Kitobni o'qish: «Система лекарственного обеспечения населения во Франции»
Иван Самсон – старший научный сотрудник Института общественных наук РАНХиГС при Президенте РФ
© ФГБОУ ВО «Российская академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации», 2021
Введение
Целью настоящего исследования является обзор французской системы бесплатного предоставления лекарственных средств. Приведенный анализ может представлять интерес при соответствующих изменениях в лекарственном обеспечении населения в России. Проблему лекарственного обеспечения населения нельзя рассматривать отдельно от системы здравоохранения, поскольку во Франции на долю лекарственного обеспечения приходится 16 % расходов на здравоохранение. В Европе бесплатное предоставление лекарственных средств никогда не было целью. Вместе с тем в настоящее время лекарства предоставляются почти бесплатно, а затраты домохозяйств на лекарства стремятся к нулю. Во Франции в 2019 г. они составляли 7 % от стоимости потребляемых лекарств. Организация бесплатного предоставления лекарств осуществляется путем компенсации или погашения расходов. Финансирование данной системы во Франции и в Германии происходит по принципу страхования из средств, полученных в рамках обязательных отчислений с доходов. В Бельгии финансирование осуществляется за счет средств государственного бюджета. Также может применяться система частного страхования, находящаяся под контролем государства, как, например, в Нидерландах. Еще один вариант, существующий в Европе, меньше напоминает систему бесплатного предоставления лекарственных средств. Государство обеспечивает медицинское обслуживание на национальном уровне, а его финансирование осуществляется за счет налоговых поступлений. Центральные или местные органы власти финансируют большинство текущих расходов системы здравоохранения. В этом случае перечень бесплатных медицинских услуг строго определен. Примером такой системы может служить Национальная служба здравоохранения Великобритании (National Health service, NHS). Когда возникает нехватка средств, это может привести к огромным очередям на медицинское обслуживание. Кроме того, есть риск параллельного развития системы частного медицинского обеспечения для самых богатых. Это так называемая двухступенчатая система. Примерами такой системы являются страны Южной Европы (Греция, Италия и Португалия).
Анализ французской системы бесплатного предоставления лекарственных средств должен проводиться в рамках исследования всех элементов медицинского обеспечения, в том числе системы медицинского страхования (Национальная касса страхования на случай временной нетрудоспособности (Caisse nationale d’assurance maladie, CNAM)). Она является вторым по значимости направлением социальной защиты после направления, связанного с пенсионным обеспечением (часть I). Также нужно обладать знаниями об элементах, входящих в систему оборота лекарственных средств, как и о самих лекарственных средствах, фармацевтической промышленности, фармацевтах-первостольниках и врачах (часть II). Именно внутри данной системы обеспечивается бесплатное предоставление лекарственных средств под контролем Национальной кассы страхования на случай временной нетрудоспособности (Caisse nationale d’assurance maladie, CNAM) (часть III). Французский подход бесплатного предоставления лекарственных средств имеет определенный успех, поскольку в течение последних 10 лет расходы на лекарственные средства остаются на одном уровне, а размер остатка, оплачиваемого домохозяйствами, продолжает снижаться. При этом, однако, у этой системы есть свои слабые места, в частности из-за того, что фармацевтические компании могут навязывать государству высокие цены, которые формируются непрозрачно. Успехи и сложности, с которыми сталкивается политика в сфере лекарственных средств, проанализированы в части IV с учетом детального рассмотрения структуры расходов на лекарственные средства и применения дженериков. Затем рассматриваются меры, принимаемые государством для сдерживания расходов, и в заключение обсуждаются актуальные вопросы безопасности лекарственных средств.
Часть 1
Система социальной защиты во Франции
Системе социальной защиты во Франции исполнилось 75 лет. Она сформировалась в послевоенный период на базе Национального Совета Сопротивления в 1945 г. Народ единогласно выступил за ее сохранение. Это национальное объединение, помимо решения политических задач, послужило стимулом для реализации комплексного плана мероприятий в сфере социальной защиты, имевшего целью «обеспечить всех граждан средствами к существованию во всех тех случаях, когда они не способны обеспечить их самостоятельно, под руководством представителей заинтересованных лиц и государства». Кроме общего режима, который действует в отношении всех наемных работников компаний частной формы собственности и сотрудников, работающих не по найму, к базовым режимам относятся режим сельскохозяйственных работников (наемные работники, занятые в сельском хозяйстве, и фермеры) и режим самозанятых (ремесленники и предприниматели; данный режим был создан совсем недавно, в 2008 г.). Данная база дополнена также полутора десятками специальных режимов.
С момента своего появления система социальной защиты представляет собой одновременно совокупность страховых выплат, сеть организаций и модель социального диалога. Предоставление выплат (поддержки) осуществляется с учетом основных социальных рисков, связанных с утратой дееспособности (сентябрь 2009 г.), при наступлении определенных событий в жизни: производственная травма, заболевание, беременность, рождение ребенка, пенсия и т. д. Органы социальной защиты осуществляют управление всеми покрываемыми рисками, за исключением общего режима, который, ввиду своей масштабности, требует наличия специальной организации, представленной различными направлениями: Основной фонд медицинского страхования (Caisse primaire d’assurance maladie, CPAM); Касса по выплате семейных пособий (Caisse d’allocations familiales, CAF); Касса пенсионного и медицинского страхования работников (Caisse d’assurance retraite et de santé au travail, CARSAT); Объединение по сбору отчислений в фонды социального страхования и семейных пособий (Union de recouvrement de sécurité sociale et d’allocations familiales, URSSAF).
1.1. Философия французской системы социальной защиты
Первоначальная концепция системы социальной защиты представляла собой оригинальную модель репрезентативного управления, в которой социальный диалог играл ключевую роль в процессе принятия решений. Каждая организация как на местном, так и на национальном уровне управлялась органом, состоящим из представителей сообщества, непрямых представителей из числа членов профсоюзов для общего режима, участников режима в случае режима сельскохозяйственных работников и квалифицированных специалистов, назначенных государством. Эта французская модель системы социальной защиты соответствует принципу общественного блага, т. е. ресурса, распределяемого группой людей, а также принципу общности, и исходит из возможности самоорганизации и самоуправления граждан без вмешательства государственных или частных организаций1. Таким образом, система социальной защиты в своем первоначальном виде не представляла собой ни частную организацию, поскольку не имела единого собственника, представленного физическим или юридическим лицом, ни государственное учреждение, так как управление ею осуществлялось без участия государственного органа. В целом она даже не была в строгом смысле слова организацией, поскольку стремительно развивалась, что было обусловлено коллегиальностью принятия решений.
Первоначальная философия системы социальной защиты образца 1945 г. претерпела ряд изменений. Были ли эти изменения отказом от принципов 1945 г. или только реакцией на перемены, произошедшие в мире? Дискуссия продолжается в 2020 г., и мы постараемся осветить некоторые ее аспекты. Система социальной защиты по-прежнему остается общественным благом. Она является основополагающим фактором сосуществования людей в обществе и смягчает экономические и социальные кризисы. За последние 70 лет удалось достичь значительных успехов, в том числе благодаря основополагающим принципам системы социальной защиты:
– «Создается система социальной защиты, которая должна защитить работников и их семьи от любых рисков, которые могут уменьшить их возможность зарабатывать или полностью лишить их заработка, обеспечить женщин в период беременности и помочь покрыть необходимые семейные расходы»2.
– «Каждый человек как член общества имеет право на социальное обеспечение и на осуществление необходимых для поддержания его достоинства и для свободного развития его личности прав в экономической, социальной и культурной областях путем национальных усилий и международного сотрудничества и в соответствии со структурой и ресурсами каждого государства»3.
За 75 лет своего существования французская система социальной защиты пережила множество реформ. На основании конституционного закона 1996 г., а также законов 2005 и 2008 гг. были внесены изменения в Конституцию 1958 г. В статью 34, касающуюся полномочий парламента, был добавлен новый абзац. В результате этих реформ была создана прямая связь между финансами системы социальной защиты и государственными финансами, а парламент и в особенности правительство заняли главное место в цепи принятия решений по вопросам расходов и поступлений от системы социальной защиты. Закон о финансировании системы социальной защиты устанавливает основные направления политики в этой сфере, а также основные цели системы, общие условия ее финансового равновесия, позволяет спрогнозировать объемы поступлений, цели расходования средств, а также финансовую сбалансированность. Условия, касающиеся целей и принципов управления, по каждому режиму формализуют договорной подход между государством и главами сети (указ № 344 от 24 апреля 1996 г.). Эти договоры, инициированные государством, усиливают давление на органы социальной защиты путем предъявления требований к продуктивности в рамках парадигмы «цель – результат».
Интересно также отметить, что с момента принятия закона от 13 августа 2004 г. роль паритетного органа по управлению системой медицинского страхования (общий режим) в рамках долгосрочного договора с государством сведена до консультативной и совещательной. Это не так очевидно для других направлений или режимов социальной защиты: статья L-200-3 того же кодекса делает акцент на «консультативных полномочиях органов социальной защиты». Управление системой социальной защиты перестало осуществляться на основании социального диалога. Система незаметно перешла к государственному управлению на основании показателей эффективности по образцу других организаций, нацеленных скорее на экономическую выгоду, нежели на общественную пользу.
Реформа 2008 г. ограничивает сферу применения статьи 493, которая позволяет правительству принимать положения законодательства без голосования по проекту закона. Но при этом ее действие распространяется на проекты законов, касающихся финансов и финансирования системы социальной защиты. Об исчезновении системы управления, основанной на необходимости договариваться, свидетельствуют и другие факты, например освобождение от уплаты взносов на социальную защиту. Решения о реализации таких мер принимаются преимущественно в рамках правительственного проекта, который имеет политическую цель, связанную с регулированием занятости или конкурентоспособности. Это приводит к разбалансировке системы, основой которой должен быть консенсус, вырабатываемый в ходе социального диалога. В результате система социальной защиты недополучает огромные средства, которые фактически компенсируются за счет государственного бюджета. Иногда освобождение от уплаты взносов компенсируется путем перенаправления средств НДС в бюджет системы социальной защиты. Таким образом последняя принимает черты налоговой системы. Но такое перенаправление средств не является абсолютным правилом: долг государства перед системой социальной защиты по состоянию на 2014 г. составляет около 368 млн евро, что свидетельствует о зависимости «общественной» системы от имущества, управление которым осуществляется государством единолично.
В отсутствие инициативы со стороны государственной власти по ведению широкого диалога о финансировании системы социальной защиты был избран другой путь, который заключается в образовании социального долга (так называемой черной дыры социальной защиты), на самом деле являющегося лишь управленческим приемом; за ним стоит несоответствие между расходами и средствами, поступающими в систему. Это решение в меньшей степени вызывает недоверие общества, поскольку оно замаскировано механизмом погашения долга.
Другим опасным процессом в масштабах общества является разрушение неотъемлемой составляющей социального обеспечения – социальной сплоченности. Граждане постепенно перестают ощущать себя участниками системы, и вместо этого начинают вести себя как потребители. О такой тенденции свидетельствует тот факт, что карточка медицинского страхования Vitale, которая выдается в 16 лет, превратилась в «кредитную карточку» для получения медицинских услуг.
Управление системой социальной защиты, называемое паритетным, превратилось в некое подобие разбалансированной социальной демократии – во всяком случае, когда речь идет об общем режиме, представители которого являются выходцами из профсоюзной сферы. Помимо огромного влияния государственной власти на процесс принятия решений, в системе наблюдается стремительное отступление от принципов синдикализма. Доля участия профсоюзов уменьшилась с более чем 40 % на момент окончания Второй мировой войны до менее 8 % в настоящее время.
Таким образом, сегодня управление системой социальной защиты осуществляется не ее участниками, а все больше становится задачей государства. Участие в процессе принятия решений как на местном, так и на более высоком уровне сегодня во многих случаях является формальным. Аналогичным образом потребление ресурсов одними в значительной степени ограничивает возможное потребление для других, при этом увеличивается разрыв между ограниченными финансовыми возможностями (массовая безработица, экономический спад) и стремительно растущим объемом расходов (старение, длительные периоды заболеваний, высокий уровень нестабильности и т. д.).
1.2. Организация социальной защиты
Итак, система социальной защиты представляет собой совокупность механизмов коллективного страхования, обеспечивающих защиту людей от последствий различных событий или ситуаций, которые обычно называют социальными рисками (старость, болезнь, инвалидность, безработица, беременности, семейные расходы и т. д.) (рис. 1).
Сумма социальных пособий, выплаченных в 2018 г., составила 741 млрд евро, что примерно соответствует 27 % ВВП, общий объем которого 2 800 млрд евро, и двум государственным бюджетам размером 330 млрд евро (табл. 1). Основные расходы приходятся на пенсионное обеспечение и здравоохранение. Выплаты, связанные со здравоохранением, в том числе выплаты по болезни, которые представляют основную часть в данной категории, составляют 35,2 % всех выплат в рамках социального обеспечения. 150000 работников могут убедиться в хорошей работе системы в различных организациях социальной защиты, а 65 млн застрахованных получают средства из данной системы.
Рис. 1. Распределение выплат в рамках социальной защиты в 2016 г. (все риски, все режимы)
Источник: Финансовые показатели системы социальной защиты (последние доступные данные)
Таблица 1. Выплаты в рамках социальной защиты в 2018 г.
Источник: Сектор исследований, изысканий, оценки и статистики (Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques, Drees), Финансовые показатели системы социальной защиты.
1.2.1. Управление системой социальной защиты
С точки зрения организации система социальной защиты состоит из:
1. Надзорных организаций. Государство осуществляет право на надзор за управлением органами социальной защиты. Этот надзор проводится Управлением социальной защиты (Direction de la Sécurité sociale, DSS), которое находится в подчинении Министерства солидарности и здравоохранения, а также Министерства бюджета, государственных счетов и гражданской администрации Франции. Управление занимается разработкой политики в области социальной защиты и обеспечивает ее реализацию.
2. Касс социального обеспечения, которые относятся к различным режимам (общий режим, режим сельскохозяйственных работников, режим самозанятых, специальные режимы). Они обеспечивают финансовую поддержку при различных рисках (болезнь, семейные расходы, пенсия, производственные травмы/профессиональные заболевания).
Система управления объединяет четырех участников, которые руководят социальной защитой:
1. Ключевую роль играют правительство и парламент: они определяют и утверждают основные направления государственной политики в сфере социальной защиты и следят за финансовым равновесием системы.
2. Управление социальной защиты – это государственный орган, который одновременно подчиняется Министерству социальных дел и здравоохранения и Министерству экономики и финансов. Оно ежегодно готовит проект закона о финансировании системы социальной защиты, вырабатывает государственную политику в этой сфере и обеспечивает надзор за деятельностью органов социальной защиты, который в случае местных органов осуществляется с помощью Национальной миссии по контролю органов социальной защиты (Mission Nationale de Contrôle des organismes de sécurité sociale, MNC).
3. Правления различных касс (состоят преимущественно из представителей организаций, руководителей компаний и работников), которые принимают решения, касающиеся в основном их направлений или их органа, и утверждают их бюджеты.
4. Наконец, руководители каждого органа обеспечивают надлежащее управление и работу кассы, которой они руководят, и реализуют направления деятельности и решения советов и правлений. Руководители национальных касс, кроме того, обеспечивают управление сетью местных касс, за которую они отвечают.
1.2.2. Режимы социальной защиты
Система социальной защиты представлена различными режимами, которые различаются по профессиональному признаку.
• Общий режим социальной защиты действует в отношении наемных работников коммерческого и промышленного сектора и их семей, а также в отношении добровольно застраховавшихся лиц и страхователей бывшего режима социального страхования самозанятых, т. е. в отношении примерно 92 % населения.
• Другие режимы социальной защиты:
Касса сельскохозяйственного взаимного страхования (Mutualité Sociale Agricole, MSA) обеспечивает фермеров, наемных работников в сфере сельского хозяйства, а также их семьи, т. е. около 7 % населения.
Режим социальной защиты самозанятых (Régime Social des Indépendants, RSI) действовал до 31 декабря 2017 г. в отношении ремесленников, предпринимателей и представителей свободных профессий, т. е. в отношении примерно 7 % населения. С 1 января 2018 г. социальная защита данной группы населения организована исходя из общего режима социальной защиты. Предусмотрен переходный период продолжительностью 2 года, целью которого является постепенная интеграция управления социальной защитой самозанятых работников с общим режимом.
Специальные режимы действуют в отношении отдельных категорий населения.
На долю обязательных режимов приходится примерно три четверти расходов по медицинскому страхованию. Все население застраховано по одному из базовых режимов (общий режим или специальные режимы).
Пособие «Всеобщая медицинская защита» (Protection universelle maladie, Puma) введено с 1 января 2016 г. вместо Всеобщего медицинского обеспечения (Couverture Maladie Universelle, CMU). Оно дает всем лицам, постоянно и легально работающим или проживающим во Франции, право на оплату медицинских расходов данного лица на протяжении всей жизни. Также в рамках Всеобщего медицинского обеспечения (Couverture Maladie Universelle, CMU) малоимущим могут быть назначены выплаты сверх базового режима. По состоянию на 30 августа 2018 г. 4,9 млн человек являлись получателями данного пособия. Каждый застрахованный выбирает своего врача-терапевта и фармацевта, он может свободно консультироваться у врачей-специалистов по своему выбору и требовать госпитализации. Застрахованные оплачивают часть расходов на лечение и фиксированную сумму в случае госпитализации.
