Kitobni o'qish: «Когнитивная психотерапия расстройств личности»

Серия «Когнитивно-поведенческая психотерапия»

Edited by

Aaron T. Beck

Denise D. Davis

Arthur Freeman

3-е издание, переработанное и дополненное

Переводчик А. Богрянцева

Издательство не несет ответственности за доступность материалов, ссылки на которые вы можете найти в этой книге. На момент подготовки книги к изданию все ссылки на интернет-ресурсы были действующими.

.

© ООО Издательство "Питер", 2025

Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме без письменного разрешения владельцев авторских прав.

Предисловие КПТ расстройств личности

Авторы и соавторы этого руководства Аарон Бек, его близкий коллега и друг Артур Фримен, а также Джудит Бек, Дэвид А. Кларк, Кристин Падески, Мехмет Сунгур, Марк А. Рейнеке, Арнуд Арнтц – известнейшие когнитивно-поведенческие терапевты. Они создали уникальное структурированное руководство, настоящую научную жемчужину, вобравшую в себя концентрированное изложение их богатого профессионального опыта. Знания, навыки и компетенции, которыми они щедро делятся на страницах этой книги, станут ценнейшим ресурсом не только для начинающих, но и для опытных специалистов, работающих в сфере ментального здоровья. Этот ресурс особенно важен в контексте психотерапии с одними из наиболее сложных клиентов и пациентов, которых ранее было принято считать практически некурабельными и мало поддающимися лечению, будь то фармакологическому или психотерапевтическому.

Расстройства личности – это класс психических расстройств, характеризующихся устойчивыми дезадаптивными паттернами поведения, познания и внутреннего опыта, проявляющимися во многих контекстах и отклоняющимися от паттернов, принятых в культуре индивида. Ведение и лечение расстройств личности может быть сложным и противоречивым процессом, поскольку, как правило, такие расстройства носят длительный характер и затрагивают множество сфер жизнедеятельности человека. Отсутствие прогресса на первых этапах терапии или очевидный прогресс, который затем может резко смениться регрессом, – это проверка специалистов, занимающихся КПТ, на профессионализм.

После официального перехода на МКБ-10 термин «расстройство личности» заменил термин «[конституциональная] психопатия», использовавшийся в советской и российской психиатрии до 1990-х гг. прошлого века.

Еще в древности философы и ученые стремились систематизировать информацию о типах личности. Так. греческий философ Теофраст описал 29 типов «характера», которые он рассматривал как отклонения от нормы. Большое влияние на западный мир оказала концепция типов личности Галена, которую он связал с идеями Гиппократа. Гиппократ сформулировал гуморальную теорию, согласно которой в теле человека текут четыре основные жидкости (гуморы): кровь, флегма (слизь), жёлтая жёлчь и чёрная жёлчь. Он развил идею, позаимствованную из философии еще одного выдающегося грека – Эмпедокла, полагавшего, что Вселенная создана из четырех основных элементов – земли, воздуха, огня и воды и что все известные вещества представляют собой различные сочетания этих элементов.

Гиппократ первым сделал предположение о четырёх телесных соках и, по преобладанию одного из них в организме, условно разделил людей на различные типы. Описанная позднее теория темпераментов ошибочно приписывается Гиппократу: он делил людей на типы не по темпераменту, а по предрасположенности к заболеваниям.

Позднее Гален объяснил и описал темперамент как индивидуальное соотношение внутренних химических систем человеческого организма, с преобладанием одного из «жизненных соков». Гален выделял 13 темпераментов, а уже римский врач Аэций Амидийский свел их до четырёх и описал темпераменты, которые традиционно стали называть «гиппократовскими»: 1) холерик; 2) сангвиник; 3) меланхолик; 4) флегматик.

Такие взгляды просуществовали до XVIII века, когда ученые начали подвергать сомнению предполагаемые биологические свойства характера и «темпераментов». Адольф Гугенбюль-Крейг в начале XIX столетия в своей книге «Эрос на костылях» писал: «…психопатия как явление столь же стара, как само человечество, и каждый считающий человеческие существа в основном нравственными вынужден иметь дело с неприятными, безнравственными аспектами, находящими свое выражение в каждом из нас. Возможно, одно из самых ранних описаний психопатии находится в Библии…».

Психологические концепции характера и концепции «я» получили широкое распространение в XIX веке, когда понятие «личность» стало относиться к осознанию человеком своего поведения. Расстройство поведения еще долгое время продолжали связывать с измененными состояниями, такими как, например, диссоциация. Врачи в начале XIX века начали диагностировать формы безумия, связанные с нарушенными эмоциями и поведением, но без существенных интеллектуальных нарушений, бреда или галлюцинаций. Филипп Пинель назвал это «manie sans délire» – манией без иллюзий – и описал ряд случаев, в основном связанных с чрезмерными или необъяснимыми приступами гнева или ярости. Джеймс Коулз Причард выдвинул аналогичную концепцию, которую назвал «моральным помешательством», и которая будет использоваться для диагностики пациентов в течение нескольких десятилетий. «Мораль» в этом смысле относилась к аффекту (эмоции или настроению), а не просто к этическому аспекту, но, возможно, это был значительный шаг вперед для «психиатрической» диагностической практики того времени, которая стала использовать суждения о социальном поведении индивида. Причард находился под влиянием своих религиозных, социальных и моральных убеждений, а также идей немецкой психиатрии.

Ранее считалось, что психопатии обусловлены «врождённой неполноценностью нервной системы, вызванной факторами наследственности, вредностями, воздействующими на плод, родовой травмой и т. п.». На данный момент считается, что расстройства личности определяет широкий спектр возможных причин. Они варьируются в зависимости от типа расстройства и индивидуальных характеристик человека, а также генетической предрасположенности, определённых жизненных ситуаций, перенесённых в детстве травм или насилия (психического, физического, сексуального).

Немецкий психиатр Юлиус Кох стремился сделать концепцию морального помешательства более научной и в 1891 году предложил термин «психопатическая неполноценность», которая, как предполагалось, была врожденным расстройством. Кох разработал концепцию расстройства личности в том виде, в каком она используется сегодня.

В начале ХХ века другой немецкий психиатр, Эмиль Крепелин, включил главу о психопатической неполноценности в одну из своих основных работ по клинической психиатрии для студентов и врачей. Он попытался классифицировать психопатии (1915), использовав феноменологический принцип и выделил следующие типы психопатических личностей: враги общества (нем. Gesellschaft feinde), или «антисоциальные»; импульсивные (нем. Triebmenenschen), или «люди влечений»; возбудимые (нем. Erregbaren); безудержные (нем. Haltlosen), или «неустойчивые»; чудаки (нем. Verschrobenenen); патологические спорщики (нем. Streitsüchtigen); лжецы и обманщики (нем. Lügner und Schwindler), или «псевдологи».

Крепелин также описал три параноидных (то есть бредовых) расстройства, напоминающих более поздние концепции шизофрении, бредового расстройства и параноидального расстройства личности. Диагностический термин для последней концепции был включен в DSM с 1952 года, а с 1980 года в DSM стали включать шизоидное и шизотипическое расстройство. Интерпретации ранних теорий Эрнста Кречмера (1921) привели к различию в определениях этих расстройств и другим типом расстройств, позже включенным в DSM, – избегающим расстройством личности.

Э. Крепелин предположил, что в основе психопатии лежит задержка развития эмоций и воли. В.Х. Кандинский считал, что при психопатии «неправильно» организована нервная система. Г.Е. Сухарева видела причину в аномалии развития нервной системы, О.В. Кербиков – в «уродливом» воспитании, закрепившем неправильное поведение по механизму импринтинга. И.М. Балинский и позже С.С. Корсаков считали, что в формировании психопатий большую роль играет социальная среда. Эта же идея приводится в работах О.В. Кебрикова, который продемонстрировал отчетливую связь между формой психопатии и особенностями воспитания ребенка в семье.

С. А. Суханов в 1912 году описал четыре патологических характера: эпилептический, паранойяльный, истерический, психастенический. Похожую классификацию предложил значительно позже О.В. Кербиков: опираясь на физиологические механизмы – тормозимые и возбудимые, он подразделил каждую из групп на психастенических и астенических, возбудимых и истеричных соответственно.

Наибольшее признание как за рубежом, так и в России приобрела синдромологическая классификация психопатий К. Шнайдера, единицами которой выступают аффективные (циклоидные), шизоидные, эксплозивные (эпилептоидные, возбудимые), ананкастные (психастенические), истерические, астенические, эмоционально тупые, неустойчивые психопаты.

В 1933 году российский и советский психиатр, ученик С.С. Корсакова и В.П. Сербского, профессор Московского университета П.Б. Ганнушкин разработал учение о патологических характерах, использовавшееся в советской и российской психиатрии до перехода на МКБ-10 в 1997 году. В книге «Клиника психопатий: их статика, динамика и систематика» Ганнушкин предложил следующую классификацию: циклоиды, астеники, неустойчивые, антисоциальные, конституционально-глупые. А также описал дополнительные подгруппы: депрессивные, возбудимые, эмоционально-лабильные, неврастеники, психастеники, мечтатели, фанатики, патологические лгуны. Элементы его типологии в дальнейшем были использованы в работах А.Е. Личко. Опираясь на труды П. Ганнушкина и К. Леонгарда, А.Е. Личко создал собственную типологию личностей. Наибольшую известность приобрела его монография «Психопатии и акцентуации характера у подростков» (1977), ставшая настольной книгой многих поколений отечественных психиатров и психологов. Развивая положения В.Н. Мясищева о «ситуативности» и «индивидуальной гиперчувствительности» к воздействиям извне, А.Е. Личко разработал теорию о том, что каждому типу характера присущи свои, отличные от других типов «места», и у каждого типа своя ахиллесова пята.

Термин «расстройство личности» вошел в широкое употребление отчасти благодаря его клиническому использованию и институциональному характеру современной психиатрии. Общепринятое в настоящее время значение этого термина следует понимать в контексте исторически меняющихся классификационных систем, таких как DSM-IV и его предшественников.

В настоящее время нет точно доказанных причин возникновения расстройств личности. Однако существует множество факторов риска, подтвержденных научными исследованиями, которые варьируются в зависимости от расстройства, личности и обстоятельств. В целом результаты исследований показывают, что генетическая предрасположенность и жизненный опыт, такой как травмы и жестокое обращение, играют ключевую роль в развитии расстройств личности.

Личность, определяемая психологически, – это набор устойчивых поведенческих и ментальных черт, которые отличают отдельных людей. Следовательно, расстройства личности определяются переживаниями и поведением, которые отклоняются от социальных норм и ожиданий. Те, у кого диагностировано расстройство личности, могут испытывать трудности в познании, проявлении эмоций, межличностном функционировании или контроле импульсов.

Близкий друг Артура Фримена Рэймонд ДиДжузеппе, известнейший РЭПТ-терапевт, говорил, что клиентов с расстройствами личности значительно больше, чем предполагает большинство терапевтов. Это подтверждает статистика, так, например, среди пациентов психиатрических клиник распространенность расстройств личности составляет от 40 до 60 %.

Поведенческие паттерны расстройств личности обычно выявляются в подростковом возрасте, в начале взрослой жизни, а иногда даже в детстве и часто оказывают негативное влияние на качество последующей жизни. Исследования показывают, что при расстройствах личности страдает не только психологическое качество жизни, изменяется и нейроанатомия мозга. В частности, изменяются несколько областей мозга: гиппокамп становится меньше в объеме, миндалевидное тело также уменьшается, нарушаются функции прилежащего ядра полосатого тела и поясной извилины, нервных путей, соединяющих их и отвечающих за цикл обратной связи, который определяет, что делать с поступающей от различных органов чувств информацией.

Данных, имеющихся в распоряжении современных ученых и позволяющих понять причины развития расстройств личности, недостаточно, чтобы делать какие-либо обоснованные выводы на эту тему.

Факты свидетельствуют о том, что расстройство личности может начинаться с личностных проблем родителей. Дети могут перенять эти черты либо с помощью генетических механизмов, либо с помощью моделирования. Кроме того, влияние поведения родителей или лиц их замещавших, по-видимому, оказывает значимое воздействие на формирование расстройства личности. Жестокое обращение с ребенком и отсутствие заботы о нем неизменно проявляются как факторы риска развития расстройства личности во взрослой жизни. Причем это касается не только физического и сексуального насилия, но и вербальной, психологической агрессии со стороны значимых взрослых. В ходе одного из исследований, в котором приняли участие 793 человека (матери и дети), исследователи спросили матерей, кричали ли они на своих детей, говорили ли им, что не любят их, не угрожали ли бросить их. У детей, подвергавшихся таким словесным оскорблениям, вероятность развития пограничного, нарциссического, обсессивно-компульсивного или параноидального расстройства личности во взрослом возрасте была в три раза выше, чем у других детей (которые не подвергались подобным вербальным воздействиям). По мнению Джона Боулби (1978, 1981), важнейшие элементы личности взрослого человека, включая уязвимые когнитивные стили, зависят от качества раннего социального взаимодействия и от выводов, которые дети делают о своей приемлемости и привлекательности. Опыт взаимодействия со значимыми фигурами привязанности усваивается в виде когнитивных моделей, которые впоследствии используются для оценки новых ситуаций и руководства поведением. Ряд современных психоаналитиков и когнитивных теоретиков сходятся во мнении, что неблагоприятный ранний опыт может создать психологическую уязвимость в виде негативного самовосприятия или я-схем и увеличить риск психопатологии во взрослой жизни (Arieti & Bemporad, 1980; Beck, 1976; Blatt & Homann, 1992; Brewin, 1989; Safran, 1990).

Группа, подвергшаяся сексуальному насилию, демонстрировала наиболее устойчивые проявления психопатологии. Официально подтвержденное физическое насилие показало чрезвычайно сильную корреляцию с развитием антиобщественного и импульсивного поведения. Кроме того, было обнаружено, что патологии, которые проявились в детском возрасте вследствие жестокого обращения по неосторожности, во взрослом возрасте поддаются выводу в частичную ремиссию.

Американская психиатрическая ассоциация определяет расстройства личности в контексте культуры. Эта группа психических расстройств влечет за собой жесткие модели мышления, поведения и функционирования, которые сформировались достаточно давно и являются преобладающими в разных ситуациях.

В DSM-IV и МКБ-10 используется категориальный подход, в рамках которого расстройства личности рассматриваются как отдельные категории, отличающиеся друг от друга. В противоположность этому подходу, существует так называемый «многомерный подход» (dimensional approach) к расстройствам личности. Сторонники данного альтернативного подхода считают, что расстройства личности представляют собой дезадаптивное наращивание тех же качеств, посредством которых описывается и здоровая личность. Психолог Т. Уидиджер и его коллеги внесли значительный вклад в данную дискуссию. Уидиджер утверждает, что подход, используемый в рамках МКБ-10 и DSM-IV TR, является весьма ограниченным по своей сути, и настаивает на необходимости применения многомерного подхода к расстройствам личности.

Именно многомерный и многоаспектный системный подход к понятию человека как открытой сложной системы, подверженной влиянию биологических, психологических и социальных факторов внешней и внутренней среды, раскрывает эта коллективная монография, написанная опытными и признанными в мире когнитивно-поведенческими терапевтами.

Эта книга поможет лучше понять наиболее сложных пациентов – людей с коморбидными состояниями, лучше их концептуализировать, осмыслить и составить качественный план терапии. Данный труд дает надежду психотерапевтам и их клиентам на то, что даже самые сложные состояния и проблемы могут быть решены за счет осознанности и последовательных действий, направленных на изменение привычек мышления и поведения.

Как отмечает А. Фримен, несмотря на то, что некоторые мысли, чувства и желания возникают в нашем сознании подобно вспышкам, структуры, лежащие в их основе и ответственные за эти субъективные переживания, относительно устойчивы и долговременны. Сами по себе эти структуры не осознаются, хотя мы и можем с помощью интроспекции определить их содержание. Тем не менее через сознательные процессы, такие как валидация, оценка и проверка интерпретаций (базовые методы когнитивной психотерапии), человек может влиять на свои базовые убеждения и во многих случаях существенно менять их.

По мнению авторов этой книги, важно и полезно анализировать психологические характеристики человека с расстройством личности с точки зрения его представлений о себе и других, его базовых или основных убеждений, стратегий поведения и эмоций. Таким образом, психотерапевт получит когнитивно-поведенческо-эмоциональный профиль, который поможет ему понять каждый случай расстройства, облегчит и интенсифицирует процесс терапии.

Одной из важнейших составляющих мастерства когнитивного терапевта является умение вызвать у пациента интерес к обнаружению его собственных убеждений, поиску причин их возникновения, исследованию травмирующих событий и их значения. В противном случае терапия может превратиться в повторяющийся процесс, который со временем будет становиться все более и более утомительным. Меняя способ выдвижения гипотез, используя цитаты и авторитетные высказывания, а также иллюстрируя метафоры примерами и даже анекдотами, терапевт превращает отношения с пациентом в опыт человеческого общения. Определенная легкость и разумное использование юмора также способствуют этому процессу. Именно такими терапевтами были всю свою профессиональную жизнь Аарон Бек и Артур Фримен. Мне посчастливилось вживую наблюдать их терапевтические сессии с клиентами и пациентами, обсуждать детали увиденных процессов, методик и техник. Я получил большое удовольствие от виртуозной работы настоящих мастеров своего дела.

Для меня большая честь и удовольствие писать это предисловие и быть научным редактором русскоязычного издания этого руководства. Пользуясь возможностью, хочу выразить признательность очень значимым для меня людям, оказавшим большое влияние на мою жизнь. Аарон Бек, Джудит Бек, Артур Фримен, Мехмет Сунгур были моими Учителями с большой буквы. Артур Фримен был к тому же моим близким другом и «крестным отцом» отечественной Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии, как он сам себя называл. К сожалению, Артур Фримен ушел из жизни в 2020 году, а Аарон Бек, прожив целый век, ушел от нас в 2021 году. Фримен и Бек оставили после себя колоссальное научное и практическое наследие, в том числе и это третье переработанное издание, посвященное когнитивно-поведенческой терапии расстройств личности. Мне, к большому сожалению, так и не суждено было выпустить несколько активно обсуждавшихся мной и Артуром Фрименом совместных статей и написанную в черновике общую книгу. Но и в книге, которую вы держите в руках, отражено много идей, которыми Арт (как называли его друзья) «горел» и щедро делился со своими учениками. Он был великолепным профессионалом и запомнился мне как открытый, жизнелюбивый человек и потрясающий друг, готовый всегда поддержать. Он отличался блестящим чувством юмора, ярким интеллектом и глубочайшими знаниями в самых разных областях психологии и жизни. Артур Фримен работал с самыми сложными клиентами и пациентами. В его практике было много клиентов с расстройствами личности, в том числе попадавших на терапию по назначению суда, и его работа с ними, а также блестящие результаты, которых он добивался, не могли не вдохновлять.

Острый ум Артура Фримена, его открытость и внимательность к собеседникам, любовь и неподдельный интерес к жизни и людям помогали не только всем его клиентам, но также были неисчерпаемым ресурсом для его близких, друзей и коллег.

В этом издании отражены взгляды на потребности человека и их роль в развитии расстройств личности, рассмотрены ресурсы и решения, вдохновившие меня, моих друзей и коллег заняться разработкой когнитивно-поведенческой терапии, ориентированной на потребности. Дисфункциональные способы удовлетворения своих потребностей формируют устойчивые системные паттерны мышления, эмоционирования, физиологии и поведения, которые системным образом раскрыты в этой книге.

В завершение хочу отдельно поблагодарить всех авторов, принявших участие в написании этой коллективной монографии, за четкую структуру, ясность изложения, наглядные примеры и вдохновение, которое, как я надеюсь, воспримут, оценят и используют в своей практической работе отечественные специалисты в сфере ментального здоровья.

Ковпак Дмитрий Викторович,

врач психотерапевт, к.м.н., доцент кафедры психотерапии, медицинской психологии и сексологии Северо-Западного Государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, президент Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии, вице-президент Российской психотерапевтической ассоциации, член Координационного совета Санкт-Петербургского психологического общества, член Исполнительного совета Международной ассоциации когнитивно-поведенческой терапии (IACBT board member), член Международного консультативного комитета Института Бека (Member of the Beck Institute International Advisory Committee), официальный амбассадор города Санкт-Петербурга

О редакторах

Аарон Т. Бек, доктор медицинских наук, основатель когнитивной терапии, почетный профессор психиатрии Университета Пенсильвании и почетный президент Института когнитивно-поведенческой терапии Бека. Доктор Бек был удостоен многочисленных наград, в том числе премии Альберта Ласкера за клинические медицинские исследования, премии за прижизненные достижения Американской психиатрической ассоциации (APA), премии за выдающиеся заслуги Американской психологической ассоциации (APA), премии за научные исследования в области неврологии и психиатрии Фонда Роберта Джея и Клер Пасароу, а также международной премии Роды и Бернарда Сарнат в области психического здоровья, присуждаемой Национальной медицинской академией, и премии Густава О. Линхарда. Доктор Бек много работал с расстройствами личности и принимал участие в качестве эксперта в двух исследованиях с применением когнитивной терапии пограничного расстройства личности.

Дэниз Д. Дэвис, доктор наук, доцент психологии Университета Вандербильта, где она является заместителем директора последипломного образования в рамках клинической ординатуры. Дениз – одна из основателей, дипломированных специалистов, сертифицированных тренеров и консультантов Академии когнитивной терапии¹. Доктор Дэвис сначала занимала пост редактора журнала «Когнитивная и поведенческая практика», а потом была его младшим редактором. Среди ее научных и клинических интересов нравственно-этические аспекты, прекращение терапии, а также когнитивная терапия расстройств личности.

Артур Фримен², доктор педагогических наук, член Американского совета по профессиональной психологии, является профессором поведенческой медицины в Университете Мид-Вестерн, где он выполняет функции исполнительного директора программ в области клинической психологии как в Университете Даунерс-Гроув, штат Иллинойс, так и в Университете Глендейл, штат Аризона. Бывший президент Ассоциации поведенческой и когнитивной терапии и Международной ассоциации когнитивной психотерапии, а также один из выдающихся основателей AСТ. Его работы, включающие в себя более 100 глав и статей, переведены на 20 языков, а лекции были прочитаны в 45 странах мира. Научные и клинические интересы доктора Фримена включают в себя супружескую и семейную терапию, а также когнитивно-поведенческое лечение депрессии, тревоги и расстройств личности.

Авторы статей

Арно Арнц, доктор философии, кафедра клинической психологии, Амстердамский университет, Амстердам, Нидерланды.

Аарон Т. Бек, доктор медицины, кафедра психиатрии Пенсильванского университета, Филадельфия, Пенсильвания; Институт когнитивно-поведенческой терапии им. Бека, Бала Синвид, Пенсильвания.

Джудит С. Бек, доктор философии, кафедра психологии в психиатрии, Пенсильванский университет, Филадельфия, Пенсильвания; Институт когнитивно-поведенческой терапии Бека, Бала Синвид, Пенсильвания.

Венди Т. Бихари, клинический социальный работник, имеющий лицензию, Центр когнитивной терапии Нью-Джерси, Спрингфилд, Нью-Джерси.

Линдсей Брауэр, доктор философии, кафедра психиатрии и поведенческой неврологии, Чикагский университет, Чикаго, Иллинойс.

Дэвид А. Кларк, доктор философии, факультет психологии, Университет Нью-Брансуика, Фредериктон, Нью-Брансуик, Канада.

Дэниел О. Дэвид, доктор философии, кафедра клинических когнитивных наук, Университет Бабеша-Бойяи, Клуж-Напока, Румыния

Дэниз Д. Дэвис, доктор философии, факультет психологии, Университет Вандербильта, Нэшвилл, Теннесси.

Роберт А. ДиТомассо, доктор философии, Американский совет по профессиональной психологии, кафедра психологии, Филадельфийский колледж остеопатической медицины, Филадельфия, Пенсильвания.

Джей К. Фурнье, кандидат наук, кафедра психиатрии, Медицинская школа Питтсбургского университета, Питтсбург, Пенсильвания.

Артур Фримен, доктор педагогических наук, доктор медицинских наук, Американский совет по профессиональной психологии, AСТ, Кафедра поведенческой медицины и программ клинической психологии, Университет Среднего Запада, Даунерс-Гроув, Иллинойс.

Джина М. Фаско, кандидат наук, Фонд поведенческого здоровья и неотложной медицинской помощи на дому, Дойлстаун, Пенсильвания.

Анил Гундуз, доктор медицинских наук, кафедра психиатрии, Университет Мармары, Стамбул, Турция.

Кэтрин А. Хильчей, бакалавр наук, факультет психологии, Университет Нью-Брансуика, Фредериктон, Нью-Брансуик, Канада.

Павел Д. Манкевич, доктор клинической психологии, Национальная служба здравоохранения, Доверительный фонд NHS Партнерского Университета Южного Эссекса, Клиническая психология, Учебно-методический центр по работе с недееспособными лицами, Данстейбл, Великобритания.

Деймон Митчелл, кандидат наук, кафедра криминологии и уголовного правосудия, Центральный Государственный Университет штата Коннектикут, Новая Британия, Коннектикут.

Кристин А. Падески, кандидат наук, Центр когнитивной терапии, Хантингтон-Бич, Калифорния.

Джеймс Л. Ребета, магистр богословия, кандидат наук, факультет психиатрии, Медицинский колледж Уэйла Корнелла, Пресвитерианская клиника Нью-Йорка, Уайт-Плейнс, Нью-Йорк.

Марк А. Рейнеке, доктор наук, отделение психологии, Северо-Западный университет, Чикаго, Иллинойс.

Джулия К. Рентон, доктор клинической психологии, Национальная служба здравоохранения, Доверительный фонд NHS Партнерского Университета Южного Эссекса, Клиническая психология, Учебно-методический центр по работе с недееспособными лицами, Данстейбл, Великобритания.

Брэдли Розенфилд, доктор психологии, факультет психологии, Филадельфийский колледж остеопатической медицины, Филадельфия, Пенсильвания.

Карен М. Саймон, доктор наук, Когнитивно-поведенческая терапия Ньюпорт-Бич, Ньюпорт-Бич, Калифорния.

Мехмет З. Сунгур, доктор медицинских наук, кафедра психиатрии, Университет Мармары, Стамбул, Турция.

Раймонд Чип Тафрат, кандидат наук, кафедра криминологии и уголовного правосудия, Центральный Государственный Университет штата Коннектикут, Новая Британия, Коннектикут.

Майкл Т. Тридвэй, кандидат наук, Научно-исследовательский центр депрессии, тревоги и стресса, Больница Маклина/Гарвардская медицинская школа, Белмонт, Массачусетс.

Предисловие

В сущности, расстройства личности – нечто такое, что исходит изнутри человека, это его самоощущение, часто влекущее за собой серьезные последствия в жизни и влияющее на социальное окружение, в том числе на лиц, осуществляющих уход за ним. Такие определения, как «несговорчивый», «проблемный», «сложный», «неумолимый» и даже «не поддающийся лечению» всегда использовались в терапии людей с личностными нарушениями. Поскольку это уже третье издание книги «Когнитивная терапия расстройств личности», мы не можем не принимать во внимание эти фундаментальные реалии. В то же самое время такие определения, как «вдохновляющий», «совместный» и «вселяющий надежды» представляются нам вполне подходящими для описания эволюции и перспектив когнитивной терапии в направлении дальнейшего лечения расстройств личности.

В 1988 году, когда Аарон Бек впервые обратился к Артуру Фримену с предложением принять участие в работе над книгой, посвященной лечению пациентов с расстройствами личности, существовало несколько широко используемых учебных пособий, где рассматривались проблемы оказания помощи данной группе пациентов, в лечении которых процент успешной терапии был крайне низким. Литература того времени основывалась преимущественно на психодинамической перспективе, когда расстройства личности рассматривались как «невроз» или «невротические стили» (Schapiro, 1965). С учетом высокого общественного резонанса, вызванного такими работами, как «Когнитивная терапия депрессии» (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979) и «Тревожные расстройства и фобии: когнитивная перспектива» (Beck & Emery with Grinberg, 1985), совершенно естественно, что следующим рубежом для проверки модели когнитивной терапии Бека стало лечение расстройств личности. Собранные воедино результаты клинических исследований симптоматических расстройств, таких как депрессия или тревога, придавали новый импульс для дальнейшей работы, так как всегда были такие пациенты, которые досрочно прекращали терапию или применительно к которым обычные лечебные протоколы оказывались неэффективными. Часто у таких пациентов уже имелось какое-то расстройство личности или также подозревались другие нарушения. Учитывая явную клиническую необходимость и в целом недостаточное количество проверенных методов лечения, представлялось вполне обоснованным изучить возможные способы расширения и адаптации когнитивной модели для лечения данной популяции. Надо сказать, что недостатка в сложных пациентах не было никогда, так что перед первыми разработчиками когнитивной терапии стояла непростая задача двигаться вперед, преодолевая препятствия на своем пути. Много новых и нестандартных идей родилось в ходе дискуссий на различных конференциях, где сначала высказывались какие-то мысли, а затем уже продолжалась практическая работа, что позволяло проверить их клиническую значимость.

Бек и Фримен решили обобщить эту клиническую перспективу, сделав ее более доступной для клинического тестирования. Их совместная деятельность началась с того, что они заручились поддержкой нескольких выдающихся терапевтов, имеющих соответствующую квалификацию или на которых оказали сильное влияние работы Бека в Центре когнитивной терапии Университета Пенсильвании. Этой небольшой группой из девяти человек, первых сотрудников Центра Бека (ныне основатели Академии когнитивной терапии), и были сформированы представления о том, как когнитивная модель может быть адаптирована для пациентов с расстройствами личности. Вместе они работали над первым изданием книги «Когнитивная терапия расстройств личности» в 1990 году, став пионерами в этой области, что позволило в дальнейшем разработать комплексный когнитивный подход к каждому из расстройств личности, описанных в DSM-III-R. Проанализировав эту работу, наши коллеги нашли ее «полезной», «научной» и «клинически ценной», также считая это определенным «усовершенствованием терапии такой непростой группы». Практические проблемно-ориентированные методы лечения, которые включала в себя когнитивная терапия, расширили возможности для пациентов со сложными или трудноразрешимыми проблемами. Кроме того, данный подход был очень хорошо принят сообществом терапевтов, которых становилось все больше.

Первое издание книги оказалось очень успешным, и тогда Беку и Фримену было предложено разработать второе издание. Они задумались о том, что именно следует пересмотреть, исправить, дополнить или изменить, основываясь на существующих рецензиях, а также текущих результатах в данной области. Продолжая совместное сотрудничество, они решили пригласить одного из авторов первого тома, Дэниз Дэвис, в качестве одного из авторов и главного редактора. В роли соредактора и соавтора именно Дэниз помогла сформировать общее направление изменений, проложив мост между первым и вторым изданиями и обеспечив интеграцию и единство «ключевой мысли» уже в новом издании. Мы вновь собрали небольшую группу из десяти участников, продолжая работу по основным направлениям с теми же самыми авторами, но также пригласив и других участников с целью выхода на новое измерение и перспектив в работе. Несмотря на то что изначально планировалось лишь незначительно дополнить написанное нами 14 лет назад, текст был существенно переработан как теоретически, так и в клинической парадигме. В очередной раз мы испытали это всеобъемлющее чувство вдохновения и веры в то, что было создано нами. И опять же профессиональные отзывы были самыми положительными.

В 2012 году издательство «Гилфорд Пресс» предложило нам рассмотреть возможность третьего издания книги «Когнитивная терапия расстройств личности». Можем ли мы что-то сказать еще? Появились ли какие-то новые данные, которые могли бы послужить основой для наших формулировок лечения? Что мы так и не рассмотрели в предыдущих изданиях, что могло бы помочь пациентам с расстройствами личности? После долгих размышлений мы все же дали положительный ответ, и тогда Дэвис взяла на себя роль ведущего редактора.

Надо сказать, перед нами стояла непростая задача. Тогда все ждали выхода DSM-5, но при этом возникало множество разногласий и неуверенности относительно его содержания, особенно применительно к лечению расстройств личности. Никто не знал, что рабочая группа экспертов собиралась включить в DSM, а что исключить. Мы пытались выяснить это у своих друзей, но даже те, кто был в курсе происходящих изменений, на самом деле ничего не знали. Тогда мы решили сохранить наш клинический фокус и подготовить еще один текст, разработанный и ориентированный на повседневную работу терапевта первой линии. Надо сказать, что, находясь в ожидании изменений в DSM-5, мы достаточно продвинулись вперед, интегрировав эту новую информацию, как только она появилась. Основываясь на собственном клиническом и исследовательском опыте, а также опыте редакторов и активных пользователей научной литературы, нами было принято решение включить в данное издание несколько расстройств, которые за это время были сочтены неактуальными в DSM, а также другие расстройства, которые были полностью исключены. Например, в наш век интегрированной клинической практики нам довелось сталкиваться с разными пациентами, которые соответствовали критериям (эти критерии были выделены отдельно в более ранних изданиях DSM) пассивно-агрессивной личности. Именно поэтому мы решили включить эту нозологическую единицу в наше исследование, чтобы помочь практикующим терапевтам понять, переосмыслить и соответствующим образом лечить данное нарушение у своих пациентов. Точно так же мы пришли к выводу, что включение депрессивного расстройства личности может восполнить недостающий пробел в той литературе, которая доступна на сегодняшний день.

С самого начала мы стремились сохранить всю ту подробную и исчерпывающую информацию, которая вошла во второе издание, наряду с этим внося наиболее полные и существенные изменения, которые удалось интегрировать в последующие главы. В результате появилось это третье издание, которое примерно на 65 % состоит из нового материала. В новом издании сохранен формат двух разделов второго издания (начиная с теории, исследований и общих клинических методов и постепенно переходя непосредственно к клинической работе со специфическими расстройствами личности), сюда также включен новый третий раздел, посвященный коморбидности и клиническому управлению. В общей сложности в пяти главах затронуты совершенно новые аспекты, которых не было в предыдущих изданиях, – темы нейронных механизмов дезадаптивных схем и режимов, этническое и социокультурное многообразие, депрессивное расстройство личности, симптоматическая коморбидность и клиническое управление. Главы, посвященные обзору исследований, клинической оценке, зависимому расстройству личности, нарциссическому расстройству личности, гистрионному расстройству личности и антисоциальному расстройству личности, были переписаны заново уже другими авторами или написаны в новом составе. Параноидное расстройство личности рассматривается в одной главе вместе с шизотипическим и шизоидным расстройствами личности. Кроме того, имеющиеся главы, посвященные теории, общим принципам и специализированным методам, а также терапевтическому альянсу, также были существенно дополнены.

Итак, что же мы добавили и как нам удалось практически сохранить текст? Чтобы не издавать эту книгу в двух томах, мы решили удалить таблицы диагностических критериев, поскольку их найти не составляет труда; мы сократили объем исторического экскурса, сделав акцент на предоставлении новых иллюстративных случаев и подробной информации, имеющих отношение к успешным клиническим интервенциям. В главы, посвященные клиническим интервенциям специфических расстройств личности, каждый из авторов добавил комментарии относительно ключевых целей лечения, продолжительности или дальнейшего развития терапии, проблем досрочного прекращения терапии при том или ином расстройстве личности, общих проблем, связанных с определенным расстройством, а также рекомендации относительно самопомощи терапевта. Основные главы, посвященные теории и ключевым клиническим методам, а также главы с акцентом на клинических интервенциях были дополнены и расширены, интегрируя новые технические усовершенствования, совместимые с когнитивной терапией и имеющие отношение к расстройствам личности: мотивационное интервью, техники осознанности, ролевые игры со схемами и другие экспериенциальные упражнения, схема-фокусированная обратная связь, формирование функциональных глубинных убеждений и личных моделей жизнестойкости, прояснение ценностей и определенные стратегии управления терапевтическим альянсом. Следует особо отметить, что четко сформулированная гипотеза непрерывности Аарона Бека подробно изложена в написанной им главе, посвященной теории, измененной и переработанной, включая его самые последние идеи о том, как первичные потребности порождают поведенческие стратегии, формирующие базовые черты личности, и как расстройства личности возникают из-за гипертрофированных и жестких активизированных схем и режимов. Как и в предыдущих изданиях, устойчивая позиция Бека и его готовность в любой момент прийти на помощь, а также грамотная интеграция теории и клинических иллюстраций – все это вселяет в нас огромную надежду, представляя многообещающее и существенное обоснование его видения концептуальной модели когнитивной терапии. На наш взгляд, глубокое понимание этой фундаментальной теории является ключом к эффективной концептуализации и гибкому использованию клинических методов, представленных в данной работе.

За 25 лет с момента публикации первого издания когнитивная терапия получила широкое распространение в качестве терапевтической модели во всем мире. Поэтому совершенно естественно, что список авторов, которые внесли свой вклад в данное издание, увеличился более чем в два раза. С учетом того, что этих авторов достаточно много, мы решили, что наиболее правильным будет указывать авторство именно по главам. Некоторые из их предшественников не смогли внести свой вклад в нынешнее третье издание, и мы очень благодарны им за проделанную ранее работу, что позволило нам опираться на их выводы. Три человека заслуживают нашей особой благодарности, поскольку их вклад во все три издания был колоссальным: Джудит Бек, Кристин Падески и Карен Саймон. Готовясь к переизданию, мы добавили уже упомянутые новые темы и пригласили новых авторов присоединиться к нам. Мы рады, что среди этих клиницистов и ученых, вызывающих у нас огромное уважение, есть представители из пяти разных стран, помимо Соединенных Штатов. Так что с учетом культурных различий это должно помочь нам еще больше углубить наше общее понимание единства. В то же самое время мы можем видеть, как когнитивная модель уверенно завоевывает позиции во всем мире, что говорит о ее транскультуральной перспективе.

Мы невероятно благодарны всем тем, кто не жалел усилий, чтобы психотерапия в целом вышла на тот уровень, который мы имеем сейчас, и когнитивная терапия в частности. Нас очень вдохновляет общая дальновидность и мудрость издательства «Гилфорд Пресс» и радует то, что в тексте так много цитат наших студентов и уже их учеников. Мы продолжаем учиться у своих пациентов, и их реакция на наши достижения воодушевляет нас. От лица всех наших соавторов мне бы хотелось особенно отметить мужество, неординарность и невероятное человеколюбие нашего главного редактора Аарона Бека – вне всякого сомнения, одного из величайших ученых и гениев нашей эпохи.

Хочется надеяться, что те идеи, которые представлены в данном третьем издании «Когнитивной терапии расстройств личности», покажутся вам интересными, информативными, полезными и, самое главное, вселят в вас надежду, без которой невозможна помощь тем, кому так важно справиться с расстройством личности.

Благодарность

Первоначально занимая достаточно скромные позиции, когнитивная терапия сейчас является одним из наиболее быстроразвивающихся направлений психотерапии во всем мире. Данное издание книги «Когнитивная терапия расстройств личности», с изменениями и дополнениями, является для меня предметом особой гордости, так как именно оно представляет собой совместные усилия многих членов моей семьи, – наиболее активных из них, – которые также занимаются этой профессией (в том числе, конечно, моя дочь Джудит). Я хотел бы выразить признательность самым разным авторам этой книги, в том числе Дениз Дэвис, Арту Фримену, Сьюзан Блассингейм, Лукасу Зулло и Келли Девинни, благодаря которым данное переработанное и дополненное издание увидело наконец свет.

– ААРОН Т. БЕК

Тим Бек и Арт Фримен на протяжении многих лет оказывали мне поддержку и вели за собой в направлении развития когнитивной терапии. Я хотел бы выразить свою глубокую личную благодарность Тиму и Арту за их дружбу и поддержку в реализации данного проекта. Их вера – это воистину бесценный дар. Все авторы данного издания являются прекрасными, отзывчивыми людьми, высокими профессионалами своего дела, способными работать в сжатые сроки и выдерживать непростые требования. Я очень благодарен им за то, что у меня была возможность многому научиться, работая с ними. Венди Бихари и Джудит Бек были замечательными соавторами глав, которые мы переработали вместе. Также мне хотелось бы поблагодарить одного из моих любимых соавторов в жизни, Чарли Шарбела, за ту радость, время, проведенное вместе, а также неизменную поддержку, – все то, что сделало возможным погружение в данный проект.

– ДЕНИС Д. ДЭВИС

В 1977 году я приступил к работе в Центре когнитивной терапии Университета Пенсильвании, которая впоследствии переросла в тесное сотрудничество с Тимом Беком длиной почти в четыре десятилетия. Это стало поворотным моментом в моей жизни, как в личном, так и профессиональном плане. Тим всегда был моим коллегой, консультантом, сотрудником, помощником, критиком и другом, и для меня было большой честью и счастьем работать с ним. Дениз Дэвис также сыграла огромную роль в моей жизни, будучи ближайшей коллегой, другом и соратником на протяжении тридцати пяти лет. Мои коллеги, студенты и друзья в Колледже остеопатической медицины в Филадельфии (PCOM), а теперь и в Университете Среднего Запада, всегда вдохновляли и воодушевляли меня на что-то новое, и именно благодаря им моя работа приносила удовлетворение, радость и даже временами была чем-то забавным. Так что я глубоко признателен всем им.

– АРТУР ФРИМАН

Часть I
Теория, исследования и клинические методы

Глава 1
Обзор когнитивно-поведенческой терапии расстройств личности

Дэниел О. Дэвид, Артур Фримен

«Нормальная» человеческая личность состоит из различных личностных черт. Действительно, у каждого из нас есть собственный «профиль», включающий в себя несколько центральных особенностей, ряд основных и множество второстепенных черт (Hogan, Johnson, & Briggs, 1997; John, Robinson, & Pervin, 2010; Matthews, Deary, & Whiteman, 2003).

Если мы оцениваем качества личности с точки зрения производительности (например, насколько человек соответствует определенным стандартам), мы говорим о способностях (интеллект, творческие способности). Оценивая черты личности с точки зрения социальных ценностей, мы говорим о складе характера (например, щедрость, агрессивность). Наконец, если мы оцениваем личностные черты с точки зрения динамизма и энергии, мы подразумеваем особенности темперамента (импульсивность, сдержанность; Hogan et al., 1997; John et al., 2010).

Существует множество моделей человеческой личности. Мы не будем рассматривать здесь их все, поскольку это не является целью главы (более полный обзор – см. работы Хогана и Джона; Hogan et al., 1997; John et al., 2010). Хотим лишь упомянуть, что наиболее полной и эмпирически подтвержденной моделью человеческой личности является модель «Большой пятерки» (Costa & McCrae, 1992). Согласно ей, человеческую личность характеризуют пять факторов: (1) открытость, (2) добросовестность, (3) экстраверсия, (4) доброжелательность и (5) невротизм. Каждый фактор включает в себя множество специфических личностных черт. Например, экстраверсия предполагает такие черты, как позитивный настрой, уверенность в себе, динамизм и так далее (Matthews et al., 2003).

Также существует множество моделей расстройств личности (Millon, Millon, Meagher, Grossman, & Ramnath, 2004). Первые упорядоченные модели были основаны на психоаналитическом подходе, который получил дальнейшее развитие как динамическая психоаналитическая парадигма. Гуманистическая экзистенциально-экспериенциальная парадигма также имеет ряд моделей расстройств личности. Естественно, и когнитивно-поведенческий подход предлагает собственные модели. При этом динамическая психоаналитическая и гуманистическая экзистенциально-экспериенциальная парадигмы явно не связаны с тем, что говорит психопатология в отношении расстройств личности (например, система DSM), а когнитивно-поведенческая парадигма, наоборот, согласуется (хотя и не обязательно зависит от них) с основными моделями расстройств личности в психопатологии. Например, модель когнитивной терапии расстройств личности (А. Beck, глава 2) рассматривает расстройство личности, основанное на DSM, как гипертрофию черт, которые возникают в адаптивном контексте, но становятся преувеличенными и доминирующими в ходе развития.

Когнитивно-поведенческий подход к расстройствам личности

Структура/парадигма когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) включает в себя набор взаимосвязанных теоретических принципов и методов, которые могут быть собраны в клинические стратегии (клинические протоколы), и руководство, описывающее последовательность шагов. Из общей основы КПТ могут быть выведены различные методы терапии на основе (1) общих и/или конкретных моделей, связанных с различными клиническими состояниями, что способствует развитию теоретически обоснованных методов (то есть системных психологических методов КПТ); и/или (2) многокомпонентной комбинации методов КПТ для конкретного клинического состояния с меньшей теоретической интеграцией, основанной на общих теоретических принципах КПТ, а не общей и/или специфической модели КПТ для данного клинического состояния (то есть многокомпонентные психологические методы КПТ).

Среди эмпирически исследованных системных психологических методов терапии, созданных в рамках «школы мысли КПТ», можно упомянуть терапию принятия и ответственности (AСТ; Hayes, Strosahl, & Wilson, 2011), диалектическую поведенческую терапию (DBT; Dimeff & Linehan, 2001) и схема-терапию (ST; Young, Кlosko, & Weishaar, 2003). Очевидно, сюда же следует включить когнитивную терапию (СТ; Bеcк, 1976; J. Bеcк, 1995) и рационально-эмотивную поведенческую терапию (REBT; DiGiuseppe, Воyle, Dryden, & Backx, 2013; Ellis, 1994), которые, хотя и являются основополагающими подходами общей парадигмы КПТ (см. ниже), также рассматриваются как системные психологические методы КПТ.

Наконец, есть множество многокомпонентных психологических методов КПТ, организованных по принципу практической терапевтической работы, менее теоретически обоснованных и/или интегрированных (см. Перечень психологических методов лечения Американской психологической ассоциации на основании проведенных исследований, 12; www.div12.org/PsychologicalTreatments/index.html).

Теоретические основы КПТ

Когнитивная терапия Бека (Bеck, 1963, 1976) и РЭПТ Эллиса (Ellis, 1957, 1962, 1994) лежат в основе структуры современной парадигмы КПТ. В соответствии с более ранними моделями поведенческой терапии они рассматривали симптомы расстройства личности не как выражение основного заболевания/расстройства/конфликта, а скорее как усвоенные реакции на конкретные или общие стимулы. В отличие от более ранних принципов поведенческой терапии, а также существующих медицинских подходов, инновационным здесь было то, что реакции человека (например, субъективные, когнитивные, поведенческие, психофизиологические) – приобретенные или являющиеся выражением основного расстройства – лечились по-разному. Акцент делался на когнитивной составляющей, которую выдвигали в качестве «причины» всего остального. Однако это не означает, что причинно-следственная связь является однонаправленной. Как Бек (с его концепцией «режима» – Bеcк, 1996; см. также глава 2), так и Эллис (с концепцией «взаимозависимости» – Ellis, 1957, 1994) обращали внимание на то, что все типы реакций тесно взаимосвязаны и образуют многомерную интерактивную психологическую структуру. Таким образом, модель ABC (Ellis, 1994; J. Beck, 1995) стала общей основой структуры КПТ (см. рис. 1.1).

Рис 1.1. АВС-модель КПТ

«А» («activating event») относится к активирующим событиям, как внешним, так и/или внутренним. «B» («beliefs») означает все убеждения человека в целом, то, как он обрабатывает информацию (то есть как устроено его познание) в форме убеждений и мыслей. Первоначально как Эллис (Ellis, 1957, 1962, 1994), так и Бек (Beck, 1963, 1976) делали акцент на осознанной обработке информации (то есть эксплицитные когниции в форме убеждений и мыслей); она может быть неосознанной (то есть функциональное когнитивное неосознанное), но с помощью определенных техник (например, мониторинга мыслей и образов) обработку информации можно сделать осознаваемой. «С» («consequences») относится к последствиям в форме субъективных, поведенческих и/или психофизиологических индивидуальных реакций. Как правило, искаженные когнитивные представления связаны с дисфункциональными последствиями (например, дисфункциональные/нездоровые чувства, неадаптивное поведение), в то время как неискаженные представления связаны с функциональными последствиями (функциональные/здоровые чувства, адаптивное поведение). Однажды сформированное «С» может стать новым «A», тем самым дополнительно усиливая метаубеждения/вторичные убеждения («B’»), порождающие метапоследствия/вторичные последствия («C’»).

На основании универсальной когнитивной модели КПТ были разработаны конкретные когнитивные модели в зависимости от (1) типа когниций, о чем говорится в «В»; (2) последовательности клинических стратегий (например, сначала изменение «A» и/или изменение «B» и/или нацеливание на «С»); и (3) как терапевт, учитывая специфику клиента, работает с различными клиническими состояниями.

Например, что касается типа когниций, мы различаем «холодные» и «горячие» мысли (более подробно – Wessler, 1982; и производная работа David & Szentagotai, 2006). К холодным относится описание реальности (например, «Моей жены сейчас нет дома»), а также интерпретации/выводы человека (например, «Она мне изменяет»). Горячие мысли – это то, как мы оцениваем эти описания и выводы о реальности (например, «Жена не должна изменять мне, если это произойдет, это будет самым ужасным и худшим, что только может быть»). Как холодные, так и горячие мысли могут быть поверхностными убеждениями (то есть автоматическими мыслями/самоутверждениями) или глубинными убеждениями. КТ Бека изначально была больше сосредоточена на описаниях и выводах (например, см. «когнитивные ошибки»; Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979), что в большей степени связывало ее с общей теорией атрибуции (Weiner, 1985). Впоследствии КТ и другие подходы в рамках КПТ, такие как схема-терапия и ДПТ, брали в расчет как холодные, так и горячие мысли, которые обычно феноменологически интегрированы (то есть в как они возникают сознании клиента). В действительности различные шкалы искаженных мыслей (например, Опросник автоматических мыслей [Hollon & Kendall, 1980]; Шкала дисфункциональных отношений [Weissman, 1979]; Схема-опросник Янга [Young & Brown, 1994]) включают в себя как горячие, так и холодные мысли. РЭПТ проводит четкое различие между описаниями/выводами и оценками. Иррациональные убеждения («Жена не должна изменять мне, и если это произойдет, для меня это будет катастрофа») и рациональные убеждения («Я не хочу, чтобы жена изменяла мне, и поэтому я делаю все возможное, чтобы этого не произошло; я могу принять, что какие-то вещи находятся вне моего контроля; если это произойдет, будет очень печально, но это не самое худшее, что может произойти») рассматриваются как оценки; что связывает их с более общей теорией оценки (Lazarus, 1991). РЭПТ на основании теории оценки (Lazarus, 1991) полагает, что холодные мысли (например, описания/выводы) – без последующей оценки – не вызывают чувств, хотя они могут формировать поведение.

Если говорить о последовательности клинических стратегий в КТ, то обычно сначала акцент делается на автоматических мыслях (большинство из них выглядят как описания и выводы – включая мысленные образы – и/или как комплекс холодных и горячих мыслей), а затем на глубинных убеждениях (то есть тех, которые закодированы в нашем сознании в виде схем). Рано или поздно КТ также фокусируется на активизации событий с помощью стратегий решения проблем и/или на последствиях убеждений с помощью поведенческих и/или копинговых стратегий (J. Beck, 1995). Однако интерактивная природа базовых элементов индивидуальна для каждого человека. Для одного эта последовательность может представлять собой следующую цепочку – «мысль – аффект – поведение», для другого – «поведение – аффект – мысль», для третьего – «аффект – мысль – поведение». Для сравнения, РЭПТ фокусируется на изменении дисфункциональных последствий, меняя сначала иррациональные убеждения, а затем, если они не были успешно изменены в процессе реструктуризации иррациональных убеждений, на изменении холодных мыслей. В этом процессе сначала делается акцент на поверхностных убеждениях в форме конкретных иррациональных самоутверждений, а позже – на общих иррациональных базовых убеждениях. После когнитивной реструктуризации РЭПТ переходит к другим компонентам, таким как активирующее событие/A (например, с помощью стратегий решения проблем) и/или последствия C (например, с помощью поведенческих методов и/или копинговых стратегий; DiGiuseppe et al., 2013). AСТ (Hayes et al., 2011), а также когнитивная терапия на основе осознанности (MBСТ) (Segal, Williams, & Teasdale, 2002) и другие методы так называемой КПТ третьей волны высказывали сомнения в необходимости изменения содержания искаженных когнитивных представлений для достижения адаптивных изменений на эмоциональном и поведенческом уровнях, утверждая, что необходимо модифицировать (то есть когнитивно реструктурировать) функцию искаженных представлений – нейтрализовать и сознательно разрядить их – с помощью техник терапии принятия и ответственности.

В КПТ также существуют разные представления о том, как психотерапевту следует работать с клиническими состояниями (Ellis, 2003; Padesky & Beck, 2003). КТ приводит доводы в пользу очень конкретных и подробных моделей для каждого клинического расстройства (J. Beck, 1995; Beck, Freeman, & Davis, 2004). РЭПТ (DiGiuseppe et al., 2013) и позже CТ (Bamelis, Evers, Spinhoven, & Arntz, 2014) поддерживали более общие модели, касающиеся различных клинических состояний, утверждая, что, несмотря на валидность конкретных моделей, за общей спецификой скрываются общие психологические процессы, выраженные в искаженных глубинных убеждениях. Эти искаженные глубинные убеждения могут по-разному проявляться при различных клинических состояниях (David, Lynn, & Ellis, 2010). Этот процесс аналогичен тому, что наблюдается в нейросаенс, где все разнообразие симптомов и нарушений может быть сведено (и/или объяснено) несколькими классами нейротрансмиттеров и их взаимосвязями.

Недавно Дэвид (в печатных источниках) попытался объединить эти модели, расширив ABC-схему, основанную на когнитивной науке и когнитивной нейробиологии, попытавшись таким образом трансформировать поле из различных подходов КПТ в интегративную и мультимодальную КПТ (ИМ-КПТ; David, Matu, & David, 2013). Эту попытку можно считать интегративной, поскольку взаимосвязанные теоретические принципы лучше встраиваются в последовательную теорию КПТ (то есть универсальную модель КПТ), которая может вместить различные школы КПТ и их общие и/или конкретные модели. Этот подход является мультимодальным, поскольку различные методы и клинические стратегии (из КПТ и/или других направлений психотерапии) были получены и/или концептуализированы на основе интегративной теории КПТ, а не являются компонентами, взятыми из различных общих принципов КПТ, более или менее связанными между собой и прагматично организованными для работы с клиническими состояниями в парадигме КПТ. Таким образом, ИМ-КПТ подчеркивает теоретически обоснованный (то есть интегративный) мультимодальный подход, призванный помочь пациентам в преодолении различных психологических состояний.

Рис. 1.2. Современная модель ABC КПТ (David, из печатных источников). Авторские права: Уэйли-Блэквелл (Wiley-Blackwell). Перепечатано с разрешения автора

Согласно структуре ИМ-КПТ (см. рис. 1.2), существует два типа базовых убеждений. Первый тип связан с холодными мыслями. Сюда мы можем включить общие базовые убеждения бекианцев, такие как «непривлекательность» и «беспомощность», закодированные в человеческом сознании в виде схем (А. Bеcк, глава 2; J. Bеcк, 1995). Второй тип связан с горячими мыслями. Сюда мы можем включить основные иррациональные убеждения по Эллису, такие как «долженствование» («Все должно быть по-моему»), «катастрофизация» («Это худшее из возможного»), «непереносимость фрустрации» («Я не могу это вынести») и «глобальная оценка человеческой ценности» (подобная убежденность ведет к обесцениванию человека), закодированные в человеческом сознании в виде схем (DiGiuseppe, 1996, назвал их «оценочными схемами»; Szentagotai et al., 2005). Феноменологически эти холодные и горячие глубинные убеждения могут быть вместе представлены в нашем сознании. Взаимодействуя между собой, эти убеждения искажают информацию о событиях, тем самым порождая специфические автоматические мысли, которые приводят к дисфункциональным последствиям (Szentagotai & Freeman, 2007). Автоматические мысли, как горячие, так и холодные, возникают в нашем сознании непреднамеренно (автоматически) и, как правило, связаны с активирующим событием. Действительно, как уже отмечалось выше, многие шкалы, измеряющие автоматические мысли и основные убеждения, содержат в себе элементы, относящиеся как к холодным, так и к горячим мыслям (например, Опросник автоматических мыслей, Шкала дисфункциональных отношений, Опросник схем Янга). Однако с психологической точки зрения это разные процессы, следовательно, в будущих исследованиях они требуют соответствующего изучения. Источник базовых убеждений связан как с окружающей средой/научением, так и с биологическими факторами (например, генетической/эволюционной) предрасположенности (А. Bеck. глава 2; J. Bеcк, 1995; David & DiGiuseppe, 2010). Генетические/эволюционные предрасположенности были специально выделены в отношении иррациональных базовых убеждений.

Основываясь на ИМ-КПТ, копинговые механизмы не являются разными когнитивными и/или поведенческими процессами. Это обычные когнитивные и поведенческие процессы, выполняющие другую функцию: помогающие нам справляться с различными чувствами и переживаниями (Lazarus, 1991).

Наконец, ИМ-КПТ также представляет концепцию неосознанной обработки информации на уровне убеждений индивида. Это своего рода структурное когнитивное неосознанное, содержащее информацию, закодированную в формате, обычно недоступном сознанию. Оно может привести к дисфункциональным последствиям напрямую (например, классическое обусловливание) и/или косвенно (то есть результатом классического обусловливания становится A в процессе A-B-C; David, 2003). Эта информация встроена в бессознательные, автоматические базовые структуры мозга, такие как миндалевидное тело (Тreadway, глава 4), и не может быть изменена только на основе классических методов когнитивной реструктуризации. Однако поведенческие техники (например, экспозиция) и переоценка, основанная на новой экспериментальной информации, являются многообещающими методами изменения силы когнитивных нейронных сетей, которые изменяют входные данные в основную систему (Treadway, глава 4).

Применение КПТ при расстройствах личности

При расстройстве личности основные этиопатогенные механизмы должны быть связаны с базовыми убеждениями человека, которые формируются в результате ключевого опыта развития, а некоторые из них могут быть основаны на биологической предрасположенности (А. Bеck, глава 2; Young et al., 2003). Однако каждая школа терапии сосредоточена на своих основных гипотетических базовых убеждениях.

Модель КT обращает наибольшее внимание главным образом на холодные базовые убеждения и механизмы, позволяющие с ними справляться (например, промежуточные убеждения в форме оценок, позитивных и негативных предположений и правил; А. Bеck, глава 2). Таким образом, проблему можно рассматривать как индивидуальную интерпретацию. Например, если человек привык быть в центре внимания в родительской семье, он и впрямь может верить в собственную исключительность («я особенный»). Главное для нас здесь не «особенность» человека, а то, что следует за этим. Разные люди делают разные выводы из этого убеждения, и каждый из вариантов будет отражать эмоциональный, поведенческий и социальный результат.

«Я особенный (поэтому другие должны предоставить мне все, что я требую)».

«Я особенный (и всегда должен что-то делать для других, чтобы поддерживать этот статус)».

«Я особенный (и любой, кто не соглашается с этим, должен быть наказан)».

«Я особенный (и больше никогда не получу того отношения ко мне, которого заслуживаю и которое было у меня в детстве в моей семье, и это ужасно и неприемлемо для меня)».

«Я особенный (поэтому меня считают странным, и я никогда не смогу вписаться в их общество и быть понятым ими)».

«Я особенный (и гораздо умнее многих, поэтому мне сходит с рук то, за что другие могут быть наказаны)».

Если целью терапии сделать изменение первоначальной идеи об «особенности», это, скорее всего, не принесет плодов. Бросает ли терапевт вызов и оспаривает ли индивидуальность клиента (как насчет высокой самооценки? Должны ли мы развивать безусловное самопринятие, а не самоуважение?)? Должен ли терапевт учитывать реальность пациента? Многие читатели этой книги, скорее всего, одобрили бы идею, что «я особенный просто потому, что способен искать и постигать новое; в данном случае я проявил интерес к этой книге и намерен прочесть ее». Таким образом, внимание терапевта должно быть сосредоточено на рассмотрении смысла, заложенного в убеждении, и того, как он влияет на адаптивные функции.

Корни схема-терапии лежат в КT, при этом она расширила первоначальную теорию, выявив больше базовых убеждений (то есть ранних неадаптивных схем) и добавив несколько копинговых стратегий. ДПТ начиналась с обучения поведенческим навыкам, а потом расширила их до новых теоретических механизмов (например, биологическая предрасположенность к аллергии, связанная с реактивностью системы возбуждения) и новых клинических стратегий и копинговых стратегий преодоления когнитивных и эмоциональных расстройств (например, принятие и осознанность). РЭПТ сосредоточена на иррациональных убеждениях и их взаимодействии друг с другом (например, долженствование + катастрофизация), а также их роли (например, первичные генеративные механизмы против копинговых процессов) в первичных и вторичных метапоследствиях.

Основные особенности клинических интервенций при КПТ

Интервенции КПТ при расстройствах личности обычно включают в себя (1) клиническую оценку; (2) когнитивную концептуализацию; (3) технические интервенции; и (4) построение и использование терапевтических отношений; во многом этот процесс такой же, как и при лечении симптоматических расстройств.

Однако следует отдельно остановиться на способах адаптации этих пунктов для пациентов с расстройствами личности. На основании действующего DSM-5, клиническая оценка фокусируется на категориальных и пространственных аспектах. При некоторых расстройствах личности (например, антисоциальном расстройстве личности) клинические интервью и психологические тесты, основанные на самоотчете, должны дополняться психологическими тестами, основанными на отчете врачей (или других соответствующих лиц) и внешних подтверждающих данных.

Что касается когнитивной концептуализации, то часто она более динамична в случае расстройств личности, включая (см. подробности: Дэвид в печатных источниках) связь между (1) когнитивной концептуализацией текущих проблем, (2) когнитивной концептуализацией прошлых проблем и (3) когнитивной концептуализацией проблем, проявившихся в терапевтических отношениях/сеттинге (также см.: схема 8.2; Brauer & Reinecke, глава 8). Этот процесс аналогичен тому, что наблюдается в краткосрочной динамической терапии, хотя и основан на четких когнитивных концептуализациях, в отличие от интерпретации и интерполяции динамических бессознательных данных. Таким образом, у пациента есть возможность понять, как исторически формировались и развивались его сегодняшние проблемы, и даже столкнуться с ними непосредственно и экспериенциально («здесь и сейчас») во время сеансов терапии.

Интервенции КПТ при личностных расстройствах, как правило, длятся дольше, чем интервенции КПТ при других клинических состояниях и часто включают в себя больше экспериенциальных методов, создавая мультимодальный подход. Интервенции могут осуществляться как индивидуально, так и в группе.

Терапевтические отношения характеризуются сотрудничеством, конгруэнтностью, эмпатией и искренностью (Davis & J. Bеcк, глава 6). При расстройствах личности терапевтические отношения следует использовать как средство изменений и процедуру моделирования, а не только как контекст реализации интервенций КПТ. Терапевтические отношения часто используются, если это необходимо, для создания сильных переживаний, связанных с прошлым или текущим жизненным опытом пациента, во время и после сессии.

Эмпирическое обоснование КПТ в лечении расстройств личности

Барлоу (Barlow, 2004) предложил четко различать такие понятия, как «психотерапия» (то есть общее психологическое вмешательство в психическое здоровье) и «психологическое лечение» (то есть вмешательство, предназначенное для конкретных клинических расстройств). Мы продолжаем развивать эту структуру, утверждая, что, в то время как «структура КПТ» (например, IM-CBT) относится к всеобъемлющей теории и набору мультимодальных методов, полученных и/или подчеркнутых этой интегративной теорией, психологические методы лечения КПТ относятся к клиническим протоколам – часто теоретически обоснованным, – разработанным для конкретных клинических условий.

Кроме того, Дэвид и Монтгомери (David & Montgomery, 2011) утверждали, что реальная психотерапия, основанная на фактических данных (то есть доказательное психологическое лечение), должна быть подтверждена как с точки зрения эффективности/действенности клинического протокола, так и с точки зрения теории, лежащей в основе предполагаемого клинического протокола.

Психотерапия и расстройства личности

В целом психотерапия расстройств личности – с точки зрения эффективности и результативности – считается реально обоснованной (Hadjipavlou & Ogrodniczuk, 2010). Так, Арневик и его коллеги (Arnevick & collegues, 2010) пришли к выводу, что эклектичная психотерапия, применяемая в частной практике, сопоставима с комплексным лечением в рамках стационара и последующим амбулаторным лечением. Кроме того, Малдер, Джойс и Фрэмптон (Mulder, Joyce, & Frampton, 2010) обнаружили, что у пациентов, которые проходили лечение от тяжелой депрессии, также отмечались определенные улучшения в отношении выявленного расстройства личности. Таким образом, расстройства личности вовсе не являются чем-то нерушимым и не поддающимся лечению. Недавние исследования также подтверждают экономическую эффективность психотерапии расстройств личности. Соэтеман с коллегами (Soeteman & colleagues, 2011) пришли к выводу, что краткосрочная психотерапия в клинике и краткосрочная психотерапия в рамках дневного стационара более экономически выгодны, чем долгосрочная психотерапия в клинике, долгосрочная терапия в рамках дневного стационара или долгосрочная амбулаторная терапия для пациентов с избегающими, зависимыми и обсессивно-компульсивными расстройствами личности. Пасиезни и Коннор (Pasieczny & Connor, 2011) считают ДПТ экономически эффективной в государственных психиатрических учреждениях (включая лечение пациентов с пограничным расстройством личности). Наконец, ван Ассельт и его коллеги (van Asselt & colleagues, 2008) отмечают экономическую эффективность использования СТ в лечении пограничного расстройства личности.

Психологическое лечение расстройств личности в рамках КПТ

Большинство исследованных психологических методов лечения расстройств личности принадлежат КПТ. Среди них наиболее изученными являются ДПТ, СТ, КT и многокомпонентная КПТ. Что касается клинических состояний (Dixon-Gordon, Turner & Chapman, 2011), то наиболее изучено на данный момент пограничное расстройство личности. В последнее время в ряде исследований внимание уделялось и другим расстройствам (например, избегающему расстройству личности). По-прежнему не хватает исчерпывающих исследований шизоидных и шизотипических расстройств личности. Недавний метаанализ психологических интервенций при антисоциальном расстройстве личности (Gibbon et al., 2010) показал, что в данный момент недостаточно доказательств для обоснования использования психологических методов лечения у взрослых с антисоциальным расстройством личности, хотя методы лечения, предлагаемые КПТ (или содержащие в себе элементы КПТ), представляются многообещающими (Мitchell, Тafrate, & Freeman, глава 16).

Эмпирическое сопровождение КПТ при расстройствах личности мы рассматриваем здесь с точки зрения психологических методов лечения КПТ, которые являются ее производными, в основном применительно к интервенциям (Matusiewicz, Hopwood, & Lejuez, 2010). Некоторые психологические методы лечения КПТ опираются на базовую теоретическую модель, которая согласуется с общей структурой КПТ, а другие методы и клинические стратегии основаны на конкретной модели; мы называем их системными психологическими методами лечения КПТ. Существуют также психологические методы лечения КПТ, основанные на общей теории КПТ, включающие в себя как методы КПТ, так и клинические стратегии, в большей степени связанные/интегрированные между собой прагматически, нежели теоретически; мы будем называть их многокомпонентными психологическими методами лечения КПТ.

Системное психологическое лечение КПТ

ДПТ – одна из разновидностей КПТ, имеющая четкую теоретическую модель и методы, соответствующие модели КПТ. ДПТ особенно эффективна при пограничном расстройстве личности. Выборочные клинические исследования подтверждают эффективность и действенность данного метода, он признан Национальным институтом здравоохранения, а также Американской психологической ассоциацией (NICE; Руководство NICE) методом доказательной терапии наряду с другими методами, основанными на исследованиях (Американская психологическая ассоциация, Часть 12). Линч и коллеги (Lynch & colleagues, 2007) по результатам исследования пожилых людей, страдающих депрессией с сопутствующими расстройствами личности, пришли к выводу, что применение ДПТ вместе с препаратами гораздо эффективнее, чем одно только медикаментозное лечение. Однако, несмотря на позитивную динамику ДПТ в работе с пограничным расстройством личности, в аналитических исследованиях, которые проводились за последнее время, возникли некоторые предостережения. В недавнем Кокрейновском обзоре Стофферс и его коллеги (Stoffers & colleagues, 2012) утверждают, что ни один из психологических методов лечения (то есть ДПТ, терапия на основе ментализации в условиях частичной госпитализации, амбулаторное лечение на основе ментализации, терапия, сфокусированная на переносе, многокомпонентная КПТ, динамическая деконструктивная психотерапия, интерперсональная психотерапия и интерперсональная психотерапия пограничных расстройств личности) не продемонстрировал надежной доказательной базы, хотя есть ряд важных и полезных клинических эффектов. Аналогичным образом Спрингер, Лор, Бухтель и Силк (Springer, Lohr, Buchtel, & Silk, 1996) также пришли к выводу, что краткосрочная ДПТ в рамках стационара – согласно выборке пациентов со смешанным расстройством личности – в целом демонстрировала не лучшие результаты, чем дискуссионная группа (хотя ДПТ-группа сочла более эффективным вмешательство вне клиники).

Схема-терапия – еще одна разновидность КПТ, имеющая четкую теоретическую модель и собственные методы. СТ изучали в рандомизированных клинических исследованиях для различных расстройств личности. Исследование Гисен-Блу и его коллег (Gisen-Bloo, 2006) показало, что СТ является более эффективной по сравнению с терапией, сфокусированной на переносе, при пограничном расстройстве личности (и даже более экономичной), а Фаррелл, Шоу и Уэббер (Farrell, Shaw, & Webber, 2009) пришли к выводу, что СТ превосходит другие методы лечения пограничного расстройства личности. В исследовании Бамелиса (Bamelis & collegues, 2014) говорится о том, что СТ показывает лучшие результаты, чем традиционные методы терапии или гуманистически-экзистенциально-экспериенциальный подход (то есть подход Роджера в форме терапии, ориентированной на прояснение) в лечении смешанной группы расстройств личности (например, избегающих, зависимых, обсессивно-компульсивных, истерических, нарциссических и параноидальных расстройств личности). При пограничном расстройстве личности индивидуальная СТ является столь же эффективной, что и комбинированная групповая СТ, но с более низким уровнем досрочного прекращения терапии (Dickhaut & Arntz, 2014). При этом Дикхаут и Арнц (Dickhaut & Arntz, 2014) обращают внимание на то, что, если психотерапевты, проводящие групповые сессии, специализируются именно на групповой терапии, темпы восстановления в комбинированной специализированной группе СТ выше по сравнению с индивидуальной СТ. Болл, Маккарелли, ЛаПалья и Островски (Ball, Maccarelli, LaPaglia, & Ostrowski, 2011) сравнили индивидуальное консультирование с применением лекарственных препаратов с двухфокусной СТ в выборке из 105 пациентов, зависимых от психоактивных веществ, со специфическими расстройствами личности и без них. Они обнаружили, что индивидуальное консультирование по вопросам наркотиков влияло на симптомы расстройств личности больше, чем двухфокусная СТ, что ставит под сомнение необходимость двухфокусной СТ для пациентов с коморбидными расстройствами, зависимых от психоактивных веществ. В некоторых исследованиях СТ (см. Renner et al., 2013) также изучались механизмы изменений, лежащие в основе лечения СТ. Например, уменьшение глобального дистресса у взрослых с расстройством личности и/или симптомами расстройства личности сопровождалось уменьшением неадаптивных схем и копинговых стратегий и незначительным увеличением адаптивных схем; при этом уменьшение неадаптивных схем было незначительным после контроля дистресса.

СТ, наряду с РЭПТ, является одним из фундаментальных подходов в рамках КПТ. Однако несколько психологических методов, ориентированных на когнитивную терапию, были специально разработаны для лечения расстройств личности. Так, Дэвидсон с группой исследователей (2006; Davidson, Tyrer, Norrie, Palmer, & Tyrer, 2010) сравнивали традиционное лечение с лечением, которое обычно проводится в рамках программы Национальной службы здравоохранения Великобритании плюс КТ (исследование БОСКОТ) в случае пациентов с пограничным расстройством личности. Добавление КТ способствовало улучшению результата в нескольких областях (например, снижение тревоги, стресса, уменьшение дисфункциональных когнитивных функций), в то время как другие области оставались незатронутыми (например, частота самоповреждений несуицидального характера, межличностное функционирование, глобальное функционирование, симптомы психопатологии, госпитализация, посещение отделений неотложной помощи, экономическая целесообразность). Коттро (Cottraux & colleagues, 2009) пришел к выводу, что КТ у пациентов с пограничным расстройством личности превосходит результаты консультирования по методу Роджера по нескольким показателям (например, снятие ощущения безнадежности, уменьшение импульсивности, тяжести глобальных симптомов); при этом Матусевич (Matusiewicz & colleagues, 2010) отмечает, что результаты этого исследования следует интерпретировать крайне осторожно из-за высокого уровня досрочного прекращения терапии. КТ наряду с обычными методами терапии представляется эффективной при пограничном расстройстве личности (Evans et al., 1999; Morey, Lowmaster, & Hopwood, 2010; Weinberg, Gunderson, Hennen, & Cutter, 2006); в случае комбинированного диагноза этот эффект не столь стабилен (более подробный анализ – Matusevich et al., 2010). Наконец, Рис и Притчард (Rees & Pritchard в прессе) указывают на определенные доводы в пользу краткоcрочной КТ при избегающем расстройстве личности, в то время как Эммелкамп (Emmelkamp & collegues, 2006) говорит о том, что КТ превосходит краткосрочную динамическую терапию при избегающем расстройстве личности.

Помимо этих стандартных психологических методов лечения КПТ, которые показали очень хорошие, предварительно хорошие и/или даже многообещающие результаты, следует упомянуть два новых системных психологических метода лечения в рамках КПТ. Недавнее пилотное исследование, проведенное в рамках государственного сектора, показало, что пограничные симптомы можно лечить более эффективно, добавив к обычному лечению 12 двухчасовых групповых сессий AСТ, включающих в себя методы поддержки, медикаментозное лечение и контакт в кризисных ситуациях по мере необходимости (Morton, Snowdon, Gopold, & Guymer, 2012). Исследование также показало, что психологическая гибкость, навыки эмоциональной регуляции и осознанности способствуют изменению симптомов пограничного расстройства личности. Таким образом, исследователям AСТ следует опираться на эти обнадеживающие предварительные результаты в дальнейшем анализе теоретически обоснованных психологических методов лечения расстройств личности в крупномасштабных рандомизированных исследованиях.

В исследованиях Фуллера, Диджузеппе, О’Лири, Фонтейна и Лэнга (Fuller, DiGiuseppe, O’Leary, Fountain, & Lang, 2010) РЭПТ использовалась в качестве основной составляющей многофакторного психологического лечения (16 групповых сессий общей продолжительностью два часа) для взрослых пациентов, проходящих амбулаторное лечение (N = 12), с диагнозом симптоматических (29) и личностных расстройств (43). В ходе исследования были выявлены положительные результаты (до и после), указывающие на снижение гнева, его симптомов и симптомов депрессии. Другие теоретически обоснованные эмпирические исследования показали систематическую связь между иррациональными убеждениями и различными расстройствами личности (Lohr, Hamberger, & Bonge, 1988). Споррле, Штробель и Тумасян (Spoerle, Strobel, & Tumasjan, 2010) пришли к выводу, что иррациональные убеждения влияют на удовлетворенность жизнью, даже без учета Большой пятерки личностных факторов. Наконец, Сава (Sava, 2009) указал на существенную взаимосвязь между иррациональными убеждениями, измеряемыми Шкалой-II «Отношения и убеждения» (DiGiuseppe, Leaf, Exner, & Robin, 1988), и ранними неадаптивными схемами, которые измеряются с помощью опросника Янга. Принимая все это во внимание, следует исследовать РЭПТ в крупномасштабных рандомизированных исследованиях на предмет ее действенности и/или эффективности при лечении расстройств личности. Учитывая, что в Рекомендациях NICE по антисоциальному расстройству личности говорится о необходимости профилактических мер в работе с детьми, имеющими деструктивные расстройства, и что РЭПТ, по-видимому, является эффективным методом лечения деструктивного поведения у детей (см. раздел 52 – Список доказательных методов лечения), подобные исследования должны быть достаточно полезными.

Многокомпонентные психологические методы КПТ-лечения

В свое время проводились исследования смешанных многокомпонентных когнитивно-поведенческих методов лечения пограничного расстройства личности и антисоциального расстройства личности (Matusiewicz et al., 2010). Муран, Сафран, Самстаг, Уоллнер и Уинстон (Muran, Safran, Samstag, Wallner, & Winston, 2005) пришли к выводу, что КПТ эффективна для уменьшения симптомов и дисфункций (например, межличностные проблемы) в выборке пациентов со сложным расстройством личности. Системный тренинг эмоциональной предсказуемости и решения проблем (СТЭПРП), основанный на подходе обучения поведенческим навыкам (Blum et al., 2008), применяемый как отдельно, так и в сочетании с традиционным лечением, представляется эффективным для уменьшения симптомов у пациентов с пограничным расстройством личности. Групповая терапия эмоциональной регуляции (ГТЭР), основанная на обучении навыкам принятия, также может привести к уменьшению симптомов (в общей клинической картине) у пациентов с пограничным расстройством личности, не склонных к суициду (Gratz & Gunderson, 2006). Когнитивно-поведенческую групповую терапию (КПГT) также исследовали на предмет эффективности в работе с избегающим расстройством личности (Alden, 1989; Renneberg, Goldstein, Phillips, & Chambliss, 1990). Этот тип психологического лечения, как правило, включает в себя экспозицию, когнитивную реструктуризацию и обучение социальным навыкам. В целом КПГT была признана эффективной для уменьшения симптомов избегающего расстройства личности и многих сопутствующих проблем (например, тревоги).

Подводя итог вышесказанному, необходимо отметить, что, хотя исследования в целом подтверждают существенную роль КПТ в лечении расстройств личности, необходимы более тщательные повторные исследования и поиск новых психологических методов лечения.

Другие психологические и фармакотерапевтические методы лечения

В отличие от КПТ, эффективность и действенность психологических методов лечения, основанных на динамико-психоаналитической парадигме лечения личностных расстройств, неоднозначны. Например, Таун, Аббасс и Харди (Town, Abbas, & Hardy, 2011) утверждают, что краткосрочная психодинамическая психотерапия может рассматриваться как эффективная доказательная терапия самого широкого спектра расстройств личности на основании результатов восьми рандомизированных исследований среднего/невысокого качества. С другой стороны, Лейхсенринг и Рабунг (Leichsenring & Rabung, 2011), проанализировав 10 контрольных исследований, пришли к заключению, что долгосрочная психодинамическая психотерапия эффективнее краткосрочной психотерапии при лечении сложных психических расстройств, включая расстройства личности. Однако совсем недавно Смит с коллегами (Smit & colleagues, 2012), проанализировав 11 исследований, сделали вывод о том, что эффективность и долгосрочной психоаналитической психотерапии не столь очевидна. Так, они указывают на то, что для личностной патологии комбинированное значение g Хеджа (при самом длительном наблюдении в ходе каждого исследования) было незначительным (g = 0,17, с интервалом конфиденциальности 95 %: от -0,25 до 0,59). Кларк, Томас и Джеймс (Clarke, Thomas, & James, 2013) обращают внимание на то, что когнитивно-аналитическая терапия (N = 38) более эффективна, чем обычное лечение (N = 40), для уменьшения симптомов и трудностей межличностной коммуникации у пациентов с расстройством личности. Таким образом, психологические методы лечения расстройств личности, основанные на динамической психоаналитической традиции, по-видимому, работают в форме краткосрочной динамической терапии и/или в сочетании с КПТ (то есть когнитивно-аналитической терапией). Что касается долгосрочных динамических психоаналитических методов лечения расстройств личности, то в настоящее время на эту тему ведутся дискуссии.

Результаты исследований, посвященных использованию фармакотерапии в лечении расстройств личности, неоднозначны. Фармакотерапия с ее стабилизаторами настроения, нейролептиками второго поколения и омега-3 жирными кислотами может быть направлена на некоторые симптомы пограничного расстройства личности и связанной с ним психопатологии (Bellino, Rinaldi, Bozzatello, & Bogetto, 2011; Liebm Voelm, Ruecker, Timmer, & Stoffers., 2010); однако это не влияет на основные симптомы и общую тяжесть пограничного расстройства личности. Что касается эффективности фармакотерапии при работе с антисоциальным расстройством личности, то, по результатам анализа восьми проведенных исследований, четких выводов по-прежнему нет (Khalifa et al., 2010).

Заключение

Расстройства личности являются важными клиническими состояниями, которые влияют на другие психологические и/или медицинские клинические расстройства. Подводя итоги, можно утверждать, что КПТ на сегодняшний день, по-видимому, является наиболее эффективной формой психологического вмешательства при расстройстве личности. Несмотря на многообещающие результаты КПТ в лечении расстройств личности, не все вмешательства оказываются эффективными для пациентов и/или результаты еще не убедительны. Большинство исследований посвящено пограничному расстройству, и лишь немногие связаны с другими расстройствами, поэтому в своих выводах мы учитывали и этот факт тоже. Кроме того, большинство исследований сосредоточено на категории расстройств личности (то есть парадигма эффективности), хотя существует ряд исследований, посвященных пациентам со смешанными (Bamelis et al., 2014; Springer et al., 1996) или коморбидными расстройствами (Muran et al., 2005) (то есть парадигма общей эффективности). Различные КПТ-методы лечения, основанные на общей структуре КПТ (например, ИМ-КПТ), имеют эмпирические доказательства, некоторые пользуются бо́льшей поддержкой, чем другие. Будущие исследования должны дополнительно протестировать существующие клинические протоколы (на которые мы ссылаемся в этой книге) и даже разработать новые, более эффективные. Новые исследования должны исследовать как действенность (то есть как психотерапия работает в контролируемых условиях) для подтверждения внутренней валидности, так и эффективность (например, как психотерапия работает в реальной клинической практике) для подтверждения валидности внешней. Что касается эффективности, то применительно к контексту реальной жизни ожидается, что больше исследований будет посвящено коморбидным расстройствам, расстройствам личности с другими сопутствующими расстройствами и даже смешанным случаям (например, пациенты с различными расстройствами личности). Трансдиагностический подход (то есть дименсиональный³ компонент расстройства личности) должен быть важным направлением исследований в соответствии с программами Национальных институтов здравоохранения⁴. Анализ экономической эффективности также представляется очень важным в системе здравоохранения в связи с ограниченными ресурсами и постоянным давлением медицинских страховых компаний. В будущих исследованиях также необходимо уделить особое внимание изучению роли профилактических КПТ-вмешательств при расстройствах личности, делая акцент на детской и подростковой патологии и/или чертах характера (см. также рекомендации NICE⁵ в отношении антисоциальных личностных расстройств).

В целом конкретные гипотезы, лежащие в основе клинических протоколов, исследуются менее тщательно, чем их эффективность и/или результативность. Поэтому в будущих исследованиях также предстоит сосредоточиться на проверке теории, руководствуясь этиопатогенной, а не симптоматической точкой зрения. Только интегрируя хорошо проверенные теории, выраженные в эффективных психологических когнитивно-поведенческих методах лечения, мы можем способствовать дальнейшему развитию строгого научно обоснованного подхода в области расстройств личности (David & Montgomery, 2011).

С учетом предварительных доказательств действенности и эффективности психологических методов лечения разных видов психотерапии (например, динамико-психоаналитической), КПТ должна выступать в качестве платформы для интеграции, а также подготовки к дальнейшей интеграции с другими непсихологическими методами лечения (то есть фармакотерапией). Многоуровневый анализ результатов вмешательств КПТ (в том числе нейробиологический уровень) важен для интеграции психологического и фармакологического лечения, хотя с учетом нынешней ситуации в фармакотерапии психотерапия представляется вмешательством первого ряда при расстройстве личности.

Глава 2
Теория расстройств личности

Аарон Т. Бек

Когнитивная терапия любого расстройства личности зависит от концептуализации расстройства и ее адаптации к уникальным особенностям конкретного случая. В этой главе представлена целостная теория расстройств личности в широком контексте их происхождения и развития и функционирования личности при них. Главный вопрос состоит в том, как формируются и работают личностные процессы, служащие адаптации. Перед изложением основ нашей теории мы рассмотрим соответствующие концепции личности, а затем свяжем их с расстройствами личности.

Начнем с теоретического объяснения того, как прообразы наших личностных паттернов могут быть выведены из нашего филогенетического наследия. Эти генетически обусловленные «стратегии», которые способствовали выживанию, сохранению ресурсов, расширению и размножению, вероятно, были одобрены естественным отбором. Такие симптоматические синдромы, как тревожное расстройство и депрессия, а также зависимое расстройство личности представляют собой преувеличенную форму этих примитивных стратегий.

Наше обсуждение будет двигаться по континууму от эволюционно сформированных стратегий к рассмотрению того, как обработка информации, включая эмоциональные процессы, предшествует применению этих стратегий. Другими словами, оценка специфических требований ситуации предшествует адаптивной (или дезадаптивной) стратегии и запускает ее. Оценка ситуации, по крайней мере частично, зависит от базовых убеждений. Эти убеждения встроены в более или менее устойчивые структуры, называемые «схемами», которые отбирают и синтезируют поступающие данные. Затем психологическая последовательность переходит от оценки к эмоциональному и мотивационному возбуждению и, наконец, к выбору и реализации соответствующей стратегии. Мы рассматриваем основные структуры (схемы), от которых зависят эти когнитивные, эмоциональные и мотивационные процессы, как фундаментальные элементы личности. Хотя схемы не поддаются наблюдению посредством самоанализа, содержание убеждений доступно, и функциональные процессы могут быть обнаружены.

Личностные «черты», описываемые прилагательными «зависимый», «замкнутый», «самоуверенный» или «экстравертированный», можно понимать как внешнее выражение этих базовых структур. Присваивая событиям те или иные значения, когнитивные структуры запускают цепную реакцию, достигающую кульминации в открытых формах поведения (стратегиях), которые приписываются чертам личности. Следовательно, поведенческие паттерны, которые мы обычно приписываем чертам личности или определенным склонностям («честный», «застенчивый», «отзывчивый»), представляют собой межличностные стратегии, сформированные в результате взаимодействия между врожденной предрасположенностью и влиянием окружающей среды.

Такие признаки, как зависимость или автономия, которые в мотивационных теориях личности трактуются как основные побуждения, могут рассматриваться как функция этого огромного конгломерата базовых схем. В поведенческих или функциональных терминах эти признаки могут быть названы «базовыми стратегиями». Эти специфические функции могут наблюдаться в преувеличенном виде в некоторых поведенческих паттернах, приписываемых, например, зависимым или шизоидным личностям.

Далее в нашем обсуждении мы переходим к теме активизации схем (и режимов⁶ поведения) и тому, как это выражается в поведении. Заложив основу для нашей теории личности, мы рассмотрим эти структуры применительно к психопатологии. Выраженная активизация дисфункциональных схем образует ядро так называемых расстройств Оси I, таких как депрессия. Дисфункциональные схемы замещают ориентированные на реальность адаптивные схемы в таких функциях, как обработка информации, воспоминания и прогнозирование. При депрессии, например, доминирующим становится такой режим поведения, основой которого является самоотрицание; при тревожном расстройстве отмечается гиперактивный индивидуальный режим реагирования на опасность; при панических расстройствах мобилизуется режим поведения, соответствующий неизбежной катастрофе.

Типичные дисфункциональные убеждения и дезадаптивные стратегии, которые выражаются в расстройствах личности, делают людей восприимчивыми к жизненному опыту, который повышает их когнитивную уязвимость, в особенности применительно к расширению и сохранению ресурсов. Так, зависимое расстройство личности характеризуется чувствительностью к утрате любви и безопасности; нарциссическое расстройство – чувствительностью к ущемлению чувства собственного достоинства; гистрионное расстройство – невозможностью манипулировать другими, чтобы получить внимание и поддержку. Когнитивная уязвимость основана на экстремальных, ригидных и императивных убеждениях. Мы предполагаем, что эти дисфункциональные убеждения являются результатом взаимодействия генетической предрасположенности человека и нежелательным влиянием других людей или травмирующих событий. Таким образом, в процессе взросления некоторые ключевые стратегии становятся гипертрофированными и проявляются в виде специфических или смешанных расстройств личности.

Эволюция межличностных стратегий

Наше представление о личности принимает во внимание роль нашей эволюционной истории в формировании паттернов мышления, чувств и действий. Мы можем лучше понять структуры, функции и процессы личности, если исследуем отношения, чувства и поведение в свете их возможной связи с этологическими стратегиями.

Поведение животных по бо́льшей части расценивается как «запрограммированное». Основные процессы их жизни запрограммированы и выражены в поведении. Развитие этих программ часто зависит от взаимодействия генетически обусловленных структур и опыта. Можно предположить, что подобные связанные с развитием процессы происходят и с людьми (Gilbert, 1989). Вполне вероятно, что давно сформировавшиеся когнитивно-аффективно-мотивационные программы влияют на наши автоматические процессы: интерпретацию событий, содержание чувств и образ действий. Программы, вовлеченные в обработку информации, эмоциональные процессы, побуждения и мотивация, возможно, когда-то сформировались в результате того, что они способствуют поддержанию жизни и размножению.

По мере того как человек проходит каждый этап своей жизни, он сталкивается с различными вызовами и проблемами, а также стимулами и возможностями. Человек рождается с целым рядом потребностей: в еде, защите и поддержке, которые сохраняются на протяжении всей его жизни. Эти запрограммированные потребности выражаются в форме влечений, стремлений и побуждений, которые требуют удовлетворения. Человек стремится также не только получить все необходимое ему для жизни, но и сохранить человеческие ресурсы, необходимые для выживания и успеха в конкурентной, а иногда и враждебной среде. Наряду с автоматическими защитными реакциями, такими как «бей – беги», у людей есть врожденные структуры для восприятия и реагирования на менее непосредственные угрозы и потребности. Автоматические стратегии в младенчестве, такие как плач и улыбка, например, вызывают реакцию заботы со стороны воспитателей.

В соответствии с требованиями эволюции, связанными с выживанием и сохранением своего генетического наследия, человек запрограммирован не только испытывать разнообразные желания, стремления и побуждения, но и заботиться о тех, кто заботится о нем, а на более высоком уровне развития – и о потенциальном партнере. Активизация тех или иных потребностей частично зависит от доступности человеческих ресурсов. В младенчестве присутствие воспитателя является катализатором для выражения потребности в заботе. Эта потребность в измененной форме сохраняется на протяжении всей жизни.

Естественный отбор, по-видимому, привел к некоторому соответствию между запрограммированным поведением и требованиями окружающей среды. Однако окружающая среда изменилась быстрее, чем наши автоматические адаптивные стратегии – в значительной степени в результате изменений социальной среды. Так, хищнические стратегии, конкуренция и стайность, которые были полезны в примитивной среде, не всегда вписываются в существующую нишу высокоиндивидуализированного и технологического общества с его специализированной культурной и социальной организацией. Это несоответствие может стать причиной развития поведения, которое мы диагностируем как «расстройство личности».

Независимо от их ценности для выживания в более примитивных условиях некоторые из этих эволюционно сформировавшихся паттернов становятся источником проблем в существующей культуре, потому что сталкиваются с личными целями человека или вступают в конфликт с групповыми нормами. Так высокоразвитые стратегии, связанные с хищническим образом жизни или конкуренцией, которые способствовали выживанию в примитивных условиях, вряд ли подходят для нынешнего социального окружения и, как правило, заканчиваются «антисоциальным расстройством личности». Точно так же некоторые эксгибиционистские проявления, которые привлекли бы других особей для помощи или спаривания в дикой природе, чрезмерны и неадекватны в современном обществе. Эти паттерны, если они негибки и плохо контролируемы, скорее всего, создадут проблемы.

Синдром как совокупность симптомов может быть также концептуализирован с точки зрения эволюционных принципов. Например, паттерн «бей – беги», возможно адаптивный в архаичных условиях крайней физической опасности, сейчас может стать почвой либо для тревожного расстройства, либо для хронического враждебного состояния. Например, паттерн реагирования, который активизировался при виде хищника, также мобилизуется при угрозе психологических травм из-за отвержения или обесценивания (Beck & Emery with Greenberg, 1985). Когда эта психофизиологическая реакция – восприятие опасности и возбуждение автономной нервной системы – вызвана воздействием широкого спектра потенциально негативных межличностных ситуаций, у человека уязвимого может проявиться диагностируемое тревожное расстройство.

Аналогичным образом вариативность/изменяемость/переменчивость генофонда может объяснять индивидуальные личностные различия. Так, один человек может замирать при виде опасности, другой – нападать, третий – избегать любых потенциальных источников опасности. Эти различия в поведении и стратегиях, любая из которых может иметь ценность для выживания в некоторых ситуациях, отражают относительно устойчивые характеристики, которые типичны для определенных «типов личности» (Beck et al., 1985). Чрезмерное развитие этих паттернов может вести к расстройству личности; например, избегающее расстройство личности может отражать стратегию ухода или избегания в любой ситуации, связанную с возможностью социального неодобрения.

Ресурсы

Основной путь к удовлетворению жизненных потребностей лежит через общение с другими людьми. С другой стороны, каждый из нас полагается на собственные возможности, чтобы самостоятельно решать проблемы повседневной жизни. Однако человек жаждет признания как со стороны своих близких, так и референтной группы. Тот факт, что отвержение так сильно сказывается на нас, свидетельствует о важности межличностных связей. Зависимость от отношений с близкими людьми и группой, по-видимому, является мощным эволюционировавшим компонентом врожденных влечений. В первобытном обществе принятие, изгнание или интеграция в племя имели решающее значение для привилегий, питания и размножения.

Человек также извлекает выгоду из собственных унаследованных ресурсов, чтобы максимально использовать ресурсы внешние, а также функционировать автономно. Различные права играют огромную роль для людей, стремящихся получить доступ к ресурсам. Лица, обладающие высоким статусом и привилегиями, имеют на это право, что обеспечивает им безопасный доступ к ресурсам и защиту от возможного вреда. Быть высоко на тотемном столбе означает не только быть «высшей личностью», но также это подразумевает право на совершенно другую жизнь в обществе, где больше гарантий для получения удовольствий, боль сведена к минимуму, а вероятность размножения более высока.

Существуют и другие формы права, помимо статуса. Например, ребенок может чувствовать, что имеет право рассчитывать на заботу своих родителей. Супруг/супруга может ощущать себя вправе на близость, интимные отношения, поддержку и так далее со стороны партнера. Менее тесные отношения (или ограниченные ресурсы) означают ослабление права. Тот, кто изгнан из сообщества или отвергнут любовником, больше не имеет права на преимущества, которые приносили эти отношения.

Права и привилегии связаны с прочностью связей с другими людьми и группами. Имея связь с группой, человек имеет право на поддержку группы. В случае очень сильной связи с другим человеком он или она также чувствует это право. В целом стремление к получению тех или иных прав является мощной движущей силой в попытках человека укрепить связь с другими людьми или повысить свой статус в отношениях с ними с целью реализации эмоциональной и физической безопасности.

Стратегии

Почему мы применяем термин «стратегия» к характеристикам, которые традиционно назывались «чертами личности» или «паттернами поведения»? Стратегии в этом смысле могут рассматриваться как формы запрограммированного поведения, предназначенного для обслуживания биологических целей. Хотя этот термин подразумевает наличие сознательного, рационального плана, он используется здесь скорее не в этом смысле, а в том, в котором его используют этологи, чтобы обозначить стереотипные формы поведения, которые способствующие индивидуальному выживанию и воспроизведению себе подобных (Gilbert, 1989). Эти паттерны поведения могут рассматриваться как имеющие конечной целью выживание и размножение: «репродуктивная эффективность» или «инклюзивная приспособленность». Эти эволюционные стратегии были описаны 200 лет назад Эразмом Дарвином (Darwin, 1791; цит. по: Eisely, 1961), дедом Чарлза Дарвина, как выражение голода, жажды и чувства безопасности.

Хотя животным неведома конечная цель этих биологических стратегий, они осознают субъективные состояния, которые отражают их образ действий: голод, страх или сексуальное возбуждение, а также вознаграждение и наказание за их удовлетворение или неудовлетворение (удовольствие или боль). Мы едим, чтобы унять чувство голода и получить удовлетворение. Мы вступаем в сексуальные отношения, чтобы уменьшить сексуальное напряжение и получить наслаждение. Мы вступаем в «связь» с другими людьми, чтобы уменьшить чувство одиночества, а также получить удовольствие от дружбы и близости. В целом, когда мы испытываем внутреннее давление, побуждающее нас удовлетворять некоторые сиюминутные желания (например, получение удовольствия и уменьшение напряжения), мы можем, по крайней мере в какой-то степени, достигать долговременных эволюционных целей.

У людей термин «стратегия» аналогично применяется к формам поведения, которые могут быть либо адаптивными, либо дезадаптивными, в зависимости от обстоятельств. Эгоцентризм, дух соперничества, эксгибиционизм и избегание неприятных переживаний вполне могут быть адаптивны в одних ситуациях, но крайне дезадаптивны в других.

Люди обладают набором врожденных стратегий, позволяющих им использовать и расширять межличностные ресурсы. Каждая из этих стратегий представляет часть личности, обычно называемую чертой характера. Любая из этих стратегий (или черт) формируется с учетом использования соответствующих ресурсов. Стратегии активизируются в ответ на различные желания, стимулы и побуждения и подкрепляются удовольствием, когда побуждение удовлетворяется. С другой стороны, провал стратегии сопровождается болью. Например, принятие романтическим партнером вознаграждается удовлетворением, а отказ – страданием.

Хотя существует множество потенциально дезадаптивных стратегий (например, таких, как покорность, агрессивность и застенчивость), они не достигают уровня, который позволил бы включить их в официальные системы классификации в качестве расстройств личности. Стратегии позитивного характера (например, доброта, великодушие и самопожертвование) вряд ли смогут трансформироваться в расстройства личности, даже если будут преувеличены. Стратегии, которые становятся расстройствами личности, являются негибкими, чрезмерно обобщенными и навязчивыми. Эти гипертрофированные стратегии мешают приспособиться к окружающим и снижают общее состояние. Кроме того, расстройство может проявляться, когда возникают определенные негибкие стратегии в отсутствие других сдерживающих стратегий. Например, нарциссизм может развиться, когда усиливаются конкурентные стратегии без сдерживающих элементов эмпатии и социальной взаимности.

На рис. 2.1 представлена иллюстрация эволюционной модели развития расстройств личности и симптомов/синдромов. Адаптивные усилия по достижению основных целей могут стать чрезмерно развитыми в некоторых случаях, что приводит к неадаптивному прогрессированию тех или иных расстройств. Сверхразвитые стратегии закладывают основу расстройства личности и влияют на оценки риска и потерь, повышая уязвимость к тревоге и аффективным расстройствам. С развитием симптоматического расстройства основное когнитивное содержание схем становится более укорененным и заметным, таким образом укрепляя когнитивную основу расстройства личности.

Чтобы детализировать модель расстройств личности, их можно сгруппировать в соответствии с их основными ресурсами: межличностные (социально ориентированные) или индивидуалистические (автономно ориентированные), как показано в табл. 2.1. Преобладающие драйвы⁷ включают в себя конкуренцию, привязанность, привлечение к себе внимания, защиту, контроль, поддержку и критику. Они выполняют одну из двух основных функций – расширение и защиту личных ресурсов или территории – и связаны с врожденными стратегиями. Стратегии уникальны и используются в качестве диагностики для наблюдения и понимания эволюционной функции каждого расстройства.

Из расстройств, основной целью которых является расширение личной территории, нарциссическое расстройство характеризуется стратегией, направленной на то, чтобы превзойти других в статусе, а также стремлением к саморекламе и требует особого подхода в терапии. Цель привязанности достигается через утверждение потребностей и получение удовольствия (зависимое расстройство личности), привлечение к себе внимания и стремление развлекать других (гистрионное расстройство). Люди с антисоциальным расстройством личности преследуют цель расширения своей сферы деятельности с помощью стратегий конкуренции, в чем-то схожих со стратегиями нарциссической личности. Они рассматривают других как честную добычу для эксплуатации, как объекты физических нападок и лишения их того, чем они обладают, но при этом своей отстраненностью от общественного мнения, что резко контрастирует с нарциссической личностью, и кажутся более индивидуалистичными. Люди с обсессивно-компульсивным расстройством полагаются на внутренние системы контроля и оценки для расширения своей личной сферы. Способность к решению проблем и эффективность являются адаптивными, когда используются должным образом, и представляют проблему в гипертрофированном виде.

Рис. 2.1. Цели, стратегии, оценка и расстройства

Таблица 2.1. Эволюционная модель расстройств личности

Из расстройств, характеризующихся стремлением к безопасности, избегающее расстройство личности можно рассматривать с точки зрения стратегии защиты от сложных социальных ситуаций и потенциального обесценивания. С другой стороны, человек с этим расстройством жаждет отношений с другими людьми, что делает его особенно чувствительным к потенциальному отвержению, критике или насмешкам. Они избегают ситуаций, в которых не чувствуют себя в полной безопасности. Что интересно, факторный анализ Анкеты убеждений личности показывает общий фактор для избегающих и для зависимых расстройств личности (Fournier, DeRubeis, & Beck, 2011).

Параноидное расстройство личности характеризуется защитной реакцией. Это представляет собой преувеличение нормального процесса бдительности и защиты от потенциально опасных людей. Пациенты с этим нарушением пользуются собственными ресурсами для удовлетворения своих потребностей и склонны персонифицировать угрозы и атаковать в случае возможного вторжения на их территорию. Изоляция – главная черта шизоидного расстройства личности. Для этих людей характерно отсутствие интереса к другим людям и стратегия эмоциональной и физической отстраненности и отчужденности. Люди с шизотипическим расстройством во многом похожи как на людей с параноидным расстройством, так и на шизоидов, хотя их стратегии в высшей степени своеобразны и социально необычны. Пограничное расстройство, по-видимому, проявляется в моделях поведения, характерных для широкого спектра расстройств личности, вызывающих противоречивые побуждения и серьезный дистресс. И два расстройства не включены в табл. 2.1. При этом пассивно-агрессивную личность и депрессивную личность мы включаем в концептуализацию клинически значимых расстройств. И в том и в другом случае можно наблюдать, что человек полагается на автономные ресурсы и движим целью защиты своих владений посредством контроля с помощью косвенного сопротивления или аргументации (пассивно-агрессивный) или критики, уединения и размышлений (депрессивный).

Также может быть целесообразно рассмотреть концепции интернализации и экстернализации при наблюдении клинических признаков различных стратегий. Стратегии интернализации обычно включают торможение и чрезмерный контроль, в то время как стратегии экстернализации отражают спонтанное или экспрессивное поведение, которое не находится под контролем (например, импульсивное, реактивное, гиперактивное, агрессивное). Как отмечает Фурнье (глава 3), эти измерения независимы, и вполне возможно, что некоторые стратегии расстройства личности являются экстернализирующими/недостаточно контролируемыми (например, антисоциальное, гистрионное), а другие – интернализуются/сверхконтролируются (например, избегающее, депрессивное). Некоторые расстройства могут отражать низкий уровень как интернализующих, так и экстернализующих черт (например, шизоидность) или высокий уровень и того, и другого (например, пограничный, пассивно-агрессивный). Групповое совпадение по основным ресурсам (автономным или социотропным) является лишь частичным и предполагает дополнительное объяснение различий внутри этих групп. Хотя эту концепцию еще предстоит подтвердить исследованиями, она может стать клинически полезным методом распознавания моделей, сбора дополнительных данных, коммуникации с пациентами и разработки лечебных интервенций.

Целесообразно проанализировать эти стратегии с точки зрения их связи с эволюционным прошлым. Стремление гистрионной личности привлечь к себе внимание, например, может иметь корни в брачных ритуалах животных; поведение антисоциальной личности – в хищническом поведении; поведение зависимой личности – в проявлениях привязанности, которые можно наблюдать повсюду в животном мире (ср. Bowlby, 1969). Рассматривая дезадаптивное поведение людей в таких понятиях, мы можем оценить его более объективно и уменьшить тенденцию навешивать на него уничижительные ярлыки, такие как «невротическое» или «незрелое».

Концепция, согласно которой человеческое поведение можно продуктивно рассматривать с эволюционной точки зрения, была разработана Макдугаллом (McDougall, 1921). Он детально изучил преобразование «биологических инстинктов» в «чувства». Его работа оказала огромное влияние на взгляды ученых, занимающихся биосоциальными проблемами, таких как Басс (Buss, 1987), Скарр (Scarr, 1987) и Хоган (Hogan, 1987). Басс выделяет такие типы поведения людей, как соперничество, доминирование и агрессия, отмечая их сходство с поведением приматов. В частности, он сосредотачивается на роли коммуникабельности у людей и приматов.

Хоган (Hogan, 1987) постулирует филогенетическую наследственность, согласно которой биологически запрограммированные механизмы возникают в последовательности развития. Он обращает внимание на то, что культура предоставляет возможности для выражения генетических паттернов. Хоган рассматривает движущую силу человеческой деятельности, направленную на увеличение привлекательности, повышение статуса, усиление власти и влияния, как аналогичную у приматов и других социальных млекопитающих. В своей эволюционной теории человеческого развития он подчеркивает важность этого «соответствия».

Скарр особо подчеркивает роль генетической предрасположенности/вклада в формировании личности. Она утверждает:

В ходе развития различные гены включаются и выключаются, что приводит к изменениям в организации поведения точно так же, как и к изменениям в моделях физического роста. Генетические различия между индивидуумами также ответственны за определение того, какой опыт получат или не получат люди в своей среде (Scarr, 1987, p. 62).

Взаимодействие между генетическим и межличностным

Процессы, выходящие на первый план при расстройствах личности, также могут быть исследованы с точки зрения психологии развития. Так, привязанность, застенчивость или непослушание, наблюдаемые у растущего ребенка, могут сохраняться на протяжении всего этого возрастного периода (Kagan, 1989). Мы предполагаем, что эти паттерны скорее всего сохранятся как в поздней юности, так и во взрослом возрасте и могут выражаться в определенных расстройствах личности (например, в зависимом, избегающем или пассивно-агрессивном типах поведения).

Независимо от первичного происхождения генетически заданных прототипов человеческого поведения есть веские доказательства того, что некоторые типы относительно устойчивых темпераментов и поведенческих паттернов присутствуют уже при рождении (Kagan, 1989). Эти врожденные характеристики лучше рассматривать как «тенденции», которые могут акцентироваться или ослабевать под воздействием опыта. Кроме того, может установиться непрерывный, взаимно подкрепляющийся цикл между врожденными паттернами человека и паттернами значимых для него людей. Например, человек, для которого чрезвычайно важна забота, может вызывать проявления заботы со стороны окружающих, вследствие чего врожденные паттерны этого человека будут поддерживаться намного дольше периода, на протяжении которого такое поведение можно считать адаптивным (Gilbert, 1989). Так, пациентка по имени Сью, подробнее о которой мы поговорим чуть позже, по словам ее матери, фактически с рождения была более привязчивой и требовала большей заботы, чем ее братья и сестры. Мать давала ей особую заботу и защиту. Став взрослой, Сью продолжала тянуться к более сильным людям, которые отвечали на ее желание постоянной любви и поддержки. Другая проблема состояла в ее убеждении, что она непривлекательна. Ее постоянно дразнили старшие братья, что стало основой для убеждения: «Меня нельзя любить». Из-за этого убеждения она избегала ситуаций, в которых ее могли бы отвергнуть.

До сих пор мы говорили о «врожденных тенденциях» и «поведении», как будто эти характеристики могут отвечать за индивидуальные различия. В действительности, согласно нашей теории, интегрированные когнитивно-аффективно-мотивационные программы обусловливают поведение человека и отличают его от других людей. У детей старшего возраста и у взрослых застенчивость, например, является производной внутренней структуры установок типа «опасно нарываться на неприятности», низкого порога тревожности в межличностных отношениях и робости при общении с новыми людьми и незнакомцами. Эти убеждения могут появиться в результате повторения травмирующего опыта, подкрепляющего их.

Несмотря на мощную комбинацию врожденной предрасположенности и влияний окружающей среды, некоторые люди оказываются способными изменять свое поведение и лежащие в его основе отношения. Далеко не из всех застенчивых детей вырастают застенчивые взрослые. Например, культивирование более напористого поведения под влиянием значимых людей и опыта может постепенно сделать застенчивого человека уверенным в себе и общительным. Как мы увидим в последующих главах этой книги, даже крайне дезадаптивные паттерны могут быть изменены, если направить психотерапию на определение этих установок и формирование или укрепление более адаптивных установок.

Мы уже вкратце касались вопроса о том, как врожденные задатки могут взаимодействовать с влиянием окружающей среды, что приводит к появлению количественных различий в характерных когнитивных, аффективных и поведенческих паттернах, отвечающих за индивидуальные личностные особенности. У каждого человека есть уникальный профиль личности – вероятность конкретных реакций на ту или иную ситуацию.

Человек, вступающий в группу, где есть незнакомые ему люди, может думать: «Я буду выглядеть глупо» и испытывать робость. У другого человека в подобной ситуации может возникнуть мысль: «Возможно, я смогу развлечь их». Третий подумает: «Они недружелюбны и могут манипулировать мной», и будет начеку. Характерные реакции людей отражают важные структурные различия, представленные в их базовых убеждениях (или схемах). Такими базовыми убеждениями могут быть: «Я уязвим, потому что не знаю, как себя вести в новых ситуациях», «Я интересен всем людям» и «Я уязвим, потому что люди недружелюбны». Их можно наблюдать у нормальных, хорошо адаптированных людей, и они характеризуют их личность.

Однако эти же самые убеждения гораздо ярче выражены при расстройствах личности; в приведенном выше примере они соответственно характеризуют избегающее, гистрионное и параноидное расстройства. Люди с расстройствами личности обнаруживают одно и то же повторяющееся поведение гораздо чаще, чем люди, их не имеющие. Типичные дезадаптивные схемы при расстройствах личности, проявляющиеся во многих или даже в большинстве ситуаций, имеют компульсивный характер и не так легко поддаются контролю и изменению, как похожие схемы у здоровых людей. Любая ситуация, имеющая отношение к содержанию дезадаптивных схем, будет активировать эти схемы вместо более адаптивных. В большинстве случаев такие паттерны пагубно влияют на многие важные цели этих людей. В целом, относительно других людей, их дисфункциональные установки и поведение чрезмерно обобщены, ригидны, императивны и невосприимчивы к изменению.

Происхождение дисфункциональных убеждений

Если учесть, что паттерны личности (когнитивная сфера, эмоции и мотивация) у человека с расстройством личности отличаются от таковых у других людей, возникает вопрос: как эти паттерны развиваются? Чтобы ответить на него даже кратко, мы должны вернуться к вопросу о взаимодействии природных особенностей и воспитания. Люди с повышенной чувствительностью к отвержению, одиночеству, боящиеся быть брошенными могут быть убеждены в катастрофическом характере таких ситуаций. У пациента, по природе своей предрасположенного к острому реагированию на обычные виды отвержения в детстве, может развиться негативный образ себя («Я непривлекателен»). Этот образ может подкрепляться, если человека отвергают особенно сильно, ситуация неоднократно повторяется или происходит в периоды, когда пациент особенно уязвим. При повторении таких ситуаций убеждение становится структурированным.

У Сью, уже упоминавшейся здесь пациентки, сформировался образ себя как глупой и неадекватной, потому что братья критиковали ее всякий раз, когда она делала ошибку. Чтобы максимально защитить себя от боли и страданий, она выбрала путь избегания ситуаций, в которых это могло бы произойти. Ее чрезмерным обобщением было: «Если я позволю себе быть уязвимой, мне причинят вред».

Обработка информации и личность

То, как люди обрабатывают данные о себе и других, зависит от их убеждений и других компонентов когнитивной организации. Когда имеет место расстройство какого-либо типа – симптоматический синдром или расстройство личности – упорядоченное использование этих данных становится систематически искаженным и дисфункциональным. Эти искажения в интерпретации и последующем поведении формируются под воздействием дисфункциональных убеждений.

Давайте вернемся к примеру Сью, которая страдала как зависимым, так и избегающим расстройством личности, а также испытывала беспокойство по поводу возможного отвержения. В обычном сценарии шум, доносящийся из соседней комнаты, свидетельствовал о том, что ее бойфренд Том занимается там своими обычными делами. Восприятие шума давало ей почву для интерпретации. Это восприятие было помещено в определенный контекст – она знала, что Том развешивает какие-то картины. Слияние стимула и контекста создавало основание для информации.

Поскольку общие сенсорные данные, например шум, сами по себе имеют ограниченную информационную ценность, они должны быть преобразованы в некоторую поддающуюся интерпретации конфигурацию. Эта интеграция данных в последовательный паттерн – результат переработки схемами сырых сенсорных данных в определенном контексте. Первое, о чем подумала Сью, было: «Что-то очень шумно в комнате Тома». Большинство людей завершило бы обработку информации в этой точке, сохранив этот вывод в кратковременной памяти. Но поскольку Сью всегда боялась отвержения, она была склонна находить смысл в подобных ситуациях. Поэтому она продолжила обработку информации и приписала ей персонифицированное значение: «Том так гремит, потому что он сердится на меня».

Каузальная атрибуция такого рода происходит вследствие более высокой степени структурированности, с помощью которой ситуации приписывается значение. Компонентом (схемой) этой системы более высокого уровня было ее убеждение: «Если близкий мне человек создает столько шума, это означает, что он сердится на меня». Этот тип убеждения представляет условную схему («Если… то») в отличие от базовой схемы («Меня нельзя любить»). В данном случае Том мог действительно сердиться на Сью. Но поскольку базовое убеждение Сью было очень сильным, она интерпретировала ситуацию подобным образом всякий раз, как только близкий человек (например, Том) производил шум, независимо от того, был он сердит на нее или нет. Кроме того, в иерархии убеждений Сью доминировала формула «Если близкий человек сердится, он отвергает меня» и, на более обобщенном уровне, «Если люди отвергают меня, я останусь в полном одиночестве» и «Одиночество приведет к разрушительным последствиям». Убеждения организованы согласно иерархии, добавляющей все более широкие и сложные значения на каждом новом уровне.

Этот пример иллюстрирует концепт из когнитивной психологии, а именно: на обработку информации влияет механизм «предварительная связь»⁸ (Mahoney, 1980). На базовом уровне Сью имела убеждение, что она непривлекательна. Это убеждение проявлялось как предрасположенность к приписыванию устойчивого значения, когда происходило какое-то релевантное событие (Beck, 1964, 1967). Убеждение принимало условную форму: «Если люди отвергают меня, значит, я непривлекательна». Большей частью это убеждение находилось в латентном состоянии до тех пор, пока Сью не оказывалась в ситуации, когда ее отвергали. Это убеждение (или схема) заменяло другие более разумные убеждения (или схемы), которые могли быть более подходящими в соответствующей ситуации (Beck, 1967). Если имелись данные, которые позволяли предположить, что Том отвергает ее, ее внимание тут же фокусировалось на мысли о собственной непривлекательности. Она интерпретировала информацию о поведении Тома так, чтобы она соответствовала этой схеме, даже если другое объяснение могло бы лучше соответствовать имеющимся данным, например: «Шум говорит о том, что у него много сил и энергии». Так как схема отвержения Сью была гипервалентна, она запускалась вместо других схем, которые, по-видимому, подавлялись этой гипервалентной схемой.

Безусловно, психологические процессы Сью протекали и за пределами вывода, что ее отвергают. Всякий раз, как только активировалась схема собственной ущербности или угрозы, происходила последовательная активация «аффективной схемы»; в случае Сью она приводила к интенсивному переживанию печали. Негативная интерпретация события всегда связана с соответствующей эмоцией и запускает соответствующую стратегию. Что касается Сью, то она могла ходить на цыпочках вокруг Тома из страха, что он подумывает о расставании с ней, или пытаться угодить ему каким-нибудь безопасным способом. Хотя это может показаться адаптивным для нее – например, броситься за пиццей для любимого мужчины, на самом деле такое поведение было мотивировано ее мыслями о возможном гневе с его стороны и неадаптивным желанием заявить о своей потребности в его одобрении и избежать любого обесценивания. Неадаптивный характер еще более заметен в том, что сама Сью пыталась похудеть и избегала таких блюд, как тяжелая пицца с мясом и сыром.

Несмотря на то что некоторые мысли, чувства и желания возникают в нашем сознании подобно вспышкам, лежащие в их основе структуры, ответственные за эти субъективные переживания, относительно устойчивы и долговременны. Кроме того, эти структуры сами по себе не осознаются, хотя мы и можем с помощью интроспекции определить их содержание. Тем не менее через сознательные процессы, такие как распознавание, оценка и проверка интерпретаций (базовые методы когнитивной психотерапии), человек может влиять на свои базовые убеждения и в некоторых случаях существенно менять их.

Характеристики схем

А теперь рассмотрим место схем в личности и опишем их характеристики. Понятие «схема» в психологии XX века имеет долгую историю. Этот термин впервые появился в работах Бартлетта (Bartlett, 1932, 1958) и Пиаже (Piaget, 1926, 1936/1952) и использовался для описания тех структур, которые интегрируют в себе смыслы и приписывают их тем или иным событиям. Концепция схемы похожа на введенный в психологический обиход Джорджем Келли (George Kelly, 1955) «личностный конструкт». Применительно к психопатологии понятие «схема» впервые было применено к депрессии (Beck, 1964, 1967), а впоследствии и к другим расстройствам (например, тревожному расстройству), при этом оно использовалось гораздо реже при обсуждении личностных расстройств. Как уже отмечалось, схемы не поддаются наблюдению с помощью самоанализа, хотя содержание убеждений можно распознать. Для простоты мы используем термин «убеждение» для обозначения схем и их когнитивного содержания. Схемы также обладают множеством свойств помимо содержания: активизация, степень заряженности, проницаемость и аккомодация.

В области психопатологии термин «схема» применяется к структурам с высокоперсонализированным идиосинкразическим содержанием, которые активируются и становятся доминирующими при таких расстройствах, как депрессия, тревога, панические атаки и навязчивые мысли. В состоянии гипервалентности данные идиосинкразические схемы вытесняют и, вероятно, подавляют другие схемы, которые могут быть более адаптивными или более подходящими для данной ситуации. В результате они являются причиной систематических искажений при обработке информации (Beck, 1964, 1967; Beck et al., 1985).

Типичные схемы при расстройствах личности похожи на те, которые активируются при различных синдромах и симптомах, но они действуют на постоянной основе при переработке информации. При зависимом расстройстве личности схема «Я нуждаюсь в помощи» будет активироваться всякий раз, когда возникнет проблемная ситуация, тогда как у людей, страдающих депрессией, она будет проявляться только в состоянии депрессии. При любом расстройстве личности схемы – это часть обычной ежедневной обработки информации.

Термин «убеждение» включает в себя отношения, предположения и ожидания. Убеждения могут принимать как обусловленную, так и безусловную форму. Безусловные убеждения – например, «Я нуждаюсь» или «Люди опасны» – это эмоционально нагруженные конструкции. Убеждения в условной форме – например, «Если мой парень отвергает меня, это означает, что я непривлекательна» – придают смысл тому или иному событию. Обусловленное убеждение часто бывает предвзятым, поскольку оно основано на преувеличенном безусловном убеждении. Например, убеждение «Если жена отдаляется, значит, она больше не любит меня» является условным. Убеждения также могут быть сформированы в виде предписаний: «Я должен навести порядок в своем доме» или «Люди должны обращать на меня внимание». Часто существует последовательность «значение – предположение – вера в императивное убеждение». Например, у женщины с гистрионным поведением было убеждение: «Если я не буду развлекать людей, они станут игнорировать меня». Соответственно, она следовала императиву рассказывать анекдоты и придумывать всевозможные истории. Если никто не смеялся, у нее сразу же возникала мысль: «Я скучная». В данном случае мы имеем последовательность «условное убеждение – инструктирующее убеждение». Когда интерпретация или анализ информации имеют большое значение для человека, происходит сдвиг в обработке информации от условного убеждения к безусловному убеждению.

Когда обусловленные убеждения обеспечивают смысл событий, динамической силой стратегий становится самоинструктирование. Убеждения могут принимать форму «следует» или «должен». Примером может служить фраза: «Я должен заставить их проявлять ко мне уважение». Такие императивы могут быть направлены на других людей: «Я должен проявлять уважение к старшим». Более полная последовательность выглядит так: «ситуация → условное убеждение → самоинструктирование → стратегия». Например, ситуация, когда вы видите пожилого человека, стоящего в вагоне метро, может вызвать условное убеждение «Если я хороший человек, я должен проявлять уважение к старшим», после чего следует самоинструкция «Я должен встать и уступить ему место», за ней следует соответствующее поведение. Однако эта последовательность была бы совершенно другой для человека с антисоциальным типом личности. Ситуация, когда он видит пожилого человека, стоящего в метро, может вызвать условное убеждение, что «Заняв правильное положение, я смогу залезть ему в карман», после чего последует самоинструкция «Я должен воспользоваться этой легкой добычей», и далее – соответствующее поведение.

Примитивное формирование убеждений начинается на самой ранней стадии восприятия. Человек получает различные стимулы, многие из которых помечены как «хорошие» или «плохие». По мере накопления восприятий они развиваются с течением времени в обобщения (убеждения). Поскольку эти обобщения основаны на восприятии, они приобретают всю силу и достоверность реальности. Они не только заслуживают доверия, но и влияют на обработку информации, приводя к достоверной интерпретации событий. Содержание представляет собой сочетание ряда когнитивных конструкций, которые для удобства мы называем убеждениями, и состоит из консолидированных воспоминаний, целей, ожиданий и правил. Основополагающая концепция представлена верой/базовым убеждением. Убеждения (или, точнее, схемы), как правило, адаптивны и приводят к необходимой интерпретации ситуации и активации соответствующей стратегии. Как только схема активируется, убеждение начинает действовать, обеспечивая содержание интерпретации.

Быстрой когнитивной обработке способствует использование противоположных категорий для сортировки информации, а затем применение соответствующих формул или алгоритмов. Это создает последовательные системы убеждений – например, что друзья безопасны, а незнакомцы представляют опасность, – которые поддерживают последовательный способ фильтрации опыта. Каждое расстройство личности содержит характерный набор биполярных или дихотомических систем убеждений, которые сортируют и подготавливают к реагированию на события, связанные с преобладающими убеждениями и/или с наиболее важными целями пациента. Например, зависимые пациенты верят, что помощь/любовь – необходимые составляющие жизни, а быть брошенным/отвергнутым – это катастрофа. Эта формула выбирается в качестве фильтра, и все события рассматриваются через призму принятия или отвержения. Обсессивно-компульсивные пациенты придерживаются категорических условных убеждений типа: «Если я буду следовать системам и правилам, я буду функционировать оптимально», «Если же я не буду следовать правилам, все развалится». Антисоциальные пациенты убеждены: «Если я использую других людей в своих интересах, это доказывает мою силу и могущество», «Если я не буду использовать людей, это говорит о моей слабости, и следовательно, люди будут использовать меня». Избегающий пациент склонен верить, что «Если я позволю себе испытать неприятные чувства, они выйдут из-под контроля и причинят мне боль» и «Если я контролирую свои чувства и могу избегать их, со мной все будет в порядке». Полярность параноидного пациента заключается в следующем: «Если я с подозрением отношусь к мотивам других людей, они не смогут причинить мне вреда», «Если я не подозрителен, значит, я уязвим». Пациенты с нарциссическим расстройством полагают: «Если я буду знаменит, моя жизнь будет успешной», в отличие от «Если я никому не известен, моя жизнь – досадная неудача».

Когда человек попадает в новую ситуацию, соответствующая схема активируется в соответствии с порогом чувствительности. Степень заряженности схемы определяет силу интерпретации и то, является ли она доминирующей и может ли вытеснять или препятствовать более подходящим схемам при обработке информации. При наибольшей выраженности схема определяет правильность интерпретации (является подтверждением). Поскольку убеждение связано со стратегией, преувеличенное убеждение может привести к преувеличенной стратегии. Таким образом, ключом к пониманию формирования расстройств личности является понимание убеждений. Например, сильно заряженное убеждение «Я ни с чем не могу справиться» может участвовать в формировании зависимого расстройства. Убеждение «Я должен избегать неприятных чувств любой ценой» будет играть центральную роль для избегающего расстройства личности.

Личность и режимы

План когнитивной терапии расстройств личности формируется на основе понимания схем и режимов и того, как они работают. Личность может быть концептуализирована как относительно стабильная организация, состоящая из системы схем и режимов. Системы взаимосвязанных структур (схем) отвечают за последовательность – от получения стимула до конечной поведенческой реакции. Интеграция стимулов из окружающей среды и формирование адаптивной реакции зависят от этих взаимосвязанных систем специальных структур. Отдельные, но взаимосвязанные системы участвуют в таких процессах, как память, познание, аффективная сфера, мотивация, действия и контроль. Основные блоки обработки информации и схемы организованы в соответствии с их функциями (а также с содержанием). Каждая схема имеет свои функции. Например, когнитивные схемы связаны с абстрагированием, интерпретацией и запоминанием; аффективные схемы отвечают за возникновение чувств; мотивационные – имеют дело с влечениями и желаниями; инструментальные схемы обеспечивают подготовку к действию; а схемы управления связаны с самоконтролем и запретными или направляющими действиями. Одни подсистемы, состоящие из когнитивных схем, связаны с самооценкой, другие – с оценкой окружающих людей. Существуют подсистемы, предназначенные для хранения воспоминаний, эпизодических или семантических, и обеспечения доступа к ним. И есть такие системы, функция которых заключается в подготовке к предстоящим событиям, что позволяет человеку предвидеть, строить ожидания и долгосрочные прогнозы.

Режимы относятся к сети когнитивных, аффективных, мотивационных и поведенческих компонентов, которые организуют паттерны реагирования, когда активизируются конкретными проблемами или жизненными целями (J. Beck, 1995; Beck & Haigh, 2014). Когнитивные компоненты режима включают в себя глубинные убеждения, правила и ожидания, а также сложные концепции, такие как идентичность. Аффективные реакции, стратегии и мотивация также являются компонентами режима. Эта сеть компоненто функционируют как интегрированная организация, характеризующаяся особенностями отдельных схем. Режимы имеют различные уровни активации от минимального до максимального, в зависимости от соответствия конкретным убеждениям, лежащим в основе схемы, и могут становиться чрезмерно активированными и гипертрофированными, вызывая проблемы с адаптацией. Однако адаптивных режимов гораздо больше, чем неадаптивных. Режимы позволяют реализовывать потребности, которые переживаются как желания, стремления и побуждения, а удовлетворение этих побуждений достигается за счет использования личных или межличностных ресурсов. Например, человека с нарциссическим типом личности может возбуждать ситуация соперничества. Таким образом активируется убеждение «Я должен быть лучше других», за которым следует стремление продемонстрировать превосходство.

Существует континуум между адаптацией и дисфункциональностью конкретных режимов. Режимы, относящиеся к психопатологии, могут быть определены в соответствии с диагностической классификацией расстройств личности. Нарциссический режим связан с убеждениями и стремлением к повышению статуса, зависимый режим направлен на поиск облегчения и привязанности, обсессивно-компульсивный режим – на контроль над собой и другими, антисоциальный режим – на использование людей ради удовлетворения собственных потребностей, избегающий режим – на уклонение от относительно неприятных ситуаций, шизоидный режим – на изоляцию от стресса общения с людьми, параноидный режим – на защиту от предполагаемых злодеев, пассивно-агрессивный режим – на сохранение автономии и свободы и, наконец, депрессивный режим – на признание утраты или вины.

Режимы работают в ситуационном контексте. В целом они являются как проактивными, так и реактивными. Они ищут возможности для удовлетворения потребностей и подкрепляются системами вознаграждения. Например, нарциссическая личность стремится к власти или реагирует на конкурентные возможности, чтобы продемонстрировать власть окружающим. Человек с гистрионным расстройством будет в поиске общения с людьми. Как только появится такая возможность, уровень активации режима повысится до более высоких уровней. Активация может переключаться с одного режима на другой в зависимости от обстоятельств или доступности других режимов схемы. Например, во время визита к врачу может произойти переход от гистрионного режима к зависимому. Режимы при расстройствах личности, как правило, более заряжены, чем адаптивные режимы, следовательно, их легче активировать. Преувеличенные убеждения приводят к неадекватным, ригидным и дисфункциональным стратегиям. Это объясняет распространенные и негибкие черты и особенности, которые характерны для расстройств всех типов. Например, человек с гистрионным расстройством может не переключиться во время визита к врачу и вести себя неадекватно, стараясь произвести впечатление на врача, то есть воспринимая ситуацию как возможность привлечь сексуальное внимание. Наращивание возможности и доступности альтернативных, более адаптивных режимов является важным аспектом когнитивного вмешательства.

Роль эмоций для личности

Может показаться, что при обсуждении когнитивных и поведенческих паттернов мы пренебрегаем субъективными аспектами нашей эмоциональной жизни – печалью, радостью, ужасом и гневом. Мы осознаем, что, вероятно, будем испытывать грусть от разлуки с любимым человеком или если потеряем социальный статус, или же, напротив, будем довольны, получив любовь и заботу или достигнув цели, или будем испытывать злость, когда с нами плохо обращаются. Так как же эти эмоциональные – или аффективные – переживания вписываются в схему организации личности? Каково их отношение к базовым когнитивным структурам и стратегиям? Согласно нашей формулировке, эмоции, связанные с удовольствием и болью, играют ключевую роль в мобилизации и поддержании ключевых стратегий. По-видимому, стратегии выживания и размножения работают отчасти на основе их связи с центрами боли и удовольствия. Как мы уже отмечали ранее, действия, направленные на выживание и размножение, ведут к удовольствию при положительном подкреплении и причиняют боль, когда встречают препятствия. Потребности, связанные с едой и сексом, вызывают напряжение при их недоступности и наслаждение – при удовлетворении. Другие эмоциональные структуры, вызывающие тревогу и печаль, соответственно подкрепляют когнитивные сигналы, которые подготавливают нас к опасности или указывают на то, что мы потеряли что-то ценное (Beck et al., 1985). Таким образом, эмоциональные механизмы служат для подкрепления поведения, направленного на выживание и установление связей через ожидание и переживание различных типов удовольствия. В то же время дополнительные механизмы ослабляют потенциально пагубные или опасные действия через активацию тревоги и дисфории (Beck et al., 1985). Другие автоматические механизмы, связанные с системой контроля и участвующие в регуляции поведения, будут рассмотрены чуть позже.

Внутренняя система контроля

Хорошо известно, что человек поддается не каждому побуждению, будь то желание смеяться, плакать или кого-то ударить. Наряду с системой действий работает еще одна – «система контроля», которая позволяет регулировать, изменять или подавлять побуждения. Эта система также основана на убеждениях, многие или большинство из которых являются реалистическими или адаптивными. В то время как побуждения составляют наши «хочу», эти убеждения составляют «нужно» или «нельзя» (Beck, 1976). Вот примеры таких убеждений: «Нельзя бить того, кто слабее или сильнее», «Следует положиться на власть», «Нельзя плакать на людях». Эти убеждения автоматически преобразуются в команды: «Не бей», «Делай то, что тебе сказали», «Не плачь». Запреты, таким образом, препятствуют выражению желаний. У Сью также были определенные убеждения, в частности: «Если я обращусь к Тому за поддержкой, это будет слишком, он рассердится на меня» (предсказание). Следовательно, она подавляла свое желание кинуться в соседнюю комнату с вопросом, действительно ли он ее любит.

В психотерапии важно идентифицировать такие убеждения (например, «Меня нельзя любить»), формирующие персональные интерпретации и инициирующие действие (например, «Спросить его, любит ли он меня»); а также убеждения в системе контроля, которые управляют прогнозами и, следовательно, облегчают или подавляют действие (Beck, 1976). Контролирующая или регулирующая система играет огромную – и порой не признаваемую – роль в расстройствах личности и потому требует дальнейшего изучения. Функции контроля могут быть разделены на связанные с саморегуляцией, то есть направленные внутрь, и те, которые ответственны за отношения с внешней, прежде всего социальной, средой. Самоуправляемые регулирующие процессы, имеющие особое отношение к расстройствам личности, связаны с тем, как человек коммуницирует с самим собой. Внутренняя коммуникация состоит из самоконтроля, самоанализа и самооценки, предупреждений и инструкций (Beck, 1976). При чрезмерном или недостаточном развитии эти процессы становятся более заметными, и тогда их можно наблюдать в форме интернализованных или экстернализованных стратегий. Люди, слишком себя контролирующие, склонны к подавленности (мы наблюдаем это у избегающих личностей, а также при тревоге), тогда как недостаточное подавление способствует импульсивности.

Самооценка и самоанализ – важные методы, с помощью которых человек определяет, «идет ли он правильным курсом». Самооценка представляет просто ряд наблюдений за собой, в то время как самоанализ подразумевает оценочные суждения о себе в понятиях «хороший – плохой», «стоящий – никчемный», «привлекательный – непривлекательный». Негативные умозаключения наблюдаются при депрессии, но менее заметно это может проявляться и при большинстве других расстройств личности.

В нормальном состоянии эта система самоанализа и самоуправления работает более или менее автоматически. Люди могут не осознавать этих самосигналов, если специально не сосредоточат на них свое внимание. Эти когнитивные структуры представлены в виде так называемых «автоматических мыслей» (Beck, 1967). Как отмечалось ранее, эти автоматические мысли становятся гипервалентными при депрессии, и они находят выражение в таких представлениях, как «Я ничего не стою» или «Меня нельзя любить».

Самооценивание и инструкции самому себе, по-видимому, связаны с более глубокими структурами, а именно Я-концепциями или Я-схемами. Преувеличенно негативные (или позитивные) Я-концепции могут являться факторами, которые переносят человека из группы «типы личности» в группу «расстройства личности». Например, формирование устойчивого представления о себе как о беспомощном человеке может привести к тому, что у человека, переживавшего в детстве нормальные желания, связанные с зависимостью, возникнет «патологическая» зависимость во взрослой жизни. Точно так же акцент на системах, контроле и порядке может говорить о предрасположенности человека к обсессивно-компульсивному расстройству личности, когда системы становятся хозяином, а не средством.

В процессе взросления мы создаем множество разных правил, которые обеспечивают основу для нашей самооценки и самоуправления. Эти правила также формируют основание для установки стандартов, ожиданий и планирования действий. Так, женщина, придерживающаяся правила «Я всегда должна выполнять работу идеально», будет постоянно оценивать свою работу, хваля себя за достижение определенной цели и критикуя в том случае, если ей не удается достичь требуемого уровня качества. В силу ригидности правил, она не может выполнять свою работу, пользуясь практичным, более гибким правилом, например, «Важно выполнить работу, даже если результат будет не идеален». Точно так же создаются правила межличностного поведения: «нужно» и «нельзя» могут приводить к явному социальному подавлению, которое мы видим у избегающих людей. Они испытывают тревогу даже от одной мысли о нарушении правил, например, «Не стоит нарываться на неприятности».

Переход к расстройству личности

Когда у человека развивается симптоматическое расстройство, он начинает обрабатывать информацию избирательно и дисфункционально. Базовые убеждения, существовавшие у него до того, как развилась депрессия или тревога, становятся для него более правдоподобными и всеобъемлющими, укрепляя когнитивную основу расстройства личности. Убеждения типа «Если вы не успешны, вы ничего не стоите» или «Хороший родитель всегда должен удовлетворять потребности ребенка» принимают все более абсолютные и экстремальные формы. Более того, некоторые аспекты негативного представления о себе становятся акцентуированными и расширяются, вследствие чего пациент начинает упорствовать в мысли «Я ничего не стою» или «Я неудачник». Негативные мысли, которые были преходящими и не такими выраженными до депрессии, становятся очень сильными и доминируют над чувствами пациента и его поведением (Beck, 1963).

Некоторые из отдельных условных убеждений расширяются и начинают вбирать в себя более широкий спектр ситуаций. Убеждение или установка «Если рядом со мной не окажется того, кто мог бы поддержать меня в новой ситуации, я не смогу справиться» трансформируется в «Если рядом со мной постоянно не будет кого-то более сильного, я пропаду». По мере нарастания депрессии эти убеждения могут расшириться до «Так как я беспомощен, мне нужен кто-то, кто взял бы на себя ответственность за меня». Таким образом, мы видим, как убеждения становятся более абсолютными и более экстремальными.

Легкость, с которой люди принимают свои дисфункциональные убеждения во время депрессии или тревожного расстройства, говорит о том, что они временно утратили способность проверять на реальность свои дисфункциональные интерпретации. Например, пациент, страдающий депрессией, которым овладела идея «Я полное ничтожество», не способен взглянуть на данное убеждение непредвзято, рассмотреть противоречащие ему факты и отвергнуть его, так как оно ничем не подтверждено. Эта когнитивная неспособность, очевидно, связана с временной потерей доступа к рациональным способам познания, с помощью которых проверяются умозаключения. Цель когнитивной психотерапии как раз заключается в том, чтобы «снова активировать» системы проверки реальности. Психотерапевт играет роль так называемого «тестировщика реальности» для пациента. Депрессивные люди отличаются тем, как они автоматически обрабатывают данные. Экспериментальные исследования (Gilson, 1983) показывают, что они быстро и эффективно усваивают негативную информацию о себе, обработка же позитивной информации у них заблокирована. Дисфункциональное мышление становится более выраженным, и поэтому все труднее применять корректирующие рациональные когнитивные процессы.

Как отмечалось ранее, то, как человек обрабатывает данные о себе и других, зависит от организации его личности. В случае расстройства того ли иного типа – будь это клинический (симптоматический) синдром (ранее Ось I) или расстройство личности (ранее Ось II) – упорядоченная обработка данных систематически искажается и становится дисфункциональной. Предвзятость интерпретаций и последующее поведение формируются дисфункциональными убеждениями и установками.

Когнитивный сдвиг

Иллюстрацией сдвига в когнитивных функциях при переходе от расстройства к состоянию тревоги и затем депрессии могут служить переживания Сью. Сколько она себя помнила, она всегда сомневалась в том, принимают ли ее люди. Когда ее отношения с Томом оказались под угрозой, эти спорадические сомнения трансформировались в непрерывное волнение. По мере того как она погружалась в депрессию, ее убеждение, что она может оказаться нежеланной, сменялось убеждением, что она является нежеланной.

Аналогичным образом, отношение Сью к будущему сменилось с хронической неопределенности на постоянные опасения и в конечном счете – по мере того как она становилась все более подавленной – на безнадежность в отношении своего будущего… К тому же она была склонна в состоянии тревоги делать катастрофические прогнозы на будущее, а в состоянии депрессии ей казалось, что катастрофа уже произошла.

Когда Сью не была в клинической депрессии или состоянии тревоги, она вполне могла воспринимать позитивную информацию о себе: она была «хорошим человеком», отзывчивым и верным другом и добросовестным работником. Как только возникала тревога, эти качества она еще могла замечать, но они уже казались ей менее релевантными – возможно, потому что не гарантировали ей стабильных отношений с мужчиной. С началом депрессии ей было трудно признать наличие у себя положительных качеств, и она даже не могла думать о них; но, даже признавая их, была склонна их обесценивать, так как они противоречили ее образу себя.

Мы уже отмечали, что дисфункциональные убеждения пациентов становятся более ярко выраженными и более ригидными при развитии аффективных расстройств. Ранее Сью лишь иногда высказывала убеждение «Вряд ли я буду счастлива без мужчины». По мере того как у нее развивались тревога и депрессия, это убеждение сменилось на «Я всегда буду несчастлива без мужчины».

Иллюстрацией усиления когнитивной дисфункции от расстройства до тревоги и, наконец, до депрессии может служить постепенное ухудшение способности осуществлять проверку реальностью. В состоянии тревоги Сью была способна рассматривать свои катастрофические ожидания с некоторой долей объективности. Она понимала, что мысль «Я всегда буду одна и несчастна, если эти отношения разрушатся» – не более чем мысль. Как только она погружалась в депрессию, мысль о том, что она всегда будет несчастна, была уже не просто возможностью, она становилось действительностью, фактом.

В психотерапии долговременные убеждения, которые формируют матрицу расстройств личности, изменить труднее всего. Если убеждения связаны только с аффективными и тревожными расстройствами, улучшение состояния происходит быстрее, так как эти убеждения менее устойчивы. Так, человек может перейти от депрессивного состояния к нормальному в результате психотерапии, медикаментозной терапии или просто с течением времени. Наблюдается сдвиг энергии (катексис⁹) от одного режима к другому. Когда происходит этот сдвиг, проявления «расстройства мышления», характерного для депрессии (систематические негативные искажения, сверхобобщение, персонализация), значительно сглаживаются. «Нормальный» режим» расстройства личности более стабилен, чем депрессивный или тревожный. Поскольку схемы в обычном режиме более плотно представлены в когнитивной организации, они менее подвержены изменениям. Схемы придают нормальной личности и расстройству личности их отличительные характеристики. В рамках каждого расстройства личности преобладают определенные убеждения и стратегии, которые и образуют характерный профиль.

Таблица 2.2. Когнитивные профили расстройств личности

Когнитивные профили

Одним из наиболее простых способов понимания расстройств личности является рассмотрение их с точки зрения определенных векторов. Вслед за Хорни (Homey, 1950) мы можем рассматривать эти межличностные стратегии с учетом того, как типы личности затрагивают других людей и действуют на них и как они используют межличностное пространство. Человек может позиционировать себя или заявлять о себе следующим образом: противопоставляя себя другим, открываясь, держась в стороне, ставя себя выше или ниже других. Зависимые личности движутся по направлению к другим и под них (покорные, подобострастные). Люди другого «типа» стоят неподвижно и мешают другим: это пассивно-агрессивные личности. Нарциссический тип личности ставит себя выше других. Обсессивно-компульсивной личности требуется занять положение над в целях контроля. Шизоидная личность склонна к отдалению, а избегающий тип личности сначала приближается, а затем отходит в сторону. Гистрионные люди используют пространство, чтобы притягивать к себе других. Таким образом, эти векторы можно рассматривать как видимые проявления специфических межличностных стратегий, связанных с определенными личностными расстройствами. Эта упрощенная схема представляет один из способов рассмотрения типов и расстройств личности – с точки зрения того, как человек позиционирует себя по отношению к другим. Когда такое поведение расценивается как дисфункциональное, диагноз расстройства личности считается оправданным, если это ведет к (1) проблемам, которые причиняют страдание самому пациенту (например, избегающая личность), или (2) создает трудности в отношениях с другими людьми или с обществом (например, антисоциальная личность). Однако многие люди с диагностированным расстройством личности не считают себя страдающими диагностированным расстройством. Люди вообще склонны расценивать свои личностные паттерны как нежелательные только тогда, когда они ведут к возникновению симптомов (например, депрессия или тревога) или когда они явно мешают осуществлению каких-то важных социальных или профессиональных целей (как в случаях с зависимой, избегающей или пассивно-агрессивной личностью).

Когда человек сталкивается с ситуациями, препятствующими осуществлению важной для него стратегии (например, когда зависимый человек отделен от значимого другого или находится под угрозой отделения от него или когда обсессивно-компульсивная личность попадает в неуправляемую ситуацию), у него могут возникнуть симптомы депрессии или тревоги. Некоторые люди с расстройством личности расценивают собственные паттерны как совершенно нормальные и удовлетворительные и считают, что им навешивается диагностический ярлык только потому, что их поведение негативно оценивают окружающие, как в случае нарциссических, шизоидных или антисоциальных личностей.

Но дело в том, что наблюдаемые формы поведения (или стратегии) – лишь один из аспектов расстройства личности. Каждое расстройство характеризуется не только дисфункциональным или антисоциальным поведением, но и сочетанием убеждений, установок, эмоций и стратегий. Можно получить характерный профиль каждого расстройства на основе типичных когнитивных, эмоциональных и поведенческих особенностей. Эта типология описывает расстройства личности в чистом виде, но необходимо помнить, что у человека могут присутствовать признаки нескольких расстройств личности.

Чрезмерно развитые и недостаточно развитые паттерны

У человека с расстройством личности одни паттерны поведения, как правило, гипертрофированы или чрезмерно развиты, а другие развиты недостаточно. Обсессивно-компульсивное расстройство, например, характеризуется чрезмерным контролем, гиперответственностью при относительном дефиците спонтанности и легкости. Как показано в табл. 2.2, другие расстройства также демонстрируют явное наличие одних паттернов и едва заметное присутствие других. Недостаток одних качеств часто сопровождается ярко выраженным переизбытком других. Это выглядит так, как будто при чрезмерном развитии какой-то стратегии уравновешивающая ее стратегия не в состоянии сформироваться должным образом. Можно предположить, что, когда ребенок часто демонстрирует какой-то преобладающий тип поведения, это затрудняет и, возможно, ослабляет развитие других адаптивных форм поведения.

В последующих главах будет показано, что чрезмерно развитые стратегии могут быть производными или компенсациями определенного типа Я-концепции и реакцией на специфический опыт, связанный с возрастным развитием или требованиями культуры. Кроме того, как отмечалось ранее, генетическая предрасположенность также может способствовать развитию одних паттернов в ущерб другим. Некоторые дети, например, явно тянутся ко всему интересному, в то время как другие кажутся застенчивыми и подавленными уже на ранних стадиях развития. Так, нарциссизм может развиться, когда человек, генетически склоненный к экстраверсии и гиперактивности, отчаянно стремится преодолеть глубокое чувство никчемности и старается извлечь выгоду из унаследованных им способностей (например, способности к спорту) для достижения превосходства. Обсессивно-компульсивный тип личности может сформироваться как способ достижения порядка в беспорядочной окружающей среде, как реакция на неустроенную жизнь в детстве. Параноидная личность формируется в ответ на ранний опыт предательства или обмана; пассивно-агрессивная личность может развиться в результате чьих-то манипуляций. Зависимой личности свойственна фиксация на чрезмерной привязанности к близкому человеку, которая по разным причинам подкреплялась членами семьи, вместо того чтобы постепенно сходить на нет в ходе развития. Точно так же гистрионная личность часто формируется на основе опыта вознаграждения за успешный эксгибиционизм, например, получение одобрения и подтверждения значимости за развлечение окружающих. Необходимо отметить, что к расстройствам личности могут вести разные пути. Нарциссическое, обсессивно-компульсивное, параноидное и даже антисоциальное расстройства личности могут развиться, например, как компенсация или проявление страха (то есть как результат ощущения хаоса, манипуляции или преследования), либо вследствие подкрепления релевантных стратегий значимыми людьми, либо в силу обеих вышеназванных причин.

Нельзя не отметить важность идентификации с членами семьи. Некоторые люди, по-видимому, усваивают дисфункциональные паттерны своих родителей или братьев и сестер и следуют им даже во взрослом возрасте. У других людей расстройства личности, очевидно, развиваются на базе наследования сильной предрасположенности. Так, недавнее исследование Кагана (Kagan, 1989) показывает, что рано проявившаяся застенчивость, как правило, сохраняется и дальше. Возможно, врожденная предрасположенность к застенчивости может быть так подкреплена последующим опытом, что человек не просто становится неуверенным в себе, но у него формируется избегающий тип личности. Полезно анализировать психологические характеристики человека с расстройством личности с точки зрения его представлений о себе и других, его глубинных убеждений, стратегий и эмоций. Таким образом, психотерапевт получит когнитивно-поведенческо-эмоциональный профиль, который поможет ему понять каждый случай расстройства и облегчит лечение.

Когнитивные профили

Избегающее расстройство личности

Люди с диагнозом избегающего расстройства личности, поставленным на основе критериев DSM-5, имеют следующий ключевой конфликт: они хотят близких отношений с людьми, хотят соответствовать им интеллектуально и профессионально, но боятся быть обиженными, отвергнутыми и потерпеть неудачу. Их стратегия (в отличие от зависимых людей) заключается в том, чтобы избегать общения или активного участия в чем бы то ни было. Ключевым определением для описания этого расстройства личности будет «сверхчувствительный».

• Представление о себе: Воспринимают себя как социально неприспособленных и некомпетентных в работе или учебе.

• Представление о других: Воспринимают других как потенциально критически настроенных, незаинтересованных и унижающих.

• Убеждения: Нередко люди с этим расстройством имеют глубинные убеждения «Я плохой, никчемный, непривлекательный. Я не в состоянии выносить неприятные чувства». Эти убеждения питают следующий (более высокий) уровень условных убеждений: «Если люди узнают меня ближе, они обнаружат “настоящего меня” и отвергнут, и это будет невыносимо». Или «Если я попробую себя в чем-то новом и у меня не получится, это будет катастрофа». Следующий уровень, определяющий их поведение, состоит из инструментальных убеждений или инструкций самому себе, таких как «Лучше не участвовать в рискованных делах», «Я должен любой ценой избегать неприятных ситуаций», «Если я чувствую что-то неприятное или думаю об этом, я должен попытаться отвлечься или принять дозу (спиртного, наркотика и т. д.)».

• Угрозы: Главная угроза – что люди будут считать их обманщиками, осудят, унизят или отвергнут.

• Стратегия. Основная стратегия заключается в том, чтобы избегать ситуаций, в которых их могут оценивать. Поэтому они склонны держаться особняком в социуме и не привлекать к себе внимания. На работе избегают новых обязанностей и продвижения по службе из-за опасения неудачи и последующих репрессий со стороны коллег.

• Эмоции: Основная эмоция – дисфория, сочетание постоянной тревоги с печалью. Тревогу вызывает возможность подвергнуться критике, а печаль – отсутствие близких отношений и успехов.

Низкая устойчивость к дисфории препятствует развитию методов преодоления застенчивости и более эффективного самоутверждения. Так как избегающие люди склонны к интроспекции и постоянно следят за своими эмоциями, они очень чувствительны к печали и тревоге. Как ни странно, несмотря на их чрезмерно развитое осознание болезненных чувств, они всячески уклоняются от осознавания неприятных мыслей – тенденция, соответствующая их главной стратегии и называемая «когнитивным избеганием». Их низкая толерантность к неприятным ощущениям и чувствительность к неудачам и отвержению влияет на все их действия. В отличие от зависимых людей, которые справляются со страхом неудачи, стремясь найти поддержку у окружающих, избегающие люди просто снижают свои ожидания и избегают любой активности, которая так или иначе связана с риском неудачи или отвержения.

Зависимое расстройство личности

Люди с зависимым расстройством личности считают себя беспомощными и поэтому пытаются привязаться к более сильному человеку, который обеспечит их средствами для выживания и счастья. Ключевыми определениями, описывающими их расстройство, являются «цепляющийся» и «уступчивый».

• Представление о себе: Чувствуют себя нуждающимися, слабыми, беспомощными и некомпетентными.

• Представление о других: Идеализируют образ сильного «опекуна», воспринимая его как заботливого, благосклонного и компетентного. В отличие от избегающего человека, который старается держаться подальше от «непростых отношений» и, следовательно, не получает социальной поддержки, зависимая личность может функционировать довольно успешно, пока рядом находится сильный человек.

• Убеждения: Такие пациенты полагают: «Я нуждаюсь в других людях, а именно в сильном человеке, чтобы выжить». Более того, они уверены, что их счастье зависит от наличия такого человека. Они полагают, что нуждаются в устойчивом и непрерывном потоке поддержки и поощрения. Как выразилась одна зависимая пациентка, «Я не могу жить без мужчины». Или «Я не могу быть счастлива, если меня никто не любит». С точки зрения иерархии убеждений их глубинным убеждением, вероятно, будет следующее: «Я абсолютно беспомощен» или «Я совершенно один». Их обусловленные убеждения таковы: «Я могу нормально жить, только если рядом со мной находится авторитетная фигура», «Если меня бросят, я умру», «Если меня не любят, я навсегда несчастен». Инструментальный уровень состоит из следующих императивов: «Не расстраивай опекуна», «Держись к нему как можно ближе», «Поддерживай с ним как можно более близкие отношения», «Будь зависимым, чтобы связать его».

• Угроза. Главная угроза или травма связана с отвержением и изоляцией.

• Стратегия: Основная стратегия состоит в том, чтобы культивировать зависимые отношения. Полностью подчиняясь «сильному» человеку, они пытаются его задобрить и угодить ему.

• Эмоции: Основной эмоцией является тревога – беспокойство по поводу возможного прекращения зависимых отношений. Периодически испытывают острую тревогу, когда чувствуют, что отношения становятся напряженными. Если «сильный» человек покидает зависимого, последний может погрузиться в депрессию. С другой стороны – испытает радость и эйфорию, если его зависимые желания удовлетворены.

Пассивно-агрессивное расстройство личности

Несмотря на то что это расстройство не включено в DSM-5, мы пришли к выводу, что у значительного числа пациентов поведение и убеждения указывают именно на это него. Ключевое определение для описания этого расстройства личности – «упрямый». Люди с пассивно-агрессивным расстройством придерживаются оппозиционного стиля, который свидетельствует об их нежелании получать признание и поддержку от авторитетных фигур. Главная проблема состоит в конфликте между их желанием получить выгоды, возможные благодаря власти, с одной стороны, и желанием сохранить собственную независимость – с другой. Следовательно, они стараются поддерживать отношения, становясь пассивными и покорными, но, когда чувствуют, что лишились независимости, стремятся ниспровергнуть эту власть.

• Представление о себе: Воспринимают себя как самодостаточных, но уязвимых к постороннему вторжению. (Однако они тянутся к сильным людям и организациям, так как для них важны социальное одобрение и поддержка. Следовательно, желание присоединения часто сталкивается у них со страхом вторжения.)

• Представление о других: Воспринимают других, особенно людей, обладающих властью, как назойливых, требовательных, вмешивающихся, контролирующих и доминирующих, но в то же время способных к принятию и заботе.

• Убеждения: Глубинные убеждения связаны со следующими представлениями: «Невыносимо быть под контролем других» или «Я должен делать все по-своему», или «Я заслуживаю одобрения за все, что делаю». Их конфликт выражается в столкновении убеждений: «Мне нужно, чтобы власть поддерживала меня и заботилась обо мне» и «Я должен защищать свою идентичность». (Тот же самый конфликт часто наблюдается у пациентов с пограничным расстройством личности.) Условное убеждение выражено в представлениях типа «Если я придерживаюсь правил, я теряю свободу действий». Их инструментальные убеждения выражаются в отсрочке действий, которых ожидает от них власть, или поверхностном подчинении, но при этом неподчинении по существу.

• Угроза: Главная угроза и страх связаны с потерей одобрения и уменьшением независимости.

• Стратегия: Главная стратегия состоит в укреплении собственной независимости через скрытую оппозицию людям, наделенным властью, и в то же самое время в поиске покровительства этих людей. Пассивно-агрессивные люди пробуют уклоняться от выполнения правил или обходить их в форме скрытого неповиновения. Они часто бывают деструктивны, не выполняя вовремя работу, не посещая занятия и тому подобное. Несмотря на это, на первый взгляд из-за потребности в одобрении они могут стараться казаться послушными и принимающими власть. Зачастую очень пассивны и склонны идти по пути наименьшего сопротивления; часто избегают ситуаций соперничества и действуют в одиночку.

• Эмоции: Главным аффектом таких людей является сдерживаемый гнев, который связан с противодействием правилам, установленным властью. Этот аффект, являющийся осознаваемым, сменяется тревогой, что грядут репрессии и они находятся под угрозой лишения того, что «подпитывает» их.

Обсессивно-компульсивное расстройство личности

Ключевые слова для обсессивно-компульсивных людей – «контроль» и «должен». Они так тщательно выбирают средства, необходимые для достижения цели, что средства сами по себе становятся целью. Для них «порядок – это святое».

• Представление о себе: Считают себя ответственными не только за себя, но и за других. По их мнению, для достижения цели они должны полагаться исключительно на себя. Ответственны перед собственной перфекционистской совестью. Ими движут различные «долженствования». Многие люди с этим расстройством глубоко в душе воспринимают себя как ни на что не способных и беспомощных. Обеспокоенность своей беспомощностью связана у них со страхом быть сломленным и неспособным действовать. Их излишняя сосредоточенность на правилах является компенсацией представлений о своей ущербности и беспомощности.

• Представление о других: Они воспринимают других как слишком легкомысленных, нередко безответственных, некомпетентных и потакающих своим слабостям. Они щедро применяют слово «должен» к другим.

• Убеждения: При тяжелом обсессивно-компульсивном расстройстве основные убеждения таковы: «Я могу быть сломлен», «Я полностью дезорганизован и дезориентирован», «Мне нужны порядок, системы и правила, чтобы выжить». Обусловленные убеждения: «Если у меня не будет системы, все развалится», «Любой недостаток или дефект в работе приведет к полному краху», «Если я или другие не будут делать работу в соответствии с самыми высокими стандартами, мы потерпим поражение», «Если мне не удастся этого сделать, я неудачник», но «Если у меня будет совершенная система, я буду успешен/счастлив». Инструментальными убеждениями являются императивы: «Я должен управлять ситуацией», «Я должен делать все правильно», «Я знаю, что лучше», «Вы должны делать это так, как вижу это я», «Детали крайне важны», «Люди должны работать лучше и больше стараться», «Я все время должен подгонять себя (и других)», «Людей нужно критиковать, чтобы предотвратить ошибки в будущем». Часто возникают автоматические мысли с оттенком критики: «Почему они не могут делать это правильно?» или «Почему я всегда ошибаюсь?»

• Угрозы: Основные угрозы – упущения, ошибки, дезорганизация или несовершенство. Эти люди склонны к «катастрофическим» мыслям, что «ситуация выйдет из-под контроля» или что они «не справятся с чем-то, порученным им».

• Стратегия: Стратегия связана с системами правил, стандартов и представлений о том, что «должно» делать. Применяя правила, они оценивают работу других так же, как и собственную. Пытаются установить максимальный контроль над собственным поведением и поведением других людей, связанным с достижением совместных целей. Стремятся контролировать свое поведение с помощью различных «должен» и самокритики, а поведение других людей – с помощью чрезмерного управления либо неодобрения и наказания. Такое инструментальное поведение может доходить до применения силы и порабощения. Именно это движет ими самими и их действиями в отношении других.

• Эмоции: Из-за своих перфекционистских стандартов эти люди особенно склонны к сожалениям, разочарованию и наказанию себя и других. Аффективной реакцией на их предчувствие несоответствующего стандартам выполнения работы является тревога. В случае серьезной «неудачи» у них может начаться депрессия.

Параноидное расстройство личности

Ключевое слово для параноидного расстройства личности – «недоверие». Возможно, при определенных обстоятельствах осторожность, поиск скрытых мотивов или недоверие к окружающим может быть адаптивным и даже спасительным, но параноидная личность занимает эту позицию в большинстве ситуаций, включая благоприятные.

• Представление о себе: Параноидные личности считают себя добродетельными, при этом им кажется, что окружающие плохо обращаются с ними.

• Представление о других: Воспринимают других людей как заблуждающихся, нечестных, вероломных и скрыто манипулирующих. Полагают, что окружающие хотят вмешиваться в их дела, критиковать их, относятся к ним пристрастно, но делают это тайно, под маской невинности. Некоторым пациентам может казаться, что некие люди образуют против них тайные коалиции.

• Убеждения: Глубинные убеждения следующие: «Я уязвим для окружающих», «Людям нельзя доверять», «Их мотивы подозрительны», «Они обманщики», «Они собираются навредить мне или унизить меня». Обусловленные убеждения таковы: «Если я не буду осторожен, люди будут управлять, злоупотреблять или пользоваться мной», «Если люди настроены дружелюбно, значит, они пытаются использовать меня», «Если люди ведут себя сдержанно, это доказывает, что они недружелюбны». Инструментальные убеждения (или инструкции самому себе) – «Будь начеку», «Никому не доверяй», «Ищи скрытые мотивы», «Не дай себя одурачить».

• Угрозы: Главные страхи связаны с тем, что ими тайно манипулируют, контролируют, унижают и относятся к ним пристрастно.

• Стратегии: Веря в то, что окружающие настроены против них, параноидные люди вынуждены все время находиться в состоянии повышенной бдительности и быть начеку. Они осторожны, подозрительны и все время ищут признаки «скрытых мотивов» своих «противников». Время от времени могут обвинять этих «противников» в причинении им вреда и, следовательно, вызывать враждебность к себе со стороны окружающих, что подкрепляет их болезненные убеждения.

• Эмоции: Основная эмоция – гнев по поводу предполагаемого обмана или эксплуатации. При этом некоторые параноидные личности могут дополнительно испытывать постоянную тревогу по поводу воспринимаемых угроз. Эта болезненная тревога часто является причиной обращения к психотерапевту.

Антисоциальное расстройство личности

Антисоциальное расстройство личности может принимать разнообразные формы: выражение антисоциального поведения может быть самым разным (см. DSM-5; APA, 1987) – от коварства, манипуляции и эксплуатации до прямого нападения. Главным словом применительно к этому расстройству будет «безответственный», поскольку такие люди ведут себя абсолютно наплевательски. Это касается работы, финансов, семьи, ближайшего окружения, имущества, а также влияния их поступков на других.

• Представление о себе: Считают себя одинокими, независимыми и сильными. Многие из них полагают, что общество злоупотребляет ими и обращается с ними жестоко, и поэтому оправдывают притеснение окружающих, так как считают себя жертвами. А некоторые из них, напротив, принимают на себя роль хищника в «жестоком» мире, где нарушение правил общества является нормальным и даже желательным.

• Представление о других: Воспринимают окружающих людей либо как эксплуататоров и поэтому заслуживающих того, чтобы их также эксплуатировали, либо как слабых и уязвимых и поэтому заслуживающих роли жертвы.

• Убеждения: Глубинные убеждения этих людей таковы: «Я должен быть начеку», «Я должен быть агрессором, иначе буду жертвой». Антисоциальная личность также считает: «Все люди – или лохи, или тряпки» или «Все они эксплуататоры, так что я тоже имею право эксплуатировать их». Такой человек считает себя вправе нарушать существующие нормы: правила произвольны и предназначены для защиты «имущих» от «неимущих». Эти взгляды отличаются от представлений людей с нарциссическим типом личности, считающих себя настолько особенными и уникальными, что они стоят выше каких бы то ни было правил – такова их привилегия, которую, по их мнению, все должны признавать и уважать. Условное убеждение: «Если я не буду помыкать людьми (манипулировать ими, эксплуатировать их, даже нападать на них), я никогда не получу того, что заслуживаю». Инструментальные или императивные, убеждения: «Делай это с другим, пока он не сделал этого с тобой», «Теперь твоя очередь», «Возьми то, что ты заслуживаешь».

• Стратегия: Основные стратегии делятся на два типа. Откровенно антисоциальная личность открыто нападает, грабит и обманывает людей. Более тонкий тип – «ловкий мошенник» – стремится заманить других в свои сети и с помощью проницательной и тонкой манипуляции эксплуатировать или обманывать их.

• Эмоции: Единственная возможность открытого проявления эмоций – гнев по поводу того, что у окружающих может быть что-то такое, чего нет у них (антисоциальных людей), но чего они, конечно же, заслуживают гораздо больше.

Нарциссическое расстройство личности

Ключевое слово для нарциссических личностей – «самовозвеличивание».

• Представление о себе: Воспринимают себя как совершенно особенных и уникальных – почти как принцев или принцесс. Полагают, что занимают особое положение, которое ставит их выше безликой массы обычных людей. Считают себя лучшими и имеющими право на особое расположение и благосклонное обхождение; ставят выше общепринятых норм.

• Представление о других: Всех окружающих считают хуже себя, но иначе, чем антисоциальные личности. Они полагают, что просто заслуживают более высокого положения и ставят себя выше других людей; воспринимают окружающих как подчиненных или поклонников. Это восхищение необходимо им прежде всего для подтверждения собственного величия, а также для сохранения своего высокого положения.

• Убеждения: Основные нарциссические убеждения таковы: «Так как я особенный, я заслуживаю особых льгот, привилегий и прав», «Я выше других, и они должны признавать это», «Я выше правил». У многих таких пациентов есть скрытое убеждение, что на самом деле их никто не любит и они совершенно беспомощны. Такое убеждение возникает после какого-то серьезного поражения и играет главную роль в депрессии пациента. Обусловленные убеждения: «Если кто-то не признает моего особого положения, он должен быть наказан», «Если я хочу сохранить свой особый статус, мне требуется подобострастие со стороны окружающих». С другой стороны, они имеют в основе негативное убеждение «Если я не сверху, значит, я в полном дерьме». Таким образом, в случае серьезного поражения их самооценка может резко упасть. Инструментальное убеждение: «Всегда настаивай на своем превосходстве и демонстрируй его».

• Стратегия: Главные стратегии заключаются в том, чтобы делать все возможное для укрепления своего высокого положения и расширения своего влияния. Так, они могут добиваться славы, богатства, положения, власти и престижа для постоянного укрепления собственного «превосходства». Склонны соперничать с теми, кто претендует на такое же высокое положение, и прибегают к манипулятивным стратегиям для достижения своих целей. В отличие от антисоциальных людей, у них отсутствует циничное отношение к правилам поведения; они просто считают себя свободными от них. Нарциссическая личность считает себя частью социума, но самого его высшего слоя, элиты.

• Эмоции: Основная эмоция – гнев, когда люди не восхищаются ими или не проявляют должного уважения, или же когда кто-то так или иначе перечит им. Если они не могут по каким-то причинам реализовать свои стратегии и их образ меркнет, склонны впадать в депрессию. Например, в психотерапевтической практике был случай, когда несколько «биржевых маклеров» с Уолл-стрит впали в сильнейшую депрессию после того, как их манипуляции были раскрыты и их публично дискредитировали. Они считали, что, лишившись своего высокого положения, действительно потеряли все.

Гистрионное расстройство личности

Ключевое слово для гистрионных личностей – «демонстративность», оно выражает тенденцию эмоционально воспринимать или романтизировать все ситуации и пытаться произвести впечатление и очаровать окружающих.

• Представление о себе: Из-за страха оказаться несостоятельным и боясь, что их будут игнорировать, демонстрируют компенсаторный образ себя как обаятельных, способных произвести впечатление и заслуживающих внимания людей.

• Представление о других: Благосклонно относятся к окружающим до тех пор, пока могут привлекать их внимание, вызывать изумление и любовь. Они могут создавать прочные союзы, но с условием, что будут находиться в центре группы, а другие – играть роль наблюдателей. В отличие от нарциссических личностей они вовлечены в «сиюминутные» взаимодействия с людьми, и их самооценка зависит от непрерывного подтверждения их значимости окружающими.

• Убеждения: Человек с гистрионным расстройством личности часто имеет такие глубинные убеждения, как: «Я непривлекателен» или «Чтобы быть счастливым, мне необходимо, чтобы окружающие восхищались мной». Среди компенсаторных убеждений отмечаются следующие: «Я очень привлекателен, остроумен и интересен», «Я создан для того, чтобы мной восхищались», «Люди должны восхищаться мной и выполнять мои распоряжения», «Они не имеют права отрицать мои несомненные достоинства». Обусловленные убеждения: «Если я не способен очаровать окружающих, значит, я полное ничтожество», «Если я не смогу заинтересовать людей, они отвернутся от меня», «Если люди не отвечают мне взаимностью, они отвратительны», «Если я не в состоянии никого очаровать, я беспомощен». Гистрионные личности склонны к обобщению, их систему мышления отличает субъективность, фактор, который отражается в их инструментальном убеждении: «Я могу полагаться на чувства». Если обсессивно-компульсивный человек руководствуется рационально или интеллектуально выверенными системами, то гистрионной личностью управляют прежде всего чувства. Свою злость гистрионная личность может считать достаточным основанием для наказания другого человека. Если же такой человек чувствует к кому бы то ни было симпатию, он считает это основанием для проявления своих чувств (даже при том, что через несколько минут он может переключиться на что-то совершенно другое). Если ему становится грустно, он готов плакать. Он склонен драматизировать свои ощущения при фрустрации или отчаянии, как в случае «гистрионной суицидальной попытки». Эти паттерны отражены в императивах типа «Не бойся выражать свои чувства», «Будь интересным», «Показывай людям, что они причинили тебе боль».

• Стратегии: Чтобы привязать к себе людей, используют истерики и демонстративное поведение. Однако, если им не удается добиться своего, они полагают, что с ними обращаются несправедливо, и пытаются добиться желаемого, прибегая к драматическим способам выражения боли и гнева: крича, оскорбляя и прибегая к импульсивным суицидальным попыткам.

• Эмоции: Наиболее яркая эмоция – возбуждение, часто сопряженное с радостью и приподнятым настроением, когда они завладевают вниманием других людей. Как правило, глубоко в душе они испытывают затаенное чувство тревоги, связанное с их страхом быть отвергнутыми. Если им в чем-то препятствуют, их эмоции быстро сменяются на гнев или печаль.

Шизоидное расстройство личности

Ключевое слово при шизоидном расстройстве личности – «одиночество». Автономность для этих людей превыше всего. Они жертвуют близостью, чтобы сохранить самостоятельность и независимость и оставаться на социальной периферии, которая иногда превращается в полную изоляцию. Главный их страх, что их будут контролировать, унижать или отвергать.

• Представление о себе: Считают себя нонконформистами, не вписывающимися в социум, или просто самодостаточными одиночками. Для них непереносимо давление социальных ожиданий, и в целом они предпочитают избегать отношений.

• Представление о других: Воспринимают других людей как навязчивых, требовательных и враждебных.

• Убеждения: Глубинные убеждения состоят из представлений типа: «Я неудачник», «Мне нужно собственное пространство», «Отношения – это головная боль», «Мне будет гораздо лучше и спокойнее одному». Обусловленные убеждения таковы: «Если я приближусь к людям, они станут мне навязываться и доставят много беспокойства», «Если мне нечего им предложить, нет никакого смысла пытаться налаживать контакты». Инструментальные убеждения: «Не реагируй на их требования», «Уходи как можно быстрее» и «Не вмешивайся».

• Стратегия: Главная межличностная стратегия состоит в том, чтобы держаться от людей на расстоянии, насколько это возможно. При этом могут вступить в отношения с кем-то для достижения определенных целей, таких как профессиональная деятельность или секс, но в других случаях предпочитают сохранять дистанцию.

• Эмоции: Пока шизоидной личности удается сохранять дистанцию, у нее нет особых причин для беспокойства. Если же такой человек вынужден вступить в тесный контакт, это вызывает у него сильную тревогу. В отличие от гистрионных пациентов, они не склонны выражать чувства вербально или посредством мимики, поэтому создается впечатление, что сильные чувства у них отсутствуют.

Депрессивное расстройство личности

Хотя депрессивная личность не включена в список расстройств личности DSM-5, приведенные ниже симптомы, убеждения и поведение представляются клинически релевантными и помогают выделить важные составляющие в общем спектре как аффективных расстройств, так и расстройств личности. Ключевые слова: «мрачный», «саркастически настроенный», «циничный», «безрадостный» и «пессимистичный». Люди, страдающие от депрессивного состояния, могут временно демонстрировать негативное отношение к себе и миру, но по-прежнему рассматривают человеческую жизнь как потенциально ценную и важную, хотя бы для других людей. Депрессивной личностью сама жизнь постоянно рассматривается как нечто негативное и бессмысленный процесс.

• Представление о себе: Депрессивный человек часто или всегда критикует себя. Такие люди считают себя ущербными и неспособными измениться.

• Представление о других: Депрессивные люди так же суровы к другим, как и к самим себе, даже если они не разделяют или не раскрывают эту точку зрения. Они считают людей безразличными, несостоятельными, карающими, неполноценными и неизбежно вызывающими разочарование.

• Убеждения: Глубинные убеждения следующие: «Я не могу быть счастлив», «Я жалок», «Я ничего не стою» и «Люди в основном эгоистичны и глупы». Обусловленные убеждения следуют за такими установками, как «Если я буду на что-то надеяться, это приведет только к разочарованиям» и «Если что-то может пойти не так, именно так оно и произойдет, и это будет моя вина». Императивные убеждения или самоинструкции последовательно отражают этот пессимизм: «Не стоит ожидать многого от окружающих», «Нет смысла пытаться» и «Я должен просто сдаться».

• Угроза: Основная угроза – это страх лишений и связанных с этим потерь, который они пытаются контролировать, постоянно ища недостатки, ограничения или другие признаки возможного обесценивания или убытков.

• Стратегии: Основной стратегией, по-видимому, является цикл повышенной бдительности к реальным и потенциальным неудачам и недостаткам в себе, других и мира в целом. В результате такие люди постоянно критикуют окружающих и стараются предвосхитить негатив, тем самым привычно создавая то самое чувство «разочарования» и утраты, которого так боятся. Тратят много времени на внутренний анализ ошибок, беспокойство и попытки избегания реальности, пытаясь справиться с присущим им чувством собственной никчемности. Для них характерны хронические жалобы, предоставление или поиск отрицательной обратной связи и уход в задумчивую изоляцию. Как только появляется потенциальная возможность решить ту или иную проблему, они отвечают пассивным смирением. Склонны к прокрастинации из-за своей ориентации на избегание, хотя могут справляться с этим, погрузившись с головой в работу, чтобы избежать еще более глубокого разочарования.

• Эмоции: Эмоции – отличительный признак этих людей, поскольку они постоянно подавлены, циничны, озлоблены и безрадостны. Обычно открыто выражают гнев, чаще всего на уровне раздражительности и сарказма, с оттенком отвращения к предполагаемым недостаткам. Могут хронически испытывать злость и склонность цепляться за ту или иную неудовлетворенность в качестве источника жалоб. Их мрачный настрой и отсутствие положительных эмоций не зависят от обстоятельств или событий, и они постоянно пребывают в состоянии безнадежности. Для депрессивной личности ничто и никогда не бывает достаточно хорошим. Поскольку ей недостает положительных эмоций, межличностные отношения часто терпят крах из-за амбивалентности, связанной с бесплодными попытками установить контакт, и чувства вины за то негативное воздействие, которое они часто оказывают на других.

Стили мышления

Расстройства личности также могут характеризоваться их когнитивными стилями, которые являются отражением поведенческих стратегий пациентов. Эти стили связаны со способом, которым люди обрабатывают информацию, в отличие от определенного содержания. Для некоторых типов личности характерны собственные когнитивные стили, которые требуют отдельного рассмотрения.

Гистрионные люди используют стратегию «демонстрации», чтобы привлечь внимание других и удовлетворить собственную потребность в поддержке и близости. Когда им не удается произвести впечатление или привлечь внимание, у них начинается «истерика» (плач, гнев и т. д.), которой они пытаются наказать обидчиков и вынудить их подчиниться. Обработка информации здесь отличается обобщенностью и импрессионизмом. Эти люди «не видят деревьев за лесом». Они дают стереотипные, обобщенные, глобальные интерпретации ситуации в ущерб важным деталям. Вероятно, они реагируют на свой гештальт ситуации, основанный на неадекватной информации. Люди с гистрионным расстройством также склонны вписывать ситуации в определенный шаблон, даже если он совершенно не уместен в данном случае. Например, если окружающие остаются безразличными к их попыткам привлечь внимание, они, оценивая ситуацию, скажут: «Они отвергают меня», вместо того, чтобы увидеть особенности, которые могли бы объяснить поведение этих людей. Таким образом, они игнорируют возможность того, что люди могут быть уставшими, им может быть скучно или они могут быть озабочены своими проблемами. Это импрессионистическое качество проявляется также в том, как гистрионные люди придают блеск каждому впечатлению: события романтизируются до высокой драмы или великой трагедии. Наконец, так как в большей степени они настроены на субъективную, чем объективную оценку событий, они склонны использовать чувства как окончательный руководящий принцип в собственных интерпретациях. Например, если им почему-то сложно общаться с человеком, значит, этот человек плох. А если они пребывают в эйфории от общения, то человек душка.

Обсессивно-компульсивные личности, в отличие от гистрионных, «не видят леса за деревьями». Они настолько сосредоточены на деталях, что упускают общую картину; например, человек с этим расстройством может решить на основании нескольких недостатков в действиях другого человека, что он не справился с работой, даже при том, что эти недостатки, возможно, были лишь небольшой частью в целом успешно выполненной работы. Кроме того, в отличие от гистрионных личностей, люди с обсессивно-компульсивным расстройством склонны минимизировать субъективные переживания. Таким образом, они лишают себя и радостей жизни, и доступа к чувствам как источнику информации, который подчеркивает значение важных событий.

Стиль мышления у избегающих личностей также по-своему специфичен. Поскольку они склонны избегать ситуаций, в которых у них могут возникнуть негативные эмоции, они также используют механизм «внутреннего избегания». Как только у них появляется неприятное чувство, они стараются заглушить его, переключая внимание на что-то другое или применяя такие быстродействующие средства, как алкоголь. Также они избегают мыслей, которые вызывают неприятные эмоции.

Когнитивные стили при других расстройствах личности не так отчетливы, как при расстройствах, описанных выше.

Краткое изложение характеристик

В табл. 2.2 представлены характеристики 12 расстройств личности. В первых двух колонках отражены представления о себе и других; в следующей колонке представлены условные и инструментальные убеждения; в последних двух колонках перечислены стратегии, которые чрезмерно развиты или гипертрофированы или недостаточно развиты или отсутствуют. По этой таблице видно, как представление о себе и других, а также убеждения приводят к определенной стратегии. Хотя стратегия или поведение дают основу для постановки диагноза расстройства личности, для полного понимания характера расстройства важно выяснить представление человека о себе, других людях и его убеждения. Эти когнитивные компоненты задействованы в обработке информации и при активации запускают соответствующую стратегию. Связывая это с нашей эволюционной моделью, когнитивные компоненты можно рассматривать как механизмы, с помощью которых люди ориентируются на ресурсы (личные и социальные) и прибегают к соответствующим реакциям, основанным на предшествующем опыте, который был предназначен для удовлетворения побуждений, желаний или достижения основных целей тем способом, который являлся адаптивным в определенной культуре.

Например, Джилл, имеющая диагноз избегающее расстройство личности, считала себя социально ущербной и поэтому боялась недооценки ее способностей и отвержения. Ее представление о других как критически настроенных и стремящихся унизить ее еще больше усиливало ее уязвимость. Убеждение, что отвержение – это нечто ужасное, значительно повышало валентность ее чувствительности и значимость любого ожидаемого или фактического отвержения. Положительная обратная связь не влияла на это убеждение. Ожидание отвержения заставляло ее относиться к людям с хронической тревогой, а проявление любых признаков непринятия приводило к плохому самочувствию.

Также у нее были другие устойчивые убеждения, которые приводили к тому, что она воздерживалась от каких-либо активных действий. Эти убеждения были следующими: (1) если она сблизится с людьми, они увидят, что она плохая и неадекватная; и (2) она не может выносить неприятные чувства, поэтому следует их избегать. Давление этих убеждений подталкивало ее к стратегии избегания любых ситуаций, в которых ее могли бы оценивать, и достигало главной цели – защитить себя от обесценивания окружающими. Кроме того, из-за низкой терпимости к неприятным мыслям и чувствам она постоянно пресекала любые мысли, которые могли бы вызвать неприятные чувства. В процессе психотерапии она испытывала трудности в принятии решений, осознавании своих негативных автоматических мыслей и исследовании базовых убеждений, поскольку это вело к неприятным чувствам. В этом тревожном и подавленном состоянии она еще более укреплялась в своих убеждениях, что она ничего из себя не представляет в социуме, что другие настроены критично и что отвержение чревато сильнейшими переживаниями.

Для концептуализации случая на рис. 2.2 показано, как формируются представления о себе, окружающих и стиль мышления, поскольку именно это приводит к поведенческим стратегиям. Аналогичная индивидуальная блок-схема может быть построена в клинических условиях. Она должна включать в себя отличительные убеждения и вытекающие из них модели поведения. Например, человек с зависимым расстройством личности отличается от человека с избегающим расстройством тем, что первый склонен боготворить других потенциально заботливых людей, которые могут помочь и оказать ему поддержку. Таким образом, его тянет к таким людям. Пассивно-агрессивные личности хотят одобрения, но для них совершенно непереносимо даже подобие контроля, поэтому они склонны разрушать ожидания от них другого человека и, таким образом, поражают самих себя.

Обсессивно-компульсивные люди идеализируют порядок и системы, стремятся контролировать себя и окружающих. Человек с параноидальным расстройством постоянно пребывает в состоянии повышенной бдительности по отношению к другим людям из-за недоверия и подозрительности и склонен обвинять их (открыто или мысленно) в дискриминации или эксплуатации. Антисоциальные личности считают, что имеют право манипулировать людьми или использовать их из-за убеждения, что с ними тоже поступают несправедливо, что другие нечестны или что мы живем в обществе, где «человек человеку волк». Нарциссические люди считают себя выше простых смертных и стремятся к славе любым безопасным способом. Гистрионные личности пытаются привлечь внимание окружающих, стремясь их заинтересовать, но если их обаяние не действует, они впадают в гнев или истерику. Шизоидные пациенты убеждены в том, что отношения с людьми не сулят ничего хорошего, поэтому они стараются держаться в стороне.

Рис. 2.2. Взаимосвязь представлений и убеждений с базовыми стратегиями

Заключение

Согласно когнитивной модели, личность организована таким образом, чтобы могли быть выполнены задачи выживания и размножения в соответствии с эволюционным развитием. Специфические подсистемы личности, обозначенные как «режимы», формируются для реализации этих императивов в ответ на возможности, вызовы и препятствия в окружающей среде, включая культуру. Режимы состоят из стратегий, убеждений и мотивации и действуют проактивными и реактивными способами. Схемы – это когнитивные структуры внутри режима, содержащие убеждения, отношения и ожидания, которые отвечают за выбор стратегии. Эволюционировавшие потребности, реализуемые режимами, переживаются как желания, побуждения и драйвы. Человек использует личные и межличностные ресурсы для достижения цели или удовлетворения потребностей и желаний в соответствии с его системой убеждений, когда режим активирован. Гиперактивные режимы и преувеличенные убеждения приводят к неадекватным, дисфункциональным стратегиям. Существует континуум между адаптивным и неадаптивным поведением для определенных режимов, расстройство возникает тогда, когда естественные стратегии становятся чрезмерными и ригидными. «Расстройства личности» имеют место, когда определенные режимы превращаются в гипертрофированные и негибкие, вызывающие проблемы адаптации. Режимы, относящиеся к психопатологии, могут быть определены в соответствии с их диагностической классификацией расстройств личности и типичными целями, убеждениями и стратегиями. Понимание типичных убеждений, стратегий и способов проявления любого расстройства личности помогает психотерапевту в работе, однако он должен иметь в виду, что у большинства людей с расстройством личности будут проявляться установки и поведение, которые пересекаются с другими расстройствами. Следовательно, для того, чтобы иметь полную картину для оценки, психотерапевт должен уметь это дифференцировать.

Благодарность

Мне бы хотелось выразить огромную благодарность всем тем, кто помогал мне в подготовке этой главы (составление и/или поиск необходимой информации). Среди них: Келли Девинни, Барбара Маринелли и Сьюзен Блассингем. Кроме того, мне были очень важны комментарии Роберта Лихи.

Глава 3
Оценка патологии личности

Джей К. Фурнье

Как и в любой другой области медицины, правильная оценка патологии личности имеет большое значение для точной диагностики и эффективного лечения. На протяжении последних двадцати лет в научной литературе ведутся нескончаемые споры о том, как лучше всего концептуализировать и оценивать расстройства личности. С распространением огромного количества зачастую конкурирующих между собой систем, клиницистам становится все труднее определять, какие методы будут наиболее эффективными на практике. В то же время благодаря доступному в настоящее время инструментарию у нас есть множество различных ресурсов, с помощью которых можно определить цели лечения и устранить основные проблемы и дисфункции пациентов. В этой главе мы опишем официальные диагностические критерии расстройств личности и обсудим альтернативные варианты. Мы затронем различные инструменты оценки, доступные в настоящее время, и в заключение обсудим те из них, которые могут быть полезны клиницистам, использующим когнитивную модель патологии личности для концептуализации случая и планирования лечения.

Официальные определения

Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам

Расстройство личности появилось в официальном списке психиатрических заболеваний в первом издании Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM; Американская психиатрическая ассоциация, 1952). Первоначально расстройства личности не отделяли от других форм психических заболеваний, но в 1980 году, когда вышло третье издание, был введен новый многоосевой формат для повышения точности диагностики. Расстройства личности были выделены в отдельную категорию и помещены во вторую ось новой системы. Это было сделано, чтобы облегчить нагрузку на исследователей и клиницистов, позволив им одновременно диагностировать клинические расстройства и расстройства личности, когда имеет место и то, и другое (Американская психиатрическая ассоциация, 1980; Widiger, 2003). С учетом нескольких пересекающихся направлений исследований (First et al., 2002; Krueger, 2005) в нынешнем издании системы DSM-5 снова были устранены различия между клиническими и личностными расстройствами (Американская психиатрическая ассоциация, 2013). Несмотря на многочисленные критические замечания в отношении системы DSM-IV незадолго до выхода последней редакции (Costa, Patriciu, & McCrae, 2005; First et al., 2002; Livesley & Jang, 2000; Widiger & Clark, 2000), ответственные за DSM-5 решили сохранить диагностические стандарты, описанные в предыдущем издании, внеся небольшие изменения. Кроме того, была добавлена отдельная, многомерная модель для понимания патологии личности в DSM-5: Раздел III «Новые меры и модели».

Для постановки диагноза расстройства личности, – согласно определению расстройства личности в DSM-5, – необходимо, чтобы человек демонстрировал определенный паттерн поведения и соответствующее внутреннее состояние (мысли, чувства, мотивации), которые проявились достаточно рано в его жизни (либо в подростковом, либо в юношеском возрасте) и оставались неизменными с течением времени, были ригидными в разных условиях и вызывали серьезные проблемы либо в его эмоциональном состоянии, либо в функционировании (Американская психиатрическая ассоциация, 2013). Важно отметить, что данная модель должна выходить за рамки того, что считается нормативным в культуре индивида. Кроме того, индивид должен демонстрировать этот паттерн по крайней мере в двух из четырех возможных областей, включая интерпретацию опыта, чувств, отношений и управления импульсами. Как и при психических расстройствах, характер симптомов не может быть объяснен другим расстройством.

В DSM-5 отдельно выделено 10 официальных диагнозов расстройств личности, распределенных по трем группам. Группа А, «странный или эксцентричный», включает в себя параноидальное, шизоидное и шизотипическое расстройства личности. Группа В – антисоциальное, пограничное, нарциссическое и гистрионное расстройства личности, которые описываются как «драматические, эмоциональные и неустойчивые». Группа C – это «тревожные или испытывающие страх» личности; сюда включают избегающее, зависимое и обсессивно-компульсивное расстройства личности (Американская психиатрическая ассоциация, 2013, стр. 646). В DSM-5 предыдущая диагностическая категория «расстройство личности без дополнительных уточнений» была заменена двумя диагностическими категориями: «иное специфическое расстройство личности» и «неспецифическое расстройство личности». Оба критерия применимы к тем пациентам, которые соответствуют общим критериям расстройства личности, но не отвечают техническим критериям определенного диагноза. Основное различие между этими категориями заключается в том, что первое используется, когда клиницисты намереваются предоставить дополнительную информацию о том, почему пациент не соответствует критериям какой-либо одной категории, например, добавляя спецификацию «смешанное расстройство личности». Вторая категория используется в том случае, когда такая информация не предоставляется.

Международная классификация болезней, 10-е издание

10-е издание Международной классификации болезней (ICD-10) является альтернативой диагностической системе DSM. Эта классификация была разработана Всемирной организацией здравоохранения и включает в себя диагнозы из различных областей медицины (Всемирная организация здравоохранения, 1992). ICD-10 используется в самых разных условиях, включая системы управления здравоохранением и эпидемиологические исследования заболеваний в разных странах. Хотя определения и диагнозы личностных расстройств не во всем совпадают в системах DSM-5 и ICD-10, существует несколько точек пересечения. Фактически, одно из приложений в DSM-5 предоставляет соответствующую информацию о кодировании ICD-10 для 9 из 10 официально признанных расстройств личности в DSM-5.

Как и в случае с официальными определениями в DSM-5, ICD-10 относит расстройства личности к разным категориям, признавая, что эти расстройства не являются взаимоисключающими или абсолютно разными. ICD-10 определяет расстройство личности как «серьезное нарушение конституционального склада характера и поведенческих тенденций индивида, как правило, затрагивающее несколько личностных сфер и почти всегда связанное со значительными личностными и социальными нарушениями» (Всемирная организация здравоохранения, 1992, стр. 157). Чтобы соответствовать общим критериям расстройства личности в системе ICD, индивид должен демонстрировать «явные нарушения мышления и поведения» (Всемирная организация здравоохранения, 1992, стр. 157), которые проявляются в нескольких функциональных областях. Как и в DSM, паттерн должен быть стабильным, устойчивым и продолжительным и не должен возникать в рамках другого психического заболевания. Этот паттерн должен зародиться в детстве или подростковом возрасте и обязательно приводить к страданиям.

ICD-10 признает восемь официальных категорий расстройств личности, но они сгруппированы совсем не так, как в DSM. В табл. 3.1 перечислены эти расстройства и их аналоги в системе DSM-5. Два расстройства личности – нарциссическое и шизотипическое – фигурируют в DSM-5, но их нет в ICD-10. Шизотипическая патология была признана расстройством личности в предыдущих изданиях ICD, но впоследствии она была отнесена к категории «шизофрении, шизотипических и бредовых расстройств». Нарциссическое расстройство личности может быть диагностировано только в системе ICD-10 как «иное специфическое расстройство личности».

В дополнение к восьми признанным расстройствам личности, ICD-10 также описывает расстройства, характеризующиеся стойкими изменениями личности. Для постановки соответствующего диагноза у человека не должно быть в анамнезе расстройства личности до изменений, и клиницист должен определить, что изменения являются следствием «глубокого экзистенциально экстремального опыта» (Всемирная организация здравоохранения, 1992, стр. 163). Диагнозы стойких изменений личности классифицируются по их причинам. ICD-10 описывает две конкретные причины: катастрофический опыт и тяжелое психиатрическое заболевание, но также допускает постановку диагноза после других видов экстремальных переживаний.

Таблица 3.1. Сравнение категорий расстройств личности в DSM-5 и ICD-10

Концептуальные вопросы

Хотя почти не существует разногласий в отношении того, что личность может быть нарушена и что патология может глубоко влиять на несколько областей функционирования, наилучший способ концептуализации и описания дисфункции личности продолжает горячо обсуждаться в исследовательской литературе. В этой главе мы кратко опишем некоторые проблемы, с которыми сталкиваются официальные системы, и обсудим другие важные вопросы, которые клиницисты должны иметь в виду при оценке расстройств личности.

Категории vs параметры

Один из ключевых нерешенных вопросов относительно оценки расстройств личности заключается в том, следует ли их концептуализировать как заболевания или же, принимая во внимание то, что человек является неделимым целым, считать, что человек с расстройством личности отличается от не имеющего расстройства только степенью выраженности того или иного симптома. Устанавливая категориальные диагностические критерии, официальные системы делают акцент именно на четких различиях не только между расстройствами, но и между нормальным и ненормальным функционированием личности (Clark, 1992; Livsley, 1998). Наличие высокой степени сопутствующей патологии среди категорий расстройств личности позволяет предположить, что существующие системы не смогли выделить отдельные диагностические элементы (Bornstein, 1998; Livsley, 1998; Watson & Cleark, 2006). По мнению сторонников альтернативных моделей, высокие показатели сопутствующей патологии могут быть вызваны общими, лежащими в основе, чертами личности (Clark, 2005c; Widiger & Samuel, 2005a).

Дополнительная проблема обоснованности существующих категорий расстройств заключается в неоднородности, которая существует среди людей с одинаковыми диагнозами расстройств личности (Cleark, 1992; Leavsley, 1998; Solsman and Page, 2004; Watson and Cleark, 2006). Поскольку ни один критерий не является необходимым или достаточным в рамках существующей системы, есть множество вариантов, позволяющих отнести симптоматику пациента к тому или иному расстройству. Например, пограничное и нарциссическое расстройства личности могут определяться 126 различными способами. При антисоциальном и обсессивно-компульсивном расстройствах разным пациентам может быть поставлен один и тот же диагноз, и при этом у них может не быть ни одного общего симптома. Подобная разнородность затрудняет определение генетических и нейробиологических составляющих расстройств личности (Widiger, Simonsen, Krueger, Livesley, & Verheul, 2005).

В конечном счете, вопрос о том, следует ли патологию личности относить к определенной категории по тому или иному критерию, является эмпирическим. Так, Видигер и Коста (Widiger and Costa, 1994) в соответствии с результатами существующих исследований высказывают предположение о том, что у людей, которых можно отнести к той и иной категории (диагностическая оценка DSM), отмечаются схожие уровни патологических состояний. Кроме того, показатели личностных черт, свидетельствующие о норме (например, пятифакторная модель [FFM], которую мы рассмотрим ниже), объясняют большинство различий в патологии личности (Clark, Vorhies, & McEwen, 2002). Хотя подобные результаты согласуются с выводом о том, что личность может быть многомерной, также есть определенные доказательства в поддержку нынешней системы. Например, корреляции, как правило, сильнее между критериями внутри диагностических категорий, чем между категориями (Grilo et al., 2001). Кроме того, также были разработаны новые статистические методы, позволяющие эмпирически определить, отличаются ли люди с данной патологией от тех, у кого данной патологии не наблюдается, или просто степень патологии может быть разной (Ruscio& Ruscio, 2004). И хотя доказательства неоднозначны (Edens, Marcus, Lilienfeld, & Poytress, 2006; Harris, Rice, & Quinsey, 1994), по крайней мере, некоторые расстройства личности, по всей видимости, можно отнести к определенным категориям (Fossati et al., 2005; Lenzenweger & Korfine, 1992).

Иерархическая структура

Расстройство личности, вне всякого сомнения, представляет собой широкий спектр неадаптивных когнитивных убеждений, тенденций эмоционального реагирования, поведения и мотиваций. Независимо от того, описываются ли и оцениваются ли различные признаки как совокупность, лежащая в континууме со здоровым функционированием или дискретными диагностическими категориями, важный вопрос заключается в том, можно ли эти группы объединить между собой значимым образом. Согласно существующей системе DSM десять официально зарегистрированных расстройств личности могут быть отнесены к трем кластерам расстройств личности высшего порядка: А-странные; Б-драматические; В-тревожные. При этом в DSM-5 говорится о том, что подобная дифференциация представляется достаточно непоследовательной. Хотя это и верно, следует отметить, что две независимые группы отчасти совпадают с общей структурой трех кластеров, описанных в DSM (O’Connor & Dyce, 1998; Rodebaugh, Chambless, Renneberg, & Fydrich, 2005).

Также существует несколько альтернативных структур более высокого порядка. Наиболее исчерпывающей, очевидно, следует считать FFM, рассматривающую аспекты личности, которые, как считается, существуют в определенном континууме – от здорового до патологического состояния функционирования личности (Costa & McCrae, 1992). Эта модель включает в себя пять компонентов: невротизм, отражающий эмоциональную нестабильность и уязвимость к психологическому стрессу; экстраверсия, степень склонности человека к социальному взаимодействию, активности, возбуждению, поиску острых ощущений и оптимизму; открытость опыту, которая характеризуется активным воображением, интеллектуальным любопытством, независимостью мышления и суждений; альтруизм, доверие и готовность помочь; и, наконец, добросовестность, которая отражает надежность, стремление к достижениям и целеустремленность (Costa & McCrae, 1992). Наряду с пятью факторами эта модель описывает 30 аспектов (характерных черт) более низкого порядка, лежащих в основе этих факторов, с шестью аспектами признаков для каждого фактора. Было предпринято несколько попыток перевести расстройства личности, описанные в DSM, в шаблоны FFM (Morey, Gunderson, Quigley, & Lyons, 2000; Saulsman & Page, 2004), результаты которых были неоднозначны. Эти взаимосвязи, по-видимому, особенно сильны для некоторых расстройств, например, таких как шизоидное и избегающее расстройства личности, и менее выражены в случае других расстройств – нарциссического и обсессивно-компульсивного расстройств личности (Bagby, Vosta, Widiger, Rider & Marshall, 2005; Trull, Widiger, & Burr, 2001).

Альтернативная иерархическая организационная структура переворачивает существующие представления о различиях между расстройствами личности и клиническими психиатрическими расстройствами с ног на голову. Согласно этой точке зрения, клинические расстройства (ранее диагностированные по Оси I) могут быть лучше поняты путем изучения широких областей темперамента человека, которые могут лежать в основе этих нарушений (Widiger & Smith, 2008). Кендлер, Прескотт, Майерс и Нил (Kendler, Prescott, Myers, and Neale, 2003) обратили внимание на то, что при изучении генетической составляющей в психопатологии, психические расстройства в основном можно разделить на две большие категории: интернализующие расстройства (например, тревога и депрессия) и экстернализующие расстройства (например, расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, расстройства поведения, антисоциальное расстройство личности). Таким образом, по мнению ученых, аспекты личностной патологии также вполне можно вписать в эту двумерную систему (Krueger & Tackett, 2003; Widiger & Smith, 2008). Например, Вайдигер и Смит (Widiger and Smith, 2008) высказали предположение, что невротизм, согласно FFM, вполне может соответствовать концепции интернализации. Напротив, низкий уровень ответственности хорошо вписывается в концепцию экстернализации. По мнению Вайдигера и Смита, общие аспекты интернализации и экстернализации могут быть независимы друг от друга, так что у человека могут быть высокие или низкие показатели по одному измерению, обоим измерениям или ни по одному из них. Однако вопрос, насколько 10 официальных расстройств личности вписываются в эту систему, остается открытым. Некоторые расстройства, например, антисоциальное и гистрионное расстройства личности могут быть охарактеризованы экстернализацией, в то время как другие, например, избегающее и зависимое расстройства личности лучше характеризует интернализация. Пограничное расстройство личности, например, может включать в себя высокие уровни как интернализации, так и экстернализации, в то время как шизоидное расстройство личности связано с низкими уровнями по каждому измерению. Безусловно, для проверки этих гипотез требуются дополнительные исследования.

Стабильность и изменения

Стабильность в течение какого-то времени часто считают основной определяющей чертой личности и патологии личности. Действительно, оба официальных определения расстройства личности (DSM-5 и ICD-10) включают в себя требование, чтобы характер внутренних и внешних переживаний, связанных с данным личностным расстройством, был относительно стабильным в течение определенного времени и в разных ситуациях. Несмотря на давнее мнение, что патология личности представляет собой устойчивую модель дисфункции, более поздние работы содержат в себе указание на то, что со временем симптомы расстройства личности могут претерпевать существенные изменения. В долгосрочном исследовании расстройств личности (12–18 лет), Нестадт с группой других исследователей (Nestadt and colleagues, 2010) наблюдали изменения стабильности 10 личностных расстройств, представленных в DSM. Результаты были следующими: антисоциальное, избегающее, пограничное, гистрионное и шизотипическое расстройства личности демонстрировали стабильность от слабо выраженной до умеренной, все остальные расстройства личности – низкую стабильность. Скодол (Skodol, 2008) проанализировал четыре крупномасштабных методических исследования стабильности и изменений в патологии личности и пришел к выводу, что «в психопатологии личности с течением временем могут происходить неожиданные улучшения, причем достаточно быстрыми темпами» (р. 501). Несмотря на улучшение симптоматики, говоря о патологии личности, долгосрочные нарушения функциональных результатов, как правило, сохраняются (Skodol et al., 2005). Кроме того, патологические аспекты личности, по-видимому, оказываются более стабильными с течением времени, чем категориальные диагнозы расстройств личности, возможно, из-за произвольного характера критериев отсева диагностических систем (Clark, 2005b). Эти закономерности привели некоторых ученых (Clark, 2005b) к предположению, что расстройство личности может включать в себя как относительно стабильные черты, так и острые симптомы, которые более подвержены изменениям.

Альтернативный подход на основании признаков DSM-5

Несмотря на то, что согласно официальной системе DSM-5 существует 10 признанных расстройств, которые являются отдельными клиническими образованиями, также там содержится указание на то, что они не описывают однородные группы и что между ними не существует четких границ (Американская психиатрическая ассоциация, 2013). Создатели DSM-5 также отмечают, что диагнозы часто являются сопутствующими заболеваниями внутри и между тремя кластерами высшего порядка (Американская психиатрическая ассоциация, 2013). Отчасти из-за этих соображений DSM-5 предлагает альтернативную концептуализацию патологии личности.

Новая структура представляет собой нечто вроде синтеза множества альтернативных систем, которые были предложены еще до того, как была пересмотрена DSM (Krueger, Derringer, Markon, Watson, & Skodol, 2012). Вайдигер и Симонсен (Widiger and Simonsen, 2005) определили 18 возможных альтернативных моделей, которые можно было бы использовать для оценки патологии личности. Альтернативная система, описанная в DSM-5, позволяет разделить патологию личности на два основных элемента: функционирование личности и черты личности. В альтернативной системе диагноз расстройства личности может быть поставлен в том случае, если у человека наблюдается как дефицит личностных функций (по крайней мере, средней степени тяжести), так и хотя бы одна из патологических черт личности. Как и в случае с официально установленными критериями, эти особенности должны проявиться достаточно рано в жизни человека (в подростковом или юношеском возрасте), они должны быть относительно устойчивыми на протяжении долгого времени и ригидными в разных условиях, а также выходить за рамки того, что считается нормативным в культуре. Кроме того, они не могут объясняться другими заболеваниями и должны вызывать серьезные проблемы для человека либо в отношении его эмоционального состояния, либо функционирования в целом (Американская психиатрическая ассоциация, 2013).

DSM-5 описывает две области функционирования личности, которые могут быть нарушены при расстройстве личности: самостоятельное функционирование и межличностное функционирование. Каждая из этих двух областей дополнительно разбита на две составляющие. Проблемы с функционированием у человека могут проявляться в нарушении идентичности или саморегуляции. Нарушения межличностного функционирования могут наблюдаться при недостатке эмпатии или близости. DSM предлагает пятибалльную шкалу личностного функционирования, в соответствии с которой каждая из составляющих может быть оценена как «практически без нарушений» до «крайних нарушений». Что касается второго общего критерия диагностики в предлагаемой альтернативной модели патологических черт личности, DSM-5 описывает 25 аспектов личностных черт, которые организованы в пять измерений высшего порядка: негативные аффективные переживания и на другом полюсе эмоциональная стабильность, отстраненность против экстраверсии, антагонизм против доброжелательности, расторможенность против ответственности, а также психотизм против ясности. Считается, что эти пять измерений являются патологическими вариантами пяти личностных черт, описанных в FFM (от нормы до пика) (Американская психиатрическая ассоциация, 2013; Gore & Widiger, 2013).

В альтернативной модели существуют два способа постановки диагноза расстройства личности. Человек может соответствовать критериям конкретного расстройства личности. Здесь сохраняются 6 из первоначальных 10 расстройств личности: антисоциальное, избегающее, пограничное, нарциссическое, обсессивно-компульсивное и шизотипическое. Для каждого из этих расстройств указан набор критериев нарушенного функционирования личности и патологических личностных черт. В качестве альтернативы у человека может быть диагностировано расстройство личности, обусловленное «определенными чертами характера». Для соответствия этим критериям у человека должны быть умеренные нарушения по крайней мере в двух из четырех областей функционирования личности: идентичность, саморегуляция, эмпатия и близость. Кроме того, у человека должны отмечаться патологически повышенные уровни личностных параметров высшего порядка или характерные аспекты низшего порядка. Альтернативная модель признает, что все измерения, которые она описывает, могут существовать в континууме наряду со здоровым функционированием. Соответственно, клиницисты должны использовать собственные суждения и/или формальные инструменты для оценки того, каков уровень личности по сравнению с тем, что является нормативным для возраста и культуры этого индивидуума.

Инструменты и стратегии оценки

Есть несколько стратегий, которые клиницисты могут использовать для оценки личностного функционирования своих пациентов. Этот процесс начинается во время первого контакта врача с новым пациентом. Из неструктурированных клинических интервью можно достаточно многое узнать о природе и причинах текущих трудностей пациента. Эти интервью также позволяют установить раппорт между пациентом и терапевтом, что является важнейшим аспектом любого терапевтического процесса, а в работе с людьми, страдающими расстройством личности, особенно важно. Несмотря на важность неструктурированных клинических интервью, при использовании этого процесса в качестве основного (или единственного) метода оценки и диагностики патологии личности необходимо учитывать ряд проблем. В неструктурированных интервью клиницист имеет полную свободу действий и право задавать любые вопросы, какие посчитает нужными. Таким образом, точность поставленного диагноза будет напрямую зависеть от понимания клиницистом всей диагностической системы, а также его умения находить вопросы, позволяющие исследовать соответствующие модели поведения, эмоции, когнитивные процессы и мотивацию. При психических расстройствах диагностика посредством неструктурированного клинического интервью, как правило, оказывается менее точной по сравнению с эмпирически подтвержденными структурированными диагностическими интервью (Miller, 2001; Steiner, Tebes, Sledge, & Walker, 1995; Zimmerman, 1994). Наряду с этими трудностями, связанными с учетом всех критериев, существуют несколько известных когнитивных предубеждений, которые могут помешать точной диагностике во время клинической работы (Baron, 2000). Например, при постановке диагноза, клиницисты склонны игнорировать то, что известно о базовых показателях конкретного диагноза в данной популяции. Другие потенциальные источники предвзятости включают эффект первичности, при котором информация, полученная ранее в ходе интервью, считается более существенной и весомой, чем информация, полученная позже, и предвзятость подтверждения, при которой после предварительных диагностических суждений врачи склонны искать информацию, которая подтверждает (а не опровергает) первоначальные суждения. Структурированные клинические интервью и другие стратегии оценки как раз и были разработаны для того, чтобы смягчить эти факторы и дать возможность постановки точного диагноза.

Структурированные интервью

Для оценки наличия расстройств личности было разработано несколько структурированных клинических интервью. Большинство их них позволяют понять, были ли соблюдены категориальные диагностические критерии для расстройств, которые описаны в DSM или ICD. К наиболее распространенным из них можно отнести: Структурированное клиническое интервью DSM-IV Оси II для расстройств личности (SCID-II; First, Gibbon, Williams, & Benjamin, 1997), Структурированное интервью для выявления расстройств личности DSM-IV (SID-P: Pfohl, Blum, & Zimmerman, 1997) и Исследование расстройств личности по международной схеме (IPDE; Loranger, Sartorious, et al., 1994). Эти инструменты различаются по своим свойствам и формату. Например, SCID-II обычно используется как инструмент для самоотчета, так и в качестве структурированного интервью. Анкета самоотчета используются для упрощения интервью, чтобы врач впоследствии мог сосредоточиться на тех критериях, которые были отмечены пациентом. SID-P, напротив, не использует систему самоотчетов. В отличие от SCID-II, в котором все организовано по принципу диагноза, интервью SID-P построено таким образом, чтобы естественно переходить из одной области функционирования в другую. В отличие от других показателей, IPDE был разработан для получения как категориальных, так и соизмеримых оценок расстройств личности, хотя подобные оценки можно также получить и из других показателей (Levenson, Wallace, Fournier, Rucci, & Frank, 2012).

Заключения различных исследователей в отношении оценок в процессе структурированных интервью в целом можно считать достаточно согласованными. Наличие или отсутствие того или иного расстройства личности (Tyrer et al., 2007), как правило, не вызывает сомнений, равно как и патология личности (Maffei et al., 1997). Согласованность заключений (оценки) различных исследователей обычно достаточно высока для большинства диагнозов, когда используется одно и то же структурированное интервью (Farmer & Chapman, 2002), в то время как в самих структурированных интервью согласованности, как правило, не наблюдается (Clark, Levesley, & Morey, 1997).

Наконец, три рассмотренных выше интервью отличаются друг от друга средней продолжительностью, что является важным практическим соображением для их использования в клинической практике. Согласно информации, предоставленной Ван Вельценом и Эммелькампом (Van Velzen and Emmelkamp, 1996), интервью SCID-II в среднем занимает от 30 до 40 минут, SID-P – от 60 до 90 минут, и IPDE – более 120 минут. Указывая на целесообразность более коротких скрининговых интервью для оценки расстройств личности, Моран и его коллеги (Moran and colleagues, 2003) обращают внимание на полезность Стандартизированной сокращенной шкалы оценки личности (SAPAS), – клиническое интервью из восьми пунктов, как на потенциальный инструмент для определения наличия или отсутствия расстройства личности. Все интервью занимает не более 2 минут, по каждому из пунктов выясняют наличие или отсутствие проблематики, а простой алгоритм подсчета позволяет определить суммарное значение в диапазоне от 0 до 8. Авторы указывают на внутреннюю согласованность интервью и надежность повторного тестирования. Кроме того, используя пороговую оценку 3 и выше, исследователи точно определили у 90 % пациентов наличие или отсутствие личностных расстройств, по результатам сравнения этих данных с оценками, полученными после проведения SCID-II. Последующая работа в целом подтвердила психометрические свойства этого интервью, что позволяет использовать его в качестве инструмента скрининга; однако, процент точной диагностики, как правило, будет не так высок по сравнению с первоначальным отчетом (Bukh, Bock, Vinberg, Gether, & Kessing, 2010; Hesse & Moran, 2010). Безусловно, более продолжительные клинические интервью дают более точную информацию о характере функционирования личности, но в ситуациях, когда такая оценка невозможна, SAPAS может быть вполне эффективным инструментом.

Методики самоотчета

Существуют многочисленные методики самоотчета, которые позволяют оценить наличие расстройства личности. В отличие от интервью, большинство методик самоотчета были разработаны для выявления количественных оценок патологии личности, хотя обычно можно сразу переходить к категориальной диагностике расстройства личности.

Пятифакторная модель

На протяжении последних десяти лет различные аспекты и факторы Пятифакторной модели (ПФМ, англ. FFM), как правило, оценивались применительно к невротизму, экстраверсии, открытости опыту (Neuroticism, Extroversion, Openness to Experience Personality Inventory – Revised; NEO – PI-R; Costa & McCrae, 1992). Текущая версия NEO-PI-3, с изменениями и дополнениями (Costa & McCrae, 2010), также используется исследователями и клиницистами. Кроме того, существует короткая версия, пятифакторный опросник NEO, позволяющий оценить факторы высшего порядка без оценки аспектов низшего порядка. Значительная выборка указывает на валидность опросника NEO и его психометрический инструментарий представляется достаточно эффективным (Costa & McCrae, 1992, 2010). Оценки по указанным признакам могут варьироваться в зависимости от наличия или отсутствия расстройства личности, в то время как экстремальные показатели по обеим шкалам могут свидетельствовать о наличии патологии личности (Widiger, Costa, & McCrae, 2002).

Измерение патологии личности

Опросник неадаптивной и адаптивной личности (Schedule of Nonadaptive and Adaptive Personality, SNAP; Clark, 2005a) и Методика оценки патологии личности (Dimensional Assessment of Pathological Personality, DAPP; Livesley, 1990) представляют собой две специальные методики оценки патологии личности, пользующиеся большой популярностью среди исследователей (First et al., 2002; Widiger & Simonsen, 2005). Оба опросника были разработаны на основе серии исследований факторного анализа; и оба позволяют оценить аспекты патологии личности. SNAP направлен на оценку 12 личностных факторов: недоверие, манипулятивность, агрессия, самоповреждения, эксцентричное восприятие, зависимость, эксгибиционизм, привилегированность, отстраненность, импульсивность, нормативность и трудоголизм. К ним были добавлены три шкалы для оценки темперамента: негативный темперамент, позитивный темперамент и расторможенность/скованность. Напротив, DAPP, включает в себя следующие 18 факторов: компульсивность, проблемы с поведением, неуверенность в себе, проблемы с самоидентификацией, ненадежная привязанность, проблемы с близостью, нарциссизм, подозрительность, эмоциональная лабильность, пассивное сопротивление, когнитивные искажения восприятия, отвержение, самоповреждающее поведение, ограниченное самовыражение, социальное избегание, поиск стимулов, неуважение в межличностных отношениях и тревога. SNAP и DAPP были разработаны независимо друг от друга и нигде не пересекаются. Тем не менее, разработчики указывают на определенное соответствие между шкалами (Clark & Livesley, 2002). Сравнительный анализ этих инструментов показал, что использованные показатели в целом оценивают одни и те же черты личности, причем 92 % гипотетических отношений демонстрируют статистически значимые корреляции. SNAP содержит в себе шкалы, которые оценивают расстройства личности, признанные в DSM; параметры оценок по шкалам DAPP были некоторым образом преобразованы для определения расстройств, описанных в DSM (Pukrop et al., 2009).

Опросник личности для DSM-5

В процессе разработки альтернативной модели патологии личности, которая сейчас уже включена в DSM-5, членами рабочей группы DSM также был разработан Личностный опросник для DSM-5 (PID-5), который заполняется до визита к специалисту и представляет собой инструмент, состоящий из 220 позиций, для измерения параметров и черт высшего и низшего порядка, включенных в модель. Эта методика изучалась несколькими группами исследователей на предмет ее психометрических свойств (Bagby, 2013). Внутренняя согласованность признаков, измеряемых данной методикой, достаточно высока (Quilty, Ayearst, Chmielewski, Pollock, & Bagby, 2013). Кроме того, методика позволяет хорошо оценить пять измерений высшего порядка, предложенных альтернативной моделью DSM-5 (Quilty et al., 2013; Wright et al., 2012). Кроме того, опросник учитывает уровни интернализации и экстернализации (Morey, Krueger, & Skodol, 2013; Wright et al., 2012). Наконец, были описаны специальные методы использования оценок из PID-5 для диагностики шести типов расстройств личности, описанных в альтернативной системе (Samuel, Hopwood, Krueger, Thomas, & Ruggero, 2013).

Оценки информантов

Наряду с информацией самих пациентов об их когнитивном, эмоциональном, поведенческом и мотивационном опыте при оценке патологии личности клиницистам также следует учитывать возможность сбора необходимой информации у осведомленных информантов. Различные опросники для самостоятельного заполнения, будь то интервью или анкета, зависят от способности и готовности пациента точно отражать собственный опыт и рассказывать о нем. В случае расстройства личности люди могут не иметь точного понимания ключевых элементов своей патологии; например, не понимать, как их поведение влияет на окружающих. Кроме того, учитывая потенциальные долгосрочные трудности в контексте патологии личности, некоторые пациенты могут не осознавать того, что определенные особенности их функционирования заслуживают внимания или являются ненормативными. По мнению некоторых исследователей (Ready, Watson, & Clark, 2002), мы получаем разную информацию от пациентов и информантов. В то время как пациент имеет уникальный доступ к собственным внутренним состояниям, информант может предоставить более объективную информацию о поведении пациента и последствиях этого поведения. Поэтому неудивительно, что показатели функционирования личности, оцениваемые самими пациентами и информантами, как правило, имеют лишь минимальную или умеренную корреляцию (Oltmanns & Turkheimer, 2009; Ready et al., 2002; Zimmerman, Pfohl, Coryell, Stangl, & Corenthal, 1988). Поскольку эти два источника пересекаются не полностью, каждый из них может содержать полезную и взаимодополняющую информацию. Так, Риди с коллегами (Ready and colleagues, 2002), обращают внимание на то, что опросники-самоотчеты и данные, предоставленные информантами, в целом помогают прогнозировать поведение пациентов. Олтманнс и Туркхаймер (Oltmanns and Turkheimer, 2009) отмечают, что данные информантов могут быть особенно полезными в прогнозировании; скажем, вероятности возникновения будущих межличностных проблем. Некоторые инструменты оценки можно относительно легко использовать для сбора информации у информантов. SID-P, например, включает в себя инструкции по проведению интервью с информантами и отмечает, какие вопросы из интервью следует задавать. Также существует множество других инструментов для работы с информантами, например, PID-5 (Markon, Quilty, Bagby, & Krueger, 2013).

Когнитивные системы

Опросник личных убеждений

В первом издании этого учебника Бек, Фримен и их коллеги (Beck, Freeman, and associates, 1990) составили список из 14 убеждений, предположительно лежащих в основе каждого из девяти расстройств личности: избегающего, зависимого, обсессивно-компульсивного, гистрионного, пассивно-агрессивного, нарциссического, параноидного, шизоидного и антисоциального. На основании этого списка Беком (Beck and Beck, 1991) был разработан Опросник дисфункциональных убеждений (Personality Belief Questionnaire – PBQ), состоящий из 126 пунктов для самостоятельного заполнения. Для шизотипического и пограничного расстройств личности убеждения не уточняются, так как по мнению Бека, пациенты с пограничным расстройством имеют дисфункциональные убеждения из разных категорий, а люди с шизотипическим расстройством страдают скорее от дисфункции процесса мышления, а не патологического содержания мыслей.

На достаточно большой выборке пациентов, проходящих лечение в рамках амбулаторной психиатрической практики, Беку и его коллегам (Beck and colleagues, 2001) удалось показать, что пять первоначальных подшкал PBQ (Избегающие, Зависимые, Параноидальные, Нарциссические и Обсессивно-компульсивные) демонстрировали достаточную внутреннюю согласованность и надежность при повторном тестировании; таким образом, это отличало пациентов с вышеперечисленными диагнозами от пациентов с другими личностными расстройствами. Хотя результаты в основном соответствовали прогнозируемому направлению, не все сравнения были значимыми. Например, нарциссическое расстройство личности было трудно отличить от обсессивно-компульсивного и параноидного расстройств личности (Beck et al., 2001). В последующих исследованиях проверялась валидность нескольких оставшихся шкал PBQ (более подробные исследования – см. Bhar, Beck, & Butler, 2012). Так, Джонс, Баррелл-Ходжсон и Тейт (Jones, Burrell-Hodgson, and Tate, 2007) указывали на то, что шизоидное и пассивно-агрессивное расстройства личности можно прогнозировать по баллам соответствующих подшкал PBQ, в то время как Макмерран и Кристофер (McMurran and Christopher, 2008) приводили доводы в поддержку обоснованности антисоциальной подшкалы. По сравнению с контрольными группами здоровых людей лица с диагнозом антисоциальное расстройство личности демонстрировали повышенные антисоциальные убеждения в PBQ. При этом по антисоциальной шкале у этих людей были не самые высокие баллы. Скорее всего, лучше всего позволяют идентифицировать лиц с антисоциальным расстройством личности шкалы избегания и параноидальности.

С момента первой публикации методики неоднократно предпринимались попытки разработать шкалу дисфункциональных убеждений для пограничного расстройства личности. Бек с дочерью (Beck and Beck, 1995a) разработали такую шкалу, состоящую из 19 пунктов. Из 19 пунктов 14 были взяты из полного опросника PBQ, а пять пунктов – совершенно новые. Батлер, Браун, Бек и Гришам (Butler, Brown, Beck, and Grisham, 2002) обращали внимание, что пациенты с диагнозом пограничное расстройство соответствовали этим 14 убеждениям больше, чем другим подшкалам PBQ. Арнц, Дитцель и Дрессен (Arntz, Dietzel, and Dressen, 1999) указывали на то, что аналогичный опросник убеждений, направленный на выявление пограничного расстройства личности, позволяет отличать пациентов с пограничным расстройством от пациентов, которые не относятся к этой группе, а также от пациентов с расстройствами группы C.

Тралл с коллегами (Trull and colleagues, 1993) провел независимое исследование PBQ (общая выборка здоровых студентов колледжа), позволившее сделать заключение, что внутреннюю согласованность по девяти шкалам можно считать приемлемой. Далее авторы сравнили PBQ с двумя другими показателями симптомов расстройства личности в опросниках-самоотчетах и обнаружили, что корреляция между двумя показателями симптомов расстройства личности была выше, чем между любым из этих показателей и PBQ. Кроме того, они совместно провели факторный анализ инструментов оценки и, в целом, обнаружили, что оценки по шкале PBQ слабо связаны с соответствующими шкалами по двум сравнительным показателям. Тот факт, что PBQ не очень связан с другими показателями личностной дисфункции, особенно в неклинической выборке, не должен нас удивлять. PBQ был разработан специально для изучения когнитивных компонентов личностной дисфункции отчасти потому, что другие существующие инструменты не учитывали должным образом когнитивную составляющую.

Также А. Бек и Дж. Бек (Beck and Beck, 1995b) разработали сокращенную версию PBQ, состоящую из 65 пунктов (PBQ-SF; см. Приложение 3.1). Как и в случае с полной версией, внутренняя согласованность и надежность при повторном тестировании представляются здесь вполне приемлемыми для многих шкал PBQ-SF (Butler, Beck, & Cohen, 2007). Отличительной особенностью PBQ-SF является то, что в отличие от оригинального PBQ пункты представлены в случайном порядке. Фурнье, ДеРубейс и Бек (Fournier, DeRubeis, and Beck, 2011) исследовали факторную структуру PBQ-SF в выборке из 438 амбулаторных пациентов с депрессией и подтвердили полученную структуру в отдельной выборке из 683 человек, обратившихся за лечением по поводу различных психиатрических заболеваний. Фурнье с рядом исследователей обращают внимание на то, что пункты PBQ могут быть описаны семью разными факторами: избегающий/зависимый, нарциссический/антисоциальный, обсессивно-компульсивный, параноидный, гистрионный, шизоидный и автономный. В то время как первые шесть факторов связаны с расстройствами личности, признанными в DSM, седьмой фактор содержит несколько убеждений, отражающих уверенность в себе и негативные последствия того, что человек позволяет другим доминировать над собой. Авторы предположили, что этот фактор согласуется с когнитивно-личностной конструкцией автономии (Beck, 1983), означающий, что мы придаем большое значение (1) индивидуальным достижениям, (2) независимости от контроля других людей и (3) поддержанию высокой самооценки.

В дополнение к выявлению и подтверждению семифакторной структуры в отдельных выборках Фурнье с коллегами (Fournier and colleagues, 2011) исследовали валидность PBQ-SF. Они заметили, что по каждому из семи факторов PBQ пациенты с расстройствами личности набрали более высокие баллы, чем пациенты, не имеющие расстройств. Кроме того, исследователями было отмечено, что для каждой из пяти диагностических категорий, по которым они располагали данными, пациенты с определенным расстройством личности набрали самые высокие баллы по фактору, представляющему убеждения, связанные с этим расстройством.

Результаты недавнего исследования, в котором изучалось соответствие между PBQ и альтернативной системой, описанной в DSM-5, позволяют предположить, что факторы убеждений, выявленные Фурнье с группой исследователей (Fournier and colleagues, 2011), связаны с уникальными изменениями личностного измерения высшего порядка и патологическими чертами личности низшего порядка, предложенными в новой модели (Hopwood, Schade, Krueger, Wright, & Markon, 2013). Например, фактор избегания/зависимости был связан с особенно высокими показателями эмоциональной лабильности, тревожности, неуверенности, персеверации, ухода в себя, ангедонии, депрессивности, подозрительности и нарушения восприятия. По мнению этих авторов, данные результаты «указывают на потенциал дисфункциональных убеждений, позволяющих разработать профиль в DSM-5» (Hopwood et al., 2013, р. 165).

Учитывая, что PBQ был разработан на основе когнитивной теории дисфункции личности, он может быть прекрасно приспособлен для клинического использования когнитивными терапевтами. Как отмечает Бхар (Bhar and colleagues, 2012), дисфункциональные убеждения, выявленные при помощи PBQ, представляют собой как цели терапии, так и основные показатели основного механизма изменений. Соответственно, по мере изменения убеждений можно ожидать улучшений и в других областях функционирования пациента. С учетом этих соображений PBQ использовался также и в нескольких исследованиях, направленных на изучение самого процесса лечения. Согласно некоторым данным, высокие баллы по шкалам избегания и параноидных тенденций PBQ позволяют прогнозировать относительно слабые результаты когнитивной терапии депрессии (Kuyken, Kurzer, DeRubeis, Beck, & Brown, 2001), а в двух других исследованиях отмечается, что баллы по соответствующим шкалам PBQ снижаются при успешном лечении обсессивно-компульсивного (Ng, 2005) и пограничного (Brown, Newman, Charlesworth, Crits-Christoph, & Beck, 2004) расстройств личности. Основное клиническое применение PBQ-SF заключается в выявлении наиболее одобряемых убеждений, а не в получении какой-либо диагностической оценки. Таким образом, каждому типу личности соответствует определенный пункт в Приложении 3.1, но в настоящее время нет конкретной системы оценки интерпретации данных (определение показателей по PBQ-SF для экспериментальных целей – см. Fournier et al., 2011)

Опросник дисфункциональных убеждений при расстройствах личности

Руководствуясь клиническим опытом и взяв за основу убеждения, первоначально выявленные Беком (Beck and colleagues, 1990), Дрессен и Арнц (Dreessen and Arntz, 1995) разработали Опросник дисфункциональнеых убеждений, связанных с расстройствами личности (PDBQ). Он включает в себя 12 подшкал, каждая из которых состоит из 20 убеждений. На основании выборки из 643 участников – в эту группу входили и здоровые добровольцы, и лица с клиническим диагнозом и/или расстройством личности – Арнц, Дреессен, Шаутен и Вертман (Arnts, Dreesen, Schouten, and Weertman, 2004) подтвердили предложенную структуру шести тестируемых подшкал убеждений: Избегающий, Зависимый, Обсессивно-Компульсивный, Параноидный, Гистрионный и Пограничный. Исследователи подтверждают обоснованность данной методики. Итак, наблюдалось увеличение показателей по шести шкалам: от здоровых лиц контрольной группы до пациентов с психиатрическими диагнозами, помимо расстройств личности, включая пациентов с любым расстройством личности и пациентов с диагнозом расстройства личности, наиболее релевантного для рассматриваемой шкалы.

Диагностика дезадаптивных схем

Янг и его коллеги (Young, 1999; Young, Klosko, & Weishaar, 2003) предлагают совершенно иную когнитивную теорию патологии личности, которая не берет в качестве отправной точки признанные в DSM или ICD расстройства. В своей теории Янг (Young, 1999) описывает задачи развития, которые дети должны успешно выполнить, чтобы превратиться в психологически здоровых взрослых. Он выделил пять областей, соответствующих этим задачам развития, и выдвинул гипотезу, что если ребенок не сможет успешно их выполнить, у него разовьется неадаптивная схема в данной области. В общей сложности Янг (Young and colleagues, 2003) выделил 18 неадаптивных схем. По мнению Янга, человек может реагировать на собственные схемы тремя способами: вести себя в соответствии со схемой; пытаться избежать схемы, организуя свою жизнь так, чтобы свести к минимуму активизацию схемы; или чрезмерно компенсировать схему. Например, люди, стремящиеся избежать своих схем, скорее всего, будут злоупотреблять психоактивными веществами. С другой стороны, у тех, у кого наблюдается «гиперкомпенсация», могут вести себя так, как если бы схема была противоположной. Например, Янг говорит о том, что пациенты с нарциссическим расстройством личности демонстрируют поведение, предполагающее грандиозность и право, в то время как их истинная базовая схема основана на глубокой неполноценности и неуверенности в себе.

Для оценки наличия и/или степени выраженности этих схем, Янг (Young, 1990) разработал специальный опросник диагностики дезадаптивных схем. Первоначально опросник включал в себя 205 пунктов и оценивал 16 схем. Два факторно-аналитических исследования подтвердили 14 (Lee, Taylor, & Dunn, 1999) и 15 (Schmidt, Joiner, Young, & Telch, 1995) из 16 конструкций, предложенных этим инструментом. Чтобы уменьшить нагрузку на пациентов, Янг (1998) разработал краткую форму опросника, состоящую из 75 пунктов, охватывающую 15 схем, выявленных Шмидтом и коллегами (Schmidt and colleagues, 1995). Ранние факторно-аналитические исследования (Welburn, Coristine, Dagg, Pontefract, & Jordan, 2002) этого сокращенного варианта подтвердили некоторые элементы предложенной структуры (см. критический обзор – Oei & Baranoff, 2007). В 2001 году краткая форма опросника была пересмотрена с целью снижения возможного искажения ответов и повышения общего уровня понимания, необходимого для заполнения опросника. Один из последних анализов результативности шкалы (Samuel & Ball, 2013) не смог восстановить 15 факторов, которые данная шкала призвана измерить, равно как и определить согласованную факторную структуру низшего порядка для данного измерения. Таким образом, авторы пришли к выводу, что схемы, указанные в данной шкале, могут быть неделимыми. Несмотря на трудности с определением структуры низшего порядка, исследователи подвергли 15 схем факторному анализу высшего порядка. Здесь они смогли подтвердить четыре измерения: межличностная отстраненность, межличностная зависимость, перфекционизм и импульсивное потребление. Несомненно, требуется дополнительная работа для дальнейшего определения конструктивной валидности опросника и его вариантов. Кроме того, эта мера использовалась в клинических исследованиях, изучающих риск развития биполярного расстройства (Hawke, Provencher, & Arntz, 2011), изменение схем в результате лечения депрессии (Wegener, Alfter, Geiser, Liedtke, & Conrad, 2013), а также прогнозирование реакции на лечение и профилактику лечения обсессивно-компульсивного расстройства (Haaland et al., 2011).

Заключение

У специалистов есть разные варианты, которые следует учитывать при принятии решения, как лучше оценить наличие расстройства личности у пациента. Возможно, наиболее эффективным в данном случае можно считать подход, объединяющий клиническое интервью, данные информантов и опросники-самоотчеты. Несколько источников информации, скорее всего, полностью опишут патологию, кроме того, сочетание этих подходов поможет вовлечению клиента в процесс совместного создания концепции непосредственно его уникальной проблематики. Безусловно, подобный подход предполагает наличие достаточного количества времени и ресурсов. В тех же случаях, когда такой мультиметодный подход невозможен, следующий наилучший вариант будет зависеть от цели оценки, клинической эффективности методов с учетом затрат и временных ограничений, а также уровня сотрудничества с пациентом. Обстоятельства и условия могут определять приоритетность категориального диагноза. Категориальная информация может быть полезна для быстрого обмена информацией с другими клиницистами; кроме того, она может потребоваться для возмещения расходов и формальной оценки. В таких случаях следует рассмотреть возможность использования одного из структурированных диагностических интервью, чтобы обезопасить себя от проблем, связанных с постановкой категориального диагноза только на основании неструктурированных интервью. В условиях, когда времени для оценки недостаточно, клиницисты могут воспользоваться скрининговым интервью, например, SAPAS. Если результаты указывают на расстройство личности, учитывая оценку пациента, врач может продолжить наблюдение, проверив положительные ответы. В других случаях аналогичные подходы могут быть более подходящими, особенно когда цель состоит в том, чтобы охватить широкий спектр функциональных трудностей клиента. Здесь могут быть более полезны опросники-самоотчеты. Наиболее подходящий опросник будет зависеть от того, какая модель личностной дисфункции наиболее подходит для поставленной задачи. Для когнитивных терапевтов наиболее эффективным может быть PBQ – для выявления когнитивных особенностей личностной патологии пациента, которые могут стать мишенями терапии. Независимо от того, какой подход будет взят за основу, клиницисты должны помнить, что патология личности менее стабильна, чем это было принято считать раньше, особенно при адекватном лечении. Таким образом, периодически следует повторно обследовать пациентов для контроля динамики и определения тех областей, которые требуют дополнительной работы.

Приложение 3.1

Опросник дисфункциональных убеждений – краткая форма (PBQ-SF)

Пожалуйста, прочитайте приведенные ниже утверждения и оцените, НАСКОЛЬКО ВЫ ВЕРИТЕ В КАЖДОЕ ИЗ НИХ. Постарайтесь оценить, как вы относитесь к каждому утверждению БО́ЛЬШУЮ ЧАСТЬ ВРЕМЕНИ. Не оставляйте графы не заполненными.

Ключ к личностным профилям

Избегающий: 1, 2, 5, 31, 33, 39, 43

Зависимый: 15, 18, 44, 45, 56, 62, 63

Пассивно-агрессивный: 4, 7, 20, 21, 41, 47, 51

Обсессивно-компульсивный: 6, 9, 11, 19, 30, 40, 57

Антисоциальный: 23, 32, 35, 38, 42, 59, 61

Нарциссический: 10, 16, 26, 27, 46, 58, 60

Гистрионный: 8, 22, 34, 37, 52, 54, 55

Шизоидный: 12, 25, 28, 29, 36, 50, 53

Параноидный: 3, 13, 14, 17, 24, 48, 49

Пограничный: 31, 44, 45, 49, 56, 64, 65

Авторские права принадлежат Аарону Т. Беку и Джудит С. Бек. Печатается с разрешения авторов.

Глава 4
Нейронные механизмы дезадаптивных схем и режимов при расстройствах личности

Майкл Т. Тридвэй

Расстройства личности описывают набор устойчивых моделей восприятия и отношения к себе и другим, которые являются дезадаптивными, вызывающими дистресс нарушенными функционально. Многие особенности расстройств личности можно рассматривать как крайние проявления личностных черт, что скорее отражает общий способ функционирования, а не отдельные категории. Как и личностные черты, расстройства личности отчасти наследуемы, при этом оценки наследуемости для большинства расстройств варьируются от 55 до 75 % (Kendler, Myers, Torgersen, Neale, & Reichborn-Kjennerud, 2007; Reichborn-Kjennerud et al., 2007; Torgersen et al., 2012). Кроме того, расстройства личности развиваются постепенно, и ранние признаки основной симптоматики часто проявляются в молодости (Weiner & Bardenstein, 2000).

Эти факты говорят о том, что расстройства личности можно рассматривать как нарушения развития нервной системы. То есть это такие нарушения, определяющие симптомы которых развиваются постепенно и отражают сложную взаимосвязь между жизненным опытом и нейробиологическим развитием. Среди областей, на которые влияют расстройства личности, ключевые процессы включают в себя реактивность на эмоциональные стимулы (внутренние или внешние), поведение, направленное на поиск вознаграждения, и социальные взаимодействия. Особенно важным для когнитивных подходов терапии представляется то, что все эти области включают в себя когнитивные убеждения и схемы, которые являются неадаптивными, особенно в крайних формах, и играют фундаментальную роль в процессах саморазвития и самозащиты (А. Beck, глава 2). Растущее число исследований говорит о методах нейровизуализации, нейрофизиологии и экспериментальной психопатологии для понимания функциональной нейронной составляющей этих процессов. В этой главе будет представлен краткий обзор современных знаний о нейронной структуре и о том, как она влияет на расстройства личности. Необходимо отметить, что на сегодняшний день большинство нейровизуализационных исследований было сосредоточено на пограничном расстройстве личности, психопатии, антисоциальном и шизотипическом расстройствах личности, при этом практически не проводилось исследований, изучающих расстройства группы С.

Есть несколько важных предостережений относительно подходов нейровизуализации к изучению психических расстройств. Когда эти методы используются для сравнения групп людей с расстройствами личности и без таковых, результирующие групповые различия в нервной активности, которые мы имеем в результате, могут представлять любую из четырех категорий, на что указывает Льюис (Lewis & colleаgues): (1) причина заболевания: например, когда у человека наблюдаются внезапные изменения личности или аффективной сферы после черепно-мозговой травмы, информация об изменениях в структуре и функциях мозга, вероятно, будет причинно-следственной; (2) следствие: изменение функций мозга в результате поведения, вызванного расстройством личности, например, из-за чрезмерного употребления психоактивных веществ; (3) компенсация: люди с расстройством личности задействуют различные нейронные механизмы для решения определенных задач, чтобы преодолеть ограничения; или (4) искажение: групповые различия в функциях, свидетельствующие о том, что люди с расстройством личности могут по-разному подходить к выполнению тех или иных задач (Lewis & Gonzlez-Burgos, 2008). Хотя исследователей, как правило, больше всего интересуют модели поведения, связанные с пунктом 1 (причиной), характер формирования большинства личностных расстройств требует значительных лонгитюдных исследований для определения первопричины, которая пока неизвестна. Второе предостережение касается как клинических, так и практических нейровизуализационных исследований, – это проблема индивидуальных различий (Treadway & Buckholtz, 2011). В подавляющем большинстве исследований нейровизуализации, которые имеются на сегодняшний день, исследователи, как правило, пытаются усреднить данные по разным группам, стремясь определить участки мозга, которые отвечают за конкретную задачу или процесс «в целом». Однако такие усредненные паттерны нейронной активности вряд ли можно считать полезными в качестве диагностического теста, поскольку функции и структура мозга каждого конкретного человека могут сильно различаться. Вот почему внедрение тестов, основанных на «нейровизуализации», в целях диагностики или лечения – пока вопрос далекого будущего (Kapur, Phillips, & Insel, 2012). Так что, изучая приведенное ниже краткое изложение результатов нейровизуализации, важно помнить о том, что эти результаты применимы не ко всем людям.

Функциональные нарушения нейронной сети при расстройствах личности: выборочный обзор

Обработка эмоциональных стимулов и состояний

Одним из центральных вопросов при многих формах расстройств личности является то, как люди реагируют на эмоциональные стимулы и переживания. Все чаще можно видеть информацию о том, что эмоциональные сигналы играют решающую роль во многих решениях, которые мы принимаем (Damasio, 2005). Чувство неуверенности или тревога также могут дополнительно активировать убеждения с целью самозащиты, что помогает нам проявлять осторожность в определенных ситуациях или обращать внимание на возможные угрозы. Чувство вины может активировать убеждения, связанные с социальной самозащитой, оно помогает осознать вредное поведение по отношению к тому, кто нам небезразличен, и соответственно скорректировать его. Однако человеком с расстройством личности такое вполне обычное эмоциональное функционирование зачастую воспринимается как слишком болезненное, чтобы его можно было выдержать. Поэтому такие люди затрачивают огромные усилия, чтобы отрицать, абстрагироваться, компенсировать, заниматься самолечением или как-то иначе избегать болезненных мыслей и чувств. Это может проявляться в злоупотреблении алкоголем, наркотиками, едой или сексом, в бегстве от отношений или обязанностей, в нападках на других, а также многих других проблемах, которые распространены среди пациентов с расстройствами личности. Клинические нейронауки на сегодняшний день начали раскрывать некоторые схемы, которые могут быть частично ответственны за такое поведение.

Ряд исследований выявил, что островковая доля коры головного мозга и миндалевидное тело являются ключевыми структурами, ответственными за эмоциональные переживания. Считается, что именно островок участвует в создании интероцептивных ощущений, то есть сигнализирует о том, как чувствует себя тело (Craig, 2002, 2009). Миндалевидное тело часто называют «органом раннего реагирования» на стимулы, который создает уровень возбуждения, побуждающий нас переключить внимание и подготовиться к действиям, если это необходимо (Phelps & LeDoux, 2005). Хотя первоначально считалось, что миндалевидное тело в первую очередь реагирует на стимулы с отрицательной валентностью, более поздние работы указывают на то, что миндалевидное тело относительно нейтрально к валентности и прежде всего реагирует на новизну и значимость стимула, независимо от того, является он угрожающим, притягательным или просто новым (Blackford, Buckholtz, Avery, & Zald, 2010).

Однако, когда миндалевидное тело слишком активно, это может привести к реагированию на нейтральные или умеренные стимулы интенсивным эмоциональным откликом, как это часто бывает в случаях первичной тревоги и аффективных расстройств или отчасти при патологии личности (Davidson, Pizzagalli, Nitschke, & Putnam, 2002). Эту гипотезу подтверждает ряд исследований, в ходе которых была выявлена повышенная активность миндалевидного тела как реакция на эмоциональные стимулы у пациентов с тревожными и депрессивными симптомами (Beesdo et al., 2009; Etkin & Schatzberg, 2011; Hamilton et al., 2012; Siegle, Steinhauer, Thase, Stenger, & Carter, 2002). Дальнейшие исследования выявили аналогичный феномен у людей с чертами, характерными для тревожного склада характера, склонных к навязчивому или невротическому мышлению (Cremers et al., 2010; Haas, Omura, Constable, & Canli, 2007). Также подчеркивают сходство между чертами характера и реакциями миндалевидного тела исследования, выявившие у ряда пациентов тревожный стиль привязанности в младенческом возрасте (Kagan, Reznick, & Snidman, 1987), спустя 18–20 лет у них отмечалась все та же повышенная активность миндалевидного тела по результатам функциональной магнитно-резонансной томографии (ФМРТ) (Schwartz, Wright, Shin, Kagan, & Rauch, 2003).

Что касается эмоциональных реакций пациентов с пограничным расстройством личности, то и здесь мы можем видеть более выраженные реакции как в островковой доле, так и в миндалевидном теле по сравнению с контрольной группой (Hazlett et al., 2012; Krause-Utz et al., 2011). Такая повышенная активность может служить основой аффективной лабильности при пограничном расстройстве, учитывая роль миндалевидного тела в генерировании быстрого эмоционального возбуждения в ответ на стимулы. И наоборот, люди с психопатией или антисоциальным расстройством личности, холодные и бесстрастные, отличаются относительным отсутствием реакции миндалевидного тела на аффективные стимулы (Kiehl et al., 2001; Mueller et al., 2003). Эта закономерность также была обнаружена на более ранних стадиях развития у людей достаточно жестких или неэмоциональных (Jones, Laurens, Herba, Barker, & Viding, 2009; Marsh et al., 2008).

Все эти результаты свидетельствуют о том, что изменения в зонах мозга, связанных с аффективным реагированием, например миндалевидном теле и островке, могут быть частично ответственны за гипертрофированные реакции на аффективные стимулы, наблюдаемые в этой группе. Пациентам полезно понимать, что их реакции, скорее всего, интенсивнее, чем у обычного человека, и это не всегда плохо. Повышенная эмоциональная чувствительность способствует развитию глубоких, устойчивых отношений. Но для этого необходимо, чтобы человек сначала научился эффективно регулировать свои сильные реакции. Внимание к биологической основе таких реакций может стать первым шагом к пониманию, принятию и разработке плана функциональной адаптации этой особенности.

Предрасположенность, зависимость и импульсивность

В дополнение к измененным реакциям на раздражители, вызывающие аффект, многие расстройства личности, особенно расстройства группы В, также имеют импульсивные и аддиктивные паттерны плохой саморегуляции, связанные с режимом саморасширяющейся схемы. Например, пациенты с пограничным и антисоциальным расстройствами личности подвержены гораздо большему риску употребления и зависимости от психоактивных веществ, кроме того, у них часто отмечается повышенная импульсивность в отношении естественных вещей, таких как секс и еда (Bandelow, Schmahl, Falkai, & Wedekind, 2010; Trull, Sher, Minks-Brown, Durbin, & Burr, 2000). Хотя такое поведение, направленное на получение вознаграждения, часто рассматривается как единичный феномен, оно включает в себя множество подкомпонентов, в том числе предвкушение или страстное желание, мотивацию или готовность приложить усилия для достижения награды, а также переживание удовольствия и чувства облегчения, как только награда наконец получена. За последние несколько десятилетий большое количество проведенных исследований представило убедительные доказательства, что аспекты обработки вознаграждения зависят от различных нейробиологических механизмов и связаны с развитием аддиктивных моделей поведения.

В частности, была показана важнейшая роль нейромедиатора дофамина, лежащего в основе предвосхищения и мотивационных аспектов обработки вознаграждения, в то время как опиоидные системы больше вовлечены в гедонистическую реакцию, связанную с получением вознаграждения (Berridge, 2007). Одной из главных движущих сил мотивации поведения в этом подходе считается дофаминовая система, играющая ключевую роль в личностных аспектах экстраверсии и поиска новизны (Cloninger, 1986; Depue & Collins, 1999; Gray, 1987). Более поздние эмпирические исследования подтвердили эту общую концепцию. Эти работы показали, что индивидуальные различия в высвобождении дофамина позволяют прогнозировать личностные черты, связанные с поиском новизны, поведением в ситуациях, связанных с риском, и импульсивностью (Buckholtz, Treadway, Cowan, Woodward, Benning et al., 2010; Buckholtz, Treadway, Cowan, Woodward, Li et al., 2010; Leyton et al., 2002; Treadway et al., 2012; Zald et al., 2008).

Давно признано, что дофаминовые нейроны имеют два общих «состояния», которые имеют очень разные функциональные последствия (Grace & Bunney, 1984). На начальном этапе они срабатывают спонтанно и нечасто, создавая базовый уровень доступности дофамина, необходимый для произвольного движения (утрата именно этих нейронов и их базовой активности приводит к симптомам болезни Паркинсона). Однако эти нейроны также могут вступать в фазы так называемых паттернов активности, которые приводят к резкому, быстрому увеличению дофамина при наличии сигнала, обещающего вознаграждение. Например, когда вы видите рекламу своего любимо блюда, считываете призывный взгляд своего партнера или узнаете, что вас собираются крупно повысить на работе, всплеск радости, возбуждения и волнения, который вы испытаете, частично опосредован выбросом дофамина (Schultz & Montague, 1997). Тем не менее важно подчеркнуть, что роль дофамина ограничивается ожиданием награды – и связанным с ним чувством предвкушения, а не удовольствием от однажды полученной награды. Как только у нас появляется возможность получить вознаграждение, дофаминовые нейроны демонстрируют незначительные изменения по сравнению с их нормальной базовой активностью. Как отмечал один из исследователей, дофаминовые нейроны имеют решающее значение для «желания» награды, но не играют большой роли в том, насколько она может нам «понравиться» (Berridge, 2007). Эта диссоциация в мозге между желанием и симпатией вполне может объяснить ощущение страстного желания чего-то, даже если какая-то наша часть знает, что оно может нам не понравиться, или чувство разочарования из-за того, что наши ожидания не оправдались.

С когнитивной точки зрения выброс дофамина можно рассматривать как возбуждающий сигнал для активизации схем и режимов. В контексте расстройств личности люди с антисоциальным расстройством личности или чертами психопатии демонстрируют бо́льший всплеск дофамина в ответ на сигналы, прогнозирующие вознаграждение (Bandelow et al., 2010; Buckholtz, Treadway, Cowan, Woodward, Benning et al., 2010; Pujara, Motzkin, Newman, Kiehl, & Koenigs, 2014). Эта гиперчувствительность дофаминергической системы, связанная с предвосхищением, может объяснять повышенный риск импульсивных действий, злоупотребление едой, сексом и психоактивными веществами, а также склонность к гневу или агрессии по отношению к окружающим. Некоторые формы расстройств личности имеют отношение к более сильной дофаминергической реакции на сигналы, связанные с вознаграждением, которые могут быстро подавить попытки самоконтроля. Поэтому на самых ранних стадиях лечения таким людям полезно признать, что их тяга гораздо сильнее, чем у обычного человека, и у них могут гораздо быстрее развиться вредные привычки.

Аберрантная функция дофамина также связана с симптомами, относящимися к расстройствам группы А, особенно шизотипическому расстройству личности. В то время как чрезмерные реакции дофамина на сигналы вознаграждения могут спровоцировать импульсивное поведение, склонность к риску или употреблению психоактивных веществ, как это было описано выше, более длительная дисрегуляция функций дофамина может привести к параноидальному бреду и галлюцинациям. В качестве примера можно сказать, что при потреблении умеренных доз веществ, высвобождающих дофамин, таких как амфетамин или кокаин, поведение человека часто становится более рискованным, импульсивным, а в некоторых случаях агрессивным. По мере увеличения дозы у человека могут отмечаться психотические симптомы, включая бред и галлюцинации (Harris & Batki, 2000). Было установлено, что нарушение регуляции дофамина играет решающую роль в патофизиологии продуктивной симптоматики при таких расстройствах, как шизофрения и шизотипическое расстройство личности.

На сегодняшний день существует относительно мало исследований функции дофамина в контексте шизотипического расстройства, тем не менее какие-то важные первые шаги уже сделаны. В случаях диагностированного шизотипического расстройства личности пациенты, как правило, демонстрируют бо́льшее высвобождение дофамина в ответ на дофаминергические препараты, такие как амфетамин, что позволяет предположить, что у них более чувствительная дофаминовая система (Abi-Dargham et al., 2004), а также бо́льшая способность к синтезу дофамина (Howes et al., 2011). Подтверждая взаимосвязь между функцией дофамина и шизотипическим расстройством личности, следует отметить, что аналогичные результаты наблюдались у пациентов с повышенным уровнем шизотипических черт, заполнявших опросники-самоотчеты (Woodward et al., 2011).

Итак, исследования позволяют предположить, что дисфункция дофамина (и сопутствующие ей склонность к риску, зависимость и паранойя) может быть важной составляющей расстройства личности.

Предположения и социализация

Областью, вызывающей общие трудности при многих расстройствах личности, являются предположения пациента о действиях и намерениях других людей. В частности, чувствительность к отвержению является общей проблемой для расстройств групп В и С и может привести к целому ряду потенциально неадаптивных копинговых стратегий, включая избегание, идеализацию/обесценивание, упреждающее отвержение или нападки. Социальная обработка также входит во многие расстройства группы А в форме когнитивных убеждений, связанных с паранойей и недоверием, что может привести к негативному восприятию социальных сигналов или отсутствию интереса к социальным связям.

Для исследования биологических основ социального функционирования ученые все чаще обращаются к так называемой экономической «игре», в которой участвуют два игрока, что помогает моделировать основные социальные взаимодействия (King-Casas & Chiu, 2012). Игры полезны как показатель искажений социальных функций, поскольку они строятся таким образом, что от человека требуется определенная степень доверия или сотрудничества для достижения оптимального результата. Такие парадигмы обычно включают различные формы денежных отношений или переговоры между игроками и могут быть использованы для определения способов, которыми человек инициирует, строит или разрушает сотрудничество и доверие с незнакомыми людьми. Например, в так называемой дилемме заключенного два человека играют несколько раундов, в которых могут выбрать для себя «сотрудничество» или «дезертирство». Сотрудничая, оба игрока получают небольшое вознаграждение. Если оба решат дезертировать, уровень вознаграждения будет ниже. Но если один дезертирует, а второй сотрудничает, перебежчик получает самую большую награду, в то время как сотрудничающий не получает ничего. Следовательно, оптимальный выбор для каждого игрока в значительной степени зависит от его представлений о том, что будет делать другой, и тем самым показывает, как человек склонен действовать во время потенциального конкурентного взаимодействия. Игры также раскрывают способность индивида балансировать между краткосрочной и долгосрочной максимизацией выгоды в контексте межличностных взаимодействий. Несколько раундов подобных игр дают возможность исследовать, как человек формирует доверие, несет наказание за дезертирство и пытается восстановить отношения. Основное преимущество этого подхода заключается в том, что исследование игр является междисциплинарной областью, которая опирается на экономику, поведенческую экологию и компьютерные технологии.

В контексте расстройств личности и связанных с ними черт личности подобные игры являются особенно показательными. Люди с генерализованными симптомами социальной тревожности в таких играх часто демонстрируют готовность к тому, чтобы их «использовали», о чем свидетельствует готовность терпеть несправедливое или хищническое поведение со стороны партнера, несмотря на возможность сделать ответный жест (Grecucci, Giorgetta, Brambilla et al., 2013; Wu, Luo, Broster, Gu, & Luo, 2013). Такие действия можно рассматривать как способ самозащиты, когда желание избежать конфликта имеет приоритет над выгодой. Аналогичным образом люди с пограничным расстройством личности часто демонстрируют такие схемы выбора в решении социально-экономических задач (Seres, Unoka, & Keri, 2009; Unoka, Seres, Aspan, Bodi, & Keri, 2009). Так, в одном исследовании авторы объединили социальные задачи с МРТ и обнаружили, что у людей с пограничным расстройством личности отмечается бо́льшая активность в передней островковой области (об этом упоминалось выше) и что такая активность предполагает менее кооперативное поведение (King-Casas et al., 2008). Одна из возможных интерпретаций этих результатов может быть следующей: большая активность островка объясняет повышенную эмоциональную реакцию у пациентов с пограничным расстройством личности, создавая страх возможного отказа от сотрудничества со стороны союзника и приводя к упреждающему отказу от сотрудничества. Наконец, люди с психопатией, как правило, чаще отказывались от сотрудничества во время таких игр, что сопровождалось снижением реактивности миндалевидного тела в ответ на отказ от сотрудничества других (Rilling et al., 2007).

Следует подчеркнуть, что исследования социальных взаимодействий при расстройствах личности соответствуют исследованиям более базовых аффективных процессов. Точно так же, как у людей с пограничным расстройством личности и психопатией можно видеть изменение нейронной активности в островковой и миндалевидной областях в ответ на основные аффективные стимулы, эти же модели проявляются и во время социальных взаимодействий, что позволяет предположить, что они могут опосредовать некоторые нарушения в межличностной динамике, которые являются общими для расстройств личности. Более того, модели, выявленные в процессе игры, позволяют проверить гипотетические механизмы активности для когнитивной терапии. Например, было показано, что руминации и когнитивная переоценка влияют на эффективность экономической игры для двух участников, помогая людям изменять свои эмоциональные реакции на поведение других игроков (Grecucci, Giorgetta, Van’t Wout, Bonini, & Sanfey, 2013; Van’t Wout, Chang, & Sanfey, 2010). Следовательно, эти образцы могут быть полезны для понимания механизмов методов когнитивного посредничества.

Терапия: сегодняшний день и новые направления

Несмотря на то что клинические нейронауки на сегодняшний день добились значительных успехов, они по-прежнему остаются почти в начале своего развития. Новые методы обеспечивают все больше возможностей для изучения мозга и обнаруживают еще бо́льшую его сложность, чем мы предполагали (Koch, 2012). Эта реальность не позволяет рассчитывать на революцию в области клинической практики, основанной на нейронауках, но такая сдержанность не всегда присутствует в наших популярных средствах массовой информации (Satel & Lilienfeld, 2013). Ниже приведены несколько современных способов, с помощью которых нейронауки поддерживают хорошо протестированные и появляющиеся новые технологии в клиническом применении когнитивно-поведенческой терапии при психопатологии личности.

Взращивание непредвзятости

Многие люди, страдающие расстройством личности, страдают от глубокого чувства неполноценности, никчемности и непривлекательности. Некоторые специфические симптомы того или иного расстройства личности можно рассматривать как попытку избежать контакта с этими базовыми убеждениями о низкой самооценке. Когда процесс терапии обращает внимание на эти убеждения, защитное избегание пациента может затруднить работу с ними и препятствовать изменениям. Обсуждение симптомов с точки зрения нейробиологии может помочь в этом процессе, поощряя позицию «наблюдателя» по отношению к своим эмоциональным переживаниям. Эта новая информация может деэнергизировать схему, связанную с самообвинением и стыдом. В этом отношении нейронаучные перспективы могут выступить как дополнение к упражнениям «наблюдай и описывай», используемые в диалектической поведенческой терапии (Linehan, 1993).

Разработка описания и объяснений

Существуют веские доказательства того, что нарративное понимание психологических симптомов помогает их облегчить. Болезненные переживания не столь мучительны, когда они предсказуемы и понятны, даже если боль остается достаточно сильной. Объяснения механизмов тех или иных симптомов могут быть полезны в данном контексте – даже относительно простых механизмов, таких как реактивность миндалевидного тела. Такие объяснения, конечно, могут быть сделаны и без ссылок на нейробиологию, как это и было в когнитивно-поведенческой терапии на протяжении десятилетий. Однако нейробиология может стать своего рода подкреплением этих объяснений для некоторых пациентов. Кроме того, она может помочь членам семьи пациента принять эмпатическую точку зрения, которая обеспечивает альтернативу интерпретации и является менее вредной, чем характеристика человека.

Комбинированные поведенческие и неврологические вмешательства

Один из наиболее обсуждаемых способов, с помощью которых нейронауки могут повлиять на лечение, – это разработка новых лекарств и медицинских приборов. Настоящей сенсацией в этой области стало использование электростимуляторов, которые, как было показано, облегчают симптомы депрессии (Mayberg et al., 2005). Совсем недавно появилась возможность целенаправленных биологических вмешательств кратковременного действия для усиления эффекта поведенческой терапии. Например, D-циклосерин (DCS), препарат, первоначально разработанный для лечения туберкулеза, показал свою эффективность в повышении синаптической пластичности, связанной с памятью, благодаря его действию на NMDА-рецепторы головного мозга. Эти рецепторы играют ключевую роль в развитии новых воспоминаний, особенно в момент выработки условного рефлекса, связанного с условно-рефлекторной реакцией страха (Davis, Ressler, Rothbaum, & Richardson, 2006). С учетом того, что обучение рефлексу, связанному с условно-рефлекторной реакцией страха в момент торможения, играет ключевую роль в экспозиционной терапии при различных формах тревоги, исследователи обнаружили, что введение DCS перед началом сеанса экспозиционной терапии повышает эффективность сессии (Hofmann, Meuret et al., 2006; Hofmann, Pollack, & Otto, 2006). Важно отметить, что этот вид терапии отличается от более традиционных форм комбинированной поведенческой и фармакотерапии тем, что фармакологическое средство специально разработано для усиления биологических эффектов поведенческого вмешательства (Hofmann, 2007).

Нейропластичность

Наконец, необходимо подчеркнуть, что в отличие от того, что рассказывали нам о нейробиологии в школе, нейронные сети мозга взрослого человека не являются фиксированными. Скорее, они постоянно перестраиваются в зависимости от опыта. Это называется «нейропластичность» и обозначает разнообразие эпигенетических, синаптических и сетевых механизмов, которые позволяют ансамблям нейронов адаптировать входные и выходные данные для изучения новых идей, усиления предыдущих представлений или ослабления привычных моделей реагирования. Проще говоря, с помощью этого процесса мозг решает сложную задачу, сколько прежних представлений о себе, мире и будущем следует сохранить, а какие следует обновить с учетом поступающей новой информации. Нетрудно увидеть, как это применимо к когнитивным стратегиям изменений; простой акт рассмотрения альтернативной интерпретации закоренелой автоматической негативной мысли может со временем уменьшить силу этой мысли, снижая ее представленность в когнитивных нейронных сетях (DeRubeis, Siegle, & Hollon, 2008; Disner, Beevers, Haigh, & Beck, 2011). Исследования, проводимые как на людях, так и животных, показывают, что нейропластические механизмы могут быть нарушены при таких расстройствах, как тяжелая депрессия, и что вмешательства, направленные на усиление нейропластичности, могут способствовать лечению (Duman & Aghajanian, 2012; Player et al., 2013). Возможно, когда-нибудь мы сможем использовать нейропластичность для лечения расстройств личности.

Заключение

Итак, нейровизуализационные методы исследования расстройств личности способны пролить свет на некоторые биологические механизмы, которые могут лежать в основе конкретных нарушений в поведенческой и когнитивной областях. Так, способы формирования защитных механизмов в том числе можно понять, связав их с функционированием миндалины и островка под воздействием аффекта, а также с синтезом дофамина. Такая концептуализация симптомов расстройства личности с точки зрения биологии представляется достаточно терапевтичной для некоторых пациентов, поскольку обеспечивает способ описания симптомов, помогающий избежать самобичевания. Поскольку психиатрия и неврология продолжают развиваться, есть надежда, что со временем будут открыты более эффективные методы лечения расстройств личности, основанные на нейробиологии.

Глава 5
Общие принципы и специализированные техники в когнитивной терапии расстройств личности

Аарон Т. Бек, Артур Фримен, Дэниз Д. Дэвис

Пациенты с симптоматическими расстройствами, как правило, возвращаются к своему предшествующему расстройству состоянию по мере ослабления симптомов. Например, многие пациенты, вышедшие из депрессии, больше не обвиняют себя в любой неудаче и способны вполне адекватно реагировать на стрессовые ситуации в жизни. Они уже не склонны считать себя плохими или неадекватными и достаточно позитивно смотрят в будущее. Пациенты же с расстройством личности продолжают воспринимать себя или собственный опыт как проблему и могут утверждать, что так было «всегда», несмотря на то что они больше не находятся в депрессии или состоянии тревоги.

Расстройство личности отличается от симптоматического расстройства по ряду параметров. Частота и интенсивность дисфункциональных автоматических мыслей, наблюдаемых при остром расстройстве, снижается, когда пациенты возвращаются к своему обычному уровню когнитивного функционирования. Хотя у пациентов может быть гораздо меньше дисфункциональных автоматических мыслей и в целом они ощущают себя более спокойно, в определенных ситуациях по-прежнему отмечаются преувеличенные или искаженные интерпретации и связанные с ними аффекты, оказывающие негативное воздействие. Одна высокообразованная женщина, большой профессионал в своем деле, признавалась, что всякий раз, когда ей предстояло сделать что-то важное (требующее интеллектуальных усилий), первая автоматическая мысль, которая у нее возникала, – «у меня не получится». Тревога преследовала ее, и всякий раз она пыталась соскользнуть в свои привычные стратегии избегания, несмотря на то, что прекрасно понимала: все, что от нее требуется – это распознать эту автоматическую мысль и бросить ей вызов связанным с ней моделям поведения.

Наиболее правдоподобное объяснение различия между синдромами и расстройствами личности состоит в том, что ярко выраженные ошибочные убеждения и интерпретации, характерные для симптоматических расстройств, относительно пластичны и становятся более умеренными, когда депрессия спадает, даже без какого-либо психотерапевтического вмешательства. Но более устойчивые дисфункциональные убеждения при расстройствах личности «структурированы», то есть встроены в «нормальную» когнитивную организацию и включены в первичные схемы, связанные с выживанием, здоровьем, целями, идентичностью, привязанностью к людям и группам (Beck & Haigh, 2014). Следовательно, чтобы произвести некоторое структурное изменение, необходимое для лечения расстройства личности, требуется значительно бо́льшее количество времени и усилий, чем для изменения дисфункционального мышления, скажем, при неосложненных аффективных расстройствах.

Дисфункциональные убеждения остаются действующими, потому что они формируют основу для ориентации пациента в реальности. Поскольку человек полагается на свои установки при интерпретации любых событий, он не может отказаться от этих убеждений, пока на их место не придут новые адаптивные убеждения и стратегии. Возвратившись к своему преморбидному уровню функционирования, пациенты вновь полагаются на свои привычные стратегии, сохраняя лежащие в их основе убеждения активированными через взаимосвязанные нейронные сети. Хотя эти убеждения, как правило, менее дисфункциональны в этой фазе, чем во время депрессии или генерализованного тревожного расстройства, они так же менее подвержены изменениям, чем во время острого дистресса. И пациент, и терапевт должны признать, что эти жесткие остаточные убеждения (схемы) глубоко укоренены и с трудом поддаются методам, используемым в стандартных психотерапевтических протоколах. И даже тогда, когда пациенты уверены, что их базовые убеждения дисфункциональны и даже иррациональны, они не могут сделать так, чтобы они исчезли навсегда, отвечая на вопросы, выполняя упражнения или просто «желая», чтобы они исчезли.

Психотерапевт обычно использует «стандартные» когнитивные методы психотерапии для облегчения состояния пациента при острых расстройствах, таких как депрессия (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979) или генерализованное тревожное расстройство (Beck & Emery, 1985). Этот подход эффективен при работе с дисфункциональными автоматическими мыслями и помогает осуществить когнитивный сдвиг от депрессивного (или тревожного) способа обработки информации к «нормальному». Проверка автоматических мыслей и убеждений при обострении депрессии или тревоги помогает в работе с когнитивными процессами в относительно спокойный период. Пациенты с коморбидными состояниями, наблюдавшиеся в течение этого периода, раньше определялись в психиатрической литературе и разговорной терминологии как «невротические». При описании характеристик «невротической личности», как правило, использовались такие ярлыки, как «незрелость» или «инфантильность»; отмечались эмоциональная лабильность, гипертрофированные реакции на отвержение и неудачу, нереалистично заниженное или завышенное представление о себе и, самое главное, – сильный эгоцентризм. Подобные ярлыки, пусть и описательного характера, вряд ли могут обеспечить общий язык, на котором можно говорить с пациентами, и не объясняют механизмы сохранения их трудностей.

Если говорить об изменении характера или личности пациентов, то это очень долгий, порой крайне утомительный процесс. «Характерологическая фаза» лечения, как правило, затягивается и гораздо реже прерывается резким скачком улучшения, хотя постоянные усилия, основанные на правильной концептуализации случая, способствуют построению более адаптивных, основанных на сильных сторонах пациента схем и новых поведенческих стратегий.

Концептуализация случая на основании данных

Концептуализация, основанная на сотрудничестве и конкретных данных, имеет важное значение для понимания неадаптивного поведения пациента, выбора эффективных стратегий лечения и изменения дисфункциональных отношений. Следовательно, терапевт должен вовлечь пациента в работу на самой ранней стадии, предпочтительно в процессе оценки, формулируя вместе с ним проблему, стараясь объяснить природу и источник его трудностей. Большая часть данных будет получена в результате обсуждения текущей жизненной ситуации пациента и проблем, которые и привели его в терапию, включая историю лечения. Вы можете попросить пациента изложить его собственное видение того, как возникла проблема. Наряду с этим терапевт старается собрать как можно больше информации об истории развития клиента, выявляя эмоционально значимые воспоминания и переживания и предлагая пациенту подумать, как они могут быть связаны. Нам довольно часто приходится слышать утверждение, которое может быть признаком основного расстройства личности: «Я всегда был таким, я такой на самом деле». Третьим важным источником сбора данных является прямое взаимодействие с пациентом и наблюдение за ним в ходе сессии.

Общая модель «терапевтической триады» для направления фокуса внимания при лечении показана на рис. 8.2 (Brauer & Reinecke, глава 8). Используя эту модель, терапевт одновременно обращает внимание на историю развития, текущие проблемы клиента и терапевтические отношения. Поскольку каждый пациент с расстройством личности обладает уникальным когнитивным профилем, имеет индивидуальный стиль обучения и свои собственные жизненные проблемы, конкретные методы будут варьироваться в зависимости от целей терапии, специфичных для конкретного расстройства и конкретного человека. В то же время терапевт может подойти к концептуализации и вмешательству как к плавному движению между этими сферами, чтобы помочь пациенту выявить и изменить основную схему.

Основные данные, необходимые для когнитивной концептуализации, включают типичные основные убеждения о себе и других, одно или два условных предположения и императивные убеждения, наблюдения за недостаточно развитыми и чрезмерно развитыми стратегиями (поведением) и при необходимости убеждения и поведение, мешающие лечению. Безусловно, по мере сбора информации терапевт может изменить формулировку. Одни гипотезы находят подтверждение, другие модифицируются или отбрасываются, а третьи используются при концептуализации.

Вовлекая пациента в постоянный сбор данных, терапевт предоставляет пациенту некое руководство, позволяющее ему научиться выделять проблемные ситуации, определять соответствующие мысли и поведение для предварительной концептуализации. Пациент и терапевт могут проверять новую информацию на «соответствие» предварительной концепции и в случае необходимости вносить коррективы. Они могут добавить какие-то сильные стороны – например, культуральные аспекты, и работать далее в направлении «сотворения» концептуализации (Kuyken, Padesky, & Dudley, 2009, р. 307). На начальных этапах бо́льшая часть ответственности лежит на терапевте, но в процессе терапии сам пациент учится дифференцировать проблемы с точки зрения психологических и поведенческих конструкций и применения различных стратегий для изменения. Схематическое изображение проблемы – диаграмма – помогает пациенту вписать его переживания в общую перспективу. Иногда пациенту полезно брать диаграммы с собой домой. Некоторые терапевты используют доску или специальные карточки, чтобы продемонстрировать пациентам, как их неверное толкование реальности связано с их убеждениями. Существует несколько способов создания таких концептуализаций, некоторые из них представлены в главах этой книги, посвященных клинической практике (Kuyken et al., 2009).

Например, если пациент с зависимым типом личности, который столкнулся с новыми трудностями, говорит терапевту: «Я не могу этого сделать; я потерян; мне требуется помощь», можно с помощью упражнения «Падающая стрела» помочь ему увидеть связь между его реакцией и условным убеждением «Если я не чувствую себя компетентным, мне нужен кто-то, на кого можно опереться» и базовым убеждением «Я беспомощен». Терапевт, а затем и сам пациент могут разработать поведенческий эксперимент для сбора новой информации, возможно как-то связанной с проблемой, когда пациент готов экспериментировать с сопротивлением и обращаться за помощью. Затем новая информация может быть интегрирована в концептуализацию. Дальнейшие интервенции могут включать в себя и другие поведенческие эксперименты, чтобы снова протестировать дисфункциональные убеждения и заложить основу для более адаптивных отношений. Новые убеждения могут включать в себя следующие отношения к себе: «Я в состоянии выполнять широкий спектр задач без посторонней помощи» и «Я компетентен в разных областях». Доверие к этим убеждениям и отношениям будет зависеть от активного экспериментирования и понимания его связи с глубинными убеждениями пациента.

Такие исследования могут быть очень эмоционально заряженными, поэтому подходить к глубинным базовым убеждениям пациента о себе и других следует крайне осторожно, учитывая степень его доверия и готовность к сотрудничеству. Как правило, к моменту изучения гипотез о ключевых убеждениях у терапевта и клиента уже должен сложиться терапевтический альянс, а у пациента появиться общее представление о когнитивном подходе.