Kitobni o'qish: «Я не псих! Как помочь отрицающему психиатрический диагноз человеку начать лечение»

© 2000-2020 by Vida Press, LLC

© Перевод на русский язык ООО «Прогресс книга», 2023

© Издание на русском языке, оформление ООО «Прогресс книга», 2023

© Серия «Психология для профессионалов», 2023

Посвящается Генри, Татьяне, Робинсону и Анисето Амадору

Предисловие Пита Эрли (ко второму изданию)

– Папа, что ты почувствуешь, если кто-нибудь, кого ты любишь, покончит с собой?

Мой сын Майк задал этот вопрос по пути в отделение неотложной помощи, куда я торопился его отвезти. Майк был тогда студентом; он видел «тайные знаки» в наклейках на бамперах и был подвержен резким перепадам настроения. Добравшись до больницы, я почувствовал колоссальное облегчение. Врачи знают, что делать!

Четыре часа спустя доктор, наконец, появился – и после краткой беседы с Майком заявил, что ничем не может ему помочь. Майк был убежден, что он здоров, и отказывался принимать антипсихотические препараты.

Поскольку доктор не верил, что Майк представляет «непосредственную угрозу» для себя или других, им отказались заниматься, несмотря на его навязчивые бредовые идеи.

В последующие двое суток у Майка наступила декомпенсация. Только тот, кто сам является родителем, способен понять, как мучительно наблюдать за своим ребенком, все глубже и глубже проваливающимся в бездну психического расстройства. Разумеется, я пытался вмешаться и уверял его, что антипсихотические препараты помогли бы ему мыслить более ясно. Однако Майк не видел ошибок в своих рассуждениях. Доказывая сыну, что он одержим идеями, оторванными от действительности, я натыкался на глухую стену непонимания. Вконец отчаявшись, я принялся умолять Майка выпить таблетки: «Пожалуйста, просто сделай это для меня!» Бесполезно. Он продолжал повторять: «Я не болен». После многочасовой изнуряющей беседы мне ничего не оставалось, как выдвинуть ультиматум: либо сын принимает свое лекарство, либо убирается из дома. Эта угроза только усложнила ситуацию. Опасаясь того, что может произойти с ним на улице, я отступил. На следующее утро Майк застал меня подмешивающим ему таблетки в кукурузные хлопья на завтрак и пришел в ярость.

Сорок восемь часов спустя Майка заключили под стражу в полицейском участке. Улизнув от меня, он вломился в чужой дом и забрался там в ванну с пеной, объяснив свой поступок тем, что он якобы грязный. К счастью, домовладельцы были за городом. Понадобилось шестеро офицеров полиции, чтобы усмирить Майка. Ему предъявили обвинение в двух уголовных преступлениях. Не зная, что делать, я связался с Национальным объединением по вопросам психических заболеваний (NAMI), крупнейшей в стране организацией по охране психического здоровья. Волонтер из этого объединения настоятельно советовал мне прочесть книгу доктора Ксавье Амадора «Я не болен! Как помочь отрицающему болезнь человеку начать лечение».

Знакомство с книгой потрясло меня. Оказалось, что все мои действия на благо Майка были неправильными. Вместо того чтобы снизить накал ситуации, мои старания лишь увеличивали пропасть между Майком и мной. Я не Слушал (Listened) сына, не Сочувствовал (Empathized) ему, разумеется, не был с ним Согласен (Agreed) и, наконец, не старался с ним Сотрудничать (Partnership). Это четыре основополагающих принципа 4С подхода, разработанного доктором Амадором. Этот подход помогает обучить родителей и других заботящихся близких более конструктивному общению со своими родственниками, страдающими расстройствами психики. Во время споров с Майком у меня в душе царили смятение, раздражение и подавленность. Книга доктора Амадора дала мне простой для понимания и доступный план, которому могут следовать родители, сиблинги, дети и друзья больного. По мере прочтения ко мне приходило осознание, что я не одинок перед лицом такой проблемы. Другие люди тоже сталкивались с ситуациями, очень похожими на те, что происходили в нашей семье.

Оказалось, что рекомендации доктора Амадора основаны на многолетнем опыте его работы в качестве клинического психолога. Впечатляют его достижения на научном и профессиональном поприще. Он был профессором психиатрии в Колумбийском университете, руководил исследованиями в Национальном объединении по вопросам психических заболеваний, заведовал кафедрой психологии в Институте психиатрии штата Нью-Йорк. Доктор Амадор работал в качестве консультанта на новостном канале NBC News, выступал на бесчисленных телешоу; его высказывания регулярно цитируют в средствах массовой информации, его приглашали выразить экспертное мнение в Национальный институт психического здоровья, в Администрацию по делам ветеранов, в Министерство юстиции Соединенных Штатов. Помимо этого, доктор Амадор также выступал в качестве свидетеля-эксперта во многих нашумевших судебных разбирательствах, в том числе по делам террориста Теодора Качинского по прозвищу «Унабомбер», Закариаса Муссауи (известного как «Двадцатый угонщик») и о похищении Элизабет Смарт.

Однако мое особое внимание привлекал другой любопытный факт из прошлого доктора Амадора. Его брат Энрике был болен шизофренией. Именно это оказалось особенно важным для меня, потому что позволило предполагать наличие у специалиста не только профессионального опыта, но и личного интереса к исследованию. Одной из причин, подтолкнувших его к разработке подхода 4С, было желание лучше понять своего брата.

В конечном счете мой сын был приговорен к двум годам условного срока, и в течение этого периода Майк соблюдал все требования. Он посещал сеансы терапии, участвовал в групповых сессиях, принимал медикаменты. Однако через несколько месяцев после того, как истек срок наложенных судом обязательств, симптомы болезни начали проявляться снова. Открытие, что Майк перестал пить лекарство, потрясло меня. После всего пережитого он снова бросил свои таблетки. Моим первым порывом было устроить ему взбучку. Как ты мог опять взяться за старое? Неужели ты ничему не научился? Но напоминание жены о книге доктора Амадора привело меня в чувство. Принципы 4С помогли ей договориться с сыном, и вскоре под ее чутким руководством он возобновил лечение.

В новом издании доктор Амадор предлагает читателям усовершенствованный подход и дополняет его описание данными новейших исследований. Он объясняет, что недостаточное понимание своего психического расстройства является симптомом, вызванным болезнью, а не осознанным выбором упрямого больного. Автор дает практические советы, как члены семьи и врачи могут обойти законы медицинского страхования, зачастую не позволяющие близким и родственникам получать информацию и участвовать в лечении. Он кратко излагает положения о государственных обязательствах, употребляя доступные для понимания термины, чтобы растолковать юридические сложности. С момента выхода своей первой книги доктор Амадор прочитал более 300 лекций и провел сотни практических семинаров по применению его методики 4С. В новое издание он добавил сведения, полученные при подготовке к ним и во время дискуссий на учебных сессиях, – в частности, включил список фраз, которые лучше использовать при взаимодействии с больным, и тех, что говорить НЕ следует. Получить возможность регулярно обращаться к подобным подсказкам – все равно что постоянно иметь под рукой экспертный совет от самого доктора Амадора.

Потребности каждого индивидуума с психическим заболеванием уникальны. Однако, вне зависимости от специфических проблем личности, доктор Амадор закладывает необходимый для всех фундамент знаний, который помогает читателям улучшить коммуникативные навыки, установить доверительные отношения и преобразовать накаленную обстановку в ситуацию сотрудничества.

Однажды, когда доктор Амадор раздавал автографы, к нему подошел мужчина с пустыми руками. Он оставил свой потрепанный экземпляр книги дома, но все равно выстоял в очереди, чтобы пожать руку доктору, который, как он выразился, «вернул ему сына».

Я испытываю по отношению к автору те же чувства.

Пит Эрли – в прошлом журналист, проводивший расследования для «Вашингтон пост»; автор ряда бестселлеров «Нью-Йорк Таймс»

Пролог к изданию, приуроченному к 20-й годовщине первого издания

Ксавье Амадор (2020)

Этот скромный труд, который начинался как дань любви, продолжает расти, стучась в сердце каждого читателя, будь то родственники больного, врачи, медсестры, психотерапевты, блюстители правосудия или представители законодательной власти. Он был переведен на французский, испанский, венгерский, китайский, арабский, чешский, польский, японский, шведский и другие языки по всему миру. Однако решение доработать эту книгу обусловлено не ее большим успехом: я внес исправления, стремясь восполнить недостающие в предыдущих изданиях детали. Читатели обращались ко мне с многочисленными просьбами дать пояснения, как им использовать метод 4С в их конкретной ситуации, и в особенности – как добиться сотрудничества.

Чтобы более подробно проработать эту тему пошагового руководства, совместно с двумя соучредителями (одна из которых моя дочь Татьяна) я основал LEAP-фонд для исследований на практике: www.LFRP.org. Наш некоммерческий общественный благотворительный фонд уже обучил тысячи желающих применять 4С. Мы пошли дальше, занимаясь подготовкой педагогов, чтобы в любом уголке Соединенных Штатов можно было найти тренеров, практикующих метод 4С. Однако данная книга по-прежнему не удовлетворяла всем претензиям и запросам относительно необходимости в более конкретных и практических советах по использованию принципов 4С. Поэтому кроме существенно обновленных данных исследований, которые были включены в текст издания, в этой книге фигурирует более надежное руководство к изучению и применению подхода 4С.

Новая редакция издания оказалась необходимой еще по одной причине. Помимо совершенствования глав, описывающих теорию подхода и практические нюансы, с тем чтобы читатели могли быстрее перейти к партнерству, книга должна была отразить, каким образом 4С уже был задействован семьями, а также специалистами в условиях реальной жизни. Все больше профессионалов и родственников больных применяли на практике сведения из этой книги, а также выбирали метод 4С, помогая людям, пойманным в ловушку зависимости. Эта тенденция не удивляла меня. Я слышал истории, как 4С оказывался полезен в случаях с аддикциями, еще двадцать лет назад. Кроме того, 4С частично основан на хорошо изученном методе работы с зависимостями, который называется «мотивационное интервьюирование». Далее на страницах этой книги вы найдете информацию, ориентированную на аддикции, отрицание наличия зависимости и способы применения 4С для повышения осведомленности больного о своем реальном состоянии, а также убеждение человека согласиться на лечение.

Прошло уже сорок лет с тех пор, как мне стало известно (в 1981 г.) о том, что стремление спорить с больным близким «лоб в лоб», доказывая несостоятельность его отрицания болезни, может привести к катастрофе. Мой брат только очутился дома после первой госпитализации с шизофренией. Препараты, которые он принимал, вернули его в знакомую мне реальность, но спустя всего день его пребывания вне больничных стен я обнаружил пресловутые таблетки в мусорном ведре. Естественно, я спросил, почему он их выбросил.

– Теперь я в порядке, и они мне больше не нужны, – объяснил брат.

Поскольку это шло вразрез со всем, что ему говорили в больнице, я решил напомнить ему слова доктора:

– Врач сказал, что тебе, по всей видимости, придется принимать эти препараты всю оставшуюся жизнь. Ты не можешь просто прекратить их пить!

– Он такого не говорил.

– Несомненно, говорил! Я присутствовал на семейной консультации, помнишь?

– Нет, он сказал, что мне следует пить их, только пока я в больнице.

– Тогда для чего он дал тебе запас лекарств с собой после выписки? – спорил я, пытаясь доказать, что он не прав.

– Это было на случай, если я снова заболею. Сейчас я чувствую себя хорошо.

– Нет, он сказал не так.

– Именно так!

– Почему ты упрямишься? Ты ведь знаешь, что я прав! – заявил я.

– Это не твое дело. Оставь меня в покое.

– Когда ты заболел, это коснулось всех. Кроме того, я волнуюсь.

– Тебе не нужно беспокоиться обо мне. Я в порядке.

– Сейчас все хорошо, но если ты не будешь продолжать пить таблетки, тебе станет хуже.

– Врач этого не говорил!

– Давай позовем его и спросим. Тогда я докажу тебе!

– Я не хочу больше это обсуждать! Просто оставь меня в покое, – бросил он и ушел.

Каждому факту «реальности», в котором я пытался убедить Генри, он противопоставлял еще более стойкое отрицание. И с каждым новым витком этого замкнутого круга мы раздражались все больше.

Мне казалось, что Генри в своем упорстве ведет себя как ребенок. Упреки, угрозы и доказательства, обличающие его неправоту, лишь злили его и заставляли защищаться. Мое естественное желание оспорить его отрицание показало полнейшую неэффективность и только ухудшало положение дел. Мы были загнаны в угол, и с каждым новым оборотом конфликта конфронтация и отрицание нарастали. Получался какой-то танец отрицания, отталкивавший нас друг от друга. Каждый раз Генри уходил прочь рассерженный. Затем у него случался рецидив болезни, и он вновь попадал в больницу.

В новой книге я делюсь с вами решением, к которому пришел, общаясь с братом, а затем практиковал со своими пациентами. Я провел более тысячи консультаций и практикумов на тему отрицания болезни, представляя семь техник, применяемых в 4С, и все они описаны в этой книге. Семинары по 4С проходили в Соединенных Штатах, во многих городах Франции, Бельгии, Австралии, Новой Зеландии, Венгрии, Хорватии, Великобритании, Португалии, Турции, странах Персидского залива и Испании.

Сейчас, когда основана некоммерческая организация по внедрению подхода 4С, я надеюсь сделать данный метод доступным для семей, практикующих психиатров и специалистов в области уголовного права по всей территории США (www.LFRP.org).

Это предисловие я завершаю цитатой из предисловия к первому изданию, опубликованному в 2000 году:

«После лекции [об исследовании недостаточного понимания] слушатели окружили меня на кафедре и не отпускали в течение двух часов: они рассказывали о своих родственниках, отчаянно нуждаясь в совете и ясном объяснении, почему их близкие отказываются принимать помощь. Острая потребность людей узнать больше и поделиться с кем-нибудь, кто понимает их напряжение, говорила сама за себя. Поражало также и то, что научные открытия, столь хорошо знакомые мне, не были известны многим из моих слушателей, между тем эти современные знания могли бы принести им большую пользу. Поэтому я и решил написать эту книгу».

Введение

Само решение прочесть эту книгу, возможно, говорит о серьезной проблеме, с которой вы пытаетесь справиться. Вероятно, вы хотите достучаться до кого-то, страдающего тяжелым психическим заболеванием или зависимостью, но отрицающего болезнь, отказывающегося лечиться и срывающегося в рецидивы. И даже если он получает лечение, то «выпадает» из него снова и снова. Ваши попытки применить различные стратегии не сработали, и вы находитесь в поисках эффективного средства для убеждения больного обратиться за помощью. Вы можете быть родственником или другом этого человека, или практикующим психиатром, или сотрудником системы правосудия (полицейским, работником исправительного учреждения, судьей и т. п.). В любом случае, с какой бы стороны проблема ни затрагивала ваши интересы, эта книга станет вашим проводником к ее решению.

В последнем издании я писал как о людях с тяжелыми психическими заболеваниями, так и о тех, кто страдает различными зависимостями. Эти проблемы не являются взаимоисключающими. Хотя бо`льшая часть книги фокусируется на примерах людей с расстройствами психики, а не с аддикциями, предложенные решения работают и в том и в другом случае. Действительно, подход 4С применяется к пациентам, страдающим зависимостью, в восстановительном периоде. Тем не менее, учитывая первоначальную направленность книги, нужно признать, что практически во всех примерах фигурируют пациенты с психическими заболеваниями. Пусть читателя, в первую очередь желающего помочь человеку с зависимостью, это не смущает и не отпугивает. Предложенные здесь коммуникативные техники можно в равной степени применять и к людям, пытающимся одолеть свою зависимость и отрицающим проблемы злоупотребления психоактивными веществами (алкоголем или наркотиками).

Первая часть книги предоставляет информацию о происхождении и масштабе проблемы, за которую вы взялись и намереваетесь осилить. Некоторые читатели будут бороться с искушением перескочить этот материал и перейти непосредственно к главам второй части книги, рассказывающим о применении 4С – коммуникативной стратегии, разработанной для завоевания доверия людей, которым недостает осознания глубины проблемы. Этот подход нацелен на то, чтобы стать больному другом, чьему совету он последует (например, согласится на лечение, помощь по хозяйству, реабилитацию и т. д.). Не вижу никакой проблемы, если вы перейдете сразу к интересующему вас материалу, и призываю вас так и сделать в том случае, когда ваша ситуация не терпит отлагательств. Если же случай еще более экстренный, можете обратиться прямиком к третьей части, представляющей собой практическое руководство, когда и как обеспечить «вспомогательное лечение» (принудительное стационарное или амбулаторное). На мой взгляд, при чтении вполне допустимо забегать вперед и пропускать какие-либо части текста в зависимости от текущих обстоятельств. Однако если вы будете действовать подобным образом, все же настоятельно советую вернуться к пропущенным моментам и одолеть три главы, составляющие первую часть, после того как все наладится.

Информация из первой части чрезвычайно важна по нескольким причинам. Во-первых, она содержит новейшие научные данные: они были получены в ходе современных исследований, посвященных причинам поведения, кажущегося вам не более чем простым упрямством со стороны человека, которому вы пытаетесь помочь. Слишком часто люди с подобными расстройствами воспринимают нас как своих врагов (я говорю с позиции психотерапевта и члена семьи). С их точки зрения, мы противники и критики – но никак не союзники. Тем временем мы теряемся в догадках, почему они не способны или не желают принять помощь, которую мы предлагаем им. Учитывая эти обстоятельства, неудивительно, что наши взаимоотношения зачастую приобретают враждебную окраску. Так или иначе, понимание того, что отказ психически нездорового или зависимого человека от лечения проистекает из дисфункции мышления, не подвластной его контролю, поможет вам увидеть, почему не стоит принимать этот отказ на свой счет или обвинять человека в умышленном отрицании.

Всякий раз после моих лекций – как перед специалистами, так и перед непрофессиональной аудиторией (членами семьи и клиентами/пациентами) – кто-нибудь поднимался и рассказывал, что знакомство с результатами новых исследований помогает смягчить чувство вины. Не менее часто я слышу отзывы, что благодаря этой информации хочется меньше осуждать и злиться на больного человека, отвергающего помощь. Учтите, что гнев и обвинения (чувства, вполне характерные и естественные для данной ситуации) в адрес человека, которому вы стремитесь оказать поддержку, не помогают прийти к желаемому результату. Сопровождаемые бурей эмоций, предпринимаемые вами действия и старания с большой долей вероятности скорее выльются в неблагодарное противостояние, чем увенчаются позитивным сотрудничеством.

Пусть неудачи не останавливают вас, потому что есть весьма веские причины продолжать попытки достучаться. Результаты исследований убедительно доказывают, что лечение на раннем этапе болезни улучшает прогноз, уменьшает частоту госпитализаций и сокращает время пребывания в больнице. Как правило, сложно сохранить свою решимость, имея дело с больным, желающим отстраниться от ваших предложений, однако осознание крайней необходимости лечения поможет вам настойчиво его добиваться.

Поняв сущность проблемы и причины, по которым следует безотлагательно заняться ее решением, вы будете лучше подготовлены к изучению и внедрению нового подхода, работающего с недостаточным осознанием и отказом от лечения, описанными во второй части книги. Техники, которыми вы овладеете, имеют серьезную научную базу. Они черпают сведения из исследований, направленных на изучение осознанности и готовности к лечению. Более того, они основаны на результатах современных экспериментов с контрольной группой, принимающей плацебо, а также на моем собственном клиническом опыте работы с пациентами и семьями и супервизирования других психотерапевтов.

Невозможно гарантировать, что 4С окончательно искоренит проблему отказа от лечения у того человека, о котором вы беспокоитесь и которому пытаетесь помочь, но я обещаю, что добросовестное выполнение вами принципов предложенного мною руководства будет способствовать снижению напряжения, усилит доверие и значительно увеличит шансы на то, что больной последует вашему совету. Если весь мой прошлый опыт и опубликованные исследования что-нибудь да значат, то с большой долей вероятности вы можете добиться серьезных изменений в лучшую сторону.

В процессе работы над проблемой вы можете оказаться в затруднительном положении, подобно многим близким людей с психическими расстройствами и их психиатрам: настаивать ли на лечении, используя законы о принудительной госпитализации вашей страны. Подобные действия иногда могут оказаться чрезвычайно важны для лечения, но эффективнее идти к вашей цели такими способами, которые в конечном счете укрепят ваш альянс с больным, а не разрушат его. В третьей части книги рассматривается вопрос о том, «принуждать или не принуждать» больного к госпитализации или амбулаторному лечению против его воли. Вы не только узнаете, как добиваться ответственного отношения к лечению в больнице, но и сможете преодолеть сложные чувства, возникающие у всех людей, причастных к вмешательству такого рода. Моя главная цель – показать вам, как справляться с упреками в предательстве и чувством вины, с которыми вы, по всей видимости, столкнетесь. Немаловажно также уметь повернуть эту щекотливую и полную напряжения ситуацию так, чтобы выстроить доверительные отношения и создать ощущение «работы в команде» с человеком, которого вы заставили лечиться.

Слишком часто госпитализация становится вынужденной кризисной мерой, отсюда ее низкая эффективность в долгосрочной перспективе. Однако после выписки больного из лечебницы вы вполне сможете опираться на достигнутое доверие и полученные результаты. И я дам вам стратегии, позволяющие поступать именно так.

Наконец, четвертая часть книги связывает все воедино. Краткая глава познакомит вас с теоретической и научной базой подхода 4С, а также с другими формами психотерапии, показавшими свою эффективность в снижении симптомов. Вы узнаете о том, что исследования убедительно доказывают: необходимо пересмотреть принципы постановки диагноза у пациентов с крайней степенью отрицания. Мы обязательно должны давать оценку и фиксировать документально, присутствует ли у человека осознание своей болезни: только в этом случае мы сможем предложить ему лечение, которое будет работать и иметь смысл.

В последней главе я расскажу вам о смерти Генри. Вернее, поведаю о его жизни, отношениях с девушкой, друзьями, социальным работником и его младшим братом (то есть мной). Хочется, чтобы вы черпали из этой главы вдохновение и заражались мотивацией не опускать руки, потому что метод 4С спас наши взаимоотношения и подарил нам много лет радости и надежды. В мои намерения входило передать (и надеюсь, что вы сможете ощутить) удивительную самоотверженность Генри.

Финальный раздел представляет собой краткое резюме основных методов воздействия, описанных в книге. Это в буквальном смысле «шпаргалка» по применению 4С: применяя ее, вы легко запомните ключевые инструменты, позволяющие убедить человека в состоянии отрицания согласиться с необходимостью лечения и получения помощи от различных служб – и, что еще более важно, принять вашу дружбу и поддержку.

В заключении я призываю всех родственников найти и вступить в одну из групп по защите интересов семьи (например, международное содружество для семей алкоголиков AL-ANON¹). Это нужно сделать по многим причинам – как минимум, чтобы почувствовать себя менее одиноким и ощутить большую поддержку в поиске лучшей жизни для своего психически больного родственника. Организации такого рода помогают чувствовать меньшее замешательство и стыд из-за того, что в вашей семье есть психически нездоровый человек. Такие необоснованные чувства только мешают вашим попыткам помочь тому, кого вы любите.

Слишком долго я стыдился своего брата, у которого была шизофрения. Зная о расстройстве его мышления, в котором в действительности не было ничего постыдного, я всеми силами избегал подобных организаций и скрывал его болезнь от своих коллег. Только после общения с людьми, имевшими схожие проблемы, я смог справиться с чувством стыда. Мне потребовалось самому пройти через этот опыт, чтобы теперь в полной мере понимать всех, кто чувствует себя не готовым к посещению любого рода встреч или конференций о психических заболеваниях. Как нелепо и печально, что стремление многих из нас «не выносить сор из избы» мешает вовремя получить столь необходимую поддержку и информацию!

Между тем помогающие организации могут быть очень полезны, даже если вы сомневаетесь, стоит ли с ними связываться. Я многое узнал от них, а также почувствовал огромное облегчение от осознания того, что множество семей испытывает схожие трудности. Информация о существовании структур, которые работают над изменением законов, касающихся психического здоровья и улучшением качества лечения, а также финансируют соответствующие исследования, вселила в меня надежду.

Мне хочется вселить в читающих эту книгу терапевтов веру, что они могут достучаться до своих клиентов/пациентов с тяжелыми расстройствами психики и/или аддикциями, людей, которые не считают себя больными и отказываются от врачебной помощи. Независимо от того, являетесь ли вы специалистом в области психического здоровья или просто членом семьи нуждающегося в помощи человека, эта книга поможет не впасть в отчаяние, которое порой заставляет отказываться от своих намерений и опускать руки. Она возродит уверенность в том, что вы способны свернуть горы.