При биполярном расстройстве и депрессии риск суицида всегда реален. То, что люди, которые действительно готовы убить себя, никому об этом не скажут, – опасный миф. Напротив, практически все так или иначе предупреждают – записями, специфическими шутками, намеками. Нередко бывает, что родственники не готовы выслушивать человека в депрессии, и он скорее расскажет о своих мыслях малознакомым людям – например, товарищам по группе поддержки или знакомым в соцсетях.

Факторы риска

Риск суицида существует при депрессии или смешанном состоянии любой степени тяжести, ведь у каждого человека свой предел способности выносить страдание.

Но есть факторы, которые значительно повышают опасность^37,38:

• Фаза заболевания. Самыми опасными периодами считаются психотическая депрессия и смешанное состояние, особенно в конце депрессивного эпизода: в этих состояниях мышление сосредоточено на негативном, но при этом есть силы, чтобы спланировать и совершить самоубийство.

• Двойной диагноз. Опасное сочетание – биполярное и пограничное расстройство (ПРЛ) у одного человека. Такие люди склонны к самоповреждению, импульсивным и деструктивным поступкам, особенно в условиях стресса. При этом из-за свойственной «пограничникам» демонстративности близкие часто не воспринимают их угрозы всерьез.

• Повышает суицидальный риск сочетание биполярного расстройства с зависимостью от алкоголя или наркотиков.

• Самоубийство близкого человека. Случаи суицида в семейной истории или недавнее самоубийство кого-то из друзей значительно повышают риск. Это сценарий, который может повториться.

• Мужской пол. Мужчины чаще гибнут от суицида, чем женщины. Но женщины чаще предпринимают попытки, в том числе с тяжелыми последствиями для здоровья.

• Юный возраст. В группе риска юноши и девушки, у которых депрессивные или смешанные симптомы проявились впервые. У них нет ни жизненного опыта, ни понимания, как с этим справиться.

Признаки суицидальных мыслей

Если ваш близкий в депрессии, обращайте внимание на знаки, которые могут говорить об опасности.

1. Человек не говорит о суицидальных планах прямо, но часто поднимает в разговорах тему смерти.

2. Говорит о бессмысленности и безнадежности занятий и увлечений, которые раньше были для него важны. Становится безразличным.

3. Говорит о том, что он лишний, мешает, без него было бы лучше.

4. Спешит завершить или передать важные дела, говорит о том, что должны сделать его друзья в его отсутствие.

5. Прощается, внезапно решает встретиться с дорогими ему людьми, которых давно не видел.

6. Длительное время был подавлен и встревожен, но внезапно стал спокоен и невозмутим (возможно, он принял решение уйти и потому уже не думает о повседневных проблемах).

7. Перестает заботиться о себе и своем здоровье, подвергает себя риску.

Терапия расстройств настроения

Современная медицина считает наиболее эффективным сочетание лечения медикаментами с программами социальной и психологической реабилитации.

Большинство пациентов, регулярно принимающих препараты, сохраняют способность работать, заводить семьи, вести активную жизнь.

К сожалению, на сегодняшний день не существует методов, позволяющих раз и навсегда вылечить этот недуг. Препараты помогают справиться с симптомами болезни, такими как подавленное настроение, тревога, бессонница, раздражительность, но не с ее первопричиной.

Виды препаратов и их дозировки подбирают в каждом случае индивидуально, поскольку набор симптомов и их выраженность различаются от пациента к пациенту. Нередко нужно опробовать несколько вариантов терапии, чтобы найти самый эффективный.

Для лечения расстройств настроения применяют четыре основные группы лекарств:

• Антидепрессанты – основа терапии при депрессии.

• Стабилизаторы настроения (нормотимики) – основа терапии при БАР.

• Атипичные антипсихотики (нейролептики) – вспомогательное средство для контроля маний и психотических состояний.

• Транквилизаторы – вспомогательное средство для противотревожного и снотворного эффекта.

При расстройствах биполярного спектра антидепрессанты нужно использовать с большой осторожностью, поскольку они способны спровоцировать переключение фазы из депрессивной в маниакальную или смешанную. По этой причине крайне важен правильный диагноз.

При относительно стабильном состоянии назначают поддерживающую терапию в целях профилактики – как правило, это меньшее число препаратов и меньшие дозировки, чем во время приступа. Профилактика важна для предотвращения новых фаз, увеличения светлых промежутков между ними и поддержания ремиссии.

Многие препараты начинают действовать не сразу. Как правило, нужно продолжать прием от нескольких дней до нескольких недель, чтобы оценить их эффект.

Самолечение недопустимо

Самолечение при расстройствах настроения абсолютно недопустимо. Многие психотропные препараты имеют серьезные побочные эффекты и индивидуальную непереносимость. Они могут вступать в опасные взаимодействия с другими психоактивными веществами (например, другими лекарствами или алкоголем).

Не стоит и произвольно бросать назначенные препараты. Резкое прекращение приема может вызвать достаточно тяжелый синдром отмены.

Назначать препараты и контролировать их отмену должен опытный психиатр.

Психотерапия расстройств настроения

Психотерапия также помогает справляться с расстройствами настроения.

Наибольшую доказанную эффективность при расстройствах настроения имеют направления когнитивно-поведенческой психотерапии (КПТ), в частности, диалектическая поведенческая психотерапия (ДПТ), а также семейная психотерапия, поскольку для поддержания равновесия крайне важна поддержка близких³⁹.

Важно понимать, что «разговорная терапия» – это не замена лекарственным препаратам. Она не способна избавить от серьезных симптомов, но может помочь лучше понимать свое состояние, вовремя замечать ухудшения, контролировать эмоции и адаптироваться к жизни с хроническим заболеванием.

Психотерапия помогает:

• поддерживать стабильное состояние (профилактика развития новых маний и депрессий);

• избежать повторных госпитализаций;

• уменьшить выраженность и длительность депрессий;

• снизить тревожность;

• улучшить функционирование в обществе и в отношениях.

Большой плюс когнитивно-поведенческой терапии в том, что ее можно применять в любой фазе заболевания, хотя лучше всего она помогает при депрессии.

Более того, психотерапия работает на долгосрочную перспективу: пациенты, которые принимали препараты и проходили психотерапию, спустя 1–5 лет были в лучшем состоянии, чем те, кто только пил таблетки.

Как выбрать психотерапевта

Психотерапевт должен хорошо понимать специфику вашего заболевания, то есть иметь диплом врача-психиатра или клинического психолога, плюс практическую подготовку по психотерапии. Психолог должен находиться на связи с психиатром, к которому он может вас направить, если увидит ухудшение.

Мы не рекомендуем людям с психическими расстройствами проходить терапию у психологов без клинической подготовки. Многие из них не осознают или недооценивают опасность заболевания и переоценивают свои возможности.

Образ жизни

Важная составляющая благополучной жизни с расстройством настроения – сбалансированный образ жизни. Ваше состояние зависит от режима, повседневных привычек и социального окружения в неменьшей степени, чем от медикаментов. На этом принципе основано отдельное направление психотерапии – интерперсональная и социальная ритмическая терапия (IPSRT), которая предлагает пациентам упорядочить режим⁴⁰.

Это значит, что необходимо пересмотреть образ жизни с поправкой на хроническую болезнь и изменить его так, чтобы не провоцировать и не усугублять свое состояние.

С помощью грамотно построенного образа жизни возможно⁴¹:

• уменьшить частоту маний и депрессий и их длительность;

• избежать госпитализаций или сократить их частоту;

• легче переживать ухудшения и быстрее возвращаться к нормальной жизни;

• уменьшить дозировки принимаемых препаратов.

Мы приведем базовые правила жизни с расстройствами настроения. Во многом они совпадают с обычными нормами здорового образа жизни, а потому интуитивно понятны.

1. Здоровый сон и четкий режим дня

Самым важным правилом при расстройствах настроения можно назвать стабильный режим.

Чем больше организованности и в хорошем смысле рутины в вашей повседневной жизни – тем больше стабильности в настроении. Кроме того, если вы привыкли к определенному ритму, вам будет легче поддерживать его и в депрессии на автомате, без гигантских волевых усилий.

Основы здорового режима

Качественный сон. Не меньше 7–8 часов за ночь, в одно и то же время. В период депрессии нормально спать больше, но на пару часов, а не в два раза.

Избегайте гаджетов и активных занятий перед сном. БАР и депрессии нередко сопровождаются нарушениями сна. Чтобы его восстановить, нужно исключить внешнюю стимуляцию за час-два до сна. Частый виновник бессонницы – гаджеты с яркими экранами.

Стабильный режим работы. Даже если вы фрилансер, старайтесь трудиться примерно в одно и то же время и одинаковое количество часов подряд. Ночные смены, а тем более чередование их с дневными, противопоказаны.

2. Забота о здоровье

Следите за состоянием здоровья как душевного, так и физического, вовремя обращайтесь к врачу, если что-либо беспокоит. Люди с расстройствами настроения более, чем остальные, склонны к нарушениям обмена веществ, в частности, к развитию сахарного диабета II типа⁴². Важно вовремя заметить признаки заболевания и принять меры прежде, чем изменения стали необратимыми. Основные методы профилактики нарушений обмена веществ – это здоровое питание и активный образ жизни.

3. Физическая активность

Находите время для умеренных физических упражнений или прогулок на свежем воздухе в светлое время каждый день. Даже если вам нужно заставлять себя выйти из дома. Солнце и свежий воздух не просто улучшают настроение, они необходимы для профилактики депрессий⁴³.

4. Полноценное питание

Ешьте 3–4 раза в день полноценные блюда из полезных продуктов и откажитесь от «пищевого мусора». Колебания настроения может усиливать как нерегулярное питание (привычка пропускать завтрак или периодическое голодание), так и переедание, особенно если вы потребляете много быстрых углеводов (это сдоба, сладости, фастфуд). Если нездоровое питание становится привычкой, со временем оно может привести к нарушениям обмена веществ.

5. Поддерживающее общение

В любом состоянии поддерживайте связь с друзьями и родными, которые вас поддерживают и понимают. И, напротив, сократите и формализуйте общение с «токсичными» людьми, которые провоцируют конфликты и отнимают у вас силы.

Поддерживающие близкие – это те люди, которые готовы помочь и поддержать, но при этом не пытаются жить вашу жизнь за вас: они верят в ваши силы и способность решать задачи самостоятельно. Такие отношения помогают поддерживать равновесие в повседневной жизни и могут спасти в самый тяжелый момент.

Очень важно, чтобы в периоды депрессий с вами на связи был человек, который осознает, что происходит, и не винит вас за это. Обсудите с тем, кому вы доверяете, заранее, какие меры он может предпринять, если заметит неладное.

Бывает так, что родственники не признают проблем близкого или вовсе не хотят в них вникать. В таком случае лучше не тратить силы на постоянные объяснения и оправдания, а искать поддержку там, где ее могут дать. Например, в группах взаимопомощи. Такая группа может стать той самой поддерживающей средой, которой не хватает дома.

Литература

1. Zachary Steel, Claire Marnane, Changiz Iranpour, Tien Chey, John W Jackson, Vikram Patel, Derrick Silove. The global prevalence of common mental disorders: a systematic review and meta-analysis 1980–2013 // International Journal of Epidemiology, Volume 43, Issue 2, April 2014, Pages 476–493.

2. Просвещение по методу «равный – равному» и ВИЧ/СПИД. Концепции, применение и проблемы. Материалы Объединённой программы Организации Объединённых Наций по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС).

3. Mark Salzer. Peer Support in Behavioral Health Services: Theory, Policy, and Research // https://www.dbsalliance.org/pdfs/training/ SalzerORIGpresentationJan2011IAB.pdf.

4. Bernd Puschner, Julie Repper, Candelaria Mahlke, etc. Using Peer Support in Developing Empowering Mental Health Services (UPSIDES): Background, Rationale and Methodology // Ann Glob Health. 2019; 85(1):53.

5. Paul N. Pfeiffer, M. D; Michele Heisler, M. D; John D. Piette, Ph. D; Mary A. M. Rogers, Ph. D. and Marcia Valenstein, M. D. Efёcacy of Peer Support Interventions for Depression: A Meta-Analysis // Gen Hosp Psychiatry. 2011 Jan–Feb; 33(1): 29–36.

6. Там же. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3052992.

7. Савельева И., Нездельский Н., Толмасова А. Группы взаимопомощи. – М.: Издательский центр «Рубикон», 1998.

8. https://zazeradio.com.

9. http://www.modo-novum.ru/oborganizacia/nov-vozmoj.htm.

10. https://psychiatr.ru/education/slide/13.

11. https://www.asi.org.ru/news/2017/12/21/stopstigma-psihicheskie-rasstrojstva.

12. https://spid. center/ru/articles/2383.

13. Creating peer support groups in mental health and related areas. WHO QualityRights training to act, unite and empower fo mental health (pilot version).

14. Peer Support Accreditation and Certiёcation (Canada). National Certiёcation Book.

15. Peer Support Training Manual. Guideline for peer support training in the Okanagan Health Service area.

16. Mental Health America’s Center for Peer Support. Support Group Facilitation Guide. 2016.

17. Washington State Certiёed Peer Counselor Training Manual. Revised July 2009.

18. https://dragoncafe.co.uk.

19. ВОЗ, пособие Creating peer support groups in mental health and related areas.

20. Статистика из выпускной квалификационной работы Фаворской М. А. «Эффективность групп равной поддержки для людей с расстройствами биполярного спектра». РГГУ, 2019.

21. Федеральный закон «О персональных данных» от 27.07.2006 № 152-ФЗ (последняя редакция) / Консультант Плюс.

22. УК РФ Статья 137. Нарушение неприкосновенности частной жизни / КонсультантПлюс; ГК РФ Статья 152.2. Охрана частной жизни гражданина / Консультант Плюс.

23. Статья 13. Соблюдение врачебной тайны / Консультант Плюс.

24. УК РФ Статья 137. Нарушение неприкосновенности частной жизни / Консультант Плюс.

25. УК РФ Статья 110.1. Склонение к совершению самоубийства или содействие совершению самоубийства / Консультант Плюс; УК РФ Статья 110.2. Организация деятельности, направленной на побуждение к совершению самоубийства / Консультант Плюс.

26. Community Standards.

27. Статья 46. Запрещение пропаганды в сфере оборота наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, новых потенциально опасных психоактивных веществ и в сфере культивирования наркосодержащих растений / КонсультантПлюс; КоАП РФ Статья 6.13. Пропаганда наркотических средств, психотропных веществ или их прекурсоров, растений, содержащих наркотические средства или психотропные вещества либо их прекурсоры, и их частей, содержащих наркотические средства или психотропные / Консультант Плюс.

28. УК РФ Статья 230. Склонение к потреблению наркотических средств, психотропных веществ или их аналогов / Консультант Плюс.

29. https://www.facebook.com/communitystandards/regulated_goods.

30. Список психотропных веществ, оборот которых в Российской Федерации ограничен и в отношении которых допускается исключение некоторых мер контроля в соответствии с законодательством Российской Федерации и международными договорами Российской Федерации.

31. Постановление Правительства РФ от 29.12.2007 № 964 (ред. от 08.11.2019) «Об утверждении списков сильнодействующих и ядовитых веществ для целей статьи 234 и других статей Уголовного кодекса Российской Федерации, а также крупного размера…».

32. Zachary Steel, Claire Marnane, Changiz Iranpour, Tien Chey, John W Jackson, Vikram Patel, Derrick Silove. The global prevalence of common mental disorders: a systematic review and meta-analysis 1980–2013 // International Journal of Epidemiology, Volume 43, Issue 2, April 2014, Pages 476–493.

33. Zoltán Rihmer Peter Döme. Major Mood Disorders and Suicidal Behavior // The International Handbook of Suicide Prevention, Second Edition, 2016.

34. https://news.un.org/en/story/2017/02/552062-un-health-agency-reports-depression-now-leading-cause-disability-worldwide#.WLR-pQBB3xBw.

35. E Jááskeláinen, T Juola, H Korpela, H Lehtiniemi, M Nietola, J Korkeila, J Miettunená. Epidemiology of psychotic depression – systematic review and meta-analysis // Psychol Med. 2018 Apr; 48(6): 905–918.

36. Doron Sagman, Mauricio Tohen. Comorbidity in Bipolar Disorder // Psychiatric Times, March 23, 2009.

37. Rihmer, Zoltán. Suicide risk in mood disorders // Current Opinion in Psychiatry: January 2007 – Volume 20 – Issue 1 – p 17–22.

38. Bipolar Disorder. Bipolar Disorder and Suicide // https://www. web-md.com/bipolar-disorder/guide/bipolar-disorder-suicide.

39. Swartz Н. А., Joshua Swanson J. Psychotherapy for Bipolar Disorder in Adults: A Review of the Evidence // Focus (Am Psychiatr Publ) – 2014 Summer. – 12(3). – 251–266.

40. Patricia L. Haynes, Devan Gengler and Monica Kelly. Social Rhythm Therapies for Mood Disorders: an Update // Curr Psychiatry Rep. 2016; 18:75.

41. Там же.

42. Мазо Г. Э., Шманева Т. М. Метаболический синдром у пациентов с биполярным расстройством // Обозрение психиатрии и медицинской психологии № 2, 2012.

43. Sue Penckofer, Joanne Kouba, Mary Byrn, and Carol Estwing Fer-rans. Vitamin D and Depression: Where is all the Sunshine? // Issues Ment Health Nurs. Author manuscript; available in PMC 2011 Jun 1. Published in ёnal edited form as: Issues Ment Health Nurs. 2010. Jun; 31(6): 385–393.