Kitobni o'qish: «Старина Кох. Почему чахотка занимает наши умы, сердца и легкие», sahifa 3

Глава 2
Туберкулез – страшный вирус? Им до сих пор болеют? И как еще заставить фтизиатра улыбнуться

Возможно, прошлая глава могла напугать читателя. Все эти цари и прочие известные люди – никого туберкулез не щадил. Да и в XXI веке, несмотря на весь спектр имеющихся вариантов диагностики и лечения, умереть от туберкулеза все-таки можно, хотя уже придется постараться (обходить за километр клиники с флюорографией, упорно прятаться от фтизиатра на дачном участке, кашляя на грядку с репой, и избегать приема препаратов). В ином случае иммунная система может дать значительный сбой, и тогда в короткие сроки может развиться генерализованный (то есть поражающий почти все органы) и способный привести к летальному исходу туберкулез, который иногда просто не успевают диагностировать. Но и это не случается на пустом месте: здесь речь, скорее, идет о людях с ВИЧ, либо принимающих лекарства, подавляющие иммунитет, или просто о людях, истощенных из-за нехватки пищи (а может, от избытка жестких диет). Чтобы наш разговор был более предметным, необходимо познакомиться с возбудителем туберкулеза – той самой палочкой, которую обнаружил когда-то Роберт Кох в своем микроскопе. И пусть не только Кох знает врага в лицо!

Сперва нужно принять тот факт, что туберкулезом болеют до сих пор. На примере собственных друзей и знакомых мы можем сказать, что данный факт многих приводит в замешательство: по их мнению, туберкулезом уже совсем не должны болеть в эпоху смартфонов и ковида, а если кому и случится, то непременно бездомным гражданам или любителям «зеленого змия», к которым мы отношения не имеем. Такую врачебную специальность, как фтизиатр, вообще знают единицы (комбустиолог – куда более редкая, точно вам говорим), и те ее путают со специальностью физиотерапевта, который любезно давал вам дышать минеральной водой, а соседу за шторкой ставил какие-то проводки с ваткой в нос. И как бы ни набила вам оскомину фраза «Болезнь N остается актуальной медицинской и социальной проблемой», туберкулез действительно ею остается.

Те самые палочки Коха

Само слово «туберкулез» происходит от латинского tuberculum – бугорок. И это не просто очередное слово, которым почем зря мучают студентов 1‐го курса медицинского университета, а вполне закономерное название этой инфекции, ибо возбудитель туберкулеза вызывает формирование в тканях маленьких бугорков, которые можно разглядеть в пораженном органе даже без микроскопа, но об этом чуть позже. Кстати, о терминах: в книгах по туберкулезу, датированных еще первой половиной ХХ века, можно нередко встретить такой синоним туберкулеза, как «бугорчатка», – как вам?

Микобактерия туберкулеза (mycobacterium tuberculosis) – само название возбудителя намекает нам, что это никакой не вирус, не гриб и не червяк, а именно бактерия. Но палочки Коха решили выделиться из общей массы пневмококков, стафилококков, эшерихий и прочих бацилл – они кислотоустойчивы. Поэтому для того, чтобы разглядеть коварного вредителя, нужно использовать специальный краситель. Получается даже симпатично: на лазурном фоне вытянутые палочки красного цвета выстраиваются друг за другом, образуя своеобразные длинные ленты – как машины в пробке на однополосной дороге. Однако сегодня уже недостаточно просто увидеть бактерии в микроскоп, ведь палочки Коха – близкие «родственники» палочки Хансена (mycobacterium leprae), возбудителя проказы (да, ею тоже до сих пор болеют!), а также множества других микобактерий, вызывающих микобактериозы. Семья микобактерий, как мы видим, весьма многочисленна, и, к сожалению, этих родственников несложно перепутать. Поэтому обязательно нужно применять и другие методы выявления возбудителя – выполнять молекулярно-генетические тесты (ПЦР) и выращивать культуру бактерий.

Есть у микобактерий еще одно интересное свойство: они могут переходить в неактивное состояние «спячки» и находиться в таком виде сколь угодно долго, поджидая удобного случая нанести удар. В связи с этим не всегда понятно (а точнее, сложно доказуемо), что именно происходит в пределах остаточных изменений в легких, в тех самых очажках с отложениями кальция: погибли бактерии окончательно или же просто затаились. И действительно, такая внезапная «атака» палочек может случиться через десятилетия – например, у старичка, который болел туберкулезом еще в ту пору, когда деревья были слишком большими.

Словом, хитрая бактерия. А как же она передается? Каждый из вас наверняка сталкивался с подозрительным мужчиной, который кашлял рядом с вами на эскалаторе в метро или в очереди в магазине. Поводов для страхов у фтизиофобов (тех, кто боится чахотки) немало. Часто к врачу приходят с вопросами из серии «Можно уже писать завещание или шансы есть?». Микобактерии действительно попадают от одного больного человека к другому через воздух с мельчайшими капельками жидкости или пыли. Капельки жидкости образуются главным образом при кашле, чихании или громкой речи, и сейчас такой способ передачи считается основным. В свою очередь, пыль, зараженная туберкулезом, оседает в верхних дыхательных путях, и бактерии не достигают своей цели – легких. Кстати, есть и еще плохие новости: не только человек переносит микобактерии. В некоторых странах настоящей бедой для фермеров стали барсуки. Это милое животное, воспетое Паустовским¹, имеет свойство переносить микобактерии и, наведываясь в хлев в поисках пропитания, волей-неволей иногда заражает крупный скот. Парное молоко от больных коров может выпить человек – и вуаля, перед нами еще один способ приобрести инфекцию. И если вы думаете, что мы шутим, то это вовсе не так. Ранее, примерно до середины ХХ века, очень часто встречался туберкулез кишечника. Сейчас это удел пациентов с тяжелым иммунодефицитом, и чаще инфекция распространяется в брюшную полость с кровью или лимфой, а иногда – с собственной проглоченной мокротой, если человек уже болеет туберкулезом легких. А снизить частоту передачи туберкулеза от сельскохозяйственных животных удалось благодаря повсеместному внедрению технологии пастеризации молока и других способов его термической обработки, а также регулярного обследования скота (да, коровам тоже делают пробу Манту). А вот беда с барсуками в туманной Англии получила такое широкое распространение, что звучат даже предложения об их принудительной вакцинации! В общем, выводы вы, вероятно, уже сделали: не стоит испытывать судьбу и лезть с объятиями в барсучью нору.

Но вернемся от полосатых зверей к человеку. Не каждый больной туберкулезом заразен: если очаги никак не сообщаются с бронхами, то и микобактерии сидят себе смирно в легких и делают свое «грязное дело». С таким человеком можно даже длительное время находиться рядом, жить в одной квартире и не заразиться. Однако никто в такой ситуации не может гарантировать, что через месяц-другой палочки Коха не решат сделать в легких каверну (дырку со стенками) и не выйдут на свежий воздух – именно в этот момент человек становится опасен для окружающих. Играет роль и частота встреч микобактерий с организмом человека, и их количество: чем чаще и в чем больших количествах микобактерии попадают в организм, тем труднее иммунной системе отражать их удар. Из этого следует, что случайная встреча взглядами и даже мимолетное стояние у одного поручня в электричке с больным туберкулезом может вызвать заболевание у человека лишь при одном условии – крайне неблагоприятном состоянии иммунитета. А вот если больной постоянно находится в коллективе – с ежедневными встречами с ним на работе, да еще и в маленькой комнатушке, да еще и со старой вентиляцией и секретаршей, которая всё время мерзнет и требует закрыть окно, – шансы заболеть повышаются в разы. Надеемся, что ваш работодатель знает про диспансерные осмотры и про то, что иногда нужно прижаться к холодному экрану флюорографа, вдохнуть и не дышать. Проживание в одном подъезде с больным туберкулезом также может стать причиной заражения, даже если вы не обмениваетесь с соседом последними новостями. К сожалению, от таких контактов в России – стране, которая еще недавно входила в топ‐30 стран с самой тяжелой эпидемиологической картиной по туберкулезу, – никто не застрахован.

Поэтому необходимо помнить, что иммунитет человека играет одну из решающих ролей в возможном развитии туберкулезного процесса. Естественно, попадание нескольких палочек в здоровый организм не вызовет заражения: у иммунитета есть собственные механизмы борьбы с микробами, иначе мировая история остановилась бы еще где-то на этапе пирамид и фараонов, а может, и того раньше – все вымерли бы от чахотки. Защитные клетки крови быстро собираются, объединяются (поодиночке маловаты – микобактерии большие) и хватают палочку Коха в ловушку. Правда, и тут микобактерия проявляет свое коварство: будучи проглоченной иммунной клеткой, она может противостоять перевариванию и даже продолжать размножаться внутри своего врага. Всё же чем больше клеток-бойцов прибывает на место внедрения микобактерий и чем они активнее (и лучше обучены – тут играет роль вакцина, особенно у детей), тем успешнее борьба. Ситуация меняется, если микобактерии поступают в организм часто и в большом количестве – тут даже самый здоровый иммунный надзор может дать сбой, а у некоторых людей иммунитет изначально слаб. При наличии таких недугов, как сахарный диабет, аутоиммунные и онкологические заболевания, хронические болезни печени и почек или ВИЧ-инфекция, человек становится крайне уязвим к заражению микобактерией. Да и различные стрессовые факторы, как показывает наш опыт, также крайне негативно влияют на иммунитет. Неурядицы на работе и в личной жизни, сложный график, отсутствие полноценного сна и питания, переезды в другую страну… Список можно продолжать довольно долго, но конечный итог один: на приеме у фтизиатра могут появляться вполне здоровые на вид молодые и успешные люди, которые никак не укладываются в картину широко распространенного стереотипа о туберкулезе как болезни бездомных и асоциальных людей. Однако если регулярно проходить флюорографию либо заподозрить туберкулез по симптомам и вовремя прийти к врачу, процесс будет выявлен на ранней стадии еще в виде небольших очагов, и с высокой долей вероятности пациент не будет опасен для окружающих. А вот трудности со своевременным обращением за медицинской помощью могут образоваться и у трудового мигранта, который боится потери работы и депортации, и у топ-менеджера-трудоголика с весьма хорошим достатком и дефицитом времени и информации о туберкулезе.

После попадания палочек в организм происходит либо их искоренение собственными силами иммунной системы, либо, если палочки оказываются сильнее и проворнее, возникает болезнь. Есть и третий вариант, о котором мы уже упоминали: бактерии иногда предпочитают затаиться, не устраивая в легких пожар, что позволяет им комфортно дремать в лимфатической системе до поры до времени. Как правило, к старшему школьному возрасту подавляющее большинство людей, особенно проживающих в крупных городах, так или иначе встречалось с туберкулезными бактериями – а это значит, что у них появился иммунитет. Собственно, до момента этой встречи с микобактериями дикого типа в окружающем мире ребенка защищает БЦЖ-вакцина. Чтобы умудриться в текущих реалиях до наступления возраста получения паспорта ни разу не встретиться с палочкой Коха, нужно всё детство прожить в шалаше в лесу, ни разу не выходить за продуктами и не встречаться с людьми из внешнего мира и барсуками (шутка) – возможно, тогда иммунитет останется стерильным к туберкулезу. Попадая в легкие или лимфоузлы либо в другие органы (легочный туберкулез – самая частая, но не единственно возможная локализация болезни: с разной частотой ей подвержены все органы и ткани, кроме волос и ногтей), микобактерии начинают взаимодействовать с иммунитетом и клетками организма. Результатом такой борьбы, а также непосредственной жизнедеятельности бактерий является воспаление, которое нетрудно опознать, если под микроскопом оказался не мазок мокроты, а кусочек легочной (либо иной) ткани. Кроме того, палочки Коха являются «эксклюзивным» производителем казеозных масс из разрушенной ткани – своеобразной визитной карточки туберкулеза. Назвали их так потому, что погибшие участки ткани на разрезе действительно имеют белесоватый с желтым оттенком цвет и напоминают творожок по своей консистенции (как бы забавно это ни звучало)². Но для того, чтобы получить образец ткани организма с казеозом и другими узнаваемыми признаками туберкулезного воспаления, придется пройти не самую приятную процедуру – биопсию. Каждому, кто кашляет, ее не назначишь – тут нужны более весомые аргументы.

Кстати, о кашле. Больной туберкулезом ведь не придет просто так в диспансер и не выложит всё как на духу: мол, чувствую, имел встречу с палочкой вашей, приболел. У него же должны быть какие-то симптомы? Конечно! Но какое-то время болезнь может протекать и без них, и тогда больной понятия иметь не будет, что заражен и заболевание уже развивается. Позже появляются слабые общие симптомы – например, повышенная усталость, утомляемость (а у кого их нет?). Дальше человек может заметить, что у него беспричинно, на первый взгляд, стала повышаться температура тела, особенно в вечерние часы: не сильно, до 37,5 °C, но всё равно неприятно, и сил это не прибавляет, да и повторяется раз за разом уже пару недель. Ранее описанные «классические» симптомы в виде боли между лопатками, а также ночной потливости (симптом «мокрой подушки») также до сих пор встречаются. И тот самый кашель: больные без видимых на то причин, без перенесенных вирусных инфекций, курения и всего прочего начинают вдруг слабо покашливать, но ничего при этом не отхаркивать. Дело обстоит сложнее, если пациент – курильщик или часто болеет вирусными инфекциями с так называемым «остаточным» кашлем. В этих случаях заметить «новый кашель», причина которого – туберкулез, и самому пациенту, и его врачу может быть трудновато.

Вы скажете: я вот читал книгу, там бледная дама кашляла кровью, и у нее был туберкулез – и окажетесь совершенно правы! Такой симптом, как кровохарканье, в первую очередь наводит на мысли именно о туберкулезе. Вот только когда появляется данный симптом, это говорит об уже достаточно тяжелом и длительном течении болезни. Кровохарканье, которое может принимать характер представляющего опасность для жизни кровотечения, появляется, когда в легких уже образовались распады ткани либо каверны (полости) – с такими симптомами срочно к врачу!

Благородная бледность кожи с румянцем тоже встречается. При длительной борьбе с инфекцией организм затрачивает много ресурсов, в частности, ему для повседневных нужд может начать не хватать железа – весь запас забрасывается в легкие, в «зону боевых действий». Тогда развивается анемия, и человек может заметно побледнеть. А вот румянец и красивый блеск глаз – это уже проявление повышенной температуры тела и токсического влияния микобактерий на весь организм, в том числе на нервную систему. Нервы очень страдают от этой болезни, помимо физической слабости, можно столкнуться с эмоциональной неустойчивостью, слезливостью, бессонницей – порой пациент с еще не диагностированным туберкулезом становится для своих близких просто невыносим. Внезапно испортившийся характер – тоже следствие туберкулезной интоксикации. Нередко больные отмечают периодическую эйфорию: они с энтузиазмом берутся за какое-то дело, но быстро устают, и энергия сменяется апатией. Пытливый читатель может спросить: что, неужели всегда туберкулезные палочки проявляют себя вот так неярко? Не всегда. Есть несколько форм туберкулеза, на развитие которых организм отвечает очень бурно из-за большого числа бактерий и особенностей иммунитета, когда появляется не только легочная симптоматика. Так, можно столкнуться с туберкулезом, который почти неотличим по симптомам от тяжелой пневмонии, или с туберкулезным менингитом (который также трудно отличить от менингита, вызванного другими бактериями или вирусами). Но эти формы туберкулеза встречаются не так часто. Как правило, «хитрые» палочки не любят открыто афишировать свое пребывание в организме, поэтому у большинства пациентов симптомы довольно слабые и могут длительное время (скажем, месяцы) отсутствовать вовсе – это затрудняет процесс постановки диагноза и лишает возможности своевременно начать лечение. Так что же в таком случае делать?

Для выявления бессимптомно текущих заболеваний (главным образом – туберкулеза и рака) придумали скрининг: для взрослых это флюорография, а для детей – кожные пробы. Те самые «пуговки», которые ставят в детском саду и школе, как раз позволяют заподозрить не только уже развившийся туберкулез, но даже факт одного лишь инфицирования (это дает возможность предотвратить заболевание – ценный метод, не правда ли?). Туберкулин был получен Робертом Кохом вскоре после открытия возбудителя туберкулеза, а вот широкую известность он получил благодаря французскому врачу Шарлю Манту. Смысл кожного теста таков: в организм человека вводят специальные «запчасти» от палочек Коха, которые являются антигеном (чужеродной частицей). Они не могут вызвать болезнь сами по себе, поскольку целых бактерий в препарате нет. Но если организм уже сталкивался с инфекцией ранее и иммунные клетки обучены бороться с таким антигеном – в месте укола может развиться реакция в виде покрасневшей припухлости (папулы) или даже пузырей. Небольшая реакция считается допустимой – о ее размере сообщит вам заботливая медсестра, измерив папулу линейкой, и она же даст направление к врачу, если реакция на пробу Манту окажется слишком ярко выраженной.

Взрослым кожные пробы (пробу Манту либо ее более современный аналог – Диаскинтест®) делают только при подозрении на туберкулез уже после консультации фтизиатра либо в группах риска (например, медицинским работникам). А вот флюорография нужна всем, хотя в зависимости от региона проживания и принадлежности к группам риска частота исследований может быть различной. Снимок легких делается потому, что более чем в 90 % случаев туберкулез развивается в первую очередь именно в легких и лишь изредка начинается с лимфоузлов и костей. В последнее время в медицинскую практику входит более современное исследование – низкодозная компьютерная томография (НДКТ). И хотя по качеству она уступает обычной КТ, но облучение в несколько раз меньше. Детализация в данном случае тут не особо принципиальна – важен сам факт выявления изменений, требующих дальнейшего разбирательства. Сейчас это исследование проходят в основном медицинские работники (они находятся в группе риска из-за частых контактов с еще не диагностированным туберкулезом), а также пациенты с некоторыми хроническими заболеваниями, у которых риск развития рака легкого либо туберкулеза выше среднестатистического.

Согласно ряду научных данных, флюорография неэффективна (информативность у нее гораздо ниже, чем у КТ), но в то же время для того, чтобы «выловить» случайный очаг на снимке у одного человека, необходимо потратить сотни тысяч рублей на исследования других. В ряде стран такой скрининг с флюорографией вообще отсутствует, поскольку там не так распространен туберкулез. Но пока кто-то там наверху продолжает высчитывать экономику флюорографа, памятуя о сохраняющемся в стране тяжком бремени туберкулеза, лучше всё же сходить и сделать снимок в ближайшей поликлинике – за счетами и статистикой стоят простые люди, для которых случайно найденный очаг может стоить качества дальнейшей жизни. Справедлив и следующий вопрос: а почему тогда не отправлять всех на НДКТ, если это исследование куда лучше и позволяет намного эффективнее находить изменения при туберкулезе? С этим сложно спорить, но, как всегда, есть пара важных моментов. Во-первых, скрининг – это массовые исследования, в стране с таким населением, как Россия, в день их должны проходить сотни и тысячи человек. И для этого нужно очень много техники – фактически томограф должен стоять в каждой поликлинике (вы вот точно видели в своей?). Пока ни в одной стране мира просто нет такого количества аппаратов КТ, которые бы работали только на поиск очагов туберкулеза и новообразований в легких, – у лучевой диагностики еще очень и очень много других задач. Из этого следует вывод: даже самая развитая система здравоохранения с трудом может позволить себе закупать такое количество томографов, да и цена исследования гораздо выше старой доброй флюорографии. Так что пока всё остается как прежде, разве только от маленьких квадратных снимков на пленке, которые должны были последовательно отсматривать два врача (двойной пересмотр – чтобы точно ничего не пропустить), уже повсеместно перешли к более качественным цифровым аппаратам. Скорее всего, в какой-то момент регулярно проходить флюорографию или НДКТ будут только люди из различных групп риска – в основном пациенты со снижением иммунного статуса той или иной природы. А пока что флюорографию с определенной регулярностью нужно делать абсолютно всем – и мы еще раз призываем читателя тоже найти для этого время и сделать снимок.