Kitobni o'qish: «Методология психотехники. Предвосхищение. Эволюция. Труд. Избранные психологические труды. Том 2»

© Когито-Центр, 2018

* * *

Соломон Григорьевич Геллерштейн (1967)

VII. Психология и трудотерапия

Восстановительная трудовая терапия в системе работы эвакогоспиталей¹

Предисловие

Более полутора лет тому назад – в марте 1942 г. – нами была выпущена из печати книжка под названием «Восстановление трудоспособности, трудотерапия и трудоустройство в системе работы эвакогоспиталей». Выпуском этой книжки мы начали серию публикаций, посвященных вопросам восстановительной трудовой терапии. Книжка вышла ничтожно малым тиражом (200 экземпляров), и уже очень скоро выяснилось, что такой тираж совершенно не в состоянии удовлетворить многочисленные запросы врачей, заинтересованных в изучении нашего опыта и перенесении его в другие госпитали. Спрос на книжку, естественно, объяснялся актуальностью поднятых в ней вопросов и отсутствием специальной литературы по этим вопросам – особенно в применении к задачам военного времени.

Поставленные перед необходимостью так или иначе откликнуться на многочисленные запросы, мы стали подготовлять второе издание и одновременно приступили к выпуску небольших брошюр, посвященных отдельным темам большой проблемы восстановительной трудовой терапии².

Настоящая книга лишь условно может быть названа вторым изданием выпущенной год назад книжки. Мы сочли необходимым не только развить и переработать целый ряд глав, но и ввести новые главы. В первую очередь нам казалось особенно важным представить возможно шире фактический материал, в обилии накапливавшийся по ходу нашей восстановительной работы. Однако мы не рискнули загромоздить им книгу и выбрали лишь некоторые наиболее показательные случаи. К сожалению, добытое в самое последнее время мы не успели включить в книгу, и оно найдет свое отражение в специальных статьях.

В сравнении с первым изданием значительно расширены отделы, относящиеся к анатомо-физиологической характеристике двигательного аппарата, к методике восстановительной трудотерапии, к эффективности ее и к применяющимся при учете этой эффективности способам документации. Вопросы дифференциально-восстановительной ценности различных трудовых операций, хотя они и являются наиболее существенными, нашли неполное отражение в книге, так как их рассмотрению мы посвятили специальную брошюру, упомянутую выше в примечании. Мы сочли лишь целесообразным перенести из брошюры в книгу – в качестве приложения – схему соотношений между трудовыми операциями, с одной стороны, и движениями, мышцами и периферическими нервам – с другой.

Совершенно отсутствовавший в первой книге исторический материал изложен нами в сжатом виде в последней главе настоящей книги. Факты, сообщаемые нами в этой главе, касаются главным образом состояния восстановительной трудовой терапии в Англии и США.

Несмотря на радикальную переработку первого издания, кое-какие разделы пришлось оставить в почти неизменном виде. Объясняется это тем, что, хотя за истекший год произошли заметные сдвиги в постановке восстановительной трудовой терапии в наших госпиталях, но в целом положение дела остается до сего времени неудовлетворительным, и целый ряд выдвинутых нами положений, никем, впрочем, не оспариваемых, далеко еще не реализован в практике лечебно-восстановительной работы наших госпиталей. Так как эти положения сохраняют свое значение и по сей день, мы сочли себя обязанными повторить их в почти нетронутом виде.

Международная обстановка сейчас значительно изменилась по сравнению с той, какой она была год назад. Мы сейчас намного ближе к окончательной победе над фашизмом, чем были в прошлом году. Но напряженная борьба с вторгнувшимися в нашу страну варварами еще продолжается. Требования к срокам и качеству лечебно-восстановительной работы наших госпиталей ни в малой степени не утратили своей остроты. Все средства скорейшего восстановления боеспособности и трудоспособности бойцов и командиров, покупающих ценой своей крови победу на фронтах Отечественной войны, должны быть как никогда мобилизованы.

Но даже когда борьба завершится окончательным разгромом врага и страна наша направит все силы на залечивание ран и на восстановление всего, что было разрушено войной, не последнее место в предстоящей нам грандиозной восстановительной работе займет восстановление трудоспособности всех, кто в мужественной борьбе потерял здоровье и работоспособность. Мы уверены, что то дело, которому мы в период войны посвящаем себя в условиях госпитальной работы, приобретет новую остроту и злободневность в ближайший период, когда мы по окончании победоносной войны вступим вновь в полосу мирной творческой жизни.

С. Геллерштейн

Глава 1. Новые формы работы эвакогоспиталей в связи с задачами восстановления боеспособности и трудоспособности раненых

§ 1. Необходимость создания новых форм работы, отвечающих восстановительным задачам госпиталя

Основная и конечная цель всех госпитальных мероприятий – максимальное восстановление здоровья, боеспособности и трудоспособности раненых. Это значит, что вся лечебная работа госпиталя должна быть подчинена необходимости восстановить боеспособность тех, кому предстоит возвратиться на фронт, и всемерно повысить трудовые возможности и облегчить приспособление к труду тех, кому придется остаться в тылу.

Говоря о восстановлении трудоспособности, мы имеем в виду самое широкое значение понятия «трудоспособность», включая, следовательно, в него и понятие «боеспособность». Все зависит от тяжести поражения и от характера дефекта. В одних случаях дефект раненого таков, что восстановление трудоспособности может быть доведено до такой высокой степени, при которой раненый окажется вновь пригодным для выполнения функций, требуемых фронтом. В других случаях – в зависимости от тяжести ранения, дефекта и эффективности лечебно-восстановительных средств – восстановление трудоспособности носит более ограниченный характер, делая больного лишь пригодным к работе в тылу. Не исключена, конечно, возможность последующего частичного возвращения раненых этой категории в строй. Восстановление функций – процесс нередко длительный, и решающую роль подчас играет фактор времени.

Наконец, возможны случаи, когда, несмотря на все лечебно-восстановительные меры, раненый может быть восстановлен лишь в очень ограниченных пределах: прежняя профессия для него окажется недоступной, и в перспективе он сумеет выполнять очень узкий круг функций.

Таким образом, в плане восстановительных задач госпиталя нет принципиальной разницы между понятием «трудоспособность» и «боеспособность». Это положение, разумеется, не стоит ни в каком противоречии с необходимостью направить все усилия госпиталя в первую очередь на восстановление боеспособности раненых с тем, чтобы всемерно увеличивать процент возвращаемых на фронт.

В свете такого понимания задач госпиталя становится ясным, что забота о раненых не должна ограничиться узко лечебными мероприятиями. Все усилия врачей должны быть направлены на возвращение раненому утраченных вследствие ранения функций, на ослабление оставшихся после лечения дефектов и на приучение пострадавшего организма к наиболее полному использованию своих компенсаторных возможностей. Врачи должны все, время помнить, что, чем больше будет сделано ими для восстановления трудоспособности, тем легче будет выписавшемуся из госпиталя бойцу, если даже часть его работоспособности будет утеряна, преодолеть препятствия, стоящие на пути его дальнейшего жизненного и трудового устройства. Вопрос о перспективах, ожидающих каждого раненого после выписки из госпиталя, все время должен быть в поле внимания врачей. При таком подходе к задачам лечебной работы госпиталя неизбежно окажется необходимым придать этой работе восстановительный характер, с вытекающим отсюда расширением рамок обычной лечебной работы.

Лечебно-восстановительные задачи осуществляются в госпитале с помощью самых различных средств. В зависимости от профиля каждого госпиталя одни лечебно-восстановительные средства приобретают большее значение, другие меньшее. Сообразно с характером ранения и его последствиями в каждом отдельном случае необходимо применять многообразные средства лечения в таком сочетании, чтобы их последовательность и их комбинация придали всему лечебному процессу внутреннюю стройность и логичность и тем самым обеспечили бы максимальный эффект лечения.

Говоря о лечебно-восстановительной работе в плане задач восстановления боеспособности и трудоспособности, не следует забывать, что, хотя все обычно применяемые лечебные мероприятия обладают совершенно несомненным и давно доказанным восстановительным эффектом, далеко не всегда они оказываются сами по себе достаточными. Такие средства консервативного лечения, как грязелечение, парафинотерапия, гидротерапия, т. е. весь арсенал физиотерапевтических средств, не достигнет конечной цели – максимального восстановления функций – до тех пор, пока он не будет дополнен специальными упражнениями, активирующими больной орган и тем самым восстанавливающими его функциональные способности. Точно так же и ведущий метод лечения – хирургический, поскольку он преследует восстановительные цели и сохраняет анатомические предпосылки, – должен быть дополнен методами функциональной терапии: лечебной физкультурой, механотерапией и трудовой терапией. Назначение всех этих методов в том, чтобы восстановить активацией больного органа все свойственные ему функции.

Лечебно-восстановительная работа меняет несколько свое содержание в зависимости от характера госпиталя. В госпиталях глубокого тыла целесообразно применять одни средства восстановления, в прифронтовых госпиталях – другие. Но независимо от профиля госпиталя и от близости его к фронту, всегда можно и должно изыскать средства для восстановления утраченных или ослабленных вследствие ранения функций. Особенно это относится ко всем упомянутым средствам так называемой функциональной терапии: лечебной физкультуре, механотерапии и трудовой терапии. Представление о том, что трудовая терапия может осуществляться только в госпиталях далекого тыла, надо считать ошибочным. Не только в тыловых госпиталях, но и в госпиталях, развертывающих свою работу в районе армии, не исключена возможность проведения ценных мероприятий по трудовой терапии легко раненых.

Вопрос этот представляется столь актуальным, что, не имея опыта работы в этих госпиталях, мы все же рискуем, хотя бы в самом общем виде, коснуться его. Прежде всего, следует подчеркнуть, что именно в госпиталях для легко раненых мы имеем чрезвычайно благоприятную почву для применения методов функциональной терапии. Почему это так?

Как правило, здесь мы чаще встречаемся с такими нарушениями двигательных функций, которые эффективнее и быстрее поддаются восстановлению. Легко раненые представляют чрезвычайно благодарный материал для применения всякого рода двигательных упражнений, в первую очередь – лечебной физкультуры. Двигательный дефект, еще не успев зафиксироваться и находясь в начальной фазе своего формирования, именно в этих госпиталях оказывается своевременно захваченным. В этой стадии дефект легче уступит функциональному лечению. Вторичные застарелые контрактуры и явления тугоподвижности, возникающие на почве длительной иммобилизации, редко встречаются в прифронтовых госпиталях.

Немало раненых, страдающих запущенными двигательными дефектами, концентрируется, как правило, в госпиталях глубокого тыла. Если в отношении этих раненых были бы в свое время, на более ранних этапах эвакуации, приняты меры по предупреждению контрактур и по восстановлению двигательных функций, то мы вправе были бы предполагать, что в некоторой своей части раненые этой категории возвращались бы раньше в строй или к полноценной трудовой деятельности, вместо того чтобы заполнять по прошествии многих месяцев после ранения далекие госпитали с койками, предназначенными для действительно трудных случаев ранений. Брак в работе первых госпитальных инстанций тяжело отзывается и на сроках лечения, и на его результатах. В госпиталях более далеких этот брак дает себя иногда чувствовать. Поэтому совершенно необходимо как можно раньше предупреждать возникновение двигательных дефектов, используя для этого все имеющиеся в нашем распоряжении лечебно-восстановительные средства на самых начальных этапах эвакуации.

Засл. деятель науки проф. В. В. Гориневская уже давно возбудила в печати вопрос о необходимости широкого внедрения методов функциональной терапии – в том числе и трудовой терапии – в госпиталях для легко раненых (см.: Медицинский работник. 22 февр. 1942). По мысли проф. Гориневской, ценность трудовой терапии в этих госпиталях определяется двумя особенностями этого метода: общевоспитательным влиянием труда как средства, повышающего дисциплину, волю к деятельности и т. д., и специфическим воздействием трудовых процессов на двигательные функции. По-видимому, эти представления возникли у автора на основании известного опыта, и мы вправе рассматривать высказывания проф. Гориневской как авторитетное подтверждение наших взглядов на этот вопрос, основанных на опыте работы в тыловом госпитале.

В конце 1942 г. нам довелось познакомиться с работой одного из госпиталей Московской области, по профилю и по задачам весьма близкого к госпиталям для легко раненых (ГЛР. – Ред.). Не смотря на то, что трудовая терапия применяется в этом госпитале в весьма скромном масштабе только в отделении выздоравливающих, результаты ее применения внушили командованию госпиталя весьма обнадеживающую оценку этого метода. Начальник отделения выздоравливающих поделился одним любопытным, на наш взгляд, впечатлением, вынесенным им в процессе наблюдения за работой своих больных. По его словам, ему легко бывает по одному только внешнему виду, по особой подтянутости и по осанке раненых узнать тех, кто занимается трудовой терапией в мастерских.

В самое последнее время активную работу по применению трудовой терапии в ГЛР проводит доцент Нудельман. Предварительное ознакомление с опытом этой работы лишний раз убеждает, что не существует принципиальных оснований к отказу от распространения методов трудовой терапии в близких к фронту госпиталях.

Итак, на каждом этапе эвакуации, начиная с госпиталей армейского и фронтового тыла для легко раненых, не только правомерно, но даже необходимо использовать в той или иной степени все существующие методы восстановительной терапии. Это положение полностью согласуется с идеей единства военно-полевой медицинской доктрины и с принципами этапного лечения раненых³. Этапное лечение предполагает оказание специализированной хирургической помощи, начиная с ППГ армейского района, и четкую преемственность лечебно-восстановительных мероприятий при переходе с одного этапа эвакуации к другому. В госпиталях для легко раненых, сосредоточенных в прифронтовых и приармейских районах, особенно важно мобилизовать все лечебно-восстановительные средства для скорейшего возвращения в строй преобладающей части этого контингента.

Само собой разумеется, в отношении этой категории раненых должно быть в первую очередь заострено внимание на показаниях и противопоказаниях для функциональной терапии. Вопрос о мере разумного сочетания хирургического метода лечения как ведущего и функционального метода как дополняющего должен быть решен в каждом отдельном случае в основном в зависимости от состояния раневого процесса. Свежие и, как правило, инфицированные раны требуют покоя, но по прошествии незначительного срока (одной-двух недель) при отсутствии остеомиелита, повышенной температуры и других противопоказаний (см. § 25) пораженная конечность или отдельные ее звенья могут подвергаться двигательной терапии с особенно тщательным на этом этапе врачебным контролем и наблюдением. Движения, естественно, надо начинать в области наиболее пощаженных ранением суставов, постепенно переходя к наименее пощаженным суставам. Так как восстановительная трудовая терапия непосредственно продолжает мероприятия по лечебной физкультуре, то ее с успехом можно применять на тех этапах восстановления, когда показанными являются не только пассивные, но и активные движения. Чем раньше начинается эта форма двигательной терапии и чем систематичнее она проводится, тем больше вероятность своевременного предупреждения вторичных двигательных дефектов. Эти дефекты двигательного аппарата тем коварнее, чем больше они запущены. Вот почему борьбу с ними надо начинать как можно раньше.

При этом необходимо все время иметь в виду, что специфические условия работы ГЛР не позволяют чисто механически копировать те формы и тот объем работы по восстановительной трудовой терапии, которые уже более или менее откристаллизовались в ряде тыловых госпиталей. Прежде всего, необходимо считаться с относительно незначительным сроком пребывания раненых в этих госпиталях. Рассчитывать на длительное применение трудовой терапии в ГЛР – порядка полутора-двух месяцев – не приходится. Количество трудовых процессов, привлекаемых в качестве средств восстановления движений; должно быть ограничено. Сами трудовые операции и требующееся для них материальное оснащение должны быть предельно доступны, портативны и приспособлены к условиям этих госпиталей. Чрезвычайно удобной организацией, на базе которой лучше всего развернуть работу по восстановительной трудовой терапии, является отделение выздоравливающих.

Тот факт, что раненые недолго задерживаются в отделениях выздоравливающих, не является, как нам кажется, достаточным поводом для отказа от создания при этих госпиталях специальных мастерских по трудотерапии. Едва ли этот факт делает убедительными возражения против расширения обычно применяемых функциональных методов лечения, в частности, против применения в этих госпиталях восстановительной трудовой терапии (такие возражения нам не раз доводилось слышать). Эти возражения покоятся на ложно построенном рассуждении, исходящем из того, что, во-первых, раненые все равно будут возвращены в строй, во-вторых, срок их пребывания в госпитале – и особенно в отделении выздоравливающих – крайне ограничен. Целесообразно ли, мол, в этих условиях применять трудовую терапию, не достаточно ли ограничиться лечебной физкультурой? Однако стоит только учесть, какое практическое значение имеет сокращение срока пребывания в госпитале даже на один-два дня в смысле более раннего пополнения фронтовых частей возвращающимися из госпиталей легко ранеными, чтобы убедиться в том, что все подобного рода возражения лишены серьезного значения.

Практическое решение вопроса внедрения трудовой терапии в госпитали для легко раненых – дело не столько принципа, сколько технического исполнения. В первую очередь необходимо остановить свой выбор на немногочисленных, наиболее ценных трудовых процессах, которые не требуют громоздкого оборудования и доступны для реализации в госпиталях этого типа. Наиболее существенными трудовыми операциями, обладающими наибольшей восстановительной ценностью для разработки движений в плечевом и локтевом суставах и для придания кисти и пальцам физиологически выгодных рабочих поз, можно считать такие операции столярного ремесла, как строгание, пиление (продольное и поперечное), завинчивание и отвинчивание, долбежка. Этой же цели служат такие слесарные операции, как опиловка, работа ножовкой, работа клуппом. Для разработки пальцевых движений целесообразно воспользоваться ручными работами типа плетения, лепки, упаковки и сортировки. Но особенное значение должны приобрести манипуляции, связанные с разборкой и сборкой оружия, и аналогичные, заранее продуманные военно-двигательные упражнения.

Вопрос, здесь поставленный, несомненно, приобретет большую ясность и конкретность только в процессе накопления опыта работы по восстановительной трудовой терапии в этих госпиталях.

Подведем краткие итоги.

1. Установка госпиталя на восстановление функций в целях возвращения раненому его боеспособности и трудоспособности не может не отразиться на системе применяемых в госпитале лечебных мероприятий.

2. Для того чтобы восстановительные задачи госпиталя могли найти действительное разрешение, необходимо резко переключить внимание на методы функциональной терапии.

3. Повышение внимания к методам функциональной терапии не должно ограничиться одним только расширением традиционных рамок работы в области лечебной физкультуры и механотерапии.

4. Наряду с расширением и углублением лечебно-физкультурных мероприятий необходимо всемерно использовать методы восстановительной трудовой терапии в разумном сочетании с лечебной физкультурой, механотерапией, физиотерапией.

5. Наконец, подчинение всей системы лечения задачам восстановления функций, от которых зависит боеспособность и работоспособность раненого, требует создания новых организационных форм госпитальной работы.

К описанию этих новых форм мы и переходим.