумины играют роль не только строительного материала, но и регулятора водного давления в трех основных резервуарах: крови, межклеточном пространстве (МКП)³², клетке. При этом концентрация альбумина и глобулинов (то есть общего белка) в крови должна примерно равняться совокупной концентрации белков как в МКП, так и внутри клетки. Давление воды в русле крови, регулируемое белком, жирами (липидами) и солями, называется коллоидно-осмотическим давлением. Это важнейший параметр, который не позволяет тканям высыхать или отекать.

При абсолютном отказе от белковой пищи альбумины в течение некоторого времени могут полностью синтезироваться в организме. Но ему это тяжело дается, для него это стресс, большие затраты энергии, ситуация «из ряда вон». Впрочем, ненадолго – на 40–50 дней в году, не более, – от животной пищи можно отказываться, если, конечно, человек здоров. Тогда это будет не вредно и даже полезно.

Глюкоза

Она же сахар крови. От капиллярной глюкозы (той, что содержится в крови из пальца) отличается чуть меньшей концентрацией (на 12,5–15 %). Но разница настолько незначительна для диагностики, что на нее не обращают внимания. Так, если в крови, взятой из пальца, сахар равен 7,2 ммоль/л, то в плазме может быть 6,2–6,5. Концентрация глюкозы указывает на то, как данное вещество расходуется в организме. А точнее, она косвенно свидетельствует о достаточном количестве инсулина – гормона, который подобно ключику отпирает двери в клетках для молекул глюкозы. Если концентрация глюкозы выше нормы все время – и до, и после еды, – значит, инсулина в организме не хватает, и это прямо указывает на наличие сахарного диабета³³.

Если же глюкозы в крови слишком мало и даже после еды ее концентрация остается ниже нормы, значит, или имеется опухоль инсулинома, которая выделяет инсулин, или сахар не всасывается в кишечнике из-за нехватки в пищеварительном соке амилазы – фермента, расщепляющего крахмал. При этом неминуем понос, потому что сахар очень гидрофилен (тянет на себя воду). Недостаток глюкозы в крови всегда отражается на работе мозга: если остальные органы и ткани могут обходиться без сахара, то мозг – нет. Он сластена. Отсюда обмороки при гипогликемии, а в легких случаях – отупение, снижение внимания, усталость.

Холестерин

Одним словом, это жир. От жира в привычном понимании (то есть сала, соленого с чесночком на черном хлебе) холестерин отличается тем, что растворим в воде. А для этого он связывается с белком. На время, которое требуется, чтобы перенести его из кишечника после всасывания или из печени после синтеза туда, где он нужен. Правильно было бы назвать эту часть биохимического анализа «Липопротеиды» (буквально «жиробелки»). Холестерин – лишь особый вид липопротеидов, синтезируемый в печени исключительно для использования в качестве строительного или ремонтного материала. Но традиционно так сложилось, что данный параметр стали называть «Холестерин общий».

Общий холестерин – совокупное количество липопротеидов. Этот показатель начали исследовать одним из первых, как только создали реактивы для определения количества жира в сыворотке. Он отражает способность печени утилизировать жир, всасываемый в кровь, и вырабатывать собственные липопротеиды, применяемые для строительства клеточных мембран³⁴.

Норма: 2,9–8,8 ммоль/л.

Триглицериды (ТГ). Это чистый жир в прямом смысле слова: одна молекула глицерина и на ней – три молекулы жирных кислот. Вся конструкция сцеплена с белком, который на время обеспечивает салу растворимость в воде. Когда ТГ попадают в клетку – либо жировую (на склад), либо рабочую, например мышечную, – специальный фермент отрезает белковую молекулу, и она возвращается в кровь, а жир тратится по назначению. Количество ТГ влияет на вязкость крови, косвенно указывает на активность жирового обмена и работу печени. Их уровень может увеличиваться при жировом гепатозе (когда клетки печени забиты жиром, поступающим из кишечника). Этот параметр всегда повышается после употребления в пищу жирного мяса. А вот существенное снижение ТГ говорит о повышенном расходе жиров и о том, что некие процессы сжигают энергию. Если человек не спортсмен-циклик³⁵, то по снижению холестерина можно предположить рост какой-нибудь весьма недоброй опухоли.

Норма: 1,7–5,6 ммоль/л.

Липопротеиды высокой плотности (ЛПВП). Собственно, всю эту часть анализа (на холестерин) можно разделить на две части: триглицериды и липопротеиды. Как я уже говорил, ТГ – это запасы энергии. А ЛП – это стройматериалы. ЛП высокой плотности – нормальные высококачественные «кирпичи», сделанные по идеальной технологии, без спешки. Чем ниже плотность ЛП, тем хуже их строительные свойства. Так, ЛПВП можно сравнить с ровненькими, полированными кирпичами, одинаковыми и по размеру, и по форме, а ЛПНП (см. ниже) – с плодами труда пьяных кирпичников, у которых отсутствует даже представление о прямой линии, в структуре таких изделий полно включений и трещин, из-за чего кирпичи разваливаются и крошатся в руках.

Норма: 0,9–1,9 ммоль/л.

Липопротеиды низкой плотности (ЛПНП). В общем, понятно, что это плохие «кирпичи». В норме допускается их незначительное количество, потому что куда от брака денешься? А вот увеличение уровня ЛПНП указывает на то, что печень суматошно штампует брак и выбрасывает его в кровь. Именно они, а также липопротеиды очень низкой плотности – по сути, «обломки кирпичей» – откладываются на стенках сосудов в тех местах, где клетки выстилающей поверхности по разным причинам разрушены. Снижение количества ЛПНП подчинено общим законам: расход жиров связан или с голоданием, или с активным их потреблением, то есть с наличием опухоли.

Норма: 1,7–4,0 ммоль/л.

Липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП). Это самые мелкие и легкие липопротеиды, этакое «кирпичное крошево», которое не может использоваться в качестве стройматериала. При атеросклерозе они играют ту же роль, что и груды строительного мусора на дороге (в нашем случае – в сосуде).

Норма: 0,13–1,6 ммоль/л.

Коэффициент атерогенности (КА). Параметр, который вычисляется с использованием всех показателей, полученных в лаборатории с помощью реактивов. Это отношение ЛПНП и ЛПОНП к ЛПВП и ТГ. Проще говоря, КА показывает, велик ли риск развития атеросклероза³⁶ у человека.

Норма: 2–2,5.

Билирубин

Пигмент желтого цвета. Когда его слишком много в составе желчи, она приобретает темно-коричневый, почти черный оттенок. Если по каким-либо причинам билирубин попадаетв кровь и оттуда – в ткани, то окрашивает их в желтый цвет: иногда веселенький канареечный, иногда с легким оттенком лайма – с зеленцой, а порой серо-желтый (в сочетании с анемией – нехваткой гемоглобина). По цвету кожи и слизистых оболочек, а также по развернутому анализу крови можно понять, что же случилось с печенью. Общий билирубин – это весь пигмент, который проникает в плазму и придает ей желтоватую окраску. Он состоит из двух видов билирубина: прямого и непрямого (или связанного и свободного).

Чем они отличаются? Чтобы это понять, нужно выяснить, откуда они взялись. Постараюсь объяснить как можно проще. Билирубин образуется из гема. Это «голова» гемоглобина – особое вещество довольно сложной структуры. К гему прицеплены четыре белковых хвостика, а в его середине покоится атом железа, который придает гему красный цвет и непосредственно участвует в захвате кислорода и углекислого газа. Откуда же берется билирубин? Из селезенки, где хоронят старые эритроциты: там с них сдирают «шкуру» – оболочку, а от гема отгрызают белковые цепочки и отправляют в печень. После размыкания кольцевой структуры гема, собственно, и получается билирубин.

Норма общего билирубина: 8,5–20,5 мкмоль/л.

Прямой (связанный) билирубин в печени связывается с белком. Это промежуточное состояние. Если количество данного вещества растет, значит, по каким-то причинам печень не может избавиться от желчи. Для механической желтухи (она возникает или вследствие камней в желчных протоках, или из-за опухоли, которая их пережимает) характерно повышение именно уровня прямого билирубина.

Норма: 4,3 мкмоль/л.

Непрямой (свободный) – это билирубин, не связанный с белком в клетках печени, потому что туда он еще не добрался. Он вышел из селезенки, но, придя к печени, вдруг узнал, что там его совсем не ждут, потому что печень или воспалилась из-за гепатита (А, В, С, Дельта или Е), или превратилась в кусок непонятно чего, называемого циррозом. Так что повышение уровня непрямого билирубина чаще всего указывает на воспаление печени или цирроз³⁷. Однако есть немало других заболеваний, при которых данный показатель возрастает. Они не имеют отношения к печени – это различные анемии и отравления, ведущие к разрушению клеток крови.

Норма: до 17,1 мкмоль/л.

Добавлю, что количество билирубина может увеличиваться при заболеваниях крови, сердца, легких. Но все-таки наиболее часто он повышается при болезнях печени либо при нарушении ее функции на фоне других болезней.

Ферменты

Ферменты присутствуют во всех клетках. Наличие их в крови связано с тем, что клетки в организме регулярно гибнут и их содержимое попадает в кровь. Спонтанная гибель клеток – апоптоз, – это естественный процесс, если все не выходит за рамки нормы.

Трансаминазы. Повышение уровня трансаминаз (ТА) дает врачам основания предположить, что имеются проблемы с печенью. Здесь уместно будет сделать небольшое «лирическое отступление»: как правило, ни один анализ не определяет диагноз, а лишь подтверждает его, помогает медикам установить причину недомогания. Поэтому, если вдруг результаты биохимического анализа крови показали повышенное значение ферментов, но при этом человек, чью кровь исследовали, ни на что не жаловался и не демонстрировал никаких симптомов, то можно прийти к таким выводам:

• анализ ошибочный;

• анализ верный, но обследуемый – «партизан» и не сознается в том, что у него есть жалобы;

• имеет место скрытый процесс, который таким образом намекнул о себе, но пока не дал никакой клиники. Требуется дополнительное обследование.

Почему повышенное содержание ТА свидетельствует о проблемах с печенью? Потому что статистика указывает именно на это. С другой стороны, если человек перенес размозжение тканей (например, при синдроме длительного сдавления) и у него все трансаминазы взлетели до заоблачных значений, очевидно, что дело совсем не в печени. Собственно в анализе трансаминаз – две: АЛТ и АСТ. АЛТ – аланинаминотрансфераза и АСТ – аспартатаминотрансфераза. В клетках же у каждой аминокислоты есть своя трансаминаза.

Норма: для мужчин – до 41, для женщин – до 31 ед./л. Увеличение этого показателя указывает не на небольшое повреждение клеточной мембраны, а на полное разрушение клетки вместе с ядром. Поэтому повышение уровня ТА при воспалении, где бы оно ни было, ясно дает понять, что ткань отмирает и новая на ее месте вряд ли вырастет.

Ферменты-маркеры. ГГТ (гамма-глютамилтранспептидаза) – занимается прикреплением аминокислот, их перемещением.

Норма: до 32 – для женщин и 49 – для мужчин³⁸.

Повышение уровня этого фермента в крови обычно указывает на поражение клеток печени, например, при гепатитах или отравлении. Но если печень никак не заявляет о своей болезни, а, напротив, об этом заявили поджелудочная железа или почки, то весьма вероятно, что ГГТ попадает в кровь именно из указанных органов. Как и в случае с ТА, высокое значение этого параметра говорит о полном разрушении клеток.

КФК (креатинфосфокиназа) – фермент, участвующий в образовании энергии АТФ.

Норма: 10–110 МЕ.

Больше всего КФК – в мышечных клетках, то есть в скелетной мускулатуре и сердце. Следовательно, повышение его уровня указывает на разрушение клеток мышечной ткани³⁹. Например, когда врачи видят клиническую картину инфаркта миокарда, но он никак не проявляет себя на ЭКГ, то большое содержание КФК в крови подтверждает диагноз.

ЛДГ (лактатдегидрогеназа) – веселый фермент, его не любят тренеры и спортсмены.

Норма: 0,8–4,0.

Он расщепляет молочную кислоту, которая образуется при неполном распаде глюкозы и забивает мышцы после тренировок, причиняя боль. Повышенный уровень ЛДГ указывает на перетренированность, на то, что клетки разрушились. То есть в них накопилось столько молочной кислоты, что она, притянув к себе много воды, вызвала разрыв клеточной мембраны и попадание ЛДГ в кровь. Также содержание фермента увеличивается при различных болезнях печени, почек, кишечника. Ее превышение указывает не только на гибель клеток, но и на недостаток кислорода в тканях, когда его не хватает для полного расщепления глюкозы до углекислого газа и воды.

ЩФ (щелочная фосфатаза) – участвует в переносе фосфора через клеточную стенку.

Норма: до 240 – для женщин, 270 – для мужчин.

Фосфор, как и кальций, в огромном количестве хранится в костях, а работает в мышцах. Он нужен для синтеза АТФ и все время расходуется, поэтому его запасы нужно постоянно пополнять. При нехватке фосфора в пище он вымывается из костей, а при достаточном поступлении – закачивается обратно. Таким образом, ЩФ обеспечивает вымывание и закачивание фосфора. Это фермент-насос. Его очень много в костях, мышцах, печени, а также в слизистой тонкой кишки, потому что именно здесь он добывает фосфор из пищи и отдает организму. Избыток ЩФ подтверждает, что в организме имеются проблемы с минеральным обменом и фосфора не хватает. Если при анализе обнаруживается, что его содержание в норме, а количество ЩФ тем не менее повышено, значит, она активно выводит минерал из костей. Следовательно, не за горами остеопороз и выпадение зубов. Почему анализ на ЩФ входит в комплекс исследований при диспансеризации? Дело в том, что при ряде заболеваний клинические проявления отсутствуют, а уровень ЩФ выходит за пределы нормы. Так, этот параметр может указывать на опухоль костной ткани, метастатическое поражение скелета, остеодистрофию, миеломную болезнь, лимфогранулематоз, рахит, гиперпаратиреоз⁴⁰.

Липаза – фермент, расщепляющий жир.

Норма: 0–190 ед./л.

Превышение его уровня в крови указывает на заболевание поджелудочной железы. Редко бывает так, что липаза выше нормы, а больной не замечает панкреатита или опухоли поджелудочной железы. Поэтому анализ подтверждает диагноз.

Амилаза – фермент, расщепляющий крахмал до глюкозы (откусывает молекулы глюкозы от молекулы крахмала). Его много в панкреатическом соке, который выливается в 12-перстную кишку. Содержание амилазы в крови должно быть очень невысоким – 28–150 ед./л, а для амилазы поджелудочной железы нормальный показатель – до 50 ед./л. Избыток фермента в крови и моче указывает на самопереваривание поджелудочной железы. И если пациент выживет, то его удел – инсулинозависимый сахарный диабет.

Креатинин

Это конечный продукт креатин-кининовой реакции при работе мышц, в которой участвует фермент КФК (см. выше). Креатинин содержит много азота и, попадая из мышц в кровь, удаляется из организма с пóтом или через почки с мочой. Поэтому рост данного показателя говорит о неправильной, плохой работе почек, то есть о развитии почечной недостаточности.

Норма: для мужчин – 62–106 мкмоль/л, для женщин – 44–80 мкмоль/л.

Мочевина

Конечный продукт переваривания – белкового обмена. Мочевины в организме образуется очень много, и она постоянно выводится с мочой и пóтом. Поскольку в молекуле мочевины содержится два иона аммиака, она придает моче аммиачный запах⁴¹. А когда нарушается работа почек, этот запах исходит от кожи человека. Мочевина очень токсична, если ее концентрация в крови выходит за пределы нормы.

Норма: 2,5–7,5 ммоль/л.

Креатинин и мочевина – маркеры (определители) такой опасной болезни, как хроническая почечная недостаточность (ХПН)⁴².

Фибриноген⁴³

Это белок, который выделяется печенью и клетками соединительной ткани – фибробластами. Он присутствует в крови и в любую секунду готов превратиться в другой белок – фибрин, который служит структурной основой тромбов и соединительной ткани. Фибрин – живой «пластырь», которым организм затыкает образующиеся отверстия и заклеивает раны.

Повышение фибриногена в сыворотке крови указывает на острое или хроническое воспаление. Избыток фибриногена повышает и вязкость крови.

Недостаток характерен для цирроза печени, дефицита витамина В₁₂, миелолейкоза.

Норма: 2–4 г/л.

С-реактивный белок

Или С-РБ⁴⁴ (произносится как «цэ эр бэ»). Относится к белкам активной фазы (БАФ), то есть фазы воспаления, и наряду с СОЭ (см. выше) подтверждает наличие воспаления, бактериального или аутоиммунного – в случае с ковидной инфекцией анализ приобрел особую актуальность, как очень грозный симптом «цитокинового шторма».

Норма: меньше 0,5 мг/л.

Превышение нормального уровня С-РБ свидетельствует о хроническом или остром воспалительном процессе. Анализ не указывает место воспаления, но однозначно сообщает, что оно имеется, и весьма серьезное. А нарастание значения С-РБ – признак обострения процесса, его расширения.

Электролиты

Это ионы⁴⁵, из-за чего их обозначают со знаком + или —. Наиболее часто проверяют уровень:

• калия (К+) – 3,5–5,5 ммоль/л;

• натрия (Na+) – 123–140 ммоль/л;

• кальция (Ca++) – 2,15–2,65 ммоль/л;

• хлора (Cl—) – 95–107 ммоль/л;

• железа (Fe++) – 14,3–22,5 ммоль/л.

Иногда смотрят:

• фосфор (P— ) – 0,81–1,45 ммоль/л;

• магний (Mg++) – 0,8–1,2 ммоль/л.

Калий+ и натрий+. Эти показатели характеризуют работу почек. По снижению или накоплению калия врач может определить эффективность мочегонных, а критическое падение его уровня означает угрозу нарушения сердечного ритма, появления аритмий. Недостаток, как и избыток, натрия приводит к отекам, хотя и разным. Поэтому очень важно поддерживать эти два параметра в норме, о чем хорошо знают больные с ХПН, которые регулярно проходят гемодиализ и еженедельно или даже ежедневно контролируют содержание калия, натрия и хлора в крови.

Железо. Его недостаток приводит к анемии, снижению гемоглобина, а избыток – к образованию очень вредного вещества – гемосидерина, которое накапливается в печени, почках, легких и ухудшает их работу. Железо и белок трансферрин играют важную роль в местном иммунитете слизистых оболочек, поэтому недостаток Fe++ в крови может приводить не только к анемии, но и к ослаблению неспецифического иммунитета и повышенной угрозе заражения в условиях различных воздушно-капельных эпидемий.

Кальций, фосфор, магний. Они составляют основу скелета (который является их хранилищем), а кроме того, активно участвуют в работе мышечной ткани. Эти минералы поступают в организм с пищей, закачиваются в кости, и по мере надобности берутся оттуда, если в продуктах их не хватает. Есть только два анализа, которые способны диагностировать нехватку кальция в организме: анализ на ионизированный Са++ и на паратгормон (гормон паращитовидной железы). Последний выкачивает кальций из костей. А закачивает кальций в кости, когда его там не хватает, другой гормон – кальцитонин. При недостатке кальция и фосфора в пище и, как следствие, в крови увеличивается выброс паратгормона, который забирает кальций со «склада» (из костей), так что концентрация данных элементов все время вроде бы в норме, хотя иногда после длительных физических нагрузок опускается до нижней границы. При этом появляются болезненные судороги в мышцах, которые быстро проходят после еды, отдыха. Но если кальция продолжает не хватать в пище, то его содержание в костях продолжает уменьшаться. Большую роль в регуляции закачивания кальция играют женские половые гормоны, синтез которых снижается с наступлением климактерического периода. Происходит ли то же самое у мужчин? В гораздо меньшей степени. Но к старости остеопороз подкарауливает и их.