Kitobni o'qish: «А мне помогло. Как ориентироваться в море информации о здоровье и осознанно принимать решения»

Name: А мне помогло. Как ориентироваться в море информации о здоровье и осознанно принимать решения
Author: Алия Сарманова
ISBN: 978-5-04-214358-8

Алия Сарманова

Shrift:

Биография автора

Алия Сарманова – врач-исследователь, PhD по медицине, автор более 25 научных статей в престижных журналах, таких как The Lancet, Annals of the Rheumatic Diseases, Osteoarthritis and Cartilage.

С красным дипломом окончила Медицинский университет г. Астана, работала врачом-терапевтом и ревматологом в Городской больнице № 2 и в Республиканском диагностическом центре г. Астана.

Защитила докторскую диссертацию в Ноттингемском университете, Великобритания. Более шести лет проводила научные исследования и клинические испытания в области персонализированной медицины и анализа больших данных в Ноттингемском и Бристольском университетах, которые входят в десятку лучших университетов Великобритании по научно-исследовательскому потенциалу.

Сейчас проживает с семьей в Швейцарии, руководит разработкой научных исследований в области онкологии печени и желудочно-кишечного тракта в компании Roche Diagnostics.

«Интерес к науке и медицине у меня появился еще в школе, где я провела свое первое исследование о влиянии стресса на уровень тревожности учеников. Во время учебы в медицинском университете я была организатором научного кружка и победителем конференции молодых ученых.

За годы врачебной и исследовательской работы у меня накопился большой багаж знаний и интересных историй, которыми я с удовольствием делюсь со своими близкими, друзьями и читателями моего блога в соцсетях @sarmanova.science. И в ответ всегда получаю много вопросов, как применить принципы доказательной медицины и статистики в обычной жизни, чтобы оставаться здоровыми. Именно эти вопросы подтолкнули меня к написанию книги.

Я хочу, чтобы каждый из вас, дорогие читатели, научился находить и взвешивать аргументы в пользу того или иного решения, а не просто делал так, «как всегда», так, как кто‐то посоветовал – «помогло же», или просто на всякий случай, ведь «хуже не будет». Подход, который я предлагаю, не только сэкономит вам время, деньги и усилия, но, главное, – приведет к лучшим результатам.»

Введение

Мы тонем в информации, но при этом жаждем мудрости. Отныне миром будут управлять синтезаторы, люди, способные собирать нужную информацию в нужное время, критически относиться к ней и мудро принимать важные решения.
Э. О. Уилсон. Согласованность: единство знания

В 17 лет я впервые увидела море.

Я ждала этой встречи. Шума, как в большой ракушке, синевы до горизонта, соли в воздухе и теплого прикосновения воды к моим ногам. Алания! Как только мы туда приехали, я – даже не распаковав чемоданы – побежала на пляж.

Море оказалось удивительно разным.

В первые дни – добрым и по-дружески приветливым. Местами бирюзовое, местами синее и немного изумрудное. На дне виднелись небольшие камни и проплывающие рыбки. А волны будто хотели защитить песок от солнца и следов от проходящих ног. Целый день мы проводили на пляже, купались и катались на катамаранах.

Третий день: шторм! Тонны пугающей, темной и холодной воды обрушивались на берег, словно предупреждали: «Не приближайтесь, я сегодня не в духе!» Мы не смогли пройти даже нескольких шагов, как волна больно отбросила нас на берег. С таким морем проводить время совсем не хотелось.

С той первой морской поездки прошло много лет. За это время я побывала в разных странах и увидела много морей, но сама стихия не перестает меня удивлять. Насколько разной может она быть! Приносить столько пользы как для отдельных отдыхающих на его берегу, так и для всего человечества, позволяя перевозить людей и грузы из одного конца света в другой, и столько вреда, когда разбушевавшиеся волны крушат дома и уносят жизни. Порой с разницей всего в несколько дней.

Когда мне было за 30, я обнаружила себя в новом море – море информации.

Цунами советов от родных, врачей и экспертов, утверждающих: они точно знают, что делать. Водопады статей и блогов по любому вопросу. Подводные течения рекламных предложений, обещающих решить все наши проблемы. Все захлестнуло нас с мужем, как только мы стали родителями. Я – врач, исследователь и научный работник, который каждый день пропускает через себя массу информации. И я считала, что хорошо в ней ориентируюсь, но, окунувшись в море непроверенной информации как родитель, я убедилась: найти достоверные факты и отличить их от сомнительных бывает непросто, а иногда и вовсе невозможно.

Как и настоящее море, информационное тоже бывает разным. Оно может обволакивать и успокаивать, растворяя в волнах беспокойство и тревогу. Может нести вперед, будь вы на доске для серфинга, на плоту или на паруснике. Когда знаете и умеете управлять волной, она станет вам другом. Если же не сумеете найти к ней подход, та же самая волна обрушится на вашу голову и унесет на дно. Согласно исследованию, опубликованному в журнале The Lancet Digital Health, в период пандемии COVID‐19 каждая четвертая (!) новость в интернете была ложной [1]. Так, тысячи людей в разных уголках мира последовали совету из интернета, поверив, что употребление высококонцентрированного алкоголя может дезинфицировать организм и убить вирус. В результате более 5000 человек попали в больницы, 800 человек умерли, а 60 остались слепыми.

В информационном море, как и в обычном, многое зависит от нас: читаем ли мы предупредительные таблички «После заката не купаться!» или «Ураган! Всем эвакуироваться», знаем ли, где и когда рыбачить, умеем ли управлять лодкой или доской для серфинга. Именно поэтому нужно научиться эффективно искать, фильтровать и анализировать информацию, взвешивать различные мнения и аргументы и оценивать научные доказательства, особенно когда дело касается нашего здоровья или здоровья близких. Эта книга как раз об этом.

Первые четыре главы расскажут, как работает наш мозг, как искать достоверную информацию, почему мы склонны иногда ошибаться и что с этим делать. Главы с 5-й по 8-ю познакомят вас с основными принципами научной методологии и доказательной медицины – каким исследованиям можно доверять, а когда лучше не торопиться с выводами, и как интерпретировать часто встречающиеся статистики. Глава 9 поможет обобщить и систематизировать информацию о научных исследованиях и взглянуть под новым углом на место, которое занимает доказательная и недоказательная медицина в нашей жизни. В 10‐й, заключительной, поговорим о совместной работе пациента и врача.

Я писала эту книгу с заботой о вас. Как ученый и врач, я ценю точность и достоверность информации. Как читатель – практичность и понимание. Именно поэтому я постаралась написать ее настолько полезной, интересной и понятной, насколько возможно. Основной текст не потребует особых знаний о статистике и медицине, а, наоборот, познакомит вас с этими темами, если еще не знакомы, а если уже читали о них, поможет систематизировать и уложить их по полочкам. Поэтому в каждой главе будут рекомендации, как применить информацию из книги в реальной жизни, – чтобы лучше узнать о своем состоянии, подготовиться к врачебной консультации и сформулировать вопросы, которые вы можете задать врачу на приеме. А в конце книги вы найдете ссылки на научные статьи, книги и онлайн-ресурсы, которые будут полезны, если захотите узнать больше. Ведь взгляды людей на вопросы здоровья могут различаться, а также меняться со временем, как происходило уже множество раз. Шаг за шагом вы накопите необходимый багаж знаний и навыков, чтобы разобраться, что действительно подходит вам, а что нет, будь то волшебные таблетки, прививки или брокколи в борьбе с раком.

Эта книга предназначена для самых разных читателей: от врачей до людей, далеких от медицины. Она будет книгой-поддержкой для тех, кто чувствует себя потерянным в море противоречивой информации и многочисленных экспертов, и книгой-помощником для тех, кто хочет научиться самостоятельно интерпретировать результаты медицинских исследований. Станет первым шагом для тех пациентов, которые хотят активно участвовать в своем лечении, обсуждать пользу и риск предложенного лечения с врачом и с уверенностью принимать решения, касающиеся здоровья. А также, надеюсь, книга будет полезна практикующим врачам, которые хотят взглянуть на доказательную медицину, вопросы информированного выбора, предпочтений пациента и врачебных ошибок под новым углом.

В добрый путь!

Алия Сарманова, врач, исследователь, PhD по медицине

Глава 1
«А мы всегда так делаем»: море стереотипов и ментальных шаблонов

Прогресс происходит не только от создания идей, но и от их разрушения.
Н. Герц. С широко открытыми глазами: как принимать разумные решения в запутанном мире [1]

На вопрос: «Умнее ли вы большинства людей?» – 65 % отвечают «да» [24]. Приятно же считать себя умными и образованными, рассудительными и логичными. При этом мы даже не подозреваем, как часто мозг делает выводы и принимает решения без нашего ведома. Это нормально и весьма эффективно, особенно в привычной и предсказуемой жизни: «В хорошую погоду каждый может вести корабль» – говорят английские моряки. Но когда мы сталкиваемся с чем‐то новым, ранее неизвестным или непонятным, будь то внезапная болезнь или незамеченный айсберг, наш мозг порой попадает в собственные сети. Поэтому, прежде чем перейти к научным исследованиям, статистике и доказательной медицине, поговорим о том, как работает наш мозг, как руководит нашими мыслями и действиями, как это может нас подвести и что с этим делать.

§ 1. Зачем нам ментальные стереотипы

1.1. Как родильная горячка уносила много жизней, но никто не знал ее причины

Одни открытия приходят как дорогие гости: через распахнутые двери, по красным ковровым дорожкам. Другие стучатся в окна, забираются в дом через дымоход в камине или просачиваются через замочную скважину. Таким нежеланным гостем стало открытие, которое спасло бы тысячи женщин от смерти, но впускать его не спешили.

– В первое отделение! – голос медсестры вырвал молодого врача Игнаца Земмельвейса из облака тяжелых как свинец мыслей, роившихся в его голове. Со стола для осмотров спускалась молодая женщина в огромном халате, наспех накинутом поверх ночной рубашки, из-под которой выглядывал большой живот. Босая нога уже опустилась на пол, вторая застыла в воздухе, будто в нерешительности.

– А в первом отделении роды принимают врачи или акушерки? – прошептала она, оглядываясь на стоящего у другого края стола студента. – Я слышала, там умирает много женщин.

– Не забивай голову глупостями, моя дорогая, – по-матерински строго, но мягко ответила медсестра, морщинистыми руками поправляя длинный накрахмаленный передник, который словно портьеру перетягивал темно-синее фланелевое платье. – Это большая и знаменитая больница, лучшая в Европе. А на дворе 1846 год! Все будет хорошо.

– Нет, пусть моего ребенка примет акушерка, пожалуйста, я… – ее мольбы захлестнула новая волна схваток, и она вжалась в стол.

– Опять, – пробурчал в усы Земмельвейс и вышел из комнаты, оставив дальнейшее на медсестру. Он понимал, о чем пыталась сказать роженица, но помочь не мог.

Когда схватки ослабли, женщина протянула руку медсестре и встала. Дольше ждать не получится. Может, пронесет. Хотя шансов мало. Роды в первом врачебном отделении венской больницы были сродни русской рулетке: каждая третья роженица умирала от родильной горячки. А вот в отделении, где роды принимали акушерки, умирали в 2–3 раза реже. Поэтому женщины тянули, насколько возможно, если в этот день дежурило врачебное отделение. А если не получалось, сбегали оттуда как можно быстрее.

Центральная Венская больница, больше напоминающая крепость, нежели больничный блок, в современном эквиваленте приравнивалась бы к НИИ или Национальному научно-медицинскому центру. Для молодого врача, только два года назад окончившего медицинский университет, зарекомендовать себя и удержаться там значило бы, что он мог рассчитывать на престижную позицию в любой больнице Европы. Должность старшего ординатора Земмельвейс ждал два года, подрабатывая на кафедре и в больничном морге, который был полон трупов умерших от родильной горячки. Их было так много, что в Вену съезжались врачи и студенты со всей Европы. Поэтому реакция беременной женщины его не удивила, но каждый раз, когда он думал об этих смертях, внутри все сжималось от злости и беспомощности. Никто не знал, откуда приходит эта напасть и как от нее избавиться. Неизвестность всегда была постоянным спутником врачей. Как коварный злодей, она подстерегает за углом и застигает врасплох в самый неподходящий момент.

Одни считали, что родильную горячку вызывают страх и стыд, которые испытывают женщины, вынужденные рожать в присутствии мужчин. Другие винили скопившиеся в организме за время беременности токсины, выделения после родов, которые не вышли наружу, и даже грудное молоко, пролившееся не туда, куда надо. Список подозреваемых постоянно разрастался: может, виной тому грязный воздух, неприятные запахи или сквозняк в родовой палате, а может, роженица застудила ноги или выпила холодной воды. А самые великие авторитеты того времени склонялись к мнению, что все дело в genius epidemicus [2] – так называли необъяснимые вспышки заразных болезней, перед которыми врачи были бессильны и за которые не несли никакой ответственности.

– Полная чушь, – ворчал Земмельвейс, пробиваясь уставшими серо-голубыми глазами сквозь очередной отчет по расследованию высокой материнской смертности в больнице. – Эти причины упоминал еще Гиппократ, и за две тысячи лет так и не нашлось нормального подтверждения. Молодые, здоровые, так нужные их семьям и обществу женщины через пару дней в больнице умирают в бреду и поту, истекая гноем из родовых путей. А мы не знаем почему. Как это возможно?

Земмельвейс оторвался от листка, заполненного рядами цифр, устало вздохнул.

– Что такое, доктор? – спросила медсестра. – Снова не сходится?

Он кивнул, бросил листок на стол и начал ходить по тускло освещенной комнате.

– Не верю я в то, что болезнь приходит ниоткуда. Или что виноваты сами женщины. Ведь когда они рожают дома или даже на улице – на улице! как кошки! – даже тогда они не умирают так часто, как у нас в отделении. И проблема не в женщинах, дело в чем‐то другом. – Он остановился, тоскливо поглядел в окно, в котором уже поблескивал рассвет, и снова сел за стол.

– И в чем же?

– Не знаю. Но я должен остановить этот кошмар, – пообещал себе молодой врач, еще не подозревая, что его желание исполнится меньше чем через год.

Мы еще вернемся к истории о причинах родовой горячки, а сейчас поговорим о современных врачах.

1.2 Как мало симптомов, как много диагнозов

Конечно, многое изменилось в медицине со времен Земмельвейса. Сегодня мы лучше понимаем, как устроен организм и как развиваются болезни, и, главное, многие можем вылечить. Тем не менее и сегодня в работе врачей есть много неизвестности: тяжелые случаи, нетипичные проявления, редкие диагнозы и целые букеты болезней, когда вроде бы понятные и часто встречающиеся болезни объединяются в сложную комбинацию, к которой не знаешь, с какой стороны подступиться. Уже прошло 10 лет, как я не работаю в больнице, но помню это чувство, когда каждое утро, приходя на работу, не знаешь, что тебя ждет.

А вы когда‐нибудь задумывались, как вообще врачи ставят диагноз?

Мне кажется, работа врача в чем‐то схожа с детективным расследованием. Помните, как работал Шерлок Холмс? Он сначала собирал улики и доказательства, затем методом индукции формировал список гипотез, а потом методом дедукции исключал одну гипотезу за другой, пока не останется единственно верная. Так и врачи: сначала собирают как можно больше фактов о пациенте и его состоянии – слушают историю пациента, изучают имеющиеся медицинские записи, осматривают. Из полученной информации выделяются симптомы, которые затем объединяют в синдромы (так в медицинской среде называют определенное сочетание симптомов). Далее формируют список вероятных гипотез, то есть альтернативных диагнозов, способных объяснить имеющиеся у пациента проблемы. Дополнительные анализы и обследования помогают исключить одни гипотезы и подтвердить другие. С различными вариациями такой пошаговый алгоритм рассуждений от симптома к диагнозу принят во всем мире и называется «дифференциальная диагностика».

Только сегодня редкий доктор может позволить себе, сидя в кресле и покуривая трубку, как Шерлок Холмс, рассуждать о возможных диагнозах. Время на размышления – большая роскошь в нашей системе здравоохранения, где загружена каждая минута врачебного дня. А ведь от правильного диагноза и тактики ведения зависит человеческая жизнь!

В рамках одного исследования, проведенного в США в 2019 году, ученые проанализировали 112 видеозаписей врачебных консультаций. Оказалось, большинство врачей прерывают рассказ пациента уже через 11–18 секунд [3]. У врачей первичного звена немного больше терпения, чем у узких специалистов, но только 25 % врачей смогли выслушать пациентов, не перебивая, дольше 22 секунд. И, по мнению доктора Групмана, профессора медицины Гарвардского университета и автора книги «Как думают доктора?», нетерпеливость врачей (помимо огромной нагрузки и сжатых минут приема) объясняется тем, что «к этому моменту он уже знает, что не так с пациентом, и догадка оказывается верной примерно в 80 % случаев». Шерлок Холмс точно не раскрывал преступления за 11 секунд.

Практические рекомендации
В каждой главе будут такие сноски с рекомендациями, чтобы вы могли применить информацию из книги в вашей жизни. Возможно, некоторые покажутся очевидными или, наоборот, не относящимися к вам – воспринимайте их как шведский стол, где много разных вариантов: пробегитесь глазами и выберите, что вам подходит.
Я очень надеюсь, что ваш доктор сможет вас выслушать и не будет прерывать через 11 секунд, и все же лучше подготовиться заранее.
Как подготовиться к разговору с врачом на этапе постановки диагноза: что сделать перед приемом, на какие вопросы ответить?
• Четко сформулируйте цель приема: чего ожидаете и на какой результат надеетесь. Например, можете прийти с жалобами на сезонную аллергию, чтобы он выписал вам назначения, или поговорить с ним о дополнительных обследованиях и возможности иммунотерапии.
• Выпишите на отдельный листок (или сделайте заметку в телефоне) все, что вас беспокоит, начиная с физических симптомов, например зуда в глазах, и заканчивая тем, как это влияет на вашу жизнь и работу.
º Начните с самой важной для вас проблемы.
º Постарайтесь быть конкретными. Например, слово «усталость» может подразумевать разные состояния: от «я немного сонный хожу на работе» до «мне нужна помощь умыться и одеться».
º Выпишите все жалобы, даже незначительные.
• Подумайте, как бы рассказали о вашей истории болезни или о вашем состоянии.
º Когда и с чего начались эти проблемы/симптомы? Если болеете давно, выпишите краткую хронологию событий: в каком году начались проблемы, какие действия предпринимали, как развивались события и т. д.
º Изменились ли симптомы с начала заболевания – стало лучше или хуже?
º С чем вы сами связываете появление ваших симптомов?
Не забудьте сказать, если недавно путешествовали в страны с высоким риском инфекционного заражения или были в контакте с инфекционными больными.
• Отметьте, какое лечение уже получали, включая БАДы и нетрадиционную медицину, и было ли улучшение после.
• Вспомните, обращались ли к врачу по этому поводу.
º Если да, приготовьте все карточки, записи специалистов, результаты проведенных анализов/обследований и снимки.
• Опишите вашу медицинскую историю.
º Какие еще заболевания у вас есть?
º Какое лечение принимаете?
º Чем болели в прошлом?
º Были ли операции?
º Были ли аллергические реакции на латекс, лекарства, вакцины, анестезию?
º Узнайте вашу семейную историю (случаи подобного заболевания в семье, сердечных и редких заболеваний, онкологии, диабета, смерти в молодом или детском возрасте).
• Уделите внимание вашему психоэмоциональному здоровью: есть или были стресс, тревога, депрессия, периоды сильного напряжения на работе и в жизни, возможно, какие‐то события, которые вас потрясли.

Дополнительно: когда будете записываться на прием, спросите, сколько обычно он длится по времени. Конечно, прием в частных центрах и специализированных клиниках обычно длится дольше, чем прием в поликлинике, и это нужно учитывать. В Англии и Швейцарии, например, можно забронировать обычный прием, который длится 10 или 20 минут соответственно, а можно попросить более длинный прием или забронировать два окошка, если у вас серьезная проблема. Уточните в регистратуре, есть ли в вашей клинике возможность забронировать более длительный прием, если того требует ваша ситуация.

В какой‐то мере процесс постановки диагноза похож на то, как мы собираем пазл. В первый раз перебираем сотни одинаковых, на первый взгляд, разноцветных кусочков в попытке найти правильную комбинацию. Второй раз собрать его будет легче, и, даже если каждый раз мы собираем разные пазлы, потихоньку начинают вырабатываться стратегия и собственные хитрости, помогающие решить задачу быстрее. Это похоже на то, о чем думает врач, когда ставит диагноз.

Каждый симптом – это отдельный элемент пазла. Некоторые диагнозы состоят всего из трех-четырех пазлов, другие – из десятков. Часто мы начинаем собирать пазл с легко узнаваемых кусочков определенного цвета или формы. Так и диагностический пазл будет легче собрать, если симптомы легко узнаваемы и характерны только для одного заболевания. Например, появление «простуды» на губах с характерными пузырьками говорит об инфекции вирусом простого герпеса, а стремительно распространяющаяся у ребенка сыпь с мелкими пузырьками, которые практически равномерно покрывают все тело и волосистую часть головы, кроме ступней и ладоней, вероятно, укажет на ветрянку. В таких случаях врачу достаточно пары секунд, чтобы понять, что не так с пациентом и что с этим делать. Конечно, скорость приходит с опытом. Когда мы, будучи студентами медицинского университета, только учились ставить диагнозы, этот процесс занимал у нас гораздо больше времени. Однажды на пятом или шестом курсе у нас по программе было ночное дежурство в больнице, и наутро нам нужно было обосновать диагноз одного из пациентов, поступивших ночью. Мы потратили на это половину ночи.

Однако некоторые симптомы встречаются при различных заболеваниях: лихорадка, тошнота, головная боль, боли в мышцах, усталость. Зимой внезапное повышение температуры тела, боли в мышцах и общая слабость указывают на возможную простуду или грипп. Те же самые симптомы у только вернувшегося с сафари в Кении пациента могут означать малярию. Как 33 буквы алфавита складываются в миллионы слов, так всего пара десятков маленьких пазлов-симптомов складываются в десятки тысяч диагнозов! Добавим к этому то, что одни и те же пазлы повторяются и подходят к разным картинам, а также то, что симптомы могут изменяться во времени, – и готова врачебная головоломка. Поэтому, когда пытаетесь просто загуглить свои симптомы, так легко ошибиться. Ведь важно учитывать не только то, при каких заболеваниях встречаются эти симптомы, а при каких нет, но и полную историю пациента.

Практические рекомендации
Если захотите проверить свои симптомы в интернете, обратите внимание на следующее:
• характерные для определенного заболевания симптомы и их сочетания;
• нехарактерные симптомы, которые при этом для заболевания нетипичны или не встречаются вовсе;
• на что еще могут указывать подобные симптомы;
• с какими заболеваниями часто проводят дифференциальный диагноз при таком сочетании симптомов и какие тесты позволяют уточнить диагноз.

«Хитрость в том, чтобы выяснить, как применить то, что вы уже знаете, к рассматриваемому случаю. На деле это оказывается очень сложным навыком», – говорит Лиза Сандерс, практикующий врач, исследователь и писатель, чья колонка в New York Times легла в основу известного сериала «Доктор Хаус».

Как тогда у врачей получается так быстро ставить диагнозы?

1.3 Что такое врачебная интуиция

Если интерн начинает диагностический поиск с длительных размышлений и попыток вспомнить, на что еще могут указывать имеющиеся у пациента признаки, опытный врач полагается в первую очередь именно на «кратчайшие пути», или так называемые эвристики – упрощенный вид аналитических рассуждений. Эвристики помогают быстро распознавать проблемы и принимать решения, а также позволяют избежать аналитического паралича, когда страх совершить ошибку приводит к чрезмерному обдумыванию и просто ступору [5, 6].

«Каждый наблюдательный клиницист знает: есть определенные “кратчайшие пути” или другие маневры, будь то умственные или технические, которые могут повысить эффективность его работы в клинической практике», – говорил Альван Файнштейн, основоположник современной клинической эпидемиологии.

Чем больше неопределенности при анализе медицинского сценария и меньше времени на обдумывание, тем больше вероятность, что врач перейдет именно на «кратчайшие пути». Врачебная интуиция, отточенная годами обучения и практики, тысячами выслушанных историй и пролеченных случаев, во многом является набором эвристик. Поэтому опыт, исчисляемый количеством пролеченных случаев, всегда важнее стажа, исчисляемого количеством проработанных в профессии лет.

Одним из таких «кратчайших путей» является распознавание образов или закономерностей (с англ. pattern recognition). За доли секунды мы можем узнать старого знакомого в толпе, по нескольким нотам определить всю музыкальную пьесу, а врач порой может поставить диагноз с одного взгляда на походку или вид пациента.

Несколько лет назад исследователи из Бразилии изучили мозг 25 опытных рентгенологов, чтобы понять, как именно происходит процесс постановки диагноза. Участников эксперимента поместили внутрь аппаратов МРТ и попросили оценить рентгеновские снимки легких, один за одним появлявшиеся на экране. Некоторые отображали болезненные изменения, с которыми рентгенологи были хорошо знакомы: тень очаговой пневмонии или тусклый непрозрачный уровень жидкости, которая скопилась между плевральными оболочками легкого. Остальные снимки включали штриховые рисунки животных и очертания букв алфавита. Изображения показывали в случайном порядке, а рентгенологи должны были как можно быстрее назвать поражение, животное или букву, в то время как аппарат МРТ отслеживал активность их мозга. Рентгенологам требовалось в среднем 1,33 секунды, чтобы поставить диагноз. При взгляде на все три вида снимков – с легочной патологией, животными или буквами – активировались одни и те же участки мозга: широкая дельта нейронов возле левого уха и полоса в форме бабочки над задним отделом основания черепа.

«Наши результаты подтверждают гипотезу о том, что врач быстро распознает характерное и ранее известное поражение, подобно тому, как он распознает и называет вещи в повседневной жизни», – сделали вывод исследователи. Когда вы видите носорога, вы не рассматриваете детали в попытках исключить альтернативных кандидатов – единорога, броненосца и маленького слона. Вы узнаете носорога мгновенно, ведь у вас уже есть мысленный шаблон «как выглядит носорог». То же и с рентгенологами. Они не размышляли, не вспоминали, не дифференцировали – они видели знакомый образ и узнавали его мгновенно. И то же самое происходит, когда доктор слышит знакомую комбинацию симптомов в рассказе пациента.

Еще одной разновидностью «кратчайших путей» является распознавание сходства или типичности объектов, или эвристика репрезентативности, от английского слова represent – представлять, изображать. В книге «Озарение: сила мгновенных решений» [4] Малкольм Гладуэлл объясняет, что, когда мы встречаем незнакомых людей, мы мгновенно делаем выводы о том, кто они есть (название книги в оригинале Blink – c англ. «моргнуть» или «вспышка света»). Этот прохожий похож на библиотекаря, этот – на спортсмена, а этот – на фермера.

Благодаря эвристике репрезентативности мы быстро вычисляем представителя той или иной национальности, профессии или группы, выявив типичные черты представителя этой группы. Простыми словами: если это похоже на утку и крякает как утка, значит, это утка.

Сжимающие боли в груди, отдающие в руку, у мужчины средних лет указывают врачу на коронарную болезнь сердца; боли в коленных суставах у пожилой женщины – на остеоартроз; чихание, насморк и зуд в глазах в разгар сухого жаркого лета – на сезонную аллергию.

Однако эта суперспособность развивается не только у врачей. Ею обладает каждый из нас. Недавно слушала выступление одного юмориста, в котором он предлагал женщинам с двумя-тремя детьми выдавать документ о медицинском образовании, потому что они уже знают, что делать, когда болеют дети. Неудивительно: после первых 10–20 простуд с первым ребенком, а потом со вторым и третьим мама может рассказать многое о том, какие симптомы подсказывают ей, когда можно пролечиться дома и даже не надо идти в поликлинику, а когда точно пора обращаться к врачу или даже вызывать скорую.

Именно поэтому много усилий направляется на осведомленность населения о различных заболеваниях: первых признаках инсульта, симптомах депрессии, тревожных звоночках онкологических заболеваний. Нам легче распознать только то, что мы уже знаем или о чем хотя бы слышали.

Практические рекомендации
Поинтересуйтесь у врача, если есть симптомы, о которых вам следует знать, чтобы вовремя предпринять необходимые действия. Это могут быть тревожные симптомы или «красные флаги», при которых нужно срочно обратиться к врачу или вызвать скорую. Также это могут быть менее опасные признаки, которые при этом требуют внимания или повторного осмотра.

1.4 Как мы нашли кратчайший путь

Несомненно, способность быстро думать была и остается нашим явным преимуществом. Особенно если представить, в каком опасном и непредсказуемом мире жили наши предки, которые, в отличие от других хищников, были не такие уж быстрые и сильные, не умели летать и хорошо плавать; у них не было когтей, саблевидных клыков или панциря. Но они научились быстро анализировать окружающую обстановку, находить связи между явлениями, узнавать знакомые образы, реагировать на опасность – ведь промедление могло стоить им жизни. А еще мы, вероятно, научились думать так быстро, чтобы экономить энергию. Ведь мыслительная деятельность, а особенно анализ новой информации и формирование новых навыков требует большого количества энергии. Наш мозг, вес которого составляет всего 2 % от веса тела, потребляет 20 % всей энергии даже в спокойном состоянии [17].

Быстрое мышление не требует или почти не требует усилий для принятия решений, то есть экономит время и энергию. И хотя нам порой кажется, что мы все время что‐то думаем, обдумываем, о чем‐то размышляем, «большая часть нашей умственной жизни протекает относительно без усилий», – говорит Даниэль Канеман, профессор психологии Принстонского университета в США, получивший Нобелевскую премию за исследования мышления в условиях неопределенности. И помогают нам в этом две стратегии.

Первая стратегия – постоянная фильтрация входящей информации. Чем меньше информации поступает для дальнейшего обдумывания, тем меньше мозг затрачивает энергии. Подобно тому как билетеры у ворот стадиона фильтруют огромный поток болельщиков, чтобы внутрь могли попасть только те, у кого есть билеты, наш мозг избирательно пропускает ограниченное количество информации от органов чувств: то, что мы видим, слышим, осязаем. В английском языке этот процесс так и называют – «сенсорные ворота» (sensory gating), когда из миллиона поступающих битов информации для осознанной обработки проходит только порядка 60 битов в секунду. Приоритет отдается наиболее важной, остальное игнорируется [12]. Поэтому, разыскивая кошку в комнате, мы не замечаем остального.

Вторая стратегия – доведение привычных действий до автоматизма и использование шаблонов мышления, когда в похожих ситуациях мы мыслим и действуем одним и тем же образом благодаря проложенным нейронным путям. Пробираясь через некошеный луг в первый раз, мы тратим много времени и усилий, чтобы оказаться в пункте назначения. Но если пройти одним и тем же путем 10 раз, то уже видна тропинка и становится легче, а после сотни раз тропинка превращается в дорогу, и вы уже можете не идти, а бежать по ней. Так же и с мозгом: автоматические действия и мысли происходят как бы сами собой без больших усилий и затрат энергии. Например, когда нам нужно вспомнить, сколько будет дважды два или столицу Англии, когда выбираем один и тот же маршрут по дороге домой, одну и ту же торговую марку чая и молока, говорим одни и те же слова, когда кто‐то чихнул или поскользнулся.

Практические рекомендации
Хотите внедрить изменения в питание, физическую активность, образ жизни, чтобы быть здоровее, но не получается? Упростите процесс насколько возможно, доведите до автоматизма и сделайте его привычкой. Хотите лучше питаться – начните с малого, например, добавьте в рацион полезные перекусы, а первым шагом будет положить их в корзину в следующий поход в супермаркет. Не получается регулярно ходить в спортзал – соберите сумку заранее и поставьте ее у выхода, или бросьте в машину – первый шаг уже сделан.
«Мы не меняемся по щелчку пальцев или просто потому, что захотели стать кем‐то абсолютно другим. Мы меняемся постепенно, день за днем, привычка за привычкой», – писал автор книги «Атомные привычки. Как приобрести хорошие привычки и избавиться от плохих» Джеймс Клир, и я с ним полностью согласна.

Помимо быстрого мышления, у нас есть более медленная и глубокая форма мышления, требующая бо́льших умственных усилий и внимания. Основную часть дня медленное мышление занимает место пассажира, спокойно наблюдая за происходящим и ничего не делая. Включается оно только тогда, когда мы не можем найти быстрого интуитивного решения или предпринимаем сознательные усилия. О работе двух типов мышления Канеман подробно рассказывает в своей книге «Думай медленно… решай быстро».

Быстрое мышление – наш незаметный и незаменимый помощник, который всегда первым приходит на помощь и помогает действовать в опасных и экстренных ситуациях. Например, дотронувшись до горячей поверхности, мы сначала отдергиваем руку и только потом думаем, что случилось. Однако быстро не всегда хорошо, особенно когда дело касается логики и цифр. «Поспешишь – людей насмешишь», – гласит старая пословица, часто так и происходит.

В одном исследовании Канеман задал студентам Принстонского университета следующую задачу: «Бита и мяч вместе стоят 1,10 доллара. Бейсбольная бита стоит на доллар дороже мяча. Сколько стоит мяч?» Половина студентов ответили неправильно: 10 центов. Результат не удивил Канемана, а подтвердил его предположение, что мы склонны полагаться на быстрое интуитивное мышление и выдавать ответ, который первым приходит в голову, и ленимся пересчитать. В большинстве случаев мы этого даже не замечаем, ведь чтобы думать на большой скорости, мозг не утруждает себя советоваться с нами по каждому поводу.

Ученые, изучающие наш мозг и поведение, сходятся во мнении: большинство наших ошибок обусловлены самим механизмом мышления, который формировался на протяжении сотен тысяч лет. Согласитесь, ведь наши предки очень долгое время жили в другом мире, совершенно не похожем на современный, – и это не могло не наложить определенный отпечаток на то, как мы думаем и принимаем решения сегодня.

«Наш вид существовал в качестве охотников и собирателей в 1 000 раз дольше, чем в любом другом состоянии. Мир, который кажется нам таким привычным; мир с дорогами, школами, бакалеями, заводами, фермами и национальными государствами существует буквально мгновение по сравнению со всей историей эволюции. Компьютерная эра лишь чуть старше среднестатистического студента колледжа, а промышленной революции исполнилось всего 200 лет. Сельское хозяйство впервые появилось на Земле 10 000 лет назад, и только 5000 лет назад половина человечества предпочла сельское хозяйство охоте и собирательству», – говорят Джон Туби и Леда Космайдес, руководители ведущего научно-исследовательского центра по эволюционной психологии.

И хотя биологически мы не сильно отличаемся от наших древних предков, быстрое мышление и «кратчайшие пути» – благодаря которым, возможно, мы выжили как вид тогда и продолжаем успевать жить при немыслимой скорости нашей жизни сегодня, – вероятно, не всегда помогают, когда мы говорим о принятии важных решений. Обсудим это далее.

§ 2. Слабые стороны нашей суперспособности мыслить быстро

2.1 Как Земмельвейс победил родильную горячку, но его никто не послушал

Вернемся к доктору Земмельвейсу.

Родильные отделения начала XIX века были далеки от идеала. Палаты плохо убирали и редко проветривали, больные лежали на койках, стоящих близко друг к другу. В операционных было не чище, чем в палатах. В центре стоял стол из неотесанных досок. На стене висели хирургические инструменты. В углу на табурете стоял таз с водой для хирурга, где после операции можно было смыть кровь с рук. До операции, по общему мнению, мыть их было бессмысленно – ведь они еще чистые. Вместо ваты использовали клубки ниток, вырванных из старого белья, чаще всего нестиранного. Сам хирург в сюртуке, испачканном кровью и гноем больных, был больше похож на трубочиста, чем на современного врача в белом халате. Как хороший трубочист должен был быть измазан сажей, так грязный сюртук хирурга говорил о его большом опыте и умении.

«Возможно, корень проблемы кроется в самой клинике», – предположил Земмельвейс. Ведь чем больше времени проводили беременные в больнице, тем выше шансы получить горячку, и не только после, но и во время родов. Но что же конкретно вызывает болезнь, назвать не мог.

Подсказка пришла неожиданно. Трагически погиб его наставник, профессор судебной медицины Якоб Коллечка. При вскрытии трупа он случайно поранил палец, что привело к заражению крови. Земмельвейс, так много думавший над причиной родильной горячки, быстро сообразил, что смерть Коллечки произошла по той же причине, по которой гибли роженицы. В кровь профессора попал трупный яд, который остался на ланцете. В родовые пути женщин трупный яд, вероятно, попадал через грязные руки персонала. Ведь в те годы акушерская клиника была тесно связана с анатомическим театром (аналог современного учебного зала с трупами при медицинском университете или морге, а исторически в этих помещениях врачи в парадных костюмах проводили публичные вскрытия трупов, отсюда и название – театр). Там Земмельвейс, как и другие акушеры, прежде чем отправиться к беременным, ежедневно препарировал трупы.

«Если причиной родильной горячки является трупный яд, – рассуждал Земмельвейс, – чтобы предотвратить его распространение на беременных, нужно тщательно очистить все, что было в контакте с трупом, и прежде всего руки докторов». Не откладывая, он предложил обеззараживание рук медицинского персонала хлорной водой.

Результаты этого нововведения были поразительны. В апреле 1847 года, до введения хлорированной воды, из 312 рожениц умерло 57 (18,26 %). Уже в первый месяц после введения обеззараживания процент смертности снизился до 12 %, в следующие семь месяцев – до 3 %, и, наконец, в 1848 году умерло всего 45 женщин из 3556 (1,27 %). Для сравнения: в настоящее время материнская смертность в развитых странах Европы и Северной Америки составляет в среднем 13 случаев на 100 000 новорожденных (0,01 %) [25]. Эти результаты окончательно убедили Земмельвейса, что причина родильной горячки и смерти рожениц в родильном отделении кроется в грязных руках хирургов и акушеров, в числе которых был и он сам.

«Один Бог знает число тех, которые по моей вине оказались в гробу. Я так много занимался трупами, как редко кто из акушеров…» – винил себя Земмельвейс. Он понимал: любое промедление уносит жизни огромного количества женщин, которых можно спасти. Земмельвейс рассказал о своем революционном открытии другим врачам, написал письма зарубежным профессорам, взялся за написание монографии: «Я хочу разбудить совесть тех, кто еще не понимает, откуда приходит смерть, и признать истину, которую узнал слишком поздно…»

Но революции в госпитальной гигиене открытие Земмельвейса не произвело. Доктора отказывались мыть руки перед осмотром женщин, игнорировали рекомендации Земмельвейса или даже высмеивали его, считая, что «больничную смерть» невозможно перехитрить кусочком хлорной извести. А указания на грязные руки считали личным оскорблением. Известный акушер того времени Чарльз Мейгз говорил: «Доктора – джентльмены, а у джентльменов руки чисты». Медицинское сообщество не могло согласиться, что являлось причиной смертей от лихорадки во время родов и жизни женщин можно было спасти просто путем улучшения гигиены.

Непонятый, отвергнутый и осмеянный коллегами, последние дни Земмельвейс провел в психиатрической клинике, где умер в 1865 году в возрасте 47 лет. Совсем незадолго до того, как микробная теория болезней Луи Пастера в Париже сможет объяснить наблюдения Земмельвейса и в крови женщин с родильной горячкой обнаружат наличие стрептококков.

А пока смерти в акушерских клиниках из-за послеродового заражения крови, или сепсиса, все продолжались и продолжались.

2.2 Предвзятость подтверждения

Почему доводам Земмельвейса не поверили?

Сейчас нам кажется очевидным: если смертность рожениц снизилась после введения мытья рук с хлором, значит, оно эффективно; и даже может показаться абсурдным, что коллеги отклонили утверждения врача на основании того, что те не были научно обоснованы.

Научная методология того времени отличалась от современной. Научная революция, основы которой заложил еще Фрэнсис Бэкон, произошла за столетие до открытия Земмельвейса. Однако научный прогресс двигался неодинаково среди дисциплин: быстрее в области физики и химии, геологии; гораздо медленнее в медицине. Эксперименты и статистический анализ были непопулярны, а некоторые знания тянулись еще из Средневековья. Изучение трупов долго запрещалось из-за религиозных соображений, большинство врачей-ученых занимались сложными теоретическими рассуждениями, детальными описаниями и классификацией симптомов и болезней, нежели изучением их причин и анализом данных [7].

Земмельвейс не мог объяснить доступными тогда способами, почему мытье рук с хлором снижает смертность рожениц. О микробах тогда еще не знали, а предположение Земмельвейса о заражении трупным ядом посчитали малоизученным и плохо аргументированным.

«Предположение о том, что трупы могут инфицировать и действительно заражать, без учета того, происходит ли инфекция от родильниц или от других трупов, является следствием непризнанных априорных предположений, как и приведенных фактов. Строгое обследование обязательно потребует принятия во внимание различных источников инфекции и создания основы для классификации наблюдений… Прежде всего следует сожалеть о том, что ни наблюдения, ни основанные на них мнения не представлены с той ясностью и точностью, которая была бы желательна в таком важном вопросе этиологии», – критиковал выводы Земмельвейса известный датский акушер Карл Эдвард Мариус Леви.

Многие врачи того времени замечали при вскрытии женщин, умерших от родильной горячки, что это не одно, а множество различных неустановленных заболеваний. Видел это и сам Земмельвейс, но он был настолько уверен в своей правоте, что отказывался прислушаться к коллегам, указывающим на недостатки его теории. Вместо того чтобы согласиться с тем, что не все наблюдения вписываются в одну гипотезу и, возможно, существуют другие причины родильной горячки, Земмельвейс защищал свою теорию и отвергал другие идеи. Подобное поведение еще больше убедило других докторов, что его рассуждениям и выводам нельзя доверять.

Сегодня мы знаем, что Земмельвейс ошибался, утверждая, будто родильная горячка вызывается трупным ядом, который попадает на руки врачей во время работы в морге и затем переносится в родильное отделение. Однако он был прав в том, что мытье рук хлорированной известью перед контактом с роженицей снижает заболеваемость родильной горячкой и смертность. Земмельвейс не смог разделить эти две идеи и признать, что, возможно, в одной из них был неправ. Он был ослеплен собственной правотой и полностью игнорировал факты, доказывающие обратное. Земмельвейс попал в ловушку собственного мозга, который в погоне за экономией времени и энергии позволил себе принимать решения без ведома хозяина.

Помните, мы говорили про сенсорные ворота, которые избирательно пропускают информацию для осознанной обработки? Так вот, в первую очередь через ворота проходит информация, согласующаяся с тем, что мы уже знаем, с нашей точкой зрения и убеждениями, а все, что этому противоречит, отвергается. «Что у людей получается лучше всего, так это интерпретировать новую информацию таким образом, чтобы старые выводы остались нетронутыми», – говорил знаменитый инвестор Уоррен Баффетт. Как раз это и делали коллеги Земмельвейса, отвергавшие все его утверждения, так как они были спекулятивны и теоретичны, хотя некоторые все же были вполне оправданы.

Наша склонность отвергать все новое и стоять на своем называется предвзятостью или склонностью к подтверждению. И это тоже шаблон мышления, или «кратчайший путь» для мозга, который позволяет нам сохранять стабильность, предсказуемость и спокойствие.

Наши убеждения и стереотипы, как сетка безопасности, охраняют нас от неизвестности, которой мозг старается избежать всеми силами, – даже если неизвестность сулит больше, чем то, что у нас есть сейчас.

То, что мы уже знаем, влияет на то, что мы видим. Чем сложнее и противоречивее новые данные, чем важнее для нас то, что мы уже знаем, тем больше у мозга причин уклониться от этих данных и отбросить их. Во-первых, анализ новой информации, особенно сложной или незнакомой, требует больших умственных усилий – намного легче принять уже знакомое. Во-вторых, новая информация может привести к когнитивному (мыслительному) диссонансу, то есть конфликту с имеющейся информацией, а значит, дополнительным усилиям.

Когнитивный диссонанс (от лат. cognitio – «мысль» и dissonantia «несозвучность», «нестройность», «отсутствие гармонии») – состояние психического дискомфорта или конфликта, которое возникает при столкновении противоречивых представлений, убеждений или ценностей [18]. Например, когда делаете одно, а верите в другое, или когда желаемое не соответствует реальному, или когда новые знания противоречат имеющимся. Вы знаете, что ночью должно быть темно, а днем светло, но, когда приезжаете летом в Санкт-Петербург или зимой в Скандинавские страны, вам кажется странным, что это не так. Вы легли в стационар с расчетом, что вас будут лечить капельницами, а вам дают только таблетки – и у вас в голове не укладывается, как они могут вам помочь.

И наоборот, мы испытываем истинное удовольствие – прилив дофамина, – когда получаем информацию, поддерживающую наши убеждения. Это чувство подобно тому, когда едим шоколад или влюбляемся. Приятно стоять на своем, даже если мы ошибаемся. Поэтому охотно верим новостям, которые говорят, что бокал вина за ужином полезен, и быстро пролистываем новости, где говорится, что лучше отказаться от чего‐то любимого, но, возможно, неполезного для организма.

По этой же причине, даже взглянув на одни и те же доказательства, два человека с противоположными взглядами на какой‐либо вопрос все равно могут интерпретировать их так, чтобы укрепить свою текущую точку зрения. В одном из исследований Стэнфордского университета в 1979 году ученые собрали группу студентов, которые придерживались противоположных мнений о смертной казни [27]. Половина студентов поддерживали ее, считая, что это сдерживает преступность; другая половина была против и отрицала положительное влияние. Участников обеих групп попросили прочесть результаты двух исследований. Одно подтверждало сдерживающий эффект смертной казни, а другое ставило его под сомнение. Оба исследования – как вы уже догадались – были сфабрикованы таким образом, чтобы представить одинаково убедительные статистические данные. Студенты, изначально поддерживавшие смертную казнь, оценили данные о сдерживании как очень достоверные, а данные против как неубедительные; студенты, изначально выступавшие против смертной казни, поступили наоборот. В конце эксперимента всех еще раз спросили о взглядах. Те, кто выступали за смертную казнь, теперь были еще больше за нее; те, кто выступал против, были еще более отрицательно настроены.

Позже исследователи из Университета Инсбрука повторили эксперимент. На этот раз вопрос был задан о видеоиграх со сценами насилия. Результаты показали: те, кто верит в негативные последствия жестоких видеоигр, были склонны больше верить исследованию, доказывающему повышение уровня агрессивности после видеоигр, чем исследованию, доказывающему отсутствие эффекта, тогда как скептики наблюдали обратное. Как и в Стэнфордском эксперименте, вместо того чтобы убедить людей изменить мнение, эксперимент, наоборот, привел к тому, что люди еще более убедились в первоначальной точке зрения, вызвав так называемый эффект поляризации мнений.

То есть, взглянув на одни и те же доказательства, люди могут прийти к разным выводам в зависимости от существующих в их голове убеждений. А значит, чтобы быть объективным, нужно научиться беспристрастно оценивать информацию, исходя из объективных критериев ее достоверности, а также учитывать влияние наших убеждений на доверие к этой информации. Ведь в спорах о здоровье для нас важно не выиграть, а найти истину: что действительно правильно и поможет нашему здоровью. Если жестокие видеоигры вызывают негативные последствия для здоровья, мы должны об этом знать вне зависимости от того, нравится нам это или нет.

Это не значит, что нам стоит больше доверять тем источникам, которые противоречат нашим убеждениям, а скорее быть более внимательными к тому, насколько полно и объективно мы оцениваем имеющиеся доказательства, в том числе те, которые поддерживают наши убеждения, и те, которые противоречат им.

Практические рекомендации
Можете ли вы вспомнить, какие утверждения вызвали у вас сопротивление или недоумение в последнее время? Отбросили вы их сразу или решили ознакомиться с ними получше?
Повлиял ли на вашу оценку источник информации? А также достоверность уже имеющихся знаний?

Ведь, с одной стороны, большинство наших знаний корректно отражают нашу действительность, иначе мы бы, наверное, не выжили. Поэтому утверждения, что Земля плоская, легко отсеиваются как заведомо ложные. Но, с другой стороны, у каждого из нас есть устаревшие или некорректные знания и убеждения, что тоже нормально и в большинстве случаев не так уж и страшно. И я не призываю вас искать и выкорчевывать все некорректные убеждения до последнего, но хочу обратить ваше внимание на то, что существуют разные ловушки мышления, которые препятствуют объективной оценке новой информации. Если мы хотим сохранить наше здоровье, вовремя диагностировать заболевания и эффективно их лечить, нам нужно внимательно относиться к информации, которая противоречит официальным рекомендациям и достоверным источникам.

2.3 Открытия, опередившие время

Может показаться, что ученые постоянно находятся в поисках новой информации, всегда за прогресс и инновации и готовы с легкостью отказаться от своих теорий в свете новых открытий. В действительности совсем иначе. Гораздо чаще научное сообщество реагирует на открытия именно неприятием, когда ученые с большей охотой сомневаются в новых данных, чем в старых теориях, и, наоборот, пытаются приспособить старые теории к новым данным. Умные люди, ученые и эксперты могут переоценивать свои знания и бояться признавать собственное ошибочное мышление или неправоту, что приводит к нежеланию учитывать противоположные взгляды.

Например, в 1920‐х годах, когда появились первые исследования о влиянии курения на здоровье, курение было нормой, сигареты – модным атрибутом, а врачи участвовали в рекламе со слоганом «Больше врачей курят Camel, чем какие‐либо другие сигареты» (More doctors smoke Camels than any other cigarette). В то время было сложно поверить, что курение вызывает многочисленные заболевания легких и способствует ранней смерти.

О вреде курения заговорили только в 1950 году после публикации результатов пяти научных исследований, подтверждающих, что курение вызывает многочисленные заболевания легких и способствует ранней смерти. В 1954 году Национальный совет Американского онкологического общества объявил «без возражений», что «имеющиеся в настоящее время свидетельства указывают на связь между курением, особенно сигарет, и раком легких». Но многим врачам и ученым было сложно в это поверить. Пройдет еще 30 (!) лет, прежде чем курение признают зависимостью и начнется массовая государственная кампания по борьбе с ним. Однако некоторые курильщики и сейчас не верят, что курение вызывает рак.

История открытия причины язвенной болезни, впоследствии удостоенная Нобелевской премии, – еще один пример, с какой неохотой порой медицинское сообщество принимает новые теории. В начале 1980‐х годов Барри Маршалл совместно с патологом Робином Уорреном представили доказательства, что большинство язв желудка у человека вызываются бактерией Helicobacter pylori, а не стрессом, неправильным питанием или повышенной кислотностью желудочного сока, как предполагалось ранее. И эту инфекцию можно вылечить антибиотиками, покончив с рецидивами язвенной болезни и уменьшив риск рака желудка в будущем. Однако факт, что язвенная болезнь вызывается бактериальной инфекцией так же, как стрептококковая ангина, был слишком шокирующим и вызывал отторжение коллег. «Для гастроэнтерологов идея, что бактерии вызывают язвы, была слишком странной – как если бы им сказали, что Земля плоская», – вспоминает Маршалл. Лечение того времени ограничивалось лекарствами, которые нейтрализуют кислоту (антациды) или снижают ее продукцию в желудке (ингибиторы протонного насоса, блокаторы H₂‐гистаминовых рецепторов, М-холинолитики и др.), диетами и поездками в санаторий. Несмотря на то что такое лечение приносило временный эффект и язвы возвращались, вплоть до середины 1990‐х годов – почти 10 лет после открытия Helicobacter pylori – гастроэнтерологи категорически отказывались прописывать антибиотики пациентам с язвой.

Подобные ситуации встречаются настолько часто, что даже получили название «рефлекс» или «эффект Земмельвейса», которое отражает нашу склонность отвергать новые факты, если они кажутся слишком новаторскими, невероятными и противоречат нашему мировоззрению, нашей вере и парадигме.

Любое устоявшееся представление с трудом претерпевает изменения в нашем сознании. Иногда на это уходят десятилетия или даже целые поколения.

Известный немецкий физик Макс Планк говорил: «Новая научная истина побеждает не потому, что убеждает своих противников и заставляет их прозреть, а потому, что ее противники в конце концов умирают и вырастает новое поколение, знакомое с ней» [8]. Надеюсь, это не про нас с вами, и мы сможем объективно воспринимать новые факты и изменения.

2.4 Почему врачи совершают ошибки

Врачебные ошибки ежегодно уносят тысячи жизней. Эксперты, изучающие врачебные ошибки, утверждают: врачи ошибаются не потому, что чего‐то не знают или не умеют, а потому, что попадают в ловушки мозга. Те же самые «кратчайшие пути», которые помогали врачу ставить быстрый и правильный диагноз, могут обернуться против него и направить внимание и усилия к ложному диагнозу или лечению. Наиболее часто врачи ошибаются, когда дело касается оценки вероятностей того или иного диагноза, сходства с типичной картиной болезни, когда запоминающиеся случаи перевешивают менее запоминающиеся и когда застревают на первоначальном диагнозе, игнорируя последующую информацию. Но обо всем по порядку.

Давайте вернемся к эвристике репрезентативности, которая помогала врачам быстро ставить диагноз, подтвердив несколько типичных признаков той или иной группы пациентов. Однако сложность заключается в том, что не все являются типичными представителями своих групп и из каждого правила есть исключения. Как раз это и случилось с Георгием в фильме «Москва слезам не верит», помните? Встретив главную героиню в электричке, он быстро сделал вывод, что Катерина не замужем и работает мастером на заводе. Действительно, это было более вероятно, ведь по статистике женщин-мастеров больше, чем женщин-директоров или женщин-милиционеров. Или возьмем пример из врачебной практики: ребенок поступил в больницу с одышкой и небольшими хрипами, и врач сразу решил, что у него пневмония, а в итоге оказался сахарный диабет, который у детей тоже может проявляться одышкой.

Существует много исследований, доказывающих, что стереотипы о поле, возрасте, цвете кожи и профессии могут повлиять на суждение врачей. Например, найдя бездомного пациента, в прошлом употреблявшего наркотики, лежащим без сознания, легко предположить передозировку, тогда как на самом деле у него может быть тяжелая гипогликемия, то есть резкое снижение уровня сахара в крови. Также гораздо легче заподозрить сердечный приступ у 50‐летнего мужчины, чем у 35‐летней женщины [9].

В одном исследовании медицинских сестер попросили прочесть два типичных клинических случая, один – пациента с сердечным приступом, а второй – пациента с инсультом, и поставить предварительный диагноз [13]. Однако в первом случае к перечисленным жалобам и симптомам добавили факт, что пациент недавно потерял работу и очень переживает по этому поводу, а в сценарии с инсультом – что у пациента был запах алкоголя изо рта. Думаю, вы догадались, что большинство медсестер поставили неправильный предварительный диагноз, решив, что с пациентами ничего серьезного не произошло. Возможно, их сбила с толку дополнительная информация в описании больных, и они пошли на поводу стереотипов, списав симптомы на нервное перенапряжение или на последствия злоупотребления алкоголем.

Когда врач полагается на типичные случаи или стереотипы, делая вывод о вероятности того или иного диагноза, он может начать спрашивать пациента о симптомах конкретного заболевания, переоценивая факты, подтверждающие его предположения, и перестает рассматривать альтернативные диагнозы, пропуская атипичные проявления болезней. Или еще хуже: перестает задавать вопросы, поскольку пара первых ответов уже подтвердила предварительный диагноз, и дальше расспрашивать он считает бессмысленным. Поддавшись первоначальному импульсу, врач недооценивает важность последующей информации и иногда даже неосознанно игнорирует все, что ему противоречит. Именно так ведет себя доктор Хаус в одноименном сериале: постоянно перебивая рассказ пациента, как только ему в голову пришла идея диагноза.

В таких ситуациях важную роль играет эвристика якорения, когда врач продолжает настаивать на своем первоначальном мнении, даже если есть доказательства, подтверждающие обратное. В процессе диагностического поиска вероятность того или иного диагноза меняется, новые анализы и обследования могут изменить диагноз с более вероятного на менее вероятный. Однако, встав на «якорь» первоначального диагноза, врач не может адекватно оценить новую информацию, взвесить изменившиеся вероятности и, возможно, отказаться от предварительного диагноза. А если добавить к этому эмоции, предыдущий опыт, личные убеждения и ценности, ограниченное время, давление и влияние коллег, то об объективности можно забыть.

Практические рекомендации
Иногда пациенты скрывают свои медицинские записи и диагнозы от нового врача, чтобы «не скопировали». И возможно, если вы прочитаете про эвристику якорения, может показаться, что это правильно. С одной стороны, совсем исключить такую возможность сложно, и диагноз, поставленный другим врачом, особенно авторитетом, способен повлиять на восприятие других врачей. С другой стороны, мне кажется, если скрывать диагноз и записи, шансы даже выше, что новый доктор в условиях нехватки времени и груза жалоб тоже попадет в ловушку быстрого, но, возможно, ошибочного диагноза. Рациональным решением будет обсудить с новым врачом ваше несогласие с предыдущими специалистами, тревоги по поводу диагноза и страхи, сопряженные с последствиями неправильного диагноза или тактики лечения. Доверительные отношения между врачом и пациентом – важный элемент успешного лечения, и мы вернемся к этому вопросу в заключительной главе.

Еще одна ситуация, когда стереотипы и «кратчайшие пути» скорее мешают, – диагностика редких болезней. «То, что частое, – часто, то, что редкое, – редко», – говорим мы себе, забывая, что редкое не есть невозможное. Редкие болезни в среднем диагностируются через 5–7 лет после начала заболевания. Все это время пациенты ходят от одного врача к другому, с толстенной карточкой, сотнями результатов анализов и обследований, но без диагноза.

Одна из причин, почему редкие диагнозы так сложно поставить, это именно то, что они редкие и не каждый доктор сталкивается с ними за свою карьеру. Вторая – их на самом деле много, а именно где‐то 7000 болезней, многие из которых даже не входят в программу медицинского университета. Однако самое важное то, что редкие заболевания часто выглядят как другие распространенные, особенно вначале. Как мы уже говорили выше, одни и те же симптомы могут иметь десятки различных причин. Это сходство способно привести к ошибочным диагнозам, которые потом «прилипают» к пациентам, и они годами ходят по врачам, прежде чем один из них не решится полностью пересмотреть имеющиеся данные и поставить новый диагноз. Согласно исследованиям, больше всего шансов поставить правильный диагноз не у самого умного или самого опытного доктора, а у того, кто уже сталкивался с подобным случаем в своей практике. Мы еще вернемся к этому в 3‐й главе про выбор специалиста.

Мы склонны судить о вероятности явления на основе того, насколько нам это явление легко вспомнить или представить.

Если мы много раз слышали о каком‐либо явлении – например, падении самолета, стрельбе с участием полиции, – то, скорее всего, посчитаем его более вероятным, чем те события, о которых никогда не слышали. Это явление получило название эвристики, или иллюзии доступности.

Самые успешные и самые неудачные, самые необычные и редкие случаи запечатлеваются в памяти врачей и влияют на все последующие диагнозы и решения. Так, в одном исследовании терапевты отделения приемного покоя после каждого диагноза тромбоэмболии легочной артерии (потенциально угрожающего жизни состояния, когда в легочные артерии попадает тромб и нарушает кровоток) еще в течение 10 дней чаще, чем обычно, назначали дополнительные анализы всем пациентам с одышкой [22]. Особенно хорошо запоминаются события, произошедшие с нами лично или в кругу друзей, родственников или знакомых. Так, мы с вами оцениваем пожар как более вероятный, если своими глазами видели пожар. Или судим о вероятности сердечного приступа на основании того, сколько таких случаев произошло с нашими друзьями, родственниками и знакомыми. Оцениваем частоту разводов по тому, сколько из наших знакомых развелись. Также считаем более вероятным событие, которое случилось недавно, когда воспоминания еще не запылились в нашей памяти.

Именно из-за эвристики доступности можно ошибочно оценить вероятность опасности ездить на машине или летать на самолете. Падение самолета – редкое событие с большим количеством жертв, которое обязательно освещается в СМИ, и мы, вспомнив о трагических кадрах с места авиакатастроф, наверняка посчитаем самолет более опасным. Однако, по статистике, больше людей умирает в дорожных авариях. А из-за нашей склонности полагаться на эвристику доступности интуитивно складывается впечатление, будто летать на самолете опаснее, чем ездить на автомобиле.

Вернемся к шутке о мамах, которым можно выдавать документ о медицинском образовании, – хорошо, что это только шутка. Да, эти мамы действительно знают достаточно много о заболеваниях своих детей (как и многие пациенты с хроническими заболеваниями – о своих болезнях). Только не забывайте, что они сталкивались много раз с одной ситуацией, которая закончилась хорошо, но есть много ситуаций, когда все может пойти не так, и об этом мамы и пациенты часто не догадываются. Так, пациентка после нескольких эпизодов цистита может думать, что она теперь все про это знает: может распознать симптомы и даже «назначить себе» подходящий антибиотик, – однако она не задумывается, что далеко не все обострения цистита вызываются инфекцией, а значит, она, возможно, зря принимает антибиотики и, главное, – не решает основную проблему, из-за которой случается обострение. Поэтому, пожалуйста, не занимайтесь самолечением и обязательно уточняйте у врача, в каком случае вы должны точно обратиться к нему, если в следующий раз возникнут подобные симптомы.

Практические рекомендации
Если мы хотим сохранить или восстановить здоровье, получать эффективное лечение, наша склонность якориться, или застревать на устаревших убеждениях, или переоценивать важность или вероятность того или иного события навряд ли поможет. Замечайте такие мысли и прикладывайте усилия, чтобы оценить достоверность и актуальность ваших убеждений.

2.5 Как ловушки мышления влияют на наши мысли о здоровье

Мыслительные стереотипы проявляются и в отношении здоровья, когда мы делаем что‐то по привычке, автоматически, как научили. Кажется логичным, что, если что‐то работало в прошлом, зачем это менять: «мы всегда так делали, и помогало», «не нужно чинить то, что работает». Вопрос в том, действительно ли это так или только кажется.

Взять, к примеру, традицию при простуде пить чай с лимоном или малиновым вареньем и есть фрукты в надежде, что витамин С поможет быстрее выздороветь. Да, витамин С можно встретить в любой аптеке, многие привыкли его использовать в качестве профилактического и лечебного средства. А во время пандемии COVID‐19 в сентябре 2020 года продажи витамина С в России выросли на 230 % [23]. Однако нет реальных доказательств его эффективности при острых респираторных вирусных инфекциях, или, как мы привыкли их называть, «простудах».

Мнение, что витамин С помогает при ОРВИ, распространилось в 1970‐х годах, когда лауреат Нобелевской премии Лайнус Полинг на основании ранних исследований пришел к выводу, что витамин С предотвращает и облегчает простуду. После этого было проведено более двух десятков новых испытаний, которые не поддержали ранний энтузиазм в отношении витамина С. Так, Кокрейновский обзор 2013 года на основании данных 29 рандомизированных испытаний с участием 11 306 человек доказал: если принимать витамин С регулярно, это никак не влияет на то, заболеете вы простудой или нет, хотя немного помогает облегчить симптомы, и в среднем вы выздоровеете на один день раньше других [19], что тоже является хорошим результатом, который сравним с некоторыми противовирусными, Но важно отметить, что исследования фокусировались на длительном и «регулярном приеме», а значит, что витамин С – как и другие важные витамины и микроэлементы – должен быть на вашей тарелке постоянно как компонент сбалансированного питания, а не в виде трех апельсинов и двух чашек чая с малиновым вареньем в период простуды.

Но если кратковременный прием витамина С в период простуды не помогает, почему мы продолжаем в это верить? Опять же, из-за склонности подтверждать идеи, в которые мы верим. Наши знания и идеи – часть нашего мировоззрения и даже самоощущения, отказаться от них – значит потерять часть себя.

Представим человека, который лежит с простудой и лихорадкой, пьет чай с лимоном, аскорбинку и думает: «Какой я молодец, забочусь о своем организме, помогаю себе выздороветь». Приятно ведь? А тут еще в интернете попадается статья о пользе витамина С при простуде, и ему становится еще приятнее, что он такой умный, уже это знал и всегда так делал. При этом из его поля зрения ускользает информация, что статья написана продавцами БАДов и основана на мнении, а не на фактах.

Теперь представьте, что я говорю ему: «Витамин С при простуде бесполезен. Нужно было заботиться об иммунитете заранее: правильно питаться, делать упражнения и высыпаться». Как бы вы себя после этого чувствовали?

Во-первых, наверное, немного глупым: «Ну как я мог столько времени ошибаться! Я же уже это где‐то слышал. Но я уже привык так. И в аптеке предложили. А я взял. Вот лопух». Во-вторых, появляется чувство вины: «Признаюсь, на самом деле о здоровье‐то я не заботился и спортзал забросил, да и следить за питанием получается не всегда». Неприятно, согласитесь? И вот от этих мыслей вас и защищает мозг своей склонностью подтверждать то, что мы уже знаем.

Мы склонны больше любить и ценить вещи, которые сделали сами или в создании которых хотя бы принимали участие. Психологи назвали это явление эффектом IKEA, в честь шведского магазина, чью мебель после покупки приходится собирать самим.

Нам нравится что‐то делать своими руками – так мы удовлетворяем глубокую потребность чувствовать себя компетентными. Поэтому нутрициологи рекомендуют привлекать детей к готовке, особенно овощей и других полезных блюд: увеличивается вероятность, что им эта еда понравится и они будут охотно ее есть (мечта любых родителей) [11]. Может, поэтому некоторым так нравится заниматься самолечением, назначать себе список лекарств, прилагать усилия, чтобы заказать труднодоступные БАДы, собирать сложные отвары. Бывает у вас такое?

Многие распространенные хронические болезни, например артериальная гипертензия, сахарный диабет, ожирение, остеоартроз, называют еще «болезнями образа жизни» (англ. lifestyle diseases). Их развитие причинно связано с образом жизни: питанием, вредными привычками, стрессом и способами борьбы с ним, физической активностью, социализацией. А что такое наш образ жизни, если не набор привычек: продуктов, которые мы автоматически кладем в корзину, блюд, которые готовим не задумываясь, занятий, к которым тянемся, если выдается несколько свободных минут. Нам легко делать то, что привычно и знакомо. Это нормально. Но когда у нас появляются проблемы со здоровьем, ежедневные привычки и образ жизни – это первое, на что нужно обратить внимание.

Когнитивные искажения приводят не только к врачебным ошибкам, но и к нашим проблемам со здоровьем и к тому, как мы с ними справляемся. Считаем ли мы лечение в уколах лучше, чем в таблетках. Сбиваем ли температуру тела при первых признаках лихорадки, чтобы «вылечиться». Пьем ли бульон или теплое молоко при простуде. Это все примеры распространенных убеждений в отношении здоровья, польза которых может быть сомнительна или доказана только для отдельных ситуаций и категорий пациентов (например, в некоторых случаях уколы могут обеспечить более быстрое действие, поскольку лекарство попадает непосредственно в кровоток, а также незаменимы, если прием таблеток невозможен, однако для многих заболеваний таблетки могут быть более удобными для применения). Как оценить, действительно ли они помогают, или это только кажется, поговорим дальше.

2.6 Когнитивные искажения – нормальная часть мыслительного процесса

Вспомнив историю доктора Земмельвейса и обсудив проблему врачебных ошибок, мы с вами убедились: во многом наше мышление формируют предвзятые умозаключения или убеждения, которые могут приводить нас к ошибочным выводам. Как, например, предвзятость подтверждения, когда мы продолжаем настаивать на своем мнении и не воспринимаем противоречащую информацию, или эвристика доступности, когда оцениваем вероятность события по тому, насколько легко нам это вспомнить или представить. Часто их объединяют одним термином, например «ловушки мозга» или «когнитивные (мыслительные, ментальные) искажения», подразумевая, что наши убеждения могут искажать восприятие реальности подобно тому, как кривое зеркало искажает отражение смотрящихся в него людей. Или «систематические ошибки», подчеркивая тенденцию постоянно допускать одни и те же оплошности. Когнитивные искажения – нормальный мыслительный процесс для всех людей вне зависимости от уровня интеллекта и полученного образования.

Ошибочно полагать, что чаще всего люди отвергают новые идеи, полагаются на стереотипное мышление и делают поспешные выводы из-за необразованности, незнания или недостатка информации.

«Иммунизация – один из триумфов современной медицины. Но, независимо от того, сколько научных исследований приходит к выводу, что вакцины безопасны и нет связи между иммунизацией и аутизмом, противников вакцинации это не убеждает. Предоставление людям точной информации, похоже, не помогает; они просто сбрасывают это со счетов», – говорит Джек Горман в своей книге «Отрицание до могилы: почему мы игнорируем факты, которые нас спасут». При этом среднестатистический сторонник антипрививочного движения имеет высшее образование, доход выше среднего и в супермаркете выбирает всегда органические и натуральные продукты. Коллег Игнаца Земмельвейса тоже можно считать одними из самых образованных людей того времени.

Очевидно, умные люди тоже ошибаются. Возможно, потому, что когда мы оцениваем, умный человек перед нами или нет, то в первую очередь мы думаем об интеллекте, который часто рассматривается как способность думать, обучаться и решать сложные задачи. Но, помимо известного коэффициента интеллекта, существует так называемый коэффициент рациональности, предложенный профессором Кейтом Становичем [14], изучающим проблемы развития человека и прикладной психологии в Университете Торонто. Рациональность подразумевает способность принимать взвешенные решения, основанные на фактических данных, вероятностных и статистических рассуждениях с учетом имеющихся предубеждений, стереотипов, эвристик, а также антинаучных убеждений.

Несколько рекомендаций о том, как прийти к более взвешенным решениям, вы найдете в последнем параграфе этой главы.

§ 3. Как развить в себе умение мыслить непредвзято

3.1 Как доктору Земмельвейсу удалось взглянуть на проблему с другого ракурса

Игнац Земмельвейс получил должность старшего ординатора в возрасте 28 лет [10] и по меркам того времени не казался таким уж молодым специалистом. И хотя на момент своего открытия проработал в этой должности всего около полугода, до работы в отделении Земмельвейс в течение двух лет препарировал трупы рожениц, умерших от родильной горячки. Тем не менее он был на 30 лет моложе заведующего отделением, а также других авторитетов того времени. Возможно, молодому специалисту бывает легче сделать революционное открытие, чем профессионалу с большим опытом и не меньшим количеством заблуждений, стереотипов и несбывшихся надежд. В этом нет никакого парадокса: крупные открытия, помимо прочего, требуют отказа от старых теорий, бремени опыта «мы так всегда делаем» и непроницаемого «так не бывает». А это нелегко.

Большинство автоматически принимает существующее положение вещей как данность и никогда не переспрашивает себя: «А можно ли по-другому?» Мы смеемся над людьми, до сих пор работающими на Windows 95 или пользующимися кнопочными телефонами вместо современных смартфонов, но сами продолжаем придерживаться мнений, которые были актуальны даже не в 1995 году, а гораздо раньше. Например, верить в идею перенаселения Земли, основанную на проекции, что рождаемость будет продолжать расти, а смертность уменьшится, что не подтверждается современными исследованиями [15]. Или в то, что Плутон – девятая планета Солнечной системы, что считалось правдой до 24 августа 2006 года, когда Международный астрономический союз присвоил ему статус карликовой планеты [16]. Эти примеры подтверждают: услышав что‐то однажды и запомнив это как истину, по прошествии времени мы редко решаем усомниться в том, в чем были уверены многие годы. Однако сейчас наш мир и знания о мире меняются так быстро, что периодически нужно переосмысливать свои знания.

Умение перестраиваться и переучиваться является одним из важных компонентов критического мышления, о котором сейчас много говорят.

Профессор психологии Уортонской школы бизнеса и автор бестселлера «Оригиналы: как нонконформисты двигают мир вперед» Адам Грант много лет изучал креативное мышление. Он утверждает, что одним из секретов новаторов и оригинальных мыслителей является состояние вужа де, vuja de. Вы наверняка слышали о дежавю – состоянии, когда мы сталкиваемся с чем‐то новым, но чувствуем, что видели это раньше. Вужа де – как раз наоборот: когда мы сталкиваемся с чем‐то хорошо известным, но воспринимаем с совершенно новой точки зрения, смотрим свежим взглядом. Те, кто может взглянуть на вещи под новым углом, способны изменить мир. Ведь многие инновации представляют собой просто творческий подход к старой проблеме.

Практические рекомендации
Умение взглянуть на ситуацию с нового ракурса в отношении здоровья прежде всего относится к ситуациям, когда, несмотря на ваши усилия, проблема остается. Когда испробовали все мази и примочки, а суставы продолжают болеть и опухать; когда соблюдаете диету и не нервничаете, а язвы желудка появляются снова и снова; когда пьете антибиотики от цистита или ангины, и вроде помогает, но вскоре проблема возвращается. Когда ходите к одному и тому же врачу, а лучше не становится. Спросите себя: а может, пора поменять тактику? А может, мы что‐то упустили? А может, можно иначе?

Чтобы выйти из привычного мира, полного стереотипов и шаблонов мышления, и взглянуть на мир свежим, непредвзятым взглядом, прежде всего нужно развивать в себе качество непредвзятости и быть открытым новому, или open-minded, как говорят по-английски.

3.2 Наблюдаем за мыслями, ищем стереотипы

Первый шаг к умению мыслить непредвзято вы уже сделали: узнали о существовании когнитивных искажений и эвристик. А значит, «с большей вероятностью их распознаете, когда в них попадете», – утверждает Бо Лотто, профессор нейробиологии Университета Лондона и автор книги «Преломление. Наука видеть иначе». Тараканов в голове все‐таки лучше знать в лицо.

Следующий шаг – научиться замечать мысли, предвзятости и убеждения, которые определяют, почему мы делаем то, что мы делаем. Ведь все, что мы делаем, идет из наших убеждений. Попробуйте поймать мысли, приходящие вам в голову при встрече с новой информацией. Например, что вы подумаете, если я скажу вам, что необходимость пить восемь стаканов воды в день – это миф; что здоровым людям не нужны мультивитамины (эта рекомендация не распространяется на беременных); а зеленые сопли могут быть и при вирусной инфекции?

Быть открытым новому – не значит верить всему новому и тут же отвергать старое. Но это значит, что, чувствуя в себе необъяснимое сопротивление новому, нужно не отвергать его мгновенно, а спросить себя: в чем новая информация противоречит тому, что мы уже знаем, – может, надо разобраться получше (как с новой информацией, так и с имеющейся)? Особенно если новая информация противоречит официальным рекомендациям и достоверным источникам.

Сомневаться в своих знаниях сложно. Еще сложнее признавать, что, возможно, то, во что мы верили, больше не является правдой.

Вообще, постоянно анализировать свои мысли очень утомительно, а наш мозг не любит перетруждаться. Поэтому не ждите, что сможете изменить собственное мышление за неделю или месяц. Дайте себе время. Старые привычки умирают долго, но по мере того, как вы приобретаете новый навык, он требует все меньше усилий. А результат может когда‐нибудь спасти вам жизнь.

3.3 Не торопитесь с выводами

Вы когда‐нибудь делали негативное предположение о ком‐то или о чем‐то, не имея достаточной информации? Поспешные выводы – это ловушка мышления, которая заставляет нас угадывать факты о ситуации, когда недостаточно данных. Часто наш мозг заполняет информационные пробелы прошлым опытом или предположениями, и мы даже не осознаем этого. И вместо того чтобы тратить время на понимание текущей проблемы, убеждает нас: «мы уже знаем» правильный ответ.

Поэтому, когда вы сталкиваетесь с новой проблемой, сделайте паузу, прежде чем ответить, и спросите себя:

• Действительно ли у меня есть все необходимые данные, чтобы прийти к заключению?

• Что еще это может быть? Что еще это может значить?

Практические рекомендации
В процессе постановки диагноза врач обычно держит в голове еще два-три альтернативных диагноза. Если вам поставили диагноз впервые или если у вас редкое или тяжелое заболевание, можете спросить у врача:
• Какие еще диагнозы он рассматривал и почему выбрал именно этот?
• Чем еще это может быть? Как можно это подтвердить или опровергнуть?
• Насколько сильно отличается тактика ведения пациента при поставленном и альтернативном диагнозе?
Будьте открыты к обсуждению, ведь вы задаете этот вопрос, не чтобы проверить врача, а чтобы лучше понять происходящее с вами, и это позволит избежать ненужных переживаний и поспешных выводов.
Часто бывает, что после приема пациент возвращается домой и начинает в интернете проверять диагноз, однако вместо подтверждения заключения врача получает гору сомнительных историй и фактов, убеждающих в обратном. Именно в этот момент некоторые могут бросить лечение: «У меня точно не эта болезнь». Или отказаться от дополнительных обследований: «Это вообще не обязательно». Возможно, в действительности врач до конца не исключил альтернативный диагноз и как раз для этого назначает дополнительное обследование. Иногда для точного диагноза требуется время, что часто случается в ревматологии, тем не менее тактика ведения пациента может не отличаться, поэтому можно и нужно уже начинать лечение. Лучше заранее проговорить эти вопросы с врачом.

3.4 Учимся признавать ошибки

Бенджамин Франклин, американский политический деятель, лицо которого изображено на 100‐долларовой купюре, знал: он умнее большинства своих сверстников. А также был достаточно умен, чтобы понимать, что не может быть прав во всем. Вот почему всякий раз, собираясь поспорить, он начинал с чего‐то вроде: «Я могу ошибаться, но…» Услышав эту фразу, его оппоненты расслаблялись и переставали защищаться, а сам Франклин психологически был готов изменить свое мнение и обсудить новые идеи. Возможно, этот простой прием поможет и вам.

В научном мире готовность пересмотреть свою точку зрения, умение отделить собственные представления от фактов, проявить уважение к другим точкам зрения и, если нужно, признать себя неправым называют интеллектуальной скромностью (с англ. intellectual humility). Так, Стивен Хокинг, английский физик-теоретик, один из основоположников квантовой космологии, не раз публично признавал свои ошибки.

В 1980‐х годах Стивен Хокинг считал: все, что поглощает черная дыра, навсегда скрыто от внешней Вселенной. Он даже поспорил по этому поводу с Джоном Прескиллом, физиком-теоретиком из Калифорнийского технологического института. Тот утверждал, что информация, которую несет объект, не уничтожается полностью при попадании в черную дыру и ее можно восстановить. Спустя 10 лет Хокинг пересмотрел свою точку зрения и согласился с Прескиллом. Согласно его обновленной теории, черные дыры медленно испускают частицы информации в открытый космос. Потери происходят около краев черной дыры и создают так называемое излучение Хокинга. «Мои взгляды эволюционировали», – с улыбкой отвечал Хокинг на вопросы журналистов [20, 21].

Нам всем свойственно ошибаться. Это нормально. Как говорил Цицерон, «человеку свойственно ошибаться, но никому, кроме глупца, не свойственно упорствовать в своей ошибке». Нужно учиться признавать свои ошибки в свете новых доказательств.

В этой книге мы будем много говорить о разных источниках информации, включая личные истории, информацию из интернета, официальные и научные источники. И я надеюсь, в нужный момент вы сможете воспользоваться тем, что узнали, чтобы получить более полный и объективный ответ на ваш вопрос.

Итоги первой главы

В этой главе мы поговорили о том, как в мире, полном информации, неизвестности и ограниченных ресурсов, наш мозг научился оптимизировать свою работу путем развития «кратчайших путей», или эвристик, и других элементов быстрого мышления.

Эвристика – упрощенный способ мышления, позволяющий нам быстро делать выводы и принимать решения, не утруждая систему медленного мышления. В целом это не хорошо и не плохо. Это нормально, иногда полезно, иногда нет. В некоторых ситуациях способность думать быстро без учета всех деталей и особенностей ситуации становится «ловушкой» для нашего мозга, которая мешает объективно воспринимать окружающую нас действительность. Те же «кратчайшие пути», которые помогают врачам ставить диагнозы почти не раздумывая, ведут к врачебным ошибкам и неприятию нового. В такие ловушки мышления попадают и ученые, и врачи, и мы с вами. Как, например, случилось с венскими врачами, которые долгое время не могли найти причины родильной горячки, пока однажды молодой врач Игнац Земмельвейс не смог взглянуть на проблему под новым углом.

В современном мире, когда знания обновляются так быстро, важно быть открытым новому, чтобы находить и осмысливать информацию, которая бросает вызов тому, что мы уже знаем. А когда мы должны принять важное решение, например касающееся здоровья, следует помнить, насколько естественно наш мозг может выбрать легкий путь. Не делайте поспешных выводов. Избегайте стереотипов и рассматривайте альтернативы. Учитесь признавать свои ошибки и переосмысливать знания.

Научиться замечать шаблоны и ловушки мышления необходимо, но недостаточно. Нам нужны определенные знания и навыки, чтобы рассуждать рационально. Даже самой мощной гоночной машине, кроме двигателя, нужен умелый водитель. Так и нашему мозгу, со всеми его суперспособностями находить закономерности и делать быстрые выводы, порой нужна система сдержек и противовесов. О том, какие знания и навыки вам понадобятся, чтобы принимать взвешенные решения в отношении здоровья, мы продолжим говорить в следующих главах.

«А МЫ ВСЕГДА ТАК ДЕЛАЕМ»: МОРЕ СТЕРЕОТИПОВ И МЕНТАЛЬНЫХ ШАБЛОНОВ

КЛЮЧЕВЫЕ ИДЕИ

Глава 2
«А мне помогло…»: море народной мудрости и личных историй

Невозможно понять мир без использования цифр и статистики. Также невозможно понять мир только с использованием цифр и статистики.
Ханс Рослинг, Фактологичность. Десять причин наших заблуждений о мире – и почему все не так плохо, как кажется [32]

«Кто много плавал, тот много видел» – говорят в Греции. А значит, ему есть что рассказать нам о тех местах, где мы еще не бывали, – о далеких странах, о чужих жизнях, о победах над болезнью и сложных решениях. Мы учимся на чужом опыте, как дети, копируя тех, у кого получилось, и верим, что нам это тоже поможет. «Нашей знакомой помог этот сироп от кашля, нужно тоже попробовать», «А у Кайли Миноуг обнаружили рак в 36 (!) лет, пойду тоже проверюсь», «А тот костоправ из рекламы, говорят, он просто волшебник, тоже запишусь к нему». Истории, как попутный ветер, несут нас вперед: быстрее, легче, веселее, – но приближают ли нас к цели? С этим надо разбираться. Как вынести пользу из советов и рекомендаций, основанных на личном опыте, – поговорим в этой главе.

§ 1. Роль историй в нашей жизни

1.1 Соцсети рекомендуют

День, когда Тилли Витфелд, загорелая блондинка с выразительными глазами, решила добавить себе изюминку – веснушки на щеках, она запомнит надолго.

Вместо того чтобы обратиться к специалистам, 21‐летняя героиня австралийского реалити-шоу «Большой брат» последовала рекомендации, найденной в соцсетях. Видео подсказало простой способ сделать временные веснушки, не выходя из дома. Взять швейную иглу и краску. Какую именно краску – не говорилось, поэтому Тилли заказала краску для татуировок в онлайн-магазине и, как только получила заказ, нанесла ее иголкой, проходя по одним и тем же участкам несколько раз, как советовали в видео: «Было совсем не больно, поэтому я не думала, что следует остановиться» [1].

Однако вместо желанных веснушек Тилли получила отек лица, инфекцию и счет на оплату медицинских расходов – 12 000 австралийских долларов. О таких последствиях видео в соцсетях не упоминало. Еще много месяцев Тилли придется прятать следы от неудачной косметологической процедуры под толстым слоем макияжа или маской из голубой глины.

Соцсети чрезвычайно популярны. Одних привлекают танцевальные челленджи, в которых можно участвовать, снимая себя на видео. Других – советы по оздоровлению и питанию, которые также набирают миллионы просмотров и лайков. Так, видео, в котором блогер Тейлор Брук (Taylor Brook) наливает отбеливатель в ухо своему мужу, чтобы очистить от ушной серы, набрало более 8 млн просмотров. Это равно населению Швейцарии (8,7 млн человек) или Лондона (8,9 млн). А видеосовет использовать сырой чеснок при заложенном носе набрал 100 млн просмотров. А это уже ²/³ населения России (147 млн человек) и в 8 раз больше населения Москвы (12,6 млн человек). Далеко не все, кто посмотрел видео, решатся его повторить – во всяком случае, я очень на это надеюсь.

Насколько абсурдными ни казались бы советы из соцсетей, им верят миллионы людей. По данным недавнего опроса, 17 % американцев в вопросах здоровья доверяют инфлюэнсерам больше, чем врачам [10]. Хотя одни рекомендации безобидны и порой смешны, другие могут причинить вред здоровью. Среди самых популярных трендов, которые врачи не рекомендуют повторять, – подпиливать неровные зубы пилочкой для ногтей, приклеивать вампирские клыки суперклеем, использовать толстый слой вазелина на ночь для увлажнения лица, наносить солнцезащитный крем только на отдельные части лица для «естественного контуринга», отбеливать лицо зубной пастой и удалять родинки отбеливателем или уксусом.

Почему же мы, такие логичные и рациональные, соглашаемся попробовать рекомендации от гуру из соцсетей? А как не поверить видеороликам, где вы видите человека до процедуры и после – с желаемым результатом? С сияющей чистой кожей или милыми веснушками, без лишних килограммов или с грудью на два размера больше, с голливудской улыбкой или вампирскими клыками… Ему помогло! Тем более видео посмотрели уже миллионы людей и тысячи – повторили. Помогло ли им? Нам хочется верить…

1.2 Какую роль играют истории в нашей жизни

Истории всегда были неотъемлемой частью нашей жизни. Люди начали делиться ими друг с другом задолго до того, как научились писать и читать. Тысячелетиями легенды и рассказы, передаваемые из уст в уста, были основным источником знаний. В детстве родители через сказки, легенды и истории рассказывали нам, как устроен мир, что такое хорошо и что такое плохо. По мере взросления источниками историй становились друзья, коллеги и знакомые, дети и домашние любимцы, а также книги, журналы, фильмы и, конечно, социальные сети. Истории составляют 65 % наших ежедневных разговоров [2]. Маленькие и большие, веселые или грустные – одни нас чему‐то учат, а другие дают надежду. Мы все любим истории. Независимо от возраста, пола и языка, на котором мы говорим, и даже от предпочитаемого способа восприятия. Визуалы наслаждаются мысленными образами, которые возникают при рассказывании историй. Аудиалы сосредоточиваются на словах и голосе рассказчика. Кинестетики представляют ощущения тела (обоняние, осязание, движение, прикосновение и др.).

Исследования мозга показывают: когда вы что‐то рассказываете и кто‐то участливо слушает, ваши мозговые активности начинают синхронизироваться и отражать друг друга, как зеркало.

История становится мостиком между вами не только на эмоциональном, но и на физическом уровне. Эта связь дает нам возможность учиться на опыте другого человека и может формировать, укреплять или оспаривать наши мнения и ценности. Мы воображаем, как бы жили, что бы делали в похожей ситуации, – и это влияет на наше восприятие подобной ситуации в будущем.

Медицина во многом связана с историями. Одни мы слышим, другие – рассказываем сами, а иногда принимаем в них непосредственное участие. Врачи и медсестры проводят гораздо бо́льшую часть жизни, погруженные в истории и повествования, чем работники многих других специальностей. Работая врачом, я тоже всегда любила беседовать с пациентами, особенно с бабушками, ведь им всегда есть о чем рассказать. А уже во время моей докторантуры в Англии я вызвалась сопровождать участников исследования до рентген-кабинета после того, как сделала им УЗИ коленных суставов. Рентген-кабинет располагался в другом здании больницы в 10 минутах ходьбы. Обычно пациентов отводили медсестры, но мне было так интересно поговорить с местными бабушками и дедушками, что я с удовольствием отводила их сама (хорошо, что режим работы студентов-докторантов позволял такую гибкость во времени). Некоторые истории запомнились мне на всю жизнь. История бабушки-профессора, родители которой отдали драгоценный перстень за бутылочку одного из первых антибиотиков, чтобы спасти ее от воспаления легких. История другой бабушки, которая участвовала в одном из первых испытаний вакцин от полиомиелита в СССР. История двух бабушек-подружек, которые в свои 80 лет путешествовали по миру, несмотря на запреты детей, которые очень переживали за своих мам.

У каждого пациента есть история, выходящая за рамки жалоб и симптомов, рассказанных в кабинете врача. Эти истории могут пролить свет на то, как человек заболел, на переломный момент, заставивший его обратиться за помощью, и, возможно, на трудности, с которыми он сталкивается во время лечения. Поэтому рассказ об опыте лечения одного пациента может стать памятной иллюстрацией для других пациентов с таким же диагнозом.

«Каждый яркий случай становится зеркалом, отражающим возможное будущее», – говорит доктор Джером Групман в своей книге «Ваш медицинский мозг» [5]. Когда врач на приеме вам в очередной раз говорит, что надо прийти на скрининг по раку шейки матки или раку молочной железы, вы киваете в ответ, а про себя думаете: «Как‐нибудь потом схожу. Со мной такого не будет, я молодая, здоровая женщина». Другое дело, когда вы слышите от известной персоны, что ей поставили диагноз рак, – вы можете мгновенно изменить свое мнение. Так произошло со многими женщинами после того, как у певицы Кайли Миноуг в 36 лет обнаружили рак молочной железы. Яркая, эмоциональная история, которая бьет в самое сердце и трогает за живое, может сделать информацию более реальной или более важной.

«Истории обладают преобразующей силой, позволяющей нам видеть мир иначе, чем если бы мы просто сталкивались с ним сами. Истории – это отправная точка для понимания другого опыта мира» [4], – говорит художница Клэр Пейти, основательница Музея эмпатии, который представляет собой серию арт-инсталляций, позволяющих взглянуть на мир глазами других.

В психологии это называют «корректирующий эмоциональный опыт», когда какое‐то событие или информация в один момент позволяет вам взглянуть на проблему по-новому и отказаться от мыслей, стереотипов, которые нам мешают, и выбрать мысли и истории, подходящие нам и делающие наш путь легче.

Практические рекомендации
Сейчас в интернете вы можете найти много сообществ пациентов, объединенных одним диагнозом. Такие сообщества могут быть отличным источником информации и площадкой для общения и поддержки не только на медицинские темы, но и по различным правовым и социальным вопросам. Информацию о них вы можете найти в поисковике, узнать от врача или других пациентов, столкнувшихся с такой же проблемой.

Некоторые истории так сильно отпечатываются в нашей памяти, что всплывают в похожих ситуациях. Эвристика доступности, о которой мы говорили в 1-й главе, является мощной и часто встречающейся силой, влияющей на выбор пациентов. Так, некоторые пациенты отказываются от лечения, поскольку среди их знакомых были люди, испытавшие тяжелые побочные эффекты. Или если они знают тех, кто тоже отказался от лечения и жил долго и счастливо. Другие же, наоборот, стремятся лечиться по максимуму, если кто‐то из близких имел серьезные последствия без лечения. Например, пациент с повышенным давлением, вероятно, будет более дисциплинированным с назначенными таблетками, если в его семье были случаи инсульта.

Наверняка вы тоже сможете вспомнить подобный случай, когда истории родных и знакомых побуждали вас действовать определенным образом. Может, когда у вас был бронхит, но вы все равно решили пропить антибиотики, чтобы инфекция «не спустилась вниз» и не привела к воспалению легких, как у вашего дяди, который антибиотиками пренебрег, а потом еще полгода кашлял и ездил по санаториям. Или, может, когда однажды соседка рассказала вам, как у ее маленького сына рыбное блюдо вызвало пищевое расстройство, и вы решили никогда не давать маленьким детям рыбу.

В одном исследовании врачи из больницы Массачусетса решили посмотреть, насколько личная история одного пациента может повлиять на выбор лечения остальными. Для пациентов на поздних стадиях деменции надежды на выздоровление практически не остается. Поэтому им предлагают заранее определиться, как они хотели бы провести последние дни своей жизни: предпочли бы лечение, которое избавит их от боли и неприятных симптомов (паллиативное лечение), или лечение, способное продлить им жизнь, даже если совсем ненадолго, но, возможно, принесет побочные эффекты и дополнительные страдания. Сделать подобный выбор крайне сложно. Даже если нам расскажет врач или мы прочитаем в интернете, как будет выглядеть наша жизнь через 5 или 10 лет болезни, нам сложно примерить это на себя. Другое дело, если услышим от пациента с таким же заболеванием историю, с какими сложностями ему пришлось столкнуться на поздних этапах болезни и что для него было важно. Поэтому врачи, прежде чем спрашивать, какое лечение они бы выбрали, предложили пациентам с деменцией познакомиться с историей одной 80‐летней женщины с поздней стадией деменции и ее семьи [3]. Одной группе пациентов историю пересказали сами исследователи, а второй группе показали 6‐минутное видео с кадрами из жизни этой женщины, которая находилась на паллиативном лечении, не могла говорить, и испытывала значительные трудности с передвижением и самообслуживанием, а также с пояснениями о вариантах помощи. Неудивительно, что гораздо больше пациентов во второй группе предпочли паллиативное лечение, чем в первой: 64 % в первой группе и 86 % – во второй. Позже исследователи повторили эксперимент с участием пациентов на поздних стадиях онкологического заболевания и получили похожий результат: 91 % за паллиативное лечение в группе видеосообщений в сравнении с 22 % в группе слушавших пересказ истории от врача.

Чужие истории неизбежно влияют на то, как мы принимаем решения в отношении собственного здоровья. Это нормально. Однако следует помнить: каждая ситуация индивидуальна, и то, что хорошо для одного, может быть не самым оптимальным вариантом для другого. Возьмите из чужих историй самое ценное и подумайте, что из этого применимо к вам и что может приблизить вас к решению вашей проблемы.

1.3 Истории и факты

Надежные факты и информация всегда хороши и нужны. Но одних фактов бывает недостаточно. Хорошо рассказанная история помогает нам легче воспринять любую сложную информацию и запоминается гораздо лучше, чем факты и цифры. По мнению когнитивных психологов, личные истории задействуют сразу две системы мышления, о которых мы говорили в 1-й главе: быструю (меньше рассуждений, больше эмоциональных реакций и восприятий) и медленную (более осознанное и взвешенное принятие решений, более точные оценки риска и вероятностей) [29], – помогая слушателям обрабатывать сложную информацию даже при быстром мышлении.

Интересный эксперимент, демонстрирующий силу историй, описали братья Чип и Дэн Хиз в своей книге «Сделано, чтобы прилипать. Почему одни идеи выживают, а другие умирают» [30]. Студентов Стэнфорда попросили приготовить минутную речь о том, почему ненасильственные правонарушения могут быть или не быть серьезной проблемой. Все студенты использовали факты и статистические данные в своих речах, но только 1 из 10 связывал их с историями. Когда зрителей попросили через 10 минут вспомнить, о чем говорилось, только 5 % смогли вспомнить факты, но 63 % помнили истории. Ведь как говорил в своей книге «Фактологичность» профессор Ханс Рослинг: «Интересны не сами цифры, а то, что они нам говорят о жизнях за этими цифрами».

В этом убедился и Глобальный фонд по борьбе со СПИДом, туберкулезом и малярией, который в 2011 году был на грани закрытия. Скандалы с нецелевым использованием средств в Африке, финансовый кризис 2008 года и смена руководства привели к тому, что несколько стран-доноров сократили взносы в фонд, а другие и вовсе не выполнили ранее взятые обязательства. Чтобы собрать необходимую сумму для финансирования новых проектов, защитники Глобального фонда запустили необычную кампанию под названием «Я здесь» (ориг. Here I Am) [6]. Около 200 людей со всего мира, которые живут полноценной жизнью только благодаря лечению, оплаченному фондом, записали короткие видеоролики, которые разместили на веб-сайте кампании и на YouTube, а самые трогательные показали на заседании правления фонда в 2012 году. Обычно на подобных встречах представляют отчеты, сколько денег уже было потрачено на лечение и сколько еще потребуется, после которых у некоторых складывалось впечатление, что, несмотря на масштабы и результаты работы фонда, деньги утекают в бездонную пропасть, и они решали уменьшить или вовсе остановить выплаты. Но когда к цифрам добавили истории реальных людей, которые выжили благодаря фонду, сокращение выплат значило бы отказать конкретному человеку в жизненно важном лекарстве. А отказывать живым людям гораздо сложнее, чем просто сокращать цифры на бездушной странице. Так с помощью личных историй анонимная статистика обрела человеческое лицо, и 25 стран обязались выделить 12 млрд долларов, что на 30 % больше, чем было в предыдущем году.

Истории помогают не только с пониманием числовых статистик. Любая сложная информация лучше воспринимается рассказанной «на пальцах».

Проще разобрать сложную идею на составные кирпичики и один за одним составить ее снова. Понимая, как работает одна клетка, мы понимаем, как устроены многоклеточные организмы. Однако стремление к слишком упрощенной истории часто приводит к искажениям и неточностям.

Наверняка вы слышали, что у нас есть «рациональный» мозг, которым правят логика, факты и аналитические рассуждения, и «эмоциональный» мозг, которым, как вы уже догадались, правят эмоции. А еще есть эволюционно более новые части мозга, отвечающие за высшие когнитивные функции, и более старые части, так называемый рептильный мозг. Он появился несколько сотен миллионов лет назад, когда ящерицы были самыми совершенными существами на нашей планете. Его функции ограничивались базовыми потребностями: находить пищу, выживать и продолжать свой род. Уже у млекопитающих в мозге появилась новая область, благодаря которой мы с другими млекопитающими животными можем испытывать эмоции. А вот способности мыслить логически, делать прогнозы на будущее и планировать свои действия появились гораздо позже. В голове современного человека все три мозга продолжают сосуществовать и руководят нашими действиями. К счастью или к сожалению, но это неправда. Как и истории про правополушарных и левополушарных людей или про то, что мозг математиков устроен по-другому, чем мозг гуманитариев [38]. Подробнее об этом вы можете посмотреть в коротком обучающем видео ученой из Нью-Йорка Элизабет Уотерс (Elizabeth Waters) The left brain vs. right brain myth [39].

Идея триединого мозга появилась в середине прошлого века, когда мы знали совсем немного о строении и работе мозга, а основным инструментом для его изучения был микроскоп. Возможно, в этой идее нашли отражение рассуждения древнегреческого философа Платона, который считал, что в нашей голове сражаются три глубинные силы, контролирующие наше поведение: базовые инстинкты, чувства и эмоции, рациональное мышление.

На самом деле мозг в процессе эволюции не формировался слой за слоем, как осадочные породы, а трансформировался и становился более сложным и совершенным. «Практически все, что создает ваш мозг, от видений и звуков до воспоминаний и эмоций, возникает при работе мозга целиком. Каждый нейрон взаимодействует с тысячами остальных одновременно. В такой сложной системе мало что можно отследить до простой суммы частей», – говорит Лиза Фельдман Барретт, профессор психологии из Северо-Восточного университета, автор книги «Семь с половиной уроков о мозге». Тем не менее ошибочная идея триединого мозга остается популярной, и даже те, кто считает себя знатоками человеческой психики и нейробиологии, часто ссылаются на рептильный мозг в попытках объяснить, почему мы поступаем тем или иным образом. Это как раз пример того, как некоторые концепции и идеи, сопровождающиеся понятными историями, живут с нами намного дольше, чем должны были, и становятся научными мифами.

Логичная, наглядная и легкая для восприятия история впечатывается в нашу память, и все, что мы узнаем позже, воспринимается через ее призму.

Как говорит эксперт по общественным коммуникациям и автор книги «Почему о хороших делах рассказывают так плохо» Энди Гудман, «У каждого из нас в голове куча историй о том, как устроен мир. И с какими бы данными мы ни сталкивались, какие бы факты нам ни представляли, мы фильтруем их через эти истории. И если данные согласуются с нашей картиной мира, мы допустим их, а если нет – отклоним. Итак, если пытаетесь дать людям новую информацию, которой у них нет, у них должна быть история в голове, которая впустит эти данные» [22]. Поэтому на историю про рептильный мозг так часто ссылаются эксперты – эта концепция известна многим, и с ее помощью легче объяснить другие факты.

Истории помогают людям понять «факты», помещая их в определенное повествование о том, как устроен мир. Это замечательно, но иногда факты меняются, а истории остаются.

Понятные истории способны пережить факты, на которых они были основаны, и продолжают жить, даже когда наше понимание проблемы или процесса в корне изменилось.

Помните, было такое выражение, что нервные клетки не восстанавливаются? А пришло оно в нашу речь после открытия, сделанного Нобелевским лауреатом и отцом современной нейронауки испанцем Сантьяго Рамон-и-Кахалем в 1906 (!) году. Это открытие доказало, что нервные клетки, или нейроны, не могут делиться. А так как в то время единственным известным способом образования новых клеток и соответственно восстановления тканей и органов было клеточное деление, ученые посчитали, что раз нейроны не делятся, значит, не восстанавливаются. Все изменилось в 1965 году с экспериментами Джозефа Олтмена и Гопала Дас из Массачусетского технологического института, которые с помощью специальных маркеров показали: в головном мозге мышей все‐таки появляются новые нейроны [33]. Позже выяснилось, что стволовые клетки в нервной ткани способны производить себе подобные клетки, а также новые [34]. Благодаря стволовым клеткам каждый день в головном мозге появляется около 700 новых нейронов [35]. Несмотря на известные науке факты, миф, что нервные клетки не восстанавливаются, по-прежнему на слуху.

Еще один пример, наверное знакомый современным мамам, столкнувшимся с рекомендациями, что младенцев на грудном вскармливании нужно допаивать водой. В советское время считалось, что молоко – это еда, а значит, логично, что младенцев нужно дополнительно поить. Все ясно и понятно, но неверно. Грудное молоко примерно на 90 % состоит из воды и содержит необходимое количество жидкости и питательных веществ, которое, кстати, меняется по мере роста ребенка. Желудок младенца еще очень маленький, поэтому, заполняя его водой, мы лишаем ребенка необходимого питания, а заменяя некоторые прикладывания к груди водичкой, нарушаем процесс выработки грудного молока. Более того, грудное молоко, в отличие от воды, всегда чистое и без примесей. Воду дают грудничкам только в исключительных случаях и по назначению врача. Однако некоторые продолжают настаивать, что младенцам нужно давать воду между кормлениями, повторяя, как мантру, – «молоко – это еда», и все, что не вписывается в эту картину понимания мира, сразу отвергается.

Практические рекомендации
Остерегайтесь ярлыков и устаревших историй. Может, тот диагноз, который вам поставили или о котором вы услышали от других 10 или 15 лет назад, уже так не называется и лечение изменилось, а вы все лечитесь «Пенталгином» от внутричерепного давления, «Мезимом» от плохого пищеварения и требуете капельниц по каждому поводу.

Истории – это мощный инструмент, способный изменять взгляды, оживлять цифры и делать сложное доступным для понимания. Иногда это помогает нам, иногда мешает. Поэтому, так же как и с когнитивными искажениями, важно понимать механизм истории, чтобы вовремя замечать, как она на вас действует, и делать выбор в пользу того, что будет вам действительно полезно, а не следовать устаревшей или изначально неправильной информации. Даже если история кажется логичной, простой и понятной, не поленитесь проверить, является ли она правдой. Особенно если она расходится с общепринятыми медицинскими рекомендациями.

И продолжим разбираться с тем, как истории и эмоции влияют на принятие решений.

§ 2. Эмоции и мышление

2.1 Эффект Анджелины Джоли

В 2013 году Анджелина Джоли в возрасте 37 лет сделала операцию по удалению обеих молочных желез. Свое решение она объяснила заботой о будущем своих шестерых детей. У Джоли были случаи рака в семье: ее мама умерла в 56 лет после 10‐летней борьбы с раком молочной железы и яичников. У самой Анжелины обнаружили мутацию в гене BRCA1, которая означала приблизительно 87 %-ную вероятность заболеть раком молочной железы и 50 %-ную – раком яичника. «Я решила упредить события и свести риск к минимуму», – объясняет Джоли.

Гены BRCA1 и BRCA2 в нашем организме отвечают за восстановление разрывов ДНК. В результате клинически значимых мутаций в этих генах в первичной структуре ДНК накапливается большое число ошибок (геномная нестабильность), что приводит к повышенному риску возникновения некоторых злокачественных новообразований (рака молочной железы, яичников, простаты, поджелудочной железы) 7].

Одних эта история шокировала, других – возмутила, но в результате женщины в группе риска рака молочной железы стали больше внимания уделять наследственности и перестали бояться радикальных операций, если те способны сохранить жизнь. В США количество генетических тестов на BRCA1 возросло в 2,5 раза. Количество консультаций по поводу мастэктомии тоже увеличилось. И хотя «эффект Анджелины Джоли» длился недолго, около полугода, это не единственный пример, когда знаменитости влияли на наш выбор и решения относительно здоровья.

В 2005 году в течение первых двух недель после того, как австралийская певица Кайли Миноуг рассказала о своем диагнозе рака молочной железы, количество женщин, впервые записавшихся на маммографию, выросло на 100 %, а среди тех, кто уже проходил скрининг, – на 40 % [8]. Ранее в 2000 году известная американская журналистка Кэти Курик сделала колоноскопию в прямом эфире, после того как ее муж умер от рака толстой кишки в возрасте 42 лет. Тогда запись на колоноскопию выросла на 21 %. В 2009 году после смерти британской телеведущей Джейд Гуди запись на скрининг по раку шейки матки увеличилась в 2 раза [9].

Слава и известность – это мощный социальный магнит. Маркетологи давно вычислили, что участие знаменитостей в рекламных кампаниях повышает не только узнаваемость бренда, но и желание его купить. Когда мы задумываемся, какой крем для лица выбрать, перебирая советы знакомых, рекомендации экспертов и тщательно составленные обзоры плюсов и минусов разных вариантов, нередко решающим сигналом к покупке становится рекомендация известного человека [9]. Кто из нас не потянулся к телефону, как только услышал, что Бейонсе предпочитает помаду определенной марки или Риз Уизерспун рекомендует в этом месяце прочитать именно эту книгу? Я точно да. А сейчас, с развитием соцсетей, к числу знаменитостей можно причислить и успешных блогеров с многотысячной аудиторией, которые так и называют себя – инфлюэнсеры, от английского слова influence – «влиять».

Несомненно, люди доверяют знаменитостям и в вопросах здоровья. По данным недавнего опроса, несмотря на то что знаменитости были оценены как «наименее надежные» источники информации, когда речь заходит о советах по добавкам для здоровья или лекарствам, тем не менее 51 % респондентов были готовы купить лекарства или добавки для здоровья, если их одобрили знаменитости [10].

Конечно, иногда советы бывают полезными и соответствуют медицинским рекомендациям, но некоторые являются мифами, не подкрепленными никакими научными данными. Так, актер Джим Керри часто распространял дезинформацию о связи между прививками и аутизмом под видом научно доказанных фактов. Ким Кардашьян рекомендовала делать смузи из плаценты, Мадонна практиковала уринотерапию, Дэвид и Виктория Бекхэм – маски для лица из птичьего помета, а Сандра Буллок и Кейт Бланшетт – маски для лица из клонированных стволовых клеток из крайней плоти корейских младенцев. Конечно, для многих это слишком, но БАДы от Гвинет Пэлтроу, шампунь от Джессики Альбы или солнцезащитный крем от Марии Шараповой покупают миллионы людей по всему миру.

Еще один пример некорректной и потенциально вредной информации от знаменитости – это самодиагностика рака предстательной железы «по методу» британского телеведущего сэра Майкла Паркинсона: «Если можете помочиться на стену с расстояния двух шагов (примерно 60 сантиметров), значит, у вас его [рака] нет». Если бы это было действительно так, в кабинете уролога был бы специальный уголок для этого.

Подобные тесты самодиагностики привлекают многих простотой и быстротой, а еще тем, что не надо никуда ходить, сдавать анализы, платить, – но большинство из них не имеют под собой медицинской основы. К простым тестам самодиагностики, рекомендованным врачами, относится тест минутной ходьбы: если можете пройти 500 метров за 6 минут, значит, у вас нет хронической сердечной недостаточности. А женщинам рекомендуется регулярное самостоятельное обследование молочных желез: каждый месяц через 5–7 дней после окончания месячных.

Все эти советы и рекомендации знаменитости транслируют через личные истории. А как мы помним из первого параграфа этой главы, любая информация, красиво упакованная в форме убедительной и трогательной истории из личного опыта, попадает к вам прямо в душу и может легко заменить тонны медицинских фактов. А еще знаменитостей всегда окружает так называемый эффект ореола, или свечения, – нам кажется, такие люди получают наилучшую информацию из лучших источников, поэтому плохого не посоветуют, а если они сами это применяют, тем более надо брать, не задумываясь.

Однако не спешите, когда слышите очередные советы от знаменитостей относительно здоровья, будь то эффективная диета, способ уменьшить талию и накачать бицепсы или прием чудо-витаминов, благодаря которым они остаются молодыми и красивыми (умалчивая, сколько часов в неделю они тратят на косметологов и фитнес-тренеров), а также все легкие и простые способы самодиагностики и самолечения. Пожалуйста, проверьте правдивость рекомендаций или посоветуйтесь с врачом, если дело касается проблем со здоровьем. Не воспринимайте все рекомендации как призыв к действию: не нужно сразу бежать и покупать, ложиться под нож или начинать писать завещание. Пусть это будет скорее поводом задуматься и узнать подробности.

Практические рекомендации
Как извлечь пользу из рекомендаций и личных историй звезд, инфлюэнсеров, ваших друзей и знакомых – что из этого можно взять на вооружение?
• Возможные варианты диагностики и лечения, которые вы потом сможете обсудить с лечащим врачом.
• Опыт проживания состояния или болезни: что было и как они справлялись не только с медицинской, но и с бытовой, социальной или даже правовой стороны.
• Взгляд на проблему под другим ракурсом: вполне возможно, вы слишком тревожно или, наоборот, слишком оптимистично относитесь к ситуации, и хорошо бы иметь представление о разных сценариях.
• Контакты специалистов и ресурсы: для общения, поиска лекарств, правовой защиты и так далее.

Конечно, для всего есть разумные пределы. Может, помада от знаменитости станет постоянным жителем в вашей косметичке и принесет столько радости, что действительно будет стоить потраченных средств. Или, если есть деньги и желание, можно купить все БАДы и витамины, которые захочется, и все протестировать на себе (пожалуйста, только сначала прочитайте эту книгу до конца). Но если у вас есть реальные проблемы со здоровьем, а вы покупаете БАДы от знаменитостей в надежде выздороветь, я бы на вашем месте остановилась и еще раз взвесила все варианты. Как найти оптимальное решение, мы еще поговорим в следующих главах.

2.2 Эмоции и восприятие информации

«Да ладно, – скажете вы, – ну и что из того, что иногда звезды, знакомые и коллеги дают нам бесполезные советы? Мы‐то умные, если надо, перепроверим». Да, в нашем мозге есть особая область в префронтальной коре, которая позволяет нам исправить первоначальное неправильное впечатление. Ее еще называют областью «восстановления от социального влияния», подразумевая, что, хотя мы и социальные существа и получаем огромное количество информации друг от друга, у нас есть своя голова на плечах, и мы способны позже скорректировать полученную информацию. Но этот механизм срабатывает не всегда.

В эксперименте, проведенном Институтом науки Вейцмана в Израиле [11], участникам сначала давали ложную информацию, а потом верную и регистрировали активность их мозга с помощью аппарата функциональной МРТ. Оказалось, когда ложная информация эмоционально окрашена и может напугать, в нашем мозге активируется миндалевидное тело, отвечающее за страх и борьбу, а активность зоны восстановления от социального влияния уменьшается.

Эмоции и страх подавляют нашу способность откорректировать ложную информацию. Таким образом, наша способность объективно мыслить снижается, даже если ложная информация впоследствии дискредитируется.

Если вы в школе выучили, что Земля круглая, и потом встретите заголовки новостей, что Земля на самом деле плоская, вряд ли они привлекут ваше внимание (только если боитесь когда‐нибудь упасть с плоской планеты). Но если вы никогда не задумывались о составе дезодорантов, которыми пользуетесь каждый день, и вдруг услышите в каком‐нибудь интервью, что алюминий в дезодоранте вызывает рак, и тут же трогательную и устрашающую личную историю, как кто‐то боролся с раком, то осознанно или неосознанно запомните этот факт. И даже если после прочитаете, что связь между присутствием алюминия в составе дезодоранта и раком – это только предположение и никаких веских доказательств нет, придя в магазин, скорее всего, вы все равно выберете дезодорант с надписью «без алюминия». Даже одна встреча с неправильной информацией изменяет наше восприятие последующей информации [12]. Реальное доказательство этому – отношение населения к генно-модифицированным продуктам (ГМО). Сегодня ученые и врачи сходятся во мнении, что ГМО не представляют опасности для здоровья [36]. Однако после многочисленных публикаций об их вреде в СМИ потребовалось десятилетие, чтобы убедить хотя бы часть населения в обратном. Так, в 2020 году 66 % россиян продолжали верить, что продукты с ГМО опасны для здоровья и от населения скрывают эту информацию [37].

Еще один механизм, объясняющий, почему эмоционально окрашенная информация лучше запоминается и влияет на последующие решения, в 1940‐х годах описал Дональд Хебб, канадский физиолог и нейропсихолог, изучавший роль нейронов в процессе обучения. Любая информация, поступающая через наши органы чувств: то, что мы видим, слышим, чувствуем, – активирует соответствующие нейроны в головном мозге и связывает активные нейроны между собой. «Neurons that fire together, wire together» [31], – говорил Дональд Хебб, что в переводе значит «Нейроны, которые возбуждаются вместе, соединяются вместе». Поэтому информация, полученная в определенном эмоциональном состоянии, сохраняется вместе с памятью об этом эмоциональном состоянии. И неважно, положительные были эмоции или отрицательные. Когда эмоциональное состояние появляется снова, связанные с ним факты тоже всплывут в памяти. И наоборот, некоторая информация может вернуть вам то эмоциональное состояние, в котором вы находились, когда получили эту информацию. Бывает так, что после пищевого отравления от немытых яблок на базаре только один вид яблок будет вызывать приступ тошноты. Или платье, с которым связано много теплых воспоминаний, может поднять вам настроение даже много лет спустя.

Этим пользуются маркетологи и создатели рекламных роликов. Подумайте только, средняя реклама длится всего 30 секунд, а в соцсетях и того меньше. За это время не успеешь рассказать про все технические характеристики продукта и его преимущества. Зато можно успеть зацепить вас за живое, например показать желаемое эмоциональное состояние при выборе рекламируемого продукта: быть желанной и притягательной в джинсах Levi’s, – или показать образ счастливой семьи из нескольких поколений в рекламе страхования жизни. Другой прием, как за короткое время вовлечь слушателей или читателей, – надавить на больное место: «Хотите похудеть, но не знаете как?» или «Перепробовали все диеты, а эффекта нет?».

Политики, коучи личной эффективности и сторонники псевдонаучных теорий тоже используют силу эмоций и ассоциаций для убеждения. Сначала «раскачивают» слушателей, рассказывая личные истории и различные легкие для понимания факты, вызывающие определенную эмоциональную реакцию – чаще всего которая злит или пугает. А потом, как только поддались на провокацию, они начинают давать другие факты, подтверждающие, что ГМО запускают процессы, вызывающие рак, что нынешнее правительство коррумпировано и защищает только свои интересы и так далее. Теперь в вашем мозге эмоции страха и злости прочно связаны со словами «ГМО» и «нынешнее правительство» [13, 14]. Каждый раз, когда столкнетесь с обсуждением этих тем, эмоции всплывут вместе с идеей, что ГМО вызывает рак.

Информация, полученная во время эмоционального состояния, не только запоминается лучше, но и плохо поддается переубеждению.

В 1-й главе мы уже говорили о предвзятости подтверждения. Так вот, идеи и факты, которые закрепились в нашей голове во время эмоционального состояния, особенно страха и ужаса, очень живучи, и любые попытки переубедить вас заранее обречены на неудачу.

В 2014 году ученые из Дартмутского колледжа, одного из старейших частных исследовательских университетов США, входящего в элитную Лигу плюща, провели опрос более 1700 родителей о том, как они относятся к комплексной прививке от кори, краснухи и паротита. Эта прививка входит в обязательный календарь вакцинации в большинстве стран мира, и дети обычно получают ее в возрасте 1 года и 6 лет. Интервью проводили в два этапа. Сначала родителей спросили о здоровье их детей в целом и об отношении к прививкам, а во время второй встречи дали поучительную информацию о вакцинации. Всего ученые приготовили пять вариантов, которые распределили в случайном порядке. Первый вариант должен был развеять миф о связи между вакцинацией и аутизмом. Второй давал информацию о потенциальном риске для здоровья при заражении корью, краснухой или паротитом. В третьем показывали фотографии детей с корью, краснухой или паротитом. В четвертом рассказывали драматическую историю одного ребенка, который чуть не умер от кори. Все четыре варианта должны были убедить родителей вакцинировать детей, но был и пятый вариант, контрольная группа, которой просто дали небольшой рассказ о птицах.

После встречи родителей спросили, будут ли они вакцинировать следующих детей или нет. Ученые хотели посмотреть, насколько различная подача информации может повлиять на то, изменят ли родители мнение относительно вакцинации. Лучше всего сработало первое сообщение, дискредитирующее связь вакцинации и аутизма. Но не для всех. Родители, имеющие наиболее негативное отношение к прививкам, мнение не поменяли, а, наоборот, еще сильнее убедились в том, что следующих детей вакцинировать не будут. Исследователи были удивлены, обнаружив, что их эмоционально нагруженные сообщения на самом деле усугубили ситуацию: родители, которые уже боялись предполагаемых побочных эффектов вакцинации, после этих пугающих сообщений о возможных последствиях отказа от вакцинации стали бояться еще больше. Если в контрольной группе 70 % опрошенных согласились вакцинировать детей, то в первой группе показатель был всего 45 %.

К сожалению, на сегодня в арсенале врачей и ученых нет ни одной стратегии, способной эффективно корректировать убеждения пациентов, подверженных теориям заговора. Например, когда противникам вакцинации, убежденным, что вакцины вызывают грипп или аутизм, показывали доказательства, что это неправда, некоторые смогли поверить. Однако ни один из участников исследования не согласился на вакцинацию [15].

К выводам о неэффективности эмоционально нагруженной информации пришли и ученые, изучавшие влияние сообщений разных стилей коммуникации во время пандемии COVID‐19 [16]. Устрашающие и пугающие сообщения работали только на тех людях, кто уже был на стороне врачей и ученых, у остальных сработал обратный эффект – чем больше старались напугать людей и заставить их соблюдать принципы социального дистанцирования, тем чаще они нарушали эти правила.

Эмоциональные истории и подача информации всегда влияют на наше восприятие ситуации. В одних случаях заставляют поверить и запомнить факты, в других – препятствуют восприятию новой информации, которая дискредитирует то, что мы уже знали и во что верили. В обоих случаях нам сложно мыслить объективно и принять взвешенное решение. Поэтому важно вовремя распознавать такие сигналы и постараться сохранить объективность.

Практические рекомендации
Относитесь с двойной дозой скептицизма к информации о здоровье, которая вызывает у вас сильные эмоции или взывает к моральным ценностям. Например, «ШОК…», «От этого можно умереть!», «Если бы вы заботились о детях, то никогда не делали бы так…», «Принимайте…, если хотите оставаться здоровым», «Без… забудьте о здоровом кишечнике», «Только представьте, что происходит в вашем организме после…», «Ученые скрывали, что…», «Секретное средство звезд» и так далее.

Но нужно быть внимательными не только к эмоциям, которые транслируют окружающие, но и к нашему собственному настроению и эмоциональному состоянию. Давайте поговорим об этом подробнее.

2.3 Как наши собственные эмоции влияют на наше мышление

Приготовить на ужин салат или заказать пиццу? Прочитать важную статью или проверить соцсети? Сходить на выставку с новыми друзьями или позвать старых на чай? Каждый из нас периодически задает себе подобные вопросы, когда правильный выбор вроде бы очевиден. А иногда мы делаем все наоборот. Почему?

Группа ученных из США и Японии попросили около 500 участников исследования рассказать, как прошел их вчерашний день, что они чувствовали и что делали [17]. Оказалось, если участники чувствовали себя подавленными и грустными, они делали выбор в пользу того, что принесет им сиюминутное удовольствие. Плохое настроение требует поскорее его «исправить»: полакомиться мороженым после разговора с клиентом на повышенных тонах, выпить бокал вина после напряженного дня или даже отправиться на воскресную шопинг-терапию.

Когда участники исследования чувствовали себя хорошо, они могли делать то, что приносит меньше удовольствия прямо сейчас, но сулит пользу в будущем. Если у нас уже хорошее настроение, мы можем подождать и отложить удовольствие в обмен на что‐то большее в будущем.

«Люди тратят около 25 % своего времени каждый день, переживая ту или иную форму конфликта: выбирая между тем, что сделает их счастливыми в данный момент, и тем, что сделает их счастливыми в будущем», – пришли к выводу ученые.

Каждый день у нас немало возможностей для маленьких радостей: от сладких перекусов до скроллинга соцсетей. Но за все приходится платить, лишние калории и потерянное время, скорее всего, не приблизят вас к долгосрочным планам, которые в действительности могут привести вас к большему удовольствию в виде улучшения здоровья, личного развития или нового витка карьеры. И выбор мы делаем как раз исходя из нашего эмоционального состояния. В плохом настроении мы скорее выберем звонок лучшему другу, чем знакомство с новыми людьми, которое, может, и сулит перспективы, но в настоящий момент гораздо менее привлекательно. Ученые называют это принципом гедонистической гибкости или стратегией восстановления настроения.

Конечно, влияние эмоций неизбежно распространяется на здоровье. То, как мы воспринимаем риски, связанные с заболеванием, влияет на то, будем ли мы принимать лекарства, чтобы их уменьшить. Однако каждое лечение несет в себе и риск нежелательных эффектов, и то, как мы воспринимаем этот риск, тоже влияет на наши решения.

Многие ученые, в том числе Джордж Левенштайн (George Loewenstein), различают принятие решений «горячей» или «холодной» головой. Например, когда мы идем в супермаркет голодными, что создает «горячий» эмоциональный фон, мы часто покупаем больше, чем нужно, и в нашу корзину попадают продукты, которые мы не собирались брать. Также, когда испытываем боль, тревожность, неопределенность или даже злость, мы можем «сгоряча» сделать выбор в пользу того, что быстро приносит облегчение. Но исследования показывают: это не лучшие решения, особенно когда дело касается здоровья. В подобных состояниях пациенты недооценивают риски, связанные с их выбором, и переоценивают шанс на хороший исход.

Принятие решений в «холодный» период позволяет более глубоко взглянуть на проблему и взвесить альтернативы – так мы лучше видим преимущества и недостатки каждого варианта и можем оценить влияние, которое каждое решение окажет на нашу жизнь.

Пол Словик, профессор психологии Университета Орегона в США и президент научного сообщества, изучающего процесс принятия решений в разных сферах жизни, говорил: «Восприятие риска и ответ общества на риск сильно связаны с тем, насколько риск опасности пробудил чувство ужаса». Наш мозг запрограммирован защищать нас от опасностей и потерь, поэтому мы неосознанно вылавливаем плохие новости в потоке информации. Особенно в сложные периоды, когда страхи притягиваются к нам, как к магниту. Например, в начале пандемии COVID‐19 причин для страха было предостаточно: неизвестная болезнь, карантинные меры, работа из дома, экономический кризис. Анализ более 100 тысяч твитов в период пандемии показал, что чаще всего люди делились в сообщениях тем, что им страшно. А страх и ясное мышление подобны маслу и воде. Они не смешиваются. Одно отталкивает другое. Мышление, основанное на страхе, – это то, что мы наблюдали в тот период. Многие считали себя вполне рациональными и рассудительными, но под воздействием стресса и неопределенности стали действовать неадекватно. В книге «Фактологичность» Ханс Рослинг тоже утверждал, что именно страхи и инстинкты приводят к искаженному восприятию информации.

Склонность замечать плохое приводит к тому, что мы продолжаем переживать и обсуждать все произошедшие с нами негативные события, будь то неприветливая продавщица в магазине или пробка по дороге домой. Вы тратите время и эмоциональный ресурс на эти повторяющиеся разговоры и упускаете много моментов для радости, восхищения и благодарности, которые приходят к нам каждый день. А еще, думая о плохом, вы становитесь более тревожным, боитесь за будущее и теряете ясность мышления [13].

2.4 Влияет ли настроение на нашу готовность и способность что‐то изменить

Наше эмоциональное состояние несомненно влияет на то, как мы воспринимаем ту или иную информацию. Брызги кетчупа на рубашке воспринимаются гораздо драматичнее, когда вы и так раздражены или подавлены. Более того, чем больше вы устали, перегружены, скованы страхом и тревожитесь за будущее (а также если заняты другими мыслями), тем больше вы подвержены автоматическим реакциям и быстрому мышлению и тем больше вероятность, что чьи‐то аргументы вас убедят просто потому, что у вас нет энергии сопротивляться и обдумать собственные. В такие моменты мы не в лучшей форме для восприятия новой информации, но, согласитесь, именно тогда мы больше всего нуждаемся в адекватной реакции и ясном мышлении. Об этом необходимо помнить, когда речь идет о важных решениях в отношении здоровья как со стороны врача, так и пациента.

В одном исследовании участникам предложили выдуманный сценарий и спросили, согласились бы они на лечение, если бы оно, с одной стороны, помогало избавиться от одной проблемы, но, с другой стороны, могло бы увеличить риск другого заболевания [18]. Например, в одном сценарии лечение от онкологии увеличивало риск заболеваний сердца, в другом – наоборот. Однако перед этим каждого из участников попросили написать короткий рассказ, когда в последний раз они разозлились или были очень напуганы, или просто описать комнату в их доме. Простое и несложное упражнение, но посмотрите, как оно повлияло на решения участников. Те, кто перед выбором решения вспоминал событие, заставившее его разозлиться, с большей охотой соглашались принимать лекарства в воображаемом сценарии, чем те, кто просто описывал комнату. В этот момент они делали ставку на то, что лечение поможет вылечиться, а о том, что будет позже, не задумывались. Эмоции злости и страха затуманили их мышление, и они более оптимистично воспринимали положительный эффект от лечения и проигнорировали негативные последствия. А когда в конце исследования участников попросили еще раз пересказать сценарий, представители первой группы просто не могли точно вспомнить, что там говорилось о риске нежелательных побочных явлений.

Представьте подобную ситуацию в кабинете врача. Может, вас что‐то разозлило по пути в больницу или напугали слова врача. И когда дело дошло до вопроса, соглашаться на лечение или нет, вы сразу соглашаетесь, игнорируя информацию о побочных эффектах. Это не в ваших интересах и не в интересах врача, поэтому, если время позволяет, врач отправит вас домой подумать.

Кстати, более ранние исследования, напротив, обнаружили, что, находясь в подавленном состоянии, пациенты склонны рассматривать лечение как приносящее мало пользы, но сопряженное с высоким риском. Тогда как пациенты в хорошем настроении более оптимистично оценивают пользу лечения, нежели риски. Наверное, так же как и покупатели более оптимистично оценивают пользу от покупки, нежели риск для личного бюджета, в больших торговых центрах, где всегда играет приятная музыка, светло, много ярких витрин и красочных плакатов, а если обратить внимание, можно почувствовать еле заметный приятный аромат. Поднимая нам настроение, магазины надеются, что мы с большей охотой будем делать покупки и позволим себе несколько незапланированных трат. Это подтверждают результаты одного исследования, проведенного на факультете психологии Аризонского университета [19]. Грустные участники чаще отказывались от неразумных, по их мнению, трат, и в этот момент активизировались определенные участки мозга, связанные с неприятными ощущениями (передний островок) и отсутствием удовольствия (вентральное полосатое тело). В этом случае можно сказать, что чувство грусти защищало участников от перемен и новой информации. Точно так же тревожные люди не в состоянии следить за новыми фактами по мере их поступления и поэтому сопротивляются обновлению своих представлений о том, что является правдой [20].

В любом случае, если решения принимаются в состоянии сильных эмоций, они могут быть необъективны и не соотноситься с вашими долгосрочными целями и видением. Поэтому всегда хорошо дать себе время успокоиться и подумать, посоветоваться с другими, объективно взвесить пользу и риски, о которых подробнее поговорим в главах 7 и 8.

Практические рекомендации
Когда речь идет о принятии важных решений в отношении вашего здоровья или здоровья близких, рассмотрите следующие рекомендации:
• Если вами обуревают эмоции – вы взволнованы, напуганы или растеряны, – спросите у специалиста, можно ли взять время подумать. Возможно, это лишь 15 минут, чтобы выйти на свежий воздух, или пройтись во дворе, или позвонить близким.
• Если у вас сложились доверительные отношения с врачом, поделитесь с ним чувствами, опишите состояние и попросите поддержки. Это не значит, что вы хотите переложить ответственность за выбор на врача, это даст возможность врачу лучше понять ситуацию и предложить вам дополнительные варианты.
• Спросите у врача, можно ли прийти на прием с кем‐то из близких, которые помогут вам удостовериться, что вы правильно поняли сказанное и не упустили что‐то важное.

§ 3. Ошибка выживших

3.1 История Гордона Гайята

Когда я училась в начальной школе, мама купила мне толковый словарь Ожегова. С золотым тиснением и тканевым темно-бордовым переплетом. Это была самая внушительная книга в нашей домашней библиотеке, и ее функция была не менее внушительная, чем вид: словарь хранил в себе точные, как скальпель хирурга, значения слов. Я всегда удивлялась, как одна яркая и точная фраза или одно слово может вместить огромную идею и представить ее миру в простом для понимания виде. И даже произвести революцию.

О революции в медицинской системе мечтал молодой врач Гордон Гайят, когда с 60 другими врачами и студентами-медиками в 1979 году организовал Группу медицинского реформирования в Канаде. Активисты боролись за качественную и доступную для всех медицинскую помощь, которая прежде всего будет удовлетворять нужды населения, а не чиновников и государственных программ, и медицинские работники смогут влиять на распределение государственных средств – поистине революционные заявления не только для того времени. Однако революцию Гордон произвел не в политике, а в образовании врачей. И помогла ему цепочка удивительных совпадений.

Гордон родился и вырос в маленьком индустриальном городке Гамильтон, расположенном недалеко от канадско-американской границы. В Канаду отцовские предки Гордона приплыли из Англии в начале XIX века, когда город можно было еще назвать деревушкой. Дед был врачом и протестантским священником, отец – юристом, мама – еврейкой из Чехии, выжившей в концентрационном лагере, где погибла ее семья, и эмигрировавшей в Канаду сразу после окончания Второй мировой войны [21].

Кроме строжайшей протестантской дисциплины от отца Гордону передалась любовь к языку. Отец Гордона был страстным почитателем английского и ценил точно подобранное слово. Его словарь наверняка не пылился на полке, где провела свою жизнь моя сокровищница слов и их значений. Поэтому Гордон поступил в университет на курс английского языка, литературы и психологии, где начал писать первый роман. Стать писателем, однако, ему не было суждено.

Уже после второго курса университета Гордон увлекся медициной и решил стать врачом. Но в школьном аттестате Гордона не было курсов биологии или естественных наук, обязательных для поступления на медицинский факультет. Он уже подумывал взять вечерние уроки, когда узнал, что есть в Канаде университет, который мог бы его принять, – Университет Макмастера. И находился этот единственный университет по счастливой случайности в родном городке Гордона – Гамильтоне! А еще это один из лучших медицинских университетов не только в Канаде, но и в мире.

Основателем и заведующим кафедрой был один из трех «отцов» современной клинической эпидемиологии – Дэвид Сакетт (два других – Арчи Кокран из Великобритании и Альван Файнштейн из США). Статистика и эпидемиология преподавались наравне с клиническими дисциплинами, студенты могли формировать программу обучения и применять результаты научных исследований прямо у постели больного. Отличное место для тех, кто хотел изменить медицинскую систему.

И Гордону повезло не только учиться под руководством Сакетта, но и впоследствии заниматься научно-исследовательской деятельностью. Наука изначально не входила в его планы, но по воле счастливого случая (снова!) стала его основной деятельностью. «Как только я там оказался, наука глубоко меня заинтересовала, – вспоминает он. – По мере работы я понял, что мне это не только нравится, но и (конечно, эти две вещи идут вместе) у меня действительно получается».

В 1990 году Гордон Гайят, уже будучи профессором, стал деканом резидентуры по внутренней медицине. К новой должности он подошел с энтузиазмом. Он хотел, чтобы уникальные идеи и знания, которым обучали на кафедре клинической эпидемиологии, распространились по всему миру. Для этого учебной программе нужно было дать оригинальное и новое название.

Первым вариантом являлась «Научная медицина». Коллеги яростно отреагировали на это название, заявив, что только фундаментальные ученые в лабораториях занимаются научной медициной. Тогда Гордон представил термин «Доказательная медицина» – и все согласились. Этот простое и понятное всем название точно отражало идею программы: сделать науку практичной, чтобы врачи могли использовать научные доказательства на пользу пациентам. Этот новый термин вошел в словари и произвел революцию в медицине, как когда‐то мечтал Гайят.

Сам Гордон скромно отвечал журналистам: «Я оказался в нужном месте в нужное время в нужной среде, но, как видите, все это было случайностью. Это ни в коем случае не запланированный план действий». Ведь пазл успеха Гордона сложился из нескольких счастливых случайностей: любовь к языку в семье, способность точно подбирать к словам их значение, работа под руководством выдающегося ученого, – но, возможно, всего этого не было, если бы Университет Макмастера в его родном городе не разрешил поступать без предшествующих курсов биологии и естественных наук или не поощрял свободу и право выбора среди студентов. А может, все дело в жажде Гордона изменить систему во благо врачей и пациентов? Может, именно те, кто горит своей миссией, лучше замечают случайные возможности и могут ими воспользоваться? В любом случае мы любим истории успеха: они дают надежду, что когда‐то может повезти и нам.

3.2 Успешный успех и ошибка выжившего

Истории успеха мало кого оставляют равнодушными. Одни испытывают зависть и гнев, другие – вдохновение и желание действовать. А ведь порой нам так не хватает порции мотивации. Но насколько эти истории применимы к нашим ситуациям, сложно сказать. Ведь, кроме факторов, которые обеспечили успех, важно знать и факторы, которые приводят к неудаче, однако о них истории успеха часто умалчивают.

Этим вопросом однажды задался американский математик румынского происхождения Абрахам Вальд. Во время Второй мировой войны после каждой атаки американские бомбардировщики возвращались на базу похожими на дуршлаг, изрешеченными пулями врага. А многие не возвращались вовсе. Потери были катастрофическими. Чтобы помочь пилотам, армейское начальство решило укрепить бомбардировщики броней. Ресурсы были ограничены, да и поднять в небо укутанный броней самолет – задача не из легких. Нужно было решить, какие его части нуждаются в большей защите.

Наблюдая за возвращающимися на базу самолетами, Вальд заметил: больше всего попаданий на крыльях самолетов, нижней части корпуса и фюзеляже. А вот кабина пилота, двигатели и топливная система оставались почти нетронутыми. Командование выступило с предложением укрепить части, куда попадали чаще. На это Вальд возразил: по его мнению, настоящей угрозой являются не те повреждения, с которыми самолеты возвращались домой, а те, которые их уничтожали. Нужно смотреть не туда, где есть дырки – ведь с ними самолет все же долетел до базы, а туда, где их нет.

Этот вывод подтвердился после окончания войны, когда из лесов и болот стали поднимать подбитые самолеты: у них были повреждены именно те места, о которых говорил Вальд, – двигатели, топливная система и кабина пилота.

Когда мы делаем выводы, ориентируясь только на удачные кейсы, вылеченных больных или «выживших», мы можем упустить, что именно привело к успеху.

В статистике это называют ошибкой выжившего. Возможно, вы слышали шутку: «Мы знаем об уме и доброте дельфинов по рассказам пловцов, которых они толкали к берегу, – но ничего и никогда не узнаем от тех, кого они толкали в обратную сторону». Одиночные истории хороши, чтобы показать исключения – истории выживших в концентрационном лагере или излечившихся от рака, – но не очень хороши, чтобы показать происходящее в действительности для всех остальных людей.

И в жизни мы встречаемся с ошибкой выжившего гораздо чаще, чем подозреваем. Например, когда покупаем БАДы или безрецептурное лекарство, услышав, как оно помогло знакомым, друзьям да и просто убедительным рассказчикам из интернета. А ведь в таких историях важны не фотографии и факты из категории «до – после» – важно знать, скольким людям средство действительно помогло, а скольким оказалось бесполезно или даже навредило. Если бы Тилли, которая сделала веснушки по совету из соцсетей, знала, скольким это действительно удалось, а скольким принесло проблемы со здоровьем и внешностью, вряд ли она решилась бы попробовать.

«Русскому здорово, а немцу смерть!» – сказал Суворов, когда ему донесли историю, что немец, выпив спирта, свалился с ног. Было это правдой или нет, не знаю, однако нет сомнений, что мы все разные, и, даже если болеем одним и тем же заболеванием, вполне вероятно, что на одно и то же лечение отреагируем по-разному. Поэтому, чтобы сделать надежный вывод, каждое лечение или диагностический метод необходимо испробовать на довольно большой группе участников. Зачем это нужно?

В медицине и биологии есть такой термин – «вариабельность»: изменчивость живых организмов, когда представители одной и той же семьи, национальности, расы отличаются друг от друга. А само различие значений какого‐либо признака в статистике называют вариацией. Предположим, у вас есть 100 яблок разных сортов и вы хотите узнать, какие из них слаще других. Если попробуете 1–2 яблока, возможно, вам повезет сразу взять самые сладкие, а возможно, нет. Доля случайности здесь очень высока. Но, попробовав определенное количество яблок, вы начнете замечать закономерности. Возможно, красные яблоки слаще зеленых, маленькие – более хрустящие, а у тех, странной формы, – чудесный аромат. Чем больше наблюдений, тем больше закономерностей можно заметить.

Точно так же происходит и в отношении здоровья. Услышав одну историю, сложно сделать вывод. Всегда есть исключения из правил, всегда есть место для счастливых случайностей, всегда есть роль других факторов, которые мы не замечаем или недооцениваем. Однако с каждым новым случаем начинаем замечать, кому лечение точно поможет, а кому нет. К тому же каждое лечение сопровождается рисками, но об этом мы не задумываемся, когда следуем чужому опыту. И это неудивительно. Личные истории, эмоции, наше настроение и состояние – все влияет на наше решение. Я надеюсь, эта глава заставила вас об этом задуматься.

Рисунок 1. Ступень 1 – описания единичных случаев. Иерархия научных доказательств

3.3 Наши бабушки так лечили

«А что делать с народными советами и народной медициной?» – спросите вы. Ведь это одни из самых распространенных рекомендаций от близких и знакомых, начинающихся или заканчивающихся словами: «А мне помогло…»

Под народной медициной мы обычно подразумеваем опыт врачевания, передаваемый из поколения в поколение и утвердившийся в народных традициях. Простыми словами, это то, как лечили недуги бабушки наших бабушек: «Остерегайся сквозняка. Не сиди на холодном. Приложи подорожник. Выпей ромашковый чай».

Вплоть до начала XX века система здравоохранения в России и Казахстане была настолько слабо развита и недоступна, что большинство населения обращалось к народной медицине [24]. Целители, травники и знахари оказывали простую медицинскую помощь, используя полезные травы и простейшие лечебные процедуры. Путем проб и ошибок наши предки находили, какие силы природы помогают при определенных симптомах заболеваний. В определенной степени это и были первые научные наблюдения, основанные на живых экспериментах.

«Люди обращались к природе за помощью, брали из нее то, что казалось подходящим, экспериментировали со своим телом», – говорил В. Ф. Демич, врач и исследователь народной медицины в России [23].

В дополнение к целительным снадобьям из растений, минералов и продуктов животного происхождения в народной медицине также использовались молитвы и заговоры. Даже сбор трав сопровождался специальными ритуалами. Подобные методы распространены по сей день у многих народов. Оценить их эффект сложнее, чем эффект обычного лекарства или сбора трав, но в главе 9 мы еще вернемся к силе заговоров, заклинаний и молитв.

Простые бытовые народные медицинские знания о силе растений, минералов и продуктах животного происхождения легли в основу классической медицины, которую практикуют уже не целители, а врачи в белых халатах в обычных больницах и поликлиниках. В этом и заключается ценность народной медицины. Многие современные лекарства разработаны на основе народных рецептов, только в более очищенной форме, или синтезированы в лаборатории, чтобы их было легче дозировать и воспроизводить в больших количествах. Например, атропин из белладонны или капсаицин из перца чили.

«Мы сейчас можем пойти на берег Нижнего Кабана и найти там белую иву. Можем нарвать ее кору, сделать из нее отвар и потом пить его при повышенной температуре. Это будет народная медицина? С одной стороны, да. С другой – мы можем пойти в аптеку и купить аспирин. Это будет то же самое, но гораздо более чистое, дозированное, без примесей. Когда‐то это было народной медициной. Но потом мы узнали, что там есть салицилаты, и они там в не совсем подходящей для человека форме. Мы их немного химически модифицировали, наладили промышленное производство, и теперь точно знаем, какая доза действующего вещества есть в таблетке, знаем побочные и позитивные эффекты. И, прекрасно все это понимая, мы пользуемся чистым аспирином», – рассказывает в одном интервью Алексей Водовозов, российский медицинский журналист и врач-терапевт по профессии [25].

Однако не все народные средства прошли проверку временем. Народные средства, которые давали эффект, но были токсичны, заменили более совершенными лекарствами. Например, соцветия цитварной полыни (с каз. «дармине», с лат. Artemisia cina) издревле применялись казахами для лечения гельминтоза [26]. Ученые выделили из полыни действующее вещество сантонин и использовали его в качестве противоглистного средства в течение многих лет. Только у него были серьезные побочные эффекты. На смену пришли более безопасные лекарства, тоже, кстати, из народной медицины, но других стран, – из красных водорослей Японии и травы марь душистая (лат. Dysphania botrys) из Средней Азии и Кавказа. И они применяются по сей день [27]. По мере приобретения новых знаний все меняется, совершенствуется, улучшается – мы адаптируемся. Хотя некоторые методы народной медицины, давно пережившие свое время, настолько прочно отложились в нашем сознании, что продолжают существовать наряду с научным медицинским знанием, только в виде лженаук и мифов.

Еще один известный метод лечения в народной медицине, взгляды на который изменились со временем, – кровопускание, включая хиджаму. В различных формах и вариациях данный метод применялся еще египтянами, затем древними греками, и распространился почти во все страны. Кровопускание действительно давало положительный эффект при некоторых заболеваниях. Например, при высоком давлении уменьшение объема циркулирующей крови может временно облегчить симптомы, но сейчас мы знаем, что этого недостаточно для защиты от инсульта или инфаркта в будущем. Кровопускание применяли при инфекциях и пневмонии до открытия антибиотиков. Эффект объяснялся тем, что некоторые бактерии, например золотистый стафилококк, нуждаются в железе, которое содержится в гемоглобине. Меньше крови, меньше железа – меньше питательной среды для бактерии. Сегодня у нас есть антибиотики, помогающие при гораздо большем спектре инфекций, не только при стафилококковой, и для этого не нужно опустошать запасы железа в организме.

Сейчас, когда есть более эффективные методы лечения, нет смысла продолжать делать по старинке. Вы ведь не отправляетесь в путешествие пешком или на коне, как раньше, а пользуетесь современными автомобилями и самолетами.

В современной медицине кровопускание применяют при таких заболеваниях, как гемохроматоз, полицитемия или порфирия. Для всех остальных заболеваний нет никаких доказательств, что кровопускание в любой его форме эффективно. Если же вы все‐таки верите, что периодическое кровопускание дает организму сигнал вырабатывать новые кровяные тельца, «обновляет» кровь, «выводит токсины» и укрепляет иммунитет, можете стать донором крови и убить двух зайцев – помочь себе и другим. Стать донором совсем не сложно. Зато ваша кровь поможет человеку в тяжелой ситуации.

Практические рекомендации
Средства народной медицины легли в основу многих современных лекарств. Но не все средства являются эффективными и безопасными. Если вы хотите применять народные средства в лечении проблем со здоровьем – обязательно проконсультируйтесь с врачом, оправданы ли они в вашем случае и можно ли их сочетать с основным лечением.

3.4 А как же чай с ромашкой?

Когда я готовилась к родам, акушерка в роддоме приготовила для меня специальную смесь эфирных масел для ванны. Запах был очень приятный, и я была просто в восторге от такого назначения, еще и бесплатно. А уже в предродовой мне предложили акупунктуру и гомеопатические таблетки, чтобы подготовиться к родам. На эфирные масла и акупунктуру я согласилась: у них действительно есть хоть какой‐то эффект (мы еще поговорим об этом в следующих главах). А вот от гомеопатии отказалась, так как никакой научно доказанной эффективности у сахарных таблеток, к сожалению, нет. В остальном ведение беременности и родов соответствовало лучшим медицинским стандартам.

Уже тогда мне показалось немного странным, что в государственной больнице так много нетрадиционной терапии. Ведь у нас в странах СНГ, как правило, народные методы применяют вне больниц, а вот в Швейцарии альтернативная медицина является вполне полноправной частью современной медицины.

Альтернативная, или нетрадиционная, медицина – это собирательное название методов, которые предлагаются для лечения или предотвращения болезней, однако большинство из них не подкреплены научными доказательствами их эффективности и безопасности. К ним относятся физиотерапия, мануальная терапия, лечение травами и многие виды народной медицины.

Но однажды на приеме по поводу аллергической сыпи мой семейный доктор совершенно серьезно принялся исследовать какой‐то линейкой мою ауру. Оказалось, у меня хорошая энергия, организм здоров и со всем хорошо справляется, только нужно немного открыть энергетические каналы с помощью акупунктуры. Я, конечно, была очень удивлена, но согласилась. Да, в своей жизни я тоже иногда прибегаю к нетрадиционному лечению, поэтому и вас не буду отговаривать. Вы сами решите, что делать.

В одном из интервью Алексей Водовозов говорил: «Подходящие источники, которые проходят проверку временем и научным знанием, оседают в арсенале нормальной медицины. А вот все, что не работает, остается в народной». Таким образом, эффективность современной медицины как бы противопоставляется неэффективности народной. Я, в свою очередь, не поддерживаю такое категоричное разделение, потому что нужно знать когда, кому и зачем.

А сейчас давайте разберем простой пример с автобусом в трех ситуациях.

Ситуация 1. Представьте, что хотите добраться из пункта А в пункт Б. Вы знаете, что автобус номер 1 едет из пункта А в пункт Б, берете билетик, садитесь и едете.

Ситуация 2. Вам нужно добраться из пункта А в пункт Б. Вы знаете, что автобус номер 1 едет из пункта А в пункт Б, но вам не нравится, что идет он очень долго, еще и попутчиков много. Поэтому решаете поехать автостопом. Может, вам повезет, и доедете с комфортом на попутке, а может, придется добираться с пересадками, с долгими поисками и ожиданием. Также вы берете на себя все эти риски. И не факт, что доберетесь в точку Б.

Ситуация 3. Вы на каникулах в новом городе и хотите просто поехать покататься. Вы можете выбрать автобус, трамвайчик или даже прогулку на лошадке. Вы знаете, что, куда бы ни поехали, куда‐нибудь приедете. Но вы не спешите, и вам нечего терять. Вы наслаждаетесь путешествием, а если повезет, то доедете до красивого места с комфортом и приятными попутчиками.

Уловили разницу?

Если у нас есть проблема со здоровьем, и мы точно знаем, что есть лечение, зачем метаться, искать альтернативные варианты, которые, может, помогут, а может, и нет? Я всегда за первый вариант.

Однако есть случаи, как, например, с обычной простудой, от которой нет эффективного лечения, а антибиотики прописываются только по четким показаниям. Однако мы точно знаем, что через 2–3 дня простуда все равно пройдет. Конечно, хочется, чтобы недомогание поскорее прекратилось и симптомы не причиняли сильного беспокойства. Это ситуация 3, и народные средства здесь уместны, будь то чай с ромашкой, бальзам «Звездочка», бабушкина шаль или шерстяные носки на ночь. Так было в моей ситуации в роддоме. Мое состояние и состояние ребенка регулярно контролировались врачами, все шло нормально, но я уже приближалась к 42 неделям, поэтому потихоньку вставал вопрос о стимуляции родов. Мне же совсем этого не хотелось, поэтому врачи разрешили подождать еще несколько дней. Как раз тогда акушерка и прописала ванну с эфирными маслами и гомеопатические таблетки.

Проблемы начинаются тогда, когда мы путаем эти три сценария. Например, когда знакомые, у которых есть опыт лечения ситуаций третьего типа, начинают советовать народные средства тем, у кого на самом деле ситуация первого типа и им срочно нужно в точку Б и самым проверенным способом. Я в практике врача-ревматолога встречалась с подобными ситуациями не раз.

Самая частая причина болей в коленных суставах у пожилых людей – остеоартроз, хроническое заболевание, при котором уменьшается хрящевая прослойка между суставами и перестраиваются близлежащие ткани. Эффективное лечение – делать лечебную гимнастику, укреплять мышцы, нормализовать вес, чтобы снизить нагрузку на суставы. Но результат появится не сразу, поэтому остается снимать симптомы. Одни принимают обезболивающие и противовоспалительные препараты, другие обращаются к народным средствам (компрессы, мази, примочки) и альтернативной медицине (акупунктура, аюрведа, массажи). И тактика здесь, как в третьем сценарии: делайте, что вам больше нравится, главное, чтобы становилось легче. Только есть одно но.

В редких случаях проблема с суставами гораздо больше, чем стертый хрящ. Причиной может быть системное заболевание или ревматоидный артрит, при которых развивается аутоиммунное воспаление и иммунные комплексы разрушают суставы. Здесь мало снять симптомы примочками и иголками, нужно серьезное лечение. Без него суставы разрушаются довольно быстро и необратимо. Но пациенты этого не знают и продолжают перебирать десятки, а то и сотни народных рецептов по совету родственников, знакомых и блогеров из интернета, теряя время, деньги, а иногда и надежду на выздоровление. Сколько раз слышала: «я уже столько докторов обходил, столько всего перепробовал, ничего не помогает», а при детальном разборе оказывалось, что ни одно из пройденных лечений не входило в список действительно эффективных.

Вернемся к моей истории, когда на приеме у семейного врача мне предложили акупунктуру от аллергии в Швейцарии. Сначала я подумала: «Ну ладно, это страховая медицина, и даже базовая страховка все покрывает». А потом посмотрела на это с другой стороны: возможно, именно потому, что они делают все эти лишние процедуры и альтернативное лечение, мы платим такие суммы за страховку! Например, у нас в семье на троих за страховку мы отдаем 10 % ежемесячного дохода. Но, помимо денег, неэффективное лечение отнимает время, ведь после такого приема пришлось снова записаться на прием к «нормальному» врачу, сыпь‐то после акупунктуры никуда не ушла. Второй доктор дал мазь – спустя пять дней сыпь исчезла и больше не появлялась.

В продолжение мысли о трех сценариях с автобусом хотелось бы добавить: сценарии могут меняться во времени – путешествие, начавшееся без особых рисков (по 3‐му сценарию), в какой‐то момент может перейти во второй и даже первый сценарий и потребовать вмешательства. Поэтому важно знать и помнить о так называемых красных флагах, которые сигнализируют о том, что ситуация требует действий. Например, обычно при симптомах ОРВИ или острого бронхита осмотр врача не обязателен, но если повышение температуры тела сохраняется в течение 5 дней или становится хуже – появляются одышка (частота дыхания более 24 в минуту у взрослых), тахикардия (более 100 ударов в минуту у взрослых), сильная боль в ухе или обоих ушах, стало трудно дышать, – пора обратиться к врачу. Если же температура 40˚С и выше не снижается жаропонижающими препаратами и сопровождается сильными головными болями, судорогами, потерей сознания, одышкой, – время вызывать скорую помощь.

Практические рекомендации
Для многих заболеваний и состояний существуют так называемые красные флаги – сигналы, что нужно:
• обратиться к врачу (или прийти на повторный прием);
• позвонить в скорую;
• начать принимать лечение, выяснив, какое и как долго.
Проконсультируйтесь у вашего врача или найдите информацию в памятке для пациента.

3.5 Ограничения народной медицины

У народной медицины есть свое место в наших сердцах и в нашей жизни, но вы должны четко понимать ее недостатки и ограничения.

Во-первых, это неточные диагнозы. Только из названия многих народных рецептов: «от кашля», «от суставов» и «от живота» – понятно, что классификация заболеваний в народной медицине была достаточно простой. Как говорил великий Ибн Сина: «наименования приходят к болезням с различных сторон. Их называют либо по органам – носителям недуга, либо по проявлениям – “падучая”, либо по причинам – “болезнь от желчи”» [28]. К сожалению, этого недостаточно, и современная медицина ушла далеко вперед от этих классификаций.

В 1-й главе мы говорили, что из пары десятков симптомов складываются тысячи диагнозов. Такие симптомы, как боль и припухлость коленных суставов, могут указывать как минимум на два заболевания, а то и больше. Боль в горле и лихорадка при гриппе требуют совсем иного подхода, чем те же симптомы при стрептококковой ангине. Разделяй и властвуй – данный принцип применим не только к политическим стратегиям, но и к медицине. Разделяя заболевания, которые могут иметь схожие проявления и симптомы, но разные причины, мы можем достичь гораздо большего успеха в лечении.

Во-вторых, неквалифицированные кадры и их безответственность. И в Швейцарии, и в Казахстане, и в России, согласно закону, лечением методами народной медицины вправе заниматься лица, имеющие соответствующую лицензию, но необязательно имеющие медицинское образование. В результате периодически слышишь о случаях, когда лечили «от суставов» народными методами и, только когда болезнь была уже крайне запущена, обратились к врачу. Не говоря о народных целителях из интернета, которые не несут никакой ответственности за свои назначения, в том числе за осложнения и потенциальный вред.

Но еще хуже, когда народные целители, коучи по здоровью и врачи альтернативной медицины начинают отменять врачебные назначения. Когда я работала врачом, я не запрещала пациентам дополнительно к основному лечению принимать народные средства. Так как, если им захотелось, они все равно будут это делать, просто мне не скажут. А так я могу хотя бы отговорить их от тех средств, которые точно небезопасны или могут помешать лечению. Такой же солидарности я ожидаю от коллег вне больницы. Например, в моем кругу знакомых есть коуч по здоровью, обучающая людей правильному питанию, физическим упражнениям и медитациям. И да, у нее есть эффект, некоторые участники отмечают, что их проблемы уходят и в целом они чувствуют себя более здоровыми. И, несмотря на это, она держит четкую позицию в отношении современной медицины: «Если вы принимаете лечение, назначенное врачом, вы его должны продолжать и во время курса. Ни я, ни вы не имеем права самостоятельно отменять себе лечение. Если моя программа по оздоровлению действительно работает и вы исцелитесь от своих болезней, врачи сами отменят вам лечение». Я уважаю ее за эту позицию. Каждый должен заниматься своим делом. А о чудесных историях исцеления мы еще поговорим в 8-й главе.

3.6 По секрету всему свету

«А вы слышали про аяваску? Недавно трое моих друзей вернулись из путешествия обновленными, полными сил и энергии», – поделилась со мной знакомая, как раз когда я завершала работу над этой главой.

Аяваска – одновременно и название отвара из трав, и наименование обряда, сопровождающего их прием. Это еще один метод из кладовой народной медицины, который сейчас изучается в научных лабораториях. Но так же как и другие вещества, воздействующие на психику, как, например, каннабис, аяваска запрещена во многих странах мира, в том числе в России.

Некоторые считают ее инструментом для исцеления, прозрения и внутренней чистки. Однако были и смертельные случаи – на что шаманы говорят, что человек не смог договориться с духами и они не отпустили его обратно на Землю.

Это все я прочитала про аяваску позже, в момент разговора я не знала ничего про эту траву и ее применение в медицине. Но с подобными вопросами ко мне часто обращаются друзья, родные и подписчики из соцсетей. Помогает ли специальный пирсинг при мигрени, а что насчет грибных аптек и фунготерапии, детокса в Альпах, лотосовых родов, а еще того костоправа, к которому ходят даже врачи из Центра Бубновского? Ответы на большинство таких вопросов мне самой приходится гуглить в интернете, а также искать, существуют ли хоть какие‐то научные доказательства эффективности таких методов и есть ли свидетельства потенциального вреда. И вы тоже научитесь это делать. Но даже не вдаваясь в научную сторону вопроса, я всегда задаю себе и тем, кто ко мне обратился за советом, несколько вопросов. Ответы на некоторые вы сможете найти сами, для более сложных вам понадобится помощь врача. А в следующих главах будем добавлять к этому списку новые вопросы.

Практические рекомендации
Вопросы, которые стоит задать себе перед важным решением:
• Какую проблему я хочу решить?
• К какой ситуации относится моя проблема – нужно из точки А в точку Б самым проверенным способом или есть время прогуляться и подождать?
• Можно ли ее решить по-другому?
• Какова вероятность, что я получу результат?
• Что я теряю и чем рискую, если что‐то пойдет не так?

В качестве примера приведу вам две ситуации из личного опыта. Однажды ко мне обратилась мама маленькой девочки, которая болеет ревматоидным артритом и получает метотрексат с хорошим ответом на лечение. Прочитав у одного врача в интернете информацию, что метотрексат разрушает печень и очень токсичен, мама обеспокоилась, записалась к нему на прием, где он убедительно рассказал, почему нужно немедленно перестать принимать метотрексат, и вместо него порекомендовал какие‐то средства народной медицины. Конечно, она была напугана и растеряна. А вы помните, что такие эмоции нас глубоко поражают и мешают думать ясно.

Метотрексат – это серьезный лекарственный препарат, применяемый в химиотерапии онкозаболеваний и в низких дозах в ревматологии. Это препарат первой линии в лечении ревматоидного артрита, это тот автобус, который с большей вероятностью довезет вас из точки А в точку Б. Действительно, одно из побочных действий – токсическое поражение печени, поэтому пациенты должны регулярно сдавать контрольные анализы. Побочный эффект появляется не у всех, и после отмены препарата показатели функции печени возвращаются в норму. Возможно, «доктор» из интернета не знал этого, он не был врачом-терапевтом или ревматологом.

Можно сколько угодно спорить с тем, что и метотрексат помогает не всем, однако решающим будет ответ на последний вопрос: что вы теряете и чем рискуете, если что‐то пойдет не так? Если после отмены метотрексата другое лечение не сможет подавить аутоиммунное воспаление, суставы начнут разрушаться, и это необратимо. А даже если захотите вернуться к метотрексату, эффект появится только через несколько месяцев. Этого может быть достаточно, чтобы потерять подвижность в нескольких суставах. В своей практике я видела много пациентов, у кого из-за отсутствия лечения не сгибались колени или были обезображены кисти рук. По моему мнению, отмена нужного лекарства – очень большой риск, особенно для ребенка. Намного больший, чем временное поражение печени. И я была рада, что смогла донести это до мамы девочки: они продолжили лечение, а через три года девочка вошла в ремиссию и врач отменил лечение.

Вторая история случилась с моей подругой. Много лет она страдает от системной красной волчанки. Лечение идет с переменным успехом, и на момент обращения ко мне за советом она уже перепробовала самую тяжелую артиллерию из арсенала ревматологов. Однако болезнь прогрессировала, а это значило, что с каждым обострением клетки ее почек повреждались и умирали одна за одной. Врачи предложили экспериментальное лечение, над которым они работали в своей клинике. Я внимательно прочитала всю имеющуюся информацию об этом лечении, особенно про побочные эффекты. Шансов, что поможет, было мало, но в ее ситуации, если все оставить как есть, шансов на улучшение еще меньше. Подруга согласилась. Лечение было сложным, но принесло желаемый результат.

Или, например, чем мы рискуем, покупая крем для лица от знаменитости? Лишними тратами и как максимум – местной аллергической реакцией на крем. И то и другое поправимо. Да и дело не конкретно в креме, такие последствия можно получить от любого другого крема. А чем мы рискуем, когда следуем совету пить БАДы от артрита? Как минимум – запоздалым диагнозом, как максимум – необратимым поражением суставов.

Вне зависимости от того, что вам рассказывают и предлагают, всегда задавайте себе вопросы, перечисленные выше, и консультируйтесь с врачом, который поможет вам взвесить все за и против.

3.7 Почему альтернативные методы лечения так привлекательны

Мы все разные, однако все хотим быть здоровыми. Некоторые более консервативны в способах достижения данной цели и чаще склоняются к традиционным методам, которые использовали их мамы и бабушки; другие более прогрессивны и при одном упоминании необычных и никому не известных методов лечения уже готовы попробовать. Но почему люди из разных стран, разного уровня образования и положения в обществе склоняются в пользу альтернативного лечения?

Во-первых, из-за неверия в традиционное, недоверия к докторам и системе здравоохранения в целом. Как говорила моя мама: «Врачам лишь бы что‐нибудь отрезать!» Конечно, это была шутка, хотя в ней есть и правда – многие пациенты не доверяют врачам. Не только у нас в странах СНГ, а по всему миру. Во многом этому способствуют и недостаточная квалификация отдельных врачей, и халатное отношение, из-за которого пациент не получает должного обследования и лечения. Были и единичные случаи грубых ошибок на разных уровнях, которые могли нанести вред пациентам. Например, когда вместо манту детям ставили вакцины БЦЖ или применяли бракованные вакцины. Эти трагедии настолько сильно отпечатались в нашей памяти, что мы готовы отказаться от всех благ современной медицины, лишь бы избежать подобного риска. Свою лепту внесли и множественные антинаучные движения, возглавляемые харизматичными лидерами и бомбардирующие нас обилием весьма убедительных, хотя часто далеких от истины, аргументов.

Во-вторых, из-за легкости выполнения. Когда кто‐то рассказывает, что вместо длительных занятий лечебной физкультурой с тренером он лечит больную спину массажем и теплыми камнями: «Всего пять сеансов, и спина как новенькая», – конечно, мы хотим попробовать. Брекеты нужно носить несколько лет, это дорого, больно и требует ухода, но есть рекламы, обещающие ровные зубы за ночь. Ну не чудесно ли?! Так же и с аяваской. Это короткий путь к опыту изменения сознания, к которому многие идут годами ежедневными медитациями, строгой дисциплиной и отказом от большинства привычных продуктов и ритуалов. А здесь за кругленькую сумму и пару недель подготовки вы можете достичь того же эффекта. Дайте мне таблеток от жадности – и побольше, побольше!

В-третьих, из-за соблазнительности уникальных секретных знаний. «Что скрывают врачи и ученые», «Об этом вам не расскажут в поликлинике», «Только единицы знают, как…», «Ни один врач вам этого не скажет» – кто из вас не попадался на такие заголовки в YouTube или соцсетях, не открывал видео, в конце которого предлагали купить чудесные БАДы и волшебные мази? Статьи, посты и видео с такими заголовками в СМИ и соцсетях становятся вирусными. Их смотрят, сохраняют и пересылают друзьям. Тяга к знаниям, особенно скрытым от большинства других людей, запрограммирована в нашем мозге еще со времен Адама и Евы. Секретные знания – это обычно комбинация различных фактов, историй, собственных открытий и скрытых от обывателей (и случайных) связей между событиями. Есть люди более консервативные, больше тяготеющие к проверенной веками информации; другие находятся в постоянных поисках секретных способов оставаться молодыми, здоровыми и энергичными. И это замечательно, поскольку именно такой живой энтузиазм и страсть порой ведут к научным прорывам и открытиям. Однако бо́льшая часть передаваемых секретов так и останутся занимательными, только бесполезными идеями.

Ну и конечно, последняя, но не менее важная причина, почему так привлекательны альтернативные методы, – из-за веры в истории из личного опыта наших друзей, родных и случайных знакомых. Истории чудесного исцеления дают надежду на чудо. «Врачи не верили, а мне помогло…» Мы любим такие истории, верим им больше, чем фактам, и, конечно, хотим попробовать на себе. Огромную роль играют эмоции, об этом мы говорили ранее в этой главе. Чудеса действительно возможны, хотя и происходят очень редко. Каким образом наш организм способен исцеляться даже без применения официального лечения, лекарств и операций, мы еще поговорим в 9 главе этой книги. А сейчас я бы хотела, чтобы вы научились задавать вопросы, прежде чем сломя голову бежать и пытаться скупить все уникальные целебные средства или записываться к чудо-травнику, лекарю и целителю.

Итоги второй главы

Мы любим истории. Из них мы получаем ценную информацию, с их помощью мы можем взглянуть на чужой опыт и чему‐то научиться. Истории делают сложную информацию проще и помогают нам лучше воспринимать цифры и факты. Благодаря историям мы видим риски и пользу от лечения в реальности, а не в виде каких‐то абстрактных цифр. Особенно мы любим истории тех, кто нам нравится. Еще любим истории, которые нас вдохновляют и дают надежду на чудо. А истории и легенды, передаваемые из поколения в поколение, несут ощущение надежности и связи с природой и традициями.

Однако некоторые истории могут быть неправдой. Иногда могут быть правдой, но не для всех, а точнее, не для вас. Личный опыт – не значит верный опыт. Истории могут создать иллюзию, когда редкое кажется частым, а новое и неизвестное – страшным и драматичным.

Поэтому важно помнить: одиночные истории отражают только единичные случаи, как и анекдоты и байки, которые мы тоже часто цитируем. Чтобы помочь большинству, нужно изучить массы людей, поэтому мы обращаемся к научным исследованиям. А еще нужно помнить, что эмоции могут усилить или уменьшить влияние историй, а также повлиять на ваше мышление и привести к решению, которому вы не порадуетесь завтра.

Научитесь задавать вопросы как тем, кто рассказывает вам истории, так и самим себе, когда хотите принять решение на основании этих историй. А еще научитесь давать себе время на обдумывание и возможность услышать мнение специалиста или даже нескольких. Как найти того, кому можно доверять, мы как раз и поговорим в следующей главе.

«А МНЕ ПОМОГЛО…»: МОРЕ НАРОДНОЙ МУДРОСТИ И ЛИЧНЫХ ИСТОРИЙ

КЛЮЧЕВЫЕ ИДЕИ

Глава 3
«А профессор сказал…»: море экспертов и экспертных мнений

Мы ориентируемся на экспертное мнение как на путеводную звезду в разных вопросах: будь то диеты, секреты вечной молодости или выбор витаминов. Но, в отличие от яркой и почти неизменной звезды, которая всегда указывает на север, экспертные мнения бывают разными. Авторитарным и почти непотопляемым. Гибким и маневренным, со свободным выбором маршрута и точки назначения. Мечущимися из стороны в сторону, противореча друг другу и даже себе. У каждого есть свои аргументы, но не все одинаково убедительны, а некоторые еще и ошибочны. В этой главе поговорим о том, как выбрать хорошего эксперта или врача и на что обратить внимание, прежде чем следовать его советам.

§ 1. Эксперт эксперту рознь

1.1 Доктор, что со мной не так?

Зайдя в комнату ожидания, Филипп выбрал стул прямо у входа вместо привычного места около стойки с журналами у окна. Когда в дверном проеме появился его семейный врач, Филипп сразу поднялся для приветствия. За свои 54 года он нечасто обращался к врачам и не особо их любил, но сегодня был рад увидеть знакомое лицо.

– Доктор, что‐то мне совсем нехорошо как‐то… – начал он свою историю, как только опустился на стул в кабинете. – Видите ли, я только вернулся из отпуска на море. Две недели провел на пляже в Таиланде, а вместо прилива сил и энергии, наоборот, чувствую такую слабость, что не хочется утром даже с постели подниматься. Я не простывал, меня никто не кусал, даже диареи путешественников, которая часто случается в тех краях, не было, – растерянно объяснял он.

Врач, что‐то быстро печатающий в своем компьютере, остановился, пару раз щелкнул мышкой и повернулся к пациенту с доброй, отеческой, обнадеживающей улыбкой, от которой становится спокойно.

– Понятно, будем разбираться, – сказал врач и вернулся к экрану.

Он продолжал задавать вопросы и что‐то вносить в электронную карту, а потом попросил медсестру принести анализы, которые пациент сдал утром прямо перед приемом.

– Так у вас креатинин повышен, – воскликнул врач. – Но совсем немного.

– А что это такое и с чего бы он повысился? – Пациент вытер лоб белым платком, положил его на стол, потом тут же взял и беспокойно провел им по носу и подбородку.

– Креатинин – конечный продукт обмена белков в нашем организме. Наши почки очищают кровь подобно фильтрам. Нужное остается в крови, а остальное выводится с мочой, в том числе креатинин, мочевина, мочевая кислота и другие продукты метаболизма. Раз креатинин повышен, значит, по какой‐то причине почки не справляются. Может, из-за обезвоживания в жарком климате. Так бывает. Может, из-за ваших таблеток от давления. Вообще креатинин может быть повышен из-за тысячи причин, – объяснял врач, но, заметив испуганное лицо Филиппа, быстро добавил: – Вы не переживайте. Давайте понаблюдаем, через месяц еще раз посмотрим ваши анализы.

– А что с таблетками теперь делать? Не пить совсем? А давление?

– Один препарат я вам временно отменю, остальные продолжайте. Я вам их сейчас запишу, чтобы не забыли. Наверняка ничего серьезного, и все нормализуется. – На оптимистичной ноте врач проводил пациента до двери и попрощался.

Пациент вернулся домой и сделал все, как прописал доктор. Однако улучшения не было, наоборот, стало хуже. Когда он вернулся к врачу, креатинин был еще выше. Если в норме почки фильтруют кровь со скоростью более 60 мл/мин., то у него скорость фильтрации была меньше 15. Нужно было срочно что‐то делать. С подозрением на острую почечную недостаточность семейный врач направил пациента в Центр исследования здоровья Саннибрук в Торонто.

В нефрологическом отделении пациента встретил врач Бурне Аугуст, который видел немало сложных случаев за свою карьеру. Но даже ему пришлось поломать голову, чтобы понять причину такого резкого поражения почек. Помните, в 1-й главе мы говорили про дифференциальный диагноз, когда врач одно за одним исключает заболевания, не подходящие по каким‐либо признакам к тем, что есть у пациента? Таким образом, он сужает круг подозреваемых состояний, пока не останется верный вариант. Сейчас я предлагаю вам «надеть шляпу» врача и пройтись по этому процессу вместе.

Итак, наша главная проблема – почки, которые почему‐то перестали фильтровать кровь, что вызвало повышение уровня креатинина в крови. Семейный врач подумал о достаточно вероятных, но не угрожающих здоровью причинах: обезвоживании и побочном эффекте принимаемых препаратов. Однако его предположения не оправдались, поэтому нефролог в больнице начал поиск с более серьезных причин.

Признаков воспаления почек не было. Общий анализ крови тоже в норме, как и снимки грудной клетки и живота. В семье были случаи поликистоза почек – генетического заболевания, при котором в почках образуются кисты и нарушают их функцию. Но по УЗИ почки совершенно здоровы. Причина поражения непонятна.

Один показатель в биохимическом анализе крови все‐таки выбивался из нормы – кальций был 3,04 ммоль/л при норме 2,2–2,62. Повышение кальция в крови встречается не так уж редко – примерно у одного из 1000 пациентов. Часто причиной является нарушение работы паращитовидных желез. Только анализ на паратиреоидный гормон был в норме. Реже причиной гиперкальциемии становится избыточный прием либо нарушенный метаболизм витамина D в организме, который приводит к интоксикации. Пациенту назначили анализы на витамин D в крови, но их надо было ждать.

Из возможных причин оставались не очень хорошие заболевания: злокачественные новообразования, такие как множественная миелома и саркоидоз. Чтобы исключить саркоидоз, пациенту сделали биопсию почек, там признаков саркоидоза не обнаружили, но были признаки нефросклероза – осложнения, говорящего о том, что почки повреждены и некоторые участки больше не функционируют.

1.2 Витамин D: польза и риски

В одном из разговоров пациент обронил фразу, что пару лет назад посещал натуропата – специалиста нетрадиционной медицины, который лечит болезни с помощью естественных и природных средств. Натуропат рекомендовал восемь капель витамина D ежедневно.

Витамин D – биологически активное вещество, необходимое для усвоения кальция и фосфора в организме. 80 % суточной нормы восполняется при загаре, и только 20 % через пищу. В среднем каждому взрослому нужно 10–20 мг витамина D (или 400–800 международных единиц, МЕ) ежедневно. Такая доза достаточна для поддержания нормального уровня витамина D в крови (от 25 до 50 нмоль/л).

Согласно международным и в том числе российским рекомендациям по профилактике рахита и дефицита витамина D, дети до года должны принимать 10 мг (400 МЕ) витамина D ежедневно; дети старше года и взрослые – 15–20 мг (от 600 до 800 МЕ) [1, 2]. Людям старше 65 лет и тем, кто находится в группе риска по остеопорозу, рекомендуется принимать 20 мг витамина D в день (800 МЕ). Это профилактические дозы, и принимать их можно даже без анализа крови на витамин D.

Когда врач посмотрел дозировку препарата, оказалось, что в каждой капле содержалось 500 МЕ, то есть ежедневно пациент принимал 4000 МЕ витамина D. Это уже не профилактическая, а лечебная доза, которую назначают тем, у кого есть подтвержденный дефицит витамина D либо хрупкость костей. Ни того, ни другого у пациента не было.

Кому в обязательном порядке нужно сдать анализ крови на витамин D?

• Людям старше 60 лет, у кого было падение без видимой причины или низкоэнергетический перелом: переломы позвонков, шейки бедра, лучевой кости даже при небольших ушибах, чихании, кашле, неосторожном подъеме тяжестей.

• Пациентам с ожирением и после операций по уменьшению желудка.

• Беременным женщинам, не получающим добавки витамина D, а также женщинам с гестационным сахарным диабетом и тем, кто недостаточно находится на солнце.

• Детям и взрослым с темным оттенком кожи.

• Жителям или выходцам из Азии, Индии, Африки.

• Тем, у кого есть заболевания костей (рахит, остеомаляция, остеопороз, гиперпаратиреоз), хроническая болезнь почек (СКФ <60 мл/мин.), печеночная недостаточность (стадии II–IV), синдромы мальабсорбции и воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, целиакия, радиационный энтерит, муковисцидоз), гранулематозные заболевания (саркоидоз, туберкулез, гистоплазмоз, бериллиоз, коккцидиомикоз), а также при приеме стероидных гормонов, антиретровирусных препаратов, холестирамина или противоэпилептических препаратов.

Перечисленные категории находятся в группе риска. Значит ли это, что, если вы не нашли себя в этом списке, можно расслабиться и забыть об анализе на витамин D? Не совсем. Нужно помнить, что в основном рекомендации построены на исследованиях, проведенных в странах Европы и Северной Америки, где массовые скрининги – дорогое удовольствие. Логика такова: если большинство людей страдает дефицитом витамина D, нет смысла проверять всех, можно просто рекомендовать всем профилактическую дозу или ввести добавки витамина D в разные продукты на государственном уровне (например, в США и Финляндии). Что касается Казахстана и России, пока у нас нет национальных программ по обогащению продуктов витамином D, я бы рекомендовала хотя бы раз в жизни сдать анализ на витамин D, даже если вы НЕ в группе риска. Особенно тем, кто живет в регионах с затяжной зимой, тем, кто даже летом не загорает, и девушкам, планирующим беременность.

Мало того что натуропат назначил высокую дозу, так еще пациент вместо указанного в рецепте бренда купил другой препарат, в каждой капле которого содержалось не 500, а 1000 МЕ витамина D. Таким образом, каждый день в течение двух с половиной лет с восьмью каплями витамина D в организм пациента поступало 8000 МЕ.

Мы часто относимся к витаминам как к безопасным и безобидным добавкам, но в редких случаях витамины могут привести к серьезным последствиям. Симптомы отравления витамином D могут быть различными: поражение нервной системы – от сонливости до комы; поражение сердца – от повышения давления до нарушения ритма; поражение желудочно-кишечного тракта – от тошноты до панкреатита; поражение почек – от повышенного выделения мочи до почечной недостаточности, как в описанной истории.

В организме витамин D подвергается сложному процессу гидроксилирования в печени и почках, при котором меняется структура и свойства витамина. Сначала в печени из него образуется промежуточная биологически малоактивная транспортная форма 25(OH)D, затем в почках и некоторых других тканях организма витамин переходит в активную форму – кальцитриол. Дальше активные формы витамина D распадаются до кальцитроевой кислоты под воздействием специального белка P450. Избыточный прием либо нарушенный метаболизм витамина D в организме при нормальных значениях паратиреоидного гормона, как у данного пациента, могут привести не только к повышению кальция в крови, но и к острому или хроническому повреждению почек. Во-первых, повышение кальция приводит к спазму артериол, которые снабжают кровью почечные нефроны. Во-вторых, оказывает мочегонный эффект, а значит, приводит к обезвоживанию. Пациент из нашей истории, помимо избыточного приема витамина D, принимал диуретики для поддержания нормального уровня кровяного давления и только что вернулся из отпуска на пляже, что, вероятно, усилило обезвоживание. Спазм артериол и уменьшение объема приносящей крови привели к нарушению питания нефронов и их гибели – нефросклерозу, что и заметили врачи во время биопсии почки.

Сложно сказать, какие дозы витамина D могут привести к серьезным последствиям. Это зависит от генетических особенностей организма, сопутствующих заболеваний и приема других лекарственных препаратов. Однозначно, прием витамина D в дозах более 1000 МЕ в день, а тем более в дозах выше 5000 или 10 000 МЕ, требует регулярного контроля анализов крови на витамин D.

Возможно, в этом случае сыграла роль не только высокая доза витамина D в течение длительного периода времени, но и сопутствующие заболевания, такие как артериальная гипертензия и прием препаратов, а также рак мочевого пузыря (выявленный при обследовании), который тоже может привести к повышению кальция и нарушению метаболизма витамина D. Вероятно, все эти состояния сложились в один пазл и привели к данному осложнению.

Эта история закончилась хорошо. Как только пациент прекратил прием витамина D и диуретиков, уровень кальция и витамина D в крови начал снижаться. А после года дополнительного лечения уровни кальция и витамина D в анализе крови вернулись в норму. Однако поражение почек все же осталось, так как погибшие нефроны уже не восстанавливаются и скорость фильтрации была всего 34 мл/мин. (показатели ниже 60 мл/мин. считают началом хронической почечной недостаточности). Эта реальная история (за исключением имени пациента и диалога в начале) была опубликована как клинический случай в журнале Канадской медицинской ассоциации в апреле 2019 года, чтобы привлечь внимание врачей к проблеме бесконтрольного приема витамина D, что может привести к необратимым последствиям [3].

Какие уроки можно вынести из этой истории?

Во-первых, эксперт эксперту рознь. Не каждый эксперт хорошо разбирается во всех вопросах. Возможно, натуропат, назначивший витамин D, отлично разбирается в лечении травами, но не посчитал нужным назначить контрольные анализы. Когда вы соглашаетесь что‐то принимать внутрь своего организма, убедитесь, что специалист знает, что делает. Не постесняйтесь спросить про побочные эффекты, про то, как долго можно принимать препарат и нужно ли сдавать контрольные анализы.

Практические рекомендации
Что следует спросить у врача, когда вам назначают новый препарат:
• Какой режим приема – сколько раз в день, до еды или после?
• Как долго можно и нужно принимать препарат?
• Как этот препарат сочетается с теми, которые я уже принимаю?
• Какие побочные эффекты могут быть при приеме препарата и в каких случаях следует обратиться к врачу?
º Не ожидайте, что врач перескажет всю инструкцию-вкладыш, это может занять целый день, однако он должен предупредить о наиболее серьезных (риск инсульта или кровоизлияния) или наиболее часто встречающихся (например, сухость во рту или темный стул) побочных эффектах.
• Нужно ли сдавать контрольные анализы во время приема препарата или после завершения курса лечения?
• В каких случаях следует вернуться к врачу?
º Например, при назначении антибиотиков при острой инфекции вам обычно порекомендуют вернуться по истечении 48 часов, если нет улучшения, или раньше, если появятся тревожные признаки.
• Когда можно прекратить прием препарата и нужно ли об этом сообщить врачу?
º В странах СНГ часто рекомендуют приходить на контрольный прием после завершения курса лечения антибиотиками, а, например, в Англии и Швейцарии обычно говорят, что, если через семь дней все симптомы исчезнут, можете прекратить прием и приходить снова не нужно.
º Не все лекарства можно отменять быстро и сразу.
К тому, какие вопросы следует задать врачу или другому эксперту в области здоровья, мы еще вернемся в этой главе, а полный чек-лист со всеми вопросами найдете в конце книги.

Во-вторых, не забывайте проверять назначения врача и купленные препараты, ведь в этой истории пациент принимал дозу, в два раза превышающую назначенную. Когда мы выходим из кабинета врача, дальше это уже наша ответственность следовать предписаниям.

И в‐третьих, пациент попал в больницу с поражением почек из-за комбинации факторов: обезвоживания во время отпуска на пляже, приема лекарств от артериальной гипертензии, бесконтрольного приема высокой дозы витамина D, сопутствующих заболеваний. Заранее предугадать все невозможно. Ведь даже рак мочевого пузыря в данном случае стал диагностической находкой, и, возможно, о нем бы не узнали еще в течение нескольких лет.

В любой истории остается доля случайности. Иногда она играет в нашу пользу, иногда нет. Но мы можем постараться повлиять на то, что знаем и что в наших силах.

1.3 На что обратить внимание при выборе врача

Как выбрать хорошего врача? Попробуйте задать этот вопрос на следующем ужине с друзьями. По ответам можно много узнать о людях. Одним важно, чтобы врач знал их с детства; другим – близость к работе и легкость в назначении времени приема; третьим – возможность поговорить и все выяснить; а кто‐то скажет, что ходит только к лучшим специалистам в городе. Выбор врача – дело непростое и очень индивидуальное.

«Найти своего доктора в наше время считается счастьем. Его холят и лелеют, задаривают конфетами и коньяком, бережно переносят его контакты из одной телефонной книжки в другую, советуют друзьям и родным», – пишет медицинский журналист Ольга Кашубина в своей книге «Как болел бы врач» [4].

Мы много переезжаем, и в каждом городе приходится заново искать семейного врача, стоматолога и других специалистов, поэтому хочу поделиться некоторыми принципами, которые мне помогают.

Опыт vs стаж

В прошлом году мне нужно было сделать небольшую стоматологическую операцию. Поискав в интернете специалистов в моем городе, я остановила выбор на двух врачах. У обоих нашлось окошко, чтобы записаться на прием в ближайшее время. Оба сказали, что в моей ситуации есть три варианта лечения. Каждый со своими плюсами и минусами. Оба доктора предложили вернуться домой и подумать, прежде чем принять решение. Это важно. Помните, как в главе 2 мы говорили, что наше состояние и эмоции в момент разговора с врачом могут повлиять на решение и, когда ситуация позволяет (а это бывает не всегда), лучше воспользоваться возможностью подумать спокойно?

Конечно, я спросила обоих, какой вариант они бы посоветовали выбрать. И здесь мнения разошлись. Один врач рекомендовал первый вариант, другой – третий. Тогда я спросила, как часто они встречают пациентов, как я, и как часто проводят операции, которые советовали. Оказалось, первый доктор проводит подобные операции пять раз в год, другой – пять раз в неделю. Конечно, я выбрала второго и доверилась ему, и в итоге все прошло успешно. Оба врача имели хорошее образование, отличные отзывы и рекомендации, примерно одинаковый стаж работы, однако их опыт в конкретной ситуации сильно различался. Опыт и профессионализм увеличиваются со стажем, но стаж не равен опыту.

«А вы точно знаете, что со мной? Когда вы окончили мединститут?» – В первые годы работы ревматологом я часто сталкивалась со скептицизмом. Причем не только со стороны пациентов, но и со стороны коллег. Конечно, молодым врачам часто не доверяют из-за небольшого опыта. С одной стороны, причина понятна: опыт означает, что у специалиста была возможность применять, закреплять и обновлять знания в процессе профессиональной деятельности. С другой стороны, опыт исчисляется не только количеством отработанных лет в профессии, но и количеством пролеченных случаев. После медицинской академии мне посчастливилось работать в стационаре, куда поступало много тяжелых пациентов со всего города, а затем в Республиканском диагностическом центре, куда направляли самых сложных пациентов со всей страны. Плюс работа в таких местах дает уникальный шанс учиться и получать поддержку у специалистов в своей области. За несколько лет работы у меня накопился опыт ведения разных категорий сложных пациентов, которым иногда не могли похвастаться врачи со стажем. Например, я видела пациентов с системной красной волчанкой или системными васкулитами несколько раз в месяц, а в практике других докторов они встречались раз в год, а то и реже. Помните, в 1-й главе мы говорили, что шанс поставить диагноз при редком заболевании выше не у молодого доктора и не у доктора с самым большим стажем работы, а у того, кто уже встречался в своей практике с подобными случаями? К тому же молодые специалисты часто учатся новому быстрее и охотнее, чем врачи с большим стажем.

Практические рекомендации
При выборе врача или эксперта обратите внимание на оба показателя – опыт и стаж. Не постесняйтесь спросить, как часто он сталкивается с подобными проблемами или заболеваниями.

Научные степени и ученые звания

Часто среди регалий врачей и других специалистов можно увидеть упоминание о научной степени: кандидат наук, доктор наук или PhD. Это сразу придает им авторитета и важности. А тем более если эксперт является профессором. Но так ли важны эти регалии на деле?

И да, и нет. Конечно, я сама, как PhD, считаю докторантуру важным этапом в развитии врача и любого специалиста. Во-первых, посвятив несколько лет жизни изучению одной темы, вы становитесь в ней настоящим экспертом, и мало кто знает о ней больше вас. С другой стороны, тема докторской или кандидатской, как правило, охватывает только одно заболевание или узкую медицинскую проблему и не делает вас экспертом во всей специальности. Например, моей темой для диссертации были синовиальные изменения на УЗИ при болях в коленных суставах. Это довольно узкая тема, в которой я превосходно разбираюсь, но мои знания об остальных ревматологических заболеваниях идут из практики, а не из докторантуры. К тому же всегда есть риск, что, занимаясь наукой, врач не имел возможности практиковать и совершенствовать свои знания о других заболеваниях.

Во-вторых, за время обучения в докторантуре или аспирантуре врачи неизбежно пропускают через себя огромное количество информации. Для этого в программе обучения предусмотрены курсы по критическому анализу научной литературы, по статистике и доказательной медицине. Особенно если диссертация защищалась в этом веке, а не в прошлом. Поэтому врачи с ученой степенью часто владеют английским языком, участвуют в научных конгрессах и конференциях, хорошо ориентируются в новых трендах и современных стандартах лечения.

Однако этими навыками можно овладеть и без докторантуры. Как необязательно быть олимпийским чемпионом, чтобы тренировать будущих олимпийских чемпионов, так и необязательно быть ученым или обладать ученой степенью, чтобы понимать научные исследования и применять принципы доказательной медицины на практике. В своей жизни я встречала много замечательных и грамотных врачей без научных степеней.

Чем отличается научная степень от звания профессора или доцента? Магистр, кандидат и доктор медицинских наук или PhD – это научные степени, по сути являющиеся квалификацией. Так же как после окончания университета вам присваивают квалификацию, так и после обучения в магистратуре, аспирантуре или докторантуре специалисту присваивают научную степень, которая подтверждается официальным дипломом. Научные степени остаются с их владельцами на всю жизнь, за редким исключением случаев лишения диплома. Разница между магистрами, кандидатами, докторами наук и PhD состоит в системе образования.

С профессорами и доцентами немного сложнее. «Профессор» и «доцент» могут быть как ученым званием – как и научные степени, оно подтверждается дипломом и сохраняется за его обладателем при смене должности, места работы, после ухода на пенсию, так и просто должностью в университете. Например, в России ученое звание «профессор» присваивается Министерством науки и высшего образования России лицам со степенью доктора наук и при выполнении ряда других необходимых условий. Также в вузах есть должность профессора. Для этого зачастую не требуется ученого звания профессора. Например, доктор наук, имеющий ученое звание доцента, может занять должность профессора, а затем через несколько лет быть выдвинут на звание «профессор». Ассистент кафедры, декан или проректор – тоже примеры должностей.

Важно ли это для пациента? Если лечащий врач ведет семинары и читает лекции студентам – вероятно, он чаще повторяет и освежает теоретические медицинские познания и хорошо ориентируется в той дисциплине, которую преподает. Если также занимается научно-исследовательской деятельностью по определенной теме, о чем мы говорили ранее, то, вероятно, он становится экспертом в данном направлении. Также профессоров часто приглашают в качестве авторитетных экспертов на больничные обходы, при разборе сложных случаев (например, в составе консилиума) или проведении медицинской экспертизы, что позволяет им развивать и поддерживать клиническую экспертность. Однако ученое звание, как и научная степень, не является гарантией качества и обязательным признаком хорошего врача.

Практические рекомендации
Если ваш лечащий врач имеет научную степень или ученое звание, можете поинтересоваться, какова область его научных интересов, над какой научной темой он работал или продолжает работать, может ли это как‐то помочь в вашем случае.

Ученые, поддерживающие антинаучные теории

Не всегда даже самые высокие регалии – гарантия экспертности. В каждой дисциплине есть так называемые ученые-герои, или, скорее, антигерои, которые становятся лидерами антинаучных теорий, пользуясь своим авторитетом и положением. По мнению журнала Nature, как раз люди с медицинским образованием играют первостепенную роль в распространении ложной информации и создании раздутых и бездоказательных страхов [5]. Истории ученых-антигероев часто схожи: когда‐то всеми уважаемый и выдающийся ученый из известного института вдруг становится изгоем системы из-за идей, которые никто не поддерживает.

Возможно, вы читали или видели в интернете, как Питер Дюсберг пытается разоблачить создателей теории ВИЧ. Доводы выглядят убедительными, особенно подпись «ученый, профессор молекулярной и клеточной медицины, который сам когда‐то изучал ретровирусы в лаборатории». Как можно не верить? Научную карьеру Дюсберг начинал с изучения раковых клеток. В возрасте 49 лет он вошел в состав Национальной академии наук США и получил награду как выдающийся ученый. Был известен в научных кругах по всему миру, но несколькими годами позже начал публиковать статьи, а затем написал и книгу «Изобретая вирус СПИДа», где рассказывал, что вирус ВИЧ – это миф, который придумали жадные ученые; что не ВИЧ приводит к СПИДу, а препараты, которыми лечат ВИЧ, вызывают СПИД. Помимо того, что он опубликовал огромное множество статей в научных журналах и СМИ, он пользовался уловкой, рассказывая о внутренней информации, которая недоступна обычным людям. До сих пор ей пользуются журналисты, обещающие рассказать тайную правду, которую от вас скрывают в лабораториях.

Другим примером, когда авторитетная фигура из научного мира, мягко говоря, заблуждалась, был Фредерик Зейтц, отрицавший связь между курением и раком легких и поддерживавший табачную индустрию. Когда‐то он был выдающимся ученым, гением, который помог построить первую атомную бомбу. Его карьера дошла до самых высоких постов в американском научном мире: советник по вопросам науки в НАТО в 1950‐х, президент Национальной академии наук США в 1960‐х, президент Университета Рокфеллера в 1970‐х. С такими регалиями к его мнению прислушивались не только простые люди и медиа, но и конгресс, что надолго затормозило принятие решений против табачной индустрии.

Один из экстремальных примеров – феномен «нобелевской болезни» [6], когда лауреаты Нобелевской премии считают, что экспертность в одной области науки позволяет им понимать все аспекты науки и высказывать свое, иногда ошибочное, мнение. Так, Кэри Муллис, лауреат Нобелевской премии по химии 1993 года за изобретение полимеразной цепной реакции (ПЦР) – метода, используемого в генетике и диагностике инфекционных болезней, – отрицал доказательства, что ВИЧ вызывает СПИД, и не соглашался с научными выводами об изменении климата и дыре в озоновом слое. Люк Монтанье, получивший Нобелевскую премию за открытие вируса СПИДа в 1983 году, защищал предполагаемую память воды (идею, на которой основана гомеопатия) и излучение радиоволн ДНК, которое позволило бы воссоздать микроб даже путем отправки данной информации по электронной почте.

В России есть антипремия «Почетный академик ВРАЛ», которая вручается за выдающиеся достижения в области лженауки, псевдонауки и ее популяризации (https://vral.li/). Будьте осторожны с экспертами, которые ее получили, как, например, Галина Червонская – лидер антипрививочного движения в СНГ [7].

Отличительными чертами «ученых-героев», по мнению Наоми Орескес, автора книги «Торговцы сомнениями» [9] – о том, как группа ученых намеренно искажала факты о проблемах, от табачного дыма до глобального потепления, – являются харизма и непоколебимая уверенность в себе. Мы склонны принимать высокомерие и излишнюю уверенность за признак профессионализма. К тому же может сыграть роль «эффект авторитета», когда кажется, что авторитетный специалист не может ошибаться. Но, как и другие лидерские качества, авторитет не является гарантией качества. Тем более врачи, как и все мы, могут быть молчаливыми, застенчивыми и без больших амбиций. Гораздо важнее другие качества.

Практические рекомендации
Будьте внимательны к скандальным новостям и разоблачениям, даже если вам о них рассказывает ученый с регалиями.

Пациентоориентированность

В книге «Как болел бы врач» Ольга Кашубина приводит следующие 10 признаков хорошего врача:

1. Обращение на «вы».

2. Умение слушать.

3. Любовь к вопросам.

4. Неосуждение.

5. Реальные диагнозы.

6. Доказательный подход.

7. Умение читать научные статьи.

8. Организованность.

9. Признание пациентов и врачей.

10. Вам спокойно.

Заметьте, в топ‐10 характеристик врача не входит 30‐летний опыт, звание доктора наук и высшая категория. Самое главное – врач или любой другой эксперт, к которому вы обратились за помощью, должен оказать вам качественную помощь. Согласно Институту медицины в США [8], одним из показателей качества медицинской помощи как раз и является так называемая пациентоориентированность – уважительное отношение к пациенту, к его ценностям и предпочтениям, неосуждение и создание спокойной и доверительной обстановки, в которой возможен конструктивный диалог.

Второй компонент качественной медицинской помощи – своевременность. Это как раз про то, насколько долго нужно ждать приема.

Третий и четвертый компоненты – эффективность и безопасность. Правильный ли поставлен диагноз? Назначено ли эффективное лечение? Правильно ли назначено? Способно ли оно решить проблему? Нет ли лишних и необоснованных назначений?

Пятый – продуктивность, или коэффициент полезного действия. Насколько эффективно используются ресурсы врача и пациента? Если пациенты и врачи тратят много времени и денег на необоснованные лекарства, анализы и обследования, то это как раз пример неэффективного использования ресурсов, и лучше избегать таких клиник.

Во многом опыт и стаж, а также наличие ученой степени мы принимаем как показатели качества, которые повысят эффективность, безопасность и обоснованность назначений, хотя это совсем не так.

В отдельных странах, например в США, публикуются специальные отчеты, где можно посмотреть некоторые результаты работы врача – количество пролеченных случаев, успешных операций, осложнений. Хотя каждый показатель нужно внимательно оценивать: может, один врач берет в работу только несложных пациентов и поэтому имеет лучший показатель, тогда как другой берет более сложных и, соответственно, общий результат у него хуже.

Последний компонент – справедливость или равенство. Насколько равные возможности предоставляются людям разных полов, возрастов, национальностей, экономического положения и так далее? Вероятно, вы отдадите предпочтение клинике, где есть возможность выбрать врача, который говорит на вашем родном языке, где бы вы ни находились (в таком случае клиника предоставляет равные возможности пациентам, говорящим на этом языке). Или, наоборот, не захотите идти в клинику, которая оказывает помощь только привилегированным слоям общества.

При выборе врача каждому из этих компонентов мы отдаем разный приоритет в зависимости от ситуации. Иногда для нас важно попасть на прием к самому уважаемому и авторитетному доктору, и мы готовы ждать месяцы до его приема, обновить некоторые анализы и даже пройти дополнительные обследования. Иногда нам нужно решить проблему быстро и без промедления. Иногда достаточно просто пойти к доктору. Да и не все ситуации требуют долгих поисков и тщательного изучения досье врача.

Так и я долго не раздумываю, когда после переезда иду к незнакомому семейному доктору.

Во-первых, большинство стандартных ситуаций не требуют особых навыков. Я не буду искать лучшего врача в городе, с ученой степенью и званием профессора, чтобы он сказал мне, как вылечить простуду. Но если речь идет о более сложном диагнозе или вмешательстве, я подойду к выбору врача со всей ответственностью. В таких случаях чем больше информации вы соберете о специалисте, тем лучше.

Во-вторых, часто достаточно одной встречи, чтобы понять, насколько хорошо врач владеет информацией и могу ли я ему доверять. Я знаю, какие вопросы нужно задать и с чем я хочу выйти из кабинета врача. Я верю, что вы, прочитав эту книгу, научитесь этому тоже.

Если я не получила ответы на вопросы, врач не вызвал доверия, не выглядел заинтересованным или не смог решить проблему, значит, нужно искать другого. В подобные ситуации я попадала не раз и в Англии, и в Швейцарии. Тогда просто на следующий прием я записывалась к другому врачу, и так до тех пор, пока не нашла «своего» семейного доктора, которому доверяю свое здоровье. Хотя поиски другого специалиста часто требуют времени, а иногда и денег.

Еще бывает так, что мы в принципе довольны врачом, однако ситуация требует второго мнения.

1.4 Второе мнение

Когда мы переехали в Швейцарию, меня удивило, как часто врачи сами предлагают получить второе мнение специалиста. Впервые я услышала это от врача-стоматолога, о котором рассказывала ранее. После того как он объяснил все варианты и ответил на мои вопросы, он сам предложил сходить к другому врачу и узнать второе мнение, прежде чем соглашаться на лечение. Через год наш педиатр на приеме тоже посоветовала сходить к разным врачам и узнать как минимум два мнения. Оказывается, это распространенная практика в мире, и, например, в Швейцарии дополнительные консультации даже оплачиваются страховой компанией.

Почему второе мнение важно?

По средним оценкам, одному из 20 пациентов в США ставят диагноз, которого у него нет [10]. С неправильным диагнозом уменьшаются шансы получить лечение, которое поможет решить проблему, – пациенты теряют драгоценное время, деньги и надежду. Примерно в половине случаев ошибочный диагноз может привести к серьезному вреду. Данных по врачебным ошибкам в России и Казахстане мало, но я уверена, эта проблема актуальна и для нас.

Чтобы уменьшить вероятность ошибки в сложных и непонятных случаях, не помешает узнать мнение второго специалиста.

Чаще всего диагноз первого врача оказывается верным. Но бывают и случаи, когда второй врач взглянет на те же симптомы по-иному и заметит что‐то важное, на что не обратил внимания первый, или предложит другие варианты лечения в зависимости от его квалификации и опыта, как в моем случае. Также врачи и другие эксперты могут иметь конфликт интересов, то есть быть заинтересованными в определенных диагнозах и назначениях. Мы подробнее поговорим об этом в 8-й главе. Тогда дополнительная консультация поможет вам распознать возможный конфликт и избежать его.

Важное условие при поиске второго мнения – объективность. В этой книге мы будем много раз возвращаться к мысли, что у вас, как у пациента, есть право выбора, есть предпочтения и определенные ценности, с учетом которых вы выбираете врача или другого эксперта по здоровью и принимаете решение о каком‐либо обследовании и лечении. Но помните: ваши суждения тоже могут ошибочными. Вы можете пойти на поводу у неверной информации, собственных стереотипов, эмоций и чужого мнения. В таком случае из двух врачей вы будете выбирать того, кто подтвердит ваши опасения и даст тот ответ, который вы ждете. Например, в практике врача-ревматолога некоторые пациенты из-за боязни побочных эффектов пренебрегают базисным лечением (например, метотрексатом при ревматоидном артрите, о котором мы говорили в прошлой главе) и ходят по врачам и специалистам нетрадиционной медицины, пока кто‐то не скажет: «Ничего страшного, можно обойтись без этого ужасного лечения».

Практические рекомендации
Когда следует рассматривать поиск второго мнения?
• У вас серьезное или редкое заболевание, требующее операции или агрессивного лечения.
• Диагноз и тактика лечения неясны.
• Вы не доверяете своему врачу и клинике или не можете открыто поговорить о ваших опасениях и тревогах.
• Предлагаемое лечение является экспериментальным, спорным или рискованным.
• Вы дисциплинированно выполняли назначения, но проблемы со здоровьем остаются.
• Недостаточный опыт или квалификация врача, отсутствие специализации.
Прежде чем обратиться за вторым мнением, стоит поговорить с вашим врачом о диагнозе и попросить объяснить все, что вам непонятно. Обсудите, если вас не устраивает ваш диагноз и вы хотели бы рассмотреть другое лечение. Возможно, после этого второе мнение может не понадобиться или врач может пригласить для этого независимого специалиста, особенно если вы находитесь в многопрофильной клинике или стационаре.
Если у вас серьезное заболевание, требующее срочного лечения, обязательно спросите, не повлияет ли задержка с началом лечения на ваше самочувствие.

Постарайтесь подойти ответственно к выбору второго специалиста, узнать побольше о вашей проблеме и возможных путях решения и объективно взвесить, что будет лучше в вашем случае. Такой подход отражает общемировую тенденцию перехода от авторитарной медицины, где врач решает все сам и дает пациенту назначения, которые нужно выполнять без лишних вопросов, к медицине демократической, где пациент активно участвует в вопросах своего здоровья. Например, в случаях, когда даже самые известные и авторитетные эксперты не сходятся во мнении, и нам с вами приходится делать выбор, каким рекомендациям следовать. Как раз об этом поговорим далее.

§ 2. Сколько людей, столько мнений

2.1 Спит как младенец

«Когда уже это все закончится?» – спрашивала я себя ночами, подходя каждый час к кроватке с четырехмесячным сыном. «Спит как младенец», – говорим мы, когда кто‐то спит глубоким крепким сном. Но мне это выражение казалось каким‐то сарказмом.

В первые шесть месяцев жизни младенца от 15 до 35 % родителей сообщают о проблемах с его сном [47].

Дело в том, что сон новорожденных отличается от сна взрослых [12–13].

Во-первых, у плода и у младенца в первые месяцы жизни сон преимущественно состоит из быстрого сна, или REM (REM – с англ. «быстрое движение глаз»). Именно во время REM мы видим сны, а мозг активно работает.

Во-вторых, когда малыш засыпает, он сначала проваливается в быстрый сон, и только через 20 минут наступает глубокий медленный сон (во время которого мы отдыхаем и восстанавливаемся). Взрослые, наоборот, засыпая, проваливаются в медленный сон, а позже переходят в быстрый. Поэтому нас не так легко разбудить, когда мы только заснули, в отличие от малышей.

В-третьих, у взрослых цикл медленный сон – быстрый сон длится в среднем 90 минут, а у младенцев цикл короче, всего около 40–60 минут. Но если взрослые способны плавно перейти из одного цикла в другой, младенцы могут почти полностью просыпаться между циклами, а чтобы снова заснуть, им нужна помощь.

Когда мы с мужем стали родителями, нам обоим было уже за 30. Мы оба учились за границей, защитили докторские диссертации. В студенческие годы я подрабатывала медсестрой в отделении новорожденных и знала, как ухаживать за младенцами, поэтому у нас не было сомнений, что мы справимся, хоть мы и жили за тысячи километров от наших родных. На деле все оказалось не так просто.

Одной из сложностей стали противоречивые советы, научные гипотезы и мнения. Ведь по каждому вопросу есть как минимум два совершенно противоположных мнения. Давать воду младенцам или нет? Купать чаще или реже? Купать в соли, с мылом или с травами? Укладывать спать в кровати или в колыбели? Обучать малыша спать или нет? С большинством вопросов мы справлялись без особых дискуссий и замешательств, но момент со сном застал нас врасплох.

Хроническое недосыпание и усталость – и так частые спутники родительства. Но иногда наступает момент, когда хочется, чтобы это все прекратилось. И тут вы открываете соцсети и видите бесконечную ленту счастливых и отдохнувших мам и идеальных малышей, которые засыпают, стоит только их положить в кроватку, и довольно дорогих тренеров по сну, обещающих, что ваш малыш будет спать так уже через три дня. Нам этого тоже очень хотелось, и я решила узнать все о детском сне. Оказалось, среди экспертов по вопросам детского сна есть две принципиально разные точки зрения. Одни за обучение сну, другие против.

Обучение сну (с англ. sleep training) означает применение особой методики, которая учит вашего малыша засыпать самостоятельно без вашего участия и спать всю ночь без пробуждений [44]. Вы можете выбрать «метод периодических проверок», или «технику резинки», согласно которой после укладывания малыша нужно его время от времени проверять, постепенно делая это все реже. Или «метод стула», когда родитель остается в комнате, разговаривает, но не подходит, чтобы успокоить малыша. Или давно известный на Западе метод, когда малыша нужно уложить в кроватку бодрствующим, затем уйти и не возвращаться к нему до утра. Эта методика получила название «проплакаться до засыпания».

Ни один из предлагаемых методов обучения сну не позволит вам избежать плача, но если подумать, как важен полноценный ночной сон для развития малыша, да и для родителей, может, оно того стоит?

«Хороший сон – это основа здоровья и успеха каждого члена семьи, необходимое условие для роста, безопасности и счастья, – говорит Крейг Канапари, педиатр и директор Детского центра сна при Йельском университете, в своей книге «Никогда не поздно научить ребенка засыпать» [14]. – Исследования показывают, что уставшему ребенку сложнее контролировать поведение или воспринимать информацию. Маленькие дети с нарушением сна не будут клевать носом в песочнице. Они скорее будут гиперактивны, станут конфликтовать со сверстниками и переедать. И вероятнее всего, проблемы со сном будут преследовать их все детство и юность, а возможно, и всю оставшуюся жизнь (опросы людей, страдающих бессонницей во взрослом возрасте, подтверждают, что проблемы со сном обычно у них начались в детстве)».

Звучит устрашающе, не так ли? (Помните о силе эмоций, о которой мы говорили в прошлой главе?)

И да, эти методы весьма эффективны. В 2006 году Джоди Минделл, профессор психологии из Центра сна детской больницы Филадельфии, проанализировала 52 исследования по обучению сну и 49 подтвердили: с обучением дети засыпают быстрее и реже просыпаются [15]. Сон стал лучше у более 80 % из 2500 младенцев и детей, участвовавших в исследованиях. Более поздние обзоры также подтвердили выводы Минделл.

И безопасность была научно подтверждена. В самом большом исследовании, проведенном в Австралии, за 326 малышами наблюдали с семи месяцев до шести лет. Дети, которых в младенчестве обучали одной из двух вариаций метода «периодических проверок», спали лучше в возрасте двух лет, чем дети, которые не проходили обучение, а их матери реже страдали от депрессии [40, 41]. Несколько лет спустя исследователи снова осмотрели детей и не нашли никаких различий в частоте эмоциональных или поведенческих проблем между группами. Исследователи также измерили у детей уровень гормона стресса кортизола, но не обнаружили различий у детей, которые обучались сну, и тех, кто этого не делал [42].

Казалось бы, если педиатры и эксперты по детскому сну уверяют, что обучение сну, хотя и довольно неприятно для всей семьи, все же эффективно и безопасно, что еще можно здесь добавить? Бери и делай. Однако…

2.2 Альтернативное мнение

Не все эксперты поддерживают методы обучения сну, когда малышей оставляют плакать одних или под присмотром. А если малыш не может засыпать самостоятельно и просыпается несколько раз за ночь, это считают вариантом нормы и не нужно его тренировать, как солдата в армии. Если считать прерывистый сон проблемой, надо искать решение. А что, если это совсем не проблема, а норма? Что вообще можно считать полноценным детским сном? Может, пять часов непрерывного сна или семь, а может, даже 10?

Ответить на вопрос, что нормально, а что нет в отношении здоровья, не всегда легко. Наиболее частое определение нормы – это «как у всех», или определенный диапазон значений, встречающихся у большинства (как правило, здоровых) людей. Например, у 99 % взрослых мужчин рост варьирует между 157 и 193 см. Такие показатели еще называют референсными значениями (в англ. reference range).

Есть и другое определение нормы – это такие безопасные показатели, при которых нет негативных последствий, так называемые функциональные нормы (в англ. functional range). Взять, к примеру, уровень сывороточного ферритина, который указывает нам на наличие дефицита железа в организме. Если измерить ферритин у большой группы взрослого населения, то нижняя граница диапазона значений у женщин варьируется в пределах 3,6–4,8 нг/мл [51]. Однако разделить результаты на нормальные и абнормальные по этой границе невозможно, так как дефицит железа и железодефицитная анемия довольно часто остаются недиагностированными, а значит, могут встречаться даже у здоровых по другим показателям женщин. Согласно обзору 2014 года, опубликованному в New England Journal of Medicine, уровень ферритина ниже 30 нг/мл указывает на дефицит железа, а уровень ниже 10 нг/мл указывает на железодефицитную анемию [38].

Продолжительность и качество сна у малышей в первый год жизни тоже сильно различаются. Так, в одном финском исследовании с участием 8000 младенцев и детей до двух лет [43] продолжительность ночного сна у младенцев до шести месяцев была от 2 до 12 часов, а среди детей двух лет от 7 до 12 часов. Количество ночных просыпаний от 0 до 21, а время бодрствования среди ночи от нуля до нескольких часов. К счастью, если новорожденные в среднем бодрствовали ночью чуть более 50 минут, то в возрасте двух лет всего 6 минут. Но в целом все эти цифры показывают: прерывистый ночной сон – это скорее норма, чем патология.

Со временем малыши научаются самостоятельно засыпать и переходить между циклами сна не просыпаясь, а их сон становится более похожим на взрослый. Правда, происходит этот момент в разном возрасте. Так же как первый зубик появляется у одних в 3–4 месяца, а у других в 8–9 месяцев. Одни мирно сопят всю ночь уже в шесть месяцев, а другие осваивают этот навык только к двум, а то и трем годам.

Почему же тогда мы считаем прерывистый сон малышей проблемой?

Возможно, дело в наших собственных ожиданиях и надеждах. До начала индустриальной революции и появления электричества сон жителей того времени сильно отличался от современного [46]. Да и сегодня время отхода ко сну различается у разных народов, для некоторых ночная жизнь нормальна, как и ночные пробуждения. Обучать детей сну стали тогда, когда скорость нашей жизни увеличилась и больше не позволяла широкого разнообразия в семьях: большинство родителей работают с утра до вечера, а если есть старшие дети, которым надо рано в школу, просыпается вся семья.

Хотя нет исследований, доказывающих прямой вред обучения сну, некоторые считают, что эти методы не так безопасны, как кажется. Ребенок в первые годы нуждается в любви и заботе родителей, и каждый раз, когда родители отвечают своим вниманием к его нуждам и потребностям, он чувствует себя любимым и важным. А если родителей нет рядом, когда ему плохо или когда нужно внимание, он начинает понимать: «Нет смысла плакать, если меня все равно не слышат». Таким образом, обучение сну в первую очередь учит детей не плакать и не надеяться на родителей, а потом уже спать. Однако это скорее гипотеза или экспертное мнение: исследований, подтверждающих ее, мало. Приведу одно из них. В 2011 году Венди Миддлемис, психолог из Университета Северного Техаса, провела исследование, в котором 25 детей прошли 5‐дневное обучение сну во время нахождения в клинике в Новой Зеландии [44]. Каждый день мамам и детям замеряли уровень кортизола, гормона стресса, и уровень был синхронизирован. Если тревожился малыш, тревожилась и мама, если малыш был спокоен, то была спокойна и мама. К пятому дню малыши успешно освоили тренировку и спали спокойно ночью, но уровень кортизола оставался повышенным (хотя ранее мы говорили, что есть исследования, которые этой разницы в уровне не обнаружили). Малыши не плакали, однако оставались в стрессе. Зато у мам уровень кортизола был в норме.

Конечно, экспертам, поддерживающим более мягкие подходы к младенческому сну «без слез», тоже есть что предложить молодым родителям. Правильная организация дневного сна и отдыха, постоянное время отхода ко сну и ритуал перед этим, постепенный отказ от ночных кормлений – все это помогает малышам лучше спать. Только здесь быстрых результатов не ожидают.

Практические рекомендации
Когда вы изучаете какую‐то тему, внимательно относитесь к словам и вопросам, которые ищете в интернете. Например, если введете в поисковую строку «как научить малыша засыпать самостоятельно», Google выдаст вам множество ссылок с различными способами обучения сну, многие из которых будут вариациями, когда слезы неизбежны. А попробуйте ввести «должен ли малыш спать всю ночь», и уже получите подборку поинтереснее и ссылки на более мягкий подход.
В следующих главах поговорим подробнее про поиск информации в интернете и фактчекинг, а пока можете подумать, какие варианты вопросов больше подходят для вашей ситуации.

2.3 Почему мы любим слушать экспертов

Не каждая семья может себе позволить пару лет без сна, ведь у родителей есть и другие обязательства, например работа, уход за старшими детьми, которые тоже требуют внимания и участия. Так случилось в семье лондонского журналиста Сэма Найта. Ему с женой пришлось прибегнуть к услугам знаменитого тренера по сну, о чем он подробно рассказал в статье в журнале The New Yorker [17].

Тренер по сну с послужным списком в 410 успешных кейсов Бренда Харт не была похожа на Мэри Поппинс, но обещала результат за 48 часов. Она приезжала к родителям на несколько дней, а дальше метод прост: запеленать ребенка, положить в кроватку, выключить свет и не входить до утра. Несложно. Однако родители сами на такое часто не могут решиться: «Бренда, мы знаем, что делать. Но нам нужно, чтобы вы нам это сказали». Этим и занималась тренер. Она тренировала родителей не подходить к плачущему ребенку. Одна мама, которая прибегала к услугам Бренды Харт, позже вспоминала в интервью: «В общем, вы платите кому‐то, чтобы вам сказали, что это окей – оставить плачущего ребенка. Потому что это такая ужасная вещь, всегда хочется обвинить кого‐то». И пусть лучше мы будем винить тренера в черствости и в том, что заставил плакать малыша, чем себя. Даже в таком деле, как воспитание малышей, мы хотим переложить ответственность на кого‐то. Это одна из причин, почему мы вообще так любим слушать экспертов и следовать чужим советам.

В одном эксперименте в Университете Эмори в США волонтеров попросили принять ряд финансовых решений, в то время как ученые замеряли активность их мозга с помощью функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ) [17]. Половина волонтеров получила советы экспертов, какой выбор сделать, а другой половине никаких советов не давали. Как и предполагали исследователи, группа, получившая советы экспертов, как правило, следовала тому, что им сказали делать, а нейронная активность в частях мозга, участвующих в оценке вероятностей, была меньше, чем у тех, кто принимал решение самостоятельно. Простыми словами, части нашего мозга, ответственные за принятие решений, отключаются, когда эксперты говорят нам, что делать. Следуя советам эксперта, мы позволяем нашему мозгу немного отдохнуть. А это как раз то, что он очень любит делать. Кроме того, у испытуемых, которые не согласились с советами экспертов, заметили повышенную активность миндалевидного тела, что связано с реакцией страха. Бросать вызов эксперту и брать ответственность на себя страшно.

Эксперты, в том числе врачи, – это сокровищница знаний и опыта, они наши помощники, а иногда и спасители. Но слепо доверять им не стоит.

Во-первых, даже самые знаменитые эксперты могут ошибаться. Во-вторых, экспертное мнение бывает разным. Например, во многих областях существуют разные теории, течения, школы, которые придерживаются разных мнений. Как в вопросе с обучением сну у детей, когда родители могут выбрать подход, который наиболее близок им по ценностям и подходит к конкретной жизненной ситуации. Медицинская помощь тоже становится все более пациентоориентированной, то есть учитывающей желания и потребности пациентов. В то же время на пациентов ложится ответственность за выбор: нам нужно научиться взвешивать аргументы, сохранять объективность и делать «домашнюю работу» перед походом к эксперту.

Практические рекомендации
Немного «домашней работы» перед экспертной консультацией поможет вам лучше подготовиться к обсуждению и последующему принятию решений.
• Узнайте как можно больше о вашей проблеме и вариантах ее решения. Какие есть альтернативы? К каким вариантам вы склоняетесь и почему? О чем бы вы хотели узнать побольше?
• Подготовьте список вопросов, которые возникли у вас при прочтении информации. Выделите 3 наиболее важных, которые точно нужно задать.
Цель подготовки не в самолечении, а в том, чтобы прийти на прием с базовым пониманием, что поможет сэкономить время для обсуждения более важных вопросов.
Для медицинских консультаций этот чек-лист будет дополнением к рекомендациям в 1-й главе.

При этом, совсем избегая советов экспертов, человек рискует оказаться в ловушке собственных стереотипов и ошибочных суждений.

В книге «Смерть экспертизы. Как интернет убивает научные знания» Том Николс писал: «Отвергать советы экспертов – значит утверждать автономию, способ для американцев оградить свое все более хрупкое эго от того, чтобы им когда‐либо говорили, что они не правы в чем‐либо. Это новая Декларация независимости: мы больше не считаем эти истины самоочевидными, мы считаем самоочевидными все истины, даже те, которые не соответствуют действительности. Все вещи познаваемы, и каждое мнение по любому вопросу так же хорошо, как и любое другое» [21].

Далее поговорим, какое место занимает экспертное мнение в современной медицине и какие вопросы помогут нам понять, насколько можно доверять тому или иному экспертному мнению.

§ 3. Доказательная медицина – проблема с экспертным мнением

3.1 Все познается в сравнении

В Европе в XVI веке врачи не хотели марать руки и неохотно брались делать операции, пускать кровь или ставить пластыри. Им помогали хирурги, которые не имели медицинского образования и часто были из числа цирюльников и банщиков. Они не могли ставить диагнозы и назначать лечение, их воспринимали как помощников, способных только выполнять указания врачей. Положение хирургов было незавидным, и платили им мало. Поэтому, чтобы чего‐то достичь, им часто приходилось уезжать далеко и надолго. Например, туда, где ввиду отсутствия квалифицированных врачей можно брать на себя больше ответственности и быстро наработать опыт и авторитет.

Одним из таких хирургов был француз Амбруаз Паре, выходец из семьи бедных крестьян, который сначала выучился на цирюльника, а затем, окончив двухгодичную школу хирургов, в возрасте 19 лет отправился добровольцем на итальянский фронт во время борьбы Франции за неаполитанский престол.

В то время огнестрельные ранения плохо поддавались лечению и нередко заканчивались заражением крови и смертью солдат. Причиной заражения считали отравление пороховой сажей и лечили его кипящим маслом, которое вливали как можно глубже в рану. Котелок с маслом над костром был обязательным спутником военных хирургов. Таким же методом прижигал огнестрельные раны и Паре, пока однажды не убедился в его бесполезности.

В 1537 году после одной битвы раненых оказалось так много, что кипящее масло закончилось. И вместо него Паре решил применить болтушку, приготовленную из яичных желтков, розового масла и скипидара. Он не ожидал, что болтушка поможет, но хотел хоть как‐то успокоить солдат. «В ту ночь я не мог спать спокойно, опасаясь, что из-за отсутствия прижигания найду раненых, на которых не применил упомянутое масло, мертвыми от яда», – вспоминал позже Паре.

Каково же было удивление полевого хирурга на следующее утро!

«Я рано поднялся, чтобы навестить их, когда без всякой надежды обнаружил, что те, кому я применил пищеварительное лекарство, чувствуют лишь небольшую боль, их раны не опухли и не воспалились и они спали всю ночь. У других, на кого я наносил кипящее масло, была лихорадка с сильными болями и опухолями вокруг ран. Тогда я решил никогда больше так жестоко не сжигать бедняков, раненных аркебузами».

Если бы не воля случая и не скудные запасы масла, возможно, хирурги бы никогда не узнали, что есть более действенные способы лечить огнестрельные раны. Все познается в сравнении. «Феррари» быстрее, чем «Вольво». «Боинг» комфортнее «кукурузника». Новая модель стиральной машины бережнее и тише, чем те, что были у нас 20 лет назад. Но в жизни мы редко сравниваем то, что действительно приносит пользу. Взять, к примеру, нашу любимую примету про черную кошку. Кто из вас взялся сравнить, сколько раз с вами произошла неприятность после того, как черная кошка перебежала вам дорогу, в сравнении с другим днем? Мы даже не задумываемся об этом. Просто продолжаем делать «как все», «как нас научили» или «как всегда».

Врачи не исключение. Тысячелетиями они пытались выяснить, что работает, а что нет, методом проб и ошибок и передавали знания тем, кто у них обучался. Проблема была в том, что одни передавали ученикам свои успехи, другие – ошибки. Поэтому многие способы лечения были неэффективны или уступали новым методам, хотя их продолжали применять из-за стереотипов и предвзятости. Так же как средневековые цирюльники продолжали лечить раны «проверенным годами» способом – кипящим маслом, которое на деле не приносило никакой пользы.

В первые месяцы пандемии мы все столкнулись с ситуацией, когда мнений, как и чем лечить пациентов с коронавирусом, было почти столько, сколько врачей. Одни назначали противовирусные препараты, такие как ингавирин, другие – антибиотики, третьи – гидроксихлорохин. Никто не мог однозначно сказать, что из этого точно поможет. Сравнивать было не с чем и некогда, приходилось надеяться только на свою интуицию и клинические знания. В отсутствие научных исследований и доказательств все, на что мы можем полагаться, – это экспертное мнение.

Bepul matn qismi tugad.