Kitobni o'qish: «Когнитивная терапия, ориентированная на восстановление»

Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме без письменного разрешения владельцев авторских прав.

© ООО Издательство "Питер", 2024

* * *

Об авторах

Аарон Т. Бек – доктор медицины, основатель школы когнитивной терапии, почетный профессор психиатрии Пенсильванского университета, почетный президент Института когнитивно-поведенческой терапии. Он получил множество наград: премию Альберта Ласкера за фундаментальные медицинские исследования, премию Американской психологической ассоциации, награду за выдающиеся заслуги от Американской психиатрической ассоциации, премию стипендиата Джеймса МакКина Кэттелла в области прикладной психологии и Международную премию Бернарда Сарната. Он также является лауреатом премии Густава О. Линхарда от Института медицины. Кроме того, доктор Аарон Бек – автор и редактор множества книг, предназначенных как для профессионалов, так и для широкого круга читателей.

Пол Грант – доктор философии, руководит исследованиями Центра когнитивной терапии, ориентированной на восстановление (Центр КТОВ; англ. Center for Recovery-Oriented Cognitive Therapy, CT-R) Института Бека. Вместе с Аароном Т. Беком он создал когнитивную терапию, ориентированную на восстановление (КТОВ, англ. Recovery-Oriented Cognitive Therapy, CT-R), и провел фундаментальные исследования для подтверждения ее эффективности. Пол Грант является лауреатом наград Национального альянса по психическим заболеваниям, Университета медицины и стоматологии Нью-Джерси и Ассоциации поведенческой и когнитивной терапии. Он руководит крупными проектами в области КТОВ, в том числе на международном уровне. Разработал групповые, семейные и средовые подходы к терапии, участвует в исследовании позитивных убеждений и командной работы в рамках КТОВ.

Эллен Инверсо – психиатр, руководитель Центра когнитивной терапии по клинической подготовке. Создала новаторские программы КТОВ (CT-R) для психиатрических стационаров, школ и общественных объединений. Особое внимание в этих разработках уделяется подросткам, людям, склонным к экстремальным формам аутоагрессии, семьям, а также лицам, возвращающимся в общество после долгого нахождения в специализированных учреждениях. Доктор Инверсо курирует работу начинающих специалистов по КТОВ, наставляет опытных коллег-психиатров, помогая добавить КТОВ в их арсенал. Она также является соавтором учебных программ для равных консультантов и тренеров-экспертов по КТОВ.

Аарон П. Бринен – психиатр, доцент кафедры психиатрии Медицинского колледжа Дрексельского университета, руководит центром распространения, развития, изучения и практики КТОВ (CT-R). Доктор Бринен – один из создателей КТОВ (CT-R), занимался вопросами адаптации этого подхода к условиям индивидуальной и групповой терапии, к условиям стационарного лечения. Он обучает психиатров и психотерапевтов. Также ведет клиническую практику, занимается когнитивно-поведенческой терапией людей с шизофренией, посттравматическим расстройством и другими нарушениями.

Димитрий Периволиотис – доктор философии, психолог службы медицинской помощи ветеранам в Сан-Диего и доцент кафедры психиатрии Университета Калифорнии. В службе медицинской помощи ветеранам он является координатором Центра КТОВ (CT-R). Он также руководит учебным отделом межпрофессионального сообщества в области психосоциального восстановления и реабилитации ветеранов в Университете Калифорнии. Доктор Периволиотис ведет сеансы индивидуальной и групповой когнитивно-поведенческой терапии людей с психозами, посттравматическими расстройствами и другими нарушениями. Также курирует, обучает и консультирует стажеров – специалистов по психологии, психиатрии и социальной работе. Доктор Периволиотис – один из создателей КТОВ (CT-R).

Предисловие научных редакторов

Уважаемые читатели, вы держите в руках необычную книгу. Это послание. Точнее, это наследие, содержащее очень важное послание. Это последняя книга, над которой успел потрудиться Аарон Бек. Вместе с Полом Грантом и командой коллег он создал терапию, в которую вложил всю свою накопленную мудрость. Что же помогло А.Т. Беку совершить этот терапевтический прорыв и новый подвиг Прометея в столь почтенном возрасте? На наш взгляд, ресурсом и источником творчества был пронесенный через всю жизнь удивительной силы мотив его деятельности – любовь к познанию и помощи людям.

Создание когнитивной модели и соответствующей терапии еще при жизни сделало А.Т. Бека патриархом психотерапии, специалистом, который лично помог многим пациентам, но еще большему числу людей он помог, обучив и вдохновив тысячи своих последователей и учеников. Созданная А.Т. Беком генеративная когнитивная модель еще четче определила теорию и практику когнитивно-поведенческой терапии, ставшей к тому времени ведущим направлением психотерапии среди практикующих профессионалов во всем мире. Однако А.Т. Бек не стремился почивать на лаврах оставшиеся годы своей жизни, он хотел обобщить результаты своих многочисленных исследований, наблюдений и размышлений в виде принципиально нового взгляда на психическое здоровье и расстройства человека, его потенциал к восстановлению и самореализации. И, что самое замечательное для него и всех нас, у него это в полной мере получилось.

Затаив дыхание и не скрывая своего чрезвычайного интереса, я (Д. В.К.) слушал его разговор с Полом Грантом на чествовании 95-летия Аарона Бека в Филадельфии. По огоньку в глазах Бека и его буквально юношескому энтузиазму было понятно без слов – они с Грантом в полной мере осуществили задуманное. Всему человечеству оставалось только дождаться презентации этого свершения, которая раскроет детали революции в области ментального здоровья. Эта книга и стала такой развернутой презентацией нового подхода, преподаваемого в Институте Бека сегодня наравне с классическим вариантом КПТ. Новый подход привел к заметным и важным изменениям в когнитивно-поведенческой терапии. Джудит Бек в своих выступлениях, статьях и третьем издании книги «Когнитивно-поведенческая терапия» анонсировала концептуализацию «сильных сторон», термин устремления и другие важные понятия когнитивной терапии, ориентированной на восстановление (КТОВ, CT-R).

Когнитивная терапия, ориентированная на восстановление, наследует когнитивную модель как основу терапии, но при этом значительно отличается по методологии и технологии работы. Работа в КТОВ на каждой сессии начинается с активизации адаптивного режима: терапевты учитывают интересы клиента, применяют подходящие способы вовлечения и усиливают этот режим, акцентируя внимание на позитивных убеждениях. Далее начинается работа с определением и развитием устремлений клиентов, а также поиском жизненных смыслов, стоящих за этими устремлениями. Разделяя устремления на небольшие достижимые шаги, клиенты совместно с терапевтами создают реалистичные планы действий, обращая внимание на позитивный опыт, достижения и развитие самоконтроля.

Созданная изначально для работы с тяжелыми ментальными проблемами, с клиентами, страдающими психотическими симптомами, КТОВ применяется сегодня при различных состояниях, включая тревожные и депрессивные расстройства, и отлично себя показала, в том числе в работе с немотивированными клиентами. Ставя в центр терапии не психическое заболевание и связанные с ним медикализм, госпитализм и «пациентский» режим поведения человека с диагнозом в качестве прогрессирующего шаблона компенсаторной стратегии, а человека с его интересами и социальными связями, этот вариант психотерапии берет лучшее у различных школ когнитивно-поведенческой терапии, позитивной психологии, гуманистического и психодинамического направлений психотерапии и является трансдиагностическим и индивидуально-центрированным подходом.

Русскоязычное издание этой книги мы редактировали вместе с Альбертом Инзировичем Муртазиным, внимательно исследуя перевод каждого термина, стараясь бережно и точно донести смысл, вложенный в него авторами подхода. Мы оба искренне желаем заинтересованному читателю открыть для себя в этой книге новые пути помощи людям с тяжелыми ментальными проблемами, еще глубже узнать о ресурсах психики человека, его социальных взаимодействиях, а также о специфической форме развития когнитивно-поведенческой терапии в ее ориентации на восстановление.

Дмитрий Викторович Ковпак, врач-психиатр и психотерапевт, кандидат медицинских наук, доцент кафедры психотерапии, медицинской психологии и сексологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, президент Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии, вице-президент Российской психотерапевтической ассоциации, член Координационного совета Санкт-Петербургского отделения Российского психологического общества, член Исполнительного совета Международной ассоциации когнитивной-поведенческой терапии, член Международного консультативного комитета Института когнитивно-поведенческой терапии Бека

Альберт Инзирович Муртазин, врач, клинический психолог, преподаватель и супервизор Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии, консультант в центре когнитивно-поведенческой терапии BeCBT (Москва)

Предисловие

Лечение серьезных психических заболеваний в наши дни становится эффективнее. В последние два десятилетия появляется все больше новых перспективных направлений. Признанные классические методы – моральная¹ терапия, трудотерапия, рекреационная терапия, арт-терапия и клубная модель² – дополняются новыми подходами. Например, это работа с социальными навыками, организация занятости, субсидируемое жилье, когнитивная коррекция, когнитивно-поведенческая терапия. По каждому из этих подходов уже накоплена собственная доказательная база (Jay, 2016; Lieberman, Stroup, Perkins, & Dixon, 2020).

Эта книга – шаг вперед в комплексной терапии сложных состояний. Описанные здесь ноу-хау являются результатом двадцати лет работы ученых. Тысячи людей внесли свой вклад в этот труд, а самый важный вклад, конечно, принадлежит тем, кто имеет диагноз.

Все началось с того, что двое из нас – Грант и Бек – начали работать с людьми, которым поставили диагноз «шизофрения». Врачи и родные хотели помогать им эффективнее. Со временем этот «побочный» проект стал нашей страстью и нашей миссией. Сначала были беседы со специалистами и людьми, столкнувшимися с диагнозом. Затем – наблюдения в стационарных отделениях, индивидуальных и групповых сессиях, семьях. Позднее эти наблюдения стали материалом для исследований.

Проведенные исследования подтвердили нашу теорию: работая с убеждениями, можно понять, каким образом люди, имеющие психические расстройства, застревают в трудностях и каким образом они могут с этими трудностями справиться. Мы разработали эффективный метод, который существенно расширяет возможности терапии. Клинические и практические исследования показали: наш подход позволяет людям жить лучше, он помогает им жить прекрасной жизнью.

Люди, попавшие в трудные обстоятельства, часто сильнее, чем они о себе думают. У них есть возможности, в которые они сами могут не верить. Нам нравится видеть, как эти люди превосходят все ожидания окружающих – приходят в норму, развиваются, процветают и наслаждаются жизнью. Делают мир лучше, ищут и находят свою миссию.

Мы с оптимизмом смотрим на возможности, которыми обладает каждый человек, но не смотрим на мир через розовые очки. Проблемы могут казаться непреодолимыми – как тем, у кого они, собственно, есть, так и тем, кто хочет помочь близким, находящимся в сложной ситуации.

У него на голове одеяло. Она не говорит. Он говорит сам с собой весь день. Она выходит из комнаты раскачиваясь. Он глотает предметы. Она говорит, что она Бог.

Как за всем этим разглядеть человека? Эта книга подскажет вам как.

Это может быть очень, очень трудный процесс – но и очень плодотворный. Когда в нашей работе с клиентами происходил прорыв, мы просто плакали – вместе с их врачами-психиатрами и родными. Таким прорывом может быть что угодно.

Впервые за 20 лет с кем-то подружиться. Пойти на свидание после 40 лет непрерывного пребывания в стационаре. Стать волонтером, чтобы помогать детям. Основать модный клуб. Стать активным членом местной церковной общины.

Если вы хотите создавать, поддерживать и усиливать успех у таких клиентов, то эта книга поможет вам в этом.

Жизнь нелинейна. У всех случаются взлеты и падения. Неудачи могут казаться особенно сокрушительными, если человек только начинает жить так, как выбрал сам.

Может ли он использовать свою внутреннюю силу, чтобы продолжать попытки? Может ли он стать устойчивее, чтобы больше участвовать в жизни общества и помогать другим? Понимает ли он, что движется вперед, даже когда что-то не получается?

Если вы хотите дать людям возможность достичь своей цели, несмотря на все жизненные проблемы, эта книга покажет вам как.

Кому она пригодится? Тем, кто работает в исправительных учреждениях, государственной больнице (обычной или судебно-психиатрической), центре неотложной помощи, социальной службе, кризисной или терапевтической группе, общественном психологическом центре, а также тем, кто ведет частную практику. Подход, который мы подробно описываем в этой книге, оказался успешным во всех этих местах.

Ваша роль может быть разной – куратор, арт-терапевт, специалист по уходу, нарколог, медсестра, эрготерапевт, консультант «равный равному» (peer provider³) или реабилитолог, психиатр, психолог, социальный работник или специалист по профессиональному образованию. Наш подход оказался полезным для всех этих специалистов.

В содержании этой книги вы найдете синтез разных подходов: мы использовали гуманистическую традицию из работ Роджерса (1951) и Маслоу (1954), поведенческую традицию, представленную в работах Скиннера (Liberman, 2008) и Вольпе (1990), психодинамическую модель Ариети (1974) и других. Также здесь представлена и концепция психиатрической реабилитации Уильяма Энтони (1980) и его коллег.

Когнитивная модель (Beck, 1963) и теория режимов (modes) (Beck, 1996) образуют теоретическую карту, которая связывает все эти элементы воедино. Мы стремимся к реализации надежд, расширению возможностей и достижению целей (Davidson et al., 2008). Мы называем свой подход когнитивной терапией, ориентированной на восстановление (КТОВ, англ. Recovery-Oriented Cognitive Therapy, CT-R).

Вы сможете использовать навыки, которые у вас уже есть, чтобы добиться впечатляющих результатов. На рис. 1 показано, как сильные стороны других терапевтических подходов совпадают с КТОВ.

Основное внимание мы уделяем тому, как что-то делать. КТОВ основана на теории и исследованиях. Но цель этой книги – помочь вам научиться действовать.

Есть несколько дополнительных сторон КТОВ, которые, по нашему мнению, должны привлечь ваше внимание:

• Фокус на позитивных сторонах. Многое из того, что вы найдете в этой книге, направлено на развитие позитивных эмоций, убеждений и действий. Мы акцентируем внимание на позитиве не потому, что мы такие приятные люди, а потому, что это работает. Оказывается, такой подход – это отличный способ познакомиться с людьми, узнать их индивидуальность и помочь им построить лучшую жизнь и лучшее «Я» (Grant & Inverso, in press; Grant, Perivoliotis, Luther, Bredemeier, & Beck, 2018). Страдающие от серьезных психических расстройств люди имеют множество причин не обращаться за помощью. Часто бывает, что люди не доверяют врачам – ведь они могли быть разочарованы медицинской помощью в прошлом (Dixon, Holoshitz, & Nossel, 2016). Мы фокусируемся на позитивных сторонах, и это помогает преодолеть отсутствие доверия. Фокус на позитивных сторонах, которого мы придерживаемся, может помочь вам преодолеть эти проблемы недоверия; он служит связующей и поддерживающей силой, жизненной силой КТОВ.

Рис. 1. Пересечения КТОВ с другими подходами. КПТ, когнитивно-поведенческая терапия; КПТп, когнитивно-поведенческая терапия психозов; ДПТ, диалектическая поведенческая терапия; АСТ, терапия принятия и ответственности

• Ориентация на действие. В этой книге самое главное – это действие. Действовать нужно, чтобы начать строить желаемую жизнь, чтобы двигаться к благополучию. Но мало просто что-то делать. Нужно действовать стратегически, чтобы добиться радикальных позитивных изменений.

• Расширение возможностей через убеждения. Действия тесно связаны с убеждениями. Положительный опыт помогает выработать и укрепить положительный взгляд на себя, других и будущее. Укрепить убежденность в том, что человек хорош, достаточно силен, что он способен справляться с трудностями – значит расширить его возможности. В этой книге вы найдете рекомендации, которые помогут этого достичь.

• Инновационные подходы к проблемам. Бред, дезорганизация, агрессивное поведение, в том числе аутоагрессия, употребление психоактивных веществ – со всеми этими проблемами мы можем работать.

• Применимость к реальным трудностям. Люди сталкиваются со множеством проблем. Наш подход основан на когнитивной модели Бека (2019b). За почти 60 лет своего существования эта модель показала свою эффективность. Вы увидите, что никто не слишком сложен, никто не испытывает слишком серьезных проблем. Каждый человек может продвинуться на пути к жизни, которую он хочет проживать.

• Фокус на человеке в целом. Работая с позитивными действиями и убеждениями, формулируя проблемы клиента, мы создаем карту, которая поможет человеку восстановиться. Мы не рассматриваем проблемы в отрыве от интересов, устремлений и достоинств человека. Мы создали форму, позволяющую сосредоточить внимание на человеке в целом, – Карту восстановления. Вы найдете такую карту в каждой главе. Это поможет организовать ваше мышление, поможет скоординировать действия многопрофильной команды, обеспечит непрерывность оказания помощи человеку, который в ней нуждается.

Эта книга поможет вам научиться ориентироваться в КТОВ. Всего в ней 15 глав, которые мы объединили в три части:

Часть I – Когнитивная терапия, ориентированная на восстановление: модель преобразования и расширения возможностей. Первые шесть глав познакомят вас с базовой моделью КТОВ и принципами ее работы.

Часть II – Расширение возможностей для решения типовых проблем. Исходя из основных принципов КТОВ мы сформулируем стратегию работы с распространенными трудностями: это может быть бред, галлюцинации, коммуникативные проблемы, травмы, самоповреждение, агрессивное поведение и т. д.

Часть III – Сферы применения КТОВ. В последних четырех главах мы подробно рассмотрим условия и режимы применения КТОВ: индивидуальную терапию, терапевтическую среду, групповую терапию и семью.

Язык имеет значение

Мы старались достичь баланса в отношении формулировок, то есть пользовались языком, который учитывает жизненный опыт людей и в то же время является достаточно точным. В психиатрии много негативно окрашенных терминов, способных снизить успех терапии. Некоторые выражения вводят людей в заблуждение, другие просто ложны, некоторые расстраивают, а некоторые – стигматизируют людей с диагнозом.

Наша цель – перейти на общение в дестигматизирующей и непредвзятой манере, подчеркнуть, что всегда есть возможность что-то улучшить. Мы действуем иначе, чем большинство авторов, которые занимаются психопатологиями. Общее мнение всех специалистов, вносящих вклад в развитие КТОВ в том, что слова имеют большую силу – мы предполагаем, что этот подход будет развиваться и дальше.

В этой книге мы называем тех, кому вы оказываете помощь, не «пациенты», а «люди». Люди, которым был поставлен диагноз и у которых есть проблемы с психическим здоровьем. Пытаясь найти баланс, мы назвали эту книгу «Когнитивная терапия, ориентированная на восстановление, для людей с серьезными психическими расстройствами». Мы используем местоимение «он», говоря о любом конкретном человеке в единственном числе⁴. Примеры, которые мы приводим в этой книге, основаны на реальных событиях, но не описывают ситуацию конкретного человека и не содержат закрытой медицинской информации. В приложении А даны определения некоторых общих терминов, которые мы используем.

Эта книга вышла в печать в непростое время, когда разразилась пандемия COVID-19.

Мы согласны с утверждением бывшего главного санитарного врача США Вивека Мурти (2020), что рецептом для борьбы с распространением вируса является не социальное, а физическое дистанцирование.

КТОВ – это подход, ориентированный на действия, подход, в котором очень важна связь между людьми. Решить эту задачу можно посредством телемедицины⁵, а также с помощью телефона. Даже если нужна физическая дистанция, социальная связь может быть успешной. Мы включили текст о телемедицине в главы 3 и 12. Кроме того, мы дадим рекомендации, которые помогут добиться успеха в практике КТОВ в «дистанционном режиме».

Благодарности

Мы выражаем огромную признательность всем, кто поддерживал нас и принимал участие в работе над этой книгой. Мы благодарим тех, кто внес свой вклад в создание текста: Элизу Пейн, доктора философии, за многие идеи в главе «Семьи как посредники в расширении возможностей»; Джозефа Кейфера, доктора психологии, за разработку практического руководства по карте восстановления; Дженни Фельдман, доктора психологии, за разработку адаптивного режима и схем принятия решений; Нину Бертолами за организацию и поддержку ресурсов, а также за подробное чтение рукописи и внесение исправлений на каждом этапе; Маргарет Круз за графический дизайн; Шелби Арнольда, доктора философии, Эмбер Маргетич, доктора психологии, и Адама Рифкина, профессионального консультанта, за создание нескольких приложений и графических изображений; Франческу Люис-Хатвей, доктора психологии, за практические примеры, относящиеся к теме устремлений, и за разработку нескольких приложений; а также Сару Флеминг и Айви Макдэниелс за творческие идеи, приложения, раздаточные материалы и графики. Мы также благодарны всем, кто представил отзывы о предыдущих вариантах этой рукописи.

Мы хотели бы также поблагодарить Джудит Бек, доктора философии, за стратегию и общее руководство; Артура Эванса, доктора философии, за то, что призвал нас помочь выздороветь всем; и наших многочисленных партнеров из психологического сообщества и больниц – вы многому нас научили!

Посвящаем эту книгу невероятным людям с богатым жизненным опытом, которые учат нас и помогают нам делать каждый день лучше. Людям, которые доверяют нам свои надежды и мечты и вместе с нами стремятся к лучшей жизни!

Часть I. Когнитивная терапия, ориентированная на восстановление: модель преобразования и расширения возможностей

Часть I проведет вас по всем этапам когнитивной терапии, ориентированной на восстановление (КТОВ, CT-R), начиная с разработки концептуализации КТОВ. На приведенной ниже диаграмме показаны основные характеристики КТОВ, которые соответствуют последовательности глав в книге.

ГЛАВА 1. Введение в когнитивную терапию, ориентированную на восстановление. Знакомство с основными идеями и доказательной базой

ГЛАВА 2. Картирование восстановления. Разработка плана преобразований. Как систематизировать и осмыслить позитивный и негативный опыт человека

ГЛАВА 3. Доступ к адаптивному режиму и его активизация. Как начать работу и укрепить связь и доверие

ГЛАВА 4. Развитие адаптивного режима: устремления. Как обнаруживать и обогащать устремления, питающие надежды

ГЛАВА 5. Актуализация адаптивного режима: позитивное действие. Как превратить устремления в действия, рождающие цель

ГЛАВА 6. Усиление адаптивного режима. Как влиять на убеждения и расширять возможности на каждом этапе

Глава 1. Введение в когнитивную терапию, ориентированную на восстановление

Майкл провел в стационаре несколько десятков лет. На момент, когда мы начали с ним работу, бо́льшую часть времени он сидел и смотрел в стену. Временами что-то бормотал себе под нос о миллиардах долларов и тысячах жен. Он почти всегда был один.

Перемены начались с обычного разговора. Одна из участниц лечебной бригады подошла к Майклу. Обратив внимание на его футбольную кепку, она спросила, увлекается ли он футболом, а потом задала вопрос, откуда он приехал. Майкл поделился своими интересами: сказал, что увлечен музыкой, рыбалкой и мотоциклами. Они договорились побеседовать еще раз.

Во время следующих встреч Майкл говорил о свиданиях и своем желании вновь ездить на мотоцикле. Специалист рассказала ему, что люди часто собираются в клубе, чтобы поговорить о том, что им нравится, и о том, чего они хотят. Если он станет участником клуба, то сможет рассказать другим о мотоциклах и хороших местах для рыбалки в городе.

Майкл присоединился к клубу. С самого начала он показал, что прекрасно разбирается в музыке 1960-х годов, а также продемонстрировал свой прекрасный певческий голос. Он начал общаться с людьми, танцевать и рассказывать другим о разных вокальных группах. Эти разговоры, естественно, привели к другим разговорам – например, о еде и о том, где члены клуба могут есть и слушать музыку за пределами больничных стен.

В конце концов Майкл начал чаще говорить о своем желании завести девушку. Он пел в клубе песни, которые собирался спеть ей. Он задумался о том, что значит иметь отношения с девушкой. Он хотел бы взять ее с собой, любить ее и поддерживать, показать ей город. Наверное, все это было бы легче организовать, если бы он был не в больнице. Впервые за много десятков лет Майкл подумал о том, чтобы согласиться на муниципальное жилье. В итоге он переехал из больницы в интернат временного пребывания.

Там Майкл смог проявить свой талант к искусству, начал рисовать и дарить свои рисунки соседям. Он говорил, что это помогает ему заводить и поддерживать дружбу и что, может быть, он мог бы порадовать девушку своими рисунками. Вместе с группой специалистов, которые его поддерживали, Майкл начал посещать разные места, расположенные неподалеку. Они вместе ели, слушали музыку и даже ходили в церковь.

Работники церкви попросили Майкла помочь в кладовой. Вскоре Майкл захотел присоединиться к команде поваров, которые работали в интернате. Он пригласил одного своего друга присоединиться к нему в кладовой. Постепенно Майкл смог создать отношения с людьми за пределами своей команды. А потом он перебрался на новое место проживания, где ограничений было меньше, и начал все больше времени проводить в обществе самостоятельно. Майкл стал постоянным посетителем нескольких кофеен. Он завязывал беседы с другими завсегдатаями и в конце концов начал встречаться с девушкой, которую встретил в кофейне. Затем он устроился на работу в ближайшую закусочную.

Жизнь Майкла кардинально изменилась. Долгие десятилетия он был бездеятельным и одиноким. Но затем его возможности расширились, он начал совершать активные действия, которые помогли ему реализовать устремление к дружбе и любви. Все эти мечты, действия и успех были и остаются его собственными. Путеводителем, который «показал» маршрут в эту новую жизнь, стала когнитивная терапия, ориентированная на восстановление (КТОВ).

КТОВ подчеркивает важность общения с людьми с учетом их индивидуальных особенностей. В описанной ситуации абсолютно правильным был подход участницы лечебной команды: ей было ясно, что адаптивную сторону личности Майкла нужно искать в его увлечениях – спорте и мотоциклах. Доверие и связь помогают начавшимся изменениям набирать обороты. Сначала команда обсудила интересы Майкла, а затем предложила ему присоединиться к клубу. Таким образом, у него появилось взаимодействие с другими людьми, новая роль. Лечебной команде также было известно, как привлечь внимание Майкла к его успехам, как начать думать о его будущем. Появилась надежда на более полноценное участие в общественной жизни (это проявилось на этапе, когда Майкл заговорил о девушке), а затем были приняты и конкретные меры. Члены поддерживающей команды встретились с Майклом и сотрудниками больницы, поддержали его растущую автономию – рисование картин, их дарение, развитие дружеских отношений, начало свиданий, получение работы.

КТОВ обеспечивает надежное взаимодействие между помогающими специалистами (такими, как вы) и людьми, у которых проблемы. Эта книга – практическое руководство по налаживанию партнерских отношений с такими людьми, как Майкл. Именно эти партнерские отношения позволяют им перейти от проблем к процветанию.

В этой главе мы представляем основы КТОВ – базу для всей последующей работы. Базовая модель КТОВ включает в себя концепцию восстановления, когнитивную модель и идею режимов. Мы представим вам Карту восстановления и компоненты КТОВ. В конце главы мы рассмотрим доказательную базу этого подхода.

Реабилитация – от политического движения к стандарту лечения

С начала 1960-х годов система охраны психического здоровья претерпела существенные изменения. Прежде всего они коснулись условий жизни людей с диагнозом – от содержания в заключении мы постепенно пришли к расширению возможностей (Broadway & Covington, 2018; Lutterman, Shaw, Fisher, & Manderscheid, 2017; Pinals & Fuller, 2017). Современный подход (реабилитация людей с психиатрическими диагнозами) зародился как политическое движение – клиенты государственных больниц начали отстаивать себя и других, озвучивать требования по получению лучшего (или, в некоторых случаях, хоть какого-нибудь) лечения (Chamberlin, 1990). Их вдохновляло движение за гражданские права (Davidson, Rakfeldt, & Strauss, 2011).

Переломным стал 1999 год, когда был опубликован отчет главного санитарного врача о психическом здоровье и решение Верховного суда США по делу Олмстед. В этом решении психическое здоровье приравнивалось к физическому здоровью. Принимая во внимание, что существуют эффективные методы лечения, суд подтвердил, что люди имеют право получать такое лечение и вести жизнь в человеческом сообществе, а не в закрытых учреждениях: «Идея реабилитации отражает оптимизм в отношении последствий психического заболевания. Этот оптимизм касается результатов лечения, в том числе достигнутых благодаря собственным усилиям людей и открывшейся им возможности жить в сообществе по собственному выбору» (Satcher, 2000, p. 94).

Дальнейшие шаги в этом направлении были сделаны чуть позже. В заключительном докладе Комиссии по психическому здоровью при президенте Джордже У. Буше (2003 год) была озвучена необходимость перестройки сферы охраны психического здоровья, предусматривающая общественное участие.

В 2005 году Управление служб по борьбе с употреблением психоактивных веществ и охране психического здоровья (SAMHSA) опубликовало федеральный план по достижению целей. В этом документе содержался призыв к революции в области обеспечения психического здоровья.

Реабилитация – как это выглядит изнутри

Концепция реабилитации в целом привлекательна, но реализовать ее в жизни конкретного человека может быть непросто. На ум приходят два вопроса: что такое помощь, ориентированная на восстановление, и каким образом ее можно оказать?

Путь нам указывают люди, прошедшие лечение по поводу серьезных психических заболеваний. Один из них, например, создал рис. 1.1 и 1.2, чтобы показать различие между плохими и хорошими подходами к лечению. На рис. 1.1 психиатрическая диагностика и лечение – это самый большой круг, а всем другим факторам придается меньше значения. В рамках этого подхода психиатрические проблемы считаются центральными потому, что они должны быть решены до всех других проблем.

Рис. 1.1. Неоптимальный подход к лечению

Отказ от лечения приводит людей с психиатрическим диагнозом к снижению качества жизни, помещению в интернаты, бездомности, нетрудоспособности (Kreyenbuhl, Nossel, & Dixon, 2009). Первый круг показывает, почему некоторые люди предпочитают вообще не играть в эту игру.

Рис. 1.2 содержит более привлекательный взгляд на лечение. Учеба, свидания, установление дружеских контактов, разные социальные роли и работа – это большие круги, а психиатрическое лечение – круг меньший. Специалисты, предпочитающие такой подход, ставят во главу угла жизнь и помещают психиатрическое лечение в этот контекст. Если сосредоточиться на реабилитации, восстановлении, лечение станет привлекательнее и люди, которые при другом подходе отказались бы от помощи, согласятся ее принять (Dixon, Holoshitz, & Nossel, 2016).

Рис. 1.2. Более привлекательный подход к лечению

Такой подход должен подчеркивать устремление к индивидуальной цели (работа, волонтерство, помощь семье) и значимым отношениям (друзья, контакты с коллегами, свидания). Также он должен учитывать интересы и хобби конкретного человека. У людей должна быть возможность раскрыть свою внутреннюю силу, чтобы помочь себе или обратиться за помощью, если нужно. Лечение должно способствовать повышению устойчивости к трудностям и делать жизнь более полной.

В КТОВ реабилитация понимается широко – мы говорим о том, как в результате лечения люди соединяются (или воссоединяются) с другими людьми и возобновляют контакт с важными для них ценностями. Есть определенные базовые потребности, которые ведут к благополучию и возможности выразить свое лучшее «я»: наличие связей, доверие, надежда, цель и расширение возможностей (Harding, 2019).

Реабилитация означает восстановление:

• интересов;

• способностей;

• устремлений;

• способности решать проблемы;

• способности эффективно строить коммуникацию;

• устойчивости к стрессу.

Когнитивная модель

Теперь мы лучше понимаем, как должна выглядеть забота, но что нам сделать, чтобы началось восстановление? В этом отношении полезна когнитивная модель (Beck, 1963). Она помогает понять, как люди могут преуспеть, и, наоборот, застрять в нежелательном состоянии. Важнейший момент здесь – это убеждения, которые касаются самого человека, других людей, будущего и т. д.

Мы можем думать о «лучшем Я» человека, о том, кем он хочет быть и какие чувства хочет испытывать чаще (Callard, 2018). Это «Я» выражается в позитивных убеждениях: «Я хороший человек», «Я помогаю», «Я могу добиться успеха», «Другие ценят меня», «Я принадлежу к группе», «Меня любят», «У меня есть будущее, я могу изменить мир к лучшему». С помощью КТОВ мы идентифицируем это «Я», помогаем человеку жить этим каждый день и укрепляем основные убеждения.

Адаптивный режим и внимание к лучшим моментам

Все мы говорим: «рабочий режим», «режим отпуска», «режим выживания». Режим – это паттерн действия или действие, включающее в себя убеждения, отношения, эмоции, мотивацию и поведение (Beck, 1996; Beck, Finkel, & Beck, 2020). У всех нас бывают моменты, когда мы на высоте. У клиентов, с которыми мы работаем, – тоже. Лучшие моменты случаются когда угодно – на концерте, вечеринке по случаю дня рождения, во время спортивного мероприятия или когда вы кому-то пересказываете рецепт. Что мы видим в эти минуты? Человека, который добр, весел, общителен, внимателен, компетентен. Мы называем этот способ существования адаптивным режимом.

Лучшие моменты случаются, когда человек находится во взаимосвязи с другим человеком (хотя бы одним) и участвует в полезной для обоих деятельности. Мы можем сказать, что люди находятся в адаптивном режиме, наблюдая за их выражением лица и поведением. Люди становятся оживленными, менее подавленными, они хорошо проводят время. Позитивные убеждения становятся более доступными для них – речь об утверждениях вроде «Я могу хорошо провести время», «Я могу быть эффективным» и «Я могу дружить с другими людьми». Появляются энергия, мотивация, хорошее настроение – все это высвобождает скрытые возможности.

Лечение, основанное на адаптивном режиме, выглядит так, как показано на рис. 1.2. В процесс в значительной степени вовлечены окружающие, а также собственные сильные стороны и таланты человека, его мечты и амбиции.

Адаптивный режим предназначен не только для людей, имеющих серьезный диагноз; это общая черта человеческой жизни. В КТОВ реабилитация означает включение адаптивного режима: восстановление интересов, ценностей, способностей и устремлений человека, а также его способности решать проблемы, гибко мыслить, эффективно общаться и быть стойкими в стрессовых ситуациях.

Трудности в режиме «пациента»

Часто активизировать убеждения, связанные с лучшими проявлениями себя, получается не всегда. Во многом именно поэтому некоторые люди находятся под опекой. Временами у человека, который столкнулся с психическим заболеванием, могут преобладать совсем другие ощущения: низкая мотивация, отсутствие радости и удовольствия, галлюцинации и бред, агрессия, дезорганизация, саморазрушение. Эти переживания изменчивы и ограничены по времени, но могут представлять серьезную проблему для повседневной жизни (Mote, Grant, & Silverstein, 2018).

Когнитивная модель (Beck, 1963) полезна для нашего понимания проблем. Находясь в режиме «пациента», люди видят себя слабыми, некомпетентными, неспособными; они видят в других угрозу, ждут, что их отвергнут; будущее воспринимается как нечто неопределенное и угрожающее (Beck, Himelstein, & Grant, 2019). Эти убеждения серьезны. Человеку в таком состоянии становится трудно получить доступ к мотивации, он легче поддается галлюцинациям и бреду и не живет той жизнью, которой хочет жить. Негативные убеждения перерастают в негативное самоощущение, которое может иметь сильное влияние на человека. Такова суть «застревания».

Собираем все вместе

Цель КТОВ – найти адаптивный режим человека. Он может долго сохраняться в спящем состоянии, нам необходимо активизировать его, а затем помочь человеку его развить и укрепить. Доступ к адаптивному режиму обычно требует действий, которые не похожи на традиционную «разговорную» терапию.

Отлично работает устремление к какой-то цели, которая приносит человеку смысл (Frankl, 1946). Дело не в том, чтобы просто чем-то заниматься или убеждать себя, что все в порядке; задача в том, чтобы что-то изменить. В основе КТОВ лежит сотрудничество с людьми, которое помогает им развиваться и реализовывать свою миссию в жизни.

КТОВ помогает людям найти свое лучшее «Я», развить его и жить, руководствуясь своей целью. Мы фокусируемся на том, что важно для людей, и рассматриваем психиатрические проблемы в контексте той жизни, которую они хотят прожить. Наш подход подразумевает общение с людьми в режиме, который им лучше подходит. Это работает, даже если у людей с диагнозом низкий уровень мотивации и минимальный интерес к лечению или недостаточное доверие к врачам.

Рис. 1.3. Стрелка КТОВ

На рис. 1.3 показаны основные компоненты КТОВ. В центре внимания – адаптивный режим: доступ к нему, его включение, развитие, актуализация и усиление. Сама стрелка показывает прогресс. А прямоугольники показывают, как каждый из компонентов помогает достичь ключевых результатов и хорошего самочувствия: связи, надежды, цели и жизнестойкости. Стрелка КТОВ будет нашим проводником в первой части книги.

Знакомство с картированием восстановления и Картой восстановления

КТОВ требует внимания к человеку, которое выходит за рамки его проблем и включает его интересы, устремления и позитивные убеждения. Мы используем термин «картирование восстановления», чтобы описать процесс сбора информации и составления плана лечения. Карта восстановления (см. приложение B) – это одностраничный документ, который можно использовать в индивидуальной работе или вместе с командой. Он помогает составлять стратегические планы и назначать конкретные цели для изменений, которые способствуют осмысленной жизни. На каждом этапе лечения карта восстановления позволяет сосредоточиться на убеждениях. Она помогает сохранить нужный подход – проблемы должны рассматриваться в контексте всего человека, особенно его интересов, устремлений и личных смыслов. В главе 2 займемся формированием навыков по построению карты восстановления.

Ниже мы опишем разделы подхода КТОВ, включая то, как на каждом этапе используется карта восстановления.

Доступ и включение адаптивного режима через связи между людьми

Многие люди с диагнозом не говорят, что им нужны лечение, обследование и помощь. Некоторые считают, что того, что они делают сами, достаточно. Или не доверяют врачам. Общаться с этими людьми нужно с учетом их индивидуальных особенностей. Это вопрос доступа к адаптивному режиму. Нам помогает человеческое общение, затрагивающее интересы и занятия конкретного человека. Чтобы получить доступ к адаптивному режиму, нужно понять сначала, почему человек не хочет общаться. Нужно пробовать разные «ключи», пока какой-то из них не сработает. Поговорив об интересах и увлечениях, вы сможете увидеть, когда человек находится в своем лучшем состоянии, и помочь ему сделать так, чтобы этот опыт повторялся чаще.

Но одного доступа к адаптивному режиму недостаточно. Нам нужно помочь человеку наполнить его энергией. Цель состоит в том, чтобы адаптивный режим включался чаще и чтобы это было предсказуемо. Вы можете постоянно развивать связь через общие интересы, вовлекать человека в какие-то занятия, просить совета. Активизация адаптивного режима требует повторяющихся действий, основанных на интересах человека. Со временем энергии становится больше, и доступ к адаптивному режиму получить проще. В конце концов, человек может даже начать строить планы на будущее. Первая строка Карты восстановления (см. приложение B) отслеживает доступ и включение адаптивного режима.

Ваши отношения и совместная деятельность – это важнейший элемент терапии. Эта часть КТОВ сосредоточена на связях между людьми – эти связи являются необходимым условием реабилитации и восстановления. Глава 3 расширяет навыки доступа к адаптивному режиму и дает понимание, как его «запустить».

Развитие адаптивного режима – выявление и расширение устремлений

Когда люди налаживают связь с другими людьми, развивают доверие, получают больше энергии, приходит время подумать о том, чего они на самом деле хотят, к чему стремятся. Это может быть, например, создание семьи, работа медсестрой, покупка дома, открытие бизнеса, помощь животным и т. д. Критически важным для КТОВ является определение значимых устремлений, крупных, мотивирующих желаний.

Особенно важно выявить смысл, который скрывается за ними. Почти всегда это изменение мира к лучшему, вклад в семью или помощь другим. Смыслы наших устремлений – это мишени для повседневных действий. Их можно расширить, создав образ будущего, который поможет справиться со стрессовыми ситуациями. Развивая адаптивный режим, люди чувствуют надежду. Надежда – ключ к успешному восстановлению и постоянному благополучию.

Вторая строка Карты восстановления (см. приложение B) – это место для записи устремлений и их смыслов. Глава 4 поможет вам эффективнее выявлять и расширять устремления.

Актуализация адаптивного режима: позитивные действия

Недостаточно просто мечтать – достичь восстановления и процветания можно, лишь воплощая мечту. Устремления помогают нам понять, что для человека важнее всего. Поняв смысл устремления человека, нужно включить это устремление в его жизнь, чтобы он мог каждый день что-то делать для воплощения своей мечты. Нужны ежедневные позитивные действия – шаги к достижению поставленной цели. Каждый успешный шаг в таких повседневных делах помогает укрепить позитивные убеждения и ослабить негативные. Можно предлагать использовать гибкий график, чтобы помочь человеку структурировать свои желания и цели.

Пропустим пока третью строку (мы вернемся к ней при обсуждении проблем). Четвертая строка Карты восстановления фиксирует ваши действия в КТОВ, а также цели позитивных изменений. Именно здесь начинается позитивное действие, которое позволяет людям ежедневно чувствовать себя важными, ощущая смысл от реализации своих устремлений. Предназначение – это еще один важный аспект восстановления и хорошего самочувствия (Harding, 2019). Глава 5 поможет вам развить навыки позитивных действий.

Усиление адаптивного режима: делаем выводы и наращиваем жизнеспособность

Пятое поле стрелки КТОВ (см. рис. 1.3) указывает на усиление адаптивного режима. КТОВ – это эмпирический процесс, и каждое из четырех полей слева требует анализа полученного опыта. Добиться успеха в межличностном общении, изменить мир к лучшему, получить желаемую жизнь… Все это позволяет укрепить позитивные убеждения о себе, других и будущей жизни. Люди обладают способностями, могут наслаждаться происходящим, могут общаться с окружающими и проявлять о них заботу. Другие их ценят, заботятся о них.

На рис. 1.3 поле находится с правой стороны рядом с концом стрелки. Мы иллюстрируем важность сделанных выводов для прогресса в КТОВ. Терапия, основанная на совместных действиях, помогает человеку максимально использовать опыт, раскрывает его потенциал в действии. Вы можете сосредоточить внимание на этих позитивных смыслах и сделать выводы с помощью простых, специально подобранных вопросов. Четвертая строка Карты восстановления также отражает эти смыслы. Таким образом люди развивают жизнестойкость и расширяют свои возможности. Главы 3–5 и особенно 6 покажут вам, как это делается.

Проблемы, жизнестойкость и расширение возможностей

В жизни каждого есть стресс. Когда вы помогаете человеку начать жить так, как он хочет, скорее всего, на этом пути будут возникать стрессовые факторы. Когда жизнь становится сложнее, могут возникнуть негативные симптомы, галлюцинации, бред, агрессия и саморазрушение.

Жизнестойкость (resilience) – это расширение возможностей в отношении факторов стресса. Развивая жизнестойкость, человек может получить и укрепить знание, как справиться с проблемами. Стресс может вызвать желание изолироваться, прислушаться к голосам, звучащим в голове. Стресс вызывает желание сосредоточиться на бредовых мыслях и агрессию. Но можно научиться изменить фокус внимания с таких вредных желаний на важные виды деятельности. КТОВ и в этой ситуации следует стратегии расширения возможностей. В третьем ряду Карты восстановления отражены проблемы и убеждения, лежащие в их основе.

Жизнестойкость позволяет человеку продолжать идти к намеченным целям, несмотря на возникающие проблемы. Одно из величайших открытий, которое мы можем помочь сделать, – если что-то не получается, это не катастрофа. Развитие устойчивых убеждений такого рода – еще одна важная часть КТОВ. В главах 7–11 показано, как это сделать.

Примечание 1.1. КТОВ – хорошее лекарство

Эпидемиологи обнаружили, что люди, которым поставлен диагноз «шизофрения» и другие серьезные психические расстройства, живут в среднем на 20 лет меньше, чем здоровые, причем ранняя смерть чаще всего бывает вызвана соматическими заболеваниями (например, это могут быть болезни пищеварительной системы и эндокринные нарушения, инфекционные, респираторные заболевания, нарушения обмена веществ). То есть продолжительность жизни сокращается чаще всего вовсе не из-за особенностей психики. (Lee et al., 2018; Saha, Chant, & McGrath, 2007).

Революция, произошедшая в области общественного здравоохранения за последние 30 лет, многое изменила. Удалось выявить множество социальных факторов, влияющих на состояние физического здоровья и продолжительность жизни (разобщенность, отсутствие предназначения и надежды, бесправие). (Harding, 2019; Murthy, 2020).

КТОВ – хороший метод, поскольку основное внимание уделяется социальным связям, значимым устремлениям, целенаправленным действиям и расширению возможностей. Когнитивная модель помогает достичь благополучия, жизнь людей в результате становится богаче и длиннее.

Доказательства того, что эта формула работает, получены научным методом. Ученые исследовали истории 50 успешных людей, которым был поставлен диагноз «шизофрения». Общие факторы успеха, которые были отмечены во всех этих случаях, – наличие ценных отношений, значимых действий каждый день и эффективных способов справляться со стрессом (Cohen et al., 2017).

Структура работы в КТОВ

Независимо от того, каков формат вашей работы – индивидуальная терапия, групповая терапия, работа в среде или в сообществе, – любое взаимодействие можно выстроить как КТОВ-взаимодействие. Ключевые компоненты: (1) подключение к адаптивному режиму, (2) установление цели совместной работы, (3) анализ устремлений человека и смысла этих устремлений, (4) решение проблем с учетом устремлений и (5) разработка плана действий, который поможет воплотить все, что вы делали вместе в рамках терапии, в повседневной жизни (см. рис. 1.4).

Начало любого взаимодействия, открывающего доступ к адаптивному режиму, приносит энергию. Такое взаимодействие дает понимание – вы вкладываетесь в человека как в цельную личность, а не только в проблемы, и это вдохновляет двигаться дальше.

Затем идет значимое связующее звено – мост, напоминающий традиционную когнитивную терапию (Beck, 2020). Мост дает возможность отслеживать любые действия, шаги, которые человек совершил с момента вашего последнего взаимодействия. Таким образом можно в любой момент восстановить задачу, которую вы и ваш подопечный выполняете вместе. В некоторых случаях это будет связано с реализацией устремлений. В других обстоятельствах речь может идти о готовности перейти на менее ограничивающий уровень. Или о превращении мечты в конкретные действия. Миссию надо развивать совместными усилиями.

Рис. 1.4. Структура взаимодействия КТОВ

Устремления являются движущей силой любого КТОВ-взаимодействия, их следует развивать, дополнять и ссылаться на них. Устремление – это то, «почему надо попробовать». Разработка стратегии помогает определить «что попробовать». Проблемы решаются тогда, когда они влияют на прогресс в отношении достижения желаемого. Наконец, план действий воплощает устремления в жизнь. Это то, что человек может взять из взаимодействия. Следует ли ему делать еще что-то, когда он не с вами? Что можно делать остаток дня или недели, чтобы сохранить позитивный импульс?

Откуда мы знаем, что КТОВ работает?

КТОВ – это научно обоснованная практика. Научные исследования подтверждают: когнитивная модель объясняет, как люди с серьезными психическими расстройствами могут застревать в своих проблемах или, наоборот, успешно решать проблемы и процветать (Beck, Himelstein, & Grant, 2019; Beck, Rector, Stolar, & Grant, 2009; Grant & Best, 2019). Рандомизированное контролируемое исследование подтверждает эффективность КТОВ (Grant, Huh, Perivoliotis, Stolar, & Beck, 2012). Результаты оценки программы показывают: КТОВ помогает независимо от характера проблем, на всех уровнях и направлениях деятельности медицинских работников (Grant, 2019a).

Аргументы, подтверждающие роль позитивных убеждений

Влияние позитивных убеждений на ускорение выздоровления можно увидеть в исследовании, в котором мы смоделировали терапевтический процесс КТОВ. Прогнозировать успех можно, если мы наблюдаем, что человек формулирует позитивные утверждения о себе и других, и видим рост опыта позитивных переживаний (Grant, Perivoliotis, Luther, Bredemeier, & Beck, 2018). В смежном исследовании мы обнаружили, что люди с серьезными психическими проблемами, у которых был отмечен более высокий уровень позитивных убеждений, активнее участвуют в жизни сообщества. Они также реже страдают от негативных симптомов, галлюцинаций и бреда (Grant & Best, 2019).

Аргументы, подтверждающие связь негативных убеждений и «застревания» в проблемах

Когда мы спросили у одного человека, почему он больше не занимается тем, что раньше любил (предположим, баскетболом), он ответил: «Зачем пытаться, все равно проиграю». Мы назвали подобные утверждения «пораженческими», потому что бездействие защищает от неудач.

Мы провели исследование (Grant & Beck, 2009a), показавшее, что пораженческие настроения наблюдаются у людей с негативными симптомами. Такие люди показывают плохие результаты в тестах на память, внимание и решение проблем. Все это – факторы, которые говорят о менее полноценной жизни в дальнейшем. Исследование не раз повторяли как в Соединенных Штатах, так и в других странах (Campellone, Sanchez, & Kring, 2016) – с похожими результатами.

Люди, которым поставлен диагноз, чаще переживают пораженческие настроения. Это заставляет их сидеть дома (Ruiz et al., 2019). Если человек чувствует себя отверженным, не принадлежит ни к одной социальной группе, то он с гораздо большей вероятностью будет поддерживать деструктивные убеждения (Reddy, Reavis, Polon, Morales, & Green, 2017). С другой стороны, когда такие убеждения удается ослабить, человек с диагнозом может достичь больших успехов в отношениях с другими людьми и больших профессиональных успехов (Mervis et al., 2016).

Пораженческие убеждения влияют на негативные симптомы и препятствуют движению к осмысленной жизни. Подрывная сила этих убеждений проявляется еще в подростковом возрасте (Clay et al., 2019; Perivoliotis, Morrison, Grant, French, & Beck, 2009). Она лишает человека возможности стать частью какой-то группы (Fuligni, 2019), что приводит к изоляции и инвалидности.

Примечание 1.2. Сложности с вниманием, памятью и способностью решать проблемы

Низкие результаты тестов на память и внимание говорят о том, что в мозгу испытуемого что-то не так (Andreasen, 1984). Мы не думаем, что это правда. Мы опубликовали обзорное исследование на эту тему – его результаты дают надежду людям с диагнозом «шизофрения», их родным и специалистам-медикам, которые ими занимаются (Beck, Himelstein, Bredemeier, Silverstein, & Grant, 2018). В статье мы показываем, что есть множество факторов, с которыми может быть связан результат тестирования: повышенный стресс, плохое настроение, ожидание неудачи, недостаточные усилия и низкий уровень мотивации. Все это влияет на результаты тестов как у здоровых людей, так и у людей с диагнозом «шизофрения». И все эти факторы можно устранить с помощью психосоциальной терапии. В результате реабилитации снимаются ограничения, люди могут добиться успеха; они получают возможность внести собственный вклад в свою будущую жизнь (Grant, Best, & Beck, 2019).

Наши интервью также выявили асоциальные убеждения – когда человек предпочитает быть один (Grant & Beck, 2010). Например, это могут быть утверждения вроде «Люди иногда думают, что я стесняюсь, когда я просто хочу, чтобы меня оставили в покое». Такая позиция защищает людей от боли социального неприятия. В одном из исследований (Grant & Beck, 2010) мы показали: асоциальные убеждения сигнализируют о том, что в будущем у человека не будет постоянной деятельности и совместных занятий с другими людьми. Еще одно наше исследование было посвящено пораженческим и асоциальным убеждениям и их связи с мотивацией и участием в жизни общества (Thomas, Luther, Zullo, Beck, & Grant, 2017). Ключ к расширению возможностей в КТОВ в том, чтобы начать с участия, расширить доступ к мотивации, а затем укрепить позитивные убеждения человека.

Рандомизированное исследование

В ходе клинического исследования мы отобрали людей с выраженной негативной симптоматикой и случайным образом распределили их по группам – для продолжения стандартного лечения или для еженедельного получения КТОВ (Grant et al., 2012). Активная терапия продолжалась до 18 месяцев. В начале исследования картина была не слишком воодушевляющей. Если бы каждый участник нашего проекта каждый час фотографировал себя и свое окружение в течение всего дня, мы увидели бы на этих снимках сигаретный дым, телевизор, приемы пищи, социального работника, визит к психиатру – не слишком большая активность. По истечении 18 месяцев эксперты определили, что у проходивших стандартное лечение людей улучшения не произошло. Люди, которые проходили лечение в группе КТОВ, продемонстрировали улучшение функциональных результатов. У них повысилась мотивация, уменьшились галлюцинации, бредовые идеи, стало меньше нарушений в общении. Человек, получавший КТОВ, уже не проводил недели перед телевизором с сигаретой. Он нашел друзей, начал работать волонтером и ходить на свидания – то есть двигаться к лучшей жизни, которую выбрал сам.

По прошествии шести месяцев, в течение которых лечение не проводилось, люди в состоянии КТОВ по-прежнему показывали лучшее состояние: хорошие функциональные результаты, большую мотивацию, уменьшение галлюцинаций и бреда, по сравнению с теми, кто ранее проходил стандартную терапию (Grant, Bredemeier, & Beck, 2017). Важно отметить, что улучшение позитивных убеждений за 24 месяца исследования ярко свидетельствовало о дальнейшем повышении вовлеченности в жизнь общества (Grant & Best, 2019). Позитивные убеждения – лучший путь к выздоровлению и желанной жизни.

Очень обнадеживает, что люди, которым поставили диагноз за 20, 30 или 40 лет до участия в проекте, продемонстрировали улучшение всего через 24 месяца. Каждый может начать вести жизнь, которую хочет.

Оценка результатов внедрения программы

Когнитивная терапия, ориентированная на восстановление, успешно использовалась в крупных государственных и муниципальных медицинских системах – в Пенсильвании, Нью-Йорке, Монтане, Вермонте, Нью-Джерси, Массачусетсе и Джорджии. Эти системы включали в себя больницы, в том числе специализированные стационары, социальное жилье, судебно-медицинские учреждения, службы помощи, медицинские бригады. В мероприятиях проекта участвовали медсестры, арт-терапевты, реабилитологи, эрготерапевты, социальные работники, консультанты «равный равному» (peer specialists), психологи и психиатры. Формы КТОВ были разными: индивидуальная терапия, групповая терапия, программы командной помощи.

Результаты показывают, что КТОВ реально помогает специализированным организациям улучшить качество помощи людям, «застрявшим» в своих трудностях. В стационарах КТОВ позволила резко сократить применение инструментов контроля (Chang, Grant, Luther, & Beck, 2014), в том числе изоляции и успокоительных лекарств, и полностью устранить механические ограничения. Люди чаще выходили из своих комнат для участия в разных видах деятельности. Подразделения, отвечающие за платные услуги, сообщили о большем количестве реализованных качественных контактов – об этом свидетельствует увеличение единиц обслуживания. Снизилось количество госпитализаций, сократилось количество дней заключения в изоляцию, люди смогли перейти на уровень, предполагающий меньше ограничений. Они сообщили, что стали не такими одинокими, что у них появилась надежда и наметился прогресс по разным направлениям, в том числе улучшились навыки, необходимые для повседневной жизни. Две трети людей улучшили по меньшей мере один из четырех параметров восстановления SAMHSA⁶ в течение шести месяцев проведения КТОВ (Grant, 2019b).

Когнитивная модель предполагает личностно-центрированный подход, индивидуальное понимание того, как людям удается преуспеть и как они застревают в трудностях. Теория подтверждается множеством разнообразных исследований. Рандомизированное исследование показало, что КТОВ улучшает результаты работы в разных условиях, то есть помогает всем. В КТОВ входят конкретные и эффективные процедуры, способствующие выздоровлению. У каждого человека есть адаптивный режим, и работая с ним, можно способствовать прогрессу. В следующих главах показано, как это сделать.

МУДРЫЕ СЛОВА

Примечание 1.3. Восстановление – это путь к процветанию

Восстановление – это не конечная цель; это движение к процветанию. Это вовлечение в сообщество по своему выбору. В КТОВ восстановление – это осуществление ценных для человека устремлений. Этот процесс идет поэтапно, по мере расширения жизненного пространства. Случайные неудачи дают человеку возможность повысить жизнестойкость и раскрыть свою внутреннюю силу. Некоторые быстро проходят путь восстановления, а другим требуется больше времени. С КТОВ любой человек может прийти к процветанию. Исследования доказывают, что восстановление происходит у всех. Основные этапы включают в себя:

• установление тесного взаимодействия и доступ к адаптивному режиму;

• активизацию адаптивного режима;

• подготовку Карты восстановления;

• выбор и расширение устремлений;

• успех в реализации устремлений;

• опыт жизнестойкости;

• расширение возможностей в отношении личных проблем.

Резюме

• Когнитивная терапия, ориентированная на восстановление, – это система, обеспечивающая правильное взаимодействие между специалистами, оказывающими помощь, и их клиентами. КТОВ предполагает взаимодействие, способствующее выздоровлению, обретению устойчивости и расширению возможностей.

• Режим – это паттерн действия или поведения, который включает в себя определенные убеждения и отношения, эмоции, мотивацию и поведение. Мы используем термин «адаптивный режим» для описания того, что, по-видимому, стимулирует адаптивное поведение. Когда человек сталкивается с трудностями, это означает, что адаптивный режим присутствует, но не активен. Когда люди вовлечены в значимую, приятную для них деятельность, адаптивный режим активируется.

• Основные компоненты КТОВ и адаптивного режима: доступ и включение адаптивного режима, развитие адаптивного режима, актуализация и усиление адаптивного режима.

• Карта восстановления – это одностраничный документ, который может помочь понять человека, с которым вы работаете в рамках КТОВ. Этот документ пригодится для разработки стратегий и создания плана мероприятий, необходимых, чтобы двигаться к осмысленной жизни.

• Существует солидная база данных, подтверждающая эффективность КТОВ, в том числе рандомизированное контролируемое исследование, фоллоу-ап-исследование и проведенная оценка программы.

• Позитивные убеждения – это лучший путь к устойчивому восстановлению и процветанию в сообществе по своему выбору.

Глава 2. Картирование восстановления. Разработка плана изменений

Последние 25 лет Джеки живет в интернате. С тех пор как она переехала сюда, ее несколько раз госпитализировали – из-за того, что она бродила по городу, иногда даже по проезжей части улиц, и громко кричала (отвечая «голосам»). Лечебная команда Джеки состоит из сотрудников интерната, амбулаторного специалиста, терапевта и психиатра.

Они описывают, что Джеки проводит свои дни довольно уныло. Большую часть времени она лежит в постели. На ней постоянно одна и та же одежда. Иногда Джеки приходит в комнату отдыха, когда другие работают над своими проектами, но редко остается достаточно надолго, чтобы что-то поделать вместе с ними. Когда она все-таки остается с группой, обычно они делают украшения. Иногда к Джеки приходит родственник. Во время этих визитов она часто выходит из комнаты и начинает выкрикивать разные фразы или слова, которые сложно понять.

Когда специалисты пытаются поговорить с Джеки, она отвечает им невнятно либо делится идеями о способности воскрешать людей и создавать разные части тела.

Джеки трудно развивать и поддерживать отношения с другими людьми.

Чтобы эффективно взаимодействовать с Джеки, нам необходимо понять, что ей нравится, какие у нее надежды и мечты, какие убеждения и какое поведение мешают ей их реализовать.

Картирование восстановления включает в себя углубление понимания клиента и разработку плана восстановления. В этот план входят действия, которые усиливают позитивные убеждения и расширяют возможности. Картирование восстановления – это более широкий подход к тому, что некоторые, возможно, знают как концептуализацию (Beck, 2020; Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979); этот подход включает в себя расширенное понимание людей и их опыта – как позитивного, так и негативного. Он помогает организовать работу таким образом, чтобы вмешательства были целенаправленными, а документация – понятной.

В этой главе мы расскажем, как составить карту, даже если у вас мало информации, а также представим Карту восстановления как практический инструмент, который можно использовать как руководство лечением.

Знакомство с Картой восстановления

Карта восстановления – это одностраничный документ, содержащий основные характеристики КТОВ, каждая из которых подробно описана в главах 3–6. Как показано в приложении B, всего в ней восемь полей, расположенных в четыре ряда и два столбца. Посмотрев на строки, вы увидите, что верхний ряд содержит два поля – доступ к адаптивному режиму человека и его включение. Поля во втором ряду касаются устремлений человека – его надежд, мечтаний о будущем. В полях в третьем ряду показаны проблемы, которые могут повлиять на продвижение к реализации устремлений. Нижняя строка – планы позитивных действий и расширения возможностей, разработанные на основе данных из трех верхних строк.

Если мы теперь посмотрим на столбцы Карты восстановления для трех верхних строк, то увидим: левая часть содержит то, что мы знаем о человеке, – данные, нужные для доступа к адаптивному режиму и его включения (строка 1), данные об устремлениях (строка 2) и проблемах (строка 3). В правом столбце представлены убеждения и смыслы, связанные с каждым из них.

Столбцы в нижнем ряду немного другие. Поле слева – стратегии и виды вмешательства КТОВ. Правое поле – убеждения, смыслы или проблемы, на которые нацелены эти стратегии и мероприятия.

Преимущества Карты восстановления

Специалисты могут использовать Карту восстановления для планирования индивидуальных сессий согласно понятным мишеням терапии. Мультидисциплинарные группы могут использовать эту форму, чтобы координировать действия разных специалистов и эффективно планировать занятия. Любой специалист может внести свой вклад в работу – в зависимости от своей роли в отношениях с данным лицом.

Карта восстановления поддерживает непрерывность оказания помощи, документ дополняется и развивается по мере того, как человек становится более независимым. Данные, которые содержит карта, обеспечивают понимание специалистам, работающим с ним на разных этапах, позволяют всем им ориентироваться на индивидуальные особенности подопечного, его желания. Если же человеку требуется более серьезный уход, Карта восстановления даст ценную информацию, чтобы организовать эффективную терапию.

Карту восстановления можно составлять вне сессий. В некоторых случаях ее можно использовать в непосредственной работе с человеком.

Как заполнять Карту восстановления

Мы рекомендуем вам распечатать или скопировать Карту (см. приложение B). Со временем, когда вы будете больше узнавать о человеке, с которым работаете, ваши записи будут меняться. Все виды вмешательств тоже влекут за собой обновления. Вы можете начать с небольшого количества информации, но вскоре обнаружите, что ваша Карта – это настоящий рог изобилия, ведь она отражает лучшие качества человека и его устремления к более полной жизни. Если с человеком ведется командная работа, Карты восстановления могут быть в общих папках, чтобы у всех специалистов был к ним быстрый доступ.

Позитивные действия и расширение возможностей

Хотя вы заполняете нижнюю строку Карты в последнюю очередь, лучше иметь эти данные в виду и тогда, когда вы работаете с верхней частью. В этой строке можно описать свой план. Это поможет вам точно задокументировать взаимодействие с человеком, с которым вы работаете, любым способом, которого требует ваша организация.

Давайте проясним различия между стратегией, вмешательством и мишенью терапии.

Стратегия КТОВ – это общий план, общая миссия. Это то, к чему вы стремитесь. Одна из стратегий может заключаться в том, что вы хотите узнать максимум об интересах человека или хотите узнать и развить его устремления. Возможно, вы захотите с ним сотрудничать, чтобы помочь ему воплотить устремления или дать ему возможность решать проблемы.

Вмешательства – это уже средства для реализации миссии, то, каким образом вы планируете ее выполнять. Например, это может быть прослушивание музыки или запрос информации об интересах вашего подопечного у его родственников. Это могут быть также какие-то вопросы и образы, которые помогут выявить устремления человека и расширить их. Это может быть практика мышечной релаксации – она помогает справиться со стрессом.

Мишени – это то, что изменится в результате вмешательства. В этот список могут входить:

• Позитивные убеждения, которые вы надеетесь активизировать и укрепить с помощью проведенных вмешательств, – например, убеждения из раздела «Доступ к адаптивному режиму и его включение».

• Устремления, над которыми вы работаете вместе.

• Смыслы, помогающие человеку получать опыт и делать наблюдения.

• Негативные убеждения, число которых вы надеетесь уменьшить.

• Конкретное поведение или симптом, на который нацелены ваши действия.

В нижнем ряду Карты восстановления вы переводите верхние три строки в свой план действий. Стратегии и конкретные вмешательства будут указаны в левом поле, а цели – в правом поле. Мы вернемся к разделу «Позитивные действия и расширение возможностей» Карты восстановления после рассмотрения трех других разделов.

Доступ к адаптивному режиму и его активизация

В верхнем левом разделе Карты – поле с надписью «Интересы / способы взаимодействия» – вы должны указать любые известные вам интересы, предпочтения, области конкретных знаний или навыков человека. Это поле нужно для того, чтобы фиксировать все моменты, когда ваш подопечный находится в лучшем состоянии. Получить об этом данные можно из рассказов самого человека, разговора с близкими, документов, полученных от специалистов, наблюдений за окружающей средой и т. д. Если данных у вас мало, то первое, что нужно сделать в рамках КТОВ, – это получить их.

В правом верхнем разделе – поле с надписью «Убеждения, активизированные в адаптивном режиме» – вы должны отметить позитивные убеждения, которые касаются самого человека, его представлений о других людях, о будущем. Эти позитивные убеждения человек переживает, когда чувствует себя хорошо, он заинтересован и вовлечен. Например, это могут быть утверждения вроде «я могу быть полезным», «я умею наслаждаться», «я мастер» и т. д.

Для КТОВ важно, чтобы вы с самого начала мыслили в категориях убеждений. Скорее всего, сначала придется работать с догадками – со временем вы сможете подтвердить или опровергнуть их. Таким образом вы всегда будете сосредоточены на важных смыслах. Убеждения обеспечивают преемственность между позитивными переживаниями, дают основу для роста и поддержания желаемой жизни.

Чтобы сделать предположение, спросите себя: «Как я мог бы себя чувствовать, каким бы я себя видел, если бы занимался этим?» Запишите свои предположения в правом верхнем поле – впоследствии их можно будет дополнять и обновлять.

Наиболее точный отчет об этих убеждениях будет дан самими людьми. Лучше всего задавать вопросы, когда вы вместе занимаетесь любимым делом. Вы можете спросить: «Что самое лучшее в этом [виде активности]?» или, например, «Что вы думаете о себе, когда делаете это?» Поместите ответ в верхнее правое поле.

Эти позитивные убеждения важны для прогресса. Помогите людям заметить их и укрепить. Часто мы видим, что убеждения, которые активны, когда человек находится в адаптивном режиме, противоположны убеждениям, которые доминируют в его повседневной жизни в режиме «пациента». В главе 3 подробно рассказывается, как получить доступ к адаптивному режиму и укрепить убеждения, которые его подпитывают.

Давайте рассмотрим приведенный ранее пример Джеки. Первый раздел ее Карты восстановления может выглядеть как на рис. 2.1.

Сначала информации у нас мало. Какие у Джеки интересы, области знаний или навыков? Одна из подсказок: бывают случаи, когда она немного более активна в то время, как другие занимаются рукоделием и делают украшения. Какие убеждения могут активизироваться во время этих действий? Почему она присоединяется к людям во время одних занятий, а не во время других? Это лишь некоторые вопросы, которые могут помочь сделать предположения об убеждениях человека, когда он находится в адаптивном режиме.

Примечание 2.1. Ценность предположений в КТОВ

Многие составляющие КТОВ – это дела, которыми люди занимаются время от времени на протяжении всей своей жизни, не обязательно получая при этом постоянную пользу. Сосредоточив свое мышление на потенциальных убеждениях, которые могут активизироваться во время этих действий, мы меняем этот сценарий. Потенциал есть в любом виде деятельности. Смыслы и убеждения – наш способ осознать это. Люди могут не знать, какими будут эти преимущества, поскольку они, возможно, никогда не замечали их раньше. Вот почему мы начинаем с предположений. Можно начать с размышлений о том, как бы мы себя чувствовали и что бы думали о себе. Это поможет выбрать занятие, а затем сделать ценные выводы уже в процессе этого занятия. Наши предположения подтверждаются, и жизнь человека начинает все чаще приобретать смысл.

Рис. 2.1. Карта восстановления Джеки: доступ и включение адаптивного режима

Устремления

Вторая строка Карты восстановления содержит устремления и их значения. Поле слева предназначено для заявленных целей. Эти надежды и мечты должны быть осмысленными, долгосрочными, и они должны быть способны вызывать переживания, связанные с тем, как человек хочет жить. Во многих случаях вы не будете знать, каковы устремления человека. Это предсказуемо.

Сделайте определение желаемой жизни человека приоритетом для КТОВ. Для начала можно делать предположения и записывать их в Карту восстановления. Обновляйте ее, когда лучше поймете устремления человека.

По мере того как вы узнаете, что ваш подопечный ищет в жизни, можно начинать развивать устремление с помощью воображения. Это позволяет уточнить информацию, зафиксированную в Карте восстановления. Процесс обнаружения и расширения устремлений подробно описан в главе 4.

Во втором ряду справа находится поле для смысла устремления. Вы можете не знать, что это за смысл, – начните с догадок. Работаем так же, как с убеждениями, возникающими в адаптивном режиме. Вы можете спросить себя: «Что может быть лучшей частью этого устремления?» и «Что она может почувствовать, реализовав это устремление?» Запишите ответы, отметив, что каждое из них является предположением, которое можно обновлять по мере того, как вы узнаете о человеке больше.

Смыслы, лежащие в основе устремлений, как правило, противоположны негативным убеждениям. Они отражают желаемую самооценку: «Я помогаю, а не причиняю боль»; «Я хороший человек»; «Я могу добиться успеха»; «Я могу сделать мир лучше».

Узнав устремление человека, вы можете спросить: «Что он может сказать о вас, если вы это сделаете?» или «Что было бы лучше всего?» Полученный ответ можно ввести в Карту восстановления.

Поскольку некоторые устремления предполагают очень отдаленный результат (например, открытие бизнеса, получение степени медсестры) или являются неосуществимыми (например, стать верховным мировым лидером), именно смыслы, которые мы вкладываем в них, – главный залог прогресса и выздоровления. Причина в том, что смыслы сопровождают нас каждый день. Например, лучшее в работе медсестры – это помогать людям и делать мир лучше.

Устремления – особенно важный раздел Карты восстановления. Это суть того, что человек в конечном счете хочет получить в жизни, и центральный раздел вашего взаимодействия с ним.

Раздел устремлений на Карте восстановления Джеки особенно сложен – многие из ее желаний на данный момент неизвестны. Для начала раздел может выглядеть так, как показано на рис. 2.2.

Поскольку команда мало что знает о желаниях Джеки, найти эти желания – приоритетная задача. Одна из подсказок заключается в том, что Джеки часто говорит о «воскрешении мертвых». Что эти разговоры значат для нее? Обеспечит ли это каким-то образом связь с людьми? Будет ли она важна? Сначала это только догадки, но чем больше команда узнает об интересах и желаниях Джеки, тем более точной становится Карта восстановления. Можно подумать о том, как достичь смыслов, а затем начать пробовать эти действия вместе с ней.

Рис. 2.2. Карта восстановления Джеки: устремления

Проблемы

Третья строка Карты восстановления содержит раздел «Проблемы». Это дает представление о поведении и убеждениях, которые управляют режимом «пациента». Проблемы становятся медицинскими только тогда, когда они мешают устремлениям человека. Позже мы рассмотрим негативные симптомы (глава 7); позитивные симптомы (главы 8 и 9); коммуникативные проблемы (глава 10); а также самоповреждение, агрессивное поведение и употребление психоактивных веществ (глава 11). Описание проблем – в левой части третьей строки; убеждения, которые могут лежать в основе возникновения проблем, перечислены в поле справа.

Исходя из нашего опыта, вы обнаружите, что поле слева в этом ряду – самое простое для заполнения из всех восьми на карте восстановления. Большинство приемов работы сосредоточено на проблемах. В интернатах, больницах и при проведении судебно-медицинской экспертизы, а также при работе в группах у клиентов часто отмечаются проблемы, которые требуют более серьезного уровня помощи.

Немного больше работы может потребоваться для сопутствующих убеждений. Как мы уже видели, небольшое обоснованное предположение может иметь большое значение. Чтобы сделать первоначальные предположения о негативных убеждениях, которые вызывают проблемы, можно рассмотреть такие вопросы:

• Почему человек может вести себя таким образом?

• Что он может думать о себе, других и будущем?

• Какую потребность могут удовлетворять убеждения (например, связанные с идеей величия)?

Вы можете ввести ответы, правильные с вашей точки зрения, в поле убеждений в строке задач, снова указывая на то, что это – только догадки. Со временем вы сможете подтвердить их, обновляя карту по ходу дела. Чтобы проверить убеждения, лежащие в основе проблем, можно:

• использовать эмпатические высказывания (например: «Я услышал, вы сказали, что вас преследуют? Правильно ли я понял? Думаю, это должно быть страшно. Заставляет ли это вас чувствовать, что вы в опасности или что другие люди ненадежны?»);

• провести анализ цепочки (см. главу 6), чтобы узнать, что приводит к проблеме и что человек думает о себе, других и будущем.

Убеждения, которые лежат в основе проблем, важны для понимания – ведь именно из-за них человек не живет той жизнью, которой хочет жить. Чем больше вы знаете таких конкретных убеждений, тем лучше сможете ориентироваться в ситуации и тем эффективнее в конечном итоге будет помощь, которую вы сможете оказать.

Часто именно проблемы – это первый материал, который мы получаем, начиная работать с клиентом. Так было и с Джеки. Команда лечащих специалистов имела лишь смутное представление о ее интересах и желаниях, не могла четко определить, какое поведение удерживало ее в затруднительном положении. Часть проблем на Карте восстановления Джеки может выглядеть как на рис. 2.3.

Рис. 2.3. Карта восстановления Джеки: проблемы

Первоначальные идеи относительно возможных убеждений Джеки были сформулированы на основе того, что она говорила в прошлом. Специалисты делали предположения, основываясь и на своих знаниях об убеждениях, которые обычно лежат в основе проблем, подобных тем, что были у Джеки (см. часть II). Больше ясности будет, когда удастся получить информацию об адаптивном режиме Джеки, о том, какие позитивные убеждения можно противопоставить убеждениям, порождающим проблемы.

Возврат к позитивным действиям и расширению возможностей

Как только вы заполнили первые три строки Карты восстановления, можно определить стратегии, вмешательства и цели, записав их в нижнем разделе Карты.

При разработке планов действий Карту восстановления можно использовать для распределения ролей членов лечебной команды. Этот раздел может быть полезен и для ведения клинической документации, ведь в нем представлены и цель лечения, и обоснование вмешательств. На рис. 2.4 показано, как это будет выглядеть в случае с Джеки.

Рис. 2.4. Карта восстановления Джеки: позитивные действия и расширение возможностей

Доступ к адаптивному режиму, подключение и развитие этого режима – основополагающие элементы КТОВ. Относительно Джеки у нас не так много информации, чтобы понять, что ей действительно нравится, чего она хочет. Следовательно, первоначальная стратегия заключается в том, чтобы выявить и обогатить интересы и устремления Джеки. Меры по реализации этой стратегии мы более подробно рассматриваем в главах 3 и 4.

Команда сделала также некоторые предположения об убеждениях, которые могут активизироваться, когда Джеки занимается с другими людьми интересными ей делами. Изоляция – это серьезная проблема, которую можно решить, предлагая Джеки занятия, которые ей нравятся. Меньше всего специалистам известно о будущем Джеки – о том, как она себе его представляет. Поэтому так важно включить в план действий определение стратегий.

Карта восстановления во время курса лечения

Карта восстановления – это «живой» документ, он трансформируется, отражая конкретный момент, и задает направление стратегии лечения. Вы можете менять Карту по мере того, как будете узнавать о человеке больше. В этом помогут разные источники информации:

Примечание 2.2. Составление карты восстановления

Работа в КТОВ может быть не похожа на традиционное лечение. Человек, незнакомый с данным подходом, может не понять, насколько то, что вы делаете – серьезная терапия. Карта восстановления – полезный инструмент, чтобы вести заметки. Благодаря ей удается связать то, что вы делаете, с основными убеждениями человека и его продвижением к желаемой жизни. Четвертая строка – это ваше руководство к действию: «Стратегия: укрепить веру человека в то, что он способен измениться и что-то изменить для других. Помог ему возглавить группу, отслеживающую дни рождения и определяющую хорошие качества каждого. Использовал направляемое открытие [стратегия и виды вмешательств из левого блока], чтобы помочь человеку отметить, насколько он был успешным, как другие люди оценили то, что он делал. Все это помогло ему прийти к выводу, что в будущем стоит делать больше [убеждения из правого блока]».

• Новая информация о предыдущем опыте, истории конкретного человека.

• Подтверждение или опровержение отдельных догадок.

• Новые догадки.

• Вмешательство, которое не сработало.

• Новые устремления.

• Новые интересы.

Поскольку в ходе лечения возникают новые проблемы (связанные с прогрессом), для их решения требуются новые позитивные действия. Нужно укреплять позитивные убеждения, минимизировать негативные. Если первоначальная стратегия не увенчалась успехом, разработайте новую, обновляя Карту восстановления по ходу дела. Исходная Карта полного восстановления Джеки показана на рис. 2.5.

В приложении C вы найдете краткую инструкцию по применению Карты восстановления – шпаргалку, которую вы можете использовать вместе с бланком Карты восстановления (см. приложение B). Это руководство включает напоминания о том, какая информация содержится в том или ином поле, а также вопросы, которые вы можете задать, чтобы получить точную информацию для любого раздела.

Дополнительные соображения

Двигайтесь по Карте восстановления сверху вниз

О чем-то (обычно о проблемах) может быть известно больше, чем обо всем остальном. Важно двигаться сверху вниз при заполнении Карты. Чтобы добиться успеха, нужно определить, что активирует адаптивный режим человека и его устремления к будущему. Адаптивный режим и личные устремления очень важны – они помогают развивать и поддерживать связь. Благодаря им удается составить более полное представление о человеке, которое не ограничивается его проблемами.

Это особенно актуально, когда вы разрабатываете Карту восстановления вместе с конкретным человеком. Вероятно, он много раз отвечал на вопросы о проблемах, а вот делиться информацией о ценностях и планах на будущее ему приходилось не так уж часто.

Заполнение Карты сверху вниз более точно отражает процесс КТОВ в целом. Если вы обнаружите, что у вас нет никакой информации для раздела «устремления», то ваша стратегия и все виды вмешательств (позитивные действия и расширение возможностей) должны быть сосредоточены на выявлении устремлений.

Карта восстановления и план лечения

Карта восстановления включает в себя компоненты, которые обычно встречаются в плане лечения: цели на будущее, цели изменений, обоснование вмешательств, основанных на убеждениях. Карта даст информацию для составления плана лечения и оформления документов в форматах, которыми сейчас пользуются медицинские организации, или даже может заменить собой эти документы. Она дает возможность планировать лечение, отталкиваясь от индивидуальных приоритетов.

Рис. 2.5. Готовая исходная Карта восстановления Джеки

Разработка общих карт восстановления

Часто люди, нуждающиеся в помощи, на этапе лечения находятся одновременно в нескольких системах: например, это может быть патронаж на дому (с регулярными визитами специалистов), групповая поддержка, индивидуальные сеансы у терапевта. Некоторые учатся в школе, сотрудничают с общиной. У некоторых есть близкие – родственники или опекуны, которые хотят внести свой вклад в процесс планирования лечения.

В любой из этих ситуаций пригодятся общие Карты восстановления. Их можно использовать повсеместно. Каждый, кто как-то участвует в жизни человека с диагнозом, может иметь собственные полезные наблюдения. Цель общей Карты восстановления в данном случае – совместная работа, карта позволяет участникам процесса действовать более согласованно. Общие Карты можно создать по-разному: участники могут собраться и вместе сформировать их, другой вариант – каждый может работать над Картой самостоятельно, а затем делиться результатами с остальными участниками группы.

Когда использовать Карту восстановления?

Карта восстановления задумана как инструмент для глубокого и целостного понимания личности. Благодаря применению этого инструмента можно выработать стратегии лечения, основанные на убеждениях и смыслах конкретного человека. Однако бывают ситуации, когда использование Карты восстановления мешает процессу лечения.

Некоторые люди переживают заполнение карт как нечто, что подчеркивает иерархическую разницу между теми, кто оказывает помощь, и теми, кому ее оказывают. Увидев Карту, человек может начать озвучивать грандиозные идеи (например, свое желание стать вашим боссом или владеть агентством). Некоторые выражают страх или беспокойство по поводу информации, которая записывается. Другие могут вообще перестать разговаривать.

В этих обстоятельствах лучше сосредоточиться на занятиях и беседах, которые дают вам данные, нужные для карты, вне прямого взаимодействия с человеком. Для других людей совместная работа над Картой восстановления очень эффективна – есть люди, которые получают важный опыт, когда делятся своими историями, и они являются настоящими экспертами в своей жизни и успешно руководят своим лечением.

Некоторых людей этот подход может сразу заинтересовать. Другие сначала не выказывают энтузиазма, но, когда появляется прогресс, становятся более заинтересованными, могут захотеть работать над Картой вместе со специалистом – чтобы отметить, где находятся сейчас и к чему планируют прийти.

Работая с людьми, имеющими диагноз, сосредоточьтесь на первых двух строках (доступ и включение адаптивного режима и устремлений). Переходите к проблемам только тогда, когда уже определены значимые устремления. Этот процесс может занять больше или меньше времени.

Наконец, не забудьте получить обратную связь, спросите у человека, с которым работаете: «Как дела?»; «Это кажется вам полезным?»; «Как вы думаете, почему это может быть полезно?»

МУДРЫЕ СЛОВА

Примечание 2.3. Как понимание личности в целом помогает использовать силу позитивных сторон

Когнитивная модель (Beck, 1963) помогает понять психиатрические проблемы с точки зрения негативных представлений человека о себе, других и будущем. Работа с клиентом нацелена на формирование убеждений, способных смягчить тревожное поведение. В основе когнитивной терапии лежит опыт, основанный на убеждениях.

Клинические наблюдения и исследования показывают: когда люди начинают поправляться, позитивные факторы начинают преобладать. Вес негативных убеждений уменьшается (Grant & Best, 2019; Grant & Inverso, в печати). Когнитивная триада (я, они, будущее) – это отличная формула для построения лучшего «я». Я уверен в себе, я успешный и хороший человек; другие люди заботятся обо мне, с ними хорошо общаться и сотрудничать; я вижу свое будущее светлым, в будущем я вижу себя преуспевающим.

Чтобы лучше охарактеризовать нашу работу в КТОВ, мы включаем в него позитивные моменты, которые касаются интересов и устремлений, которые мы описываем в терминах адаптивного режима. При этом мы учитываем и проблемы человека, что позволяет создать целостную картину.

В следующих главах вы узнаете о различных методах для внедрения КТОВ – мы представим их в той же форме, что и в Карте восстановления. Мы продолжим использовать историю Джеки, чтобы показать, как Карта восстановления меняется в процессе лечения с использованием этих подходов.

Резюме

• Цель построения Карты восстановления – понять человека (неважно, находится ли он в стабильном, нормальном состоянии или у него есть какие-то проблемы).

• Карта восстановления – это «динамичная» форма, которая поддерживает сотрудничество врача или группы специалистов с человеком, имеющим диагноз. Карта восстановления улучшает контакт между всеми участниками процесса, упрощает взаимодействие и позволяет документировать его в удобном формате.

• Карта помогает разрабатывать эффективные стратегии, планировать мероприятия и ставить цели, необходимые для позитивных изменений.

• Карта восстановления может служить ориентиром – она выделяет устремления человека и увязывает их с целями лечения.

• Карта восстановления помогает реализовать предпочтительную для человека жизненную стратегию.

Глава 3. Доступ к адаптивному режиму и его активизация

Джеки провела несколько дней одна в своей комнате. Персонал хотел найти что-то, что ее интересует и поможет наладить контакт с другими людьми. Было известно, что Джеки, кажется, любила мастерить и делать украшения. Однажды днем сотрудники центра пошли к ней в комнату и спросили совета о разных материалах для изготовления украшений. Джеки спросили: бусы какого цвета нужно купить? Ей показали фотографию из журнала по рукоделию с изображением разных цветов. Джеки ответила, не вставая с постели, – указала на синие и пурпурные бусы. Специалисты поблагодарили ее за помощь и выразили надежду, что Джеки поделится еще какими-то идеями в будущем.

В течение следующих нескольких дней Джеки задавали другие вопросы: что использовать для украшений – цветную нить, металл или пластик; бусины какого размера подойдут лучше всего; каким людям можно было бы подарить украшения. Джеки продолжала давать рекомендации, не вставая с постели. Каждый раз, когда она давала совет, сотрудники показывали фотографию товара на своих смартфонах или в журнале – чтобы убедиться, что они выбрали правильный вариант. Постепенно Джеки начала садиться на постели и смотреть эти фотографии. Специалисты заметили, что она очень четко высказывала свое мнение, речь становилась разборчивой и более связной.

Примерно через неделю на вопрос о том, кто мог бы получить украшения в подарок, Джеки ответила: «Одинокие люди в доме престарелых». Специалисты сказали, что идея отличная, и пригласили поделиться с группой: «Спуститесь вниз пообедать, мы можем рассказать другим жильцам! Все очень ценят ваши идеи, вы очень полезны». Джеки спустилась, чтобы присоединиться к остальным, и рассказала им о своей идее. Другие жители центра согласились с тем, что украшения станут хорошим подарком для одиноких людей из дома престарелых, и спросили, могут ли они начать такой проект.

Вместе с медиками жители центра составили план, согласно которому в течение месяца они будут работать над изготовлением украшений, а затем доставят их в дом престарелых. Джеки каждый раз участвовала в работе группы. Специалисты заметили, что, когда она помогала делать украшения, она была сосредоточена и иногда улыбалась.

Сначала (см. главу 2) персонал центра мало знал о том, что может взволновать Джеки, доставить ей радость или зарядить энергией, – о ее адаптивном режиме было почти ничего не известно. При этом проблемы были очевидны, казалось, что Джеки долгое время провела в изоляции, отключившись от внешнего мира. Изготовление украшений стало «точкой входа» в мир для Джеки – помогло пробудить энергию, наладить связи и установить доверие. Обращая внимания на эти успехи, специалисты помогли Джеки сделать так, чтобы ей захотелось большего. В своем адаптивном режиме Джеки – способный и полезный человек, которого ценят другие.

В этой главе мы описываем, как начать работу с людьми. Вы перейдете от догадок к действию. Доступ к адаптивному режиму – это индивидуальный процесс. Здесь потребуется творческий подход, метод проб и ошибок – готовых решений нет. У людей есть много причин для недоверия. Режим «пациента» может быть выражен очень ярко. Вы научитесь совершать прорывы, находить адаптивный режим и со временем наполнять его энергией.

Как получить доступ к адаптивному режиму

Цель: что вы собираетесь делать

Если укрепить позитивные убеждения, которые касаются самого человека, людей вокруг него и будущего, он будет проводить меньше времени в режиме «пациента» (дезадаптивном режиме).

Доступ к адаптивному режиму– первый шаг КТОВ. Базовым здесь является опыт, который повышает энергию, мотивацию, доступ к когнитивным ресурсам, связь с другими людьми и улучшает чувство контроля. Важно также привлечение внимания человека к этим преимуществам, пока он находится в адаптивном режиме. Многократное включение адаптивного режима стимулирует, укрепляет доверие и в конечном счете рождает желание думать о лучшем будущем, о своих устремлениях и делиться этим ви́дением с другими. Доступ к адаптивному режиму естественным образом создает глубокую личную связь между людьми – это важный аспект восстановления.

Доступ к адаптивному режиму:

• Дает энергию.

• Наращивает когнитивные ресурсы для бесед и решения проблем.

• Связывает людей друг с другом.

• Повышает доверие.

• Может отвлекать внимание от симптомов психического заболевания (например, голосов).

• Расширяет доступ к мотивации.

Найдите идеи

Первый шаг – сформулировать идеи, предположения о том, какие виды деятельности волнуют человека. Важно также подумать об убеждениях, которые могут возникнуть во время этой деятельности. Здесь вы уже можете выйти за рамки предположений относительно действий. Моменты, когда люди находятся «в их лучшем состоянии», – самая короткая дорога к адаптивному режиму. Возможно, вы сами наблюдали за человеком с диагнозом и можете делать выводы либо есть возможность спросить других членов команды, родных, друзей и т. д. Людей, у которых вербальная коммуникация на нормальном уровне, можно спросить напрямую.

Определите лучшие моменты

Люди улыбаются, смеются, становятся более разговорчивыми, начинают говорить более внятно, обмениваются знаниями, спонтанно действуют, проявляют инициативу и т. д. Все это обычно можно видеть, когда мы имеем дело с социальной активностью – когда наши подопечные помогают другим или делают какие-то важные шаги к достижению цели. Это может быть прослушивание музыки, игра в карты, работа в саду, пикник, волонтерство, рыбалка, рассказы о семейных рецептах и т. д. Привести человека к адаптивному режиму может что угодно. Лучшие моменты есть у всех – и неважно, насколько серьезны психические проблемы.

Спросите об их лучших моментах

У тех, кто достаточно хорошо знает вашего подопечного, можно спросить: «Каков Ричард в своей лучшей форме? Что он делает?» Также можно спросить о прошлых увлечениях человека или желаниях, которые проявлялись, когда проблемы еще были столь заметны («Чем он любил заниматься до всего этого?»). Можно задать все эти вопросы и самому (некоторым такой вопрос дает доступ к адаптивному режиму; см. ниже).

Подсказки для поиска

Некоторые люди очень ярко проявляют свои интересы. Обращайте внимание на спортивные майки, головные уборы и другие примечательные детали. Они могут говорить, например, о преданности любимой спортивной команде – а значит, это обеспечит переход в адаптивный режим. Манера одеваться, причесываться и делать маникюр может говорить об интересе к моде – и это тоже зацепка. Поможет и замечание привычек украшать комнату – плакаты с музыкальными группами, знаменитостями, фильмами, животными, видеоиграми.

Если зацепок нет

Случается, что информации о «лучших» моментах нет. В этом случае пригодится табл. 3.1. Она станет вашим руководством, поскольку в ней описаны действия, которые были успешными при организации доступа к адаптивному режиму. Наш опыт показывает, что бывает достаточно одного успешного действия, чтобы включить адаптивный режим. В приложении D представлены дополнительные предложения с разбивкой по целевым убеждениям.

Усиление вашей роли

Ваши интересы и интересы людей, с которыми вы работаете, могут пересекаться или не пересекаться. Из той и из другой ситуации можно извлечь пользу.

Таблица 3.1. Совместные мероприятия для доступа к адаптивному режиму

Общие интересы

Основной способ, который помогает людям наладить связь, – это общие интересы. Совместные занятия могут подтолкнуть к активным действиям и содержательным беседам. Тем много: еда, спорт, место, откуда человек приехал, праздники, телешоу, музыка, места для отдыха и так далее. Бывает, людям нравятся противоборствующие спортивные команды, и эти люди поддразнивают друг друга. Когда вы найдете подходящее занятие, погружаться в него вместе будет легко и весело. Любой из вас может стать экспертом, вы будете делиться знаниями, позитивными эмоциями – станете командой. Таким образом, естественный способ взаимодействия становится средством доступа к адаптивному режиму, помогает развить связь и доверительные отношения.

Обращение за советом

Другая основная форма связи – обучение одним человеком другого. Нет лучшего способа проявить интерес, чем попросить совета или попросить поделиться своими знаниями. Обращение за советом превращает человека в эксперта. Это очень мотивирует, особенно замкнутых людей.

Есть несколько способов попросить совета. Вы можете:

• Обратиться за помощью в решении проблемы. «Я пытаюсь придумать, как оживить следующее занятие – какую музыку мне сыграть?»

• Запросить мнение по потенциально интересующим человека темам. «В какой цвет мне лучше покрасить ногти – красный или синий?»

• Обратиться за советом в конкретной области знаний. «Я заметил, что у вас много фотографий собак. Вы разбираетесь в них? Какие собачки лучше?»

• Обратиться за советом в отношении чего-то, что относится к умениям человека. «У вас есть хороший рецепт макарон с сыром?»

• Рассмотреть разные области, о которых вы хотите узнать больше, и подумать, как человек, с которым вы работаете, может помочь. «Я пытался узнать, как сохранить жизнь этим растениям, вы что-то понимаете в садоводстве?»

Роль помощника заряжает человека энергией, открывает доступ к личным навыкам и желанию заботиться о других. Помогающий и тот, кому помогают, оказываются связаны, и оба привносят что-то важное в отношения. Иногда бывает полезно обратиться за советом, потому что это уменьшает давление, которое возникает, когда люди говорят о себе, и переключает внимание на второго участника (на вас). Совет, за которым вы обращаетесь, не есть что-то сугубо личное. Цель состоит в том, чтобы найти для человека возможность помочь и наладить контакт.

В начале

Вы сможете четко увидеть, когда кто-то находится в адаптивном режиме. Вы будете знать, когда разговор идет в правильном направлении, – это сразу заметно, ведь человек будет становиться более оживленным, расслабленным, веселым, теплым и вовлеченным.

Все люди разные. Для того чтобы найти правильный подход, потребуется некоторое упорство. Вам следует корректировать свой подход в зависимости от ответов, которые вы получите на свои вопросы и предложения. К счастью, есть эффективные способы наладить доступ к адаптивному режиму, даже если первоначальная попытка не увенчалась успехом.

Вы можете использовать дерево решений (см. рис. 3.1–3.5). Такой подход учитывает причины, по которым человек оказался разъединен с другими людьми, и предлагает конкретные меры вмешательства для каждой из таких проблем. Отправная точка – человек, который реагирует на ваши попытки включить адаптивный режим. Со временем, когда адаптивный режим будет активирован, взаимодействия чаще будут начинаться с прямого вербального доступа.

В самом начале они могут не сработать. Так бывает: когда человек особенно замкнут и изолирован, его трудно понять. Он может также быть настроен негативно. Бывает, что человек с готовностью отвечает на вопросы о том, как ему лучше, но в этих ответах сообщает что-то о нежелательной деятельности (например, об употреблении наркотиков). Дерево решений помогает вам работать с каждой из таких ситуаций.

1. Прямой вербальный метод (см. рис. 3.1)

Вполне возможно, что у вас есть соображения относительно того, что вдохновляет вашего подопечного. Вы можете руководствоваться этими соображениями. Если вам неизвестно, что интересует человека, можно спросить у него, чем ему нравится заниматься, какие у него хобби. Можно задать и другие открытые вопросы (используя табл. 3.1 и приложение D в качестве руководства).

Некоторые люди, особенно те, кто убежден в своей неспособности испытывать удовольствие (например, «Я не могу получать удовольствие от вещей, к которым привык, потому что у меня есть психиатрический диагноз»), могут продемонстрировать неуверенность или сказать, что они ничем не интересуются. Если это произойдет, конкретизируйте вопросы, включите в них темы, которые могут быть интересны многим людям – например, спросите, какая музыка человеку нравится или какими видами спорта он занимался.

Будьте внимательны к теме, которая вызывает наибольший эмоциональный отклик. Пробуйте разные варианты, пока не найдете правильный. Пусть волнение человека будет вашим проводником. Ваше любопытство создаст базу для общения, особенно если вы спросите об интересах, связанных для человека с «лучшим я».

Разговор нужно превратить в действия – это важно. Подумайте: что можно сделать вместе с человеком, чтобы активизировать адаптивный режим? Чтобы создать положительный опыт? Чтобы усилить его?

Ниже приведена схема, которая показывает, как получить доступ к адаптивному режиму посредством разговоров и действий.

Рис. 3.1. Доступ к адаптивному режиму: прямой вербальный ответ

2. Когда человек замкнут (см. рис. 3.2)

Некоторые люди неохотно говорят на личные темы, даже если беседа идет в позитивном ключе. Они могут не отвечать, могут уйти, они могут зарыться в одеяло с головой. Задача в этом случае – сделать доступ к опыту проще. На рис. 3.2 показано по крайней мере три варианта решения.

Сузьте рамки опроса и используйте аудио- или видеоролики

Как мы видели выше, упрощение вопросов может облегчить задачу. Задайте вопросы, предполагающие несколько вариантов ответа. Вы можете предложить разные музыкальные группы («Бэкстрит Бойз» или «ЭнСинк»?), еду (блины или вафли?), спорт (бейсбол или футбол?) или другие телесные практики (йога или зумба?).

Медиаресурсы могут быть особенно полезны. Посмотреть видео или послушать любимую песню несложно. Попробуйте воспроизвести песню на смартфоне или портативном музыкальном плеере. Видео с яркими спортивными событиями, видео в TikТok, юмористическое видео о животных, знаменитый шеф-повар – все это может разогреть человека, который обычно замкнут.

Вы хотите выйти на действия. Занятия, которые могут вам помочь, – те, что привлекательны для конкретного человека. Вы можете сказать: «Я весь день просидел дома. Как насчет прогулки? Мне бы это помогло». Можно принести игральные карты и предложить на выбор: «Сыграем в блэкджек или пойдем на рыбалку?» – и начать раздавать карты. Важно перейти к действиям как можно быстрее. Чем длиннее пауза между предложением мероприятия и его началом, тем больше вероятность, что человек снова «отключится» или отвергнет то, что вы предлагаете. Полезно представить занятие в непринужденной форме («Пойдем прогуляемся», «Вы знаете эту песню?» или «Оцените видео»).

Краткие взаимодействия

Некоторым людям любое продолжительное общение кажется невыносимым. Можно сократить время встреч и разговоров, полагаясь на отдельные закрытые вопросы во время каждого визита, – например, спросите: «Следует ли группе посмотреть “Судью Джуди” или “Колесо фортуны”?» или «Что мне приготовить: пиццу или бисквиты с соусом?» Кратковременность и конкретная направленность взаимодействия делают его комфортнее для человека, снижают давление. Можно встречаться чаще, на менее продолжительное время. Человек увидит, что вам небезразлично его мнение, это улучшит контакт. Здесь можно использовать разные виды вмешательств из тех, что мы уже обсудили. В итоге разовьется доверие, и вы сможете получить доступ к адаптивному режиму человека на более длительное время. Если человек вас обучает чему-то, что вам интересно, доступ к адаптивному режиму будет особенно эффективным.

Деятельность «с доставкой»

Есть люди, у которых так мало энергии, что они не могут встать с постели или выйти из комнаты отдыха. В этом случае активность нужно «доставить» туда, где они находятся. Встречи должны быть краткими и частыми – в соответствии с программой предыдущего раздела.

Таким был подход, который команда использовала в работе с Джеки. Попытки начать прямой диалог проваливались. В ходе наблюдений специалисты заметили, что Джеки нравятся определенные занятия, и использовали ее интерес к украшениям. Сначала ей задали короткие вопросы с несколькими вариантами ответа на выбор (например, «Пластик или металл?»). Ответ на подобный вопрос, основанный на выборе, не требует много энергии и когнитивных ресурсов. Сделав предложение, Джеки смогла принять участие в мероприятии с другими людьми, даже не вставая с постели. Персонал выразил ей признательность после того, как последовал ее совету. Джеки смогла сыграть роль эксперта,

Рис. 3.2. Доступ к адаптивному режиму, когда человек замкнут

модель ее отношений с персоналом изменилась. Специалисты обращались к ней несколько раз, и со временем она стала помогать все более деятельно и активно. Джеки стало легче делиться своими идеями и отвечать на более открытые вопросы (например: «Кто хотел бы получить украшения ручной работы?»).

3. Когда речь человека трудно понять (см. рис. 3.3)

По разным причинам – например, из-за стресса и отсутствия энергии – некоторым людям бывает трудно общаться. Возможно, вы сначала не поймете их ответы на ваши вопросы. Непонимание – это ключевое переживание в режиме «пациента» и причина того, что человек с диагнозом ощущает отчуждение. Чтобы успешно обойти эту коммуникативную проблему и установить контакт, есть несколько решений – выбирайте нужное в зависимости от того, насколько трудно понять речь человека.

Отражайте то, что вы слышали

Первый шаг – показать свое желание понять. Это поможет снизить стресс человека, связанный со страхом, что вы его осудите. Когда человек говорит, можно мягко его прервать и попытаться подытожить то, что он сказал, указав, насколько сильно вы хотите достичь понимания. Иногда этого достаточно для того, чтобы перейти в адаптивный режим.

Снижайте требования к речи

Если рефлексия кажется неэффективной, попробуйте использовать вопросы, на которые можно ответить, используя меньшее количество слов. Как мы уже говорили в предыдущем разделе, особенно хороши закрытые вопросы, предполагающие несколько вариантов ответа на выбор. Могут пригодиться аудио- и видеоматериалы.

Рис. 3.3. Доступ к адаптивному режиму: трудности с коммуникацией

Руководите действием

Здесь вы можете использовать любые знания о делах, которые делают человека более непринужденным (игры, пение, упражнения, поделки). Вы можете попробовать заняться этими делами вместе со своим подопечным и посмотреть, получите ли вы желаемый эффект.

Общайтесь с людьми, учитывая их индивидуальность

Когда у человека мало энергии, его бывает трудно понять. Но, как мы видели в предыдущем разделе, можно общаться с подопечными способом, который им лучше всего подходит, организовать комфортные условия для деятельности, сделать встречи короткими и предсказуемыми. Выстроив таким образом взаимодействие, вы получите доступ к адаптивному режиму – со временем сделать это будет проще.

Джеки говорила так, что понять ее было трудно. Медицинский и сопровождающий персонал использовал перечисленные выше методы, чтобы установить связь с ней и не допустить, чтобы недостаточно внятная речь помешала войти в адаптивный режим.

4. Когда человек отгораживается или реагирует негативно (см. рис. 3.4)

Когда вы подойдете к человеку поближе, чтобы раскрыть его лучшие стороны и качества, то, возможно, будете сбиты с толку. Некоторые люди реагируют криком «уходите!» Другие могут на любой вопрос ответить «нет». Третьи просто уйдут, что-то бормоча себе под нос. Такое поведение показывает, что человек чувствует себя уязвимым. Личные вопросы задевают и могут дополнительно подстегнуть повышенную склонность к контролю. Некоторые люди с диагнозом боятся разоблачения, отказа или того, что их оценят слишком низко.

Попытка доступа к адаптивному режиму в этом случае напрямую запускает режим «пациента». Чтобы обойти это, можно корректировать используемые методы, задавать вопросы так, чтобы вернуть человеку ощущение контроля. Так взаимодействие станет для него безопасным и в итоге успешным.

Контроль и безопасность

Вы можете превратить все, что говорите, в ситуацию выбора: «Могу я поговорить с вами сейчас или лучше позже?»; «Нормально, если мы поговорим о вашем лучшем состоянии?»; «Хотите послушать песню?»; «Могу я задать вопрос?»; «Ничего, если я снова спрошу об этом позже?»; «Могу я зайти и увидеть вас завтра?»

Если в рамках каждой такой беседы давать человеку ощущение, что он контролирует ситуацию, меньше риск, что вы заставите его чувствовать себя уязвимым. Осторожно используя вопросы, основанные на выборе, можно также предлагать «выбор без выбора», когда человек вас категорически отвергает («Могу я увидеть вас сейчас или позже?»).

Можно четко сформулировать свое намерение наладить связь, узнать человека и уточнить, какие вещи вы могли бы делать вместе с ним, – если он, конечно, не возражает. Важно в понятной форме сообщить о том, что вы доступны для общения и заинтересованы в нем.

Даже выполнив все эти условия, все равно вы можете услышать в ответ на свои предложения «нет». Следующий шаг – дать понять, что вы хотите узнать человека получше и готовы поговорить, когда ему захочется. Ваше сообщение, если оно искреннее, дает человеку полный контроль и продемонстрирует ваши позитивные намерения.

Рис. 3.4. Доступ к адаптивному режиму: уклонение или защита

Краткие, частые, предсказуемые взаимодействия

Непродолжительные взаимодействия помогут снять напряжение и позволят вашему подопечному со временем проникнуться к вам симпатией. Человек, который чувствует себя уязвимым, увидит, что вы возвращаетесь к нему, и это опровергнет его убеждение, что вам «все равно». Каждый раз, когда вы с ним, задавайте вопросы, слушайте песни или смотрите смешные видео.

Попросите совета

Человек, вероятно, переживает, что он один. Но он, скорее всего, будет наслаждаться ролью эксперта. В ходе краткого общения можно спросить совета, отметив, насколько человек полезен и как много знает. Если совет вам поможет, можно дать обратную связь. Каждый такой эпизод укрепляет связь, доверие и позволяет получить длительный доступ к адаптивному режиму.

Делайте вместе

Вы можете делать больше, чтобы раскрыть лучшее состояние в человеке. Проявите осторожность, сведите к минимуму «психологические» разговоры, ведь они могут снова включить режим «пациента». Тот, о ком вы заботитесь, ориентирован на действия; сосредоточьтесь на том, что вы делаете или собираетесь делать, а не на предпочтениях, мыслях и тому подобном.

5. Когда человек говорит на «опасные» темы (см. рис. 3.5)

Иногда на наши вопросы люди дают «опасные» ответы. Отвечая на вопрос «Когда вы бываете в лучшем состоянии?», человек может сказать: «Ну, когда я под кайфом» или «Когда я занимаюсь проституцией». Дерево решений даст вам рабочую схему для определения интересов, с которыми вы можете работать.

Что лучше всего?

Следующий вопрос может быть таким: «Что в этом лучше всего?» Если человек употребляет наркотики, например, ответы могут быть такими: «Я чувствую, что меня принимают», «Я чувствую себя любимым», «Я чувствую такой трепет» и так далее. Задавая этот вопрос, вы ищете смысл или ценность, которые человеку дает «опасная» деятельность.

Поиск альтернатив

Узнав, что дает человеку его «опасная» деятельность, вы сможете выяснить, знает ли он другие способы испытать те же чувства, получить тот же результат. Если ответ на этот вопрос положительный, можно обсудить эти занятия и посмотреть, какие из них можно выполнять вместе, или попросите человека научить вас. Мы видели, как люди, которые употребляли наркотики, придумывали этому занятию разнообразные альтернативы – например, проявляли интерес к моде и фитнесу. Эти полезные занятия эффективно открывали доступ к их адаптивному режиму.

Сужайте фокус

Если человек не может сформулировать альтернатив своим «опасным» занятиям, вы можете валидировать это, а затем попробовать другими способами выяснить, что еще может его заинтересовать. Можно использовать метод выбора (теннис или бокс? Сериал Фрэндз или Чирс?). Вы также можете спросить человека, в чем он особенно хорош. Третий подход – задать вопрос, вспоминает ли человек об увлечениях, которые были у него в юности. Любой из этих подходов может задеть какие-то струны, дать искру и получить доступ к адаптивному режиму.

Рис. 3.5. Доступ к адаптивному режиму: «опасные» интересы

Краткие взаимодействия

Если вы задавали разные вопросы, но достаточного количества информации не получили, можно использовать самый мягкий подход: короткие, частые, предсказуемые встречи, во время которых вы просите помощи или пробуете вместе делать что-то, что, по вашему мнению, человеку может нравиться.

Усиление положительных убеждений

Доступ к адаптивному режиму вызывает очевидное изменение поведения; именно в этот период становятся доступнее позитивные убеждения людей, которые касаются их самих. Они уже есть, хотя, возможно, еще не так сильны, как те, на которых базируются психические проблемы. В табл. 3.2 приведены примеры общих позитивных убеждений, доступных в адаптивном режиме.

Подтверждение или корректировка предположений

Планируя получить доступ к адаптивному режиму человека, вы изначально предполагаете, какие убеждения могут активизироваться, когда он выполняет определенное действие. Как только вы выполните это действие, появится возможность проверить правильность этих догадок, попутно обновляя карту восстановления.

Вы можете раскрыть самые важные для человека убеждения, задавая вопросы:

• «Что самое лучшее в этой игре?»

• «Каково это, когда вы учите меня готовить по этому рецепту?»

• «Каково это – делать то, что мы делаем сейчас?»

Можно отметить, что люди говорят во время этих занятий:

• «Это весело».

• «Я знаю все, что нужно знать о птицах».

• «Вам, ребята, действительно не повезло бы, если бы меня не было здесь и я не мог бы показать вам, как это построить!»

Таблица 3.2. Распространенные позитивные убеждения, доступные в адаптивном режиме

На рис. 3.6 показан процесс обновления Карты восстановления Джеки. Новая информация выделена курсивом.

Благодаря постоянным и предсказуемым возможностям для установления контакта у людей появляется энергия, меняется поведение. Позитивные убеждения в конечном итоге становятся все более и более доступными для них

Признание роли убеждений может помочь в планировании различных вмешательств. Позитивные убеждения часто прямо противоположны тем, которые активизируются при наличии проблем. Если вы знаете, каких негативных убеждений человек придерживается в отношении себя (например, «Я никуда не годен»), подумайте о том, как открыть ему возможности, способные включить адаптивный режим (например, это может быть помощь в проведении акции по продаже одежды для бездомных). Так можно активизировать противоположное убеждение («Я могу помочь другим, я ценен»).

Рис. 3.6. Обновленная Карта восстановления Джеки: доступ к адаптивному режиму и его активизация

Рис. 3.7. Обновленная Карта восстановления Джеки: раздел позитивных действий и расширения возможностей

На рис. 3.7. показан новый, более детально проработанный раздел «Позитивные действия и расширение возможностей» Карты восстановления Джеки

Команда, работающая с Джеки, понимала, что нужно больше узнать о ее интересах, прежде чем начинать реализовывать устремления и решать проблемы. Специалисты приходили к ней в комнату, задавали вопросы, ответы на которые не требовали больших усилий. Джеки смогла внести свой вклад в полезное дело. Она нашла способ помочь другим людям, и это дало возможность изменить ее убеждения – «я бесполезна» изменилось на «я могу приносить пользу, я имею ценность». Учитывая успех такого подхода, можно и дальше работать с убеждениями – например, выяснить, может ли Джеки приносить пользу еще как-то – дома, в обществе, находясь со своей семьей и т. д.

Делать выводы

Доступ к адаптивному режиму делает позитивные убеждения более доступными. Однако наличие положительного опыта само по себе не гарантирует, что человек заметит, что он вовлечен, на что-то способен и ценен. Когда ситуация завершается, есть риск, что потенциальные возможности, которые открылись, в дальнейшем останутся не использованы. Это одна из причин того, что адаптивный режим у многих людей «пассивен».

Чтобы укрепить позитивные убеждения, мы делаем утверждения и задаем вопросы, которые привлекают внимание к ценным для человека смыслам. Важные моменты: когда использовать направляющие стратегии, какие типы запросов больше всего связаны с целевыми запросами и сколько когнитивных ресурсов есть у человека.

Когда быть наставником: во время или после занятия

Важно делать обобщения и выводы, когда люди все еще находятся в адаптивном режиме. В этот момент они испытывают позитивные эмоции и убеждения в реальном времени. Надо ковать железо, пока горячо! Чем больше времени пройдет между пиком активности и озвученным специалистами вопросом, тем труднее человеку будет нащупать полезные эмоции и убеждения. Особенно это заметно, если человек возвращается в режим «пациента».

Лучше всего внимательно наблюдать за поведением человека и отмечать, когда активность достигает пика. Вы можете сказать: «Мне нравится эта песня. Как вам? Веселее, чем вы думали?» или «Это отличная прогулка. Как вы себя чувствуете? У вас больше или меньше энергии по сравнению с тем, когда мы только вышли?»

Обращайте внимание на ценность

Важно подчеркнуть ценность деятельности, связанной с оказанием помощи другим людям. Желательный вывод основывается на (1) предполагаемом эффекте деятельности и (2) оценке того, испытал ли человек этот эффект. Для этого вы можете задавать вопросы вроде «Было ли вам настолько весело, как вы предполагали?» и «Что лучше делать с другими людьми?»

Доступ к адаптивному режиму дает человеку возможность сделать много полезных наблюдений и выводов, которые пригодятся в будущем:

«У меня есть что-то общее с другими людьми». «Время. проведенное с другими, стоит того». «Проводить время с другими – это весело».

«Лучше разговаривать с другими, чем быть одному». «Общение с другими людьми может дать мне цель и роль». «Я могу учиться у других людей и помогать им».

«Разговор с другими людьми заряжает меня энергией».

В конечном счете наша цель – помочь человеку понять, что участие в каких-то делах с другими приносит большую личную пользу и что такие вещи стоит делать. Это ключ к адаптивному режиму.

Открытые и закрытые вопросы

«Что это говорит о тебе?» Это отличный вопрос, который позволяет сделать выводы о позитивном смысле взаимодействия с точки зрения триады «я», «другие» и «будущее». Однако такая расплывчатая формулировка может снова включить режим «пациента». Открытый вопрос требует дополнительной энергии. Если же попытаться сделать выводы до того, как человек определил свою силу («я способен»), он может испытывать неуверенность в себе или тревогу и не отвечать на вопрос. Некоторые люди беспокоятся, что ответят неправильно.

Чтобы удержать человека в адаптивном режиме, можно начать с менее трудоемких закрытых вопросов и постепенно переходить к более сложным, открытым. Начинаем с обмена наблюдениями, делаем вывод и проверяем, согласен ли человек (например, «Я так рад, что вы подарили мне эту прекрасную идею! Вы очень полезный человек. Что вы думаете об этом?»). По мере укрепления доверия и усиления адаптивного режима можно перейти к более широким вопросам о том, как человек видит себя (например, «Что это значит для вас?»; «Что для вас значит общение с другими?»).

Что касается Джеки, команда надеялась укрепить ее веру в свои способности, возможность общаться с другими и ценность. Чем больше Джеки была вовлечена в приятные занятия, тем больше у нее было энергии, тем лучше она себя чувствовала. Специалисты помогли Джеки обратить внимание на эти аспекты. Причем таким образом, который соответствовал ее энергетике и сложившемуся уровню доверия:

• Привлечение внимания к сделанным наблюдениям.

• «Я заметила – вы улыбались, когда помогали мне собирать бусинки. Вам нравится работать над этим проектом?»

• Постепенно задавайте больше открытых вопросов о том, что значит для Джеки ситуация, когда она находится в адаптивном режиме.

• Сначала:

• «Вау, вам в голову пришла отличная идея, всем это нравится. Вы действительно помогаете людям, не правда ли»

• «У меня столько энергии, когда мы работаем над этим проектом. А у вас?»

• «Если вы чувствуете себя хорошо, пока мы это делаем, как вы думаете – может быть, нам стоит делать это чаще?»

• Со временем:

• «Вы придумали идею нашего сервисного центра. Что это говорит о вас?»

• «То, что вы сделали, помогло сблизить людей. Что это говорит о вас?»

• «Как вы чувствуете себя сейчас, когда мы стали чаще делать украшения для дома престарелых?»

Включение адаптивного режима

После того как вы определили интересы и действия, которые могут дать доступ к адаптивному режиму, следующий шаг – совершать эти действия чаще. Адаптивный режим часто бывает пассивным, а режим «пациента» – наоборот. Нам необходимо укрепить личность, как можно чаще активизируя адаптивный режим в рамках какой-то совместной деятельности. Это приносит удовольствие и укрепляет отношения. Помогая человеку чаще включать адаптивный режим, мы обогащаем его позитивный опыт. Это побуждает больше думать о будущем и о том, как могла бы выглядеть жизнь.

Повторяющийся опыт

Возможность часто заниматься предпочтительными видами деятельности увеличивает время, проведенное в адаптивном режиме. Когда это удается, проблем становится меньше – у них просто нет возможности становиться навязчивыми. Есть много возможностей укрепить позитивные убеждения, и ими нужно воспользоваться.

Планирование позитивных действий

Некоторым нравится подробно планировать работу с адаптивным режимом. Планирование позитивных действий – это своего рода расписание (Beck, 2020; Beck et al., 1979), в которое включены действия, запускающие адаптивный режим. Так мы планируем мероприятия, чтобы помочь человеку стать энергичнее, улучшить настроение, уменьшить количество проблем. Плюс такого плана – у человека есть дополнительные возможности увидеть, что действие, которое он собирается совершить, стоит того. Таким образом усиливаются убеждения о пользе деятельности с участием других людей. Шаги планирования позитивных действий представлены на рис. 3.8.

Рис. 3.8. Составляем расписание позитивных действий

Получение выгод от совместной деятельности

Время, которое вы проводите с человеком, может продемонстрировать ему преимущества совместной деятельности. Это может быть радость, успех, чувство причастности и многое другое. Вы можете привлечь внимание человека к преимуществам, которые он реально испытывает. Можно также предложить человеку попробовать одну и ту же деятельность самостоятельно («Вау, это была прогулка, и мы оба сказали, что мы чувствуем себя более энергичными. Когда вы можете сделать это снова?»). Планирование позитивных действий помогает активизировать адаптивный режим чаще. Вот как это может выглядеть:

Специалист: Как у вас сегодня с энергией?

Человек с диагнозом: Эх…

Специалист: Энергии маловато? (Человек кивает.)

Специалист: Мне бы энергия тоже не помешала. Давайте прогуляемся!

Человек с диагнозом: Хорошо. (Во время прогулки)

Специалист: Как вам нравится прогулка?

Человек с диагнозом: Это хорошо.

Специалист: Мне это тоже нравится. Вы чувствуете, что сил прибавилось? Вы чувствуете себя немного лучше?

Человек с диагнозом: Да, верно.

Специалист: Я тоже! Итак, мы пошли гулять вместе, и теперь нам стало легче. Думаю, когда вы делаете то, что вам нравится, чаще, то лучше себя чувствуете и у вас появляется больше энергии?

Человек с диагнозом: Да, согласен.

Планирование позитивных действий начинается с личного опыта. Люди придумывают новые идеи, как сделать жизнь лучше (например, отмечают: делая что-то, что им нравится, вместе с другими, они чувствуют себя более энергичными).

Видеть пользу в повседневной жизни

Используя опыт совместных успешных действий, можно помочь человеку спланировать занятия в другое время и посмотреть, возникнет ли снова такое же прекрасное чувство. Например:

• «Вам нравится музыка! Вы когда-нибудь слушали музыку в другое время?»

• «У вас точно прибавляется энергии, когда вы говорите о спорте. Вы когда-нибудь говорили о спорте в другое время? С кем еще вы могли бы пообщаться на эту тему?»

• «Эти танцевальные движения помогут вам чувствовать себя лучше и зарядиться энергией. Когда вы сможете попробовать еще раз?»

• «Можете ли вы показать своему брату это смешное видео?»

Начните с приятных или значимых занятий, которые помогают зарядиться энергией.

Планирование деятельности

Вы можете создать расписание вместе со своим клиентом – такое, которое будет увеличивать шансы на более частую активизацию адаптивного режима. Это должно сработать. Опыт должен поднимать настроение и приносить удовольствие, а не быть источником ощущения неудачи, иначе вновь включится режим «пациента». Вместо повседневных задач такое расписание сосредоточено на увлекательных занятиях, которые помогают человеку лучше всего.

Для начала сосредоточьтесь на памяти. Нам всем бывает сложно что-то запомнить. Как ваш клиент предпочитает зафиксировать составленный план? Может быть, записать? Внести в ежедневник или планировщик на компьютере? А может быть, подойдет приложение на смартфоне или планшете? При оформлении плана можно нарисовать картинку, создать мем – может быть, такой вариант подойдет? Само расписание может быть любого формата. Рис. 3.9 – один из примеров оформления такого графика. Бланк графика позитивной активности можно найти в Приложении E.

Ориентация на конкретные проблемы

Планируя позитивные действия, можно учитывать время, когда особенно важно перейти в адаптивный режим (например, утром, чтобы набраться энергии, или перед какими-то событиями, которые могут вызвать стресс). Если человеку трудно собраться, встать и начать день, можно запланировать на утро упражнения, повышающие уровень энергии. Вы можете спросить: «Если во время прослушивания музыки вы чувствовали прилив энергии, может быть, можно использовать музыку и в другое время, в какие-то сложные моменты, и она поможет?» Затем в расписание можно добавить прослушивание музыки в самое полезное время – в начале дня. Запланированные заранее мероприятия могут решать некоторые проблемы, но основное внимание все-таки уделяется переходу в адаптивный режим. Не нужно ориентировать план на то, чтобы быть «пациентом»: прием лекарств, уход за телом или посещение терапевтических групп.

Уточните расписание, увеличив частоту и типы активностей

Сосредоточьтесь на более частом повторении полезных действий и постарайтесь сделать их разнообразнее – например, если человек раз в неделю слушает музыку и чувствует себя хорошо, возможно, стоит сделать это снова в другой день. Если музыка помогла, может, и другие занятия будут полезны? Разнообразные увлекательные дела могут продлить время, проведенное в адаптивном режиме. Пусть это будут дела, которыми человек какое-то время не занимался, но хотел бы их возобновить. Или наоборот – что-то совершенно новое. Вы можете вернуться к идеям, перечисленным в табл. 3.1 и приложении D, чтобы определить дополнительные интересы.

СОВЕТЫ ПРОФЕССИОНАЛОВ

Подход должен быть креативным! Не превращайте план полезных действий в скучную схему!

Используйте современные технологии и все, к чему человек может получить доступ.

Создавайте план ВМЕСТЕ с клиентом.

График активности на неделю

Стремления:

1. Стать социальным работником ________

2. Стать зоозащитником и помогать спасать животных__________

Смыслы

1. Помощь людям; полезный член сообщества; состоявшийся человек; вселять надежду; иметь цель ____________

2. Польза; забота; проявление терпения, заботы и привязанности; делать мир лучше _____________

Рис. 3.9. Пример планирования позитивных действий

Усиление убеждений

Когда человек с каждым днем занимается все более привлекательными для себя делами, можно регулярно проверять, его успехи. Появляется возможность еще больше укрепить позитивные убеждения – например, можно привлечь внимание человека к тому факту, что чем больше он делает в течение недели то, что ему нравится, тем лучше он себя чувствует. А раз он чувствует себя хорошо, заниматься новыми интересными и приятными делами становится легче.

Графики позитивных действий можно корректировать, чтобы легче было делать выводы. Например, вы можете добавить столбец, в котором человек отмечает, что он чувствует, когда выполняет определенные действия, и записывает, хочет ли он их выполнять в очередной раз. Обратную связь помогут получить наводящие вопросы (например, «Вы сказали, что испытываете гордость, когда заботитесь о собаке своей сестры, и что это стоит продолжать. Когда вы занимались собакой, что в этом было лучше всего? Когда вы могли бы снова вернуться к этому делу?»). См. рис. 3.10 для примера измененного расписания.

Рис. 3.10. Еженедельный график активности

План позитивных действий – это не просто план приятных занятий, в него можно внести значимые действия, которые связаны с устремлениями человека. Рассмотрим еще раз планирование позитивных действий и изменения в подходе по мере обнаружения и развития устремлений в главе 5.