Kitobni o'qish: «Здоровье и здравоохранение. Учебное пособие»

© Коллектив авторов, 2014

© ИСЭРТ РАН, 2014

Предисловие

Сегодня, когда экономика нашей страны вынуждена развиваться в условиях непрерывной депопуляции и снижения качества человеческого потенциала, одним из важных вопросов становится сохранение здоровья населения, осознание его ценности, формирование ответственности государства и каждого человека в отдельности за своё здоровье и здоровье своих детей.

Важность и необходимость изучения здоровья обусловлена тем, что для эффективного и планомерного развития общества государству нужна достоверная информация о закономерностях развития народонаселения, особенностях демографических процессов в стране, заболеваемости населения в целом и отдельных групп, факторной обусловленности здоровья и способах его улучшения. Информация о состоянии здоровья населения позволяет планировать деятельность системы здравоохранения, оценивать эффективность её функционирования.

Общественное здоровье и здравоохранение как самостоятельная учебная дисциплина появилась сравнительно недавно, в конце XIX в. Её появление обусловлено рядом предпосылок и причин. Во-первых, влиянием различных институтов государства и общества на показатели здоровья населения, во-вторых, потребностью со стороны общества в научном объяснении природы и характера здоровья не только отдельно взятого человека, но и групп людей, населения в целом.

Сегодня экономика испытывает потребность в специалистах, разбирающихся в основах здравоохранения. Курс «Здоровье и здравоохранение», являющийся одним из важнейших в системе медицинского образования, изучается и в рамках дисциплин, связанных с региональной экономикой, государственным управлением (специальности: «экономика предприятий и организаций в сфере здравоохранения», «менеджмент в здравоохранении»).

Данное учебное пособие основано на опыте Института социально-экономического развития территорий РАН по комплексному исследованию состояния и динамики здоровья населения Вологодской области и страны в целом и системы здравоохранения в течение 1995–2012 гг.

Основная цель учебного пособия состоит в формировании у читателя теоретических знаний в области исследования здоровья и здравоохранения, а также умений и навыков оценки основных индикаторов.

В учебном пособии раскрываются следующие вопросы:

• теоретико-методологические подходы к проблеме сущности здоровья и его оценке;

• виды здоровья и оценка его состояния и динамики;

• основные детерминанты, оказывающие воздействие на здоровье;

• функционирование системы здравоохранения и её роль в укреплении здоровья населения.

При выполнении работы использовались отечественная и зарубежная научная, справочная литература, информация Всемирной организации здравоохранения, статистические данные, публикуемые Росстатом и Территориальным органом Федеральной службы государственной статистики по Вологодской области, данные Департамента здравоохранения Вологодской области и Медицинского информационно-аналитического центра Вологодской области, а также результаты специализированных социологических исследований, проведенных ИСЭРТ РАН в 1995–2012 гг. на территории Вологодской области.

Для лучшего восприятия и наглядности изложения материала пособие иллюстрировано таблицами, графиками, схемами. Приведена рекомендуемая литература по рассматриваемым темам, предложен перечень вопросов для самопроверки и обсуждения, что поможет читателям самостоятельно осваивать материал и проверять степень его понимания.

Тема 1. Сущность здоровья и методы его измерения

1.1. Понятие и сущность здоровья

Ключевые понятия: здоровье, общественное здоровье, индивидуальное здоровье.

Здоровье всегда считалось главной ценностью человека, основой гармоничного развития личности и выступало одним из важнейших факторов, определяющих статус цивилизации на временном векторе истории человечества. «Здоровье есть высочайшее богатство человека», – говорил знаменитый врач древности Гиппократ. Ф. Бекон отмечал, что «здоровье – это одно из основных благ, которым человек обладает от рождения»¹. Здоровье, являясь важнейшей составляющей качества народонаселения и отдельного человека, во многом определяет демографическое и экономическое развитие как отдельных территорий, так и целых государств. Поэтому значение сохранения здоровья неуклонно возрастает по мере развития общества.

Идею качества человеческого потенциала как главную характеристику состояния народа в своё время сформулировал П. Сорокин, оценивая потери населения во время первой мировой войны и революции. Он отмечал, что, несмотря на гигантские количественные потери, главное – качественный урон. «Судьба любого общества зависит, прежде всего, от свойств его членов», – пишет исследователь².

Уровень жизни человека определяется не только основными компонентами народного благосостояния, материального и духовного богатства, но и уровнем здоровья. Высокий уровень физической, психической и умственной дееспособности служит важнейшим залогом полноценной жизни человека³. Как справедливо отмечают большинство исследователей (Ю. П. Лисицын, О. П. Щепин, М. С. Бедный и др.), полнота и интенсивность многообразных жизнепроявлений человека находится в непосредственной зависимости от уровня здоровья, его качественных характеристик.

Бытовое понятие здоровья возникло во всех языках и у всех народов в связи с житейской необходимостью, в первую очередь, для обозначения (не для объяснения) феноменов окружающей действительности, таких как погода, рассвет, музыка и многое другое⁴. Можно сказать, что здоровье – это отсутствие заболевания. Именно так на бытовом уровне и понимают здоровье отдельного человека: сегодня ты не болен, следовательно, здоров. Известный врач Гален из Пергама еще во II веке писал, что здоровье – это то состояние, при котором мы не страдаем от боли и не ограничены в нашей жизнедеятельности⁵. Но отсутствие внешних симптомов болезни вовсе не является гарантией того, что в организме человека уже не идет или не начинается патологический процесс. Следует отметить, что определение понятия «здоровье» находится в центре внимания специалистов различных областей знания и до сегодняшнего дня остаётся предметом дискуссий. Поскольку это понятие имеет много аспектов и обусловлено многими факторами, то требует для своего решения комплексного подхода. Все четко представляют себе, что «здоровье – хорошо, а болезнь – плохо». Однако объяснить сущность здоровья сложнее, чем сущность болезни. Поэтому однозначного, приемлемого для всех определения понятия «здоровье» пока нет.

В настоящее время «максимально достижимый уровень здоровья» признаётся одним из неотъемлемых прав человека и народа, выступает как важнейшее условие и средство, как одна из конечных целей общественного развития. Наоборот, низкий уровень здоровья населения воспринимается как прямая угроза национальной безопасности любого государства, как препятствие его социально-экономическому прогрессу.

Здравоохранение граждан является одной из функций любого государства. Координацией деятельности государств и выявлением современных мировых тенденций занимается Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).

В широком понимании здоровье человека не может сводиться лишь к констатации отсутствия болезней, недомогания, дискомфорта. Здоровье позволяет человеку вести полноценную, не стеснённую в своей свободе жизнь, в полном объёме выполнять свойственные человеку функции, в том числе трудовые, испытывать душевное, физическое и социальное благополучие.

Именно так, с широких медико-социальных позиций определяет здоровье ВОЗ, в преамбуле Устава которой здоровье трактуется как «состояние полного физического, духовного (психологического) и социального благополучия, а не только как отсутствие болезней и физических дефектов»⁶.

Учитывая сложность и многогранность понятия, необходимость различных подходов к его исследованию, следует признать правомерность наличия различных определений здоровья. Приведённое выше определение ВОЗ подвергается критике многими исследователями из-за трудности, вернее, невозможности количественной интерпретации. По мнению исследователя Б. Б. Прохорова, определение, содержащееся в Уставе ВОЗ, носит качественный характер и в силу этого не может быть признано исчерпывающим и четким⁷. Во-первых, оно является слишком общим, описывающим идеальную ситуацию, а во-вторых, в рамках этого определения здоровый человек рассматривается по существу как статичная система, а состояние его здоровья как установившееся, соответствующее заранее заданному уровню. Между тем, человек постоянно развивается, меняется, и эта динамика является обязательным условием физического и душевного здоровья. Но, несмотря на это, такая формулировка здоровья ВОЗ дала начало переходу к пониманию здоровья и болезни не только как медицинской проблемы, но и как общесоциальной.

Анализ сущностных характеристик здоровья позволяет выделить четыре основные концептуальные модели определения понятия здоровья: медицинскую, биомедицинскую, биосоциальную и ценностно-социальную.

Медицинская модель предполагает такое определение здоровья, которое содержит лишь медицинские признаки и характеристики здоровья. В медицинской практике обычно диагноз «здоров» ставится в том случае, если после результатов исследования всеми доступными методами не обнаружено никаких отклонений от нормы. Биомедицинская модель рассматривает здоровье как отсутствие у человека органических нарушений и субъективных ощущений нездоровья. Биосоциальная модель в понятие «здоровье» включает биологические и социальные признаки. Эти признаки рассматриваются в единстве, но при этом приоритеты отдаются социальным признакам.

Ценностно-социальная модель признает здоровье базовой человеческой ценностью, необходимой предпосылкой для полноценной жизни, удовлетворения духовных и материальных потребностей индивида. Этой модели в наибольшей степени соответствует определение здоровья, сформулированное ВОЗ.

Большую часть XX в. доминировала медицинская модель здоровья, опирающаяся на индивидуальные особенности человека и лечение болезней. Сегодня же она вытесняется социальной моделью, согласно которой здоровье, являясь результатом целого ряда социально-экономических, культурных и внешнесредовых факторов, зависит от качества жилищных условий, наличия работы, социального окружения.

Здоровье служит предметом изучения многих наук. Обобщение теоретико-методологических подходов к изучению здоровья позволяет выделить несколько его уровней: индивидуальное здоровье – здоровье одного человека (представляющее микроуровень изучения), здоровье нескольких человек – групповое здоровье (мезоуровень) и общественное здоровье – здоровье населения страны или отдельных её территорий, а также крупных демографических групп населения (макроуровень; рис. 1.1).

По мнению экспертов ВОЗ, под здоровьем на индивидуальном уровне понимается отсутствие выявленных расстройств и заболеваний, а на популяционном – процесс снижения уровня смертности, заболеваемости и инвалидности и повышение ощущаемого уровня здоровья.

Индивидуальное здоровье отдельного человека – явление, в значительной степени, случайное. Оно может быть обусловлено преимущественно эндогенными факторами и зависит от множества случайных внешних процессов и явлений. Параметры индивидуального здоровья не могут служить основанием для принятия решений, направленных на оптимизацию условий жизни больших групп населения.

Рис. 1.1. Уровни изучения здоровья

Общественное (или популяционное) здоровье – основной признак, основное свойство человеческой общности, ее естественное состояние, отражающее индивидуальные приспособительные реакции каждого сочлена общности людей и способность всей общности в конкретных условиях наиболее эффективно осуществлять свои социальные и биологические функции. Общественное здоровье является основополагающим фактором формирования демографических процессов и составной частью общественного потенциала, имеющего экономическое выражение.

В различных социально-экономических, эколого-гигиенических, природных условиях параметры общественного здоровья могут существенно отличаться друг от друга. Это обстоятельство позволяет говорить о разном качестве общественного здоровья. Общественное здоровье характеризует также жизнеспособность всего общества как социального организма и его возможности непрерывного гармоничного роста и социально-экономического развития. Уровень общественного здоровья служит наиболее ярким и всеобъемлющим показателем условий жизни и одновременно зависит от них⁸. Общественное здоровье – это не только совокупность характеристик и признаков индивидуального здоровья, но и интеграция социально-экономических черт, делающих его жизненно необходимой частью того социального организма, каким является общество. По мнению ВОЗ, общественное здоровье следует рассматривать как ресурс национальной безопасности, средство, позволяющее людям жить благополучной, продуктивной и качественной жизнью. Общественное здоровье служит объектом исследования общественных, гуманитарных и экономических наук.

В современной литературе понятие «общественное здоровье» рассматривается по меньшей мере в двух аспектах. С одной стороны, общественное здоровье как система (public health as system) – это система научных и практических мер и обеспечивающих их структур медицинского и немедицинского характера, деятельность которой направлена на реализацию концепции охраны и укрепления здоровья населения, профилактику заболеваний и травм, увеличение продолжительности активной жизни и трудоспособности.

С другой стороны, общественное здоровье как ресурс (public health as resource) – это медико-социальный ресурс и потенциал общества, способствующий обеспечению национальной безопасности страны⁹.

Ю. П. Лисицын, много лет отдавший изучению общественного здоровья, определяет его как здоровье населения, обусловленное комплексным воздействием социальных и биологических факторов окружающей среды, оцениваемое социально-экономическими, демографическими показателями, характеристиками физического развития, заболеваемости и инвалидности, при определяющем значении экономического строя, и зависящее от условий общественной жизни¹⁰. Любая популяция, обладая определённым запасом здоровья, теряет его на каждом этапе развития поколений из-за травм, болезней, прерывания беременности, преждевременной смертности и т. д.

В определении, предложенном А. А. Шабуновой, под общественным здоровьем понимается свойство популяции, обеспечивающее её демографическое развитие, максимально возможную продолжительность жизни и трудовую активность большинства населения, формирующееся при комплексном воздействии биологических и социально-экономических факторов и условий общественной жизни¹¹.

Н. В. Полунина определяет общественное здоровье как «такое качество общества, которое обеспечивает условия для активного, продуктивного образа жизни, не стеснённого заболеваниями, физическими и психическими расстройствами»¹².

В рамках инструментального подхода общественное здоровье – это комплексный анализ закономерностей ведущих показателей, характеризующих здоровье населения в целом или отдельных однородных групп населения.

В качественном аспекте выделяют такие виды здоровья, как физическое, психическое, социальное, репродуктивное и здоровье детского населения, которые будут подробно рассмотрены далее.

1.2. Основные подходы к оценке здоровья

Переходя к вопросу об измерении общественного здоровья, следует отметить, что, несмотря на важность оценки здоровья, до сих пор не существует единого общепризнанного его «измерителя». При оценке здоровья в науке чаще всего используют демографические показатели, показатели заболеваемости, инвалидности, физического развития и т. д. Эти данные служат основными индикаторами для государственного и регионального планирования в сфере охраны здоровья.

Подчеркнем, что каждый уровень изучения здоровья требует своих подходов, своего осмысления в оценке здоровья. Индивидуальное здоровье чаще всего оценивается по самочувствию человека, наличию или отсутствию заболеваний, физическому состоянию и развитию и другим признакам личных ощущений бытия. При оценке же группового здоровья абстрагируются от отдельного, конкретного человека и учитывают различные медико-статистические критерии и показатели. Общественное здоровье, являясь более высоким уровнем по отношению к групповому и тем более индивидуальному, включает в себя общепризнанные характеристики и оценки здоровья населения, необходимые для оперативной работы в области здравоохранения, определения эффективности его работы.

Источники информации о здоровье. Источники данных о здоровье населения содержат информацию о физическом развитии, данные демографической и медицинской статистики, результаты выборочных обследований, выявляющих субъективные мнения о состоянии здоровья. В целом все источники данных о здоровье можно разделить на две группы: медицинские и немедицинские (главным образом демографические и социологические).

К медицинским источникам можно отнести:

• первичную медицинскую документацию (источник информации о заболеваемости населения); официальные данные о заболеваемости публикуются Федеральной службой государственной статистики в статистических сборниках «Здравоохранение в России», «Российский статистический ежегодник», «Регионы России»;

• перепись населения и диспансеризация как источники информации о состоянии здоровья населения.

К немедицинским источникам информации о здоровье населения можно отнести следующие:

• демографические данные о смертности;

• социологические опросы населения по вопросам состояния здоровья; среди ведущих проектов в данной сфере «Российский мониторинг экономического положения и здоровья населения – РЭМЗ»¹³, начатый в 1992 г. и в настоящее время, наряду с данными Росстата, являющийся основным источником информации для анализа поведения семей, домохозяйств и индивидов;

• другие источники: а) один из важнейших, позволяющих осуществлять межстрановые сравнения состояния здоровья населения, – Европейская база данных ВОЗ «Здоровье для всех», включающая в себя демографические, медицинские, социально-экономические показатели по всем странам европейского региона; б) ежегодные статистические доклады «Мировая статистика здравоохранения»; в) ежегодные доклады «World Development Indicators», публикуемые Всемирным банком (World Bank).

Методологические аспекты. Методологические принципы и подходы к оценке и изучению здоровья весьма разнообразны и обусловлены сложностью и многогранностью понятия «здоровье». Сегодня существует масса показателей, стандартов и других характеристик для оценки здоровья населения.

В международной практике принято выделять два подхода к оценке здоровья: объективный и субъективный (рис. 1.2). Объективный подход – оценка здоровья внешним наблюдателем, экспертом с помощью специальных инструментов в рамках специализированных обследований (данные официальной статистики). Объективно состояние здоровья оценивается на основании анализа демографических показателей, таких как коэффициенты смертности по возрастам и причинам смерти, ожидаемая продолжительность жизни и др.; медицинской документации и показателей, например, заболеваемости острыми и хроническими болезнями, обращаемости в медицинские учреждения, сведений о проведённых профосмотрах и диспансеризациях и т. д.

Рис. 1.2. Подходы к оценке здоровья и соответствующие им показатели

Основным глобальным индикатором, характеризующим состояние здоровья населения и качество его жизни, отражающим успешность действий в области охраны и укрепления здоровья населения, традиционно считается ожидаемая продолжительность жизни (ОПЖ) при рождении. Величина этого показателя не только определяет состояние здоровья населения, но и характеризует уровень социально-экономического развития страны в целом, степень медицинской грамотности населения, уровень и качество организации медицинской помощи населению¹⁴. Методика расчёта показателя универсальна и позволяет обеспечить его сопоставимость независимо от особенностей возрастной структуры сравниваемых групп населения, территорий и стран.

Ещё один из наиболее распространенных критериев оценки здоровья – статистика заболеваемости по данным об обращаемости за медицинской помощью. Однако он имеет некоторые недостатки: частота обращений зависит не только от состояния здоровья, но и от доступности медицинской помощи. Об этом еще в конце XIX века писали русские социологи-гигиенисты. Число обратившихся за помощью в связи с заболеванием из населенных пунктов, где имеется врач или фельдшер, значительно больше, чем в остальных. Другая проблема: по поводу каждого заболевания больной может обратиться к одному врачу несколько раз или к нескольким разным врачам в разных лечебных учреждениях.

В процессе консультаций может меняться и установленный диагноз. Главное, чтобы заболевание было учтено ровно один раз и с наиболее вероятным диагнозом. Особенно это касается статистики распространенности хронических болезней, где важно регистрировать случаи впервые установленных диагнозов.

В то же время медицинская статистика даёт сведения скорее о случаях нездоровья человека, чем о его общем самочувствии, не учитывая тех граждан, которые не обращаются за медицинской помощью в государственные учреждения (частные и платные приёмы слабо подвержены статистическому учёту).

Тем не менее преимуществом статистических данных является то, что они позволяют знать ситуацию в стране, по отдельным регионам, в гендерном и возрастном срезах. Статистические данные позволяют также делать сравнения, выстраивать временные ряды, выявлять исторические и глобальные закономерности.

Субъективный подход – это оценка здоровья самим человеком, по его ощущениям. Он отражает физическое и психическое состояние индивидуума, выявленное на основании данных социологического исследования. С одной стороны, социологическая информация в контексте мониторинга здоровья может рассматриваться в качестве дополнительной к массиву медико-статистических данных, традиционно используемых в сфере здравоохранения. С другой стороны, эта информация уникальна, так как она отражает явления социальной реальности, которые имеют субъективную природу.

Изучение субъективных характеристик здоровья населения, полученных в ходе социологических обследований, всё чаще применяется отечественными и зарубежными учёными. Несмотря на некоторые ограничения метода самооценок, он признан достаточно надёжным и рекомендован ВОЗ для мониторинга здоровья и внутри отдельных стран, и для межстрановых сравнений. Поэтому использование социологической информации о состоянии здоровья населения вполне оправданно и полезно в качестве дополнительного инструмента для оценки общественного здоровья и результативности политики здравоохранения¹⁵.

Мировой опыт свидетельствует, что уровень здоровья по самооценке (Self Rated Health) достаточно часто применяется в анализе и даёт результаты, сопоставимые с полученными из более объективных источников (медицинские обследования)¹⁶.

Существует множество подходов к определению уровня здоровья на основе ответов респондентов. Простейший – когда опрашиваемый сам относит себя к одной из групп здоровья, оценивая его по пятибалльной шкале: очень хорошее, хорошее, удовлетворительное, плохое, очень плохое. Примером комплексного социологического исследования является проект «Таганрог», осуществлённый под руководством Н. М. Римашевской Институтом социально-экономических проблем народонаселения РАН. Исследование раскрывает панораму изменения условий, уровня и качества жизни населения, а также включает глубокий анализ состояния здоровья населения России¹⁷.

Статистическая информация позволяет быстро охватить проблемную ситуацию и увидеть закономерности и противоречия того или иного явления, но в то же время она оценивает состояние здоровья населения лишь по фактическим уровням заболеваемости. При этом не учитывается латентная заболеваемость, по поводу которой население не обращается за медицинской помощью. Кроме того, при сугубо статистическом подходе за рамками учёта оказывается множество социально значимых факторов, существенно влияющих на общественное здоровье. Следовательно, для полноценного и достоверного анализа общественного и индивидуального здоровья необходим консолидирующий принцип, объединяющий в себе как объективные, так и субъективные критерии оценки его состояния.

Для получения интегральной оценки состояния здоровья населения применяются комплексные показатели (индексы), рассчитанные на основе различных наборов исходных показателей. Но, несмотря на достаточное разнообразие подходов к построению и широкое применение различных индексов, общепринятого оптимального интегрального показателя здоровья всё ещё нет.

Для отражения состояния здоровья на разном уровне обобщения используются разные показатели. При исследовании больших групп населения важное место занимает объективная статистическая информация, которая позволяет быстро охватить проблемную ситуацию. В то же время большую роль при изучении проблемы на микроуровне играет субъективная оценка¹⁸. Данные социологических опросов позволяют дополнить, конкретизировать статистические данные, отражая социальную реальность, которая имеет субъективную природу. В целом взгляд на проблему на каждом уровне детализации даёт возможность выявить закономерности и особенности, «невидимые» на других уровнях.

Состояние здоровья населения, оцениваемое показателями смертности и заболеваемости, дает лишь относительное представление о складывающейся ситуации, характеризуя скорее нездоровье. В последнее время всё большее внимание уделяется возможности оценки запаса здоровья, которым обладает общество. Ведь индивидуальное, как, впрочем, и общественное, здоровье отражает способность человека или человеческой популяции адаптироваться к изменениям условий жизни, воздействующих на организм¹⁹.

Ввиду этого в конце XX века в западноевропейской социологии здоровья и здравоохранения был сделан акцент на изучении продолжительности здоровой жизни и её качества. Идея измерения потерь от плохого состояния здоровья появилась сравнительно недавно, она была предложена Б. Сандерсом в 1964 году²⁰. Методология расчёта и название «Ожидаемая продолжительность здоровой жизни» (health life expectancy, HALE) или «Ожидаемая продолжительность жизни без ограничений в дееспособности» (Disability Free Life Expectancy) были предложены Д. Салливаном в 1971 году²¹. По определению ВОЗ, это «показатель демографической статистики, характеризующий ожидаемую продолжительность здоровой жизни человека на том отрезке его жизненного пути, который согласно общепринятым нормам и представлениям, а также заключениям специалистов ассоциируется со здоровьем и благополучием или отсутствием каких-либо расстройств, болезней, инвалидности»²². Этот интегральный показатель применяют при определении общественных приоритетов здоровья, распределении ресурсов, успехов или неудач политики здравоохранения, оценке текущих потребностей и составлении планов и прогнозов на будущее.

Начиная с 60-х годов прошлого столетия интегральные показатели здоровья стали активно применяться при мониторинге здоровья населения в США, Японии и Европы. Показатели ожидаемой продолжительности здоровой жизни (ОПЗЖ) активно используются ВОЗ и его подразделениями в Европейском союзе для мониторинга ситуации в сфере здоровья. Исследований здоровья населения России с применением показателей ОПЗЖ намного меньше, чем за рубежом, и они начали появляться только с конца 90-х годов XX века.

С начала XXI века ВОЗ включила показатель ожидаемой продолжительности жизни без инвалидности в систему показателей мониторинга деятельности систем здравоохранения и публикует его в своём ежегодном докладе «О состоянии здравоохранения в мире» по всем странам.

В России, как уже было отмечено ранее, исследования здоровья населения в качественном аспекте мало распространены. Оценка ОПЗЖ населения России в состоянии инвалидности была проведена Ю. Н. Комаровым, С. П. Ермаковым и А. Е. Ивановой в 1997 году²³. Если рассматривать зарубежные публикации по России, то можно увидеть, что часть из них посвящена анализу ОПЗЖ в сравнительном контексте. Так, в статье М. Бобака показаны различия в ОПЗЖ между Россией и Швецией с применением индикаторов недееспособности и самооценки здоровья²⁴.

В статье Е. М. Андреева и др. проведён расчёт продолжительности здоровой жизни населения России в сравнении со странами Западной и Восточной Европы на основании таблиц смертности и самооценок здоровья в 1995 году²⁵.

Следовательно, к изучению здоровья приводит комплексное использование источников информации, с включением статистических и социологических данных. Интегрированный подход позволяет дать более глубокую оценку состоянию здоровья, оценить его в качественном аспекте и понять закономерности его формирования. Однако интегрирующий подход к изучению здоровья является сравнительно новым и недостаточно разработанным. Исследования и методики в рамках данного подхода мало распространены.

Отдельного внимания заслуживают методы, отражающие взаимосвязь общественного здоровья и социально-экономического развития общества, качества жизни населения. Их методологическая основа формируется в экономике, эконометрике, математике (корреляционный, регрессионный, кластерный анализ). Особую значимость с практической точки зрения приобретает исследование здоровья и условий его формирования в территориальном разрезе, в разрезе социальных групп.

Данные исследования нашли распространение как среди отечественных исследователей, так и зарубежных. Одно из таких исследований, посвященное определению экономических потерь, наносимых экономике вследствие утраты здоровья, выполнено в Институте прогнозирования народонаселения Б. Б. Прохоровым, Д. И. Шмаковым и др. Авторы провели расчёты экономического ущерба с учётом потерянных лет предстоящей жизни²⁶.

К этой же группе исследований относятся расчёты экономического ущерба, наносимого утратой здоровья, проведённые Ю. П. Лисицыным²⁷.

Ряд исследований Всемирной организации здравоохранения посвящен связи экономического развития и здоровья. В монографии «Экономические последствия неинфекционных заболеваний и травм в Российской Федерации» показано влияние плохого здоровья населения на экономику России и материальный достаток её жителей, дана оценка возможных макроэкономических выгод от снижения уровня взрослой смертности от хронических заболеваний и травм²⁸.

Таким образом, в настоящее время существует большое количество методов как для оценки состояния здоровья, так и для выявления связи между здоровьем и характеристиками социально-экономического развития. Приоритет использования каждого из них определяется поставленными целями и задачами.

Вопросы для самопроверки и обсуждения

Какова роль здоровья для человека? для государства?

Почему до настоящего времени не существует единого общепринятого определения здоровья?

Какие уровни изучения здоровья выделяют?

На основании каких показателей можно дать объективную оценку здоровья населения?

В чём заключается преимущество субъективной оценки здоровья? Когда её применяют?

Какие источники информации о здоровье населения вы знаете?

Практические задания

В чем, по вашему мнению, заключается смысл понятия «общественное здоровье»?

В чем разница между объективным и субъективным подходами к оценке здоровья? Дайте полную характеристику каждого подхода.

На основе данных статистики вашего региона, используя следующие показатели: ОПЖ, общая заболеваемость, коэффициент смертности, коэффициент рождаемости, дайте оценку здоровья населения.

Темы для рефератов

ВОЗ – история и основные направления деятельности.

Социология здоровья: методы исследования и достижения.

Медико-социологические методы исследования здоровья: преимущества и недостатки; примеры.

Рекомендуемая литература

1. Общественное здоровье и экономика / Б. Б. Прохоров, И. В. Горшкова, Д. И. Шмаков, Е. В. Тарасова; под ред. Б. Б. Прохорова. – М.: МАКС Пресс, 2007. – 292 c.

2. Шабунова А. А. Здоровье населения в России: состояние и динамика: монография. – Вологда: ИСЭРТ РАН, 2010. – 408 с.

3. Шабунова А. А., Калашников К. Н., Калачикова О. Н. Общественное здоровье и здравоохранение территории. – Вологда: ИСЭРТ РАН, 2010. – 284 c.

4. Щепин О. П., Медик В. А. Общественное здоровье и здравоохранение: учебник – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 592 с.

5. Сбережение народа / под ред. Н. М. Римашевской. – М.: Наука, 2007. – 326 c.

6. Лисицын Ю. П. Общественное здоровье и здравоохранение: учебник. – 2-е изд. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 512 c.

Тема 2. Физическое здоровье населения

Ключевые понятия: физическое здоровье, ожидаемая продолжительность жизни, смертность, заболеваемость, инвалидность, индекс самооценки здоровья.

Когда мы говорим о здоровье, то, как правило, имеем в виду физическое (биологическое) здоровье. Действительно, для большинства людей здоровье ассоциируется с физическим здоровьем, под которым понимается естественное состояние организма, обусловленное нормальным функционированием всех его органов и систем. Если человек может вести активный образ жизни и у него не болят жизненно важные органы, то он вполне может считать себя практически здоровым человеком. Характеристиками физического здоровья являются индивидуальные особенности анатомического строения тела, совершенное (по норме) физиологическое функционирование организма в различных условиях покоя, движения, окружающей среды, генетического наследия, уровень физического развития органов и систем организма. Физическое здоровье – это важный признак, определяющий в целом уровень здоровья населения. Оно изучается как на популяционном, так и на индивидуальном уровне, отдельно для детского и взрослого населения.

Уровень физического здоровья населения во многом говорит о социальном благополучии в обществе. Под влиянием длительного действия неблагоприятных факторов уровень физического здоровья снижается, и наоборот, улучшение условий, нормализация образа жизни способствуют повышению уровня физического здоровья населения.

Основные показатели. Физическое здоровье характеризуется следующими показателями:

Показатели смертности населения: абсолютное число умерших, общий, стандартизированный коэффициент смертности, потерянные годы потенциальной жизни.

Показатели детского здоровья: коэффициент младенческой смертности; заболеваемость новорожденных, общая заболеваемость детей в возрасте от 0 до 17 лет.

Показатели на основе таблиц моделей дожития: ожидаемая продолжительность жизни.

Показатели на основе таблиц (моделей) заболеваемости и инвалидности: ожидаемая продолжительность здоровой жизни, первичная заболеваемость, общая заболеваемость, частота первичной инвалидности по группам инвалидности, общая инвалидность и т. д.

Более детально основные статистические показатели физического здоровья и методика их расчёта представлены в приложении.

Состояние и динамика физического здоровья. За период с 1990 по 2010 г. численность населения России сократилась более чем на 6 млн. человек (4 %). Анализ статистических данных свидетельствует о том, что депопуляция в стране происходит под двойным «давлением»: уникально низкой рождаемости и катастрофически высокой смертности. Более того, в большинстве развитых западноевропейских стран сохраняется устойчивый естественный прирост населения при близких к российским уровнях рождаемости (табл. 2.1).

Таблица 2.1. Демографическое развитие стран (2009 г.)

Состояние здоровья населения Вологодской области, судя по статистическим данным, хуже, чем в среднем по России. Показатель смертности в области в 2010 г., как и в предыдущие годы, был выше аналогичных показателей по Северо-Западному федеральному округу и России в целом на 13 и 18 % соответственно (табл. 2.2). За последние два десятилетия уровень смертности в регионе вырос на 40 %, тогда как в среднем по России – на 27 %.

Таблица 2.2. Общий коэффициент смертности (на 1000 человек)

Для выявления факторов риска здоровью населения следует обратиться к данным о структуре его смертности. Показатели смертности значительно различаются по причинам смерти и возрастным категориям как между группами стран, так и между отдельными странами. Однако общей тенденцией развития современного общества является рост бремени смертности от неинфекционных и хронических заболеваний при снижении роли инфекционных заболеваний.

Статистические данные на 2009 г. свидетельствуют о том, что в развитых европейских странах показатели смертности от ведущих причин – заболеваний системы кровообращения, внешних причин и новообразований – были ниже средних по России в 2–3 раза. Высокая смертность населения от болезней системы кровообращения (сердечно-сосудистых заболеваний) является одной из главных составляющих российского кризиса смертности, который негативно сказывается на процессе депопуляции в стране.

Инфекционные и паразитарные заболевания служат причиной 16 % смертей в мире, но лишь 2 % – в Европейском регионе, хотя в некоторых странах восточной части этого региона показатель достигает 8 %. И несмотря на снижение вклада инфекционных заболеваний в общую смертность, в России смертность от данной причины выше, чем в странах Европейского региона, более чем в два раза (табл. 2.3).

Таблица 2.3. Стандартизированный коэффициент смертности по группам причин смерти в отдельных странах, 2009 г.

(число умерших на 100 тыс. человек)

Структура смертности населения в Вологодской области повторяет структуру в Российской Федерации, причём в регионе показатели смертности по основным причинам превышают среднероссийские. Неинфекционные заболевания на протяжении последних лет обусловливают более 80 % смертей населения в Вологодской области. Ведущее место в структуре смертности в 2010 г., как и ранее, принадлежит болезням системы кровообращения (57,8 %); смертность от онкологических заболеваний занимает второе место (12,7). За последние 10 лет в регионе наблюдается тенденция постепенного снижения смертности от несчастных случаев, отравлений и травм, однако они всё ещё вносят существенный вклад (12 %) в преждевременную смертность населения (табл. 2.4).

Таблица 2.4. Смертность населения Вологодской области по основным классам причин смерти (на 100 000 чел. нас.)

Обобщающую оценку уровня смертности населения дает анализ ожидаемой продолжительности жизни. В экономически развитых странах ОПЖ при рождении составляет 79–81 год (мужчины – 76–78 лет, женщины – 82–85 лет). В развивающихся странах – 61–65 лет (мужчины – 55–60 лет, женщины – 66–75 лет). В 2009 г. ОПЖ в России составила 69 лет, следовательно, Россия уступает по данному показателю странам ЕС почти на 11 лет.

За период с 1990 по 2009 г. в странах Европейского региона наблюдается рост продолжительности жизни на 6 %, тогда как в России – снижение на 1 %. В Вологодской области показатель ОПЖ снизился на 4 %. Хотя в последние годы в регионе происходит постепенное увеличение продолжительности жизни населения, однако по данным за 2009 г. она ниже, чем в Северо-Западном федеральном округе и России в целом, на 1,4 и 0,9 года и составляет 67 лет (табл. 2.5).

Таблица 2.5. Ожидаемая продолжительность жизни населения Вологодской области при рождении в сравнении с данными СЗФО, России, стран ЕС (число лет)

Гендерный разрыв в уровне ожидаемой продолжительности жизни населения региона, как и ранее, составляет 14 лет, что больше, чем в России и СЗФО, на 1–2 года (табл. 2.6). Превышение над уровнем стран ЕС по разнице в ОПЖ мужского и женского населения в 2009 г. составило 7,8 года.

Таблица 2.6. Разница между женщинами и мужчинами в ожидаемой продолжительности жизни (число лет)

Анализ динамики продолжительности жизни населения Вологодской области в разрезе город/село показывает, что городское население живёт на 2–3 года дольше сельского. Крайне низкой остаётся продолжительность жизни сельских мужчин (58 лет). В то же время самая большая продолжительность жизни у женщин, проживающих в городах (75 лет).

Одной из важнейших характеристик общественного здоровья является заболеваемость населения. Согласно определению ВОЗ, заболевание – это любое объективное или субъективное отклонение от нормального физиологического состояния организма человека. Учёт заболеваемости ведётся всеми лечебно-профилактическими учреждениями. Как правило, сведения о заболеваниях поступают от врачей, поэтому достоверность информации о заболеваемости определяется уровнем развития служб здравоохранения, доступностью медицинской помощи, а также уровнем её качества.

За период с 1995 по 2010 г. уровень первичной заболеваемости в регионе вырос на 20 % и составил 887 случаев на 1000 человек. При этом наблюдается многолетняя динамика превышения первичной заболеваемости относительно уровня Северо-Западного федерального округа и России в целом (рис. 2.1). Так, в 2010 г. показатель первичной заболеваемости населения области превысил среднероссийский на 14 %, средний по Северо-Западному федеральному округу на 4 %.

Структура заболеваемости в 2010 г. по сравнению с предыдущими годами существенно не изменилась (табл. 2.7). Ведущее место в ней занимают болезни органов дыхания (46 %), травмы и отравления (11 %), болезни нервной системы и органов чувств (11 %). При этом уровень первичной заболеваемости по основным нозологическим группам значительно вырос.

Рис. 2.1. Динамика первичной заболеваемости населения Вологодской области в сравнении с показателями СЗФО и России (на 1000 человек)

Источник: Регионы России. Социально-экономические показатели. 2011: стат. сб. / Росстат. – М., 2011. – 990 с.

Таблица 2.7. Заболеваемость населения Вологодской области по основным группам болезней²⁹ (на 1000 чел. нас.)

По данным за 2010 г. заболеваемость населения области в целом повторяет структуру заболеваемости населения Российской Федерации (табл. 2.8). Однако по большинству групп болезней заболеваемость в области значительно превышает среднероссийские показатели: заболеваемость болезнями органов дыхания – на 27 %, болезнями глаза – на 29 %, уха – на 22 %, костно-мышечной системы – на 20 %.

Таблица 2.8. Заболеваемость населения Вологодской области по основным группам болезней в сравнении с данными по России за 2010 год

(на 1000 чел. нас.)

Рост числа хронических болезней представляет значительную проблему для здоровья населения и систем здравоохранения в развитых странах и странах с переходной экономикой. Являясь важной причиной преждевременной смертности и инвалидности, хронические заболевания серьезно влияют на число лет жизни, прожитых при хорошем состоянии здоровья. Современный образ жизни и поведения ведет к распространению таких состояний, как ожирение, повышенное артериальное давление и диабет. Эти факторы в сочетании со старением населения и методами лечения, которые позволяют выжить при острых состояниях, приводят к увеличению доли населения, живущего с хроническими заболеваниями.

Важнейшей характеристикой здоровья населения является инвалидность, т. е. заболеваемость со стойкой утратой трудоспособности вследствие значительного нарушения функций организма, вызванного хроническим заболеванием или травмой. На процесс формирования инвалидности населения особенно влияют факторы внешнего воздействия, уровень общей заболеваемости, доступность качественной медицинской помощи населению³⁰.

Общее число лиц, впервые признанных инвалидами, среди взрослого населения региона в 2009 г. снизилось по сравнению с 2000 г. на 64 % и составило 10 333 человека. Доля лиц трудоспособного возраста в общей численности инвалидов в 2009 г. составила 47 %, что в 1,5 раза больше, чем в 2000 г.

Что касается инвалидности в разрезе групп, то значительная доля приходится на инвалидов 1 и 2-й групп – соответственно 13 и 52 % общего числа впервые признанных инвалидами и немногим более трети – на инвалидов 3-й группы. Это свидетельствует о тяжести хронической патологии, являющейся причиной инвалидизации.

Анализ структуры первичной инвалидности среди работающего населения региона указывает, что её причиной в 45 % случаев выступают болезни системы кровообращения. Начиная с 90-х гг. XX в. в семь раз выросла доля лиц, впервые признанных инвалидами в связи с болезнями нервной системы, органов чувств и болезней системы кровообращения, в четыре – в связи со злокачественными новообразованиями (табл. 2.9).

Таблица 2.9. Численность лиц, впервые признанных инвалидами по причинам инвалидности в Вологодской области

(на 10 тыс. работающего населения)

По данным мониторинга состояния здоровья жителей Вологодской области, доля тех, кто положительно характеризует свое здоровье, в 2011 г. составила 43 %, при этом удельный вес отрицательных оценок был равен 16 %.

C 1999 г. Институт социально-экономического развития территорий РАН на основе социологических опросов дает оценку тенденций общественного здоровья, дополняет и расширяет анализ изменений, происходящих на микроуровне³¹. Метод самооценок здоровья (несмотря на некоторые ограничения) признан достаточно надежным и рекомендован ВОЗ для мониторинга здоровья как внутри отдельных стран, так и для межстрановых сравнений. Самооценка здоровья как интегральный показатель включает в себя оценку не только наличия или отсутствия симптомов заболевания, но и психологического благополучия в целом. Давая субъективную информацию, такая оценка отражает восприятие различных аспектов здоровья – физического, социального, психоэмоционального, то есть всего многообразия биомедицинских признаков и симптомов.

За последние 13 лет самооценка населением своего здоровья на территории области улучшилась. Доля жителей, оценивающих свое здоровье как «хорошее, довольно хорошее», возросла в 2011 г. почти в два раза по сравнению с 1999 г., а число тех, кто оценивает свое здоровье как «плохое, очень плохое», уменьшилось на 2 процентных пункта (рис. 2.2).

Для приведения качественной характеристики здоровья населения региона к количественному значению нами был построен индекс самооценки здоровья (ИСЗ) на основании субъективных оценок здоровья.

За индекс самооценки здоровья была принята субъективная оценка населением своего состояния с учетом среднего от суммы применяемых балльных оценок (1 – очень плохое, 2 – плохое, 3 – удовлетворительное, 4 – довольно хорошее, 5 – очень хорошее), умноженных на их долю в совокупности опрошенных:

где q_i – доля респондентов, выбравших ответ i.

В полученной шкале колебания индексов здоровья составляют от 0,2 до 1,0. При интерпретации данных ИСЗ следует учитывать, что его значение до 0,6 соответствует низкой самооценке здоровья; 0,61–0,8 – средней; 0,81–1,0 – высокой.

Рис. 2.2. Оценка состояния собственного здоровья жителями Вологодской области (в % от числа опрошенных)

Расчёты показывают, что ИСЗ населения региона за период с 2009 по 2011 г. существенно вырос и составил 0,678, однако он остался на среднем уровне (рис. 2.3). Преодоление кризисных явлений вызвало подъём в социальных настроениях и, следовательно, улучшение самооценки здоровья.

Рис. 2.3. Динамика индекса самооценки здоровья населения Вологодской области

На улучшение здоровья жителей области в 2010 г. по сравнению с 2002–2005 гг. указывает рост на 8 процентных пунктов доли тех, кому «не было необходимости» пропускать рабочие дни по состоянию здоровья (рис. 2.4). Однако за 2010–2011 гг. удельный вес данной группы снизился на 7 процентных пунктов, что является негативным моментом.

Рис. 2.4. Приходилось ли Вам в течение года пропускать рабочие дни по болезни? (в % от числа опрошенных)

Доля тех, кто пропускал рабочие дни, остаётся стабильной – 22 %. Средняя продолжительность пребывания на больничном листе по области составила 17 дней. Каждый четвёртый житель региона в 2011 г. имел необходимость пропускать рабочие дни по болезни, однако не пропускал. Такая ситуация свидетельствует о низкой медицинской активности при ухудшении здоровья, что может способствовать возникновению и развитию хронических заболеваний. Возможными причинами отказа от листов временной нетрудоспособности могут быть их неоплата работодателем или отсутствие возможности добраться до ближайшего медицинского учреждения.

На наличие хронических заболеваний в 2011 г. указывало 24 % населения области (в 2001 г. – 49 %). Городское население чаще по сравнению с сельским отмечает у себя наличие хронических заболеваний (рис. 2.5). Как в городской, так и в сельской местности в период с 2001 по 2011 г. наблюдается снижение доли населения, имеющего хронические заболевания. С одной стороны, это может свидетельствовать об улучшении здоровья, с другой – о снижении медицинской активности людей (особенно в сельской местности).

Рис. 2.5. Наличие длительно протекающих (хронических) заболеваний у населения области в территориальном разрезе (в % от числа опрошенных)

Жители крупных городов региона (Череповец, Вологда) в 1,6 раза чаще отмечают у себя наличие болезней органов пищеварения по сравнению с жителями районов (табл. 2.10). Болезни органов дыхания наиболее распространены в Череповце, что обусловлено его промышленной специализацией. Следует отметить, что распространённость заболеваний нервной системы в крупных городах также в два раза выше, чем в районах. Однако, поскольку население зачастую не знает о своих заболеваниях, эти данные очень условны. Тем не менее они более точны по сравнению со статистическими показателями заболеваемости, так как не ограничены уровнем посещаемости медицинских учреждений и вполне могут быть использованы для характеристики ситуации.

Таблица 2.10. Распределение ответов на вопрос: «Имеются ли у Вас длительно протекающие (хронические) заболевания или состояния?»

(в % от числа опрошенных)

Заключая, отметим, что в России, согласно статистическим данным, за благоприятный для неё период развития и реформирования здравоохранения наметились положительные изменения в демографической ситуации, в частности: рождаемость выросла с 8,7‰ в 2000 г. до 12,5‰ в 2010 г., смертность снизилась с 15,4 до 14,2‰ соответственно. Хотя ожидаемая продолжительность жизни увеличилась с 65,3 до 69 лет, но Россия по-прежнему значительно отстает от развитых стран как в целом по ОПЖ населения, так и по ОПЖ среди мужчин и женщин. При этом мужчины в среднем живут на 15, а женщины – на 8 лет меньше, чем в европейских государствах. Россия стоит в одном ряду с Азербайджаном – 68 лет, Боливией – 66, Гватемалой – 69 лет, опережая лишь африканские страны и ряд стран Азии. Значительный вклад в снижение ожидаемой продолжительности жизни вносит смертность населения в трудоспособном возрасте. Здоровье россиян за относительно благополучный период 1998–2008 гг. даже не стабилизировалось.