Kitobni o'qish: «Программы подготовки и повышения квалификации специалистов для работы со случаями насилия и жестокого обращения с детьми», sahifa 2
5. Серьезными являются нарушения во взаимодействии и общении детей. Бескорыстие и взаимопомощь дружбы у пострадавшего ребенка может подменяться комфортом в общении с другим человеком, а также его полезностью и перспективностью для достижения целей. Для таких детей характерны отчужденность, замкнутость или, напротив, гипертрофированный страх одиночества, навязывание себя другим, заискивающее поведение, стремление любой ценой удержать общение с другим человеком.
1.2. Междисциплинарная модель организации помощи пострадавшему ребенку и его социальному окружению
При всей вариабельности известных в мире моделей организации помощи детям, пострадавшим от насилия, общепризнанным можно считать подход, который, во-первых, является междисциплинарным, т. е. включает в организацию помощи деятельность специалистов нескольких организаций и ведомств медицинского, социального, педагогического, психологического, юридического профилей и правоохранительных органов; во-вторых, содержит пять обязательных и связанных общими принципами и между собой основных элементов модели помощи: выявление случая насилия над ребенком; расследование случая насилия над ребенком; организация вмешательства и помощи пострадавшему ребенку и его окружению; комплексное медицинское, психологическое, педагогическое, юридическое и социальное сопровождение ребенка; контроль за ситуацией жизни и благополучием ребенка. Эти элементы модели могут существовать и реализовываться как поэтапно, последовательно друг за другом, так и параллельно.
Сегодня в Российской Федерации эта модель имеет определенное нормативно-правовое и законодательное регулирование и инфраструктурную обеспеченность. В соответствии с требованием закона Российской Федерации любой гражданин (специалист государственного/негосударственного учреждения, родители и общественность) должен сообщить о подозрении или случае насилия над ребенком. О случае насилия может сообщить и сам ребенок, если насилие совершается по отношению к нему или другим детям. Сообщение может передаваться по телефону, почте или непосредственно оформляться в ситуации очного заявления. В нашей стране с 2010 г. действует сеть детских телефонов доверия с единым номером 8-800-200-01-22, звонок по которому является бесплатным со всех видов телефонных аппаратов в Российской Федерации. Несмотря на то, что детский телефон доверия призван выполнять роль службы психологической поддержки и профилактики, в его функционал во многих регионах России сегодня вменяется выявление и фиксирование случаев насилия в отношении детей и дальнейшая передача информации для выяснения обстоятельств и оказания квалифицированной помощи. Кроме обращения по телефону ребенок может также сам обратиться очно в любое учреждение системы социальной защиты населения, здравоохранения, образования, в подразделения по делам несовершеннолетних системы МВД, в комиссию по делам несовершеннолетних и защите их прав, к уполномоченному по правам ребенка и рассказать о случившемся. И специалисты обязаны будут оказать ему помощь и поддержку.
Конечно, в обычной практике действенность и эффективность работы с информацией о насилии над ребенком существенно варьируется в зависимости от готовности и умения служб и специалистов профессионально и быстро реагировать на случившееся. Однако сегодня изучаются и внедряются различные модели адресации и переадресации сообщений о насилии, разрабатываются регламенты действий специалистов в случае поступления сигнала о насилии над детьми.
Расследование случая насилия включает в себя решение двух основных задач: оценку состояния ребенка и ситуации, в которой находится ребенок, и собственно установление факта насилия для возбуждения уголовного дела. К первой относятся действия, направленные на медицинское и психологическое освидетельствование ребенка. Факт насилия устанавливается в ходе процедур дознания и следственных действий на основании прямых (следы физических травм и повреждений) и/или косвенных (неадекватные поведенческие и эмоциональные реакции) признаков насилия. Обязательным компонентом расследования выступает опрос ребенка, наименее травматично проходящий в форме специального интервью, которое имеет свои организационные и процессуальные особенности.
Реагирование и вмешательство в ситуацию специалистов зависит от степени серьезности и характера случая насилия. В самом общем виде следует различать случаи экстренного, неотложного реагирования, когда существует угроза жизни и здоровью ребенка, и случаи в отсутствие такой угрозы.
Если случай насилия тяжелый и есть угроза жизни и здоровью ребенка, экстренное реагирование на сообщение о насилии осуществляется в течение 24 часов: в течение этого времени необходимо провести весь комплекс мер и в первую очередь изолировать жертву и насильника. Изъятие ребенка из семьи/учреждения осуществляется органами, наделенными полномочиями, в соответствии с законом Российской Федерации. Далее ребенка помещают в социальное учреждение (приют или реабилитационный центр). Если ребенок находится в остром кризисе и нуждается в медицинской помощи, его помещают в медицинский стационар. Лечение назначает врач, и оно направлено на восстановление физического здоровья. Если ребенок нуждается в психолого-педагогической помощи, его помещают в приют или реабилитационный центр, в этом случае вмешательство направлено на восстановление психологического и социального здоровья.
В настоящее время признано, что при работе с проблемой насилия над детьми наиболее эффективным является междисциплинарный подход, при котором специалисты действуют как единая междисциплинарная команда. В команду, как правило, входят психологи, педагоги, социальные работники, врачи, инспектора по делам несовершеннолетних. Иногда членами команды являются судьи, ведущие дела, связанные с нарушением прав детей и подростков, представители органов местной власти.
В зависимости от типа случая, особенностей пострадавшего ребенка, его семьи и социального окружения междисциплинарная команда коллегиально принимает решение о стратегиях вмешательства и вырабатывает согласованный план действий. На основании этого плана непосредственная медицинская, психологическая, педагогическая, юридическая и социальная помощь ребенку и его социальном окружению может оказываться в различных учреждениях района и города (поликлиниках, социальных центрах, психологических центрах, юридических консультациях). Наиболее эффективно и экономически целесообразно эта работа организуется, если на территории района, города существует специализированный междисциплинарный центр помощи семье и ребенку. При таких условиях междисциплинарная команда базируется на территории этого центра и все этапы работы со случаем насилия, начиная от его выявления, осуществляются на территории центра. Но и в отсутствие специализированного центра при координации действий специалистов менеджером случая возможна организация междисциплинарной помощи ребенку, пережившему насилие. Важным условием эффективности работы междисциплинарной команды являются наличие помещения для расположения команды, средства связи (как минимум, наличие телефона) и транспорт для выезда на место проживания семьи.
Каждый случай насилия над ребенком требует постоянного контроля за ситуацией жизни ребенка, его благополучия, а также жизни и благополучия других детей. С этой целью междисциплинарная команда регулярно проводит повторную оценку безопасности риска и потребностей ребенка и семьи, определяет потребности в изменении уровня и содержания услуг ребенку (социальному окружению), дает заключение о возможности возвращения ребенка в семью, если ребенок находился в приюте, приемной семье или проходил реабилитацию в стационаре.
1.3. Программы помощи пострадавшему ребенку и его социальному окружению
В случае насилия над ребенком работа ведется в четырех основных направлениях: работа с пострадавшим ребенком, с насильником, с родственниками, родителями ребенка (ненасильниками), с широким социальным окружением.
Работа с пострадавшим ребенком направлена на лечение основных симптомов травмы, преодоление стресса и восстановление психических функций и личностной целостности. Кроме того, пострадавшему ребенку в случае открытия дела об уголовной или административной ответственности придется участвовать в процедурах дознания и следственных действий. Главный акцент междисциплинарной команды специалистов должен быть сделан на предотвращении вторичной травматизации ребенка в ходе этих процедур.
Каждый случай насилия требует его рассмотрения всеми членами междисциплинарной команды: необходим анализ истории случая, оценка состояния ребенка и его окружения. Очевидно, что каждая программа вмешательства уникальна и строится, исходя из учета всех обстоятельств дела. Однако на основании данных, описанных в литературе и представленных на конференциях профессиональных сообществ, можно обозначить общие направления программ помощи в зависимости от вида перенесенного ребенком насилия. Общий контур программ помощи ребенку в зависимости от вида насилия представлен в табл. 1.
Помощь ребенку всегда двунаправлена: во-первых, необходимо снизить уровень травматизации ребенка, ослабить симптомы негативного воздействия; во-вторых, необходимо восстановить максимально возможный уровень функциональной и психологической активности ребенка. Для этого организация вмешательства начинается с глубокого и всестороннего обследования ребенка (например, с помощью клинического интервью и других методов обсервации). Обследование направлено на оценку соматического статуса ребенка, особенностей и уровня его эмоциональной регуляции, характеристику его поведенческих проблем, особенностей системы его взаимоотношений, уровня жизненных навыков и умений, выработанных стратегий совладающего поведения и социальной регуляции. Как правило, эту работу в междисциплинарной команде выполняет врач и психолог.
Таблица 1
Общий контур программ помощи ребенку в зависимости от вида насилия
Одной из наиболее эффективных стратегий помощи ребенку является когнитивная травмо-фокусированная бихевиоральная терапия (TF-CBT). В клинической практике обычно используют 12–18 сессий работы с ребенком в течение одного-полутора часов. Общим сценарием TF-CBT является разделение сессий в группы, первая треть которых посвящена психологической подготовке к работе, снижению психологических проявлений стресса и посттравматических стрессовых расстройств, освоению техник релаксации, развитию умений выражать чувства и регулировать их проявления, научению прерывать навязчивые образы и воспоминания, научению заменять негативные мысли позитивными. Вторая треть сессий посвящена работе с повествованием о травме. Важно подготовить ребенка к рациональности такого повествования: можно подать эту идею с помощью чтения книг о ребенке, который рассказал о травме и почувствовал себя лучше; помочь ребенку определить то, как он хотел бы рассказать свою историю (например, в книге, стихотворении, рассказе, песне, рисунке, раскрашивании, видео, аудио, печатая на компьютере, мультфильме, ток-шоу). На этом этапе важно помочь детям понять когнитивное триединство – связь между мыслями, чувствами и поведением, их взаимоотношения в ежедневных событиях, также научиться понимать различия между мыслями, чувства и поведением.
Третья группа представляет собой консолидированные детско-родительские сессии, которые предваряются подготовительной работой отдельно с ребенком и родителем. Ключевой задачей этих сессий является разработка плана безопасности, который бы соответствовал обстоятельствам жизни ребенка и его семьи и реальным возможностям ребенка.
Эта самая общая стратегия травмо-фокусированной бихевиоральной терапии в каждом конкретном случае должна наполняться специфичным содержанием, поскольку каждый случай насилия над ребенком имеет свою особую предысторию и историю. Очевидно, что в каждом случае план вмешательства должен быть результатом обсуждений междисциплинарной команды специалистов.
Параллельно с непосредственной работой с ребенком необходима оценка особенностей его социального окружения. Одним из первых является вопрос о наличии других детей в семье или в близком окружении пострадавшего ребенка, особенно его братьев и сестер. Эта необходимость продиктована высокой вероятностью совершения насилия и по отношению к ним, а не только к тому ребенку, который находится в поле зрения междисциплинарной команды. Как показывают исследования, если насилие над ребенком совершается в семье, то безопасность его братьев и сестер также находится под угрозой. Определить уровень опасности по отношению к другим детям лучше всего сможет сотрудник подразделения по делам несовершеннолетних, входящий в междисциплинарную команду. В случае выявления опасности необходимо применять модель помощи и по отношению к другим детям.
Вторым важным вопросом при организации вмешательства является работа с социальным окружением пострадавшего ребенка, с его семьей. Лечение и реабилитация ребенка требуют длительного времени, в течение которого ребенок будет находиться не только в лечебном учреждении, социально-реабилитационном центре, но и в семье (в случае если возращение в семью будет возможно и безопасно). Для организации эффективной помощи необходимо точно определить, как семейные отношения, условия, привычки и традиции повлияют на процесс и результаты лечения, как социальное окружение ребенка может усилить ресурсы его сопротивляемости негативным воздействиям.
В семейном окружении пострадавшего ребенка можно выделить тех родственников и близких людей, которые могут быть успешно вовлечены в процесс лечения и реабилитации. В первую очередь, следует обратить внимание на мать пострадавшего ребенка. Специалисты едины во мнении о том, что мать выступает ключевым фактором в организации помощи ребенку. И если удается включить ее в процесс помощи, то работа оказывается более успешной. Врачи, социальные работники и психологи выделяют матерей пострадавших детей в особую группу для организации работы с ними. Поведение матерей (и шире – родителей и родственников), которые не были непосредственно вовлечены в насилие, можно условно разделить на восемь групп. В первую группу попадают матери, которые не знали о насилии над ребенком и поэтому не предпринимали усилий по его защите; вторая группа – это матери, которые понимали, что происходит что-то неладное, но не предполагали, что дело дойдет до насилия. К третьей группе можно отнести матерей, которые, узнав о насилии, сразу поверили в то, что это произошло, и предприняли соответствующие шаги по защите ребенка. В четвертую группу входят матери, которые сообщили о насилии над ребенком, действуют в соответствии с рекомендациями по защите ребенка, но испытывают сомнения в причастности близкого человека к совершению насилия, колеблются между доверием к ребенку и доверием к насильнику. Эти четыре группы матерей могут быть привлечены к процессу лечения и реабилитации ребенка, но нуждаются в организации работы с ними.
Матери пострадавших детей (особенно в случаях сексуального насилия) скорее похожи, чем различаются, и характеризуются, прежде всего, высоким уровнем дистресса в течение и после обнаружения насилия. Этих женщин отличают схожие чувства и мысли: неверие в происшедшее, шок, смущение, страх, чувство вины, чувство предательства, беспокойство о деньгах, одиночество.
Как правило, работа с матерями направлена на снятие высокого уровня дистресса в отношении насилия, поддержку, восстановление уважения и грамотное информирование о происшедшем и происходящем, развитие родительских навыков. Это может быть организовано в виде групп поддержки и образовательных групп, индивидуальной психотерапии, семейной терапии, а также некоторых процедур вовлечения в терапию ребенка. Кроме того, в работе с такими матерями нужны специальные программы защиты (убежища, кризисные центры) и программы трудового устройства и материальной помощи.
Другие группы матерей пострадавших детей не могут быть вовлечены в процесс организации помощи ребенку. Это матери, которые, хотя и стараются защитить ребенка (например, живя отдельно от насильника), но не сообщают о насилии, и насилие продолжается; не сообщают о насилии, не верят ребенку и требуют, чтобы он отказался от своих слов; продолжают верить и поддерживать обидчика даже после признания его виновным, отказываются от ребенка; напрямую вовлечены в насилие над ребенком. Работа с такими матерями не входит в план вмешательства и помощи пострадавшему ребенку, а представляет собой особую деятельность.
