Kitobni o'qish: «Колени. Как у вас дела? Как ухаживать за одним из самых уязвимых суставов и не пропустить проблемы»

Shrift:

Dr. med. Manuel Köhne

Der Knie-Fall: Ihre Möglichkeiten bei Arthrose, Meniskus, Kreuzband, Knorpelschaden, Kniescheibe, Sehnen und Co

Предисловие

Мануэль Кёне стал сотрудником моего отделения в 2010 году в качестве молодого ассистента. Это оказался врач с большими амбициями и интересом к заболеваниям колена, хирургии и профессиональному спорту. В то время я не думал, что мое падение с крыши в 2011 году однажды решит проблему с моим преемником на посту главного врача национальной сборной по горнолыжному спорту.

Из-за сломанного запястья я отправил Мануэля присматривать за нашими лучшими лыжниками на чемпионате мира в Квитфьеле. Его заслуги сразу же были высоко оценены всеми тренерами и игроками.

Проработав с немецкими лыжными асами в течение 35 лет и на восьми зимних Олимпийских играх, вы не доверите дело жизни кому попало.

Кроме того, Мануэль благодаря своей прошлой специализации обладает огромным опытом в области лечения коленного сустава и идеально подходит для составления отчетов о типичных «случаях с коленом».

Еще в 1980-е, после нескольких поездок в США, я специализировался на коленном суставе. Поэтому у меня в основном были пациенты с проблемными коленями. Я насмотрелся практически на весь спектр травм и заболеваний коленного сустава, от нарушений роста и сложных разрывов связок до остеоартроза.

Меня часто удивляло, насколько мало пациенты знали об анатомии и функциях колена. Такие термины, как мениск, хрящ и связки, довольно распространены, но большинство пациентов не имели точного представления о значении этих понятий. Определенно полезно каждому пациенту иметь некоторые базовые знания о своем заболевании. Как правило, чем лучше пациент осведомлен о своей болезни или травме, тем эффективнее может быть проведена терапия и, как показывает опыт, тем лучше результаты лечения.

Уже тогда я подумал, что нужно написать книгу о колене, в которой базовые знания будут изложены в доступной для понимания форме. Такую книгу и написал известный специалист по колену доктор Мануэль Кёне, который хорошо знаком с этой, казалось бы, неприметной частью тела.

В дополнение к анатомическому обзору здесь приведено множество конкретных примеров из практики, и некоторые читатели могут узнать в них собственную проблему с коленом. Мануэль объясняет различные варианты лечения, включая хирургические процедуры, а также связанные с ними риски и шансы на успех. Иллюстрации позволяют понять структуру и функциональность коленного сустава и возможные проблемы со здоровьем даже тем читателям, кто не является медиком-специалистом.

Мануэль показывает простые, а иногда и неожиданные меры и формы тренировок, полезные для колен. Например, сбалансированное питание может способствовать их здоровью. Он также предупреждает о типичных неправильных нагрузках, которые приводят к проблемам с коленями и травмам.

Конечно, эта книга не может заменить врача и специалиста по колену, но она предлагает очень хорошие ориентиры и помощь в джунглях медицинских тонкостей.

Доктор Эрнст-Отто Мюнх

Введение. Двойная жизнь Доктора Колено

На спусках: командный врач

Суббота, 12 января 2019 года. Чемпионат мира по слалому и гигантскому слалому в Адельбодене, Швейцария: немецкий лыжник Штефан Луитц отстает от своего конкурента из Норвегии Хенрика Кристофферсена на 0,22 секунды. В финале норвежец выкладывается по полной. В это время случается непредвиденное. Буквально через несколько секунд после старта Луитц съезжает с обледенелого Хюнисбэргли и на склоне повреждает левую руку. Вертолет доставляет 26-летнего спортсмена в больницу. Диагноз: вывих плеча. В 500 километрах оттуда, в Мюнхене, сидит человек, координирующий медицинскую помощь: Мануэль Кёне, псевдоним «Доктор Колено». Кёне – хирург-ортопед и старший врач сборной Германии по горнолыжному спорту. Во время этой гонки его нет на месте, поэтому он общается со своими коллегами на склонах и врачами швейцарской клиники по телефону и Skype. Быстро выяснилось, что падение было не очень серьезным. В понедельник Луитц уже находился в клинике у Кёне. Дальнейшие исследования, такие как магнитно-резонансная томография (МРТ), должны предоставить информацию о возможных травмах после падения. Кёне дает зеленый свет – и Луитц снова в строю.

Пятница, 30 ноября 2018 года. Коллега Луитца, 25-летний Томас Дрессен, принимает участие в Кубке мира по лыжам в Бивер-Крик, Америка. На пути к новому триумфу лучший скоростной гонщик Германии не справился с лыжами на легендарной трассе чемпионата мира «Хищные птицы» через 44 секунды после начала спуска – и влетел в ограждение на скорости 125 километров в час. На фотографии было больно смотреть. Дома в Мюнхене Мануэль Кёне следил за гонкой по телевизору поздно вечером, с восьмичасовой разницей во времени. Он сразу понял: есть работа. Дрессена увозят на спасательных санях в клинику Стедман в Вейле.

Неприятный сюрприз для лучшего спортсмена из Миттенвальда: вывих плеча и разрыв передней крестообразной связки правого колена. Это означает немедленное завершение сезона для 25-летнего парня. В ту ночь спортивный директор национальной лыжной команды звонит Кёне и сообщает, что Дрессен нуждается в лечении. Поскольку спортсмен транспортабелен и его травма не опасна для жизни, на следующий день он вылетает в Германию обычным рейсом – бизнес-классом – с поднятой ногой. По прибытии в Мюнхен он едет прямо в клинику Кёне, проходит тщательное обследование и на следующий день оперируется с использованием инновационной технологии. Для замены крестообразной связки Дрессена используют сухожилие его четырехглавой мышцы бедра. Первые физиотерапевтические процедуры¹, такие как вставание, тренировка ходьбы и лимфодренаж, начинаются уже через два дня. После заживления колена Дрессен отправляется в реабилитационную клинику в Мюнхене. В августе 2019 года спортсмен наконец-то возвращается к тренировкам на снегу.

Для Кёне постановка диагноза – это всегда балансирование на канате, здесь необходима большая чуткость в общении. С одной стороны, есть фанаты, зрители и спонсоры, которые по разным причинам хотят связаться с ним как можно быстрее, пресса жаждет каждой детали; а с другой стороны, есть спортсмен, который переживает по поводу вынужденного простоя, и, конечно, родственники, которые очень волнуются за него. Поэтому доктор так счастлив, когда пациент с прооперированной крестообразной связкой побеждает на соревнованиях. Именно это произошло с 30-летней лыжницей Хайди Захер, которая выиграла золотую медаль на той же трассе в Идре Фьелл в Швеции, где годом раньше у нее случился разрыв крестообразной связки. Кёне сидел со своей семьей перед телевизором, скрестив пальцы за Хайди Захер (и ее прооперированную крестообразную связку) и, очень обрадованный, отправил блондинке СМС сразу после ее победы.

Февраль 2018 года. На зимних Олимпийских играх в Пхеньяне, Южная Корея, Томас Дрессен находится на вершине своей карьеры после легендарной победы в Кицбюэле в январе. Вместе с ним и его коллегами по команде, такими как Йозеф Ферстль и Андреас Сандер, Мануэль Кёне приземляется после напряженного 11-часового полета там, где ему предстоит работать следующие десять дней. Туда же прибывают физиотерапевт, тренеры, специалисты по обслуживанию лыжного инвентаря и техники – и много снаряжения. У каждого известного спортсмена имеется целый арсенал лыж, и ежедневная многократная смена досок не редкость в высшей лиге. Одежда спортсменов тоже значительно увеличивает багаж. Помимо всего прочего, спонсоры обязывают спортсменов демонстрировать определенную одежду во время игр. За несколько дней до Олимпиады все участники и супервайзеры были приглашены на большую примерку в Мюнхен. Из аэропорта массу багажа на грузовике доставили в гостиницу команды, примерно в четырех часах езды от Сеула, а экипаж и руководители поехали дальше на автобусе.

Около полудня вся команда прибывает к месту проведения соревнований в Чонсоне: их встречает ледяной холод и порывы ветра до 100 километров в час. А вот в шикарном отеле, открывшемся непосредственно перед началом игр, по-домашнему уютно, там есть суперсовременный фитнес-зал и ресторан здорового питания. Но у спортсменов мало времени на отдых. Первые тренировки должны пройти перед официальным открытием Олимпиады.

Кёне встречается с коллегами со всего мира, некоторых из них он знает много лет. Как правило, на такие крупные мероприятия всегда ездят одни и те же врачи. Каждая страна вместе с участниками чемпионата мира также присылает и своих врачей.

СПОРТИВНЫЙ ВРАЧ ДОЛЖЕН ОБЛАДАТЬ НЕ ТОЛЬКО МЕДИЦИНСКИМИ НАВЫКАМИ: ОН ДОЛЖЕН УМЕТЬ БЫСТРО ДОБРАТЬСЯ ДО ПОСТРАДАВШЕГО, ДАЖЕ КОГДА ТОТ ТРАВМИРОВАЛСЯ НА СКЛОНЕ СНЕЖНОЙ ГОРЫ.

Помимо Кёне, с немецкой командой работают еще 14 его коллег из олимпийских ассоциаций зимних видов спорта. В их багаже имеются сильные болеутоляющие и обезболивающие на случай чрезвычайных ситуаций. Врач каждой команды живет в непосредственной близости от спортсменов, за которыми следует присматривать, ведь между выступлениями членов команды может пройти всего 60 минут. Каждому врачу приходится бороться с различными проблемами и рисками спортивных травм. Иногда медик и сам может стать жертвой аварии, особенно во время скоростных спусков. Например, в случае падения спортсмена Кёне должен быстро спуститься с очень крутых и полностью обледенелых склонов с рюкзаком, полным лекарств. Поэтому, помимо медицинских навыков, критерии приема на работу всегда включают достаточный опыт катания на лыжах.

На первом собрании доктора лыжников встречаются с местными спортивными врачами, которые имеют контакты со службой спасения, близлежащими и национальными клиниками. Маршрут подробно объясняется – изучается и обсуждается каждый поворот. Самое главное: где пути эвакуации и как транспортировать пациента? На крутых склонах обычно используют вертолет, иногда с лебедкой, так как спасательные сани здесь могут не пройти. Врачи обмениваются важными телефонными номерами и подробно обсуждают действия в экстренных случаях.

Когда командный врач может выйти на трассу? Какие лекарства назначают при определенных травмах? Может ли врач летать на вертолете? Где лучше всего лечить соответствующую травму? Где можно обследовать спортсменов с легкими травмами?

Врачи встречаются снова в те дни, когда запланированы официальные тренировки или гонки. Затем Кёне сопровождает свою команду весь день. Обед, небольшой перерыв, фитнес-тренировка на эргометре или с мячом. Для мюнхенского хирурга-ортопеда Пхеньян – тихая Олимпиада. Нет серьезных травм, требующих лечения. Одна из причин состоит в том, что маршрут не считается особо сложным. С другой стороны, простуды – обычное дело при температуре от минус 10°C до минус 20°C, и они бросают вызов иммунной системе спортсменов и руководителей.

На экране: специалист по колену

Мюнхен, 11 января 2019 года. На экране замечательные розовые «морские анемоны» качаются в воде; невероятно тонкие и филигранные, они словно парят. То, что обывателю кажется прекрасным природным зрелищем, для Мануэля Кёне является повседневной картиной. Эти нежные «растения» на самом деле представляют собой рваные волокна мениска, и они вызывают сильную боль и дискомфорт в колене 65-летней Эдит Хубер² после падения с велосипеда. Мюнхенская пенсионерка уже находится под общей анестезией, высококвалифицированная хирургическая бригада работает почти без слов, на заднем плане Coldplay поет свою Viva la Vida. Коллеги с любовью называют Кёне «пони с одним трюком». Его манеж – операционная, его сахар – успех. «Трюк», который Мануэль Кёне очень хорошо освоил, – это лечение колен. Он оперирует около тысячи коленок в год. Он оставляет плечи, позвоночник и бедра другим врачам клиники, которые специализируются в соответствующей области. Как и почти всегда при сложных операциях на мениске, Кёне работает артроскопически, то есть минимально инвазивным методом. Через два крошечных пятимиллиметровых надреза на колене он вставляет инструменты: эндоскоп – трубку толщиной с карандаш, оснащенную видеокамерой, светом, устройством для ополаскивания и отсасывания, – и мини-щипцы, которые должны пройти через узкую щель. Врач контролирует свою работу, глядя на экран. Хотя перед каждой процедурой проводится МРТ, Кёне по-настоящему может оценить мениск Эдит Хубер только во время операции, «заглянув» внутрь сустава с помощью тактильного крючка. Лишь после этого он выбирает индивидуальный подход. Своими мини-ножницами Кёне срезает плавающие волокна мениска и наконец выравнивает все это фрезой.

Через 20 минут быстрый взгляд на анестезиолога – тот останавливает наркоз, и Эдит Хубер вскоре просыпается. Проведя полчаса в палате для восстановления, она уже наслаждается кренделем и с нетерпением ждет свой кофе. Болей у нее нет.

На соседней кровати в палате восстановления лежит 24-летний Марсель Науманн. Студенту, изучающему информатику, прооперировали мениск три часа назад, и он страдает значительно больше, чем Эдит Хубер. Его подруга Марлен сидит рядом, утешая его, и протягивает чашку чая. Для Кёне боли Науманна не являются поводом для беспокойства. Поскольку мениск молодого человека был все еще эластичным, а свежий разрыв после футбольной ошибки оказался не полным – Кёне решился на так называемую рефиксацию мениска. Разорванная ткань пришивается к непораженным частям мениска и капсуле коленного сустава, в случае Науманна – рассасывающимися «стрелками». Эта процедура более сложная, после нее боль усиливается, а фаза заживления проходит дольше, чем у Эдит Хубер. С другой стороны, через несколько недель мениск станет почти как новый.

КОЛЕНО – САМЫЙ БОЛЬШОЙ СУСТАВ ТЕЛА ЧЕЛОВЕКА.

После операций, во второй половине дня, у Кёне начинаются приемные часы. Каждые десять минут он скачет между двумя кабинетами, ставит диагнозы на основе имеющихся снимков, тактильного осмотра и множества вопросов пациентам, а также показывает плюсы и минусы многочисленных вариантов лечения. Например, 56-летнему адвокату Вере Харткемпер хочется как можно скорее лечь на операцию. Она очень спортивная женщина, любит гольф и теннис и просто не может больше мириться с ограничениями в жизни, вызванными повреждением крестообразной связки.

Другой пациент, 47-летний Петер Бауэр, выбирает консервативное лечение разорванного мениска. Он полноват, совсем не спортивен и хотел бы сначала попробовать сочетание похудания, физиотерапии и бандажа.

После консультаций Кёне спешит в клинику «Сана», где его тоже ждут. Здесь лежат пациенты, перенесшие более сложные операции, такие как установка нового коленного сустава, поэтому им приходится проводить несколько дней в больнице. Свет в кабинете врача гаснет около 20:00. Три четверти часа спустя он уже дома на юге Мюнхена. Доктор целует свою маленькую дочь, которая давно спит. Бокал вина с женой, быстрый просмотр важнейших новостей за день, затем отход ко сну, обычно задолго до полуночи, потому что завтра утром в 08:00 доктора будет ждать следующее колено…

Почувствовать колено

Многие люди страдают от боли в спине, и почти каждый когда-то чувствовал ее, даже совсем в молодом возрасте. Самой распространенной является боль в области поясничного отдела позвоночника. Многим знакомо и раздражающее напряжение в области шеи и плеч после долгого дня за компьютером. Большинство знает о функции позвоночника и межпозвонковых дисков, которые с возрастом подвергаются дегенерации, буквально истончаются и провоцируют боль³. С другой стороны, для людей, у которых не было никаких проблем, колено – это скорее загадочная выпуклость в середине ноги. Обычно оно не воспринимается как особо привлекательная часть тела и редко ощущается – женщины часто даже видят в нем недостаток, который визуально делает ногу какой-то «некрасивой». И мы предпочитаем, чтобы этот бугорок послушно работал во время бега и ходьбы, а также когда мы стоим и сидим, и как можно меньше надоедал. Но прежде чем почувствовать дискомфорт в колене, мы должны просто ненадолго ощутить его целиком, чтобы узнать, какое маленькое чудо на самом деле представляет собой этот самый большой сустав в нашем теле.

Для этого удобно сядьте на стул и поставьте левую ногу под углом 90°. Затем поместите левую руку на левое колено. То, что вы чувствуете как твердую пластину, – это надколенник, или коленная чашечка. У каждого из нас он разный по размеру, а его толщина составляет от двух до двух с половиной сантиметров. Он лежит на передней части колена; просто обведите его пальцем. Затем проведите двумя пальцами вниз по нижнему краю коленной чашечки, там вы почувствуете сухожилие надколенника, которое представляет собой ленточное соединение между ним и голенью. Ниже находится бугристость большеберцовой кости, на латыни профессионалами называемая Tuberositas tibiae, – ее можно почувствовать как небольшую круглую шишку. Она упирается в верхнюю часть голени.

МЕНИСК НАХОДИТСЯ ГЛУБОКО В КОЛЕНЕ, НО ПРИ ТРАВМЕ БОЛЬ ЧУВСТВУЕТСЯ БЛИЗКО К ПОВЕРХНОСТИ.

Если провести пальцами сверху надколенника, можно дойти до сухожилия четырехглавой мышцы бедра. Обведите надколенник с правой стороны к середине тела и внутрь. Небольшой совет для вашего следующего визита к врачу, чтобы вы могли почувствовать себя немного «профи»: на медицинском языке «медиальный» означает внутри, а «латеральный» – снаружи. Остановитесь на середине надколенника и проведите пальцами к подколенной ямке. На полпути к ней, между бедром и голенью, вы почувствуете углубление. Это внутренняя, медиальная, суставная щель. Если вы проследуете по этой линии, то найдете внутренний мениск в точке, где бедро уже закруглено по направлению к подколенной ямке. На самом деле вы не можете дотронуться непосредственно до мениска, потому что он расположен глубоко. Но при поражении мениска боли возникают именно в этом месте. Конечно, то же самое можно сделать и с внешней стороны коленной чашечки. Внешняя суставная щель находится на том же уровне, что и ее коллега внутри. И если вы затем проведете пальцами снаружи вниз, то придете к головке малоберцовой кости. Звучит забавно – и, кстати, она очень хорошо чувствуется на внешней стороне ноги ниже коленного сустава. И последнее, но не менее важное: снова дотянитесь до впадины в колене. Если вам больше 60 и у вас есть проблемы, связанные с износом коленей, такие как остеоартроз коленного сустава, скорее всего, вы нащупаете шишку в этом месте. Эта шишка иногда достигает размера куриного яйца, и лучше всего она заметна, когда нога вытянута. Не волнуйтесь, это не злокачественная опухоль, а так называемая киста Бейкера, безвредная полость с жидкостью. Такой подколенный выпот развивается примерно у 20 % людей с возрастными проблемами колен. Он появляется, когда слизистая оболочка сустава вырабатывает больше синовиальной жидкости в ответ на отслаивание хрящевых частиц и возникает местное воспаление (см. также с. 118).

Тем самым сустав словно передает сигнал SOS, сообщая нам: «Внимание, сейчас я плохо себя чувствую». Любопытно, что киста Бейкера встречается и у полностью здоровых детей, причем у мальчиков в два раза чаще, чем у девочек. Причины этой болезни пока не ясны – возможно, она связана с временной деформацией оси ног во время роста.

1.В Германии под физиотерапией понимается ЛФК и массаж. – Прим. ред.

2.Все имена пациентов изменены. – Прим. авт.

3.По современным данным, дегенерация и истончение межпозвонкового диска само по себе является источником боли в спине примерно в 5 % случаев. – Прим. науч. ред.