Повышенное артериальное давление

КАК И ЧЕМ ИЗМЕРЯЮТ АД

Существуют два метода измерения АД – прямой, или инвазивный^[7] (измерение непосредственно в артерии), и непрямой, или неинвазивный (т. е. без нарушения целостности кожных покровов).

При использовании неинвазивного метода уровень АД определяют следующими способами:

• аускультативным^[8] – при помощи стетоскопа или фонедоскопа^[9];

• пальпаторным^[10] – по биению пульса под пальцами;

• осцилляторным^[11] – по колебательным движениям артерии при декомпрессии манжеты.

Во всех этих случаях для пережатия артерии используют компрессионную манжету, в которую производится нагнетание воздуха с последующей декомпрессией.

Все перечисленные методы используются в наши дни – даже самый древний, самый точный и самый редкий – инвазивный.

Самый простой и популярный метод – аускультативный

1. Принцип метода

Принцип аускультативного метода измерения АД заключается в регистрации звуков стетоскопом или фонендоскопом в артерии при декомпрессии манжеты. Эти звуки, называемые тонами Короткова (по имени автора их открывшего), характеризуются пятью фазами:

I) тоны появляются;

II) интенсивность тонов усиливается;

III) тоны достигают максимальной силы;

IV) тоны ослабевают;

V) тоны полностью пропадают.

При появлении начальных тонов (I фаза) регистрируется систолическое АД. Полное исчезновение звуков Короткова (V фаза) соответствует уровню диастолического АД.

2. необходимое оборудование

Для измерения АД указанным методом необходимо следующее оборудование: компрессионная манжета, вертикальный ртутный или стрелочный анероидного^[12] типа манометр, фонендоскоп или стетоскоп.

По способу компрессии и декомпрессии манжеты различают механические, полуавтоматические и автоматические тонометры.

Механические тонометры – это такие приборы, в которых нагнетание и стравливание воздуха осуществляется механическим способом с помощью резиновой груши.

Полуавтоматические тонометры – это приборы, в которых накачка манжеты происходит путем нагнетания воздуха такой же резиновой грушей, а стравливание воздуха производится автоматически с помощью клапана управления скоростью выпуска воздуха из манжеты.

Автоматические тонометры – это приборы, в которых нагнетание и стравливание воздуха осуществляется автоматически благодаря наличию встроенного компрессора.

В полуавтоматических и автоматических тонометрах предусмотрена частичная или полная автоматизация процесса распознавания тонов Короткова с помощью электронного фонендоскопа.

Механические тонометры бывают простыми (компрессионная манжета соединена одной трубкой с нагнетателем, а второй – с манометром) и комбинированными (нагнетатель конструктивно объединен с манометром).

В англоязычной литературе механические тонометры называют сфигмоманометрами (от греч. sphygmós – «пульсация крови, пульс» и манометр – прибор для измерений давления жидкостей и газов).

3. История возникновения метода

Аускультативный метод был впервые предложен отечественным ученым Н. С. Коротковым в 1905 г. в докладе «К вопросу о методах исследования кровяного давления»^[13] на научной конференции врачей Военно-медицинской академии.

Открытие, совершенное Н. С. Коротковым, было единодушно признано во всем мире и до сегодняшнего дня остается единственным эталонным методом измерения АД. К сожалению, имя первооткрывателя на долгие годы было предано забвению. По свидетельству председателя Мемориального общества им. Н. С. Короткова, заслуженного врача РФ, докт. мед. наук, профессора Военно-медицинской академии С. Е. Попова^[14], много сделавшего для восстановления исторической справедливости и увековечивания памяти о Короткове, сын Короткова – С. Н. Коротков – во время учебы в Ленинградском санитарно-гигиеническом институте познакомился с методом определения АД, но лишь спустя 14 лет после окончания вуза впервые узнал, что аускультативный метод открыл его отец.

В своем очерке «В поисках Короткова» М. Яшер и Э. Брейн писали: «Кто бы мог подумать, что Коротков, чье имя постоянно упоминается в медицине, а его метод повседневно используется в широкой врачебной практике, мог быть игнорирован историками медицины». А еще раньше, в 1962 г., выдающийся канадский кардиолог Г. Сигейл, несмотря на почтенный возраст, специально приезжал в Ленинград с единственной целью узнать все о жизни Н. С. Короткова и найти его фотографию. «У меня было много встреч в медицинских кругах, – позднее писал он, но не было встречи ни с одним человеком, который что-либо знал о Короткове».

В последние годы многое делается для восстановления памяти о Н. С. Короткове. В Санкт-Петербурге в 2003 г. в связи с празднованием 300-летнего юбилея города Н. С. Короткова включили в «Список выдающихся петербуржцев», ученый совет Военно-медицинской академии учредил в его честь международную премию и золотую медаль.

4. Техника измерения

Методика измерения описана в разделе «Классическая техника измерения АД».

5. Преимущества

В настоящее время измерение АД аускультативным способом (по Н. С. Короткову) является общепризнанным методом и эталоном измерения АД. Этот метод рекомендован большинством национальных обществ артериальной гипертензии для применения в лечебных учреждениях.

Аускультативный способ отличается относительно высокой точностью при движениях руки, вибрациях, аритмиях.

6. Недостатки

• Метод технически сложен, особенно для самостоятельного измерения, и требует специального обучения.

• Результаты измерения напрямую связаны с влиянием человеческого фактора – погрешности в результатах измерения зависят от навыков измеряющего.

• Использование вызывает затруднения у лиц с плохой координацией движений, со сниженным зрением.

• Не пригоден к использованию лицами с пониженным слухом.

• Результат измерения значительно зависит от смещения манжеты и фонендоскопа, а также от шумов в помещении.

• Определение АД затруднено при слабых тонах Короткова, при таких феноменах, как «бесконечный тон Короткова» и «аускультативный провал» (об этих феноменах см. ниже в разделе «Трудности при измерении АД»).

• Ртутные тонометры используют в настоящее время все реже из-за нарастающего количества ограничений использования ртути в европейских странах.

• Ртутный тонометр можно использовать только в условиях, когда нет угрозы его повреждения и вытекания ртути.

• Анероидные тонометры легко подвергаются механическим повреждениям. Их необходимо калибровать каждые 6 мес (о том, как это сделать, см. в разделе «Как самостоятельно проверить точность аппарата для измерения АД»).

7. Применение

Применяется практически повсеместно: во всех официальных медицинских исследованиях, в лечебных учреждениях, в домашних условиях.

Самый удобный, но дорогой метод – осциллометрический

Осциллометрический метод используется в приборах, которые называют по-разному: цифровыми, электронными или автоматическими.

1. Принцип метода

Принцип осциллометрического метода измерения АД основан на компьютерном анализе амплитуды микропульсаций в манжете, возникающих при декомпрессии артерии. Таким образом, определяется систолическое АД. Диастолическое АД вычисляют на основании автоматического анализа амплитуды и формы пульсаций воздуха в манжете по алгоритмам, которые являются ноу-хау каждой фирмы.

2. Необходимое оборудование

По способу компрессии и декомпрессии манжеты различают автоматические и полуавтоматические тонометры.

В полуавтоматических приборах накачка манжеты происходит путем нагнетания воздуха резиновой грушей, а стравливание воздуха осуществляется автоматически с помощью клапана управления скоростью выпуска воздуха из манжеты.

В автоматических приборах нагнетание и стравливание воздуха производится автоматически благодаря наличию встроенного компрессора.

По месту наложения манжеты приборы подразделяются на плечевые, запястные и пальцевые.

Все современные тонометры являются, по сути, микрокомпьютерами, оснащенными специальными программами и технологиями, повышающими точность и комфортность измерения. Вот основные из них:

• Технология MAM (Microlife Average Mode) – вычисление среднего значения АД с целью повышения точности измерения. Автоматический анализ трех последовательных измерений, не снимая манжеты, менее чем за 2 мин.

• Датчик APS (Arm Position System) – датчик, контролирующий положение руки относительно уровня сердца при измерении АД запястными приборами. Тонометр продается уже с включенным датчиком. При правильном положении запястья подается звуковой сигнал. Если нет необходимости в использовании этого датчика, его можно отключить.

• Технология PAD (Pulse Arrhythmia detection) – регистрация аритмического пульса. Технология не только позволяет регистрировать аритмию, но и повышает точность измерения при неритмичном сердцебиении. При наличии аритмии после измерения АД на дисплее тонометра появляется соответствующий символ. Однократное появление символа – не повод для волнения, но при его частом появлении желательно проконсультироваться с врачом.

• Smart^[15] Cuff^[16] – улучшенная манжета универсального размера. Манжета Smart Cuff подходит для окружности плеча от 20 до 43 см (размер – от «детского» до «большого взрослого»). Вариант – манжета Extended^[17] Cuff – подходит для окружности плеча от 25 до 36 см.

• Cистема искусственного интеллекта Fuzzy Logic, известная также под названием Intellisense. Управляет процессом нагнетания и стравливания воздуха в манжете для создания оптимального давления при каждом измерении, что значительно уменьшает дискомфорт, возникающий при сжатии плеча во время измерения.

В технологии Fuzzi Logic, которая переводится с английского как «нечеткая логика», используется теория нечетких множеств. С помощью этой теории можно решать задачи управления различными процессами с первого раза без фазы накопления опыта. Неудивительно, что такая теория нашла широкое применение – от управления нагнетателем воздуха в манжете для измерения АД до управления автомобилем и космическим кораблем.

• Память до 100 и более измерений с регистрацией даты и времени.

• Система экономии батарей.

• Возможность подключения принтера.

3. История возникновения метода

Этот метод был предложен Е. Ж. Марей (1830 – 1904) в 1876 г. Из-за технической сложности долгое время он не получал широкого распространения.

Метод предполагал помещение конечности человека в водный плетизмограф^[18], позволяющий создавать вокруг нее регулируемое давление сдавливания и одновременно регистрировать небольшие пульсации объема конечности, связанные с пульсовым кровенаполнением артерий.

Только через сто лет этот способ стал внедряться в медицинскую практику. В 1976 г. в Японии был изобретен первый прикроватный измеритель АД, работавший по модифицированному осциллометрическому методу. В последующем развитие компьютерных технологий способствовало стремительному распространению этой методики измерения АД.

4. Техника измерения

Техника измерения АД осциллометрическим методом с помощью различных приборов может иметь определенные различия, поэтому наложение манжеты и положение руки должны соответствовать инструкции, прилагаемой к аппарату. Чтобы начать измерение в полуавтоматических приборах, нужно самостоятельно накачать манжету, а в автоматическом – нажать кнопку Start. Все остальное сделает аппарат – показания высвечиваются на электронном табло.

5. Преимущества

Преимущества приборов, в которых используется осциллометрический метод:

• Лишены всех недостатков механических приборов.

• Полностью исключено влияние человеческого фактора на процесс измерения, например у лиц с пониженным слухом.

• На точность измерения не влияет смещение манжеты.

• Измеряющему не требуется фонендоскоп.

• Не чувствительны к шумам в помещении.

• Позволяют определять АД при слабых тонах Короткова, при таких феноменах, как «бесконечный тон Короткова» и «аускультативный провал» (см. ниже раздел «Трудности при измерении АД»).

• Не требуют специального обучения.

• Удобны для самостоятельного измерения, для лиц с плохой координацией движений, со сниженным зрением.

• Могут измерять и пульс, и давление.