Kitobni o'qish: «Одно лечит, другое калечит. Польза и риски при приеме лекарств, о которых не расскажут в аптеке»

© Елисеева Е.В., текст, 2020

© Оформление. ООО «Издательство «Эксмо», 2021

Введение

Дорогие читатели! Эта книга не предназначена для врачей, медицинских сестер или фармацевтических работников. Она не учебник для студентов медицинских или фармацевтических вузов. Информация, которую вы найдете на ее страницах, в первую очередь адресована читателям, в силу различных причин интересующимся принципами рационального и безопасного использования лекарственных средств, но не работающим в медицинской или фармацевтической сфере, а значит, не имеющим соответствующей подготовки и опыта.

Идея написания этой книги возникла по нескольким причинам. Перечислю, на мой взгляд, наиболее важные.

Причина первая – охват «лекарствоедением» ста процентов населения земного шара. Большая часть цивилизованного общества с рождения, а то еще и с внутриутробного развития, получает лекарственные препараты. Мы не представляем себе жизни без лекарств, они стали неотъемлемой ее частью. Редкий день проходит без приема одной, двух, а то и пяти-десяти таблеток (иногда пяти-десяти пишется слитно).

Значение лекарственных средств в нашей жизни невозможно недооценить. Лекарства спасают жизнь. Лекарства продлевают жизнь. Лекарства повышают ее качество.

Для многих пациентов, страдающих неизлечимыми заболеваниями, зачастую они – единственная возможность выжить и/или жить. Современная фармакология добивается поистине грандиозных успехов, предоставляя системе здравоохранения (и нам с вами) все новые и новые уникальные, инновационные, высокоэффективные, генно-инженерные, биологические ЛС. Они помогают пациентам, чье состояние ранее считалось безнадежным. Неудивительно, что интерес к сфере обращения лекарственных средств постоянно растет, причем не только со стороны ученых, занимающихся поиском новых препаратов. Этому вопросу уделяют много внимания и производители лекарств, и аптеки, их продающие, а также врачи, их назначающие. Современные технологии сделали информацию о применении лекарственных средств доступной для пациентов. Однако вне официальной инструкции к препарату она порой крайне противоречива, что нередко побуждает пациентов к неправильным действиям и крайностям: избыточному применению лекарственных средств или же необоснованному отказу от назначенного лечения. Неслучайно многие эксперты говорят о том, что сегодня лекарственное средство – не просто некое вещество химического или растительного происхождения, но в первую очередь информация о нем.

Вторая причина – это доступность практически любых лекарств. Безусловно, с формальной точки зрения, они делятся на рецептурные и безрецептурные (те, которые можно приобрести в аптеке самостоятельно, без рецепта врача). Но ни для кого не секрет, что в эпоху свободной интернет-торговли в большинстве стран можно купить практически любой препарат, в том числе антибиотики, препараты для снижения артериального давления или лечения аллергических заболеваний, противозачаточные средства и многое-многое другое, не предъявляя провизору рецепт и даже не посещая аптеку. Такая ситуация приводит к тому, что нередко пациенты самолечением заменяют визит к врачу, самостоятельно читая инструкции к лекарственным препаратам или обсуждая опыт применения того или иного препарата в социальных сетях. У практикующих подобный подход создается опасная иллюзия отсутствия необходимости посещения врача для постановки диагноза и назначения фармакотерапии. Однако такое легкомысленное отношение к применению лекарственных средств, как правило, не только оборачивается отсутствием необходимого лечебного эффекта, но и наносит существенный или даже непоправимый вред здоровью. Поэтому так важно, чтобы доктора напоминали пациентам о необходимости согласовывать любой прием лекарственных препаратов со своим врачом.

Третья причина заключается в том, что фармацевтический бизнес (как и любой другой) для поддержания своего существования должен приносить прибыль. К сожалению, в погоне за деньгами (ростом продаж) некоторые производители намеренно искажают информацию о препарате. Представляя рекламу в средствах массовой информации, они завышают его терапевтическую ценность, а возможные риски, связанные с его приемом, преуменьшают.

Нередко препарат преподносится как уникальный, не имеющий аналогов, обладающий беспрецедентными лечебными свойствами… В то время как на фармацевтическом рынке существует как минимум несколько, а то и множество терапевтических аналогов, причем гораздо более демократичных по цене.

В соответствии с действующим законодательством реклама безрецептурного препарата в средствах массовой информации не должна представлять его как уникальное, наиболее эффективное, гарантированно действующее и безопасное средство, сравнивать его с другими препаратами или создавать впечатление ненужности обращения к врачу. Также реклама лекарственного средства не должна побуждать здорового человека его применять. Нельзя также ссылаться на какие-либо свидетельства об улучшении состояния здоровья или полном выздоровлении, рекомендации ученых или медицинских работников. Запрещено давать терапевтические рекомендации по лечению туберкулеза, венерических, опасных инфекционных, онкологических заболеваний, психических расстройств, сахарного диабета, нарушений сна. Агрессивная реклама лекарственных средств приводит к несоблюдению врачебных предписаний в отношении их выбора (препарат заменяется на рекламируемый) и схемы применения (пациенты начинают ориентироваться не на назначения врача, а на рекламу или инструкцию производителя).

Нередко нейтральной субстанции приписываются несуществующие лечебные свойства, препарат объявляется лекарством от всех болезней, средством профилактики всего и вся, а на самом деле является просто средством «честного отъема денег у населения».

Поэтому объективная, достоверная, лишенная какой-либо коммерческой составляющей информация сегодня приобретает особую ценность, а нуждаются в ней не только медицинские и фармацевтические работники, но и в первую очередь пациенты.

Несмотря на целый ряд федеральных законов и указов, регулирующих продвижение лекарственных средств на фармацевтическом рынке, на практике мы видим достаточно много нарушений. Они выражаются в стимулировании потребления определенных наименований лекарств, прямом маркетинге, нарушении закона о рекламе. При этом далеко не все потребители обладают навыками анализа информации, многие доверяют рекламе целиком и полностью.

Все вышесказанное позволило предположить, дорогие читатели, что эта книга будет уместной и своевременной. Информационная война за предпочтения пациента в отношении выбора лекарств ведется постоянно. Военная аналогия и название книги, созвучное эпическому названию поля битвы двух противоположностей, напрашивается само собой, поскольку от адекватности выбора лекарственного средства в итоге зависит здоровье пациента. Конечно, в рамках одного издания невозможно осветить все вопросы, касающиеся применения большинства препаратов. Но, безусловно, эта книга станет вашим надежным союзником и поможет лучше ориентироваться в «лекарственных джунглях». Содержащаяся в отдельных частях информация может быть использована практически во всех ситуациях, так или иначе связанных с лекарственными средствами.

И конечно же, уважаемые читатели, каким бы полезным и интересным ни оказалась эта книга, всегда помните о том, что ни одно научно-популярное издание не заменит консультации лечащего врача.

Ограничения

В этой книге, посвященной лекарственным средствам, вы не найдете ни одного их названия, и вот почему. Действующее в нашей стране законодательство не разрешает врачу рекламировать лекарства или публиковать в открытой печати информацию о препаратах, за исключением тех случаев, когда речь идет о мероприятиях и/или публикациях в биомедицинских журналах, предназначенных исключительно для медицинских и фармацевтических работников. Поскольку я врач-клинический фармаколог, любое упоминание коммерческого или международного непатентованного наименования лекарственных средств в издании, предназначенном для широкой аудитории, невозможно.

Также в тексте вы не найдете конкретных предписаний касательно лечения заболеваний.

Постановка диагноза и назначение фармакотерапии не могут происходить заочно на страницах печатного издания, а должны проводиться только вашим лечащим врачом.

Я активно пропагандирую отказ от самолечения, потому что один и тот же симптом может быть признаком абсолютно разных заболеваний, а значит, требовать различных схем фармакотерапии. И все же общие сведения, касающиеся рационального использования лекарственных средств, представленные в разделах книги, могут быть применены к самым разным препаратам, а также к индивидуальным случаям, и эта информация в любом случае будет нужной и полезной.

Благодарности

Выражаю искреннюю благодарность коллективу кафедры общей и клинической фармакологии Тихоокеанского государственного медицинского университета, с которыми мне повезло пройти большой путь: от становления клинической фармакологии как врачебной специальности до развития собственной научной школы и самостоятельной клинической службы. Спасибо учителям, наставникам и руководителям медицинских организаций, определившим мой путь в профессии, давшим возможность получить опыт научной, практической и организаторской работы. Прошу также принять слова благодарности всех коллег, с которыми я работала в Министерстве здравоохранения Приморского края. Спасибо главным редакторам и сотрудникам периодических изданий, показавшим, что публикация научно-популярных статей на тему фармакологии интересна современному читателю. Во многом именно это побудило меня переработать разрозненные материалы, размещенные ранее на различных сайтах, в печатных, теле- и радиоинтервью, а затем объединить их в книге. Благодарю каждого члена моей любимой семьи за безграничное терпение, понимание и поддержку моей образовательной, творческой и общественной деятельности.

Напутствие к читателям

Дорогие читатели! Надеюсь, что первый опыт изложения научно-популярным языком столь сложного, но важного для всех нас материала, касающегося вопросов применения лекарственных средств, окажется удачным, а знания, почерпнутые вами, – нужными и полезными. В книге, которую вы открыли, есть пробелы, указания на которые будут приняты мною с благодарностью и помогут в дальнейшей творческой работе, направленной на популяризацию знаний в области клинической фармакологии, пропаганду отказа от безответственного самолечения и повышение личной ответственности за соблюдение врачебных рекомендаций.

Книга состоит из трех частей. В первой представлена информация общего характера, касающаяся основных принципов эффективности и безопасности лекарственной терапии, оценке информации о лекарственных средствах. Во второй части вы найдете краткое описание наиболее популярных и назначаемых групп фармакологических препаратов (антибиотики, антидепрессанты, противоаллергические средства, гормоны и другие), а также узнаете о рисках, связанных с самостоятельным их применением. И наконец, третий раздел предназначен для читателей, интересующихся вопросами организации лекарственного обеспечения, а также для пациентов, получающих препараты в рамках льготных государственных программ.

Сегодня мы подошли к той хрупкой грани, когда применение лекарственных средств становится столь же необходимым для спасения и продления жизни, сколь и опасным для здоровья тех, кто не имеет специальных знаний в области фармакологии.

Получить же их можно лишь путем многолетнего обучения в медицинском или фармацевтическом университете с последующей ежедневной практикой в медицинской сфере или консультированием в фармацевтической отрасли. Поэтому все остальные участники сферы применения лекарственных средств подвергаются реальной опасности, связанной с неправильным, нерациональным, необоснованным, избыточным потреблением лекарств, в том числе при безответственном самолечении.

Цель этой книги – показать отдельные из тысячи существующих и изученных грани применения лекарственных средств. Но даже этот очень небольшой объем информации призван продемонстрировать читателям, насколько важно каждый раз перед использованием любых препаратов обсудить со своим врачом все аспекты терапевтической пользы и потенциальных рисков, обоюдно и неизбежно сопровождающих каждое лекарственное назначение.

Ведь только медицинское сопровождение в сочетании с ответственным исполнением всех врачебных рекомендаций гарантирует пациенту, что его организм получит обоснованную, рациональную и жизненно необходимую фармакотерапию, а не станет экспериментальным полем для небезопасных фармакологических экспериментов.

Итак, начнем.

1. Общие принципы рационального и безопасного применения лекарственных средств

«Все – яд, все – лекарство; то и другое определяет доза»

Что такое лекарство? Наберите в строке любой поисковой системы словосочетание «лекарство – это» и получите ответ, достаточно близкий к следующему: «Лекарство – это вещество природного или химического происхождения, предназначенное для лечения, диагностики, профилактики заболевания или коррекции физиологических функций». То есть о каком бы лекарстве ни шла речь, мы говорим о некой чужеродной для организма субстанции, или, говоря научным языком, ксенобиотике. Что это значит? Попадая в организм человека, любое лекарство наряду с терапевтическим эффектом будет вызывать нежелательные реакции. Препарат подвергается метаболическим превращениям, образуя многочисленные производные, каждое из которых может вмешиваться в различные этапы образования и обмена веществ, изменяя таким образом (в период своего действия) биохимическое состояние организма. Препарат может взаимодействовать как с «целевой мишенью» (рецептором), так и с многими другими рецепторами тканей и клеток, вызывая побочные эффекты, присущие абсолютному большинству лекарственных средств и описанные в инструкциях по их применению. В случаях, когда терапевтическая выгода от применения лекарства превышает потенциальный риск, врач принимает возможность развития нежелательных реакций в пользу лечебного действия. При этом организм взрослого человека должен справиться не только с болезнью, но и с нежелательными реакциями, вызванными приемом лекарственных средств.

Нежелательная реакция – это непреднамеренная неблагоприятная реакция организма, потенциально связанная с применением лекарственного препарата. Она может стать серьезной проблемой, актуальность которой возрастает по мере появления все новых и новых препаратов.

С одной стороны, разработка инновационных лекарств является отражением прогресса фармацевтической отрасли и системы здравоохранения. С другой, темпы появления новых медицинских препаратов опережают поступление информации об их безопасности для пациентов. Американская и европейская системы здравоохранения и мониторинга безопасности лекарственных средств ежегодно сообщают о миллионах случаев нежелательных реакций, ассоциированных с их применением.

Количество смертельных исходов, связанных с нежелательными лекарственными реакциями, в несколько раз превышает официальное число жертв автомобильных катастроф.

Одно из первых определений нежелательных реакций на лекарственные препараты было дано в докладе известного советского терапевта Евгения Михайловича Тареева: «Неблагоприятное действие лекарств – это комплекс синдромов, <…> полный объем которого в современном виде трудно охватить, но изучать его нужно по тем же разделам, что и любое распространенное заболевание, включая этиологию, эпидемиологию, патогенез, патологическую анатомию, клинику, течение, сочетания с другими заболеваниями, исходы, диагноз и дифференциальный диагноз, лечение, профилактику, социально-гигиенические аспекты». Всемирная организация здравоохранения дает следующее определение: «Нежелательная реакция на лекарственное средство – это любое действие, нежелательное для организма, возникающее при использовании терапевтических доз лекарственных средств, применяемых для лечения, диагностики и профилактики заболеваний». Последнее определение подчеркивает тот факт, что развитие нежелательной реакции – неотъемлемая составляющая фармакотерапии. Следовательно, значительное число побочных эффектов всегда будет ассоциировано с наиболее часто применяемыми группами лекарственных средств: сердечно-сосудистых, антибактериальных, витаминных, противовоспалительных, препаратов для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта и так далее. Почему так происходит?

Дело в том, что любое лекарственное средство – чужеродное для организма вещество, говоря научным языком, ксенобиотик. Соответственно, попадая в организм человека, оно всегда будет вызывать и терапевтический эффект, и нежелательные реакции.

Существует представление о том, что весь перечень побочных эффектов для каждого препарата хорошо изучен и представлен в инструкции, но, к сожалению, это не так. Большинство из них не выявляется при проведении клинических исследований, что связано с ограниченным количеством участников, а также невозможностью учесть все возможные варианты индивидуальной чувствительности на данном этапе. Поэтому многие виды нежелательных реакций (особенно редко возникающих) выявляются, как правило, уже после проведения клинических исследований и регистрации лекарственного препарата, на этапе его широкого применения.

Это неизбежная составляющая, «диалектика» лекарственной терапии. Более того, наличие описанных нежелательных лекарственных реакций – своеобразный индикатор эффективности препарата. Лекарство не может действовать подобно волшебной серебряной пуле, точно попадая только к тому органу или той системе, чья нарушенная функция нуждается в терапевтической коррекции. В процессе всасывания, распределения и выведения оно проходит через множество тканей, взаимодействуя не только с органами-мишенями, но и со всеми системами, участвующими в его распределении и метаболизме. Таким образом, лекарство от головной боли может негативно повлиять на желудочно-кишечный тракт, а препарат, снимающий воспаление, – на функцию почек. Антибиотик, принимаемый из-за инфекции дыхательных путей, может привести к развитию аллергической реакции, а препарат для лечения аллергии – к повышенной сонливости и нарушению концентрации внимания.

Если в инструкции к лекарственному средству сообщают, что у него нет никаких побочных эффектов, возможны три варианта объяснения такого положения вещей. Первый: производитель намеренно вас обманывает, то есть не включает в инструкцию всю информацию об истинном профиле безопасности препарата. Вариант второй: на этапе клинических исследований лекарства в изучении эффективности и безопасности принимало участие небольшое число добровольцев, что не позволило установить истинную частоту нежелательных реакций. Вариант третий: препарат действительно не имеет побочных реакций, то есть является нейтральной субстанцией, не имеющей ни терапевтического, ни побочного действия.

Какой из этого следует вывод? Чем более подробно описан в инструкции к лекарственному средству раздел «нежелательные реакции», тем выше должно быть доверие к его производителю. Наличие побочных эффектов, их подробное описание, ссылки на биомедицинские статьи, указание на редкие или чрезвычайно редкие осложнения свидетельствуют об огромной работе по анализу профиля безопасности выпускаемого лекарственного препарата. Это значит, что в клинических исследованиях принимало участие большое число пациентов, а исследование профиля безопасности было продолжено уже после поступления препарата в открытую продажу.

Существует несколько классификаций нежелательных реакций на лекарственные средства. Одной из наиболее удобных, простых и популярных является та, согласно которой они делятся на четыре группы, обозначаемые буквами латинского алфавита (А, В, С и D).

Проявление реакций типа «А» находится в прямой зависимости от количества принятого лекарства. Они становятся более выраженными при повышении дозы, ослабевают при ее уменьшении и исчезают при отмене препарата. Дело в том, что реакции типа «А» обусловлены либо механизмом действия препарата, либо заболеваниями почек, печени (а также других органов и систем), приводящими к изменениям метаболизма и/или выведению лекарственного средства. Большинство таких реакций изучены и описаны в инструкции, и их, как правило, легко предвидеть и предотвратить путем коррекции дозы или назначения дополнительного препарата, предупреждающего развитие осложнений.

Реакции типа «В», или так называемые независимые от дозы реакции, более сложны в плане прогнозирования. Большинство осложнений данного типа представлены аллергическими реакциями. Поэтому перед назначением терапии врач обязательно уточняет наличие аллергических реакций на лекарства в прошлом или назначает соответствующие обследования, позволяющие их выявить. Также к данному виду нежелательных реакций относятся реакции, обусловленные генетическими особенностями метаболизма препарата у конкретного пациента. В последнее время такое направление клинической фармакологии, как фармакогенетика, приобретает все большую популярность. Фармакогенетические исследования позволяют выявить на генетическом уровне варианты метаболизма одного и того же средства у различных пациентов и, при необходимости, персонализировать «стандартную» фармакотерапию путем коррекции дозы или подбора альтернативного лечения.

Нежелательные реакции типа «С», или эффекты длительного применения, проявляются в виде развития снижения терапевтического эффекта (толерантности), лекарственной зависимости или эффекта отмены. Как следует из определения, они могут возникать при длительном применении препарата. Задача лечащего врача в данном случае – своевременно отменить или заменить лекарство для предотвращения развития таких осложнений.

Наиболее сложны для диагностики/дифференциальной диагностики реакции типа «D», или так называемые отсроченные нежелательные реакции, которые могут возникать спустя месяцы или даже годы после приема лекарственного препарата. К ним относятся, например, тератогенный эффект (от греч. τέρας – чудовище) – нарушение эмбрионального развития плода при приеме токсичных для него препаратов матерью; или канцерогенный эффект, то есть стимуляция опухолевого роста. Применение лекарственных средств животного и человеческого происхождения также чревато развитием отсроченных нежелательных реакций из-за возможности передачи вирусных инфекций или прионовых болезней¹. Поэтому препараты, полученные при использовании материала животного или человеческого происхождения, должны применяться только по жизненным показаниям.