Kitobni o'qish: «Когнитивная психотерапия расстройств личности», sahifa 2
Предисловие
В сущности, расстройства личности – нечто такое, что исходит изнутри человека, это его самоощущение, часто влекущее за собой серьезные последствия в жизни и влияющее на социальное окружение, в том числе на лиц, осуществляющих уход за ним. Такие определения, как «несговорчивый», «проблемный», «сложный», «неумолимый» и даже «не поддающийся лечению» всегда использовались в терапии людей с личностными нарушениями. Поскольку это уже третье издание книги «Когнитивная терапия расстройств личности», мы не можем не принимать во внимание эти фундаментальные реалии. В то же самое время такие определения, как «вдохновляющий», «совместный» и «вселяющий надежды» представляются нам вполне подходящими для описания эволюции и перспектив когнитивной терапии в направлении дальнейшего лечения расстройств личности.
В 1988 году, когда Аарон Бек впервые обратился к Артуру Фримену с предложением принять участие в работе над книгой, посвященной лечению пациентов с расстройствами личности, существовало несколько широко используемых учебных пособий, где рассматривались проблемы оказания помощи данной группе пациентов, в лечении которых процент успешной терапии был крайне низким. Литература того времени основывалась преимущественно на психодинамической перспективе, когда расстройства личности рассматривались как «невроз» или «невротические стили» (Schapiro, 1965). С учетом высокого общественного резонанса, вызванного такими работами, как «Когнитивная терапия депрессии» (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979) и «Тревожные расстройства и фобии: когнитивная перспектива» (Beck & Emery with Grinberg, 1985), совершенно естественно, что следующим рубежом для проверки модели когнитивной терапии Бека стало лечение расстройств личности. Собранные воедино результаты клинических исследований симптоматических расстройств, таких как депрессия или тревога, придавали новый импульс для дальнейшей работы, так как всегда были такие пациенты, которые досрочно прекращали терапию или применительно к которым обычные лечебные протоколы оказывались неэффективными. Часто у таких пациентов уже имелось какое-то расстройство личности или также подозревались другие нарушения. Учитывая явную клиническую необходимость и в целом недостаточное количество проверенных методов лечения, представлялось вполне обоснованным изучить возможные способы расширения и адаптации когнитивной модели для лечения данной популяции. Надо сказать, что недостатка в сложных пациентах не было никогда, так что перед первыми разработчиками когнитивной терапии стояла непростая задача двигаться вперед, преодолевая препятствия на своем пути. Много новых и нестандартных идей родилось в ходе дискуссий на различных конференциях, где сначала высказывались какие-то мысли, а затем уже продолжалась практическая работа, что позволяло проверить их клиническую значимость.
Бек и Фримен решили обобщить эту клиническую перспективу, сделав ее более доступной для клинического тестирования. Их совместная деятельность началась с того, что они заручились поддержкой нескольких выдающихся терапевтов, имеющих соответствующую квалификацию или на которых оказали сильное влияние работы Бека в Центре когнитивной терапии Университета Пенсильвании. Этой небольшой группой из девяти человек, первых сотрудников Центра Бека (ныне основатели Академии когнитивной терапии), и были сформированы представления о том, как когнитивная модель может быть адаптирована для пациентов с расстройствами личности. Вместе они работали над первым изданием книги «Когнитивная терапия расстройств личности» в 1990 году, став пионерами в этой области, что позволило в дальнейшем разработать комплексный когнитивный подход к каждому из расстройств личности, описанных в DSM-III-R. Проанализировав эту работу, наши коллеги нашли ее «полезной», «научной» и «клинически ценной», также считая это определенным «усовершенствованием терапии такой непростой группы». Практические проблемно-ориентированные методы лечения, которые включала в себя когнитивная терапия, расширили возможности для пациентов со сложными или трудноразрешимыми проблемами. Кроме того, данный подход был очень хорошо принят сообществом терапевтов, которых становилось все больше.
Первое издание книги оказалось очень успешным, и тогда Беку и Фримену было предложено разработать второе издание. Они задумались о том, что именно следует пересмотреть, исправить, дополнить или изменить, основываясь на существующих рецензиях, а также текущих результатах в данной области. Продолжая совместное сотрудничество, они решили пригласить одного из авторов первого тома, Дэниз Дэвис, в качестве одного из авторов и главного редактора. В роли соредактора и соавтора именно Дэниз помогла сформировать общее направление изменений, проложив мост между первым и вторым изданиями и обеспечив интеграцию и единство «ключевой мысли» уже в новом издании. Мы вновь собрали небольшую группу из десяти участников, продолжая работу по основным направлениям с теми же самыми авторами, но также пригласив и других участников с целью выхода на новое измерение и перспектив в работе. Несмотря на то что изначально планировалось лишь незначительно дополнить написанное нами 14 лет назад, текст был существенно переработан как теоретически, так и в клинической парадигме. В очередной раз мы испытали это всеобъемлющее чувство вдохновения и веры в то, что было создано нами. И опять же профессиональные отзывы были самыми положительными.
В 2012 году издательство «Гилфорд Пресс» предложило нам рассмотреть возможность третьего издания книги «Когнитивная терапия расстройств личности». Можем ли мы что-то сказать еще? Появились ли какие-то новые данные, которые могли бы послужить основой для наших формулировок лечения? Что мы так и не рассмотрели в предыдущих изданиях, что могло бы помочь пациентам с расстройствами личности? После долгих размышлений мы все же дали положительный ответ, и тогда Дэвис взяла на себя роль ведущего редактора.
Надо сказать, перед нами стояла непростая задача. Тогда все ждали выхода DSM-5, но при этом возникало множество разногласий и неуверенности относительно его содержания, особенно применительно к лечению расстройств личности. Никто не знал, что рабочая группа экспертов собиралась включить в DSM, а что исключить. Мы пытались выяснить это у своих друзей, но даже те, кто был в курсе происходящих изменений, на самом деле ничего не знали. Тогда мы решили сохранить наш клинический фокус и подготовить еще один текст, разработанный и ориентированный на повседневную работу терапевта первой линии. Надо сказать, что, находясь в ожидании изменений в DSM-5, мы достаточно продвинулись вперед, интегрировав эту новую информацию, как только она появилась. Основываясь на собственном клиническом и исследовательском опыте, а также опыте редакторов и активных пользователей научной литературы, нами было принято решение включить в данное издание несколько расстройств, которые за это время были сочтены неактуальными в DSM, а также другие расстройства, которые были полностью исключены. Например, в наш век интегрированной клинической практики нам довелось сталкиваться с разными пациентами, которые соответствовали критериям (эти критерии были выделены отдельно в более ранних изданиях DSM) пассивно-агрессивной личности. Именно поэтому мы решили включить эту нозологическую единицу в наше исследование, чтобы помочь практикующим терапевтам понять, переосмыслить и соответствующим образом лечить данное нарушение у своих пациентов. Точно так же мы пришли к выводу, что включение депрессивного расстройства личности может восполнить недостающий пробел в той литературе, которая доступна на сегодняшний день.
С самого начала мы стремились сохранить всю ту подробную и исчерпывающую информацию, которая вошла во второе издание, наряду с этим внося наиболее полные и существенные изменения, которые удалось интегрировать в последующие главы. В результате появилось это третье издание, которое примерно на 65 % состоит из нового материала. В новом издании сохранен формат двух разделов второго издания (начиная с теории, исследований и общих клинических методов и постепенно переходя непосредственно к клинической работе со специфическими расстройствами личности), сюда также включен новый третий раздел, посвященный коморбидности и клиническому управлению. В общей сложности в пяти главах затронуты совершенно новые аспекты, которых не было в предыдущих изданиях, – темы нейронных механизмов дезадаптивных схем и режимов, этническое и социокультурное многообразие, депрессивное расстройство личности, симптоматическая коморбидность и клиническое управление. Главы, посвященные обзору исследований, клинической оценке, зависимому расстройству личности, нарциссическому расстройству личности, гистрионному расстройству личности и антисоциальному расстройству личности, были переписаны заново уже другими авторами или написаны в новом составе. Параноидное расстройство личности рассматривается в одной главе вместе с шизотипическим и шизоидным расстройствами личности. Кроме того, имеющиеся главы, посвященные теории, общим принципам и специализированным методам, а также терапевтическому альянсу, также были существенно дополнены.
Итак, что же мы добавили и как нам удалось практически сохранить текст? Чтобы не издавать эту книгу в двух томах, мы решили удалить таблицы диагностических критериев, поскольку их найти не составляет труда; мы сократили объем исторического экскурса, сделав акцент на предоставлении новых иллюстративных случаев и подробной информации, имеющих отношение к успешным клиническим интервенциям. В главы, посвященные клиническим интервенциям специфических расстройств личности, каждый из авторов добавил комментарии относительно ключевых целей лечения, продолжительности или дальнейшего развития терапии, проблем досрочного прекращения терапии при том или ином расстройстве личности, общих проблем, связанных с определенным расстройством, а также рекомендации относительно самопомощи терапевта. Основные главы, посвященные теории и ключевым клиническим методам, а также главы с акцентом на клинических интервенциях были дополнены и расширены, интегрируя новые технические усовершенствования, совместимые с когнитивной терапией и имеющие отношение к расстройствам личности: мотивационное интервью, техники осознанности, ролевые игры со схемами и другие экспериенциальные упражнения, схема-фокусированная обратная связь, формирование функциональных глубинных убеждений и личных моделей жизнестойкости, прояснение ценностей и определенные стратегии управления терапевтическим альянсом. Следует особо отметить, что четко сформулированная гипотеза непрерывности Аарона Бека подробно изложена в написанной им главе, посвященной теории, измененной и переработанной, включая его самые последние идеи о том, как первичные потребности порождают поведенческие стратегии, формирующие базовые черты личности, и как расстройства личности возникают из-за гипертрофированных и жестких активизированных схем и режимов. Как и в предыдущих изданиях, устойчивая позиция Бека и его готовность в любой момент прийти на помощь, а также грамотная интеграция теории и клинических иллюстраций – все это вселяет в нас огромную надежду, представляя многообещающее и существенное обоснование его видения концептуальной модели когнитивной терапии. На наш взгляд, глубокое понимание этой фундаментальной теории является ключом к эффективной концептуализации и гибкому использованию клинических методов, представленных в данной работе.
За 25 лет с момента публикации первого издания когнитивная терапия получила широкое распространение в качестве терапевтической модели во всем мире. Поэтому совершенно естественно, что список авторов, которые внесли свой вклад в данное издание, увеличился более чем в два раза. С учетом того, что этих авторов достаточно много, мы решили, что наиболее правильным будет указывать авторство именно по главам. Некоторые из их предшественников не смогли внести свой вклад в нынешнее третье издание, и мы очень благодарны им за проделанную ранее работу, что позволило нам опираться на их выводы. Три человека заслуживают нашей особой благодарности, поскольку их вклад во все три издания был колоссальным: Джудит Бек, Кристин Падески и Карен Саймон. Готовясь к переизданию, мы добавили уже упомянутые новые темы и пригласили новых авторов присоединиться к нам. Мы рады, что среди этих клиницистов и ученых, вызывающих у нас огромное уважение, есть представители из пяти разных стран, помимо Соединенных Штатов. Так что с учетом культурных различий это должно помочь нам еще больше углубить наше общее понимание единства. В то же самое время мы можем видеть, как когнитивная модель уверенно завоевывает позиции во всем мире, что говорит о ее транскультуральной перспективе.
Мы невероятно благодарны всем тем, кто не жалел усилий, чтобы психотерапия в целом вышла на тот уровень, который мы имеем сейчас, и когнитивная терапия в частности. Нас очень вдохновляет общая дальновидность и мудрость издательства «Гилфорд Пресс» и радует то, что в тексте так много цитат наших студентов и уже их учеников. Мы продолжаем учиться у своих пациентов, и их реакция на наши достижения воодушевляет нас. От лица всех наших соавторов мне бы хотелось особенно отметить мужество, неординарность и невероятное человеколюбие нашего главного редактора Аарона Бека – вне всякого сомнения, одного из величайших ученых и гениев нашей эпохи.
Хочется надеяться, что те идеи, которые представлены в данном третьем издании «Когнитивной терапии расстройств личности», покажутся вам интересными, информативными, полезными и, самое главное, вселят в вас надежду, без которой невозможна помощь тем, кому так важно справиться с расстройством личности.
Благодарность
Первоначально занимая достаточно скромные позиции, когнитивная терапия сейчас является одним из наиболее быстроразвивающихся направлений психотерапии во всем мире. Данное издание книги «Когнитивная терапия расстройств личности», с изменениями и дополнениями, является для меня предметом особой гордости, так как именно оно представляет собой совместные усилия многих членов моей семьи, – наиболее активных из них, – которые также занимаются этой профессией (в том числе, конечно, моя дочь Джудит). Я хотел бы выразить признательность самым разным авторам этой книги, в том числе Дениз Дэвис, Арту Фримену, Сьюзан Блассингейм, Лукасу Зулло и Келли Девинни, благодаря которым данное переработанное и дополненное издание увидело наконец свет.
– ААРОН Т. БЕК
Тим Бек и Арт Фримен на протяжении многих лет оказывали мне поддержку и вели за собой в направлении развития когнитивной терапии. Я хотел бы выразить свою глубокую личную благодарность Тиму и Арту за их дружбу и поддержку в реализации данного проекта. Их вера – это воистину бесценный дар. Все авторы данного издания являются прекрасными, отзывчивыми людьми, высокими профессионалами своего дела, способными работать в сжатые сроки и выдерживать непростые требования. Я очень благодарен им за то, что у меня была возможность многому научиться, работая с ними. Венди Бихари и Джудит Бек были замечательными соавторами глав, которые мы переработали вместе. Также мне хотелось бы поблагодарить одного из моих любимых соавторов в жизни, Чарли Шарбела, за ту радость, время, проведенное вместе, а также неизменную поддержку, – все то, что сделало возможным погружение в данный проект.
– ДЕНИС Д. ДЭВИС
В 1977 году я приступил к работе в Центре когнитивной терапии Университета Пенсильвании, которая впоследствии переросла в тесное сотрудничество с Тимом Беком длиной почти в четыре десятилетия. Это стало поворотным моментом в моей жизни, как в личном, так и профессиональном плане. Тим всегда был моим коллегой, консультантом, сотрудником, помощником, критиком и другом, и для меня было большой честью и счастьем работать с ним. Дениз Дэвис также сыграла огромную роль в моей жизни, будучи ближайшей коллегой, другом и соратником на протяжении тридцати пяти лет. Мои коллеги, студенты и друзья в Колледже остеопатической медицины в Филадельфии (PCOM), а теперь и в Университете Среднего Запада, всегда вдохновляли и воодушевляли меня на что-то новое, и именно благодаря им моя работа приносила удовлетворение, радость и даже временами была чем-то забавным. Так что я глубоко признателен всем им.
– АРТУР ФРИМАН
Часть I
Теория, исследования и клинические методы
Глава 1
Обзор когнитивно-поведенческой терапии расстройств личности
Дэниел О. Дэвид, Артур Фримен
«Нормальная» человеческая личность состоит из различных личностных черт. Действительно, у каждого из нас есть собственный «профиль», включающий в себя несколько центральных особенностей, ряд основных и множество второстепенных черт (Hogan, Johnson, & Briggs, 1997; John, Robinson, & Pervin, 2010; Matthews, Deary, & Whiteman, 2003).
Если мы оцениваем качества личности с точки зрения производительности (например, насколько человек соответствует определенным стандартам), мы говорим о способностях (интеллект, творческие способности). Оценивая черты личности с точки зрения социальных ценностей, мы говорим о складе характера (например, щедрость, агрессивность). Наконец, если мы оцениваем личностные черты с точки зрения динамизма и энергии, мы подразумеваем особенности темперамента (импульсивность, сдержанность; Hogan et al., 1997; John et al., 2010).
Существует множество моделей человеческой личности. Мы не будем рассматривать здесь их все, поскольку это не является целью главы (более полный обзор – см. работы Хогана и Джона; Hogan et al., 1997; John et al., 2010). Хотим лишь упомянуть, что наиболее полной и эмпирически подтвержденной моделью человеческой личности является модель «Большой пятерки» (Costa & McCrae, 1992). Согласно ей, человеческую личность характеризуют пять факторов: (1) открытость, (2) добросовестность, (3) экстраверсия, (4) доброжелательность и (5) невротизм. Каждый фактор включает в себя множество специфических личностных черт. Например, экстраверсия предполагает такие черты, как позитивный настрой, уверенность в себе, динамизм и так далее (Matthews et al., 2003).
Также существует множество моделей расстройств личности (Millon, Millon, Meagher, Grossman, & Ramnath, 2004). Первые упорядоченные модели были основаны на психоаналитическом подходе, который получил дальнейшее развитие как динамическая психоаналитическая парадигма. Гуманистическая экзистенциально-экспериенциальная парадигма также имеет ряд моделей расстройств личности. Естественно, и когнитивно-поведенческий подход предлагает собственные модели. При этом динамическая психоаналитическая и гуманистическая экзистенциально-экспериенциальная парадигмы явно не связаны с тем, что говорит психопатология в отношении расстройств личности (например, система DSM), а когнитивно-поведенческая парадигма, наоборот, согласуется (хотя и не обязательно зависит от них) с основными моделями расстройств личности в психопатологии. Например, модель когнитивной терапии расстройств личности (А. Beck, глава 2) рассматривает расстройство личности, основанное на DSM, как гипертрофию черт, которые возникают в адаптивном контексте, но становятся преувеличенными и доминирующими в ходе развития.
Когнитивно-поведенческий подход к расстройствам личности
Структура/парадигма когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) включает в себя набор взаимосвязанных теоретических принципов и методов, которые могут быть собраны в клинические стратегии (клинические протоколы), и руководство, описывающее последовательность шагов. Из общей основы КПТ могут быть выведены различные методы терапии на основе (1) общих и/или конкретных моделей, связанных с различными клиническими состояниями, что способствует развитию теоретически обоснованных методов (то есть системных психологических методов КПТ); и/или (2) многокомпонентной комбинации методов КПТ для конкретного клинического состояния с меньшей теоретической интеграцией, основанной на общих теоретических принципах КПТ, а не общей и/или специфической модели КПТ для данного клинического состояния (то есть многокомпонентные психологические методы КПТ).
Среди эмпирически исследованных системных психологических методов терапии, созданных в рамках «школы мысли КПТ», можно упомянуть терапию принятия и ответственности (AСТ; Hayes, Strosahl, & Wilson, 2011), диалектическую поведенческую терапию (DBT; Dimeff & Linehan, 2001) и схема-терапию (ST; Young, Кlosko, & Weishaar, 2003). Очевидно, сюда же следует включить когнитивную терапию (СТ; Bеcк, 1976; J. Bеcк, 1995) и рационально-эмотивную поведенческую терапию (REBT; DiGiuseppe, Воyle, Dryden, & Backx, 2013; Ellis, 1994), которые, хотя и являются основополагающими подходами общей парадигмы КПТ (см. ниже), также рассматриваются как системные психологические методы КПТ.
Наконец, есть множество многокомпонентных психологических методов КПТ, организованных по принципу практической терапевтической работы, менее теоретически обоснованных и/или интегрированных (см. Перечень психологических методов лечения Американской психологической ассоциации на основании проведенных исследований, 12; www.div12.org/PsychologicalTreatments/index.html).
