Полный медицинский справочник фельдшера

Жизнеопасные нарушения сердечного ритма и проводимости

Аритмия и блокады

Аритмия и блокады – нарушения деятельности сердца, связанные с изменением функции проводящей системы миокарда (см. рис. 13). Возможные причины: органические поражения, миокардиты, ИБС, в том числе острый инфаркт миокарда, интоксикации различными веществами, лекарствами и др.

Нарушения ритма, и особенно проводимости, могут протекать длительное время почти бессимптомно, но могут вызывать и значительные расстройства кровообращения. Их лечение является делом врача и должно проводиться преимущественно в условиях стационара под контролем ЭКГ. Но существуют состояния, представляющие непосредственную угрозу для жизни больного, откладывать оказание помощи в этих ситуациях нельзя.

К наиболее опасным нарушениям сердечного ритма и проводимости относятся:

1) пароксизмальные суправентрикулярные тахикардии с ЧСС более 110 ударов в минуту;

2) мерцательная тахиаритмия;

3) желудочковая тахикардия;

4) частые желудочковые экстрасистолы;

5) трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков;

6) полная атриовентрикулярная блокада с брадикардией менее 50 ударов в минуту.

Электрокардиографическая характеристика нарушений ритма и проводимости

Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия

Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия наступает внезапно. Частота сердечных сокращений достигает 140–250 в минуту. Из-за частых сокращений предсердия не успевают наполниться кровью, поэтому резко уменьшается сердечный выброс, появляются признаки сердечной недостаточности. Понижается артериальное давление, пульс становится слабым, нитевидным, больные жалуются на сердцебиение, слабость, дискомфорт в груди, могут появиться боли в области сердца, чувство нехватки воздуха.

Вернемся к рисунку 13. При суправентрикулярной тахикардии источник возбуждения лежит «выше желудочков». Он может находиться в синусовом узле, в других отделах предсердий (в этих случаях на ЭКГ перед комплексом QRS будет виден зубец Р (рис. 17а) или в атриовентрикулярном узле (в этом случае зубец Р будет наслаиваться на комплекс QRS, проявляя одновременное сокращение предсердий и желудочков (рис. 17в), или окажется позади него, так как желудочки будут сокращаться раньше предсердий (рис. 17б). Комплексы QRS похожи на нормальные, интервалы R – R одинаковы, может отмечаться снижение сегмента S – T, что видно на рисунке 17а. Это явление часто встречается при учащении сердечных сокращений и проходит после купирования тахикардии в течение нескольких десятков минут или 1–2 ч (если не вызвано другими причинами, например, инфарктом миокарда).

Рис. 17. ЭКГ при суправентрикулярных пароксизмальных тахикардиях

Неотложную помощь следует проводить после регистрации ЭКГ. Если такой возможности нет, то больному следует дать 50–60 капель настойки пустырника, валокордина или корвалола. При частоте сердечных сокращений до 100–110 ударов в минуту этим следует ограничиться и вызвать врачебную бригаду или госпитализировать больного. Если же частота сердечных сокращений превышает 120 в минуту, следует начинать медикаментозную терапию.

Универсальным действием и небольшим количеством противопоказаний обладает новокаинамид. Но надо помнить, что он может вызвать коллапс, поэтому больного перед введением новокаинамида надо положить горизонтально. Новокаинамид вводят внутривенно в количестве 5-10 мл 10 %-ного раствора с 10–20 мл 0,9 %-ного раствора хлорида натрия очень медленно, в течение 5-10 мин. Если у больного артериальное давление в пределах индивидуальной нормы (см. раздел «Гипертензивные кризы») или ниже, в эту смесь добавляют 0,2–0,3 мл 1 %-ного раствора мезатона. Обязательное условие: мезатон набирают первым или вторым, но не последним, шприц следует несколько раз перевернуть – перемешать раствор. Если мезатон набрать последним, большая его часть останется в игле и в канюле и попадет внутривенным одномоментно, раньше новокаинамида. Это вызывает спазм мозговых сосудов, сильные головные боли и у пожилых больных может привести к потере сознания. Спазм, как правило, проходит в течение нескольких минут, но допускать его возникновения не следует. После введения новокаинамида больной в течение 2 ч должен соблюдать постельный режим из-за опасности возникновения коллапса. Противопоказание к введению новокаинамида – аллергия на него и на новокаин.

Приступ наджелудочковой тахикардии можно также купировать внутривенно введением сердечных гликозидов: дигоксина, строфантина или коргликона. Их вводят в количестве 0,5–1 мл в 10–20 мл 0,9 %-ного раствора хлорида натрия медленно струйно. Противопоказания: передозировка сердечными гликозидами у больного, индивидуальная непереносимость, уширение комплекса QRS на ЭКГ, острый инфаркт миокарда или подозрение на него.

Изоптин (финоптин) имеет много противопоказаний и должен вводиться под контролем ЭКГ. Допустимо его введение больным с частыми приступами, которым именно он помогает особенно хорошо, а другие препараты малоэффективны (по данным анамнеза и медицинских документов). Вводят изоптин в количестве 2 мл с 0,9 %-ным хлоридом натрия – 8 мл внутривенно в течение минуты.

Больные с впервые возникшей аритмией и с некупировавшимся приступом подлежат обязательной госпитализации (до машины пешком или на носилках, в зависимости от общего состояния), хронические больные с часто возникающими приступами после восстановления нормальной частоты сердечных сокращений могут быть оставлены дома с передачей активного вызова участковому врачу. Из общественных мест (с работы, с улицы) госпитализируют всех больных.

Мерцательная аритмия

Мерцательная аритмия встречается в практике скорой помощи особенно часто. Под этим понятием клинически нередко объединяют трепетание и мерцание (или фибрилляцию) предсердий – собственно мерцательную аритмию. Их проявления сходны. Больные жалуются на сердцебиение с перебоями, «трепыхание» в груди, иногда – на боли, слабость, одышку. Уменьшается сердечный выброс, может понизиться артериальное давление, развиться сердечная недостаточность. Пульс становится неритмичным, переменной амплитуды, иногда нитевидным. Тоны сердца приглушены, неритмичны. Характерный признак мерцательной аритмии – дефицит пульса, т. е. частота сердечных сокращений, определенная аускультативно, превышает частоту пульса. Это происходит потому, что отдельные группы мышечных волокон предсердий сокращаются хаотично, и желудочки иногда сокращаются впустую, не успев достаточно заполниться кровью. В этом случае пульсовая волна образоваться не может. Поэтому частоту сердечных сокращений следует оценивать по аускультации сердца, а лучше – по ЭКГ, но не по пульсу.

Рис. 18. ЭКГ при: а – трепетании предсердий; б – крупноволнистой форме мерцания предсердий; в – мелковолнистой форме мерцания предсердий

На ЭКГ отсутствует зубец Р (так как нет единой систолы предсердий), вместо него на изолинии присутствуют волны F различной амплитуды (рис. 18б, 18в), отражающие сокращения отдельных мышечных волокон предсердий. Иногда они могут сливаться с помехами или быть низкоамплитудными и поэтому незаметными на ЭКГ. Частота волн F может достигать 350–700 в минуту.

Трепетание предсердий – это значительное учащение сокращений предсердий (до 200–400 в минуту) при сохранении предсердного ритма (рис. 18а). На ЭКГ регистрируются волны F.

Сокращения желудочков при мерцании и трепетании предсердий могут быть ритмичными или неритмичными (что чаще), при этом может отмечаться нормальная частота сердечных сокращений, бради– или тахикардия. Типичная ЭКГ при мерцательной аритмии – мелковолнистая изолиния (из-за волн F), отсутствие зубцов Р во всех отведениях и разные интервалы R – R, комплексы QRS не изменены. Разделяют постоянную, т. е. давно существующую, и пароксизмальную, т. е. возникающую внезапно в виде приступов форму. К постоянной форме мерцательной аритмии больные привыкают, перестают ее ощущать и за помощью обращаются только при учащении сердечных сокращений (желудочков) свыше 100–120 ударов в минуту. У них следует снизить частоту сердечных сокращений до нормы, но не надо добиваться восстановления синусового ритма, так как это трудновыполнимо и может привести к осложнениям (отрыву тромбов). Пароксизмальную форму мерцания и трепетания предсердий желательно перевести в синусовый ритм, частоту сердечных сокращений также следует снизить до нормы.

Лечение и тактика в отношении больных на догоспитальном этапе практически такие же, как при пароксизмальных суправентрикулярных тахикардиях (см. выше).

Желудочковая экстрасистолия

Сами желудочковые экстрасистолы мало влияют на гемодинамику, но они могут предшествовать более грозным нарушениям сердечного ритма – желудочковой тахикардии и фибрилляция желудочков. Прогноз особенно неблагоприятен при частых желудочковых экстрасистолах (более 10 экстрасистол в минуту), групповых, политопных (т. е. исходящих из разных отделов желудочков, а поэтому разных по форме). Эти нарушения могут быть и ранним предвестником развивающегося инфаркта миокарда. На ЭКГ перед желудочковой ЭС отсутствует зубец Р, комплекс QRS расширен и деформирован (см. также раздел «Методика регистрации и ориентировочной оценки ЭКГ. Оценка источника возбуждения» и рис. 14б).

Больным со всеми видами желудочковых экстрасистол необходима неотложная терапия. Она будет рассмотрена далее.

Желудочковая тахикардия

Желудочковая тахикардия – одно из серьезных нарушений работы сердца. Оно обычно возникает на фоне тяжелого поражения миокарда и сопровождается быстрым нарастанием недостаточности кровообращения. На ЭКГ отмечаются очень частые и ритмичные (до 140–220 в минуту) сокращения желудочков сердца с изменением комплекса QRS наподобие описанных выше желудочковых экстрасистол (рис. 19а).

Рис. 19. ЭКГ при: а – желудочковой тахикардии; б – трепетании желудочков; в – мерцании (фибрилляции) желудочков

Во время приступов желудочковой тахикардии больные жалуются на боли в сердце, отмечаются бледность и влажность кожных покровов, быстро увеличивающаяся одышка, появление и нарастание хрипов в легких, падение артериального давления. Таким больным требуется немедленная и активная помощь.

Оказание помощи начинают с нанесения прекардиального удара кулаком в среднюю треть грудины. Иногда это обрывает приступ.

Препаратом выбора при желудочковой тахикардии и частой желудочковой экстрасистолии является лидокаин. 4–6 мл 2 %-ного раствора лидокаина вводят внутривенно в 14 мл 0,9 %-ного раствора хлорида натрия за 2 мин. В большинстве случаев приступ прекращается.

Если этого не происходит, введение лидокаина через 5 мин повторяют. Можно ввести внутривенно новокаинамид по методике, описанной для лечения пароксизмальных суправентрикулярных тахикардий. Введение сердечных гликозидов противопоказано.

На фоне желудочковой тахикардии у больного может развиться картина аритмического шока или отека легких, которые требуют отдельного лечения (см. соответствующие разделы).

Трепетание и фибрилляция желудочков

Трепетание и фибрилляция (мерцание) желудочков могут быть следствием некупированной тахикардии или развиться молниеносно и привести к быстрой смерти.

Трепетание желудочков – это частое (до 200–300 в минуту), ритмичное их сокращение. Оно, как правило, переходит в мерцание (фибрилляцию) желудочков, отличающееся столь же частым (до 200–500 в минуту), но беспорядочным нерегулярным сокращением отдельных мышечных волокон желудочков (рис. 19б, 19в).

Эти состояния требуют проведения сердечно-легочной реанимации (см. соответствующий раздел) на фоне внутривенного введения лидокаина. При возможности проводится электрическая дефибрилляция. Больные доставляются в стационар кардиологическими бригадами.

Атриовентрикулярные блокады

Атриовентрикулярные блокады – наиболее опасные нарушения проводимости. Характеризуются нарушением проведения волны возбуждения от предсердий к желудочкам. Различают 3 степени атриовентрикулярной блокады. I степень можно обнаружить только на ЭКГ в виде удлинения интервала Р – Q более 0,20 с. Клинически не проявляется, специального лечения не требует. При II степени атриовентрикулярной блокады отмечается урежение пульса, больные чувствуют «выпадения» отдельных сокращений сердца. На ЭКГ отмечается периодическое выпадение желудочкового комплекса QRS после постепенного удлинения интервала Р – Q или без него. Неотложная помощь оказывается только при частоте сердечных сокращений менее 55 в минуту. При впервые возникшей блокаде и (или) плохом самочувствии больного его госпитализируют в терапевтическое или кардиологическое отделение, так как существует опасность усугубления его состояния.

Атриовентрикулярная блокада III степени (полная) является наиболее опасной. При этом возникает полная разобщенность работы предсердий и желудочков. На ЭКГ видны зубцы P, интервалы Р – Р одинаковы, но не равны интервалам R – R, которые также одинаковы между собой (рис. 20). Предсердия сокращаются в своем ритме, а желудочки – в своем, более редком (реже 60 ударов в минуту). Из-за этого зубцы Р не связаны с комплексом QRS, могут находиться на любом расстоянии от него, а также наслаиваться на любые зубцы.

Рис. 20. ЭКГ при полной атриовентрикулярной блокаде

Клинически у этих больных отмечается брадикардия, слабость, снижение артериального давления, могут быть боли в сердце, развивается сердечная недостаточность. При атриовентрикулярной блокаде II и III степени могут возникнуть периоды длительной асистолии желудочков. Если асистолия длится дольше 10–20 с, больной теряет сознание, развивается судорожный синдром, похожий на эпилептический, что обусловлено гипоксией головного мозга. Такое состояние называется приступом Морганьи – Адамса – Стокса.

В отличие от припадка эпилепсии, лицо у больного в первые секунды приступа Морганьи – Адамса – Стокса подчеркнуто бледное, и только через 20–30 с – с появлением генерализованных судорог – оно становится синюшным. Отсутствуют аура и прикусывание языка. Артериальное давление может снизиться до нуля, зрачки расширены, пульс резко замедлен. Приступ обычно длится 25–30 с. После хотя бы небольшого учащения частоты сердечных сокращений больной быстро приходит в сознание, но отмечается ретроградная амнезия.

Любой такой приступ может закончиться летальным исходом.

Неотложная помощь при атриовентрикулярных блокадах II–III степени заключается во внутривенном введении 1 мл 0,1 %-ного раствора атропина с 5-10 мл 0,9 %-ного раствора хлорида натрия, даче под язык одной таблетки изадрина. При приступе Морганьи – Адамса – Стокса проводится сердечно-легочная реанимация (см. соответствующий раздел). Введение сердечных гликозидов, новокаинамида и других препаратов противопоказано!

После оказания помощи больного передают кардиологической бригаде или госпитализируют на носилках в кардиологическое отделение.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС)

Причины, приводящие к возникновению и развитию ИБС

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – собирательное понятие, включающее в себя ряд состояний, развивающихся при недостаточности коронарного кровообращения, т. е. при нарушении снабжения кровью работающей сердечной мышцы.

Чаще всего в практике скорой помощи приходится сталкиваться с различными стенокардиями и инфарктом миокарда.

Причинами, которые могут вызвать как стенокардию, так и инфаркт миокарда, являются:

1) физическая перегрузка;

2) эмоциональный стресс;

3) значительное переохлаждение;

4) гипертонический криз, особенно на фоне атеросклеротически измененных сосудов;

5) резкая перемена погоды;

6) гипоксия;

7) злоупотребление алкоголем;

8) тромбоэмболия коронарных артерий (чаще приводит к инфаркту), которая может развиться после массивных травм, переломов трубчатых костей, гинекологических и хирургических операций, у больных тромбофлебитом.

Под воздействием этих и некоторых других факторов, во-первых, уменьшается приток крови к сердечной мышце, а, во-вторых, увеличивается потребность миокарда в кислороде. Это необходимо учитывать при сборе анамнеза.

Стенокардия

При стенокардии больные жалуются на приступообразные давящие, сжимающие или жгучие боли в области сердца, за грудиной, которые появляются при физической нагрузке, эмоциональном напряжении (реже – независимо от этих факторов). В покое, а также после приема нитроглицерина и других нитратов они уменьшаются или проходят. Боль может иррадиировать в левое плечо, лопатку, руку до кисти, шею, нижнюю челюсть, зубы. При этом больные могут испытывать чувство нехватки воздуха, слабость, страх смерти.

Обычно приступ стенокардии длится до 15–30 мин. Если приступы затягиваются, а также нарастает их интенсивность и частота возникновения (в том числе в течение нескольких последних дней или недель – прогрессирующая стенокардия), или если стенокардия возникла у больного, ранее ею не страдавшего, в течение последнего месяца (впервые возникшая стенокардия), это можно расценить как предынфарктное состояние.

Следует помнить, что по данным ЭКГ исключить или подтвердить диагноз «стенокардия» нельзя. Стенокардия – это боль в сердце, на ЭКГ никаких специфических изменений может не вызывать. Правда, при невралгии, остеохондрозе грудного отдела позвоночника и других заболеваниях также может возникнуть боль в грудной клетке, которую больные расценивают как боль в сердце.

Следует тщательно собирать анамнез и внимательно обследовать больного, но в случае затруднения с дифференциальной диагностикой необходимо проводить тактические и лечебные мероприятия как при стенокардии (по принципу гипердиагностики); они будут описаны далее.

Инфаркт миокарда

Острый инфаркт миокарда – это некроз участка сердечной мышцы. В типичном случае клинически развивается как приступ стенокардии. Однако боли плохо купируются нитратами, нитроглицерин не устраняет боль полностью или устраняет на короткое время, боли продолжаются более 30 мин, иногда затягиваются на несколько часов и суток, требуется введение сильнодействующих обезболивающих средств. Больной беспокойный, бледный, покрыт холодным потом, боится умереть. Это ангинозный вариант острого инфаркта миокарда.

Клинические варианты инфаркта миокарда

Возможны и другие клинические варианты инфаркта миакарда:

1) астматический вариант характеризуется развитием приступа сердечной астмы или отека легких (см. соответствующий раздел). Чаще бывает у пожилых больных;

2) гастралгический (абдоминальный) вариант начинается с болей в эпигастрии и за грудиной, тошноты, может быть и рвота. Иногда боли иррадиируют вниз живота, могут появиться признаки динамической кишечной непроходимости. Особенно трудно бывает распознать такой вариант инфаркта миокарда у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в анамнезе. Однако пальпация живота в данном случае не вызывает значительной болезненности, живот мягкий, нет симптомов раздражения брюшины, что не соответствует жалобам больного на очень сильные боли. (Только не надо забывать, что инфаркт миокарда и острые хирургические заболевания могут возникнуть и одновременно!);

3) церебральный вариант проявляется как острое нарушение мозгового кровообращения. Могут отмечаться потеря сознания, эпилептиформные судороги, нарушение речи, парезы и параличи. Это может быть объяснено как одновременным развитием инфаркта миокарда и инсульта (спазм сосудов или попадание тромбов одновременно в сосуды сердца и мозга), так и осложнениями ИМ, например, синдромом Морганьи – Адамса – Стокса (аритмией), вызвавшими гипоксию мозга;

4) аритмический вариант – возникновение впервые различных нарушений ритма и проводимости;

5) безболевой (атипичный) вариант инфаркта миокарда проявляется только изменениями на ЭКГ, иногда выявленными случайно.

Изменения ЭКГ, характерные для острого инфаркта миокарда

При оценке ЭКГ должны насторожить любые возникшие впервые отклонения от нормы (см. раздел «Методика расшифровки ЭКГ»). Кроме того, существуют изменения ЭКГ, характерные для острого инфаркта миокарда (рис. 21):

Рис. 21. Изменения на ЭКГ при инфаркте миокарда

1) снижение амплитуды зубца R, углубление зубца Q (Q > 1/4R) и уширение его более 1,5 мм или 0,03 с. Степень этих изменений зависит от глубины некроза. В случае трансмурального повреждения (т. е. некроза всей толщи сердечной мышцы) зубец R исчезает совсем и формируется комплекс QS (рис. 21а);

2) смещение сегмента (R) S – T выше или ниже изолинии больше чем на 0,5 мм (рис. 21б);

3) формирование отрицательного зубца Т в тех отведениях, где он должен быть в норме положительным, и наоборот (инверсия Т) (рис. 21в).

Чаще всего описанные выше и показанные на рисунке 21 изменения ЭКГ встречаются в тех отведениях, положительный (активный) электрод которых расположен над зоной некроза.

Изменения ЭКГ в отведениях I и aVL свидетельствуют о поражении передней стенки левого желудочка; в отведениях III, aVF и (реже) II – заднедиафрагмальных отделов в грудных отведениях:, V₁—V₂ – передней стенки левого желудочка, V₂– V₃ – межжелудочковой перегородки, V₄ – области верхушки, V₅—V₆ – боковых отделов левого желудочка.

Труднее всего при регистрации ЭКГ в двенадцати отведениях распознать заднебазальный инфаркт миокарда, так как в этой зоне активные электроды устанавливаются только в отведениях V₇—V₉, которые в данном справочнике не рассматриваются, так как используются нечасто. При заднебазальном инфаркте миокарда может возникнуть ненормально высокий зубец R и депрессия (снижение) сегмента S – T в отведениях V₁ – V₂.

Если признаки, характерные для инфаркта миокарда, не возникли у больного впервые, а имеются также на кардиограммах, сделанных несколько месяцев назад (и в том же виде), следует думать о наличии хронических постинфарктных изменений (например, формировании рубца или аневризмы). В сомнительных случаях, а также при изменениях, граничащих с нормой, следует сделать ЭКГ повторно через 6–8 ч (или позднее). При наличии острого инфаркта миокарда изменения на ЭКГ будут нарастать. Следует также помнить, что в первые часы может вообще не быть никаких изменений, они появятся позже, поэтому при характерных клинических признаках следует считать, что у больного инфаркт миокарда, и вести себя соответственно.

Неотложная помощь при стенокардии и остром инфаркте миокарда

Успокоить больного и окружающих, положить больного (обеспечить физический и психический покой).

Дать под язык 1–2 таблетки нитроглицерина. При необходимости применять нитроглицерин повторно каждые 15 мин. Возможно возникновение головных болей, шума в голове.

При стенокардии ввести анальгин 50 %-ный – 2 мл или трамал – 2 мл внутримышечно, а лучше сразу внутривенно на 10–20 мл 0,9 %-ного раствора хлорида натрия.

При инфаркте миокарда следует ввести внутривенно наркотические анальгетики: морфина гидрохлорид 1 %-ный – 1 мл, омнопон 1–2 %-ный – 1 мл или промедол 1–2 %-ный – 1 мл на 10–20 мл 0,9 %-ного раствора хлорида натрия.

При повышенном артериальном давлении применяют В-блокаторы – пропанолол, которые значительно улучшают терапию инфаркта миокарда. При низком артериальном давлении налаживают внутривенную инфузию с введением допамина 1–2 ампулы (25–50 мг) на 200 мл раствора натрия хлорида 0,9 %-ного. Показано введение антикоагулянтов: гепарина внутривенно 5 тыс. ЕД в разведении на 5 мл 0,9 %-ного раствора натрия хлорида. При стенокардии можно ограничиться кардиоаспирином 0,5 внутрь. Необходимо провести оксигенотерапию с помощью кислородных аппаратов.

Госпитализация больных стенокардией должна осуществляться в терапевтическое отделение стационара, а больных с впервые возникшей и прогрессирующей стенокардией госпитализируют в кардиологическое отделение на носилках.

Для госпитализации больного с острым инфарктом миокарда без осложнений следует вызвать врачебную бригаду, а если такой возможности нет – госпитализировать его в кардиологическое отделение (на носилках!).

Госпитализация больных острым инфарктом миокарда с осложнениями (кардиогенный шок, отек легких) осуществляется только кардиологической или врачебной бригадой.

При отказе больного от госпитализации следует передать активный вызов: в случае стабильной стенокардии у хронического больного – участковому врачу поликлиники; в случае прогрессирующей или впервые возникшей стенокардии и инфаркта миокарда – кардиологической бригаде скорой помощи, которую следует дождаться у постели больного.

Во всех сомнительных случаях в интересах больного следует соблюдать принцип гипердиагностики.

Противопоказаны препараты, повышающие потребность миокарда в кислороде (эуфиллин, платифиллин), а больным с острым инфарктом миокарда или подозрением на него противопоказаны также сердечные гликозиды (строфантин, коргликон, дигоксин), противопоказано введение глюкокортикоидов: преднизолона, дексаметазона.

Осложнения инфаркта миокарда

Первичная остановка кровообращения чаще всего возникает в результате фибрилляции желудочков, быстро наступает клиническая, а затем биологическая смерть. Оказание помощи описано в разделе «Общие принципы анестезии и интенсивной терапии на догоспитальном этапе».

Острые нарушения сердечного ритма описаны в соответствующем разделе.

Острая левожелудочковая недостаточность описана в разделе «Гипертензивные кризы» и «Отек легких».

Кардиогенный шок

Различают следующие формы:

1) рефлекторный – возникает на высоте болевого приступа и проходит после его купирования;

2) аритмический – возникает в результате резкого снижения сердечного выброса из-за острых нарушений сердечного ритма (см. соответствующий раздел);

3) истинный кардиогенный шок обусловлен резким снижением сократительной способности миокарда в результате обширного распространения зоны некроза, является наиболее грозным осложнением.

Клиническая картина кардиогенного шока разнообразна. Обычно отмечаются интенсивные жгучие или другие боли в области сердца с иррадиацией, характерной для инфаркта миокарда (но не обязательно!), кожные покровы бледные, артериальное давление снижено, уменьшение диуреза вплоть до анурии, сознание спутанное, больной может быть заторможен.

Часто развивается отек легких (при истинном кардиогенном шоке).

Лечение должно быть направлено на купирование болевого синдрома (см. выше) и восстановление нормального сердечного ритма (см. соответствующий раздел), а также на повышение и поддержание на нормальном уровне артериального давления. Для этого внутривенно струйно вводят 60-120 мг (2–4 мл) преднизолона, после чего устанавливают инфузионную систему и начинают капельное введение 0,9 %-ного раствора хлорида натрия или 5 %-ного раствора глюкозы – до 400 мл с 50-100 мг допамина. Начальная скорость вливания – 20 капель в минуту, затем – 5-20 капель в минуту.

В случае развития отека легких при кардиогенном шоке (т. е. при низком артериальном давлении) противопоказано введение пентамина, мочегонных (лазикса, фуросемида), гипотензивных препаратов, частое повторное применение нитроглицерина. Эти препараты следует исключить из схемы лечения отека легких.

Не следует забывать об ингаляции кислорода!

Больные подлежат обязательной транспортировке в кардиологическое отделение специализированными кардиологическими бригадами.