Kitobni o'qish: «Кататимно-имагинативная психотерапия (КИП)»

© Когито-Центр, 2022

© W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart, 2021

* * *

Предисловие научного редактора

Уважаемые читатели!

Вашему вниманию представляется перевод компактного издания книги по кататимно-имагинативной психотерапии (КИП), известной в России как символдрама. Несмотря на небольшой объем, данное издание представляет научный и практический интерес для желающих составить отчетливое представление о методе КИП.

Авторы, ведущие психотерапевтическую и научную деятельность в Германии и Австрии, наглядно демонстрируют, на какую теоретическую базу опирается метод, излагают его историю и в ясной форме иллюстрируют различные технические приемы и аспекты метода. С научной, практической и познавательной точек зрения данная книга демонстрирует взгляд специалистов, разработавших метод КИП, на феномен имагинации, связь имагинации с символизацией, психическими и психосоматическим симптомами. В практическом аспекте в данной книге представлена информация о лечении неврозов и расстройств личности, психосоматических и соматоформных заболеваний, о применении КИП в психоонкологии и психотерапии психотравм.

Структуру книги спланировали четыре основных автора, они последовательно излагают материал (Харальд Ульманн, Андреа Фридрихс-Дахале, Вальтраут Бауер-Нойштедтер, Ульрике Линке-Штильгер). Для создания объемной картины метода КИП, прояснения его аспектов и учета разных мнений о процессе психотерапии привлекается ряд признанных в профессиональном сообществе КИП соавторов. Таким образом, в книге представлены профессиональные подходы многих специалистов, работающих по методу КИП в настоящее время.

Перевод с немецкого языка выполнен с максимальным стремлением сохранить стилистику текста автора. Там, где нет возможности без дополнительных пояснений передать смысл немецкого оригинала, даны уточнения в сноске. Научная редакция текста осуществлена с акцентом на минимальную загруженность терминологией и со стремлением представить смысл текста максимально ясным и удобным для чтения. Все постраничные примечания принадлежат научному редактору и переводчику.

Книга будет полезна практикующим и обучающимся методу КИП, специалистам в области психоаналитической психотерапии и психоанализа, аналитической психологии и других методов психотерапии, опирающихся на феномены переноса и сопротивления. Также данное издание представляет познавательный профессиональный интерес для специалистов в области психотерапии и просветительскую ценность для всех интересующихся психотерапией.

Я выражаю благодарность авторам книги – доктору медицины Эберхарду Вильке и доктору медицины Харальду Ульманну – за поддержку инициативы в издании книги и прояснение вопросов при переводе. Благодарю руководство и сотрудников издательства «Когито-Центр» за профессиональную и качественную работу!

Желаю читателям увлекательного чтения и продуктивного обдумывания!

М. Н. Маслов,

супервизор по методу КИП, супервизор ОППЛ, тренинговый аналитик и специалист ЕАРПП (ECPP, Vienna, Austria)

Предисловие авторов к русскому изданию

Основанная Ханскарлом Лойнером кататимно-имагинативная психотерапия (КИП), называемая в некоторых странах символдрамой, нашла широкое применение во всем мире и не в последнюю очередь в русскоговорящих странах.

Способность к имагинированию возникает при наличии внутреннего источника силы. Этот источник используется во многих психотерапевтических методах, но наиболее обоснованно и продуманно, в том числе с точки зрения теории лечения, это происходит в КИП. Имагинация пациента, всегда понимаемая в связи с переносом, делает терапевтический процесс более интенсивным, создает возможность неожиданных изменений, способствует созреванию личности и прогрессивному развитию. Помимо этого, с помощью определенных имагинаций возможно достичь стабилизации пациента, образно говоря, имагинации позволяют вести работу, опираясь на фундамент лабильной личности. Терапия, которая может дать стабильные положительные результаты, как правило, предполагает, что процессы, переживаемые на символическом уровне, в контексте терапевтических отношений приводят к более глубокому пониманию механизмов защиты и могут быть проработаны с помощью психодинамических терапевтических средств.

Международное общество КИП (IGKIP) стремится собирать и распространять в среде профессионального сообщества результаты опыта работы терапевтов в странах с различными национальными особенностями. Это и переводы, и обмен литературой, и организация международных конгрессов, и взаимное признание результатов профессионального обучения. Данная книга является важным вкладом в этот профессиональный обмен. Она поможет стимулировать терапевтов различных стран, обмениваться опытом и таким образом способствовать дальнейшему развитию метода КИП.

Международное общество КИП благодарит авторов, переводчиков и издательство за реализацию этого проекта.

Эберхард Вильке,

доктор медицины, вице-президент IGKB

Предисловие

Харальд Ульманн

Предлагаемая книга о кататимно-имагинативной психотерапии (КИП) относится к изданиям, знакомящим читателя с различными формами психотерапии и их особенностями. Число авторов, работавших над этой книгой, отражает разнообразие возможностей применения и областей назначения нашего метода. Из-за недостатка места мы не смогли выделить в этом компактном издании отдельную главу для некоторых из них (например, о терапии пожилых людей). Тех, кто хотел бы получить информацию обо всем спектре метода, мы отсылаем к недавно вышедшему руководству (Ullmann, Wilke, 2012). А для тех, кто хотел бы изучить метод КИП, предлагается на выбор несколько учебников, а также профессиональное сопровождение в рамках широкой программы обучения и повышения квалификации, предлагаемой нашими профессиональными сообществами (см. главу 11)¹.

В этой книге читатель найдет своего рода «путеводитель» по методу, основывающемуся на глубинной психологии. За время своего существования психотерапия с помощью снов наяву получила несколько наименований, которые по-прежнему применяются наряду с указанным выше официальным названием. То, что с первого взгляда, сбивает с толку, при ближайшем рассмотрении отражает различные аспекты мультимодального подхода, которые едва ли можно вместить в одно понятие. Поэтому мы решили не стремиться к единому варианту, а разъяснить употребительные и, очевидно, не без оснований ценимые синонимичные термины и таким образом использовать все разнообразие вложенных в них метафор.

Первые эксперименты с терапевтически индуцированными специфическими снами наяву получили название кататимное переживание образов, или символдрама. Первое понятие направляет наше внимание на существенный аффективный элемент и качество живого переживания, второе название указывает на символическое содержание и сценически-драматургический характер техники снов наяву. С ростом методического репертуара и терапевтического успеха постепенно оформилась самостоятельная форма терапии, которую стало возможным рассматривать как метод снов наяву. Общепринятое понятие кататимно-имагинативная психотерапия (КИП) показывает, что раскрывающаяся в сопровождаемом терапевтом сне наяву «кататимная» (возникающая из аффекта и поддерживаемая им) имагинация должна рассматриваться и использоваться как центральный момент и интегральная часть терапевтического процесса. Сегодня мы понимаем КИП как психодинамический метод, позволяющий творчески интегрировать элементы других терапевтических подходов.

На следующих страницах читатель сможет шаг за шагом познакомиться с основами метода КИП, начиная со времени его зарождения. С другой стороны, как в развитии метода, так и в его дидактической подаче всегда играли роль эмпирические моменты, связанные с конкретными случаями из практики. Поэтому уместно было бы начать чтение книги с подробного описания самого процесса лечения (см. главу 6). Тех, кто, помимо этого, захочет более подробно познакомиться с описанными случаями из практики, мы отсылаем к книге «Образ и рассказ в психотерапии с помощью снов наяву» (Ullmann, 2001), которую мы упоминаем наряду с учебниками и руководством в главах 4–5, посвященных центральным методическим элементам метода. Процессы лечения в групповом сеттинге описываются в главе «КИП в клинической практике» (см. параграф 8.3).

С момента основания метода и в течение уже семи десятилетий терапевты и преподаватели постоянно расширяли его возможности, внося соответствующие изменения в теорию, лежащую в основе практики. Список областей применения и показаний, который вы найдете в этой книге, следует рассматривать как актуальный на сегодняшний день, так как КИП постоянно развивается.

1. История КИП

Эберхард Вильке

Когда Ханскарл Лойнер (1919–1996) был назначен руководителем Клиники психосоматики и психотерапии Геттингенского университета, журналисты спросили его, в чем суть разработанного им метода, называвшегося вначале «кататимное переживание образов», а впоследствии получившего название «кататимно-имагинативная психотерапия» (КИП), он ответил: «Терапевт просит пациента сесть поудобнее, закрыть глаза, немного расслабиться, но не слишком, при этом почувствовать расслабление и некоторое любопытство. Перед внутренним взором пациента должен возникнуть образ цветка, но, возможно, это будет и какой-то другой образ, что ничем не хуже. Важно, чтобы пациент рассказывал терапевту всё, что он при этом видит, слышит или чувствует, а особое внимание обращал на свои чувства. В этом суть метода».

1.1. Исторические предшественники

Х. Лойнер познакомился с методом активной имагинации и возможностями представления символов в процессе психоанализа по К. Г. Юнгу, который он проходил, будучи еще молодым психиатром, у Шмальца, ученика Юнга. Он был уверен, что терапевтический процесс может быть более интенсивным, если пациент будет рассказывать о своем сне наяву уже в момент возникновения образов, то есть, в отличие от метода Юнга, симультанно (синхронно). Таким образом, пациент своим рассказом уже включает терапевта в творческий процесс in statu nascendi².

Лойнер ссылался на работы Зильберера «Символика пробуждения и пограничная символика» (1909, 1911)³, Кречмера «Мышление чередой образов» (1922)⁴, Хаппиха «Сознание образа» (1932)⁵ и Фредеркинга (1948). Большое значение сыграли сведения о высшей ступени аутогенной тренировки (АТ) по Шульцу, однако имагинативный процесс и рассказ о нем у Шульца так же, как и у Юнга, разнесены по времени и менее очевидно, что мы имеем дело с совместным творческим процессом пациента и терапевта, как мы это видим в КИП. Больше общих черт мы находим у КИП с методом снов наяву (reve eveille dirige) по Дезуалю (1945). Мы видим общие черты с управляемым сном наяву по этому методу, однако сам этот метод более директивен. Исследователь имагинаций Зингер считал метод кататимного переживания (тогда это было общепринятым названием) наилучшим образом структурированным и собранным в общую концепцию психотерапевтическим методом по сравнению с другими европейскими подходами, также использующими имагинации (Singer, Pope, 1986, S. 147).

Причиной этого, кроме прочего, является то, что Лойнер уже в начале развития метода стремился изложить его в доступной для обучения форме. Он разделил свой метод на три ступени: основную, среднюю и высшую (см. главу 5) – и описал стандартные мотивы, которые облегчали пациенту, в особенности в начале терапии, доступ к собственному внутреннему миру, а терапевту давали некоторую уверенность в собственных действиях.

1.2. КПО, КИП, символдрама о различных наименованиях метода

В первых основополагающих публикациях Лойнер называл свой метод «кататимное переживание образов». Выражение «переживание образов» призвано было подчеркнуть образный характер переживания при имагинации. Понятие «кататимный» (гр. «с высоты души»⁶, «в соответствии с душой») подчеркивало связь имагинации с эмоциями. И действительно, активирование эмоций – существенная особенность КИП. В некоторых странах наш метод называется «символдрама», например, в Голландии, Швеции и в русскоговорящих странах. Это выражение показывает, что мы имеем дело с драматической формой взаимодействия душевных напряжений, которые таким образом как бы выходят «на сцену». Смена изначального названия на нынешнее официальное название метода «кататимно-имагинативная психотерапия» подчеркивает, что речь идет не только об определенной форме переживания, но и об особом психотерапевтическом методе. В англоязычных странах утвердилось наименование «Guids Affektive Imagery» (GAI; Leuner, 1969), во Франции и Французской Швейцарии – «imagination catathymique».

1.3. Терапевтическая школа

Вскоре вокруг Лойнера собралась группа врачей и психологов, которые способствовали распространению его терапевтического метода. Многие уже имели психоаналитическое образование и искали возможности расширения своего терапевтического репертуара. В настоящее время в Германии метод КИП могут использовать только психологи или врачи (см. главу 10). Лойнер был любознательным и творческим человеком, в группе учеников царил дух открытости и непрекращающихся вопросов, который сохраняется и после его смерти.

Со временем добавились такие области применения, как, например, групповая терапия, терапия пар, семейная терапия, комбинация с другими терапевтическими подходами. Доказательства действенности метода привели к его признанию в рамках психодинамической терапевтической концепции медицинскими страховыми компаниями.

Выявление особой действенности КИП при лечении психосоматических пациентов (второе терапевтическое направление после терапии неврозов) означало важный этап развития метода как такового (см. параграф 7.2). То же можно сказать и об открытии возможности лечения психотравм с помощью имагинативного метода. Сегодня в этой области в распоряжении терапевта КИП имеются дифференцированные стратегии лечения (см. параграф 7.5).

1.4. Развитие метода в Германии

КИП был одним из немногих психодинамических методов, распространенных в ГДР в годы, предшествовавшие объединению Германии. Центральную роль играла группа специалистов, объединившихся вокруг Х. Хеннинга и Е. Фикентшера в г. Галле. За несколько лет до объединения Германии в Галле планировался крупный международный конгресс. Он состоялся в 1990 году, уже после открытия границ.

1.5. Международное распространение метода

Кататимный метод имагинации быстро нашел признание и в других странах (см. главу 10). Сначала в Австрии и Швейцарии, потом в Швеции и Нидерландах. На удивление большим был интерес в Прибалтике, Чехии и Словакии. В этих странах сейчас существуют национальные общества с собственной программой обучения, проводятся международные конгрессы. Особо впечатляет развитие метода и рост числа членов профессиональных сообществ в странах бывшего СССР.

2. КИП в сравнении с другими терапевтическими подходами

Гетц Биль

Центральным элементом кататимно-имагинативной психотерапии является дифференцированное и систематическое использование имагинации. Ступени применения имагинаций детально описаны в этой книге (см. параграф 5.5). Работа с имагинациями в КИП характеризуется следующими моментами: она «поддерживается аффектом, отличается близостью к первичному процессу, проходит с помощью символов, носит диалоговый характер и интегрирована в терапевтический процесс в качестве центрального параметра» (Ullmann, 2013а, S. 31).

Другие терапевтические подходы также имеют в своем репертуаре имагинацию как терапевтический фактор, часто с различными теоретическими обоснованиями. Общие представления о применении имагинации характерны для всех методов: чем больше органов чувств вовлечено, тем лучше; важно сохранить контроль над имагинацией; процесс лучше всего удается при среднем, поддающемся контролю уровне страха (Kast, 2012). В следующих разделах будет определено место метода в сравнении с аналитической психологией К. Г. Юнга, поведенческой психотерапией, гипнотерапией и системной терапией.

2.1. Аналитическая психология К. Г. Юнга

В рамках аналитической психологии активная имагинация как самостоятельный терапевтический прием изначально задумывалась как монолог:

«В состоянии бодрствования, чаще всего дома, пациент входит в диалог с воображаемыми образами и документирует разговор и свои переживания. На следующем терапевтическом сеансе он рассказывает об этом психоаналитику. Содержание активной имагинации прорабатывается и интегрируется в контексте психоаналитического процесса» (Bolle, 2005, S. 41).

Такой подход предполагает хорошо структурированное Я пациента. Люди с тяжелыми дефицитами развития или комплексными психотравмами не обладают в нужной мере структурированным Я.

Описанный Каст современный подход к имагинациям в аналитической психологии имеет так же, как и в КИП, форму диалога (Kast, 2012). Главные различия между аналитической психологией и КИП заключаются в различном использовании психодинамики в рамках теории З. Фрейда, а также в концепции подсознательного и регулярности применения имагинации.

2.2. Поведенческая терапия (ПТ)

В поведенческой терапии работа с имагинацией проходит в рамках общего процесса решения проблемы. Основные элементы анализа психологической проблемы с описанием актуального состояния, анализа целей и средств их достижения, проверкой и оценкой результатов (Kirn et al., 2009) принципиально могут быть реализованы и в модусе имагинации. Этот модус также может быть применен по отношению к актуальным или прошедшим эмоционально значимым ситуациям. Якоб и Тушен-Каффир считают, что имагинативные техники показаны при сильно выраженных эмоциональных проблемах, связанных, например, с отвращением, стыдом или страхом, а также в случаях избегания эмоций (Jacob, Tuschen-Caffier, 2011). Ламмерс считает, что имагинация является одной из важнейших техник в терапии травм при помощи воображения (Lammers, 2011). Реддеманн и Стасинг подчеркивают, что целевое поведение необходимо постоянно повторять, тренировать и интегрировать в повседневную жизнь (Reddemann, Stasing, 2013).

Авторы книг по поведенческой терапии, например Керн с соавт. (Kirn et al., 2009) или Царбок (Zarbock, 2011), не скрывают, что мотивы и техники терапевтического вмешательства были заимствованы из КИП и других методов без применения всего комплекса средств («without bying the whole package»⁷) (Kirn et al., 2009, S. 107), то есть без учета важнейших концепций глубинной психологии (психодинамическая модель личности, динамическое бессознательное, защита, сопротивление, перенос, контрперенос). От углубления состояния транса поведенческая терапия однозначно отказывается (Zarbock, 2011). Имагинации в поведенческой терапии не транслируются через символы и не используются в работе с первичными процессами. КИП и ПТ принципиально отличаются друг от друга в понимании символических элементов имагинации как части подсознательного: ПТ не разделяет этого представления.

2.3. Гипнотерапия

Центральный элемент гипнотерапии, по Эриксону, – состояние транса, достигаемое гипнотическими действиями. Это состояние приводит к результатам, подобным тем, которых мы достигаем в КИП. Это усиление ориентации на внутренний мир, отфильтровывание несущественных раздражителей из внешнего мира, изменение восприятия тела, форма мышления, допускающая логические противоречия и временные несоответствия, рост силы воображения и податливости к терапевтическим вмешательствам и более легкий доступ к чувствам (Ullmann, 2005).

Различия между гипнотерапией и КИП мы видим также в области метафизиологических предпосылок: по Фрейду, бессознательное – продукт вытеснения, по Эриксону, бессознательное – безграничный ресурс для самоисцеления. Цайг постулирует, что бессознательное вмещает в себя все, чему человек научился в жизни (Zeig, 2006). Отчетливые различия между гипнотерапией и КИП вытекают из специфики комбинирования диалогических, аффективных и близких к первичному процессу моментов (Ullmann, 2005), а также из толкования таких понятий, как перенос, сопротивление и динамика конфликта, которые в гипнотерапии не учитываются в той же степени, что и в КИП (Ullmann, 2012с). В целом гипнотерапия более директивна, суггестивна и менее диалогична.

2.4. Системная терапия

К основным элементам современной системной терапии, ориентированной на настоящее и будущее (в отличие от классических психоаналитических подходов), относится положение, что «причина и следствие в социальных ситуациях проявляются не линейно, а циклически» (Rieforth, Graf, 2014, S. 104). Терапевт и пациент взаимодействуют как равноправные партнеры и части системы изменений. Отсюда и развитие своего Я – это всегда социальное действие, динамический процесс, отличающийся постоянным взаимовлиянием. Это представление соответствует в большой степени современным психодинамическим подходам, например, тем, которые были разработаны в ходе психоаналитического исследования младенцев или в теории интерсубъективности. Однако в системной терапии, в отличие от психодинамических подходов, бессознательные процессы не играют никакой роли, «бессознательные фантазии отдельных личностей до сих пор не учитываются в контексте фантазий о семейных отношениях» (ibid., S. 131).

Системная терапия отличается вербальным подходом и использованием языковых средств, нацеленных на выявление различий и поиска решения психологических проблем. Имагинация используется незначительно, а если и используется, то с другим подходом и в другом качестве (см. выше).

Коттье-Бирнбахер уже в начале истории КИП указывала на потенциал системного подхода для нашего метода (Kottje-Birnbacher, 1998, S. 58). Она следующим образом подводит итог установлению различий:

«В итоге оба подхода кажутся односторонними, классическая концепция фокуса конфликта слишком однобоко сосредотачивается на прошлом и на патологии, системный подход с его концентрацией на ресурсах и целях – слишком на позитиве… Если мы интегрируем ориентацию на цели и ресурсы из системного подхода в метод глубинной психологии, то мы дополним классический треугольник конфликта и в фокусе терапии окажется всеобъемлющая, ориентированная на развитие картина динамики пациента, учитывающая его прошлое, настоящее и будущее».

3. Теоретическая база: научные и терапевтические основы

Харальд Ульманн

3.1. Психотерапия с помощью снов наяву – лечение духа и тела

Психотерапия – это нечто большее, чем лечение души или духа с помощью чисто речевых средств. К «верным речам», которые в диалогах Платона «Хармид» выступают как исцеляющий принцип, в психотерапии добавляются образные представления и связанные с телесными ощущениями переживания, в том числе и в особенности в психотерапии, с помощью снов наяву. Ведь терапевтически индуцированные и сопровождаемые терапевтом КИП сны наяву постоянно связаны с телесным субстратом через органы чувств и аффективную составляющую образов. Еще Аристотель, который в отличие от Платона не рассматривал душу как ранее существовавшую или бессмертную и не понимал ее отдельно от тела (Krapinger, 2011) говорил, что «в разуме не может быть ничего, чего изначально не было в органах чувств». Для Аристотеля душа не самостоятельная, независимая от тела сущность, а некая неотделимая от тела форма, развившаяся из телесного опыта и служащая определенным целям. В теории познания Аристотеля мышление осуществляется через представления, производные от воспринятого органами чувств.

Принцип телесно-душевной природы у Аристотеля противоположен картезианскому⁸ представлению о разделении души и тела, которое надолго укрепилось в философии и повседневном мышлении. Аргументационная линия Аристотеля о познании, базирующемся на опыте телесных ощущений, ведет нас к другим направлениям в науке и философии: через сенсуализм и эмпиризм к современным концепциям синхронных психосоматических процессов или воплощенного сознания (Embodiment). Соответственно, научные основы психотерапии в целом и КИП в особенности коренятся в гуманитарных и в естественных науках. И наконец, теоретическое обоснование нашего метода, вытекающее из теории познания и метапсихологических теорий, а также результатов психологических наблюдений над младенцами, должно быть совместимо с современными представлениями из области исследований мышления и памяти, а также нейробиологии.

С точки зрения психодинамического подхода в когнитивистике процессы, вызывающие проблемы и болезнь, являются результатом «малоадаптивного»⁹ знания – формы знания, не пригодного для адекватного, успешного взаимодействия с действительностью (Koukkou, Lehmann, 1998, S. 198). В соответствии с этим психотерапию можно описать как мнемонический или мнестический процесс, а именно вызванный и сопровождаемый профессионалом процесс изменения малоадаптивного знания, ведущий к устойчивым структурным изменениям затронутых систем памяти (Ullmann, 2012b). При этом необходимо принимать во внимание и уже сформированные, управляющие процессом познания структуры, которые сохранились на генном уровне в результате филогенеза и имеют основополагающее значение для формирования человеческого мозга. В качестве примера можно привести уже запрограммированные отделы миндалевидного тела, выступающего как нейронный субстрат так называемых базовых эмоций (Panksepp, 1998). Этот отдел мозга предоставляет в распоряжение человека ряд шаблонов восприятия и действия, которые в процессе онтогенеза должны быть эпигенетически дополнены высшими «адаптивными» структурами для регулирования аффектов, познавательных процессов и поступков.

Структуры, управляющие познанием, с одной стороны, закреплены в генах поколений (а также на культурном уровне в формах коллективной памяти). С другой стороны, в процессе онтогенеза эти структуры заново создаются из уже имеющегося материала и «вводятся в эксплуатацию» в рамках общей структуры. Психотерапия, учитывающая метапсихологические и нейробиологические аспекты – это биполярное структурное понятие. С одной стороны, мы направляем наше внимание на внутрипсихические ментальные структуры, которые с помощью аффективных и когнитивных механизмов, а также соответствующих действий помогают справляться со значимыми реально существующими психологическими проблемами. Это структуры всего спектра: от базовых телесных процессов до формирования отношений. С другой стороны, в поле нашего внимания нейробиологические структуры, в которых отложился опыт, оказывающий влияние на взаимодействие с внутренним и внешним миром. Возможности так называемой медицинской визуализации¹⁰ вызвали среди психологов настоящий ажиотаж, который несет в себе соблазн определять место ментальных структур в нейробиологических субстратах или даже отождествлять одно с другим. Это было бы категориальной ошибкой.

Структуры или репрезентации, которые определяются как ментальные, не привязаны к какому-то определенному «месту» мозга. Так, например, гипотетическое Сверх-Я психодинамической метапсихологии¹¹ нельзя обнаружить в префронтальной коре, как и совесть человека. Другой категориальной ошибкой было бы рассматривать отдельные части мозга, ответственные за мыслительные процессы, в соответствии с учением о локализации как место расположения и зарождения определенных функций. Так, миндалевидное тело часто представляют как центр формирования страха или даже приписывают этому органу антропоморфные качества: способность к запоминанию и даже действию. Вклад отдельных отделов мозга в эмоциональную память, участвующую в подготовке действия, в значительно большей степени завязан на взаимодействии нейронных сетей.

Мы находим организованные в сеть структуры, отвечающие за память, не только в мозге, но и в других частях тела. То, что воспринимается мозгом (в тесной связи с телесными симптомами, например, «сердце стучит»), расшифровывается мышлением и оформляется в мысль как сигнал страха, одновременно протекает во всем организме, например, в форме циклов регуляции ЦНС и каскадов биохимических реакций в обменных процессах кортизона или катехоламинов. Подобным же образом это происходит и с другими аффективными состояниями (например, с печалью), которые мы с помощью мозга умеем выражать словами и осмысливать. Из-за этого мозг может казаться нам главной контактной инстанцией вербальной психотерапии. Однако и здесь может закрасться категориальная ошибка, если мы, исходя из антропоморфных представлений, будем воспринимать этот сложно устроенный орган как иерархически структурированный и управляемый «внутренним руководителем». В соответствии с современными научными представлениями человеческий мозг – это скорее самоорганизующаяся система, состоящая из равноправных и неравноправных функциональных областей с различными энергетическими уровнями (Deneke, 2011; Schiepek, 2011).

Целый ряд кооперирующих между собой отделов мозга и мозг как единое целое постоянно находятся во взаимодействии с важными проявлениями внутреннего и внешнего мира. Познание и действие протекают в процессе постоянной смены уровней, которые мы в лучшем случае можем описать как статические состояния. Совершенно так же мы не можем с высокой точностью предсказать эффект психотерапии. Действия терапевта сталкиваются с многомерной системой, которая по-разному реагирует или не реагирует в своих отдельных областях и функциональных состояниях. КИП с диагностической (см. главу 4) и терапевтической (см. главу 5) точки зрения имеет особую исходную позицию за счет использования снов наяву.

3.2. Кататимная имагинация и эпизодическая память

В психотерапии с помощью снов наяву имагинация мультимодально связана через аффективные и сенсорные моменты с телесными процессами и бессознательными областями переживания. За счет «активирования процессов» (Grawe, 1998, S. 240) воспоминания об отдельных значимых событиях всплывают и выводятся «на сцену» в виде образов. Эпизодическую память относят к эксплицитной (которая должна стать осознанной) и декларативной (которая должны быть оформлена в слова) системам организации памяти (Markowitsch, Welzer, 2006). В активированном состоянии она постоянно вступает в контакт со скрытым, изначально не оформленным в слова содержанием. На имплицитном уровне здесь открывается доступ к базовому и пронизанному телесными ощущениями и аффектами опыту отношений, который хранится в формате процедуральной памяти. На эксплицитном уровне возможны мыслительные «путешествия во времени», дающие возможность игрового обращения с прошлым и будущим. Так, например, КИП позволяет вызвать «на сцену» в виде образов прошлое переживание неудачи, чтобы попробовать «проиграть» различные альтернативные варианты решения проблемы и закрепить в процедуральной памяти, а также в соответствующих нейронных сетях через органы чувств, аффективно и телесно ожидаемое чувство гордости за успех. Визуальные впечатления, возникающие из непосредственного переживания реальности проецируются в те же регионы мозга, что и картины воображения (Kosslyn et al., 1995). Это соответствует клиническому опыту равнопотенциальной действенности «фантазий».

Все воспоминания «проигрываются» – образ за образом и сцена за сценой – только в настоящем. Таким образом, переживание настоящего с терапевтической точки зрения функционально равнозначно воспоминанию. В рамках КИП в процессе активирования эпизодов памяти сцены прошлого, снова ставшие доступными и переживаемые в настоящем, могут быть «переформатированы» для будущего воспоминания с целью более успешного разрешения проблем реальности. Поскольку процесс воспоминания в значительной степени зависит от контекста конкретной ситуации и эмоционального настроя, важно создать благоприятные условия в настоящей терапевтической ситуации. Сюда относятся типичные для КИП основанные на сотрудничестве отношения между терапевтом и пациентом и специфический порядок действий, обеспечивающий надлежащую подготовку упражнений по имагинации. Внимание терапевта должно быть направлено на ресурсы, совокупность навыков и умений¹², цели и благоприятный настрой пациента уже до того, как с помощью подходящего мотива будут инициированы первые упражнения со снами наяву. Так, было бы неуместно и вредно стимулировать имагинацию у пациента в острой депрессивной фазе рецидивирующей депрессии или начинать имагинацию с мотивов, которые могли бы реактивировать переживание страдания у пациента с психотравмой.

Из-за неизбежной трансформации содержание эпизодической памяти не может полностью совпадать с изначальным переживанием, которое уже и так с самого начала носит субъективный характер. С точки зрения конструктивистского подхода, в психотерапии речь идет не о том, чтобы правдиво реконструировать изначальную ситуацию, а о том, чтобы совместно выработать правдоподобный нарратив, с которым можно жить, а также «создавать реальность», способную привести к оздоровлению и решению стоящих перед человеком проблем. Терапия КИП может помочь выработать новый взгляд на ситуацию, познакомить пациента с альтернативным опытом и одновременно закрепить все это в участвующих в процессе нейронных сетях с помощью доминирующих аффектов, всех органов чувств и сопутствующих этому телесных ощущений.

При обращении к «старым» воспоминаниям, а также при сохранении «новых», результирующих из ситуации в настоящем нейронные сети приходят в возбуждение. С терапевтической точки зрения имеет решающее значение включение в процесс как можно большего количества областей мозга и за счет повторения и избыточной информации обеспечение долговременного и точного нейропластического «запечатления». Структурный порядок компонентов метода КИП является хорошей основой для мнестической консолидации изменяющихся скачками переживаний (см. главу 5). Символические и метафорические элементы метода способствуют созданию избыточности информации и множественной кодировки.

3.3. Символы и символизация

По широкому определению, восходящему к идеям Эрнста Кассирера (Cassirer, 1975), символ – это знак, которому интеллект¹³ придает особое значение. С этой точки зрения все, что появляется «на сцене» имагинации, можно рассматривать как символ. Релевантный объект пережитой реальности в результате оформления его в образ переводится в духовную форму, что позволяет получить новый ракурс видения и привести в движение другие аспекты ментальной структуры. В концепции глубинной психологии символизация берет свое начало от процессов формирования психических структур и механизмов защиты и проявляется как результат регрессивных состояний. Изначальная реальность многократно уплотняется и покрывается новыми слоями, из-за чего окончательно сформировавшийся в результате этого процесса символ несет в себе множество смыслов. В рамках КИП эти смыслы должны быть расшифрованы и привязаны к первичному опыту или быть истолкованы как указания на возможности в будущем (Ullmann, 2008). Предпосылкой успеха является то, что пациент в процессе социализации уже сталкивался с аффективно-когнитивным значением символов в межчеловеческих отношениях и понимает их ценность. Не все пациенты и не всегда обладают развитой, стабильной способностью к символизации. В случае, если у пациента есть такие дефициты, в КИП предусмотрено применение техники, которая не предполагает со стороны пациента осознания значимости символики, а направлена на развитие способности к символизации (см. параграф 7.1).

Сегодня мы не можем говорить о развитии основанных на мышлении способностей без того, чтобы не обратиться к результатам психологических наблюдений над младенцами и отношениями привязанности. Поэтому в руководстве по КИП рассматривается ряд этапов развития, в результате которых формируется полноценная способность к символизации (Salvisberg, 2012; Ullmann, Wilke, 2012). Условиями формирования такой способности являются приобретение достаточной уверенности в регулировании аффектов и их ментализация (способность воспринимать свои и чужие чувства и понимать их как психические состояния). Степень развитости отдельных когнитивных и ментальных способностей зависит от уровня зрелости нейронных структур (Ullmann, 2012b). С одной стороны, нам необходимо категориально отличать ментальные структуры и функции от нейронных, с другой стороны, душевного развития не может быть без материальной базы. Она лежит в основе всех тех когнитивных, языковых и ментальных способностей, которые являются условием для развития умения символизировать.

Формальный процесс преобразования реальности в символ не идентичен в своей действенности развитой способности к символизации. Способность к символизации («capacitas symbolica») относится к «базовой комплектации» человеческих навыков, так же как имагинирование, умение рассказывать истории и применять орудия труда. В отличие от этого умение символизировать в терапевтическом контексте вырастает и раскрывается в человеческих отношениях, достаточно хороших, чтобы дать опору и словесное оформление запутанным аффективным и телесным состояниям и сформировать в конце концов связанные «истории». Комбинируя эксплицитные и имплицитные техники, КИП может при определенных условиях помочь созданию развитого, богатого символами внутреннего мира.

3.4. Как образы «учатся уверенно ходить»

Терапевтический подход, который был бы уместен в каждом отдельном случае, должен быть тщательно проверен с помощью «диагностической триады» (см. главу 4). Ведь в каждом отдельном случае мы имеем дело с разными внутренними образами и соответствующими им структурами. У человека с невротическим расстройством и развитой, стабильной структурой Я доминируют стереотипные, жесткие структуры. В таком случае в процессе имагинации внутрипсихические репрезентации могут быть оформлены в образы и выведены «на сцену» в виде символического драматического действия. Технические возможности КИП призваны в таком случае растворить закостеневшие структуры и привести в движение внутренние образы.

У пациента со структурным нарушением личности во время имагинации, наоборот, будут заметны пробелы и обрушения во внутренних образах и формах отношений. Это требует применения техник, способствующих «дозреванию» личности. Здесь речь идет скорее о том, чтобы помочь образам прийти в движение – «научить их ходить». Поскольку любой невроз может сопровождаться структурными проблемами личности, следует в любом случае учитывать оба аспекта (см. параграф 7.1).

Если нарушение связано с травматизацией, то внутрипсихическая и межличностная конфигурация в контексте КИП совершенно иная. Пациент должен избегать интрузий и соответствующих отношений. Мероприятия по укреплению доверия в КИП включают целую профессионально продуманную стратегию с элементами психотерапевтического просвещения. Терапевт нацеленно отслеживает, какие образы являются для пациента хорошими, а какие плохими, и ставит полученное знание на службу тщательно проработанного процесса интеграции (см. параграф 7.5).

В центре психотерапии с помощью снов наяву стоит работа со специфическими внутренними образами в форме кататимной имагинации. Отдельные упражнения со снами наяву объединены в общий процесс, сформированный из различных связанных друг с другом компонентов: терапевтической беседы, снов наяву, рисования или пересказа¹⁴. Этот процесс можно описать как с ментальной, так и нейробиологической точки зрения. Он имеет целью изменить формирующие память структуры (см. параграф 5.6). Символы, выходящие на поверхность в процессе имагинации, оформляются в последующих беседах в метафоры, которые содержат новое ви́дение и новые переживания. Отсюда уже недалеко до новых нарративов и историй, которые, в свою очередь, могут вплетаться в последующие сны наяву (Ullmann, 2009).

Психические функции, структуры и репрезентации имеют свое начало в опыте первичной социализации и сформировавшихся в то время «историй». В конце концов всё вращается вокруг конкретного переживания как в генезисе, так и в терапевтических подходах к достижению необходимых изменений (Deneke, 2001). В этом смысле терапия с помощью снов наяву – это ориентированный на непосредственное переживание, использующий символы, мультимодально действенный подход к внутреннему «переформатированию». Найденное Лойнером в 1955 году понятие «кататимная жизнь образов» выражает самую суть метода.

4. Центральные элементы диагностики

Харальд Ульманн

4.1. «Объективная» диагностика в контексте интеракции

Первую беседу запланированного курса КИП каждый терапевт начинает обычно так, как его учили во время получения квалификации. Аргеландер отмечал, что терапевт психоаналитической школы обращает особое внимание на яркие сцены и по возможности ссылается на них в первых попытках интерпретации (Argelander, 1970а). На последующих этапах КИП эти и подобные сцены нередко вновь появляются в виде образов, а их символическое значение сгущается. В первые часы общения с пациентом квалифицированный терапевт КИП также обращает особое внимание на образность языка пациента и берет на вооружение формулировки, которые могут быть с пользой включены в мир символов сопровождаемого терапевтического сна наяву. В процессе систематического биографического анамнеза терапевт собирает, помимо данных о предыстории конфликта и симптомов, сведения о уже накопленных ресурсах, а также способностях и умениях, поскольку в терапии с помощью снов наяву это имеет особую значимость.

Первая фаза психодинамической терапии по концепции КИП из принципиальных соображений не может быть представлена как носящая только диагностическую функцию, поскольку сам процесс исследования способен оказывать влияние на «изучаемый объект». В этом смысле физика оказалась впереди психологии. Принцип неопределенности Гейзенберга учит нас, помимо прочего, что чем более точно мы измеряем какой-то один аспект явления, тем менее точно мы видим другие аспекты. Единая теория так же далека от нас, как и всеобъемлющая картина мира. Современная физика опирается на модели, которые представляют определенные аспекты исследуемых феноменов только частично, но достаточно пригодно для заданной цели исследования. Все это действительно и для моделей, применяемых в психотерапии.

Если следовать представлениям, начало которых было положено Туре фон Юкскюль и Вольфгангом Везиаком в их первом объемном учебнике по психосоматике (von Uexküll, Wesiack, 1979), то диагностические и терапевтические усилия оказывают влияние друг на друга и образуют «диагностически-терапевтический круг». Наблюдаемый объект изменяется в процессе заинтересованного наблюдения и интеракции, даже если для определенных целей нам часто в первую очередь требуется направлять наше внимание на постановку диагноза. Более того, если исходить из принципа интерсубъективности, то процесс изменений не останавливается и перед наблюдающим субъектом терапевта (Ermann, 2014).

Тем не менее, всегда есть веские основания для целевой диагностической перспективы хотя бы чтобы определить направление, подвести промежуточные итоги или документировать успех терапии. Поэтому проективные методики и проверенные инструменты психометрии находят применение и в клиниках, и частных практиках, работающих преимущественно по методу КИП. В учреждениях здравоохранения, как правило, требуется постановка диагноза по классификации МКБ-10¹⁵ и/или DSM-5¹⁶, несмотря на то, что обе эти классификационные системы несколько потеряли значение для невротических нарушений, расстройств личности и психосоматических заболеваний. Более пригодна для диагностики классификация по осям ОПД-2 (Рабочая группа ОПД, 2014), она утвердилась в широких кругах специалистов. Мы можем наблюдать, как впечатляюще отражаются в КИП отдельные диагностические аспекты ОПД (см. параграф 4.4 «Случай Мануэла А.»).

4.2. Инициирующие сновидения наяву и диагностика структуры

Методы психодинамической терапии значительно отличаются друг от друга с точки зрения творческого использование всего спектра возможностей, но с диагностической точки зрения поначалу речь идет о схожих задачах. Необходимо выявить скрывающуюся за симптомами или проблемами активную невротическую динамику и проверить психическую структуру на функциональность и стабильность, все это в контексте соответствующих представлений о планируемой терапевтической стратегии (Rudolf et al., 2002). Нарушения психики, при которых показана психотерапия, как правило, классифицируются по трехчастной модели: мы должны разграничивать конфликтно-динамические нарушения от дефицитов развития и нарушений вследствие психотравмы (Ermann, 2009, S. 73). Эта диагностическая триада задает направление исследования и в случае КИП, как на этапе первых сессий, так и в первом упражнении по имагинации, так называемом «инициирующем сновидении».

Самое первое сновидение в начале КИП выполняет и диагностическую, и терапевтическую функцию (Ullmann, 1997). С одной стороны, инициирующее сновидение выступает как своего рода проективный тест, каким мы его знаем из глубинной психологии, так как оно отражает в символическом виде внутрипсихические структуры и конфликты. С другой стороны, речь идет также о том, чтобы «протестировать» терапевтические отношения как таковые, конечно, стараясь при этом заложить по возможности прочный фундамент для этих отношений. Инициирующее сновидение, как и картина, которую пациент рисует после первого упражнения по имагинации, может дать нам в символической и зачастую очень впечатляющей форме представление обо всем описанном выше, а также об особенностях структуры личности пациента. Отсюда вытекают показания для конкретного планирования КИП.

После проверки показаний к КИП (см. параграф 5.6) перед нами встают новые диагностические задачи, связанные как с индивидуальными, так и с ситуативными факторами. Терапевт сосредотачивает свое внимание на дифференциальной диагностике и ориентируется при этом на уже упомянутую диагностическую триаду. Если перед нами пациент с невротическим расстройством, при этом с достаточно стабильной структурой личности и четко выраженными границами конфликтов, то можно без проблем делать ставку на работу по осознанию проблемы и применять эксплицитные техники. Если же наш пациент функционирует на низком психическом структурном уровне и имеет дефициты развития, то нам придется все время «выращивать функции Я» пациента на примере собственных оценок, помогать ему воспринимать аффекты, выражать их в словах и, таким образом, способствовать улучшению ситуации с регулированием аффектов. Долгосрочной целью при этом является повышение уровня ментализации (см. параграф 7.1). Если в основе нарушения лежит травма, то на всем первичном этапе терапии на переднем плане будут стоять усилия по предотвращению ретравматизации, формированию внутрипсихических областей безопасности и работа над ресурсами и компетенциями¹⁷ (см. параграф 7.5). КИП имеет богатый репертуар как диагностических, так и терапевтических возможностей.

4.3. Отношения в фокусе КИП и формирование мотивов

Тщательной проверки требует вопрос, должно ли терапевтическое общение стать кратковременным вмешательством в ситуации кризиса или вылиться в долгосрочную психотерапию. Тема диагностических аспектов вмешательства в кризис с помощью КИП рассматривается в соответствующей главе Руководства по КИП (Ullmann, Wilke, 2012). В классическом учебнике КИП можно найти целый ряд очень показательных примеров случаев, которые могут помочь в решении вопроса, какая терапия показана: кратковременная или долговременная (KZT, LZT)¹⁸ (Leuner, 2012). Слово «показательный» в этой связи означает, что имагинации как таковые могут показать своими образами, в каком направлении следует идти и на что направить фокус внимания в терапии. Высокий потенциал имагинаций в плане фокусирования стал очевиден уже на начальных, экспериментальных стадиях развития КИП. Тогда бросилось в глаза, что образы, индуцированные терапией, указывают на невротические комплексы, в которых в символической форме зашифрована динамика конфликта (Leuner, 1954). Такие невротические комплексы и все связанные с ними симптомы удавалось разрешить за короткое время за счет точной интерпретации, а также их аутосимволического характера¹⁹. Таким образом метод КПО оказался пригодным для краткосрочной или фокусной терапии. С ростом метапсихологического обоснования на психоаналитической основе и с включением в спектр показаний тяжелых нарушений личности КИП утвердилась как метод для долгосрочных терапевтических программ. В долгосрочной терапии также бывает важно сфокусироваться на том или ином аспекте. Краткосрочную терапию уже по определению нетрудно направить на определенный фокус, который зачастую виден уже в первом сопровождаемом сне наяву.

Терапевт психодинамической школы, как правило, старается определить значимый для отношений фокус на этапе первой терапевтической беседы, в первую очередь как «центральную тему конфликта отношений» (ЦТКО). Луборский отмечал, что такую центральную тему можно найти на различных уровнях: на уровне ранних отношений, определяющих развитие, значимых отношений в настоящем и терапевтических отношений (Luborsky, 1995). За счет разворачивающегося в образах действия в КИП к этому добавляется четвертый уровень, на котором повторяющиеся паттерны выше названных уровней становятся очевидными в виде «символдрамы» и доступны обработке эксплицитными методами. Помимо этого, имплицитно закодированные дефициты развития и соответствующие глубоко лежащие желания могут выступить как «центральная история в отношениях» и стать основой для намеченных изменений (Ullmann, 2015).

Обычно в рамках КИП терапевтический сон наяву инициируется тем, что пациенту предлагается мотив для представления (см. параграф 5.2). Этот мотив содержит в образносимволической форме «детонатор» для последующего имагинативного «сценического действия», в развитии и оформлении которого терапевт принимает постоянное участие. Хотя мы и не можем свести предложение мотива и имагинацию только к диагностике, тем не менее они позволяют нам сделать определенные диагностические выводы. Для первого сна наяву хорошо зарекомендовал себя мотив «цветка», поскольку этот мотив, как правило, отражает разнообразные аспекты Я, а потому может способствовать инсайтам и усилению мотивации к терапии. При мысленном представлении цветка задействовано не только зрение, но и другие органы восприятия, кроме того, могут быть активированы чувства и телесные ощущения. Тест «цветок» в традиции Крапфа и Лойнера за счет его лаконичности и соответствующего терапевтического сопровождения призван как бы одновременно «варить на медленном огне» и символику, и действия, и отношения переноса. Таким образом, внимание терапевта может быть направлено на тончайшие оттенки интеракции и пока еще сравнительно слабо выраженные тенденции (включая возникающую параллельно готовность самого терапевта к контрпереносу). Это дает терапевту возможность подготовиться к будущей терапевтической стратегии. Пациент при этом не будет запуган излишним «натиском» и не будет вынужден принять оборонительную позицию.

Нужно понимать, что КИП предлагает огромное разнообразие возможностей для действий, которые соответствуют особой форме «acting-in»²⁰ (Ullmann, 2001). В случае с невротическим пациентом со стабильной структурой Я и ограниченной динамикой конфликта такое «поле деятельности» в снах наяву является источником ценных диагностических наблюдений и подсказывает варианты терапии. В случае структурного нарушения личности на пограничном уровне или психотравмы ситуация иная. В этом случае нередко уже перед первым сном наяву диагноз ясен, и тогда стоит отказаться от теста «цветок» и выбрать мотив, направленный на стабилизацию (такие мотивы описаны в соответствующих главах этой книги). Если в каком-то случае структура Я пациента была оценена неверно и все же выбран мотив цветка, то необходимо изменить стиль терапевтического вмешательства во время имагинации. Мотивы «дерева» или «луга» подходят как альтернативные в зависимости от ситуации или психического нарушения.

4.4. Терапевтическая сторона диагностической триады: примеры случаев

Приведенные ниже показательные примеры из супервизионной практики иллюстрируют, какие моменты имеют особое значение с точки зрения диагностики и планирования на начальном этапе КИП. При этом учитывается диагностическая триада, которая призвана указать нам направление терапии.

Мануэла А., полная, живая женщина 55 лет, обратилась к терапевту по поводу чувства беспомощности и вины, сопровождаемого депрессивными состояниями. Она рассказала, что у нее на работе (большой стоматологический кабинет) все идеально отлажено. Мануэла «счастлива» в замужестве. Оба ее приемных сына, безынициативные и не готовые трудиться, доставляют ей много беспокойства. Ее муж, датчанин из очень состоятельной семьи, умно распорядился родительским наследством, так что и семья Мануэлы живет в хорошем достатке. Сам муж никогда не работал и не принимал участия в воспитании детей. Все свое время он полностью посвящал работе в саду и охоте.

В подростковом возрасте сыновья начали лениться и перестали чем-либо интересоваться. Не закончив школу и не получив профессии, они постоянно торчали дома. Старший два года жил отдельно, но потом вернулся в родительский дом. Госпожа А. вспоминает, что первые депрессии и чувство вины стали появляться как раз в это время. Сейчас она ощущает беспомощность и стыд за полный провал в воспитании сыновей. Госпожа А. видит причины своей депрессии, а также болей в пояснице в тяжелом чувстве вины, которое она испытывает практически ежедневно. Терапевт диагностирует реактивную депрессию с тенденцией к соматическим расстройствам и исходит из того, что у пациентки достаточно стабильная, преимущественно депрессивно-невротическая структура личности с элементами навязчивости. Чувство вины пациентки терапевт трактует как выражение подавленных защитных импульсов агрессии и неприятия. Планируемая терапия направлена для начала на развитие самостоятельности – модус «обеспечивать свои потребности самостоятельно или за счет других»²¹, в соответствии с третьей осью конфликта ОПД. Терапевт исходит из того, что пациентка перестанет альтруистически переносить свою собственную потребность в заботе на сыновей, если займет более уверенную позицию в семейных отношениях и будет заботиться о собственных интересах.

Поскольку структура личности пациентки кажется невротической и стабильной, ничто не мешает начать КИП с теста «цветок», чтобы получить больше данных о состоянии внутреннего мира и структуре отношений. Во время фазы суггестивного расслабления пациентка испытывает неприятные болевые ощущения в спине, сопровождаемые образными представлениями. Пациентка видит себя лежащей на спине на доске из темного дерева (об этом она рассказывает уже после имагинации). После того, как ей был предложен мотив цветка, образ быстро сменился другим: пациентка видит перед собой экзотический пляж и гамак, в который как бы вплетены кусочки дерева. Она качается на гамаке туда-сюда и мечтательно смотрит в морскую даль. Терапевт упоминает еще раз об образе цветка. Пациентка рассказывает, что видит недалеко от себя большое дерево, а напротив него цветок, смесь орхидеи и лилии, на одной ножке, с красивыми, зелеными листьями. Ее взгляд вновь обращается к морю. Она видит пассажирский корабль, выходящий из гавани. Все ее внимание обращается на огромную трубу, на которой нарисованы черные полосы и огромные буквы М и А (инициалы пациентки!). Под трубой у поручней кто-то стоит. Пациентка не может понять, знает ли она этого человека. Терапевт напоминает о мотиве цветка, после чего снова появляется сцена с гамаком, на фоне заката солнца. (Символическое выражение смены времени? Конца, прощания?) Очень скоро пациентка снова поглощена ощущениями тоски, ее взгляд обращается к трубе, и вдруг она отчетливо видит, что она стоит у поручня и смотрит в морскую даль. Ее охватывает чувство свободы. Солнце стоит высоко и интенсивно светит на пациентку. На вопрос, какие чувства она ощущает в этот момент, она отвечает, что в ней вдруг поднимается вся печаль и боль последних лет, как будто бы она умирает. В этот же момент дуновение ветра касается ее щек, и это возвращает ей чувство жизни! Она думает: я могу остаться на солнце и одновременно ощущать и боль, и жизнь (признак способности принимать амбивалентность). На вопрос, что там сейчас с цветком, пациентка отвечает: там внизу бассейн, посередине фонтан, из середины выходят цветы, такие же как до этого на пляже, они сначала из камня, а потом живее, как цветы лотоса. Вечер. Все солнцезащитные зонты сложены, никого уже нет. Терапевт просит пациентку постепенно закончить имагинацию. Она отвечает: «Пожалуй, я пока останусь здесь. Я там видела лестницу, там, где корабль полностью обит деревом. Там очень тепло и есть шезлонг. Мне там хорошо». В фазе «маятника» (непосредственно после представления образа)²² в душе пациентки еще раз поднимается чувство печали и боли, но одновременно и воспоминание о ветре и интенсивное чувство жизни.

На следующую встречу госпожа А приносит свой рисунок (рисунок 4.1) и, слегка стесняясь, говорит терапевту, что корабль получился слишком большим. Во время обсуждения рисунка терапевт подчеркивает, что такой корабль, конечно, и в реальности очень большой и тем самым сигнализирует пациентке, что та может позволить себе расслабиться. Цветок на носовой части корабля терапевт интерпретирует как постоянную готовность к компромиссам, что может стать бременем и помехой в жизни.

Рис. 4.1. Рисунок Мануэллы А. после имагинации

Символика кататимной имагинации полна возможностей. Ее можно понимать проспективно (в традиции К. Г. Юнга) как указывающую на цель и будущее и/или ретроспективно и каузально как объясняющую генезис конфликтов и симптоматики. Особенно в первом сне наяву следует быть осторожным с выводами и не поддаваться искушению сразу увидеть в нем слишком много смыслов. Речь идет, скорее, о том, чтобы совместно привести в действие новые аспекты восприятия и поведения.

Читатель с опытом психодинамического анализа может обнаружить и другие смыслы в этом необычном, богатом сменой действия, многослойном тесте «цветок». Обычно терапевт стремится настроить пациента на кататимную жизнь образов, базирующуюся полностью на мотиве цветка и включающую всевозможные импульсы от всех органов восприятия, телесные ощущения и побуждения к действию (типичный пример приведен в главе 6). С другой стороны, как раз отклонение от нормы помогает нам узнать многое о пациенте и структуре его отношений. В случае Мануэлы А. к первым гипотезам о динамике психических процессов добавляются новые. Если привязать это к осям ОПД, то на первой оси мы видим хорошие предпосылки для мотивации, рассудительность и наличие ресурсов; на второй оси мы видим определенные паттерны отношений; к первичной оценке по третьей оси добавляются новые аспекты; на четвертой оси подтверждается предположение о достаточно стабильной структуре личности с хорошей способностью к привязанности и способностью выдерживать противоречия, а также другими зрелыми функциями Я. В целом этот первый сон наяву, с его богатым диагностическим материалом утверждает нас в предположении, что терапия КИП в этом случае показана.

У Андреаса Б., долговязого, неаккуратно выглядящего подростка 16 лет, большие проблемы в школе. Он не находит общего языка с ровесниками. Им он кажется «слишком резвым». Поэтому он предпочитает играть с «большими детьми» и проводит с ними много времени. Успеваемость страдает потому, что Андреас не может сконцентрироваться, все время крутится и мешает другим. Подозрение на синдром дефицита внимания не подтвердилось.

Родители Андреаса в разводе. Мать ушла от мужа, когда в период беременности она обнаружила, что у мужа «психические проблемы». После рождения сына у нее была долгая депрессия. Ее родители, с которыми она живет до сих пор, помогали, как умели, с ребенком, несмотря на то, что сами были загружены на работе. Из-за «опасного» заболевания отца Андреасу в судебном порядке было запрещено его посещать. Но сын любит отца за его живую фантазию, которая периодически проявляется, когда отец «в хорошем настроении».

Гипотеза терапевта: лечение будет концентрироваться на «реабилитации» отца, образе отца и на кажущихся «сумасшедшими» шутках и стоящих за ними фантазиях. Терапевт решает, что КИП как вариант терапии может помочь передать пациенту новый опыт, эмоционально и социально «дозреть». Терапевт оставляет без внимания информацию о разнообразном негативном опыте, полученную от пациента. Вместо этого он спрашивает у Андреаса, что у того особенно хорошо получается, может быть, даже лучше, чем у других? Что он любит, к чему у него есть способности? Баскетбол, отвечает Андреас, в этом спорте он один из лучших. Или велосипед: он может дольше всех крутить педали. Еще рыбалка, это у него здорово получается, еще и потому, что он понимает язык рыб (звучит как сказка или волшебство. Не отголосок ли это психотической болезни отца?). Во время беседы, предваряющей сон наяву, терапевт мысленно перебирает различные мотивы для представления. Общепринятый мотив для начала терапии «цветок», но не слишком ли это «по-школьному»? Интересным мог бы быть мотив «рыбалка». Но это слишком отклоняется от привычного подхода (слишком «безумно»). В конце концов терапевт выбирает как компромисс мотив «луг». Андреас видит высокую траву и много цветов. Один цветок совсем необычный: высокий и большой. Пациент сначала стоит на валу, проходящем по краю луга. (На вопрос, что бы ему сейчас особенно хотелось получить или сделать, Андреас моментально отвечает:) Я хотел бы лечь рядом с большим цветком, развалиться там, как на большом футбольном поле. (Терапевт поддерживает мальчика в его желании, поощряет его растянуться и наслаждаться. Пациент время от времени выражает словами то одно, то другое ощущение. Внешне почти ничего не происходит. Ближе к концу сессии терапевт еще раз спрашивает мальчика о самочувствии:) «Ах, мне здесь очень хорошо, пусть так будет всегда». Терапевт незадолго до этого узнал, что родители мальчика расстались, когда мать была на последних месяцах беременности, и начал потихоньку подталкивать пациента в сторону возможностей эмоционального созревания. Просто хорошо и всё – таково настроение Андреаса непосредственно после представления образа.

На рисунке пациента (рисунок 4.2) виден большой цветок в середине луга, а рядом с ним отдыхающий на спине мальчик. (Всё-таки мотив цветка мог бы вполне подойти.)

Рис. 4.2. Рисунок Андреаса Б. после имагинации

Читатель наверняка заметил некую поэтическую нотку как в этом сне наяву, так и в рисунке мальчика. На примере Мануэлы А. мы уже видели, что символика может толковаться по-разному. У Андреаса, кроме символических образов, проявляется своего рода «душевная» жажда, требующая подхода с особыми имплицитными качествами. Размышляя о диагнозе, терапевт пришел к выводу, что у пациента есть дефициты раннего развития, требующие определенных шагов по «дозреванию». Если у Мануэлы А. на переднем плане стоял конфликт и подход должен был быть скорее объясняющим, то для Андреаса Б. нужно «нечто большее», чем просто понимание (Stern et al., 2012, S. 123). Для Андреаса показано не толкование значения символов после сна наяву, а создание значимости в его внутреннем мире, начиная с построения глубоких, удовлетворяющих отношений, основанных на полном принятии, поддержке и участии. В случае Андреаса не в последнюю очередь придется работать над ментализацией незнакомых ему аффектов, и все это с учетом представлений о будущих возможностях этого молодого человека. Похоже, что «центральная история отношений» слегка пришла в движение уже во время первого сна наяву, еще и потому (а может быть, и как раз потому), что в нем не было ничего лишнего, все происходило на маленьком совместно созданном кусочке пространства.