Kitobni o'qish: «Тревожный пациент. 95 вопросов врачу-терапевту»

Shrift:

* * *

Меня зовут Георгий Сапего. Почти 20 лет работая врачом-терапевтом, исцеляя и уча студентов, я каждый день отвечаю на разные медицинские вопросы. К своим ответам я рисую картинки. Говорят, что вот такие мои объяснения хорошо доходят и помогают понять суть той или иной медицинской проблемы. Правда, обычно целого дня не хватает, чтобы ответить каждому. Хорошо, что в книжном формате я могу не останавливаться! В этой книге о здоровье и заболеваниях вы обнаружите хор вопросов от реальных людей и мои бесконечные объяснения, переложенные на бумагу. И пусть некоторые ответы покажутся вам неожиданными и даже странными – зато все они будут полезными!

Глава 1
Штатный режим, или Все системы работают нормально

Какую температуру тела считать нормальной

Температура тела повышается не только от жары, но и от внутренних причин: от какой-нибудь инфекции, при разных воспалительных заболеваниях, при онкологии и прочем. Это если не считать нормальных индивидуальных колебаний и перепадов в течение дня у одного и того же человека.

У нас в голове есть очень эффективный терморегулятор, который учитывает подскоки температуры от работающих мышц или печени и охлаждение через кожу и дыхание. Но поскольку мы постоянно надеваем и снимаем одежду, залезаем в душный транспорт и выбегаем на мороз, то даже самый лучший терморегулятор будет слегка ошибаться. По этой же причине наружные методы измерения температуры тела в подмышке, на барабанной перепонке и во рту не очень точно отражают температуру внутри нашего организма. Гораздо точнее будет измерять ее в прямой кишке, в мочевом пузыре, в легочной артерии или в пищеводе. Так иногда делают, но это – не для всех.

В течение дня и у мужчин, и у женщин температура тела меняется одинаково. Утром она ниже, а вечером примерно на 0,5 °C выше. Это естественные перепады. Если же человек выздоравливает после простуды, перепад температуры может составить и 1 °C. Представили? После простуды утром градусник показывает 36,5 °C, а вечером – 37,5 °C. И это нормально. Если человек продолжает болеть, его температура будет выше и утром, и вечером, но знаменитый дневной перепад все равно сохраняется.

Когда речь идет о женщине с нормальным менструальным циклом, то во второй фазе температура у нее будет повышаться примерно на 0,6 °C. Если в первую фазу температура была 36,6 °C, то во вторую фазу достигнет 37,2 °C. И это норма.

Американцы чаще измеряют температуру во рту, иногда под мышкой, детям – даже в прямой кишке. Очень точно можно измерить на барабанной перепонке инфракрасным термометром. Мы же с вами чаще измеряем под мышкой. Это место считают не очень надежным. Там чаще всего бывают перепады температуры, особенно у людей с ожирением или у женщин с нормальным циклом. Но при этом измерение температуры тела в подмышке считается золотым стандартом.

Есть фундаментальная книга 1870 года «On the Temperature in Diseases: A Manual of Medical Thermometry», на которую до сих пор ссылаются в научных обзорах. Там предлагают измерять под мышкой, а нормой считают температуру 37 °C. В свободном доступе есть скан этой книжки. Там удобное содержание с работающими ссылками на отдельные главы – если кто с английским дружит, почитать будет интересно. В этой книжке пишут, что нормальным диапазоном температуры, измеренной под мышкой, можно считать 36,2…37,5 °C. Как вам такой результат?

Короче, температуру в подмышке измерять, конечно, можно, но там она наиболее вариабельная. (Сильнее всего перепады температуры под мышкой будут у женщин с нормальным циклом и у обладателей лишнего веса.) Зато там температуру стандартно измеряют уже 150 лет, а всякие инфракрасные термометры слишком умные и многое выдумывают! Даже те электронные термометры, которыми измеряют во рту или в подмышке, чем-то напоминают современные тонометры. Они работают по какому-то хитрому алгоритму и тоже могут ошибаться.

Так как же измерять температуру? Делайте это привычным для вас способом. Заранее потренируйтесь: так вы узнаете вашу родную стандартную температуру. И у вас есть шанс заметить повышение вашей стандартной температуры примерно на 0,5 °C. Все, что меньше, засечь у вас не получится.

Если вам поплохеет (с ознобом), то это будет при температуре выше 38 °C. Вот ее вы точно заметите. Температуру ниже 37,5 °C очень сложно назвать повышенной. И тем более не «заморачивайтесь», если ваша температура повысилась с 36,6 до 36,8 °C.

За счет чего повышается температура тела? Иногда в нашем внутреннем термостате меняются настройки, и он пытается поддерживать температуру на пару градусов выше привычной. То есть вместо 37 шпарит все 39 °C. Такой термостат находится в гипоталамусе. Это часть головного мозга.

В гипоталамусе много разной химии и гормонов, но температуру запускает штука, которую называют простагландином E2. Гипоталамус от этого простагландина впадает в панику, стучит во все двери и будит своих соседей по головному мозгу. Один из соседей – это сосудодвигательный центр. Он двигательный, потому что в кровеносных сосудах тоже есть мышцы, и они могут двигаться. Это не значит, что сосуды уползают и прячутся. Нет. Мышцы в сосудах могут только сжимать сосуды. А по суженным сосудам кровь течет хуже. Руки и ноги при этом становятся холодными, потому что кровь не отдает им тепло. Человеку кажется, что он мерзнет. На самом деле горячая кровь, которая должна была остыть в коже, быстро возвращается к внутренним органам. От этого все внутри нас нагревается. Таким образом можно поднять температуру тела на пару градусов.

Температура тела может повышаться не только от спазма периферических сосудов. Гипоталамус начинает подпинывать бурый жир, и тот сгорает с выделением тепла. Это уже будет натуральная печь! Бурого жира много у новорожденных, но с возрастом он постепенно исчезает. Сложно сказать, сколько его у взрослого человека.

В нашем теле – и в жировой ткани, и в мышцах – постоянно идет процесс накопления энергии. Тут важна АТФ – аденозинтрифосфорная кислота. Это такой энергетический субстрат. Как батарейка для нашего организма или запас энергии в чистом виде. Когда мы едим вкусненькое, оно не просто идет в топку, а тут же хитрым способом окисляется с образованием этой АТФ.

Так вот, процесс получения АТФ можно испортить. Это постоянно происходит при повышении температуры. Появляются вещества-разобщители. Они разобщают процесс управляемого сжигания глюкозы в кислороде и моментального запасания этой энергии. Мы по-прежнему едим вкусненькое, но оно не превращается в батарейку, а летит в топку и горит там в кислороде. Так вырабатывается много тепла. И это еще не все. Начинается озноб! Мышцы мелко трясутся и тоже вырабатывают тепло. Активируются дремучие инстинкты. Человеку хочется залезть на печь, закутаться в одеялко, свернуться в комок и не шевелиться. Это нужно для того, чтобы случайные сквозняки ни в коем случае не обдували кожу. Знакомая история?

Получается, что совместными усилиями спазм сосудов, обмен веществ в печени, жировой ткани и мышцах, разобщение при синтезе АТФ, дрожь и странное поведение производят и консервируют тепло. Разогретая кровь течет к головному мозгу, согревает наш внутренний термостат, и температура стабилизируется на более высоком уровне.

Если терморегулятору становится жарко, он заставляет сосуды расширяться, а пот – выделяться. Меняется поведение. Человек скидывает с себя одеялко, разваливается на постели, краснеет, потеет, его обдувает сквознячок, и температура снижается.

В этом механизме бывают сбои. Случается, что человеку хорошенько двинули по голове и «стрясли лампочку». Либо терморегулятор пострадал от инфекции, кровоизлияния в головной мозг, опухоли или еще от чего-нибудь. Не бойтесь, человек при этом не будет бесконтрольно разогреваться и не взорвется. Обычно сбой в терморегуляции приводит, наоборот, к охлаждению. Такие люди не могут поддерживать температуру тела. Любой сквозняк вымораживает их до полусмерти.

А вот гипертермия – это перегрев. Внутренний терморегулятор работает в своем обычном ритме, но он не всегда может справиться с лишним теплом. Например, когда человек одевается в пуховик и начинает в нем физически работать. Или человеку дают лекарства, которые действуют как те самые разобщители. Такой больной превращается в автономную печку. Жаропонижающими таблеточками его не вылечишь. Вот это действительно страшная ситуация, и можно свариться заживо.

Почему пирогены повышают нам температуру тела

Пирогены – это вещества, которые повышают температуру тела. Они могут быть своими и чужими. Чужие пирогены – это обычно микробные токсины. Пироген в переводе с греческого означает «порождающий огонь». Микробные пирогены действуют на наш организм как горящая спичка на ведро бензина. Если взять стаканчик микробного пирогена и разбавить его в миллиард раз, то даже этого количества хватит, чтобы у человека резко повысилась температура и появилась ломота во всем теле. А есть и свои пирогены – цитокины, информационные молекулы. Когда цитокины обнаружили в 1940 году, это были именно пирогены, которые выделялись из активированных лейкоцитов. Помните интерферон? Многие его любят заливать себе в нос и засовывать в виде свечей кое-куда еще. Так вот он – классический свой, внутренний пироген.

У меня даже есть идея, что интерферон действует на простуду и насморк как раз за счет повышения температуры. Многие знают, что если во время простуды у вас резко повысилась температура тела, то насморк и кашель могут уменьшиться. Это оттого, что высокая температура буквально высушивает сопли и мокроту. По-моему, все эти модные интерфероны для лечения простуды действуют примерно так же. Они повышают температуру тела, и соплей становится меньше.

А теперь представьте, что будет во время инфекции. Микробы выделяют токсины, а иммунитет с цитокинами наперевес наскакивает на микробов. Последние дохнут – и часть иммунных клеток тоже. Из них изо всех выделяется море своих и чужих цитокинов. Так во время инфекции появляется температурища!

В истории про регуляцию температуры тела мы с вами разобрали работу нашего внутреннего терморегулятора. Он прикручен снизу к нашему головному мозгу. Если в крови появляются пирогены, кровеносные сосуды рядом с терморегулятором выделяют простагландин E2. Только после этого терморегулятор понимает, что надо повышать температуру тела. Если открутить терморегулятор и вытащить его из головы, то никакие пирогены нам температуру не повысят.

Правда, без терморегулятора люди замерзают насмерть даже от сквозняка, но лихорадки у них точно никогда не будет. Тот простагландин E2, который сигналит нашему терморегулятору, тоже на месте не сидит. Он потом начинает гулять по всему организму и поднимает панику. Именно из-за этого простагландина нас ломает во время простуды, болят мышцы и суставы.

Подавляющее большинство лекарств, которые снижают температуру тела, действуют точнехонько на тот зловредный простагландин. Они нарушают его синтез, и терморегулятор не замечает пирогены. Температура тела не то чтобы снижается, она, скорее, остается нормальной. Это полезно понимать, потому что поддержание нормальной температуры тела не зависит от простагландина E2. Значит, жаропонижающие не будут снижать нам температуру тела до нуля. Они снизят ее только до нормальной.

На самом деле любая «движуха» в нашем организме производит цитокины. Чтобы клетки в органах и тканях что-то сделали и куда-то подтянулись, им нужны цитокины. Поэтому любое воспаление, травма и много чего еще могут сопровождаться повышением температуры тела.

Поскольку повышенная температура тела – это признак не только простуды, но и множества других болезней, не глотайте лишний раз парацетамолы с аспиринами, а обязательно консультируйтесь с врачом.

Большинство препаратов, которые мы называем жаропонижающими, действуют на простагландин Е2 – вещество, которое запускает подъем температуры в организме человека. На самом деле они не столько снижают температуру, сколько позволяют ей оставаться нормальной.

Какое бульканье в животе можно считать нормальным

Бульканье часто смущает людей. Наши желудок и кишечник могут очень громко перемешивать и продвигать пищу. Кроме обычного бульканья, в животе еще бывают отрыжка, вздутие и флатуленция (пуканье). Все это может встречаться у одного и того же человека. Но все эти звуки могут быть не связаны между собой.

В нашем животе каждый день выделяется примерно 8 литров разной жидкости и пищеварительных соков. Потом большая часть этой жидкости всасывается обратно. Пока эти жидкости движутся в протоках поджелудочной железы или печени, мы их не слышим. Примерно так же, как мы не слышим движение воды по трубам водопровода. Звук появляется только тогда, когда жидкость смешивается с газом.

Самое громкое бульканье звучит из желудка. В кишечнике обычно все намного тише. Даже если мы не слышим бульканье ухом, врач может его услышать стетоскопом. Это нормально, когда доктор слушает трубкой живот. Там будет слышно либо не слышно кишечник или шум из кровеносных сосудов.

Иногда у человека после хирургической операции пропадает бульканье в животе. Это может быть признаком пареза кишечника и привести к опасной кишечной непроходимости. Обычно при этом сначала пропадает бульканье, и только через некоторое время появляются боль в животе и рвота. Поэтому выслушивать живот очень важно.

При поносе случается громкое бульканье. Кишечнику плохо, и он сильно сокращается. Еще при поносе стенка кишечника секретирует много жидкости, а микробы, которые могли вызвать понос, производят газ. Если кишечное содержимое быстро продвигается по кишечнику, то пища будет плохо всасываться, и микробы в отдаленных частях кишечника получат больше питательных веществ. Из них микробы сделают много газа. До того как жидкий стул вылетит из человека в туалете, весь этот газ и жидкость будут громко булькать и плескаться по всему животу.

Еще громкое бульканье бывает при кишечной непроходимости. Если есть какое-то препятствие для продвижения кишечного содержимого, кишечник начинает громко сокращаться, пытаясь протолкнуть пищу дальше.

На самом деле кто угодно может выпить много жидкости, и потом она будет громко булькать в животе. Если у вас громко булькает в животе, но нет поноса, то это, скорее всего, нормально. Некоторые продукты могут усиливать бульканье. Чаще это сахара вроде фруктозы или сорбита. И то и другое используют как подсластитель. И то и другое можно найти в натуральных фруктах. Они действуют как слабительное и очень нравятся микробам.

Знаю одну женщину, которой очень не нравилось бульканье в животе. В этих звуках не было ничего страшного, но женщина, одержимая навязчивостью, решила выгнать из себя воду. Она не нашла ничего лучше, чем начать принимать мочегонное. Бульканье уменьшилось, но мочегонное постоянно поддерживало в ней недостаток воды. Женщина не могла работать и страдала от слабости. Через несколько лет от мочегонного начались побочные эффекты в кишечнике. Часть толстой кишки перестала сокращаться. Это стандартный побочный эффект от постоянного приема больших доз мочегонных. Со временем развилась кишечная непроходимость, и женщине вырезали часть толстого кишечника. Жизнь ей спасли, но без части кишечника она ослабла еще больше. Вот такой результат самолечения.

Если вас что-то беспокоит в животе, обращайтесь к врачу.

Булькать в животе может по разным причинам. А исчезновение бульканья при определенных условиях может считаться опасным признаком. Не пытайтесь решить проблему самолечением, обратитесь к врачу.

Bepul matn qismi tugad.