Тук-тук, сердце! Как подружиться с самым неутомимым органом и что будет, если этого не сделать

Дороги нашего тела

Кровеносные сосуды доносят кровь и питательные вещества вплоть до самых удаленных уголков тела. Фактически есть лишь немного мест, куда они не дотягиваются. К ним относятся роговица глаза, зубная эмаль, волосы, ногти и самый верхний слой кожи.

Итак, для транспортировки крови нам нужен своего рода трубопровод – кровеносные сосуды. Они и есть, так сказать, дорожная система, сеть автобанов в нашем теле. С той оговоркой, однако, что общая протяженность артерий, вен и капилляров (капилляры – тончайшие разветвления сосудов в тканях) составляет в среднем около 150 000 километров – примерно в десять раз больше, чем общая длина всех немецких трасс.

В противоположность канализационным трубам, кровеносные сосуды гораздо эластичнее. Такое свойство необходимо им для того, чтобы организм мог регулировать диаметр своих сосудов. Только так он может дифференцированно снабжать кровью определенные органы и структуры в зависимости от того, каким из них в данный момент требуется больше или меньше крови. По сути, здесь все как в автомобильном двигателе: чем сильнее нажимаешь на газ, тем больше бензина впрыскивается в цилиндр.

Когда мы совершаем пробежку, мышцы должны лучше снабжаться кровью, поскольку в них возникает повышенная потребность в кислороде. Одновременно с этим усиливается кровоснабжение кожи, что позволяет крови отдавать немного тепла в окружающую среду через влажную и прохладную от пота поверхность. А в качестве компенсации наше тело уменьшает количество крови, например, в кишечнике. В конце концов, переварить пищу мы сможем и потом. Подобное происходит и с легкими: если на каком-то их участке отмечается нехватка кислорода, то сосуды там сужаются. Кровь не потечет туда, где нечего взять.

Все это становится возможным только благодаря эластичной структуре артерий и вен. В целом они идентичны по строению, но есть некоторые различия. Стенки всех сосудов состоят из трех слоев, при этом внутренний слой, в свою очередь, состоит из опорной ткани и так называемого эндотелия. Клетки эндотелия покрывают сосуд изнутри, образуя барьер между тканью и жидкостью, и могут активно участвовать в регуляции работы сердечно-сосудистой системы. Они выполняют функцию внутренней отделки сосудов – вроде структурных обоев на стенах, но не только. Еще они высвобождают моноксид азота, что необходимо для расширения сосудов у сердца или в скелетных мышцах при физической нагрузке, вследствие чего к мышцам поступает больше обогащенной кислородом крови.

Общая протяженность артерий, вен и капилляров составляет в среднем около 150 000 километров!

Средний слой мускулистый, а точнее, он состоит из эластичных волокон и гладких сосудисто-мышечных клеток, которые переплетаются в виде спиралей по всей длине кровеносного сосуда. Здесь волокна вступают во взаимодействие с вегетативной, то есть неподвластной нашей воле, нервной системой и регулируют ширину просвета сосудов путем сокращения и расслабления мышечных клеток сосудов. Поскольку чем шире сосуд, тем, разумеется, больше крови он пропускает.

Внешний слой кровеносных сосудов состоит из соединительных волокон, которые соединяют артерию или вену с прилегающими органами и тканями. В этом слое проходят нервы, управляющие гладкими мышцами сосуда. Но и сами кровеносные сосуды нуждаются в кислороде. Этой цели служит покрывающая их сеть мельчайших артерий, так называемых Vasa vasorum, – они и доставляют сосудам то, что тем необходимо для функционирования. Эти Vasa vasorum – «сосуды сосудов» – также находятся во внешнем слое.

Строение стенки кровеносного сосуда

В нашем организме артерии подобны спортсменам, а вены – нетренированным толстушкам. Послойное строение и тех и других, как я уже говорил, в принципе одинаковое, но артерии куда более мускулистые. А вены внутри более широкие. Это, в частности, объясняется тем, что в артериях давление выше и они должны противодействовать ему, дабы не превратиться в наполненный водой пузырь.

Различают три типа артерий: эластического, мышечного строения и мельчайшие ответвления – артериолы. Артерии эластического типа располагаются вблизи сердца, самая крупная из них и одна из самых известных – аорта, наша основная артерия. Толщиной она примерно с садовый шланг. При ударе сердца она расширяется, чтобы вместить больше крови, а затем сокращается и таким образом сохраняет внутреннее давление неизменным. В значительной степени именно благодаря этому эффекту достигается рационально сбалансированный кровоток по направлению к периферии тела.

Итак, артерии изменяются в размерах, сокращая и расслабляя мышцы своих стенок и тем самым регулируя количество крови, поступающей к мышцам и органам. Почти у самой цели артерии разветвляются на мельчайшие артериолы. Они становятся все тоньше и тоньше, покуда в их стенках не остается один-единственный слой, состоящий из гладкомышечных капиллярных эпителиальных клеток. И с этого момента они называются уже капиллярами. Обширная, разветвленная сеть мельчайших сосудов – иногда настолько тонких, что кровяные тельца могут пробираться по ним лишь гуськом, – достигает всех участков тела, омываемых кровью.

В нашем организме артерии подобны спортсменам, а вены – нетренированным толстушкам.

Капилляры выполняют роль связки между артериальной системой с высоким давлением и венозной с низким. Поскольку стенки капилляров состоят лишь из одного слоя клеток, кислороду проще проникать из них в прилегающие ткани, чем из прочих сосудов^[10]. Эндотелий настолько проницаем, что в случае воспаления даже белые кровяные тельца могут покидать кровеносное русло, а ведь они бывают довольно крупными. Затем кровь подхватывает скопившуюся в клетках тканей двуокись углерода и через венулы попадает в вены, которые постепенно становятся все толще, пока в конце концов не достигнут сердца.

Между артериями и венами наблюдается четкое разделение труда, за мелкими исключениями. Как правило, артерии несут обогащенную кислородом кровь от сердца, а вены возвращают к сердцу кровь, бедную кислородом. Исключение составляют вены, которые гонят кровь не прямиком в сердце, а от одного органа к другому, как, например, система воротной вены. По ней кровь транспортируется от кишечника к печени, прежде чем переправиться дальше к сердцу. В этом есть практический смысл: печень способна расщеплять некоторые ядовитые вещества, поступающие с пищей, до того как они нанесут ущерб организму.

Как мы с вами видели, легочные вены и артерии тоже исключения. Хотя легочная артерия, как и все прочие артерии, ведет от сердца, гонит она не обогащенную кислородом кровь, а кровь, которая обогатится кислородом только в легких. Затем, груженная кислородом, из легких она поступает через легочную вену назад в левое предсердие. И наконец, через левый желудочек сердца и нашу главную артерию, аорту, кровь вбрасывается в большой круг кровообращения – именно это мы и воспринимаем как пульс.

Важно

То, что мы ощущаем как биение сердца, в действительности является сокращением и расширением артерии. Мы можем их почувствовать, только если артерия расположена близко к поверхности тела, что для артерий, в общем-то, не свойственно.

Пульс можно прощупать лишь в немногих местах: на ступне, в паху, в подмышечной впадине, на шее и на предплечье. Странно это – столь явственно ощущать поток собственной крови, не правда ли? Но благодаря этому начинаешь понимать, что же на самом деле происходит под кожей.

То, что артерии так редко пролегают у поверхности тела, – мудрое эволюционное решение. Ведь поврежденная артерия очень сильно кровоточит. И было бы полным безобразием, если бы вы истекли кровью всего лишь из-за того, что порезали палец, строгая морковку. Ну, а если артерия пролегает глубже в тканях, то, чтобы ее повредить, инцидент должен быть посерьезнее, чем маленькая царапина.

Теперь, когда мы благополучно избежали смерти от кровопотери из-за пореза пальца, возникает вопрос: а как кровь из кончика этого самого пальца доходит обратно до сердца? В конечном счете ей ведь нужно в легкие, чтобы там снова обогатиться кислородом. Поэтому через мелкие венулы и вены она течет по направлению к сердцу. Прежде чем достичь правого предсердия, она собирается в двух крупных сосудах – в полых венах, верхней и нижней. В верхнюю полую вену кровь поступает из верхней части туловища, от рук и головы, а в нижнюю – от органов брюшной полости, от ног и таза.

Но как именно кровь преодолевает расстояние в 130 сантиметров от вен голени до сердца? Это возможно благодаря тому, что в вены через каждые пару сантиметров встроены клапаны вентильного типа, которые открываются исключительно в направлении головы, а в противоположном направлении открываться не могут. Как и сердечные клапаны, они препятствуют обратному току крови. А когда мы двигаемся, остальную работу проделывают прилегающие к сосудам мышечные ткани: они проталкивают кровь, поднимая ее ближе к сердцу. Недаром их называют мышечным насосом.

То, что артерии так редко пролегают у поверхности тела, – мудрое эволюционное решение. Ведь поврежденная артерия очень сильно кровоточит. И было бы полным безобразием, если бы вы истекли кровью всего лишь из-за того, что порезали палец, строгая морковку.

 

Однако с возрастом все больше венозных клапанов выходит из строя и перестает работать. В каждом таком случае нагрузка на расположенные ниже и все еще действующие клапаны возрастает, а находящийся между ними отрезок вены расширяется. В результате образуются некрасивые варикозные вены, причиной которых, впрочем, может быть и общая недостаточность соединительной ткани^[11]. Она, в свою очередь, часто вызывает еще одну неприятную проблему с сосудами – геморрой^[12]. Это недуг, при котором артерии и вены прямой кишки расширяются и у заднего прохода возникает раздражение, нередко сопровождающееся кровотечением.

Для обратной транспортировки крови к сердцу важны не только венозные клапаны и мышечный насос, но и дыхание: дыхательные мышцы помогают перемещать кровь, поступившую в грудную клетку, к правому предсердию. При брюшном дыхании на вдохе давление в грудной клетке падает, благодаря чему нижней полой вене становится легче принять кровь, идущую от нижней части тела. А затем во время выдоха давление на сосуды вновь возрастает, и кровь нагнетается в правое предсердие.

Важно

Как правило, артерии несут обогащенную кислородом кровь от сердца, а вены возвращают к сердцу кровь, бедную кислородом. Исключение составляют вены, которые гонят кровь не прямиком в сердце, а от одного органа к другому.

Пока все рассмотренные элементы сердечно-сосудистой системы функционируют исправно и в организме достаточно крови, у нас чаще всего нет проблем. Клетки хорошо обеспечены кислородом, и мы радуемся жизни. Было бы прекрасно, если бы эта система работала без перебоев, но, увы, – она небезупречна. Ведь в ней, как и на настоящем автобане, случаются затруднения с движением, а иногда дело доходит и до пробок.

Глава 2. Закупорка сердечного «трубопровода». Все об инфаркте и о том, как он возникает

Первый опыт

Хмурая осенняя суббота. Ветер гуляет над полями, дождь стучит по асфальту. На улице никого, и лишь изредка проезжает случайная машина. С моего первого дня в приемном покое больницы миновало больше года. За это время я стал опытным санитаром, прошел обучение и с сегодняшнего дня имею право оказывать пациентам неотложную помощь. Я иду на работу – на свою первую смену, иду пешком. Мерзкая погода меня нисколько не волнует, как и то обстоятельство, что по рассеянности я забыл дома не только зонт и непромокаемые ботинки, но и завтрак. Впрочем, идти недалеко, и ничто не в силах помешать моему воодушевлению.

С радостным нетерпением я ожидаю своей первой смены на «Скорой помощи». Как это будет? Все время в пути, голубая мигалка, сирена, абсолютная концентрация на несчастных случаях, болезнях, авариях, и все это наперекор природной стихии? Я готов. Я еще не подозреваю, что в этот день не только пошатнется моя уверенность в себе, – мое решение стать врачом тоже подвергнется серьезному испытанию.

После короткого приветствия в диспетчерском пункте «Скорой помощи» я получаю униформу. Она сидит как влитая, и меня распирает от гордости. Мне вручают портативный радиоприемник^[13], который будет издавать громкий писк, оповещая о вызове. И под конец – инструктаж о различном оборудовании в автомобиле «Скорой помощи».

Я беседую с коллегами в гараже, когда туда с кислой миной входит начальник поста:

– Здравствуйте, господин фон Борстель, хорошо, что вы здесь. Похоже, вы прошли инструктаж и завязали знакомства.

– Да-да, я очень рад возможности здесь работать!

Он окидывает меня спокойным взглядом, его губы медленно расплываются в улыбке, и он говорит, что у него есть для меня важная и ответственная задача. Десять минут спустя я всеми силами противостою природной стихии. С метлой в руках. У ворот на въезде.

Это что, проверка? Или своего рода обряд посвящения? Мне все равно. Я с гордостью несу светящуюся униформу сквозь дождь и сметаю листву, как приказано. Не проходит и часа, как я заканчиваю борьбу с порывами ветра и возвращаюсь в комнату отдыха. Там есть диваны, телевизор, маленькая кухня и полка с книгами, которой я тут же воспользовался. Время идет, но мой приемник не издает ни единого звука. И хотя коллеги с приемниками на поясе сидят рядом со мной абсолютно спокойно, я то и дело проверяю, не села ли батарейка. Где же срочные вызовы? В полдень мы готовим суп. Я мою посуду. И больше ничего не происходит.

Странно, когда на протяжении двенадцатичасовой смены ничего не происходит. Еще пара часов – и смена окажется совершенно пустой.

Несколько разочарованный, я спускаюсь в гараж и открываю боковую дверь машины. Я еще раз смотрю на все эти ящики, стараясь запечатлеть в памяти систему расположения рюкзаков с предметами для оказания скорой помощи.

И вот когда вера моя иссякает, случается то, чего я так ждал. Я чувствую вибрацию у пояса, и сразу же раздается назойливый сигнал. Вызов! Коллеги сбегают по лестнице, и спустя несколько секунд мы мчим по улице с голубой мигалкой и громкой сиреной. Нам известно только имя, адрес и то, что больной задыхается.

Штефан, Сина и я подъезжаем к одноквартирному дому. Я хватаю рюкзак для оказания скорой помощи и мобильный кислородный баллон, а мой коллега Штефан – аппарат ЭКГ^[14]. Целенаправленно идем к входной двери. Я донельзя воодушевлен, и ничто меня не остановит. Почти ничто. Мой порыв чуть не обрывается, когда я, полный энтузиазма, налетаю на запертую дверь. Спокойно! Сначала позвонить. Загорается свет.

– Минуточку, – раздается изнутри пожилой женский голос.

За дверным матовым стеклом вырисовывается силуэт, который движется согнувшись и очень медленно. Мы ждем. Я стою под потоками воды, но меня впечатляет спокойствие, исходящее от женщины за дверью. Наконец замок отпирают, и перед нами предстает дама в седых кудельках.

– Заходите же, – говорит она приветливо и дает нам пройти.

– Это вы нам звонили? – спрашивает Сина.

– Да, мой муж в комнате. Он опять задыхается.

Нагруженный, я тащусь вслед за коллегами через темную прихожую в ненамного более освещенную комнату. Ставни наполовину опущены, единственный источник света – мигающий телевизор. Обстановка в комнате симпатичная, но явно видала лучшие годы. Может, она даже старше меня. Темная мебельная стенка, книги и фарфор, рядом телевизор, перед ним журнальный столик, поверхность которого выложена коричневыми кафельными плитками. На диване лежит мужчина лет семидесяти пяти с лицом багрового цвета. Он с трудом хватает воздух.

Пока я включаю свет, Штефан представляет нашу команду и тут же переключает все внимание на пациента.

– Вы нас вызвали, потому что задыхаетесь? Как долго это продолжается?

– Я, – мужчина с трудом переводит дыхание, – я хотел встать с дивана и (задержка дыхания)… и меня будто сковало.

Между тем я готовлю кислород. Подавать спасительный газ я могу двумя способами: через маску, которую надевают на рот и нос, или через специальные «очки». Собственно, это вовсе не очки в прямом смысле, а полый пластиковый шланг, к одному из концов которого крепится кислородный баллон, а на другом находится петля с двумя расположенными рядом отверстиями. Через них кислород поступает в нос пациента. Дозировку можно установить на кислородном баллоне.

Я напряженно вспоминаю, чему меня учили. Через «очки» можно подавать максимум 6 литров в минуту, иначе пересохнет слизистая оболочка носа. А это пациенту в его состоянии вовсе ни к чему, ведь в конечном итоге кислород должен облегчать дыхание, а не создавать новые трудности. Я мог бы воспользоваться и маской. Но тогда не менее 6 литров. Я в нерешительности. Через «очки» мужчина может получить недостаточно кислорода, а маску многие не любят. Я взвешиваю все за и против и прихожу к выводу, что пациенту придется смириться с неприятными ощущениями от маски^[15].

Штефан начинает с краткого опроса, так называемого анамнеза:

– Есть ли у вас боли? Если да, то где болит?

– Здесь, – мужчина, тяжело дыша, показывает на левую сторону груди.

– У вас есть аллергия на что-либо?

– Нет!

– Принимаете ли вы лекарства регулярно или принимали сегодня какое-либо из лекарств?

– Нет!

– Есть ли у вас помимо этого какие-либо заболевания?

– Да, диабет.

– Второго типа?

– Да, – кашляет он, – второго типа.

– Вы принимаете инсулин?

– Ах, ну да… маленький шприц всякий раз перед едой.

Ага! Во время обучения меня предупреждали, и вот оно – происходит на первом же вызове. А именно: то и дело на вопрос о медикаментах пациенты с полной уверенностью отвечают, что ничего не принимают. Почему? Этого я до сих пор так и не смог уяснить. Такое впечатление, будто для многих регулярный прием лекарств сродни ежеутренней чистке зубов. Очевидно, им кажется, что таблетка или даже содержимое шприца – нечто вроде сахара, добавляемого в кофе. Это ни в коей мере не намеренное введение в заблуждение, но в экстренном случае подобная забывчивость может оказаться чрезвычайно опасной.

Штефан продолжает:

– У вас уже были проблемы с дыханием или другие заболевания, кроме простуды или диабета?

Неожиданно из ниоткуда подает голос жена пациента, которая медленно, но верно приближается по коридору, чтобы ее услышали.

– Расскажи про ангину! – восклицает она. – Анги-и-ну!

Мужчина, чуть нервничая, рассказывает, что два года назад ему поставили диагноз angina pectoris^[16]. Но лекарств от этой болезни он больше не принимает. Периодически у него возникали проблемы с дыханием, но они быстро проходили, и никогда не было так плохо, как сейчас.

Мой коллега разговаривает с пациентом, старается его успокоить, но мужчина почему-то фиксирует взгляд на мне. В глазах его читается крик: «Помоги мне!»

Пока Сина надевает пациенту манжету тонометра, я подношу ему кислородную маску, которую он буквально вырывает из моих рук и прижимает ко рту и к носу. Я решаю начать с 8 литров в минуту. Пульсоксиметром измеряю на пальце насыщенность крови кислородом: она пока в норме. Но давление и частота сердечных сокращений повышены. Это может быть из-за стресса, но может иметь и более серьезную причину. Боли в груди, одышка и проблемы с сердцем в прошлом – все тревожные сигналы налицо.

Пока коллега делает электрокардиограмму, я готовлю раствор для инъекции. Уже первые линии на ЭКГ подтверждают подозрение: инфаркт миокарда!

Мы прибыли буквально пару минут назад, но за это время состояние пациента заметно ухудшилось. Он дышит все с бо́льшим трудом, и, хотя я полностью открыл подачу кислорода, его уровень в крови по-прежнему падает. Мои коллеги делают все возможное, чтобы помочь пациенту, я же ощущаю себя довольно бесполезным. Следуя указаниям, я готовлю иглу и дезинфицирующие средства для венозного катетера. Когда Штефан прикрепляет канюлю, мужчина – уже совсем бледный и с посиневшими губами – смотрит на меня испуганно. Давление падает, кардиограмма становится все более неровной, а настроение – все более подавленным.

Мой коллега разговаривает с пациентом, старается его успокоить, но мужчина почему-то фиксирует взгляд на мне. В глазах его читается крик: «Помоги мне!»

И тут мне становится настолько не по себе, как никогда не бывало прежде. В моей голове царит хаос. Что еще мы можем сделать? Что еще могу сделать я? Неужели и мой дед так же страдал? Взгляд больного сверлит меня. На какой-то миг мне кажется, что это смотрит мой дедушка. Но пациент неожиданно теряет сознание. Штефан успевает подхватить его и бережно поддерживает, пока тот соскальзывает с дивана на ковер^[17].

Быстрая проверка: дыхание есть, сознания нет. «Обеспечить стабильное положение лежа на боку и подготовить отсос», – вспоминаю я текст учебника и начинаю действовать. Вынимаю из рюкзака отсасывающий насос, надеваю на него катетер. Проверил – готово. Если пациента вырвет, я смогу моментально удалить рвотные массы, чтобы освободить полость рта и глотку.

Жена больного теперь тихо сидит на стуле возле двери в комнату. Снаружи слышится завывание сирены: это приехал врач «Скорой помощи». Слава богу! Сина просит женщину впустить его. Когда та выходит из комнаты, случается то, чего мы опасались: раздается резкий писк, линии на ЭКГ начинают скакать… Фибрилляция желудочков! Это состояние, когда мышцы сердечных желудочков быстро и бессистемно сокращаются, а сердце перестает качать кровь^[18].

Штефан тут же приступает к реанимации, Сина готовит дефибриллятор, я распаковываю интубационный набор. Наконец врач входит в комнату, мой коллега быстро вводит его в курс дела – и понеслось. Проводим дефибрилляцию, то есть пытаемся с помощью сильных электрических импульсов заставить сердце вернуться к нормальному ритму. Одновременно вводим в дыхательное горло воздуховодную трубку и делаем искусственное дыхание. Кроме того, пациент получает кучу медикаментов. Более трех часов мы стараемся спасти его жизнь, но все тщетно. Моя первая смена на «Скорой помощи» – и такая катастрофа.

Важно

Если врач спрашивает, принимали вы сегодня какие-либо медицинские препараты или нет, следует перечислить абсолютно все лекарства, даже самые безобидные, на ваш взгляд.

Когда мы возвращаемся на станцию «Скорой помощи», нас уже ждут сменщики, ночная смена. Коллеги передают автомобиль, я же в подавленном состоянии отправляюсь домой, задаваясь вопросом, не допустил ли я какой-либо ошибки и можно ли было предпринять что-то еще. И вообще – гожусь ли я для такой работы? Смогу ли я это выдержать – вновь и вновь наблюдать человеческие смерти?

Дома я тут же принимаюсь – уже в который раз – перечитывать всю литературу об инфарктах, что есть в моей библиотеке, стараясь выяснить, в чем могла быть ошибка. Это чувство неуверенности для меня внове. Мне понадобилось время, чтобы осознать: мы не совершили ни одной ошибки. Хочешь не хочешь, а придется свыкнуться с мыслью, что даже санитар «Скорой помощи» не может спасти каждого.