Kitobni o'qish: «Дневник акушера. Реальные истории, рассказанные врачом роддома»

«А что, так можно было?»

Суточное дежурство. Воскресенье, дело ближе к вечеру. Все обходы сделаны, счастливые новоиспеченные мамочки домой выписаны. В родах – одна девочка в родблоке на пятом этаже, ей занимается ответственный дежурный врач. Там дело движется к логическому завершению. В отделении патологии никто не жалуется, беременные стайками ходят в столовую чай попить да сплетни последние обсудить вприкуску с печеньем. Звонок из приемного отделения: «Анастасия Сергеевна, спуститесь девочку посмотреть, похоже, в родах». Спускаюсь. Девочка Даша двадцати лет, с мамой и мужем для поддержки. Живот тянет. И напрягается немного, как ей кажется. Говорит, мол, если не рожаю – приеду попозже, лежать у вас тут не хочу.

Смотрю наружно, опрашиваю, для себя отмечаю, что схватки каждую минуту-полторы, головка низко. А Даша схватки не чувствует. Совсем! Говорю акушерке: «В родблок ее. И без клизмы». Все анализы в порядке, приводят девочку на первый этаж в «чистое» отделение. Отправляемся с ней и акушеркой родблока в смотровую. Пока руки мою, обрабатываю, развлекаю Дашу беседами о погоде, природе и последних месячных. Она спокойна, как танк, улыбается и еще наивно полагает, что после осмотра поедет с мужем домой.

Выполняю внутреннее акушерское исследование и понимаю, что все держится на честном слове. На плодном пузыре, если точнее. Потому что шейки уже нет. Полное раскрытие, головка вот-вот пойдет. Делаю акушерке «страшные глаза», мол, сейчас рожать пойдем, накрываемся! В том стареньком учреждении предродовая, смотровая и родзал были тремя разными помещениями.

Когда приближалось время рождения малыша, нужно было идти на кресло в родзал через коридор из предродовой-смотровой. С подкладной пеленкой между ног, да. И на кресло еще забраться. Еще и аккуратно, бочком, чтобы на головку ребенку не приземлиться. Акушерка побежала накрываться – готовить кресло и столик к родам, одеваться в «родопринимательный» костюм, обрабатывать руки, в общем, все наши привычные манипуляции. Я помогаю Даше спуститься с кресла, идем с ней в родзал, говорю: «Ну что, Даш, рожать будем!» Она в ответ: «Прямо сегодня?» «Прямо сейчас!».

Три потуги. Спокойные, сильные потуги здорового женского тела. Максимальная концентрация. Слушается. Молча. Только глаза у Даши круглые и огромные. Мальчишка. Здоровый. Отдан неонатологу, оценен в девять баллов по Апгар. Плацента родилась самостоятельно через пять минут. Родовые пути осмотрены – разрывов нет. Даша все еще в легком шоке, но уже улыбается: «А что, так можно было?» Рождение человека необходимо задокументировать.

Историю родов до сих пор не принесли – оформляют. Иду за ней в приемное отделение, благо, идти недалеко: дверь открыть и три шага сделать. Забираю бумаги, и тут в дверь заглядывают муж и мама Даши. «Ну что, как у нас дела?» Отвечаю: «Родила! Мальчик у вас, 3600». Глаза у обоих еще больше и круглее, чем у Даши. Мама в слезы, а муж спрашивает: «А что, так можно было?»

Хрустальные роды

Кате было двадцать четыре года. Беременность уже вторая, протекала без осложнений. Легла к нам Катя на тридцать девятой неделе, и только потому, что малыш лежал в тазовом предлежании. Первый ребенок – трехлетний сыночек, абсолютно здоровый малыш. Вместе с папой он ждал домой маму уже с сестренкой. Внешне и по УЗИ малыш казался некрупным, роды вторые, поэтому мы решили дать возможность Кате родить самостоятельно, через естественные родовые пути. Воды отошли в 23.30, а в шесть утра на свет появилась малышка. Кате повезло: ее вела врач, которая на родах в тазовом предлежании собаку съела и кошкой закусила. Большой профессионал своего дела.

Спустя час неонатологи насторожились – новорожденная девочка вела себя очень беспокойно. Провели обследование, которое было максимально возможным в наших условиях, и на рентгене обнаружили несколько переломов. Вызвали коллег из детской областной больницы. Все переломы, кроме одного, были получены внутриутробно, то есть пока малышка находилась у мамы в животе. На снимках специалисты отметили изменения трубчатых костей, множественные костные мозоли. Доктора поставили предварительный диагноз – несовершенный остеогенез, который впоследствии подтвердился. Это заболевание является генетическим, чаще встречается название «хрустальная болезнь». В результате врожденного нарушения обмена коллагена возникает повышенная ломкость костей. В дальнейшем у детей наблюдается искривление грудной клетки, позднее прорезывание зубов, недоразвитые мышцы, слабые суставы, развитие глухоты и прогрессирующая слепота, а также множество других сопутствующих заболеваний. Тяжелые формы болезни возможно заподозрить внутриутробно с шестнадцатой недели беременности по УЗИ.

Для подтверждения диагноза проводят ДНК-диагностику по тканям плода. Детки с врожденной формой несовершенного остеогенеза обычно умирают в первые месяцы или годы жизни в результате множества травм и инфекционных поражений. Поздняя форма заболевания протекает легче, но ограничивает качество жизни. И честно говоря, я не знаю и знать не хочу, что лучше – когда ребенок уходит в раннем возрасте или когда мучается на глазах матери многие годы. К сожалению, болезнь неизлечима. Однако в современном мире возможно существенно облегчить жизнь таких детей. Поддерживающее лечение позволяет укрепить кости и улучшить общее состояние организма, по возможности проводится корригирующая остеотомия (кость рассекают, исправляют ее форму и фиксируют специальными болтами и штифтами). Широко используются ортопедические изделия – корсеты, ортезы, обувь. Что делать родителям «хрустальных детей»? Ждать. Ждать возможного появления лекарства (генная инженерия не стоит на месте) и облегчать состояние своего ребенка. Если его не оставили на попечение государства, естественно. К сожалению, такие случаи нередки.

Как сложилась дальнейшая судьба ребенка Кати, я не знаю. Возможно, малышки уже нет. И теперь, если родители решатся на еще одного малыша, обязательным будет медико-генетическое обследование. Можно ли было диагностировать патологию внутриутробно? Сложно сказать. Во-первых, подобных заболеваний не было в роду ни у Кати, ни у ее мужа. Скорее всего, это случайная мутация генов. Во-вторых, все скрининги, в том числе, УЗИ – идеальны, придраться не к чему. В-третьих, иногда надо знать, что искать. Возраст, опять-таки, молодой. Знать бы, где упасть… А соломы увы под рукой нет.

Про отзывы

Пятница. Обычный рабочий день в отделении патологии беременных. У меня еще и дежурство. В отделении лежат больше пятидесяти человек. Накануне выходных доктора стараются записать КТГ всем беременным, заслуживающим особое внимание. Кто-то спешит домой – тоже «на дорожку» записываем пленочку – мол, ушла от нас в удовлетворительном состоянии, ребенок жив-здоров и в хорошем настроении.

В отделении три аппарата КТГ: вроде бы хватает, но поток кажется нескончаемым. Время подошло к двум часам дня, а очередь на КТГ не сильно уменьшилась. Иду узнавать причину, почему один из аппаратов простаивает. Там сидит пациентка – подходит к концу уже вторая запись. Первую пленку держит в руках – часовая КТГ, критерии не выполнены. На второй, судя по картинке, та же история.

Эту беременную знал весь персонал. Тридцать пять лет, первые предстоящие роды. Отеки. Давление. Периодически вылезает белок в моче. В общем, бомба замедленного действия. Когда рванет неизвестно. Показаний для преждевременного родоразрешения нет – на тот момент тридцать шесть недель было. Отпустить домой тоже рискованно – живет за 150 км от перинатального центра. Если приключится с ней веселая история под названием «преэклампсия», то, возможно, спасать уже некого будет, пока к нам довезут. Лежала она уже недели две. Вечно недовольный всем человек. То еда не такая, мало и невкусно, то давление слишком рано измеряют, то таблетками пичкают… Не курорт, не курорт… Надо сказать, что вела ее врач опытный, и в целом, с характером справлялась. Однако каким-то чудом беременная отпрашивается на неделю домой.

Врач уступает, но только при условии хорошего ультразвукового исследования плода. Сидит беременная на этом несчастном аппарате до посинения. Уже и обед пропустила. А рядом другие девочки топчутся, которые тоже выписываются, а попасть на КТГ не могут.

Подхожу я к ней, говорю, мол, так и так, лапонька – кисонька, вы бы лучше поесть сходили, пописали, а вечерком и КТГ запишем. Ибо с таким результатом ваш доктор все равно домой вас не отпустит. На что мне в ответ прилетает, что не мое это дело чужие КТГ рассматривать. Ну не мое – и не мое. Может, и правильно. У меня своих подопечных пятнадцать животов – рассматривай не хочу.

Спустя десять минут приходит кисонька в ординаторскую, кладет метровую пленку перед своим лечащим врачом и вопрошает, можно ли ей мужа вызывать. Доктор, весьма ожидаемо, добро на выписку не дает. Беременная, проходя мимо, на меня фыркнула, решила, что это я нажаловалась. А я и слова не сказала.

Лапушка, да вот нужно оно мне! Доктор у тебя свой, ответственность за тебя и твоего детенка на нем и на тебе. Со следующего дня она со мной здороваться перестала. Ну мне-то, честно говоря, все равно. Ни одна беременная здоровья мне еще не прибавила, скорее наоборот.

Спустя пару дней натыкаюсь на отзыв на одном из популярных у беременяшек сайтов. Содержание дословно не помню, но посыл следующий: мол, в таком учреждении надо по призванию работать, а то «ходют» тут всякие, нетактичные и психологическое состояние пациентов не учитывают. И что-то там еще про отсутствие профессионализма. А телефон ее на истории родов указан, так что, кто именно написал этот отзыв, для меня открытием не стало.

Неприятно. Потому что вроде бы ты ничего плохого не сделал человеку, а в тебя кусочек неприятно пахнущей субстанции набросили. Это позже на отзывы устойчивость выработалась – хорошие, плохие, заказные… А тогда прям обидно стало. Тем более, что это был первый отзыв в таком негативном ключе. Ну да ладно, в конце концов, не первая конфликтная беременная, пациентка не моя, я с ней не контактирую. Дай бог, скоро выпишут, и настроение у нее улучшится. Однако история на этом не заканчивается…

Спустя пару недель встал вопрос о родах. Потому что давление нарастало, белок в моче появлялся все чаще и больше. А вот родовые пути готовы не были. Собрали консилиум, где и порешили: учитывая первые предстоящие роды, возраст, опять же, сопутствующую патологию и незрелые родовые пути, рекомендовано родоразрешение путем операции кесарево сечение. Все были рады, особенно громко радовалась сама пациентка – живот напрягать не придется. Дату назначили, скажем, пятнадцатое число. А четырнадцатого мое дежурство.

Десять вечера. Я только обход вечерний в послеродовом отделении закончила. В родзале – никого. Звонит акушерка из патологии: «Приходите, воды отошли». Догадайтесь, у кого? Про себя думаю, ну хорошо, что сейчас, хоть не в три часа ночи на операцию идти. И тихонько радуюсь, что не мне ее оперировать – уж слишком ответственная пациентка. Провожу осмотр влагалища, заранее зная, что там незрелая шейка матки, потому как консилиум ее осматривал как два дня назад. Закон подлости срабатывает второй раз: шейка матки идеальная – сглажена, открытие пошло, края тонюсенькие, мягчайшая – рожай не хочу!

Вызываю на осмотр второго врача, потому что понимаю: рожать она будет самым, что ни на есть, натуральным образом. Попытается, по крайней мере. Опять потихоньку про себя радуюсь, потому что вести роды у такой ответственной беременной заслуживает только ответственный дежурный врач.

Приходит ответственный. Смотрит историю. Смотрит влагалищно. Смотрит на меня и кивает. Я уже собираюсь тихонько слинять из смотровой, но тут мне говорят: «Ну, Анастасия Сергеевна, я думаю, вы прекрасно справитесь. В случае чего – я в вашем распоряжении». Сказал. И ушел. Спать. А я осталась. Я и 120 кг первородящей, сложной, капризной, вечно всем недовольной пациентки. Спасибо, дорогой Иван Иваныч! Вот уж удружил! Я совершенно искренне надеялась, что она родит после восьми. Хотя бы после 7.30, когда я уже пойду на сдачу дежурства. Ага, как же!

Родила в 6.30. 3400. 52. 8/9. Мальчик. Без разрывов. Мои нервы держались. Все-таки я врач, да. Хоть и нетактичный и непрофессиональный, по чьему-то мнению. Но ее роды прошли без осложнений. И пофиг мне в эту ночь на отзывы было. Хотя ночка та еще была, просто поверьте.

Через три дня у меня снова дежурство. Выходной день. Я по традиции в послеродовом отделении. Под выписку попадает все та же пациентка. Ее как будто подменили – ходит, радуется, что сама родила. Молоко из груди льется, окситоцин в крови плещется. Я тоже рада. Искренне и по-своему – что все без осложнений. Что ребенок и мама здоровы. Что снова зеркалами лезть в недра не надо. Что без швов обошлось (этому моя спина отдельно очень радовалась, не пришлось в позе буквы «зю» у промежности полчаса стоять). Ну такие вот специфичные радости у акушеров, да. Документы на радостях родильница забрала и упорхнула.

Вы думаете, мне сказали «спасибо»? И да, я имею в виду простое человеческое русское слово «спасибо». Без конфет, цветов и, прости Господи, денег. Мне иногда кажется, что я сама готова кому угодно денег заплатить, лишь бы у таких экземпляров все хорошо прошло, чтобы ребенок здоровый родился. Да, отзыв тот она не удалила. И новый не написала. Да и Бог с ней. Не в этой писанине счастье, на самом деле.

«Мы пришли!»

Январь 2018 года. Многопрофильная клиническая больница, акушерский стационар. Работаю в родзале и параллельно в послеродовом отделении. У меня на этаже – «послеоперационная» женщина. Из бывшей союзной республики. Российского гражданства нет, полиса тоже нет. По-русски практически не понимает и не говорит. Пребывание для такой категории пациентов платное. Экстренная помощь – бесплатно. То есть прокесарили за счет государства, а дальше – как знаешь.

У родильницы той вроде бы все неплохо шло, но лейкоцитоз на грани. Того и гляди, какой эндометрит созреет. Воспаление матки то есть, предпосылки были. А добиться от женщины мало что можно: языковой барьер да национальность. Менталитет скромный. Не скажут, что болит где-то. Предлагаем на сутки задержаться, закончить курс антибиотиков. Все общение через мужа по телефону. А тот уже потратился! Так и сказал – мол, дорого у вас все! Сегодня приезжаю, жену забираю. Ну, дело ваше.

Отказы взяла у обоих. Бумажка-то эта никакой защиты врачу не дает. Но хоть перед страховой прикрыться, почему это я ее с нарастающим лейкоцитозом на четвертые сутки после кесарева выписала. В нужные инстанции патронаж передала. Мужу все в подробностях объяснила, рекомендации в выписке дала, подчеркнула. Про антибиотики, само собой, отдельно поговорили, чтобы прямо сегодня купили и начали пить. Вроде всем все понятно, отпустила семейство с миром. И недели две потом как на иголках – не дай Бог, попадет куда с эндометритом. Проходит время. Кажется, пронесло. Успокаиваюсь и забываю.

Проходит еще полгода. Июль 2018. Я работаю в Перинатальном центре. Акушерского стационара областной больницы как структуры уже не существует. Звонок из стола справок: «Анастасия Сергеевна, вас тут мужчина какой-то спрашивает». Напрягаю мозг. Вроде бы, никому встреч не назначала. Студенты-должники тоже вряд ли, сессия закончена, теперь только в сентябре придут. Операционных у меня сегодня не было, родственники беременных тоже не планировались. В общем, не жду я никакого мужчину! Но спускаюсь.

В холле меня встречает пара. Я-то их не сразу узнала, откровенно говоря. Суют мне какие-то бумажки. Беру. Читаю. Выписка с моей подписью, личной печатью. Мои рекомендации полугодовой давности. «Здравствуйте, мы пришли! У нас тут деньги на жену появились, скажи нам, какие таблетки попить-то?» И тыкает мне в прописанный шесть месяцев назад антибиотик. Да, так и сказал – деньги на жену появились. Цена вопроса того антибиотика была семьсот рублей…

«А был ли мальчик?»

Октябрь 2014 года. Вечер понедельника. Я веду прием в «Центре охраны здоровья семьи и репродукции». Основной поток – беременные на скрининговые исследования в первом и втором триместрах. Приносят очередную карту. Быстро изучаю протокол ультразвукового исследования – размеры плода, кости носа, толщина воротникового пространства, наличие сердцебиения. Заключение – «Беременность, тринадцать недель». Абсолютная норма по всем пунктам. Приглашаю к себе пациентку.

Беременной двадцать семь лет, езидка по национальности. Беременность третья, было уже двое родов, без осложнений. Прошу ее диспансерную книжку. Карта полупустая, но обычно на таких сроках это не редкость. Часть анализов в процессе, а некоторые еще и не сданы вовсе. И тут обнаруживаю заключение из медико-генетической лаборатории города N. Беременной на сроке десяти недель проведена хорионбиопсия. В нашем городе такое исследование тогда еще не выполнялось.

Хорионбиопсия – это метод генетического исследования, при котором происходит забор клеток хориона (будущей плаценты) с дальнейшим их анализом. Обычно такое исследование проводится при наличии веских показаний. Например, при наличии в семье родственников с хромосомными аномалиями, плохие результаты биохимического скрининга и подобное. Операция достаточно серьезная, и в ряде случаев может привести к осложнениям вплоть до кровотечения и прерывания беременности.

Спрашиваю у пациентки о показаниях, кто направил на процедуру. В ответ: «А никто не отправлял, мы сами». Видя немой вопрос в моих глазах, женщина с мужем объясняют: «Понимаете, у нас две девочки, а нам обязательно мальчик нужен. Наследник. Вот и узнавали пол наверняка. Чтобы успеть аборт сделать, если там опять девочка».

Плоду повезло – по заключению генотип 46ХУ, сто процентов мальчик. А мне вот стало очень грустно. Такие гендерные подходы ни к чему хорошему не приводят, Китай вам для примера (до сих пор там запрещено определение пола по УЗИ). Кстати, Китай занимает первое место по селективным абортам, второе – Индия, далее – Армения и Азербайджан. Ты еще не родилась, а права на жизнь уже лишена. Печально все это. И всегда у меня вопрос – как нужно любить мужа и не любить свое тело, какие псевдотрадиционные установки должны быть в голове у женщины, чтобы вот так взять и прервать жизнь желанного ребенка только потому, что он «не того» пола?

Успеть любой ценой

Случай, про который сегодня расскажу, произошел более двенадцати лет назад. Летняя врачебная практика проходила в роддоме города N. Мне так было удобно – в отпуск приезжали родители, с которыми я виделась один – два раза в год, да и родные стены бабушкиной квартиры куда лучше съемной комнаты. На тот момент каким-то чудом я была единственной практиканткой в роддоме – остальные студенты толпились в хирургии и терапии. С кураторами тоже повезло, доктора не отмахивались, разрешали ходить на операции, роды, писать истории болезни. В основном мое пребывание проходило в отделении патологии беременности, там все стандартно: обход с врачом, ежедневные дневники, иногда – операция. В обязанности практикантов также входила запись КТГ беременным.

Как сейчас помню ту пациентку – высокая, статная, черная длинная коса толщиной в руку, ни грамма лишнего веса. Мусульманка, уроженка Узбекистана, назовем ее Гульнара. Никаких проблем с беременностью у нее не было. Но жили они с мужем и детками далеко от города, поэтому перед шестыми родами районный акушер-гинеколог отправил ее на дородовую госпитализацию.

В течение недели пару раз записывала Гульнаре КТГ, и всегда слышала: «Здравствуйте, спасибо». Тихая, очень спокойная. Пленка кардиотокограммы не внушала опасений – была идеальной. В пятницу после очередной записи сказала Гульнаре: «Ну все, теперь до следующей недели». Помню, она покачала головой, улыбнулась и говорит: «Нет, чувствую, рожу в выходные». Я не была в курсе акушерской ситуации, поэтому ничего не ответила.

Впереди были два свободных дня: громадье планов и приезд родителей. В понедельник утром я со свежими силами пришла в роддом. Отметила на обходе пятерых новеньких, но не увидела Гульнару. Уже в ординаторской спросила у врача: «А что, Гульнара уже родила? Кто же у нее?» Помню, она не узнавала пол во время беременности. Доктор странно на меня посмотрела, глубоко вздохнула и сказала: «Родила». Я не стала лезть с расспросами, ибо чувствовала – что-то случилось. В ординаторской не было той привычной шумной, периодами шутливой атмосферы.

Спустя день мне на глаза попадается история родов Гульнары. В субботу поздно вечером у Гульнары отошли воды. Схваток как таковых не было, поэтому к акушерке она пошла не сразу. А когда, спустя время, пришла на осмотр на гинекологическое кресло, то врачи засуетились, положили ее на каталку и побежали в операционную. Там наркоз – и все. В историю родов был вложен листок – отказ от вскрытия ребенка по религиозным соображениям. Гульнара родила мертвого мальчика.

Случилось выпадение петель пуповины – обычно этой патологии способствует многоводие или неправильное положение плода. Почему выпали петли у женщины без патологии беременности? У той, которая пять раз самостоятельно и без проблем рожала? Увы, никто не даст ответа. Я тогда задавалась вопросом, а что было бы, если б Гульнара подошла к врачам раньше? Успели бы? Возможно. Помню, зашла к ней в послеродовое отделение поддержать. И услышала: «На все Аллах…»

Спустя годы я сама стала врачом. Врачом, который видел выпадение петель пуповины не один раз. К счастью, практически все эти случаи закончились благополучно для новорожденных. Но знаете, эти чувства, этот дурацкий, ни на что не похожий адреналин… Врачи, которые бегом бегут в операционную, потому что сердцебиение плода уже начинает страдать.

Помню еще одну историю уже из нашего роддома. Женщина только поступила, воды отошли в приемном отделении. Это был мой первый год работы, я не осматривала поступивших самостоятельно и позвала дежурных врачей. В операционную мы поехали с моей рукой, находившейся во влагалище – я придерживала головку, чтобы она не прижимала петли. Ощущения так себе. Я практически под простыней справа от женщины, рука внутри беременной. Где-то сверху коллеги очень быстро стараются извлечь ребенка, чтобы успеть. А ты внизу и знаешь – успевают. Потому что эта самая пуповина пульсирует рядом с твоей рукой…