Kitobni o'qish: «Повседневные психические расстройства; Мир нарциссической жертвы»

Name: Повседневные психические расстройства; Мир нарциссической жертвы
Author: Анастасия Долганова
ISBN: 9795944390546

Анастасия Долганова

Shrift:

* * *

Повседневные психические расстройства. Самодиагностика и самопомощь

Слово автора

Я написала книгу о повседневных психических расстройствах, чувствуя необходимость в создании по возможности краткого и понятного руководства о психике и ее заболеваниях, которым мог бы воспользоваться любой человек. Эта книга представляется мне одним из кирпичей, который мог бы лечь в фундамент знаний человека о мире и о себе самом. Я верю, что чем прочнее такой фундамент – тем лучше человек может позаботиться о себе и о своих близких, тем эффективнее он в выполнении своих жизненных задач и тем в конечном счете он более счастлив и удовлетворен в проживании своей жизни.

Этические огрехи, которые могут встречаться на страницах этой книги, должны быть приписаны не склонности психологической науки объективировать своих клиентов (что совершенно не так), а лишь моим личным пробелам и моему желанию сделать текст более читаемым. Например, я использую слово «шизоид» для описания человека с шизоидным складом характера или с шизоидным расстройством личности, «тревожный» – в описаниях человека с тревожным расстройством, «травматик» – для человека, страдающего посттравматическим расстройством личности, и даже «повседневные психические расстройства» вместо «психические трудности, с которыми может столкнуться любой человек, не выходящие за рамки невротического и пограничного уровня функционирования, не требующие госпитализаций, имеющие хорошие прогнозы для психотерапевтического воздействия и самопомощи». Это сделано во избежание бесконечного повторения на страницах книги тяжеловесных формулировок, которых требует безупречная этика, и я надеюсь, что общий уважительный тон книги создаст в результате верное и гуманистическое впечатление об описанных здесь феноменах, не стигматизируя их.

Заботой о читаемости текста продиктовано также решение описывать большинство клиентских историй как истории с обезличенным терапевтом, хотя в большинстве из них терапевтом являюсь я. Герои таких историй анонимизированы за счет изменения их имен и жизненных обстоятельств. Клиентский материал, который относится к личной жизни и который был мне доверен на сессиях, в этой книге используется после серьезной творческой обработки. Эти изменения настолько велики, что в результате их можно отнести скорее к фальсификациям, чем к конфиденциальным данным, – истории в этой книге написаны по мотивам реальных жизней и реальных терапевтических сессий, но людей, описанных в этих историях, в реальности не существует.

Глава 1. Введение: природа и логика повседневных психических расстройств

Идеально здоровой психики не существует, так же как не существует идеально здорового тела. Даже если мы не больны физически, то работа нашего тела может нарушиться при падениях, во время сезонных заболеваний, при плохом питании и уходе. Так же и психика изменяет свою работу в состоянии острых или хронических стрессов, при отсутствии заботы о себе или просто исходя из особенностей контекста, в котором мы должны жить.

При этом о телах человечество заботиться научилось. У большинства из нас нет физических трудностей, созданных образом жизни или неадекватным уходом. Цивилизация больше не кутает ноги своим детям, чтобы ступни были меньше, не лечит венерические болезни серой и не считает, что если человек сломал ногу – то он «сам виноват, и что он тут разнылся, заживет, возьми себя в руки и иди работать». У нас есть ясные протоколы о том, что нужно делать в болезни. Есть наука. Есть специалисты. Есть огромное количество согласованной и качественной информации, благодаря которой мы вполне успешно справляемся с теми трудностями, которые иногда испытывает наше тело.

С психическими сложностями все по-другому. Мы растем в травмирующей среде, в которой сам подход к жизни и воспитанию детей в русскоязычной культуре создает травмы и нарушения, а большинство взрослых, которых мы встречаем, так и норовят ткнуть, пнуть или откусить кусочек. Не всегда со зла: психическую травму, так же как и физическую боль, можно нанести по неосторожности – но всегда от незнания. И мы продолжаем жить с искаженной, незажившей психикой, которая теперь не может полноценно справляться с ожидающими нас задачами реальности.

Я называю это повседневными психическими расстройствами: состояния, в которых изначально вполне адекватная психика не справляется – и в ней возникают феномены, которые способны приносить человеку много страданий.

Депрессия, например, или пищевое расстройство, или склонность к зависимым отношениям. Все эти трудности имеют глубокую системную логику, объяснимы, поддаются профилактике и лечению.

Просто очень мало кто знает, как именно это делается.

Мы относимся к нарушениям нашей психики со стыдом и непониманием. Это сильно мешает нам заботиться о себе: например, если у человека язва, то он отлично знает, какой еды ему стоит избегать, а вот если у человека тревожное расстройство – то он понятия не имеет, что ему теперь с этим делать. Это касается не только лечения, но и выбора образа жизни, который подходит ему на то время, которое необходимо для лечения. Более того, установки и правила, которым мы следуем, могут сильно ухудшить и без того плохое состояние. Например, худший совет для депрессивного – это подавить слезы и взять себя в руки, для тревожного – постараться заменить тревожные чувства позитивными мыслями, для человека с шизотипическими симптомами – обратиться за поддержкой к своей семье. Очевидные варианты ответов могут быть разрушительными.

В отношении повседневных психических расстройств мы в лучшем случае варвары, а в худшем – садисты. Никто не бегает марафоны со сломанной ногой. Никто не идет на работу с тяжелым гриппом. Мы не отказываемся от лекарств, не идем домой с инфарктом (чаще всего) и знаем, что нужно пить больше воды.

В области психики мы не делаем всего аналогичного просто потому, что не знаем, что с нами что-то не в порядке. Понимание собственного психического статуса для современного русскоязычного человека остается не повседневной необходимостью, а капризом. Мы скорее проигнорируем психические симптомы, чем позаботимся о себе.

Собственно, мы даже не знаем, что включают в себя психические симптомы.

Симптомы психического неблагополучия включают в себя следующее.

1. Эмоциональные трудности. Нарушения настроения, когда оно устойчиво тоскливое, тревожное, апатичное, раздражительное. Трудности регуляции настроения. Неустойчивость настроения, быстрые перемены, особенно не обусловленные внешними событиями.

Аффективные эмоции – экстремально выраженные эмоциональные состояния, в которых не работают обычные способы регуляции, повторяющиеся аффекты, застревание в сильных эмоциях. Воспоминания, вызывающие сильные эмоции негативного характера. Сильные эмоции в ответ на небольшие воздействия из окружающей среды. Приступы гнева. Приступы тревоги. Панические атаки или фобии. Суицидальные мысли и поступки.

Ограниченность эмоциональной жизни. Апатия. Ощущение отсутствия эмоций и чувств, ощущение зря проживаемой жизни. Неспособность к проживанию любви, увлеченности, надежды, радости. Неспособность к эмоциональному сопереживанию – эмпатии. В целом сложности с формированием устойчивых позитивных эмоций – чувств, связанных с привязанностью, доверием, принятием себя и других, любовью.

2. Физические трудности. Физические заболевания с неясной этиологией. Боли, сосредоточенные в диафрагме, спине, плечах, сердце, усиливающиеся при стрессе. Повторяющиеся физические симптомы или хронические заболевания, впервые появившиеся в стрессовых событиях и сохранившиеся по их окончании.

Несвобода в обращении с собственным телом, негибкость суставов, ощущение усталости и сонливости. Вагинизм и другие неконтролируемые спазмы. Хронический недостаток энергии.

Бесчувственность. Игнорирование потребностей тела, поскольку они становятся заметными только тогда, когда становятся экстремальными. Недостаточное и неполноценное питание, недостаточный и неполноценный сон, несвоевременная медицинская помощь. Ожирение или истощение. Трудности эрекции или возбуждения.

3. Трудности с работой. Прокрастинация, невозможность выдерживать рабочее напряжение или, наоборот, трудоголизм. Ощущение себя «не на своем месте». Отсутствие естественного развития. Страдание, связанное с рабочими обязанностями. Избегание работы. Выбор очевидно не подходящих мест труда.

Тревога, проявляющаяся в поиске идеального способа работать или призвания. Некритичные увлечения новыми идеями. Истории с частыми сменами профессиональных областей. Яркие маниакально-депрессивные волны в восприятии своего профессионализма: «Я все могу – я не могу ничего».

Невозможность установить границы работы таким образом, чтобы сохранять возможность полноценной жизни, или, напротив, пренебрежение рабочими обязанностями.

4. Трудности в отношениях. Плохие отношения. Большое количество негативных переживаний в контакте с партнером. Отсутствие прямых коммуникаций, пассивная агрессивность в отношениях, наличие неискренности или прямой лжи. Манипуляции – коммуникации, направленные на то, чтобы повлиять на другого человека в заданную сторону. Повторяющиеся сценарии в отношениях с разными людьми. Отсутствие этики и доброты в повседневных контактах с партнером.

Нарушения в отношениях с родителями, зависимость или изоляция. Незавершенная сепарация от родителей: слишком много энергии, которая продолжает реализовываться в детско-родительских отношениях вместо того, чтобы реализовываться в отношениях с партнером. Повторение сценариев родительской семьи.

Трудности в отношениях с детьми. Побои, жестокие наказания, стыд за детей. Трудности с тем, чтобы чувствовать любовь к детям или исполнять родительские обязанности. Отсутствие интереса к детской жизни. Невозможность или нежелание позаботиться о себе при уходе детей из дома, тревога, связанная с их взрослением. Отсутствие качественных изменений отношений с детьми по мере их взросления.

Отсутствие друзей. Истории болезненных, годами переживаемых разрывов или быстрой потери интереса в дружеских отношениях. Функциональный подход к дружбе, отсутствие формирования привязанностей или сверхценные привязанности. Повторяющиеся сценарии в дружбе, например – идеализация-обесценивание, заканчивающаяся разрывом.

Отсутствие сексуальных связей или сексуальные трудности разного рода. Невозможность испытать возбуждение или оргазм. Секс ради успокоения, секс ради принадлежности. Импотенция. Внутренние запреты, связанные с сексом. Фетишизм.

5. Нарушения отношений с собой. Упрекающий, ругающий, стыдящий, обесценивающий внутренний диалог. Низкое мнение о себе, своих способностях, своем будущем или, наоборот, грандиозное восприятие своей личности. Пренебрежение к себе. Отсутствие интереса к своей внутренней жизни. Непонимание своих чувств и потребностей. Запугивание себя. Скука в одиночестве и неумение проводить время наедине с собой. Неадекватный уровень внутренних претензий. Самоповреждения, дисморфофобия, ипохондрия и другие нарушения отношений с телом.

6. Нарушения высшей нервной деятельности при сохранной физиологической и неврологической составляющей. Невозможность сосредоточиться. Трудности в усвоении нового материала, медленное или слишком быстрое мышление и речь, забывание, выборочная память, выборочное понимание информации – «псевдотупость». Невозможность учиться. Нарушения ощущений: не чувствующее или слишком остро чувствующее тело, искаженное восприятие своего тела, странные, не обусловленные внешними воздействиями ощущения кожи и внутренних органов, зрительные и другие иллюзии. Провалы в памяти.

В повседневных процессах наблюдения за собой большая часть этих симптомов воспринимается неточно. Очень редко человек обладает достаточным уровнем информированности, осознанности и достаточным словарем, чтобы адекватно описать свое психическое состояние. Психическое здоровье имеет тенденцию оцениваться по шкале «здоров – болен», где «болен» – это уровень психоза, а остальное считается капризами, ленью или ответственностью других людей.

Между тем понимание особенностей своей личности и своего психического статуса влияет на то, насколько человек может о себе позаботиться.

Понимать свою природу – значит подобрать для себя такой образ жизни, который максимально подходит для личного, социального и профессионального благополучия. Если человек пытается жить не подходящей ему жизнью, то рано или поздно все значимые для него сферы окажутся в дефиците. Например, художница Лена, интроверт, у которой не очень много энергии, решает согласиться на предложение возглавить команду из других художников ради участия в длительном проекте. С одной стороны, это выглядит профессиональным развитием: из специалиста она превращается в управленца, ее навыки и опыт реализуются не только в ее личной работе, но и в работе команды, да и денег больше. Однако для этой работы нужно ходить в офис, что привязывает ее к определенному городу и ритму жизни, а большое количество социальных контактов, от которых невозможно уйти, постепенно высасывает ее без возможности восстановиться, поскольку на следующий день нужно снова идти в офис. Проект к тому же оказывается стрессовым сам по себе – и через два года такой жизни Лена чувствует себя истощенной и лишенной ресурсов даже на то, чтобы поменять эту работу. У нее портфолио, которое не обновлялось эти два года, отсутствие веры в свои силы, поскольку проект вышел неуспешным, и отсутствие денег, поскольку последний год она болела то одним, то другим. Друзья отдалились: на них нет энергии. Мечта заработать и уехать с подушкой безопасности в другую страну, где она попыталась бы попасть в компанию, которая действительно ей нравится, не сбылась. Решение, которое противоречило ее природе, предсказуемо стало не развивающим, а разрушающим.

Самый главный вопрос, который должен быть решен в отношении своего психического статуса, – это то, насколько происходящее нормально или ненормально. Это не вопрос стигматизации «я психически болен». Это о том, насколько сам человек понимает, что он может и имеет право получить помощь, что такая помощь вообще существует. Восприятие психической реальности искажается нашей культурой, воспитанием и отсутствием достоверной информации.

Нормально или нет, если мне каждый день не хочется на работу? Это же работа, всем не хочется работать.

Нормально или нет, если я бью ребенка? Ведь все бьют детей, и меня били, человеком вырос.

Нормально или нет, если у меня почти всегда плохое настроение? Это ведь жизнь, она такая, все взрослые так живут. Не такое уж оно и плохое, я ведь не думаю о самоубийстве всерьез.

Нормально или нет, если люди мне не особенно интересны? Все ведь друг друга используют. А любовь – это сказка для детей.

Мы живем среди нарушенных людей. Нам не с чем сравнить свои сложности потому, что о них обычно не говорят, а если говорят – то оправдывают («У всех то же самое, и ничего») или стигматизируют («Ты сумасшедший»).

В этой вилке большинство из нас выбирают игнорировать происходящее внутри до тех пор, пока оно не станет невыносимым, и обращаться за помощью с разочарованием в себе и стыдом.

Если бы человечество обращалось за медицинской помощью в том же стиле, в котором делает это сейчас с психотерапией, – мы бы не выжили. Безусловно, последние десятилетия сильно изменили ситуацию: у нас появилась информация. Но этого все еще недостаточно.

Адекватное отношение к себе и своей симптоматике помогает обратиться к адекватному специалисту. Например, человек мучается приступами тяжелой тревоги, в которой он не может есть, спать, думать, говорить. Он может относиться к этой тревоге по-разному и по-разному искать помощь. Если он осуждает себя за тревогу, считает себя слабым, больным, испытывает стыд и вину – то он будет делать что-то с собой исходя именно из этих мыслей и ощущений. Чаще всего – будет глушить тревогу успокоительными или алкоголем, обратится к позитивному мышлению или к терапевту, который будет говорить: «Ты все преувеличиваешь». Такие варианты не работают с тревогой. Состояние человека станет только хуже.

Юля живет с мужчиной, у которого есть ребенок от первого брака. Этот ребенок вместе с бывшей женой находятся в другом городе, и этот мужчина проводит там треть своего времени, поскольку для него важно сохранить отношения с ребенком. В те дни, когда он там, Юля мучается от сильной тревоги, звонит ему, пишет, требует много внимания и вообще превращается в нервную и подозрительную женщину, которой она никогда не была. Мужчина раздражен таким поведением, и она обращается к психологу, который пытается помочь ей принять ситуацию: «У моего мужчины был брак и есть ребенок», и смириться с ней. Это не помогает: тревога остается, но Юля начинает винить себя еще и в том, что не может принять прошлое любимого человека и считать себя ненормальной.
Но если у нее есть тревога – значит, для этой тревоги есть причины. Воспринять свою тревогу как адекватную – значит присмотреться к реальности и заметить в ней странность, несправедливость или противоречивость, невозможность прямо высказать свои переживания. В истории Юли это, например, про то, что во время своих визитов к ребенку мужчина может заночевать у бывшей жены, хотя его родители живут в том же городе, или то, что он может не ответить на звонок, или то, что он до сих пор не прояснил свои намерения по отношению к самой Юле и не сделал ей предложения, хотя Юля говорила и говорит о том, что от отношений она ждет стабильности и замужества. Подавление Юлей своего гнева и разочарования, табуированность для ее мужчины темы «Я и мой ребенок», неясность в отношениях и создают тревогу, которая не является невротичной, а вполне оправданна.

К тревоге можно относиться и по-другому: вместо того чтобы обвинять в ней себя, можно полностью делегировать ее миру и считать, что «я такой потому, что жизнь такая». Это другой перегиб. В этом случае человек будет ссориться, скандалить, разрушать свои отношения, принимать необратимые решения, которые, как ему кажется, уберут проблему из жизни навсегда, искать терапевта, который будет говорить: «Все плохие, а ты хороший». Это также не поможет: не разрешив внутренних трудностей, которые привели к тревожному расстройству, человек и на пепелище прошлой жизни построит отношения, в которых будет чувствовать тревогу.

Оля развелась с нарциссическим мужем и начала проходить терапию по поводу травм, которые в этом браке ей были нанесены. Эту работу Оля строит своеобразно: ей нужна поддержка такой картины мира, в которой Оля хорошая, а те, кого она считает плохими, – настоящие монстры. В истории жизни Оли действительно есть монстры: например, тот же бывший муж, или родители, которые пьют и до сих пор пытаются эксплуатировать дочь, или парень, которого она встречает и который сразу начинает строить с ней отношения на основании вины и подавления. Каждый день она чувствует тревогу, природу которой не осознает. Родителей и парня Оля при этом защищает и всю свою злость сосредотачивает на тех фигурах, которые не так значимы: муж, подруга, высказавшая свое недовольство, коллеги, которые принимают ее не так, как она хотела бы. Когда терапевт пытается больше говорить о том, что поведение ее парня неприемлемо, – она злится и на терапевта и разрывает с ним отношения, оставшись один на один со своей тревогой и в отношениях, которые с большой вероятностью вновь ее травмируют.

Адекватное восприятие психических симптомов можно описать так: «Что-то идет не так. Я не чувствую себя хорошо. Мне нужно понять, что происходит, и знать, что с этим делать. Я должен позаботиться о себе и привести себя в порядок». При таком отношении к себе человек сможет критично отнестись к тому, как подобрать себе помощь, не согласиться на оправдание или невротизацию и выбрать терапевта, который логично объяснит происходящее и предложит реалистичные варианты помощи. В случае тревоги, например – это указание на контекст, в котором тревога растет, и обучение более здоровым механизмам обращения со своими чувствами и более безопасному построению своей жизни.

Конечно, для того чтобы ориентироваться в происходящем, стоит иметь хотя бы базовые знания о том, как функционирует собственная психика. А у нас часто нет достаточных знаний даже для того, чтобы понять, стало нам легче или нет. Тем более что в терапии это не всегда очевидно: то, что кажется нам тревожными признаками в обыденной жизни, в процессе терапии может указывать на правильную терапевтическую динамику.

Например, увеличение количества ссор, когда один из партнеров начал психотерапию, – почти всегда хорошо, если эти ссоры не включают насилия и не отнимают все силы. Ссора – вариант контакта, а в паре, в которой контакта недостаточно, ссора дает возможность высказаться и услышать. Возможность говорить – здоровее, чем необходимость молчать. Если в отношениях нет подавленных чувств, неразрешенных конфликтов, а есть налаженный и теплый контакт – то количество ссор не увеличится.

Жар во время консультации – хорошо. Он означает, что где-то в теле ушло напряжение и жизни в теле стало больше. Тепло всегда лучше, чем холод.

Много плакать – тоже хорошо, даже если человек никогда раньше не плакал. Это тоже про бóльшую жизнь и про бóльшую проявленность. Слезы, выраженные вовне, лучше, чем слезы, пролитые внутри или сдержанные в виде психосоматики.

Отказаться от выгодного предложения по работе – возможно, хорошо, если это решение исходит из новых знаний о себе или о своих состояниях. Например, человек может осознать свой уровень усталости или невротический характер рабочих достижений (закрыть пустоту от отсутствия близости, убежать от депрессии, доказать семье свою нужность) и принять более соответствующее здоровой жизни решение. При этом дауншифтинг (отказ от участия в социальной и рабочей жизни вообще) – почти всегда плохо, поскольку это избегающее решение: человек не учит себя справляться с необходимыми трудностями, а начинает их избегать. Любые решения, которые разрушают сложившийся образ жизни и не предполагают адекватных замен, – признак регресса, особенно те, что сопровождаются ростом нарциссических или антисоциальных реакций по типу «я никому ничего не должен», «я не буду вписываться в систему», «меня никто не понимает». Отказ от прежних планов должен быть внутренне обоснован и вписан в общую канву реальности, в том числе – учитывать необходимость устанавливать отношения с людьми и зарабатывать деньги.

Развод – вполне возможно, что хорошо. Бывает, что самым здоровым вариантом развития брака является развод. Например, семейная психотерапия не должна быть направлена на сохранение брака любой ценой, а должна быть направлена на развитие у пары осознанности и свободы общего выбора. При этом если в отношениях появляется все больше драмы, обвинений, насилия, равнодушия – то это плохой терапевтический знак. Терапевт, который способствует эмоциональному отдалению, создает плохую терапевтическую динамику. Решение о разводе в здоровом варианте должно быть принято не в эмоциональной яме, а в осознанности и в готовности позаботиться о будущем общих детей, например.

Поступки, которые выглядят социально дикими, также могут оказаться частью хорошей терапевтической динамики. Гнев, например, часто адекватнее, чем кажущееся смирение. Отказ от отношений может быть адекватнее их сохранения, бездетность адекватнее большой семьи, а эгоистичное решение о доме престарелых для родителей здоровее, чем личный уход за ними.

У двух очень разных девушек с одинаковым именем Аня похожие детские истории: каждая из них подвергалась сексуальным домогательствам со стороны дяди. В семьях каждой из них этот факт так и не был открыт, как часто бывает в историях насилия, когда насильнику в семье доверяют. Каждая девушка выросла с опытом буллинга, ненависти к себе и пищевых расстройств. Обе пришли в терапию с другими запросами, но с доступными воспоминаниями о том, что произошло.
Первая Аня при начале работы с этими воспоминаниями столкнулась с огромным гневом, направленным на дядю, и смогла его вынести, не подавляя. Она съездила к нему на могилу, плюнула на нее и рассказала все матери. Постепенно воспоминания перестали ее мучить, а последствия произошедшего стали видимы и потому доступны работе.
У второй Ани история насилия длиннее, и потому личностной энергии у нее меньше, да и дядя еще жив. Она тоже поехала к нему, но выразить гнев прямо не смогла: замерла и заморозилась внутри, когда его увидела. Но – хорошую мину при плохой игре тоже делать не стала и смогла хотя бы смотреть на него глазами «я все помню». Ее выходом стала отстраненная вежливость и холодное, убийственное презрение, которое она смогла почувствовать вместо боли и страха. Аня вспоминает после этой поездки, что он что-то делал в огороде, а она подошла к нему и смотрела сверху на его спину и шею, видела его немощь и старость и презирала его, молча, но от всей души.
Я думаю, когда он умрет – она будет очень рада. И это тоже поможет ей выздороветь.

Если человек может отслеживать хотя бы то, лучше ему становится или хуже, то он может принимать решения, направленные на лечение и профилактику повседневных психических расстройств. Особенно важно это становится при расстройствах с выраженными нарушениями адаптации, о которых и написана эта книга. Знание о том, что происходит, позволяет назвать свое состояние словами (а значит, получить возможность говорить о нем, думать или искать информацию), обратиться за адекватной помощью (психотерапевтической и фармакологической), быть готовым к затратам на лечение (время, деньги, изменение собственного поведения или сложившегося уклада отношений) и организовать такой контекст жизни, в котором человек сможет чувствовать себя лучше. В вопросе психических расстройств, так же как и в вопросе физических болезней, огромное значение имеет повседневная жизнь, которую человек ведет. Наивно и вредно требовать от себя психического здоровья в нездоровых условиях.

Исследования причин возникновения шизофрении и шизотипических расстройств до сих пор ведутся. Несколько последних десятилетий была принята социальная модель, которая описывала шизофреногенную семью с ее двойными посланиями, сводящими с ума. В последнее время новые исследования говорят все же о ведущей роли генетических факторов. Однако социальное окружение продолжает восприниматься исследователями как ведущий фактор компенсации или декомпенсации существующего расстройства.
Например, девушка с диагнозом «шизофрения» последние восемь лет живет в основном в больницах. Там ее лечат, стабилизируют и выписывают домой. У нее есть своя небольшая квартира, и она вполне может жить одна, что она и делает: устраивается на работу (она программист), обустраивает быт, начинает строить социальные отношения. Все идет неплохо до тех пор, пока к ней в гости, выждав несколько месяцев после госпитализации, не заходит мама. После этого визита у девушки каждый раз начинается обострение, и она снова госпитализируется. Ради справедливости – не всегда после первого же визита, но если первый визит проходит хорошо, то мама начинает заходить чаще, и всегда случается обострение.

Сложно описать факторы риска, которые обусловливают развитие повседневных психических расстройств. С одной стороны, они очевидны. С другой – в нашем сознании и культуре они обесценены, а то и романтизированы. Кроме того, часть из этих причин находится не в настоящем, а в прошлом человека, а часть покрыта слоем психических защит, а значит – о ней сложно не только рассказать другому человеку, но и осознать самому. Я сделаю попытку структурировать эти факторы и разделить их на две большие группы – о прошлом и настоящем, осознавая, что прошлое может перетекать в настоящее так же, как настоящее может быть изолировано от происходившего ранее и быть самостоятельным симптомом. Эти две группы возможных причин я дополню описанием возможных ресурсов, которые вне специально организованной профессиональной или самопомощи могут (просто присутствуя в жизни человека) напитать психику, сглаживая плохое прошлое и плохое настоящее и давая надежду на хорошее будущее.

Плохое прошлое: Факторы риска развития психических трудностей, связанные с детской ситуацией

Плохой анамнез, то есть история жизни, включающая в себя такие факторы риска, почти наверняка обусловливает психические нарушения разного рода и тяжести. Эту закономерность можно описать как игру в карты: если на первой сдаче нам попались плохие карты, то для того, чтобы не проиграть, нам нужно для начала разобраться с ними – что-то скинуть, что-то отложить для подходящего случая, что-то обменять. Идея о том, что трудности нас закаляют, неверна так же, как идея выиграть с плохими картами исключительно благодаря своему интеллекту и воле. Это не работает, поскольку это не столько описывает объективную реальность, сколько является следствием магического мышления и нарциссизма («Нет ничего невозможного», «Кто не может – тот просто ленится», «Мне достаточно изменить мысли, чтобы моя жизнь поменялась» и другие идеи). Детство оставляет на нас отпечатки, шрамы, раны и переломы, и часть из них болят и кровоточат всю жизнь.

При этом во взаимосвязи происходившего в детстве и взрослой жизни есть определенная логика. Она заключается в адаптационных сценариях. Как, выходя на мороз, мы надеваем теплые вещи, так и определенные ситуации нашего развития вызывают определенные защиты, которые вполне можно предсказать.

Ниже я опишу часто встречающиеся варианты нарушения детского развития и логику возникновения разного рода трудностей внутри описанных контекстов у взрослого человека. Я буду использовать слово «родители» (кроме отдельно обозначенных ситуаций вроде «алкогольная семья»), поскольку самые тяжелые нарушения возникают тогда, когда и отец, и мать ведут себя похожим друг на друга образом и у ребенка остается ничтожно малое количество ресурсов. Однако описанное будет в целом верно и для ситуаций, когда ребенок растет в неполной семье, и для ситуаций, когда обозначенным образом ведет себя не один из родителей, а кто-то другой из близких, с которым ребенок проводит много времени или живет: например, бабушка или сестра.

В ситуациях, когда описанные сценарии накладываются друг на друга, последствия взаимно дополняют и усугубляют общую картину. С такими комбинированными проблемами человек не только субъективно чувствует себя хуже, но и значительно ухудшаются объективные характеристики качества его жизни.

Несколько травмирующих детских сценариев влияют и на терапевтические прогнозы: чем больше факторов риска, тем больше времени потребует терапия, тем больше изменений нужно будет вносить в образ жизни и тем выше вероятность того, что потребуется медикаментозная коррекция. В некоторых случаях психотерапия будет носить пожизненный характер: регулярная и активная в первые несколько лет, позже она становится поддерживающим фоном с более редкими встречами. В самых тяжелых случаях – при развитии злокачественного антисоциального нарциссизма, навязчивых переносов или враждебного, манипулятивного стиля отношений с терапевтом – психотерапия не сработает.

Нелюбящие родители

Не все родители любят своих детей. Безусловная родительская любовь не идет в комплекте с родительством. Любовь, в том числе к детям, включает в себя множество тонких способностей и довольно высокий уровень функционирования личности. Бывает, что родительской любви хватает только на одного ребенка или не хватает вообще.

Родитель, который любит, способен выполнить для своего ребенка самую главную функцию – быть ему благожелательным зеркалом. Родительская функция зеркала означает, что первую и самую важную информацию о самом себе каждый ребенок получает из реакций родителя, как бы отражаясь в нем, как в зеркале. Родители сообщают нам, что мы чувствуем («Ты разозлился, потому что тебе не дали игрушку») и чего мы хотим («Ты очень хотел поиграть, потому что игрушка такая красивая»), что мы делаем («И поэтому ты его толкнул»), каковы последствия у наших реакций («Он дал тебе сдачи») и что нам делать дальше («Людям не нравится, когда их толкают. Это плохой способ получить игрушку. Я научу тебя другим»). Благожелательное зеркало знакомит нас с собой и учит относиться к себе адекватно и базово хорошо – с принятием, а не с отвержением, что бы мы ни делали.

Слишком юные родители, слишком нарушенные родители или родители, оказавшиеся в плохой жизненной ситуации, часто не способны дать своим детям такое отражение, как и ощущение того, что те приняты, любимы или вообще существуют. Отражение в нелюбящем родителе неточное, мутное или искаженное до неузнаваемости. Вместо знакомства со своими чувствами и реакциями ребенок получает оценки («Ты злой, плохой, нельзя бить других детей»), проекции («Ты тоже ни перед чем не остановишься, как твой отец»), штампы, которые ничего не рассказывают о личности ребенка («Чужое брать нельзя»), или вообще чужие отражения («А вот я в твоем возрасте, а вот твоя сестра никогда так не делала»).

В таких условиях у ребенка нет возможности сформировать не то что дружелюбное отношение к себе, но и более-менее цельный образ собственной личности.

Противоречивые, разрозненные родительские послания не структурируют первичный психический хаос, а способствуют дальнейшей раздробленности психики – то есть формируют пограничную организацию, с которой человек останется в течение всей своей последующей жизни.

К тому же если родитель не любит, то он строит отношения на другом основании. Таким основанием становятся, например, ожидания и требования, и тогда нелюбимый ребенок будет стремиться заслужить симпатию. Конкретное наполнение такого заслуживающего поведения может быть разным, потому что разным родителям нужны разные дети, и кто-то будет послушным умницей, кто-то спортсменом-перфекционистом, а чья-то функция будет состоять в том, чтобы быть неуспешным и позволять родителю оправдывать свои неудачи плохим поведением сына или дочери. В любом случае родительские ожидания остаются со взрослым человеком в виде глубокой неуверенности в себе и тенденции заслуживать любовь, что в разы повышает риск токсичных отношений и затрудняет ориентацию в том, что нормально и ненормально в отношениях между людьми.

Также нелюбящий родитель может строить отношения на основании насилия (более подробно насилие в анамнезе рассмотрено ниже). Это могут быть побои, лишение еды и сна, моральные издевательства, эмоциональные манипуляции на чувствах стыда и вины. С такими родителями ребенок вырастает в ненависти к себе: ему кажется, что раз с ним так поступают, значит он сам в этом виноват (таково магическое мышление ребенка и примитивный детский нарциссизм: каждый ребенок видит себя причиной всего происходящего и ощущает себя всевластным и всеответственным). Насильственные родители быстро и глубоко интегрируются в личность и разговаривают внутренними обесценивающими, упрекающими и презрительными голосами практически каждую минуту жизни взрослого ребенка. Эти голоса обусловливают отношение к себе и жизненные выборы – от больших до маленьких, от образования или места работы до выбора марки молока в магазине. Такой человек будет либо всю жизнь относиться к себе плохо и будет жертвой собственного насилия, либо, если идентифицируется с этими голосами, он сам станет насильником для своих близких. В любом случае, скорее всего, в его личности будут проявляться мазохистические и садистические компоненты.

Нелюбящие родители также могут быть раздражены: трудно выносить ребенка с его проявлениями тогда, когда нет любви. Такой ребенок мешает и вызывает досаду, которая может вырастать до насилия, а может все детство висеть над ребенком угрозой наказания, отвержения, лишения любви. Родитель может оправдывать свою нелюбовь детским поведением в стиле «я тебя люблю, но ты так себя ведешь, что теперь я люблю тебя меньше». Родитель просит (или заставляет) молчать, не играть слишком активно, не нуждаться во внимании, не создавать проблем, на решение которых у взрослого не хватает энергии. Рядом с таким родителем ребенок воспринимает свою личность как неудобную, невыносимую, относится к себе как к помехе, испытывает тяжелую вину и отчаяние от того, что он сам разрушает родительскую любовь. В отличие от ожиданий и требований, в этом варианте у ребенка даже нет образа, к которому он мог бы осознанно стремиться в надежде на то, что его полюбят. Вина рождает депрессию, а то, что ему приходится сковать всего себя, остановить чувства и их проявления, вызывает тревогу. Такие дети мучаются подавленностью, отсутствием жизненных сил, плохими снами, низкой стрессоустойчивостью, фобиями. Вырастая, дети раздраженных родителей продолжают сохранять в себе тревогу, поскольку навыки самоподавления никуда не делись, и депрессию. Взрослые тревожные состояния находятся в спектре от панических атак до обсессивно-компульсивных расстройств и серьезно осложняют повседневную жизнь тому, кто в детстве неадекватно обошелся с собственными чувствами и проявлениями. Депрессия становится депрессивным характером со склонностью заботиться обо всех остальных в ущерб себе и с эпизодами клинической депрессии. Также в этом сценарии часто встречаются расстройства пищевого поведения (особенно если раздражена больше мать, а не отец), селфхарм и завершенные суициды.

Нелюбящий может быть просто равнодушен. Не эмоционально холоден, а именно лишен отклика на проявления ребенка и в принципе на то, что он существует. Зеркало ничего не отражает, как занавешенные зеркала в доме покойника, родитель в депрессии, у него нет энергии, чтобы реагировать на что-то вовне, он поглощен тем, что происходит внутри него самого. Ребенок остается с внешним и внутренним миром наедине. Научиться более или менее справляться с двумя мирами без помощи родителя – это невыполнимая задача, с ней не справляется никто, и такой ребенок при всех его возможных талантах обречен на эмоциональную и социальную неуспешность – у него не будут получаться вещи, требующие тонкого контакта с собой и с окружающими. Например, у таких людей часто встречаются проблемы с близостью, и их отношения выглядят пустыми, неполноценными, построенными на рациональности или зависимости, с частой сменой партнеров. Отношения с собой у них также поверхностны, контакт с истинными чувствами может быть подменен обязательствами и своеобразной «прокачкой» себя в виде разного рода саморазвития, которое нацелено на получение удовлетворения собой и ликвидацию чувства, что жизнь проходит мимо. Но это не помогает, поскольку бедная внутренняя жизнь внешними достижениями не заменяется, и таким людям остается подавленность и бесконечный процесс поиска.

С равнодушными родителями может быть еще одна сложность: их нелюбовь неочевидна, в отличие, например, от раздраженных или насильственных родителей. Они и сами могут говорить о том, что любят, и окружение может поддерживать эту идею, да и сам ребенок может рационализировать или придумывать несуществующие родительские чувства. Тема родительской нелюбви в социуме табуирована, если ты родитель, и у молодых отца или матери может не быть возможностей справиться с дефицитом своих чувств самостоятельно. Для этого нужно осознать, что происходит, и найти внешний ресурс – информацию, поддержку, специалиста. Это крайне сложно. Потому и сам родитель может рационализировать отсутствие любви усталостью или эмоциональной сдержанностью, подменять его физической опекой или просто начать много работать, чтобы обеспечить нелюбимому ребенку будущее и тем самым защитить себя от ужасного чувства вины.

Но нелюбовь не будет работать как любовь, даже если все участники процесса находятся в одинаковых иллюзиях. Она так никогда и не становится переживаемой, а остается знаемой. Выросший ребенок может говорить о том, что его любили и любят, но он так никогда и не будет этого чувствовать. Путаница любви-нелюбви создаст сложности в будущих отношениях, в которых отсутствие любви не будет весомой причиной для того, чтобы их прекратить, и в собственном родительстве.

Родители-психопаты и родители с другими психическими нарушениями

Любое психическое нарушение задевает прежде всего функцию тестирования реальности. Это значит, что родители с психическими нарушениями не умеют сами и не способны дать ребенку верные ориентиры в том, что касается объективно существующей жизни. Их мысли об окружающем мире, их поведение, то, как они строят отношения с людьми, сами с собой, то, что они делают в отношении работы, денег, является скорее следствием их нарушения, чем их здоровья.

Дети людей с психическими заболеваниями первую и самую важную информацию о мире получают в искаженном болезнью виде, и эти искажения надолго или навсегда становятся для них правдой.

Тяжелые нарушения тестирования реальности переносятся при этом легче, поскольку они очевидны. Шизофрения, алкогольные психозы или тяжелые диссоциативные расстройства не так сильно влияют на восприятие реальности ребенком: если мой родитель видит собаку в углу, а я нет – то, исходя из этой наблюдаемой разницы, у меня есть шанс на выбор того, чему доверять. Да и окружение обычно галлюцинаций или бреда не поддерживает, так что у ребенка есть достаточный ресурс для сравнения и корректировки. Я думаю, что выросший в изоляции ребенок, родитель которого галлюцинирует, теоретически будет иметь такие же трудности с восприятием реальности, как и его психотический родитель, но это все же не повседневные истории.

В повседневных историях нарушения тестирования реальности не вполне очевидны и проявляются не на уровне галлюцинаций, а на уровне идей и отношений. Например, родители с параноидными идеями сообщают своим детям (проецируя собственную агрессию), что все хотят их обмануть, что друзья ими пользуются, что люди злые. Психопаты показывают, что насилие, манипуляции и потребительство – это норма, что мир опасен, что хороших отношений не бывает. Своим поведением родители могут учить детей тому, что в человеке мало сил, что справляться с реальностью невозможно, что любви и доброты не существует, что никто никому не нужен и так далее.

Все эти идеи становятся частью представлений ребенка и проявляются в его трактовке реальности и повседневном поведении. Мы все трактуем жизнь исходя из того, что мы о ней знаем, и у разных людей эти трактовки могут очень сильно различаться. Например, добрый поступок для одного будет означать проявление симпатии и начало дружбы, а для другого – попытку манипулятивно сблизиться, обмануть доверие и в результате воспользоваться, то есть первый в ответ на проявление доброты приблизится, а второй – отдалится. С нарушенными представлениями о мире чужие границы могут восприниматься как отвержение, а настоящее отвержение может считаться заслуженным и приниматься без протеста. Обычное дружелюбие может трактоваться как любовь. Попытка договориться может выглядеть как насилие. Человек может строить жизнь исходя из своего нарушенного восприятия реальности и даже не догадываться об этом, поскольку родитель с психическими нарушениями дает своим детям хоть и противоречивую, но всеобъемлющую модель мира.

С Галиной в жизни происходило много плохого. Обычно в одной жизни столько бед не происходит, но Галина как будто постоянно встречает на своем пути плохих людей – насильников, мошенников, садистов, сектантов. Эти люди мучают ее, эксплуатируют, причиняют физическую и эмоциональную боль. К сорока годам у Галины множество насильственных историй, которые оставили ее инвалидом без возможности полноценно работать, без денег и со страшными воспоминаниями.
Родители Галины были очевидными психопатами: они издевались над ней физически и морально, калеча ее тело и душу. Например, у них была такая семейная забава: что-то пообещать дочери, если она хорошо закончит учебный год или сделает большую работу, а потом, если Галина напомнит об обещании, высмеять ее, сказав, что она не заслужила и вообще как она посмела думать, что может у родителей чего-то требовать. Побои, оскорбления и грубая эксплуатация были нормой, как и опасные ситуации: например, родители оставляли дочь-подростка одну с компанией незнакомых пьяных мужчин, посылали зимой пешком на далекие расстояния, заставляли быть милой и дружелюбной с родительскими алкогольными приятелями, которых видели в первый и последний раз в жизни.
Мир, который родители описали Галине словами и поступками, выглядел так: все на свете достойны большего, чем она. Никто ей не поможет. Она плохая, и потому должна заслужить доброе отношение, потратив на это все силы. Она не должна защищаться, хотя мир полон угроз, потому что любой имеет право сделать с Галиной все, что хочет, а она должна потерпеть. Доброта – это случайность, за которую она должна отдать сполна из благодарности, или манипуляция, на которую она, дура, покупается. Ей стоит быть благодарной за то, что ее не убили.
С такими установками Галина не имеет навыков того, как выбирать хороших людей, – они кажутся ей такими же опасными, как и все остальные, просто притворяющимися, и потому добрых она просто избегает. А вот со злыми людьми ей нужно взаимодействовать, поскольку так для нее выглядит защитная стратегия: умасливать того, кто желает тебе зла, чтобы он навредил не слишком сильно. Например, она улыбается и дружелюбна с охранником на своей первой работе, поскольку он отпускает угрожающие шуточки вроде «не будешь улыбаться – завтра на работу не пущу», и это заканчивается попыткой изнасилования. По такому же принципу она входит в секту, строит отношения с эксплуатирующими друзьями, не протестует против явных нарушений на работе. Не убили – и хорошо.

Родители-алкоголики или родители с наркотическими зависимостями

Родители с алкоголизмом или наркоманией растят своих непьющих детей с выраженной и определяющей жизнь потребностью в том, чтобы помочь и спасти другого при равнодушии к собственной жизни. При наличии в семье родителей-алкоголиков нескольких детей обычно только один из них становится спасителем и избегает проблем с алкоголем, а остальные повторяют жизнь своих родителей. Это неудивительно: люди пьют потому, что не справляются с реальностью, и алкоголик не может научить своих детей справляться, поскольку у него самого это не получается. Он может только показать способ, который делает его жизнь чуть более выносимой.

Путь того, кто не пьет, сложнее. Непьющий ребенок пытается справиться с реальностью. Трудность состоит в том, что реальность такого ребенка не существует сама по себе, а включает одного или двоих пьющих взрослых и, возможно, старших и младших сиблингов с их начинающимися проблемами с алкоголем или наркотиками.

Жить рядом с тем, кто не справляется с реальностью, – значит брать на себя множество обязанностей, которые не способен исполнять нефункциональный член семьи. Жизнь не меняется от того, что кто-то с ней не справляется. Мы продолжаем быть обязанными оплачивать счета, устанавливать отношения, заботиться о здоровье, думать о будущем.

Тот, кто не пьет рядом с пьющим, вынужден делать это и за себя, и за пьющего, причем часто – не по возрасту, и часто он должен сталкиваться с задачами, которые сами по себе более тяжелы, чем в норме. Например, заботиться о здоровье непьющего человека проще, чем о здоровье алкоголика. Также без алкоголя проще планировать будущее, проще устанавливать отношения, проще контролировать семейные деньги.

Алкоголик в семье – это постоянная угроза тем налаженным с большим усилием вещам, которые создает функциональный член семьи.

Пьющий или принимающий наркотики тратит, разрушает, саботирует. У него могут быть сверхсложные проблемы: например, жизнь в одном доме с зависимыми родителями может означать для растущей девочки-подростка необходимость защиты от насилия со стороны вхожих в дом людей, а также заботу о том, чтобы члены семьи не убили друг друга или кого-то еще в пьяной драке или не покончили с собой. На фоне такой экстремальной повседневной жизни личные проблемы ребенка кажутся ему малозначимыми, а на их полноценное решение не хватает ни времени, ни жизненных сил.

Выйти из такой жизни ребенок не может, он может только адаптироваться. Чем сложнее жизнь – тем более жесткими и ригидными оказываются адаптационные сценарии и психологические защиты, необходимые для выживания. По мере взросления они не пропадают, их не меняет ни выход из зависимой семьи, ни смерть родителей и сиблингов. Ощущение угрозы и небезопасности, равнодушие к себе и спасение других определяет личный и профессиональный путь, способствует повседневному разрушительному стрессу, развивает личность в созависимом и мазохистическом направлении. Часто у взрослых детей алкоголиков развиваются психосоматические симптомы, с помощью которых психика обходным путем пытается получить заботу о себе, а также ипохондрии и фобии (часто – онкофобия и спидофобия), которые являются бессознательным способом отреагировать ощущение не-жизни в виде страха смерти.

Созависимая семья

Я рассмотрю созависимую семью как такую семью, в которой один из ее членов имеет непреодолимые трудности, вокруг которых строится не только его жизнь, но и жизнь остальных. Алкоголизм или наркомания – один из вариантов таких трудностей. Другими могут стать неудачи и нежелание работать, физическая или психическая болезнь, трудный характер – любой симптом, который становится как бы причиной и оправданием всех происходящих в семье трудностей при отсутствии эффективных попыток решить проблему или изменить сложившийся порядок.

Например, центром созависимой семьи может стать лежачий больной – старик, ребенок, взрослый инвалид. Вокруг него организовывается система заботы и ухода. Это требует таких времени и сил, что у ухаживающего не получается полноценно заниматься чем-то или кем-то еще. Обычно он измучен тяжелым физическим трудом и моральным гнетом инвалида, для контакта недоступен, сам о себе заботится плохо, но от упреков защищен, поскольку выполняет социально одобряемую деятельность. Он может не работать, может не взаимодействовать с окружающей средой, кроме тех взаимодействий, которые продиктованы уходом за больным. Он выпадает из жизни, сводит всю свою широкую ответственность к более узкой и тем самым избавляется от большинства задач, которые обычно стоят перед человеком. Это и называется созависимостью: подчинение собственной жизни тому, что происходит с другим человеком, и отказ от своей жизни и ответственности. Характерно, что за эффективной помощью (например, разделением заботы между всеми членами семьи или организацией профессиональной заботы) в созависимых семьях не обращаются.

По такому же принципу организуется жизнь вокруг других семейных симптомов. Если папа неудачник и безработный – то мама только работает. Если пьет – то вытаскивает его из подворотен, если изменяет – из чужих постелей. Еще бывает, что пьет и изменяет мама, и ее контролирует дочь в ущерб себе и так далее. Симптом другого человека становится убежищем, в котором можно спрятаться от пугающей и слишком большой жизни, можно чувствовать себя полезным и значимым, не доказывая ничего миру и не ввязываясь в конкуренцию за деньги, успех или социальный статус, которую так просто проиграть.

Ребенок, растущий в созависимой семье, окружен нефункциональностью – очевидной у носителя симптома и скрытой у того, кто о нем заботится. Он привыкает к тому, что на него ни у кого нет времени и сил, привыкает к своей малой значимости, к малому количеству контакта и к тому, что у его эмоционального голода всегда есть непоколебимая причина. Он видит, как взрослые вокруг него не умеют быть успешными и счастливыми. Он и сам склонен чувствовать себя несчастным, и сам постоянно делает что-то героическое для другого просто потому, что мир вокруг него так живет. Он слышит послание «хотя бы с тобой все должно быть в порядке, потому что на твои проблемы у меня нет сил» – но никто не учит его быть в порядке, и это требование становится невыполнимым, грандиозным, идеальным образом себя, которым он должен был бы быть, но не является.

В будущем спутниками таких детей может стать либо грандиозность и гордыня, получаемые от собственного созависимого поведения, либо ничтожность и стыд.

Они могут страдать от мучительной зависти к тому, кто более успешен и реализован, могут испытывать разрушительный гнев и токсичные обиды, могут стремиться использовать других людей или сами быть склонными к тому, чтобы их использовали. Как минимум часть их личности развивается в сторону нарциссизма со специфической для него динамикой и защитами. Их претензии в отношениях однообразны: и от других людей, и от мира они ждут подтверждения своей значимости, колеблясь ради этого между услужливостью и агрессивностью. При этом их реальная деятельность, направленная на улучшение их жизни, бывает частично или полностью заблокирована – они могут не развиваться в карьере или вообще не работать, не предпринимать усилий для улучшения существующих отношений или установления новых, могут не выполнять своих финансовых обязательств и в целом саботировать собственное развитие. Для полноценной жизни у них нет нужного психического опыта и психических навыков, но есть ожидание того, что все случится само собой, поскольку они этого заслуживают, или это сделает для них кто-то еще.

Физическое насилие в семье и вне ее

Побои ранят. Физическая боль вызывает сильные эмоциональные переживания, которые остаются в теле и в психике в виде замерших, не имеющих динамики процессов. Для того, чтобы пережить избиения, нужно перестать чувствовать тело, а для того, чтобы пережить эмоциональные страдания, с этим связанные, нужно перестать испытывать эмоции – прежде всего страх, гнев и любовь. Такая ампутация сильно и очевидно влияет на любые взаимоотношения человека – с другими людьми, с миром, с собой и собственным телом.

В том, что касается других людей, такой ребенок переживает внутренний конфликт между острой потребностью в ком-то и неспособностью к полноценной доверительной привязанности. Фактически это означает склонность к зависимым отношениям, в которых много аддикции и мало искреннего самораскрытия. Недоверие диктует внимательный контроль информации, которую такой человек готов в отношения привнести: это может быть информация о его прошлом, о том, что происходит с ним сейчас, внутренние процессы и переживания. В отношениях же близость достигается именно с помощью искренности партнеров, когда оба знают друг о друге достаточно, чтобы обеспечить безопасность и развитие. Тот, кто молчит о себе, не дает партнеру шанса на выстраивание такой среды и этим обедняет отношения, не реализует их потенциал и в конце концов отталкивает партнера от себя, притом что сильно в нем нуждается. Эта нужда также может провоцировать сценарий испытаний – когда тот партнер, который испытывает проблемы с доверием, провоцирует ситуации, в которых второй хочет уйти от него, предать, обмануть, изменить, – испытывая при этом бессознательную надежду на то, что в этот раз его доверие будет завоевано и он сможет чувствовать себя лучше. Увы, такие истории обречены на повторение, а не на разрешение.

Трудности отношений с партнерами – та видимая часть айсберга, которую замечает сам человек, когда становится взрослым, и самая частая причина обращения за помощью. В остальном детские побои окружены защитными слоями, из-за которых они часто не воспринимаются как что-то серьезное. Как будто они не более чем часть детства. Адаптивные механизмы срабатывают настолько грубо, что прячут случившееся даже от самого человека. Этим объясняется его как будто спокойная способность говорить о побоях так, словно это ни на что не повлияло, или даже так, словно это дало что-то хорошее. «Отец меня бил, и поэтому я вырос хорошим человеком» – это следствие таких защит, которые преуменьшают и оправдывают происходившее в детстве и этим обусловливают повторение. Избиваемые дети часто оказываются в отношениях, в которых есть побои, или, в свою очередь, избивают своих детей в уверенности, что они (или с ними) делают что-то хорошее, что это обязательная часть заботливой любви.

В наиболее тяжелых случаях побои, как и сексуальное насилие, рассмотренное ниже, ведут к формированию патологических влечений и патологической агрессивности. В этом случае может формироваться психопатологическая личность (антисоциальное расстройство личности) с маниакальными стремлениями, которая при злокачественных нарушениях этики и эмпатии будет склонна к совершению преступлений насильственного характера.

Однако всплески агрессии и склонность к маниакальным привязанностям и насилию могут проявляться и у личностей с более сохранной структурой.

Сексуальное насилие в семье и вне ее

Сексуальное насилие – одна из самых сложных историй в анамнезе, событие (или череда событий), которое создает большое количество нарушений и затрагивает все сферы жизни. При этом сексуальным насилием может быть названо не только физическое проникновение, но и прикосновения, взгляды, незавершенные попытки изнасилования и любое действие сексуального характера, которое было или не было завершено. В этом состоит одна из сложностей: ребенок, а потом и взрослый не понимает, что именно с ним произошло, не может подобрать слова для описания события, не может его пережить и потому отодвигает и обесценивает его.

Вторая сложность заключается в том, что побои при всем их ужасе все же легальны. Хоть немного, но об этом можно говорить с другими людьми: со вторым родителем, с сиблингами, которые так же страдают от агрессора, с окружающими людьми. О сексуальном насилии говорить трудно или невозможно из-за угрозы обвинений, отвержения и изгнания. Сексуальное насилие, случившееся вне семьи, при обращении за поддержкой чаще всего встречает неверие или обвинение «сам(а) виноват(а)». Сексуальное насилие внутри семьи просто не может быть осознано, и это та причина, по которой это событие и чувства по его поводу уходят глубоко в слои психики и продолжают работать долго и на всех уровнях.

Для переживаний тяжелых событий мы обращаемся к социальным протоколам, которые говорят нам, что мы должны чувствовать и что делать. Это помогает, поскольку уменьшает первоначальный шок и дает возможность двигаться по тому пути, который нам предлагается, не принимая каждое решение заново в условиях сильного стресса. Смерть близкого, денежный крах, развод, потеря ребенка – это страшные ситуации, в которых мы, тем не менее, не испытываем трудностей с внутренними вопросами «Что я должен чувствовать?» и «Нормально ли то, что я чувствую?». Социальные и религиозные системы предлагают нам готовые пути, и это хорошо. В случае же сексуального насилия таких путей нет: в минимальном смысле он существует по отношению к ребенку, изнасилованному вне семьи, но не внутри. Это единственный случай, когда правило психотерапии о том, что искренность оправданна, не работает совсем. Свидетели или те, кому ребенок пытается рассказать о сексуальном насилии в семье, попадают в поле, в котором они абсолютно не знают, что делать ни со своими чувствами, ни с фактом случившегося. Поэтому эта история отвергается, часто вместе с самим ребенком: он попадает в опалу, отрицается, обесценивается, забывается или изгоняется из сознания вместе с физически существующим пострадавшим, которого могут выгнать из дома, отправить к дальним родственникам и в целом сделать все, чтобы забыть о его существовании.

Тот, кто стал жертвой сексуального насилия, предчувствует такую возможность и обоснованно отказывает себе в праве на поддержку и помощь. Такое решение оставляет ребенка наедине с ужасной ситуацией, в которой он продолжает жить: сексуальное насилие в семье, в отличие от того, что может случиться за ее пределами, редко носит разовый характер. Приставания продолжаются, часто – развиваются, и надежды на разрешение у такого ребенка практически нет. Ему остается либо ждать, когда он ощутит в себе ресурс для отпора, либо изменится внешняя ситуация – например, он уедет из дома и больше никогда туда не вернется.

Выдерживать происходящее и оставаться здоровым невозможно. Для насилуемых детей характерны самоповреждения, социальные трудности и трудности с учебой, ранние девиации и аддикции, пищевые расстройства. Часто они становятся объектами травли со стороны сверстников и других взрослых, поскольку, во-первых, не обладают достаточным количеством ресурса для социальной адаптации, а во-вторых, выглядят замкнутыми и могут пугать окружающих тем очевидным внутренним неблагополучием, в котором живут. Чем до более позднего возраста продолжается насилие – тем больше во внутреннем мире ребенка становится агрессии, направленной вовнутрь и вовне, и тем очевиднее урон, ему причиненный.

Ближе к подростковому возрасту последствия разового или многократного сексуального насилия приобретают все более выраженный характер острого или посттравматического стрессового расстройства. С одной стороны, это означает, что компенсаторные возможности психики исчерпаны, но с другой – для специалиста и для самого ребенка это делает происходящее видимым, а значит, облегчает возможность осознания и помощи. Насилие, происходящее до подросткового возраста, может не обладать такими яркими и видимыми последствиями, поскольку покрывается множеством слоев защит, в том числе – вытеснением, отрицанием и изоляцией. Характер последствий будет тем же самым, но их выраженность будет меньше, а связь с причиной – неочевидна. Эта ситуация сложнее для осознания и проработки, и для выросшего ребенка степень собственной внутренней нарушенности может быть совершенно незаметна.

Прежде всего это касается степени ненависти к себе. Изнасилованный ребенок с его магическим мышлением и невозможностью обращать агрессию на источник боли считает себя причиной происходящего и ощущает себя глубоко ущербным, постыдным, плохим, недостойным. Ему не нравится его тело, не нравится его душа. У него формируются серьезные проблемы с нежностью и добротой к себе. Голоса, которые звучат у него внутри, настроены критически и обесценивающе. Внутренний хаос, который вызывают интенсивные переживания стыда, вины, гнева и бессилия, может способствовать развитию обсессий по наведению порядка (и других) и сверхконтроля: над чувствами и проявлениями, над домом, над другими людьми. Если сексуальное насилие не сопровождалось физической болью (например, оральный секс, осуществленный над ребенком), то раннее сексуальное желание может становиться источником стыда и вины в еще большей степени, чем насилие без боли. Плохое отношение к себе в совокупности с тем, что секс в жизни появился слишком рано, приводит к сексуализациям – то есть к такому сексуальному поведению, которое имеет целью что-то другое, кроме самого секса. Секс для выросшего изнасилованного ребенка не всегда становится ретравматизирующим событием, но чаще всего – способом получить что-то еще, лично для себя или в отношениях. Секс и сексуальное поведение могут использоваться для снижения тревоги, манипуляции партнером, для установления контакта или закрытия социальных потребностей во внимании, успешности и привлекательности. В некоторых случаях сексуализации могут приобретать характер мании и работать так же, как и пищевое расстройство, в котором еда становится единственным доступным средством удовлетворения. В любом случае сексуальные отношения будут включать в себя признаки расщепленности тела и сознания: например, трудности возбуждения или трудности с оргазмом могут возникать потому, что такому человеку трудно сохранять себя цельным в сексе и его голова может быть очень далеко от происходящего в постели.

Суть травмы сексуального насилия и глубина разрушенности психики имеют отношение к глубокому нарушению безопасности и к тому, что можно назвать воровством ресурса. Сексуальное насилие нарушает все границы разом и не оставляет после себя опоры, на которой нарушенное можно было бы восстановить. Символические переживания изнасилования включают в себя образы кроличьей норы, у которой нет дна, разверзающейся под ногами пропасти без возможности удержаться на земле, собственного тела, разделенного на куски и выставленного на всеобщее обозрение. Использование детского тела для потребностей, которые не имеют к нему никакого отношения, моральное и эмоциональное насилие, которым может сопровождаться склонение ребенка к сексуальным актам, невозможность говорить о происходящем и обращаться за поддержкой, физическая боль и унижение, ощущение неправильности происходящего и своей вины – мир, который раньше был безопасным, рушится под ногами без возможности когда-нибудь восстановиться до конца.

Буллинг

Травлю могут осуществлять другие дети или один ребенок, группа взрослых или один взрослый. Чаще травля происходит между сверстниками или в отношениях «более взрослый травит младшего», но бывают случаи, когда источником травли становятся младшие дети (например, когда младший или группа младших завладевает каким-то секретом, который становится основанием для шантажа, или когда объект травли – умственный или физический инвалид). Это еще один опыт, в котором связь между прошлым и настоящим сильна, но при этом неочевидна самому объекту травли. Кажется, что плохие годы, проведенные в негативном внимании другого или других, остались позади и даже забылись. Часто человек не может точно вспомнить, когда это началось, когда закончилось, сколько лет это заняло, что именно происходило. Из воспоминаний остается смутное ощущение тоски, тяжести и безрадостности происходящего, редко – гнева или страха.

Жизнь того, кого травят, – это жизнь на сцене в полном одиночестве. Одежда, манеры, поступки, успехи или поражения рассматриваются недоброжелателями как повод для злорадных шуток, оскорблений, агрессивных действий. В травле может присутствовать физическое насилие, эмоциональное насилие, сексуальное насилие, а также все формы пассивной агрессивности. Тот или те, кто осуществляет травлю, серьезно влияют на повседневную жизнь объекта своей агрессии, не давая ему возможности жить обычной жизнью (ходить обычными маршрутами, иметь свободу слова и выбора одежды, нормально обращаться с деньгами и так далее). Физические и психические силы жертвы становятся сосредоточены не на собственном развитии, а на избегании насилия.

При любом виде травли у жертвы практически нет возможности что-либо изменить. Если травля групповая – то это системная проблема, для решения которой потребуются совместные усилия многих людей: например, учителей, школьной администрации, школьного психолога, которые смогут поменять эмоциональную среду группы в целом, работая не только с объектом травли, но и с ее источниками (в том числе – взрослыми участниками организации буллинга). Если травит кто-то один – то часто это секрет, который сохраняется с помощью угроз. Если травят взрослые или взрослый – то у ребенка вообще не остается возможностей обратиться за помощью, поскольку его доверие к взрослым подорвано, а шанс того, что другие встанут на сторону коллеги, а не ребенка, в действительности очень высок. Собственно, чаще всего жертве остается рассчитывать только на переключение внимания или на свой перевод или переезд (или окончание обучения).

С внешне и внутренне благополучными детьми буллинг случается редко: у них достаточно внутренних ресурсов, социальных навыков и самоуважения, чтобы строить контакт со сверстниками гибко и с границами.

Обычно такое внимание направлено на детей, уже источенных чем-то происходящим вне школы. Поэтому буллинг психологически воспринимается скорее как дополнение к в целом неприятной жизни, чем как отдельный феномен. В этом состоит еще одна сложность последующей работы с жертвами травли: чувства, которые вызывает такое социальное положение, переплетаются с другими сильными переживаниями, существующими в то же время.

Однако у буллинга есть свои изолированные последствия. Бывшая жертва продолжает воспринимать социум как по большому счету недружелюбный, притом что потребности быть принятой и популярной у нее сохраняются. В таких условиях взаимодействия с другими людьми приносят боль и напряжение. Часто у бывших жертв буллинга очень узкий круг контактов, а те связи, которые есть, могут быть перегружены конфликтами или ожиданиями. В целом склонность конфликтовать и отталкивать от себя людей может быть защитной стратегией, чтобы травля не повторилась. Такая вынужденная изоляция оставляет мало пространства для реализации потребностей в социальном принятии и может приносить много страданий и фрустрации, которые, в свою очередь, только закрепляют агрессивные защиты.

Для таких людей характерны трудности в переживании конкуренции (в том числе – профессиональной), чувство тревоги и неловкости в больших компаниях, сдерживание своей активности в социальных взаимодействиях. Часто у них нет достаточной гибкости для успешного выполнения тех задач, которые ставят перед ними отношения с людьми, – сближения и отдаления, соблюдения своих и чужих границ, высказывания просьб и претензий, извинений, изменения этих отношений при изменении жизненных обстоятельств и так далее. То, насколько бывшая жертва буллинга не умеет строить отношения, может проявляться в повторяющихся сценариях, когда рано или поздно любой ее знакомый, приятель или друг отдаляется от нее и больше не хочет продолжать это взаимодействие. Такие истории только подпитывают чувства страха, обиды и гнева и еще больше осложняют следующие взаимодействия. Одиночество может стать не выбранным, но неизбежным качеством внутренней и внешней жизни.

Потеря важных людей

Важными людьми для ребенка являются прежде всего члены его семьи, но описанное может быть справедливо и для ситуаций утраты других людей, с которыми у ребенка сложились важные для него отношения. Смерть матери или отца, сестер, братьев, близких бабушек и дедушек, если с ними сформирована привязанность, производит на ребенка неизгладимое впечатление. То же можно сказать о разводах родителей или об отделении старших сиблингов, о потере эмоциональной связи (например, когда родитель заболевает или начинает пить), или когда семья переезжает, оставляя кого-то на прежнем месте. Любое окончание значимых отношений с членами семьи – это потеря, которую необходимо пережить и которую пережить бывает сложно. Чья-то длительная госпитализация также может переживаться как потеря. Смерть или уход агрессора – насильника, алкоголика, того, кто ранит морально или физически, – тоже.

Условно потери можно разделить на ранние (примерно до семи лет) и поздние. В ранние потери можно включить и такие специфические события, как преждевременный отъем от груди, длительные госпитализации маленького ребенка, материнская послеродовая депрессия или ранний выход матери на работу. Психика, не прошедшая естественных стадий своего формирования, обладает слишком малым количеством ресурсов для того, чтобы сконтейнировать происходящее. Маленький ребенок не видит разницы между «временно» и «навсегда». Отсутствие груди или отсутствие матери ставит его в такую внутреннюю ситуацию, когда он должен пережить, что нечто жизненно важное ушло и никогда-никогда больше не вернется.

Пережить такое без последствий для ребенка невозможно. Ранние потери оставляют за собой шлейф сильной тревоги, которая так или иначе размещается потом во взрослых отношениях в двух разных формах – либо в форме зависимостей, когда человек любыми способами будет избегать разрыва отношений (и тем самым его приближать), либо в форме отвержения, когда человек, наоборот, избегает любых привязанностей, уходит и убегает от эмоциональной зависимости, которая в норме присутствует в значимых отношениях, но вызывает у него ощущение удушья и страха грядущей боли. Оба эти варианта прослеживаются в жизни как повторяющиеся истории потерь – отношения у человека с такой тревогой (она называется сепарационной) всегда заканчиваются, он снова и снова повторяет детскую травму в попытке наконец ее пережить.

Та же тенденция (снова и снова прерывать отношения) будет присутствовать в жизни человека в случае незавершенных поздних потерь. Процесс горевания, который не имел возможности пройти полноценно, обладает силой: как и любой другой незавершенный процесс, он стремится к тому, чтобы быть завершенным, а значит – требует внешних ситуаций, которые вызвали бы такие же внутренние переживания и позволили бы вернуться к горестным чувствам и завершить их.

Задачи, связанные с гореванием, таковы:

●осознать потерю как необратимую, реальную и значимую. Только такое ее восприятие позволяет запустить следующие адаптационные процессы и действительно научиться жить без того, что потеряно. Мы защищаемся от этого пункта с помощью обесценивания, магического мышления, отрицания. Потерянное может казаться не особенно значимым (например, мы можем говорить себе: «Ну и прекрасно, что они развелись, я все равно от отца ничего хорошего не слышал»), а может вообще вытесняться из эмоциональной памяти, притом что фактически воспоминание сохраняется (например, когда день смерти родителя или даже сцена его смерти помнятся прекрасно, а чувств по этому поводу как будто нет). Мы можем отрицать сам факт потери, продолжая надеяться на возвращение утраченного или на то, что мы с ним соединимся (или уже соединяемся) в каком-то другом формате («Моя бабушка до сих пор за мной присматривает»). Чем значимее потеря – тем чаще возникает ее отрицание как форма избегания боли и всех других чувств, которые потерю сопровождают. Также отрицание необратимости, реальности и значимости будет сильнее, если по отношению к потерянному присутствует чувство вины;

●пережить чувства, связанные с потерей, то есть идентифицировать, принять и найти способ выражения для всех тех разнообразных переживаний, которыми всегда сопровождаются значимые утраты. Это непростой труд – найти имена для всего того, что переживается внутри, справиться с тем, что не все чувства будут социально поддерживаться, отнестись к ним, несмотря на это, с пониманием и уважением, найти способ выражения вовне. Такая работа и для взрослого будет долгой и трудной, а для ребенка (поздними потерями называются потери, пережитые в возрасте после семи лет, и с ними сталкиваются дети и подростки) без помощи взрослого она становится невыполнимой. В семье, в которой произошла потеря, могут быть запрещены чувства по этому поводу («Ушел и ушел, что об этом говорить, живем дальше») или часть чувств (например, по поводу непопулярного отца может быть запрещено грустить, а смерти авторитарной бабушки может быть запрещено радоваться). Грусть, гнев, облегчение, страх и растерянность, ненависть, удовлетворение, злорадство, жадность, зависть, ревность, вина – всем этим и другим чувствам должно быть найдено место, если они возникают при потере значимого, какими бы странными или социально отвергаемыми они ни были;

●адаптироваться к окружению после потери. Это тоже непростой труд по поиску ответов на вопросы «Кто я теперь?», «Что я должен делать?», «Как я буду относиться к миру?», «Что это меняет?», «Чему теперь мне нужно научиться?». Чрезмерная забота в это время осложняет процесс адаптации: чтобы жить дальше, мы должны действительно научиться жить без того, что было утеряно: например, заботиться о себе без родителя или супруга, или выносить одиночество, или строить отношения без прежнего ощущения защиты. Меняется взгляд на себя, на людей и на реальность, которая включает в себя потери, а значит, может включать в себя меньше магических искажений. Значимая потеря, пережитая в детском возрасте, серьезно корректирует магические представления ребенка о мире, о себе и других людях, позволяя ему научиться жить в реальности, выйти из слияния и опереться на себя. Любой запрет на адаптацию – в виде отрицания изменений, требований жить так, словно взрослеть и становиться более самостоятельным не нужно, преждевременный поиск фигуры, которая сможет выполнять все функции утерянного, – останавливает этот процесс;

●изменить эмоциональное место потерянного внутри. Когда что-то утеряно – наше отношение к нему должно измениться. Любить (или ненавидеть) живого и умершего отца не получится одинаково. Бывшие друзья и возлюбленные, места, к которым мы были привязаны, возможности, которые больше недоступны, – утерянное занимает внутри более тихое место, чем актуальное, меняется его эмоциональное восприятие, и это правильно, поскольку освобождает нам место для новых эмоциональных привязанностей и новых возможностей. Чем более яркие и противоречивые чувства вызывал объект потери – тем сложнее будет с этим справиться. Страх перед тираничным отцом, гнев на дядю, который осуществлял насилие, острая жалость к разрушенной и несчастной матери и вина перед ней могут оставаться такими же свежими через много лет после разрыва отношений или смерти. Для того чтобы придать этим чувствам динамику, их придется переживать – бояться, злиться, жалеть, говоря об этом и выражая эти переживания другими способами. Яркие и актуальные чувства к тому, кого уже нет, – признак незавершенности этих отношений и признак непрожитого горевания.

Незавершенные ранние или поздние потери требуют новых потерь. Частыми спутниками жизни для таких людей становятся печаль и одиночество.

Сиблинги, отношения которых развивались без участия родителей или с их токсичным участием

Та значимость, которую имеют отношения между детьми одних родителей для каждого из них, взрослыми недооценивается. Детские чувства вообще традиционно не считаются важными, а в отношении братьев и сестер окружающие могут в еще большей степени руководствоваться тем, что дети должны чувствовать вместо их реальных чувств. «Вы же самые близкие люди на свете», «Нас не будет – кто у вас останется», «Она же твоя сестра» – взрослые настаивают, что существует заданный набор переживаний, которые братья и сестры могут испытывать друг к другу. Взрослый заявляет правила, но не включается в реальные взаимоотношения детей и оставляет их наедине.

Это плохая идея: дети, которые живут в одном доме и делят одни ресурсы, испытывают по отношению друг к другу массу переживаний и могут серьезно травмировать друг друга, если их отношения не будут внимательно и участливо регулироваться. Взрослые ожидают, что дети разберутся сами: что старший ребенок сам справится с ревностью или завистью к младшему («Ты уже большой, ты не должен так делать»), что младший увидит границы своего подражательства и сумеет о себе позаботиться, что средний сможет изобрести неманипулятивный способ для получения внимания. Взрослым обычно кажется, что эти отношения как-нибудь отрегулируются, что дети это «перерастут» и что в целом это не так важно.

Между тем сиблинги важны для развития друг друга и оказывают друг на друга не меньшее влияние, чем родители. Например, старший брат может существенно повлиять на место в семье и восприятие младшего брата, к которому он ревнует. Он может рассказывать родителям истории о его плохом характере, давать ему личностные характеристики («Он хитрый, он всегда подлизывается, ему всегда достается лучшее»), которые принимаются на веру, может преувеличивать или искажать его реальные проявления и тем самым по-настоящему влиять на его жизнь. Старшая сестра может сделать младшую своей соучастницей или своим спасителем, формируя у младшей созависимую структуру личности. Младшие дети могут проживать жизнь в слепом подражании старшим и в вечной потребности заслужить их одобрение. Средние могут мучиться неопределенностью своей роли и дефицитом внимания со стороны старших и младших и потому становиться манипулятивными, соответствующими, заслуживающими, и эти тенденции будут проявляться и в других отношениях и могут сопровождать человека всю его жизнь.

Кроме того, что родитель может не участвовать в отношениях своих детей, он может принимать в них токсичное участие. Мать или отец могут стравливать детей между собой, сравнивать их, отдавать одному ответственность за другого или других, искусственно создавать ситуации дефицита ресурсов, способствовать тому, чтобы дети чувствовали себя разобщенно и одиноко. На это родителя могут толкнуть собственная психопатия, алкоголизм, пограничные состояния. Родители как пара могут мешать детям налаживать хорошие отношения, если между ними самими есть нерешенные конфликты и дети становятся их частью. Мать и отец в таких случаях могут иметь любимчиков – и с помощью их отношений проигрывать в миниатюре то, что происходит между ними самими.

Здоровые отношения братьев и сестер – это не обязательно дружба или теплая любовь. Братья и сестры могут оказаться слишком разными людьми, для того чтобы быть близкими. Им не обязательно поддерживать повседневный контакт и проводить вместе много времени. Выросшие дети могут наладить такие отношения, которые для них обоих (всех) подходят и включают в себя и готовность к помощи, и границы. Здоровая любовь к человеку, с которым есть большое и важное общее прошлое, возникает и сохраняется в тех случаях, когда детские конфликты переросли в здоровые границы, а общее требование любить друг друга стало настоящей привязанностью и адекватной ответственностью.

Сложные, драматичные, нетривиальные семейные истории

Преимущество простых, распространенных семейных сценариев и личных судеб состоит в том, что они осознаются достаточно просто и чувства по их поводу тоже сравнительно просто проживаются и интегрируются. Отец-алкоголик вызывает сначала страх и жалость, потом ярость и отрицание. Холодная мать провоцирует эмоциональный голод, одиночество и ненависть к себе. Успешные родители заставляют гордиться ими, стыдиться себя и зачастую быть заложником семейного пути и так далее.

Но есть истории, которые встречаются редко, и жизненный путь, а также психические процессы их участников оказываются уникальными. У людей с таким прошлым осознание и интеграция произошедшего будут происходить дольше, психические адаптации окажутся более ригидными и вычурными, а чувства к участникам семейных драм – экстремально сильными, хаотичными, недоступными контейнированию и потому отщепленными и заблокированными. Личность с такими процессами расщеплена внутри, осознает себя фрагментарно, поскольку ей не в ком полноценно отразиться, ее поведение противоречиво. Кинематографичность личного опыта для психики означает пограничный уровень функционирования.

Например, история о матери – первой красавице, за которой многие годы ухаживали самые влиятельные люди города, а она жила то с одним, то с другим. Наконец один из несчастных влюбленных не смог выдержать такого существования, убил красавицу и сел в тюрьму, а ее дочь (от убийцы) взял на воспитание другой. Можно только догадываться о том, какие чувства испытывал этот мужчина, что из них он сообщал своей приемной дочери вольно или невольно. За следующие десять лет он спился и умер от инфаркта – девочка как раз успела стать совершеннолетней. Сейчас она журналист и документальный режиссер, живет на транквилизаторах, ни в одной терапии не удерживается, поскольку в ее жизни слишком много хаоса для сколько-нибудь регулярных встреч.
Или другая девушка, отец которой, узнав о беременности своей подруги, начал пить и буквально больше не остановился ни на один день и умер через четыре года от цирроза. Потом у нее появился отчим, которому экстрасенсы сказали, что смысл его жизни – это воспитать этого ребенка, что он для этого и был рожден, и вся его жизнь стала сосредоточена на этой девочке и на собственных педагогических экспериментах. Сейчас она оперирующий хирург, работает с онкологией и мучается страшными параноидальными социофобиями, маниакально-депрессивными приступами и психотическими эпизодами.
Или мужчина, выросший в семье военных, которые первые годы его жизни жестоко избивали его, а потом мать постепенно сошла с ума. Ее госпитализировали, поставили диагноз «шизофрения», через суд лишили родительских прав и даже наложили судебный запрет на встречи с ребенком, поскольку ее жестокость угрожала его здоровью и жизни. Большую часть времени мальчик стал проводить со своей бабушкой (тоже больной шизофренией), поскольку отец работал по всей стране, да и с ним и его патологической жестокостью было еще менее безопасно. Сейчас этот мужчина работает архитектором удаленно и живет за компьютером, ничего не чувствуя, кроме периодических разрушительных приступов ярости и всеобъемлющей скуки.

Слишком трудный опыт и слишком сильные чувства участников таких историй раскалывают их, обрекая на жизнь во внутреннем хаосе. Такие люди сложно поддаются терапии. Для того чтобы сделать их жизнь хоть немного стабильнее и дать ей возможность чем-то наполниться, часто требуются неимоверные усилия как терапевта, так и самого разрушенного своим детством взрослого.

Плохое настоящее: Факторы риска развития психических трудностей, связанные с актуальной жизнью

Жизнь в реальности предполагает стресс. Происходящие с нами события разнообразны: они хорошие и плохие – и это вызывает разные чувства. Что-то из того, что с нами случается, приносит нам радость или умиротворение, а что-то несет с собой горе, страх, гнев, тревогу и фрустрацию. Что-то из происходящего с нами мы можем пережить достаточно просто, а что-то нет, и тогда это ухудшает уровень функционирования личности и вызывает ряд психических трудностей, которые четко связаны с происходящим во внешнем мире и, как правило, достаточно хорошо поддаются коррекции.

При этом плохой анамнез будет затруднять проживание реальности и ухудшать состояние психики при возникновении актуальных трудностей. Люди с разным прошлым по-разному переживают настоящее: травмы, разводы, потери или болезни будут сложными для всех, но для людей с плохим фундаментом они будут еще сложнее. У них нарушены или не развиты способности к контейнированию и самоподдержке (базовые навыки психического здоровья), нет сформированной ресурсной среды или нет навыка запрашивать и принимать помощь; они могут мучиться возвращением тяжелых воспоминаний из похожего прошлого, самообвинениями или приступами гнева, которые мешают адекватно тестировать реальность. Время на то, чтобы прийти в себя после серьезных жизненных трудностей, возрастает, а необходимость в профессиональной помощи увеличивается.

Смерть близких

Кроме переживания поздней потери, которая описана выше, трудности здесь возникают, если смерть близкого чем-то осложнена. Есть потери, которые при всей их трагичности пережить проще: например, смерть в старости, от длительной болезни, смерть хронического алкоголика или тяжелого наркотически зависимого. Смерть переживается легче, если в ней есть логика и предсказуемость. Хуже переживаются внезапные смерти, молодой возраст умершего, детская смерть, ужасные обстоятельства, которыми эта смерть сопровождалась.

Чувства, которыми в этом случае сопровождается потеря, интенсивны, облегчения и успокоения за страдающего меньше, а шока и ужаса больше. В таких экстремальных переживаниях велика вероятность замирания, когда человек, переживающий потерю, останавливается в своей внутренней жизни, когда у его переживаний нет динамики. Чувства, которые не развиваются и не разрешаются, требуют большого количества энергии, и человек может лишиться возможности работать, строить отношения или заботиться о себе. Во внутренней жизни такого человека могут формироваться навязчивые мысли, связанные со своей виной или с поиском объяснений произошедшему, обсессивно-компульсивные ритуалы, целью которых является защита от невыносимых переживаний, запреты и наказания, которым он себя подвергает из стыда или страха повторения. Жизнь человека, переживающего осложненную смерть близкого, может потерять свою внутреннюю глубину и превратиться в движение по ограниченным траекториям. Наглядным примером таких осложнений будет сохранение комнаты или вещей умершего в неизменном виде, сопротивление переездам или другим изменениям, избегание новых отношений или новой беременности.

Также трудности в переживании сложной потери находятся в прямой зависимости от того, насколько свободной или эмоционально ограниченной была жизнь в этих отношениях. Для проживания процессов горевания человеку необходимо иметь доступ ко всем своим чувствам, включая те, которые в этих отношениях не поддерживались или запрещались. Чем более ограниченным был набор легальных переживаний, тем большую нагрузку получают те чувства, которые были разрешены. Например, если маму можно было только любить и жалеть, то после ее смерти ее придется любить и жалеть с удвоенной, утроенной и удесятеренной силой – вся энергия переживаний, которые возникают, но не доходят до осознания и проживания, вкладывается в то, что легально. Такие чувства, напитанные не своей энергией, становятся невыносимыми и могут приводить человека к катастрофическим решениям: например – уйти вслед за мамой, поскольку потерю такой любви и нежности пережить невозможно. Умерший идеализируется, оставшийся обесценивает всех остальных и все остальное, обрекая себя если не на физическую смерть, то на одиночество и неудовлетворенность в любых отношениях, которые будут после этого ухода.

Из доступных чувств, кроме любви, часто остается вина.

Маргарита давно чувствует по отношению к маме только вину: мама пьет, меняет партнеров, пропивает квартиры, бьет дочь, манипулирует ею и шантажирует. Долгое время Рита живет около нее в качестве эмоциональной мусорной корзины и бытовой служанки, оставаясь в маленьком городе, в котором нет ни работы для молодой женщины, ни денег. Потом все же решается на переезд.
Мама, пьяная и плачущая, начинает звонить: «Ты мать не любишь», «Ты меня бросила», «Как ты посмела». Рита с этими звонками живет в постоянном страхе и внутренней замороженности, у нее астматические приступы и приступы паники. Постепенно в терапии она начинает говорить о своей вине и стыде, и это медленно разблокирует и другие чувства – гнев, жалость, презрение и отвращение, обиду, боль. Рита начинает чувствовать себя свободнее в том, чтобы устанавливать с мамой бóльшие границы, и эмоционально отдаляется: не берет трубку, когда мама звонит, может прервать разговор, если он идет так, как ей не нравится.
Мама начинает угрожать Рите самоубийством – Рита горюет об этом, но спасать маму не бросается. Однажды мама говорит, что если Рита не позвонит ей в день рождения, то она покончит с собой. Рита не звонит, и мама исполняет свою угрозу. В предсмертной записке сказано: «Живи дальше, если сможешь». Рита едет домой, решает все необходимые вопросы, хоронит маму и возвращается к своей жизни: теперь она может прожить то, что случилось, и у нее много самых разных чувств, но ни одно из них не заставляет ее саму умирать.

Развод

Развод – психологически сложная история, вне зависимости от того, кто выступил его инициатором. Для оставленного супруга самым сложным (кроме решения задач реальности, связанных с новой организацией быта, детьми, местом жительства, способом зарабатывать деньги) может стать переживание жертвы – того, с кем случилось что-то плохое без его выбора, без его свободы воли. Это мучительное ощущение, которое лишает сил и веры в себя, требует активных действий, которые могут быть недоступными. Месть, которую может вынашивать покинутый супруг, манипуляции, осложнение отношений с детьми или имущественных вопросов – все это может быть способами уйти от ужасного чувства собственного безволия и вернуть ощущение силы и правоты. На это требуются силы и время, которые могли бы быть потрачены на развитие собственной жизни после произошедших перемен. Тот, кто сосредотачивается на мести, не делает фокусом внимания себя самого и тем самым сохраняет пассивную позицию, притом что именно с этим ощущением и борется.

Отказ от активной заботы о себе, жертвенность, мазохизм, развитие зависимостей – это последствия, которые возникают у оставленного супруга при эмоционально тяжелых разводах.

Кроме того, оставленный супруг может страдать осложненной потерей, когда завершение любовной истории оказывается настолько тяжелым, что интенсивные переживания боли и утраты выбивают человека из жизни на длительный срок. Все, что было сказано о потерях выше, будет справедливым и для этой потери: задачи, которые должен выполнить переживающий уход любимого человека, идентичны тем, которые стоят перед семьей умершего, и трудности в них возникают те же самые. Кроме того, разрыв любовных отношений может задействовать механизмы регрессии – при наличии травм отвержения в раннем возрасте такая история может поднимать воспоминания и эмоциональные флешбэки от более ранних травм. Такое переживание потери может превратиться в острое чувство собственной ненужности, боль и депрессию, в редких случаях – в преследование утерянного объекта или в мониторинг его и его нового партнера.

Преследование, притом что является однозначно агрессивным актом, для самого преследующего может выглядеть проявлением невыносимой тоски, любви и привязанности. Такая картина возможна при наличии серьезного внутреннего расщепления, когда агрессивные и нежные чувства внутри человека разделены и он знает только об одной части – чаще о любви. Его поступки при этом могут быть пугающими и даже нести в себе реальную угрозу, но это человеком не осознается. Любовь-ненависть, в норме присутствующая в близких отношениях в виде большого, разнообразного и цельного чувства к близкому, при расщеплении не имеет возможности для полноценного выражения и выглядит гротескно – так любить, что причинять боль, пугать, калечить, вредить. Такое расщепление может быть кратковременным при сильной травме (при разрыве сильной любви, например) или длительным при уже имеющихся пограничных нарушениях. Те же тенденции в легкой форме справедливы и для мониторинга.

Для уходящего развод тоже может быть травмирующим. При наличии детей он принимает социально непопулярное решение, вне зависимости от того, женщина это или мужчина. Окружающие обычно щедры на сплетни и оценки: «Детям нужен отец», «Захотел легкой жизни», «Разрушила семью». Часто на поверхности видна только финальная часть этого брака, например – новая романтическая связь или связи, и социальная изоляция может оказаться тяжелым испытанием. Раздел имущества, мстительность бывшего партнера и в особенности невозможность продолжать жить со своими детьми могут вызывать депрессию и тревожные приступы; отсутствие поддержки со стороны провоцирует развитие личных и профессиональных кризисов, вызванных стрессом и сомнениями в себе. Алкоголь, повышение рабочих и спортивных нагрузок при недостатке качественного отдыха и часто полноценного питания также расшатывают и тело, и психику, приводя к неврологическим и психосоматическим проявлениям.

Кроме того, уходящий, если он не искажает реальность, вынужден справляться с ответственностью без прибегания к пассивной позиции. Решения, которые могут быть приняты на таком фоне, могут серьезно осложнить и ограничить всю последующую жизнь (например, он может испытывать такую вину, что может запретить себе поиск нового подходящего партнера и обречь себя на одиночество). Чем хуже второму партнеру – тем выше вероятность такого самонаказания.

Участие или свидетельство катастрофических событий: Войны, аварии, стихийные бедствия

При участии или наблюдении за событием, которое выходит далеко за пределы повседневного опыта и обладает катастрофическими характеристиками по своей эмоциональной наполненности и реальной опасности, возникает картина острого стрессового расстройства. Глубокий шок, переживаемый в ответ на катастрофу, может появиться и во время происходящих событий, и после – как отложенная реакция. Человек как бы выпадает из реальности, не находится с ней в контакте, не слышит и не видит происходящего, погружаясь вглубь себя.

Такие состояния могут задержаться надолго после того, как произошедшее уже закончилось. Для нормальной жизни переживающему острое стрессовое расстройство требуется выразить свои чувства по поводу случившегося и скорректировать картину мира, в которой такое возможно. Соприкосновение с ужасной и разрушительной силой природы, например, может глубоко нарушить чувство безопасности («После землетрясения я живу так, словно толчки до сих пор продолжаются»), террористические акты или войны – вызвать много гнева, который при невозможности направить его на источник может обрушиться на косвенных виновников или посторонних людей. Человек может мучиться флешбэками – возвращениями воспоминаний в таком виде, словно это происходит здесь и сейчас (девушке, пережившей военные действия в городе своего детства, через много лет продолжает являться мужчина, направивший на нее автомат). Это сбивает с толку, мешает полноценно находиться в реальности, а энергия человека, которая могла бы расходоваться на его развитие, тратится на повторяющиеся переживания и попытки завершить травматические процессы.

Еще одна катастрофа – это смерть другого человека, в которой виноват ты сам. Здесь имеется в виду не обычное чувство вины, которое часто возникает при осложненных потерях («Если бы мы больше общались…», «Если бы я вовремя заметил…», «Если бы я был настойчивее…»), и не осознанное убийство, которое с высокой вероятностью связано с глубокими психическими расстройствами, а вина, которая возникает при случайном причинении смерти другому. Виновники аварий, причинившие смерть по неосторожности, люди, которых обвинили самоубийцы. Для переживания такого ужасного опыта бывает необходима полная перестройка жизни и ее ценностей, которые могут стать преувеличенно альтруистичными для компенсации вины, а сама личность может измениться в маниакальную сторону. Отрицание и искупление может стать единственным способом жить дальше.

Настя поехала в супермаркет за продуктами, и на обратном пути в ее автомобиль врезался мотоцикл. Девушка-пассажир, которая была без шлема, умерла через несколько минут на руках у Насти, водитель остался жив. Настя помнит, что в минуты перед аварией была не очень сосредоточена на дороге: она поссорилась с мужем, брак с которым доживал последние месяцы, и думала о том, как ей жить дальше и что делать с детьми, которых этот агрессивный и властный человек обещал у нее отобрать. Она не знает, имело ли это значение, и суд признал ее невиновной, но думать об этом Настя не перестает.
Она разводится (муж, кстати, действительно оставляет сына у себя и запрещает ему видеться с матерью) и уезжает с дочерью от первого брака в другой город. Там она отказывается от прежней профессии и начинает заниматься помогающей работой. Это сильно снижает ее уровень достатка и уровень жизни в целом, но внутренне Настя чувствует, что это верное решение: у нее появляется смысл, надежда, а также силы на то, чтобы продолжать борьбу.

Измены

Измена может быть очень болезненной. Она разрушает тот образ отношений, который был создан путем договоренностей или обоснованных фантазий, и справедливо воспринимается как агрессивный акт. Тот, кто идет на измену, зачастую не ощущает никакой агрессии и потому игнорирует разрушительную силу своего поступка. Измена, таким образом, является манифестом, истинные причины которого вытесняются самим манифестирующим, и потому ее переживание в паре с большой вероятностью не будет завершено полноценно, а чувства, связанные с изменой, не будут реализованы и потому сами по себе обретут разрушительную силу. Чаще всего пара после измены полностью никогда не восстанавливается. Эти отношения либо будут приближаться к своему концу, либо видоизменятся настолько, что станут, по сути, новыми отношениями.

Для таких изменений требуется полноценное проживание конфликта, притом что интенсивность и малый доступ к возникающим чувствам создают такое напряжение, что конфликт разрешается преждевременно. То есть пара придумывает способ, который способен как бы отменить произошедшее. Этим способом может стать месть, когда обиженный в ответ тоже нарушает важные для другого договоренности, тем самым реализуя свою ответную агрессию. Также пара может притвориться, что измена прощена, – притом что истинные причины измены так и не становятся осознанными. Такое прощение может быть только притворным, поскольку невозможно простить за то, чего не знаешь. Еще зачастую вина за произошедшее делегируется в паре тому, кому изменили, и тот начинает процесс изменения себя, перенося свое внимание с агрессивного акта партнера на собственное развитие. Все эти способы при всей их трудозатратности по своему напряжению меньше, чем контакт с разрушительным ядром измены.

Агрессивная энергия измены может быть направлена против партнера, против самого себя, против складывающихся отношений. Она также может быть результатом отыгрывания старых проекций: например, измена может быть актом против фигур матери или отца, против брака или моногамных отношений в принципе, может быть проявлением садистических тенденций в ответ на уязвимость. Люди обычно не знакомы с глубиной своей ярости и без специальной помощи не понимают ее природы и силы. Агрессивные динамики личности и отношений обычно подавляются, что и приводит к бессознательным разрушительным актам. Разобраться с изменой – значит признать наличие в себе такой силы и прояснить связанные с ней вопросы стыда, вины, запретов, этики, ответственности и заботы.

Разрушительные отношения

Мы привыкли воспринимать отношения как ресурс. Половина наших потребностей так или иначе относится к другим людям, и без них мы не можем их удовлетворить. Мы хотим обнимать других и быть обнятыми, ищем понимания, утешения, любви, диалога, разделения жизненной ноши. Формирующиеся отношения с другом или возлюбленным изначально обещают нам облегчение и большее счастье, чем одиночество.

Однако не все отношения оказываются ресурсными (и не все изначально являются ресурсными: например, отношения ребенка с токсичными родителями разрушительны изначально). Разрушительные отношения взрослого человека – это отношения, которые являются плохими, однако не прекращаются, а сохраняются в разных видах и наносят со временем все больше и больше вреда. Это могут быть отношения, высасывающие деньги и физическое здоровье, унижающие достоинство, сокращающие социальную жизнь и в целом ухудшающие все то, что изначально призваны были облегчить.

Одним из примеров таких отношений будут отношения с человеком с нарциссическим расстройством личности. Это не единственный вариант разрушительных отношений, существует множество личностных особенностей, которые обусловливают такую специфику социальных связей носителя (прежде всего на ум приходит антисоциальное расстройство личности или тяжелые пограничные черты). Кроме того, в определенных сочетаниях и более здоровые характеры могут наносить вред одному или обоим партнерам: например, истероидные черты для шизоидного человека могут быть истощающими, а шизоидные черты, в свою очередь, могут приводить депрессивного человека в отчаяние.

В целом, разрушительные отношения способствуют развитию любых повседневных психических расстройств, в особенности – тревожного расстройства и депрессии.

Лучше всего жизненная сила Оли реализуется через помощь другим людям. Ей важно быть нужной, для других людей у нее много идей, сил, она готова напряженно работать, прилагать большие усилия. Раньше основным местом для приложения этой энергии была работа, а потом Оля встретила Вениамина. Ему точно было нужно много помощи и заботы: он пил, отвратительно обращался с людьми, был психически неустойчивым, склонным к агрессии и депрессии, у него были плохие отношения с родителями и братом, большая пустая квартира, большой нервный бизнес и больное от стрессов и алкоголя тело.
Оля переехала к нему и взяла на себя те части его жизни, с которыми Вениамин не справлялся. Ушла с работы. Обставила квартиру, поддерживала в ней уют, помогла с работой, заботилась, когда Вениамин уходил в алкогольный штопор. Самочувствие самой Оли становилось все хуже и хуже: неустойчивый, погранично нарциссичный Вениамин обрушивал на нее обесценивание, агрессию, упреки, кричал, мог оттолкнуть или ударить. Как-то он перебил на кухне всю посуду потому, что Оля сделала ему замечание о том, как он порезал лук. В другой раз устроил скандал из-за того, что Оля получила за него вещи у курьера, пока Вениамина не было дома. Ссора с криками и оскорблениями могла разразиться из-за занятой розетки у кровати, из-за игры на телефоне, из-за комментария по поводу одежды. Оля начала жить в напряжении, стрессе, обиде, гневе, страхе, необходимости себя защищать. Ее забота, которая раньше ее развивала, теперь стала клеткой. Оля перестала верить в себя, она больше не кажется себе умной или красивой и много плачет. Сил постепенно осталось так мало, что на разрыв отношений их уже не хватает.

Одиночество

Есть люди, которые как будто обречены на одиночество. Вокруг них мужчины и женщины заводят друзей, обрастают компаниями, встречаются, вступают в любовные связи, женятся, разводятся и снова находят нового партнера. Для них же эти процессы происходят как будто в другом мире, а в их реальности «после тридцати лет друзей уже не заводят», «нормальных мужчин не осталось», «женщинам нужны деньги, а у меня их нет». Часто здесь происходит что-то серьезнее обычных установок, что хорошо видно по игре «да, но…», которая начинается при попытке сделать эти нефункциональные убеждения более гибкими. Например, на замечание о том, что одиноким женщинам отношения нужны не меньше, чем одиноким мужчинам, и на предложение попробовать завязать разговор следует «у нас на улице не знакомятся». На предложение тогда пойти в клуб или в бар – «мне не нужна женщина из бара». На сделанное с иронией предположение, что тогда, возможно, его потенциальная партнерша работает в музее или библиотеке, – «я по таким местам не хожу», «мне сначала нужно похудеть», «что я смогу ей предложить, если у меня нет накоплений».

За длительным одиночеством, которое, несомненно, мучительно, стоят сильные защитные или агрессивные динамики (здесь рассматривается именно мучительное, а не осознанно выбранное одиночество, которое вполне подходит определенным людям и умножает их счастье и удовлетворенность от жизни). Это настоящий внутренний конфликт: человеку нужен человек, и одновременно человеку нужно уничтожить саму возможность отношений. Обесценивание, рационализации, поиск причин, по которым отношения не строятся, можно назвать разрушающими отношения действиями. К таким действиям также можно отнести обиды, упреки, требовательность и претенциозность, пассивность или навязчивость и еще множество действий, которые уже внутри отношений не укрепляют, а истончают их и делают более хрупкими. Например, можно просить подробных объяснений за отмену встречи или задержку с ответом в переписке, можно не пользоваться помощью, но продолжать жаловаться (или пользоваться помощью, но нелепо, неверно, так что она не срабатывает: например, взять деньги и потерять их), можно быть настолько обслуживающим, что не вкладывать в отношения никакой собственной энергии. Разрушительные тенденции могут проявляться даже в обычном диалоге: например, просить объяснять очевидное, или высказываться в стиле отчета или доклада, коротко и категорично, или искажать смысл сказанного, или не давать обратной связи в ответ на самораскрытие собеседника. Все это роняет энергию диалога и обрывает контакт.

За такими процессами обычно стоят сильный гнев, уничтожающая ярость, которые направлены на недоступные фигуры – мать или отца. Чем более доступны родители для выражения гнева, тем меньше выражена эта тенденция.

Если же родители неадекватны или отношения с ними нездоровы, то отношения с ними никогда не становятся устойчивыми и здоровыми, а остаются пугающе хрупкими, и потому их фигуры защищаются даже изнутри с помощью бессознательных переносов. Желание ударить, отстранить или уничтожить родительскую фигуру, которое наверняка разрушило бы эти отношения, превращается в отталкивание потенциальных партнеров и разрушение потенциальных отношений с другими людьми.

Плата за такую внутреннюю сделку очень велика. Одиночество провоцирует развитие тревог и выраженных депрессий, внутренний конфликт вызывает к жизни множество невротических симптомов. Запертый в ловушке своих бессознательных решений, человек остро нуждается в тепле и близости, которые могли бы его исцелить, – но при этом не имеет возможности получить их ни от друга, ни от возлюбленного.

Существует множество других событий, которые способны ухудшить психическое состояние человека и столкнуть его с каким-то из психических расстройств. Собственно, это может сделать любой стрессовый фактор: увольнение, финансовые трудности, эмиграция, насилие, даже ремонт. При отсутствии отягощающих факторов последствия таких событий будут неспецифическими, и самой серьезной реакцией на происходящее станет развитие посттравматического стрессового расстройства.

На тяжесть реакций, кроме самого события и плохого или хорошего анамнеза, непосредственно влияет наличие или отсутствие актуальных ресурсов.

Ресурсы

Ресурсы определяют тяжесть реакций на плохое прошлое или плохое настоящее. Чем больше ресурсов, тем легче будут нарушения, и наоборот. Какие-то из ресурсов даны человеку от природы, что-то приходит из родительской семьи, а о каких-то ресурсах человек может позаботиться самостоятельно.

Особенности функционирования центральной нервной системы: скорость, подвижность, уравновешенность процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга.

Чем устойчивее нервная система, чем более сбалансированы происходящие в ней процессы – тем легче человек справляется с происходящими с ним событиями.

Базовый флегматичный темперамент или темперамент сангвиника дает больше возможностей для стрессоустойчивости, чем холерический или меланхолический варианты. Заболевания нервной системы, травмы, нейрогенеративные процессы могут непосредственно влиять на состояние психики, которая попадает в зависимость от подобранного лечения и рекомендуемого образа жизни.

В отсутствие травм или болезненных процессов эффективными для повседневной заботы о собственной психике будут являться общие медицинские рекомендации, касающиеся режима труда и отдыха, сна и бодрствования, сбалансированного питания, подвижности и приема профилактических препаратов. В любой психически сложной ситуации забота о сне, воде, еде, движении способна быстро и заметно облегчить страдания – и наоборот, отсутствие такой заботы может серьезно происходящее усугубить.

Примеры, семейные истории и мифы

То, какой жизнью живут и жили члены семьи, становится образцом, по которому человек строит собственную жизнь. Реальные истории жизней обрастают со временем несуществующими подробностями и в таком виде тоже служат образцами. Образцы могут помогать или мешать, в прямой зависимости от того, насколько жизнеспособные истории в них рассказаны и насколько позитивны произошедшие с ними искажения.

Ресурсными историями будут истории о смелости, удаче, достатке, любви, здоровье и долголетии, крепкой семье. Тот, кто живет хорошую жизнь, учит семью тому же самому. В трудные времена людей поддерживают истории о яркой и смелой тете, которая пилотировала самолет, о любящих друг друга многие десятилетия бабушке и дедушке, об отце, который активно участвовал в историческом событии. Качества, ярко видимые в членах своей семьи, помогают обнаружить их и в себе самом. Если мой отец такой – то и я на какую-то часть такой. Если у моей бабушки получилось – то и я сумею.

При этом истории о героических превозмоганиях ресурсными часто не являются. Для героизма нужны экстремальные обстоятельства. Выжить в голод, есть кору, ходить в школу за двадцать километров, перепродавать мебель, чтобы купить зимнюю обувь, – эти обстоятельства пугают, несмотря на то что все закончилось благополучно и участники событий действительно проявили мужество, выдержку и смекалку. В этих историях как бы две истории: про хорошее и про плохое, причем плохое не выбрано самостоятельно (например, история о предке-пирате может быть очень ресурсной, потому что пиратом он стал по собственному желанию), а случилось против воли. Страх плохого мира нивелирует ценность хорошего примера.

Некоторые истории работают как антиресурс. Это истории об алкоголизме, психических и физических заболеваниях, самоубийствах, преступлениях, тюремных заключениях. Так же, как хорошие истории помогают обнаружить в себе свет, плохие истории сталкивают человека с тьмой внутри собственной личности. Ребенок мужчины, который покончил с собой, настолько боится депрессии, что убегает от нее в алкоголь и разнообразные связи. Внук насильника в ужасе от собственной агрессии, поскольку в ярости он думает, что он такой же, как дед, и потому не вступает в отношения. Потомки алкоголиков, безумцев, воров и подлецов страшатся заглянуть внутрь самих себя, поскольку могут обнаружить там и это тоже, и потому вынуждены жить только частью своей личности. В кризисные же моменты такие сомнения в себе оказывают дополнительный стрессовый эффект: например, добавляют страха сойти с ума, или не всегда адекватной вины, или приступов давно сдерживаемого гнева.

Часто польза или вред истории зависят от того, как ее рассказывают. Если мама с папой перестали любить друг друга и разошлись, чтобы построить более счастливую жизнь, – то это трудная, но не разрушительная история. А если папа подлец, а мама эгоистка, и они выпили друг другу всю кровь и теперь никому не доверяют – это плохой пример, и ребенок вынужден будет расти с ним, познавая через эти истории самого себя.

Здоровые отношения

Здоровые отношения – это такие отношения, которые способствуют развитию их участников. Это обеспечивается при помощи общих признаков, среди которых:

●адекватность контексту. Здоровые отношения отца и дочери, например, учитывают эти роли и никогда не становятся ни отношениями друзей, ни отношениями коллег, ни какими-то еще отношениями, предполагающими игнорирование естественных ролей или их обмен. То есть они могут вместе рыбачить или работать, но в первую очередь они отец и дочь, и их чувства и поступки по отношению друг к другу продиктованы именно этим. Чем больше путаница ролей – например, муж и жена работают вместе, или друзья иногда занимаются сексом, или родители тренируют детей в спорте – тем больше в таких отношениях неоднозначности и негибкости и тем больше они становятся не ресурсом, а источником стресса;

●сформированная идентичность при сохранной автономности. В отношениях должно быть принятое партнерами «мы», которое одинаково разделяется участниками и приносит каждому удовольствие и удовлетворение. «Мы сходили», «Нам нравится», «У нас в семье», «Мы с подругами». Отношения – это общая зона между сформированными «я». Человек без собственной энергии ничего не приносит в общую идентичность, но человек с непроницаемыми границами не формирует общего пространства. Отношения с тем, кто всегда подумал, сделал, съездил, решил, несмотря на то что был в это время с партнером или друзьями, опустошают, а не наполняют;

●возможность получать поддержку и выражать агрессию. Это два самых хрупких места любых отношений: возможность проявлять слабость так, чтобы поддержали, и возможность проявлять силу так, чтобы ничего при этом не разрушилось. Слабость – это не только потребность в помощи, но и моменты, когда мы проявляем черты, которые не нравятся нам самим: ноем и жалуемся, например, пьем, обиженно отталкиваем от себя людей, проявляем равнодушие, зависть, жадность или ревность, ленимся, сомневаемся в себе. В здоровых отношениях к таким проявлениям относятся внимательно и терпимо. Выражение силы и агрессивности в здоровых отношениях также происходит в безопасной среде: в ней можно быть уверенным, что ни наш партнер, ни сами отношения не разрушатся от нашего возмущения или злости. Конечно, имеет значение и уровень собственной агрессии: если ярость не контейнировать внутри себя, то она рано или поздно разрушит и самые устойчивые отношения. В повседневных же недовольствах возможность сказать: «Не делай так, мне это не нравится», будь то опоздания, нарушения договоренностей или бытовые разногласия, и точно знать, что партнер это выдержит и не рассыплется, уводит отношения от созависимых вариантов и делает их более прочными;

●взаимная симпатия. В здоровых отношениях чувства одного равны чувствам другого. При таких условиях отношения становятся ресурсом, к которому человек может обратиться в плохие времена. Более того, опыт таких отношений (и наличие таких отношений в актуальном времени) дает человеку возможность для сравнения того, что у него формируется с другими людьми, с тем, что у него уже есть. Такой опыт позволяет избегать разрушительных отношений и быстрее восстанавливаться после разного рода неудач.

Более подробно здоровые отношения и невротические отношения, а также вклад личных сложностей в построение отношений будут рассмотрены в последней главе этой книги, в разделе «Невротические проблемы отношений».

Среди других ресурсных факторов стоит отметить психотерапию и фармакологию, подходящий образ жизни, дружелюбную среду (например, гомосексуалу лучше жить в толерантной стране), наличие денег, занятия творчеством, развитую речь и эффективную рефлексию, которые позволяют переживать происходящее на уровне слов, а не на уровне, например, телесных симптомов. Физическое здоровье и все, что ему способствует, также является ресурсом для психического здоровья. Наличие базовых психологических знаний и базовой психогигиены – тоже.

Вдумчивое размышление над собственным анамнезом, над особенностями своей текущей ситуации, наличием ресурсов, а также самодиагностика по перечню основных психических симптомов, приведенных в начале этой главы, позволят с большой долей уверенности предположить у себя наличие или отсутствие психических сложностей, которые в этой книге названы повседневными психическими расстройствами. Далее я опишу те варианты нарушений, которые в практике современного психотерапевта и психолога встречаются чаще всего и которые в основном имеют хорошие прогнозы для терапевтической и фармакологической помощи, а также для самокоррекции. Выбор описанных единиц в этой книге сделан на основании личной практики и компетенций и не претендует на фундаментальный системный труд, однако может восприниматься как базовое руководство для повседневной жизни большинства условно нормальных людей.

Будут описаны:

●депрессия и маниакально-депрессивные расстройства;

●тревожные расстройства: фобии, панические атаки, обсессивно-компульсивные расстройства, приступы тяжелой тревоги;

●травмы и посттравматические расстройства;

●расстройства личности, включая пограничное расстройство личности;

●другие невротические симптомы: зависимости и созависимости (в том числе любовные зависимости, алкогольная зависимость, пищевые расстройства), психосоматические заболевания, трудности с работой, трудом и деньгами, сексуальные трудности и проблемы отношений, а также экзистенциальные кризисы, с которыми человек сталкивается в связи с личными драмами или в процессе своего развития и старения.

В каждой главе будут описаны психофармакологические рекомендации, психотерапевтические методы и направления эффективной самопомощи при этих расстройствах.

Глава 2. Депрессии. Маниакально-депрессивные циклы

В этой главе описаны причины и симптомы депрессии, определены различия между депрессией, депрессивным характером и маниакально-депрессивным расстройством, приведены рекомендации по медикаментозному и психотерапевтическому лечению, а также по самопомощи для страдающих от депрессивных расстройств (в том числе – послеродовой депрессии и депрессии, вызванной нахождением в токсичных отношениях).

Считается, что мы можем и должны контролировать все свои эмоции. Это кажется признаком воли и мужественности, но на самом деле такая идея – это наивное убеждение о власти, которую мы имеем. Роль воли и контроля в этом аналогична магии в детских инструментах воздействия на мир, вроде избегания трещинок на асфальте или сделок с Богом, которому дети обещают хорошо учиться, чтобы на Новый год получить желанный подарок. По мере взросления мы корректируем эти детские идеи, однако в том, что касается внутреннего мира, они часто остаются наивными и не соответствуют действительности.

Конечно, мы не может контролировать все свои эмоции. Часть из них вызвана другими людьми. Часть из них нам не нравится, притом что они совершенно адекватны происходящему: например, как бы нам ни хотелось избавиться от боли развода, или от тоски эмиграции, или от страха перед большими переменами – эти чувства все равно будут существовать. К тому же наши эмоции являются результатом биохимических процессов, которые от нашей воли точно не зависят.

Депрессивные переживания случаются с нами помимо нашего желания и не по нашему выбору. Депрессия – мощная сила, с которой приходится считаться.

Симптомы депрессии

Депрессия – это сбой во внутренней жизни, психическое расстройство, которое проявляется следующими симптомами.

Сниженное настроение и ангедония, то есть снижение способности получать удовольствие. Обычно вызывает к себе снисходительное отношение. Субъективное страдание от того, что эмоции стали приглушенными, что любимые дела не доставляют больше удовольствия, что утром не хочется вставать, страдающим человеком может восприниматься как норма. Он может говорить себе, что это нормально, что он уже не так молод, что увлечения проходят, что все так живут. По привычке терпеть и страдать заболевший человек может длительное время не искать облегчения от самого очевидного симптома и обращаться за помощью только тогда, когда к сниженному настроению прибавятся и другие проявления депрессии, свидетельствующие о нарастании степени тяжести.

Тревога. Сложное чувство, которое ощущается в теле как жжение, волнение, физическая боль в области диафрагмы. Источник тревоги трудно определить: это смутные плохие предчувствия, создающие сильное напряжение, двигательное беспокойство, тревожный эмоциональный фон. Тревога переносится очень плохо и серьезно влияет на повседневную жизнь. Она снижает работоспособность, влияет на сон, создает трудности в отношениях из-за раздражительности и нетерпимости к тому, что в обычное время вполне терпимо. Именно тревога съедает большую часть энергии человека, что характерно как для депрессии, так и для тревожных расстройств, о которых ниже будет отдельная глава. Также все сказанное ниже о зависимых способах заглушить тревогу алкоголем, едой, сексом будет справедливо и в случае депрессии с серьезным тревожным компонентом.

Астения, упадок сил. Тревожный и астенический компоненты депрессии условно противопоставлены. С астенией тревоги меньше, но больше апатии, слабости, невозможности прикладывать усилие. Любое дело становится трудным или невозможным: помыть голову, приготовить обед, успокоить себя, позвонить друзьям, продлить документы. Выполнение повседневных обязанностей становится медленным и низкокачественным. Человек предпочитает лучше сидеть, чем стоять, и лучше лежать, чем сидеть. Тело и психика становятся слабыми, изможденными, у них не хватает сил даже для того, чтобы полноценно восстановиться. Сон не приносит облегчения, после активного отдыха нужно восстанавливаться отдельно и долго, спорт попросту недоступен.

Вина. Самая важная для депрессии эмоция, которая связана с невозможностью переживать себя как хорошего человека. Компонент вины есть в любой депрессии и является для этой болезни смыслообразующим, хоть и не всегда осознанным. Если же вина становится главным переживанием, то в такой депрессии человек отказывает себе в помощи других, замыкается и занимается мучительным самобичеванием. При тяжелой вине высок риск завершенных суицидов, которые не рассчитаны на оказание помощи и необратимы по своей форме. Человек может испытывать вину и за саму депрессию – ему может казаться, что он слабый, что он не справился, что у него просто не получается смотреть на мир позитивно и вот такой он плохой человек, которому нужно применить волю и измениться, а он вместо этого мучает близких своим нытьем. Вина также может стать ядром реактивной депрессии, когда развитие болезни связано с травмирующим событием, в котором человек послужил вольным или невольным источником вреда.

Тоска. Насыщенное, тяжелое переживание уныния, отчаяния, фрустрации от потребности, которая никогда не будет удовлетворена. От тоски человек стремится избавиться. Он может прибегать к разнообразным замещениям (алкоголю и другим наркотикам, всем видам развлечений, новым социальным и сексуальным контактам) или пытаться заглушить ее другими мыслями. «Позитивное мышление» как околопсихологический метод самопомощи часто используется людьми в глубокой тоске, когда тоскливые размышления человек пробует остановить силой воли и заменить на «все будет хорошо», «зато у меня есть руки и ноги», «нужно радоваться каждому дню». Такое мышление строится на отрицании и подпитывает формирование маниакального эпизода. Когда энергия на отрицание заканчивается, человек падает в глубокую яму тоски, которая никуда не делась, и вины за то, что у него ничего не вышло.

Неуверенность в себе. Неочевидный депрессивный симптом: люди обычно приписывают неуверенность в себе своему характеру или имеющимся недостаткам, а не биохимии. Однако депрессия действительно заставляет человека чувствовать себя слабым, недостойным, некрасивым, ни на что не способным, переживать, что он не справляется и никогда не справится. Частично это связано с настоящими ограничениями, которые сопровождают депрессию: человек обнаруживает, что больше не может много работать, например, или ленится заниматься спортом, или хуже контролирует потребление алкоголя, и делает вывод, что он сам как личность стал слабее, разрушился, потерял свой стержень. Эти мысли вызывают у него не сочувствие, а разрушительную аутоагрессию. Он ругает и понукает себя, усиливая тем самым внутреннее напряжение и усугубляя течение болезни.

Пессимизм. Если неуверенность в себе ошибочно приписывается качествам характера и их дефектам, то пессимистичное восприятие мира приписывается объективной ситуации. Сценарии личных и мировых катастроф кажутся реалистичными. Депрессивный уверен, что ничего хорошего уже не будет, что он слишком стар, никому не нужен, не сможет добиться успеха или построить отношения. У него могут быть мысли о войне или кризисе, экологической катастрофе, анархии. Будущее мира тем больше волнует человека, чем ниже у него уровень собственного функционирования. Погранично депрессивный человек с параноидным компонентом часто предпринимает неиллюзорные усилия для подготовки к катастрофическим сценариям: например, запасается продуктами, или организует бомбоубежище, или заботится о получении второго гражданства в стране, которую с большой вероятностью считает безопасной. Такие усилия дополнительно лишают человека энергии и возможности позаботиться о себе в настоящем времени (или подготовиться к более оптимистичному будущему, занимаясь, например, не организацией бункера, а профессиональным развитием). При психотической депрессии человек может быть уверен в том, что все уже умерли, что человечество находится в матрице, что это огромный инопланетный эксперимент, все участники которого будут уничтожены. Также при психотических депрессиях многократно возрастает переживание вины, когда человек может считать себя источником вируса, который уничтожил мир, или видеть себя плохим героем, который должен был спасти мир, но струсил.

Психосоматические боли. Для депрессий характерно развитие болевого синдрома с различной локализацией, притом что функциональных нарушений в соответствующих органах нет. Это могут быть боли в шее, спине, плечах, диафрагме. Бывает, что у депрессивного болят руки и ноги, ломает суставы, он может чувствовать боль в длинных мышцах при пробуждении, словно всю ночь занимался физической нагрузкой или подвергался побоям. Часто возникают головные боли, боли в горле, сердечные боли и сбои сердечного ритма. Тело человека, который болеет депрессией, ярко реагирует на происходящее. Интенсивные негативные эмоции и тревога разрушают его. Боли бывают символичными и могут указывать на причины, вызвавшие депрессию: например, переживающий тяжелое предательство может страдать болью между лопаток, куда ему символически вонзили нож. Витальная депрессия, связанная с потерями и изменениями, затрагивающими само основание жизни – например, крушение всех планов на жизнь в связи с болезнью, потерей супруга, фатальной неудачей, – будет спазмировать диафрагму так, словно человек получил удар в живот. Виноватый будет иметь боли в плечах, уставший – боли в мышцах и спине, у растерянного, не знающего, куда двигаться, человека могут болеть ноги (или у него может развиться синдром беспокойных ног, потребность двигать ногами в состоянии покоя, словно он не может позволить себе остановку и ему нужно бежать). Такие боли обычно как раз и заставляют человека обратить наконец внимание на то, что происходит. Как было сказано выше, навыков заботы о физическом здоровье у нас намного больше, чем заботы о здоровье психическом. К сожалению, депрессия, сопровождающаяся психосоматическими болями, достигает средней и тяжелой степени выраженности и на этом этапе требует серьезных коррекционных мероприятий.

Нарушения высших психических функций. Депрессия снижает способности человека к концентрации, ухудшает память и мышление. Резко падают способности к обучению или работе – у депрессивного человека «нет настроения» на то или иное дело, он не может прочитать, не может понять, не может запомнить. Снижается интеллектуальная продуктивность при сохранном уровне интеллекта. Еще и поэтому любимые дела больше не доставляют удовольствия: читать книги или смотреть фильмы трудно, поскольку смысл уплывает, а эмоциональных реакций на материал нет.

Проблемы со сном. При депрессии они разнообразны: человеку может быть трудно засыпать, или он не может спать долго, или его сон поверхностный, с приступами тревоги и кошмарами. Мучительное недосыпание усиливает симптомы физического недомогания и нарушения высших психических функций. Сознание замутнено от усталости. Часто именно с этой усталостью связана сонливость первых недель приема антидепрессантов: они корректируют сон, и, получив возможность спать, человек спит много, восстанавливаясь за месяцы или годы недосыпания. Когда работа сна будет полноценно сделана – этот эффект уходит, поскольку сонливость здесь является не столько побочным действием препаратов, сколько нормальной реакцией истощенного организма.

Существуют опросники и самоопросники депрессии, в которых содержится более подробный список симптомов. Они находятся в свободном доступе и имеют достаточную степень достоверности результатов по определению вероятной депрессии. Это опросник Бека, шкала Занга и опросник большой депрессии. К этим диагностическим инструментам можно обратиться для проверки предположения о наличии у себя депрессивного расстройства и определения степени его тяжести. Часто такие опросники помогают сделать следующие шаги по поиску помощи.

Причины депрессии

Депрессией болеют дети и взрослые, мужчины и женщины. На сегодняшний день это самое распространенное психическое расстройство. Примерно в трети всех случаев депрессия возникает без связи с внешними или внутренними событиями (такая депрессия будет называться эндогенной) и без связи с соматическим фактором (нарушение функций щитовидной железы в виде гипотиреоза способствует у больных развитию устойчивой и маловосприимчивой к лекарствам депрессии). Существует также риск развития депрессивных симптомов на фоне приема лекарственных препаратов, например нейролептиков. Такая депрессия будет называться фармакогенной и проходит после отмены приема вызвавшего ее вещества.

Остальные факторы развития депрессии (которая в этих случаях будет реактивной либо характерной) включают в себя плохое прошлое, описанное выше, серьезные стрессы сегодняшнего дня, плохие отношения с собой, сильные подавленные или вытесненные переживания, невозможность быть выраженным из-за привычки сдерживать себя, депрессогенные убеждения. Мы рассмотрим эти причины по отдельности для их прояснения.

И реактивная (связанная с реакцией на внешние события), и характерологическая (связанная с чертами характера) депрессии возникают как реакция на невыносимое психическое напряжение, которое рождается в ответ на депрессогенные факторы. Если степень такого напряжения достаточно велика или оно длится достаточно долго – то силы психики и нервной системы истощаются. Нормальная работа регулирующих сложных психических и сложных биохимических механизмов останавливается или искажается, что и вызывает симптомы. Лечение требует ослабления психического напряжения – ничто не придет в норму до тех пор, пока его уровень будет оставаться высоким – и коррекции его последствий.

Итак, факторы, способствующие повышению психического напряжения и развитию депрессии.

Плохое прошлое. Очевидно, что плохие условия требуют большего напряжения, чем хорошие. Выжить в лесу намного сложнее, чем жить в благополучной деревне. Родившийся в семье алкоголиков, психопатов, агрессивных или холодных родителей ребенок вынужден жить и развиваться на пределе своих психических возможностей. Его психическая энергия уходит на выживание, на адаптацию к случившемуся, будь то наука выживания среди пьяниц, буллинг или сексуальное насилие. Такое напряжение часто приводит к развитию депрессий уже в детском возрасте. У детей, которые являются жертвами насилия, депрессии обладают высоким суицидальным риском. Ребенок, которого бьют с присказкой: «Подумай о своем поведении», думает не о том, как ему исправиться, а о том, что он хочет убить или умереть.

Выросший ребенок с плохим прошлым остается более уязвимым к депрессиям. Прошлое награждает его депрессивными убеждениями и учит такому отношению к себе и к миру, которое провоцирует развитие депрессии. Его психика и нервная система продолжают оставаться настороже, всегда в готовности отреагировать на экстремальную ситуацию, всегда в режиме ЧС. При таком высоком напряжении стрессовые события могут быстро создать чрезмерную нагрузку. Люди, живущие в стрессе, от дополнительных стрессов ломаются. Устойчивостью к изменениям и плохим новостям обладают те, кто живет со спокойной и сбалансированной психикой.

Существует идея о том, что люди с психическими заболеваниями переживают серьезные стрессы лучше, чем люди без таких расстройств. Это отражено, например, в «Меланхолии» Ларса фон Триера, где приближающийся конец света депрессивная героиня переживает устойчивее, чем ее психически более здоровая сестра. В 2020 году мы получили возможность массово проверить это предположение на глобальной пандемии и общемировых изменениях. Пока не сделана работа по обобщению опыта терапевтов в это время (да и пандемия на момент выхода этой книги еще продолжается), но мои личные наблюдения заключаются в следующем: на какое-то короткое начальное время людям с психическими трудностями действительно стало легче, в основном потому, что они смогли ощутить себя более нормальными на фоне всего остального мира. Раньше мыли руки только они, а потом это стали делать все. Раньше только у них были приступы тоски и тревоги, а потом весь мир впал в панику.
В длительной перспективе таким людям все же стало хуже, чем остальным. Возможности адаптации исчерпались. Девушка с ОКР, какое-то время отдохнувшая на самоизоляции в отсутствие привычного рабочего напряжения и тревог, начала до трещин на руках мыть их и до панических приступов тревожиться о своем будущем. Депрессивный больной после мобилизации первых дней, когда он мог заниматься своей учебой и изучать давно купленные профессиональные курсы, ушел в глубокий штопор пессимизма и катастрофических предсказаний, что прямо свидетельствует о снижении его уровня функционирования. Пограничная клиентка сначала была способна утешать и поддерживать и себя, и других, испытывать здоровую грусть об изменениях вместо паники, а потом ее мама заболела коронавирусом, и она начала пить, фонтанировать гневом и ужасом и разрушать отношения с друзьями и партнером, поскольку даже мелкие разлады (например, по поводу того, кому вставать раньше) стали для нее невыносимыми.

Стрессы сегодняшнего дня. Специфичные для депрессии ситуации плохого настоящего описаны в предыдущем разделе, но любой серьезный стресс будет депрессогенным фактором, так как он создает или повышает психическое напряжение. У людей без плохого прошлого риск развития депрессии будет связан с силой стрессового события и его длительностью. Количественные характеристики стресса может помочь определить шкала Холмса и Рэя. Она была разработана для определения риска возникновения психосоматических заболеваний и способна сориентировать человека в том, насколько серьезные события с ним произошли. В повсеместном отсутствии у человека внимания к себе такая информация может быть полезной, хотя сама эта шкала в современном мире обладает достаточно поверхностной диагностической ценностью.

Кроме интуитивно понятных стрессовых факторов, стоит отдельно описать вхождение и пребывание в отношениях, унижающих достоинство. Такие отношения принято называть «токсичными», и они формируются преимущественно с партнерами, обладающими чертами психопатии или нарциссического расстройства личности, а также в отношениях, в которых отсутствует взаимность или которые по каким-то причинам невозможны. Токсичными партнерами по отношениям могут быть родители и другие родственники, друзья и возлюбленные любого пола, собственные дети. Находиться в таких отношениях – значит переживать экстремальное количество напряжения, поскольку происходящее внутри них непредсказуемо, болезненно, разрушительно, невозможно, невыносимо, угрожает физической безопасности, включает в себя разные виды насилия, обвинения и упреки, искажение реальности, проекции стыда и вины. Нормальная работа психики в таких условиях нарушается, что способствует развитию депрессий разной степени тяжести, которые могут оставаться с человеком еще долго после того, как сами отношения закончились.

Тринадцать лет назад у Златы были такие отношения с ее начальником. В них вроде не было ничего такого (как часто бывает, разрушительность таких отношений долго остается неочевидной), ее не били, ей не изменяли, не оскорбляли, не вредили напрямую. Просто ее возлюбленный был недоволен ее весом, одеждой, работой. Просто он был таким эмоционально ранимым, что не переносил любого давления и прекращал диалог, если она его поторапливала или пыталась в чем-то убедить, даже если дело касалось работы и решений, которые нужно принять прямо сейчас. Просто он увлекся эзотерикой и стал больше времени проводить на встречах со своим гуру, чем с ней. И много чего еще: например, он нарушал негласные договоренности, потому что они негласные, и отказывался это признавать, и Злата должна была делать с этим что-нибудь в своей собственной голове, потому что они же, правда, не договаривались. Так однажды он не заехал за ней после работы, как у них сложилось за последние несколько месяцев – с работы ехать вместе к ней в квартиру и проводить там ночь, а утром снова ехать вместе на работу. В ее квартире к тому времени для него были и место в шкафу, и любимые продукты в холодильнике. А тут он закончил работу раньше, уехал и не вернулся, на сообщения не отвечал до позднего вечера, а потом написал СМС о том, что в его собственной квартире закончился ремонт и он уехал ночевать туда. В чем состоят ее претензии, он не понял, ведь они же не договаривались, что сегодня уедут с работы вместе. Злата впоследствии помнит это чувство болезненной тревоги, которое испытывала каждый вечер: приедет он сегодня или нет? Останется с ней или займется своими делами? Спрашивать было нельзя: эмоционально чувствительный к давлению, он злился и отказывался отвечать «на эти манипуляции», да еще и наказывал обидой и отвержением.
Злате было невыносимо тяжело. Депрессия у нее началась еще внутри этих отношений и продолжается до сих пор (прошло уже пять лет), постепенно забирая у нее все больше сил и возможностей. К отношениям она все это время не стремится, поскольку чувствует одновременно сильный страх перед партнером и сильную неуверенность в себе, которая говорит ей, что хороших отношений она недостойна. Апатия, ангедония, физическая слабость, пессимизм в восприятии будущего, вина и тоска стали привычными составляющими ее жизни. Напряжение тех отношений было невыносимо большим – притом что ничего особенного как будто не происходило.

Сильные подавленные или непрожитые переживания, а также невозможность выразить себя из-за внешнего запрета или привычки себя сдерживать. У чувств есть своя работа, которую они должны выполнить. Каждое переживание, каким бы неприятным оно ни было, должно быть прожито: человек должен потратить время на то, чтобы испытывать это переживание и дать ему сделать свою работу. Прожитые чувства могут изменить мышление (например, ощутимый стыд способен изменить представления человека об этике в отношениях), интегрировать случившийся опыт, создать динамику, необходимую для дальнейшего развития (так проживаемое горе разрешается в утешение, гнев – в печаль, обида – в принятие).

Проживание и размещение чувств – естественный процесс: на него тратится меньше энергии, чем на их внешний контроль и подавление. Человек, который плачет, тратит меньше энергии, чем сдерживающий слезы.

Тот, кто занят сохранением лица достаточно долго и подавляет при этом достаточно сильные переживания, рискует истощить ресурсы своей психики и получить депрессивные симптомы.

Привычка к сдерживанию не дает человеку удовлетворять свои желания, останавливает творческие и эмоциональные порывы. Это истощает: кроме того, что часть энергии идет на сдерживание, работает еще один механизм, приводящий к энергодефициту и нервному истощению. Психическая энергия у каждого человека возникает и возобновляется из завершенных гештальтов.

Жизнь психики – это обнаружение и удовлетворение потребностей. Удовлетворенная потребность (в качестве такой может выступать не только получение чего-то из внешнего мира, но и реализация творческой идеи, эмоциональный акт, какое-то действие по отношению к себе и так далее) энергию дает, неудовлетворенная – ее забирает, а точнее – не восстанавливает. Написанная картина, сделанная покупка, выбранная и съеденная еда, искренний смех над шуткой, глубокий вздох со стоном, если человек страдает, – все это дает возможность энергии возобновиться. Тот же, кто не находит возможности выразиться, обесточивается.

Это еще один механизм, из-за которого депрессия развивается в отношениях с нарциссическим партнером. Для него другой интересен как функция, как собственное расширение, но не как отдельный человек со своими желаниями. В таких отношениях почти невозможно реализовывать свои потребности и импульсы (завершать гештальты), поскольку они отличаются от партнерских, а значит – они будут постепенно уничтожены, как и сама способность их испытывать.
Как же возможно уничтожить нечто настолько естественное? Например, можно долго собираться, когда договорились вместе куда-то идти. Можно с вечера решить кататься на велосипедах, но сначала долго спать, потом вкусно завтракать, потом решить, что на полный желудок велопрогулка не полезна, потом обнаружить, что нет нужной формы, или ботинок, или термоса для воды, посидеть в интернет-магазине, принять душ и только к вечеру собраться, когда у партнера не осталось уже никаких сил и желаний на эту прогулку, поскольку необходимость откладывать уже готовый импульс съела всю его энергию и оставила его раздраженным и опустошенным. А потом можно сказать: «С твоим кислым лицом и ехать никуда не хочется», не проявив к партнеру хотя бы благодарности за терпение, что также помогло бы восстановить энергию.
А еще можно жаловаться на отсутствие домашней еды, а потом эту еду не есть. Или можно сначала одобрить планирование путешествия, а потом обидеться и никуда не поехать (или поехать в другое путешествие с кем-то другим). И так далее.

Депрессогенные убеждения. То, что мы думаем о себе и о мире, способно как облегчать нам жизнь, так и серьезно осложнять ее. Реалистичные, оптимистичные, гибкие и гуманные идеи экономят энергию. Агрессивные, категоричные, пессимистичные – тратят.

К именно депрессогенным, то есть повышающим риск развития депрессивного расстройства, в первую очередь стоит отнести неадекватные представления о своей вине и ответственности. Например, представления мужчины о том, что муж обязан в одиночку заботиться о своей семье, являются депрессогенными. Представления молодой матери о том, что она должна справляться со всей необходимой заботой легко и с удовольствием, – тоже. Студент, который считает, что учиться должен только на отлично, менеджер, который пытается принимать решения, которые всем понравятся, взрослая дочь, которая убеждена, что от ее поведения зависит здоровье и жизнь матери, – все они являются группой риска для развития депрессивных расстройств.

Слишком большая ответственность является результатом наивных представлений о мире и о себе. Это мышление ребенка, замешанное на грандиозности и магии: все на свете имеет ко мне отношение, а значит, все является моей ответственностью и моей виной. «Если я ночью увижу в зеркале отражение другого человека – то он умрет» и «Если я не буду заботиться о своих детях каждую минуту – то с ними случится что-то ужасное» – это убеждения одного порядка. В них человек отрицает участие и ответственность других людей и сил, кроме себя.

В реальности вопрос ответственности совсем не прост и всегда неоднозначен. Решение о мере ответственности не может быть принято без умения учитывать контекст, знания и признания своих ограничений, отношений, в которых можно размещать агрессию. Живой человек всегда является продуктом не только собственной воли, но и обстоятельств, в которых живет.

Например, три подруги в своей компании говорят, кроме прочего, о мужьях и выражают, кроме прочего, свои обиды. Две из них достаточно сдержанны, третья более экспрессивна. Когда она встречается потом с мужьями своих подруг – то может сделать им замечание, или подшутить, или иным образом проявить эту обиду, носителем которой стала. Мужья обижаются на нее и на жен, которые рассказывают подругам о них что-то плохое. Подруги тоже могут злиться за то, что она сделала явными чувства, которые они предпочли бы скрыть.
Вопрос ответственности в этом случае плавающий настолько, насколько много людей в этом участвует. На первый взгляд, для всех виновата третья подруга, которая не проконтролировала свои реакции. Но у нее не было бы этих реакций, если бы ее близкие не передали восприимчивой девушке свое раздражение. А у них не было бы раздражения, если бы их мужья не делали чего-то обидного. В выбросе пара, который обжег руку, виноваты и огонь, который нагревает, и закипевшая вода, и сорванная от напряжения крышечка. Если крышечка будет считать себя единственно ответственной (и окружающие будут винить ее), такие представления о мире и о себе, которые заставляют ее так себя чувствовать, будут депрессогенными факторами.

Люди с минимальными представлениями о вине и ответственности депрессиями не страдают. Это удивительная закономерность: те, у кого слабо развита этика, не входят в группу риска по депрессиям и избегают множества опасностей, с ней связанных, например – развития психосоматических сердечных или онкологических заболеваний. В результате жестокосердные живут дольше, поскольку физически остаются более здоровыми. Психопаты, социопаты, носители выраженных личностных расстройств и психопатологических синдромов если и умирают рано, то от несчастных случаев или преступлений, а если у них получилось такой плохой смерти избежать, то живут долго и характера с годами не улучшают. Тем, кто заботится о престарелых родственниках с подобными нарушениями, жизнь могут облегчить психиатрические препараты, например нейролептики, способные скорректировать поведение и сделать долго живущего холодного манипулятора и агрессора выносимым.

Плохие отношения с собой – обесценивающий, обвиняющий, стыдящий внутренний диалог.

Отношения с собой – это то же самое, что отношения с другими людьми, к которым мы что-то чувствуем, что-то про них думаем и что-то в их сторону делаем. Для понимания отношений с собой можно задать такие вопросы: как я к себе отношусь? Что я чувствую к себе? Нравлюсь ли я себе как человек? Можно ли меня любить, можно ли со мной дружить, можно ли продвигать меня по карьере (стал бы я сам все это делать)?

Это требует определенного внутреннего расщепления – когда внутри есть «я», который испытывает эти чувства, и «я» как объект этих чувств. В этом же условном расщеплении возникает какое-либо поведение по отношению к себе: кормлю ли я себя здоровой едой? Забочусь ли я о своем здоровье? Окружаю ли я себя хорошими людьми? Желаемое поведение по отношению к себе можно описать через метафору Внутреннего Родителя и Внутреннего Ребенка. Для хорошей заботы о Ребенке Родитель должен быть не примитивным Плохим или Хорошим, а сложносоставным, зрелым и осознанным. Наивный добрый Родитель попустительствует, поддерживает быстрые удовольствия, развивает зависимости, учит избегать повседневного напряжения работы и развития. Наивный агрессивный Родитель стыдит, требует и заставляет, не учитывая внутренней жизни и не организуя наилучших условий, а продавливая идеальную картинку того, как должно быть.

Стать себе достаточно хорошим Родителем – значит внимательно и участливо помогать себе справляться с задачами внешнего и внутреннего мира.

Такой Родитель, например, не оправдывает вредящий здоровью образ жизни, но и не ругает за него, формулируя категоричные требования по типу «с понедельника – новая жизнь». Хорошие отношения с собой предполагают осознанность, принятие и конфронтацию – то есть я знаю, что я есть, я уважительно признаю причины, по которым я сформировался на сегодняшний день именно так, и я помогаю себе стать другим, если это идет мне на пользу.

Конечно, структура личности более сложна, чем это деление на Внутреннего Родителя и Внутреннего Ребенка. Это лишь образы, которые помогают осознавать внутренние феномены. Среди других таких феноменов могут быть самые разные мысли, чувства, способности, потребности, навыки, которые также можно описывать с помощью образов, поскольку это помогает росту знаний о себе. Внутри нас может жить авантюрист с образом родного деда, героиня любимой сказки, нереализованная мамина мечта. Раз и навсегда сложить устойчивую и неизменную картину знаний о себе самом невозможно: мы слишком сложны и слишком динамичны. Силы внутри нас развиваются, меняются, набирают скорость и утихают, появляется что-то новое, исчезает что-то старое. В любом случае все эти силы либо помогают триаде «осознанность – принятие – конфронтация», либо мешают ей.

Например, мне помогла бросить курить агрессивная, нарциссичная, стыдящая внутренняя фигура моей бабушки. Без нее мне было невыносимо жаль себя в периоде никотинового отвыкания, и снова закурить было проявлением любви, поскольку вынести свое страдание было невозможно. Этим заканчивались все попытки более чем двадцатилетнего стажа. А потом я бросила курить на следующий день после того, как вышла замуж, и это включило во мне совершенно другие силы. Мне было жаль себя, и страдание было ничуть не меньше, чем в предыдущие попытки, но мне также было ужасно страшно перед этой агрессивной фигурой – если бы я закурила после такого, я бы причинила себе очень сильную боль стыжением, упреками и огромным разочарованием. Знание о своих причинах и природе моего курения, принятие себя как зависимой и агрессивная бабушка позволили мне в результате сделать для себя что-то по-настоящему хорошее и выдержать большое напряжение, которое для этого потребовалось. На протяжении года такая внутренняя бабушка была мне необходима, а потом регуляция отношений с курением стала более гибкой и в ней появились другие, более зрелые механизмы.

Самым повседневным проявлением отношений с собой является внутренний диалог, то есть то, что мы говорим себе вслух и про себя. Он есть у каждого человека, иногда незаметный, иногда навязчивый. Интонации и содержание этого диалога могут стать внутренней поддержкой, а могут повысить риск развития депрессивных расстройств. При этом обычные, «хронические» содержания и интонации достаточно точно позволяют выявить черты депрессивного характера (о котором ниже), а ситуативные реакции позволяют спрогнозировать развитие реактивной депрессии.

Рассмотрим снова двух похожих девушек, чтобы ярче описать разницу их склада и реакций. Обе они тревожны, обе склонны к депрессивным реакциям, обе с опытом приема антидепрессантов. Обеим становится хуже в режиме самоизоляции и карантина при вспышке COVID-19. Обе теряют большую часть заработка и вынуждены обращаться за помощью к своим близким – родителям у одной и парню у другой. Обе боятся заразиться коронавирусом. Обе слишком часто моют руки и ограничивают выход из дома до самого необходимого.
Одна из них себя жалеет: плачет над своими замытыми до красноты и трещин руками, ужасается своим реакциям (например, она пошла вынести мусор и не смогла дойти до мульд, поскольку они были окружены голубями, а голуби могут переносить вирус, и ей пришлось нести мусорный пакет обратно домой и позже повторить попытку), устает и досадует на свою тревожность, сочувствует своим ограничениям (например, тому, что перестала покупать свежие овощи, поскольку тревога заставит ее мыть эти овощи по многу раз, а у нее израненные руки). Эта девушка вымотана, и плохо себя чувствует, и переживает много тревоги, но депрессии у нее нет. «Я сейчас ничего не могу», – говорит она, и это принятие защищает ее от развития неадекватных требований и депрессивного истощения.
Другая наблюдает у себя похожие тревожные реакции и снижение своих возможностей, но не испытывает жалости, а считает себя по этому поводу неудачницей, слабачкой и инвалидкой. Она винит себя в том, что не позаботилась до кризиса о развитии своего личного бренда (она фитнес-тренер), более того – не делает это сейчас, потому что она ленива и ни на что не способна, а могла бы тренировать по скайпу людей пачками и горя не знать. Она осуждает себя за то, что ее парню приходится много работать, чтобы прикрыть возникшую в семье денежную брешь. Она самой себе кажется неудачной копией человека, которого не за что любить и который является обузой для своих близких. У нее быстро развиваются симптомы средней или тяжелой депрессии.

Еще одним существенным фактором развития депрессий стоит назвать бедность и нищету. К сожалению, никакие внутренние ресурсы не способны полностью скомпенсировать отсутствие внешних. Бедность, жизнь в серьезных ограничениях истачивает психическое здоровье по тому же принципу перенапряжения. Остаться жизнерадостным и энергичным, любящим свою работу, не тревожным и не агрессивным (притом что не хватает денег на качественную еду или стоматолога, что растет долг за коммунальные платежи, что нельзя купить игрушку сыну или оплатить частного врача матери), в общем невозможно.

Депрессивный характер

Пора обрисовать разницу между развитием реактивной депрессии и характерологической депрессией. Описанные симптомы и причины будут одинаковы и для той, и для другой. Однако существует определенный тип характера, обладатели которого заметно менее устойчивы к развитию и прогрессированию депрессивной симптоматики. Можно сказать, что они хронически живут в легкой депрессии, которая быстро становится средневыраженной или тяжелой, если с ними происходит что-то плохое.

Такой тип характера называется «депрессивный характер». Он формируется, если с ребенком происходят травмирующие, слишком ранние или слишком тяжелые потери. Потеря вызывает переживание разнообразных чувств, среди которых – не только любовь и печаль, но и обида, разочарованность и гнев. При формировании депрессивного характера утерянный объект идеализируется, поскольку потребность в нем настолько высока, а разрыв вызывает такую тревогу, что ребенок психически защищает образ этого человека внутри себя. Так, папа, который слишком много работает (или развелся и теперь редко видит детей), становится идеальным для ребенка, а повседневно присутствующая мама вызывает досаду и раздражение. Ей достаются непослушание и капризы, а папе – праздник и любовь. Отношения с мамой при этом будут более здоровыми. Связь с отцом будет идеализированной, а потому неполноценной.

Испытываемую, но запретную злость ребенок частично выплескивает на доступные объекты (в нашем примере – на маму), а частично, и в большей части, обращает на себя – за то, что проводил с отцом мало времени, или не слушался, или что-то такое сделал, что папа устал и ушел. Эта агрессия становится внутренним осуждающим диалогом. В историях жизни людей с депрессивным характером всегда есть идеализированные фигуры и вина за то, каким образом строились отношения с ними. Чем больше таких фигур – тем тяжелее будущие депрессии. Наличие в окружении такого ребенка хоть кого-то, на кого можно полноценно злиться без страха потери значимых отношений, в будущем облегчает его жизнь, поскольку дает минимальный опыт выражения гнева вовне.

У Игоря таких фигур поблизости почти нет. Мама у него сначала долго болела и потому вызывала много страха и печали, а потом умерла. Папа все детство пил, потом бросил, но все время было очень тревожно, что он снова сорвется, не выдержав какого-то стресса. Поэтому Игорь никаких сложностей ни матери, ни отцу не доставлял и все свои недовольства выражал себе самому. Была еще бабушка, про которую он может позволить себе вспомнить что-то плохое, например – как она называла его «дурачком», но этого мало.
Вырос он в тяжелых тревожных депрессиях, много лет пьет антидепрессанты и нейролептики, без которых его психика попросту плывет в суицидальное поведение. О папе с годами научился не только беспокоиться, но и раздражаться на его слабость и уставать от частых звонков. Эти доступные чувства разморозили у него способность дружить с мужчинами, которых он до тех пор идеализировал и к которым не приближался. А вот любимая умершая мать для агрессии недоступна, и поэтому женщин Игорь до сих пор одновременно идеализирует, считая, что ни одной он не подходит, и не доверяет им, считая меркантильными, манипулирующими и непорядочными. В этих внутренних конфликтах он вынужден принимать какие-то странные решения и действовать не всегда осознанно, отыгрывая вовне происходящее с ним внутри. Например, он может плохо поступить с женщиной (не перезвонить, не прийти на встречу) и потом измываться над собой за такой поступок, ненавидя себя и обзывая, лупя себя кулаками, растрачивая сбережения. Его депрессия в такие моменты усиливается, несмотря на прием препаратов, до степени, которая представляет угрозу его жизни. Такую депрессию можно назвать депрессией, близкой к психотической.

Важность внешних перемен. Послеродовая депрессия.

В непсихотических вариантах депрессивных расстройств у человека достаточно возможностей для коррекции состояний. Сутью такой работы является коррекция внешних и внутренних условий, приводящих к депрессии. Для коррекции внутренних процессов пригодятся психотерапия и прием антидепрессантов, о которых ниже. Для коррекции внешних условий нужны перемены.

Перемены болезненны. Больно разводиться. Больно увольняться. Прекращать токсичные отношения тоже больно. Принимать решение о том, чтобы больше не общаться с нарушенной, нарциссичной матерью, – больно почти невыносимо. Даже самые позитивные перемены могут произойти только тогда, когда боль от продолжения прежней жизни выше, чем боль изменений.

Несмотря на эту боль, тот, чьи условия возможно поменять, должен их поменять, если они ему не подходят. Осознание «мне это не подходит» само по себе может быть болезненным, поскольку заставляет человека менять картину самого себя, своего настоящего и будущего, сталкивает его со своими ограничениями. Например, одной из частых причин депрессий в юности является учеба в университете. Если студент не справляется – ему нужно признаться себе в этом вне зависимости от причин, которыми могут стать высокие требования, или неверно выбранная специальность, или отсутствие поддержки родителей и необходимость зарабатывать на жизнь во время учебы, что сильно повышает нагрузку на тело и психику. Современная юность, с ее обилием экзаменов и необходимостью находиться в жесткой и не всегда честной конкуренции за свое будущее, вообще депрессогенна. Отличники и хорошисты более уязвимы, чем ученики средних успехов, поскольку их картина себя включает требование успешности.

Тот, кто не справляется, должен уходить от слишком больших для себя обязательств. Это может оказаться личной трагедией, а боль перемен может угрожать быть слишком сильной, и тогда депрессогенная ситуация затягивается. Студент продолжает учиться, хотя не тянет нагрузку. Менеджер продолжает работать, хотя встает каждое утро с отчаянием и стонет и кричит в утреннем душе, собираясь на работу, которую ненавидит. Мать маленького ребенка заставляет себя играть с ним и проводить с ним как можно больше времени, хотя внутри у нее поселились злоба, отчаяние и тоска по прежней жизни, а свое материнство она воспринимает как причину, по которой та жизнь закончилась.

Чем меньше у человека ресурсов, тем ниже его толерантность к переменам и тем больше шансов, что они затянутся.

Чем дольше человек живет в невыносимых нагрузках – тем глубже депрессия и тем выше суицидальные риски. Особенно рискованна в этом смысле депрессия молодых матерей: их состояние утяжеляется гормональными переменами, требования к себе непомерно высоки (во многом в этом виноват популярный романтический образ материнства, в котором женщине предписывается, что она должна делать и что она должна чувствовать), а количество вины, которое возникает, когда женщина обнаруживает свои настоящие реакции, экстремально, что осложняет или делает невозможным обращение за помощью. Такая депрессия развивается быстро и быстро становится тяжелой. Корректируется она при этом хорошо – но за помощью необходимо обратиться и ее необходимо получить. Близкие, оставляющие молодую женщину наедине с ее материнством, осуждающие ее за усталость или сосредоточившиеся на решении собственных задач (например, муж может быть поглощен своей новой ответственностью по зарабатыванию денег для увеличившейся семьи), оставляют ее в смертельной опасности. Женщину нужно разгрузить настолько, чтобы она могла чувствовать, что справляется с нагрузкой. Ей поможет психотерапия для коррекции неадекватных требований к себе. Ее биохимические процессы могут быть скорректированы лекарственным способом. В случаях послеродовой депрессии вопроса о том, что препараты сделают невозможным грудное вскармливание, стоять не должно: депрессия матери намного более опасна для ребенка, чем раннее отнимание от груди.

Уход от разрушительного партнера. Одиночество

Отдельно стоит описать уход от разрушительного партнера. Очевидно, что уйти из таких отношений сложно, иначе их не было бы так много – плохие отношения заканчивались бы при первом тревожном признаке. Медленно нарастающий абьюз или прямое насилие оказывают своего рода гипнотическое воздействие, когда жертва видит, что происходит, но терпит, оправдывает, рационализирует, считает себя виноватой, ждет, когда снова станет лучше. Ей (жертва при этом может быть любого пола) кажется, что это временные трудности.

Когда человек размышляет о переменах, он думает не только о настоящем, но и о том, что будет дальше. Человек в плохих отношениях рассматривает два варианта будущего: рядом с партнером или без него. Первый вариант парадоксально выглядит хорошим, второй – ужасным. Совместные планы, которые могут включать в себя значимые события, такие как покупка совместного дома, замужество или родительство, могут выступать альтернативой внушаемому токсичным партнером неминуемому одиночеству, уверенность в котором растет вместе с нарастанием депрессивных симптомов пессимизма и неуверенности в себе. Боль перемен в таких случаях увеличивается многократно, поскольку человек не хочет такого будущего. Толерантность к происходящему, соответственно, тоже становится выше.

Решающим фактором изменений может стать не личная воля и решение (такие отношения могут продолжаться еще долго после того, как решение об их окончании принято), и даже не степень ужаса того, что происходит в отношениях, а наличие ресурсов. Что-то должно измениться, чтобы покачнуть этот складывающийся не в пользу человека расклад. Таким толчком может стать путешествие, или позитивные изменения в карьере и деньгах, или новая влюбленность. Чувства, возникшие к другому человеку, будут мощным толчком для окончания прежних отношений, поскольку дают возможность думать о другом, более хорошем возможном будущем.

В разрушительных отношениях страдающему партнеру нужны те же самые осознанность (понимание своих причин, наблюдение за происходящим), принятие (отсутствие критикующего внутреннего диалога, дружелюбная и заинтересованная позиция по отношению к себе) и конфронтация (подбор ресурсов, которые помогут чувствовать себя увереннее, иметь больше сил, более оптимистично смотреть в свое будущее, а также конфронтирующий с депрессивными убеждениями внутренний диалог), которые нужны для любых серьезных изменений.

То же будет работать с затянувшимся одиночеством. Люди не в паре склонны к мыслям о том, что с ними что-то не так, самообвинениям, отчаянию. Им кажется, что одиночество – это результат их никчемности, того, что они не справились, что одиночество – это наказание за их проступки, слабоволие и лень. Они могут говорить себе, что должны были быть лучше в прошлых отношениях. Они могут считать, что не заслуживают быть с кем-то, что мужчины или женщины на планете кончились и что в их годы и с их бэкграундом им уже ничего не светит.

Но для изменений нужны ресурсы, а не унижение себя. Осознанность для одиноких людей может включать в себя понимание собственной личной истории и истории прошлых отношений, а также сущность и важность процессов, проживаемых в одиночестве и часто являющихся защитными или развивающими. Принятие себя создаст ощущение временности происходящего, у одиночества появятся рамки не «навсегда», а «здесь и сейчас такое время», которые дадут более оптимистичное восприятие будущего. Конфронтация, то есть несогласие с разрушительными мыслями и поведением, позволит научить себя более подходящему поиску партнеров и в целом более здоровому способу жить и строить отношения, а также утешать и поддерживать себя в период перестройки, который может занять немалое время.

Суицид

Депрессия является главной причиной решения покончить с собой, чтобы прекратить страдания. Пессимистическое восприятие будущего, катастрофичность мышления, бесконечная тревога, подавленность и отсутствие сил могут спровоцировать человека сначала на мысли о самоубийстве, а затем – на суицидальные действия.

Суицид при депрессиях чаще истинный, не несущий коммуникативных посылов, а значит – без возможности предугадать или остановить его. Это спланированное действие, которого человек действительно хочет. Узнать о нем можно, либо задав прямой вопрос (что возможно для психиатра или психотерапевта, но часто невозможно для человека без профессиональных навыков, поскольку, во-первых, умения задавать такие вопросы у обычного человека нет, а во-вторых, человек без опыта не уловит фальши или прямой лжи в ответе), либо по косвенным признакам. К таким признакам можно отнести деятельную активность, когда человек приводит в порядок свои счета и документы, или внезапное улучшение настроения, когда на фоне депрессии принятое решение облегчает психическое напряжение, в котором человек живет, и дает ему обещание на скорое избавление от мук.

Последнее очень важно: облегчение при депрессии не может наступить само по себе, внезапно депрессия не проходит. Динамика депрессивных расстройств медленная, а у постепенных улучшений всегда есть ясные причины – прием антидепрессантов и их накапливающийся эффект, устойчивая психотерапия, верные решения, касающиеся своей жизни, и медленное изменение ее к лучшему, накопление эффекта здоровой заботы о себе.

У внезапного улучшения настроения депрессивного больного есть три возможные причины, и все тревожные:

●принятие решения о суициде;

●нахождение способа быстрого сброса напряжения. Быстро напряжение можно сбросить только экстремальным способом: так работают самоповреждения, развитие пищевых расстройств (например, рвота при булимии), наркотики, экстремальный секс, связанный с опасностью и носящий характер сексуальной зависимости. Такие способы не будут улучшать психическое здоровье, а, напротив, будут симптомом ухудшающейся психической динамики;

●наступление маниакальной стадии, что будет свидетельствовать не о депрессии, а о маниакально-депрессивном расстройстве, которое хуже корректируется и требует особых препаратов и особого подхода в терапии. Также при наличии маниакально-депрессивных циклов возрастает риск суицида, поскольку разница, которую человек чувствует при переходе из маниакальной стадии в депрессивную, огромна и при этом внезапна. Человек не успевает накопить толерантности к происходящему – просто он в очередное утро просыпается в аду, притом что еще вчера летал в райских садах маниакальных эйфорических переживаний.

Антисуицидальные факторы

Узкая психотерапия суицидальных намерений как часть большого процесса психотерапии депрессий сводится к поиску или созданию антисуицидальных факторов. К таким факторам можно отнести следующие.

Этнокультурные характеристики. То, в какой среде и культуре мы родились и воспитывались, имеет специфическое значение для повышения или понижения риска суицидального поведения. Есть, например, религии, которые запрещают суицид, а есть те, которые его поддерживают. Есть этносы, в которых суицид выглядит героическим, а есть такие, в которых суицидальное поведение не понимается. Даже культура одной отдельно взятой семьи может в своих семейных мифах превозносить любовь к жизни или желание умереть.

Я очень мало знаю о других этносах, однако в моем этносе, удмуртском, можно увидеть поддержку самоубийств. Статистика смертности от самоубийств в Удмуртии значительно выше, чем в соседних областях. В культуре моего народа принято, например, самоубийство из мести: удмурты боятся мертвых, они в сказках не защитники, а злобные, преследующие, мстительные фантомы даже по отношению к своим друзьям и родным, не то что к врагам. Умершие родственники в удмуртских сказках преследуют своих детей или родителей, не дают им жизни, разоряют, доводят до смерти. По отношению к врагам же злобная, разрушительная мстительность возрастает стократ. Поэтому еще до недавних времен у удмуртов было принято покончить с собой в хозяйстве врага: повеситься на воротах или под навесом, вспороть живот во дворе. Считалось, что озлобленный дух свершит справедливую месть и его не остановят ни социальные, ни финансовые возможности обидчика. Агрессия, свойственная удмуртскому народу, сформировала вот такой любопытный феномен – самоубийство от обиды, ретрофлексия агрессии высшего уровня, замешанная на языческом мышлении и общей депрессивности культуры.

Знакомство с новыми культурами, религиями, философскими системами, опыт наблюдения за реакциями на стрессы людей других культур способны дать человеку защиту от суицидального поведения. Там, где есть любовь к человеку и к жизни, где есть культура прощения и принятия (или прямые запреты на суицид), – там человеку в депрессии проще сохранить жизнь.

Теплые чувства, привязанность к детям, родителям или партнерам. Одиночество – мощный суицидальный фактор, привязанность – мощная причина сохранить себе жизнь. Находясь в депрессии, мы не хотим причинять страданий другим людям, вся агрессия депрессии направлена против самого себя. Если человек кого-то любит и ценит – то это причина, по которой во время приступов отчаяния и тоски он сохраняет себе жизнь.

Привязанности являются одним из главных противосуицидальных факторов при подростковых депрессиях: «Мама не переживет», «Родителей жалко». Во взрослом возрасте наличие собственной семьи, особенно – детей, также сдерживает человека до конца. При послеродовом развитии депрессии внимание партнера к романтической, любовной составляющей отношений может помочь женщине, находящейся в тяжелых переживаниях, удержаться от последнего шага. С другой стороны, именно в последнем случае привязанность провоцирует парные смерти: мать, не выдержав своего состояния, кончает с собой и берет ребенка, к которому испытывает сильную привязанность и будущее которого из-за материнской депрессии кажется ей таким беспросветным, что из любви она избавляет от мук и его, и себя.

Творческие замыслы и собственное творчество. Творчество – великая сила в деле выражения чувств. Любое творческое занятие помогает перевести во внешний мир часть того, что происходит внутри, будь то переживание, идея, потребность, черта характера. Такая деятельность сразу снижает внутреннее напряжение: творчество – один из тех безопасных клапанов, через которые лишняя энергия сбрасывается, предохраняя психику от перегруза.

С одной стороны, люди, занимающиеся творческой деятельностью, более защищены от срывов. С другой стороны – само наличие этого клапана говорит о том, что такой предохранитель был нужен, что в жизни человека были и есть какие-то экстремальные переживания. Статистическая взаимосвязь между творчеством и психическими расстройствами существует и говорит нам не о том, что творчество сводит с ума, а о том, что пищей для творчества являются некие излишние психические процессы, напряжение которых необходимо сбрасывать. Если у человека смогли при этом развиться творческие способности – то он будет лучше себя чувствовать в течение жизни. Если творчество не смогло найти себе места в его жизни – то он будет страдать сильнее, чем творческий человек, находящий путь для движения напряжения изнутри вовне.

У творческих людей может прослеживаться сквозная тема, чувство или воспоминание, которое находит себе место в каждом или почти в каждом творческом акте. Такой темой может стать глубокий травматичный опыт потери, горевания и пустоты, будь то пустота от потери матери, брата-близнеца, разума, родного дома или страны. Одаренные люди снова и снова обращаются к боли внутри себя для того, чтобы найти для нее еще один образ, еще одно слово или мелодию. При этом конечная символизация может быть весьма удалена от первого переживания: например, музыкальная композиция может получиться веселой и оптимистичной – но это все равно будет выражение боли и ее динамики.

Среди множества примеров творчества как способа выражения сильных чувств и повторяющихся в нем тем можно назвать Эриха Марию Ремарка, чьи впечатления о жизни европейца в начале и середине XX века превратились в антивоенные, грустные, но воспевающие жизнь романы. Он пишет о войне, о жизни эмигранта, о любви и о чахотке (которой долгие годы страдала его первая жена). Снова и снова он описывает отчаяние и упадок, безденежье и бездомность, алкоголь, смерть, грусть, смирение и надежду. Ремарк, как и еще несколько писателей того времени, которых называют «потерянным поколением» или «рассерженными молодыми людьми» (кроме него, в этом условном круге состоят, например, Эрнест Хемингуэй и Фрэнсис Скотт Фицджеральд), через творчество выражает чувства целого поколения и этим помогает этому и следующим после него поколениям справиться с произошедшими событиями. Примечательно, что каждый из названных писателей был глубоким невротиком и всю жизнь страдал от психических расстройств. Но повторюсь – это не творчество свело их с ума, напротив, творчество помогало им оставаться на плаву. Если бы не их книги, которые позволяли им выражать свои опыт и чувства восприимчивого человека, оказавшегося в экстремальной ситуации, то их нарушения были бы тяжелее, а жизнь хуже и короче. Литературе повезло, что у их таланта было достаточно материала, а им повезло, что при всех их внутренних и внешних условиях у них оказалось достаточно таланта, чтобы это выразить.

Так, наличие в жизни творческого процесса или даже творческого плана дает человеку интуитивную (и вполне оправданную) надежду на то, что ему станет легче. Фактическая художественная ценность антисуицидального значения не имеет.

Восприятие произведений искусства. Произведение искусства, созданное с глубоким эмоциональным посылом, способно вызывать такие же чувства у воспринимающего. Мощный фильм или случайно услышанная мелодия помогают оживить в человеке то, что он в себе заморозил, и способствовать выражению этого чувства вовне в виде слез, смеха, дрожи или других телесных реакций. Там, где есть направленное вовне чувство, меньше разрушительного напряжения, направленного на самого себя.

Таким исцеляющим действием обладают не только те произведения, которые вызывают позитивные чувства. Человек, который мучается запертым в себе страданием, ищет в мире такого же страдания, чтобы облегчить себе восприятие собственного. Переживающий предательство ищет тех, кого предали. Грустному нужна грусть. Если эти переживания не обладают характеристиками экстремальной силы, которая бывает у заблокированных в травме переживаний, то чувствовать это и тратить на это время – целительно.

Когда Лида была маленькой и жила со своей мамой, с ней происходило множество грустных вещей. Мама была психически нездоровой, дом был захламлен, и маленьким девочкам там в принципе было не место. Мама Лиду била, изводила придирками, терзала своими сильными чувствами по поводу работы, мужчин, необходимости заботиться о пожилых бабушке и дедушке. Лида часто оставалась дома одна, приглашать в гости подруг было стыдно, а домашних животных мама выбрасывала, поскольку они выводили ее из себя. Девочка провела детство с тараканами, которые водились в грязной квартире во множестве. Она узнавала разные тараканьи семьи, давала им имена, придумывала истории их взаимоотношений. Когда обнаруживала самку с яйцом – радовалась, что в семье будет прибавление.
Потом выросла и уехала в другую страну, с мамой почти не общается, но всегда чувствовала за своим внешним благополучием какой-то зажим. Осознать и прожить злость и любовь к маме было довольно просто. С грустью оказалось намного сложнее: для улыбчивой и оптимистичной Лиды оставаться в ней было тяжело, ей хотелось отодвинуть от себя это чувство, но именно оно было причиной живущей в ней много лет скрытой депрессии. Смиряясь со своей грустью, она постепенно полюбила вещи, которые никогда ей не нравились: дождь, например, или холодные дни, которые можно провести дома, или одинокие вечера. А любимой книгой стала «Здравствуй, грусть!» Франсуазы Саган, которую она когда-то читала, но совершенно не запомнила, а теперь эта чужая грусть оживляет ее собственную.

Кроме того, эстетические чувства сами по себе приносят облегчение и надежду.

Страх боли и физических страданий. Боль и страдания тела обычно более заметны и обычно считаются более сильными, чем страдания психические («Боль от палок и камней злого прозвища больней»). Предвкушение физической боли может пугать сильнее, чем продолжение внутренней муки. В данном случае это может послужить на пользу и сработать как антисуицидальный фактор, например при депрессии с выраженным тревожным компонентом, в которой степень тоски ниже, а степень напряжения и потребности что-то с этим напряжением сделать – выше. Напуганный вероятной болью, человек в тревоге будет искать другие способы облегчения, и в случае суицидальных мыслей это хорошо.

Маниакальность. Маниакально-депрессивные фазы

Не всегда депрессия развивается в чистом виде – в виде постоянной, угнетающей подавленности, тревоги и тоски. В части случаев для депрессивных расстройств характерно волновое течение от периодов повышенного настроения к периодам пониженного и обратно. Такие периоды, которые человек ощущает как рост энергии, оптимизма, лихорадочного возбуждения, переживания собственного всесилия, называются манией, или маниакальным периодом, или маниакальной фазой маниакально-депрессивного расстройства (психоза).

Если депрессивные переживания растут на вине и убеждениях, увеличивающих эту вину, то маниакальные периоды строятся на отрицании. Отрицание – это механизм защиты от трудных переживаний, при котором человек отказывается признавать существование своих негативных чувств или даже событий, которые к этим чувствам приводят. Это простая, эффективная и грубая защита, которая глобально скрывает от человека происходящее. Хороший пример – отрицание Дятлова в сериале «Чернобыль», которого Борис Щербина спрашивает: «Почему я видел куски графита на крыше?» «Вы не видели кусков графита на крыше», – отвечает ему Дятлов. Он не врет, не намеренно искажает реальность, не пытается осознанно манипулировать. Он не может вместить в себя реальность происходящего – и его психика грубо отключает то, что для него непереживаемо (далее в сериале персонаж Дятлова продолжит находиться в отрицании, так и не осознавая произошедшего и собственной ответственности в этом, даже когда будет идти разбирательство, а потом вступит в силу наказание).

Отрицание заслоняет от человека происходящее во внешнем или внутреннем мире. Он искренне может считать, что мама не умерла, например. Или что он давно уже ее смерть пережил, потому что мама давно болела, и сейчас он испытывает только облегчение и светлую радость, что ее мучения наконец закончились. Он может отрицать свои ограничения, например – голод, усталость, физическую болезнь. Маниакальный может работать сутками без еды и сна, планировать грандиозные проекты, фонтанировать творческой (и зачастую вполне продуктивной) энергией. В отличие от истинно психотического больного, чья беспорядочная активность не создает ничего значимого из-за нарушения мышления, у человека в маниакальной фазе мыслительные способности не нарушены – и потому он действительно может написать научную работу в рекордные сроки, придумать жизнеспособный проект, сделать что-то, что будет потом работать годами. Это поддерживает идею о полезности маний и мешает оказанию помощи, которая необходима, поскольку маниакальный реальность все же искажает. В основном искажение касается самого человека: ему может казаться, что он всегда будет таким, например, или что он может управлять погодой, или что он может летать. В серьезных случаях маниакальная фаза характеризуется повышением риска несчастных случаев: отрицая физические ограничения, люди попадают в смертельно опасные ситуации, которые вполне могут закончиться смертью. При отрицаниях такой силы уместно говорить не о маниакально-депрессивном расстройстве, а о маниакально-депрессивном психозе. Депрессии при таком психозе также достигают той степени выраженности, при которых могут называться психотическими, и несут в себе высокий риск самоубийств.

В более легких вариантах расстройства реальность так сильно не искажается, однако отрицание способно серьезно осложнить жизнь тем, что делает невозможными ряд процессов, для человека необходимых. Они могут касаться как физической заботы о себе, так и принятия верных решений или осуществления внутреннего труда.

Маниакальное переживание потери, например, делает недоступной нормальную работу горя и вызывает к жизни мышление и поведение, которое кажется бредом. При разводе покинутый супруг может жить так, словно партнер скоро вернется. При потере работы человек может не искать новую, будучи уверен, что его вот-вот позовут обратно. При потере здоровья пострадавший может считать, что это открыло ему дополнительные способности. Все это не облегчает состояний, хотя субъективно переживается лучше, чем боль потери и тревога о будущем. Отрицание создает неизбежную динамику последующих тяжелых провалов.
Когда человек в отрицании говорит о случившемся, в нем заметна противоречивость. Он напряжен, хотя говорит о спокойствии, и агрессивен, хотя говорит о терпимости (например, к новой женщине бывшего мужа: «Они все равно скоро разведутся, мне ее даже жаль, она же не виновата, что он до сих пор любит меня»). Он может проявлять особую снисходительность к людям, которые выражают сочувствие или опасения за его будущее: «Мне так жаль, что вы больше не вместе». – «О, не беспокойся, он не умер (он вернется, мне так даже лучше)». Также отрицание могут взращивать окружающие в качестве поддержки: «Ну и пусть, что ушел, ты должна радоваться, ты – богиня, ты найдешь себе намного лучше, не смей лить по нему слезы».
Чем дольше продлится период отрицания, тем хуже будет откат. Отрицаемые факты и чувства со временем не утихают, а набирают силу. Уделить время процессам своего горя, прожить свою боль, научиться учитывать свои ограничения – необходимая часть психического здоровья и стабильности. Внимание к этим процессам является лучшей профилактикой маниакальных и последующих за ними депрессивных эпизодов.

Маниакальность не всегда эйфорична, но всегда тревожна и трудозатратна. Отрицание требует много энергии, отрицаемые чувства превращаются в тревогу. Когда силы заканчиваются – начинается депрессивная фаза, которая обычно бывает тяжелее, чем при стандартном течении депрессии. Когда силы снова накапливаются – отрицание включается вновь. Человек, живущий в двух этих фазах, поочередно существует в мире «все хорошо – все плохо». В маниакальной фазе мир выглядит идеалистично, в депрессивной – катастрофично, и ни то, ни другое не соответствует реальности.

Феномены обеих фаз вполне узнаваемы – при достаточном объеме знаний о них и практике самонаблюдения их вполне получается отслеживать. Критическое отношение к таким состояниям не позволяет погружаться ни в манию, ни в депрессию так глубоко, как при отсутствии осознанности. Особенно такую осознанность стоит развивать обладателям маниакального характера.

Маниакальный характер, так же как депрессивный, формируется в опыте ранних потерь, но в случае формирования маниакальных тенденций эти потери сложнее. У ребенка нет никакой возможности их пережить, есть только навык отрицать произошедшее. Это отрицание становится ведущим способом строить отношения. Дополняют его отреагирование – склонность что-то делать, не осознавая истинных причин такого поведения (у маниакалов это касается бегства из отношений из-за страха потери), и обесценивание – также нацеленная на избегание отношений реакция, противоположная депрессивной идеализации. Человек с маниакальным характером остро нуждается в избегании любых эмоциональных страданий, поскольку уже ими перегружен.

Маниакальные характеры часто бывают пограничными и даже склонными к психотическим эпизодам в моменты так отчаянно избегаемых потерь. Чем легче нарушение, тем чаще и поверхностнее (по сравнению с психозом) у человека депрессивные эпизоды. Невротик, обладающий маниакально-депрессивными тенденциями, имеет лучшие прогнозы и больше способностей для саморегуляции, чем тот, у кого больше выражены маниакальные черты, а депрессивные эпизоды случаются редко и мощно.

Комплексный подход к терапии депрессивных расстройств

Наилучшие результаты в лечении депрессии дает комплексный подход. Он включает в себя сочетание индивидуально подобранных фармацевтических препаратов, психотерапии и самопомощи. Без лечения депрессивное расстройство не проходит долго или не проходит никогда.

Медикаментозная помощь

Для медикаментозной помощи при депрессиях используются препараты, которые называются «антидепрессантами». В качестве дополнительного средства при сильно выраженной тревоге или, наоборот, астении могут быть использованы нейролептики или транквилизаторы. В случае маниакально-депрессивных циклов помогают нормотимики. Препарат или комплекс препаратов подбирает врач-психиатр, опираясь на тяжесть и длительность симптомов, тревожность или апатию как ведущую характеристику состояния, задачи, которые человеку необходимо решать в его текущей жизни. Препараты, обладающие активностью в отношении психики, могут назначить и врачи-неврологи (и другие врачи), однако зачастую у них нет достаточного опыта по отношению к современной психофармакологии. Врачи других направлений склонны из осторожности выписывать минимальные дозировки, которые могут оказаться терапевтически незначимыми, или недооценивать возможное плохое или хорошее взаимодействие назначенных лекарств.

Все перечисленные препараты – антидепрессанты, нейролептики, транквилизаторы, нормотимики – действуют в нейронах, которые содержат нейротрансмиссеры (или нейромедиаторы): серотонин, дофамин, норадреналин, ацетилхолин, гистамин и еще множество других. Нейрон в одних своих участках содержит эти вещества для передачи, а в других – имеет рецепторы для их усвоения от других нейронов. Действие психоактивных препаратов направлено на регуляцию обмена этих веществ и его скорости. В разных отделах мозга эти вещества обладают разным действием: например, коррекция уровня дофамина на уровне коры снимет бред и галлюцинации, но на уровне более глубоких отделов замедлит мышление, создаст трудности с регуляцией движений, например дрожь, заторможенность и плохую координацию движений. Отсюда побочные эффекты, которые имеет большинство из препаратов, – стимулировать или блокировать вещества только в заданном участке сложно.

Антидепрессанты облегчают нейротрансмиссию. В синаптической щели (пространстве между отростком одного нейрона и телом другого) есть специальные механизмы, с помощью которых эта синаптическая щель очищается от выброшенных в нее нейромедиаторов. Часть из них разрушается с помощью ферментов, а часть – втягивается обратно в нейрон-передатчик до следующего раза. Антидепрессанты повышают количество веществ в синаптической щели, блокируя либо выделение ферментов, либо этот самый обратный захват. Первые антидепрессивные препараты – амитриптилин, в частности, – блокировали вообще любой обратный захват и работали мощно, но с серьезными побочными эффектами, поскольку терапевтическая и токсическая дозы этого препарата находятся близко друг к другу. Препараты, разрушающие ферменты (они называются «ингибиторы моноаминоксидазы», или ИМАО), плохо сочетаются с широким списком других препаратов, требуют специального образа жизни и диеты и потому сейчас не используются. Современная психофармакология движется по пути разработки и использования селективных, то есть выборочных, блокираторов (ингибиторов) обратного захвата.

Самые популярные – это селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, или СИОЗС. Основных пять. В зависимости от нарастания от седативного до активизирующего эффекта они расположены так: пароксетин («Паксил»), флувоксамин («Феварин»), сертралин («Зоолофт»), циталопрам и эсциталопрам («Цепролекс», «Селектра») и флуоксетин («Прозак»). Как видно, человеку с тревожной депрессией «Прозак» принимать не стоит, поскольку он будет активизировать и, следовательно, повышать тревогу. Эсциталопрам обладает низкой поведенческой токсичностью и подходит тем, кто активно работает и не имеет возможности изменить образ жизни на время приема антидепрессантов. Среди нюансов приема стоит указать, что грейпфруты и грейпфрутовый сок снижают эффективность СИОЗС, и от них лучше временно воздержаться.

СИОЗС могут быть дополнены чувствительностью к дофамину или норадреналину – и тогда будут называться СИОЗСиД (например, бупропион, который сейчас запрещен в России, обладает, кроме прочего, способностью отключать влечение к никотину и эффективен при мужских и женских проблемах с потенцией и либидо) и СИОЗСиН (например, венлафлаксин, эффективный при депрессиях с хроническим болевым синдромом). С тревогой прекрасно работает тетрациклический антидепрессант миртазапин («Ремерон»). Существуют и другие типы антидепрессантов. В 2009 году наиболее эффективными препаратами этого типа были признаны миртазапин, эсциталопрам, венфлаксин и сертралин.

Использование антидепрессантов при депрессии улучшает настроение, они уменьшают тоску, вялость, апатию, тревогу, снимают эмоциональное напряжение, повышают активность, нормализуют сон и аппетит. Антидепрессанты серьезно повышают качество жизни и дают человеку возможность выполнить необходимую работу по самовосстановлению и реорганизации своей внутренней и внешней жизни, на которую при выраженных депрессивных синдромах не хватает энергии. Позиция, согласно которой прием антидепрессантов «отупляет» человека, делает недоступными аффекты, необходимые для эффективной психотерапии, и потому мешает эффективной терапевтической работе, неоправданна. Идея о том, что антидепрессанты меняют личность, также не имеет под собой оснований.

При психотических депрессиях, серьезных астенических синдромах, суицидальных мыслях, приступах агрессии, направленной на себя и других, прием антидепрессантов может быть дополнен приемом нейролептиков. Нейролептики – это антипсихотические препараты, задача которых состоит в подавлении психической деятельности и за счет этого коррекции поведения, эмоционального состояния и проявлений психоза. Свою задачу они выполняют, блокируя нейротрансмиссию, поскольку слишком много дофамина или серотонина приводят, вопреки мифам об их позитивном действии, не к непрерывному переживанию счастья, а к галлюцинациям, агрессии и тревоге.

Эти препараты бывают малыми и большими, типичными и атипичными, активизирующими и седативными. Кроме того, у них разный по силе антипсихотический эффект. Нужный препарат подбирается в зависимости от задач. При депрессии используют малые нейролептики с низким антипсихотическим эффектом (что может быть скорректировано при определенной тяжести течения), успокаивающие (например, хлорпротиксен) или бодрящие (например, сульпирид). Та специфическая работа по коррекции поведения, сильной тревоги и агрессии, которую выполняют нейролептики, другим препаратам недоступна. Чем больше в депрессии (и других повседневных психических расстройствах, о которых речь пойдет дальше) эпизодов, когда реальность плывет, замещаясь тревожными и пессимистичными фантазиями о ней, чем сильнее негативные аффекты, чем больше не только мыслительных, но и поведенческих проявлений (например, ипохондрическая тревога, выраженная не только в беспокойстве, но и в частом посещении докторов, сдаче анализов и т. д.) – тем больше оснований для применения нейролептиков.

При тревожной депрессии или при входе в прием антидепрессантов, который может быть осложнен приступами тревоги, рекомендовано использование транквилизаторов. Они обладают симптоматическим действием, быстро снимая тревогу и возбуждение, успокаивая, расслабляя, помогая уснуть. Транквилизаторы оказывают действие в нескольких направлениях:

●анксиолитическое (собственно противотревожное);

●седативное и снотворное (у некоторых транквилизаторов, например тофизопама, этого действия нет; они, напротив, обладают активизирующим эффектом);

●миорелаксантное (расслабление мышц);

●противосудорожное.

Антипсихотической активностью эти препараты не обладают. В основном современные транквилизаторы относятся к классу бензодиазепинов и воздействуют на лимбическую систему, снижая возбуждение нейронов.

По продолжительности действия транквилизаторы бывают короткими (период полувыведения составляет 2–3 часа – мидазолам), средними (8–10 часов – нитразепам, оксазепам, лоразепам) и длинными (40–200 часов – фенозепам, хлордиазепоксид, диазепам).

В современной практике также используются небензодиазепиновые транквилизаторы – атаракс и афобазол, например. Считается, что зависимость от них не развивается. Эти препараты работают с непатологической тревогой, помогая человеку пережить стресс или тяжелую жизненную ситуацию. В случаях более выраженных расстройств, в том числе депрессивных, они могут показывать невысокую эффективность.

При наличии маниакально-депрессивных циклов большей эффективностью, чем антидепрессанты, обладают нормотимики. Они обладают специфическим воздействием на циклы настроения и обладают способностью смягчать и укорачивать смену фаз и рецидивы, а также тормозить прогрессирование болезни. Большинство нормотимиков обладают активностью в отношении острых маниакальных фаз. Многие обладают острой антидепрессивной активностью. Некоторые имеют противотревожные и антипанические эффекты.

Исторически первыми нормотимиками были препараты лития. В современной психофармакологии используются ламотриджин, карбомазепин, вальпроевая кислота и другие. Нормотимики имеют множество сложных взаимодействий с другими препаратами психиатрической и непсихиатрической направленности, сложны в назначении и требуют точной диагностики и врачебного контроля для применения.

Также стоит сказать несколько слов о ноотропах, которые наиболее известны и которые часто путают с антипсихотическими препаратами. Ноотропами являются, например, пирацетам, ноотропил, фенибут (при этом фенибут – ноотроп с легким транквилизирующим эффектом). Ноотропы взаимодействуют с метаболитическими, а не с нейротрансмиссионными процессами в нервной клетке. Направлено действие ноотропов на активацию высших психических функций: внимания, памяти и мышления. Каким-либо специфическим полезным действием при депрессиях и других повседневных психических расстройствах ноотропы не обладают. Человек, который боится приема препаратов, может начать с ноотропов, с которыми проще всего смириться. От такого решения он получает минимальный краткосрочный (или совсем никакого) эффект и разочаровывается во всей психофармакологии, тем самым затягивая свое состояние и усугубляя его.

Таким образом, плохой стратегией медикаментозной помощи будет избегание препаратов, попытки принимать не подходящие препараты или минимальные дозировки, избегание вспомогательных для антидепрессантов веществ, если есть такая необходимость. Также плохой эффект окажет прием препаратов не по рекомендованному регламенту: например, преждевременное завершение приема антидепрессантов даст откат в депрессивное состояние. Отсутствие врачебного контроля и сверхтерпение тоже могут оказать плохую услугу: побочные эффекты психоактивных препаратов должны быть минимально или средневыраженными, тяжелые побочные эффекты говорят о том, что подобранный препарат лучше сменить, поскольку эти эффекты могут оказывать такое же сильное ограничивающее влияние на жизнь, как и само нарушение. Кроме того, препарат может просто не сработать – и тогда его тоже нужно сменить, а не отказываться от приема вообще. Если облегчение не наступает или оно незначительное, если побочные эффекты выражены – то это основание для повторного визита к психиатру и соответствующих жалоб, а не для отказа или проявления стойкости.

Препараты должны сделать свою работу, а для этого их нужно назначить, скорректировать при необходимости и принимать. В части последнего пункта существует любопытный феномен, описываемый термином «комплаентность»: это степень соответствия между поведением человека и рекомендациями, полученными от врача. В бытовом смысле это такое поведение, при котором человек не пьет назначенные ему таблетки. Такой эффект может быть вызван как внешними причинами – например, препарат может существовать в неудобной форме, или побочные эффекты слишком выражены, – так и внутренними. К внутренним причинам можно отнести непонимание тяжести своего состояния («пройдет, надо просто отдохнуть») или обесценивание себя в связи со своими трудностями («если мне нужны препараты – я слабак»). Недоверие и плохой контакт с врачом, малая информированность, низкий общественный престиж профессии и области знаний (психологии, психиатрии, психофармакологии) также могут дать такой эффект. На прием препаратов оказывают влияние и психические особенности самого человека: например, наличие вторичных выгод от заболевания, когда оно имеет серьезную коммуникативную нагруженность в сфере, например, инфантильности, или параноидальных черт.

О том, что препарат не принимается, нужно говорить и с психиатром, назначившим лечение (он поможет убрать внешние причины), и с психотерапевтом для коррекции внутренних убеждений и личностных причин отказа. Очевидно, что если препарат не принимать – то он не сработает.

Психотерапевтическая помощь

В 2019 году Общероссийской профессиональной психотерапевтической лигой и Союзом психотерапевтов и психологов было получено юридическое заключение о том, что термин «психотерапевт» может быть законно использован по отношению к человеку с психологическим, а не врачебным образованием. В этой книге термины «психотерапия» и «психотерапевт» используются по отношению к немедицинской деятельности и описывают систему немедицинского воздействия на психику и человека, который ее осуществляет. Медицинская помощь в подборе, например, препаратов, описана выше, как и указание на специалистов, которые могут и имеют право такую помощь оказывать.

Это пояснение имеет значение, поскольку в современном русскоязычном пространстве не выработан общий и ясный язык по отношению к специалистам в области психического здоровья, а также не определены ясные границы в полях рациональных и иррациональных процессов, науки и не науки. Есть множество слов, значения которых не имеют строгих границ и пересекаются друг с другом. «Психиатр», «психотерапевт», «психолог», «врач-психотерапевт», «психолог-психотерапевт», «психолог-консультант», «гештальт-терапевт», «семейный психолог», «арт-терапевт», «специалист по метафорическим картам», а кроме того – «лайф-коуч», «расстановщик», «тета-хилер», «астролог», «таролог», «соционик», «маг», «игропрактик» и даже «психолог без диплома, но по призванию» или «своего рода психолог». Часть этих слов относятся к области психического здоровья (психолог, психиатр, психотерапия), а часть лежит в других сферах. Некоторые могут относиться как к научной области, так и к иррациональным методам воздействия (например, метафорические карты могут быть использованы психологом в качестве вспомогательной или консультативной, разовой методики работы, а могут быть инструментом человека другой направленности). Некоторые исторически воспринимаются как научная психология, но при этом не имеют достаточного признания в профессиональном сообществе, несмотря на то что внутри этих систем могут существовать целые обучающие школы («системно-семейные расстановки» Берта Хеллингера, например).

В настолько неопределенных полях смыслов, которые осложнены самым разнообразным и противоречивым человеческим опытом (например, психиатр сказал: «Роди, и все пройдет», а бабка-вещунья быстро и тонко разглядела самодеструктивные тенденции), ориентация крайне сложна. Для человека с отсутствием трудностей с психическим здоровьем ошибка в выборе специалиста и подхода будет лежать в области «помогло – не помогло». Для того, кто страдает повседневными психическими расстройствами, неправильный выбор может нести серьезный риск ухудшения состояния, как в области депрессий, так и в области других расстройств.

Можно определить два важных условия, следуя которым можно избежать большинства трудностей с неверным выбором специалиста или специалистов.

Повседневные психические расстройства требуют рациональных методов воздействия. Методы, применяемые специалистом, должны быть научно обоснованными и не относиться к области недоказанных или эзотерических. При этом к обоснованным должны относиться все используемые методы. Гештальт-терапевт-таролог – это нонсенс. Психиатр не должен рекомендовать энергетический массаж или лечение камнями. Специалист может быть, например, приверженцем какого-либо духовного или религиозного течения, но эти методы не должны становиться основой его профессионального подхода.

Иррациональные методы с психическими расстройствами не работают. Та же бабка-вещунья может определить самодеструктивные тенденции, но корректировать она их не умеет, водой пограничное расстройство личности не отлить, психоз не отмолить. У науки есть проверенные знания о диагностике, коррекции и профилактике. У вещуньи – хорошо если наблюдательность, эмпатия, жизненный опыт и магическое мышление.

У специалиста должен быть высокий уровень квалификации. Это значит, что специалист должен быть образован по своему профилю, иметь диплом о длительном базовом образовании и свидетельства о повышении квалификации. У специалиста в области психотерапии должен быть прошлый и текущий опыт личной психотерапии и супервизии. У него должны быть практический опыт и текущая практика. Не практикующий специалист не может считаться высококвалифицированным в области практической деятельности, он – квалифицированный исследователь, научный деятель, преподаватель, но не практик. Неопытный специалист также не может считаться высококвалифицированным. Справедливо, что квалификация растет со временем, проведенным в практике, знаниями, супервизорским контролем и – для психотерапевтов – личной терапией. Высокий интеллект, подходящие личностные черты и качественное базовое образование создают хорошие предпосылки для профессионального формирования, но не заменяют собой опыта и не аналогичны ему в значимости.

Специалист, соответствующий названным критериям, с высокой долей вероятности сможет осуществить необходимую помогающую работу – поскольку обладает достаточными актуальными знаниями и доступом ко всему объему профессиональных знаний (ориентируется в литературе, может отличать качественную от некачественной, понимает профессиональный язык, имеет доступ к программам повышения квалификации), сформированной профессиональной этикой, доступом к профессиональной поддержке, а также необходимыми навыками, умениями и профессиональной интуицией. Сам подход, в котором работает специалист с высокой квалификацией, имеет вторичную значимость.

Условно можно обозначить три научных подхода, обладающих достаточной эффективностью в области повседневных психических расстройств: это психоанализ, гуманистическая психотерапия и когнитивно-поведенческая психотерапия. Рассмотрим принципы и инструментарий этих подходов в области депрессии.

Психоанализ

Психоанализ довольно нейтрально относится к ситуационным причинам депрессии и считает важным работать со всей жизненной историей человека в поисках ответа на вопрос «Почему депрессивные симптомы развиваются именно у меня и как это связано с моей личной историей?». Депрессию, развивающуюся в связи с острой ситуацией, аналитики считают естественной, причины ее – очевидными, и работают с ней как с горем. В других случаях психоанализ работает с глубокими пластами ранних переживаний и вытесненных чувств, которые могут быть удалены от настоящего момента, но являться притом сердцем происходящего с человеком нарушения.

У психоанализа огромный опыт в исследованиях детской депрессии и тех источников депрессивных состояний, которые лежат в детстве. Детские травмы развития исследуются в кабинете аналитика при помощи метода свободных ассоциаций: когда человек получает пространство для свободного говорения, не скованного никакими рамками, то его психика постепенно получает доступ к глубоко бессознательному материалу, который с помощью интерпретаций и вопросов аналитика выходит на поверхность и может наконец быть осознан и проговорен. То, что находит себе возможность словесного выражения, больше не нуждается в том, чтобы быть выраженным на другом уровне, например на уровне депрессии. Печаль и гнев, разочарование и фрустрация, обида и вина, о которых можно говорить, перестают быть заблокированными в психике, приобретают свою естественную динамику и постепенно освобождают человека от своего присутствия, позволяя ему думать новые мысли, испытывать новые чувства и принимать какие-то новые решения.

Аналитик постепенно помогает человеку создать уникальное вúдение формирования собственной депрессии, которое всегда включает участие образов родителей.

Обычно для самого человека такое участие не просто неочевидно, а отрицаемо, поскольку корень депрессии как раз и составляет идеализация родительских фигур. Этот процесс тем устойчивее, чем более родители нуждаются в идеализации, потому что не являются достаточно хорошими. Растущая реалистичность в восприятии родителей и того, кем они были, когда человек был ребенком (внутренние образы родителей, с которыми мы взаимодействуем всю нашу жизнь, обычно строятся не на том, какими наши родители стали, а на том, кем они были и какими виделись нам в нашем детстве), взращивает и реалистичность в восприятии себя самого, мира, других окружающих людей.

Внимательность аналитика к любым острым переживаниям анализанта вне зависимости от того, как именно сам анализант к ним относится, позволяет постепенно исследовать те аффекты, которые в психике изолированы, и сам эффект изоляции аффекта. Одно из центральных переживаний депрессии – переживание пустоты – анализ воспринимает как изолирование какого-то чувства или каких-то чувств от осознания, и там, где было это чувство, возникает субъективное переживание пустоты и потери. Вернуть эти переживания и научить с ними справляться без изоляции – суть исцеляющей работы психоанализа. Зигмунд Фрейд, родоначальник метода, называл психоанализ лечением правдой: только узнав и пережив горькую правду о себе, человек получает возможность полноценной жизни.

У психоанализа есть несколько специфических инсайтов – догадок, которые сделаны психоаналитиками и которые проливают свет на детали и логику различных психических феноменов. В области анализа депрессии таким психоаналитическим инсайтом можно назвать феномен «мертвой матери», который в 1980 году выделил и изучил французский аналитик Андре Грин. Объектом его интереса стала не депрессия ребенка, а наступившая по самым разным причинам депрессия его матери. Грин указывает, что депрессивная мать сходна по своим проявлениям с умершей матерью по своей недоступности для эмоционального контакта и, в свою очередь, способствует развитию тяжелых депрессий у своего ребенка, поскольку с первых дней жизни дает ему опыт эмоциональной холодности и отчужденности.

Мать в депрессии не видит и не слышит свое дитя, поглощенная собственным горем, не может заботиться о нем физически, не дает ему достаточной обратной связи и в целом настолько не является достаточно хорошим объектом, что простой идеализации ее образа недостаточно. Ребенок, имеющий такую выраженно деструктивную мать, вынужден для сохранения привязанности идентифицировать себя с ней. То есть – если мне недоступна мать, то я стану как она, чтобы через это осуществлять свою потребность. Этот феномен можно понять, вспомнив собственную влюбленность в то время, когда объект этой влюбленности еще не ответил на чувства, или невзаимную любовь: в такое время хочется заниматься тем, что любит избранник, читать его книги, слушать его музыку – и таким образом как бы быть ближе к нему.

Ребенок, идентифицировавшийся с «мертвой» матерью, сам становится холодным и отчужденным по отношению к себе, сам себя не видит и не слышит, сам пренебрегает своими физическими потребностями и эмоциональной жизнью. Характер его складывается в векторе мазохизма и депрессивности. Скрытый характер материнской депрессии развивает интеллект и умение строить фантазии (для того, чтобы догадаться, что же с матерью не так, и облегчить ее состояние, требуются немалые интеллектуальные и творческие усилия), но эти способности не используются человеком на собственное благо, оставаясь как бы в залоге у страдающей матери. Самому человеку остаются переживания беспомощности, растерянности, отчаяния и пустоты.

Осознание такой динамики в отношениях с матерью, снятие изоляции с аффектов, работа с ошибочными убеждениями и развитие навыков по обращению внимания и заботы на самого себя способны принести замечательные результаты – притом что сама работа с детьми (в основном с дочерьми) «мертвых» матерей является сложной и долгой. Сеттинг (то есть внешние условия, необходимые для эффективности техники) психоанализа в любом случае предполагает длительное время: психоанализ – глубинно работающая техника, и среднее время психоаналитической терапии составляет несколько лет при встречах несколько (от двух) раз в неделю. Результаты психоанализа в лечении депрессии высоки: при успешном прохождении психоанализа (и если мы говорим не о психотической депрессии) депрессия не возвращается.

Гуманистическая психотерапия

Гуманистическая психотерапия – это общее название для группы методов, объединенных восприятием цельной и свободной человеческой личности как высшей ценности и сеттингом (от года-двух, одна встреча в неделю). К методам гуманистической терапии относятся гештальт-терапия, экзистенциальная терапия, клиент-центрированный подход.

Ее задачи при работе с депрессией сходны с теми, которые преследует психоаналитик, притом что фокус внимания гуманистически ориентированного терапевта больше нагружен в сфере феноменов «здесь и сейчас», в отличие от анализа, который отдает центральное место исследованию прошлого. Ошибочно будет утверждать, что психоаналитик говорит только о прошлом, а для гештальт-терапевта воспоминания совершенно не имеют значения, однако инструментарий, который является для этих техник основным, в случае психоанализа (свободные ассоциации, интерпретации, техническая нейтральность аналитика, анализ переноса) будет активно взаимодействовать с уже произошедшим, а в случае гуманиста (диалог, обратная связь, живой контакт) будет концентрироваться на происходящем в актуальном времени. Современные аналитики и гуманисты не противоречат, а дополняют друг друга, в полной мере пользуясь инсайтами и опытом другой стороны. Существует, например, TFP – авторский метод аналитика Отто Кернберга, «терапия, фокусированная на переносе». Она работает с теми же феноменами «здесь и сейчас», что и гуманисты. С другой стороны, реконструирование в гуманистической сессии (с помощью двух стульев, других людей, арт-терапевтических техник) взаимодействует с прошлым, как и психоанализ.

В терапии депрессии гуманистически ориентированный психотерапевт видит следующие задачи.

Проживание горевания, если в центре депрессии лежит потеря. Это та задача, которую ищущий помощи человек обычно не подразумевает, так как она предполагает не защиту от негативных чувств, а, напротив, столкновение с ними. Давняя или свежая потеря, осложненное или острое горе требуют того, чтобы чувства по этому поводу были прожиты, чтобы на это были потрачены время и силы. Никакие сделки вроде «я погорюю день, чтобы потом не горевать, потому что мне некогда» не сработают. Если с нами случилось плохое – мы должны отнестись к этому с уважением. Здоровый вариант проживания потери – это позволить себе стать другим человеком после того, что произошло, и никогда больше не вернуться в исходное состояние. В этом будет развитие. Попытки отсрочить, отменить или проигнорировать этот процесс будут только остановкой естественного течения вещей и станут причиной всех трудностей, которые при этом возникают.

Помощь в проживании горевания заключается в том, чтобы вскрыть все текущие процессы, познакомить человека с его собственными чувствами и поддержать его в процессе проживания. Эта поддержка может заключаться в легализации чувств и облегчении стыда (за гнев на умершего, например), в информировании, сочувствии или присутствии. Возвращая проживание горя к нормальному течению, терапевт не может избавить человека от горестных переживаний, но его живой отклик, его собственные переживания, его искренние реакции уменьшают одиночество страдающего и дают ему силы, необходимые для тяжелой и исцеляющей работы.

Работа с идеализациями и интроекциями, коррекция отношений с собой. Ментальные феномены, создающие и подпитывающие депрессию, могут быть скорректированы с помощью осознанности, принятия и конфронтации. Чем менее идеальными становятся фигуры вокруг нас, чем больше мы способны воспринимать своих близких амбивалентно, допуская по отношению к ним самые разные переживания, – тем менее мы депрессивны. Чем менее мы верны депрессогенным убеждениям, тем больше в нас жизненной силы и оптимизма. Чем более дружелюбный голос звучит внутри нас, тем больше мы способны справляться с любыми задачами, которые нам необходимо решить.

Хорошие и устойчивые отношения с терапевтом, сформированный рабочий альянс и привязанность постепенно делают терапевта, с его мыслями, поведением и эмоциональными реакциями, одной из внутренних фигур, на которые человек ориентируется в процессе жизни. Эта фигура способна дать новый эмоциональный опыт принятия и поддержки. Для характерологически депрессивного именно этот процесс может оказаться ключевым и существенно повысить качество жизни.

За два года работы Светланы с терапевтом они множество раз проходят один и тот же цикл: Света приносит на встречу жалобу на саму себя или подозрение в своей неадекватности, а терапевта удивляет ее позиция, и он выдвигает какую-то свою версию происходящего, в которой Света выглядит лучше, чем ей самой кажется. Когда она жалуется на свои вспышки гнева – он расспрашивает о причинах и обнаруживает, что ее партнер делает много раздражающего. Когда она стыдится своих перееданий – терапевт задает вопросы о стрессе и сочувствует ее напряжению, которое требует простой разрядки. Когда Света подозревает себя в неумении строить привязанность – обращает внимание на их отношения, устойчивые и честные, в которых Света приложила не меньше усилий, чем ее терапевт, для того чтобы они были хорошими. Постепенно Света и сама начинает замечать в себе что-то хорошее. Ее идеализация других ослабевает, скрытая депрессия смягчается, она чувствует себя спокойнее и увереннее в себе.

Работа с подавленным гневом и остановленными внутри психики процессами. Депрессивному идет на пользу любое движение изнутри вовне, это снижает напряжение, вероятность бессознательного отыгрывания, улучшает отношения, ставшие источником депрессивных состояний (или приближает окончание токсичных отношений). Терапевт помогает человеку в депрессии злиться вовне, плакать вовне, чувствовать обиду на кого-то, кроме себя, вслух жаловаться, словами просить поддержки, страдать, плакать или стонать от боли так, чтобы это было слышно другому. Это трудная работа для того, кто привык жить внутри себя, она требует много времени и сил. Хрустальный кокон депрессии – это известная метафора депрессивного состояния, описывающая внешнее благополучие при внутреннем страдании, красоту, построенную вокруг внутренней беды, изоляцию от людей в ощущении своей вины и бесправия. Этот феномен опасен: во-первых, притворяться благополучным, страдая, – это антитерапевтично, а во-вторых, чем серьезнее эта замкнутость на внутреннем мире – тем выше суицидальные риски.

Реконструкция личной истории и интеграция опыта и отвергнутых чувств, желаний и частей. Депрессивная позиция – это не унылый взгляд на мир, а склонность отвергать собственные негативные чувства, подавлять желания, которые кажутся неправильными, отказываться от естественных для себя проявлений из соображений социального соответствия или избегания вины. Понимание своих причин для таких внутренних действий помогает получить больше свободы там, где эти действия являются автоматическими.

Чтобы вернуть себе что-то отвергнутое, нужно сначала его заметить, потом признать, потом научиться пользоваться. Терапевт обращает внимание на те проявления человека, которые для него самого остаются неочевидными, – на агрессию, например, или на высокую сексуальную энергию, или на свойственную ему интроверсию при обычной роли души компании. Такие знания о себе обычно вызывают воспоминания о времени, когда эти качества проявлялись больше, и о событиях, в которых человек научился их сдерживать. Осмысление такого опыта и признание за своими чувствами, потребностями и качествами права существовать облегчает глубокую депрессивную динамику, возвращает в жизнь энергию и переживание удовольствия и счастья.

Вера по своей природе – «улитка на склоне». Эта известная метафора создана в японском хокку: «Улитка, / Ползи не спеша / По склону Фудзи» – и описывает для Веры медленный ритм жизни, созерцательность, рефлексивность ее существования и то, что именно такой стиль приводит ее к результатам. Когда у нее появляются двое детей – она оказывается отлучена от своей природы: у нее больше нет возможности просто смотреть на горы, просто размышлять, долго гулять, ожидая, когда внутри нее созреет что-то новое. Она думает, что тяготится своим материнством, упрекает себя в постоянном напряжении, хотя должна была бы быть полна радости и неги. Муж поддерживает эти упреки – его жизнь как раз не очень меняется с рождением дочерей, он продолжает заниматься боевыми искусствами и медитацией, часто уезжает в командировки. Вера раньше была ему спутницей в этих процессах, но сейчас у нее другие задачи. Отказывая себе в жалобах и претензиях на помощь – от мужа, мамы, няни, любых других окружающих людей, Вера сначала медленно, а потом быстро погружается в депрессию, которая сразу отступает, стоит ей осознать эти принципиальные для своей природы вещи и начать находить для них место. Ей лучше, когда она целый час рассматривает траву или читает по вечерам не «Колобка» детям (и не Кьеркегора мужу), а «Ведьмака» себе. Лучше, когда она позволяет себе целый день профантазировать и не сделать ничего полезного. Депрессия отступает, когда она слышит свою природу и позволяет себе быть такой, какая она есть.

Поддержка в осуществлении внешних изменений, поиск ресурсов, увеличение в ориентации в текущей ситуации. Это очевидная задача, касающаяся поддержки позитивных изменений в жизни человека и в создании им базово более подходящей для себя среды.

Когнитивная психотерапия

Мощным толчком для развития инструментов когнитивно-поведенческой психотерапии (или бихевиоральной психотерапии) послужила американская страховая система, которая предложила людям бесплатную, но короткую и ориентированную на измеримые результаты терапию. Эти два пункта являются несомненными достоинствами КПТ: ее результаты ощутимы и измеримы, и она занимает ограниченное и предсказуемое время. У такой терапии мало инструментов для работы с переживаниями, поскольку их иррациональная область контролю и измерению поддается плохо, но замечательный опыт в коррекции мышления и поведения. В области депрессии у КПТ хорошие результаты в коррекции легкой степени реактивной депрессии и в профилактике рецидивов. Также есть наблюдения о том, что использование методов КПТ в более сложных случаях депрессивного расстройства помогает облегчить тяжесть течения заболевания и поднять человека на более высокий уровень функционирования. В современной психотерапии элементы обучающего арсенала когнитивной терапии используются в качестве вспомогательного средства специалистом любого подхода.

Когнитивная терапия депрессии строится вокруг «депрессивной триады»: негативных мыслей о себе, негативных мыслей о ситуации, негативных мыслей о собственном будущем. С помощью самонаблюдений, дневников чувств, упражнений, нацеленных на осознание собственных мыслей и установок, человек знакомится со своими когнициями и корректирует их. Депрессивные мысли «нет смысла вставать с кровати, у меня нет будущего» меняются на «во мне говорит депрессия. Такие мысли не принесут мне пользы. Я могу просто начать заниматься тем, что я запланировал».

Обучение таким механизмам занимает 5–10–20 встреч и предполагает активное участие самого человека. Навыки, которые формируются при прохождении когнитивной терапии, полезны в самых разных контекстах. По большому счету, когнитивно-поведенческая психотерапия учит осознанности и психогигиене в области когниций. Эта работа составляет заметную часть самопомощи и может в дальнейшем осуществляться без участия терапевта.

Вне зависимости от выбранного метода, терапия депрессии может быть хорошей или плохой. Плохая терапия депрессии – это такая работа, которая будет способствовать не улучшению, а усугублению состояния. Элементами, способными принести вред при терапии депрессии, будут:

●насаждение позитивного мышления в противовес работе по осознанию истинного внутреннего устройства. Позитивное мышление, то есть контролирование своих мыслей с тем, чтобы они всегда были положительными (с помощью так называемых аффирмаций, медитаций, визуализаций и т. д.), является методом магического, а не научного воздействия. Страдающий депрессией либо потерпит неудачу в попытках заставить себя видеть в происходящем что-то хорошее (что усугубит его переживание вины и никчемности), либо подпитает и ускорит возникновение маниакального эпизода;

●насаждение идеи единоличной ответственности. У депрессивного специфические трудности с ответственностью: он ощущает себя чрезмерно виноватым, его понимание ответственности неадекватно действительности в области преувеличения. Антидепрессивной работой будет снижение этого напряжения и помощь в более адекватном восприятии мира. Идеи в стиле «человек сам отвечает за свою жизнь», «своими мыслями мы создаем внешние ситуации», «раз это происходит с тобой – значит, ты это создаешь», «ты же сам выбрал обидеться» напряжение усиливают. Для депрессивного более терапевтичными будут идеи «ты не бог, чтобы за все отвечать», «ты там был не один», «я тоже так делаю». Идеальная, грандиозная ответственность способствует не росту и развитию, а замиранию и депрессии;

●сопротивление терапевта медикаментозной помощи. Отсутствие поддержки в вопросах приема медикаментов обедняет терапию в значимом для человека направлении приема антидепрессантов. Малая информированность терапевта или наличие у него наивных, неверных или несовременных представлений о работе психоактивных препаратов может нанести серьезный вред страдающему депрессией, который не получит своевременной помощи и вынужден будет иметь дело с тем, что его депрессия продолжается, несмотря на все его усилия;

●игнорирование специфической антидепрессивной работы и сосредоточение на элементах внешнего неблагополучия. Налаживание жизни является важной составляющей работы, но ее одной недостаточно (и она невозможна для человека, находящегося в депрессии). Попытки помочь найти работу или партнера, настаивание на том, чтобы человек использовал приложения для знакомств, ходил на свидания, рассылал резюме или предпринимал попытки зачать ребенка, в принципе не являются признаком хорошей терапии, а в случае депрессии уводят внимание от истинной проблемы и создают опыт неуспешности, подпитывая вину;

●ригидные запреты или инфантильная вседозволенность в интервенциях терапевта. Первое будет иметь депрессогенный эффект сразу («Не злись», «Прости», «Прими», «Ты должен быть благодарным»), второе – потом, когда человек столкнется с последствиями своего инфантильного поведения и неизбежным чувством вины («Если тебе не нравится – пошли их всех», «Иди вместо работы на дискотеку», «Потрать все деньги, потому что тебе нужно научиться отпускать»). Терапевтическая помощь заключается в контейнированном, экологичном высвобождении аффектов, а не в игре на стороне детской или родительской позиций.

Самопомощь

Основной самопомощью при депрессиях будет, конечно, самоподдержка при обращении за помощью профессиональной. Однако и вне рамок терапевтической или фармацевтической работы человек может способствовать либо облегчению своего состояния, либо его продолжению и усугублению. Депрессия – результат специфического сочетания внешних и внутренних факторов, и потому самопомощь также строится в этих двух направлениях.

Внешнюю жизнь на время депрессии стоит реорганизовать, она должна стать адекватной низкому уровню энергии. Правильным будет снижение рабочей и социальной активности, снижение внутренних требований к своим планам, срокам и результатам.

Астенично депрессивному стоит сосредоточиться на экономии своих сил, тревожно депрессивному – на минимизации волнений. Фактически это означает отказ от энергозатратных, требующих напряжения мероприятий, будь то публичное выступление, собеседование при трудоустройстве в новую компанию или чей-то масштабный день рождения. Конечно, жизнь не останавливается в ожидании, когда депрессивный поправится, но рассчитывать на собственную стойкость в выполнении задач, которые и в норме вызывают усталость и стресс, самонадеянно. Депрессия объективно ограничивает способности, объективно снижает жизненные силы.

Во время депрессии стоит уделять особое внимание простым способам сбережения и восстановления энергии, которыми являются еда, вода и сон. Человек должен достаточно есть, достаточно пить и достаточно спать. На первой-второй неделе приема антидепрессантов человек может обнаружить, что много спит и это единственное, чего ему хочется, и встревожиться, поскольку никто не отменял его необходимости выполнять хотя бы минимальные задачи по зарабатыванию денег и коммуникациям. Однако, как было сказано выше, такой эффект является нормальной реакцией истощенного организма и проходит сам – через несколько недель или несколько месяцев в зависимости от накопившейся степени депривации сна. Лучшее, что можно сделать, – это организовать такую жизнь, в которой получается спать необходимое количество часов. Если это означает сведение своей активности до минимума – то так и стоит поступить. Спорт, учеба, вторая работа должны быть отложены, если это возможно, физическая и умственная нагрузка в депрессии либо просто неполезна и неэффективна, либо вредна. Таким образом сроки лечения сильно сократятся, а силы, необходимые для осуществления внешних перемен, появятся быстрее.

Такая ситуативная реорганизация может стать и более длительной. Депрессия, особенно затяжная, надолго или навсегда избавляет человека от лишних дел, выбранных невротически, и от токсичных отношений, на которые в депрессии просто нет сил. Необходимость тщательно следить за своим уровнем энергии помогает человеку наконец заметить места, в которые утекает его энергия, и изменить это. Такие перемены могут сохраниться и после выздоровления. Человек может чувствовать даже благодарность своему опыту депрессии за те изменения, которые ему пришлось осуществить и которые помогли ему создать для себя более качественную и подходящую жизнь.

Внутренняя жизнь также нуждается в реорганизации. Равнодушие к своим эмоциям, потребностям и ощущениям по необходимости сменяется внимательностью к этим сторонам своей жизни. Внутренние феномены становятся заметнее, и в связи с этим становится понятнее, что с ними делать. Внимания к себе требуют усталость, боль, гнев, тоска. Вынужденный столкнуться с чувствами и желаниями, которых человек долгое время избегал, он наконец учится с ними обходиться.

Здоровый способ обращения с потребностями – это их удовлетворение адекватным способом. Здоровый способ обращения с чувствами – это их проживание и использование для ориентировочных целей.

Чувства сигнализируют о благополучии или неблагополучии внешней среды. Усиливающаяся боль после встречи с отцом, тревога, вырастающая на рабочем совещании, приступ тоски утром после ночного визита бывшего партнера могут сообщить человеку о том, что для него хорошо, а что плохо, и помочь принять новые решения.

Большой частью самопомощи при депрессии будет конфронтация с обвиняющим внутренним диалогом. Даже заметить его и оценить как неадекватный – уже приносит облегчение. Медленное научение говорить с собой уважительно и ласково, прощать себя, оправдывать себя, утешать и поддерживать, понимать и принимать оказывает серьезное влияние и на тяжесть течения депрессии, и на профилактику новых депрессивных эпизодов.

Здесь мы не говорим о развитии в себе позиции «все плохие, я хороший», которая означала бы не развитие, а регресс (парадоксальным образом депрессивная позиция по отношению к миру является в том числе признаком зрелости). Разница между депрессивным и недепрессивным внутренним диалогами будет заключаться в большем понимании себя и мира, что неизбежно ведет к росту принятия. Чем лучше мы себя знаем – тем лучше мы к себе относимся, и это тоже неочевидно для депрессивного человека, которому кажется, что если он в себя заглянет – то обнаружит, что он ужасный человек, и окончательно себя возненавидит.

Эта депрессивная иллюзия не может удержаться в растущих знаниях о себе. Постепенно внутренний диалог с «я недостаточно поддержала подругу» или «если бы я вела себя лучше, отношения бы не разрушились» меняется на «я дала столько поддержки, сколько было необходимо» и «жаль, что мы не подходим друг другу».

Конечно, это очень большая разница, и она требует долгой работы. Начало ей может быть положено внутренней конфронтацией, которая нацелена на стереотипное обвинение себя при идеализации другого. Такие ситуации просто заметить и со временем скорректировать. Например, можно заметить свою вину после упрека подруги в том, что ее недостаточно слушают, и задуматься о причинах такого невнимания. Часть ответственности всегда будет лежать на подруге: например, ей нужно слишком много, или она слишком неструктурирована в своих просьбах, и догадаться о том, чего она хочет, достаточно сложно, или между вами есть обида и нарушение баланса.

Плохой самопомощью будет сосредоточение на волевых усилиях по типу «надо просто взять себя в руки», любое подпитывание вины, отрицание депрессии и ее тяжести, попытки заглушить тягостные чувства и тревогу работой или алкоголем.

Сохранение прежнего уровня нагрузки, отрицание необходимости изменений, неприятие помощи также способствуют тому, что депрессия нарастает, а не снижается. Изоляция себя от людей тоже не пойдет на пользу – социальные контакты должны стать выборочными, а не прекратиться вообще. Отказ от обращения за дружеской поддержкой и профессиональной помощью усугубляет депрессию.

Однако здесь стоит сказать о специфическом влиянии окружения на течение депрессии и на принимаемые решения. Если в близком кругу человека нет людей, переживших или переживающих депрессивные эпизоды, то, скорее всего, друзья и члены семьи будут демонстрировать растерянность, страх и наивные идеи вроде «тебе нужно хобби» или «ты же не псих, чтобы пить таблетки». Неспособность близких разговаривать о происходящем является, к сожалению, нормой, связанной с низким уровнем информированности. В токсичных отношениях депрессия и попытки ее лечения усиливают обвинения со стороны партнера. Все это сильно осложняет собственную растерянность и страх, является антитерапевтичным и лишает человека возможности опереться на других людей в тяжелый период своей жизни.

Поддержку и помощь можно получить от людей со сходным депрессивным опытом.

Глава 3. Тревога. Тревожные расстройства

В этой главе описаны разница между нормальной и патологической тревогой, причины и симптомы патологической тревоги, рассмотрены генерализованное тревожное расстройство, фобические проявления, панические атаки, обсессии и компульсии, самоповреждения, проявления сепарационной тревоги и феномен психических убежищ. Рассмотрен тревожный тип привязанности, его формирование и проявления. Дано описание комплексной медицинской, психотерапевтической и самопомощи при тревожных расстройствах.

Каждый человек знаком с чувством тревоги. У нее много физических симптомов, которые трудно не заметить: нарушения сердцебиения и дыхания, двигательная расторможенность, когда трудно усидеть на месте, чувство неясной надвигающейся угрозы, сильное беспокойство, предчувствие беды и опасности.

Этот неприятный комплекс признаков в норме приходит и уходит в четкой связи с происходящими событиями, например выездом на сложную дорогу или публичным выступлением. Тревога, имеющая основание в объективной реальности, не вырастает до уровня нарушения деятельности: даже тревожась, мы все равно садимся за руль или выходим на сцену. При такой тревоге у нас есть возможность как-то воздействовать на действительность, чтобы ее изменить в направлении уменьшения риска (например – мы готовимся к выступлению или продумываем подробный план путешествия, берем с собой аптечку, запаску, дополнительное зарядное устройство). При обоснованной тревоге мы можем воспользоваться личными способностями к контейнированию и самоподдержке, приободрив себя и обратив внимание на свои сильные стороны.

Если интенсивность тревоги выходит за рамки сохранения функциональности, если она не просто создает неудобства, но напрямую мешает продолжать или начинать деятельность, если ее источник неясен или лежит не в объективной реальности, если самоподдержка и изменение обстоятельств не помогают – то можно говорить о тревожных расстройствах.

Природа тревожных расстройств

Природа тревожных расстройств лежит вне логики «стимул – реакция», хотя на первый взгляд иррациональная тревога выглядит именно как отклик чрезмерно чувствительного человека на чрезмерно угрожающую среду. Однако такая восприимчивость формируется во вполне определенном поле, без которого реакции человека останутся в рамках более-менее нормальных. Это поле можно описать как серьезное сдерживание чувств и проявлений: в отличие от депрессии, при которой человек направляет собственные агрессивные импульсы на самого себя, тревожный подавляет свои переживания и останавливает себя от реализации их как вовне, как и вовнутрь.

Среда такого человека рано сообщает ему, что есть хорошие и плохие чувства, хорошие и плохие желания. Например, быть добрым – хорошо, чувствовать злость – плохо. Ухаживать за маленьким братом – хорошо, испытывать к нему зависть и ревность – плохо. Оставить маму в покое – хорошо, требовать ее внимания – плохо.

Такие запреты ни в коем случае не избавляют человека от неугодных его окружению переживаний, но учат подавлять их при помощи вытеснения, обесценивания, рационализаций и проекций. Если поступать с чувствами таким образом, то внутри психики образуется избыток возбуждения, притом что его содержание человеку не ясно, поскольку это «плохое» содержание, от которого человек отказывается. Именно эта энергия превращается в тревогу: если меня что-то расстроило, а расстраиваться мне нельзя, потому что тогда расстроится мама, – то я не узнаю о том, что я расстроился, а буду вместо этого чувствовать тревогу. Тревожные дети – всегда такие дети, а потом такие взрослые, которые делят себя на хорошие и плохие части. У них нет возможности как-то поступить с теми чувствами и желаниями, которые они считают плохими, поскольку эти чувства и желания даже не осознаются. Возбуждение, которое могло бы стать творческим актом, эмоциональным выплеском, ссорой или признанием в любви, превращается во внутренний конфликт и выражается в телесных и эмоциональных симптомах тревоги.

Эта тревога принимает со временем устойчивые формы фобий, панических атак, обсессий и компульсий, а также общей устойчивой нервозности и приступов тяжелой тревоги на привычные темы (генерализованное тревожное расстройство).

Те взрослые, у которых нет детских причин для формирования таких феноменов, тем не менее рискуют развить тревожные расстройства в отношениях, подавляющих личность, – будь то рабочие или личные связи.

Генерализованное тревожное расстройство

Устойчивое общее ощущение тревожности с приступами еще более тяжелой тревоги называется генерализованным тревожным расстройством (ГТР). При нем у человека часто или постоянно выражены телесные и эмоциональные симптомы тревоги: учащенное сердцебиение, сбивчивое дыхание, ощущение нехватки воздуха, покраснение лица, потливость, одышка, моторное возбуждение, а также самые разнообразные беспокойства. Обычно тревога развивается по одному или нескольким привычным направлениям, темами которых могут быть секс, деньги, возможная война, работа и рабочие трудности, здоровье близких, собственное здоровье, отношения и так далее. Для каждого страдающего тревожным расстройством такой набор стереотипных волнений будет свой, и одна и та же тема будет актуализироваться снова и снова каждый раз, когда для этого будут основания.

Такими основаниями являются не столько внешние события, сколько события внутренние. Когда разворачивается внутренний конфликт, когда естественная внутренняя жизнь в виде чувств и желаний остановлена запретами – то появляется тревога, которая обретает свою стереотипную форму.

При этом нельзя сказать, что такие переживания совершенно отделены от реальности. Они могут соответствовать контексту, поэтому выглядят реалистично, но подпитана такая тревога все же не актуальной темой, а внутренней остановкой. Например – Альбина, которая испытывает страшные приступы тревоги каждый раз, когда муж отказывает ей в сексе. После такого отказа она не может спать из-за сердцебиения и двигательного беспокойства, ходит по квартире, мучаясь мыслями о том, что нужно разводиться, так жить нельзя, она молодая женщина, но как же страшно уходить и что будет дальше с ней и дочкой. Примечательно, что ходит она тихо и мужа старается не будить: ему утром на работу, а он уже ее не хочет, что же будет, если она еще и помешает его сну?
В тревогу превращаются ее остановленные гнев и обида: испуганная происходящим, Альбина не позволяет себе задавать прямые вопросы или высказывать требования, ожидая за них отвержения и наказания. Ей уже в достаточной степени больно от отказов, чтобы она решилась на выяснение отношений. Поэтому муж спит, а она находится в приступе тревоги. Чем дольше она будет сдерживать страх и ярость внутри себя – тем больше будет таких вспышек и тем меньше они будут привязаны к конкретному событию, расползаясь по всей ее жизни и ухудшая ее качество.
Еще один пример такой стереотипной тревоги – это Нина и ее тревоги об алиментах бывшего мужа. За три года их развода эти суммы все уменьшаются, а раздел имущества никак не может состояться. Это, конечно, вполне достаточная для стресса ситуация, но у Нины мысли о муже, деньгах, судах по делению бизнеса занимают буквально все ее время. Иногда ей становится лучше, и анализ этих просветлений позволяет понять природу ее страхов в остальное время: у Нины дочь с ДЦП, и когда эта дочь делает что-то новое, или кто-то из специалистов хвалит ребенка, или появляется надежда на результат от новых лекарств или нового способа реабилитации, то Нина какое-то время может испытывать что-то, кроме тревоги. Эти другие чувства не касаются только ребенка – Нина может испечь пирог, встретиться с подругами, задуматься о том, чем бы она хотела заниматься, когда весь этот большой и стрессовый процесс с разводом закончится и она получит возможность спокойной и обеспеченной жизни. В остальное время она подавляет свое отчаяние, горе и страх перед будущим, связанный с заболеванием дочери, заставляет себя чувствовать только позитивные эмоции, веря, что плохие мысли сыграют магическую злую роль и что если она будет думать о плохом, то так и произойдет. Пока она прячет от себя эти чувства и не вступает в контакт со своими переживаниями о ребенке-инвалиде, она будет жить в тревоге, которая по содержанию к теме дочери имеет опосредованное отношение.

Здоровье занимает особое место в тревожных расстройствах. При тревожных расстройствах часто развиваются страхи заболеть, ипохондрии (страх, что уже заболел), страхи о болезнях членов семьи. Природа такой тревожности будет такая же – остановка внутренней жизни, – но процесс будет несколько другим. В области тревог о болезнях и смерти действует механизм проекции.

Проекция – это такой механизм психологической защиты, при котором происходящее внутри ошибочно воспринимается как происходящее вовне. Например, если я зол, но не знаю об этом – то люди вокруг меня будут казаться мне злыми.

Страх за собственное здоровье или здоровье родных, или же ипохондрическая уверенность в том, что болезнь уже существует, является проекцией ощущения некоей угрозы. Этой угрозой может быть собственная злость, которую человек воспринимает как угрожающую, разрушительную и поэтому думает, что его близким угрожает что-то страшное. По такому же механизму развивается страх несчастных случаев: чем сильнее и невыносимее такая тревога, тем вероятнее, что человек подавляет гнев по отношению к тому, чьей смерти боится. Довольно хорошо это заметно у детей, которые развивают навязчивые страхи потери родителей в том случае, если вынуждены ограничить свои чувства к ним только любовью. У взрослых такая взаимосвязь тоже довольно видима: например, если партнер подавляющий, тираничный, диктующий мысли и поступки, то у его супруга часто развивается ужас при мысли о том, что его можно потерять (бывает, что приступ такого ужаса случается после мимолетного облегчения). Очень грубо такую тревогу можно проинтерпретировать так: боится смерти своих супругов или родителей тот, кто втайне от себя самого ее желает.
Еще одной спроецированной угрозой может быть другой человек или событие, на которое злиться не разрешено и защищаться от которого невозможно. Например, у Нади страхи за здоровье детей обостряются тогда, когда в их семью возвращается старая няня, с которой семья рассталась, не достигнув договоренности о времени работы и деньгах. Сейчас они снова в ней нуждаются, поскольку для их специфического образа жизни подходит далеко не каждый человек, и готовы пойти на ее условия, но, когда она приходит, – Надя боится, что она принесла с собой вирус, что она недостаточно вымыла руки, что ее дети подхватят какую-то опасную заразу.
На самом деле она злится на эту няню, поскольку она хамка, властная и любопытная женщина, позволяющая себе критические комментарии по поводу внешности Нади, ее отношений с мужем, ее материнских выборов. Строить границы вовне Надя боится, поскольку эта женщина уже создала прецедент своего внезапного ухода, если ей что-то не нравится. Поэтому агрессию свою Надя подавляет, а ощущение угрозы проецирует на заболевания.

Общая тревожность и приступы тяжелой тревоги сильно влияют на повседневную жизнь. Тревога останавливает все остальные процессы, кроме самой себя. В тревоге человеку сложно учиться, работать, встречаться с друзьями, сложно выдерживать напряжение ожидания, контролировать количество еды или алкоголя, спать. Такое ухудшение функционирования для взрослого, если оно не было ему свойственно, является ярким признаком начинающихся тяжелых отношений. Для самого человека это может быть неочевидно: например, влюбленность имеет много общего с тревогой, и ощущение эйфории и бабочек в животе можно спутать с тревожными спазмами внутренних органов. Кроме того, современная среда не поддерживает доверия к своим ощущениям, предписывая человеку быть смелым, работать над собой, преодолевать препятствия для того, чтобы добиться успеха. Поэтому развивающаяся при смене работы тревожность может стать для человека не сигналом о смене работы или об установлении более жестких рабочих границ, а поводом для обвинений себя в слабохарактерности и к еще большему подавлению своих настоящих переживаний, что прямым образом способствует не уменьшению, а повышению тревожности.

В начале же романтических отношений чувствительность к собственной тревоге или обратная связь от близких о том, что тревога растет, может уберечь человека от разрушительных решений и остановить его от формирования токсичной связи.

В начале любых отношений в норме присутствует тревога: мы еще не знаем нашего нового знакомого настолько, чтобы ориентироваться в его чувствах и мотивах и доверять ему. Такая нормальная тревога не ухудшает повседневного функционирования и остается в рамках этих отношений, помогает быть осторожными и приближаться в медленном темпе.
В других случаях можно заметить повышение общей тревожности в сочетании с идеализацией нового партнера. Подруги могут заметить, что одна из них перестала принимать участие в их компаниях, а если и приходит – то сидит в телефоне, переписываясь со своим парнем или ожидая от него звонка или сообщения. Они могут заметить, что без этого сообщения их подруга сама не своя, она напряженная, безрадостная, виноватая. О своем новом партнере она говорит при этом только хорошее, скрывая или искажая факты как для своих близких, так и для самой себя. Например – он может быть женат или находиться в других отношениях, может просить у нее деньги, может пропадать из контакта, обижаться, проявлять агрессию, пытаться изменить ее мышление, поведение, социальные связи. Такое поведение партнера прямо указывает на то, что отношения будут плохими, и на это же указывает развивающаяся тревога. Чтобы остаться в них – очень многое в себе нужно будет подавлять.
Любые отношения должны увеличивать наше счастье, а не уменьшать его. Счастье человеку приносит ощущение свободы и цельности, когда он может быть самим собой, проявлять свои чувства, удовлетворять свои потребности и чувствовать себя при этом любимым собой и другими. Партнер, который не освобождает нашу личность, а подавляет ее, – плохой партнер. Начало отношений – хорошее время для того, чтобы понять, будут ли эти отношения подавляющими или освобождающими.
Могу ли я в этих отношениях задавать прямые вопросы и получать ясные ответы?
Могу ли я в этих отношениях проявлять свое недовольство или агрессию?
Могу ли я говорить о своих желаниях и получать их удовлетворение без искажения, без длинного ожидания, заслуживания, наказания, мести?
Могу ли я быть уверенной, что в своих слабостях я также буду с партнером, который не отвергнет меня и не застыдит?
Если нет – то в таких отношениях будет расти тревога.

Тревога, развивающаяся и закрепляющаяся в отношениях, может восприниматься носителем этой тревоги как неадекватная, поскольку партнер не поддерживает ощущения, что в отношениях что-то не так. Такая трактовка происходящего («Я неадекватна, мои чувства слишком сильные, у них нет оснований») ухудшает имеющиеся стратегии подавления и приводит к еще более тяжелым приступам тревоги.

Доверие к своим чувствам имеет огромное значение для профилактики тревожных расстройств. Если я что-то чувствую, значит у моих чувств есть основания в реальности, а не только у меня в голове. Злость, страх, ощущение ненужности сигнализируют о чем-то происходящем вовне и должны быть приняты во внимание для того, чтобы реальность была скорректирована.

Это не значит, что мы не можем ошибаться в трактовках происходящего, но значит, что мы должны использовать собственные чувства для повышения ориентации в том, что происходит. Например – женщина видит, как ее муж переписывается со своей бывшей женой в чате мессенджера, который называется «Семья». Ей больно и страшно: ведь это она – его семья, почему он не поменял это название, неужели все, что между ними происходит, ложь? Ей хочется высказать ему свою обиду, но она сомневается – потому что не должна была этого видеть, потому что это не ее дело, потому что если он все еще считает семьей свою бывшую жену, то этот разговор вообще бесполезен. Однако, если она не поговорит об этом с мужем, в ней будет расти сильная тревога, что и происходит. Муж через пару дней замечает, что что-то сильно не так, и задает вопросы, она рассказывает, и выясняется, что этот чат создан старшей дочкой, название ему давала она же и поменять его самому у него возможности нет, а диссонанса с этим названием у него не возникало, поскольку этот чат является пространством для общения родителей со своими детьми и его название ассоциировано у него именно с этим. Бывшая жена записана у мужа под своими именем и фамилией, настоящая – как-то ласково, и у нее совсем нет оснований об этом беспокоиться. Он, однако, предлагает дочке заменить название «Семья» на что-то другое, вроде «Детки», она соглашается.
Получается, что жена ошиблась в своей трактовке происходящего, но это не значит, что ее чувства были неадекватны. Любой на ее месте испытал бы что-то подобное. Ее обида указала не на действительное нарушение этики, но на недостаток информации, которую она раньше не запрашивала (как записана в телефоне бывшая жена и как она сама, как ее муж воспринимает свою прежнюю партнершу и их совместное родительство, есть ли в этих процессах что-то, что может ей угрожать, на чьей он будет стороне при конфликте интересов и так далее). Ее чувства выявили пробел и помогли его закрыть. При подавлении эта работа не была бы сделана.

Вместе с генерализованным тревожным расстройством или отдельно от него могут возникать фобическое расстройство, паническое расстройство и обсессивно-компульсивное расстройство.

Фобии

Фобии – это приступы сильного страха, связанные с воздействием определенного стимула или стимулов. Выделяют специфические фобии (страхи конкретных явлений, предметов или живых существ), социальные фобии и агорафобию (так как этот страх имеет более комплексную структуру, чем изолированная боязнь открытого пространства, его выделяют в отдельную категорию). Есть также термины, которые звучат идентично названиям фобий, но являются при этом не приступами страха, а устойчивым негативным отношением к чему-либо: юдофобия, гомофобия, ксенофобия. Эти феномены частью тревожных расстройств не являются.

Специфических фобий великое множество. У одного человека их может быть несколько. Сильный страх ограничивает взаимодействие человека с миром, иногда – довольно серьезно: например, страх летать на самолетах делает невозможным или труднодоступным мобильный образ жизни. Люди боятся пауков, микробов, собак, темноты, аварии, крови или уколов. Более специфическими страхами являются, например, страх карликов, зеленого цвета, хриплых голосов, числа 8 и так далее.

Вне зависимости от того, насколько распространен конкретный вид фобии, у них одинаковая природа, имеющая отношение к проекции. Фобия возникает как возможность отреагировать, с одной стороны, какое-то собственное отрицаемое качество или чувство, а с другой стороны – как само это отрицание в виде избегания. Например, довольно распространенный страх пауков (или насекомых вообще – инсектофобия) может иметь отношение к собственной агрессии, властности, потребности оказывать влияние на других людей и даже поглощать их. То, что приписывает человек паукам, принадлежит на самом деле ему самому – но принадлежит нелегально, невыносимо и поэтому приписывается внешнему миру, отвергается и избегается.

Таким образом, специфическая фобия – это тень личности. В классическом упражнении гештальт-терапии при работе с фобиями человеку самому предлагают побыть тем, чего он так боится: падающим самолетом, кусающим псом, огромным богомолом, монстром под кроватью (так же в гештальте работают с ночными кошмарами). Это всегда вызывает сильные чувства, чаще всего – отрицание самой такой возможности вначале, отвращение, страх, но потом, если это получается, – то радость, силу и энергию. Так всегда происходит, когда человек возвращает себе отщепленные, спроецированные части и становится более цельным. Каждый возвращенный себе кусок увеличивает жизненную силу личности.
Например, если монстр – это я, то и агрессия моя, и садизм, и сила. Женщина не боится никого в ночном лесу тогда, когда точно знает, что самое страшное в этом лесу – это она сама. Лица, заглядывающие ночью через окно с желанием причинить вред, пауки, плетущие свои паутины из мстительных, отвратительно садистичных соображений, кукла, которая всех обманула и по ночам распоряжается своим телом как хочет, – это все я и есть. Это не значит, что я буду заглядывать в окна, пытать насекомых или убивать людей. Это значит, что во мне есть гнев, есть удовольствие от власти и есть сила – и было бы замечательно, если бы она принадлежала мне в чистом виде, а не проецировалась на подкроватных монстров.
То же самое может относиться не только к фобиям, но и к меньшим по интенсивности устойчивым страхам, например – быть бедным, остаться одиноким, водить. Анализ содержания этих переживаний помогает установить индивидуальную для владельца страха избегаемую – и одновременно желанную – сторону жизни. Бедность может ассоциироваться со свободой от обязательств и бессознательно выглядеть избавлением для контролирующего, обо всех заботящегося человека. Быть бедным для него значит не помогать, а самому нуждаться в помощи, не напрягаться, а получить отдых и расслабленность. Боящийся одиночества может втайне от себя мечтать о самостоятельности и свободе (или о запретной возможности не рожать и не воспитывать детей, не обслуживать супруга, заниматься только собственной жизнью). Боящийся летать может запрещать себе потерю контроля или запрещать себе отделение от своей семьи: так молодая женщина, у которой прочные связи со своими обожаемыми родителями (они живут рядом, у родителей есть ключи, и они приходят несколько раз в неделю, чтобы помочь, прибраться, приготовить еду, когда она и ее муж на работе, они созваниваются каждый день и в курсе всех повседневных мелочей друг друга и так далее), боится летать, поскольку бессознательно хочет сесть на самолет и больше никогда в этот удушающий уют не вернуться и стать наконец той, кто она есть сама по себе.

Кроме проекций, в формировании специфических фобий участвует травма: например, если человека покусала собака или он попал в аварию, то он какое-то время будет бояться сталкиваться с собаками или садиться за руль. В норме такие страхи недолговечны и проходят, компенсируются психикой за несколько недель. Устойчивость таких страхов после периода в два-три месяца может говорить об осложненной психической ситуации, в которой есть запреты, и следовательно – проекции. То же самое можно сказать о страхах, связанных с умершими людьми: некоторое время, пока психика проходит через этапы горевания, включающие в себя медленное осознание и проживание всех эмоций по поводу умершего, образ недавно потерянного человека может вызывать ужас – и это будет указывать на идеализацию и на необходимость прожить негативные чувства к нему. Пока я отрицаю свой гнев – то этот гнев будет принадлежать мертвецу, и чем он сильнее, чем настойчивее он будет меня преследовать.

В книге Стивена Кинга «Оно» у Билла, одного из главных героев, есть умерший младший брат, который со временем становится ужасным источником страха для мальчика. Конечно, он его идеализирует, и конечно, он считает себя виноватым в его смерти. Когда он проходит путь горевания и более полно осознает свои чувства по поводу случившейся трагедии, в том числе – гнев на родителей за то, что они так и не смогли это пережить, и собственную острую жалость, – то страх перестает существовать. До этого он в плену своей вины и ярости на чудовище, которое забрало жизнь его брата и тем самым изменило его собственную. Этих чувств недостаточно для переживания горя. Билл страдает страхами и навязчивыми идеями.

Социальные фобии отличаются от специфических фобий принципиально только тем, что направлены на людей. К таким страхам относится страх осуждения или отвержения со стороны других людей, невозможность расслабленно и спонтанно общаться в старых и новых компаниях, избегание новых знакомств, ощутимое переживание напряжения при необходимости социальных контактов, приступы страха в конфликтных коммуникациях, публичных выступлениях, на собеседованиях и экзаменах, выраженные сложности с подбором слов в личном общении, притом что в переписке такие сложности намного меньше или вообще отсутствуют. Человек, страдающий социальными фобиями, избегает общества, поскольку взаимодействие с другими людьми причиняет ему серьезные страдания как во время (непосредственно приступ страха), так и после (приступ стыда за свое скованное или неадекватное ситуации поведение). Ему трудно выносить ситуации, связанные с публичностью или оценкой, что значительно осложняет ему путь по социальной лестнице и требует особых условий с ограниченной публичностью. Также социальные фобии сокращают количество близких и дальних знакомых, а значит – и количество друзей. Последнее обстоятельство влияет на количество потенциально доступной поддержки в тяжелых ситуациях и создает сложности, связанные со сверхценностью в отношении очень ограниченного числа контактов.

Среди внутренних феноменов, при которых высока вероятность развития социальных фобий (и, одновременно, на которые наличие социальных фобий указывает), можно назвать два: жесткое СуперЭго и параноидный перенос. Эти два феномена не исключают друг друга, однако обычно все же присутствуют при разных структурах личности и требуют разного подхода в коррекции. Кроме того, социальные страхи могут быть обусловлены социальными травмами – насилием и травлей.

Жесткое СуперЭго при социальных фобиях – это условное название критикующей родительской фигуры, которая, в отличие от депрессивных динамик, пользуется не виной, а стыдом. Такой родитель говорит: «Не так стоишь, не так сидишь, ведешь себя странно, люди подумают, что ты боишься, все увидят твои трясущиеся руки, все увидят, какой ты тупой, все заметят, что ты двух слов связать не можешь» – и так далее. Эта внутренняя часть может быть прямым воспоминанием о ком-то конкретном или собирательным образом нескольких значимых взрослых: родителей и других членов семьи, педагогов, врачей.

Когда человек воспитывается таким образом, то он считает правдой убеждение, что мир относится к нему оценивающе, агрессивно, что он миру не нравится. Но когда мама говорит дочери: «Фу, посмотри на свое платье, сейчас все увидят, какая ты грязнуля, и не будут с тобой играть», – она приписывает миру свое собственное раздражение и разочарование. В действительности мир разный, и люди в нем отличаются друг от друга очень сильно, и на любое человеческое проявление мир способен дать самую разнообразную реакцию – от действительного отвержения и агрессии до безусловного принятия и даже гордости за те же самые вещи (например: «Какая ты умница, что умеешь быть свободной и не думаешь о чистоте платья, потому что это всего лишь вещь»). Взрослея, мы можем организовывать себе среду поддержки, а не отвержения, поскольку в мире ее достаточно.

Но значимый взрослый рассказывает не об этом, а о том, что у мира его лицо. Это неосознанный обман – обычно стыдящий родитель действительно верит в то, что говорит. Если способность к конфронтации с таким родителем заблокирована, то его слова внутри ребенка будут поддержаны идеализацией. Если же у него есть возможность с родителем спорить и с ним не соглашаться – то у такого ребенка будет и возможность сравнивать родительские слова с чьими-то еще, считать их неправильными, не соглашаться или соглашаться частично. Если же у ребенка такой возможности нет, то ему остается только считать родительские слова истиной.

В этом случае социальные страхи формируются в результате обычного запугивания.

Люди, страдающие от стыдящего, директивного, насильственного внутреннего родителя, и во взрослом возрасте могут выглядеть робкими детьми. У них мало жизненных сил, они редко бывают спонтанными, они предпочитают избегать конфликтов или строят отношения, манипулируя таким образом, что внимание, направленное на них, оказывается только безопасным. Последнее возможно, например, при принципе «лежачего не бьют»: в социальных взаимодействиях эти люди могут проявляться настолько хрупкими, беспомощными и уязвимыми, что вызывают у своего окружения желание одновременно отдалиться и позаботиться. При возникновении противоречий или конфликтов они склонны к уходу из ситуации – часто через выплеск своей агрессии, которая потом остается с ними надолго в виде мстительных фантазий, жалоб, пассивно-агрессивных реакций.
Запуганные родителями люди производят впечатление частично съеденных, поглощенных, выглядят как люди, от которых отрезали что-то значимое. В психическом смысле так и есть: их родители, приписав всему миру собственные черты, лишили своих детей всего мира и множества собственных качеств и проявлений. Например, Михаил, который смог освоить только рабочую профессию и работает в бригаде рабочих на правах младшего, боится вступать во взаимодействие со своими коллегами, боится просить повышения зарплаты, боится претендовать на более ответственную работу. Живет он с родителями – отстраненной матерью и разочарованным в нем отцом, который регулярно напоминает сыну, что если бы у Михаила не росли руки из одного места, то он был бы на хорошем счету и давно бы стал самостоятельным. Отец у Михаила также рабочий, но успешный, профессиональный, обеспечивает семью. Сына он считает слабаком. Когда Михаил все же приходит к мысли о том, что рабочая специальность ему не подходит, и начинает искать возможности для обучения в сфере IT – отец высмеивает его в стиле «руки не на месте, и мозгов недостаточно». Даже притом что Михаил догадывается, что его отец не прав, он долгие годы избегает изменений в своей жизни, поскольку боится подать заявку, боится отказа, а больше всего боится того, что не справится с учебой и останется жить с родителями в вечном, безнадежном позоре.

С параноидными переносами дело обстоит иначе. Вообще «параноидный перенос» означает специфический для личностей с параноидными чертами и параноидным типом характера феномен психологической защиты по типу переноса, при котором все собственные неугодные качества, желания и устремления приписываются человеку или окружающим людям. Здесь этот термин используется как более общий, не относящийся только к выраженным параноидным личностям (о которых более подробно будет рассказано в главе о личностных расстройствах), но возникающий как некое проявление параноидности при любых других ведущих личностных структурах. Параноидный перенос – быстрый, негативный и интенсивный.

Параноидные переносы касаются зависти, ревности, социально неугодных желаний, худших человеческих черт, которые носитель такого феномена приписывает конкретному человеку, или своему ближайшему окружению, или абстрактным группам людей, или всему человечеству в целом. Последнее – самый заметный пример такого переноса: тот, кто говорит: «Все люди злые», сам злой, тот, кто подозревает всех в гомосексуальных желаниях, обладает ими. В близких отношениях это тяжелые люди, подозревающие других в меркантильности, мстительности, сексуальной распущенности. Можно привести пример (он также будет рассмотрен в главе о личностных расстройствах), в котором муж испытывает сексуальное желание к жене друга, но переносит его на свою жену и обвиняет ее в том, что это она хочет этого самого друга и потому инициирует встречи с этой парой. Параноидные черты (и переносы) могут появляться при дементных и других нейродегенеративных процессах. В случаях параноидного расстройства личности они могут достигать уровня бреда.

В области социальных фобий такие переносы всю агрессию, принадлежащую личности (часто немаленькую, у человека с параноидными чертами обычно много жизненных сил и много гнева), приписывают окружающим людям, которые теперь выглядят злыми, манипулятивными, осуждающими, критикующими, потребляющими, способными к воровству и предательству. Эти страхи, в отличие от варианта «запуганного», даже и выглядят не страхами, а подозрительностью, контролем и превентивной агрессией. Однако они так же ограничивают человека в социальных взаимодействиях, лишают его гибкости и свободы, делают невозможным или затрудненным его развитие и вызывают сильную тревогу.

Например, Зоя, врач-ординатор, считает, что медсестры на ее работе относятся к ней с презрением. Ей кажется, что, когда она заходит в ординаторскую, все умолкают, а когда она выходит, то все начинают обсуждать ее и смеяться. Из-за этого страха она с трудом взаимодействует с ними, хотя должна, и с трудом ходит на работу. Сама профессия увлекает Зою, у нее достаточно способностей и амбиций для развития, но агрессивная атмосфера на работе мешает ей развиваться в доступном для нее темпе. Когда Зоя замечает (а потом долгое время постепенно учится осознавать замеченное), что это она сама относится к этим женщинам агрессивно, что это ей свойственно презрительное обесценивание их личностей и профессионализма, то ее социальные страхи заметно снижаются. То же самое происходит и в других сферах ее жизни. Знакомство и признание собственной агрессивности дает ей свободу от мучающих ее долгое время подозрений и тревог.

Социальные страхи, возникающие в результате травмирующих событий, развиваются по двум вариантам. В первом они постепенно снижаются и безвозвратно проходят по мере проживания человеком того, что с ним произошло, либо сохраняются в виде выносимого беспокойства в ситуациях, похожих на травмирующую. Такое беспокойство начинает работать как часть охранных систем: тот, кто получил травму в общении с людьми, теперь будет использовать этот опыт для большей заботы о себе и своих границах в подобных ситуациях. Например, люди держатся подальше от хулиганов, пьяниц, сумасшедших. Женщина, у которой в прошлом есть болезненный роман с женатым человеком, теперь сверхбдительна к потенциальным новым партнерам на предмет их свободы от обязательств. Мужчина, которого подставили в партнерстве, может предпочитать работать один. В целом такая настороженность не мешает жить, но при растущих ограничениях или изменении контекста (например, при росте бизнеса и необходимости партнерства) она доступна коррекции через новые убеждения и идеи.

Во втором варианте такие страхи остаются устойчивыми и даже растут, становясь частью динамики посттравматического стрессового расстройства. Подробнее о травме и такой динамике будет сказано в соответствующей главе.

Агорафобию отделяют от специфических страхов (хотя она включает в себя страх открытых пространств) и социальных страхов (хотя она включает в себя страх взаимодействия с людьми) по причине ее комплексности и более позднего развития. Страх, который постепенно ограничивает передвижения и замыкает человека в безопасном пространстве своего дома, развивается в связи с эмоциональной травмой, полученной от человека или людей, либо в экстремальной стрессовой ситуации. Агорафобия развивается после катаклизмов, несчастных случаев, эпизодов насилия. Ужасное чувство потери контроля, которое возникает у свидетеля экстремальных событий или у жертвы чужой агрессии, заставляет ее делить мир на две части – безопасную часть собственного дома и вызывающий ужас остальной мир. В таком виде агорафобия также является частью посттравматического стрессового расстройства со флешбэками и диссоциациями, о которых будет рассказано в главе о психических травмах.

В легкой степени агорафобии человек не замыкается дома, но стремится избегать ситуаций, ограничивающих его социальную свободу: например, находиться в толпе или быть в таких условиях, в которых невозможно быстро и незаметно уйти, таких как кресло стоматолога, автомобиль такси или зрительный зал. В этих случаях исследование чувств человека по поводу контекста происходящего и его компании в этом контексте может обнаружить подавленные чувства, которые и превращаются в приступ паники. Например, тревога по пути в университет может указывать на внутренний конфликт, связанный с учебой, или на сложные чувства к своим одногруппникам, или на подавляемую депрессию от непомерных требований, которым студент не соответствует.

Более чем в половине случаев агорафобия сопровождается депрессией. Тяжелая агорафобия привязана к травме. Легкая агорафобия является частью комплексного тревожного расстройства и работает по его принципам.

Обсессии и компульсии

Обсессии – навязчивые мысли, компульсии – ритуальные действия, которые призваны облегчить навязчивые мысли и сами по себе тоже являются навязчивыми. Черты обсессивности и компульсивности могут быть выражены на разных уровнях. В тяжелом случае говорят об обсессивно-компульсивном расстройстве, при котором человек большую часть своего времени и жизненных сил вынужден тратить на обдумывание тревожных мыслей и ритуалы, нужные для успокоения.

Такими тревожными мыслями являются страхи и тревоги, беспокойства о будущем или сожаления о прошлом. Человек может беспокоиться о том, выключил ли он газ и свет при выходе из дома, закрыл ли дверь. Может пытаться контролировать определенный характер своих мыслей (например, ни в коем случае не думать о плохом) и для этого навязчиво думать о хорошем, производя мыслительные ритуалы в виде молитв или других устойчивых формулировок. Может гонять мысль «надо что-то делать, надо что-то делать». Может бесконечно вспоминать прошлые провалы, выискивать неверные решения, сокрушаться и винить себя в сделанном и несделанном.

Отличительной особенностью обсессий являются стереотипные формулировки – все мы можем думать о таких вещах, но в обсессиях мы раз за разом думаем о них в одних и тех же словах. Они могут казаться нам удачными, откликаются в нас, снова и снова вызывают одни и те же чувства, не имея динамики. Например, «я избегал реальности», «надо было учиться», «что-то случится», «мама умрет», «со мной что-то не так» и очень распространенное «надо что-то делать».

Мысли не всегда сформулированы конкретными словами, иногда это желания, образы, например «я должна ему понравиться», «мне нужно ему это рассказать», «я должна быть худой». Стереотипность формулировок тогда заметна при разговоре с кем-то еще. Иногда это помогает обнаружить собственные обсессии: сказанное вслух, это становится замеченным и самим человеком, и его окружением. Это может стать хорошей опорой: в стереотипиях нет жизни, и там, где они присутствуют, есть проблема, и это нужно заметить. До отсутствия такого осознавания человеку может казаться, что его процесс мышления нормален и обоснован. Даже после того, как стереотипии становятся заметными, к ним сложно отнестись как к чему-то болезненному, поскольку они кажутся основанными на реальности. Например, человек может привести множество аргументов о том, что он действительно упустил свой шанс в жизни, – но это не имеет значения, поскольку сама природа этих мыслей – это не реальность, а тревога.

Компульсивные действия призваны успокоить тревогу двумя способами: сбросить напряжение или создать ритуал, который помог бы остановить или изменить бесконечный мыслительный поток.

Например, человек, испытывающий тревогу «надо что-то делать», каждый день пишет себе планы на завтрашний день – и успокаивается, хотя назавтра ничего из запланированного не выполнит. Тот, кто тревожится о запертой двери, может закрывать ее особым образом, чтобы запомнить. Тревожные мысли могут вызывать потребность упорядочивать пространство (это тот симптом обсессивно-компульсивного расстройства, который широко известен в массовой культуре) – разложить предметы на столе по особой схеме, посчитать шаги особым образом, сложить вещи так, чтобы они находились в совершенстве. Человек может считать, что если он сделает от магазина до дома ровно тысячу шагов, то это хорошая примета и ничего плохого не случится, его мать не умрет, войны не будет, дом не сгорит. Если он уложит чемодан особым образом, то с самолетом все будет хорошо (и, соответственно, если он сделает что-то неверно или небрежно, то обязательно случится катастрофа).

Навязчивым, компульсивным сбросом напряжения можно назвать покупки вещей, которые не нужны, или не запланированы, или которыми не будут пользоваться (например – обучающих курсов или книг, которые никогда не будут прочитаны, но в данный момент снимают тревогу «надо учиться», «надо что-то делать» или «со мной что-то не так»). Курение и мастурбацию также можно назвать компульсиями в определенных контекстах. Самоповреждающее поведение может выполнять такую же роль.

Навязчивые мысли отмечают собой рост тревоги, уводя при этом человека от настоящей причины, которая по-прежнему остается в необходимости сдерживать свои истинные посылы и желания. Чем больше сила этого сдержанного, тем сильнее обсессия, тем сложнее компульсия, тем больше шансов, что навязчивый цикл закончится большим саморазрушительным эпизодом, в котором человек все же выразит агрессию, но направит ее на собственное тело (в отличие от депрессивного, который наказывает себя в основном мыслями, обсессивно-компульсивному свойственно прямое физическое самонаказание в моменты невыносимого напряжения, с которым он не может справиться обычными ритуальными способами).

Например, так живет молодая женщина Инна. Она живет с мужем, но того почти никогда нет дома, он много работает, а когда приходит – то всегда очень усталый и недоступный. Инна чувствует себя виноватой за такую его усталость: ведь это он купил им квартиру, сейчас он копит на машину, а того, что зарабатывает Инна, хватает только на нее саму. Поэтому в их семье не принято выражать негативные чувства к мужу: он кормилец, и ему тяжело. Инна с мужем много разговаривают в переписках в течение дня, обмениваются анекдотами или смешными картинками, но о важном никогда не говорят. Секса у них нет несколько лет: муж устает. Дни Инна (она возвращается рано) проводит, прибираясь в их небольшой квартире, протирая все поверхности, заботясь о собаке. Когда муж приходит – он всегда поправляет картины, перемывает стаканы, подметает пол в коридоре. Ни слова упрека не говорит, а если Инна психует – совершенно ее не понимает: он же сам сделал, а не ее заставил, и вообще он устал.
Еще у Инны есть мама, которая ужасно болеет и вечно попадает в какие-то плохие истории: например, покупает набор ножей у мошенников и потом плачется Инне на то, какие плохие бывают люди, или годами через суд решает вопрос с подтопленным потолком, или получает такую медицинскую помощь, которая только ухудшает ее состояние. Инна заботится и о маме тоже: пробует вернуть деньги за ножи, ищет адвокатов и ведет с ними переговоры, бывает на всех судах, ходит с мамой по больницам, приемным, инстанциям, потому что мама болеет. Отказать ей нельзя, выбрать удобное для себя время – тоже, поскольку тогда хрупкая мама становится очень агрессивной и говорит, что у дочери «ничего нельзя попросить, ну и ладно, тогда я сама, эгоистка, ты как твой отец, бестолочь, лентяйка, лишь бы по своим делам шляться, а во сколько ты вообще вчера вернулась домой, а где ты ходишь».
Инну мучают мысли о том, что мужу, маме и собаке грозят какие-то опасности, что они могут умереть. Она боится, что такие мысли накликают на них беду, и про себя все время проговаривает: «Все будет хорошо», «На все божья воля», или читает «Отче наш». Ее ежедневная уборка в однокомнатной квартире занимает три-четыре часа, она перетирает всю посуду, вытряхивает ковры и накидки, чтобы на них не было собачьей шерсти, моет двери, несколько раз подметает и моет пол в коридоре, где живет собака (в последний раз – перед самым приходом мужа с работы). Если ей нужно выйти из квартиры – перепроверяет газ, окна, двери, возвращается, перепроверяет, возвращается, перепроверяет… Со всеми этими ритуалами может хотя бы выполнять свои повседневные обязанности и делать то, чего ждут от нее мама и муж. Если что-то идет не так – заболела собака, или у мужа что-то случилось на работе, или мама снова попала в какую-то беду, – то Инна идет в туалет, закрывается там и бьет себя по голове, вырывает себе волосы, раздирает себе лицо ногтями. Это может продолжаться часами. Ни муж, ни мама на это особого внимания не обращают: выслушивают ее рыдания, мама по телефону говорит: «Успокойся», муж спрашивает через дверь, идет ли она спать, достает йод и выставляет его на видное место на кухне. Мама наутро звонит и спрашивает, где Инна, они же договорились идти туда-то. Инна встает, перепроверяет газ, чайник, утюг, розетки, окна и идет. Днем переписывается с мужем и шлет ему смешных котиков.

Не обязательно, что обсессивно-компульсивные проявления представлены у человека в таком тяжелом виде, как в истории выше. Навязчивость мыслей и ритуальность поведения может обостряться в стрессы, являясь в каком-то смысле адаптивной реакцией на невыносимые мысли и чувства. Такие симптомы могут проявляться в виде магического мышления и магических ритуалов при сильном беспокойстве: например, пользоваться одной и той же ручкой на экзаменах, или надевать определенную одежду на важные встречи, или удерживать в голове определенную мысль или образ (себя в защитном коконе света, луча, нисходящего с небес до собственной макушки, каких-то других энергетических образов). Переживающий тяжелое расставание может обсессивно-компульсивно заниматься спортом, или сексом с другими людьми, или работой. Еще одним вариантом ОКР при расставаниях является сталкинг за бывшим возлюбленным и его новым партнером. Иногда такие компульсии остаются в рамках слежки в сетях, и тогда они вредят только самому носителю, но иногда степень навязчивости идей преследования требует реальных действий, и тогда это может угрожать всем.

Основывается навязчивый сталкинг все на том же подавлении чувств.

При расставании человек испытывает множество чувств, особенно если он был пассивным участником этого расставания и решение партнер принимал единолично. Для их проживания требуются время и поддержка. В норме через несколько месяцев после расставания человек восстанавливается и способен строить новые отношения. Нормальная работа горя дает ему возможность интегрировать случившийся опыт, измениться и двинуться к следующему.

Этот процесс невозможен, если какие-то из чувств запрещены. Идеализация партнера и надежда на воссоединение блокируют агрессию, направленную к нему (этот процесс поддерживается сохраняющимися контактами, которые покинувший партнер может продолжать из жалости и вины, но которые способствуют надежде и подавлению гнева). Ужасный, предательский характер разрыва, измена, обман блокируют теплые чувства и любовь, которые при разрыве одномоментно не проходят и тоже требуют проживания и размещения.

И то и другое может превратиться в обсессивные мысли и компульсивную слежку.

Например, Агата каждый день открывает все страницы в соцсетях, принадлежащие ее бывшему мужу, его новой девушке, их общим друзьям, и по секундам складывает то, чем он живет и что они вместе делают. Она выкладывает на своих страницах тот материал, который обращен к нему или к ней: какие-то статусы, которые были понятны только в их паре, какие-то тексты с намеками, и следит потом за реакциями – дошло ее послание или не дошло? Некоторые из ее посылов очень ясные: она полноценно злится и потому не отказывает себе в том, чтобы написать гневный пост на какую-то важную в прошлом дату или спеть саркастичную песенку о бывшем муже, выложить ее и отметить на ней его имя. Трудности у нее возникают с переживанием боли и любви: бывший муж ушел одним днем к другой женщине, заблокировал все контакты, оставив Агату с пустотой в центре жизни и недоумением – они планировали ребенка, она проходила лечение, все случилось более чем внезапно. Эту боль и любовь оно вынуждена проживать по крупинкам, ища в фотографиях счастливой пары импульс, который заставит ее это почувствовать. Например, эти чувства возникают, когда новая девушка мужа выкладывает восторженный пост о том, что она наконец знает, как назовет своего будущего сына, и это именно то редчайшее имя, которое Агата с мужем выбрали для своего. Агата знает, что поступает довольно мазохистично, но это сильнее ее: пока она не проживет всю боль, которая в обычной жизни скрыта под гневом, пока она не налюбуется на его счастливое лицо, пока ее любовь не израсходуется – она вынуждена это делать.
Агата реальных встреч не ищет и не инициирует, ее навязчивости остаются принадлежащими виртуальному пространству. Ее расставание осложнено плохой формой, но остается простым в том смысле, что не сопровождается каким-то личностным расстройством.
С Машей дело обстоит по-другому: психически она менее сохранна и все процессы проживает ярче и болезненнее. У нее разворачивается плохая история расставания с подругой: девушки познакомились год назад и сразу стали очень близки, но потом у Машиной подруги появился парень, и они стали общаться меньше. Маша запаниковала и стала засыпать подругу уверениями в своей любви, просьбами провести вместе время, запросами на внимание, которые подруга не могла удовлетворить. Тогда Маша стала ходить в любимые подругой места в надежде встретить там эту парочку, встречала, устраивала сцены, вызывала подругу на серьезные разговоры. Подруга сначала Машу жалела, потом начала сторониться, а потом резко оборвала все связи. Маша попала в серьезный психический кризис: перестала спать и есть, потеряла способность работать, перестала выходить из дома, прокручивая в голове все моменты их дружбы и размышляя о том, что она сделала не так и как все исправить. Сосредоточившись на любви, Маша вынуждена была реализовывать свою ненависть и обиду неосознанно, разрушительно, и та в результате разрушила и эту дружбу, и саму Машу.

ОКР может быть связано с травмой – и тогда характер навязчивых действий может прямо или косвенно указывать на происхождение расстройства. Достаточно известны случаи с развитием навязчивого мытья рук у убийц, которые как бы пытаются символически смыть кровь со своих пальцев. У жертв изнасилования на какое-то время может развиваться компульсивное мытье всего тела, связанное с желанием омыть себя, очиститься, магическим образом отменить случившуюся беду. Примерами психотических компульсий можно назвать обращение с телом погибшего таким образом, словно жизнь продолжается: так, сошедшая с ума от горя мать одевает и кормит умерших детей, солдат в психотическом эпизоде от страха во время военных действий сутками тащит на себе тело погибшего товарища, а безумный подросток держит у себя в комнате тело любимого пса, сбитого им самим по неосторожности. Такие ужасные истории чаще всего носят обратимый характер единичного психотического эпизода, возникающего из-за сильнейших чувств, однако могут быть и признаком шизофрении (в этом случае такое безумие будет выглядеть не наполненным экстремальными эмоциями, а наоборот, холодным и логичным).

Кроме случаев, приведенных выше и четко привязанных к конкретной стрессовой ситуации, обсессивно-компульсивные проявления носят хронический характер (поскольку склонность подавлять себя также не ситуативная, а хроническая). Для страдающих такими трудностями характерны высокий уровень интеллекта и низкая способность к эмоциональной регуляции, которая в норме заключается не в подавлении чувств, а во владении экологичными и здоровыми способами их проживания.

Bepul matn qismi tugad.