Kitobni o'qish: «Как жить с «биполяркой»? Популярный гид для пациентов и их родных»

Francis Mark Mondimore, MD

The Concise Guide To Bipolar Disorder

© 2022 Johns Hopkins University Press

© Оформление. ООО «Издательство АСТ», 2024

* * *

Предисловие

Только что вам или кому-то из ваших близких поставили диагноз «биполярное расстройство», и вы сгораете от желания немедленно получить хоть какую-то информацию. И, скорее всего, думаете при этом: «Пусть я не смогу сразу освоить все до мелочей, но мне обязательно нужно понять самое основное. Быстро!». Эту книгу я написал для вас.

• Часть I расскажет вам, что нужно знать об этой болезни как таковой: ее симптомы, различные формы, которые она может принять, и как именно психиатры ставят диагноз биполярного расстройства.

• В части II мы поговорим о лечении. Эти главы посвящены лекарственным средствам и предписаниям. Кроме того, мы обсудим группу медицинских вмешательств, объединенную названием «методы стимуляции мозга». Такая терапия предполагает электрическую стимуляцию определенных участков мозга с помощью тончайших электродов. Затем мы рассмотрим различные виды психотерапии, в том числе разговорную терапию – один из важнейших компонентов лечения.

• Часть III даст советы о том, как в дальнейшем укрепить психическое здоровье. Она расскажет об изменениях в образе жизни и ваших привычках, способных, согласно последним исследованиям, свести к минимуму симптомы болезни и продлить периоды хорошего состояния. Мы также обсудим, как можно подготовиться к возможным осложнениям и сохранить хорошие отношения с членами семьи.

• В части IV рассмотрены причины развития биполярного расстройства и механизмы его лечения. Ее содержание покажется вам более «научным», и эти главы можно считать дополнительным чтением. Однако я все же советую просмотреть их, хотя бы бегло. Вам станет проще воспринимать назначения врачей, разобравшись в их научном обосновании.

• Часть V – самая короткая, она обращена в будущее: к новым исследованиям биполярного расстройства и задачам, которые стоят перед учеными и клиницистами.

Биполярное расстройство в той или иной форме отмечается примерно у 2 % населения планеты. Однако если мы расширим границы статистической выборки, включив в нее и так называемые слабые формы болезни, эта доля увеличится до 5 %.

Клинические исследования снова и снова подтверждают тот факт, что рецидивы биполярного расстройства возникают не из-за того, что препараты не работают, а вследствие того, что пациенты прекращают их принимать или вообще пренебрегают лечением. Возможно, они просто не понимают, что рецидивы и повторы симптомов – это и есть признаки болезни, что резкое прекращение лечения чревато особенно высокими рисками, что побочные эффекты назначенных средств могут быть нейтрализованы или взяты под контроль, а ученые постоянно открывают новые препараты. Надеюсь, моя книга окажется полезной для тех, кому предстоит принять нелегкое решение о терапии, сделав его информированным и осмысленным.

По данным исследований Альянса поддержки депрессии и биполярного расстройства (ранее – Национальная ассоциация больных депрессией и маниакально-депрессивным расстройством),¹ в начале 1990-х годов до 36 % больных не обращались за профессиональной помощью в среднем в течение десяти лет с момента появления первых симптомов. В этом же исследовании пациентам с биполярным расстройством в 36 % случаев неверный диагноз ставили по крайней мере один раз, прежде чем верифицировали нарушение: часто это происходило через многие годы после первого обращения к специалистам. В среднем, до получения верного диагноза, участникам опроса приходилось посетить 3,3 врача. В более позднем исследовании 2017 года было отмечено некоторое уменьшение периода времени, необходимого пациентам с биполярным расстройством для решения обратиться к медикам: вместо десяти лет на это уходило уже меньше шести.

Почему же эта болезнь так трудно поддается определению? Одна из причин кроется в том, что самая тяжелая ее форма, собственно, получившая название «биполярное расстройство», легко диагностируется и в то же время остается лишь одной из множества личин, присущих этому изменчивому недугу. Фактически «биполярное расстройство I типа»² отмечается реже, чем более легкие формы болезни, при которых практически единственными симптомами выступают неярко выраженная депрессия и перепады настроения. Мы понимаем, что многим пациентам с такой относительно легкой формой расстройства также помогают препараты для стабилизации настроения. Однако эта помощь становится им доступна лишь в том случае, когда они сами обращаются за лечением и получают верный диагноз.

Уинстон Черчилль, Георг Фредерик Гендель, лорд Байрон, Вирджиния Вульф, Эдгар Аллан По, Наполеон Бонапарт и Винсент Ван Гог – лишь немногие из политиков, писателей, художников и музыкантов, которые оставили свой след в мировой истории, несмотря на биполярное расстройство. Вот и в наши дни музыкальная сенсация Мэрайя Кэри³, актриса из «Звездных войн» Кэрри Фишер⁴ и телеведущая и журналистка Джейн Поли⁵ – известные личности, страдающие от биполярного расстройства. И список этот можно продолжать бесконечно.

Однако подавляющее большинство пациентов, пораженных этой болезнью, – обычные люди, которым всего лишь хочется вернуться к привычной жизни после того, как им и их близким пришлось столкнуться с этим диагнозом.

Обратившись к этой книге, вы уже сделали важный шаг к укреплению собственного психического здоровья или помощи кому-то из близких. Многочисленные исследования показывают, что пациенты, ознакомившиеся с изнанкой своего недуга, справляются с ним лучше. У них реже повторяются рецидивы и быстрее проходят симптомы, им лучше удается поддерживать свой социальный и профессиональный уровень. Взглянув прямо в глаза болезни и решившись изучить ее механизм, вы уже подняли свои шансы на лучшую жизнь. Поздравляю вас!

Часть I. Что такое биполярное расстройство?

• Биполярное расстройство подразумевает нарушение настроения

В главе 1 есть ответы такие основные вопросы как: «Что такое настроение?» и «Каким должно быть нормальное настроение?» Дано описание настроения, отклоняющегося от нормы, свойственного пациентам с биполярным расстройством. Вы узнаете, как сами больные описывают свое ненормальное настроение. Однако важно понимать, что не каждый человек с биполярным расстройством непременно должен испытать все описанные ниже симптомы. Ведь индивидуальный опыт уникален. Существует множество вариантов симптомов, которые могут быть отмечены у разных людей, а также степеней тяжести проявления нарушений.

• У биполярного расстройства описано несколько подтипов. Болезнь классифицируют в соответствии с этими типами и стойкостью отмечаемых симптомов

В главе 2 приведены классификация типов биполярного расстройства и способы постановки диагноза. Также дано пояснение, почему эта система не может быть совершенной. Следует понимать, что число пациентов, у которых болезнь не вписывается в строгие рамки приведенных категорий, велико. Вы узнаете, почему это состояние так трудно диагностировать и почему ряд форм депрессии на поверку оказываются одной из форм биполярного расстройства.

Глава 1. Настроение: норма и отклонение от нормы

Биполярное расстройство – нарушение настроения, психиатрическое заболевание, связанное с проблемой управления чувствами.

Настроение

Настроение – это совокупность чувств, создающих основу нашего ощущения умственного и физического благополучия. В него входят такие чувства, как радость или горе, оптимизм или пессимизм. Также оно включает психологические ощущения, такие как апатию или отвагу. Настроение – точный показатель нашего эмоционального состояния, сложный набор чувств, демонстрирующий степень эмоционального комфорта.

В хорошем настроении человек уверен в себе и оптимистичен, расслаблен и дружелюбен, терпелив, открыт миру, рассудителен. Люди в хорошем настроении полны энергии и ощущения физического благополучия. У них крепкий сон и отличный аппетит. Они легко идут на общение и привлекательны для окружающих. Они с уверенностью смотрят в будущее и готовы к началу новых проектов. В хорошем настроении мир прекрасен, и жить в нем только в радость.

Соответственно, пребывая в плохом настроении, мы подвержены набору противоположных чувств. Замыкаемся и заняты только собственными мыслями. Нас может посетить ощущение пустоты или утраты. Мысли о будущем становятся непозволительной роскошью. Но если они и приходят, то, как правило, полные пессимизма, если не страха. Мы легко впадаем в гнев, а потом мучаемся чувством вины. Нам бывает трудно общаться с другими людьми, мы избегаем общества и стремимся к одиночеству. Энергия иссякает. Вера в себя тоже утрачивается: нас пугает то, что подумают и скажут о нас другие.

Обычно настроение напрямую зависит от внешней ситуации и обстоятельств. Однако у людей с биполярным расстройством настроение поднимается и падает само по себе, практически безотносительно того, что происходит в жизни. Люди с этим заболеванием страдают от слишком высоких «всплесков» и слишком глубоких «провалов». Также эти ненормальные перепады настроения зачастую чрезвычайно растянуты во времени. Аномально хорошее или плохое настроение может задержаться на недели или даже годы жизни.

Психиатры определяют и описывают четыре типа аномальных перепадов настроения при биполярном расстройстве. Люди с этой болезнью циклически погружаются и выходят из одного или более этих ненормальных состояний.

Мания

Мания предполагает чрезвычайно повышенное настроение, которое может быть эйфорическим или раздражительным. Это наиболее сильный и пугающий из симптомов биполярного расстройства. В маниакальном состоянии регулятор настроения выкручен на «высокое» (табл. 1.1). У многих людей с биполярным расстройством может вообще не наблюдаться эпизодов с полностью сформированной манией, однако наличие эпизода маниакального состояния подтверждает диагноз.

Мания часто развивается постепенно, и на ее полное формирование требуются недели. На первых этапах настроение медленно движется «вверх», так что люди полны приятных чувств и энергии. Завышенное ощущение благополучия и уверенности растет, постепенно переходя в эйфорию.

Перепады в настроении сопровождаются перепадами мышления. Человек чувствует, что стал мыслить яснее и рациональнее обычного. Также возникает ощущение, что ускоряется сам мыслительный процесс. Однако это ускорение прогрессирует, и «быстро» превращается «слишком быстро», а потом и «вразнос». Мысли, несущиеся вразнос, являются настолько типичным симптомом мании, что диагносты начинают сомневаться, если его не отмечают. Это судорожное, беспорядочное перескакивание от одной мысли к другой усиливается, пока не начинает приносить пациенту страдания.

Таблица 1.1. Симптомы мании

Подобно тому, как из-за мании ускоряется мыслительный процесс, равным образом ускоряется и речь человека. Психиатры используют термин речевой напор. По мере развития эпизода мании пациент говорит все быстрее и быстрее в попытке передать идеи из ускоряющегося в голове водоворота мыслей. Иногда подобная симптоматика вынуждает больного прибегнуть к изложению мыслей на бумаге, в результате он со страшной скоростью заполняет страницу за страницей маловразумительным содержимым.

Завышенная энергичность и самооценка в эпизодах мании вызывают усиление целенаправленной активности или психомоторного возбуждения. Человек бросается осуществлять новые, часто нереальные проекты, внезапно проявляет интерес к областям, к которым обычно был равнодушен. Это может вылиться в неожиданное желание путешествовать, учиться новым языкам или игре на музыкальных инструментах. Каким бы ни было это новое увлечение, человек с манией посвящает себя ему на 110 %, не жалея времени на новые проекты или просиживая за ними ночи напролет.

От первого лица. Мания

«Я не сплю уже пятый день. И чем дольше я бодрствую, тем сильнее становлюсь… Я пил пиво, я курил, я мешал водку и пиво. Я клеился к любой девчонке, которая была не против. Когда все вокруг засыпали, я бродил по улицам, слушал плеер и размышлял о вселенной. Я всегда носил с собой блокнот, чтобы запечатлеть на бумаге мои великие идеи. Мысли летели быстрее, чем я успевал писать… И как только мне приходила хорошая мысль, я хотел ее осуществить. Твердое убеждение, что в будущем всем будет править телепатия, толкало меня на чтение мыслей прохожих. Я понимал, что на освоение телепатии нужно время, но я был готов к любым трудностям».

Peter J. Barnes, Sixty Days to Sanity: A College Freshman’s Struggle to Overcome Mental Illness (Printed by the author, 2005), 30.

Завышенная самооценка приводит к утрате ограничений. Это чревато высокой вероятностью последствий (например, расточительное поведение, невероятные коммерческие схемы, гиперсексуальность или повышенное употребление алкоголя). Мания не дает человеку подумать о том, откуда возьмутся деньги для оплаты счетов за его новые увлечения.

Кроме того, мания непременно скажется на распорядке дня и пищевых привычках человека. Пониженная потребность в сне – один из манифестных симптомов мании – часто может стать тревожным звоночком для тех, у кого уже были такие эпизоды. Потребление пищи уменьшается, поскольку у человека с манией просто не остается времени на то, чтобы поесть. Он начинает худеть, иногда катастрофически.

По мере одновременного развития эйфории и ускоренного мышления пациент с манией становится невероятно самоуверенным, переходя в так называемую стадию грандиозности. Страхи о неприятных исходах растворяются, им на смену приходит бесшабашный энтузиазм. Человек в стадии аффекта готов пуститься во все тяжкие, не думая о последствиях. Все больше утрачивая связь с реальностью, он верит в свою способность на великие дела. Его захватывает фантастическое, неописуемое ощущение собственной мощи и важности. Пациент, страдающий манией, подвержен грандиозным заблуждениям. Он может вообразить себя президентом или премьер-министром, ученым гением, новым пророком. Или основоположником новой религии, новым воплощением Иисуса Христа или другого бога.

Иногда этот период «отличного настроения» в мании очень короток. Изначальный подъем быстро сменяется злобой и раздражительностью. Эти перепады могут повторяться какое-то время, но обычно неприятное, раздраженное состояние доминирует. Чаще всего именно эта раздражительность делает человека объектом внимания медиков.

По мере развития мании ускоренное мышление, повышенная энергия и утрата «тормозов» дезорганизуют пациента настолько, что приводят к нарушениям в психике и поведении. Человек на этой стадии становится неуправляемым, злобным. Этот этап развития болезни очень неприятен, даже несмотря на прямо противоположное начало. А полностью развернувшийся клинический эпизод мании еще и опасен. Это обусловлено повышенным риском жестокости к окружающим (или к себе) и развивающимся впоследствии физическим стрессом. На протяжении последних десятилетий мания занимала значительное место в списке причин летальных исходов. Люди, страдавшие от этой болезни, погибали в результате полного физического истощения, обезвоживания или сердечно-сосудистых осложнений.

Глубокая депрессия

Глубокая депрессия – состояние, для которого характерен чрезвычайно низкий уровень настроения, сопровождаемый ослаблением мыслительных способностей и памяти, утратой интереса к некогда любимым занятиям, нарушениями сна и аппетита, физической и умственной заторможенностью или возбуждением, а также довольно часто суицидными мыслями и поведением (табл. 1.2). Через депрессивное состояние проходят практически все люди с биполярным расстройством, причем для подавляющего большинства пациентов оно становится основным симптомом. Пациенты проводят больше времени, скорее, в депрессивном, чем в маниакальном состоянии.

Синдром глубокой депрессии превращается в безжалостный, всепроникающий мрак и день за днем висит над человеком, не способным избавиться от него самостоятельно. Пациент в таком состоянии погружен в мысли об утрате, в сожаления и беспомощность. Особенно характерны размышления о чувстве вины, и психиатры, как правило, уделяют особое внимание вопросам о подобных ощущениях для диагностики депрессии. Воспоминания, связанные с виной, стыдом и сожалениями, типичны для состояния депрессии, вызванной нарушением настроения. В то же время они весьма необычны для «нормального» пониженного настроения. Люди, испытывающие физиологически обоснованное снижение настроения, в частности как следствие какой-то личной потери, обращают свои плохие чувства на факт этой потери. Лишь в самых необычных обстоятельствах они считают себя источником неприятностей и испытывают стыд или вину. Напротив, человек в эпизоде глубокой депрессии часто винит себя в своих горестях, а иногда и в горестях других людей. Наличие такой склонности к самообвинению – важный клинический признак депрессии.

Многие пациенты, находясь в глубокой депрессии, не описывают свое настроение как «мрачное» потому, что вместо этого испытывают подавленность, напряжение: это состояние принято называть дисфорией⁶. Этот факт указывает на важную особенность депрессии, которая не просто является усиленным вариантом обычного понижения настроения, но может оказаться реакцией на разочарование и потерю.

Таблица 1.2. Симптомы депрессии

Депрессия или ДЕПРЕССИЯ?

Одна моя коллега очень любит спорить о различиях депрессии с «д маленькой» и «Д большой». Она утверждает, что для нас нормально время от времени страдать от понижения настроения (депрессия с «д маленькой»), и что клинический синдром в этом случае надо описывать как Депрессия (с «большой Д»), или, еще точнее, ДЕПРЕССИЯ. И что чувство, присущее людям с нарушениями настроения в состоянии депрессии (читай ДЕПРЕССИИ), вовсе не является простым усилением обычного человеческого горя.

Еще одна определяющая черта глубокой депрессии – утрата интереса к некогда любимым занятиям. Человек в этом психологическом состоянии не может наслаждаться музыкой, кинофильмом или спортом – любым хобби, обычно приносившим ему удовольствие. Утрата способности радоваться получила название ангедония (производное от греческого слова, обозначающего «удовольствие»).

Понижаются также уровень энергии и когнитивные способности (в противоположность ранее описанном состоянии мании). Человек, находясь в депрессии, страдает от замедленного или неэффективного мышления, ослабления памяти и концентрации внимания. Он не способен обрабатывать информацию, рассуждать, в результате каждый выбор превращается в неразрешимую дилемму. У пожилых людей эти нарушения могут оказаться настолько сильными, что депрессию ошибочно диагностируют как болезнь Альцгеймера.

Тяжелая депрессия может спровоцировать нарушения сна. Часто на таком фоне возникает бессонница, но не исключены и противоположные эффекты, когда пациент спит слишком много (научное название этому состоянию – гиперсомния). Если депрессия связана с биполярным расстройством, повышенная сонливость наблюдается, пожалуй, чаще, чем в других вариантах клинической депрессии, для которых более характерна бессонница.

Страдает и аппетит. Как и в случае с нарушениями сна, отклонения вероятны в обоих направлениях: пациент ест или слишком много, или слишком мало. В таком случае в период депрессии будет наблюдаться либо потеря, либо повышение массы тела. Также вполне вероятна утрата либидо – симптом, более понятный с точки зрения общей утраты удовольствий от жизни.

Наиболее характерным физическим проявлением депрессии становится чувство постоянной усталости, с чрезвычайно низким уровнем энергии и апатией. Головные боли, запоры и тяжесть в груди также нередки, наряду с другими симптомами, приносящими физический дискомфорт. Люди с такими хроническими заболеваниями, как артрит или синдром раздраженного кишечника, в период депрессии, как правило, страдают от их обострения. Прослежена ассоциация между депрессией и синдромом хронического иммунодефицита, а также фибромиалгией (довольно болезненном состоянии суставов и мышц). Эта взаимосвязь подробно описана в медицинской литературе, хотя и не получила пока внятного объяснения. Возможно, депрессия понижает болевой порог, а значит, пациенты сильнее чувствуют боль и страдают от нее.

От первого лица. Глубокая депрессия

Хуже всего моя нерешительность. Я даже не могу выбрать, что надеть или что поесть. Я не в состоянии решить, надо ли мне вставать или можно оставаться в постели. Пора принимать душ или не пора. Я сам себя не понимаю, а потому не в состоянии решить, что же мне делать.

Norman Endler, Holiday of Darkness: A Psychologist’s Personal Journey Out of His Depression (New York: John Wiley and Sons, 1982), 4.

Подобно тому, что наблюдается во время эпизодов мании, у людей в момент проявления биполярного расстройства могут отмечаться нарушения мышления, получившие у психиатров название бреда. Чем сильнее взгляд пациента на мир и на самих себя окрашивается тонами навязчивых перепадов настроения, там легче человек в состоянии депрессии поверит в то, что вокруг творится что-то ужасное, например, что его уволят или лишат диплома, и его семья пойдет по миру. Этот страх бедности может усугубляться бредом, порожденным физическим дискомфортом, развившимся именно по причине депрессии. Человек может решить, что у него рак, СПИД или какое-то другое смертельное заболевание.

При тяжелой депрессии могут развиться и галлюцинации, хотя не так часто, как при мании. Галлюцинации соответствуют настроению, поэтому бывают пугающими, даже ужасными. Эмиль Крепелин, немецкий психиатр начала XX века, первым описавший состояние, известное нам как биполярное расстройство, так передает галлюцинации своих пациентов: «[Он] видит ужасных духов, смерть, толпы монстров… скончавшихся родных… Пациент слышит крики и мольбы подвергающихся пыткам близких людей… Еда у него имеет вкус мыла или экскрементов, или трупов и гнили».

В некоторых случаях особо тяжелого состояния люди впадают в летаргию и отчаяние – депрессивный ступор. Во времена, когда для столь бедственного состояния не существовало лечения, Крепелин описывает его как глубочайшую пропасть депрессии: «Пациенты лежат на койках, безучастные ко всему. Они не проявляют никаких эмоций: они немы и недоступны. Они ходят под себя, они устремляют перед собой пустой взгляд… как маска с широко распахнутыми глазами». По счастью, современным психиатрам редко приходится сталкиваться с депрессией, развившейся до стадии кататонии.