Kitobni o'qish: «Права граждан при оказании психиатрической помощи»

«Разрешение в процессе правоприменения коллизий между различными правовыми актами должно осуществляться исходя из того, какой из этих актов предусматривает больший объём прав и свобод граждан и устанавливает более широкие их гарантии»

(из Определения Конституционного Суда РФ от 8 ноября 2005 г. № 439-О)

Автор: Аргунова Юлия Николаевна

кандидат юридических наук советник юстиции

Пособие издано в рамках проекта «Право граждан на получение информации о своём психическом здоровье». При реализации проекта используются средства государственной поддержки (грант) в соответствии с Распоряжением Президента Российской Федерации от 29.03.2013 № 115-рн

От автора

Данное пособие замысливалось как очередное, уже четвёртое, издание пособия «Права граждан с психическими расстройствами», которое должно было содержать разделы, посвящённые правовому положению граждан, страдающих психическими расстройствами, в самых разных сферах правоотношений. Это права и ограничения, предусмотренные трудовым, семейным, жилищным законодательством, законодательством о воинской обязанности и военной службе, службе в органах, требования, касающиеся возможности осуществления отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности; вопросы инвалидизации, социального обслуживания, признания лица недееспособным, установления опеки, восстановления дееспособности и др.

Однако по мере переработки и дополнения третьего издания пособия, опубликованного в 2010 г., стало очевидным, что от ставившейся ранее задачи охвата в рамках одного пособия максимально широкого спектра правоотношений, участниками которых выступают лица данной категории, на данный момент следует отказаться и сосредоточить внимание на одном блоке вопросов – правовом регулировании оказания медицинской помощи при психических расстройствах и правах пациента. Этот выбор обусловлен рядом причин.

Первая причина – масштабность преобразований в сфере охраны здоровья граждан, в частности, принятие нового базового федерального закона в данной сфере, внесение многочисленных, не достаточно ясных изменений в законодательство о психиатрической помощи и другие законодательные акты, возникновение в связи с этим пробелов и противоречий, обширность вопросов, не имеющих нормативно-правового обеспечения.

Вторая причина – широкое распространение нарушений прав граждан при оказании психиатрической помощи и, прежде всего в недобровольном порядке, со стороны медицинских организаций, правоохранительных и судебных органов.

Третья причина – недостаточная осведомлённость врачей-психиатров, главных врачей и их заместителей в отношении прав пациента и корреспондирующих им обязанностей врачей. Это имеет место, несмотря на установленные требования об обязанности врача-психиатра «знать Конституцию РФ, законы и иные нормативные правовые акты Российской Федерации в сфере здравоохранения, порядок оказания психиатрической помощи»¹. В учебных программах подготовки специалистов, участвующих в оказании психиатрической помощи, заложены лишь общие сведения о праве пациента на информацию, праве иметь представителя, правилах предоставления сведений, содержащих врачебную тайну, обязанностях врачей при проведении освидетельствования и госпитализации в недобровольном порядке. Занятия по этим темам проводят преподаватели, как правило, не имеющие юридического образования. В итоге врачи не всегда способны принять верное решение в нетипичной или конфликтной ситуации и обосновать его ссылкой на норму закона.

Четвёртая причина – представившаяся возможность подвергнуть анализу судебную практику по рассмотрению дел, связанных с оказанием психиатрической помощи в недобровольном порядке, разрешением споров между пациентом и медицинской организацией, между правоохранительным органом и медицинской организацией. Особый интерес представляют дела, касающиеся восстановления нарушенных прав граждан в психиатрии (об обязании предоставления копии медицинских документов, о признании незаконной передачу сведений, составляющих врачебную тайну и др.).

Открытый доступ к информации о деятельности судов позволил отыскать и систематизировать более 100 решений судов первой и апелляционной инстанций различных регионов России, преимущественно за 2012–2013 годы.

Мы надеемся, что читателю будет интересно и, главное, полезно во всём многообразии возникающих ситуаций проследить логику пациента, врача, адвоката, законодателя, судьи. В сущности, по одному и тому же вопросу даже у судей обнаруживаются разные суждения, обоснования и выводы, не редко прямо противоположного характера; некоторые из них представляются даже абсурдными. Каждое следующее судебное решение дополняет картину. Многие рассмотренные случаи являются весьма поучительными. Они высвечивают проблемы права и психиатрии подчас в неожиданном ракурсе.

Пятая причина – насущная потребность (в связи с наличием указанных выше четырёх других причин) провести детальное, «пошаговое» рассмотрение каждого, в том числе сложного и на первый взгляд не решаемого, вопроса; постараться найти наиболее оптимальные, возможно компромиссные, пути их решения, исследовав правовые нормы в единстве с нормами других законодательных актов, исходя из позиций Конституционного Суда РФ, в контексте постановлений Европейского Суда по правам человека, практики судов общей юрисдикции и рекомендаций Верховного Суда РФ. Эта информация должна помочь «противоборствующим» сторонам оценить возможные риски, предостеречь от возможных заблуждений, ошибок и нарушений закона.

Данное пособие является продолжением серии изданий, посвящённых правовому положению граждан, страдающих психическими расстройствами.² Оно подготовлено на основе многолетней практики автора в области прав человека в психиатрии, по результатам исследовательской, нормотворческой, преподавательской, экспертной, консультативной и правозащитной деятельности по вопросам, находящимся на стыке права и психиатрии.

Задача пособия – помочь медицинским работникам избежать судебных исков, восполнить дефицит правовых знаний граждан, должностных лиц, специалистов; обратить внимание государственных органов и организаций на необходимость уважительного отношения к Закону, правам, свободам и законным интересам граждан, в т. ч. принадлежащих к наиболее уязвимым категориям, а также обозначить для законодателя направления совершенствования правовых норм, регулирующих рассматриваемые правоотношения.

Указатель сокращении

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ГК РФ – Гражданский кодекс Российской Федерации

ГПК РФ – Гражданский процессуальный кодекс Российской Федерации

ГСЭУ – государственные судебно-экспертных учреждения Европейский Суд – Европейский Суд по правам человека Закон о бесплатной юридической помощи – Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. № 324-ФЗ «О бесплатной юридической помощи в Российской Федерации»

Закон о персональных данных – Федеральный закон от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных»

Закон о полиции – Федеральный закон от 7 февраля 2011 г. № 3-ФЗ «О полиции»

Закон о прокуратуре – Федеральный закон от 17 января 1992 г. № 2202-1 «О прокуратуре Российской Федерации»

Закон о психиатрической помощи – Закон Российской Федерации от 2 июля 1992 г. № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании»

Закон об адвокатуре – Федеральный закон от 31 мая 2002 г. № 63-ФЗ «Об адвокатской деятельности и адвокатуре в Российской Федерации»

Закон об опеке и попечительстве – Федеральный закон от 24 апреля 2008 г. № 48-ФЗ «Об опеке и попечительстве»

Закон об охране здоровья – Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

Закон № 73-ФЗ – Федерального закона от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации»

КоАП РФ – Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях

КЭК – клинико-экспертная комиссия медицинской организации

МКБ-10 – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр)

МСЭ – медико-социальная экспертиза

НК РФ – Налоговый кодекс Российской Федерации

НПА России – Общероссийская общественная организация «Независимая психиатрическая ассоциация России»

ООН – Организация Объединенных Наций

Основы – Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1

ПБ – психиатрическая больница

ПНД – психоневрологический диспансер

ПНИ – психоневрологический интернат

Принудительное лечение – принудительные меры медицинского характера, применяемые по решению суда по основаниям и в порядке, установленным УК и УПК РФ

Психиатрический стационар – медицинская организация, оказывающая психиатрическую помощь в стационарных условиях

СК РФ – Семейный кодекс Российской Федерации

СПЭ – судебно-психиатрическая экспертиза

ТК РФ – Трудовой кодекс Российской Федерации

УИК РФ – Уголовно-исполнительный кодекс Российской Федерации

УИС – уголовно-исполнительная система

УК РФ – Уголовный кодекс Российской Федерации

УПК РФ – Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации

Раздел 1
Права граждан в сфере охраны психического здоровья и оказания психиатрической помощи

Обладает ли человек правом на сохранение и укрепление своего психического здоровья и какими мерами оно обеспечивается?

Надлежащее состояние психического здоровья человека – одно из необходимых условий функционирования личности в качестве полноценного представителя человеческого общества. Психическое расстройство может изменить отношение человека к жизни, самому себе и обществу, а также отношение общества к человеку.³

Статья 41 Конституции РФ гарантирует право каждого на охрану здоровья. Охрана здоровья граждан – это система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в т. ч. санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи (п. 2 ст. 2 Закона об охране здоровья).

Право на охрану здоровья обеспечивается охраной окружающей среды, созданием безопасных условий труда, благоприятных условий труда, быта, отдыха, воспитания и обучения граждан, производством и реализацией продуктов питания соответствующего качества, качественных, безопасных и доступных лекарственных препаратов, а также оказанием доступной и качественной медицинской помощью (ст. 18 Закона об охране здоровья).

Основными принципами охраны здоровья (ст. 4) являются:

1) соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий;

2) приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи;

3) приоритет охраны здоровья детей;

4) социальная защищённость граждан в случае утраты здоровья;

5) ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья;

6) доступность и качество медицинской помощи;

7) недопустимость отказа в оказании медицинской помощи;

8) приоритет профилактики в сфере охраны здоровья;

9) соблюдение врачебной тайны.

Мероприятия по охране здоровья должны проводиться на основе признания, соблюдения и защиты прав граждан и в соответствии с общепризнанными принципами и нормами международного права.

Государство обеспечивает гражданам охрану здоровья независимо от пола, расы, возраста, национальности, языка, наличия заболеваний, состояний, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям и от других обстоятельств.

Политика и приоритетные задачи в области охраны психического здоровья, а также практическая деятельность и обязательства в этой сфере министров здравоохранения государств-членов европейского региона ВОЗ, в т. ч. России, отражены в Европейской декларации по охране психического здоровья, принятой в 2005 г. Среди приоритетных задач – способствование более широкому осознанию важности психического благополучия; борьба со стигматизацией, дискриминацией и неравенством лиц с проблемами психического здоровья, а также расширение прав и возможностей этих лиц и членов их семей, оказание им поддержки в целях привлечения их к активному участию в данном процессе; разработка и внедрение комплексных интегрированных систем охраны психического здоровья, включающих такие элементы, как укрепление психического здоровья, профилактика, лечение и реабилитация, уход и восстановление здоровья; обеспечение удовлетворения потребностей в квалифицированном персонале, способном эффективно работать в этих областях.

Министры здравоохранения обязались поддерживать осуществление мер, направленных на:

– обеспечение выполнения политики и соблюдения законодательства по охране психического здоровья, устанавливающего стандарты деятельности в этой области и способствующего защите прав человека;

– координацию в рамках госаппарата обязанностей по разработке, распространению и выполнению стратегий и законодательства в области охраны психического здоровья;

– оценку воздействия правительственных мер на психическое здоровье населения;

– устранение стигматизации и дискриминации лиц с проблемами психического здоровья, усиление социальной интеграции путём повышения уровня информированности населения и расширения прав и возможностей лиц группы риска; пересмотр и принятие законодательных норм, обеспечивающих равенство возможностей и устранение дискриминации;

– предоставление лицам с проблемами психического здоровья возможности выбора и вовлечения их в процесс собственного лечения с учётом их потребностей и культурного уровня;

– создание производственных условий, способствующих укреплению психического здоровья работников, а также более раннему возвращению на работу лиц, успешно преодолевших проблемы, связанные с психическим здоровьем;

– предупреждение самоубийств и устранение причин вредных стрессовых факторов, насилия, депрессий, тревожных состояний и расстройств, связанных с употреблением алкоголя и психоактивных веществ, и др.;

– развитие служб охраны психического здоровья по месту жительства, с тем чтобы заменить ими помощь в стационарных учреждениях для лиц с выраженными психическими проблемами. Министры здравоохранения обязались также поддерживать неправительственные организации, активно работающие в области охраны психического здоровья, стимулировать их создание, а также создание организаций потребителей услуг, развивающих собственные виды деятельности, включая создание и функционирование групп самопомощи и обучения навыкам, способствующим восстановлению здоровья, отстаивание интересов уязвимых групп населения.

В рамках Европейской декларации был принят Европейский план действий по охране психического здоровья.

Использует ли закон понятие презумпции психического
здоровья лица?

Законом о психиатрической помощи такое понятие прямо не сформулировано. Вместе с тем, его суть отражена в ст. 8 данного Закона, запрещающей требование сведений о состоянии психического здоровья гражданина при реализации им своих прав и свобод. Требование от гражданина предоставления таких сведений либо требование обследования его врачом-психиатром допускается лишь в случаях, установленных законами Российской Федерации.

Принцип презумпции «полноценного психического состояния здоровья гражданина пока не доказано иное» вытекает из норм международного права. На него ссылаются суды в своих решениях, например, по делам о признании сделки недействительной по мотиву совершения её гражданином, не способным понимать значение своих действий или руководить ими (ст. 177 ГК РФ). Речь идёт о случаях, когда не удаётся установить, в т. ч. с использованием специальных знаний, в каком состоянии лицо совершало сделку, например, завещание.

Так, на презумпцию психического здоровья сослался Волжский районный суд Самарской области (решение от 29 ноября 2013 г. по делу № 2-861/2013-М-884/2013), отказав в удовлетворении исковых требований Ш. к С. о признании завещания недействительным.

Суд согласился с выводами СПЭК о том, что достоверно установить, страдала ли Ш.А.Ф. в период оформления завещания каким-либо психическим расстройством не представляется возможным по ряду причин. Во-первых, отсутствуют данные медицинского наблюдения за состоянием здоровья подэкспертной в этот период (в амбулаторной карте из поликлиники нет записей врачей). Во-вторых, описание состояния Ш.А.Ф. в юридически значимый период, данное свидетелями, противоречиво (одни указывают на отсутствие у неё психических недостатков, на полностью адекватное поведение; другие описывают у неё нарушения психической деятельности). Кроме того, описанные отдельными свидетелями разрозненные признаки нарушения психики у подэкспертной (ослабление памяти, эпизоды дезориентировки) недостаточны для верификации диагноза в соответствии с диагностическими указаниями МКБ-10. Свидетели, описавшие такие нарушения, не имели возможности в исследуемый период времени видеть подэкспертную, т. к. она проживала у ответчицы. В силу указанных причин невозможно установить полноту её способности понимать значение своих действий и руководить ими, и возможность понимать юридическое значение и последствия совершения ею сделки.

В законодательство некоторых зарубежных государств такое понятие включено. Например, оно предусмотрено в ст. 6 «Презумпция отсутствия психического расстройства (заболевания)» Закона Республики Беларусь от 7 января 2012 г. № 349-З «Об оказании психиатрической помощи». Согласно этой норме лицо считается не имеющим психического расстройства (заболевания), пока наличие психического расстройства (заболевания) не будет установлено по основаниям и в порядке, установленным настоящим Законом.

Какие виды психиатрической помощи гарантируются
государством?

Статья 41 Конституции РФ помимо права на охрану здоровья гарантирует также право каждого на медицинскую помощь.⁴

Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объёме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в т. ч. в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (ч. 1 и 2 ст. 19 Закона об охране здоровья).

Психиатрическая помощь лицам, страдающим психическими расстройствами, гарантируется ч. 2 ст. 1 Закона о психиатрической помощи. Она осуществляется на основе принципов законности, гуманности и соблюдения прав человека и гражданина.

Медицинская помощь при психических расстройствах и расстройствах поведения оказывается в виде: ⁴

• первичной медико-санитарной помощи;

• специализированной медицинской помощи;

• скорой, в т. ч. скорой специализированной, медицинской помощи;

• психиатрической помощи при стихийных бедствиях и катастрофах (ст. 16 Закона об охране здоровья).

В рамках скорой, в т. ч. скорой специализированной, медицинской помощи медицинская помощь оказывается фельдшерскими или врачебными выездными бригадами в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 1 ноября 2004 г. № 179 «Об утверждении порядка оказания скорой медицинской помощи».

Специализированная медицинская помощь оказывается врачами-психиатрами во взаимодействии с иными врачами-специалистами и включает в себя диагностику и лечение психических расстройств и расстройств поведения, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Пациент после проведения лечения и медицинской реабилитации в стационарных условиях в соответствии с медицинскими показаниями направляется для дальнейшего лечения и медицинской реабилитации в медорганизации (и их структурные подразделения), оказывающие первичную специализированную медико-санитарную помощь при психических расстройствах и расстройствах поведения.