Kitobni o'qish: «Современные родители. Все, что должны знать папа и мама о здоровье ребенка от рождения до 10 лет», sahifa 4

Лечение

Иногда лечение базового заболевания, такого как дефицит железа, значительно облегчает проявления синдрома беспокойных ног. Коррекция дефицита железа может включать прием препаратов железа. Тем не менее не следует принимать препараты железа без рекомендации врача.

Если вы страдаете СБН, не связанным с основным заболеванием, то лечение будет фокусироваться на изменении образа жизни и (если этого окажется недостаточно) приеме лекарственных препаратов.

∬ Медикаментозная терапия

Во избежание попыток самолечения я не буду упоминать здесь лекарственные препараты против СБН. Если в них возникнет необходимость, пусть их назначит ваш доктор.

Упомяну только, что некоторые лекарства способны ухудшать симптомы СБН. К ним относятся: антидепрессанты, некоторые антипсихотические препараты, некоторые препараты против тошноты и укачивания, некоторые средства против простуды и против аллергии. Ваш врач может порекомендовать вам избегать этих лекарств. Однако если их прием необходим, обсудите с врачом возможность компенсировать их приемом препаратов против СБН.

∬ Изменения образа жизни и домашние средства

В большинстве случаев простые изменения образа жизни могут помочь вам облегчить симптомы СБН:

✗ Горячая ванна и массаж. Полежите в горячей ванне перед сном, массируя проблемные мышцы ног. Это расслабит их и снизит неприятные симптомы.

✗ Попробуйте прикладывать к ногам попеременно грелки и охлаждающие пакеты. Контраст тепла и холода может облегчить симптомы.

✗ Попробуйте методы релаксации, такие как медитация или йога. Стресс может усугублять СБН. Научитесь расслабляться, особенно перед сном.

✗ Нормализация сна. Хроническая усталость усиливает проявления СБН. Важно соблюдать правильную гигиену сна. В идеале следует создать бесшумную и удобную среду в спальне; ложиться спать и вставать в одно и то же время ежедневно, получать достаточное количество сна. У многих людей с СБН отмечается прямая зависимость: чем позже они ложатся спать, тем более выражено беспокойство в ногах. И, напротив, здоровый долгий сон заметно облегчает симптомы.

✗ Физические упражнения. Занимайтесь ежедневными физическими упражнениями с умеренной нагрузкой, это облегчит беспокойные симптомы в ногах. Однако не переусердствуйте: чрезмерные физические нагрузки, напротив, усиливают СБН.

✗ Избегайте кофеина. Иногда один только отказ от кофеина может прекратить симптомы СБН. Старайтесь избегать содержащие кофеин продукты, включая шоколад и напитки с кофеином, такие как кофе, чай, кола и др. Откажитесь от них полностью на несколько недель и понаблюдайте, поможет ли это в вашем случае.

✗ Если вам хочется двигать ногами, двигайте ими; объясните это и вашему ребенку. Пытаясь подавлять эту потребность, вы только резко усилите симптомы.

✗ Ведите дневник сна. Следите за лекарствами и обстоятельствами, которые облегчают симптомы СБН или усиливают их. Делитесь этой информацией с вашим врачом.

✗ Начинайте утро ребенка с зарядки и легкого массажа.

✗ Обращайтесь за психологической помощью. Консультация психолога или посещение групп поддержки очень полезны в подростковом и взрослом возрасте. Кроме того, ваш опыт может помочь другим людям с СБН.

Глава о воронкообразном искривлении грудной клетки

Воронкообразное искривление грудной клетки (Pectus excavatum) – это патологическое состояние, при котором грудина человека глубоко вдавлена в грудную клетку.

Воронкообразная деформация грудной клетки выглядит как глубокая ямка в центре груди и нередко сочетается со сколиозом и грубой деформацией ребер.

Старые врачи называли эту деформацию термином «грудь сапожника», потому что мальчишки того времени, с малолетства работавшие сапожниками, иногда искусственно вызывали у себя это вдавление, длительно и часто прижимая пятку перевернутого сапога к своей грудине во время работы (так удобнее забивать гвоздики в подметки).

Несмотря на то что она бывает заметна вскоре после рождения, глубина воронки и тяжесть деформации в раннем детском возрасте обычно невелики; однако в ряде случаев дефект заметно усиливается во время подросткового скачка роста.

Заболевание чаще встречается у мальчиков, чем у девочек. В тяжелых случаях pectus excavatum может сдавливать сердце и легкие и со временем оказывать негативное влияние на их функцию. Малые степени воронкообразной деформации не опасны и могут вызывать лишь застенчивость и тревогу у ребенка из-за своей внешности.

Воронкообразное искривление грудной клетки в легких формах не лечится, в тяжелых – подлежит обязательной хирургической коррекции.

Симптомы

У большинства детей с pectus excavatum до подросткового возраста есть лишь минимальное углубление в середине грудной клетки. Однако у некоторых из них в подростковом возрасте глубина дефекта резко возрастает и продолжает нарастать в зрелом возрасте.

В тяжелых случаях деформация грудины может сдавливать легкие и сердце. Это приводит к следующим симптомам:

✗ снижению устойчивости к физической нагрузке;

✗ учащенному сердцебиению;

✗ рецидивирующим инфекциям дыхательных путей;

✗ одышке или кашлю;

✗ боли в груди;

✗ шумам в сердце;

✗ хронической усталости.

Причины

Хотя точная причина воронкообразной деформации неизвестна, считается, что заболевание связано с дефектом некоторых генов, поскольку существует явная семейная предрасположенность.

Осложнения

Если глубина вдавления грудины значительная и мешает легким полностью расправляться при вдохе, это может провоцировать респираторные заболевания.

Вогнутые внутрь кости сдавливают сердце, отталкивая его назад и влево, и мешают ему эффективно перекачивать кровь.

Дети, имеющие воронкообразную деформацию, нередко имеют и искривление осанки (обычно по типу сутулости) с расширением ребер и лопаток. Это приводит к выраженной застенчивости, низкой самооценке, отказу ребенка от плавания в бассейне и других занятий, требующих раздевания.

Диагностика

Диагноз Pectus excavatum, как правило, можно верифицировать обычным осмотром грудной клетки.

Помимо этого, ваш врач может предложить различные дополнительные исследования, чтобы выявить сопутствующие проблемы с сердцем и легкими, например:

✗ Рентгенограмма грудной клетки. С помощью рентгеновского снимка врач может оценить степень смещения сердца и некоторые проблемы с легкими.

✗ Компьютерная томография (КТ). КТ может быть использована для определения степени тяжести воронкообразной деформации, а также определения степени сдавления сердца и легких.

✗ Электрокардиограмма (ЭКГ) может показать нормальный ли сердечный ритм, нет ли нарушений в проводящей системе сердца, вызванных его сдавлением.

✗ Эхокардиография (ЭхоКГ) – это ультразвуковое исследование сердца. Она может показать качество работы сердца и клапанов, обнаружить структурные дефекты в сердце и неправильный ток крови.

✗ Функциональные легочные тесты (измерение функции внешнего дыхания). Эти тесты измеряют количество воздуха, которое способны вместить ваши легкие, а также скорость и другие характеристики выдоха.

✗ Тесты на физическую выносливость. Выполняются, как правило, на беговой дорожке. Отображают качество работы сердца и легких во время физической нагрузки.

Лечение

Воронкообразная деформация лечится только хирургически, но операция обычно показана лишь тем людям, которые имеют средней тяжести или тяжелую деформацию. Людям с легкой деформацией показана терапия физическими упражнениями. Некоторые упражнения могут улучшить осанку, чуть уменьшить глубину вдавления или хотя бы облегчить работу хирургу и сделать более оптимальными результаты предстоящей операции.

Типы хирургических операций

Если у ребенка среднетяжелая или тяжелая воронкообразная деформация, врач может предложить операцию. Два наиболее распространенных типа операций, применяемых для коррекции воронкообразной деформации, отличаются по размеру разрезов:

✗ Большой центральный доступ. В центре груди делается крупный разрез так, чтобы хирург мог открыть непосредственно грудину. Деформированные хрящи, крепящие ребра к нижней части грудины, удаляются и грудина фиксируется в более физиологичном положении с помощью специального хирургического оборудования, например металлической сетки или специальных распорок. Через определенное время (через 6-12 месяцев), когда все заживет и грудная клетка станет приемлемой формы, проводится вторая операция, и все искусственные конструкции удаляются.

✗ Доступ через малые боковые разрезы. Менее инвазивной является операция, при которой делается два разреза с обеих сторон грудной клетки, по бокам. В эти разрезы вводится торакоскопический инструмент (маленькие хирургические инструменты на длинных стержнях и маленькая узкая оптоволоконная видеокамера). С помощью этих инструментов изогнутая металлическая пластина заводится под грудину и поднимает ее в нормальное положение. В некоторых случаях используется более одной пластины. Их удаляют спустя несколько лет в ходе второй операции.

Наилучшие результаты достигаются при проведении коррекционной операции в подростковом возрасте сразу после скачка бурного роста в период полового созревания (около 14 лет); в более юном возрасте процент рецидивов болезни заметно выше, а в более старшем операция переносится тяжелее. Но она может быть показана и взрослым людям.

Второй вид операции теоретически является менее травматичным, но на сегодняшний день данные исследований говорят о приблизительно равной степени эффективности и равной частоте осложнений от обоих методов.

Иногда подростки, которые перенесли хирургическую коррекцию воронкообразной деформации, и их родители недовольны полученным внешним видом грудной клетки (идеального косметического эффекта не наступает). Однако это позволяет сердцу и легким вернуться в свое нормальное положение и работать в оптимальном режиме, а это – главная цель и главный критерий эффективности хирургического вмешательства.

Поддержка пациента

Если подросток имеет воронкообразную деформацию и это мешает его социализации в среде сверстников, ему может понадобиться консультация психотерапевта или участие в группах поддержки людей с подобными проблемами. Спросите своего врача, есть ли такие в вашем городе, если нет, поищите интернет-форумы, посвященные этой проблеме. Общение с людьми, перенесшими операцию или страдающими той же проблемой, может поддержать и успокоить вас и вашего ребенка.

Когда желтый цвет кожи – безопасное явление

Что-то зачастили у меня на приеме дети с синдромом Жильбера, причем с симптомами и жалобами, снижающими качество жизни. Правда, чуть менее чем все эти симптомы/жалобы в основном психосоматика, вызванная тем, что врачи не могут внятно объяснить, что это за синдром, чем он грозит для жизни и здоровья ребенка (спойлер – ничем), как его теперь лечить (спойлер – никак), и ответить на остальные вопросы родителей. Более того, российские врачи склонны госпитализировать такого ребенка один-два раза в год в стационар для торжественного ритуального введения «капельниц, снижающих билирубин», что, во-первых, бессмысленно, а во-вторых, тоже не способствует спокойной обстановке в семье. То есть родители напуганы, часто сдают кровь ребенка на анализы, видят высокий билирубин и волнуются. Ребенок заражается от них тревогой и ипохондрией, у него нарастают бесконечные жалобы. Давайте попробуем разобраться, есть ли основания для этой тревоги.

Что это за болезнь?

Синдром Жильбера (иногда произносят как Жильберта, Гильбера и даже Гильберта), также известный как конституциональная печеночная дисфункция или семейная негемолитическая желтуха, является наследственным доброкачественным заболеванием печени и проявляется хроническим увеличением содержания в крови неконъюгированного (непрямого) билирубина.

У части людей с синдромом Жильбера наблюдается периодическое или постоянное пожелтение кожи и склер, но у большинства больных нет никаких симптомов, и синдром Жильбера является случайной находкой при сдаче биохимического анализа крови по другому поводу. Он не опасен для жизни и здоровья и не вызывает длительных проблем, поэтому его не стоит лечить. Собственно, верифицировать этот диагноз нужно только для того, чтобы не пропустить за повышенными цифрами билирубина более серьезные болезни: гепатиты, гемолиз, механическую желтуху, синдром Криглера – Найяра, синдром Дабина – Джонсона, синдром Ротора и т. д.

Что такое билирубин?

Билирубин – это вещество, которое в норме присутствует в крови в небольших количествах. Это продукт частичного распада гемоглобина после гибели старых эритроцитов; печень преобразует билирубин из непрямого в прямой для дальнейшей переработки или выведения из организма. При нарушениях этого процесса (слишком много эритроцитов разрушается – слишком много билирубина поступает в кровь, или нарушен переход непрямого билирубина в прямой, или нарушено выведение желчи – прямого билирубина из печени и т. д.) уровень билирубина (общего, или только непрямого, или только прямого) в крови поднимается выше нормальных значений, что является сигналом для врача к поиску причин.

Увеличение билирубина в 3–4 раза выше нормы приводит к окрашиванию кожи в желтый цвет (желтухе), поскольку его излишки начинают откладываться в подкожную клетчатку.

Почему возникает синдром Жильбера?

Это генетическое заболевание, то есть причина болезни – в поломке определенного гена. Соответственно, синдром Жильбера часто передается по наследству. Если поломанный ген получен только от одного родителя, уровни увеличения билирубина невелики; если же и в материнской, и в отцовской хромосоме присутствовал дефектный ген, уровни подъема билирубина у такого пациента довольно значительны.

Как проявляется синдром Жильбера?

Большинство людей с синдромом Жильбера испытывают эпизодические и кратковременные эпизоды желтухи (пожелтения кожи и склер глаз) из-за накопления избытков билирубина в крови.

Примерно каждый третий человек с синдромом Жильбера никогда не испытывает никаких симптомов. Таким образом, вы можете не догадываться об этом заболевании до тех пор, пока по какой-то причине не сдадите анализ крови на общий и прямой билирубин.

Поскольку синдром Жильбера обычно приводит лишь к незначительному увеличению уровня билирубина (в 4–5 раз выше его верхней границы), желтуха бывает едва заметной. Чаще всего она видна на склерах глаз.

Некоторые люди также сообщают о других симптомах во время эпизодов желтухи, в частности:

✗ боли в животе;

✗ чувстве усталости;

✗ потере аппетита;

✗ недомогании, разбитости;

✗ головокружении;

✗ обострении синдрома раздраженного кишечника (спазмы кишечника, вздутие живота, диареи с неудержимыми позывами на дефекацию или запор);

✗ проблемах с концентрацией внимания (затуманенное сознание);

✗ значительном ухудшении самочувствия.

Однако эти проблемы не обязательно непосредственно связаны с увеличением уровня билирубина и могут указывать на сопутствующие болезни или иметь психосоматическую природу.

Когда нужно обратиться к врачу?

Обратитесь к своему врачу, если вы впервые заметили у ребенка желтуху.

Она при синдроме Жильбера обычно легкая, но даже небольшая желтуха может указывать на серьезные заболевания, такие как цирроз печени или гепатитС.

Если же ребенку уже поставили диагноз синдрома Жильбера, вам обычно не нужно обращаться за медицинской помощью во время каждого эпизода желтухи, а только если вы заметили дополнительные или необычные симптомы или «красные флаги», которым вас обучил врач.

Неужели синдром Жильбера совсем ничем не опасен даже при многолетнем повышении билирубина? Мне трудно в это поверить

Помимо риска передать дефектный ген своим детям, современной медицине неизвестны какие-либо риски для здоровья, связанные с синдромом Жильбера.

Он не связан с серьезными заболеваниями печени, не увеличивает риск печеночной недостаточности или риск преждевременной смерти. Поэтому его смело можно считать доброкачественным заболеванием.

Вы сказали, что синдром Жильбера может течь волнообразно. Что провоцирует ухудшение?

Да, пациенты отмечают, что есть некоторые триггеры, способные вызвать эпизод желтухи.

Вот некоторые из них:

✗ обезвоживание (например, из-за гастроэнтерита);

✗ голодание;

✗ инфекционные заболевания;

✗ стресс;

✗ физическая нагрузка;

✗ недостаточный сон;

✗ хирургические вмешательства;

✗ определенная фаза менструального цикла у женщин.

По возможности избегая известных вам триггеров, вы можете уменьшить вероятность возникновения эпизодов желтухи.

Это редкая болезнь?

Нет, довольно частая. Считается, что около 5 % людей имеют этот дефектный ген. Однако далеко не у всех носителей развиваются очевидные симптомы или выявляются отклонения в анализах, поэтому точную частоту заболевания трудно подсчитать.

Проявления синдрома Жильбера чаще встречаются у мужчин, чем у женщин.

Обычно синдром диагностируется во время позднего подросткового возраста или около двадцати лет, но может выявляться почти в любом возрасте.

Как подтвердить диагноз синдрома Жильбера?

Косвенно его можно заподозрить по стойкому умеренному повышению билирубина в крови, преимущественно за счет непрямой фракции; при этом другие печеночные показатели будут в норме (см. алгоритм в картинках к посту). В типичных случаях врачу будет достаточно только этих данных, чтобы верифицировать синдром.

В сомнительных случаях для подтверждения диагноза «синдром Жильбера» может потребоваться генетический анализ.

Синдром Жильбера может пройти с возрастом?

Нет, это пожизненное расстройство. Однако оно не требует лечения, потому что не представляет угрозы здоровью и не вызывает осложнений или повышенного риска других заболеваний печени.

При синдроме Жильбера эпизоды желтухи и любые связанные с ними симптомы обычно краткосрочны, они быстро и самопроизвольно проходят.

Если у вашего ребенка выявлен синдром Жильбера, это не требует изменений диеты, количества физических упражнений и других перемен в образе жизни.

Список нежелательных препаратов при синдроме Жильбера включает в себя, например, некоторые виды лекарств от ВИЧ, некоторые виды лекарств для снижения уровня холестерина и некоторые препараты для химиотерапии. Это не означает, что они абсолютно противопоказаны, но это говорит о том, что врач будет тщательнее взвешивать соотношение польза/риск и тщательнее следить за побочными эффектами у вашего ребенка по сравнению с другими пациентами, у которых нет синдрома Жильбера.

Тем не менее будет неплохо, если он сможет воздержаться от триггеров, запускающих приступ желтухи, таких как обезвоживание и стресс.

Кроме того, ряд лекарственных средств может провоцировать приступ желтухи или даже чаще демонстрировать свои побочные эффекты, если их принимает человек с синдромом Жильбера, поэтому вам следует напоминать о наличии его у ребенка любому врачу, к которому вы обращаетесь за помощью.

Почему «красные глаза» на фото – это хорошо! Симптомы лейкокории

В российских рекомендациях нигде не встречал указаний для педиатров проверять красный зрачковый рефлекс при рутинном осмотре ребенка, этому не учат в медицинских институтах на занятиях по пропедевтике, разве что на курсе глазных болезней упоминают. Соответственно, мало кто из наших педиатров это делает.

В то же время, например, американские детские врачи считают эту процедуру рутинной и выполняют всем детям, на это есть прямые рекомендации Американской академии педиатрии. При чтении англоязычных статей, просмотре видеороликов по технике педиатрического осмотра ребенка почти везде встречается указание о скрининге на лейкокорию (белое отражение в зрачке вместо красного). Почему это важно? Давайте разберемся.

Красный рефлекс – это отражение яркого пучка света от сосудистой оболочки глаза, которое вызывает тот самый эффект красных глаз на фотографиях со вспышкой.

Красные зрачки (когда объект съемки смотрит в камеру) – это норма, черного цвета зрачки (когда смотрит не в камеру) – тоже норма. А вот один зрачок красный, а второй белый – это не норма, особенно если это не случайность, а четко видно на разных снимках.

Есть ряд заболеваний глаз, которые мешают нормальному прохождению света и дают лейкокорию (так называемый белый зрачок, хотя пытались получить красный). Некоторые из них относительно безопасны (как катаракта), другие могут угрожать полной слепотой (как глазной токсокароз), а есть и те, которые могут даже угрожать жизни ребенка (как ретинобластома). Эти болезни бывают довольно редко (мне, например, пока ни разу не удалось выявить лейкокорию при рутинном осмотре без указаний в анамнезе) и все же бывают. Вот почему эта простая манипуляция, которая занимает всего несколько секунд у врача, так важна.

Разумеется, есть ряд оговорок, например при косоглазии (даже легком) зрачки могут быть красными с разных ракурсов (а в одном ракурсе будет ложная лейко-кория в одном из глаз на фото) или наоборот лейкокория может быть на обоих глазах одновременно, поэтому правило «разные зрачки – не норма» не всегда работает. Но уж когда четко один красный, другой белый, следует это заметить и отреагировать сразу.

Вот этот красный рефлекс детский доктор и выявляет при осмотре. Он светит в глаз офтальмоскопом (я чаще отоскопом свечу и в рот, и в уши, просто он всегда под рукой; но отоскоп дает слабый свет, и если красный зрачок не получается высмотреть, лучше затемнить кабинет и взять в руки офтальмоскоп) и пытается увидеть красный рефлекс; если вдруг не увидит, скорее всего, это потребует направления ребенка к окулисту.

Если вы педиатр, пожалуйста, заведите себе привычку смотреть всем детям красный рефлекс глаз (особенно важно в первые месяцы жизни), делайте это автоматически, как отоскопию или осмотр зева.

Если вы родитель, имейте настороженность на «разноцветные глаза на фотографиях» и, если замечаете такое, сообщите об этом вашему врачу и покажите подозрительные фотографии. Есть даже программы для смартфонов, которые делают это автоматически и напоминают родителям.